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ISOINMUNIZACION RH

Causas de anemia fetal en general, las principales son:

 Isoinmunización o Aloinmunización de tipo RH


 Isoinmunización por grupo
 Infección por parvovirus B19: es como un cuadro viral, con rash, fiebre,
malestar en la mama y en el feto hace una hemolisis periférica y alteración
medular.
 Hemorragia fetomaterna que es poco frecuente, es producto de un golpe de
un trauma, de un accidente en donde pueda exanguinarse el bebé hacia la
mama por problemas de placenta, de abrupcio, etc., pero eso no es lo
usual.

Pero el grupo grande que uds van a ver y el que realmente estamos
TAMIZANDO es la Isoinmunización cuando hay reacción del sistema inmune
materno hacia los glóbulos rojos del feto, ya sea por incompatibilidad Rh o de
Grupo.

Para recordarles que el sistema RH está constituido por: Dd , Cc , Ee.

Recuerden que cuando una persona expresa el Ag se denomina con la letra


mayúscula y cuando no lo expresa se denomina con la letra minúscula.

Otros grupos antígenos menos frecuentes como el Cc pueden causar anemia al


igual que los grupos menores que en nuestro medio son poco frecuentes
afortunadamente porque son más severas que las de RH.

El Ag D pesa 30mil Daltons, se expresa en la membrana del eritrocito, desde la


semana 6°. Las mas frecuentes son Cc Dd, y no se si uds se han fijado que cuando
la x llega al control prenatal ud le pide hemoclasificación y ahí aparece el grupo
que sea y abajo aparece el RH y le dice cual o sea c,d,e

FACTORES DE RIESGO PRENATALES PARA UNA ISOINMUNIZACION

 Las pacientes que son de alto riesgo son las px que ya montaron
respuesta contra los glóbulos rojos del feto RH+ o sea las px
isoinmunizadas. Si la px simplemente tiene una incompatibilidad de
grupo no la manden por ARO, la puede controlar el ginecólogo
general. Entonces la px que ya está aloinmunizada tiene riesgo de
que su feto se pueda anemizar in útero.
Entonces a grandes rasgos, si un bebecito expresa el Ag D o sea RH* y su
mama RH- pues se crea una respuesta inmunológica con Ag-Ac, se pega a
ese glóbulo rojo y va a ser destruido en el sistema retículo endotelial y se
anemiza.

Cuáles son las principales causas desde el punto de vista obstétrico de que
un feto se exponga a que se rompan sus eritrocitos intrauterinamente y
hacer una anemia? Entonces veíamos que en todos los embarazos normales
hay paso de sangre feto-madre, madre-feto, eso es totalmente fisiológico
en unas determinadas concentraciones. Pero si por algún motivo hay una
hemorragia fetomaterna, si hay una amenaza de aborto, un aborto
ectópico, la paciente se puede isoinmunizar incluso desde periodos
tempranos de la gestación, creando así para su siguiente embarazo el riesgo
para el nuevo feto.

Uds saben que el primer embarazo no se afecta, generalmente es el 2do


producto, por qué? En el primer contacto es de IgM y por ser un pentámero
no atraviesa la placenta, entonces genera una memoria inmunológica.
Entonces para el siguiente embarazo con RH+ se van a liberar IgG, que SI
atraviesan la placenta y son las que van a producir la hemolisis.

 Otras causas por ejemplo cuando hacemos procedimientos invasivos


siempre debemos preguntar cuál es la hemoclasificación de la mama
porque cuando estemos poniendo la aguja ponemos en contacto la
circulación materna con el feto o con el embrión, esto puede crear
una respuesta inmunológica que va a repercute e su 2do embarazo,
entonces toda px con RH- se le aplicara entes del procedimiento su
inmunoglobulina como veremos más adelante.
 Hay que preguntar a las px RH- si han sido transfundidas alguna vez,
teóricamente un px RH- se debe transfundir con RH- , pero como el
donador universal es 0+ y eso es lo que les ponen la px se
isoinmuniza, y para su 1er embarazo podría tener ya riesgo.

Entonces a grandes rasgos hay 2 escenarios importantes:

1. Que la paciente venga ya isoinmunizada de su embrazo anterior


2. Paciente en su 1° gestación que haya sido transfundida en algún momento
de su vida con sangre 0+
3. Y la teoría de la abuela: la abuela del feto era + entonces en el embarazo
de la mama actual, ella se puso en contacto y nació isoinmunizada, por lo
tanto el feto está en riesgo,

La cantidad de sangre que se necesita para que la mama negativa se isoinmunize


con sangre + es muy poquita, con solo 0,1 ya hay un 3% de mamas
isoinmunizadas, por eso a mayor cantidad más riesgo, cuando hablamos de
volúmenes mayores a 250 cc se dice macrotransfusion y por debajo de esto es
microtransfusion.

