HISTORIAL PSICOSOCIAL DE ADULTO

Fecha:_________________ Nombre:___________________ Numero de record:_______

A. Datos sociodemográficos
1. Edad:_____ Sexo: ____F ____M
2. Escolaridad: __________________________
3. Ocupación:______________________
B. Composición Familiar:
Nombre Edad Parentesco

C. Hermanos que viven en la casa

D. Queja principal
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E. Información relevante a la queja principal o las razones por las que busca los servicios.
1. Historial de desarrollo de la queja o problema (cuando y como comenzaron los
síntomas o problemas, factores que influyeron o aceleraron los síntomas, cambios
situacionales, ambientales o síntomas clínicos presentes)
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 F. Historial Biopsicosocial

1. Historial Psicológico
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2. Historial Psiquiátrico
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3. Describa condiciones de salud físicas previas y existentes que sean relevantes

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4. ¿El cliente ha utilizado algún medicamento?

Nombre del Desde cuando Propósito Efectos
medicamento lo utiliza secundarios
 5. ¿Utiliza o ha utilizado drogas/alcohol? Cantidad, frecuencia y edad de comienzo.
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6. ¿Ha pensado, intentado alguna ves hacerse daño?

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7. ¿Ha intentado o ha pensado en hacerle daño a alguien?

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8. Algún miembro de su familia padece de:

i. Depresión:________________________________
ii. Suicidio:___________________________________
iii. Alcoholismo:____________________________

9. Aspectos de la sexualidad como preferencia sexual, disfunción o se ha sido

molestado sexualmente:
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 G. Historial de Trabajo
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Firma del paciente Fecha

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Firma del psicólogo/a (estudiante) Fecha