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Índice
Introducción
Marco teórico
Discusión
CLAUDE LÉVI-STRAUSS
Introducción
En primer lugar, se van a resumir los conceptos básicos de ambas teorías por
separado, recordando en qué consisten las comunidades basadas en los Doce
Pasos, cómo funcionan los centro de internamiento para el tratamiento de
adicciones basados en el modelo Minnesota y describiendo cómo podría aplicarse
la teoría de las relaciones objetales a los pacientes que sufren una adicción. Una
vez situados en un marco teórico, intentaremos examinar, desde la teoría de las
relaciones objetales, las transformaciones que sufren los pacientes adictos
durante el programa de los Doce Pasos.
Es difícil calcular qué porcentaje de los pacientes que son atendidos en las
consultas de los psicoterapeutas de todo el mundo acuden por un trastorno
adictivo. Sin embargo, es posible estimar esta cifra a partir de los grandes estudios
epidemiológicos llevados a cabo en determinados países; por citar uno, el National
Comorbidity Survey Replication muestra que en Estados Unidos la prevalencia de
los Trastornos adictivos a largo de la vida se ha estimado en un 13,2 % para el
alcohol y en un 8 % para sustancias distintas al alcohol y la nicotina (Kessler,
2005). Estos números nos hacen pensar que un porcentaje significativo de las
consultas que atienden los psicoterapeutas estén relacionadas con el consumo de
sustancias y sus consecuencias. Psicoterapeutas de muy diversas orientaciones
han aplicado sus conocimientos teóricos a las necesidades de sus pacientes que
sufren adicciones. La terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar sistémica, los
principios de manejo de contingencias y las bases de la terapia de grupo, han sido
ampliamente utilizadas en estos casos (Galanter y Kleber, 2011). Es más, las
particularidades de estos pacientes han generado nuevos abordajes, como ha
sido, por ejemplo, la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991), la cual a su
vez, ha sido empleada con otros fines como, por ejemplo, el cumplimiento
terapéutico de los pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, la
aplicabilidad del psicoanálisis al tratamiento de las adicciones ha sido objeto de
controversia: algunos investigadores han argumentado que su utilidad es muy
escasa (Vaillant, 2005 citado a partir de Galanter y Kleber, 2011) y que debe
iniciarse después de haber logrado la abstinencia, aunque no hay unanimidad en
cuánto tiempo después (Galanter y Kleber, 2011). En lo que sí parece que hay
más consenso es en el aporte de los principios psicodinámicos a la comprensión y
profundización de los casos, tanto en terapia individual como grupal de los
pacientes adictos o con patología dual (Galanter y Kleber, 2011).
En los años 30 del siglo XX los tratamientos profesionales para los adictos no
estaban suficientemente desarrollados y no eran fácilmente accesibles. En
situaciones de riesgo vital, los alcohólicos eran internados en hospitales
psiquiátricos, en donde no se sentían identificados con el resto de enfermos
(recordemos que la introducción del primer fármaco antipsicótico, la
clorpromazina, fue en el año 1952) y de donde podían ser rechazados (las pólizas
de seguros de Estados Unidos no incluían los daños causados por el alcohol y las
drogas). En este contexto, en 1935 en Akron (Ohio) surge Alcohólicos Anónimos:
una organización que parte de las experiencias y vivencias personales de los
propios alcohólicos.
Los buenos resultados del programa de los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos
en la reducción del consumo de alcohol y el mantenimiento de la abstinencia a
medio y largo plazo (Project MATCH, 1998) se han intentado explicar desde las
teorías de control social, aprendizaje social, elección racional y afrontamiento del
estrés (Moos, 2008), así como desde el modelo transteorético (Galanter y Kleber,
2011). Además, se han identificado unos elementos terapéuticos compartidos con
otras intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales profesionales, como la
terapia cognitivo-conductual, la entrevista motivacional y otros abordajes
comunitarios. Estos elementos terapéuticos comunes serían: apoyo, orientación y
estructura; modelos y normas orientados hacia la abstinencia; compromiso con
otras actividades gratificantes; adquisición de autoeficacia; y estrategias de
afrontamiento (Moos, 2008).
