Sindromul de oboseala cronica

DEFINITIE Sindromul de oboseala cronica este numele curent al

unei afectiuni caracterizate prin oboseala debilitanta si o
varietate de suferinte fizice, constitutionale si neuropsihice
asociate (elul 384-l). Literatura medicala din ultimele trei secole
ne informeaza ca acesta nu este un nou tip de sindrom. Anumiti
indizi carora li s-au atribuit in trecut diagnostice cum ar fi
ipohondrie, neurastenie, sindrom de efort, sindrom de
hiperventilatie, bruceloza cronica, neuromiastenie epidemica,
encefalomielita mialgica, hipoglicemie, sindrom de sensibilitate
chimica multipla, candidoza cronica, mononucleoza cronica,
infectia cronica cu rus Epstein-Barr si sindromul de oboseala
postrala probabil ca aveau ceea ce se numeste acum sindrom
de oboseala cronica. Centrul SUA pentru controlul afectiunilor si
profilaxie (Center for Disease Control and Prevention -CDC) a
dezvoltat in 1988 si a rezuit de curand o definitie de caz bazata
predominant pe simptome si excluderea altor maladii (elul 384-
2).
EPIDEMIOLOGIE Pacientii cu sindromul de oboseala cronica
sunt de doua ori mai frecvent femei decat barbati si sunt in
general in varsta de 25-45 ani, desi s-au descris cazuri in
copilarie si la varsta a doua.
Cazurile sunt recunoscute in multe tari dezvoltate. Cele mai
multe apar sporadic, dar au fost semnalate peste 30 de
grupuri de maladii similare. Cele mai faimoase "izbucniri\" de
acest gen au survenit in Los Angeles, in spitalul County in
1934, in Akureyri - Islanda 1948, in Royal Free Hospital -
Londra 1955, in Punta Gorda - Florida 1956 si in incline Village
- Nevada si in comunitatile inconjuratoare in 1985. Desi aceste
cazuri grupate sugereaza existenta unei cauze infectioase sau
de mediu comune, aceasta nu a putut fi identificata.
Prevalenta sindromului de oboseala cronica este dificil de silit,
intrucat estimarea lui depinde in intregime de definitia de caz.
Oboseala cronica insasi este un simptom des intalnit, aparand
la mai mult de 20% din pacientii care apeleaza la consultatia de
medicina generala; sindromul de oboseala cronica este mult
mai putin obisnuit. CDC a estimat ca definitia de caz originala
pentru sindromul de oboseala cronica corespunde la 2-7 indizi
dintr-o populatie de 100.000. Definitia de caz rezuita a eliminat
multe din ambiguitatile si unele din restrictiile celei originale.
Desi aceasta definitie va fi mult mai usor de aplicat de catre
clinicieni, un procent doar cu putin mai mare din persoanele cu
fatigabilitate va indeplini criteriile rezuite.

PATOGENEZA
Diversele denumiri date sindromului reflecta ipotezele la fel de
numeroase si controversate despre etiologia lui. Exista cateva
teme comune ce stau la baza incercarilor de a intelege
afectiunea. Este deseori postinfectioasa, este asociata
cu tulburari imunologice si insotita de obicei de depresie.
Unii cercetatori in domeniu contemporani au prezentat unul sau
mai multe rusuri ca agenti etiologici potentiali.
Printre acestia sunt rusurile herpetice limfotrope, retro rusuri si
enterorusuri. Datele pe care se bazeaza aceste presupuneri
sunt urmatoarele: in primul rand, sindromul de oboseala
cronica poate fi precipitat de o varietate de infectii acute. Unii
dintre agentii infectiosi au capacitatea de a persista in
organismele umane si de a determina boli cronice. in al doilea
rand, titrurile de anticorpi pentru multi agenti infectiosi sunt
crescute la pacienti cu oboseala cronica. Sunt
cuprinsi anticorpiila cele mai multe rusuri herpetice, rusul
rujeolic, rusul rubeolic, rusul coxsackie tipul B. In al treilea
rand, exista informatii in legatura cu nivelurile crescute ale unor
antigeni rali si acizi nucleici la pacienti, dar aceste asertiuni nu
sunt bazate pe do experimentale ferme. Desi experienta
sugereaza ca rusurile pot precipita sindromul, este incert daca
ei contribuie cu adevarat la dezvoltarea simptomelor cronice.
