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Autor: López Gómez, David

Índice
Introducción

Marco teórico

 Los Doce Pasos y el Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones

 Teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein

 Psicoanálisis y el origen de Alcohólicos Anónimos: ¿qué tienen en común?

Propuesta teórica de relación de los dos modelos

 Posición esquizo-paranoide en el adicto con consumo activo

 Transición de la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva a través de


los pasos 1 a 5

 Instauración de la posición depresiva

 Reparación a través de los pasos 6 a 12

Discusión

La riqueza de la humanidad reside en la diversidad

CLAUDE LÉVI-STRAUSS

Introducción

El presente trabajo se enmarca dentro del campo de los trastornos adictivos y su


tratamiento. Intentaremos relacionar dos modelos de tratamiento completamente
distintos, a saber, el modelo de los Doce Pasos y la teoría de las relaciones
objetales de Melanie Klein. Si bien es cierto que la segunda no se ha empleado
anteriormente en el campo de las adicciones, es precisamente esto lo que
proporciona mayor complejidad y originalidad a este proyecto. Tenemos, por un
lado, un modelo (el de los Doce Pasos) que nace de manera natural del apoyo
mutuo y solidario de dos alcohólicos sin ningún conocimiento de psicología; y, por
el otro, una teoría psicoanalítica basada en la observación clínica del psicoanálisis
de adultos y de niños con diferentes tipos de trastornos psicológicos.
Estrictamente, más que una integración entre ambos modelos, lo que a
continuación se presenta es una re-descripción del modelo de los Doce Pasos en
términos de la teoría de las relaciones objetales.

En primer lugar, se van a resumir los conceptos básicos de ambas teorías por
separado, recordando en qué consisten las comunidades basadas en los Doce
Pasos, cómo funcionan los centro de internamiento para el tratamiento de
adicciones basados en el modelo Minnesota y describiendo cómo podría aplicarse
la teoría de las relaciones objetales a los pacientes que sufren una adicción. Una
vez situados en un marco teórico, intentaremos examinar, desde la teoría de las
relaciones objetales, las transformaciones que sufren los pacientes adictos
durante el programa de los Doce Pasos.

Es difícil calcular qué porcentaje de los pacientes que son atendidos en las
consultas de los psicoterapeutas de todo el mundo acuden por un trastorno
adictivo. Sin embargo, es posible estimar esta cifra a partir de los grandes estudios
epidemiológicos llevados a cabo en determinados países; por citar uno, el National
Comorbidity Survey Replication muestra que en Estados Unidos la prevalencia de
los Trastornos adictivos a largo de la vida se ha estimado en un 13,2 % para el
alcohol y en un 8 % para sustancias distintas al alcohol y la nicotina (Kessler,
2005). Estos números nos hacen pensar que un porcentaje significativo de las
consultas que atienden los psicoterapeutas estén relacionadas con el consumo de
sustancias y sus consecuencias. Psicoterapeutas de muy diversas orientaciones
han aplicado sus conocimientos teóricos a las necesidades de sus pacientes que
sufren adicciones. La terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar sistémica, los
principios de manejo de contingencias y las bases de la terapia de grupo, han sido
ampliamente utilizadas en estos casos (Galanter y Kleber, 2011). Es más, las
particularidades de estos pacientes han generado nuevos abordajes, como ha
sido, por ejemplo, la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991), la cual a su
vez, ha sido empleada con otros fines como, por ejemplo, el cumplimiento
terapéutico de los pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, la
aplicabilidad del psicoanálisis al tratamiento de las adicciones ha sido objeto de
controversia: algunos investigadores han argumentado que su utilidad es muy
escasa (Vaillant, 2005 citado a partir de Galanter y Kleber, 2011) y que debe
iniciarse después de haber logrado la abstinencia, aunque no hay unanimidad en
cuánto tiempo después (Galanter y Kleber, 2011). En lo que sí parece que hay
más consenso es en el aporte de los principios psicodinámicos a la comprensión y
profundización de los casos, tanto en terapia individual como grupal de los
pacientes adictos o con patología dual (Galanter y Kleber, 2011).

En los años 30 del siglo XX los tratamientos profesionales para los adictos no
estaban suficientemente desarrollados y no eran fácilmente accesibles. En
situaciones de riesgo vital, los alcohólicos eran internados en hospitales
psiquiátricos, en donde no se sentían identificados con el resto de enfermos
(recordemos que la introducción del primer fármaco antipsicótico, la
clorpromazina, fue en el año 1952) y de donde podían ser rechazados (las pólizas
de seguros de Estados Unidos no incluían los daños causados por el alcohol y las
drogas). En este contexto, en 1935 en Akron (Ohio) surge Alcohólicos Anónimos:
una organización que parte de las experiencias y vivencias personales de los
propios alcohólicos.

Los buenos resultados del programa de los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos
en la reducción del consumo de alcohol y el mantenimiento de la abstinencia a
medio y largo plazo (Project MATCH, 1998) se han intentado explicar desde las
teorías de control social, aprendizaje social, elección racional y afrontamiento del
estrés (Moos, 2008), así como desde el modelo transteorético (Galanter y Kleber,
2011). Además, se han identificado unos elementos terapéuticos compartidos con
otras intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales profesionales, como la
terapia cognitivo-conductual, la entrevista motivacional y otros abordajes
comunitarios. Estos elementos terapéuticos comunes serían: apoyo, orientación y
estructura; modelos y normas orientados hacia la abstinencia; compromiso con
otras actividades gratificantes; adquisición de autoeficacia; y estrategias de
afrontamiento (Moos, 2008).

El modelo de los Doce Pasos empleado en Alcohólicos Anónimos muy raramente


ha intentado ser explicado desde el psicoanálisis y no hemos encontrado ninguna
constancia de que se haya explicado desde la teoría de las relaciones objetales de
Melanie Klein. Tampoco hemos encontrado referencias de la aplicación de esta
última teoría al campo de las adicciones.

Puesto que el Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones y la teoría de las


relaciones objetales de Melanie Klein son tan dispares entre sí y, probablemente,
entre los lectores, quien conozca uno quizás no conozca el otro, y viceversa, se va
a ofrecer a continuación una breve descripción de los dos modelos.

