Atenção A Saúde Da Criança e Do Adolescente - Aspectos Básicos, Nutricionais e Respiratórios

ATENÇÃO A SAÚDE DA
CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE -
ASPECTOS BÁSICOS,
NUTRICIONAIS E
RESPIRATÓRIOS
Sumário
Apresentação ........................................................................................................................................................15
1 A Chegada da Criança à Família ...................................................................................................................23
1.1 A família de uma criança recém-nascida ............................................................................................... 25
1.2 A formação do vínculo/apego ................................................................................................................. 26
1.3 O desenvolvimento da função parental .................................................................................................. 27
1.4 A participação paterna ........................................................................................................................... 27
1.5 Dificuldades comuns da fase ................................................................................................................. 28
1.6 O nascimento de um segundo filho ........................................................................................................ 29
1.7 Estímulo à formação de uma rede de apoio mais ampla ....................................................................... 30
1.8 Conclusão sobre a atenção à família no dado momento ....................................................................... 30
Referências ............................................................................................................................................................... 31
2 Visita Domiciliar para a Família do Recém-Nascido ................................................................................33
Referências ............................................................................................................................................................... 39
3 A Primeira Consulta do Recém-Nascido ....................................................................................................41
3.1 A época ideal para a primeira consulta .................................................................................................. 43
3.2 O conteúdo da consulta ......................................................................................................................... 44
3.2.1 Anamnese .................................................................................................................................... 44
3.2.2 Exame físico completo ................................................................................................................. 44
3.3 Avaliações e orientações ....................................................................................................................... 50
3.3.1 Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à saúde do recém-nascido ............... 50
3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criança com menos de 2 meses e
sobre a necessidade de procurar atendimento de emergência ............................................................. 51
3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo e auxilie a formação ou o

fortalecimento do vínculo entre os pais e o bebê .................................................................................. 51
3.3.4 Orientações gerais sobre os cuidados com o recém-nascido ...................................................... 53
3.3.5 Prevenção de acidentes ............................................................................................................... 54

3.3.6 Realização do teste do pezinho .................................................................................................. 54
3.3.7 Orientações para o calendário de imunizações .......................................................................... 55
3.3.8 Combine o calendário de consultas............................................................................................. 55
Referências .............................................................................................................................................................. 56
4 Anamnese, Exame Físico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes.59
4.1 A frequência de consultas por faixa etária............................................................................................ 61
4.2 Anamnese................................................................................................................................................ 62
4.3 Exame físico............................................................................................................................................. 62
4.3.1 Dados antropométricos................................................................................................................. 63
4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril...................................................................... 63
4.3.3 Ausculta cardíaca........................................................................................................................... 65
4.3.4 Avaliação da visão......................................................................................................................... 65
4.3.5 Avaliação da audição.................................................................................................................... 66
4.3.6 Aferição da pressão arterial.......................................................................................................... 68
4.3.7 Rastreamento para criptorquidia................................................................................................. 69
4.4 Aconselhamento antecipado.................................................................................................................. 69
4.4.1 Posição para dormir...................................................................................................................... 70
4.4.2 Prevenção de infecção viral respiratória...................................................................................... 70
4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade física........................................................................... 70
4.4.4 Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas alcoólicas.............................................. 71
4.4.5 Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares................................................................ 71
4.4.6 Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais......................................................... 71
Referências .............................................................................................................................................................. 72
5 Solicitação de Exames Complementares em Crianças Assintomáticas............................. 77
5.1 Hemograma............................................................................................................................................. 80
5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (também conhecidos como “urina i”,
“eas” ou “equ”)............................................................................................................................................ 82
5.3 Perfil lipídico............................................................................................................................................ 82
Referências .............................................................................................................................................................. 84
6 Imunizações........................................................................................................................... 87
6.1 Calendário de vacinação no Brasil......................................................................................................... 89
6.2 Indicações para uso dos imunobiológicos especiais.............................................................................. 94

6.3 Vacinação de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV ............................................................. 97
6.4 Descrição e conduta diante de alguns eventos adversos comuns a vários imunobiológicos ............... 103
Referências ............................................................................................................................................................. 104
7 Monitorização do Crescimento .................................................................................................................. 105
7.1 O crescimento da criança e aspectos epidemiológicos da criança brasileira ....................................... 107
7.2 Monitorização e avaliação do crescimento........................................................................................... 108
7.3 Condutas recomendadas para algumas situações de desvio no crescimento ..................................... 111
7.4 Particularidades da criança prematura ou com restrição do crescimento intrauterino ......................... 112
Referências ............................................................................................................................................................. 114
8 Acompanhamento do Desenvolvimento .................................................................................................. 119
8.1 Acompanhamento e avaliação do desenvolvimento infantil ................................................................. 122
8.2 Distúrbios no desenvolvimento ............................................................................................................ 125
8.3 Orientações aos pais ........................................................................................................................... 127
8.3.1 O controle de esfíncteres ........................................................................................................... 127
8.3.2 Padrão de sono e dificuldades para dormir ................................................................................ 127
8.3.3 Comportamento .......................................................................................................................... 128
Referências ............................................................................................................................................................. 129
9 Alimentação Saudável .................................................................................................................................. 131
9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiológicos do aleitamento materno no Brasil .......................... 133
9.1.1 Aconselhamento em amamentação ........................................................................................... 135
9.1.2 Benefícios do aleitamento materno ............................................................................................ 136
9.1.3 Contraindicações para a amamentação ..................................................................................... 137
9.1.4 Alimentação antes dos 6 meses em situações em que o aleitamento materno não é
praticado ou é praticado parcialmente ................................................................................................ 140
9.2 Alimentação da criança de 6 meses a 2 anos ...................................................................................... 142
9.2.1 Prevenindo a anemia.................................................................................................................. 145
9.3 Alimentação de crianças de 2 a 6 anos ............................................................................................... 147
9.4 Alimentação de crianças de 7 a 10 anos ............................................................................................. 149
9.4.1 Recomendações gerais para crianças de 7 a 10 anos ............................................................... 149
9.5 Prevenção da obesidade em crianças ................................................................................................. 150
Referências ............................................................................................................................................................. 152

10 Suplementação com Vitaminas e Minerais ........................................................................................... 157
10.1 Suplementação de ferro ..................................................................................................................... 159
10.2 Suplementação de vitamina A ............................................................................................................ 162
10.3 Suplementação de vitamina D ........................................................................................................... 163
10.4 Suplementação de vitamina K ao nascer ........................................................................................... 164
10.5 Suplementação de zinco .................................................................................................................... 165
Referências ............................................................................................................................................................. 166
11 A Saúde Bucal da Criança ......................................................................................................................... 169
11.1 Recomendações para crianças de zero a 3 anos .............................................................................. 172
11.1.1 Amamentação .......................................................................................................................... 172
11.1.2 Alimentação .............................................................................................................................. 173
11.1.3 Higiene bucal ............................................................................................................................ 173
11.1.4 Uso de bicos e chupetas .......................................................................................................... 174
11.1.5 Uso de fluoretos ....................................................................................................................... 174
11.2 Recomendações para crianças de 3 a 6 anos ................................................................................... 175
11.2.1 Alimentação .............................................................................................................................. 175
11.2.2 Higiene bucal ............................................................................................................................ 175
11.2.3 Uso de fluoretos ....................................................................................................................... 175
11.3 Recomendações para crianças de 6 a 9 anos ................................................................................... 176
11.3.1 Alimentação .............................................................................................................................. 176
11.3.2 Higiene bucal ............................................................................................................................ 177
11.3.3 Uso de fluoretos ....................................................................................................................... 177
11.4 Recomendações para crianças de 9 a 10 anos ................................................................................. 177
11.4.1 Alimentação .............................................................................................................................. 178
Referências ............................................................................................................................................................. 179
12 Prevenção de Acidentes ............................................................................................................................ 183
12.1 Os diferentes momentos de se fazer prevenção ................................................................................ 186
12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes ........................................................................ 187
12.3 Atitudes promotoras de segurança em determinados contextos e espaços sociais .......................... 188
12.4 Orientações aos familiares e às crianças para evitar e prevenir acidentes ........................................ 189
Referências ............................................................................................................................................................. 194

13 Proteção e Cuidados para Crianças e Suas Famílias em Situações de Violência ..................... 197
13.1 Tipos e natureza das violências ......................................................................................................... 200
13.1.1 Natureza da violência ............................................................................................................... 201
13.2 Formas e manifestações da violência sexual ..................................................................................... 201
13.3 Outras formas de violência contra crianças ....................................................................................... 202
13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violência ..................................................................................... 203
13.4.1 Sinais de violência física .......................................................................................................... 204
13.4.2 Sinais de violência sexual ........................................................................................................ 205
13.5 Cuidados com a criança em situações de violência ........................................................................... 207
13.5.1 O acolhimento e vínculo ........................................................................................................... 208
13.5.2 O atendimento, o diagnóstico, o tratamento e o cuidado ......................................................... 208
13.5.3 Notificação como instrumento de proteção e garantia de direitos ............................................ 209
13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteção social ................................................ 210
13.6 Prevenção de violências e promoção da cultura da paz .................................................................... 213
13.6.1 Situações protetoras para o bebê e a criança .......................................................................... 213
13.6.2 Fatores de vulnerabilidade para a violência contra crianças .................................................... 215
13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violência na gestação e no puerpério ................................. 216
Referências ............................................................................................................................................................. 217
14 Rede de Cuidado e de Proteção Social .................................................................................................. 221
14.1 Rede de saúde ................................................................................................................................... 224
14.2 Rede intersetorial ............................................................................................................................... 226
Referências ............................................................................................................................................................. 228
15 Promoção, Narração, Brincadeira e Imaginação em Saúde ............................................................. 229
Referências ............................................................................................................................................................. 236
16 Práticas Integrativas e Complementares na Saúde da Criança ...................................................... 237
16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC) ................................................................................................. 239
16.2 Homeopatia ........................................................................................................................................ 241
16.3 Medicina antroposófica ...................................................................................................................... 243
16.4 Plantas medicinais e fitoterapia .......................................................................................................... 247
Referências ............................................................................................................................................................. 251

Anexos ................................................................................................................................................................. 253
Anexo A – Atribuições dos profissionais da atenção básica em relação à saúde da criança .................... 255
Anexo B – Técnica para aferição da pressão arterial ................................................................................. 259
Anexo C – Valores de pressão arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com
o percentil de estatura ................................................................................................................................ 262
Anexo D – Orientações para a identificação e o manejo de efeitos adversos a imunobiológicos .............. 264
A Chegada da Criança
à Família
1
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O Pedro foi o bebê mais esperado deste mundo. Chegou para iluminar e dar sentido à
minha vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da
alegria que o Pedro Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele já esboça.
Agradeço a Deus todos os dias por ter me abençoado com esta criança tão feliz e
maravilhosa, que é o meu filho (Maria, 40 anos, mãe de Pedro Henrique, 5 meses).
25
A gravidez constitui um período de muitas expectativas não só para a gestante, mas para toda sua
família, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criança que nasce não é parte de
um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de esperança, crenças, valores e metas,
que influenciarão a formação deste sujeito em desenvolvimento (DE BEM; WAGNER, 2006). Por tal
motivo, ao atender uma criança, o profissional de saúde não pode vê-la como um ser isolado, mas como
parte de seu contexto familiar, com características e funcionamento próprios. É importante prestar
atenção na relação que os membros da família estabelecem com a criança, na maneira como se
dispõem a cuidar dela, em seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela é
recebida e “endereçada” ao mundo (BRASIL, 2005) [D]. A equipe de saúde deve ainda compreender e
orientar os pais sobre a formação de vínculos e o fortalecimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D].
O profissional precisa estar atento às possíveis e frequentes dificuldades que se apresentam e precisa
estimular a construção de uma rede, inclusive na equipe de saúde, que sirva de apoio à família (idem)
[D].
Um instrumento útil e facilitador para uma melhor compreensão da família no ciclo de

vida é o genograma. Além de proporcionar visão clara e ampla dos membros da família e de
como se relacionam, o genograma retrata graficamente a história e o padrão familiar
(CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D].
Dados interessantes resultaram de um estudo que acompanhou crianças desde o pré-natal até a
adolescência e que reviu as influências ambientais na saúde mental das crianças. Os fatores
encontrados como determinantes da saúde mental de crianças referem-se, em sua maioria, a fatores
familiares: história de doença mental materna, níveis elevados de ansiedade materna, perspectivas
parentais limitadas, interação limitada entre a criança e a mãe, chefe de família sem ocupação
qualificada, baixa escolaridade materna, famílias de grupos étnicos minoritários, famílias monoparentais,
presença de eventos estressantes e famílias com quatro ou mais filhos (SAMEROFF et al. apud
HALPERN, R.; FIGUEIRAS, 2004) [B].
1.1 A família de uma criança recém-nascida
O profissional de saúde, desde o pré-natal, deve estar atento às mudanças e às necessidades de

adaptação que ocorrem nas famílias diante do nascimento de um novo ser. De igual forma, o
profissional de saúde deve saber que não é uma tarefa fácil uma família adaptar-se a uma nova
realidade, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam ajustar seu
sistema conjugal, criando um espaço para os filhos. Além disso, é preciso aprender a unir as tarefas
financeiras e domésticas com a educação dos filhos. Um estudo evidencia que o bom relacionamento
do casal está associado a um maior apoio do pai à lactação e uma maior participação dele nos cuidados
com a criança (FALCETO; GIUGLIANI; FERNANDES, 2004) [B]. Cabe
1
ressaltar que a mudança com o nascimento da criança ocorre não apenas na família nuclear, mas
2
também na família ampliada, que passa por uma alteração importante em seus papéis, avançando um
grau em seu sistema de relacionamentos: irmãos tornam-se tios, sobrinhos tornam-se primos, pais
tornam-se avós, entre outros exemplos de alterações na configuração familiar (CARTER;
MCGOLDRICK, 2001) [D]. E é dentro do referido contexto familiar ou por intermédio de seu substituto
(instituições ou pessoas que exerçam a função de cuidadores) que acontecerão as primeiras relações
da criança, tão importantes para o seu desenvolvimento psicossocial. Os laços afetivos formados, em
especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudável do bebê e determinam modos de
interação positivos, que possibilitam o ajustamento do indivíduo aos diferentes ambientes de que ele irá
participar (DESSEN; POLONIA, 2007).
1.2 A formação do vínculo/apego
O apego, vínculo emocional recíproco entre um bebê e seu cuidador, constrói-se baseado em
relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criança imaginada pelos pais,
antes mesmo do seu nascimento. Após o nascimento, o bebê, para sobreviver, precisa de alguém que
cuide dele e que assegure que suas necessidades físicas (alimentação, limpeza, cuidado, proteção,
entre outras) e psicossociais (de se sentir seguro, amado, protegido, valorizado) sejam atendidas.
Qualquer atividade por parte do bebê que provoque uma resposta do adulto pode ser considerada um
comportamento de busca de apego: sorrir, chorar, sugar e olhar nos olhos. Por isso, é importante que o
profissional de saúde, em contato com a família, observe cuidadosamente como os cuidadores (em
especial, a mãe) reagem a tais comportamentos. São afetuosos? Oferecem aconchego frequente ao
bebê? Reagem de forma irritada ou agressiva ao choro? (PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2006;
BRAZELTON; CRAMER, 1992) [D]. Por vezes, os modos como se dão as reações aos comportamentos
do bebê podem ser indicativos de que sua família precisa de auxílio para superar o momento de crise.
A prática da amamentação favorece a formação de vínculo entre mãe e filho e deve ser estimulada.
Entretanto, a amamentação não é um comportamento inato, mas sim um hábito que se adquire e se
aperfeiçoa com a prática, que depende de aprendizado e da interação positiva entre os fatores culturais
3
e sociais (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [D].
Família nuclear: estrutura nuclear ou conjugal que consiste em duas pessoas adultas e nos seus filhos, biológicos ou adotados, que habitam um ambiente familiar
comum.
Familiar ampliada: é uma estrutura mais ampla, que consiste na família nuclear acrescida dos parentes diretos, na qual existe uma extensão maior das relações.
Para mais informações sobre o aleitamento materno, consulte o Caderno de Atenção Básica nº 23, sobre nutrição infantil, que pode ser encontrado no seguinte endereço
eletrônico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
1.3 O desenvolvimento da função parental
Considerando-se que a relação que se estabelece entre pais e filhos é fundamental para os futuros
relacionamentos da criança, o profissional de saúde deve estar atento e deve estimular o Considerando-
se que a relação que se estabelece entre pais e filhos é fundamental para os futuros relacionamentos da
criança, o profissional de saúde deve estar atento e deve estimular o desenvolvimento da parentalidade
(DEMOTT, 2006) [D], definida como o conjunto de 27 remanejamentos psíquicos e afetivos que
permitem ao adulto tornar-se pai ou mãe (CORRÊA FILHO; CORRÊA; FRANÇA, 2002). O termo
parentalizar designa a influência positiva que uma pessoa exerce sobre o sentimento que um adulto tem
de ser pai e mãe e refere-se à vivência da identidade parental e aos sentimentos de competência dos
pais com relação aos cuidados que eles dispensam ao seu bebê. Quem pode exercer a parentalização?
O bebê (durante suas interações com os pais), os cônjuges (que podem parentalizar um ao outro), a
família ampliada e os profissionais que trabalham com pais e bebês (idem).
Os profissionais de saúde podem auxiliar a formação da parentalidade oferecendo espaço para

a manifestação de sentimentos comuns durante o referido processo, sentimentos como o medo de não
conseguir manter a vida e o crescimento de seu bebê, o medo de não conseguir envolver-se
emocionalmente com o seu bebê de modo autêntico e pessoal (e de que ele não se desenvolva
emocionalmente), a preocupação em como criar o bebê (se irá ou não permitir sistemas de apoio
necessários) e o medo de não conseguir modificar-se ou reorganizar sua identidade (CORRÊA FILHO;
CORRÊA; FRANÇA, 2002; STERN, 1997) [D]. É importante também que o profissional de saúde
reconheça os pais que desenvolvam bem a parentalidade, que se mostrem envolvidos com o
crescimento do filho, apoiando as suas novas necessidades, para que tais atitudes sejam estimuladas.
Conhecendo e identificando a presença desses sentimentos, o profissional de saúde pode estimular o
pai, a mãe ou outros responsáveis, evitando julgamentos e valorizando sempre as boas práticas de
atender as necessidades da criança. Sempre que os pais desejarem, os profissionais de saúde devem
lhes disponibilizar grupos de apoio que promovam a aquisição de habilidades na formação da
parentalidade (DEMOTT, 2006) [A].
1.4 A participação paterna
A participação paterna em todas as fases de desenvolvimento da criança é um elemento im-portante

para o seu crescimento saudável, pois representa um relevante fator protetivo para a saúde de todos os
envolvidos. Geralmente, nos serviços de saúde da Rede SUS, observa-se ainda um baixo engajamento
dos pais nas decisões e ações relacionadas à saúde infantil.
Inclusive, fala-se muito em saúde materno-infantil, mas pouco ainda em saúde paterno-infantil
(relacionada ao vínculo físico, psicológico e afetivo que as crianças estabelecem com aqueles que
exercem a função paterna em suas vidas). No entanto, estudos indicam que a maior parte dos homens
gostaria de participar das consultas e de receber informações sobre ações de prevenção e promoção
relacionadas à saúde de seus filhos (DUARTE, 2007).
Neste sentido, é de suma importância minimizar este tipo de exclusão, que gera, muitas vezes, um
grande sentimento de frustração e que reforça ainda mais o distanciamento masculino das
questões relativas à saúde dos filhos. Para isso, é necessário considerar os aspectos socioculturais e os
preconceitos que permeiam o simbólico imaginário masculino tanto dos profissionais quanto da
população usuária dos serviços de saúde.
No que tange ao nascimento, é importante ressaltar que os relatos sobre a participação masculina
indicam que ela constitui um fator que reforça os vínculos familiares e contribui para
a diminuição da ansiedade durante a chegada da criança, reduzindo a depressão materna no pós-parto
e colaborando para a melhoria dos aspectos gerais de saúde da criança.
Para a ampliação e o fortalecimento da participação paterna na saúde familiar, os profissionais da

