LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

Nomor : / PKM - KB / TU / LPLPO / / 2015

PUSKESMAS

KECAMATAN : DOKUMEN Nomor

DINKES KAB
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR GF DINKES
PUSKESMAS
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

PEM
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN
PKD
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10
A BAHAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
1 Air untuk injeksi amp/vial 20 ml Vial
2 Allopurinol tab 100 mg tablet
3 Amitriptilin tab salut 25 mg tablet
4 Amoksisilin trihidrat sir kering 125 mg/5 ml botol
5 Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg tablet
6 Ampisillin serb inj i.m/i.v. 1000 mg/vial Vial
7 Antasida DOEN I tab kunyah tablet
8 Antimalaria DOEN (pirimetamin sulfadoksin) tab tablet
9 Asam Mefenamat 500 mg tablet tablet
10 Asam askorbat (Vit C) tab 50 mg tablet
11 Asiklovir krim 5 % tube
12 Asiklovir tablet 200 mg tablet
13 Bedak salisil serb 2% Kotak
14 Deksametason inj i.v 5 mg/ml - 1 ml ampul
15 Deksametason tab 0,5 mg tablet
16 Dekstrometorfan sir 10 mg/5 ml botol
17 Dekstrometorfan tab 15 mg tablet
18 Diazepam tab 2 mg tablet
19 Difenhidramin inj. i.m. 10 mg/ml HCl -1 ml ampul
20 Digoksin tab 0,25 mg tablet
21 Dimenhidrinat tablet tablet
21 Domperidon syrup 5 mg/ml botol
23 Domperidon tablet 10 mg tablet
24 Dopamin injeksi ampul
25 Efedrin tab 25 mg tablet
26 Ekstrak Belladona tablet tablet
27 Ekstrak plasenta 10%, Neomisin (Bioplasenton) tube
28 Epinefrin (Adrenalin) inj. i.v. 0,1 % - 1 ml ampul
29 Eritromisin kaps 500 mg kapsul
30 Etambutol tab 250 mg tablet
31 Etanol 70% lar botol
32 Etil klorida semprot botol
33 Famotidin tablet 20 mg tablet
34 Fenitoin kaps 30 mg kapsul
35 Fenobarbital tablet 30 mg tablet
36 Fitomenadion (Vit K) inj 10 mg/ml - 1 ml ampul
37 Fitomenadion (Vit K) tab salut 10 mg tablet
38 Formalin cairan teknis botol
39 Formalin tablet 1 g tablet
40 Furosemida tab 40 mg tablet
41 Garam oralit serb untuk 200 ml air/ktg sase
42 Gentamysin 80 mg injeksi ampul
43 Gentamysin salep kulit tube
44 Gliseril guaiakolat tab 100 mg tablet
45 Glukosa lar infus 5% flabot
46 Haloperidol tab 0,5 mg tablet
47 Haloperidol tab 1,5 mg tablet
48 Hidrogen peroksida cairan (3%) (Perhidrol/H2O2) botol
49 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet
50 Hidrokortison krim tube
51 Ibuprofen tab 200 mg tablet
52 Ibuprofen tab 400 mg tablet
53 Isoniazid tab 300 mg tablet
54 Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg tablet
55 Kalium Diklofenak tablet 50 mh tablet
56 Kalsium laktat (Kalk) tab 500 mg tablet
57 Kaptopril tab scored 12,5 mg tablet
58 Kaptopril tab scored 25 mg tablet
59 Ketokonazol krim 2% tube
60 Ketokonazol tablet 200 mg tablet
61 Ketorolac 10 mg injeksi ampul
62 Kloramfenikol kaps 250 mg kapsul
63 Kloramfenikol salep mata 1% tube
64 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml botol
65 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol
66 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet
67 Klorpromazin tab salut 100 mg tablet
68 Klorpromazin tab salut 25 mg tablet
69 Kodein tab 10 mg tablet
70 Kotrimoksazol DOEN II 480 mg tablet tablet
71 Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) 120 mg tablet
72 Lidokain inj kompositum ampul
73 Lidokain inj p.v. 2% - 2 ml ampul
74 Metampiron tab 500 mg (Antalgin) tablet
75 Metformin tab 500 mg tablet
76 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml - 1 ml ampul
77 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet
78 Mikonazol krim tube
79 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet
80 Natrium klorida lar infus 0,9% flabot
81 Nifedipin tablet 10 mg tablet
82 Obat batuk hitam (OBH) cairan botol
83 Oksitetrasiklin hcl salep mata 1% tube
84 Oksitosin inj 10 UI/ml - 1 ml ampul
85 Omeprazol 20 mg kapsul kapsul
86 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol
87 Parasetamol tab 100 mg tablet
88 Parasetamol tab 500 mg tablet
89 Petidin injeksi 50 mg/ml - 2 ml ampul
90 Piracetam 1 gr injeksi ampul
91 Piracetam 1200 mg tablet tablet
92 Piracetam tablet 800 mg tablet
93 Pirantel pamoat tablet 125 mg tablet
94 Pirazinamid tab 500 mg tablet
95 Piridoksin (Vit B6) tab 10 mg tablet
96 Prednison tab 5 mg tablet
97 Prokain B Penisilin inj 3 juta UI/vial vial
98 Propiltiourasil tab scored 100 mg tablet
99 Propranolol tab 10 mg tablet
100 Ranitidin tablet 150 mg tablet
101 Rifampisin tab 450 mg tablet
102 Rifampisin tab 600 mg tablet
103 Rifampisin tab scored 300 mg tablet
104 Ringer laktat lar infus flabot
105 Salbutamol tab 2 mg tablet
106 Salbutamol tab 4 mg tablet
107 Salep 2-4 kombinasi tube
108 Sefadroksil 500 mg kapsul kapsul
109 Sianokobalamin (B12) injeksi ampul
110 Simvastatin tab scored 10 mg tablet
111 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial vial
112 Tetrasiklin kaps 250 mg kapsul
113 Tetrasiklin kaps 500 mg kapsul
114 Tiamin (Vit B1) tab 50 mg tablet
115 Tramadol tablet 50 mg tablet
116 Triheksifenidil tab 2 mg tablet
117 Vitamin B kompleks tab tablet

