Вы находитесь на странице: 1из 7

Терапия боли №4 август 2010

АН. Б. Данилов
Кафедра нервных

Диагностика и лечение фибромиалгии


болезней ФППО,
1-й Московский
Государственный
Медицинский
Университет им.
И.М. Сеченова

Фибромиалгия – заболевание, которое Gowers применил термин «фибро- Ревматологии (АКР), которые были
зит». Во второй половине ХХ в. одни опубликованы в 1990 г. (3). Соглас-
характеризуется хроническими диффузными врачи считали, что фиброзит явля- но этой классификации у больного
болями, сопровождающимися такими ется типичной причиной развития в анамнезе должны наблюдаться
симптомами, как повышенная утомляемость, болей в мышцах, другие полагали, хронические диффузные боли и
нарушения сна, когнитивные нарушения что фиброзит представляет собой должно быть выявлено более 11
и приступы депрессии. Характерным для следствие «напряжения» или «пси- из 18 возможных болезненных
хогенного ревматизма», а сообще- точек. Существенный прогресс в
фибромиалгии является повышенная ство ревматологов вообще не рас- изучении фибромиалгии был сде-
чувствительность и болезненность в сматривало данную патологию. лан после того, как исследователи
определенных точках тела. Женщины более Современная концепция фибро- пришли к выводу, что это состоя-
подвержены развитию этой болезни, чем миалгии была создана Smythe и ние не обусловлено поражением
Moldofsky в середине 1970-х гг. Они или воспалением периферических
мужчины. ввели новый термин «фибромиал- тканей. Поэтому все усилия были
гия». Окончание -алгия говорит о направлены на изучение централь-

В
сего около десяти лет том, что это состояние в большей ных механизмов патогенеза. По
назад научная база па- степени обусловлено болевым син- мнению большинства экспертов,
тогенеза фибромиалгии дромом, чем воспалением соеди- фибромиалгия представляет собой
и других идиопатических болевых нительной ткани (-итис). Авторы мультисимптомное заболевание,
нарушений была весьма условна. определили наличие локальной по- характеризующиеся центральными
Однако в течение последних лет вышенной чувствительности – так нарушениями восприятия боли.
достижения в области инструмен- называемые болевые точки (tender
тальной диагностики и генетики points), как характерный симптом Этиология
привели к значительному прогрес- фибромиалгии. Кроме того, они Исследователи установили, что в
су в понимании фибромиалгии (1). установили, что у пациентов с фи- развитии фибромиалгии важную
бромиалгией часто наблюдаются роль играет наследственность. У
ИСТОРИЯ нарушения сна. родственников первой линии боль-
Хотя термин «фибромиалгия» Следующим этапом исследования ных с фибромиалгией риск разви-
введен сравнительно недавно, это фибромиалгии стала разработка тия фибромиалгии в 8 раз выше по
состояние уже давно описано в на- диагностических критериев фибро- сравнению с общей популяцией.
учной литературе. В 1904 г. William миалгии Американской Коллегии Близнецовые исследования по-
казали, что приблизительно поло-
вина риска развития хронической
Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным диффузной боли обусловлена ге-
препаратом в России, официально зарегистрированным для ле- нетическими факторами, а другая
половина – факторами внешней
чения фибромиалгии. Прегабалин связывается с α2-δ участком среды. Как и в случае большинства
потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие болезней, имеющих генетическую
уменьшения притока кальция внутрь нейронов снижается вы- основу, факторы окружающей сре-
ды играют важную роль в «запуске»
свобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспе-
фибромиалгии и сопутствующей
чивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегаба- патологии.
лина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не К факторам, провоцирующим
развитие фибромиалгии, относят
влияет на сосудистые кальциевые каналы.

