APROXIMACIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LAS LESIONES

MUSCULOESQUELÉTICAS
Clifford H. Turen, MD, Michael A. Dube, MD, and C. Michael LeCroy, MD

Resumen
El manejo de los pacientes politraumatizados es un reto para los médicos, incluso con experiencia. Debido a que muchos
hospitales de la comunidad carecen de un equipo de trauma específico, es a menudo el cirujano ortopédico que vaya a dirigir el
tratamiento. Por lo tanto, el cirujano ortopédico debe tener una comprensión de las pautas establecidas para la evaluación, la
reanimación y la atención del paciente gravemente herido. La evaluación inicial abarca la evaluación y la intervención de las vías
respiratorias, respiración, circulación, la discapacidad (lesiones neurológicas), y las consideraciones ambientales y la exposición.
La reanimación requiere no sólo la administración de fluidos, sangre y productos sanguíneos, sino también la gestión emergente
de trauma pélvico y la estabilización de fracturas de huesos largos. El uso juicioso de los principios de la fijación externa anterior
de la pelvis puede salvar la vida en muchos casos. La encuesta de secundaria, que a menudo se descuida, debe incorporar una
evaluación física completa. Aunque el método de estabilización de la fractura es aún controversial, la mayoría de los médicos
coinciden en que la fijación temprana ofrece muchas ventajas, incluyendo la movilización precoz, mejorar la limpieza pulmonar,
la disminución del riesgo cardiovascular y mejora el bienestar psicológico. Sin una comprensión de las complejidades de los
pacientes politraumatizados, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de algunas pacientes lesiones es probable que afecten
negativamente los resultados.

J Am Acad Ortopedia Surg 1999; 7:154-165

En un centro de trauma de nivel I, lesiones en la columna lumbar se En el segundo periodo, la mayoría

por lo general es el cirujano general
es el traumatólogo capacitado, es el
líder del equipo de trauma
multidisciplinario que atiende al
paciente gravemente herido, y las
funciones de cirujano ortopédico,
como miembro de ese equipo. En
muchos hospitales de la comunidad,
un cirujano general es a menudo
responsable de la gestión global de
los pacientes con trauma, pero el
cirujano ortopédico desempeña un
papel importante y pueden, a veces,
ser el líder. Por lo tanto,
corresponde al cirujano ortopédico
para estar completamente
familiarizado con la evaluación y
manejo del paciente con trauma,
desde la evaluación a través de
descarga y la rehabilitación. Las
lesiones por traumatismo cerrado
(los más comunes son los accidentes
de motociclitas), los accidentes
laborales, y se cae con frecuencia
afectan a más de un sistema. Por
ejemplo, la flexión-distracción
asocian con una incidencia del 50%
de las lesiones intraabdominales. Por
lo tanto, los pacientes
politraumatizados deben ser
evaluados con la conciencia de la
posibilidad de lesiones asociadas y
deben ser manejados en los tiempos
relevantes para las fases.
Las fases de la atención del trauma
pueden ser designadas como la fase
prehospitalaria, la fase hospitalaria
(que comprende los períodos
agudos, primarios, secundarios y
terciarios), y la fase de
rehabilitación. Cada uno de estos
periodos tiene sus propias
prioridades en la reanimación y el
tratamiento de las lesiones, así como
los patrones predecibles de
morbilidad y mortalidad. En los
períodos agudos y primarios, las
complicaciones hemodinámicas (por
ejemplo, la pérdida de sangre) y
lesiones letales de la cabeza, son las
causas más comunes de mortalidad.
son comunes por la falla orgánica
temprana, sobre todo insuficiencia
pulmonar. En el período terciario,
sepsis, insuficiencia pulmonar y la
insuficiencia de órganos retraso son
las principales causas de muerte.
Este artículo se centra en los
principios básicos de la atención del
trauma, la evaluación del paciente se
multiplican heridos, y los beneficios
de los principios de la intervención
ortopédica en este contexto.
Dr. Turen is Attending Orthopaedic Surgeon,
Section of Orthopaedic Traumatology, R
Adams Cowley Shock Trauma Center,
University of Maryland Medical Center,
Baltimore. Dr. Dube is Fellow, Section of
Orthopaedic Traumatology, R Adams Cowley
Shock Trauma Center. Dr. LeCroy is Fellow,
Section of Orthopaedic Traumatology, R
Adams Cowley Shock Trauma Center.
Reprint requests: Dr. Turen, Section of
Orthopaedics, R Adams Cowley Shock Trauma
Center, #T3R64, 22 South Greene Street,
Baltimore, MD 21201.
Copyright 1999 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
______________________________
FASE PREHOSPITALARIA
Uno de los objetivos de la atención
del trauma es proporcionar los
principios de la evaluación y la
atención prehospitalaria cada vez
más sofisticados. La atención óptima
de transporte, reanimación,
estabilización y en definitiva de que
las múltiples heridas de los
paciente en el centro receptor
dependerá de tres elementos clave,
todos los cuales deben estar en su
lugar antes de que el paciente llega:
los paramédicos que están
familiarizados con los protocolos
recomendados de soporte de vida;
las líneas abiertas de la
comunicación entre los paramédicos
y personal del hospital sobre la
historia médica de los pacientes y el
mecanismo, la hora y circunstancias
de la lesión, y el espacio dedicado y
equipos para el manejo del paciente.
El número de paramédicos
entrenados en el Colegio Americano
de Cirujanos de los protocolos de
Advanced Trauma Life Support ha
aumentado dramáticamente en la
última década. A menudo, esto
permite a los pacientes de llegar a la
sala de emergencias
provisionalmente evaluada con el
comienzo de la reanimación.
Cuando esté indicado, el trauma de
un paciente debe llegar al hospital
con la inmovilización de la columna.
Esto puede incluir el uso de equipo
especializado, como un tablero que
incorpora un dispositivo de
preformado de estabilización de la
columna cervical o el dispositivo de
rescate Kendrick, o la inmovilización
con saco de arena. Las heridas
abiertas deben cubrirse con un
vendaje estéril. La hemorragia
externa debe ser controlada con
presión directa. Una férula
prefabricada se debe utilizar para
inmovilizar las lesiones de huesos
largos. Colocación de una férula
provisional reduce el dolor y protege
los tejidos blandos.
