Registro de participantes para la preseleción

2.- DATOS PERSONALES (Estudiante)

2.1Nombre:
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)
2.2 Sexo: Femenino Masculino 2.3 Edad: Años Meses
2.4 Población:

2.5 Lada y N° de Teléfono. ( ) _____________-

2.6 Correo electrónico _________________

3.- INSTITUCIÓN EN LA QUE ESTUDIA

3.1 Nombre:
_

3.2 Dirección:
Ciudad:______________________ Lada y N° de Teléfono: ________________
3.3 Tecnológica Propedéutica Universitaria 3.4 Pública Privada Mixta

5.- DATOS DEL ASESOR

5.1 Nombre y Apellidos: _________________________________________________
5.2 Número Teléfono y Celular: ___________________________________________
5.3 Correo Electrónico:___________________________________________________