Hepatitele  cronice  pediatrice  

 
Sunt  afectiuni  inflamatorii  ale  ficatului  cu  evolutie  cel  putin  6  luni.  Sunt  determinate  
de  infectii,  autoimune,  tulburari  metabolism;  caracterizate  prin  necroza  
hepatocelulara,  inflamatie  care  evolueaza  spre  fibroza/ciroza.  
Etiologie:  Se  exclud:  hepatita  neonatala  si  hepatita  alcoolica  -­‐  entitati  distincte.  
-­‐  Virusuri  hepatotrope:  A  si  E  evolutie  autolimitata  sau  fulminanta;  B,C,D  evolutie  
acuta/cronica.  hepatita  cronica  D  e  foarte  rara  la  copil;  B  apare  la  orice  varsta,  
inclusiv  perinatal  
-­‐  Virusuri  nonhepatotrope:  herpetice,  enterovirus,  adenovirus,  parvovirus  B19,  
rubeolic,  urlian,  HIV,  papiloma.  
    Hepatita  cronica  B:  problema  de  sanatate  publica.  Mai  frecvent  in  
Asia,  africa,  europa  si  america  latina.  Infectia  cronica  cu  VHB  dobandita  in  copilarie  
poate  evolua  spre  hepatita  cronica,  ciroza  si  cancer  hepatic.  Evolutia  naturala  
depinde  de  varsta  dobandirii,  statusul  imun,  replicarea  virala.  
Cale  transmitere:  verticala  (mama  purtatoare  AgHBs),  orizontala  (intrafamiliala,  
copii  institutionalizati),  sexuala,  parenterala.  
Patogeneza:  incubatie  de  2-­‐6  luni  (contagios)  in  functie  de  calea  de  contaminare  si  
concentratia  virusului;  infectie  primara  cu  evolutie  acuta-­‐autolimitata;  fulminanta;  
cronica.  
Infectia  cronica:  in  majoritatea  cazurilor  e  asimptomatica  la  copii,  boala  activa  e  
concordanta  cu  modificarile  histopatologice.    
-­‐  manifestari  digestive:  greata,  varsaturi,  disconfort  abdominal,  meteorism,  dureri,  
icter,  HDS,  HSM,  distensie  abdominala,  edeme,  ascita.  
-­‐  astenie,  fatigabilitate,  alterare  stare  generala,  anorexie  
-­‐  manifestari  sistemice:  artralgii,  pericardita/miocardita,  vasculite,  crioglobulinemie,  
Guillain  Barre  
VHB  nu  e  un  virus  direct  citopatic.  Inflamatia  si  fibrogeneza  sunt  determinate  de  
raspunsul  imun.  Reactia  imuna  normala  produce  hepatita  acuta  si  vindecare.  Reactia  
imuna  excesiva  duce  la  distrugerea  si  a  hepatocitelor  neinfectate  cu  hepatita  
fulminanta  si  deces.  Reactia  imuna  insuficienta  -­‐  necroza  persistenta,  hepatita  
cronica,  replicare  virala  persistenta  -­‐  >  toleranta  imuna.  Apare  la  80%  din  copiii  
infectati  antenatal/perinatal;  poate  dispare  spontan  la  pubertate.  
VHB  e  virus  ADN.  Particulele  neinfectante  au  surplus  de  invelis  care  contine  AgHBs.  
Partea  infectanta  core:  ADN  viral,  polimeraza,  AgHBc,  AgHBe,  proteina  X.  ADN  
polimeraza  catalizeaza  productia  de  ADN.  AcADNpolimeraza  apar  precoce  si  sunt  
primul  marker  serologic  al  infectiei.  
-­‐>  AgHBc:  prezent  in  ficat  in  nucleul  hepatocit;  inalt  imunogena  si  induce  AcHBc  cu  
rol  in  eliminarea  VHB.  Aparitia  AcHBc  in  sange  la  1  luna  dupa  debut,  consituie  
indiciul  infectiei  cu  HBV.  Ac  sunt  tip  IgM,  crescuti  -­‐  infectie  acuta;  scazut-­‐  cronica.  
-­‐>  AgHBe:  apare  simultan  cu  AgHBc;  polipeptid  de  clivaj  AgHBc.  Persistenta  peste  3  
luni  este  risc  crescut  de  cronicizare;  e  Marker  replicare  virala,  inalta  infectiozitate  
-­‐>  AgHBs  (invelis  viral):  in  citoplasma  si  membrana  hepatocitelor  (ground-­‐glass),  
secretat  in  plasma.  AcHBs  apar  la  2-­‐4  luni  dupa  vindecare.  
Evolutie  naturala  infectie  cronica:    
-­‐  Toleranta  imuna:  replicare  virala  (AgHBe  prezent),  leziuni  hepatice  reduse  
(paralizare  raspuns  imun),  transaminaze  normale,  modificari  minime  PBH;  
tratament  antiviral  ineficient.    