Período agudo hospitalario
(Iniciales de 1 a 2 horas)
A la llegada del paciente, es
importante seguir un enfoque lógico
y sistemático para la evaluación y respiratorias. La evaluación debe
gestión. Esto incluye una evaluación realizarse con un cuidado constante
primaria, con la evaluación rápida de para proteger la columna cervical
los signos vitales y el estado del hasta que una lesión concomitante
paciente con el uso del protocolo de se ha descartado. La vía aérea
gestión de ABCDE (Tabla 1), la superior debe estar libre de
resucitación aguda, que puede cualquier cuerpo extraño, sangre o
incluir la intervención ortopédica, y secreciones, la laringe, la tráquea y
un estudio secundario que implica la mandíbula debe ser rápidamente
una evolución completa desde la evaluada por riesgo de fracturas. El
cabeza hasta los pies del paciente. uso de una elevación del mentón o
En un centro de trauma y de la tracción de la mandíbula, así como
personal, muchos de los una cánula nasofaríngea u
componentes del protocolo se orofaríngea en el paciente
pueden realizar al mismo tiempo, inconsciente, puede ayudar a
reduciendo el tiempo para la mantener una vía aérea permeable.
evaluación y resucitación. La Una radiografía lateral de la columna
evaluación primaria debe llevarse a cervical, incluyendo el espacio
cabo rápidamente. Esta encuesta intermedio C7-T1, se debe obtener a
puede ser modificada sobre la base principios del protocolo de
de información recibida desde el evaluación. Un estudio normal
campo, especialmente para los combinado con un examen físico
pacientes con traumatismos negativo de un paciente que está
resultantes de ciertos mecanismos alerta y no es intoxicado puede ser
de la lesión. Por ejemplo, impacto considerado para descartar
lateral de vehículos de motor es más traumatismo de la columna. En el
probable que cause fracturas de la paciente que está inconsciente o
pelvis debido a la compresión lateral, intoxicado o que tiene dolor de
lesiones sólido visceral, y lesiones cuello, una radiografía cervical
cerradas de cabeza. Durante este lateral negativa, no necesariamente
estudio, la presión arterial, el pulso, elimina trauma en la columna
la frecuencia respiratoria, la vertebral, otros puntos de vista
producción de orina, y gasometría radiológicos pueden ser necesarios
arterial deben ser estrechamente para una evaluación completa. Una
vigilados, ya que son buenos tomografía computarizada (TC) se
indicadores de la respuesta a la debe obtener en todos los casos en
reanimación del paciente. La los que toda la columna cervical no
medición de la saturación de oxígeno se visualiza, así como cuando se
por oximetría de pulso también indique clínica o radiológicamente.
puede proporcionar un buen reflejo
de las vías respiratorias, la RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
respiración y estado circulatorio. Como la vía aérea se está evaluando,
la adecuación de la ventilación se
VÍAS RESPIRATORIAS evalúa mediante la observación del
La primera prioridad en la evaluación
pecho del paciente para el ascenso y
de un paciente traumatizado es para
conocer el estado de las vías la caída de la respiración normal, la
Tabla 1
Dispositivo de Evaluación Primaria del paciente politraumatizado
A - mantenimiento de la vía respiratoria con control de columna cervical
B - La respiración y ventilación
C - Circulación con control de la hemorragia
D - Evaluación de la Discapacidad (estado neurológico)
E - La exposición y el control del medio ambiente (se desnude completamente
al paciente, sino prevenir la hipotermia)
auscultación de los sonidos
respiratorios normales, percusión
para evaluar de neumotórax o
hemotórax, y la palpación para
determinar si hay anomalías o
fracturas en la pared torácica. Todos
los pacientes traumatizados
deberían recibir oxígeno
suplementario. La colocación de una
vía aérea orotraqueal, nasotraqueal
o quirúrgica es obligatoria si existen
factores mecánicos que impiden la
respiración normal (por ejemplo,
neumotórax a tensión), si la vía
aérea no se puede mantener, o si el
paciente está inconsciente. Estos
procedimientos deben realizarse con
un control adecuado de la columna
cervical. Si la ventilación aún no se
puede establecer, el clínico debe
sospechar neumotórax o hemotórax
y realizar una toracotomía inmediata
aguja o tubo. En ocasiones, debido a
la naturaleza emergente de la
situación clínica, esos
procedimientos se pueden realizar
antes de obtener la radiografía de
tórax inicial.
CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA
El tercer paso es la evaluación de la
circulación y el volumen sanguíneo.
La pérdida de la conciencia, piel
pálida, fría, y filiforme o ausencia de
pulsos puede indicar hipovolemia. En
pacientes jóvenes, estos signos
pueden ser los únicos indicios de una
pérdida significativa de volumen de
sangre circulante. La hipotensión en
el paciente politraumatizados puede
ser debido a diversas causas, incluida
la hemorragia, la lesión cerebral (la
incapacidad de regular la presión
arterial), tetraplejia (pérdida de la
resistencia vascular periférica), la
hipotermia, infarto de miocardio, y
el choque del mediastino
(transección aórtica, taponamiento
pericárdico, rotura cardíaca). La
hemorragia es la causa más
frecuente de hipotensión, que
representa el 95% de los casos en
pacientes con traumatismo contuso.
Si el sangrado se ha excluido como
causa de la hipotensión, las causas
deben buscarse otras. Las señales
que indican otras causas de la
hipotermia incluyen reduciendo la
presión arterial con una disminución
de la frecuencia cardiaca, pupilas
fijas y dilatadas, y la pérdida del
reflejo nauseoso (lesión cerebral
terminal), la temperatura central
inferior a 35 C (hipotermia),
elevación del segmento ST en el
electrocardiograma y el movimiento
pobre de la pared ventricular y / o
disminución de la fracción de
eyección en un ecocardiograma
(infarto de miocardio), la presión de
pulso ampliada, disminución o
amortiguados los sonidos del
corazón y soplo audible cardiaca
(choque del mediastino). Si el
paciente está despierto y alerta,
tetraplejia como causa de
hipotensión por lo general se puede
diagnosticar. Sin embargo, en el
paciente no responde, la causa de la
hipotensión puede ser difícil de
identificar, y el médico debe basarse
en un proceso de exclusión.
Después de un traumatismo cerrado,
la pérdida de sangre o de la
acumulación puede ser externa,
intratorácica, intraperitoneal o 95%) ha suplantado en gran parte al
extraperitoneal o puede ocurrir en la
zona de fracturas de huesos largos.
La ubicación debe ser identificada de
manera que los controles adecuados
se pueden implementar. La
hemorragia externa es más fácil de
diagnosticar y se puede controlar
mediante la aplicación de presión y
un vendaje compresivo por los
paramédicos o el equipo de
resucitación. Los sitios menos obvios
de hemorragia son la cavidad
abdominal (laceraciones del bazo y
el hígado), el tórax (aorta toraxica),
retroperitoneo (fracturas de la
pelvis), y los planos musculares y la
facies (fracturas de las
extremidades). Hemorragia
intratorácica significativa por lo
general se pueden identificar por la
disminución de los ruidos
respiratorios en el examen físico o se
visualiza en una radiografía de tórax
en posición vertical. La sangre libre
intraperitoneal puede ser evaluado
por radiografía, ultrasonidos, lavado,
y un examen físico (cambio de
matidez a la percusión y distensión
abdominal). Las fracturas de huesos
largos pueden ser identificadas a
través del examen físico (por
ejemplo, crepitación, equimosis,
hinchazón, sensibilidad) y por
radiografía. Hemorragia
extraperitoneal se puede diferir de la
presencia de fracturas de la pelvis.