Marco teórico
Las comunidades basadas en los Doce Pasos proveen de “apoyo mutuo y auto-
ayuda mediante reuniones grupales auto-gobernados por personas que tienen una
preocupación de salud común y se proveen de ayuda y apoyo emocional”
(Borkman, 2008b). En sus propias palabras, se definen como:
“Alcohólicos Anónimos (A.A.) es una comunidad de hombres y mujeres que comparten
su mutua experiencia, fortaleza y esperanza para resolver su problema común y
ayudar a otros a recuperarse del alcoholismo. El único requisito para ser miembro de
A.A. es el deseo de dejar la bebida. Para ser miembro de A.A. no se pagan honorarios
ni cuotas; nos mantenemos con nuestras propias contribuciones. A.A. no está afiliada
a ninguna secta, religión, partido político, organización o institución alguna; no desea
intervenir en controversias; no respalda ni se opone a ninguna causa. Nuestro objetivo
primordial es mantenernos sobrios y ayudar a otros alcohólicos a alcanzar el estado
de sobriedad.” (Alcohólicos Anónimos, 2015).
Para el lector que desee profundizar más en la eficacia del Modelo Minnesota y de
las comunidades basadas en los Doce Pasos, recomiendo la lectura de Research
on Alcoholics Anonymous and Spirituality in Addiction Recovery, editado por Marc
Galanter y Ann Lee Kaskutas (Galanter y Kaskutas, 2008).
A diferencia de Freud, para Melanie Klein el motor básico del desarrollo humano
es la angustia (Sánchez-Barranco, 2004). Igualmente, el conflicto intrapsíquico no
resulta del enfrentamiento entre el deseo pulsional y la defensa (o entre el ello y el
yo/superyó), sino de la pugna entre las pulsiones de amor y odio respecto a los
objetos (Sánchez-Barranco, 2004), la cual establece las dos posiciones básicas
del primer año de vida que definen la Teoría de las relaciones objetales y que se
van a desarrollar a continuación.
Primero, se va a analizar cómo las personas con una adicción activa emplean los
principales mecanismos de defensa de la posición esquizo-paranoide descrita por
Melanie Klein: la escisión, la proyección, la introyección, la negación, la
idealización y el control omnipotente.
Segundo, se va a examinar cómo el programa de los Doce Pasos ofrece unas
condiciones favorables al adicto para lograr la transición de un estado emocional a
otro: desde la posición esquizo-paranoide hasta la posición depresiva.
Según la teoría kleiniana (Klein, 1952), el bebé en los primeros cuatro meses de
vida administra su angustia escindiendo a lo que Klein considera el objeto externo
original, que es el pecho de la madre. Dicho objeto primordial va a ser escindido
en un objeto bueno cuando el bebé lo posea (pecho bueno) y en un objeto malo
cuando esté ausente (pecho malo).
Melanie Klein consideró que la principal satisfacción que el bebé recibía del pecho
era la conservación de la vida (autoconservación), aunque es posible que el pecho
satisfaga en el niño los deseos de apego y de regulación psicobiológica, e incluso
el resto de sistemas motivacionales (sistemas motivacionales que no fueron
considerados por Melanie Klein). Como analogía, la sustancia adictiva va a
satisfacer en el sujeto cualquiera de los sistemas motivacionales que el sujeto
tuviera disregulados y, probablemente, el efecto inmediato del consumo de la
droga sea el de aliviar las angustias originadas en dicho sistema. La gratificación
inmediata que produce la droga en el sujeto y la aparición demorada de los
efectos adversos, favorece la escisión del objeto en un objeto bueno (que produce
gratificación inmediata) y en un objeto malo (que produce malestar diferido). La
diferencia en el tiempo del efecto positivo y del efecto negativo favorece que se
produzca una defensa en forma de negación omnipotente del fragmento
persecutorio (fragmento malo del objeto) que lleve a una idealización del objeto,
convirtiéndolo en un objeto ideal. Si quedara algún pequeño fragmento
persecutorio, terminaría desplazándose (o introyectando y después proyectando)
sobre otro objeto que, generalmente, suele ser un familiar cercano.
En el caso que nos ocupa del paciente adicto, la escisión del objeto que aparece
suele ser asimétrica. ¿Qué quiere decir asimétrica? Que los objetos no se
perciben como mitad bueno y mitad malo, sino que el objeto ideal (la sustancia
adictiva) es percibido como un objeto completamente bueno, negándose la parte
mala o introyectándola para que forme parte de su yo –en lugar de pertenecer al
objeto idealizado– o para proyectarla, a su vez, en otro objeto, como pueda ser
algún familiar cercano. Para que un objeto sea solo bueno es necesario que se
perciba escindido; sin embargo, esa escisión no es “limpia” (o simétrica, como se
ha denominado anteriormente), porque aunque esté fragmentado en dos o más
pedazos, el sujeto solo tiene conciencia de uno de ellos. Por otra parte, el resto de
objetos (pareja, hijos, familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc.) son
percibidos como mayormente malos, como consecuencia de la identificación
proyectiva patológica a la que han sido sometidos por el sujeto.