De obicei, rusurile persistente pot avea doar o mai mare
probabilitate de a se reactiva din cauza raspunsului imun
inadecvat, nedeterminand nici un simptom.
Numeroase tulburari imunologice subtile au fost semnalate la
pacientii cu sindrom de oboseala cronica. In plus, pe langa
titrurile de anticorpi crescute mentionate mai sus, exista de
asemenea cresteri usoare, nespecifice ale titrurilor de anticorpi
antinucleari, reducerea modesta a subclaselor de
imunoglobuline, deficiente usoare ale proliferarii limfocitare
mitogen-indusa in tro si in eliberarea de citokine, actitate
diminuata a celulelor natural killer si schimbari ale fenotipurilor
limfocitare spre o proportie mai mare decat normal de celule T,
care exprima markeri de activare sau diferentiere. Nici una din
descoperirile imune nu apare la toti pacientii si nici nu a fost,
pana acum, corelata cu severitatea bolii. Nici una nu este
specifica pentru sindromul de oboseala cronica; astfel ele
raman nediagnostice. O tulburare imuna de un anumit tip este,
totusi, in concordanta cu teoria favorita, aceea ca multe din
simptomele sindromului de oboseala cronica deriva din
eliberarea excesiva de citokine.
Studii controlate recente asupra pacientilor cu sindrom de
oboseala cronica au confirmat anomalii in functia endocrina,
constand din productia redusa de hormon de eliberare a corti-
cotropinei din hipotalamus. Concentratiile serice medii de
cortizol au fost mai joase la pacienti ativ cu martorii, nivelurile
de ACTH au fost corespunzator ridicate. Ipotetic, aceste
anomalii neuroendocrine puteau contribui la energia si
dispozitia necorespunzatoare ale pacientilor. Indiferent de
importanta lor, aceste modificari subliniaza in plus natura
complexa si multifactoriala a sindromului de oboseala cronica.
Depresia usoara pana la moderata este edenta la aproximativ
doua treimi din pacienti. O mare parte din
aceasta depresie poate fi reactiva, dar prevalenta sa o
depaseste pe cea observata in alte boli medicale cronice. Astfel,
unii au afirmat ca sindromul de oboseala cronica este o
afectiune fundamental psihiatrica si ca tulburarile
neuroendocrine si imune variate apar secundar.
TABLOU CLINIC Cazul tipic al sindromului de oboseala cronica
apare brusc la un indid anterior activ. O afectiune
asemanatoare cu gripa, neremarcata altfel, sau o alta stare
acuta de stres este evocata cu mare claritate ca factor
declansator. O stare de epuizare insuporila ramane in urma
acestui incident. Alte simptome, cum ar fi cefalee, durere in
gat, ganglioni limfatici sensibili, dureri musculare si articulare si
starea febrila frecventa, conduc la presupunerea ca infectia
persista si este solicitat un consult medical. Dupa mai multe
saptamani, conngerea formata asupra cauzei in timpul evaluarii
initiale paleste pe masura ce alte semne ale sindromului den
edente - tulburari de somn, dificultati de concentrare si
depresie ( elul 384-l).In functie de simptomele dominante si de
conngerile pacientului, consultatiile ulterioare se adreseaza
alergologilor, reumatologilor, infectionistilor, psihiatrilor,
specialistilor in terapia naturista, homeopatilor sau altor
specialisti, frecvent
cu rezultate nesatisfacatoare. Odata silit modelul bolii,
simptomele pot fluctua. Multi pacienti semnaleaza ca diverse
suferinte sunt asociate - astfel, in timpul perioadelor de mare
oboseala ei percep cea mai mare durere si dificultate in a se
concentra. Pacientii sustin de asemenea ca stresul fizic sau
emotional excesiv le poate exacerba simptomele.
Cei mai multi pacienti raman capabili sa-si utilizeze eficient
resursele limitate pentru a se adapta la obligatiile familiale, de
lucru sau comunitare. Actitatile de recreere sunt abandonate
primele. Unii se simt incapabili sa se angajeze in orice ocupatie
productiva. O mica parte dintre pacienti cer ajutor pentru
actitatile si traiul zilnic.In final, izolarea, resemnarea patetica si
frustrarea pot marca evolutia trenanta a maladiei. Pacientii pot
deveni furiosi pe medici pentru ca nu reusesc sa recunoasca
sau sa trateze cu succes aceasta boala. Din fericire, sindromul
de oboseala cronica nu pare sa progreseze. Din contra, multi
pacienti trec printr-o ameliorare treptata si in final o mica parte
dintre acestia se refac in totalitate.