Las fracturas pélvicas pueden causar
una hemorragia potencialmente
mortal retroperitoneal e
intervención mandato inmediato. Si
la historia y el examen físico indican
la posibilidad de lesiones intra-
abdominales, otros estudios están
indicados. Históricamente, el lavado
peritoneal diagnóstico (sensibilidad,
100%, especificidad 84%) ha sido el
estándar en la mayoría de los
centros de trauma. En los Estados
Unidos, todavía puede ser el método
diagnóstico de elección,
especialmente para el paciente
inestable que no pueden someterse
a la TC. Sin embargo, para el
paciente estable con sospecha de
lesión intraabdominal, la TAC
(sensibilidad, 95%, especificidad
lavado peritoneal. En Europa, la
ecografía (sensibilidad, 90%,
especificidad 95%) es la herramienta
de elección. La eficacia de la
ecografía depende en gran parte de
la experiencia de la persona que
realiza el examen. Monitorización
electrocardiográfica continua se
debe realizar en todos los pacientes
de trauma. Disociación
electromecánica cardíaca puede ser
causada por el taponamiento
cardíaco, neumotórax a tensión, o
hipovolemia extrema.
DISCAPACIDAD / NEUROLÓGICA
EXAMEN
La evaluación primaria debe incluir
un examen neurológico básico. El
dispositivo nemotécnico AVDI (A =
alerta, V = responde a los estímulos
vocales, p = responde al dolor; U =
no responde) y la Escala de Coma de
Glasgow (Tabla 2) son útiles para
una valoración neurológica rápida. RESUCITACIÓN
Un examen más a fondo se puede Al mismo tiempo que la evaluación
realizar durante la evaluación primaria, el equipo de traumatología
secundaria. Una disminución del debe comenzar la resucitación del
nivel de conciencia dicta la paciente. Un mínimo de dos
reevaluación de la oxigenación y el catéteres de gran calibre (calibre 16)
estado de la ventilación del paciente. deben ser colocados por vía
Si la hipoxia e hipovolemia se han intravenosa, preferentemente en las
descartado, la alteración de la extremidades superiores, para la
conciencia puede ser directamente administración de terapia de fluidos.
relacionada con el trauma del Si el acceso por vía intravenosa de
sistema nervioso central, las drogas rutina no es posible, el acceso
o el alcohol. venoso central puede ser necesario.
Una vez que el acceso se ha
Tabla 2
establecido, la sangre debe ser
Escala de Coma de Glasgow
evaluada por un hemograma,
Apertura de ojos
química sanguínea y la evaluación de
Espontanea 4 factor de coagulación, la tipificación
A la voz 3 y pruebas cruzadas, prueba de
Al dolor 2 embarazo y exámenes toxicológicos.
Soluciones cristaloides isotónicos,
Ninguna 1
como la solución de lactato Ringers,
Respuesta verbal deben administrarse temprano en el
Orientado 5 proceso de reanimación. Dos a tres
Confuso 4 litros puede ser necesaria para
aumentar la presión arterial media a
Inapropiada 3
60 mm Hg o más. A medida que
Incomprensible 2
aumenta la presión arterial, la
Ninguna 1 frecuencia cardiaca debe disminuir.
Respuesta motora Si la infusión de cristaloides
A ordenes 6 proporciona sólo una respuesta
transitoria o ninguna respuesta en
Localiza el dolor 5
absoluto, el uso de tipo Rh negativo
Retirada ante dolor 4 O, o sangre de tipo específico,
Flexión inapropiada 3 respectivamente, puede estar
Extensión 2 indicado. El uso de dispositivos de
infusión rápida puede ayudar en el
Ninguna 1
esfuerzo de reanimación. El
emparejamiento de sangre cruzada
MEDIO AMBIENTE Y LA EXPOSICIÓN se debe utilizar para reemplazar la
Una exposición adecuada del sangre perdida como se indica. Las
paciente es un requisito previo para soluciones de cristaloides isotónicas
un examen completo. El paciente no tienen ninguna capacidad de
debe ser cuidadosamente transporte de oxígeno y, por tanto,
examinado para descartar anomalías sólo se puede utilizar como un
en la pared torácica posterior y los complemento de la reposición de
flancos. La columna vertebral debe sangre. El plasma fresco congelado y
ser palpada en toda su longitud. Sin plaquetas se debe utilizar en
embargo, un paciente acostado pacientes con coagulopatía o
desnudo sobre la mesa de examen trombocitopenia (recuento
se encuentra en mayor riesgo de plaquetario por debajo de 50,000 /
hipotermia, que puede causar mm3). En la fase aguda (por
arritmias. Los líquidos intravenosos y ejemplo, inmediatamente después
las mantas calientes puede ser de la infusión de líquidos), la
apropiada para ciertos pacientes de producción de orina debe ser
alto riesgo. considerada con cautela, ya que un
indicador del estado del volumen y
la perfusión de los órganos. Sin
embargo, en los normotensos o sin
estabilizar al paciente, con una
diuresis urinaria de 0,5 a 1,0 mL / kg
por hora es un buen indicador de la
perfusión renal. Antes de que los
catéteres se colocan para controlar
la producción de orina, los genitales
externos y el recto deben ser
inspeccionados por los daños. Si una
lesión uretral se sospecha,
especialmente en un paciente de
sexo masculino, una uretrografía
retrógrada debe preceder a la
colocación del catéter. La presión
arterial y la frecuencia cardíaca son
también buenos indicadores de la
adecuación de la reanimación. Un la
presión arterial media estable de 60
mmHg o más y una frecuencia
cardíaca inferior a 100 latidos por
minuto usualmente indican la
estabilidad hemodinámica. La
presión venosa central o la presión
capilar pulmonar puede ser un mejor
indicador de estabilidad
hemodinámica que la presión
sanguínea en pacientes ancianos y
en con traumatismo torácico. Un
valor cercano a lo normal, ya sea
para (ajustada por edad)
proporcionar una excelente
información sobre la adecuación de
la reanimación. La medición de los
niveles de ácido láctico son también
útiles, debido a que la concentración
de lactato se eleva con el
metabolismo anaeróbico. Los niveles
elevados pueden ser un indicador de
una lesión significativa ha pasado
desapercibida y que la reanimación
es incompleta. La mayoría de los
pacientes con traumatismos reciben
grandes cantidades de líquido y
sangre, a menudo van de la
depleción de volumen a la
sobrecarga de volumen en un
período corto de tiempo. Una sonda
nasogástrica se debe insertar al
principio de la reanimación para
descomprimir el estómago. En los
pacientes con traumatismo facial, el
tubo debe pasar a través de la boca,
en lugar de la nasofaringe. Las
radiografías son un valioso
complemento en la evaluación del
paciente con trauma, pero no debe
interferir con la reanimación. Tres
radiografías deben obtenerse en
todos los pacientes con
traumatismos concurrentes con la
evaluación primaria y resucitación
inicial: una proyección
anteroposterior (AP) de tórax, una
proyección AP de la pelvis, y una
vista lateral de la columna cervical.