52
www.webmed.ru в неврологии и психиатрии

Таблица 1. Диагностические критерии и клинические характеристики фибромиалгии (Американская


Коллегия Ревматологии (АКР), 1990)
Критерий АКР Определение
Анамнез диффузной боли (более Боль считается диффузной, если она присутствует в 4 квадрантах тела (слева и справа, выше и ниже пояса).
3 месяцев) Должна присутствовать боль в осевом скелете (шейный отдел позвоночника или передняя часть грудной
клетки, или грудной отдел позвоночника, или поясница). Боль в плечах и ягодицах рассматривается как боль
для каждой пораженной стороны. Радикулит расценивается как боль в нижней части тела
Боль в 11 из 18 болезненных Затылок: двусторонние, в области затылочных мышц
точек при пальпации Нижняя часть шеи: билатерально, спереди от C5-C7
Трапециевидные: билатерально, в средней части верхней границы
Надостные: билатерально, над остью лопатки с медиального края
Второе ребро: билатерально, в районе второго костно-хрящевого сустава немного латеральнее
Латеральный надмыщелок: билатерально, 2 см дистальнее надмыщелков
Ягодичные: билатерально, верхний наружный квадрант ягодиц
Большой вертел: билатерально, кзади от вертлужного бугорка
Колено: билатерально, медиальнее коленного сустава
Клинические симптомы Описание со слов пациента
Повышенная утомляемость Вялость, отсутствие мотивации, трудности при движении или физической нагрузке
Качество жизни Влияние на способность составлять планы, достигать целей или выполнять задания
Общие функции Снижение повседневной бытовой активности
Болезненность Болезненность при касании
Сон Плохо засыпает, поверхностный сон, вялое пробуждение
Нарушение когнитивных функций Трудности концентрации внимания, заторможенность
Ригидность Скованность по утрам
Депрессия/тревожность Чувство усталости, разочарования, грусть

следующие: физическая травма • медикаменты; казали, что у пациентов с фибро-


(особенно травмы туловища), неко- • вакцины. миалгией снижена серотонинерги-
торые инфекции (например гепатит ческая и норадренергическая ак-
C, вирус Эпштэйн–Барра, парвови- Патогенез тивность. Так же было обнаружено,
рус и клещевой боррелиоз), а также и патофизиология что у пациентов с фибромиалгией
эмоциональное напряжение и др. Механизмы, отвечающие за кли- наблюдается снижение уровня
Примечательно, что каждый из пе- ническую манифестацию фибро- сывороточного серотонина и его
речисленных факторов приводит к миалгии и связанных с ней рас- предшественника L-триптофана и
развитию хронической диффузной стройств, скорее всего, являются снижение основного метаболита
боли или к фибромиалгии прибли- весьма сложными и многофактор- серотонина в ликворе (5-гидрокси-
зительно в 5-10% случаев. Другими ными. Существенную роль играет индол ацетат).
словами, эти факторы сами по себе фактор хронического эмоциональ- В подтверждение этих данных
не являются тем пусковым механиз- ного стресса. Исследования взаи- говорит тот факт, что препараты,
мом, который включает развитие мосвязи между стрессом и развити- которые одновременно повышают
патологии у больных на фоне ин- ем фибромиалгии выявляют изме- уровни серотонина и норадрена-
фекционного процесса или после нения в гипоталамо-гипофизарно- лина (трициклические антидепрес-
травм. надпочечниковой системе и вегета- санты, дулоксетин, милнаципрам и
Возможные факторы, запускаю- тивной нервной системе. трамадол) обладают эффективно-
щие развитие фибромиалгии и со- Исследования фибромиалгии по- стью в лечении фибромиалгии. Ней-
путствующей патологии: следних двух десятилетий позво- робиологические доказательства
• периферические болевые син- лили лучше понять патофизиоло- того, что фибромиалгия является
дромы; гию боли и процессы восприятия. состоянием с повышенной болевой
• инфекции (парвовирус, вирус Исследования показали, что боле- чувствительностью и нарушениями
Эпштэйн–Барра, клещевой борре- вой порог зависит от степени дис- процессов восприятия подтверж-
лиоз, Q лихорадка); тресса. Многие психологические даются результатами аппаратных
• физическая травма (например, факторы, такие как сверхнасторо- методов диагностики: однофотон-
в дорожно-транспортном проис- женность, мнительность, катастро- ной эмиссионной компьютерной
шествии); физация, внешний локус контроля томографией и функциональной
• психическое напряжение/ди­ боли могут играть важную роль в магнитно-резонансной томографи-
стресс; степени выраженности симптомов ей (1, 2).
• гормональные нарушения (ги- фибромиалгии. Хотя нарушения сна довольно
потиреоз); Специальные исследования по- часто встречаются у пациентов с