Marco teórico

Los Doce Pasos y el Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones:

Se habla de modelo de recuperación de los Doce Pasos para referirse al


programa de tratamiento que ofrece Alcohólicos Anónimos, que predica la
abstinencia absoluta animando a sus miembros a buscar fortalezas fuera de sí
mismos (poder superior), a adoptar valores espirituales y a realizar una serie de
prácticas (además de trabajar individualmente los Doce Pasos, asistir a reuniones
con otros alcohólicos, leer literatura específica, servir altruistamente a la propia
comunidad…) (Borkmann, 2008).

Ante las necesidades específicas de cada adicción, se fueron configurando


nuevas comunidades también basadas en los Doce Pasos y que adoptaron el
adjetivo “Anónimos”, entre ellas encontramos: Narcóticos Anónimos, Cocaína
Anónimos, Marihuana Anónimos, Jugadores Anónimos, etc. En todas ellas, se
aboga por una abstinencia absoluta y el programa presenta unas características
muy similares a las de Alcohólicos Anónimos (Laudet, 2008).

Las comunidades basadas en los Doce Pasos proveen de “apoyo mutuo y auto-
ayuda mediante reuniones grupales auto-gobernados por personas que tienen una
preocupación de salud común y se proveen de ayuda y apoyo emocional”
(Borkman, 2008b). En sus propias palabras, se definen como:
“Alcohólicos Anónimos (A.A.) es una comunidad de hombres y mujeres que comparten
su mutua experiencia, fortaleza y esperanza para resolver su problema común y
ayudar a otros a recuperarse del alcoholismo. El único requisito para ser miembro de
A.A. es el deseo de dejar la bebida. Para ser miembro de A.A. no se pagan honorarios
ni cuotas; nos mantenemos con nuestras propias contribuciones. A.A. no está afiliada
a ninguna secta, religión, partido político, organización o institución alguna; no desea
intervenir en controversias; no respalda ni se opone a ninguna causa. Nuestro objetivo
primordial es mantenernos sobrios y ayudar a otros alcohólicos a alcanzar el estado
de sobriedad.” (Alcohólicos Anónimos, 2015).

Como se puede observar, este modelo difiere considerablemente de los


tratamientos profesionales basados en teorías científicas que son ofrecidos y
supervisados por profesionales sanitarios.

El Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones debe su nombre al


estado norteamericano en el que estaban ubicadas las dos instituciones (Hazelden
y Willmar State Hospital) que en la década de los años 50 fueron pioneras en
combinar los principios y las prácticas de Alcohólicos Anónimos con el tratamiento
médico profesional (Borkman, 2008a). Hoy en día, se ofrece en instituciones
sanitarias públicas y privadas a pacientes que sufren cualquier tipo de adicción
(incluidas las adicciones comportamentales) a modo de tratamiento intensivo,
preferiblemente en régimen de internamiento, y supervisado por profesionales
sanitarios (psiquiatras, médicos generales, psicólogos) y no sanitarios
(trabajadores sociales, educadores y counsellors). La diferencia con otros modelos
actuales es que se acultura a los pacientes en la filosofía de los Doce Pasos con
la ayuda de counsellors que ofrecen su propia experiencia personal de
recuperación de una adicción a través del mismo programa. Este conocimiento
experiencial que adquieren los pacientes se integra/combina con el conocimiento
científico que aportan los psicólogos aplicando técnicas psicológicas de diversas
orientaciones (cognitivo-conductual, entrevista motivacional,
sistémica, mindfulness y, más raramente, psicodinámica), mostrando predilección
por la terapia grupal sobre la individual (Slaymayker, 2008).

Durante el tratamiento en régimen de internamiento, se promueve la participación


e involucración de los pacientes en las reuniones de las comunidades de Doce
Pasos ajenas al centro para favorecer la asistencia tras el alta y el mantenimiento
prolongado de la abstinencia. Sin embargo, se ha demostrado que la adherencia a
las reuniones tras el alta era mayor cuando se habían organizado dentro del
mismo centro por voluntarios de Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos
(Laudet, 2007).

No se ha encontrado una respuesta sencilla a las preguntas de por qué el


programa de Alcohólicos Anónimos ha sido tan exitoso en el mundo entero, y qué
les pasa a las personas que asisten. Los miembros de Alcohólicos Anónimos
responderían: “Qué más da cómo funciona; tú ven, que funciona”. Sin embargo,
estas afirmaciones no son suficientes para la comunidad científica y se han
realizado estudios de eficacia comparando con otros tratamientos convencionales,
como es el caso de un estudio en el que se compararon dos grupos: uno de 887
pacientes tratados bajo un modelo basado en los Doce Pasos con otro de 887
pacientes tratados bajo un modelo cognitivo-conductual. La abstinencia a los dos
años de comenzar el tratamiento fue significativamente superior en el primer grupo
(49,5 % vs. 37 %); además, el coste sanitario para el primer grupo fue un 30 %
menor (Humphreys, 2007). Incluso se ha publicado un estudio de seguimiento a
largo plazo, a pesar de los pocos estudios que hay de la eficacia de los
tratamientos en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. En un estudio
longitudinal a 50 años de una muestra comunitaria de hombres, se encontró que
las personas con un consumo abusivo de alcohol tenían más posibilidades de
mantenerse abstinentes en Alcohólicos Anónimos que en tratamientos
profesionales (Vaillant, 1995).

Para el lector que desee profundizar más en la eficacia del Modelo Minnesota y de
las comunidades basadas en los Doce Pasos, recomiendo la lectura de Research
on Alcoholics Anonymous and Spirituality in Addiction Recovery, editado por Marc
Galanter y Ann Lee Kaskutas (Galanter y Kaskutas, 2008).

Teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein:

A diferencia de Freud, para Melanie Klein el motor básico del desarrollo humano
es la angustia (Sánchez-Barranco, 2004). Igualmente, el conflicto intrapsíquico no
resulta del enfrentamiento entre el deseo pulsional y la defensa (o entre el ello y el
yo/superyó), sino de la pugna entre las pulsiones de amor y odio respecto a los
objetos (Sánchez-Barranco, 2004), la cual establece las dos posiciones básicas
del primer año de vida que definen la Teoría de las relaciones objetales y que se
van a desarrollar a continuación.

