Biomarker Lactate: Mortality

Prediction for Sepsis

SEPSIS WITHOUT BORDER

“Screening and Prevention for Sepsis”

Dr,dr Agus Susanto Kosasih SpPK,MARS

Laboratory Medicine Siloam Semanggi MRCCC
DR. Dr. Agus Susanto Kosasih, SpPK, MARS

Birth Place and Date : Jakarta, Feb 1st 1961

Current Position : Head Of Medical Staff Clinical Pathology Department
Dharmais Cancer Hospital, NCC Jakarta, Indonesia

EDUCATION
2015 Graduated Doctoral in Medicine, Medical Faculty University of Indonesia, Jakarta
2001 Graduated as MARS (Magister of Hospital Administration), University of Indonesia, Jakarta
1991 Graduated as Clinical Pathologist, Medical Faculty University of Indonesia, Jakarta
1987 Crash Program doctor type C hospital laboratory, Medical Faculty University of Indonesia, Jakarta
1985 Graduated as Medical Doctor, Medical Faculty University of Indonesia, Jakarta

PROFESSIONAL EXPERIENCE
1992 - present Clinical Pathology Consultant in Laboratory Medicine, Metropolitan Medical Centre Hospital,
Jakarta
2002 – present Clinical Pathology Consultant in Laboratory Medicine, Hermina Jatinegara Hospital, Jakarta
2011 – present Clinical Pathology Consultant in Laboratory Medicine, Sioam Semanggi, MRCCC Hospital, Jakarta
 Pendahuluan
Sepsis: penyebab utama mortalitas

Gejala dan tanda: overlapping

Diagnosis sulit ditegakkan → Baku emas penegakkan

diagnosis (-)

Penundaan terapi → mortalitas/morbiditas

 Epidemiologi

Penyebab kematian utama di ICU:

• 1 dari 4 orang

Insidensi: 70 -100 kasus /100.000 orang

Insidensi meningkat:
• Usia harapan hidup yang meningkat,
• Perkembangan prosedur yang semakin invasif
• Terus berkembangnya mikroorganisme yang resisten antibiotik.
Setiap jam antibiotik tertunda, mortalitas7,6%
Diagnosis dan terapi secepatnya
→ Menurunkan kematian

Peranan Biomarker untuk deteksi

sepsis & prediksi kematian akibat
sepsis
 Sepsis
Surviving Sepsis Campaign 2016
• Sepsis: Life-threatening organ dysfunction
caused by dysregulated host response to
infection
• Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory
and cellular/metabolic dysfunction associated
with higher risk of mortality

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Perjalanan Sepsis
 Disfungsi Organ
• Disfungsi organ → berhubungan dengan
kematian pada sepsis
• Penanda disfungsi organ → prediksi mortalitas
– APACHE (acute physiology and chronic health
evaluation)
– SOFA (sequential organ failure assessment)
– Bilirubin, kreatinin → kerusakan hati dan ginjal
– Laktat → biomarker yang paling banyak
digunakan
 Laktat
• Laktat diproduksi oleh berbagai
jaringan, terutama di otot
• Kondisi aerob:
– Piruvat yang diproduksi oleh
glukosa melalui glikolisis akan
memasuki siklus krebs → hanya
sebagian kecil produksi laktat
• Kondisi anaerob
– Laktat adalah produk akhir dari
glikolisis dan memasuki siklus
kori sebagai substrat
gluconeogenesis
• Pada keadaan stress →laktat >>
 Bersihan Laktat
• Normalnya, laktat cepat dibersihkan melalui hati (70%), ginjal
(15%), dan organ lain (15%)
• Peningkatan laju bersihan laktat sesuai dengan peningkatan laktat
– Jika fungsi hati normal → tidak akan jatuh dalam kondisi asidosis
laktat
– Fungsi hati normal, fungsi ginjal terganggu → dapat terjadi
asidosis laktat
• ↓ oksigenasi hati → hati produksi laktat > bersihan laktat
Etiologi Peningkatan Laktat
 Cut Off Laktat
• Kadar laktat dalam darah → menggambarkan
keseimbangan antara produksi dan uptake oleh
jaringan → normalnya 0,5-1,8 mmol/L
• Kebanyakan penelitian cut off Laktat 2,0-2,5 mmol/L
• Kriteria “tinggi” → > 4,0 mmol/L
• Kriteria “normal” → bervariasi tergantung dari jenis
pemeriksaan yang digunakan
• Asidosis laktat
– Peningkatan laktat namun pada jika pH < 7,35
 Pemeriksaan Laktat
• Laktat ada 2 isomer:
– L-Laktat → isomer primer, yang diperiksa di Lab
– D-Laktat → diproduksi oleh bakteri di kolon akibat paparan
karbohidrat yang tidak tercerna
• Pemeriksaan laktat:
– Tunggal
– Serial
• Lebih baik daripada tunggal
• Dapat bersihan laktat