53
Терапия боли №4 август 2010

вышенная чувствительность или шенная чувствительность по срав-


болезненность мягких тканей при нению с другими участками тела.
пальпации. Кроме того, необходимо провести
В 1990 г. Американской коллеги- обследование суставов, исключить
ей ревматологии были разработа- наличие синовиита и определить
ны методические рекомендации чувствительность надсуставных об-
по диагностике фибромиалгии – ластей.
критерии АКР (таблица 1) (3). Хотя Болезненные точки отражают
эти критерии не предназначены участки повышенной чувствитель-
для использования в клинических ности к болевым стимулам, а не яв-
условиях, а только в рамках иссле- ляются следствием локального вос-
дований, тем не менее, они обе- паления или поражения тканей.
Рисунок 1. Исследование болезненных точек спечивают более 85% точность в Наличие положительной реакции
(tender points) дифференциальной диагностике более чем в 11 из 18 болезненных
пациентов с фибромиалгией от по- точек определено диагностиче-
фибромиалгией, они редко корре- хожих заболеваний. ским критерием на основании ана-
лируют с другими симптомами фи- Основной симптом фибромиал- лиза статистических данных боль-
бромиалгии. Многие клиницисты гии – хроническая диффузная боль, ших популяций больных. Однако не
обнаружили, что выявление и лече- не обусловленная какой-либо пато- у всех пациентов с фибромиалгией
ние конкретных нарушений сна (на- логией скелетно-мышечного аппа- будет отмечаться повышенная чув-
пример, обструктивное апноэ, по- рата, которая беспокоит пациента ствительность в более чем 11 точ-
вышение сопротивления верхних не менее трех месяцев. Боль носит ках. Еще раз отметим, что критерии
дыхательных путей или нарушения диффузный характер, распростра- фибромиалгии АКР предназначе-
движения конечностей во время няется по всему телу выше и ниже ны для исследовательских целей, а
сна) не обязательно приведет к талии. Обычно пациенты описыва- не для постановки диагнозов кон-
уменьшению основных симптомов ют свое состояние как «я чувствую, кретным больным. Тем не менее,
фибромиалгии. что у меня болит везде» или «я себя обследование болезненных точек
Поведенческие и психологиче- ощущаю постоянно простужен- считается важной частью изуче-
ские факторы играют определен- ным». Пациенты обычно описыва- ния функционирования скелетно-
ную роль в развитии клинической ют боль, которая распространяется мышечной системы у больных с
картины фибромиалгии. Установ- по всем мышцам, но иногда также синдромом генерализованной
лено, что распространенность отмечают боль и припухлость в су- боли. Пальпация мягких тканей и
психиатрических сопутствующих ставах. Кроме того, больные часто суставов позволяет выявить зоны
заболеваний у пациентов с фибро- жалуются на парестезии, онемение, повышенной чувствительности.
миалгией может достигать 30-60%, покалывание, жжение, ощущение Это обследование позволяет ис-
а частота психических расстройств ползания мурашек по коже, осо- ключить синовиит или миозит и
еще выше. Депрессия и тревожные бенно в области ног и рук. является очень важным в диагно-
расстройства – это наиболее рас- У пациентов с фибромиалгией стике фибромиалгии.
пространенные состояния. при физикальном обследовании Как видно из критериев АКР, фи-
обнаруживается лишь повышенная бромиалгия – это не только болевой
Клиническая картина чувствительность или болезнен- синдром. Это состояние включает в
и диагностика ность в определенных точках тела. себя целый комплекс беспокоящих
Некоторые врачи считают диагноз Исследование болезненных точек больного симптомов. Наряду с хро-
фибромиалгии весьма спорным и требует опыта. Врач должен знать, нической диффузной болью другим
противоречивым. Другие не видят где именно пальпировать и с какой типичным симптомом фибромиал-
проблем при постановке диагноза. силой. Согласно критериям АКР, гии является повышенная утомляе-
Обе точки зрения имеют право на определено 9 пар болезненных то- мость. Этот симптом наиболее ярко
существование. Разногласия при чек (см. рисунок). проявляется при пробуждении, но
диагностике фибромиалгии сво- Давление, производимое в этих встречается и во второй половине
дятся к отсутствию четко опреде- точках, должно составлять 4 кг/ дня. Незначительная физическая
ленной патологии. Фибромиалгия см (давление, при котором белеют нагрузка способна резко усилить
классифицируется как функцио- ногтевые ложа исследователя). При боль и усталость, хотя и длитель-
нальное нарушение, подразумевая выполнении пальпации 18 болез- ный отдых и отсутствие активности
отсутствие органической патоло- ненных точек рекомендуется ока- также могут обострять симптомати-
гии. Не существуют специфических зывать равномерное давление на ку. Так как диффузная боль и повы-
диагностических лабораторных парные точки и с тем же усилием шенная утомляемость могут наблю-
анализов, рентгенологических или пальпировать другие участки тела даться на начальных этапах гриппа,
иных критериев данной патоло- для сравнения чувствительности. У простуды или перенапряжения,
гии. Единственный симптом, кото- больных с фибромиалгией в болез- следует отметить, что при диагно-
рый может обнаружить врач – по- ненных точках наблюдается повы- стике фибромиалгии продолжи-