  1  
-­‐  Clearance  imun:  replicare  virala  diminua+raspuns  imun  (cresc  transaminaze,  
leziuni  inflamatorii  la  PBH).  Exista  un  echilibru  intre  replicarea  virala  si  raspunsul  
imun  care  duc  la  leziuni  hepatice  de  hepatita  cronica.  Tratament  antiviral  e  indicat.  
-­‐  Portaj  inactiv  de  VHB:  replicare  joasa  (spontana,  tratament  ineficace),  
seroconversia  AgHBe  duce  la  aparitia  Ac  antiHBe;  scaderea  viremiei;  normalizare  
transaminaze  si  ameliorare  PBH  
-­‐  Clearance  AgHBs:  negativarea  AgHBs,  aparitia  AcHBs;  vindecare  clinica  hepatita.  
Infectia  determina  4  forme  de  boala:  clinica  acuta,  subclinica  acuta  (asimptomatica),  
fulminanta,  cronica.  
Infectia  cronica  cu  VHB  e  obiectivata  prin  markerii  serologici  specifici,  care  stabilesc  
diagnosticul  etiologic,  caracter  acut/cronic;  monitorizare  terapeutica,  vindecarea.  
AgHBs:  marker  initial  al  infectiei;  se  mentine  peste  6,luni  in  infectia  cronica.  
Seroconversia  duce  la  remisiune  de  lunga  durata.  Este  prezent  in  faza  acuta  si  starea  
de  purtator;  este  absent  in  vindecare  si  postvaccinal.  AcHBs  sunt  absenti  in  faza  
acuta  si  starea  de  purtator;  sunt  prezenti  in  vindecare  si  postvaccinal.  
AgHBe:  marker  al  replicari  si  infectiozitatii;  este  prezent  la  25-­‐50%  dintre  cei  cu  
hepatita  cronica  VHB;  disparitia  AgHBe  este  markerul  succesului  terapeutic  antiviral.  
Este  prezent  in  stadiul  initial  al  infectiei  cronice,  in  care  copii  sunt  toleranti  fata  de  
HBV,  virusul  este  inalt  replicativ  si  nivelele  ADN-­‐HBV  crescute.    
Seroconversia  AgHBe  poate  sa  apara  spontan,  influentata  de  varsta,  infectie  precoce,  
imunocompetenta  gazdei.  
Copii  sunt  sursa  importanta  a  infectiei  orizontale.    
AntiHBc:  IgM  sunt  absenti  la  purtatori,  vindecare,  vaccinare;  IgG  -­‐>  infectie  cronica.  
ADNVHB  reflecta  replicarea  virala.  
  Diagnostic  histologic:  
-­‐  PBH:  diagnostic  pozitiv,  etiologie,  gradare  activitate  necroinflamatorie,  fibroza,  
monitorizare  
-­‐  Leziuni  evocatoare:  infiltrat  inflamator  mononuclear;  necroza  hepatocitara;  fibroza  
Hepatita  persistenta  lobulara  are  prognostic  bun.  Hepatita  activa  poate  fi  moderata  
sau  severa.  Pot  fi  prezente  hepatocite  ground  glass  cu  AgHBs  sau  cu  nuclei  nisiposi  
AgHBc.    
-­‐  diagnosticul  se  mai  poate  face  cu  Fibrotest,  fibroscan,  teste  de  explorare  functionala  
(citoliza,  insuficienta  hepatocelulara  -­‐  timp  sangerare,  inflamatie  mezenchimala,  
functie  excretobiliara)  
  Diagnostic  imunohistochimic:  evidentiere  Ag  VHB,  ADN  viral  >20.000  
Hepatita  cu  HBs  si  AgHBe  pozitiv  si  TGP  crescute:  replicare  virala,  simptome  clinice,  
inflamatie  hepatocitara;  GPT  5-­‐10x.    
Hepatita  cu  HBs  si  AgHBe  negativ  si  TGP  crescute:  inflamatie  hepatocitara  
determinata  de  AgHBc  pozitiv  sau  coinfectie  VHD.  
Hepatita  AgHBs  pozitiva  cu  AgHBe  negativ  si  TGP  normal:  hepatita  fara  
simptome/fara  inflamatie/fara  replicare  activa;  seroconversia  AgHBs  la  1%.  
  Imunoprofilaxia:  diminua  transmiterea  perinatala  si  orizontala;  scadere  
prevalenta  AgHBs;  reduce  frecventa  cancerului  hepatic.  Pentru  nounascutii  proveniti  
din  mame  AgHBs+  se  face  administrare  Imunoglobulina  B  in  primele  24  ore.  
  Principii  terapeutice:  inhibitia  replicarii  virale  si  preventia  lezarii  hepatocite:  
-­‐  interferon:  imunomodulator  si  antiviral:  inhiba  sinteza  ADN  viral,  amelioreaza  
recuneasterea  celulelor  infectate  de  LTcx;  sinteza  proteine  antivirale  
-­‐  factori  predictivi  raspuns  pozitiv:  TGP  crescut  inainte  de  tratament;  ADNHBV  
scazut,  achizitie  tardiva  infectie;  inflamatie  hepatocelulara.    