Melanie Klein denominó posición paranoide a la modalidad de las relaciones de


objeto específica de los cuatro primeros meses del recién nacido, pero que puede
volver a encontrarse durante la infancia y la edad adulta, especialmente en los
estados paranoicos y esquizofrénicos (Laplanche y Pontalis, 1996). El
término paranoide no es empleado con la misma acepción que se emplea hoy en
día en la psiquiatría moderna, sino que se refiere a la predominancia de la
angustia paranoide o persecutoria (inicialmente incluso llegó a denominarla fase
persecutoria). En los últimos escritos adopta la expresión posición esquizo-
paranoide, en la cual el segundo calificativo destaca el carácter persecutorio de la
ansiedad y el primero indica el carácter esquizoide de los mecanismos de defensa
que intervienen, esencialmente la escisión (Klein, 1952; Laplanche y Pontalis,
1996). La escisión implica tanto al yo (“yo bueno” y “yo malo”) como al objeto
(“objeto bueno” y “objeto malo”).

La posición depresiva descrita por Melanie Klein se sitúa como continuación de


los trabajos de Freud (Duelo y melancolía, 1915) y de Abraham (Abraham, 1924,
citado a partir de Laplanche y Pontalis), con quien Klein se analizó durante unos
meses hasta la muerte de este. Klein aporta la descripción de una fase del
desarrollo infantil análoga al cuadro clínico de depresión. La posición depresiva se
instaura en el niño después de la posición esquizo-paranoide, hacia la segunda
mitad del primer año de vida. Se correlaciona con una serie de cambios que
afectan al objeto, al yo y a las pulsiones. Los aspectos “bueno” y “malo” de la
madre no son separados por una escisión, sino que son referidos al mismo objeto
(“objeto total”). La persona total de la madre puede ser entonces percibida e
introyectada. Ello facilita que se reduzca la separación entre el objeto interno y el
objeto externo. Las pulsiones agresivas y libidinales se unen para dirigirse a un
mismo objeto, instaurándose la ambivalencia. Mientras predomina la posición
depresiva, la relación del niño pierde su exclusividad y el niño entraría en lo que
Melanie Klein llamó las fases precoces del Edipo(Klein, 1952; Laplanche y
Pontalis, 1996).

Melanie Klein eligió el término “posición” en lugar de otros términos de


connotación transitoria, como “etapa” o “fase”, para destacar que se trataba de
una configuración específica de relaciones objetales, ansiedades y defensas
persistentes a lo largo de la vida (Segal, 1981). Además, un sujeto puede oscilar
de una posición a otra o mostrar ambas al mismo tiempo. De hecho, la posición
depresiva nunca llega a reemplazar por completo a la posición esquizo-paranoide,
puesto que las defensas contra el conflicto depresivo producen regresión a
fenómenos esquizo-paranoides (Segal, 1981).

La teoría kleiniana de las relaciones objetales se ha empleado en adultos para


tratar a personas con psicosis, aunque Melanie Klein no trató pacientes con
psicosis (comunicación oral H. Bleichmar, 2010).

Psicoanálisis y el origen de Alcohólicos Anónimos: ¿qué tienen en común?

Al lector probablemente le resulte sorprendente conocer que la asociación


Alcohólicos Anónimos debe en parte su origen al psicoanalista y discípulo de
Freud: Carl Jung. Jung recomendó a un paciente alcohólico que había tratado
unos años atrás que buscara la sanación a través de medios espirituales cuando
recayó en el consumo de alcohol, puesto que consideró que había hecho por él
todo lo posible desde la ciencia y la medicina. Ese paciente, llamado Rowland
Hazard, se recuperó en 1927 de su adicción con la ayuda de la asociación
evangelista Oxford Group y, además, llevó su mensaje de recuperación a Ebby
Thacher, que se recuperó en 1934. Ese mismo mensaje de esperanza lo
transmitió este último a su amigo Bill Wilson que, aunque no consiguió
recuperarse con el Oxford Group, esta comunidad sirvió de catalizador para la
posterior fundación de Alcohólicos Anónimos (White, 2008). Esta cadena de
recomendaciones sienta las bases de Alcohólicos Anónimos, en el que los
miembros recuperados (o en recuperación, como se denominan a sí mismos)
llevan su mensaje de esperanza a otros alcohólicos necesitados.

Propuesta teórica de relación de los dos modelos

En este apartado se van a desarrollar los conceptos enumerados a continuación


en lo que es un nivel de análisis de los múltiples posibles, aunque puede ser válido
para un número significativo de pacientes con un trastorno adictivo que realice un
tratamiento basado en los Doce Pasos.

Primero, se va a analizar cómo las personas con una adicción activa emplean los
principales mecanismos de defensa de la posición esquizo-paranoide descrita por
Melanie Klein: la escisión, la proyección, la introyección, la negación, la
idealización y el control omnipotente.
Segundo, se va a examinar cómo el programa de los Doce Pasos ofrece unas
condiciones favorables al adicto para lograr la transición de un estado emocional a
otro: desde la posición esquizo-paranoide hasta la posición depresiva.

Por último, se va a explicar cómo el Programa de los Doce Pasos va a proveer al


sujeto de paz interior a través de la reparación, según la describió Melanie Klein
(1937).

Posición esquizo-paranoide en el adicto con consumo activo

Para poder entender cómo la relación entre el adicto y la sustancia adictiva se


asemeja a la posición esquizo-paranoide con la que Melanie Klein describió la
interacción entre el bebé y el pecho de su madre, se va a exponer primero un
resumen de las teorías de la autora austriaca.

Según la teoría kleiniana (Klein, 1952), el bebé en los primeros cuatro meses de
vida administra su angustia escindiendo a lo que Klein considera el objeto externo
original, que es el pecho de la madre. Dicho objeto primordial va a ser escindido
en un objeto bueno cuando el bebé lo posea (pecho bueno) y en un objeto malo
cuando esté ausente (pecho malo).

¿Cómo se asemejaría la relación sujeto-pecho de la posición esquizo-


paranoide descrita por Melanie Klein en el lactante con la relación sujeto-
sustancia adictiva que tiene lugar en el paciente adicto?