Para que una persona acepte o busque ayuda externa para su adicción al alcohol
o a las drogas es necesario que pase de un estado precontemplativo a uno
contemplativo. El modelo transteorético plantea que el paso a la contemplación se
produce cuando el sujeto comienza a pensar que pueda tener un problema
relacionado con una determinada conducta o con el consumo de una determinada
sustancia. En el momento que el sujeto relaciona sus problemas con la sustancia
es cuando se da cuenta de que no es capaz de controlar su consumo, de que no
triunfa sobre él y/o de que lo aprecia más de lo que pensaba; es decir, se produce
el fracaso de la defensa maniaca y la desidealización de la sustancia adictiva. Esta
entrada en la etapa contemplativa coincide con el comienzo de la transición de la
posición esquizo-paranoide a la posición depresiva y la entrada en la “rueda del
cambio” (Miller y Rollnick, 1991), lo cual permite que el sujeto busque o acepte la
ayuda que se le ofrezca.
Quinto paso: Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser
humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos.
Los familiares que van a visitar al paciente advierten que reconoce a la sustancia
adictiva como causante de sus problemas. Por tanto, la disposición de los
familiares de reconciliarse con el paciente y las opciones de reparación son mucho
mayores.
El cambio en la percepción del objeto que previamente había sido idealizado (la
sustancia adictiva) y en los objetos que habían sido considerados malos
(familiares y amigos) hacia objetos totales, permite que el yo también se convierta
en un yo total. La integración del yo y del objeto prosiguen simultáneamente
(Segal, 1981) favoreciendo la separación entre el yo y la sustancia adictiva. La
integración del yo reduce los procesos proyectivos, lo cual permite que se
distorsione menos la percepción de los objetos, de modo que los objetos malos y
el objeto ideal se aproximen más el uno al otro.
Melanie Klein describió que el niño que había logrado una integración durante la
posición depresiva se exponía a nuevos sentimientos poco conocidos durante la
posición esquizo-paranoide: por un lado, el duelo y la nostalgia por el objeto bueno
al que siente perdido y destruido; por otro, la culpa, una experiencia depresiva
típica provocada por el sentimiento de que perdió a su objeto bueno por su propia
destructividad (Segal, 1981). En el adicto, esos sentimientos de duelo y nostalgia,
propios de la posición depresiva, a veces surgen cuando son conscientes de que
la vida idealizada o soñada que le prometía el consumo no se va a cumplir. Pero,
generalmente, la experiencia de duelo y culpa aparece ante lo perdido antes del
inicio del consumo, hacia el objeto bueno sobre el que fue proyectando
violentamente toda su maldad, rabia e ira. El sujeto puede enfrentarse a una
desesperación depresiva, sufriendo por sí mismo y por los objetos buenos que
destruyó durante su periodo de consumo.
La reparación maniaca
Melanie Klein consideró la reparación maniaca una defensa (citada a partir de
Segal, 1981) en la medida en que su fin es reparar al objeto sin que aparezcan
sentimientos de culpa o pérdida. La reparación maniaca se caracteriza por lo
siguiente: se dirige a objetos externos (nunca a objetos internos), no se reconoce
que se dañó al objeto destinatario de la reparación y se siente al objeto reparado
como inferior y despreciable. En la reparación maniaca, no hay verdadero amor ni
valoración del objeto que se repara, ya que podría provocar la presencia de
verdaderos sentimientos depresivos. Por lo tanto, podríamos decir que la
reparación maniaca no es sentida por el sujeto. La reparación maniaca no
consigue aliviar la culpa subyacente y no proporciona una satisfacción duradera;
además, el objeto reparado puede ser temido, al menos inconscientemente, como
perseguidor potencial. Esta es la situación paradigmática del alcohólico que al alta
de la sala de urgencias promete a su mujer no volver a embriagarse y a cumplir
las normas de convivencia para evitar ser denunciado o expulsado del domicilio
familiar, pero sin considerar las emociones y vivencias de su mujer. Para que la
reparación no sea maniaca y sea reparadora, entre otras cosas, el paciente debe
mostrar disposición para cambiar y humildad, que se trabajan en los pasos
sexto y séptimo:
La reparación no maniaca:
Discusión
Por último, recordando el principio espiritual del séptimo paso la humildad,
reitero que este trabajo es tan solo una propuesta teórica y, por tanto, se trata
únicamente de un nivel de análisis de los múltiples caminos posibles, que no tiene
por qué ser válido para todos los pacientes con un trastorno adictivo.
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