Como se indica mediante un examen
físico o de los protocolos adicionales
específicos de anatomía y estudios
radiográficos pueden ser obtenidos
como parte de la encuesta
secundaria.
PELVIS
Una preocupación importante para
el equipo de trauma es la presencia
de una fractura de pelvis en un
paciente con deterioro
hemodinámico continuo. Si la
hemorragia del tórax, abdomen, y
los sitios externos o de la zona de
una fractura de los huesos largos se
ha excluido tanto como la causa de
la hipotensión o controlada, la
evaluación de una radiografía AP de
la pelvis puede revelar que una
fractura de pelvis es el sitio de la
hemorragia. Si el patrón de fractura
conlleva a un alto riesgo de
inestabilidad, de entrada (caudal) y
salida (hacia la cabeza) las películas
de la pelvis debe ser obtenida. Estos
representan más claramente
desplazamiento de la fractura y son
útiles en la identificación de la
dirección de la fractura. El obturador
y ilíacas oblicuas son útiles en la
evaluación de las fracturas
acetabulares. A pesar de Azulejos es
pionera en la clasificación de los
trastornos pélvicos ABC ofrece una
descripción sencilla de este tipo de
lesiones y puede ser aplicable para
algunas fracturas de pelvis, hemos
encontrado la clasificación ideada
por Young et al más eficaz para guiar
el tratamiento agudo de los
pacientes politraumatizados. En su
sistema, las fracturas de pelvis se
dividen en cuatro grupos:
compresión lateral (CL), AP de
compresión (APC), cizalla vertical, y
la lesión mecánica combinada (Fig.
1). Los dos primeros grupos se
clasifican además según la gravedad
de la lesión debido a la energía
impartida a la pelvis. En una revisión
de 210 fracturas de la pelvis, los
autores encontraron que el plano de
la interrupción del anillo anterior
indica la dirección de la fuerza
impartida a la pelvis, sugirió la
naturaleza de la lesión posterior del
anillo, y podría ser utilizado para
establecer el riesgo de hemorragia.
Lesiones laterales de compresión se
caracteriza por una fractura oblicua
anterior del anillo y se asocian con la
disminución del volumen pélvico,
hemorragia intraperitoneal o un pequeño aumento en el diámetro
intratorácica, y una alta incidencia
de lesiones en la cabeza, que puede
causar hipotensión. El tipo LC-III
fractura es la típica fractura vuelco,
en el que un hemipelvis sufre una
lesión LC y el otro sufre una lesión de
AP, el segundo más frecuentemente
asociada con la pérdida de sangre
alta. Sin embargo, las altas tasas de
mortalidad asociadas con el tipo de
LC-III por lo general las lesiones son
secundarias a lesiones asociadas en
lugar de la fractura de la pelvis.
Lesiones anteroposteriores de
compresión se caracteriza por
fracturas verticales de la rama
púbica y se asocian con la mayor
incidencia de hemorragia debido a la
interrupción secuencial del
sacrotuberoso y ligamentos
sacroespinoso (tipo APC-I), el
ligamento sacroilíaco anterior (tipo
APC-II), y el ligamento sacroilíaco
posterior (tipo APCIII), así como las
estructuras neurovasculares
adyacentes a los ligamentos. El
mecanismo de las lesiones de tipo
APC-I y II de APC-se puede comparar
a la apertura de un libro. La fractura
de APC-III (una disociación
innominosacral, o hemipelvectomía
interna) se puede comparar a
romper la unión de un libro. Este
patrón de lesión se ha asociado con
los requisitos de la sangre en exceso
de 20 unidades, la mayor pérdida de
sangre de todos los tipos de fractura
de la pelvis. Las lesiones verticales
cortantes, a menudo asociados con
la pérdida masiva de sangre,
muestran un desplazamiento craneal
inicial que no se ve en las lesiones de
APC hasta más tarde en el curso de
la lesión. Combinados lesiones
mecánicas pueden incorporar dos o
más de estos tipos de lesiones, pero
es la porción de APC que es el mayor
riesgo de hemorragia. Durante la
lesión, las fuerzas que alteran los
ligamentos pélvicos que limitan el
anillo (la articulación sacroilíaca
anterior, sacroespinoso,
sacrotuberoso y ligamentos
posteriores sacroilíacas) también
alteran los vasos asociados,
causando una hemorragia. Incluso
pélvico aumenta exponencialmente
el volumen pélvico (2/3pr3). Un
paciente que ha sufrido un
traumatismo cerrado y tiene una
fractura de pelvis inestable es el
riesgo de hemorragia fatal debido a
la exanguinación (1) la
administración de líquidos para
aumentar la presión sanguínea, lo
cual deteriora el cuerpo la
hipotensión natural de
compensación (es decir, disminución
de la presión arterial hace que
disminuyó el flujo de sangre, lo que
aumenta la coagulación y por lo
tanto disminuye la hemorragia), (2)
la administración de líquidos no
coagulada, reanimación suelen ser
frías, que pueden limitar la
capacidad de coagulación, y (3) el
movimiento de los procedimientos
de diagnóstico y examen.
Hemorragia después de las fracturas
de pelvis pueden ser manejados con
angiografía y embolización de la
fijación, la exploración y la ligadura
vascular, reducción abierta y fijación
interna (RAFI), una prenda antishock
neumática, o externo. La elección
del tratamiento depende no sólo de
los recursos del fondo sino también
en la experiencia y la disponibilidad
de personal requerido. En las
instituciones con personal
capacitado y equipos de radiología
de trauma, los pacientes con
inestabilidad hemodinámica
secundaria a fractura de pelvis se
puede manejar con la angiografía y
embolización. Aunque esta técnica
se puede utilizar para diagnosticar y
 VS

Fig 1. Un Sistema de clasificación de las fracturas de

APC pelvis ideados por Young et al. Compresión Laterales
LC-I -I
(LC): las fracturas de tipo LC-I es una lesión estable, con
aplastamiento sacra ipsilateral; tipo LC-II es una lesión
con ipsilaterales fracturas de la rama horizontal púbica,
aplastar sacro anterior, y la media luna roja a través de
fracturas del ala ilíaca; tipo LC-III es un tipo I o II, con
fractura ipsilateral de apertura de la posterior
articulación sacroilíaca y la interrupción de la
sacrotuberoso y los ligamentos espinales.
Anteroposteriores de compresión (APC): fracturas de
LC-II APC-II
tipo APC-I es una lesión estable que se abre la pelvis,
pero deja las estructuras ligamentosas posteriores
intacta, tipo APC-II es una fractura de rotación
inestable, con rotura de los ligamentos sacroespinoso y
sacrotuberoso y la apertura de la articulación
sacroilíaca anterior; tipo de APC-III es una lesión
inestable con una interrupción completa de todas las
estructuras ligamentosas de soporte. Una cizalladura
vertical (VS) de fractura es una fractura inestable la
participación de las fracturas verticales de rama y la
LC-III interrupción de todas las estructuras ligamentosas.