Melanie Klein consideró que la principal satisfacción que el bebé recibía del pecho
era la conservación de la vida (autoconservación), aunque es posible que el pecho
satisfaga en el niño los deseos de apego y de regulación psicobiológica, e incluso
el resto de sistemas motivacionales (sistemas motivacionales que no fueron
considerados por Melanie Klein). Como analogía, la sustancia adictiva va a
satisfacer en el sujeto cualquiera de los sistemas motivacionales que el sujeto
tuviera disregulados y, probablemente, el efecto inmediato del consumo de la
droga sea el de aliviar las angustias originadas en dicho sistema. La gratificación
inmediata que produce la droga en el sujeto y la aparición demorada de los
efectos adversos, favorece la escisión del objeto en un objeto bueno (que produce
gratificación inmediata) y en un objeto malo (que produce malestar diferido). La
diferencia en el tiempo del efecto positivo y del efecto negativo favorece que se
produzca una defensa en forma de negación omnipotente del fragmento
persecutorio (fragmento malo del objeto) que lleve a una idealización del objeto,
convirtiéndolo en un objeto ideal. Si quedara algún pequeño fragmento
persecutorio, terminaría desplazándose (o introyectando y después proyectando)
sobre otro objeto que, generalmente, suele ser un familiar cercano.

Todas las fantasías (objeto interno bueno) se proyectan sobre la sustancia


adictiva, favoreciendo aún más su escisión radical hacia un objeto ideal que,
además, acapara toda la pulsión libidinal que antes se dirigía hacia otros objetos
con los que el yo se relacionaba libidinalmente. La sustancia adictiva se convierte
en el objeto ideal que describía Melanie Klein, ya que el sujeto atribuye todas sus
experiencias buenas –reales o fantaseadas– a este objeto ideal que anhela
poseer y con el que ansía identificarse (Segal, 1981).

 ¿Cómo se defiende el sujeto frente a la angustia persecutoria de la


sustancia adictiva para poder seguir idealizándola?

La idealización de la sustancia adictiva lleva asociada una defensa del yo también


introducida por Melanie Klein (Klein, 1935; Bleichmar, 2010): la defensa maniaca.
La relación maniaca con los objetos se caracteriza por una triada de sentimientos:
control, triunfo y desprecio (Segal, 1981). Controlar al objeto es una manera de
negar la propia dependencia de él. Cuántos alcohólicos habremos visto en la
práctica clínica que niegan tener una dependencia de la sustancia porque
aseguran que son capaces de controlar omnipotentemente lo que consumen (“Sé
cuándo debo parar”). Al mismo tiempo que se lo cree controlado, satisface una
necesidad de dependencia. El triunfo es una negación de la realidad psíquica
(desconexión de los sentimientos de dolor, de angustia, de miedo y de las
preocupaciones) ligada a la valoración e importancia afectiva otorgada al objeto. El
triunfo se vincula con la omnipotencia y con los sentimientos de invulnerabilidad y
poderío (“Yo no necesito la ayuda de nadie; no me pasa nada”). En la adicción
también se niega la realidad externa (“En el trabajo no saben que bebo por las
tardes”). Despreciar al objeto es también negar directamente cuánto se lo valora.
Al despreciar la sustancia adictiva y considerar que no es importante para él, sigue
negando su dependencia y no reconoce el valor que le aporta en su vida (“No me
hace falta una raya de cocaína para enfrentarme a mi jefe”).

En los siguientes apartados se va a desarrollar cómo un tratamiento basado en el


modelo de los Doce Pasos ayuda al adicto a que sus defensas maniacas vayan
cediendo gradualmente su lugar a la reparación.

 ¿Cómo la escisión de la sustancia adictiva lleva a una identificación


proyectiva patológica que escinde también la percepción de otros objetos
(familiares y amigos)?

La experiencia clínica con pacientes adictos nos muestra cómo, en casos de


graves dependencias, no son capaces de darse cuenta del importante daño que la
sustancia está infligiendo sobre su cuerpo, su mente, su conducta, su familia, sus
relaciones y su espiritualidad. Las personas que conformaban el entorno previo del
sujeto lo alertan del daño potencial y/o real que la sustancia adictiva le está
produciendo, lo cual puede llegar a ser percibido por el sujeto como una agresión
a su objeto ideal y, por tanto, a su bienestar cuando consume la sustancia. Los
procesos proyectivos e introyectivos se perturban cuando, por razones internas o
externas (generalmente una combinación de ambas), las experiencias malas
predominan sobre las buenas. Esto ocurre cuando el consumo de la sustancia
pasa de ser impulsivo-recreativo a ser compulsivo y se desarrolla una
dependencia a la sustancia. Las pulsiones destructoras del sujeto se proyectan
violentamente sobre todas estas personas (familiares y amigos), lo que conlleva
que se los perciba con ira, hostilidad y envidia. Se establece entonces un círculo
vicioso, donde el dolor que produce la realidad conduce a una identificación
proyectiva patológica (Bion, citado a partir de Segal, 1981), y esta a su vez hace
que la realidad se vuelva cada vez más persecutoria y dolorosa.

El sujeto comienza a aislarse y a perder el interés por su entorno, abandona el


consumo social y empieza a consumir solo. Suele empezar en este punto a tener
problemas conyugales, familiares, laborales, legales, económicos, etc. Como
decíamos, la identificación proyectiva se ha tornado patológica –puesto que
aparece un objeto idealizado–, mientras que el resto de objetos son
experimentados como persecutorios (no proporcionan el placer al yo que
proporciona el objeto ideal –la droga– y suponen un impedimento para la relación
con el objeto ideal).

En el caso que nos ocupa del paciente adicto, la escisión del objeto que aparece
suele ser asimétrica. ¿Qué quiere decir asimétrica? Que los objetos no se
perciben como mitad bueno y mitad malo, sino que el objeto ideal (la sustancia
adictiva) es percibido como un objeto completamente bueno, negándose la parte
mala o introyectándola para que forme parte de su yo –en lugar de pertenecer al
objeto idealizado– o para proyectarla, a su vez, en otro objeto, como pueda ser
algún familiar cercano. Para que un objeto sea solo bueno es necesario que se
perciba escindido; sin embargo, esa escisión no es “limpia” (o simétrica, como se
ha denominado anteriormente), porque aunque esté fragmentado en dos o más
pedazos, el sujeto solo tiene conciencia de uno de ellos. Por otra parte, el resto de
objetos (pareja, hijos, familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc.) son
percibidos como mayormente malos, como consecuencia de la identificación
proyectiva patológica a la que han sido sometidos por el sujeto.

En resumen, las personas con un trastorno adictivo emplean los principales


mecanismos de defensa de la posición esquizo-paranoide: la proyección, la
introyección y la escisión. A continuación, se va a describir como un tratamiento
basado en el Programa de los Doce Pasos puede ayudar a estos pacientes a
evolucionar hacia una posición depresiva.

