PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. S No Register : 2-24-xx-xx

Usia : 48 Tahun Tanggal Masuk : 28-01-2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam : 11.00
Diagnosa Medik : Susp. TB paru

Riwayat Kesehatan:
Pasien mengatakan sesak sejak 4 hari dan batuk berdahak >1 bulan, pasien sering
merasa lapar meskipun sudah banyak makan dan mengalami penurunan berat badan 6
kg dalam satu bulan ini. Pasien datang dengan keluarga pada tanggal 28-01-2018 ke
IGD RS TK III Dr. Soeharsono Banjarmasin.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) (√) Actual 11.00 Pengkajian

Sumbatan : - frekuensi,
( ) Resiko kedalaman dan
( ) Benda asing
Ketidakefektifan bersihan upaya pernapasan
( ) Darah jalan nafas b/d obstruksi - Manajemen jalan
jalan napas (Secret) nafas (NIC) hal
( ) Bronkospasme 500:
(√) Sputum  Penghisapan
(00031) lendir pada jalan
(√) Secret nafas
(Buku diagnosis
( ) Sianosis  Terapi oksigen
(√ ) Retraksi interkosta Keperawatan, Nanda - Manajemen
(√ ) Bunyi napas abnormal batuk (NIC) hal
International 2015-
( ) Hembusan napas 500.
2017, Hal 406)
aktivitas lain
 Atur posisi pasien
yang
memungkinkan
untuk
pengembangan
maksimal dinding
dada.
 Anjurkan pasien
untuk meminum air
hangat.
 Monitor TTV

1
BREATHING (√ ) Actual 11.15 Pengkajian
- Pantau adanya
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko pucat dan sianosis
( ) Aktivitas Ketidakefektifan pola - Pemantauan
nafas b/d kelemahan otot pernapasan:
(√) Tanpa aktivitas Monitor
dada.
pernafasan (NIC)
(√) Menggunakan otot
hal 577:
tambahan  Pantau
(00032) kecepatan,
frekuensi: 26x/m
(Buku diagnosis irama,
Irama: Keperawatan, Nanda kedalaman dan
upaya
( ) Teratur International 2015- pernapasan.
(√) Tidak teratur
2017, Hal 243)  Perhatikan
Kedalaman: pergerakan dada,
amati
(√ ) Dalam kesimetrisan,
penggunaan
( ) Dangkal
otot-otot bantu,
Batuk: serta retraksi
otot
( ) Produktif supraklavikuler
dan interkosta
(√) Non produktif
 Pentau
Sputum: pernapasan yang
berbunyi, seperti
- Warna: Putih kehijauan mendengkur
 Pantau pola
pernapasan
- Konsistensi: Kental
Aktivitas lain
 lakukan
Bunyi nafas: manajemen batuk
efektif.
(√) Ronchi  Pertahankan
( ) Wheezing oksigen aliran
rendah dengan
( ) Creakles nasal canul.
 Atur posisi
( ) Snoring
pasien untuk
mengoptimalkan
pernapasan

Kolaboratif
 pemberian obat
nebulizer
infeksius

2
CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas
sirkulasi perifer:
b/d....................................
Nadi: 102x/m
.........................................
Irama:
.........................................
( ) Teratur ( ) Actual
(√ ) Tidak teratur ( ) Resiko
denyut:
(√) Lemah Penurunan curah jantung
( ) Kuat b/d....................................
( ) Tak kuat .........................................
TD: 150/90 .........................................
Ekstremitas ( ) Actual
( ) Hangat ( ) Resiko
(√ ) Dingin
Warna kulit:
(√) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler:........detik

Edema: Gg keseimbangan cairan

dan elektrolit
( ) Ya b/d………….
(√ ) Tidak
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: ±5x/hari

Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
(√) Sedang
Warna:
(√) Kuning jernih

3
( ) Kuning kental
( ) Putih
Rasa sakit:
( ) Ya (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) Ya (√) Tidak
BAB: 1x/hari
Diare
( ) Ya (√) Tidak
( ) Berdarah ( ) Cair
( ) Berlendir

Abdomen
( ) Datar ( ) Cembung
( ) Cekung (√) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor: ( ) Actual
(√) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
.........................................
Mukosa:
..
( ) Lembab
.........................................
(√) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
Celcius

Pencernaan:

4
Lidah kotor:
(√)Ya ( )Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak

Integumen (kulit) terdapat

luka
( )Ya (√)Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
(√)cm Gg perfusi jaringan
cerebral
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

(√ )positif
( )negatif Ki:
( )positif
( )negatif

5
GCS: E M V = 4 5 6

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:

Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping :(√) Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :(√) Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi Apatis
• HDR :  Emosi (√)Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit :(√) Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak (√)Ya, orang terdekat :
Isteri dan anak.

