Protocolo de tratamiento de los casos con desgastes severos

Dr. Ernest Mallat Callís

Los pacientes que presentan desgastes severos suponen un reto para el prostodoncista, ya que
se han perdido las referencias estéticas y unas relaciones oclusales adecuadas. Así, nos
enfrentamos a una gran pérdida de tejido dentario, que es conveniente reponer, y los
materiales restauradores que utilicemos estarán sometidos a grandes cargas oclusales. Por
otro lado, hay una serie de cuestiones que son planteables y conviene dilucidar, por ejemplo:
¿ha habido pérdida de dimensión vertical (DV)? ¿cuánto hay que aumentar la DV? ¿cómo
distribuir el aumento de la DV entre la arcada inferior y la superior? o ¿cuál es el método más
fiable para comprobar el aumento de la DV?

En este artículo se describe un caso clínico de un paciente de 59 años, que acude a nuestra
consulta para rehabilitar la dentición que presenta un desgaste severo generalizado (fig.1).
En primer lugar, será conveniente saber si se ha perdido DV. Los dientes
posteriores son los mejores indicadores de esta pérdida. Si las piezas
posteriores de ambas arcadas están presentes en su mayoría, con una
inclinación axial normal que les permita ofrecer un contacto oclusal estable a
los dientes antagonistas y con unas caras oclusales sin desgastes aparentes,
es muy difícil que el paciente haya perdido DV. Para poder presentar una
disminución en la DV de oclusión es necesario que los dientes posteriores
muestren un desgaste importante en sus caras oclusales, o que estén
inclinados, hayan migrado o algunos o todos se hayan perdido. En este caso,
los molares presentan un desgaste muy marcado (fig. 2).

Como consecuencia de lo anterior, tenemos tres posibles situaciones:

•Las coronas clínicas de los dientes anteriores son cortas y será conveniente
aumentar su longitud para cumplir con los requisitos estéticos.
•Necesitamos aumentar el resalte para poder alargar los dientes
anterosuperiores y, a la vez, poder crear una guía anterior. En estos casos, si
queremos prevenir el desgaste de los dientes posteriores, será fundamental
dotar de una nueva guía anterior al sistema. Para ello, será necesario
conseguir una cierta sobremordida y un cierto resalte, y esto sólo es posible si
se aumenta la DV de oclusión. Cuando no hay resalte, los dientes anteriores
están en una posición de borde a borde en máxima intercuspidación, por lo
que, al aumentar la DV, la mandíbula posterorrota y se generará, en primer
lugar, un resalte para poder alargar los incisivos superiores y, en segundo
lugar, el espacio para el material restaurador. Se constata que por cada 3 mm
de aumento de la DV en la zona de los incisivos aumenta 1 mm el resalte entre
ellos.
•Necesitamos espacio para el material restaurador en el sector posterior.
Consideraremos bajos aquellos pilares que tengan una altura inferior a 3 mm
cuando se trata de dientes anteriores y premolares, mientras que si hablamos
de molares serán bajos si la altura es inferior a 4 mm, ya que son más anchos
(Goodacre y col., 2001; Goodacre, 2004). No es infrecuente que los muñones
de dientes posteriores en pacientes con desgastes severos tengan menos de 4
mm de altura, pero podremos compensar la falta de retención mediante el
tallado de las caras axiales, evitando superar los 10° de convergencia.
Además, añadiremos mecanismos retentivos adicionales (rieleras o cajas) y
cementaremos con técnica adhesiva. Cuando el pilar tenga una altura de 2 mm
o menos, carecerá de altura suficiente para aportar retención, a pesar de que
se utilicen mecanismos retentivos adicionales o cementos adhesivos, o se
traten de hacer las paredes axiales lo más paralelas posible. En estos casos
deberemos aumentar la DV cuando afecta a todos los dientes posteriores, o
hacer alargamientos de corona cuando afecta sólo a alguno.
Fases clínicas en los aumentos de la DV de oclusión

En los aumentos de la DV de oclusión es conveniente planificar la secuencia de

tratamiento que seguiremos en nuestra rehabilitación. De forma sucesiva,
iremos dando nuestros pasos.