54
Терапия боли №4 август 2010

более. используется в качестве антиде-


Таблица 2. Немедикаментозные методы прессанта, утвержден FDA для ле-
лечения фибромиалгии Медикаментозное чения фибромиалгии. В ходе 12-ти
Эффективность лечения Методы лечения лечение недельного РКИ 125 пациентов с
Высокая Когнитивная поведенческая терапия Антидепрессанты. Среди ле- фибромиалгией получали либо
Обучение пациента карственных препаратов одними милнаципран один или два раза в
Многопрофильное лечение из первых для лечения болевого день (в дозах до 200 мг/сут.), либо
Усиление физических нагрузок синдрома при фибромиалгии были плацебо (10). Всего у 37% пациентов
использованы трициклические с фибромиалгией удалось достичь
Средняя Гипнотерапия
антидепрессанты (ТЦА). Было пока- 50% снижения боли на фоне дву-
Биологическая обратная связь
зано, что амитриптилин способен кратного приема, у 22% – на фоне
Бальнеотерапия
купировать интенсивность болей, однократного приема и у 14% – в
Иглоукалывание укреплять сон и снижать утомляе- группе плацебо. Тем не менее, ста-
Слабая Мануальная терапия и массаж мость больных с фибромиалгией тистическое преимущество перед
Электротерапия (5). При этом антидепрессанты из плацебо показал только милнаци-
группы селективных ингибиторов пран по схеме два раза в день. Со-
тельность этих симптомов должна обратного захвата серотонина общалось лишь о незначительных
быть более 3 месяцев. (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, побочных эффектах. В ходе 27-не-
Пациенты с фибромиалгией по циталопрам, пароксетин) показа- дельного исследования милнаци-
утрам чувствуют скованность в теле ли низкую эффективность в ходе прана у 888 пациентов с фиброми-
и ощущают себя невыспавшимися, рандомизированных, плацебо- алгией у 56% интенсивность боли
даже если спали 8-10 часов. Такие контролируемых исследований уменьшилась не менее чем на 30%,
больные обычно спят некрепко, при фибромиалгии (5). тогда как в группе плацебо таких
часто просыпаются и трудно за- Ингибиторы обратного захва- случаев было 40% (11). Побочные
сыпают. Обычно, больные говорят та серотонина и норадреналина эффекты обычно были легкими, и
«неважно сколько времени я спал, (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, чаще всего наблюдались тошнота и
но у меня ощущение, будто меня милнаципран) оказались более эф- головная боль.
переехал грузовик». фективными, чем СИОЗС. Эти пре- Несмотря на то, что многие хрони-
Кроме того, у большинства паци- параты, также как и ТЦА, ингибиру- ческие болевые синдромы, включая
ентов наблюдаются когнитивные ют обратный захват серотонина и фибромиалгию, сопровождаются
нарушения и патология настроения. норадреналина, однако в отличие депрессиями, некоторые исследо-
Например, обычно больные описы- от ТЦА практически не влияют на вания показали, что анальгетиче-
вают свои проблемы с концентра- другие рецепторы. Такая избира- ская активность антидепрессантов
цией или вниманием как «туман тельность приводит к снижению не зависит от их влияния на эмоци-
в голове». Кроме того, множество побочных эффектов и лучшей их ональный статус больных (7-11).
других клинических симптомов не- переносимости. Данные по венла- Недавний мета-анализ резуль-
гативно влияют на самочувствие факсину говорят о его успешном татов 18 РКИ подтвердил то, что
пациента: головная боль, которая применении для лечения нейропа- антидепрессанты могут снизить
составляет > 50% случаев, голово- тической боли и фибромиалгии (6). интенсивность боли при фиброми-
кружение, мышечные спазмы, шум В исследованиях с использовани- алгии, уменьшить депрессию, утом-
в ушах, судороги ног, синдром бес- ем дулоксетина отмечалось более ляемость, восстановить сон и повы-
покойных ног, болезнь Рейно, боль выраженное снижение общего бал- сить качество жизни (5).
в грудной клетке, в пояснице и че- ла по шкале тяжести фибромиалгии Антиконвульсанты. Прегаба-
люсти. В результате описанных на- (FIQ) (7) и 30% снижение боли у 54% лин, лиганд α2-σ кальциевых кана-
рушений у пациентов, как правило, принимавших препарат по сравне- лов, утвержден для лечения ней-
снижается качество жизни. нию с 33% из группы плацебо (8, 9). ропатической боли и был первым
Наиболее частые нежелательные препаратом, утвержденным FDA
Немедикаментозное явления были следующими: тош- для лечения фибромиалгии.
лечение нота (29,3%), головная боль (20,0%), Прегабалин (Лирика) является
Специально проведенный анализ сухость в рту (18,2%), инсомния первым и пока единственным пре-
различных немедикаментозных (14,5%), повышенная утомляемость паратом в России, официально за-
методов лечения фибромиалгии (13,5%), запор (14,5%), диарея регистрированным для лечения
показал, что достоверной эффек- (11,6%) и головокружение (11,0%). фибромиалгии. Прегабалин связы-
тивностью обладают два мето- Дулоксетин утвержден FDA в каче- вается с α2-σ участком потенциало-
да  – когнитивно-поведенческая стве средства из группы ИОЗСН для зависимых кальциевых каналов в
терапия и физкультура (таблица 2) лечения большого депрессивного ЦНС. Вследствие уменьшения при-
(4). На фоне проведения обоих ме- расстройства, нейропатической тока кальция внутрь нейронов сни-
тодов лечения отмечалось стойкое боли при сахарном диабете и фи- жается высвобождение субстанции
улучшение симптомов фибромиал- бромиалгии. P, глутамата и норадреналина, обе-
гии на протяжении одного года и Милнаципран, который широко спечивая анальгезирующее и анк-