APC-III

LC-I tratar la hemorragia arterial, es
menos que óptimo para el paciente
en caso de urgencia porque el
sangrado venoso es más
frecuentemente y debido a que el
procedimiento requiere la
disponibilidad inmediata de personal
especializado.
La reducción abierta y fijación
interna es mecánicamente la forma
más estable de fijación y puede
realizarse al mismo tiempo como la
cirugía emergente y otros (por
ejemplo, laparotomía por lesión
intraperitoneal). Sin embargo, RAFI
requiere una cantidad sustancial de
la experiencia quirúrgica, y la
atención especial es necesaria para
evitar violar el espacio
retroperitoneal, por lo tanto la
descompresión de cualquier
taponamiento existente.
Recientemente, el uso de la fijación
percutánea tornillo iliosacra ha
ganado aceptación. Aunque esta
modalidad puede proporcionar
estabilidad a la pelvis posterior y
control de volumen pélvico, la
técnica es exigente, y la colocación
incorrecta de los tornillos puede
violar el canal neural posterior o los
vasos y / o las raíces nerviosas
anterior como las travesías de los
tornillos del ala sacra. Algunas
lesiones, como la perforación de
víscera hueca con la contaminación
de la herida, son contraindicaciones
relativas para la fijación interna.
Prendas neumáticas antishock son
eficaces como una férula provisional
para la pelvis y las extremidades
inferiores, pero con uso límites en
una prolongado de evaluación y el
acceso al trauma de extremidades
inferiores. Su uso está
contraindicado en el tratamiento de
fracturas abiertas y puede potenciar
un síndrome compartimental. Los
informes recientes que cuestionan el
uso de prendas antishock
neumáticos se han centrado en la
lesiones penetración, no
contundente. En muchos casos, el
uso de un fijador externo es el
método de elección para controlar la
hemorragia en un paciente
traumatizado romo con hipotensión
secundaria a la interrupción pélvica.
El fijador se puede aplicar en la sala
de emergencia, pero se aplica más
frecuentemente en el quirófano si el
paciente permanece hipotenso
después de la reanimación. La
fijación externa precoz estabiliza el
anillo pélvico, controla el volumen
de la pelvis, reduce al mínimo el
desalojo de los coágulos formados
durante el intento inicial para
controlar la hemorragia, ayuda a
controlar el sangrado esponjoso, y
facilita la movilización temprana del
paciente, la promoción de una
buena limpieza pulmonar a través de
un pecho en posición vertical. Para
aplicar un fijador externo, los
pernos se insertan entre las
cortezas del ilion a través de
incisiones punzantes separadas
(Fig. 2, A). Las abrazaderas de la
pelvis se utilizan para unir los pines
en los grupos. Las bielas están
débilmente unidas a las pinzas para
formar un marco. La pelvis se reduce
por compresión posterior manual
(no los pines) en el nivel de la
articulación sacroilíaca y por tracción
longitudinal, y el marco está
bloqueado.
La construcción del marco debe
permitir que los estudios de
diagnóstico más abdominales y del
pecho o de la intervención sin soltar
la reducción (Fig. 2, B). En los
pacientes con lesiones hemorrágicas
concurrentes intraperitoneal y ayudar a restaurar el flujo de sangre
extraperitoneal, la aplicación
inmediata del fijador, seguida de
laparotomía puede salvar la vida
(Fig. 2, C). la reducción de las
grandes dislocaciones articulares y
fracturas luxaciones también debería
abordarse en el período agudo.
Aunque esto no debería ser la
primera prioridad en el paciente
hemodinámicamente inestable, el
cirujano ortopédico debe ser
agresivo en el manejo de estas
lesiones, sobre todo de cadera y
luxaciones de la rodilla. Usualmente,
la reducción puede llevarse a cabo
sin obstaculizar el equipo de
resucitación. Con frecuencia, el
paciente está intubado y se le ha
dado relajantes musculares, lo que
ayuda a hacer que la reducción sea
no traumática. Si no hay
compromiso neurovascular, la
realineación articular precoz puede
de la extremidad distal, evitando la
isquemia y síndrome
compartimental.
PRIMER PERÍODO HOSPITALARIO (3
A 12 HORAS)
REEVALUACIÓN
Durante este período, la historia
actual se expande, cuando sea
posible, detallando no sólo las
alergias, medicamentos,
enfermedades pasadas y presentes,
y el consumo reciente de alimentos,
sino también el mecanismo de
lesión, la duración de la exposición a
los elementos, el área que rodea la
escena, y otra información obtenida
del paciente, los paramédicos y
miembros de la familia. Después de
obtener una historia clínica
detallada, el médico realiza la
valoración secundaria, una
evaluación de la cabeza a los pies a
cabo sólo después de la finalización
de la encuesta principal. Cada zona
del cuerpo maxilofacial, cervical,
torácica, abdominal, perineal,
(incluyendo el recto y la vagina),
musculoesquelético y neurológicos
de examina completamente. Debido
a que el paciente es a menudo
inconsciente, y por lo tanto no
puede ayudar al examinador a
localizar las lesiones, una gran parte
de la atención debe ser utilizada
durante esta evaluación. La
puntuación de la escala Glasgow
(Tabla 2) utilizada para determinar
este momento.
Uno de los principios de gestión

Fig. 2 La fijación externa de una fractura de pelvis. A, Insertar los

pasadores entre las tablas internas y externas del ilion en el
espesor del hueso esponjoso por encima del acetábulo para
máximo contacto entre el pasador-hueso. B, La reanimación del
fijador pélvico permite la manipulación de la trama sin pérdida
de la reducción. Una porción del bastidor permanece bloqueado
mientras que el otro se hace girar para permitir el acceso al
abdomen y para facilitar la colocación del paciente para TC. C, el
fijador pélvico se ajusta para permitir el acceso al abdomen por
laparotomía. (Parte C se reproduce con el permiso de Burgess
AR:.. El manejo de la hemorragia asociada con fracturas de pelvis
Ortopedia Int J Trauma 1992; 2:101-111)
más importantes, y que a menudo se supervivencia del paciente. Para los servicio de urgencias, en la presencia
pasa por alto, es la reevaluación pacientes con lesiones menos del cirujano ortopédico. Los Planos o
continua del paciente. Los pacientes extensas, el tratamiento de fracturas fotografías de las heridas puede ser
con lesiones abiertas contundentes, abiertas no debe ser menos útil para evitar inspecciones
con frecuencia enmascaran otras agresivo. Las heridas deben ser repetidas.
lesiones graves que, si no se examinadas sólo una vez en el
reconoce ni se trata, puede causar El paciente debe dirigirse con
una incapacidad en el futuro.
Durante el período principal de la
atención al paciente, las decisiones
relacionadas con salvar la
extremidad deben ser consideradas.