DIAGNOSTIC
Examinarea fizica si testele de laborator de rutina sunt cerute
pentru inlaturarea altor posibile cauze ale simptomelor
pacientului. Descoperirile importante pledeaza puternic in
favoarea altor procese. Nici un test de laborator, oricat de
neobisnuit, nu poate diagnostica aceasta boala sau masura
severitatea ei. Studiile costisitoare, complicate, trebuie de
aceea etate, exceptand situatiile de cercetare. Marea dilema,
atat pentru pacienti cat si pentru clinicieni, este ca sindromul de
oboseala cronica nu are caractere patognomonice si raman o
constelatie de simptome si un diagnostic de excludere.
TRATAMENT
Prima responsabilitate a medicului care se confrunta cu un
pacient cu oboseala cronica este gasirea cauzei printr-o
anamneaza meticuloasa, examinare fizica completa, teste de
laborator judicioase si, dupa tot acest proces, elaborarea
diagnosticului diferential. Daca alte boli sunt excluse, exista
anumite puncte de atins in ingrijirea pe termen lung a unui
pacient cu oboseala cronica.In primul rand, pacientul trebuie sa
fie informat asupra bolii si ce se stie de fapt despre patogenia
ei, despre impactul ei potential asupra dimensiunilor fizice,
psihologice si sociale ale etii si prognostic. Pacientii sunt
incurajati atunci cand suferintele lor sunt luate in serios.In al
doilea rand, reevaluarea periodica este utila pentru a identifica
un proces subiacent, care se poate manifesta clinic mai tarziu si
pentru rezolvarea problemelor intercurente, care nu trebuie
neglijate, la fel ca orice alta suferinta subiectiva.In al treilea
rand, multe simptome ale sindromului de oboseala cronica
raspund la tratament. Antiiflamatoarele nesteroidiene
amelioreaza cefaleea, durerea difuza si starile febrile. Rinitele
alergice si sinuzitelesunt frecvente la pacientii cu sindrom de
oboseala cronica; antihistaminicele sau decongestionantele
nazale pot fi de ajutor. Desi pacientii sunt deseori potrivnici
diagnosticelor psihiatrice, depresia este un simptom important
care trebuie infruntat. Evaluarea psihiatrica realizata de un
specialist este uneori recomandabila. Antidepresivele
nesedative imbunatatesc somnul si dispozitia si prin aceasta
atenueaza cumva si oboseala. Chiar ameliorarile modeste ale
simptomelor pot aduce o imbunatatire importanta in gradul de
incredere in sine a pacientului si in capacitatea de a aprecia
placerile etii.In al patrulea rand, trebuie date sfaturi practice cu
prire la stilul de ata. Consumarea unor alimente grele impreuna
cu alcool si cofeina seara pot face adormirea si mai dificila,
determinand oboseala. Repausul total este daunator. Acesta
duce mai departe la deconditionare si la autoconngerea ca este
un invalid. Exacerbarea epuizarii prin eforturi energice conduce
la etarea totala a actitatii, astfel incat trebuie incurajat
un regim moderat, gradat cu prudenta.
In al cincilea rand, tratamente neverificate trebuie etate. Studii
controlate au silit ca aciclorul si injectiile intramus-culare cu
extract hepatic, acid folie si ciancobalamina nu sunt de nici o
valoare. In ciuda unui studiu incurajator, alte studii si
experienta clinica demonstreaza ca terapia cu doze mari de
imunoglobulina intravenoasa nu are nici o valoare. Circula
nenumarate anecdote cu prire la alte terapii traditionale sau
netraditionale. Este important ca pacientul sa fie atent
indrumat, etand acele modalitati terapeutice toxice, scumpe si
nerezonabile.
Medicul trebuie sa promoveze eforturile pacientului inspre
ameliorare. Un studiu clinic in Anglia a aratat ca terapia
comportamentala poate fi utila. Terapia a tintit inlaturarea
tulburarilor cognitive care conduc la inactitate si disperare.
Pentru sindromul de oboseala cronica, ca pentru multe alte