• Harus secepat mungkin → 15 -30 menit setelah sampel

diambil
• Jika ingin dirujuk→ dikirim menggunakan es/ pendingin
 Bersihan Laktat
• Bersihan laktat (lactate clearance)
– Persentase menurunnya laktat setelah follow up dan terapi

– Satuan %
– Hasil: semakin ↑bersihan laktat → mortalitas ↓
• Positif → ↑ bersihan laktat
• Negatif → ↓ bersihan laktat
 Follow up laktat?

3-h & 6-h bundle → Hour-1 Bundle

Laktat > 2 mmol/L
Follow up laktat: 2-
4 jam kemudian
 Spesimen Pemeriksaan
Arteri
• Paling baik, mempunyai nilai yang kosntan sampai ke bagian kapiler
• Membutuhkan ketrampilan khusus, tidak nyaman, berisiko
Vena perifer
• Hanya menggambarkan metabolisme tubuh local & aktivitas metabolisme jaringan yang berbeda → hasil
bisa berbeda tiap tempat
• Beberapa studi → tidak menemukan perbedaan yg bermakna antara vena dan arteri → laktat vena
cenderung lebih tinggi → bias 0,18-0,22 mmol/L, namun dapat lebih tinggi pada penelitian lain (0,66
mmol/L)

Vena sentral/Mixed vein

• Diambil dari CVC (subklavia atau v. jugularis)
• Bisa menggantikan sampel arteri
Kapiler
• Mengandung darah dari venula dan arteriol
• Pilihan untuk bayi, balita, pasien tua
• POCT
• Tidak direkomendasikan untuk menggantikan sampel arteri → kadar laktat lebih tinggi → over triage
 Laktat pada Sepsis
Laktat
• penanda hipoperfusi (metabolisme anaerob) → kadar
laktat meningkat menandakan hipoksia jaringan
• Surogate
• Peningkatan laktat → keluaran buruk

Kegunaan laktat
• Diagnosis
• Prognosis dan prediksi mortalitas
 Laktat: Diagnosis
• Peranannya terbatas

Syok Sepsis:
• Hipotensi persisten setelah resusitasi cairan dan
membutuhkan vasopressor untuk • Dahulu cut off Latat
mempertahankan MAP > 65 mmHg adalah 4 mmol/L
• Laktat serum >2 mmol/L • Setelah diturunkan
menjadi 2 mmol/L→
menjadi lebih sensitif
Shankar-Hari M, et al. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):775-87
 Laktat: Prognosis

Dapat digunakan sebagai:

• Monitoring respon pasien syok sepsis yang di

resusitasi
• Stratifikasi dan prognosis

Monitoring laktat serial lebih

direkomendasikan
 Laktat sebagai Prediktor Mortalitas?