Las extremidades con lesiones
masivas deben ser cuidadosamente
evaluadas según el grado de lesión
de tejidos blandos, la perfusión de la
extremidad distal a la lesión, la
función neurológica, y el número de
niveles de daño en la extremidad.
Desafortunadamente, los intentos
de cuantificar el daño y los
resultados no han demostrado ser
un éxito uniforme. Sin embargo, la
puntuación de la extremidad
mutilada de Salvamento, de la
Escala Abreviada de Lesiones (Tabla
3), y otros sistemas de puntuación
con directa atención a los factores
importantes, tales como el tiempo
de isquemia, hipotensión arterial y la
función neurológica, los que deben
ser considerados cuando se evalúa la
viabilidad de la extremidad a salvar.
La experiencia del médico puede ser
el determinante más confiable para
salvar o amputar la extremidad. Las
fracturas abiertas graves tienen la
más alta prioridad en el tratamiento,
una vez que el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable. Sin
embargo, no se debe permitir que el
rescate de una extremidad para
comprometer el bienestar del
paciente. La extremidad mutilada
puede colocar una excesiva carga
metabólica en un paciente
críticamente enfermo, y la
amputación por lo tanto, puede ser
necesaria para asegurar la
urgencia a la sala de operaciones
para el desbridamiento quirúrgico
agresivo de las heridas, la
eliminación de toda la piel
desvitalizada, facies de los músculos
y los huesos. El riego debe realizarse
con abundante cantidad de solución
cristaloide, preferiblemente a través
de lavado pulsátil. Las heridas deben
ser inspeccionadas de nuevo según
la conclusión del desbridamiento
inicial y el riego por cualquier tejido
no viable que se ha perdido. Los
fragmentos óseos deben
estabilizarse en una configuración
diferentemente quirúrgica (cortinas
nuevas e instrumentos quirúrgicos).
Siempre que sea posible, las
fracturas deben ser estabilizadas con
fijación interna o externa. Repita la
inspección y el desbridamiento debe
ocurrir dentro de las próximas 48
horas. A se los principios de los
tejidos blandos es la cobertura
necesario para el resultado funcional
óptimo. El tratamiento profiláctico
con antibióticos con una
cefalosporina de primera generación
se debe dar en el servicio de
urgencias y se continúa durante
hasta 48 horas después del
desbridamiento. La adición de un
segundo antibiótico es con
frecuencia necesario, pero es
apropiado en las circunstancias
especiales, tales como después de la
exposición a los contaminantes de
corral y de agua salobre. Con cada
desbridamiento adicional, de nuevo
al paciente debe recibir un curso
profiláctico de antibióticos.
BENEFICIOS DE LA ESTABILIZACIÓN
DE LA FRACTURA
En general se reconoce que el
manejo adecuado del paciente
politraumatizados requiere un
enfoque multidisciplinario, el equipo
de enfoque orientado. Protocolos
estandarizados de trauma se han
traducido en la mejora de los
resultados del paciente. Un
componente crítico de la atención
traumatológica moderna es la
pronta estabilización de las fracturas
de la pelvis y huesos largos. Por
desgracia, esto no siempre se
traduce en la práctica clínica.
Lesiones ortopédicas son
frecuentemente en el inicio en el
interés de la reanimación aguda y los
pacientes se multiplican las heridas.
Sin embargo, muchos estudios han
demostrado que el tratamiento
agresivo precoz de estas lesiones
aumenta supervivencia a largo plazo
y disminuye la morbilidad. La fijación
de las fracturas inestables de la
pelvis, el fémur y la tibia se debe
realizar dentro de las primeras 24
horas después de la lesión si es
médicamente factible. El objetivo es
la fijación estable esquelético con el
uso de interior y / o externos
implantes ortopédicos que permitan
la movilización precoz del paciente.
La estabilización de la fractura
temprana ha demostrado tener
muchos efectos beneficiosos en el
curso clínico de los pacientes
politraumatizados, la disminución de
las complicaciones y mejorar los
resultados. La disminución de la
morbilidad morbilidad
musculoesquelético es la fuente
principal de discapacidad a largo
plazo para los sobrevivientes de un
trauma multisistémico,
especialmente aquellos con lesiones
de la médula espinal. Estabilización
de la fractura temprana minimiza la
morbilidad secundaria a la pérdida
de la función músculo-esquelético.
La movilización de la paciente
temprana, facilitada por la
estabilización de la fractura inicial,
permite a los principios de amplitud
de movimiento y ejercicios de
fortalecimiento muscular,
disminuyendo así el tiempo de
rehabilitación y discapacidad a largo
plazo.
DISMINUCIÓN DE LA ESTANCIA DEL
HOSPITAL
la estabilización temprana de la
fractura reduce el tiempo de
permanencia en la unidad de
cuidados intensivos y la estadía en el
hospital en general, que se traduce
en una reducción sustancial en el
costo de la atención hospitalaria
para el paciente politraumatizados.
Bone et al, encontraron que los
pacientes politraumatizados
administrados con la estabilización
de principios de un promedio de 2,8
días en la unidad de cuidados
intensivos y 17,3 días de
hospitalización, en comparación con
7,6 y 26,6 días, respectivamente,
para los tratados con la
estabilización de retraso. El costo
promedio total del hospital fue del
66% más alto para el grupo de
tratamiento tardío de estabilización.
OTROS BENEFICIOS
Otros beneficios de la estabilización
esquelética temprana son más
subjetivos, pero sin embargo,
clínicamente significativo en el
manejo de los pacientes
politraumatizados. La fijación
temprana de la fractura permite la
movilización rápida del paciente, los
cuidados mejorada de enfermería y
una menor incidencia de úlceras de
decúbito. La estabilización temprana
de la fractura también mejora la
comodidad del paciente, reduciendo
así la necesidad de analgésicos
narcóticos, con sus efectos
secundarios de depresores.
También se ha argumentado que la
estabilización temprana de la
fractura aumenta el riesgo de
complicaciones de la fijación ósea en
el paciente ya se ha señalado se
multiplican heridos. Sin embargo,
ningún estudio prospectivo hasta la
fecha ha mostrado mayores tasas de
infección o pseudoartrosis en
pacientes tratados con estabilización
de la fractura inicial. Por lo tanto,
ahora se acepta que la intervención
quirúrgica debe realizarse lo más
pronto posible después de la lesión,
cuando el estado nutricional es
óptimo y la probabilidad de
colonización por microorganismos
resistentes a los medicamentos
nosocomiales es la más baja.
EL PAPEL DE FRESADO DE LA
FEMORAL
FRACTURAS
A pesar de los beneficios de la
estabilización inmediata de una
fractura de los huesos largos son
ahora bien conocidos, algunos
médicos han expresado su
preocupación sobre los efectos
potencialmente nocivos de fresado
intramedular de las fracturas de
fémur en el paciente
politraumatizados. El fresado
Intramedular se ha demostrado para
dar lugar a la embolización de los
contenidos de grasa y médula, pero
el significado clínico de este con
respecto a la función pulmonar en el
paciente politraumatizado sigue
siendo controvertido.