Rede SUS devem estar atentos para o acesso e o acolhimento de qualidade desses pais, incluindo-os
como sujeitos na lógica das consultas realizadas em conjunto com as mães e as crianças. Para isso, é
fundamental que o pai/cuidador seja visto também como um indivíduo responsável pelo bem-estar da
criança nas diversas fases da sua vida, devendo ser incorporado às atividades rotineiras realizadas
pelas equipes de saúde, para que, por exemplo, tenha direito a uma voz ativa nas consultas realizadas
pelos profissionais de saúde.
Por tal motivo, os serviços de saúde da Rede SUS podem e devem criar estratégias criativas que
objetivem ampliar a participação e a responsabilização paterna na promoção do crescimento saudável
das crianças.
1.5 Dificuldades comuns da fase
O nascimento de um bebê, em especial quando se trata do primeiro filho, pode ser considerado
como um evento propício ao surgimento de problemas emocionais nos pais, tais como depressão e
manifestações psicossomáticas (SCHWENGBER; PICCININI, 2003), que podem afetar o modo como os
pais se relacionam com seu filho.
Os episódios de melancolia pós-parto denominados “baby blues” referem-se a uma manifes-tação

transitória e frequente do humor que aparece no decorrer dos primeiros dias pós-parto (com intensidade
maior em torno do 3º ao 6º dia após o parto). A puérpera apresenta um estado de fragilidade e
hiperemotividade transitória (choro fácil, irritabilidade, tristeza ou hipersensibi-lidade) que não é
considerado depressão pós-parto. O manejo adequado inclui uma orientação sobre a sua frequência e
transitoriedade, o estímulo à manifestação de sentimentos e a aceitação de apoio (CORRÊA FILHO;
CORRÊA; FRANÇA, 2002) [D].
A depressão pós-parto, cuja incidência varia entre 12% e 19% das puérperas (RUSCHI et al., 2007),
pode constituir um problema que afeta não apenas a mãe, mas também o bebê e até mesmo o próprio
pai. Um estudo evidencia que a amamentação feita por mães com depressão puerperal corre maior
risco de ser interrompida precocemente nos primeiros dois meses (evento conhecido como desmame
precoce) (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Sabe-se ainda que os bebês, por dependerem
muito da qualidade dos cuidados e do modo como as mães respondem às suas demandas, tornam-se
especialmente vulneráveis à depressão pós-parto. Tendo em vista a influência deste quadro no contexto
familiar e na relação mãe-bebê (FRIZZO, G. B.; PICCININI, 2005), o profissional de saúde deve estar atento à
presença de sintomas compatíveis com depressão (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo,
desesperança, falta de energia e motivação, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono,
incapacidade de lidar com novas situações e queixas psicossomáticas) (DEMOTT, 2006) [D]. A atenção do
profissional de saúde deve estar mais focada principalmente em relação à época de início dos sintomas (período
que é mais tardio do que o princípio dos eventos de “baby blues”, em torno 29 da 5ª e 6ª semana puerperal) e
em relação à sua intensidade e duração. Uma vez detectados tais sintomas, a puérpera deve ser monitorada
com mais atenção pela equipe de saúde.
1.6 O nascimento de um segundo filho
A chegada de mais um bebê é também um acontecimento que altera a dinâmica familiar, pois – além
da felicidade com a vinda do novo membro da prole – tal fato pode gerar ansiedade algumas vezes,
porque é diferente do nascimento do primeiro filho em função das mudanças dele decorrentes. O
nascimento de um irmão é algo que exerce impacto sobre o comportamento do primogêni-to, que tem
de aprender a lidar com a divisão do amor e da atenção dos pais, que antes eram dirigidos
exclusivamente a ele. É comum o aparecimento de sintomas físicos no primogênito, tais como febre e
alergia, além de retrocessos na linguagem e na alimentação, propensão ao choro, aumento de birra e
manifestações de agressividade (PICCININI et al., 2007). De igual for-ma, algumas vezes, tal
acontecimento pode gerar sofrimento não apenas para a criança, mas também para as mães, porque
percebem a vulnerabilidade do primogênito (que necessita de cuidados especiais para se adaptar) e
veem as dificuldades dele em lidar com a chegada do bebê. Pelo mesmo motivo, é importante que o
profissional esteja atento às mudanças decorrentes deste acontecimento, tranquilizando, apoiando e
orientando a família para que ela consiga superar, da melhor maneira, este momento de ambivalência,
entre a felicidade pelo nascimento de um segundo filho e a ansiedade que o momento pode trazer.
Algumas pequenas orientações podem ser muito importantes para auxiliar a família neste processo.
Desde a gestação do segundo filho, os pais devem conversar com o primogênito sobre o irmãozinho,
estimulando-o a compartilhar pequenas responsabilidades e a participar da preparação para a chegada
do novo bebê, além de dialogar com ele sobre os pontos positivos de ter irmãos. Já após o nascimento,
em alguns casos, as disputas entre os irmãos originam-se da busca de atenção dos pais, sendo o irmão
visto como um rival na procura pelo afeto e pelo tempo deles. Por tal motivo, é importante que os pais
consigam organizar um tempo especial para passar com cada um dos filhos, dando-lhes atenção
exclusiva e propondo atividades do seu interesse (PEREIRA, 2008) [D]. Entretanto, não se pode
esquecer de que a criança precisa de espaço para expressar sua raiva e seu ciúme, aprendendo a fazer
isso de forma não violenta. A existência desse espaço é fundamental também para que ela consiga, por
outro lado, expressar seu carinho e amor pelo irmão (idem).
1.7 Estímulo à formação de uma rede de apoio mais ampla
O fortalecimento da rede de apoio social no momento da chegada de um novo membro à família

contribui para a superação de dificuldades relacionadas ao estresse, para a resolução
de conflitos e o restabelecimento de uma dinâmica familiar saudável. Isso constitui, inclusive, fator
protetor para evitar o desenvolvimento de relacionamentos disfuncionais, tais como: maus-tratos à
criança, violência intrafamiliar, abuso de substâncias psicotrópicas (como álcool, drogas, medicamentos
etc.), conflitos, entre outros (DESSEN; POLONIA, 2007) [D]. Assim, as mães devem ser estimuladas a
ampliar as redes sociais de apoio, uma vez que isso resulta em interação positiva na relação mãe-bebê
(DEMOTT, 2006) [B]. Cabe aos profissionais de saúde identificar pessoas que possam oferecer suporte
à família, destacando-se os próprios membros familiares, como avós, tios, primos e também amigos,
companheiros, vizinhos. Tais redes poderão oferecer suporte de diversas formas: apoio material ou
financeiro, executando pequenas tarefas domésticas, cuidando dos outros filhos, orientando, prestando
informações e oferecendo suporte emocional (PEREIRA, 2008) [C].
O profissional de saúde deve estar atento também às novas configurações familiares e ao papel
ocupado pelas avós, que têm sido, em muitas famílias, as principais cuidadoras. Em alguns casos, o
papel desempenhado pelas avós ultrapassa o de apoiadoras no cuidado, pois muitas delas são as
responsáveis pelos cuidados físicos e afetivos das crianças (DESSEN; BRAZ, 2000). Percebe-se que o
fenômeno de distribuição de papéis, que na família tradicional era fortemente delimitado, hoje se
encontra flexibilizado, principalmente nas classes mais populares (CARTER; MCGOLDRICK, 2001).
1.8 Conclusão sobre a atenção à família no dado momento
Considerando-se todos os aspectos mencionados até então, ressalta-se a importância da família em

proporcionar ambiente social e psicológico favorável ao desenvolvimento da criança e à promoção de
sua saúde mental, uma vez que tais fatores influenciam mais do que as características intrínsecas do
indivíduo (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [B]. A família desempenha também papel primordial na
transmissão de cultura, de tradições espirituais e na manutenção dos ritos e costumes.
Ela é a matriz da aprendizagem humana, com significados e práticas culturais próprias, que geram
modelos de relação interpessoal e de construção individual e coletiva. Os acontecimentos e as
experiências familiares propiciam a formação de repertórios comportamentais, de ações e resoluções
de problemas com significados universais e particulares (DESSEN; POLONIA, 2007, p. 21-32).
Referências
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Visita Domiciliar para a 2
Família do Recém-Nascido
Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de saúde. Fiquei mais tranquila. Falei
sobre o parto e como foi no hospital. Achei ótimo que já me trouxeram a consulta agendada para
o dia seguinte. Consultei no sexto dia após o nascimento do meu bebê. Achei importante ter sido
questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os
hábitos normais do bebê, principalmente de sono e de horário livre para amamentação (Suzen,
21 anos, mãe de Eduardo, 1 mês e 5 dias). 35
Eu estava um pouco perdida: é o meu primeiro filho, não conhecia o posto e fiz o pré-natal com
médico do convênio. Achei um sinal de interesse e também foi bom porque já trouxeram a data
e hora da consulta marcada. Já fui até lá, fiz o teste do pezinho no meu filho, apliquei a vacina
BCG nele e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida. Vou seguir
levando meu filho à Unidade Leopoldina (Elaine, 35 anos, mãe de Leanderson, 15 dias).
Quando eu fui visitada, logo após o nascimento do meu filho, eu não estava em casa porque ele
ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, porque vi que se interessam pela gente. De
qualquer maneira, mesmo que eu não tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que
existem algumas mães que acham que, como o bebê saiu há pouco do hospital, não é preciso
consultar em seguida no posto. (...) Imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse
falado sobre os cuidados com o bebê, principalmente de como cuidar do umbigo, que é uma
coisa que me deixava com muito medo (Karina, 24 anos, mãe do Felipe, 1 ano e 5 meses).
Com a aproximação da equipe de saúde do contexto de vida das famílias, a visita domiciliar torna-se
um instrumento importante para a troca de informações vinculadas às necessidades particulares de
cada indivíduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais humanizadas. A visita domiciliar
é uma das atribuições das equipes de saúde de atenção básica e é uma das principais atividades
preconizadas para o agente comunitário de saúde pelo MS (BRASIL, 2001). Um estudo evidencia ainda
que tal prática e as atividades que envolvem bebês e crianças em geral são as atividades preferidas dos
agentes comunitários de saúde (FERRAZ; AERTS, 2005).
Visitas domiciliares são recomendadas às famílias de gestantes e de crianças na primeira semana

pós-parto e, posteriormente a esse período, a periodicidade deve ser pactuada com a família a partir
das necessidades evidenciadas e considerando-se os fatores de risco e de proteção. Cabe lembrar que
a visita domiciliar não é apenas uma atribuição do agente comunitário, pois toda a equipe faz uso dessa
prática, podendo a primeira consulta do RN e da puérpera ocorrer em domicílio, conduzida pelo(a)
médico(a) e/ou enfermeiro(a).
O texto a seguir abordará apenas os objetivos e conteúdos da primeira visita ao recém-nascido.
Visitar gestantes e recém-nascidos é uma prática comum em muitos países. Tal atividade vem
crescendo em função do reconhecimento de que os primeiros anos de vida são determinantes para a
saúde do ser adulto.
Uma revisão de vários estudos, com a predominância de estudos norte-americanos, mostra as boas
evidências dos benefícios de visitas durante os períodos pré e pós-natal, com destaque para o trabalho:
“Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing” (NICE apud BULL, 2004;
ELKAN et al., 2000). Entre os benefícios, salientam-se os seguintes:
• Desenvolvimento da parentalidade [B];

36
Melhoria de alguns problemas de comportamento da criança (segundo os pais) [B];
Melhoria no desenvolvimento cognitivo de grupos específicos, tais como os prematuros e os

recém-nascidos de baixo peso [B];
Redução de lesões não intencionais [A];
Melhoria na detecção e no manejo da depressão pós-parto [B];
Melhoria na prática da amamentação [A].
No entanto, identificam-se evidências inconclusivas em relação ao fato de que a visita domiciliar

possa interferir em situações como abuso, cobertura vacinal ou redução de hospitalização, pois os
estudos revisados foram considerados pouco claros em relação à metodologia da visita domiciliar em si
(os profissionais que devem realizá-la, a maneira como deve ser realizada em cada situação e por
quanto tempo devem ser realizadas) (ELKAN et al., 2000). Um impacto positivo na redução da violência
e da negligência com crianças foi constatado em um estudo realizado nos EUA, em que as visitas
domiciliares eram realizadas por enfermeiras, especificamente para mães adolescentes, primíparas,
solteiras e com baixo nível socioeconômico (OLDS et al., 1997) [A]. Um estudo realizado no Brasil
reforça a importância de se identificar sinais de depressão materna pós-parto, haja vista ter sido
identificado um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de vida entre as mães deprimidas
(HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].
Em todas as visitas domiciliares, é fundamental que o profissional de saúde saiba identificar sinais de
perigo à saúde da criança. As crianças menores de 2 meses podem adoecer e morrer em um curto
espaço de tempo por infecções bacterianas graves. São sinais que indicam a necessidade de
encaminhamento da criança ao serviço de referência com urgência (AMARAL, 2004):
Recusa alimentar (a criança não consegue beber ou mamar);
Vômitos importantes (ela vomita tudo o que ingere);
Convulsões ou apneia (a criança fica em torno de 20 segundos sem respirar);
Frequência cardíaca abaixo de 100bpm;
Letargia ou inconsciência;
Respiração rápida (acima de 60mrm);
Atividade reduzida (a criança movimenta-se menos do que o habitual);
Febre (37,5ºC ou mais);

• Hipotermia (menos do que 35,5ºC);
• Tiragem subcostal;
• Batimentos de asas do nariz;
• Cianose generalizada ou palidez importante;

37
Icterícia visível abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida;
Gemidos;
Fontanela (moleira) abaulada;
Secreção purulenta do ouvido;
Umbigo hiperemiado (hiperemia estendida à pele da parede abdominal) e/ou com secreção
purulenta (indicando onfalite);
Pústulas na pele (muitas e extensas);
Irritabilidade ou dor à manipulação.
Para as crianças maiores de 2 meses, é importante observar se a criança não consegue beber ou
mamar no peito, se vomita tudo o que ingere, se apresenta convulsões ou se está letárgica ou
inconsciente (AMARAL, 2004) [D].
As crianças são frequentemente acometidas por doenças respiratórias e gastrointestinais. Sendo

assim, o profissional de saúde deve conseguir identificar sinais de maior gravidade dessas doenças.
Para a criança com tosse ou dificuldade para respirar, é importante verificar se a frequência respiratória
está intensificada (SOCIEDADE..., 2007), se a criança apresenta sibilos (chiado) ou estridor e se
apresenta tiragem subcostal (a parede torácica inferior se retrai quando a criança inspira). Para a
criança com diarreia, é importante identificar sinais de gravidade de desidratação, tais como: letargia,
inconsciência, inquietude, irritação, olhos fundos, sinal da prega presente (a prega cutânea retorna
lentamente ao estado natural) ou se a criança não consegue mamar ou beber líquidos (AMARAL, 2004).
Tabela 1 – Frequência respiratória normal, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)
De 0 a 2 meses Até 60mrm*

De 2 a 11 meses Até 50mrm
De 12 meses a 5 anos Até 40mrm
De 6 a 8 anos Até 30mrm
Acima de 8 anos Até 20mrm
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007.
Legenda:
* mrm = movimentos respiratórios por minuto.
Independentemente do estado de saúde da criança, a partir dos depoimentos das mães, da
satisfação dos profissionais em realizar esta atividade e das evidências científicas, recomenda-se a
continuidade da prática de visitar as crianças e suas famílias além da primeira semana de vida dos
bebês. Enfatiza-se que as visitas devem ser estendidas às gestantes para estimular e auxiliar as
mulheres no preparo para receber os bebês, uma vez que alguns desfechos têm fatores que
podem ser modificados antes do nascimento. Salienta-se ainda que, na maioria dos estudos que
avaliam o impacto de visitas domiciliares (VD) na saúde das crianças, as visitas iniciavam-se na
gestação e prolongavam-se até os primeiros anos de vida (ELKAN et al., 2000).
Por fim, os principais objetivos da primeira visita domiciliar ao recém-nascido e à sua família são os
seguintes:
Observar as relações familiares;
Facilitar o acesso ao serviço de saúde;
Possibilitar ou fortalecer o vínculo das famílias com as equipes de saúde;
Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da família (nascimento de um
filho);
Estimular o desenvolvimento da parentalidade;
Orientar a família sobre os cuidados com o bebê;
Identificar sinais de depressão puerperal;
Promover o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida;
Prevenir lesões não intencionais; e
Identificar sinais de perigo à saúde da criança.

Referências
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39
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1. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf>. Acesso em: maio 2012.
A Primeira Consulta do
3
Recém-Nascido
O que eu mais queria dessa primeira consulta é que o médico a examinasse bem. Queria ter a certeza
de que estava tudo bem com ela. Essa consulta não pode ser apressada. Acho importante receber
orientação sobre a amamentação. A primeira consulta da minha filha foi muito importante para mim,
mesmo não sendo mãe de primeira viagem (Luciana, 36 anos, mãe de Marina, 1 ano).
43
A possibilidade de acompanhar famílias ao longo do tempo mantém os profissionais da atenção
básica em uma situação privilegiada no reconhecimento de situações que necessitam ser mais bem
entendidas e acompanhadas (STARFIELD, 2002).
Nos serviços de atenção básica, os profissionais que realizam o pré-natal frequentemente são os que
seguirão acompanhando a família durante a puericultura da criança. Sendo assim, o vínculo entre a
equipe de saúde e a família do recém-nascido (DEMOTT et al., 2006) [D] para o acompanhamento da
criança deve preferencialmente se iniciar pelo menos desde o pré-natal.
O nascimento de um bebê é um momento de transição-chave do ciclo de vida da família. Por tal

razão, é muito comum o surgimento de dúvidas, inseguranças e questionamentos. A família deverá
reconhecer a equipe de saúde como um ponto de apoio para a superação das dificuldades desta etapa
(DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a) [D], que se constitui na necessidade de adaptação à presença
de um novo ser no sistema familiar, da representação de novos papéis e do realinhamento de
relacionamentos (CARTER; MC GOLDRICK, 1989).
3.1 A época ideal para a primeira consulta
A primeira consulta do recém-nascido deverá ocorrer na sua primeira semana de vida (BRASIL,
2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D], que constitui um momento propício para estimular e auxiliar a família
nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizações, para verificar a
realização da triagem neonatal (teste do pezinho) e para estabelecer ou reforçar a rede de apoio à
família. A primeira semana de saúde integral, preconizada pela publicação
“Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”,
editada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a), lembra ainda da importância da verificação da
Caderneta de Saúde da Criança, da identificação de riscos e vulnerabilidades ao nascer e da avaliação
da saúde da puérpera.
Como a primeira consulta da criança pode ser programada pela equipe, é possível adaptar a agenda
para o referido momento, adequando o tempo da consulta às suas necessidades inerentes. Por
exemplo: o procedimento de reservar dois horários de consultas normais para a primeira consulta do RN
garantiria mais tempo do profissional com a família.
3.2 O conteúdo da consulta
Os cuidados com a saúde do bebê e sua família devem ser sempre individualizados (DEMOTT et al.,
2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. No entanto, as recomendações descritas a
seguir são extensivas a todos os recém-nascidos durante a sua primeira consulta.
44
São fundamentais a utilização e o adequado preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança
para o registro das principais informações de saúde da criança (Caderneta de Saúde da Criança –
Passaporte da Cidadania/MS, 2011) (STARFIELD, 2002). Instrumentos como esse são reconhecidos
como facilitadores da comunicação entre pais e profissionais (DEMOTT et al., 2006) [C].
Encontre a Caderneta de Saúde da Criança acessando os seguintes links:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf>.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menino_final.pdf>.
3.2.1 Anamnese
A partir da anamnese, procura-se avaliar principalmente as condições do nascimento da criança

(tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, índice de Apgar, intercorrências
clínicas na gestação, no parto, no período neonatal e nos tratamentos realizados) (DEMOTT et
al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D] e os antecedentes familiares (as condições de
saúde dos pais e dos irmãos, o número de gestações anteriores, o número de irmãos) (BRASIL,
2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D], muitas vezes já conhecidos pelas equipes de atenção básica.
O índice de Apgar – também reconhecido popularmente pelos pais como a “nota” que o bebê
recebe logo após nascer – no quinto minuto entre 7 e 10 é considerado normal. Apgar 4, 5 ou
6 é considerado intermediário e relaciona-se, por exemplo, com prematuridade, medicamentos
usados pela mãe, malformação congênita, o que não significa maior risco para disfunção
neurológica. Índices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve
aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo índice de Apgar, isoladamente,
não prediz disfunção neurológica tardia (AMERICAN..., 2006) [D].
3.2.2 Exame físico completo
Um exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura (BRASIL, 2004a)
[D]. É consenso que o exame físico e seus achados devem ser descritos e compartilhados com os pais,
como forma de facilitar-lhes a percepção das necessidades do bebê (DEMOTT et al., 2006) [D].
O quadro a seguir se refere às recomendações de exame físico nas primeiras semanas de vida
(DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004).
Quadro 1 – Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-nascido [D]
Tópicos do exame físico Ações específicas
Peso, comprimento e Avalie o comprimento e o perímetro cefálico da criança. Avalie o 45

perímetro cefálico peso em relação ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais
tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer quanto a sua
recuperação até o 15º dia de vida. O perímetro cefálico com medidas
acima ou abaixo de dois desvios-padrão (< -2 ou > +2 escores “z”)
pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia
(de causa genética ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige,
portanto, melhor avaliação e encaminhamento (MACCHIAVEMI;
BARROS FILHO, 1998).
Desenvolvimento social Observe e avalie o relacionamento da mãe/cuidador e dos familiares
e psicoafetivo com o bebê: como respondem às suas manifestações, como
interagem com o bebê e se lhe proporcionam situações variadas de
estímulo. Os marcos do desenvolvimento segundo a faixa etária são
descritos na subseção 9.2.
Estado geral Avalie a postura normal do recém-nascido: as extremidades fletidas,
as mãos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados.
Observe o padrão respiratório: a presença de anormalidades, como
batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e
sons emitidos.
Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o
sono leve ou profundo e o choro.
Identifique sinais de desidratação e/ou hipoglicemia: pouca diurese,
má ingestão (a criança não consegue mamar ou vomita tudo o que
mama), hipoatividade e letargia.
A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e 37,5ºC e não
necessita ser medida rotineiramente em crianças assintomáticas, exceto
na presença de fatores de risco, como febre materna durante o parto.
Face Pesquise alguma assimetria, malformação, deformidade ou
aparência sindrômica.
continua
continuação
Pele Observe a presença de: (a) edema (se for generalizado, pense em
doença hemolítica perinatal, iatrogênica por uso de coloides ou
cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse; se for localizado,
isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia,
46 vasoconstrição periférica ou sinal de arlequim – palidez em um
hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração vasomotora e sem
repercussão clínica); (c) cianose (se for generalizada, pense em doenças
cardiorrespiratórias graves; se for localizada nas extremidades ou na
região perioral, pense em hipotermia); (d) icterícia. O profissional
deverá estar mais atento caso a icterícia tenha se iniciado nas primeiras
24 horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha duração maior do
que uma semana no recém-nascido a termo, duração maior do que
duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade
for amarela com matiz intenso ou se a icterícia se espalha pelo corpo,
atingindo pernas e braços. Pesquise a possível presença de assaduras,
pústulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sífilis). Esclareça a família
quanto à benignidade do eritema tóxico.
Crânio Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm,
tem forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º mês e não deve estar
fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior é
triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se até o segundo mês.
Não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa
serossanguínea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e
que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.
continua
continuação
Olhos Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posição

ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve se contrair
rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser
comparado com o primeiro. Avalia basicamente a estrutura anátomo-
funcional (CANADIAN…, 2008). 47
Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado
na penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscópio
colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de distância dos olhos da
criança (o importante é que o oftalmoscópio ilumine os dois olhos
simultaneamente), para se observar o reflexo vermelho nos dois olhos.
Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presença
de opacidade, a criança deverá ser avaliada por um oftalmologista
com urgência, pois poderá ter problemas como: catarata congênita,
retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade (GRAZIANO, 2002).
É importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou
menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatação de
pupila por oftalmologista na 6ª semana de vida e acompanhados de
acordo com o quadro clínico, pois o teste do reflexo vermelho detecta
retinopatia da prematuridade apenas de grau 5, já com descolamento
de retina e prognóstico reservado.
Conjuntivites: as pálpebras podem estar edemaciadas (pela reação
ao nitrato de prata a 1%) e a regressão é espontânea em 24h a
48h. A presença de secreção purulenta evidencia uma conjuntivite
e, principalmente no RN, é importante descartar a infecção por
gonococo, clamídia e herpesvírus (SOCIEDADE..., 2006). A conduta
correta é sempre coletar a secreção e solicitar exame bacteriológico
e bacterioscópico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com
espátula para swab, e encaminhada ao laboratório de microbiologia
em meio de cultura. Após a coleta, deve-se iniciar imediatamente
o tratamento com colírio (tobramicina ou ofloxacina) e, após o
resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiológico.
O grande risco é a conjuntivite por gonococo, pois a bactéria pode
penetrar na córnea intacta e causar perfuração ocular em 24h.
Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral são comuns nesta fase,
devendo ser reavaliados posteriormente. Os recém-nascidos podem
apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a visão
binocular só estará bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o
estrabismo congênito tem seu diagnóstico feito antes dos 6 meses de
vida (GRAZIANO, 2002). O exame para o seu diagnóstico está descrito no
capítulo 4. A idade ideal para o encaminhamento é a partir dos 4 meses.
continua
continuação
Orelhas e audição Oriente a família para a realização da triagem auditiva neonatal

universal (Tanu) ou “teste da orelhinha”. As justificativas para a
triagem universal, o teste e as situações de risco para deficiência
auditiva estão descritas no capítulo 7. Observe também a
48 implantação, o tamanho e a simetria das orelhas.
Nariz Avalie a forma e a possível presença de secreção (sífilis).
Boca Alterações morfológicas podem representar dificuldade para a pega
durante a amamentação, o que exigirá suporte e acompanhamento
adequados. Observe a úvula, o tamanho da língua (macroglossia), o
palato, o freio lingual e a coloração dos lábios.
Pescoço Avalie a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça. O torcicolo
congênito tem resolução espontânea em 90% dos casos. No entanto,
nos casos mais persistentes, pode ser necessária correção cirúrgica
.
(protelada até os três anos de idade) (STAHELI, 2008).
Tórax Avalie a assimetria, pois ela sugere malformações cardíacas,
pulmonares, de coluna ou arcabouço costal. Apalpe as clavículas,
para avaliar se há fraturas que poderiam acarretar diminuição ou
ausência de movimentos do braço. A fratura de clavícula é manejada
simplesmente prendendo-se o braço ao tórax, para proporcionar
conforto ao bebê (STAHELI, 2008); tem caráter benigno e ocorre
formação de calo ósseo em 2 a 3 semanas. Oriente a família para
a involução espontânea de mamas, que podem estar ingurgitadas
ou com presença de secreção leitosa (passagem de hormônios
maternos). Observe possíveis sinais de sofrimento respiratório
(tiragens, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos,
estridor). Conte a frequência cardíaca, que normalmente varia
entre 120bpm e 160bpm. Observe a possível presença de cianose,
abaulamento pré-cordial, turgência jugular, ictus cordis e sopros
cardíacos. Verifique também os pulsos.
continua
continuação
Abdome Observe a respiração, que é basicamente abdominal e deve estar

entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver
dilatado, o achado pode sugerir presença de líquido, distensão
gasosa, visceromegalias, obstrução ou perfuração abdominal;
se ele estiver escavado, isso pode indicar hérnia diafragmática. 49
Diagnostique a presença de hérnias inguinal e umbilical. Os casos
de hérnia inguinal têm indicação cirúrgica imediata, devido ao
risco de encarceramento ou estrangulamento. Já nos casos de
hérnia umbilical, aguarda-se sua regressão espontânea até 12
meses, dependendo do tamanho da hérnia (BEHRMAN; KLIEGMAN;
JENSEN, 2003). Diagnostique também a presença de diástase dos
retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verifique
a presença de granuloma umbilical após a queda do coto (resolvido
com uso de nitrato de prata). Se a região umbilical estiver vermelha,
edemaciada e com secreção fétida, o achado indica onfalite e,
portanto, a criança deve ser encaminhada para a emergência
(AMARAL, 2004).
Genitália Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presença dos testículos.
Quando os testículos não forem palpáveis na bolsa escrotal na
primeira consulta do recém-nascido, a mãe pode ser informada
de que isso se trata de uma situação comum, especialmente em
prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria das vezes, os
testículos “descem” até os 3 meses de vida, quando o caso deverá
ser reavaliado. Se aos 6 meses os testículos não forem apalpados
na bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada para melhor
avaliação e tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE;
NOBRE; BERNARDO, 2006). O acúmulo de líquido peritoneal ao
redor do testículo caracteriza hidrocele, que em geral tem regressão
lenta, com resolução espontânea, até os 2 anos de idade da criança
(idem). A fimose é fisiológica ao nascimento. Deve-se observar
a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de
hipospádia ou epispádia. Na genitália feminina, os pequenos
lábios e o clitóris estão mais proeminentes. Pode haver secreção
esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem de
hormônios maternos, que se resolve espontaneamente.
Ânus e reto Verifique a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a
presença de fissuras.
continua
continuação
Sistema osteoarticular Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua

resistência à extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de
flacidez excessiva e a suposta presença de paralisia. Identifique
a provável presença de pé torto, que pode ser desde posicional
50 (corrigido espontaneamente ou com imobilização) até um pé
torto congênito grave, associado inclusive a outras anormalidades
congênitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do pé
ajuda na diferenciação, mas o ideal é encaminhar a criança para
o ortopedista, para melhor avaliação e escolha do tratamento.
Verifique a presença de displasia evolutiva do quadril realizando os
testes de Ortolani e de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN...,
2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012).
Coluna vertebral Examine toda a coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo
a linha média.
Avaliação neurológica Observe reflexos arcaicos: sucção, preensão palmo-plantar e
Moro (descrito no capítulo 8, sobre o acompanhamento do
desenvolvimento), que são atividades próprias do recém-nascido
a termo, sadio. Observe a postura de flexão generalizada e a
lateralização da cabeça até o final do primeiro mês. Observe a
presença de movimentos normais e espontâneos de flexão/extensão
dos membros. O tônus normal é de semiflexão generalizada
(CANADIAN..., 2008).
Fonte: DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004 (com adaptações).
3.3 Avaliações e orientações
3.3.1 Avalie a presença de situações de risco e

vulnerabilidade à saúde do recém-nascido [D]
Situações de vulnerabilidade [D]:

Criança residente em área de risco;
Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g);
Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais);
Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º minuto;
Internações/intercorrências;
Mãe com menos de 18 anos de idade;
Mãe com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo);

História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade.
Outras situações reconhecidas de vulnerabilidade: aleitamento materno ausente ou não exclusivo,

gestação gemelar, malformação congênita, mais do que três filhos morando juntos, ausência de pré-
natal, problemas familiares e socioeconômicos que interfiram na saúde da criança, problemas específicos da
criança que interfiram na sua saúde, não realização de vacinas, identificação de atraso no desenvolvimento
(PORTO ALEGRE, 2004) [D] e suspeita ou evidência de violência.
Entre as situações familiares consideradas de vulnerabilidade, encontram-se as seguintes: gravidez

de alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a gestação, presença de rupturas e conflitos do
casal quando da descoberta da gravidez, separações e lutos na família, mãe em situação de sofrimento
agudo ou diagnóstico de doença mental, parto difícil ou traumático, pais com dificuldades de assumir a
parentalidade (tornar-se pai e tornar-se mãe) e famílias com problemas múltiplos (drogadição,
alcoolismo, pobreza, condições crônicas) (PORTO ALEGRE, 2004; CORRÊA FILHO; CORRÊA;
FRANÇA, 2002) [D].
3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na

criança com menos de 2 meses e sobre a necessidade de
procurar atendimento de emergência (DEMOTT, et al., 2006;
PORTO ALEGRE, 2004) [D]
Procedimentos descritos no capítulo sobre a visita domiciliar ao recém-nascido.
3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo

(BRASIL, 2004a) [A] e auxilie a formação ou o fortalecimento
do vínculo entre os pais e o bebê [B]
A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta menor
morbidade. Por isso, maiores são os efeitos benéficos à sua saúde (DEMOTT et al., 2006) [B]. Estimule
a amamentação, orientando a livre demanda (frequência e duração) (idem) [A], e não prescreva
suplementação desnecessária com outros leites (ibidem) [C]. Estas são algumas das orientações que
serão mais bem abordadas em capítulo específico sobre a alimentação saudável.
A formação ou o fortalecimento do vínculo entre os pais e o bebê é importante também para auxiliar
os pais na percepção das necessidades do bebê e para estimulá-los a prover os cuidados necessários a
ele (DEMOTT et al., 2006) [B]. Os profissionais devem ainda propiciar espaço para o esclarecimento de
dúvidas e manifestações de sentimentos do cuidador em relação ao bebê (DEMOTT et al., 2006;
PORTO ALEGRE, 2004) [D]. O procedimento de orientar os pais sobre o
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica
desenvolvimento social do bebê pode promover maior vínculo entre eles (DEMOTT et al., 2006) [B]. O
melhor momento para interagir com o bebê é quando ele se encontra quieto, mas alerta, com os olhos
bem abertos, como se estivesse prestando atenção. A interação entre os pais e o seu bebê, assim como
de outros familiares com a criança, pode ser estimulada conhecendo-se as competências do bebê. Para
uma melhor interação com o bebê, é interessante alertar a mãe (e
os familiares) de que alguns recém-nascidos a termo, em situações especiais (principalmente no estado
quieto-alerta), são capazes de:
Ir ao encontro da mama da mãe por si próprios, logo após o nascimento, se colocados no tórax da
mãe. Dessa maneira, eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em média
aos 40 minutos de vida;
Reconhecer a face da mãe após quatro horas de vida. O bebê enxerga melhor a uma distância de
20cm a 25cm, a mesma distância que separa os olhos do bebê e o rosto da mãe durante as
mamadas;
Ter contato olho a olho;
Reconhecer e mostrar interesse por cores primárias (vermelho, azul e amarelo);
Seguir um objeto com os olhos e, às vezes, virar a cabeça na sua direção;
Distinguir tipos de sons (principalmente os agudos), com preferência pela voz humana, em
especial a da mãe;
Determinar a direção do som;
Reconhecer sabores, com preferência por doces;
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida, o bebê reconhece o
cheiro da mãe;
Imitar expressões faciais logo após o nascimento;
Alcançar objetos (GIUGLIANI, 2006).
Se estiverem interessados, os pais ainda devem ser orientados a como participar de atividades
educativas que ofereçam suporte emocional e auxiliem a formação da parentalidade (DEMOTT et al.,
2006) [A], como, por exemplo: grupos de mães/pais-bebê, grupos de pais e outros.
3.3.4 Orientações gerais sobre os cuidados com o recém-nascido
Algumas orientações são importantes e devem ser fornecidas aos pais, como, por exemplo:
• A lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê deve ser orientada em
todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de micro-organismos 53
causadores de doenças respiratórias (JEFFERSON et al., 2007) [A].
Oriente a família de modo a não permitir que pessoas fumem dentro de casa ou que aqueles que
acabaram de fumar peguem o bebê no colo.
Oriente-os a respeito do banho e sobre os cuidados com o coto umbilical, que deve cair nas
primeiras duas semanas. Para isso, o coto deve ser mantido limpo e seco (DEMOTT et al., 2006)
[A]. Oriente-os também sobre a troca de fraldas, a prevenção de assaduras, os hábitos de sono e
os diferentes tipos de choro. Na troca de fraldas, a fim de evitar as assaduras, os cuidadores
devem secar bem o bebê após o banho e não podem utilizar talcos (BRASIL, 2004a;
SOCIEDADE..., 2006) [D].
Oriente-os a respeito da posição supina (de “barriga para cima”) para dormir e a sua relação de
proteção contra a morte súbita do lactente (BRASIL, 2004a; INSTITUTE..., 2012) [B]. Caso se
pratique o coleito (quando o bebê é colocado para dormir na cama dos pais), alerte-os para os
casos em que certos comportamentos dos pais (como o hábito de ingerir bebida alcoólica, o uso
de drogas ilícitas ou cigarros, a utilização de medicação que age no sistema nervoso central ou
quando os pais se encontrarem muito cansados) podem acarretar maior risco de morte súbita para
o bebê, além de lesões não intencionais, ao cair da cama, ao ser prensado ou sufocado por um
dos pais, principalmente quando se trata de crianças menores de 4 meses (DEMOTT et al., 2006)
[B]. Também por segurança, os pais devem ser instruídos a não dormir com o bebê em sofás ou
poltronas (idem) [B].
Existem também boas evidências para o aconselhamento antecipado referente ao choro noturno
(CANADIAN..., 2008) [A] e aos diferentes significados do choro: fome, desconforto, dor (BRANCO;
FEKETE; RUGOLO, 2006, p. 74) [D]. Durante a avaliação de uma criança cujos pais queixam-se
de choro excessivo, os seguintes aspectos devem ser avaliados: estado geral da criança, história
pré-natal e perinatal, momento de início e duração do choro, tensão no ambiente, hábitos de
alimentação, diurese, evacuação, dieta da mãe (se estiver amamentando), refluxo
gastroesofágico, história familiar de alergias, resposta dos pais referente ao choro e fatores que
aliviam ou agravam o choro (DEMOTT et al., 2006) [D].
Em relação ao uso de chupetas (“bicos”), atualmente, a introdução desse hábito tem sido
desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na duração do aleitamento
materno, entre outros motivos, que são abordados no capítulo 11, sobre saúde bucal. Embora não
haja dúvidas de que o desmame precoce ocorra com mais frequência entre as crianças que usam
chupeta, ainda não são totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nessa associação
(BRASIL, 2009).
3.3.5 Prevenção de acidentes [A]
Além das recomendações anteriores de cuidados com o bebê, deve-se cuidar da temperatura do
banho (a temperatura ideal da água é de 37ºC) (INSTITUTE..., 2012) [B] e não se deve deixar a
criança sozinha na banheira, mesmo que com pouca água (idem) [C]. Oriente a família a manter as
grades do berço em boa distância (a distância entre as ripas da grade do berço não deve ser superior a
6cm) (WAKSMAN, 2007) [D]. Oriente a família a utilizar cobertas leves e travesseiro firme para evitar a
sufocação do bebê (DEMOTT et al., 2006). Se estiver frio, é preferível agasalhá-lo com maior
quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. Oriente os cuidadores a não aquecer o leite
materno, a fórmula infantil ou outros líquidos em forno de micro-ondas, devido ao risco de escaldamento
(DEMOTT et al., 2006) [D]. Líquidos aquecidos nesses aparelhos podem ficar mornos na porção mais
externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente na parte superior, podem estar
fervendo (WAKSMAN, 2007). O transporte do bebê em automóvel deve ser feito sempre no banco
traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de segurança e com a criança posicionada na
cadeirinha apropriada de costas para o motorista (AMERICAN..., 2008) [A]. A criança não deve ser
deixada perto de animais, mesmo os animais de casa, pois eles podem ter reações imprevisíveis.
3.3.6 Realização do teste do pezinho [A]
O teste do pezinho, feito na criança logo após o seu nascimento, conforme estabelece o Programa
Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (BRASIL, 2004b), permite a detecção da fenilcetonúria e do
hipotireoidismo congênito (fase 1 do programa) e de hemoglobinopatias (fase 2), doenças que podem
ser tratadas, prevenindo o retardo mental (que as duas primeiras enfermidades podem ocasionar) e as
infecções e outras complicações que frequentemente podem ocasionar a morte de crianças com
hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias inclui a detecção de anemia falciforme e do traço
falciforme, que, mesmo assintomático, traz implicação genética para a família. A fase 3 do PNTN
acrescentará a triagem da fibrose cística (ou mucoviscidose).
O teste deverá ser feito a partir do 3º dia de vida da criança, quando já ocorreu uma ingestão
adequada de proteínas e é possível analisar com mais segurança o metabolismo da fenilalanina,
evitando-se resultados falsos negativos para fenilcetonúria. Além disso, a dosagem de hormônio
estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras 24 horas de vida pode acarretar um aumento de falsos
positivos para hipotireoidismo congênito. Assim, a coleta para o exame deve ser realizada entre o 3º e o
7º dia de vida da criança. Embora não seja o ideal, aceita-se que seja feita a coleta até o 30º dia de vida
do bebê. A equipe de saúde, perante resultados alterados, deve contatar o serviço de referência
estadual de triagem neonatal, ocasião em que nova coleta será provavel-mente orientada, conforme
cada situação. Recomenda-se aos profissionais, principalmente aos
que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, disponível no site
do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b).
3.3.7 Orientações para o calendário de imunizações [D]

55
a
É importante verificar se o recém-nascido recebeu a 1 dose da vacina contra hepatite B e da BCG
na maternidade e se será necessário indicar a aplicação dessas vacinas na unidade de saúde. Para
mais informações, veja o capítulo 6, sobre imunizações.
3.3.8 Combine o calendário de consultas
Oriente a família sobre o retorno do bebê no 30º dia de vida e combine novas consultas conforme os
critérios de risco e o calendário das consultas subsequentes de acordo com o indicado no capítulo 4.
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Anamnese, Exame Físico e
Aconselhamento Antecipado nas

Consultas Subsequentes
4
Mesmo sendo meu segundo filho, acho que é necessário consultar todo mês. É importante que o
médico examine a criança de cima a baixo, principalmente o coração e o pulmão. A gente precisa ter
certeza também se eles estão ganhando peso. (...) O que eu acho de receber orientações? Penso que
o importante mesmo é que as dúvidas da gente sejam esclarecidas. Acho também que as orientações
sobre amamentação são muito necessárias (Marisa, 30 anos, mãe de André Luiz,
de 1 ano e 6 meses). 61
Ao se pactuar com os pais o calendário de consultas, deve-se sempre levar em consideração o

contexto familiar, as necessidades individuais, as vulnerabilidades e a resiliência. Não existem estudos
bem delineados que avaliem o impacto e o número ideal de consultas para crianças assintomáticas (e
talvez nunca existam), devido a uma limitação ética, pois não se pode privar as crianças de ações
preventivas já consagradas em busca de evidências. Recomendam-se consultas de revisão de saúde
conforme a frequência e o conteúdo apresentados a seguir (BLANK, 2003; INSTITUTE..., 2012; PORTO
ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; CANADIAN..., 2008) [D]. Durante todas as
consultas, é muito importante o preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança. Além disso, deve-se
explicar para os pais como buscar as informações nela. A Caderneta de Saúde da Criança é um
documento que deve ficar de posse da família e que, se devidamente preenchido pelos profissionais de
saúde, contém informações valiosas sobre vários aspectos de saúde da criança, que podem ser
utilizadas por diversos profissionais e serviços. De igual forma, quando os dados são anotados na
caderneta, uma sugestão é evitar termos técnicos prolixos ou que sejam compreendidos apenas pela
categoria profissional da equipe de saúde. Por isso, deve-se preferir a utilização de termos de mais fácil
compreensão por parte da família. Assim, estimula-se a produção de autonomia das famílias na
interpretação dos dados sobre a criança e valoriza-se a função da caderneta como “histórico volante”.
4.1 A frequência de consultas por faixa etária
O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª semana,
no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no
18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês do aniversário.
Essas faixas etárias são selecionadas porque representam momentos de oferta de imunizações e de
orientações de promoção de saúde e prevenção de doenças. As crianças que necessitem de maior
atenção devem ser vistas com maior frequência. Este calendário de consultas representa um consenso
em relação à bibliografia consultada (INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005;
ROURKE et al., 2006; BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003) [D].
4.2 Anamnese
É fundamental que o profissional de saúde, a família e a criança estabeleçam uma relação de

confiança ao longo do acompanhamento da criança. A atitude de estabelecer canais de
comunicação que permitam a construção de parcerias entre eles é importante e facilita as relações, a
divisão de tarefas e as responsabilidades (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; YAMAMOTO, R.;
CAMPOS JUNIOR, 2006; DEMOTT et al., 2006; OPAS, 2007; LEITE; CAPRARA; COELHO FILHO,
2007) [D].
O procedimento de aprimorar as habilidades de comunicação tem sido considerado uma ação

fundamental. Perguntas abertas facilitam a compreensão dos motivos para a consulta, além de
permitirem que o profissional explore condições que não tenham sido bem explicadas. Exemplos: “o que
você gostaria de me contar hoje?” ou “ocorreu alguma mudança importante na família desde a nossa
última consulta?” ou, ainda, “existe algo no comportamento do fulano que os preocupa?” (BLANK, 2003;
PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005) [D]. É importante ainda evitar abordagens intrusivas ou
interpretativas que não propiciem a descrição natural dos fatos: “ele está dormindo mal?” ou “por que
você não o trouxe antes?” (PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005). Além disso, vale lembrar
habilidades que facilitam a comunicação: saber ouvir, ter empatia, demonstrar interesse, valorizar
questionamentos, informar claramente, certificar-se de ter sido entendido, resumir o que foi combinado
até a próxima consulta (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; LEITE; CAPRARA;
COELHO FILHO, 2007) [D].
Mesmo que no referido momento o foco principal seja a criança, é difícil avaliar o bem-estar dela sem
prestar atenção no bem-estar da mãe. Um estudo realizado no Brasil reforça a importância de se
identificar sinais de depressão materna pós-parto, uma vez que tal pesquisa constatou um risco maior
de desmame nos primeiros 2 meses de vida das crianças quando as mães se apresentam deprimidas
(HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].
4.3 Exame físico
Um exame físico completo da criança (descrito no capítulo 3, referente à primeira consulta do recém-
nascido) deve ser realizado na primeira consulta com um(a) médico(a) ou um(a) enfermeiro(a). A
repetição do exame completo em todas as consultas não está justificada (BLANK, 2003; PORTO
ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2012) [C].
Merecem discussão alguns procedimentos específicos que são frequentemente recomendados para
o exame físico da criança nos primeiros 10 anos de vida:
4.3.1 Dados antropométricos
A monitorização do crescimento de forma rotineira é amplamente aceita por profissionais de saúde e é um

componente da consulta para a criança no mundo inteiro. Os registros do peso, da estatura e do comprimento,
bem como do perímetro cefálico da criança, aferidos nos gráficos de 63 crescimento, são recomendáveis para
todas as consultas, para crianças de risco ou não, até os 2
anos de idade (PANPANICH; GARNER, 2008).
Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e plotá-los no gráfico nas consultas
realizadas. A altura para a idade é o melhor indicador de crescimento da criança e, no Brasil, representa
o deficit antropométrico mais importante.
O índice de massa corporal (IMC) teve seu uso validado em crianças como bom marcador de
adiposidade e sobrepeso, além do fato de que seu valor na infância pode ser preditivo do IMC da vida
adulta (TANAKA et al., 2001). Recomenda-se a plotagem de peso, estatura/comprimento nas curvas de
IMC por idade e gênero desde o nascimento (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000).
4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril
Não há consenso na literatura sobre a efetividade da redução de desfechos clínicos com o

rastreamento para displasia evolutiva do quadril. Mesmo assim, os protocolos recomendam a sua
realização (INSTITUTE..., 2012; DEMOTT et al., 2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; PATEL, 2001;
SCHOTT, 2000), pois o diagnóstico precoce (anterior aos 3 a 6 meses de idade) é importante na
escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicações (PATEL, 2001;
AMERICAN..., 2000) [D].
Identificam-se três fatores de risco para luxação congênita do quadril: gênero feminino, crianças com
história familiar de displasia congênita do quadril e parto com apresentação pélvica. Meninos sem risco
ou com história familiar de subluxação do quadril têm o menor risco de ter displasia evolutiva do quadril.
Meninas sem risco e meninos nascidos de apresentação pélvica têm risco intermediário. Já meninas
com história familiar de subluxação do quadril e nascidas de apresentação pélvica têm o mais alto risco
para displasia do quadril (AMERICAN..., 2000) [D].
Se houver a opção por realizar o rastreamento, deve-se proceder às manobras de Barlow

(provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução) nas primeiras consultas (15 dias, 30 dias e 2
meses), testando um membro de cada vez, conforme mostra a figura 1, apresentada a seguir.
Figura 1 – Representação dos testes de Barlow e Ortolani
64
Fonte: CHILDREN SPECIALISTS, 2012.
A observação da limitação da abdução dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores

devem ser os exames de rastreamento nas consultas após os 3 meses de idade, ou seja, nas consultas
dos 4, 6, 9 e 12 meses. Quando a criança começa a deambular, a partir da consulta dos 12 ou dos 18
meses, a observação da marcha da criança é o exame de escolha. Os testes de Trendelenburg
positivo,* marcha anserina** e hiperlordose lombar possibilitam o diagnóstico (SCHOTT, 2000) [D].
Quadro 2 – Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina

*Trendelenburg positivo: cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo. Quando um
membro inferior é levantado, o outro suporta todo o peso, o que resulta numa inclinação do tronco
para o lado do membro apoiado. A inclinação do tronco é realizada pelos músculos abdutores do
quadril, uma vez que suas inserções estão fixadas no membro apoiado e a força de contração é
exercida nas suas origens, na pélvis. Consequentemente, a pélvis inclina, levantando do lado que não
suporta o peso. A falha deste mecanismo é diagnosticada pela positividade do sinal ou teste de
Trendelenburg, que atesta a ocorrência da queda da pélvis, em vez de sua elevação no lado não
apoiado.
**Marcha anserina: há oscilações da bacia, as pernas estão afastadas e há hiperlordose lombar,

como se o paciente quisesse manter o corpo em equilíbrio, em posição ereta. A inclinação do tronco
para um lado e para o outro confere à marcha a semelhança da marcha de um ganso (daí o nome de
marcha anserina).
Fonte: SCHOTT, 2000.
4.3.3 Ausculta cardíaca
Não há evidências contra ou a favor da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos em crianças.