B PERBEKALAN KESEHATAN
1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml kotak
2 Alat Suntik sekali pakai 3 ml kotak
3 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml kotak
4 Alat Suntik sekali pakai 5 ml kotak
5 Alat Suntik sekali pakai 10 ml kotak
6 Blood lancet jet kotak
7 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit kotak
8 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit kotak
9 Catgut plain No. 2/0 dengan jarum jahit kotak
10 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit kotak
11 Foley catheter No. 16 buah
12 Foley catheter No. 24 buah
13 Infusion set anak (60 drop/ml) set
14 Infusion set dewasa (15 drop/ml) set
15 IV Catheter No. 20 G set
16 IV Catheter No. 22 G set
17 IV Catheter No. 24 G set
18 IV Catheter No. 18 untuk dewasa set
19 IV Catheter No. 26 G untuk bayi set
20 Jarum suntik 27 G x 1 1/4" dental use buah
21 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol
22 Kassa Hydrophil rol besar 40 x 80 cm rol
23 Kateter Penghisap lendir No.16 buah
24 Kateter Penghisap lendir No.18 buah
25 Kertas Puyer rim
26 Lubricating jelly tube
27 Sarung tangan latex/ Heavy duty L pasang
28 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 kotak
29 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 kotak
30 Alkohol swab (kotak) kotak
31 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 5 cm rol
32 Kasa hidrofil steril 16 x 16 kotak
33 Masker surgical ekonomi ear loop kotak
34 Hypapix 5 x 5 cm rol
35 Sarung tangan non steril No. 7,5 (kotak) kotak
36 Sarung tangan non steril No. 8 (kotak) kotak

set
D OBAT PELAYANAN ASKES/JKN
1 Betahistin Mesilat 6 mg tablet
2 Bisoprolol 5 mg tablet
3 Cetrizine 10 mg tablet
4 Famotidin tablet 20 mg tablet
5 Gemfibrozil 300 mg tablet
6 Glimepiride 1 mg tablet
7 Ketoprofen 100 mg tablet
8 Ketorolac 10 mg injeksi ampul
9 Klindamicin 150 mg kapsul
10 Lanzoprazol 30 mg kapsul
11 Levofloksasin 500 mg tablet
12 Meloksikam 7,5 mg tablet
13 Meloksikam 15 mg tablet
14 Metilprednisolone 8 mg tablet
15 Multivitamin sirup (Xanvit) botol
16 Piroksikam 20 mg tablet
17 Propanolol 40 mg tablet
18 Sefadroksil 500 mg kapsul kapsul
19 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5 ml botol
20 Tiamfenikol 500 mg kapsul
21 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml botol
22 Klindamicin 300 mg kapsul
23 Miconazole krim tube
24 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/ 5 ml botol
25 Amoksisilin kapsul 250 mg kapsul
26 Amoksisilin tab scored 500 mg tablet
27 Antasid DOEN II suspensi botol
28 Antasid tablet kunyah tablet
29 Antibakteri DOEN salep kombinasi (Basitrasin) tube
30 Asiklovir tab 200 mg tablet
31 Atrofin sulfat tab 0,5 ml tablet
32 Deksamethason tab 0,5 mg tablet
33 Dimenhidrinat tablet tablet
34 Domperidon tab 10 mg tablet
35 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul
36 Etanol 70 % cairan botol
37 Fenitoin injeksi 50 mg/ml ampul
38 Fitomenadion (vit K1) tab salut gula 10 mg tablet
39 Kaptopril tablet scored 25 mg tablet
40 Kotrimoksazole suspensi botol
41 Kotrimoksazole tablet 480 mg tablet
42 Lansoprazol injeksi 30 mg/ml ampul
43 Loratadin tablet 10 mg tablet
44 Natrium diklofenak 50 mg tablet
45 Parasetamol tablet 500 mg tablet
46 Pirantel suspensi 125 mg/ 5 ml botol
47 Povidon iodida 10 % 300ml botol
48 Zinc drop 10 mg/ml botol
49 Zinc tablet 20 mg tablet
50 Bioneuron tablet
51 Alergen tablet
52 Envios - FB botol
53 Novastan tablet
54 Tilomix tablet
 UMUM
ASKES / JKN JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Yang Menyerahkan :
Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas,
UPTD Puskesmas Kota Besi

MEI DAONY KASPUL ANWAR, Amd

NIP. 19800514 200604 2 014 NIP. 19630817 198603 1 046
Tanggal BULAN :

TAHUN : 2015

PEMBERIAN
KETERANGAN
PROG BANSOS LAIN JUMLAH
11 12 13 14 15
Yang menerima :

NIP/NRPTT