Pape et al estudiaron
retrospectivamente la relación entre
el clavado intramedular fresado de
las fracturas de la diáfisis femoral y
postraumáticos con complicaciones
pulmonares. Sus datos sugieren que
los pacientes asociada con lesión
pulmonar tienen mayor incidencia
del síndrome de dificultad
respiratorio agudo del adulto
postraumático (SDRA) cuando
fueron tratados con clavos fresado
inmediata. Para reducir al mínimo el
potencial para el desarrollo de
complicaciones pulmonares, Pape et
al recomendar intramedular fresado
no clavar para el tratamiento de las
fracturas de la diáfisis femoral en el
paciente politraumatizados. Otros
investigadores han encontrado los
efectos nocivos de escariado a ser
insignificante en modelos animales y
estudios clínicos retrospectivos.
Duwelius et al utilizó un modelo de
ovejas sin trauma de tórax y se
encontró que el fresado produce
sólo un efecto modesto y transitorio
sobre la resistencia vascular
pulmonar. Del mismo modo, en un
modelo de oveja con un
traumatismo torácico coexistentes,
Neudeck et al no encontraron
diferencias en la hemodinámica
pulmonar entre el tratamiento de las
fracturas de la diáfisis femoral con
clavos implantados, clavos
nonreamed, o la fijación de la placa.
Recientemente, Bosse et al revisar
los datos en dos grupos de pacientes
politraumatizados con fracturas de la
diáfisis femoral y las lesiones
pulmonares que habían sido
tratados en dos centros de trauma
diferentes con la fijación de la placa
de uno o clavado intramedular
fresado. No encontraron ninguna
diferencia en la incidencia de
complicaciones pulmonares en los
dos grupos de pacientes, lo que
sugiere que escariado clavado no
potencia el desarrollo del SDRA.
COMPLICACIONES PULMONARES
DESPUÉS Del
TRAUMA
Aunque el síndrome de embolia
grasa puede ser un componente de
SDRA, éste puede producirse en
ausencia de síndrome de embolia
grasa, como ocurre con contusión
pulmonar. Por lo tanto, estos dos
conceptos se tratarán por separado.
Síndrome de embolia grasa
Después de un traumatismo
músculo-esquelético, grasa de la
médula de la zona de la fractura o de
los sitios pueden embolizar y se
concentran en el lecho vascular
pulmonar. Este embolización activa
una serie compleja de interacciones,
incluyendo la cascada de la
coagulación, aumento de la función
plaquetaria y la liberación de
sustancias vasoactivas. Clínicamente,
el síndrome de embolia grasa se
caracteriza por hipoxemia aguda,
alteración del estado mental, y la
infiltración intersticial se evidencia
en las radiografías de tórax. En los
pacientes con fracturas aislados de
huesos largos, la incidencia es de
0,5% a 2,0%, para que en pacientes
politraumatizados con la pelvis y / o
fracturas de las extremidades
inferiores se acerca al 10% a 15% .
Los estudios han demostrado que los
primeros resultados de estabilización
de la fractura en una disminución de
incidencia del síndrome de embolia
grasa. Riska y Myllynen compararon
dos grupos de pacientes
politraumatizados y encontró que la
incidencia del síndrome de embolia
grasa fue del 1,4% en aquellos
tratados con estabilización de la
fractura temprana y el 22% en
aquellos tratados sin ella. Del mismo
modo, en una serie prospectiva al
azar de la estabilización temprana
versus tardía de las fracturas de la
diáfisis femoral, hueso y otros no se
encontraron casos de síndrome de
embolia grasa en el grupo a
principios de estabilización.
Síndrome de distrés respiratorio del
adulto
Respiratorio del adulto síndrome de
dificultad, una complicación
particularmente devastador de un
traumatismo, se caracteriza por
hipoxemia refractaria y difusos
cambios infiltrativos en la radiografía
de tórax. La intubación y ventilación
mecánica prolongada son por lo
general necesarias, con los
consiguientes riesgos para el
paciente. La condición es conocida
por estar asociada con
complicaciones tardías de sépsis e,
insuficiencia multiorgánica, con altas
tasas de mortalidad. Un creciente
cuerpo de evidencia ha demostrado
que la estabilización de la fractura
temprana puede reducir
sustancialmente la incidencia de
SDRA. En una revisión retrospectiva
grande, Johnson et al encontraron
que el retraso de estabilización de la
fractura de más de 24 horas se
asoció con un aumento de cinco
veces en la incidencia de SDRA, en
particular en los pacientes más
gravemente heridos. Cuando estos
pacientes fueron tratados con la
estabilización de retraso, la
incidencia de SDRA fue del 75%,
cuando se administra con la
estabilización inicial, que fue del
17%.
Las complicaciones
tromboembólicas
Las complicaciones
tromboembólicas (trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar)
puede afectar negativamente a los
resultados del paciente y se ha
informado que ocurren más
frecuentemente en pacientes
politraumatizados que en pacientes
con lesiones aisladas. La
estabilización temprana de la
fractura facilita la movilización
temprana del paciente y puede
disminuir la incidencia de
complicaciones tromboembólicas. En
un estudio prospectivo, hueso y
otros que sólo se encuentra una
complicación tromboembólica en un
grupo de 178 pacientes
politraumatizados manejados con la
pronta estabilización.
Los dispositivos mecánicos, tales
como el dispositivo de compresión
secuencial, y agentes químicos, tales
como la heparina bajo peso
molecular, están indicados para la
profilaxis de la trombosis venosa
profunda. El uso de anticoagulantes
puede estar contraindicado en
pacientes politraumatizados. Los
pacientes con trombosis venosa
profunda y documentada los
sometidos a cirugía pélvica pueden
beneficiarse de la colocación de un
filtro en la vena cava. Sin embargo,
el uso de un filtro en la vena cava no
está exento de complicaciones
potenciales, tales como edema
severo extremidad inferior.
PERÍODO DE SECUNDARIA (13 A 72
HORAS)
A la conclusión del período primario,
un plan para la fijación de las
fracturas restantes deben ser
formuladas, teniendo en
consideración que los pacientes
estado general y siempre sujeto a
modificaciones debido a los cambios
en esa condición. Es esencial que
este plan se comunique a los demás
miembros del equipo de
tratamiento.
