Aula 01: Infecção do Sítio Cirúrgico (Antibioticoprofilaxia Cirúrgica)

Dr. Rivaldo
Conceito:
 Presença de secreção purulenta na incisão cirúrgica;
 Pode estar associada a edema, eritema, calor, rubor, deiscência ou formação de abscesso;
 Até 30 dias da cirurgia ou até 1 ano se próteses.
 Sítio cirúrgico: de onde entrou até chegar ao órgão.

Classificação:
 Superficial – pele e TCSC
o Não ultrapassam a aponeurose, dificilmente teremos deiscência, o tto é drenagem.
o São as mais frequentes, não precisa de exame de imagem para diagnosticar.
 Profunda – fáscia e músculo
o São mais raras, mais graves que a superficial. Provável deiscência, formando uma hérnia incisional.
É mais difícil de ser diagnosticada, pois não vão ter sinais flogísticos visíveis, o paciente vai queixar-se
de dor. Precisamos de exame de imagem para chegar ao dx.
 Órgão ou cavidade (1/3)
o Maior mortalidade
o Exames de imagem para dx.

Critérios Diagnósticos:
 ISC Incisional Superficial
o Diagnóstico de infecção
o Dor ou sensibilidade, vermelhidão ou calor
o Drenagem purulenta na incisão
o Isolamento de organismos em cultura
 ISC Incisional Profunda
o Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão ou cavidade
o Deiscência espontânea da incisão, associada a febre dor local ou sensibilidade
o Abcesso envolvendo a incisão profunda (exame direto, re-operação ou exame radiológico.

 ISC de órgão ou cavidade

o Drenagem purulenta por drenos, por incisão contra-lateral
o Cultura de fluidos ou tecidos
o Abscessos ou outra evidência de infecção envolvendo órgão ou cavidade.

Patogênese da ISC:
o Grande maioria adquirida no ato operatório
o Fonte mais comum – inoculação direta da flora endógena durante a incisão cirúrgica ou outra
manipulação
o OBS: pode ocorrer por contaminação dos instrumentos ou da equipe cirúrgica, mas a grande maioria
acontece por bactérias próprias do paciente (flora endógena).
o Patógenos relacionados dependentes do tipo de procedimento cirúrgico que está sendo realizado.

 Classificam-se em:

Procedimentos limpos:

o S. aureus (saprófitas da pele) e S. coagulase negativos

Procedimentos potencialmente contaminados e contaminados:

o Polimicrobiano, bactérias endógenas dos órgãos penetrados -> microorganismos estão diretamente
relacionados à flora do órgão que está sendo operado.

Principais patógenos relacionados – vai guiar a escolha do antibiótico

 Sistemas naturalmente contaminados do organismo: sistema respiratório, urogenital e gastrointestinal. Os
outros são assépticos.
 De acordo com o sítio operado, iremos saber que ATB está mais indicado para a profilaxia de uma infecção:

Boca e esôfago
o Gram + e anaeróbios
Estomago
o Quando normal é asséptico, por conta da hipercloridria; (Mas o estomago doente ou paciente em uso de IBP,
deve-se considerar como possível órgão contaminado).
Intestino Delgado
o Gram + e gram –
 No intestino delgado começam a surgir os primeiros gram –
 Na região proximal do int. delgado há mais gram +, ao passo que na região mais distasl (próxima ao íleo)
há predominância de gram –
 OBS: pra fixar -> a medida que eu vou descendo o TGI, da boca em direção ao int. grosso vou perdendo a
predominância de gram + e aumentando a de gram -
Intestino grosso
o Gram – e anaeróbios
 Aqui, praticamente não existem mais gram +
 Volta a população de anaeróbios, e a medida que vou descendo pelo TGI, aumenta a população de
anaeróbios e diminui a de gram – (no sigmoide e reto praticamnete só existem anaeróbios).
Trato GU
o Gram – (Ex: E. coli)
Trato Respiratório
o Gram + e alguns Gram – (pneumococo e haemophilus – bactérias que colonizam o trato respiratório)
 Mais gram + que gram -