La mínima cantidad, cualquier manchado que la px tenga, después de la ss 6, una


amenaza de aborto, un ectópico, un trauma , con solo 0,1 ya es suficiente para
que la px pueda generar una respuesta inmunológica.

Hay carios tipos de Tamizajes que realizamos alas px con incompatibilidad de RH:

1. Coombs indirecto que se toma de sangre materna, si la px es RH- el


Coombs debe ser negativo, o sea que nunca se ha puesto en contacto con
sangre RH+, mientras que si el Coombs sale positivo se hace el diagnostico
de Isoinmunización. Lo usual es que el Coombs debe ser negativo.

Hoy en día la incidencia de esta patología es muy rara gracias a la aparición de


la inmunoglobulina Anti D.

Cuáles son los momentos más críticos para que una px se isoinmunize?

 En un embarazo normal el momento crítico es en el parto


 En las semanas 28 a 31 en un 2%
 En abortos después de la 6° ss

En el control prenatal siempre se debe tener la hemoclasificación de la mama y del


papa mientras se pueda, sería lo ideal.

Toda px RH- con compañero RH+ debe tener un coombs indirecto.

En el primer control prenatal cuando tenemos a una px RH- y un coombs indirecto


negativo, esto quiere decir que no está isoinmunizada, el control de ahí en
adelante se debe iniciar a la ss 20 con un coombs indirecto mensual hasta el
término.

La hemoglobina anti D o Rhesuman es a que se utiliza en estas px para proteger al


segundo producto de todo lo que hemos venido hablando. La presentación es una
ampolla de 300mcg IM, una ampolla neutraliza 15 cm de glóbulos rojos fetales o
30 cc de sangre total fetal. Entonces si la px es RH- y el bebe de su primer
embarazo es RH+ , esta px es la que se va a beneficiar de esta inmunoglobulina.
Para saber que esta px si esta isoinmunizada se le realiza un coombs directo a su
primer bebé y si resulta + quiere decir que si esta isoinmunizada, entonces no le
sirve la inmunoglobulina porque ya para qué. Debe ser el coombs directo o sea el
del bebé negativo. E idealmente se debe colocar a las 72 horas del parto, entre
más días pasen la protección va a ser menor.

La vacunación de polio, paperas y rubeola se debe hacer hasta 3 meses posparto


porque la vacuna interfiere en la acción de la vacuna.

DIAGNOSTICO PRENATAL

DIAGNOSTICO NO INVASIVO DE LA ANEMIA FETAL.

• Antes se usaban las curvas del doctor Liley que se dividían en tres zonas, y se
utilizaban a partir de la semana 27, no servía para antes y esa era la
desventaja. La curva modificada de liley iba desde semana 20. Y la curva
del doctor Queenan es desde semana 20.
• complicaciones de cordocentesis: sangrado, que normalmente se coagula pero
puede que no. hematomas del cordón que crece y crece y comprime el
cordón y el feto llega obitado. Además la aguja en cordón hace que el vaso
haga una respuesta con vasoconstricción y esto genera bradicardia que
puede resolver con atropina. amnionitis. ruptura prematura de membranas
<1%.
• HOY EN DIA SE USA COMO NO INVASIVO EL DOPPLER: y como parámetro
usamos la ARTERIA CEREBAL MEDIA. por que el doppler? cuando uno esta
anémico y disminuyen la cantidad de glóbulos rojos, hay mas plasma y la
sangre se mueve MAS RAPIDO ósea que DISMINUYE LA VISCOCIDAD de la
sangre, y secundario hay menos resistencia en el corazón y AUMENTA EL
VOLUMEN SISTOLICO Y EL GASTO CARDIACO y como el cuerpo no esta
recibiendo el suficiente O2 el paciente entra en estado HIPERDINAMICO.

Se hicieron estudios con todo el polígono de willis y se encontró que la cerebral


media es mas fácil de encontrar. Hoy en día se hace todo a través del DOPPLER
DE ART CEREBRAL MEDIA gracias al doctor Mari G. ( ya no las curvas de liley ni
nada).

