INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO

Riobamba, 12 de Enero de 2019

DATOS PERSONALES
Nombre: Diego N.
Edad: 32 años
Estado Civil: Soltero
Fecha de Nacimiento: 22 de Abril de 1985
Lugar de Nacimiento: Riobamba- Chimborazo
Escolaridad: Superior, licencia en parvularia.
Dirección: Calpi. Teléfono: 0982661234
Examinadora: Ayllis Guerrero

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente asiste a consulta para evaluación psicológica.
PSICOANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR
El paciente actualmente vive con sus padres, su padre el señor Carlos de ocupación
jubilado y su madre la señora Mirian de ocupación profesora de primaria.

Respecto al desarrollo psicoevolutivo menciona no tener mayores datos pero se

considera que la marcha, lenguaje y control de esfínteres estuvo dentro de los
parámetros normales.

En el ámbito educativo era un estudiante promedio. En la adultez se graduó y empezó a

trabajar de chofer profesional, refiere que sus estudios superiores lo realizo a distancia.

A nivel afectivo refiere que la relación más estable fue con N.N quien falleció en el
accidente de tránsito.

El paciente manifiesta que hace un año sufrió un accidente de tránsito donde murió su
pareja que le acompañaba, posterior a ello lo culpan de aquel episodio y que en un mes
entrara a la cárcel a cumplir una condena de un año.
El paciente menciona que recibió atención psicológica y psiquiátrica antes ya que
necesitaba medicación para poder conciliar el sueño.

En la área familiar sus padres son casados, menciona que en su hogar nunca existió
alcoholismo ni violencia pero su padre ha sido poco comunicativo y que con su madre
ha mantenido una relación más estrecha.

Durante la evaluación el paciente muestra un buen arreglo personal, su comportamiento

una actitud pasiva y en algunas ocasiones evasivo.

EVALUACION DE FUNCIONES

La paciente acude a consulta vestida de manera adecuada y con una actitud muy
positiva y atenta.

 Conciencia: sin alteración

 Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona

 Atención: Sin alteración

 Memoria: A corto y largo plazo sin alteración

 Lenguaje: Expresivo y comprensivo sin alteración

 Sensopercepciones: Sin alteración

 Pensamiento: Sin alteración

 Afectividad: Alterada
 Ansiedad
 Depresion
 Inteligencia: Sin alteración

 Motricidad: Sin alteración

 Juicio y Razonamiento: Alterado

 Toma de decisiones
 Autocrítica

Instintos:
o Sueño: Alterada (Insomnio)
 o Alimentación: Sin alteración
o Sexual: Sin alteración
o Funciones de eliminación: Sin alteración

INSTRUMENTOS UTILIZADOS Y RESULTADOS

Observación, entrevista psicológica semi-estructurada y aplicación de test psicológicos.

Inventario de Ansiedad de Hamilton: 2 puntos. Ansiedad psíquica y somática

moderada.

Inventario de Duelo complicado IDC (Limonero, 2009): 27 puntos. Duelo

complicado (sentimientos predominantes en general son de soledad y de mucha tristeza)

Figura bajo la lluvia: El test refleja características de dependencia, sintomatología

ansiosa, existiendo una falta de defensas y represión en el paciente.

CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS

F41.2 Trastorno mixto ansioso- depresivo (CIE-10)

El paciente presenta sintomatología ansiosa y depresiva pero no predominante

claramente, es por ello que no son suficientemente severos para justificarlos
individualmente.

RECOMENDACIONES

 Terapia cognitivo- conductual.

 Atención psiquiátrica
 Acompañamiento para el duelo no superado

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