FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN :.......................................... NAMA PASIEN :..........................................

UMUR :.......Thn/Bln/Hr L/P UMUR :.......Thn/Bln/Hr L/P
ALAMAT :.............................................................. ALAMAT :..............................................................
NO RM :.................... NO RM :....................
TGL Px : ........../........../........... TGL Px : ........../........../...........
Nilai rujukan Nilai rujukan
NO JENIS PEMERIKSAAN  NO JENIS PEMERIKSAAN 

I DARAH RUTIN I DARAH RUTIN

L : 13,0 - 17,0 g/dL L : 13,0 - 17,0 g/dL
1 Haemoglobin (HB) P : 12,0 - 16,0 g/dL 1 Haemoglobin (HB) P : 12,0 - 16,0 g/dL

2 Hoting jumlah Leukosit 4 - 11 ribu/mm3 2 Hoting jumlah Leukosit 4 - 11 ribu/mm3

3 Hematokrit 3 Hematokrit

4 Hitung jenis Leukosit 4 Hitung jenis Leukosit

Basofil Basofil

Eosinofil Eosinofil

Segmen Segmen

Stab Stab

Limfosit Limfosit

Monosit Monosit

5 Erytrosit 5 Erytrosit

6 LED 6 LED
150 - 300 150 - 300
7 Trombosit ribu/mm3 7 Trombosit ribu/mm3

II GOLONGAN DARAH II GOLONGAN DARAH

III IMUNOSEROLOGI III IMUNOSEROLOGI

1 Widal 1 Widal

2 Ns 1 2 Ns 1

3 IgG IgM 3 IgG IgM

IV URINALISA IV URINALISA

1 Sedimen Urin 1 Sedimen Urin

2 Gula Dalam Urun (Bakar/Celup) 2 Gula Dalam Urun (Bakar/Celup)

3 Protein Urin (Bakar/Celup 3 Protein Urin (Bakar/Celup

V TES KEHAMILAN V TES KEHAMILAN

VI PARASITOLOGI& MIKROBIOLOGI VI PARASITOLOGI& MIKROBIOLOGI

1 Malaria 1 Malaria

2 Micobacterium TB / Kusta 2 Micobacterium TB / Kusta

VII KIMIA DARAH VII KIMIA DARAH

1 Kolesterol Total 1 Kolesterol Total

2 Asam Urat 2 Asam Urat

3 GDS 3 GDS

4 GDP 4 GDP

5 GDPP 5 GDPP

6 Tes HIV 6 Tes HIV

Mengetahui, Mengetahui,

Petugas Petugas

(.......................................................)
(...........................................................)