Banyak studi telah dilakukan → namun ada hal-hal

yang harus diperhatikan:
• Pemeriksaan tunggal atau serial?
• Menggunakan sampel apa? Vena, kapiler, arteri?
• Cut off yang digunakan?
 Tunggal VS Serial
• Pemeriksaan laktat tunggal
Penelitian Sampel Jenis Keluaran Cut off Penemuan
(mmol/L)
Shapiro et al, 1278 Vena Mortalitas 2 hari 0-2,5; 2,5- Mortalitasl meningkat seiring dengan peningkatan
2005 dan 28 hari 4; >4 laktat:
0-2,5: 4,9%
2,5-4: 9%
>4: 28%
Callaway et 588 Vena Mortalitas 2,5 Laktat >4 mempunyai OR 4,2 dibanding dg laktat <2,5
al, 2009
Howell et al, 1287 Vena Mortalitas 28 hari 2,5-4; >4 Dibanding dengan <2,5; OR:
2007 2,5-4: OR 2,2
>4: OR 7,1
Khosrawani 9036 Ateri Mortalitas di ICU 2 Laktat sebagai predictor mortalitas independen,
et al, 2009 atau dengan OR
vena 2-5: 1,94
5-10: 3,38
15-20: 7,58
>20: 10,89
 Tunggal VS Serial
• Pemeriksaan laktat serial
Penelitian Sampel Jenis Keluaran Cut off Penemuan
(mmol/L)
Nichol et al, 7155 Arteri serial Mortalitas 2 Dibandingkan dengan laktat <0,75
2010 (tidak mmol/L
diketahui >2: OR 2,1
periodenya
)

Jansen et al, 348 Arteri serial mortalitas 3 Reduksi laktat <2 mmol/L tidak
2010 tiap 2 jam mempunyai outcome yg lebih baik

Kliegel et al, 394 Arteri serial mortalitas 2 Prediksi mortalitas laktat >2 mmol/L sejak
2004 tiap 4-8 jam dirawat sampai 48 jam dg spesifitas 86%

Nguyen et al, 111 Arteri serial Mortalitas 60 - Bersihan laktat < 10% dalam 6 jam
2004 tiap 6 jam hari berhubungan dengan mortalitas 60 hari
dibanding dengan >10% (p=0,007)
sensitifitas 44,7% dan spesifitas 84,4%
• Pemeriksaan laktat tunggal
– Kelemahannya: kapan mulai di cek? Saat masuk IGD atau saat
masuk ICU?
– Namun pemeriksaan laktat tunggal dapat digunakan untuk
seleksi pasien yg membutuhkan pemeriksaan laktat serial
– Hiperlaktatemia yang persisten → mortalitas tinggi → sehingga
pemeriksaan laktat serial bermanfaat pada pasien dengan sakit
berat (pasien ICU)
• Tidak ada panduan pasti interval optimal pemeriksaan
laktat serial
– Jansen et al → penurunan laktat 20% per 2 jam → mortalitas
menurun secara bermakna
– Kruse et al → berdasarkan review dari 33 studi →2-6 jam
– SSC → rekomendasi tiap 2-4 jam
• Pemeriksaan Laktat serial paling baik dalam
memprediksi kematian di ICU
• Cut off lactate clearance prediksi mortalitas
dini
 Sampel Pemeriksaan Laktat
Penelitian Sampel Komparasi Cut off Penemuan
(mmol/L)
Lavery et al, 231 arteri VS 2 Tidak ada perbedaan bermakna
2000 vena Korelasi r=0,95
Bold et al, 40 Arteri VS 2 Korelasi r =0,80
2001 kapiler Bland altman bias 0,59 mmol/L POCT
(POCT) lebih tinggi
Shapiro et al, 699 Vena POCT - Korelasi r= 0,97
2010 VS vena ROC POCT 0,72 dalam memprediksi
alat di Lab kematian
Bland altman bias 0,32 mmol/L
dengan POCT lebih rendah
Arteri VS Vena
 Kesimpulan

• Kematian akibat sepsis cukup tinggi akibat disfungsi organ

• Terdapat beberapa marker penanda disfungsi organ
• Laktat merupakan penanda yang digunakan secaa luas sebagai
surrogate perfusi jaringan → menggambarkan hipoksia jaringan
• Laktat dapat digunakan sebagai prediksi mortalitas pasien sepsis
• Pengukuran laktat dapat tunggal dan serial → serial lebih baik
dalam memprediksi mortalitas
• Sampel pemeriksaan laktat dari arteri merupakan sampel yang
paling baik
• Cut off laktat 2 mmol/L merupakan cut off yang digunkan untuk
monitoring lebih ketat