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FORMULARIO DE RECLAMO DE BENEFICIOS

No.
FECHA

1.) DATOS DEL TITULAR

DATOS AFILIADO PRINCIPAL

Nombre del Titular C.I.

Nombre del Paciente Fecha de nacimiento

Si fue enfermedad, ¿cuándo inició el tratamiento?

Indique los síntomas

Si fue accidente, ¿cuándo ocurrió?: Lugar:

¿Cómo ocurrió?

El total de su reclamo asciende a US $

Autorizo AL HOSPITAL, CLÍNICA O CENTRO MÉDICO así como a los médicos tratantes que prestaron atención, a proporcionar a PLUS MEDICAL
SERVICES S.A., toda la información que ésta requiera incluyendo copias exactas de sus archivos.

FIRMA DEL TITULAR FECHA

2.) DATOS DEL CONTRATANTE

Razón Social

Nombre del Titular Asegurado

Fecha de Inclusión

Contrato No.

NOMBRE FIRMA Y SELLO FECHA

La recepción de este documento no debe interpretarse como aceptación de responsabilidad por parte de PLUS MEDICAL SERVICES S.A.

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3.) PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE
Nombre del Paciente Edad
Fecha de comienzo de enfermedad accidente embarazo
Diagnóstico específico 1
2
3
Otros

Describa brevemente el procedimiento quirúrgico, tratamiento efectuado u hospitalización

Le han realizado tratamientos anteriores por esta condición: Si No

Pidió interconsulta Si No
Se trata de un accidente Si No
Se trata de enfermedad congénita Si No
Se debe su condición a embarazo Si No FUM:

¿Requiere tratamiento posterior, explique en qué consiste y durante que tiempo?

Observaciones que considere importantes

Nombre del Médico tratante Firma y sello del Médico Fecha

Código Médico Dirección y Teléfono

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR ESTE FORMULARIO

Si su reclamo es ambulatorio

a. Complete el numeral 1 de este formulario

b. Solicite a su médico completar el numeral 3 de este formulario
c. Solicite a la persona autorizada en su empresa completar el numeral 2 de este formulario
d. Adjunte los siguientes documentos:
• Facturas por honorarios médicos (desglosados)
• Pedidos de exámenes
• Facturas de laboratorios (desglosadas)
• Recetas médicas
• Facturas de farmacia (desglosadas)

Si su reclamo es hospitalario

a. Repita los pasos a, b, c, de reclamos ambulatorios

b. Adjunte los siguientes documentos:
• Factura del hospital / clínica o centro médico (desglosado)
• Factura de honorarios de cada uno de los médicos que intervengan durante la hospitalización
• Historia clínica y/o protocolo operatorio

Nota: Las facturas deben cumplir con los requisitos estipulados en la ley de facturación.

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