Las heridas que se desbridaron
principio debe ser reevaluado, y
aquellos asociados con Gustilo tipo II
y III fracturas abiertas se someten a
repetir el desbridamiento excisional
para eliminar cualquier tejido no
viable blando o hueso. Estas heridas
se pueden cerrar, o se pueden hacer
planes para el desbridamiento de la
repetición y / o la cobertura de los
tejidos blandos. Laceraciones
cerradas en la presentación inicial
debe ser inspeccionado en busca de
signos de infección y debe ser
reabierto y desbridar si está
clínicamente indicado. Durante este
período, también debería prestarse
atención a su tratamiento definitivo
de las fracturas de la columna
vertebral, acetábulo, la pelvis y las
extremidades superiores, así como
las fracturas periarticulares, si no se
ha abordado. Una vez que las
intervenciones iniciales de la
reanimación han cesado, la
evaluación eficiente de estas
fracturas se puede hacer sin la
presión de las medidas de
reanimación en curso. El tratamiento
actualmente recomendado de
fracturas de columna inestables es la
fijación de principios internos. En el
segundo periodo, la estabilización de
la columna vertebral suficiente para
permitir la movilización del paciente
debe ser completada. De vez en
cuando, el enfoque (anterior o
posterior) puede requerir
modificaciones para adaptarse a las
lesiones asociadas. El paciente se
multiplican heridos a menudo
depende de las extremidades
superiores para la movilización (por
ejemplo, caminar con muletas o en
silla de ruedas de propulsión). Por lo
tanto, la fijación estable de las
fracturas de las extremidades
superiores facilitará la rehabilitación.
No es infrecuente que estas
fracturas (tales como los de la
diáfisis del húmero), cuando se ve
como lesiones aisladas, para ser
tratados por métodos cerrados, sin
embargo, en el paciente lesionado se
multiplican, la intervención
quirúrgica es a menudo beneficioso
para mejorar el resultado global. La
elección del método de fijación debe
ser adaptada a la configuración de
fractura y la presencia de otras
lesiones. Las fracturas desplazadas
de calcáneo, puede dirigirse si la
hinchazón ha disminuido lo
suficiente para permitir un abordaje
quirúrgico seguro a través de la piel
sin compromisos. Un vendaje
compresivo, hielo, y tal vez una
bomba de pie puede permitir la
reducción sustancial de la
inflamación y permitir una cirugía
durante este período. El cirujano
ortopédico debe tener en cuenta la
posibilidad de que el desarrollo de
síndrome compartimental en este
período. En extremidades heridas
gravemente están en riesgo de
síndrome compartimental o no una
fractura. La presencia de una
fractura abierta no necesariamente
la descompresión de los
compartimentos de las
extremidades. Lesiones de tejidos
blandos, aumento de la
permeabilidad de la membrana, la
infusión de grandes volúmenes de
cristaloides soluciones isotónicas, y
la presencia de hipotensión
potenciar el riesgo de síndrome de
compartimiento. El dolor
desproporcionado a la lesión
aparente, dolor con el estiramiento
pasivo de un compartimento, la
rigidez del compartimiento de la
palpación, y el aumento de
discriminación de dos puntos son
excelentes indicadores clínicos de
síndrome compartimental. En el
paciente inconsciente, el nivel de
sospecha sugieren que debe ser más
alto debido a la falta de algunos de
estos síntomas. El cirujano no debe
dudar en utilizar mediciones directas
de presión en el compartimento.
Cuando está presente, abierto
fasciotomía es el tratamiento de
elección. Si no se reconoce o tratar
adecuadamente, esta complicación
puede resultar en un mal
funcionamiento, la integridad física o
insensata, puede ser necesaria la
amputación.
PERÍODO TERCIARIO (MÁS DE 3
DÍAS)
Durante este tiempo, el manejo
definitivo de la herida se lleva a
cabo. Las heridas que estaban
cerradas y no presentan ningún
signo de infección se quedan solas.
Otras heridas pueden requerir
retraso en el cierre primario si los
permisos de lecho de la herida. Las
heridas con el músculo viable y una
cama de granulación saludable
pueden someterse a la colocación de
un injerto de piel de espesor. Si está
indicado, esto proporcionará una
herida sellada temprano en el curso
del hospital sin la necesidad de
avanzadas técnicas de tejidos
blandos. En presencia de hueso
expuesto, las aletas de rotación (si el
músculo no está en la zona de la
lesión) o transferencias de libre
tejidos deben ser considerados.
Cabe destacar que el principio rector
es obtener un sobre cerrado
alrededor del hueso tan pronto
como sea posible. Las lesiones en las
extremidades superiores e inferiores
que requieren injerto óseo deben
abordarse en el momento de cierre
de la herida.
Fase de Rehabilitación
La rehabilitación debe comenzar
temprano, con un rango de
movimiento articular, bajo la
supervisión de un terapeuta físico u
ocupacional. Esto puede lograrse
pasivamente si el paciente es
incapaz de cooperar. Idealmente, el
paciente puede participar desde el
principio, aumentando el tipo y
duración de la terapia como el dolor
disminuya. La duración del período organismos identificados en el
de rehabilitación es más larga para momento del desbridamiento.
un paciente politraumatizado que Cobertura de amplio espectro es
para un paciente con lesiones adecuado en la presentación, pero
aisladas debido a que el efecto se debe suspender una vez que el
acumulativo de múltiples lesiones es organismo específico y su
mayor que la suma de los sensibilidad han sido identificados.
individuales.
Retraso en la reconstrucción ósea de RESUMEN
la extremidad de forma masiva El cirujano ortopédico debe ser
lesionado puede tomar muchas involucrada en el cuidado del
formas. En las lesiones con riesgo de paciente se multiplica heridos desde
falta de unión ósea, el injerto debe el ingreso hasta la rehabilitación. La
llevarse a cabo pronto. Blick et al intervención ortopédica temprana
demostraron el beneficio de los ofrece los beneficios de la reducción
huesos a principios de injerto en los de la mortalidad, el aumento de la
pacientes en riesgo de no unión. Se estabilidad hemodinámica,
debe recordar que un curado de los disminución de la tasa de
tejidos blandos sobre es conveniente complicación pulmonar, la
antes del injerto. Corrección de la movilización precoz, disminución de
deformidad del hueso y el transporte las complicaciones de la postración,
se han vuelto más común desde la la disminución de los requisitos de
introducción del método de Ilizarov estupefacientes, y una mayor
en América del Norte. Aunque la probabilidad.
aplicación de estos marcos puede
acelerar la recuperación del
paciente, las técnicas son exigentes y
requieren una gran cantidad de
tiempo, no sólo por el cirujano, sino
también por el paciente, cuya
participación activa es obligatoria.
Pacientes politraumatizados se
encuentran en mayor riesgo de
infección debido a los cambios
fisiológicos inherentes asociados con
el trauma. Infecciones no
ortopédicas deben ser gestionadas
de manera agresiva de cuidados
críticos y especialistas traumatólogos
generales quirúrgicos. Las heridas
deben ser tratadas agresivamente,
con desbridamiento excisional de
todo el hueso necrótico y los tejidos
blandos. Las heridas que estaban
cerradas pueden, en este punto,
requieren la cobertura de colgajo.
Los planes iniciales pueden tener
que ser revisada. Si no se abordan el
tema de la infección se puede
cambiar lo que podría haber sido un
excelente resultado de un problema
difícil de un mal resultado y una vida
de discapacidad. Los antibióticos
deben ser específicos para los