Transición de la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva a través


de los pasos 1 a 5

Hablar de transición o de cambio en el campo de las adicciones, nos impulsa a


recordar el modelo transteorético desarrollado en la década de los ochenta por los
psicólogos James Prochaska y Carlo DiClemente. En su intento por comprender
cómo y por qué cambian las personas cuando abandonan una conducta adictiva,
ya sea por sí mismas o con la ayuda de un terapeuta, surgieron las ya conocidas
seis etapas del cambio: precontemplación, contemplación (entendida como
reflexión), determinación, acción, mantenimiento y recaída (Prochaska y
DiClemente, 1982 citados a partir de Miller y Rollnick, 1991).

Para que una persona acepte o busque ayuda externa para su adicción al alcohol
o a las drogas es necesario que pase de un estado precontemplativo a uno
contemplativo. El modelo transteorético plantea que el paso a la contemplación se
produce cuando el sujeto comienza a pensar que pueda tener un problema
relacionado con una determinada conducta o con el consumo de una determinada
sustancia. En el momento que el sujeto relaciona sus problemas con la sustancia
es cuando se da cuenta de que no es capaz de controlar su consumo, de que no
triunfa sobre él y/o de que lo aprecia más de lo que pensaba; es decir, se produce
el fracaso de la defensa maniaca y la desidealización de la sustancia adictiva. Esta
entrada en la etapa contemplativa coincide con el comienzo de la transición de la
posición esquizo-paranoide a la posición depresiva y la entrada en la “rueda del
cambio” (Miller y Rollnick, 1991), lo cual permite que el sujeto busque o acepte la
ayuda que se le ofrezca.

A continuación se va a examinar cómo el programa Minnesota puede ayudar a los


pacientes adictos a dar el paso de una posición esquizo-paranoide a una posición
depresiva. Aunque hoy en día existen diversas comunidades de adictos que han
incluido los Doce Pasos en su programa, en este trabajo se van a aludir los Doce
Pasos originales, que fueron publicados por primera vez en 1939 en la primera
edición del libro Alcoholics Anonymous, aunque emplearemos su traducción al
castellano (Alcohólicos Anónimos, 2015).

 Primer paso: Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que


nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.

Los conceptos descritos en el apartado anterior de desidealización de la sustancia


adictiva y de fracaso de la defensa maniaca se corresponden con este primer paso
de Alcohólicos Anónimos. Al admitir la impotencia ante el objeto idealizado (en
este caso, el alcohol, aunque puede hacerse extensible a otras sustancias
adictivas), el adicto reconoce la ausencia de control sobre dicho objeto (“Éramos
impotentes ante el alcohol”), deja de despreciarlo y le otorga valor (“Admitimos […]
que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables”). La valoración del objeto
como un objeto que puede causar daño hace que la escisión sobre la sustancia
adictiva se haga consciente, dado que, anteriormente, la escisión era inconsciente
porque la idealización del objeto y las defensas maniacas impedían que se
reconocieran los fragmentos malos del objeto. Por tanto, ahora el adicto puede
experimentar como persecutorio al objeto que había idealizado. La escisión
permite desarrollar la capacidad de discriminar entre qué partes del objeto son
buenas y qué partes son malas, siendo una condición para la integración posterior
en un objeto total.

El primer paso se trabaja escribiendo y relatando una historia de consumo a un


grupo de iguales, realizando una línea vital que incluya los principales eventos
relacionados (primer consumo, la progresión del consumo, el impacto sobre
relaciones interpersonales, familiares, laborales y legales). El principio espiritual
del primer paso es la honestidad.

 Segundo paso: Llegamos a creer que un poder superior a nosotros mismos


podría devolvernos el sano juicio.

El programa de los Doce Pasos permite que el desarrollo patológico de la


identificación proyectiva se normalice. Para ello, promueve la proyección sobre un
objeto que bien puede ser nuevo o puede ser recuperado del pasado. Ese objeto
es denominado poder superior. Según el Programa de los Doce Pasos, el poder
superior ha de reunir dos características: una es que sea “superior al sujeto”, y la
otra, que sea una “fuente de amor y cuidados” (Alcohólicos Anónimos, 2015). Se
ha confundido en muchos foros el concepto espiritual del poder superior con el
concepto religioso de Dios, especialmente cuando la palabra “Dios” aparece en los
pasos 3, 5, 6 y 11, sustituyendo erróneamente (a mi parecer) a poder superior.
Aunque es posible que para algunas personas su poder superior sea Dios, para
otras muchas puede ser un progenitor, otra persona o familiar, la pertenencia a la
comunidad de recuperación que le ha acogido, la vida misma o su propósito en la
vida. Incluso, en algunas ocasiones, ese poder superior ya había aparecido como
una persona querida en la que habían proyectado su parte buena para mantenerla
a salvo de lo que sentían como una abrumadora maldad interna. Para suavizar las
resistencias de algunos pacientes con los términos empleados en los Doce Pasos
con connotaciones religiosas, Kaskutas nos propone ofrecer al paciente un poder
superior secular: que admita que él no es Dios y que necesita un poder que
suplante el poder que ha tenido la sustancia adictiva sobre él (Kaskutas, 2002).

El poder superior ofrece al sujeto la oportunidad de proyectar su parte buena del


yo que estaba completamente dirigida hacia el objeto ideal (la sustancia adictiva).
La proyección en el poder superior de su parte buena del yo hace que el objeto
ideal –la droga– no acapare toda la proyección libidinal y este último comience a
ser también diana de proyecciones persecutorias. Se empieza a responsabilizar a
la sustancia adictiva del daño colateral causado al individuo (“Devolvernos el sano
juicio”): la pérdida de su trabajo, de sus amigos, el distanciamiento con su
esposo/a y resto de familiares, el rechazo de sus hijos, etc. Se empieza a
proyectar en la sustancia adictiva una parte mala. Este proceso va generando en
el sujeto una esperanza en que una vida sin drogas es posible y alcanzable.

Se produce la paradoja de que para dejar de beber tienen que admitir su


incapacidad para controlar la bebida (paso 1: honestidad) y desarrollar la creencia
de que hay un poder fuera de sí mayor que el alcohol y que puede ayudarle a
dejar de beber (paso 2: esperanza).

 Tercer paso: Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al


cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos.