56
www.webmed.ru в неврологии и психиатрии

сиолитическое действие прегаба- мавших прегабалин. В дозах 300, значительному повышению часто-
лина. Активность этого препарата 450 и 600 мг/день прегабалин по- ты встречаемости седативного эф-
ограничена нейронами и не влияет казал превосходство над плацебо фекта, дурноты и головокружения.
на сосудистые кальциевые каналы. по времени до утраты ответа на ле- Миорелаксанты. В настоящее
В ходе крупного РКИ с участием чение. Прегабалин при длительной время врачи используют в своей
528 пациентов с фибромиалгией терапии приводил к более поздне- практике лечения фибромиалгии
прегабалин показал значительное му ухудшению таких параметров, миорелаксанты (циклобензаприн,
снижение балла боли, повышал ка- как нарушение сна, усталость и тизанидин), несмотря на отсутствие
чество сна, снижал утомляемость и общее самочувствие пациента. результатов соответствующих кли-
улучшал общее самочувствие (12). В двух других крупных РКИ, где нических исследований (19, 20).
Участники исследования получали лечение продолжалось 13-14 не- Препарат тизанидин зарегистри-
плацебо или одну из доз прегаба- дель показано, что монотерапия рован FDA как миорелаксант для
лина (150, 300 или 450 мг/сут.) в те- прегабалином была эффективна купирования спастичности при
чение 8 недель. У всех пациентов, для уменьшения интенсивности рассеянном склерозе и наруше-
принимавших препарат, наблюда- боли при фибромиалгии в дозиров- ниях мозгового кровообращения.
лось улучшение в течение 2 недель, ках 300, 450, и 600 мг/день (14, 15). Он относится к группе агонистов
которое сохранялось вплоть до Эффект наступал быстро и сохра- α2-адренергических рецепторов. В
окончания исследования. Лечение нялся при продолжении лечения. исследовании тизанидина при фи-
прегабалином приводило к сред- Кроме того, терапия прегабалином бромиалгии (4-24 мг/сут.) показано
нему, но статистически значимому приводила к значительному и ста- снижение концентрации нейроа-
снижению боли в зависимости от бильному улучшению показателей минов и субстанции Р в церебро-
дозы препарата, улучшению сна самооценки состояния пациента спинальной жидкости (20).
и снижению утомляемости. Неже- по всем дозам в обоих исследова- Трамадол. Анальгетик централь-
лательные явления встречались ниях, значительному уменьшению ного действия, который связывает-
достаточно часто, но были легки- тяжести фибромиалгии при приеме ся с µ-опиоидными рецепторами и
ми и кратковременными: голово- 450 и 600 мг/день в одном из ис- ингибирует обратный захват нора-
кружение (49%), сонливость (28%), следований. Отмечено улучшение дреналина и серотонина. Комбина-
сухость во рту (13%), перифериче- качественных и количественных ция парацетамола (ацетаминофен)
ские отеки (11%) и увеличение веса характеристик сна. с трамадолом в отношении 8 : 1 по-