Alguns protocolos sugerem a realização da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos no mínimo
três vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro 65 ano de vida, na
idade pré-escolar e na entrada da escola (BLANK, 2003) [D].
Os valores das frequências cardíaca e respiratória considerados normais podem ser observados a
seguir.
Tabela 2 – Frequência cardíaca normal

Idade Variação Média normal
Recém-nato De 70 a 170 120
11 meses De 80 a 160 120
2 anos De 80 a 130 110
4 anos De 80 a 120 100
6 anos De 75 a 115 100
8 anos De 70 a 110 90
10 anos De 70 a 110 90
Fonte: DIECKMANN; BROWNSTEIN; GAUSCHE-HILL, 2000, p. 43-45.
Tabela 3 – Frequência respiratória normal, segundo a OMS

De 12 meses a 5 anos Até 40mrm
De 6 a 8 anos Até 30mrm
Acima de 8 anos Até 20mrm
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 31-50.
4.3.4 Avaliação da visão
As causas mais comuns de diminuição da acuidade visual em crianças são a ambliopia (redução da
visão sem uma lesão orgânica detectável no olho), seus fatores de risco (estrabismo, anisometropia,
catarata e ptose) e os erros de refração (miopia e hipermetropia) (U.S. PREVENTIVE..., 2005). As
evidências atuais não determinam a efetividade de testes para a prevenção de deficiências visuais
(quais devem ser feitos, com que periodicidade e se o examinador deve ser proficiente na técnica do
teste).
O teste do reflexo vermelho deve ser realizado na primeira consulta do recém-nascido na atenção
básica e repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de idade (AMERICAN..., 2003;
AMERICAN..., 2002; SOCIEDADE..., 2012) [D].
O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste da
cobertura é utilizado para diagnósticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos 4 meses de
idade, pois a presença de estrabismo anterior ao citado período pode ser um achado normal. Utiliza-se
um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos olhos da criança, atraindo a atenção do olho
descoberto com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho previamente
coberto, observa-se a sua reação. A movimentação em busca da fixação do foco de luz pode indicar
estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg é realizado
colocando-se um foco de luz a 30cm da raiz nasal da criança e observando-se o reflexo nas pupilas.
Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila é manifestação clínica de estrabismo
(KEMPER et al., 2004) [B]. Sugere-se a realização de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e 12
meses (U.S. PREVENTIVE..., 2005) [D]. Ao mesmo tempo, a identificação de problemas visuais deve
ser feita mediante preocupação trazida pelos pais e pela atenção do profissional de saúde. Se houver
suspeita de alguma alteração, a partir do momento, a criança deve ser encaminhada ao especialista
(RAHI et al., 2001) [D].
No tocante à acuidade visual, é importante observar que a criança pequena não se queixa de
dificuldades visuais. Por isso, a partir dos 3 anos, está indicada a triagem da acuidade visual, usando-se
tabelas de letras ou figuras quando a criança vier para consultas de revisão. Devem ser encaminhadas
ao oftalmologista crianças de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferença de duas
linhas entre os olhos e crianças de 6 anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferença de
duas linhas entre os olhos (INSTITUTE.., 2012; U.S. PREVENTIVE…, 2005; RAHI et al., 2001;
POWELL et al., 2008; AMERICAN…, 2007) [D].
4.3.5 Avaliação da audição
A triagem auditiva neonatal (TAN), mais conhecida como teste da orelhinha, é uma avaliação que
objetiva detectar o mais precocemente possível a perda auditiva congênita e/ou adquirida no período
neonatal (NELSON; BOUGATSOS; NYGREN, 2008; AMERICAN, 2007). Se o teste for realizado nos
recém-nascidos preferencialmente até o final do primeiro mês, ele possibilitará um diagnóstico mais
definitivo por volta do 4º e 5º mês, bem como o início da reabilitação até os 6 meses de idade
(YOSHINAGA-ITANO, 2003) [B]. Dessa forma, maiores serão as possibilidades de diagnóstico e
intervenção adequados e, com isso, menores serão também as sequelas decorrentes da privação
auditiva (MOELLER, 2000, p. 43; BORGES et al., 2006) [B]. A efetividade da TAN na identificação da
perda auditiva é a motivação para novas investigações na atualidade, mas ainda há necessidade de
mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populações, principalmente nos
casos de alto risco para perda auditiva (U.S. PREVENTIVE..., 2001).
Em 2006, em razão da grande heterogeneidade dos indicadores de saúde e da estrutura dos

serviços de saúde nas diversas regiões do País, o Ministério da Saúde, por intermédio do Pacto pela
Saúde: Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde, definiu
recomendações para o planejamento e a implantação das ações de saúde para os três níveis de
gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). Em tais recomendações, indicou-se a implantação
da triagem auditiva neonatal inicialmente para crianças com risco para deficiência auditiva, ampliando-
se de forma gradativa para outros recém-nascidos, na medida em que se crie a estrutura necessária
para o diagnóstico e a intervenção das crianças detectadas (BRASIL, 2006a).
De acordo com a Lei Federal nº 12.303, de 2 de agosto de 2010, é obrigatória a realização

gratuita do exame de emissões otoacústicas evocadas em todos os hospitais e maternidades para
as crianças nascidas em suas dependências. 67
Também no sentido de detectar alterações auditivas, o profissional de atenção básica deverá orientar
as mães para acompanhar os marcos do desenvolvimento de seus filhos até os 12 meses de vida, de
acordo com a Caderneta de Saúde da Criança.
Os indicadores de risco para perdas auditivas congênitas no período neonatal ou progressivas na

infância são os seguintes:
História familiar de perda auditiva congênita;
Permanência na UTI por mais de cinco dias em situação que envolva: circulação extracorpórea,
ventilação assistida, exposição a medicamentos ototóxicos e diuréticos de alça, hiperbilirrubinemia
com níveis de exsanguineotransfusão e infecções intrauterinas (tais como: citomegalovirose,
herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose);
Anomalias craniofaciais;
Síndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, entre as quais:

Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson;
Doenças neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, síndrome de Hunter, ataxia de

Friedreich e síndrome de Charcot-Marie-Tooth;
Infecções pós-natais associadas à perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites bacterianas

e virais confirmadas (especialmente herpesvírus e varicela);
Traumatismos cranioencefálicos (TCE), especialmente fraturas do osso temporal;
Quimioterapia (AMERICAN..., 2007).
O teste da orelhinha consiste em procedimentos eletrofisiológicos objetivos que não causam dor ou
desconforto. Portanto, não necessitam da participação ativa da criança. São recomendadas técnicas
associadas de potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático (Peate) – mais conhecido
como Bera – e emissões otoacústicas (EOA), que tecnicamente são testes de triagem de alta acurácia
(AMERICAN..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2001; NORTON et al., 2000) [B]. O critério utilizado é o
passa-falha, ou seja, o bebê “passa” no exame quando há presença de otoemissões, o que indica
funcionamento coclear adequado (das células ciliadas externas). Quando falha, por ausência de
otoemissões, é porque há funcionamento coclear alterado ou presença de componente condutivo (como
vernix, líquido na orelha média, alteração na pressão da tuba auditiva ou anatomia desfavorável do
conduto auditivo externo). Nos casos de bebês que apresentam fatores de risco para perda de audição,
a indicação é que seja realizada a associação
das técnicas de EOA e Bera de triagem, com o objetivo de investigar também a integridade da via
auditiva (AMERICAN..., 2007; JOHNSON, 2005; SININGER; ABDALA; CONE-WESSON, 1997). Os
exames são realizados por intermédio de aparelho portátil. Já as condições ideais para a realização do
teste envolvem um ambiente silencioso, com o bebê tranquilo e preferencialmente dormindo.
68
A efetividade em longo prazo dos programas de triagem auditiva não depende somente do
diagnóstico precoce da perda auditiva, mas principalmente da intervenção precoce e dos recursos
adequados que devem ser aplicados para otimizar cada tratamento e definir a melhor intervenção
(PUIG; MUNICIO; MEDÀ, 2008) [A]. Crianças com perda auditiva diagnosticada devem ser
encaminhadas para protetização e terapia fonoaudiológica o mais precocemente possível, a fim de se
maximizar as potencialidades, possibilitando formas de comunicação e prevenindo assim possíveis
agravos à saúde e ao desenvolvimento (MOELLER, 2000) [B].
Uma criança que falha no reteste deve ser encaminhada, pelo fonoaudiólogo que realiza o exame, à
avaliação conjunta de otorrinolaringologia e fonoaudiologia para um serviço de referência. A partir dessa
avaliação, define-se nova conduta: bebês que apresentam alterações condutivas recebem tratamento
otorrinolaringológico e seguem em acompanhamento após a conclusão da intervenção. Aqueles que
não apresentam alterações condutivas têm seguimento por intermédio de avaliações auditivas
completas até a conclusão do diagnóstico, que não deve ultrapassar os 6 meses. Nos casos em que for
detectada perda auditiva, inicia-se o processo de reabilitação auditiva com o aparelho de amplificação
sonora individual (Aasi ou prótese auditiva), acompanhamento e terapia fonoaudiológica.
4.3.6 Aferição da pressão arterial
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença frequente no adulto e é o fator de risco mais
importante para o desenvolvimento de aterosclerose, doença coronariana, insuficiência cardíaca,
acidente vascular cerebral e para a progressão de doença renal crônica (BRASIL, 2006b). A equipe de
atenção básica à saúde tem um papel fundamental na detecção dos casos de HAS, adotando medidas
corretas e sequenciais da pressão arterial (PA) (idem) [D].
Há consenso na literatura, mas sem embasamento em estudos bem delineados, de que a pressão
arterial deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina. Sugere-se que se faça
uma medida aos 3 anos e outra no início da idade escolar (6 anos) (BLANK, 2003; SOCIEDADE...,
2006) [D].
Recomenda-se a consulta aos anexos A, B e C desta publicação para mais instruções sobre a
técnica correta de aferição e avaliação da PA em crianças. O quadro a seguir apresenta a classificação
da PA em menores de 18 anos.
Quadro 3 – Classificação da pressão arterial em menores de 18 anos
Média das 2 últimas de 3 aferições da pressão arterial na consulta Definição

PA sistólica e diastólica < percentil 90 Normal
PA sistólica média e/ou diastólica média entre o percentil 90 e 95 Normal alta
PA sistólica média e/ou diastólica média > percentil 95 Alta ou hipertensão
arterial 69
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006.
4.3.7 Rastreamento para criptorquidia
A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento (DENES; SOUZA;

SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). A migração espontânea dos testículos ocorre
geralmente nos primeiros 3 meses de vida (em 70% a 77% dos casos) e raramente após os 6 a 9
meses (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005). Se os
testículos não forem palpáveis na primeira consulta ou forem retráteis, o rastreamento deve ser
realizado nas visitas rotineiras de puericultura (PORTO ALEGRE, 2004; DENES; SOUZA; SOUZA apud
JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005; AMERICAN..., 1996; HUTSON; HASTHORPE,
2005) [B]. Se aos 6 meses não forem encontrados testículos palpáveis no saco escrotal, será
necessário encaminhar a criança à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, o caso deve ser monitorado a
cada 6 a 12 meses, entre os 4 e 10 anos de idade do menino, pois pode ocorrer de a criança crescer
mais rápido do que o cordão espermático nessa faixa de idade e os testículos saírem da bolsa escrotal
(DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006) [D]. O tratamento precoce da
criptorquidia com cirurgia resulta em diminuição do risco de câncer de testículos e de problemas com a
fertilidade em adultos (idem) [D].
4.4 Aconselhamento antecipado
Embora a orientação preventiva seja considerada importante para a promoção da saúde e valorizada
pelos pais, os profissionais de saúde destinam um tempo desprezível a ela (BLANK, 2003). Em
consultas de atenção básica, não se permite deixar de abordar quatro itens fundamentais: dar atenção à
queixa principal, revisar os problemas já apresentados, enfatizar a prevenção e a promoção oportunas e
estimular a mudança de hábito na busca por cuidado (FRASER, 1992) [D].
As orientações baseadas em fortes evidências, de acordo com a faixa etária, são as seguintes:
4.4.1 Posição para dormir

70
Os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte súbita de crianças no primeiro
ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. Eles devem receber a orientação de que a melhor
maneira de prevenir casos assim é colocando a criança para dormir de “barriga para cima” (posição
supina), e não de lado ou de bruços. A cama ou o berço deve ser firme, e não deve haver lençóis ou
cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criança (INSTITUTE, 2012; DEMOTT et al., 2006) [B].
4.4.2 Prevenção de infecção viral respiratória
A lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê deve ser orientada em todas
as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças
respiratórias (JEFFERSON et al., 2007; ROBERTS, 1983) [A].
4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade física
Para crianças a partir dos 2 anos, deve haver aconselhamento para a realização de 30 a 60 minutos
por dia de atividade física moderada ou vigorosa, apropriada para a idade, entre 3 e 5 vezes por
semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as horas de atividade
física na escola com as realizadas de forma extraclasse (STRONG et al., 2005; WRITING..., 2001) [A].
As crianças aparentemente saudáveis podem participar de atividades de baixa e moderada

intensidade, lúdicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliação prévia de participação formal
(LAZZOLI et al., 1998) [D]. É importante que algumas condições básicas de saúde – como uma nutrição
adequada – tenham sido atendidas para que a atividade física seja implementada. O risco de
complicações cardiovasculares na criança é extremamente baixo, exceto quando existem cardiopatias
congênitas ou doenças agudas. A presença de algumas condições clínicas (tais como asma, obesidade
e diabetes mellitus) exige a adoção de recomendações especiais, que devem ser identificadas e
quantificadas (idem) [D].
4.4.4 Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas

alcoólicas
Para crianças acima de 7 anos, é de fundamental importância reforçar a prevenção e a educação para se
evitar o uso de bebidas alcoólicas tanto por meio de abordagem no núcleo 71 familiar quanto na escola
(PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2004; SPOTH; GREENGERG; TURRISI, 2008; FOXCROFT et
al., 2002) [B].
4.4.5 Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares
Veja o capítulo 9, que é específico sobre a alimentação saudável.
4.4.6 Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais
Veja o capítulo 12, que é específico sobre a prevenção de lesões não intencionais.
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Solicitação de Exames
Complementares em
Crianças Assintomáticas
5
Os exames complementares são como o próprio nome diz, complementares à consulta, visando ao
estabelecimento de diagnósticos que a anamnese e o exame físico não são capazes de estabelecer
isoladamente. Durante o acompanhamento de puericultura, podem surgir intercorrências que demandem
a solicitação de exames complementares. Entretanto, entre as muitas incertezas frequentes dos
profissionais de saúde que fazem o acompanhamento de crianças, duas dúvidas são mais comuns:
quando e quais exames complementares devem ser solicitados para crianças assintomáticas.
O ditado popular “mais vale prevenir do que remediar” nem sempre é verdadeiro. As atividades de
prevenção secundária devem ser vistas pelo profissional de saúde com o mesmo rigor científico
empregado às práticas curativas (GÉRVAS CAMACHO et al., 2007). Aliás, deveriam passar por um
estrito controle de qualidade, maior do que aquele utilizado para as atividades curativas, já que serão
oferecidas a crianças saudáveis.
Deve-se atentar para a necessidade de se conhecer a história natural da doença e o “ponto crítico de
irreversibilidade” (o tempo em que é oportuno fazer o diagnóstico precoce de forma que permita um
melhor curso da doença pela pronta intervenção). Deve-se ainda ter em mente as precoce beneficia? O
que acrescenta em qualidade de vida? Qual é o custo-benefício? Para que se cumpra este princípio
básico, é necessário que o “ponto crítico de irreversibilidade” se situe na fase de diagnóstico precoce
possível, não antes (quando o fato de conhecer o diagnóstico só acrescenta sofrimento ao paciente, ao
fazer-lhe consciente da situação muito antes que o problema se torne irreversível) nem depois (na fase
de diagnóstico clínico usual, quando o diagnóstico por rastreamento não afetará o prognóstico do
paciente).
Convém que os profissionais de saúde conservem o bom senso clínico que aplicam às medidas curativas
para lembrar sempre que as atividades preventivas têm tanto benefícios quanto riscos e que é preciso
estabelecer um balanço apropriado e valorizar também os custos (monetário e de oportunidade), ao
dispensar recursos (tempo, pessoal e insumos).
O bom senso clínico pode ser traduzido pela capacidade do profissional de saúde de realizar prevenção
quaternária, que é um conjunto de ações voltadas para evitar a iatrogenia associada às intervenções
(como, por exemplo, sobre medicalização) ou os excessos de exames preventivos. A seguir, descrevem-
se os exames complementares costumeiramente solicitados em consultas de puericultura ou comumente
indicados na literatura.
5.1 Hemograma
Não há, até o momento, estudos sobre um delineamento adequado para avaliar o impacto (a eficácia
ou a efetividade) do rastreamento de anemia em crianças assintomáticas. Existem apenas estudos que
associam a anemia a desfechos mórbidos. Por isso, enfatiza-se que todas as
recomendações no sentido do rastreamento da anemia são baseadas em desfechos substitutos, estando sujeitas a
vieses.
Na ausência de estudos bem delineados, deve-se levar em conta a prevalência de anemia em cada
grupo populacional para decidir quais são os de maior risco e aqueles que mais provavelmente se
beneficiariam de rastreamento. Então, sugere-se avaliar as características, os fatores de risco e a
proteção da criança e da comunidade em que vive para que, assim, possa haver o posicionamento
sobre a pesquisa de anemia para cada paciente.
O grupo etário de maior prevalência (e, portanto, de maior risco) de anemia é aquele composto por
crianças entre 6 e 24 meses de idade, pelo rápido crescimento associado à ingestão frequentemente
inadequada de ferro na referida faixa etária (CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS;
DREYFUSS, 1998; U.S. PREVENTIVE..., 2006; KOHLI-KUMAR, 2001; BLANK apud DUNCAN et al.,
2004) [D].
O Programa Nacional de Suplementação de Ferro recomenda suplementação a todas as crianças de

6 a 18 meses (a partir dos 4 meses para as que não estiverem em aleitamento materno exclusivo) e
mais cedo para as de baixo peso ao nascer e as prematuras (com menos de 37 semanas) (BRASIL,
2005) [D].
Por tal razão, não há necessidade de diagnóstico laboratorial de rotina para todas as crianças, desde
que ocorra a suplementação de ferro para a prevenção.
No momento do parto, é importante também que o profissional de saúde aguarde cerca de três
minutos depois da expulsão do neonato para clampear o cordão umbilical, pois, durante o citado
.
instante, significativa quantidade de sangue persiste fluindo da placenta para o bebê (BRASIL, 2011).
Recomenda-se o rastreamento sistemático para anemia apenas para crianças de risco, conforme
está descrito no quadro 4.
continuação
Quadro 4 – Classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco para
anemia e a conduta diante da necessidade de suplementação e rastreamento [D]
Classificação Condutas
Grupo 1 (com menos de 12 meses)
A. Crianças em aleitamento materno exclusivo A. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 18 meses. 81

até os 6 meses. Se não tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.
B. Crianças em uso de fórmulas com leite de B. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 18 meses.
vaca não enriquecidas com ferro. Se não tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.
C. Prematuros sadios e bebês pequenos para a C. 2mg/kg/dia após 1 mês de vida por 2
idade gestacional (PIG). meses. Depois, reduza a dose para 1
a 2mg/kg/dia até os 18 meses. Solicite
hemograma aos 15 meses.
D. Prematuros com história de hemorragia D. 2 a 4mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses,

perinatal, gestação múltipla, ferropenia quando deve ser solicitado hemograma.
materna grave durante a gestação (Hb < 8), Se o resultado do exame for normal,
hemorragias uteroplacentárias e hemorragias reduza a dose para 1 a 2mg/kg/dia até os
neonatais (ou múltiplas extrações sanguíneas). 18 meses. Se houver anemia, mantenha
a dose de tratamento. Nova pesquisa de
anemia deve ser feita aos 15 meses.
Grupo 2 (de risco para maiores de 24 meses)
• Dieta pobre em ferro: vegetarianos, Solicite hemograma e aja conforme o

excesso de laticínios (mais de 2 copos resultado. Sugere-se pesquisa anual neste
de leite por dia ou equivalente) e baixa grupo de risco até os 5 anos de idade. Trate a
ingesta de frutas e verduras. anemia com 3mg/kg/dia de ferro e aconselhe
os pais sobre dieta rica em ferro.
• Infecções frequentes, hemorragias
frequentes ou profusas (epistaxes,
sangramentos digestivos), cardiopatias
congênitas cianóticas, uso prolongado
de Aine e/ou corticoides por via oral,
fatores ambientais (pobreza, acesso
limitado a alimentos).
Fonte: CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; RUIZ-CABELLO, 2011.
Atenção: crianças advindas de áreas endêmicas de malária devem ser primeiramente tratadas de
forma adequada para a malária para que depois recebam suplementação de ferro.
5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (também
conhecidos como “urina i”, “eas” ou “equ”)
Não há documentação científica que comprove que a realização rotineira dos citados exames
em crianças assintomáticas tenha qualquer impacto em sua saúde. Muitos protocolos recomendam,
com bases empíricas, a realização de exames qualitativos de urina e testes rápidos para triagem de
bacteriúria assintomática, mas sem especificar os benefícios clínicos da realização de tais exames. O
exame parasitológico de fezes pode ser realizado em crianças que vivam em áreas de maior
prevalência de parasitoses intestinais, mas não existem recomendações a respeito da frequência ideal
(RUIZ-CABELLO, 2011) [D]. De qualquer modo, devem ser estimuladas medidas preventivas contra
verminoses (como uso de calçados, lavagem e/ou cocção adequada dos alimentos, lavagem das mãos
antes das refeições, manutenção de unhas curtas e limpas, boa higiene pessoal e proteção dos
alimentos contra poeira e insetos) (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006) [D].
Convém ainda destacar que, embora não se recomende exame comum de urina para crianças
assintomáticas, o profissional de saúde deve estar atento para manifestações inespecíficas em crianças
pequenas, tais como febre, irritabilidade, vômitos, diarreia e desaceleração do crescimento pôndero-
estatural, que podem estar relacionadas à infecção urinária (LIMA, 2006, p. 103-138).
5.3 Perfil lipídico
Sabe-se que, entre as crianças com dislipidemia, a metade se tornará adulta dislipidêmica. O
tratamento da dislipidemia na infância tem-se mostrado eficaz em diminuir os níveis de lipídeos em
populações selecionadas, embora nenhum estudo tenha avaliado o impacto do referido tratamento em
desfechos clínicos (por exemplo: eventos cardiovasculares) na infância ou na idade adulta (HANEY et
al., 2007, p. 189-214). Exatamente pela falta de boas evidências sobre o assunto, os consensos diferem
em suas recomendações (U.S. PREVENTIVE..., 2006; CORTÉS RICO, 2008).
Recomenda-se pesquisar o perfil lipídico (colesterol, HDL, triglicerídeos e LDL) de crianças cujos
pais ou avós apresentaram doença cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens e 65 anos
para mulheres) ou cujos pais tenham níveis de colesterol total acima de 240mg/dl. O rastreamento deve
ser realizado a partir dos 2 anos de idade, a cada 3 a 5 anos. Em vez de ponto de corte fixo para o valor
normal, recomenda-se avaliar os níveis de lipídios específicos para a idade e o sexo (sendo anormal
acima do percentil 95 e limítrofe entre o 90 e o 95) (DANIELS; GREER, 2008, p. 198-208) [D].
Tabela 4 – Distribuição dos valores normais de lipídios e lipoproteínas em indivíduos de 5 a 19

anos, conforme o sexo e a faixa etária
Homens Mulheres
Idades Idades 83
De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19 De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19
anos anos anos anos anos anos
Colesterol total (mg/dl) Colesterol total (mg/dl)
*P 50 153 161 152 P 50 164 159 157
P 75 168 173 168 P 75 177 171 176
P 90 183 191 183 P 90 189 191 198
P 95 186 201 191 P 95 197 205 208
Triglicerídeos (mg/dl) Triglicerídeos (mg/dl)
P 50 48 58 68 P 50 57 68 64
P 75 58 74 88 P75 74 85 85
P 90 70 94 125 P 90 103 104 112
P 95 85 111 143 P 95 120 120 126
LDL (mg/dl) LDL (mg/dl)
P 50 90 94 93 P 50 98 94 93
P 75 103 109 109 P 75 115 110 110
P 90 117 123 123 P 90 125 126 129
P 95 129 133 130 P 95 140 136 137
HDL (mg/dl) HDL (mg/dl)
P5 38 37 30 P5 36 37 35
P 10 43 40 34 P 10 38 40 38
P 25 49 46 39 P 25 48 45 43
P 50 55 55 46 P 50 52 52 51
Fonte: DANIELS; GREER, 2008, p. 198-208 (com adaptações).
Legenda:
* P = percentil.
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Imunizações 6
Acho importante vacinar meu filho, [porque isso] previne as doenças. Ele é bem
valente, nem chora (Sheila, mãe de Nicolas, 4 anos).
Faço [a aplicação de] vacina para prevenir [doenças], para [eu] não ficar doente. Gosto
[de me vacinar], até peço para fazer exame de sangue. Não tenho medo. [É] melhor do
que ter que ficar 89 num hospital depois (Paola, 12 anos).
É indiscutível o relevante papel de prevenção e promoção que as imunizações desempenham na