2. SPIRITUAL
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
: Sholat dan berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak (√) Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif 
Fisik Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit
(√) Obat – obatan /Terapi
(√) Nutrisi
(√) Tindakan keperawatan
o Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan……………………………………………

6
 b. Bersedia untuk dikunjungi :
 Tidak (√) Ya, : Keluarga  Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

(√) Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : (√) Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/ I : A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

7
 Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung (√) Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

8
G. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Senin DS: Bersihan jalan napas Obstruksi jalan nafas
08-01-201 - Pasien mengatakan tidak efektif (Secret)
sesak saat bernapas. (00031)
- Pasien mengataan (Buku diagnosis
sudah batuk lebih dari 1 Keperawatan,
bulan.
Nanda International
DO: 2015-2017, Hal 406)
TTV:
TD : 150/90 mmHg
N : 102 x/m
R : 36x/m
T : 37,1 C
GCS:
E 4 V 5 M6
- Pasien terlihat batuk
2. Senin - Nafas cepat Kelemahan otot dada
08-01-2018 - Bunyi napas ronkhi
- Perubahan frekuensi
nafas. Ketidakefektifan pola
- Sputum dalam jumlah nafas
berlebih.
(00032)
DS: (Buku diagnosis
Pasien mengatakan sesak Keperawatan,
saat bernapas.
Nanda International
DO: 2015-2017, Hal 243)

9
 TTV:
TD : 150/90 mmHg
3. Senin N : 102 x/m
08-01-2018 Ketidakmampuan
R : 36x/m
mengabsorbsi nutrien.
T : 37,1 C
GCS:
E 4 V 5 M6
- Pasien menggunakan Ketidakseimbangan
otot bantu nafas. Nutrisi: Kurang Dari
- Pola nafas abnormal
Kebutuhan Tubuh.
(irama tidak teratur,
frekuensi cepat, dan (2000).
nada dalam) (Buku diagnosis
- Pernafasan cuping
Keperawatan,
hidung.
Nanda International
2015-2017, Hal 177)
DS:
Pasien mengatakan sering
merasa lapar meskipun
sudah banyak makan dan
BB turun 5kg dalam satu
bulan ini.

DO
TTV:
TD : 150/90 mmHg
N : 102 x/m
R : 36x/m
T : 37,1 C
GCS:
E 4 V 5 M6

- Hasil pemeriksaan GDS

41 mg/dl.
- Pasien sering merasa
lapar.

BB sekarang : 68kg
BB sebelum : 73kg

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan napas: secret (00031)
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelemahan otot dada (00032)
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien. (2000)

10
I. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 Pengkajian Tujuan:
- frekuensi, kedalaman  Respiratory status :
dan upaya pernapasan Ventilation
- Manajemen jalan  Respiratory status :
nafas (NIC) hal 500: Airway patency
 Penghisapan lendir  Aspiration Control
pada jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
 Terapi oksigen keperawatan selama 1x 10
- Manajemen batuk menit, pasien menunjukkan
(NIC) hal 500. keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil
aktivitas lain :
 Atur posisi pasien  Suara nafas yang bersih, tidak
yang memungkinkan ada sianosis dan dyspneu
untuk pengembangan  Menunjukkan jalan nafas yang
maksimal dinding paten (klien tidak merasa
dada. tercekik, irama nafas, frekuensi
 Anjurkan pasien untuk pernafasan dalam rentang
meminum air hangat. normal, tidak ada suara nafas
2  Monitor TTV abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas
normal

Tujuan
 Respiratory status :
Pengkajian Ventilation
. - Pantau adanya pucat
dan sianosis  Respiratory status :
- Pemantauan Airway patency
pernapasan:  Vital sign Status
Monitor pernafasan Setelah dilakukan tindakan
(NIC) hal 577: keperawatan selama 1x 15 menit
 Pantau pasien menunjukkan keefektifan
kecepatan, irama, pola nafas, dibuktikan dengan
kedalaman dan kriteria hasil:
upaya pernapasan.  Suara nafas yang bersih,
 Perhatikan tidak ada sianosis dan dyspneu
pergerakan dada, (mampu mengeluarkan sputum,
amati kesimetrisan, mampu bernafas dg mudah,
penggunaan otot- tidak ada pursed lips)
otot bantu, serta  Menunjukkan jalan nafas
retraksi otot yang paten (klien tidak merasa
supraklavikuler dan tercekik, irama nafas, frekuensi
3. interkosta pernafasan dalam rentang