  2  
Interferonul  nu  este  eficient  in  hepatita  cronica  la  copii  cu  enzime  normale.  Are  
efecte  adverse:  Flu-­‐like,  depresie,  anorexie,  alopecie,  fen  autoimune,  supresie  
medulara,  scadere  in  greutate.  
-­‐  analogi  nucleozidici  (Lamivudina):  copii  2-­‐17  ani  AgHBs  pozitivi  cu  TGP  crescute  si  
viremie  peste  3  luni;  exacerbari  repetate;  copii  sub  2  ani  cu  hepatita  VHB  si  
colestatica  fibrozanta.  Utilizarea  peste  9  luni  da  mutatii  ale  genei  polimerazei.  Se  
recomanda  Adefovir.  
-­‐  Terapii  combinate:  IFN  alfa  si  Lamivudina  12  luni:  eficacitate  similara  IFN  singur.  
    Hepatita  cronica  VHC:  ARN  monocatenar;  efect  citopatic  direct;  are  6  
genotipuri  majore  cu  diverse  subtipuri,  in  Romania  este  genotip  1b  care  se  transmite  
transfuzional;  3  si  1a  la  toxicomani.  tip  1b  si  2  au  evolutie  nefavorabila;  tip  3  cel  mai  
bun  raspuns  terapeutic.    
Asociaza  leziuni  hepatice  mai  severe  decat  VHB,  cronicizare  in  80%,  ciroza  in  20-­‐
30%;  cancer  in  30%.    
  Cale  transmitere:  posttransfuzional,  cutanat  (tatuaj),  toxicomani,  sexual,  
instrument  nesteril,  transplant;  perinatal  (vertical)  se  pot  da  Ac  la  18  luni,  se  face  
cezariana,  alaptarea  nu  e  contraindicata,  50%  din  nn  elimina  spontan  VHC.  
  Evolutie  naturala:  determina  boala  cu  tendinta  la  progresie  si  cronicizare  in  
6  luni-­‐5  ani,  ciroza  in  20  ani.  Se  agraveaza  prin  coinfectia  HIV/VHB,  boli  metabolism,  
obezitate,  alcool,  droguri.  Titrul  ARN-­‐VHC  e  important  >10  6  copii  sunt  leziuni  
histologice  pozitive,  sub  10  5  PBH  e  normala;  HLADQB1O3O1  favorizeaza  clearance  
viral.  Instalarea  hepatitei  cronice  apare  in  cazul  unei  tolerante  imune  generate  de  
insuficienta  functionala  a  celulelor  dendritice  circulante,  prezentatoare  de  antigen,  
care  determina  o  sinteza  insuficienta  de  IFN  in  hepatocitele  infectate.  Incubatia  
hepatitei  acute  posttransfuzionale  e  de  5-­‐12  sapt.    
  Simptome:  Majoritatea  cazurilor  pediatrice  de  infectie  acuta  sunt  
asimptomatice.  Infectia  cronica  e  frecvent  asimptomatica,  simptome  nespecifice,  rar  
decompensata.  Digestiv:  greata,  anorexie,  dureri  in  hipocondru  drept,  icter,  HSM.  
Sindrom  astenic;  manifestari  extradigestive:  crioglobulinemie,  GN  
membranoproliferativa,  lichen  plan,  porfirie  cutanata,  PAN,  tiroidita  autoimuna,  
purpura  trombocitopenica.    
  Leziuni  histopatologice:  inflamatie,  foliculi  limfoizi,  necroza  periportala,  
steatoza  macroveziculara  usoara/moderata,  leziuni  ducte  biliare,  acumulare  Fe,  
fibroza  porto-­‐portala,  porto-­‐centrala.    
  Diagnostic  serologic:  anticorpii  anti  VHC.  HCV  are  2  forme  anatomoclinice:  
-­‐  hepatita  cu  VHC  cu  ALT  normale  (25%):  PBH  normala,  ARN-­‐HCV  prezent  in  ser  
-­‐  hepatita  cu  ALT  crescute:  PBH  prezinta  hepatita  cronica  usoara  la  tineri,  scor  Ishak  
fibroza  0-­‐1,  activitate  necroinflamatorie<6;  PBH  cu  hepatita  cronica  
moderata/severa  si  fibroza.  
  Tratament:  O  proportie  importanta  dintre  copiii  infectati  la  nastere  dezvolta  
infectie  cronica;  evolutia  indelungata  se  asociaza  cu  leziuni  hepatice  semnificative  in  
perioada  adulta.  Factorii  de  prognostic  favorabil:  durata  scurta  infectie,  varsta  mica,  
inflamatia  hepatica.  Terapia  este  cu  IFN  Pegylat  si  Ribavirina  timp  de  12  luni.    
Are  raspuns  virusologic  sustinut  50-­‐60%.  Efecte  adverse:  anemie,  neutropenie,  
trombocitopenie.  Daca  >6luni  persista  HVC-­‐ARN-­‐>  se  sisteaza  tratamentul  
Factori  favorabili:  nivele  scazute  ARN,  alt  genotip  decat  1,  varsta  mica,  absenta  ciroza  
 