Atenção Básica à Saúde. Poucas ações são tão fortemente evidenciadas como capazes de proteger a
saúde infantil e de impactar a incidência e a prevalência de doenças na infância (CENTERS..., 2008)
[D]. As vacinas que são preconizadas pelo Calendário Básico de Vacinação da Criança (MOSS;
CLEMENTS; HALSEY, 2003, p. 61-70) encontram-se disponíveis nas unidades básicas de saúde. Tal
calendário poderá ser complementado por outras vacinas, cujas importância e eficácia são também
evidenciadas.
As referidas vacinas estão disponíveis, até o presente momento, nos Centros de Referência de
Imunobiológicos Especiais (Cries) para situações particularmente indicadas (BRASIL, 2007a) [D]. A
vacina contra pneumonia está sendo implantada no Calendário Básico de Vacinação da Criança no
Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada unidade federada, desde o
ano de 2010. A vacina contra meningite tem previsão de implantação no Calendário Básico de
Vacinação da Criança para o segundo semestre e também ocorrerá de forma gradativa, de acordo com
a capacidade operacional de cada estado.
6.1 Calendário de vacinação no Brasil
O quadro 5 apresenta o calendário de vacinação da criança no Brasil de acordo com a idade, as

vacinas, as doses e as doenças que devem ser evitadas.
Quadro 5 – Calendário de vacinação de rotina do Ministério da Saúde (Programa Nacional de
Imunizações/PNI)
Idade Vacina Doses Doenças Evitadas

Formas graves da tuberculose
1
BCG-ID
90 Dose única (principalmente nas formas miliar
Ao nascer vacina BCG
meningea)
2
Hepatite B
1ª dose Hepatite B
vacina hepatite B (recombinante)
1 mês 2
Hepatite B
2ª dose Hepatite B
vacina hepatite B (recombinante)
3
Tetravalente (DTP+Hib) Difteria, tétano, coqueluche,
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis meningite e outras infecções por
e haemophilus influenziae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b
2 meses
4
Vacina oral poliomielite (VOP)
1ª dose Poliomielite ou paralisia infantil
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)
5
Vacina oral de rotavírus humano (VORH) Diarreia por rotavírus
vacina rotavírus humanoG1P1[8] (atenuada)
Pneumonia, otite, meningite e outras
6
3 meses Vacina pneumocócica 10 (conjugada) doenças causadas pelo Pneumococo
7
Vacina Meningocócica C (conjugada) Doença invasiva causada por Neisseria
1ª dose
vacina meningocócica C (conjugada) meningitidis do sorogrupo C
3
Tetravalente (DTP+Hib) Difteria, tétano, coqueluche,
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis meningite e outras infecções por
4 meses e haemophilus influenziae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b
4
Vacina oral poliomielite (VOP)
Poliomielite ou paralisia infantil
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) 2ª dose
5
Vacina oral de rotavírus humano (VORH) Diarreia por rotavírus
vacina rotavírus humanoG1P1[8] (atenuada)
5 meses Vacina pneumocócica 10 (conjugada)
6
Pneumonia, otite, meningite e outras
vacina pneumocócica 10 - valente (conjugada) doenças causadas pelo Pneumococo
7
Meningocócica C (conjugada) Doença invasiva causada por Neisseria
2ª dose
2
Hepatite B Hepatite B
6 meses vacina hepatite B (recombinante)
4
Vacina oral poliomielite (VOP) Poliomielite ou paralisia infantil
3
Tetravalente (DTP+Hib) 3ª dose Difteria, tétano, coqueluche,
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e meningite e outras infecções por
haemophilus influenziae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b
6
Vacina pneumocócica 10 (conjugada) Pneumonia, otite, meningite e outras
continua
continuação
Idade Vacina Doses Doenças Evitadas

8
9 meses Febre amarela Dose inicial Febre amarela
vacina febre amarela (atenuada)
9
Tríplice viral (SCR)
vacina sarampo, caxumba, e rubéola 1ª dose Sarampo, caxumba e rubéola
12 meses 91
(atenuada)
6
Vacina pneumocócica 10 (conjugada) Reforço Pneumonia, otite, meningite e outras
Tríplice bacteriana (DTP)
1° reforço Difteria, tétano, coqueluche
vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis
4
15 meses Vacina oral poliomielite (VOP) Poliomielite ou paralisia infantil
Reforço
7
Meningocócica C (conjugada) Doença invasiva causada por Neisseria
Tríplice bacteriana (DTP)
2° reforço Difteria, tétano, coqueluche
vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis
4 anos
9
Tríplice viral (SCR) 2ª dose Sarampo, caxumba e rubéola
vacina sarampo, caxumba, e rubéola (atenuada)
8
10 anos Febre amarela Uma dose a
vacina febre amarela (atenuada) cada dez anos Febre amarela
Fonte: BRASIL, 2012a.
Orientações importantes para a vacinação da criança:
Vacina BCG: Administre o mais precocemente possível, preferencialmente após o nascimento. Para os
prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 mês de vida e
atingirem 2kg. Administre uma dose em crianças menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias)
sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase menores de 1 ano de idade,
comprovadamente vacinados, não necessitam da administração de outra dose de BCG. Para os casos
relativos a contatos de portadores de hanseníase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz, administre uma
dose. Na eventualidade de contatos de indivíduos comprovadamente vacinados com a primeira dose,
administre outra dose de BCG. Mantenha o intervalo mínimo de 6 meses entre as doses da vacina. Para
contatos com duas doses, não se deve administrar nenhuma dose adicional. Na ocasião do exame dos
contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase, caso haja incerteza sobre a existência de cicatriz
vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criança HIV positiva, a vacina deve ser
administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças HIV positivas ainda não
vacinadas que chegam aos serviços de saúde, a vacina está contraindicada. Na existência de sinais e
sintomas de imunodeficiência, não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV positivo, a
vacina está contraindicada em qualquer situação (BRASIL, 2012a).
continua
continuação
Vacina contra hepatite B (recombinante): Administre preferencialmente nas primeiras 12 horas de

nascimento ou na primeira visita da criança ao serviço de saúde. Para os prematuros com menos de 36
semanas de gestação ou para recém-nascidos a termo de baixo peso (com menos de 2kg), siga esquema de
quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Para a prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos
(RN) de mães portadoras da hepatite B, administre a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite
B (HBIG), disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), nas primeiras 12
horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. Deve-se administrar a vacina e a HBIG em locais
anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose
da vacina e a imunoglobulina (BRASIL, 2012a).
Vacina adsorvida contra difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae B (conjugada): Administre
aos 2, 4 e 6 meses de idade da criança. Faça um intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses.
São indicados dois reforços da vacina adsorvida contra difteria, tétano e pertussis (DTP). O primeiro reforço
deve ser administrado aos 15 meses de idade. Já o segundo reforço, aos 4 anos. Observação importante: a
idade máxima para administrar esta vacina é aos 6 anos, 11 meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito de
difteria, avalie a situação vacinal dos comunicantes. Para os não vacinados menores de 1 ano de idade, inicie
esquema com DTP+ Hib. Para não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos, inicie esquema com DTP. Para
os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta, deve-se completar o esquema com DTP +
Hib. Para crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação incompleta, complete o esquema com DTP.
Para crianças comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e que tenham 7 anos de idade
ou mais, deve-se antecipar o reforço com dT (BRASIL, 2012a).
Vacina contra poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administre três doses (aos 2, 4 e 6 meses). Mantenha o
intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses. Administre o reforço aos 15 meses de idade.
Considere para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a última dose (BRASIL, 2012a).
Vacina oral contra rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administre duas doses seguindo rigorosamente
os limites de faixa etária:
primeira dose: de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias;
segunda dose: de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança poderá
receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a
vacinação, não repita a dose (BRASIL, 2012a).
Vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida da criança, administre três doses, aos
2, 4 e 6 meses de idade do bebê. O intervalo entre as doses é de 60 dias e mínimo de 30 dias. Faça um
reforço, preferencialmente, entre os 12 e os 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo de 6 meses
após a 3ª dose. Para crianças de 7 a 11 meses de idade, o esquema de vacinação consiste em duas doses
com intervalo de pelo menos 1 mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre os 12 e
os 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses (BRASIL, 2012a).
Vacina meningocócica C (conjugada): Administre duas doses, aos 3 e 5 meses de idade da criança, com
intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre os
12 e os 15 meses de idade (BRASIL, 2012a).
continua
continuação
Vacina contra febre amarela (atenuada): Administre aos 9 meses de idade da criança. Durante surtos,
antecipe a idade de vacinação para 6 meses. Tal vacina é indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes áreas com recomendação de vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia,
Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas
Gerais, além de alguns municípios dos Estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio
Grande do Sul. Para informações sobre os municípios dos referidos estados, busque as suas respectivas
unidades de saúde. No momento da vacinação, considere a situação epidemiológica da doença. Para os
viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco, busque informações
sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na
secretaria de vigilância em saúde do estado. Administre a vacina dezdias antes da data da viagem.
Administre reforço a cada 10 anos após a data da última dose (BRASIL, 2012a).
Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola: Administre duas doses. A primeira dose deve ser
administrada aos 12 meses de idade e a segunda dose aos 4 anos. Em situação de circulação viral,
antecipe a administração de vacina para os 6 meses de idade; porém, devem ser mantidos o esquema
vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendário. Considere o intervalo mínimo de 30 dias
entre as doses (BRASIL, 2012a).
Importante: O País ampliará o Calendário Básico de Vacinação da Criança com a introdução da

vacina injetável contra pólio, feita com vírus inativado. A nova vacina será utilizada no calendário de
rotina paralelamente à campanha nacional de imunização, realizada com as duas gotinhas da vacina
oral. A injetável, no entanto, só será aplicada para as crianças cujos calendários de vacinação estão se
iniciando.
Outra conquista do ano de 2012 foi a vacina pentavalente, que reúne em uma só dose a proteção
contra cinco doenças (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e hepatite B).
Atualmente, a imunização para estas doenças é oferecida em duas vacinas separadas.
A introdução da vacina inativada contra poliomielite (VIP), com vírus inativado, vem ocorrendo em
países que já eliminaram a doença. A Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), no entanto,
recomenda que os países das Américas continuem utilizando a vacina oral, com vírus atenuado, até a
erradicação mundial da poliomielite, o que garante uma proteção de grupo. O vírus ainda circula em 25
países.
O Brasil utilizará um esquema sequencial com as duas vacinas, aproveitando as vantagens de cada
uma, mantendo, assim, o País livre da poliomielite. A VIP será aplicada aos 2 e aos 4 meses de idade
da criança. Já a vacina oral será utilizada nos reforços, aos 6 e aos 15 meses de idade.
Agenda
A VIP será introduzida no calendário básico a partir do segundo semestre de 2012. As campanhas
anuais contra poliomielite também serão modificadas a partir de 2012. Na primeira etapa – a ser
realizada em 16 de junho de 2012 –, tudo continua como antes: todas as crianças menores de 5 anos
receberão uma dose da gotinha, independentemente de terem sido vacinadas anteriormente.
Na segunda etapa – que ocorrerá em agosto de 2012 –, todas as crianças menores de 5 anos e seus
responsáveis devem comparecer aos postos de saúde levando o Cartão de Vacinação. O cartão será
avaliado para a atualização das vacinas que estiverem em atraso. A segunda etapa será chamada de
Campanha Nacional de Multivacinação, o que possibilitará que o País aumente as coberturas vacinais,
atingindo as crianças de forma homogênea, em todos os municípios brasileiros.
Pentavalente
A inclusão da vacina pentavalente no calendário da criança também será feita a partir do segundo
semestre de 2012. A pentavalente combina a atual vacina tetravalente (contra difteria, tétano,
coqueluche e Haemophilus influenza tipo B) com a vacina contra a hepatite B. Ela será produzida em
parceria pelos laboratórios Fiocruz/Bio-Manguinhos e Instituto Butantan. As crianças serão vacinadas
aos 2, aos 4 e aos 6 meses de idade. Com o novo esquema, além da pentavalente, serão mantidos para
a criança os dois reforços com a vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche), sendo o primeiro
reforço a partir dos 12 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. Além disso, os recém-nascidos continuam a
receber a primeira dose da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida para se prevenir
contra a transmissão vertical.
6.2 Indicações para uso dos imunobiológicos especiais
O Ministério da Saúde, atendendo aos princípios e às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS),
por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), iniciou a implantação dos Centros de Referência
de Imunobiológicos Especiais (Cries) no ano de 1993. Os Cries atendem, de forma personalizada, o
público que necessita de produtos especiais, de alta tecnologia e de altíssimo custo, que são adquiridos
pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS. Para fazer uso dos imunobiológicos, é necessário
que a pessoa apresente prescrição com indicação médica e um relatório clínico sobre seu caso.
Quadro 6 – Vacinas complementares indicadas por doença ou condição especial
Idade mínima para

Indicação Imunobiológico indicado
encaminhamento aos Cries
Antes de Vacina contra varicela.
A partir de 12 meses de idade
quimioterapia
Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
*
Asma A partir de 2 meses (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).
(Deve-se checar se a vacina não faz parte do
calendário básico).
Vacina contra varicela.
Asplenia anatômica
A partir do nascimento Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
ou funcional *
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).
*
Vacina meningocócica conjugada.
Cardiopatia crônica A partir de 2 meses A *
Vacina DPT acelular.
Coagulopatias partir do nascimento Vacina contra hepatite A (HA).
continua
continuação
Idade mínima para
Diabetes mellitus A partir de 2 meses Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
*
Discrasias Vacina pentavalente (penta). Vacina contra influenza.
A partir de 2 meses
sanguíneas Vacina contra hepatite A (HA).
Doadores de órgãos Vacina contra influenza.
sólidos e de medula A partir do nascimento
óssea Vacina contra influenza.
*
Doenças de *
A partir do nascimento Vacina meningocócica conjugada.
depósito Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela (VZ): pré-exposição.
Doenças
dermatológicas Aos 12 meses
crônicas graves Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina dupla infantil (DT).
Doenças Vacina contra influenza.
Aos 2 meses
neurológicas Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
*
Vacina contra hepatite A (HA).
Fibrose cística A partir do nascimento *
*
Fístula liquórica Aos 2 meses
Hemoglobinopatias Aos 12 meses Vacina contra influenza.
*
Hepatopatia crônica (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).
A partir do nascimento
de qualquer etiologia Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina meningocócica conjugada (A). Vacina
contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
HIV Aos 2 meses Vacina contra influenza.
*
*
Implante de cóclea Aos 2 meses *
continua
continuação
Idade mínima para
*
Imunodepressão/ Vacina contra hepatite A (HA).
convívio com Vacina contra varicela.
pacientes A partir do nascimento
imunodeprimidos
*
Leucemia linfocítica (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).
aguda e tumores Vacina contra varicela (VZ): pré-exposição.
sólidos Aos 12 meses
Nefropatias
crônicas/ Vacina contra varicela.
hemodiálise/ Vacina contra influenza.
síndrome nefrótica Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
*
Pneumopatia Vacina contra influenza.
crônica Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Aos 2 meses *
Recém-nascidos Vacina DPT acelular.
prematuros Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Aos 2 meses *
(Pnc7).
Transplantados Vacina contra varicela.
*
Trissomias Vacina contra varicela.
Aos 2 meses Vacina contra influenza.
*
Uso crônico de (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).
ácido acetil Vacina contra varicela.
salicílico Aos 6 meses Vacina contra influenza.
Fonte: BRASIL, 2012b (com adaptações).
Legenda:
As vacinas contra pneumonia e contra meningite estão sendo implantadas no Calendário Básico de Vacinação
de Rotina da Criança no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional
de cada unidade federada.
6.3 Vacinação de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV
Crianças filhas de mãe e/ou pai infectados pelo HIV são oriundas de ambientes onde pode haver maior
exposição a infecções como tuberculose e hepatite B. Por isso, a vacinação contra a tuberculose (vacina BCG-
ID) e contra o vírus da hepatite B deverá ser iniciada preferencialmente 97 na maternidade, logo após o
nascimento. Como o tempo para a definição do diagnóstico de in-fecção pelo HIV é longo, não se justifica a
postergação do início da vacinação das crianças assin-tomáticas, expostas ao HIV por via vertical (durante a
gravidez e o parto), sob o risco de deixá-las
sem proteção. Recomenda-se que, durante o acompanhamento, as crianças recebam todas as vacinas
do calendário oficial, a menos que se enquadrem em uma das condições relacionadas a seguir
(BRASIL, 2012d) [D]:
Pais HIV positivos: no caso específico da vacina oral contra a pólio, deve-se estar atento ao fato
de que o vírus vacinal pode ser transmitido aos pais imunodeficientes e, nesta condição, será
recomendada a administração da vacina inativada poliomielite (VIP) [D].
Crianças com suspeita clínica de infecção pelo HIV/aids ou com diagnóstico definitivo de infecção
pelo HIV: as possíveis modificações do calendário, segundo a classificação clínico--imunológica,
são apontadas a seguir [D].
O calendário a seguir deve ser adaptado às circunstâncias operacionais ou epidemiológicas sempre

que necessário e se aplica em sua totalidade somente às crianças comprovadamente infectadas pelo
HIV (BRASIL, 2012d) [D].
Anteriormente à prescrição das vacinas, faz-se necessária a leitura das observações descritas nas
observações do quadro 7:
Quadro 7 – Calendário de imunizações para crianças infectadas pelo HIV
Idade
Vacinas Dose
(meses)
BCG ID Dose única
0
a
Hepatite B 1 dose
a
1 Hepatite B 2 dose
DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular) 1ª dose
Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 1ª dose

2
Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP) 1ª dose
Pneumococo 10 valente (Pnc10) 1ª dose
3 Meningocócica C conjugada (MncC) 1ª dose

continua
continuação
Idade
Vacinas Dose
(meses)
DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular) 2ª dose
Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 2ª dose