(7%). Наконец, эффективность прега- казала синергизм обоих препара-
В последующем 6-месячном балина в лечении фибромиалгии тов в условиях доклинических мо-
плацебо-контролируемом исследо- оценивалась в ходе мета-анализа делей боли. В ходе 13-недельного
вании участвовали 566 пациентов результатов шести РКИ, в кото- мультицентрового РКИ трамадол/
с фибромиалгией, завершивших рых приняло участие более 2000 парацетамол в дозах 37,5 мг / 325 мг
6-недельное открытое исследо- пациентов с фибромиалгией (16, купировали боль при фибромиал-
вание и ответившие на лечение 17). Этот анализ показал, что пре- гии более эффективно, чем плацебо
(респондеры) (13). Проводилась габалин вызывал снижение боли (21). Все нежелательные явления,
монотерапия прегабалином 300, при фибромиалгии, улучшал сон зарегистрированные в ходе этого
450 или 600 мг/день (2 раза в сут- и повышал качество жизни, но не исследования (транзиторные и не-
ки). Участвовало 95 центров в США. влиял на тяжесть депрессивного серьезные нежелательные явле-
Главная цель этого исследования настроения. Кроме того, у пациен- ния), представляли собой хорошо
заключалась в оценке продолжи- тов с фибромиалгией, получавших известные осложнения трамадола:
тельности эффекта терапии прега- прегабалин, отмечалось снижение головокружение/вертиго, тошнота,
балином по сравнению с плацебо утомляемости и тревожности. рвота, запор, сонливость, головная
при лечении болевого синдрома Габапентин, чьи фармакологиче- боль и слабость.
при фибромиалгии у пациентов, ские свойства сходны с прегабали- Бензодиазепины. Эффективность
ответивших на прегабалин. Кроме ном, применяли в ходе 12-недель- бензодиазепинов в лечении фибро-
того оценивалась эффективность ного РКИ с участием 150 пациентов миалгии до конца не изучена. Мно-
прегабалина по сравнению с плаце- с фибромиалгией (18). В группе га- гие исследования дали противоре-
бо по обезболивающему эффекту, бапентина отмечалось достоверное чивые результаты. Например, бен-
общему самочувствию пациентов, снижение среднего бала интенсив- зодиазепины, включая алпразолам
лечению расстройств сна, утомляе- ности боли, чем в группе плацебо. (0,5-3,0 мг перед сном), не показали
мости и безопасности. В результате Кроме того, габапентин значитель- преимущество перед плацебо для
показано, что ответная реакция на но улучшал балл по шкале тяжести лечения боли при фибромиалгии,
лечение прегабалином является фибромиалгии (FIQ), шкале само- но клоназепам достаточно эффек-
протяженной во времени. Время до стоятельной оценки пациентом тивно купировал болевой синдром
снижения терапевтического ответа своего состояния (PGIC) и по шкале височно-нижнечелюстного суста-
у лиц, получавших плацебо, было оценки качества сна. По сравнению ва, который часто наблюдается
значительно короче, чем у прини- с плацебо габапентин приводил к при фибромиалгии (22, 23). Кроме