11
  Pentau normal, tidak ada suara nafas
pernapasan yang abnormal)
berbunyi, seperti
mendengkur  Tanda Tanda vital dalam
 Pantau pola rentang normal (tekanan darah,
pernapasan nadi, pernafasan)
Aktivitas lain
 lakukan
manajemen batuk
efektif.
 Pertahankan
oksigen aliran rendah
dengan nasal canul.
 Atur posisi
pasien untuk
mengoptimalkan
pernapasan
Tujuan
Kolaboratif Setelah dilakukan tindakan
pemberian obat nebulizer keperawatan selama 1x7 jam
infeksius. masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh pada
pasien dapat teratasi:
Manajemen nutrisi Dengan kriterian hasil :
(NIC) hal 559.  BB Klien kembali normal.
 Kaji GDS pasien  Hasil GDS normal <200
sebelum dan sesudah mg/dl
1 jam pemberian
makan.
 Anjurkan keluarga
untuk memberi
makanan kesukaan
pasien selama itu jauh
dari makanan
pantangan.
 Anjurkan keluarga
untuk memberi pasien
makan sedikit tapi
sering.

Kolaboratif
 Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
antidiabetes.
 Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
menentukan asupan
kalori harian untuk
mempertahankan BB
yang sudah
ditentukan.

12
J. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Minggu 11.30 Pengkajian S:

28-01-2018 - frekuensi, kedalaman dan Pasien
upaya pernapasan mengatakan
- Manajemen jalan nafas lebih nyaman
(NIC) hal 500:
saat bernapas.
 Penghisapan lendir pada
jalan nafas
 Terapi oksigen O:
- Manajemen batuk (NIC) hal - Tidak
500. terdengar
suara
aktivitas lain ronkhi
 Atur posisi pasien yang - Upaya
memungkinkan untuk
2. Minggu 11.45 napas
pengembangan maksimal
28-01-2018 dalam
dinding dada.
berkurang.
 Anjurkan pasien untuk
- Frekuensi
meminum air hangat.
nafas
 Monitor TTV
24x/m

S:
Klien
mengatakan
Pengkajian lebih gampang
- Pantau adanya pucat dan dalam
sianosis bernapas.
- Pemantauan pernapasan:
Monitor pernafasan (NIC) O:
hal 577: - Irama
 Pantau kecepatan, irama, mulai
kedalaman dan upaya teratur.
3. Minggu 11.50 pernapasan. - Retraksi
28-01-2018  Perhatikan pergerakan dinding
dada, amati kesimetrisan, dada mulai

13
 penggunaan otot-otot bantu, berkurang.
serta retraksi otot - Dengkuran
supraklavikuler dan berkurang.
interkosta - Posisi klien
 Pentau pernapasan yang semi fowler
berbunyi, seperti
mendengkur
 Pantau pola pernapasan

Aktivitas lain
 lakukan manajemen
batuk efektif.
S:
 Pertahankan oksigen
- Pasien
aliran rendah dengan nasal
canul. mengatakan
 Atur posisi pasien untuk masih
mengoptimalkan pernapasan lemah.

Kolaborasi : O:
Neulizer obat bronkodilator - Membrane
mukosa
pucat.
- Pasien
Manajemen nutrisi (NIC) hal tampak
559. lemah.
 Kaji GDS pasien sebelum dan - Penurunan
sesudah 1 jam pemberian BB.
makan. BB sekarang :
 Anjurkan keluarga untuk 68kg
memberi makanan kesukaan
BB sebelum :
pasien selama itu jauh dari
makanan pantangan. 73kg
 Anjurkan keluarga untuk
memberi pasien makan sedikit
tapi sering.

Kolaboratif
 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
antidiabetes.
 Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam menentukan asupan
kalori harian untuk
mempertahankan BB yang
sudah ditentukan.

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

K. CATATAN PERKEMBANGAN

Perkembangan Kondisi
No Hari/ Tanggal Jam Paraf
Pasien

14
1 Minggu 13.00 S:
28-01-2018 Pasien mengatakan setelah diberi posisi
lebih enak dalam bernapas.

O: Masih terdengar suara ronkhi

A: Jalan napas belum bersih

P : Intervensi dilanjutkan

2 Minggu 13.30 S:
28-01-2018 Pasien mengatakan lebih enak dalam
bernapas.

O:
- Masih terdengar suara dengkuran
- Irama mulai teratur
- Retraksi dinding dada berkurang.
- Tidak terlihat pernafasan cuping
hidung.

A: Pola napas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

3 Minggu 14.00 S:
28-01-2018 Pasien mengatakan seluruh badan masih
terasa lemah.

O:
- Pasien nampak lemah.
- Mukosa bibir kering dan pucat.
- Hasil pemeriksaan GDS 41 mg/dl

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

15
 Banjarmasin, Februari 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(............................................) (............................................)

16