Cuando el paciente ha entendido la extensión y naturaleza de su trastorno y ha


desarrollado esperanza para el curso de su recuperación, el siguiente proceso
terapéutico es el de desarrollar confianza (término espiritual relacionado con el
tercer paso). Confianza en sí mismo y confianza en los objetos distintos a la
droga: poder superior, equipo terapéutico y compañeros del centro de tratamiento.

A medida que la sustancia adictiva se va desidealizando y el sujeto va cediendo su


control omnipotente sobre la misma a su poder superior, se favorece el
mantenimiento de la abstinencia absoluta que recomienda el programa. La
inaccesibilidad a la sustancia adictiva durante la estancia en el centro otorga al
sujeto confianza en sí mismo y autoeficacia para prolongar abstinencia (Kelly,
2012).

 ¿Cómo logra el sujeto confiar en sus compañeros de tratamiento?

Bill Wilson, en mayo de 1935, tras un viaje de negocios frustrado a Akron y


después de pocos meses de lograr la abstinencia, se convirtió en el primer
alcohólico que levantó un teléfono en lugar de una botella, afirmando el potencial
de sustituir una dependencia a una sustancia por la interdependencia entre
personas que quieren recuperarse de una misma adicción.

En la mayoría de los centros de tratamiento se prohíbe a los pacientes tener


contacto con sus familiares durante las primeras dos a cuatro semanas de ingreso.
Con ello se consigue evitar que el sujeto se relacione con lo que habían sido
objetos malos persecutorios (familiares y amigos) para que las proyecciones
persecutorias se desplacen a la sustancia adictiva y las proyecciones libidinales a
su poder superior (que para algunas personas puede ser el equipo terapéutico y/o
los compañeros de tratamiento). La escisión de la sustancia adictiva en un objeto
que puede ser bueno y que puede ser malo, junto con la proyección de las partes
buenas hacia el poder superior, va permitiendo el desarrollo normal de la posición
esquizo-paranoide que describió Melanie Klein (Klein, 1952). El paso de la
posición esquizo-paranoide a la posición depresiva aparece cuando las
experiencias buenas predominan sobre las malas (Segal, 1981), lo cual es
necesario para que se produzca la integración. Las experiencias buenas aparecen
cuando el poder superior, cargado de proyecciones buenas, puede empezar a ser
introyectado por el individuo, para que, a su vez, las vuelva a proyectar sobre el
resto de objetos de su entorno, que se irán reconstruyendo lentamente.

 Cuarto paso: Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros


mismos.

 Quinto paso: Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser
humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos.

La esperanza (segundo paso) lleva a la confianza (tercer paso) en el poder


superior, el equipo terapéutico y los compañeros en recuperación que, con valor
para cambiar (cuarto paso) y la honestidad (primer paso) de mostrarse
con integridad (quinto paso) fomenta: el desarrollo de habilidades sociales,
la búsqueda de ayuda y apoyo, así como el desarrollo de relaciones sanas durante
el proceso de recuperación (Kelly, 2012). Cuando todos estos valores han podido
empezar a introyectarse, el paciente está preparado para recibir la visita de sus
familiares, lo cual suele coincidir con la evolución hacia la posición depresiva,
como veremos en el siguiente apartado.

Instauración de la posición depresiva

La presencia de otros pacientes y la de una parte del personal como veteranos


adictos en recuperación que se muestran con honestidad, con sus virtudes y sus
defectos, favorecen que sean percibidos como objetos totales (Klein, 1952) para
que, posteriormente, puedan ser introyectados. Además, a diferencia de otros
programas de tratamiento, el Modelo Minnesota ofrece otro objeto externo sobre el
que poder proyectar y, posteriormente, introyectar: el poder superior. Por tanto,
estos nuevos objetos externos buenos (poder superior, equipo terapéutico y
compañeros de tratamiento) introyectados fortalecen al yo, lo capacitan para
defenderse a sí mismo y para defender su propia relación con dichos objetos
externos buenos (Segal, 1981). A modo de aclaración, cabe distinguir entre objeto
bueno y objeto idealizado. El objeto idealizado, advierte Klein, se encuentra menos
integrado en el yo puesto que proviene de la angustia persecutoria y no tanto de la
capacidad de amar (Klein citada a partir de Segal, 1981). El objeto bueno se siente
como “fuente de vida, amor y bondad, pero no es ideal” puesto que “se reconocen
sus malas cualidades” (Segal, 1981). Por tanto, el objeto idealizado se
corresponde con la posición esquizo-paranoide, mientras que el objeto bueno con
la posición depresiva.

En la persona con adicción, la fortaleza del yo y la firmeza en su relación con los


objetos buenos permiten que sus propios impulsos malos le asusten menos y se
vea menos impelido a proyectarlos fuera, así como a tener el suficiente valor para
enfrentarse a sus angustias (cuarto paso: “Sin miedo hicimos un minucioso
inventario moral de nosotros mismos”). Las partes malas del sujeto dejan de
proyectarse continuamente hacia sus familiares y amigos, estos dejan de sentirse
como persecutorios y el sujeto comienza a proyectar sus partes buenas y
libidinales sobre ellos, para convertirse, progresivamente, en objetos totales y
facilitar la reconciliación. Estos cambios, junto con las introyecciones de sus
compañeros de tratamiento, equipo terapéutico y poder superior, provocan que el
paciente muestre mayor deseo de pasar más tiempo con su familia y que se le
permitan salidas terapéuticas del centro de fin de semana.

Los familiares que van a visitar al paciente advierten que reconoce a la sustancia
adictiva como causante de sus problemas. Por tanto, la disposición de los
familiares de reconciliarse con el paciente y las opciones de reparación son mucho
mayores.

El cambio en la percepción del objeto que previamente había sido idealizado (la
sustancia adictiva) y en los objetos que habían sido considerados malos
(familiares y amigos) hacia objetos totales, permite que el yo también se convierta
en un yo total. La integración del yo y del objeto prosiguen simultáneamente
(Segal, 1981) favoreciendo la separación entre el yo y la sustancia adictiva. La
integración del yo reduce los procesos proyectivos, lo cual permite que se
distorsione menos la percepción de los objetos, de modo que los objetos malos y
el objeto ideal se aproximen más el uno al otro.