57
Терапия боли №4 август 2010

тизации; 3) нормализация наруше-


Таблица 3. Рекомендации по медикаментозному ний сна; 4) лечение сопутствующей
лечению синдрома фибромиалгии патологии, в частности депрессии.
Стратегия Лечение Первый подход в большей сте-
1. Уменьшение боли периферических тканей Местные анестетики пени направлен на купирование
2. Купирование и/или профилактика развития центральной Антиконвульсанты. острой боли при фибромиалгии
сенситизации Антидепрессанты и включает в себя применение
3. Коррекция нарушений сна Агонисты ГАМК физиотерапии, миорелаксантов,
4. Лечение аффективных расстройств (депрессии) Антидепрессанты мышечные инъекции и анальге-
тики. Центральная сенситизация
успешно купируется когнитивно-
того, этот препарат достаточно эф- замечено не только локальное сни- поведенческой терапией, коррек-
фективно купировал синдром бес- жение боли в месте инъекции, но цией сна, антидепрессантами и
покойных ног, который является и общий анальгезирующий эффект антиконвульсантами. Нарушения
частой причиной беспокойного и (25). Это исследование показало сна корректируются снижением
прерывистого сна у пациентов с важную роль периферических тка- стрессового воздействия, аэробны-
фибромиалгией. ней в развитии гипералгезии при ми физическими нагрузками и аго-
Местные анестетики. Систем- фибромиалгии и доказало возмож- нистами ГАМК. Медикаментозная и
ное применение лидокаина при- ность клинического применения поведенческая терапия вторично-
менялось для лечения пациентов локальных инъекций анестетиков го болевого аффекта (тревожность,
с фибромиалгией: однократные для купирования боли при фибро- депрессия, страх) являются одними
и курсовые инфузии лидокаина в миалгии. из самых перспективных лечебных
дозах 5-7 мг/кг приводили к доста- стратегий при фибромиалгии. Хотя
точно заметному снижению боли у Заключение любые комбинации этих подходов
пациентов с фибромиалгией (24). В Таким образом, сегодня существу- могут быть весьма полезными для
ходе недавнего РКИ с участием па- ют четыре основных направления пациентов с фибромиалгией, толь-
циентов с фибромиалгией выпол- в лечении фибромиалгии (таблица ко сравнительные исследования
няли инъекции лидокаина 50 мг в 3): 1) уменьшение периферической могут дать достоверные данные об
болевую точку в области трапецие- боли, в частности боли в мышцах; 2) эффективности того или иного ме-
видной мышцы. В результате было профилактика центральной сенси- тода лечения. Э Ф