Entonces el estableció una tabla de normalidad para la cerebral media según las
semanas de gestación, y los puntitos que está entre las curvas rojas son los fetos
NO anémicos, la línea amarilla es la mediana y las rojas sus límites superior e
inferior. Los puntitos por fuera de estas líneas están anémicos. Luego la curva se
modificó y se propuso una línea y q todo ahí para arriba es anemia y para abajo
es normal. ( si quieren verla miren diapositiva 59 y 60). Acá entonces se puede ver
la anemia desde la semana 16 para por ejemplo transfundirlo in útero en semana
20.

La línea amarilla es la mediana y la línea púrpura son los múltiplos de la mediana,


entonces hicieron un estudio donde cogían todos los niños que iban a transfundir y
les hacían punción del cordón y un cuadro hemático, y correlacionaban el valor de
la cerebral media con la hemoglobina y vieron que aquellos valores de cerebral
media que estaban 1.5 múltiplos de la mediana por encima, estaban anémicos
severos y esos eran los niños que realmente necesitaban transfusión ( ósea por
encima de la línea púrpura). y si esos niños no se transfunden van a llegar a
hidrops fetal aumentando la morbimortalidad. entonces es muy importante saber
que se coge la velocidad asistólica de la art, cerebral media y se mira en la gráfica
y si esta por encima de la linea púrpura es decir 1.5 múltiplos de la mediana por
encima se deben transfundir in útero (anemia moderada a severa).

Hoy en día se han inventado diferentes cosas para tratar la anemia fetal desde
observación, o medicamentos para estimular la producción medular de glóbulos
rojos. ACUERDENSE cuando metemos la aguja en el cordón umbilical? CUANDO
NOS SALE LA VELOCIDAD SISTOLICA 8 de 0 hacia arriba) CEREBRAL MEDIA DE
1.5 MULTIPLOS DE LA MEDIANA PARA ARRIBA.

si sale con bajo riesgo siempre hacer seguimiento semanal y en el momento en


que aumente por encima de 1.5 mdm intervenimos.

Antes se tomaba amniocentesis para ver el color del líquido que se teñía por la
bilirrubina por la hemolisis es decir la densidad óptica del líquido y se miraba en la
curva de liley pero eso ya es invasivo, hoy en día primero hacemos diagnostico no
invasivo. lo que es nuevo en el no invasivo es DETERMINAR CUANDO ES EL
MOMENTO OPORTUNO EN EL CUAL EN REALIDAD TENEMOS QUE INTERVENIR:
flujo sistólico de cerebral media por el doctor jean carlo mari (1996)

El doppler de la cerebral media también sirve para hacer seguimiento y saber


cuántas veces hay que volver a transfundir y cuando, normalmente necesitan entre
dos y tres transfusiones. Nosotros esperamos que después de transfundirlo la
velocidad sistólica disminuya, y si veo que otra vez vuelve a subir se necesita otra
transfusión y así sucesivamente por lo menos hasta semana 37 para planear vía de
parto.

La incompatibilidad de grupo casi no hace estas complicaciones solo a veces


prolonga ictericia fisiológica.

CONCLUSIONES

 PEDIR COOMBS INDIRECTO A PACIENTE RH NEGATIVA, si el esposo


también es RH negativo pues no hay incompatibilidad entonces no importa.
pero si el esposo es RH positivo si hay que pedirlo. Si no se sabe que es el
esposo pues pedir el coombs.
 Si el COOMBS EN EL PRIMER CONTROL ES NEGATIVO, EL SIGUIENTE SE
PIDE DESPUES DE LA SEMANA 20 MENSUAL HASTA EL PARTO. Si siempre
estuvo negativo este coombs pues nunca se inmunizo.
 CUANDO COLOCAR LA IG? cuando el el BEBE RECIEN NACIDO SEA RH
POSITIVO Y TENGA UN COOMBS DIRECTO NEGATIVO. POR QUE SI SALE
POSITIVO YA ESTA ISOINMUNIZADA Y YA QUE NADA Q HACER.
 MEJOR TIEMPO PARA COLOCARLA: 72 HORAS POST PARTO. se puede
colocar después pero disminuye el efecto.
 SI TENEMOS UN FETO QUE TOCA TRANSFUNDIR QUE TIPO DE SANGRE LE
COLOCAN?: O NEGATIVO POR QUE O ES EL DONANTE UNIVERSAL Y
NEGATIVO POR QUE SI LE COLOCARAN POSITIVO PUES MAS HEMOLISIS
VA A HACER OBVIAMENTE POR LOS AC DE LA MAMA.
 CUANDO EL BEBE YA ESTA EN HIDROPS LA HG FETAL SUELE ESTAR POR
DEBAJO DE 5, Y TRANSFUNDIMOS LO IDEAL ES MANTENER LA HG EN 10 Y
HTO EN 30 %.