Como punto de partida, siempre tomaremos un registro de relación céntrica con

las impresiones para los modelos de estudio. Es importante dar este primer
paso, ya que no es infrecuente que el desgaste disminuya la intercuspidación
entre los dientes posteriores antagonistas, lo que puede facilitar el
desplazamiento mandibular a otra posición de conveniencia. Si la máxima
intercuspidación del paciente no es fiable y vamos a rehabilitar toda la boca, es
imperativo que basemos nuestra rehabilitación en la única referencia válida en
estos casos: la relación céntrica. Además, a veces la posición borde a borde
que presenta el paciente es una pseudoclase III funcional. Sólo si montamos en
relación céntrica podremos valorar correctamente en el articulador cómo se
modificará la oclusión con el aumento de la DV. El registro se realizará
utilizando un jig de Lucia.
A continuación, determinaremos la longitud que deben tener los incisivos
centrales superiores, estando el labio superior en reposo. Sabemos que, en
esta situación el paciente adulto, sea hombre o mujer, debe mostrar 1,5 mm del
borde incisal. Para ello, le hacemos pronunciar el fonema “m” y, a continuación,
estando el labio superior en reposo, apoyaremos una sonda periodontal en el
borde incisal abrasionado y mediremos la cantidad de diente que nos falta para
poder mostrar 1,5 mm de borde incisal. También podemos añadir composite sin
adherir en el borde incisal de los incisivos superiores abrasionados hasta
conformar un borde incisal de la longitud adecuada (luego mediremos la altura
de ese incisivo desde el margen gingival). Ésta será la primera referencia que
utilizará el laboratorio para empezar el encerado estético de estudio.

Tomaremos impresiones de ambas arcadas con siliconas de adición para una

mayor precisión (Elite HD, Zhermack), un registro craneomaxilar y un registro
de protrusiva. Montaremos los modelos en un articulador semiajustable.
Haremos un duplicado del modelo superior, que nos servirá para realizar el
encerado estético de estudio.

El siguiente paso es decidir la magnitud del aumento de la DV. Como no hay

resalte, aumentaremos la DV lo suficiente para generar el resalte que nos
permita alargar los bordes incisales de los dientes anterosuperiores
(secundariamente, generaremos espacio para las restauraciones). Debemos
recordar que un aumento de 4,5 mm del puntero incisal se corresponde a un
aumento de 3 mm en la zona de los incisivos, con un aumento de 1,5 mm a la
altura de los segundos molares.

El objetivo del encerado estético de estudio es valorar las dimensiones que le

daremos a los dientes anterosuperiores y, a partir de aquí, determinar cómo
distribuimos el aumento de la DV (es decir, qué parte del aumento
corresponderá a los dientes superiores y qué parte a los inferiores). Se
encerarán primero los incisivos centrales superiores basándonos en la longitud
determinada en la clínica, pasando a los incisivos laterales (0,5 mm más
cortos) y a los caninos superiores (igual que la de los incisivos centrales).
Continuaremos el encerado hasta completar las caras vestibulares de los
primeros y segundos premolares, ya que, al sonreír, generalmente se muestra
hasta los segundos premolares (fig. 3). Este encerado será solamente de la
cara vestibular, ya que primero nos interesa valorar si las nuevas longitudes de
los dientes anterosuperiores y de las caras vestibulares de los premolares son
armónicas con la curva que dibuja el labio inferior al sonreír el paciente (Vailati
y Belser, 2008).

En la siguiente cita trasladaremos el encerado estético de estudio a la boca del

paciente mediante una llave de silicona-masilla (mascarilla diagnóstica o mock-
up) y resinas bisacrílicas (Acrytemp, Zhermack). Ahora será el momento de
valorar los distintos parámetros estéticos (fig. 4). Si hay algún parámetro que
no es correcto, podemos corregirlo retocando con turbina o añadiendo
composite fluido. Con la mascarilla diagnóstica ya sabremos qué parte del
aumento de la DV se realizará en la arcada superior y qué parte en la inferior.
¿De qué manera? El segundo premolar tiene la llave de la distribución entre
ambas arcadas del aumento de la DV, ya que las dos cúspides tienen la misma
altura. Una vez definida la altura de la cúspide vestibular del segundo premolar
superior, ya podremos encerar la cúspide palatina del mismo que, por término
medio, tiene la misma altura que la vestibular (a diferencia del primer premolar,
cuya cúspide palatina es 0,5-1 mm más corta que la vestibular). El espacio que
quede entre esa cúspide palatina y el antagonista será la parte del aumento de
la DV de oclusión que le corresponderá a la arcada inferior.