Литература
1. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review 23 (5): S. 154-62. Pain. 2008; 136: 419-31. stance P in patients with fibromyalgia. In:
of clinical presentation, pathogenesis, out- 8. Arnold L.M., Rosen A., Pritchett Y.L. et al. 14. Arnold L.M., Russell I.J., Diri E.W. et al. A Saper J.R., editor. Alpha-2 adrenergic ago-
come measures, and treatment. J Rheuma- A randomized, double-blind, placebo-con- 14-week, randomized, double-blinded, nists: evidence and experience examined.
tol. 2005; 32 Suppl. 75: 6-21. trolled trial of duloxetine in the treatment placebo-controlled monotherapy trial of Worcester,UK: The Royal Society of Medi-
2. Smythe H.A., Moldofsky H. Two contribu- of women with fibromyalgia with or with- pregabalin in patients with fibromyalgia. J cine Press, The Trinity Press, 2002: 23-8.
tions to understanding of the «fibrositis» out major depressive disorder. Pain. 2005; Pain. 2008; 9: 792-805. 21. Bennett R.M., Kamin M., Karim R. et al.
syndrome. Bull Rheum Dis. 1977; 28: 928- 119 (1-3): 5-15. 15. Mease P.J., Russell I.J., Arnold L.M. et al. A Tramadol and acetaminophen combination
931. 9. Choy E.H.S., Mease P.J., Kajdasz D.K. et al. randomized, double-blind, placebo-con- tablets in the treatment of fibromyalgia
3. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al. Safety and tolerability of duloxetine in the trolled, phase III trial of pregabalin in the pain: a double-blind, randomized, placebo-
The American College of Rheumatology treatment of patients with fibromyalgia: treatment of patients with fibromyalgia. J controlled study. Am J Med 2003; 114 (7):
1990 criteria for the classification of fibro- pooled analysis of data from five clinical tri- Rheumatol. 2008; 35: 502-514. 537-45.
myalgia: report of the Multicenter Criteria als. Clin Rheumatol. 2009; 28 (9): 1035-44. 16. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. 22. Russell I.J., Fletcher E.M., Michalek J.E. et
Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 10. Vitton O., Gendreau M., Gendreau J. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with al. Treatment of primary fibrositis/fibromy-
160-72. A double-blind placebo-controlled trial gabapentin and pregabalin: a meta-anal- algia syndrome with ibuprofen and alpra-
4. Jones K.D., Adams D., Winters-Stone K. et of milnacipran in the treatment of fibro- ysis of randomized controlled trials. Pain zolam: a double-blind, placebo-controlled
al. A comprehensive review of 46 exercise myalgia. Hum Psychopharmacol. 2004; 19 2009; 145 (1-2): 69-81. study. Arthritis Rheum 1991; 34 (5): 552-6.
treatment studies in fibromyalgia (1988- Suppl. 1: S. 27-35. 17. Straube S., Derry S., Moore R., McQuay H. 23. Fishbain D.A., Cutler R.B., Rosomoff H.L. et
2005). Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: 11. Mease P.J., Clauw D.J., Gendreau R.M. et al. Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis al. Clonazepam open clinical treatment trial
67-73. The efficacy and safety of milnacipran for of efficacy and safety from company clinical for myofascial syndrome associated chronic
5. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. treatment of fibromyalgia: a randomized, trial reports. Rheumatology. 2010; 49: 706- pain. Pain Med 2000; 1 (4): 332-9.
Treatment of fibromyalgia syndrome with double-blind, placebo-controlled trial. J 715. 24. Bennett M.I., Tai Y.M. Intravenous ligno-
antidepressants: a metaanalysis. JAMA Rheumatol. 2009; 36 (2): 398-409. 18. Arnold L.M., Goldenberg D.L., Stanford caine in the management of primary fi-
2009; 301 (2): 198-209. 12. Crofford L.J., Rowbotham M.C., Mease P.J. S.B. et al. Gabapentin in the treatment of bromyalgia syndrome. Int J Clin Pharmacol
6. Zijlstra T.R., Barendregt P.J., van de Laar et al. Pregabalin for the treatment of fibro- fibromyalgia: a randomized, double-blind, Res. 1995; 15 (3): 115-9.
M.A. Venlafaxine in fibromyalgia: results of myalgia syndrome: results of a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Ar- 25. Staud R., Nagel S., Robinson M.E. et al.
a randomized, placebocontrolled, double- double-blind, placebo-controlled trial. Ar- thritis Rheum. 2007; 56 (4): 1336-44. Enhanced central pain processing of fibro-
blind trial (abstract). Arthritis Rheum. thritis Rheum 2005; 52 (4): 1264-73. 19. Tofferi J.K., Jackson J.L., O’Malley P.G. Treat- myalgia patients is maintained by muscle
2002; 46: S105. 13. Crofford L.J., Mease P.J., Simpson S.L. et ment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: afferent input: a randomized, double-blind,
7. Bennett R. The Fibromyalgia Impact Ques- al. Fibromyalgia relapse evaluation and a meta-analysis. Arthritis Rheum 2004; 51 placebo controlled trial. Pain 2009; 145: 96-
tionnaire (FIQ): a review of its develop- efficacy for durability of meaningful relief (1): 9-13. 104.
ment, current version, operating character- (FREEDOM): a 6-months, double-blind, 20. Xaio Y., Michalek J.E., Russell I.J. Effects
istics and uses. Clin Exp Rheumatol. 2005; placebo-controlled trial with pregabalin. of tizanidine on cerebrospinal fluid sub-

58