 Ansiedades y sentimientos durante la posición depresiva

El cambio en el estado de integración del yo y de los objetos se acompaña de un


cambio en las ansiedades del sujeto, que se centran ahora en otro punto. En la
posición esquizo-paranoide, el motivo principal de ansiedad es que el objeto o los
objetos malos lleguen a destruir al yo. Mientras que en la posición depresiva, las
ansiedades brotan de la ambivalencia, del temor a que sus propios impulsos
destructivos llegaran a destruir al objeto amado (Segal, 1981).

La posición depresiva permite al individuo conocer su propia realidad psíquica:


mediante una integración progresiva del yo al disminuir los procesos de
proyección y al empezar a percibir su dependencia de un objeto externo y la
ambivalencia de sus propios instintos (volver a consumir) y fines (llevar una vida
abstinente o en recuperación).

Melanie Klein describió que el niño que había logrado una integración durante la
posición depresiva se exponía a nuevos sentimientos poco conocidos durante la
posición esquizo-paranoide: por un lado, el duelo y la nostalgia por el objeto bueno
al que siente perdido y destruido; por otro, la culpa, una experiencia depresiva
típica provocada por el sentimiento de que perdió a su objeto bueno por su propia
destructividad (Segal, 1981). En el adicto, esos sentimientos de duelo y nostalgia,
propios de la posición depresiva, a veces surgen cuando son conscientes de que
la vida idealizada o soñada que le prometía el consumo no se va a cumplir. Pero,
generalmente, la experiencia de duelo y culpa aparece ante lo perdido antes del
inicio del consumo, hacia el objeto bueno sobre el que fue proyectando
violentamente toda su maldad, rabia e ira. El sujeto puede enfrentarse a una
desesperación depresiva, sufriendo por sí mismo y por los objetos buenos que
destruyó durante su periodo de consumo.

Es interesante observar cómo el superyó también sufre transformaciones en su


manera de vivenciarse durante la posición depresiva. Paralelamente a lograr una
integración del objeto externo en un objeto total, el superyó se integra y se
vivencia como un objeto interno total (Segal, 1981). Para Melanie Klein, en las
fases tempranas de la posición depresiva el superyó es vivenciado todavía como
muy severo y persecutorio, el cual se suele proyectar sobre los familiares que han
intentado advertir al sujeto de la gravedad de la adicción. Pero a medida que se
reafirma la relación de objeto total, el superyó pierde algunos de sus aspectos
monstruosos y se aproxima más a una imagen de padres buenos amados, lo cual
se facilita mediante la introyección del poder superior.

Reparación a través de los pasos 6 a 12

Cuando el adicto logra la abstinencia a través de un programa basado en los Doce


Pasos y entra en posición depresiva y siente que ha destruido sus objetos buenos
(previos al inicio de su adicción), su culpa y desesperación por haberlos perdido
despiertan el deseo de restaurarlos y recrearlos para recuperarlos externa e
internamente. Los impulsos reparatorios hacen progresar la integración del yo y
del objeto (Segal, 1981).

 La reparación maniaca
Melanie Klein consideró la reparación maniaca una defensa (citada a partir de
Segal, 1981) en la medida en que su fin es reparar al objeto sin que aparezcan
sentimientos de culpa o pérdida. La reparación maniaca se caracteriza por lo
siguiente: se dirige a objetos externos (nunca a objetos internos), no se reconoce
que se dañó al objeto destinatario de la reparación y se siente al objeto reparado
como inferior y despreciable. En la reparación maniaca, no hay verdadero amor ni
valoración del objeto que se repara, ya que podría provocar la presencia de
verdaderos sentimientos depresivos. Por lo tanto, podríamos decir que la
reparación maniaca no es sentida por el sujeto. La reparación maniaca no
consigue aliviar la culpa subyacente y no proporciona una satisfacción duradera;
además, el objeto reparado puede ser temido, al menos inconscientemente, como
perseguidor potencial. Esta es la situación paradigmática del alcohólico que al alta
de la sala de urgencias promete a su mujer no volver a embriagarse y a cumplir
las normas de convivencia para evitar ser denunciado o expulsado del domicilio
familiar, pero sin considerar las emociones y vivencias de su mujer. Para que la
reparación no sea maniaca y sea reparadora, entre otras cosas, el paciente debe
mostrar disposición para cambiar y humildad, que se trabajan en los pasos
sexto y séptimo:

 Sexto paso: Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos


liberase de todos estos defectos de carácter.

 Séptimo paso: Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros


defectos.

 La reparación no maniaca:

La reparación propiamente dicha no fue considerada una defensa por Melanie


Klein (Klein, 1937; Segal, 1981), ya que se basa en el reconocimiento de la
realidad psíquica, en la vivencia del dolor que esta realidad causa y en la adopción
de una acción adecuada para remediarla en la fantasía y en la realidad. En
realidad, es justamente lo opuesto a una defensa: es un mecanismo de gran
importancia para el desarrollo del yo y su adaptación a la realidad. Esta
descripción de reparación se podría corresponder con el término “recuperación”
del Programa de los Doce Pasos, que se define por: “el proceso mediante el cual
un adicto se vuelve abstinente y experimenta el camino del apoyo mutuo y la auto-
ayuda hacia la sanación del self, de las relaciones con los demás, de su poder
superior y de su visión global del mundo” (Borkman, 2008b). Por tanto, el
significado va más allá de la consecución de la abstinencia mantenida en el tiempo
y requiere una mayor integración del yo para ser capaz de percibir a los objetos
con los que relaciona como objetos totales.

La misma experiencia de depresión que, según Melanie Klein, moviliza en el bebé


el deseo de reparar a su objeto u objetos destruidos (Segal, 1981), moviliza en el
adicto el deseo de reparar el daño ocasionado a sí mismo, a familiares y amigos.
Como la destrucción del objeto se debió a sus propios ataques destructivos, el
sujeto puede creer que su propio amor y cuidados podrán deshacer el efecto de su
agresión. Para ello, los pasos octavo (perdón) y noveno (disciplina) ayudan al
adicto a identificar a las personas dañadas y a reparar el daño causado.
 Octavo paso: Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes
habíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les
causamos.

 Noveno paso: Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño


causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para
otros.