Cuando sabemos qué altura tendrá la cúspide palatina del segundo premolar
superior, ya estamos en disposición de encerar las caras oclusales de los
dientes posterosuperiores y, en función de ellas, las de los dientes
posteroinferiores. En el encerado de las caras oclusales posterosuperiores
dejaremos sin hacer la mitad distal de la cara oclusal del diente más distal y
tampoco enceraremos la cara palatina de los caninos (fig. 5). El motivo de dejar
sin encerar estas áreas es que servirán de apoyo para la silicona transparente,
con la que trasladaremos a los dientes en la boca ese encerado oclusal. Una
vez concluido el encerado, fabricaremos una llave de silicona transparente
sobre los sextantes posteriores encerados (Elite Glass, Zhermack). Es
necesario que sea transparente, ya que a través de ella polimerizaremos el
composite que pondremos sobre las caras oclusales de los dientes posteriores
en la boca.

Ahora procederemos a aumentar la DV de oclusión en la boca. En primer lugar,

determinaremos la DV de oclusión que tiene el paciente, ya que nos servirá de
referencia para comparar con la nueva DV de oclusión (para ello, utilizamos el
compás de Spirgi-Nally-Chevrolet, Safident). Comprobamos que las llaves de
silicona asientan correctamente. Colocaremos cuñas de plástico en los
espacios interproximales (si son de madera, les aplicaremos vaselina para que
no se pegue a ellas el composite). Las cuñas nos permitirán que, a pesar de
restaurar las caras oclusales de forma continua de mesial a distal, el paciente
pueda pasarse cepillos interproximales y mantener una buena higiene.
Debemos recortarlas de manera que apenas sobresalgan más allá de las áreas
de contacto, ya que de lo contrario nos impedirán asentar correctamente la
llave de silicona.
Prepararemos adecuadamente las caras oclusales con el fin de adherir el
composite con el que aumentaremos la DV. Colocaremos en la llave de silicona
composite híbrido o nanohíbrido en compules, que calentaremos previamente
en agua caliente para que fluyan mejor. Una vez asentada la llave, esperamos
30 segundos con el fin de que vaya fluyendo el composite y
fotopolimerizaremos a través de la silicona transparente en cada uno de los
dientes (fig. 6). Ya sin la llave, polimerizaremos convenientemente toda la
restauración de composite y podremos comprobar cómo ya se habrá
transferido la nueva morfología oclusal (fig. 7). Acabaremos de restaurar con
composite los defectos que hayan quedado por palatino y vestibular, y también
la mitad distal del último molar (donde se apoyaba la llave de silicona). De esta
manera reconstruiremos los diferentes sextantes posteriores.

Por último, ajustamos la oclusión, comprobamos que el aumento de la DV de

oclusión es el que teníamos previsto y pulimos todas las restauraciones. El
paciente estará durante una semana con esa nueva DV y sin haber
reconstruido aún los dientes anterosuperiores (fig. 8). Le avisamos de que
tendrá problemas fonéticos, dado que se le escapará el aire por la zona
anterior, pero que ese problema será transitorio y lo resolveremos en la
siguiente cita. El mismo día tomamos una impresión de alginato de la arcada
superior y un registro de relación céntrica, para que el laboratorio nos
confeccione un provisional de los dientes anterosuperiores.

En la siguiente cita reconstruiremos con composite los dientes anterosuperiores

desgastados y procederemos a tallarlos (fig. 9).