Classificação dos procedimentos cirúrgicos

 Cirurgia limpa (<5% ISC)
o Procedimentos realizados em tecido estéreis ou de fácil descontaminação, na ausência de infecção ou
falha técnica -> lembrar que qualquer falha técnica, isto é, qualquer quebra da técnica asséptica pode
transformar uma cirurgia limpa em uma cirurgia contaminada.
o Não há penetração nos TGI, TGU, TR (cirurgias com drenagens fechadas que não abrem víscera oca ou
mucosa) -> Qualquer cirurgia que não adentre nos tratos naturalmente contaminados do organismo: TGI,
TGU e TR.
 Ex. de cirurgias limpas que não adentram esses tratos: neurocirurgia, cirurgia cardíaca, oftálmica,
hérnia inguinal, cirurgia vascular, ortopédica.
 OBS: PERGUNTA: E no caso de uma cirurgia por meningite? Por ser uma neurocirurgia seria
classificada como limpa? R: Não, pois já existe uma infecção. Nesse caso seria classificada como
suja.
o Trauma fechado, desde que atenda aos critérios acima.
o OBS: colecistectomia, apesar de penetrar no TGI é considerada uma cirurgia limpa, pois possui as
mesmas chances de ISC que esta (<5%).
o OBS2: Laparoscopia diagnostica com biópsia de peritônio em paciente com suspeita de endometriose:
cirurgia limpa, pois não adentrou no TGI. Já uma histerectomia é potencialmente contaminada porque
se adentra no TGU.
o Teoricamente, não há indicação de atbprofilaxia nessas cirurgias.
  Cirurgia Potencialmente Contaminada (8-15% ISC)
o Procedimentos realizados nos TGI, TR, TGU.
o Cirurgias oculares (olho é considerado naturalmente contaminado pelo meio externo), ouvido externo
(segue a mesma lógica) e vias biliares também são consideradas potencialmente contaminadas;
o Ausência de supuração local -> sem sinais de infecção local.
o Ex.: Apendicectomia: potencialmente contaminada
Cirurgia de apendicite: já existe infecção no órgão. Será contaminada se houver só inflamação
(fase 1 da apendicite) e suja/infectada quando já houver abcesso ou sinais de perfuração do apêndice.
o Microbiota própria, de difícil descontaminação.
o Nesses casos, teoricamente, todas devem ter indicação de atbprofilaxia.
 Cirurgias Contaminadas (15-20% ISC)
o Procedimentos realizados em tecidos inflamados ou colonizados por flora abundante, de difícil
descontaminação, na ausência de processo infeccioso local
o Adentram aos tratos naturalmente contaminados e nelas há alto grau de contaminação
o Ex.: cirurgia de colo sem preparo (uso de laxantes para que o conteúdo fecal seja eliminado) -> cirurgia
contaminada (com colo cheio de fezes).
o Contaminação grosseira durante a cirurgia ou quebra de técnica asséptica
 Ex.: rompimento de anastomose de intestino durante a cirurgia e escoamento de
conteúdo intestinal para o campo cirúrgico.
o Feridas Traumáticas abertas recentes com <6h de evolução (se com > 6h já se considera suja) ->
Cirurgia por trauma nunca será limpa ou potencialmente contaminada, será contaminada ou suja, pois o
agente causador do trauma não é esterilizado.
Ex: facada
o Ex: volvo do sigmoide; cirurgia na qual foi contaminada pelo pessoal.
 Cirurgia Infectada ou Suja (>50% ISC)
o Procedimentos realizados em qualquer tecido, desde que na presença de infecção
 OBS: pode ocorrer também infecção de sítio remoto -> paciente com sinusite que faz uma cirurgia
de hérnia, por exemplo, pode infectar. Assim, sempre que em presença de infecção, a cirurgia
eletiva é CI. Deve-se primeiro tratar a infecção, para depois realizar a cirurgia.
o Já existe um processo infeccioso. Ex: apendicite aguda, drenagem de abscesso, queda de moto dentro de
um curral; infecção de sítio remoto (quando existe este tipo de infecção, a cirurgia eletiva é contraindicada,
pois a bacteremia acaba infeccionado o sítio cirúrgico)
o Tecido com supuração local
o Feridas traumáticas antigas >6h (não suturar mais feridas traumáticas com mais de 6 h de evolução)
o Feridas contaminadas com sujeira ambiental, corpos estranhos ou fezes ( Ex. acidente de moto dentro
de um curral -> será contaminada, mesmo que tenha menos de 6 horas de evolução)
o Vísceras ocas perfuradas

Microbiologia da ISC:
 S. aureus – principal agente
o Aumento da incidência de patógenos multirresistentes -> ocorre quando há o uso amplo de antibioticoterapia
S. aureus oxacilina resistentes
S. epidermidis oxacilina resistentes
Enterococo resistente a vancomicina
o Amplo uso de atb
o Pacientes com doenças graves
o Cirurgias em imunocomprometidos
Fatores de risco ISC:

 Relacionados ao Paciente

o Idades (extremos – crianças e idosos tem maiores chances de infecções mais graves)
o Hiperglicemia e Diabetes (dificuldade na cicatrização)
Sobretudo trans e pos op imediato
o Desnutrição
Redução imunidade
Retardo na cicatrização
o Obesidade
Baixo fluxo sanguíneo tecido adiposo
o Tabagismo
Dificulta cicatrização, complicações pulmonares.
Indica-se parar de fumar 4 semanas antes da cirurgia, para diminuir o risco de complicações pulmonares.
o Duração da internação pré-op
Favorece a colonização pré-op -> quanto maior o tempo de internação, maiores as chances de ISC.
o Imunossupressão
Patológica ou iatrogênica
Não há consenso em relação aos corticoides.
o Infecção de Sítio remoto
Aumento significativo de ISC. Classifica-se como cirurgia suja, só operamos em caso de urgência ou
emergência.
o Portador nasal ou colonizado com S. aureus
Não há consenso quanto ao uso de mupirocina nasal para a prevenção de ISC.
o Gravidade da doença no pré-op

 Relacionados à assistência pré-operatória

o Higiene corporal no pré-op

Banho com água e sabão no dia da cirurgia
o Tricotomia
Limitada a área a ser operada
Aparelho elétrico ou cremes depilatórios
Obs: estudos apontam que quanto mais longo o intervalo e tempo entre a tricotomia da área a ser operada e a
cirurgia, maiores são as chances de infecção da região por bactérias saprófitas da pele, que ocorre devido às
microlesões causadas pela tricotomização. Assim, a tricotomia não é indicada e se necessária deve ser realizada
imediatamente antes da cirurgia (de preferência na sala de cirurgia).
o Técnica asséptica
Higienização mãos e antebraços
Preparo do sitio operatório
Inclusive em inserções de catetes
o Utilizar ATB profilaxia adequada

 Relacionaos ao intra-operatório

o Hemostasia rigorosa -> o sangue é um meio de cultura, então cirurgias muito sangrantes possuem maiores
chances de infecção.
o Minimizar número de nós e eletrocautério -> para minimizar o número de células mortas
o Manter as feridas úmidas
o Minimizar ligaduras e suturas
o Remover tecidos desvitalizados
o Uso criterioso de drenos – preferir sistema fechado ao aberto
o Minimizar tempo cirúrgico
o Trocar luvas e instrumental no fechamento da parede (potencialmente contaminadas e contaminadas) -> para
não levar bactérias do colo ou qualquer outro órgão para o tecido subcutâneo.
o Cicatrização por 3ª intenção se ferida grosseiramente contaminada
o Uso criterioso da hemotransfusão
o Verificação dos indicadores biológicos de esterilização (mostram se houve realmente esterilização daquele
material)
o Diminuir REMT (cirurgias minimamente invasivas)
o Preparo mecânico do cólon (eliminar fezes...)

ANTIBIOÓTICOPROFILAXIA
Conceito: uso de atb em pacientes submetidos a cirurgia, sem evidência de infecção no momento da mesma -> se
já existir infecção está indicada a antibioticoterapia.

Objetivo:
 Reduzir densidade bacteriana no local da cirurgia e evitar o crescimento de cepas contaminantes,
prevenindo a isc.
 Assegurar concentração sérica e tecidual do atb maior que a CIM (concentração inibitória mínima)
para organismos mais prováveis
o Fazer atb antes de incisar a pele -> Para ter CIM antes da incisão, não adianta fazer depois.

Princípios básicos
 Seleção do agente
o Deve ter uma boa concentração tecidual no sítio a ser operado
o Cobertura contra patógenos relacionados ao sítio operatório (espectro de ação reduzido)
o Deve- se conhecer o padrão local de resistência aos atbs
o Ser bactericida (obrigatoriamente)
o Administrar pelo menos 1 hora antes da incisão cirúrgica ou na indução anestésica
o Vancomicina – 2 horas antes, pois demora mais para atingir a CIM.
 Via de aministração, dose e repique
o Intravenosa (de preferência), tópica ou oral
IV: porque eu preciso atingir uma CIM no momento da incisão.
o Preferir dose máxima nos pacientes >70kg
o Repique (fazer novamente) de acordo com meia vida do atb
Faze-lo se perda sanguínea > 1500ml, pois junto com perda sanguínea perde-se também o ATB.
Após 4 horas de tempo cirúrgico é necessário o repique, pois a CIM cai depois desse período na maioria, como
é o caso da cefazolina, que é a principal utilizada.
o Duração:
Para a maioria das cirurgias, dose única
Cirurgias com prótese, ou de grande porte, 24h é adequado; cardíaca aberta – 48h
Nunca além disso! Nunca mesmo!! (no máximo manter por 48h, mas o ideal é fazer em dose única) Se fizer
mais que isso já é atbterapia.