 

  3  
   Hepatita  cronica  VHD:  virus  ARN,  coexista  numai  cu  VHB,  avand  nevoie  de  
invelisul  lui;  suprainfecteaza  5%  dintre  purtatorii  VHB.    
Coinfectia  are  tablou  clinic  de  hepatita  acuta;  potential  crescut  de  hepatita  
fulminanta.  Supravietuitorii  au  potential  crescut  de  ciroza.    
Suprainfectia  VHD  agraveaza  evolutia  unei  infectii  cu  VHB  cu  evolutie  cirogena  
rapida.  Fara  semne  particulare  clinice;  imunohistochimie  -­‐  AgVHD;  potential  
oncogen  crescut  
  Hepatita  cu  CMV  (virus  ADN):  apare  la  imunocompetenti  si  
imunocompromisi;  are  incubatie  3-­‐12  saptamani;  stare  de  latenta  la  gazdele  normale  
  Hepatita  cu  VEB  (virus  ADN):  este  ubicuitar,  80%  din  indivizi  prezentand  Ac  
la  varsta  adulta;  primoinfectia  este  orofaringiana  (mononucleoza),  apoi  e  incorporat  
in  limfocitele  B  unde  are  o  infectie  latenta  indelungata  
  Hepatita  autoimuna:  Hepatita  cronica  cu  durata  peste  6  luni  caracterizata  
prin  asocierea:  infiltrat  mononuclear  dens;  manifestari  auoimune;  
hipergamaglobulinemie  semnificativa  cu  autoanticorpi  tisulari,  in  absenta  unei  
etiologii  cunoscute.  Patternuri  clinice:  
1.  Forma  clasica/lupoida;  autoanticorpi  ANA  SMA;  incidenta  10-­‐20  ani  si  40-­‐70.  
Debut  acut  cu  ciroza  
2.  anticorpi  antiLKM1,  la  copii  2-­‐14  ani;  mai  agresiva  cu  ciroza;  Virusul  hepatitic  C  
are  rol  etiologic.    
3.  frecvent  la  femei  30-­‐50  ani;  Ac  antiSLA,  Ac  antiLP;  evolutie  cu  ciroza.  
-­‐>  Debut:  insidios,  ciroza;  semne  extrahepatice  
-­‐>  Biochimic:  transaminaze  crescute,  hiperbilirubinemie,  sd  excretobiliar,  
hipoalbuminemie,  hipergamaglobulinemie,  TP  prelungit,  crioglobulinemie.  
-­‐>  Tratament:  corticosteroizi  si  azatioprina.  In  tipul  2b  se  da  IFN  alfa.  
  Hepatita  cronica  medicamentoasa:  efect  toxic  direct;  asemanator  hepatita  
autoimuna.  Factori  care  influenteaza:  stadiul  dezvoltarii,  nutritie,  medicamente  
asociate,  imunomodulare  realizata  de  infectii  virale;  citocrom  P450.    
-­‐  hepatita  acuta:  halotan,  fenitoin,  izoniazida  
-­‐  colestatica:  eritromicina,  cimetidina  
-­‐  steatoza  microveziculara:  acid  valproic  
-­‐  steatonecroza:  amiodarona  
-­‐  granulomatoza:  carbamazepina,  sulfamide  
 
 
 

  4