A continuación, adaptaremos y ajustaremos la oclusión de la prótesis provisional del

laboratorio (fig. 10). En posteriores citas procedemos a tallar los demás dientes de la
boca y les iremos colocando las prótesis provisionales correspondientes (fig. 11).
Iremos comprobando el ajuste de la guía anterior y prestaremos especial atención a la
disolución parcial o total del cemento provisional, señal inequívoca de golpe traumático
y, por tanto, de ausencia de armonía entre la guía anterior y la guía condílea. Mientras
el provisional no esté bien ajustado en oclusión, no podemos tomar las impresiones
definitivas, ya que el ajuste siempre conlleva una reducción progresiva del grosor de la
cara palatina.
Con la prótesis provisional en todos los dientes de la boca, debemos
comprobar si la nueva DV es idónea, y no hay mejor manera que realizar
pruebas fonéticas con el fonema “s”. La utilización de este fonema para
determinar la nueva DV de oclusión ha demostrado ser el método más fiable, y
se considera el más práctico en la clínica para comprobarla (Silverman, 1956;
Pound, 1977; Rivera-Morales y Mohl, 1991; Gittelson, 2002; Spear, 2006;
Dawson, 2007). Para ello, fijaremos nuestra atención en los sectores laterales,
en concreto a la altura del primer premolar superior y el primer premolar
inferior, ya que aquí no influye la posición relativa de los incisivos al pronunciar
la “s”, ni tampoco la sobremordida que tenga el paciente. En el momento de
pronunciar de forma repetida el fonema “s” –por ejemplo, contando desde 60
hasta 66 seguido y rápido – tenemos que observar un ligero espacio que no
llega a 1 mm entre la cúspide vestibular del primer premolar inferior y la cresta
marginal mesial del primer premolar superior. Si es así, la DV de oclusión es
fonéticamente adecuada. Si no observamos ninguna separación entre ambas
arcadas, entonces la DV de oclusión es excesiva y tendremos que disminuirla.
Este hecho es importante, ya que los dientes nunca deben contactar cuando el
paciente habla.

Tomamos la impresión definitiva de ambas arcadas con siliconas de adición

(Hydrorise, Zhermack) y mediante la técnica de la doble impresión (fig. 12).

En la misma cita tomaremos el color para las cofias de óxido de circonio (si el
color de los muñones es correcto, el grosor de las cofias de óxido de circonio
será de 0,3 mm; mientras que si se trata de muñones oscuros, debe tener un
grosor de 0,6 mm) y los registros craneomaxilar e intermaxilar. Será
fundamental transferir al articulador la correcta DV de oclusión. Para ello, es
muy útil tomar los registros por sectores, es decir, colocaremos una cera de
registro tipo Moyco entre los dientes posteriores tallados de un lado,
manteniendo los provisionales posteriores del otro lado y los anteriores.

Como hemos estado ajustando la guía anterior en el provisional, es importante

poderla transferir de la manera más precisa a la prótesis definitiva. Por ello,
tomaremos una impresión de los provisionales con alginato (Hydrogum 5,
Zhermack), así como registros intermaxilares entre los provisionales y los
dientes tallados, para poder intercambiar los modelos de provisionales y de los
dientes tallados en el articulador. Transferiremos la guía anterior de la prótesis
provisional a la tabla incisal.
En la cita de prueba de las cofias tomaremos de nuevo registros de cera
sectoriales, de manera que la prótesis provisional contralateral nos sirva de
referencia (figs. 13-15). Comprobaremos que la DV realizada con los registros
coincida con la DV de oclusión terapéutica. Si hay una pequeña diferencia, la
anotaremos y la compensaremos después con el puntero incisal del articulador.
Cuando recibimos la prótesis acabada, revisaremos todas las modificaciones
que hicimos en la fase de bizcocho, tanto en lo concerniente a la forma y el
tamaño como al color. También verificaremos los puntos de contacto, la
oclusión y, sobre todo, la DV de oclusión. Si todo es correcto, pasaremos a
cementar con técnica adherida las restauraciones definitivas. En las figuras 16
a 19 se observa el resultado estético de las prótesis. En las figuras 20 y 21 se
puede apreciar la adecuada función que ofrece la guía anterior –en la figura 22
vemos el inicio y el final del tratamiento–. Por último, realizaremos una férula
oclusal de uso nocturno. Cualquier paciente al que le hayamos hecho un
aumento de la DV de oclusión será candidato a llevar una férula oclusal de uso
nocturno, para reducir el riesgo de aparición de complicaciones en las
restauraciones una vez las hayamos cementado. No hay que olvidar que se
trata de pacientes bruxistas y, por lo tanto, seguirán bruxando con las
restauraciones definitivas.