El conflicto depresivo que surge en este punto es una ambivalencia constante


entre la destructividad que genera la enfermedad de la adicción y los impulsos
amorosos y reparatorios de la persona afectada por la enfermedad. El adicto
resuelve gradualmente sus ansiedades depresivas y recupera externa e
internamente sus objetos buenos al reparar sus objetos externos en la realidad y
sus objetos internos. A medida que el sujeto va recuperando objetos y reparando
daños, va cogiendo confianza en su propio amor y en su capacidad para restaurar
su objeto interno y conservarlo como objeto bueno incluso mientras los objetos
externos impiden la reparación. Por tanto, no siempre se logra ni se ha de buscar
la reparación en el objeto externo. Para evitar que la desesperación lleve a una
recaída cuando la reparación del objeto externo fracase o su ejecución pueda
poner en peligro al sujeto, el noveno paso anuncia: “Reparamos directamente a
cuantos nos fue posible […], excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para
ellos o para nosotros mismos”. En conclusión, las actividades reparatorias
resuelven las ansiedades de la posición depresiva y, cuando estas no se pueden
llevar a cabo, son las fantasías reparatorias las que resuelven las ansiedades.

A medida que el conflicto entre amor y odio se agudiza, el amor (introyectado


desde el “amoroso” y “cuidadoso” poder superior,) se ocupa activamente de
reparar y restaurar el daño realizado. El odio aterra menos al sujeto al aumentar
su confianza en que su amor pueda restaurar lo que su odio ha destruido. Por lo
tanto, el paciente puede hacer frente a sus emociones negativas y trabajar sobre
ellas, volviendo sobre los pasos sexto (disposición para cambiar) y séptimo
(humildad). La repetición de experiencias de pérdida (sentidas como destrucción
causadas por el odio) y recuperación (recreación producida por el amor), hace que
gradualmente el objeto bueno (en forma en este caso de poder superior) se vaya
asimilando al yo. En la medida en que el yo ha restaurado y recreado
internamente al objeto, este le pertenece cada vez más. Una parte importante de
la reparación consiste en aprender a renunciar al control omnipotente sobre el
objeto ideal y aceptarlo como realmente es (Segal, 1981). Para un adicto que se
ha relacionado con el objeto ideal (la sustancia adictiva) creyendo que podía
ejercer un control omnipotente sobre él, resulta de vital relevancia para el
mantenimiento de la abstinencia que pueda aceptarlo tal y como es.

La progresiva elaboración de la posición depresiva y de la reparación cambia la


relación con los objetos. El sujeto adquiere la capacidad de amar y respetar a las
personas como seres diferenciados, con distintos sentimientos y formas de
pensar. Además, puede reconocer como propios sus impulsos, responsabilizarse
por ellos y tolerar la culpa. Hasta ese momento, había sido muy frecuente que el
adicto recurriera a la sustancia adictiva para no responsabilizarse de sus errores
y/o no tolerar la culpa que le causaban. La capacidad de preocuparse por el otro lo
estimula a aprender gradualmente a controlar sus impulsos y a reconocer sus
errores, como se menciona en:

 Décimo paso: Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando


nos equivocábamos, lo admitíamos inmediatamente.

Tanto el décimo paso como el undécimo hacen alusión a la importancia del


mantenimiento de los nuevos recursos aprendidos. El décimo paso se ocupa de
mantener la integridad del objeto total evitando una nueva escisión en objeto
bueno y objeto malo, que pueda degenerar de nuevo en una reidealización de la
sustancia adictiva y provocar una recaída en el consumo. Mientras que, el
undécimo paso pretende que el sujeto no olvide la importancia que el poder
superior ha tenido en su recuperación fomentando la práctica de la meditación.

 Undécimo paso: Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar


nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos,
pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros
y nos diese la fortaleza para cumplirla[1].

Con el duodécimo y último paso, el programa va más allá de la reparación descrita


por Melanie Klein y fomenta la realización de una actividad altruista como es la de
ayudar a otros adictos a que abandonen el consumo de sustancias y se
recuperen. La ayuda altruista se caracteriza por lo siguiente: el objetivo principal
ha de ser el beneficio ajeno, debe ser realizada voluntariamente, debe realizarse
intencionadamente, y no se debe esperar recompensa o reciprocidad (Borkman,
2008b).

 Duodécimo paso: Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado


de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a los alcohólicos y de
practicar estos principios en todos nuestros asuntos.

Discusión

Resulta curioso cómo un modelo que parte desde la experiencia de dos


alcohólicos que intentan dejar de beber puede explicarse mediante una teoría
académica basada en la observación que hizo una psicoanalista. Del mismo
modo, es asombroso ver cómo esta última teoría puede aplicarse a adultos con
una adicción. Aunque ambas posturas sean tan distintas y recíprocamente
criticadas, ambas son igualmente válidas y tienen la capacidad de enriquecerse
mutuamente, precisamente a través de sus diferencias. El modelo de los Doce
Pasos surge de forma espontánea (o natural) ante la necesidad de dos personas
que sufren de la misma enfermedad y se va elaborando específicamente para
tratar el alcoholismo. Mientras que, por el contrario, la teoría kleiniana de las
relaciones objetales es creada para explicar académicamente una serie de
observaciones clínicas, sin ser específica para el tratamiento de alguna adicción.
Por consiguiente, este trabajo provoca un acercamiento entre lo espontáneo y lo
académico, logrando un diálogo entre ambos. Para ello, también ha sido necesaria
una integración en otros niveles en los que ambas teorías diferían
significativamente: conceptual, lingüístico-terminológico, teórico-experiencial, laico-
espiritual... Como todo diálogo, requiere respeto mutuo y permite el entendimiento
entre posturas diferentes.

A pesar de que ambas teorías no habían comulgado especialmente bien hasta


ahora, es posible que los defensores de cada una de las teorías no hayan
valorado suficientemente la otra por desconocimiento de su contenido, propósito y
aplicabilidad. Mostrar interés por conocer y entender los distintos puntos de vista
nos llevan a nuestro propio enriquecimiento, lo que permite una mejor
comprensión de las vidas de los pacientes que atendemos y una mayor capacidad
para ayudarlos. Asimismo, desearía transmitir la esperanza de que es posible el
entendimiento entre distintas ideologías, evitando conflictos y luchas de poder por
intolerancias y prejuicios, siendo la intolerancia la falta de respeto y el prejuicio, la
falta de conocimiento.

Por último, recordando el principio espiritual del séptimo paso la humildad,
reitero que este trabajo es tan solo una propuesta teórica y, por tanto, se trata
únicamente de un nivel de análisis de los múltiples caminos posibles, que no tiene
por qué ser válido para todos los pacientes con un trastorno adictivo.
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