Riscos e desvantagens:
o Profilaxia indiscriminada -> pode selecionar agentes muito patogênicos
o Pode gerar resistencia
o Modificação na microbiota normal
o Efeitos colaterais (algumas podem gerar síndrome de Steve Johnson)
o Custo
Benefícios e vantagens:
o Redução: mortalidade, morbidade, tempo de internação, complicações, não infecciosa
o Menos seleção de estirpes bacterianas resistentes

Quando fazer antibioticoprofilaxia?

Quando:
o Benefícios maiores que desvantagens.
o Profilaxia x infecção no pós-operatório.
o Esquema e dose adequada.
o Uso no pré-op imediato e no máximo até 24h.
o O atb precisa ser ativo contra os microrganismos desenvolvidos na região a ser operada.
o Avaliar o risco de infecção
 Profilaxia é para infecção de sítio cirúrgico e não para infecções gerais no hospital.

Indicações:
o Nas situações em que ela efetivamente reduz a incidência de infecções
 Cirurgias Limpas
o Não há indicação, pois o risco de infecção com ou sem atbprofilaxia não muda

o Exceções: grandes dissecções do TSCS – mastectomia radical, abdominoplastia; uso de próteses e telas –
cirurgia de hérnia, ortopédica ou cardíacas que utilizem esses materiais; cirurgias limpas de grande porte em que
infecção seria catastrófica (neurocirurgias; cirurgias cardíacas – apesar de serem limpas, se utiliza atbprofilaxia,
pois uma infecção nesses sítios seria catastrófica); imunossupressão – pacientes com doença
imunocomprometedora (ex. câncer) ou em uso de corticoides; hérnias incisionais; esplenectomias com
hipertensão portal; urgências - TODAS.

 Potencialmente Contaminadas
o Há indicação de atbprofilaxia

o Exceções:
Gastroduodenais – estômago asséptico
o Paciente de alto risco (hemorragias, neoplasias, estenose pilórica, uso IBP ou bloqueadores H2, obesidade
mórbida, gastrostomia endoscópica)
Colecistectomia, sem abertura do colédoco em pacientes < 60 anos e imunocompetentes (pois quanto mais
velho, havendo abertura de colédoco ou em imunocomprometidos -> maiores as chances de infecção -> fazer
atbprofilaxia nesses casos)
Cirurgias proctológicas orificiais e bucais não complexas
Apendicectomia – sem apendicite. (depende muito da fase em que está, ela pode ser contaminada,
potencialmente contaminada ou suja )

 Contaminadas
o Há indicação – exceto cirurgias orificiais.
o O prof acha que deve ser atb terapia ao invés de atbprofilaxia, pois já está contaminada.

 Sujas
o Antibioticoterapia! Não faz sentido fazer a profilaxia, pois a infecção já está instalada.

OBS: cirurgia de hérnia inguinal em paciente com LES -> cirurgia limpa em imunocomprometido -> está indicada
atbprofilaxia com espectro para gram + (cefalosporina de 1 geração ou de 2 geração, amoxicilina-clavulanato,
penicilina, clindamicina)
OBS 2: hemicolectomia direita com anastomose do íleo com o colo transverso com preparo do colo -> cirurgia
potencialmente contaminada -> está indicada atbprofilaxia com espectro para gram – e anaeróbios
(metronidazol + amicacina ou metronidazol + ceftriaxona ou metronidazol + gentamicina ou metronidazol +
ciprofloxacino)

OBS3: Lobectomia pulmonar -> potencialmente contaminada -> indicado ATB que pegue gram + -> cefalosporina
de 1 geração (cefalotina e cefazolina)

Antibióticos: muda em cada hospital, devemos seguir o protocolo de cada um, pois depende do perfil e
sensibilidade local.

o Exemplos de antibióticos: amicacina, amoxicilina/clavulanato, cefazolina, ceftriaxona, clindamicina,

gentamicina, metronidazol, vancomicina.
o Ex: em cirurgia pulmonar (Amoxicilina/clavulonato é o melhor; mas o que se usa mais é cefazolina).
Nefrectomia (amicacina; ceftriaxona; gentamicina). Cirurgia cardíaca (cefazolina, clinda, amoxi... pois
devemos nos reportar às bactérias da pele em cirurgias de grande porte).
o Pesquisar no protocolo do sírio libanês

Considerações finais:
o Os atbs não são inócuos e seu uso inspira cautela
o Os atbs não substituem nenhum dos demais cuidados preventivos da ISC, incluindo a boa técnica cirúrgica
o As condutas de antibioticoprofilaxia podem variar entre hospitais e serviços, mas estes princípios gerais
devem ser seguidos sempre