98 4
Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP) 2ª dose
Pneumococo 10 valente (Pnc10) 2ª dose
5 Meningocócica C conjugada (MncC) 2ª dose
a
DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular) 3 dose
a
Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 3 dose
a
Hepatite B 3 dose
6
a
Poliomielite oral (VOP) 3 dose
a
Influenza (gripe) 1 dose
a
Pneumococo 10 valente (Pnc10) 3 dose
a
7 Influenza (gripe) 2 dose
a
Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 4 dose
a
Hepatite B 4 dose
a
Hepatite A 1 dose
a
12 Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola) 1 dose
a
Varicela 1 dose
a
Pneumococo 10 valente (Pnc10) 4 dose
Meningocócica C conjugada (MncC) Reforço
DPT ou DPTa (tríplice bacteriana acelular) 4ª dose
3ª dose VIP ou
15 Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)
4ª dose VOP
Varicela 2ª dose
a
18 Hepatite A 2 dose
continua
continuação
Idade
Vacinas Dose
(meses)
a
24 Pneumococo 23 valente (Pn23) 1 dose
a
48 Tríplice viral 2 dose
99
Pneumococo 23 valente (Pn23) 2ª dose
60 DTP ou DTPa 5ª dose
(5 anos)
4ª dose VIP ou
Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)
5ª dose VOP
Veja o item
12 das
“observações
14 a 19 anos Difteria e tétano tipo adulto (dT)
importantes”, a
seguir, relativas
a este quadro.
Fonte: BRASIL, 2012d.
Observações importantes: o calendário mencionado no quadro 7 deve ser adaptado às circunstâncias operacionais e
epidemiológicas quando for necessário. Aplica-se em sua totalidade às crianças comprovadamente infectadas pelo HIV. As
crianças expostas verticalmente devem receber as vacinas indicadas no quadro 7 até os 18 meses de idade. Após a referida
idade, se o resultado do exame da criança continuar negativo para o HIV, o profissional de saúde deverá seguir o esquema
básico vacinal da criança recomendado pelo Ministério da Saúde, à exceção de algumas vacinas, como a varicela (que deve ser
aplicada nas crianças susceptíveis não infectadas, para a proteção de seus contatos domiciliares com imunodeficientes) e a
pólio inativada (que deve ser utilizada nas crianças que convivem com pessoas imunodeficientes).
Tendo-se em vista a possibilidade de que sejam indicadas sete vacinas injetáveis aos 12 meses de vida (ou oito, se coincidir
com a época de vacinação de influenza), tais vacinas podem ser programadas para que sejam escalonadas, dando-se sempre
um mês de intervalo entre as vacinas de vírus vivos injetáveis. Deve-se considerar a epidemiologia de cada infecção e as
facilidades operacionais para priorizar quais são as vacinas que podem ser aplicadas em cada etapa.
Comentários:
BCG ID: deve-se administrar a vacina logo ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças que chegam
ainda não vacinadas aos serviços de saúde, a vacina só deve ser indicada para crianças assintomáticas e sem
imunodepressão. Não se indica a revacinação de rotina.
Vacina contra a hepatite B: inicie a aplicação da vacina logo ao nascimento da criança, preferencialmente nas primeiras 12
horas de vida.
Se a mãe for HbsAg positiva, aplique simultaneamente, em local diferente do escolhido para a vacina, a imunoglobulina
humana hiperimune contra hepatite B.
continua
continuação
Observações: a) o aleitamento materno não é contraindicado para mães AgHBs positivas, se os bebês tiverem recebido a
imunoprofilaxia adequada; b) quando for indicada a imunoprofilaxia, ela deve ser aplicada até sete dias após o parto.
Crianças nascidas de mãe com perfil sorológico desconhecido para o VHB devem receber só a vacina.
Para criança ou adolescente comprovadamente infectado pelo HIV, aplique uma 4ª dose de 6 a 12 meses após a
100 3ª dose. A dose a ser aplicada deve ser o dobro da dose de rotina.
Se a criança ou o adolescente não foi ainda vacinado ou se existe esquema incompleto, a vacina deve ser iniciada ou
deve-se completar o esquema vacinal de acordo com as doses que faltarem.
DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular): deve-se proceder de acordo com o esquema básico de
rotina do Programa Nacional de Imunizações. Quando estiver disponível, pode ser utilizada a DTPa (tríplice acelular) isolada
ou associada à Hib e também à VIP.
Haemophilus influenzae tipo B (Hib): as crianças nunca vacinadas que sejam maiores de 12 meses e menores de 18 anos
devem receber duas doses, com intervalo de 12 meses. A Hib pode ser aplicada combinada com a DTP (DTP + Hib = tetra)
ou isolada. Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade.
Para as crianças maiores de 1 ano de idade, quando não tiverem sido vacinadas no 1º ano de vida, aplique duas doses
com intervalo de 2 meses entre elas.
Observações: caso esteja disponível, prefere-se a utilização da DTPa (componente pertussis acelular), por causar menos
reações adversas. Pode-se utilizar vacinas combinadas, como DTP/Hib (tetra) e DTPa + Hib + VIP (penta), com indicação
potencial em casos de alterações no sangue, como, por exemplo, a diminuição do número de plaquetas. Deve-se ressaltar, no
entanto, a inexistência de estudos que comprovem a eficácia desses esquemas em crianças infectadas. Quando a vacina
combinada que contenha DTP ou DTPa + Hib for utilizada na vacinação de rotina no primeiro ano de vida do bebê,
obrigatoriamente deverá ser aplicada a quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade da criança.
Poliomielite inativada (VIP) ou oral (VOP): deve-se dar preferência para a vacina inativada (VIP), duas doses com intervalo
de 2 meses, com início aos 2 meses de idade. São necessários dois reforços: um entre 15 a 18 meses de idade e outro
reforço entre 4 e 6 anos de idade.
Caso a vacina inativada não esteja disponível e a criança não apresente nenhum sinal de imunodeficiência, as doses da
série primária podem ser feitas com a vacina pólio oral (VOP), três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de
dois meses e dois reforços: aos 15 meses e entre 4 a 6 anos de idade.
Em crianças maiores (acima de 15 meses) ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficiência, deve-se usar a
vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.
Crianças que convivem com pessoas imunodeficientes também devem receber a vacina inativada (VIP).
As crianças maiores ou aquelas que apresentam sinais de imunodeficiência ou que convivem com pessoas
imunodeficientes devem usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.
continua
continuação
Pneumocócicas:
Pneumococo conjugada 10 valente (Pnc10): indicada para todas as crianças de 2 meses até 23 meses de idade.
Devem receber três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses entre as doses.
6.1.1 Crianças entre 7 a 11 meses de idade ainda não vacinadas deverão receber duas doses da vacina conjugada
e uma dose adicional entre 12 a 15 meses. 101
Crianças que iniciam vacinação entre 12 a 23 meses de idade devem receber dose única, sem necessidade de
reforço.
Pneumococo 23 polissacarídica (Pn23): indicada para crianças de 2 anos ou mais de idade sabidamente infectadas
pelo HIV.
As crianças maiores de 2 anos devem receber duas doses da vacina polissacarídica (Pn23), com intervalo entre
3 e 5 anos de idade, independentemente de terem recebido a vacina conjugada. Não se deve aplicar mais de
duas doses da Pn23ps.
Respeite sempre o período mínimo de oito semanas após a última dose da vacina conjugada.
Crianças de 2 anos ou mais de idade e adolescentes não vacinados previamente contra pneumococo devem
receber apenas a vacina Pn23. Veja a orientação no Manual do Crie (http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf).
Meningocócica C conjugada (MncC): deve ser aplicada aos 3 e 5 meses com um reforço após 12 meses de idade. A partir
de 12 meses de idade, para os não vacinados anteriormente, está indicada dose única.
Influenza (gripe): deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose única anual, levando-se em conta a
sazonalidade da infecção. Utiliza-se meia dose (0,25mL) até 36 meses de idade e, após tal idade, 0,5mL.
As crianças com menos de 9 anos de idade, quando recebem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com
intervalo de quatro a seis semanas.
Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): deve-se aplicar a primeira dose aos 12 meses e a segunda dose em período
mínimo de quatro semanas em todas as crianças assintomáticas.
Se há um diagnóstico de HIV/aids confirmado, deve-se aplicar a segunda dose o mais precocemente possível, em vez
de aguardar até os 4 anos de idade.
Para fins operacionais, a segunda dose pode ser aplicada aos 18 meses, juntamente com a segunda dose da vacina
contra hepatite A.
Não deve ser aplicada nas crianças com imunodepressão grave (categoria imunológica 3) ou sintomatologia grave
(categoria C).
Caso a criança tenha recebido duas doses, não há necessidade de dose adicional.
continua
continuação
10. Varicela: deve ser considerada sua aplicação em crianças maiores de um ano de idade e adolescentes suscetíveis,
incluindo os expostos, nas categorias N, A e B com CD4 acima de 15%.
10.1 Deve ser aplicada em crianças nas categorias N1 (crianças sem alterações clínicas e sem comprometimento
imunológico) e A1 (crianças com leves alterações clínicas e sem comprometimento imunológico). Recomenda-
-se, caso estiver disponível, uma segunda dose, com um intervalo mínimo de um mês e máximo de três meses.
102 10.2 Recomenda-se a vacinação dos expostos, mesmo que já esteja excluída a infecção pelo HIV. É importante para
prevenir a transmissão da varicela para contatos domiciliares.
11. Hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre 6 e 12 meses.
12. Difteria e tétano tipo adulto (dT): deve ser utilizada para completar ou iniciar esquema de crianças de 7 anos de idade
ou mais não vacinadas previamente com DTP, com esquema incompleto ou dose de reforço indicada a cada 10 anos.
12.1 Se a vacinação básica da criança ou do adolescente estiver incompleta (inferior a três doses), deve-se completar
as três doses necessárias. Devem ser aplicadas com intervalo de dois meses entre doses.
12.2 Em casos de gestantes ou pessoas com ferimentos graves, profundos, próximos às terminações nervosas (dedos,
artelhos, planta dos pés), perto da cabeça e suspeitos de contaminação, deve-se considerar intervalo de cinco
anos para o reforço.
Atenção: a eficácia e a segurança da vacina contra febre amarela para os pacientes portadores do HIV não são
estabelecidas. Portanto, para ser recomendada, é necessário levar em consideração a condição imunológica do paciente
e a situação epidemiológica local, conforme orientação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(Crie), do Ministério da Saúde.
Fonte: BRASIL, 2012d.
Até o momento, não há evidência científica documentada que recomende a revacinação das
crianças com infecção pelo HIV após a chamada “síndrome da reconstituição imunológica”.
Para as crianças maiores de 24 meses de idade e adolescentes que não receberam as vacinas
indicadas no calendário mencionado no quadro 7 ou cujo diagnóstico da infecção pelo HIV foi
efetuado tardiamente, deve-se seguir as indicações dos Cries.
Quadro 8 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em crianças menores de 13

anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alteração imunológica e as regiões de risco
Alteração imunológica Alto risco Médio risco Baixo risco

Ausente Indique Ofereça* Não vacine
Moderada Ofereça* Não vacine Não vacine
Grave Não vacine Não vacine Não vacine
Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptações).
Legenda:
O médico responsável pela decisão deverá explicar aos pais ou responsáveis do paciente os riscos e os benefícios, levando em
conta a possibilidade de não haver resposta à vacina, a possibilidade de ocorrência de eventos adversos e o risco
epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.
Quadro 9 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em adolescentes com 13 e

mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o número de linfócitos T CD4 e as
regiões de risco
3 Risco da região
Contagem de linfócitos T CD4+ em células/mm
Alto risco Médio risco Baixo risco
103
> 350 Indique a vacina Ofereça* Não vacine
Entre 200 a 350 Ofereça* Não vacine Não vacine
< 200 Não vacine Não vacine Não vacine
Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptações).
Legenda:
O médico responsável pela decisão deverá explicar aos pais ou responsáveis do paciente os riscos e os benefícios, levando em
conta a possibilidade de não haver resposta à vacina, a possibilidade de ocorrência de eventos adversos e o risco
epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.
Em relação à contagem de CD4+, leve em consideração os dois últimos exames, de preferência os

realizados no último ano, sendo o último exame realizado no máximo há três meses. Além disso,
considere que o paciente não tenha manifestação clínica de imunodeficiência, com ou sem uso de
terapia antirretroviral. Para menores de 13 anos, considere o quadro 8 (para crianças) e valorize
preferencialmente o percentual de linfócitos T CD4+.
6.4 Descrição e conduta diante de alguns eventos adversos

comuns a vários imunobiológicos
As vacinas estão entre os produtos de maior segurança de uso. Entretanto, é possível que haja
reações até mesmo graves com a sua utilização. No que se refere à utilização de imunização passiva,
os eventos adversos são muito mais frequentes após a aplicação de produtos de origem não humana
(soros preparados em equinos). A orientação (anexo D) destina-se aos serviços de rotina de
imunização, com os seus recursos habituais, devendo ser adaptada às circunstâncias operacionais, à
experiência e ao treinamento de cada grupo (BRASIL, 2007b) [D].
Referências
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2012.
Monitorização do
Crescimento 7
Não tinha percebido ainda que meu filho estivesse desnutrido. Ao pesar e medi-lo
na unidade de saúde, fui orientada em como acompanhar seu ganho de peso na
carteirinha da criança (Vera, 35 anos, mãe de Diego).
107
7.1 O crescimento da criança e aspectos epidemiológicos

da criança brasileira
O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, expresso pelo aumento do tamanho corporal.

Constitui um dos indicadores de saúde da criança [D]. O processo de crescimento é influenciado por
fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os quais se destacam a alimentação, a
saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam acelerando ou restringindo
tal processo (BRASIL, 2002b) [D]. Deve-se valorizar também o crescimento intrauterino, pois diversos
estudos atestam que alterações no crescimento fetal e infantil podem ter efeitos permanentes na saúde
do adulto (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
O acompanhamento sistemático do crescimento e do ganho de peso permite a identificação de

crianças com maior risco de morbimortalidade (BRASIL, 2001) [D] por meio da sinalização precoce da
subnutrição e da obesidade (BRASIL, 2005a) [D]. Um estudo evidenciou melhorias no tocante ao
conhecimento das mães sobre o crescimento de seus filhos com o aconselhamento baseado na
utilização das curvas de crescimento (PINPOINT; GARNER, 2008).
A seguir, serão apresentados os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da

Criança e da Mulher, realizada em 2006. Os resultados são referentes à avaliação antropométrica da
criança brasileira.
A prevalência de baixa estatura para as idades de crianças menores de 5 anos na população

brasileira foi de 7% em 2006. A distribuição espacial dessa prevalência indica frequência máxima do
problema na Região Norte (15%) e pouca variação entre as demais regiões (6% nas regiões Centro-
Oeste, Nordeste e Sudeste e 8% na Região Sul). Deficits de peso em relação à altura, indicativos de
casos agudos de desnutrição quando sua frequência ultrapassa 2% a 3%, foram encontrados em
apenas 1,5% das crianças brasileiras menores de 5 anos, não ultrapassando 2% em qualquer região ou
estrato social da população. Tal situação indica um equilíbrio adequado entre o acúmulo de massa
corporal e o crescimento linear das crianças, apontando para o virtual controle de formas agudas de
deficiência energética em todo o País.
Situações de excesso de peso em relação à altura foram encontradas em 7% das crianças

brasileiras menores de 5 anos, variando de 6% na Região Norte a 9% na Região Sul, indicando
exposição moderada à obesidade infantil em todas as regiões do País.
Avaliações da prevalência dos deficits de crescimento, em comparações preliminares das PNDS de

1996 e 2006, indicam redução de cerca de 50% na prevalência de baixa estatura na infância no
Brasil: de 13% para 7%. Na Região Nordeste, a redução foi excepcionalmente elevada, chegando a
67% (de 22,1% para 5,9%). Na Região Centro-Oeste, a redução foi de aproximadamente 50% (de 11%
para 6%). Nas áreas urbanas da Região Norte, as únicas estudadas nessa região em 1996, a redução
do referido indicador foi mais modesta, em torno de 30% (de 21% para 14%). Nas Regiões Sul e
Sudeste, os dados indicam estabilidade estatística das prevalências.
108
Comparações quanto à prevalência de deficits de peso para altura confirmam a reduzida exposição da
população a formas agudas de desnutrição (3% em 1996 e 2% em 2006). Comparações quanto à
prevalência de excesso de peso para altura não indicam mudança na exposição da população à
obesidade (cerca de 7% em ambos os inquéritos) (BRASIL, 2202b).
7.2 Monitorização e avaliação do crescimento
A vigilância nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger a saúde da

criança e, quando necessário, por meio de diagnóstico e tratamento precoce para sub ou sobre
alimentação (ARAUJO et al., 2008), evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua saúde
atual e sua qualidade de vida futura (AERTS; GIUGLIANI, 2004) [D]. Estudos sobre a epidemiologia do
estado nutricional têm dado mais atenção ao peso e ao índice de massa corpórea do que à altura
(ARAUJO, 2008), porém a altura também tem sido associada a vários desfechos e causas de
mortalidade (SORENSEN et al., 1999). O deficit estatural representa atualmente a característica
antropométrica mais representativa do quadro epidemiológico da desnutrição no Brasil (ROMANI; LIRA,
2004) [D].
O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro periódico do peso, da

estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam a utilização dos

valores de referência para o acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas da OMS
de 2006 (para crianças menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etária dos 5 aos 19 anos) (BRASIL,
2008) [D].
Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que representam o

crescimento infantil sob condições ambientais adequadas. O conjunto das novas curvas da OMS é um
instrumento tecnicamente robusto e representa a melhor descrição existente do crescimento físico para
crianças menores de 5 anos de idade (ONIS et al., 2004) [D]. Foi criado a partir da combinação de
estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianças entre 18 e 71 meses.
Teve como base um estudo com amostras de 8.500 crianças sadias de quatro continentes. O padrão da
OMS deve ser usado para avaliar crianças de qualquer país, independentemente de etnia, condição
socioeconômica e tipo de alimentação (BRASIL, 2008) [D]. No entanto, para que uma criança seja
efetivamente classificada dentro de um desses grupos de “desvio nutricional”, é necessária a avaliação
das características individuais e do meio onde ela vive, para que possamos atribuir as causas para ela
estar fora da curva e agir sobre elas, quando possível.
Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianças dos 5 aos 19 anos
(ONIS et al., 2004). Tais curvas foram construídas com a utilização das informações de 1977 do banco
de dados do National Center for Health Statistics (NCHS) para as crianças dos 5 aos 19 anos. Foi
utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Além disso, acrescentaram-se os dados de
crianças de 18 a 71 meses provenientes do padrão de crescimento da OMS, para
facilitar o alisamento na transição aos 5 anos de idade. Foram aplicados os métodos estatísticos 109 mais atuais
para o desenvolvimento de referências para crianças pré-escolares (ONIS et al., 2007).
A Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do crescimento de

crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos: perímetro cefálico (de zero a 2 anos), peso para a
idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a idade (de zero a
2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), índice de massa corporal (IMC) para a idade (de zero a 2 anos,
de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos).
A inclusão do IMC como parâmetro de avaliação permite que a criança seja mais bem avaliada na
sua relação peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores de 2
anos). Tal parâmetro auxilia na classificação de crianças que em um determinado período estiveram
desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor identificação de
crianças com excesso de peso e baixa estatura. Já o peso por idade limita-se a mostrar se a criança
está com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas não mostra se a sua estatura já foi
comprometida. O IMC já foi validado em crianças como bom marcador de adiposidade e sobrepeso,
apresentando estreita correlação com outros parâmetros que avaliam a porcentagem de gordura
corpórea, como as pregas cutâneas, a densitometria e a bioimpedância eletromagnética (TANAKA et al.,
2001). Além da validação do IMC como bom marcador de adiposidade em crianças, o interesse pelo seu
uso cresceu à medida que se notou que o IMC mensurado na infância pode ser preditivo em relação ao
IMC na idade adulta (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000). Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram
correlação positiva em adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na
idade adulta, além de já se ter evidências da associação dos valores do IMC em crianças menores de 2
anos com obesidade na adolescência e na idade adulta (BROCK; FALCÃO; LEONE, 2004). Por isso,
recomenda-se o seu uso desde o nascimento (CARDOSO; FALCAO, 2007).
O cálculo do IMC deverá ser realizado a partir da aplicação da fórmula a seguir, após realizada a
mensuração de peso e altura ou de comprimento da criança. As crianças menores de 2 anos deverão
ser mensuradas deitadas em superfície lisa (comprimento) e as crianças maiores de 2 anos deverão ser
mensuradas em pé (altura). A Caderneta de Saúde da Criança apresenta as tabelas de IMC calculadas
e orienta as pessoas sobre o seu uso.
Fórmula para cálculo do IMC:
IMC = Peso (kg)

2
Altura (m)
As tabelas a seguir apresentam os pontos de corte para a avaliação do crescimento da criança que
podem ser avaliados a partir do registro dos dados antropométricos nas curvas disponíveis na
Caderneta de Saúde da Criança e pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), do MS.
Tabela 5 – Pontos de corte de peso para a idade para crianças menores de 10 anos
110 Valores críticos Diagnóstico nutricional

Percentil > 97 Escore z > +2 Peso elevado para a idade.
Percentil > 3 e 97 Escore z > -2 e +2 Peso adequado para a idade.
Percentil > 0,1 e < 3 Escore z > -3 e < -2 Peso baixo para a idade.
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Peso muito baixo para a idade.
Tabela 6 – Pontos de corte de comprimento/altura para a idade para

crianças menores de 10 anos
Valores críticos Diagnóstico nutricional

Escore z > +2
Percentil > 3 Comprimento/altura adequado para a idade.
Escore z > -2 e +2
Percentil > 0,1 e < 3 Escore z > -3 e < -2 Comprimento/altura baixo para a idade.
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Comprimento/altura muito baixo para a idade.
Tabela 7 – Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos
Valores críticos Diagnóstico nutricional

Obesidade grave (acima de 5 anos) e
Percentil > 99,9 Escore z > +3
obesidade (de 0 a 5 anos).
Obesidade (acima de 5 anos) e sobrepeso (de 0
Percentil > 97 e 99,9 Escore z +2 e +3
a 5 anos).
Sobrepeso (acima de 5 anos) e risco de
Percentil > 85 e 97 Escore z > +1 e < +2
sobrepeso (de 0 a 5 anos).
Percentil > 3 e 85 Escore z > -2 e +1 IMC adequado.
Percentil > 0,1 e < 3 Escore z > -3 e < -2 Magreza.
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Magreza acentuada.
A vigilância alimentar e nutricional pressupõe o monitoramento contínuo do estado nutricional e do

consumo alimentar da população. Neste sentido, o Ministério da Saúde adota o Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional (Sisvan), destinado a atender todas as fases da vida dos indivíduos, sejam
crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes.
7.3 Condutas recomendadas para algumas situações de

desvio no crescimento
A seguir, serão apresentadas algumas considerações sobre o manejo de situações de desvio no

crescimento da criança com até 5 anos de idade (BRASIL, 2001) [D]. 111
Sobrepeso ou obesidade
Verifique a existência de erros alimentares, identifique a dieta da família e oriente a mãe ou o

cuidador a administrar à criança uma alimentação mais adequada, de acordo com as
recomendações para uma alimentação saudável para a criança (veja as orientações no capítulo 9,
referente à alimentação saudável).
Verifique as atividades de lazer das crianças, como o tempo em frente à televisão e ao

videogame, estimulando-as a realizar passeios, caminhadas, andar de bicicleta, praticar jogos
com bola e outras brincadeiras que aumentem a atividade física.
Encaminhe a criança para o Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
Realize a avaliação clínica da criança.
Magreza ou peso baixo para a idade
Para crianças menores de 2 anos:
Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame.
Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade (veja o capítulo 9,
referente à alimentação saudável).
Se a criança não ganhar peso, solicite seu acompanhamento no Nasf, se tal possibilidade estiver
disponível.
Oriente o retorno da criança no intervalo máximo de 15 dias.
Para crianças maiores de 2 anos:
Investigue possíveis causas, com atenção especial para a alimentação, para as intercorrências
infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene.
Trate as intercorrências clínicas, se houver.
Solicite o acompanhamento da criança no Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
Encaminhe a criança para o serviço social, se isso for necessário.
Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
Magreza acentuada ou peso muito baixo para a idade
Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame (especialmente para os
menores de 2 anos), a alimentação, as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança, o
afeto e a higiene.
• Trate as intercorrências clínicas, se houver.
Encaminhe a criança para atendimento no Nasf.
Encaminhe a criança para o serviço social, se este estiver disponível.
Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
7.4 Particularidades da criança prematura ou com restrição

do crescimento intrauterino
O acompanhamento do crescimento de crianças pré-termo ou com baixo peso para a idade

gestacional exige um cuidado maior, pois elas não tiveram seu crescimento intrauterino adequado.
O acompanhamento ideal das crianças pré-termo exige a utilização de curvas específicas

(NIKLASSON; WIKLAND, 2008) ou que se corrija a idade cronológica até que completem 2 anos de
idade para a utilização das curvas-padrão. A idade corrigida (idade pós-concepção) traduz o ajuste da
idade cronológica em função do grau de prematuridade. Considerando-se que o ideal seria nascer com
40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar o número de semanas que faltaram para o feto
atingir essa idade gestacional (RUGOLO, 2005), ou seja, para uma criança nascida com 36 semanas, o
peso aos 2 meses será registrado na idade de um mês. A maioria dos autores recomenda utilizar a
idade corrigida na avaliação do crescimento e desenvolvimento de crianças pré-termo no mínimo até os
2 anos de idade, para não subestimá-los na comparação com a população de referência
(SCHILINDWEIN, 2008) [D]. A correção pela idade gestacional permite detectar mais precisamente um
período de crescimento compensatório, que geralmente ocorre próximo do termo, para crianças pré-
termo de diversas idades gestacionais (KOSINSKA, 2006). O crescimento compensatório (catch up) é
caracterizado por uma velocidade acelerada no crescimento, que ocorre após um período de
crescimento lento ou ausente, o que permite que crianças pré-termo que apresentam peso,
comprimento e perímetro cefálico abaixo do percentil mínimo de normalidade nas curvas de crescimento
pós-natal consigam equiparar o seu crescimento ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida.
Em geral, ocorre primeiro com o perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso
(RUGOLO, 2005).
Crianças que, além de prematuras, apresentaram restrição de crescimento intrauterino têm médias
inferiores de peso, comprimento e perímetro cefálico aos 2 anos de idade corrigida, quando comparadas
com crianças-controle da mesma idade gestacional. A restrição do crescimento pós-natal, mais
especificamente o menor perímetro cefálico, por sua vez, relaciona-se com atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor aos 2 anos de idade corrigida (RIJKEN et al., 2007).
Embora toda criança com peso de nascimento inferior a 2.500g seja considerada de risco, bebês pré-
termo (nascidos com menos de 37 semanas de gestação) com peso adequado para a idade gestacional
têm melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente aqueles que vivem em
condições ambientais favoráveis. Tais crianças apresentam crescimento pós-natal compensatório,
chegando ao peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano
de vida (BARROS; VAUGAHAN; VICTORA, 1988).
113
Toda criança com história de baixo peso ao nascer deve ser considerada criança de
risco nutricional e deve ser acompanhada com maior assiduidade pelos serviços de saúde,
principalmente no primeiro ano de vida (BRASIL, 2001) [D]. Isso não apenas pelo risco ampliado
de internações (MATIJASEVICH, 2008) [B] e maior mortalidade infantil no primeiro ano de vida
(SANTOS et al., 2008) [B], mas também pelo risco ampliado de desenvolver doenças crônico-
degenerativas na vida adulta, tais como hipertensão arterial sistêmica, infarto do miocárdio,
acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida há um ganho excessivo de
peso (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
O peso ao nascer, que é reflexo do desenvolvimento intrauterino, está inversamente ligado

à suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses (HALPERN et al., 2008)
[B]. Da mesma forma, o comprimento ao nascer reflete o crescimento intrauterino. Por tal
razão, tem sido sugerido que isso pode afetar mais tarde a altura (SORENSEN et al., 1999) [D].
Além disso, o crescimento pós-natal também tem sido relacionado com a altura alcançada na
idade adulta (ARAUJO, 2008; WELLS et al., 2005) [B]. Justifica-se, então, um acompanhamento
diferenciado do desenvolvimento das crianças com baixo peso ao nascer e as provenientes
de famílias com condições socioeconômicas menos favoráveis durante o primeiro ano de vida
(HALPERN et al., 2008) [B].
As crianças com baixa estatura para a idade tendem a ter menor rendimento escolar no futuro,
redução da produtividade econômica, menor altura e, no caso das mulheres, descendentes com
menor peso ao nascer (WORLD BANK, 2008; VICTORA et al., 2008). Como agravante, as crianças
que sofreram restrição do seu crescimento intrauterino ou nos dois primeiros anos de vida e
que mais tarde passaram a ganhar peso rapidamente estão particularmente em risco de adquirir
doenças crônicas cardiovasculares e metabólicas (PRENTICE, 2008). Isso sugere que o dano sofrido
no início da vida lev a à incapacidade permanente e pode afetar também as gerações futuras. Sua
prevenção provavelmente irá trazer importantes benefícios de saúde, educação e econômicos
(VICTORA et al., 2008) [D].
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Acompanhamento do
Desenvolvimento
8
O conceito de desenvolvimento é amplo e refere-se a uma transformação complexa, contínua, 121

dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, maturação, aprendizagem e aspectos
psíquicos e sociais (RAPPAPORT, 1981) [D].
Costuma-se falar em desenvolvimento de forma distinta entre desenvolvimento físico, cognitivo e

psicossocial, como uma forma de facilitar o estudo do desenvolvimento humano. Mas cabe apontar que
tais aspectos estão interligados e influenciam-se mutuamente durante a vida do indivíduo (BRASIL,
2002) [D].
Na estrutura fisiológica humana, o que é inato não é suficiente para produzir um indivíduo sem a
participação do meio ambiente. Tudo em um ser humano (suas características, seus modos de agir,
pensar, sentir, seus valores, etc.) depende da sua interação com o meio social em que vive. Portanto, o
desenvolvimento da criança será sempre mediado por outras pessoas, pelas famílias, pelos
profissionais de saúde, da educação, entre outros, que delimitam e atribuem significados à sua
realidade.
A interação da criança com os membros de sua família e com a sua rede social de proteção
assegura a sua sobrevivência e a sua relação com o mundo, contribuindo para o seu desenvolvimento
psicossocial. Na sua relação com os adultos, ela assimila habilidades que foram construídas pela
história social ao longo do tempo, tais como as habilidades de sentar, andar, falar, controlar os
esfíncteres etc.
Durante os dois primeiros anos, um aspecto importantíssimo do seu desenvolvimento é o

desenvolvimento afetivo, caracterizado no apego, que é o vínculo afetivo básico.
A criança estabelece o vínculo com as pessoas que interagem com ela de forma privilegiada, com
características de condutas, representações mentais e sentimentos.
Nos anos pré-escolares, diferentes dimensões e estilos paternos têm efeitos sobre diferentes
aspectos do desenvolvimento social e das personalidades das crianças: autoestima, desenvolvimento
moral, conduta pró-social, autocontrole etc. Além da família, não podemos nos esquecer da escola, que
se transforma rapidamente em um importante contexto de socialização, que se encarrega,
principalmente, da transmissão do saber organizado, que é o produto do desenvolvimento cultural.
8.1 Acompanhamento e avaliação do desenvolvimento infantil
O acompanhamento do desenvolvimento da criança na atenção básica objetiva sua promoção,

proteção e a detecção precoce de alterações passíveis de modificação que possam repercutir em
sua vida futura. Isso ocorre principalmente por meio de ações educativas e de acompanhamento integral da saúde
da criança (BARROS, 2008) [D].
A criança deve atravessar cada estádio segundo uma sequência regular, ou seja, os estádios de
desenvolvimento cognitivo são sequenciais. Se a criança não for estimulada ou motivada no devido
momento, ela não conseguirá superar o atraso do seu desenvolvimento. Afinal, o desenvolvimento
infantil se dá à medida que a criança vai crescendo e vai se desenvolvendo de acordo com os meios
onde vive e os estímulos deles recebido.
A identificação de problemas (tais como: atraso no desenvolvimento da fala, alterações relacionais,

tendência ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre outros) é fundamental
para o desenvolvimento e a intervenção precoce para o prognóstico dessas crianças (MIRANDA;
RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. Portanto, são de relevância o diagnóstico e o acompanhamento do
desenvolvimento das crianças, sendo que os principais protocolos preconizam a avaliação objetiva de
habilidades motoras, de comunicação, de interação social e cognitivas nas consultas de supervisão de
saúde (DRACHLER; LEITE apud DUNCAN et al., 2004; FLAVELL, 1996; AMERICAN..., 2008;
INSTITUTE..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2006) [D].
As avaliações do desenvolvimento infantil devem sempre levar em consideração as informações e

opiniões dos pais e da escola sobre a criança (FLAVELL, 1996; OPAS, 2005) [D]. Recomenda-se
procurar ouvir, informar e discutir assuntos que dizem respeito às habilidades desenvolvidas e à
maneira como a criança as explora, relacionando-as aos riscos de lesões não intencionais e às medidas
para a sua prevenção (BARROS, 2008) [D].
O quadro, a seguir, descreve aspectos do desenvolvimento das crianças menores de 10 anos.

Quadro 10 – Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 10 anos
Época das consultas mínimas

Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 10 anos
preconizadas pelo SSC
Entre 1 e 2 meses: predomínio do tônus flexor, assimetria postural
e preensão reflexa.
Reflexos: 123
Apoio plantar, sucção e preensão palmar: desaparecem até o 6º
mês.
Preensão dos artelhos: desaparece até o 11º mês.
Reflexo cutâneo plantar: obtido pelo estímulo da porção lateral do
pé. No RN, desencadeia extensão do hálux. A partir do 13º mês,
ocorre flexão do hálux. A partir desta idade, a extensão é
15 dias patológica.
Reflexo de Moro: medido pelo procedimento de segurar a criança
pelas mãos e liberar bruscamente seus braços. Deve ser sempre
simétrico. É incompleto a partir do 3º mês e não deve existir a
partir do 6º mês.
Reflexo tônico-cervical: rotação da cabeça para um lado, com
consequente extensão do membro superior e inferior do lado
facial e flexão dos membros contralaterais. A atividade é realizada
bilateralmente e deve ser simétrica. Desaparece até o 3º mês.
mês Entre 1 e 2 meses: percepção melhor de um rosto, medida com

base na distância entre o bebê e o seio materno.
Entre 2 e 3 meses: sorriso social.
meses Entre 2 e 4 meses: bebê fica de bruços, levanta a cabeça e os ombros.

Em torno de 2 meses: inicia-se a ampliação do seu campo de visão (o
bebê visualiza e segue objetos com o olhar).
Aos 4 meses: preensão voluntária das mãos.
4 meses Entre 4 a 6 meses: o bebê vira a cabeça na direção de uma voz ou de

um objeto sonoro.
Aos 3 meses: o bebê adquire noção de profundidade.
Em torno dos 6 meses: inicia-se a noção de “permanência do objeto”.*
A partir do 7º mês: o bebê senta-se sem apoio.
6 meses
Entre 6 e 9 meses: o bebê arrasta-se, engatinha.
Entre 6 e 8 meses: o bebê apresenta reações a pessoas estranhas.
Entre 9 meses e 1 ano: o bebê engatinha ou anda com apoio. Em
9 meses
torno do 10º mês: o bebê fica em pé sem apoio.
Entre 1 ano e 1 ano e 6 meses: o bebê anda sozinho.
12 meses
Em torno de 1 ano: o bebê possui a acuidade visual de um adulto.
continua
continuação
Época das consultas mínimas
Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 10 anos
preconizadas pelo SSC
15 meses Entre 1 ano e 6 meses a 2 anos: o bebê corre ou sobe degraus baixos.
Entre 2 e 3 anos: o bebê diz seu próprio nome e nomeia objetos
como seus.
124 Em torno dos 2 anos: o bebê reconhece-se no espelho e começa a
brincar de faz de conta (atividade que deve ser estimulada, pois
2 anos
auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a criança
a lidar com ansiedades e conflitos e a elaborar regras sociais).
Entre 2 e 3 anos: os pais devem começar aos poucos a retirar as
fraldas do bebê e a ensiná-lo a usar o penico.
Entre 3 e 4 anos: a criança veste-se com auxílio.
Entre 4 e 5 anos: a criança conta ou inventa pequenas histórias.
O comportamento da criança é predominantemente egocêntrico;
porém, com o passar do tempo, outras crianças começam a se tornar
importantes.
A partir dos 6 anos: a criança passa a pensar com lógica, embora
esta seja predominantemente concreta.
De 4 a 6 anos Sua memória e a sua habilidade com a linguagem aumentam.
Seus ganhos cognitivos melhoram sua capacidade de tirar
proveito da educação formal. A autoimagem se desenvolve,
afetando sua autoestima.
Os amigos assumem importância fundamental.
A criança começa a compreender a constância de gênero. A
segregação entre os gêneros é muito frequente nesta idade
(meninos “não se misturam” com meninas e vice-versa).
A partir dos 7 anos: a criança começa a desenvolver o julgamento
global de autovalor, integrando sua autopercepção, “fechando”
algumas ideias sobre quem ela é e como deve ser etc.
De 7 a 9 anos
A influência dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire
grande importância nesta etapa da vida, enquanto a influência dos
pais diminui.
A partir dos 10 anos: ocorrem mudanças relacionadas à puberdade e
10 anos há um estirão de crescimento (primeiro nas meninas, em torno dos 11
anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos).
Fonte: COLL; PALÁCIOS; MARCHESI, 1995; REGO, 1999; ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004; REESE, 2000;
NEWCOMBE, 1999; PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2000 (com adaptações).
Legenda:
Noção de permanência do objeto: capacidade de perceber que os objetos que estão fora do seu campo visual seguem
existindo. Em torno de um ano de idade, esta habilidade está completamente desenvolvida na maioria dos bebês.
8.2 Distúrbios no desenvolvimento
Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados em genéticos (por
exemplo: síndrome de Down), biológicos (por exemplo: prematuridade, hipóxia neonatal,
meningites) e/ou ambientais (fatores familiares, de ambiente físico, fatores sociais) (OPAS, 125 2005;
MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. No entanto, a maior parte dos traços de desenvolvimento da
criança é de origem multifatorial e representa a interação entre a herança genética e os fatores ambientais
(NEWCOMBE, 1999; BARROS, 2003; HALPERN; FIGUIEIRAS,
2004) [D].
O baixo peso ao nascer e a prematuridade são eventos que aumentam o risco da criança para
alterações globais em seu desenvolvimento (tais como: distúrbios de linguagem, de motricidade, de
aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois anos de
vida para padrões de normalidade na maioria dos casos. No entanto, as maiores taxas de deficiência
ocorrem nas menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlação com a incidência de
complicações no período neonatal (OLIVEIRA; LIMA; GONÇALVES, 2003) [B].
Estudos revelam que as crianças com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes mais chances de
apresentar problemas em relação àquelas com maior peso. Além disso, o fator prematuridade teve mais
chances (60%) de evidenciar problemas no desenvolvimento (HALPERN et al., 2000) [B].
A manifestação de dificuldades no desenvolvimento é muito variável e pode ser de ordem mental,

física, auditiva, visual ou relacional. O deficit mental caracteriza-se por um estado de redução notável do
funcionamento intelectual significativamente inferior à média, que se inicia durante o período de
desenvolvimento da criança e está associado a limitações em pelo menos dois aspectos do
funcionamento adaptativo: comunicação, cuidados pessoais, atividades de vida diária, habilidades
sociais, utilização dos recursos comunitários, autonomia, aptidões escolares, lazer e trabalho. A hipóxia
perinatal e as infecções congênitas são as condições mais prevalentes que levam as crianças a
apresentar deficit mental (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D].
Os distúrbios com predomínio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral) costumam ser
diagnosticados mais facilmente do que os de linguagem ou os cognitivos. No entanto, estes últimos têm
maior correlação com o progresso do desenvolvimento do que as alterações na evolução do
comportamento motor. Embora as deficiências graves possam ser reconhecidas ainda na infância,
distúrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais não são facilmente diagnosticados
antes dos três ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distúrbios de aprendizagem raramente são
identificados antes do ingresso da criança na escola (OPAS, 2005; HALPERN et al., 2000) [B].
Os distúrbios do desenvolvimento de predomínio relacional caracterizam-se por distúrbios na

interação social e na comunicação. Uma parte de tais crianças apresenta deficits cognitivos, sendo o
autismo a doença mais grave deste amplo espectro de entidades (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS,
2003) [D].
O tratamento de uma criança com distúrbio do desenvolvimento poderá ser individualizado ou ser
feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O adequado manejo poderá variar, podendo ser
feito mediante orientações aos pais sobre a importância da relação entre o desenvolvimento da criança
e a maneira como eles lidam com isso. De igual forma, pode ocorrer por intermédio da interação dos
pais com a criança nos casos de falta de estímulo. Também pode haver a necessidade de exames
complementares e tratamento imediato de doenças associadas, como a toxoplasmose ou o
hipotireoidismo congênito. O tratamento funcional deve ser instituído a todos os casos
independentemente da etiologia. Inúmeras experiências demonstram que a estimulação nos primeiros
anos de vida, para crianças com atraso no desenvolvimento já estabelecido ou naquelas com risco de
atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto, seu início ser incentivado o mais precocemente
possível (OPAS, 2005; MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003; HALPERN et al., 2000) [B]. A
Caderneta de Saúde da Criança apresenta informações que auxiliam os pais na tomada de decisão
quando for identificada alguma alteração no desenvolvimento de seus filhos.
Na Caderneta de Saúde da Criança encontram-se, ainda, considerações e orientações importantes

sobre a criança autista e a criança com síndrome de Down.
Quadro 11 – Avaliação do desenvolvimento: orientação para tomada de decisão
Impressão
Dados de avaliação Conduta
diagnóstica
Perímetro cefálico < -2 escores Z ou > Provável atraso no Referir para avaliação
+2 escores Z. desenvolvimento. neuropsicomotora.
Presença de 3 ou mais alterações
fenotípicas ou ausência de um ou mais
marcos para a faixa etária anterior.
Ausência de um ou mais marcos do Alerta para o Orientar a mãe/cuidador sobre a
desenvolvimento para a sua faixa etária. desenvolvimento. estimulação da criança. Marcar
consulta de retorno em 30 dias.
Todos os marcos para o Desenvolvimento Informar a mãe/cuidador sobre

desenvolvimento estão presentes, mas normal com fatores os sinais de alerta.
existem um ou mais fatores de risco. de risco.
Todos os marcos para a faixa etária Desenvolvimento Elogiar a mãe/cuidador.
estão presentes. normal. Orientar a mãe/cuidador para
que continue estimulando a
criança.
Retornar para acompanhamento
conforme a rotina do serviço de
saúde. Informar a mãe/cuidador
sobre os sinais de alerta.*
Fonte: Caderneta de Saúde da Criança, 2011.
Legenda:
* Na presença de sinais de alerta, a criança deve ser avaliada em 30 dias.
8.3 Orientações aos pais
No dia a dia dos serviços, os profissionais de saúde podem orientar os pais em relação ao
desenvolvimento das funções fisiológicas e comportamentais da criança, tais como: choro, padrão
de sono, controle de esfíncteres, sexualidade e disciplina (BLANK apud DUNCAN et al., 2004) [D]. 127 A seguir,
alguns destes assuntos são comentados.
8.3.1 O controle de esfíncteres
Um estudo aponta que o controle esfincteriano é reconhecido como um marco do desenvolvimento

infantil (MOTA; BARROS, 2008) [D]. Os métodos utilizados e a época do início do treinamento são
variáveis, dependendo de cada cultura. No entanto, constata-se que o controle vem sendo postergado
na maioria dos países. Observa-se também que o início precoce, sem respeitar a maturação da criança,
aumenta o risco para o aparecimento de disfunções, como enurese, encoprese, constipação e recusa
em ir ao banheiro. Conforme estudo de coorte realizado em Pelotas (RS) (2004), a maioria dos pais
apresenta expectativas irreais relacionadas à idade ideal para treinamento, não levando em
consideração o estágio do desenvolvimento e as habilidades necessárias para o controle dos
esfíncteres. A idade ideal para iniciar o processo educativo varia de criança para criança: algumas entre
18 e 24 meses já mostram sinais de que estão prontas; outras não se mostram prontas antes dos dois
anos e meio (MOTA; BARROS, 2008) [D]. Considera-se um início precoce o processo educativo
realizado a partir de idade em torno dos 18 meses. Por sua vez, é tido como um treinamento tardio o
processo realizado após os 36 meses. O importante é identificar quando a criança está pronta para esta
etapa e, então, auxiliá-la sem cobrança de resultados, isto é, sem estresse. O treinamento vai exigir
muita paciência e determinação dos pais e de quem mais cuidar da criança. Para as crianças que estão
na escola, é importante orientar os pais para que repitam em casa a mesma rotina escolar.
8.3.2 Padrão de sono e dificuldades para dormir
Os recém-nascidos dormem tanto durante o dia quanto à noite, mas, depois de algumas semanas, o
sono diurno começa a diminuir. Em torno dos 6 meses de vida, os bebês começam a ter padrões de
sono, embora isso varie muito entre eles. A quantidade total de horas de sono de que os bebês
precisam e o número de sonecas diurnas diminuem ao longo dos primeiros anos de vida, tendo uma
média de 13 horas de sono por dia aos 2 anos de idade, com variações individuais. Bebês que não
desenvolvem uma regularidade evidente de sono e vigília podem estar demonstrando algum problema,
como uso de droga pela mãe durante a gravidez ou dano cerebral (BRASIL, 2002) [D].
As crianças que apresentam problemas de sono necessitam de uma história focalizada em

comportamentos durante o sono e a vigília. Avaliam-se questões como a idade de início do problema,
em que circunstâncias ele ocorre, o prejuízo que causa à criança e a seus cuidadores, a persistência do
problema e os fatores associados com a melhora e a piora dos sintomas. Também é útil avaliar as
expectativas da família relacionadas com o sono, a história familiar de transtorno de sono e a descrição
das práticas habituais de sono da família. Realiza-se um diário do sono, ou seja, uma descrição
temporal do sono da criança em 24 horas, durante uma ou duas semanas, e compara-se o resultado
com o esperado para a sua idade. É importante discutir com os pais as condutas e os manejos gerais
diante desses transtornos: em primeiro lugar, ambos os pais devem estar de comum acordo em relação
à rotina para a hora de dormir; caso contrário, a criança percebe a ambivalência. Uma rotina coerente é
importante e permite o estabelecimento de um ciclo sono-vigília adequado (ZAVASCHI et al., apud
DUNCAN et al., 2004) [C].
A rotina para um sono tranquilo deve ser estabelecida para as crianças o mais cedo possível. É
importante que, ao anoitecer, o movimento da casa seja modificado. Menos barulho e menos iluminação
são fundamentais para manter um ambiente mais sereno. Pode-se introduzir também o que chamamos
de “ritual para uma boa noite de sono”, que deve ser ocorrer diariamente. Primeiro, a criança deve ser
alimentada; em seguida, deve tomar um banho (esta ordem pode ser alterada de acordo com a própria
rotina da família). Depois, ela é encaminhada para a sua cama. Neste momento, é importante que os
pais expliquem para a criança (sem pressão, porém, às vezes, com firmeza) que chegou a hora de
dormir. Os hábitos de contar uma história, ouvir uma música de suave melodia ou fazer uma massagem
podem ajudar a criança a dormir mais relaxada. Devem ser evitados estímulos com televisão,
computador ou luz acesa, o que pode reduzir a qualidade do sono da criança.
8.3.3 Comportamento
A partir dos 2 anos, a criança desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma
pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. É um momento em que a criança começa a reivindicar maior
autonomia, quando os pais devem ajudá-la a fixar os limites e, ao mesmo tempo, encontrar sua
autonomia e ter maior independência. Ao encararem as expressões de vontade própria da criança como
um esforço normal e saudável por independência, e não como teimosia, os pais e cuidadores podem
ajudá-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competência e evitar conflitos
excessivos. É importante apontar também que nessa idade as crianças aprendem muito pela
observação, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para a criança identificar
comportamentos aceitáveis e inaceitáveis (NEWCOMBE, 1999). Este é um momento em que a equipe
de saúde pode contribuir, ajudando os pais a encontrar o equilíbrio entre a flexibilidade necessária para
a exploração da autonomia e a colocação de limites claros e consistentes, também necessários para
que a criança aprenda a se autocontrolar.
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Alimentação Saudável 9
Para mim, a primeira vez [de amamentar] foi bem desastrosa. Parecia que nem eu nem ele
sabíamos o que estávamos fazendo. Depois, foi maravilhoso. A coisa [de] que [eu] mais
gostava era a chegada da hora de mamar. É um momento único. Gosto de chegar (...) [à
minha] casa e dar [de] mamar. Coisa bem de mãe e filho. Só eu que faço isso. Não (...) [há
possibilidade de] ninguém substituir (Luciana, mãe de Guilherme).
133
Comer é bom, é delicioso, é saboroso! (Elisa, 5 anos).
Cuidar da alimentação é legal, porque não botam apelidos, a gente corre mais,
ninguém pega e joga melhor futebol (Matheus, 9 anos).
A alimentação da criança desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercussões ao longo de
toda a vida do indivíduo (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; WHO, 1998; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Uma alimentação saudável ou uma “boa prática alimentar” foi definida por especialistas reunidos em
Montpellier em 2005 (SOCIEDADE..., 2006; WHO, 2002) como a ingestão de alimentos adequados em
quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais, permitindo um bom crescimento e
desenvolvimento da criança. Considera-se também que a consistência adequada dos alimentos pode
proteger a criança de aspiração. Além disso, sua quantidade não deve exceder a capacidade funcional
dos seus sistemas orgânicos cardiovascular, digestório e renal (SOCIEDADE..., 2006; BROWN et al.,
1995) [D].
O Caderno de Atenção Básica (CAB) específico sobre aleitamento materno e alimentação

complementar (BRASIL, 2009a) traz informações completas sobre a alimentação saudável nos
primeiros anos de vida. No entanto, algumas considerações serão também descritas a seguir.
A abordagem da criança pela equipe de saúde deve destacar a importância dos hábitos alimentares
na promoção da saúde. Tal prática possibilita o controle dos desvios alimentares e nutricionais e a
prevenção de várias doenças na infância e na vida adulta futura, entre as quais as deficiências
nutricionais, as doenças crônicas, o sobrepeso e a obesidade (SOCIEDADE..., 2006; BRASIL, 2004;
SOCIEDADE..., 2005a) [D].
9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiológicos do

aleitamento materno no Brasil
Uma alimentação saudável se inicia com o aleitamento materno (BRASIL, 2004), que isoladamente é
capaz de nutrir de modo adequado a criança nos primeiros 6 meses de vida (SOCIEDADE..., 2006;
MONTE; GIUGLIANI, 2004; WHO, 2001; KRAMER; KAKUMA, 2002; DEWEY et al., 2001;
EUROPEAN..., 2008. P. 99-110) [A]. Já a partir dos 6 meses de vida, devem ser introduzidos alimentos
complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais (WHO, 2001).
A situação do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendência de
aumento da prática da amamentação é progressiva e persistente, porém ainda há espaço para
melhorias (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
134
Resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 2006
serão descritos a seguir. Tais conclusões possibilitam uma avaliação da prática de aleitamento materno
no Brasil. Embora 96% das crianças menores de 60 meses tenham sido amamentadas alguma vez, a
PNDS de 2006 mostra que ainda falta muito para se alcançar, no Brasil, o padrão de aleitamento
materno recomendado pelos organismos de saúde internacionais e nacionais. Entre as mães
entrevistadas, 43% relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora após o parto. A prevalência
de aleitamento materno exclusivo entre crianças de zero a 3 meses é ainda baixa (45%), ainda que
discretamente mais alta do que constatado na PNDS de 1996 (40%). Com relação à faixa etária de 4 a 6
meses, o aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006.
O aleitamento materno complementado ocorreu para 32% na faixa de zero a 3 meses e 56% entre 4
a 6 meses em 2006, sendo que 23% das crianças estavam completamente desmamadas na faixa de
zero a 3 meses e 33% na faixa de 4 a 6 meses. Nesta última faixa etária, 35% das crianças já
consumiam “comida de sal”, o que evidencia uma dieta inadequada para a idade (VITOLO, 2008).
A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal,

realizada em 2008, constatou os seguintes indicadores: amamentação na primeira hora de vida –
67,7%; aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses – 41%; mediana de aleitamento materno
exclusivo – 54 dias; prevalência de aleitamento materno em crianças de 9 a 12 meses – 58,7%;
mediana de aleitamento materno – 11,2 meses.
Da PNDS de 2006 para a II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais

Brasileiras e no Distrito Federal, houve um aumento da amamentação na primeira hora de
vida, mostrando que têm surtido resultados positivos as ações de saúde pública
desenvolvidas pelos profissionais de saúde e voltadas para a promoção, a proteção e o
apoio ao aleitamento materno.
9.1.1 Aconselhamento em amamentação
Os profissionais de saúde devem disponibilizar o tempo que for necessário para dar apoio à mãe e
ao seu bebê durante o início e a manutenção da amamentação (NATIONAL..., 2012) [D].
O aconselhamento comportamental e a educação para a prática de aleitamento materno são 135

procedimentos recomendados (NATIONAL..., 2006) [B]. Eles podem ser iniciados desde a primeira consulta de
pré-natal. O apoio à amamentação deve ser disponibilizado independentemente
do local de prestação de cuidados (NATIONAL..., 2012) [A]. Além disso, as mães devem receber
informações de como buscar suporte à prática de amamentar (HASSELMANN; WERNECK; SILVA,
2008) [C].
A frequência e a duração ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas
(NATIONAL..., 2012; HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [A]. A mãe deve ser orientada sobre os
sinais que indicam que o bebê está pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabeça, sinais de
procura com a língua para fora, agitação dos braços, mãos na boca, etc.), não sendo necessário
esperar o choro do bebê.
Os profissionais devem conversar sobre a experiência de amamentar e identificar as dificuldades da

amamentação. A depressão materna pós-parto é fator de risco para desmame precoce (VIEIRA et al.,
2006) [B], o que reforça a importância de que o profissional de saúde esteja atento para os sinais de
depressão puerperal.
Técnica de amamentação:
A técnica de amamentação está adequada quando:
A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama da mãe e o queixo está tocando-a.
A boca está bem aberta.
O lábio inferior está virado para fora.
As bochechas estão arredondadas (não encovadas) ou achatadas contra a mama.
Vê-se pouco a aréola durante a mamada (mais a porção superior da aréola do que a inferior).
A mama parece arredondada, não repuxada.
As sucções são lentas e profundas: o bebê suga, dá uma pausa e suga novamente (sucção,
deglutição e respiração).
A mãe pode ouvir o bebê deglutindo.
O corpo do bebê está totalmente voltado para o corpo da mãe (posição de barriga com barriga) e
um dos braços está ao redor do corpo da mãe.
A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados.
A mãe está sentada de forma confortável e relaxada.

Não é necessário limpar os mamilos antes das mamadas. Banho diário e uso de um sutiã limpo
são suficientes.
Caso se observe alguma das situações relacionadas a seguir, faz-se necessária reavaliação da
técnica de amamentação:
• O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis da língua.
A mama da mãe está esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos estão com estrias
vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê larga a mama.
A mãe apresenta dor durante a amamentação (DUNCAN, 2004).
9.1.2 Benefícios do aleitamento materno
A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta menor
morbidade. Além disso, maiores são os efeitos benéficos à sua saúde (HASSELMANN; WERNECK;
SILVA, 2008) [B]. Existem evidências de que não há vantagens em se iniciar os alimentos
complementares antes dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais), o que pode, inclusive, trazer
prejuízos à saúde da criança (GARTNER et al., 2005) [B].
Benefícios para o bebê:
Diminuição de morbidade (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B], especificamente

relacionada a infecções como (SCOTTISH..., 2006) [B]: meningite bacteriana, bacteremia, diarreia
(GARTNER et al., 2005) [C], infecção no trato respiratório (idem) [B], enterocolite necrosante, otite
média (ibidem) [B], infecção do trato urinário e sepse de início tardio em recém-nascidos pré-
termo.
Alguns estudos sugerem diminuição das taxas de morte súbita do lactente (HASSELMANN, M. H.;
WERNECK, G. L.; SILVA, 2008; SCOTTISH..., 2006) [B].
Redução de hospitalizações: o aleitamento materno reduz o risco de hospitalização por vírus

sincicial respiratório (VSR) (FACULTY..., 2004) [C]. O já referido estudo realizado em Pelotas (RS)
mostrou risco sete vezes maior de hospitalização por bronquiolite de crianças amamentadas por
menos de um mês. O estudo também salienta que as crianças não amamentadas nos primeiros 3
meses de vida tiveram chance 61 vezes maior de hospitalização por pneumonia do que as
crianças amamentadas exclusivamente (GARTNER et al., 2005) [B].
Redução de alergias (idem) [B]:
 O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma e de sibilos recorrentes;  O
aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de dermatite atópica;
 A exposição a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece
aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, mas não afeta a incidência de doenças atópicas
no futuro;
Os efeitos benéficos do aleitamento materno observados em todas as crianças são

particularmente evidentes em crianças com história familiar de doenças atópicas.
• Redução da obesidade (ibidem) [B]. 137

Diminuição do risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D].
Melhor nutrição (idem) [D].
Efeito positivo no desenvolvimento intelectual (ibidem) [D].
Melhor desenvolvimento da cavidade bucal (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D].
O início precoce do aleitamento materno sem restrições diminui a perda de peso inicial do recém-
nascido (GARTNER et al., 2005) [B], favorece a recuperação mais rápida do peso de nascimento
(idem) [B], promove uma “descida do leite” mais rápida (ibidem) [B], aumenta a duração do
aleitamento materno, estabiliza os níveis de glicose do recém-nascido (GARTNER et al., 2005)
[C], diminui a incidência de hiperbilirrubinemia (idem) [D] e previne ingurgitamento mamário
(ibidem) [D].
Benefícios para a mãe:
Involução uterina mais rápida e redução na hemorragia uterina pós-parto, devido à liberação de
ocitocina (SCOTTISH..., 2006) [B].
Perda mais rápida do peso acumulado na gestação (idem) [B].
Auxílio no aumento do intervalo entre as gestações (PINTO, 2007) [B].
Maior interação mãe-bebê (DRANE, 1997).
Benefício relativo aos aspectos econômicos, uma vez que o leite materno não tem custos (WHO,
2007) [D].
Praticidade, pois o leite materno está sempre pronto para ser consumido.
Diminuição do risco de câncer de mama e ovário (SCOTTISH..., 2006) [B].
9.1.3 Contraindicações para a amamentação
São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do
leite materno.
Nas seguintes situações, o aleitamento materno não deve ser recomendado:

Mães infectadas pelo HIV.
Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T).
Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são citados como
contraindicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como, por exemplo, os
4
138 antineoplásicos e radiofármacos.
• Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria.
Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação:
Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser
mantida na mama sadia.
Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o
parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A
criança deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz), que deve ser
administrada em até 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais precocemente
possível.
Doença de Chagas na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente.
Abscesso mamário, até que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação
deve ser mantida na mama sadia.
Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento materno,

com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupção da
amamentação varia dependendo da droga (veja o quadro 14, a seguir).
Quadro 12 – Recomendação quanto ao tempo de interrupção do aleitamento materno após o

consumo de drogas de abuso
Drogas Período recomendado de interrupção da amamentação

Anfetamina, ecstasy De 24 a 36 horas
Barbitúricos 48 horas
Cocaína, crack 24 horas
Etanol 1 hora por dose ou até a mãe estar sóbria
Heroína, morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina De 1 a 2 semanas
Fonte: HALE, 2005.
Como estas informações sofrem frequentes atualizações, recomenda-se que o profissional de saúde, previamente à prescrição de medicações para nutrizes, consulte o
manual “Amamentação e Uso de Medicamentos e Outras Substâncias”, que pode ser acessado na íntegra por intermédio do link:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/amamentacao_drogas.pdf>.
Em todos os referidos casos, deve-se estimular a produção do leite com ordenhas regulares e
frequentes, até que a mãe possa amamentar o seu filho.
Nas seguintes condições maternas, o aleitamento materno não deve ser contraindicado:
• Tuberculose: recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (nas duas primeiras semanas
após o início do tratamento) amamentem com o uso de máscaras e restrinjam o 139 contato próximo com
a criança por causa da transmissão potencial por meio das gotículas
do trato respiratório. Neste caso, o recém-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/
kg/dia por três meses. Após tal período, deve-se fazer teste tuberculínico (PPD):
Se o teste for reator, a doença deve ser pesquisada especialmente em relação ao

acometimento pulmonar. Se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve ser
reavaliada. Caso a criança não a tenha contraído, deve-se manter a dosagem de isoniazida
por mais três meses;

Se o teste tuberculínico for não reator, pode-se suspender a medicação e a criança deve
receber a vacina BCG.

Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança
com a mãe sem tratamento e considerando-se que a primeira dose de rifampicina é suficiente
para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar o tratamento da
mãe.
Hepatite B: a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimen-to

praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno.
Hepatite C: a prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez
que não se sabe se o contato da criança com o sangue materno favorece a transmissão da
doença.
Consumo de cigarros: acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os
possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é uma
contraindicação à amamentação. Para minimizar os efeitos do cigarro para as crianças, as
mulheres que não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzir ao máximo
possível o número de cigarros. Se não for possível a cessação do tabagismo, elas devem procurar
fumar após as mamadas. Além disso, devem ser orientadas a não fumar no mesmo ambiente
onde está a criança.
Consumo de álcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular a ingestão de álcool para as
mulheres que estão amamentando. No entanto, é considerado compatível com a amamentação
um consumo eventual moderado de álcool (0,5g de álcool por quilo de peso da mãe por dia, o que
corresponde a aproximadamente um cálice de vinho ou duas latas de cerveja).
Manejo dos problemas com a amamentação:
No Caderno de Atenção Básica nº 23 (disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/

publicacoes/cadernos_ab/abcad23.pdf>), pode-se encontrar na página 37 o tópico
“prevenção e manejo dos principais problemas relacionados à amamentação” e, na página
50, o item “como manejar o aleitamento materno em situações especiais”.
9.1.4 Alimentação antes dos 6 meses em situações em que o

aleitamento materno não é praticado ou é praticado parcialmente
No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos (“Dez Passos para uma
Alimentação Saudável”) foi revisado e está disponível para acesso gratuito por intermédio do seguinte
link: <http://nutricao.saude.gov.br/pas.php?conteudo=publicacoes_pas>. O conteúdo do Guia Alimentar
será reproduzido aqui de forma resumida.
Existem condições nas quais as crianças não são mais amamentadas ao peito e não existe mais a
possibilidade de reverter tal situação. Portanto, as orientações a seguir permitirão que os profissionais
de saúde atuem de maneira mais adequada perante tais casos e de forma individualizada. As referidas
orientações devem ser adotadas apenas excepcionalmente, quando estiverem esgotadas todas as
possibilidades de relactação da mãe. Além disso, as situações devem ser analisadas caso a caso.
A amamentação deve ser protegida. Por isso, a orientação sobre o preparo de leites artificiais nunca
deve ser coletiva. Nos casos em que há necessidade de orientar as famílias sobre o preparo de leites
artificiais (por exemplo, para mães HIV positivas), tal orientação deve ser feita de maneira
individualizada e por profissional qualificado. É responsabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS)
oferecer orientação apropriada sobre a alimentação infantil.
Diante da impossibilidade de ser oferecido o aleitamento materno, o profissional de saúde deve

orientar a mãe quanto à utilização de fórmula infantil ou de leite de vaca integral fluido ou em pó. É
importante que o profissional avalie a condição socioeconômica e cultural da família, assim como a
situação de saúde da criança, antes de optar por uma destas alternativas. O profissional de saúde deve
orientar a mãe quanto aos procedimentos a seguir, que incluem o preparo de leite de vaca integral com
a diluição adequada para a idade, a correção da deficiência de ácido graxo linoleico com óleo nos
primeiros quatro meses e a suplementação de vitamina C e ferro ou o preparo de fórmulas infantis de
acordo com a idade e as recomendações do rótulo do produto.
A fórmula infantil consiste em leite modificado para atender às necessidades nutricionais e para não
agredir o sistema digestório do bebê não amamentado (WEFFORT, 2006; ORGANIZAÇÃO..., 1962;
AMERICAN..., 2005). Trata-se de leites em pó comercializados e disponíveis em supermercados. O leite
de vaca “in natura”, integral, em pó ou fluido não é considerado alimento apropriado
para crianças menores de um ano (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WEFFORT, 2006;
ORGANIZAÇÃO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007) [D], pelo risco de anemia (EUROPEAN..., 2008;
VITOLO; BORTOLINI, 2007; BRASIL, 2009) [A], além de apresentar várias inadequações na sua
composição (SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006; ORGANIZAÇÃO..., 1962) [D].
O consumo regular do leite de vaca integral por crianças menores de 1 ano pode também acarretar a
sensibilização precoce da mucosa intestinal dos lactentes e induzir neles a hipersensibilidade às
proteínas do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenças alérgicas e de micro-hemorragias
na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o aumento da deficiência de ferro (SOCIEDADE...,
2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; EUROPEAN...,
2008; ORGANIZAÇÃO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007). Os sistemas digestório e renal dos
lactentes são imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metabólitos de alimentos
diferentes do leite humano (SOCIEDADE..., 2006; ORGANIZAÇÃO..., 1962; WEFFORT, 2006).
Para as crianças não amamentadas, deve-se oferecer água nos intervalos entre as refeições de leite
(BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b).
Tabela 8 – Volume e frequência da refeição láctea para crianças não amamentadas, de acordo
com a idade
Idade Volume Número de refeições por dia

Até 30 dias Entre 60 e 120ml De 6 a 8
De 30 a 60 dias Entre 120 e 150ml De 6 a 8
De 2 a 4 meses Entre 150 e 180ml De 5 a 6
De 4 a 8 meses Entre 180 e 200ml De 2 a 3
Acima de 8 meses 200ml De 2 a 3
Fonte: BRASIL, 2010 (com adaptações).
Os valores indicados são aproximados, de acordo com a variação de peso corporal da criança nas
diferentes idades. O custo elevado das fórmulas infantis possibilita que o consumo de leite de vaca no
Brasil seja elevado nos primeiros seis meses de vida. Por isso, os profissionais de saúde devem ter o
conhecimento de como as mães devem ser orientadas. Assim, o leite de vaca deve ser diluído até os 4
meses de idade da criança por causa do excesso de proteína e eletrólitos, que fazem sobrecarga renal
sobre o organismo do lactente. Na diluição de 2/3 ou 10% (42 calorias), há deficiência de energia e
ácido linoleico. Então, para melhorar a densidade energética, a opção é preparar o leite com 3% de óleo
(1 colher de chá = 27 calorias). O carboidrato fica reduzido, mas a energia é suprida e não é necessária
a adição de açúcares e farinhas, que não são aconselhados para crianças menores de 24 meses.
Portanto, até a criança completar 4 meses, o leite diluído deve ser acrescido de óleo, ou seja, 1 colher
de chá de óleo para cada 100ml. Após o bebê completar 4 meses de idade, o leite integral líquido não
deverá ser diluído e nem acrescido do óleo, já que nessa idade a criança receberá outros alimentos. O
preparo de fórmulas infantis deve seguir as recomendações do rótulo do produto.
Preparo do leite de vaca integral em pó: primeiro, deve-se diluir o leite em pó em um pouco de
água tratada, fervida e filtrada e, em seguida, adicionar a água restante necessária. Veja a seguir as
quantidades do leite em pó integral para cada volume final do leite reconstituído.
Reconstituição do leite para crianças menores de 4 meses
Leite em pó integral:
1 colher rasa das de sobremesa para 100ml de água fervida.
1½ colher rasa das de sobremesa para 150ml de água fervida.
2 colheres rasas das de sobremesa para 200ml de água fervida.
Preparo do leite em pó: primeiro, deve-se diluir o leite em pó em um pouco de água fervida e, em
seguida, adicionar a água restante necessária.
Leite integral fluído:
2/3 de leite fluído + 1/3 de água fervida.
70ml de leite + 30ml de água = 100ml.
100ml de leite + 50ml de água = 150ml.
130ml de leite + 70ml de água = 200ml (BRASIL, 2010).
9.2 Alimentação da criança de 6 meses a 2 anos
A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal

(VITOLO, 2008) mostrou que as crianças, já no primeiro mês de vida, receberam água, chás e outros
leites. Cerca de 25% das crianças entre 3 e 6 meses já consumiam comida salgada e frutas. No entanto,
no período recomendado para a introdução de alimentos sólidos/semissólidos (entre 6 e 9 meses),
26,8% das crianças não recebiam papa salgada. Constatou-se consumo elevado de café, refrigerantes
e especialmente de bolachas e/ou salgadinhos entre as crianças de 9 e 12 meses. Tais resultados
indicam que as equipes de saúde devem reforçar as orientações de introdução da alimentação
5
complementar.
Nos quadros 15 e 16 estão descritos os esquemas alimentares recomendados para crianças

amamentadas e não amamentadas menores de 2 anos.
O Ministério da Saúde publicou, em 2009, o “Caderno da Atenção Básica da Saúde da Criança” (disponível em: <http://www.saude.gov.br>), que contém as informações
necessárias sobre a alimentação de crianças até os 2 anos de idade. No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos: “Dez Passos para uma
Alimentação Saudável” foi revisado e está disponível em: <http://nutricao.saude.gov.br>.
Quadro 13 – Esquema alimentar para crianças amamentadas
Do nascimento até Ao completar Ao completar Ao completar

completar 6 meses 6 meses 7 meses 12 meses
Leite materno por Leite materno por Leite materno por livre
demanda.
livre demanda. livre demanda.
Papa de fruta. Papa de fruta. Fruta.
Aleitamento materno
Refeição básica da família.
exclusivo em livre Papa salgada. Papa salgada.
demanda.
Papa de fruta. Papa de fruta. Fruta ou pão simples ou
tubérculo ou cereal.
Leite materno. Papa salgada. Refeição básica da família.
Fonte: BRASIL, 2010.
A partir dos 8 meses de idade do bebê, alguns alimentos da família já podem ser oferecidos à
criança (arroz, feijão, carne cozida, legumes) se estiverem amassados ou desfiados e desde que não
tenham sido preparados com excesso de temperos (condimentos).
Quadro 14 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas
Do nascimento até Ao completar Ao completar Ao completar

completar 4 meses 4 meses 8 meses 12 meses
Leite e fruta ou cereal
Leite Leite
ou tubérculo
Papa de fruta Fruta Fruta
Papa salgada ou refeição Papa salgada ou refeição
Papa salgada
Alimentação láctea básica da família básica da família
Fruta ou pão simples ou
Papa de fruta Fruta
tubérculo ou cereal
Papa salgada Refeição básica da família
Leite Leite Leite
Obs.: A introdução deve ser lenta e gradual, respeitando-se a aceitação da criança.
6
Para garantir o aporte de nutrientes, a papa salgada deve conter um alimento de cada grupo desde
a primeira oferta, principalmente carne, para prevenir a anemia.
O profissional deve levar em consideração a diversidade cultural das famílias atendidas. Deve
respeitar e promover a identidade alimentar e cultural das diferentes regiões brasileiras pelo resgate e
pela valorização dos alimentos regionais, como frutas, verduras e legumes produzidos nas respectivas
regiões.
A utilização do termo “papa salgada” não significa que o alimento precisa ser acrescido de muito sal em sua preparação ou que seja uma preparação de leite acrescido de
temperos e sal. O sal deve ser usado com moderação. O termo “papa salgada” diz respeito a cereais, tubérculos, hortaliças, carnes, ovos, grãos etc., ou seja, alimentos
que precisam ser preparados ou “comida de panela” (BRASIL, 2010).
Quadro 15 – Grupos de alimentos
Cereais e tubérculos Exemplos: arroz, mandioca/aipim/macaxeira, macarrão, batata, cará, inhame.

Exemplos: folhas verdes, laranja, abóbora, banana, beterraba, abacate,
Hortaliças e frutas
quiabo, mamão, cenoura, melancia, tomate, manga.
Carnes e ovos Exemplos: frango, codorna, peixes, pato, boi, vísceras, miúdos e ovos.
Grãos Exemplos: feijões, lentilha, ervilha, soja e grão de bico.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2010.
Quadro 16 – Dez passos para uma alimentação saudável
Passo 1: “Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro
alimento”.
Dica ao profissional e à equipe: Rever se as orientações sobre aleitamento materno exclusivo são
fornecidas desde o acompanhamento pré-natal até a época da alimentação complementar.
Passo 2: “A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais”.
Dica ao profissional e à equipe: Antes de dar a orientação deste passo, perguntar à mãe ou ao
cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentação correta da criança e, a seguir, convidem-
na(o) a complementar seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3: “Após seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes,
leguminosas, frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes
ao dia, se estiver desmamada”.
Dica ao profissional e à equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia de
proporcionalidade, de forma prática e com linguagem simples.
Passo 4: “A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de
refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança”.
Dica ao profissional e à equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratégia interessante para
aumentar o vínculo e orientar toda a família sobre alimentação saudável.
Passo 5: “A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher;
começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até
chegar à alimentação da família”.
Dica ao profissional e à equipe: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de
preparação de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitárias. Convidar famílias com crianças sob
risco nutricional.
Passo 6: “Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma
alimentação colorida”.
Dica ao profissional e à equipe: Conversar sobre a estimulação dos sentidos, enfocando que a
alimentação deve ser um momento de troca afetuosa entre a criança e sua família.
continua
continuação
Passo 7: “Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições”.

Dica ao profissional e à equipe: Pedir à mãe que faça uma lista das hortaliças mais utilizadas.
Depois, aumentar essa lista acrescentando outras opções não lembradas, destacando
alimentos regionais e típicos da estação.
Passo 8: “Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação”. 145
Dica ao profissional e à equipe: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha
sobre alimentação saudável.
Passo 9: “Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu
armazenamento e conservação adequados”.
Dica ao profissional e à equipe: Realizar grupo com pais, avós e/ou crianças sobre cuidados
de higiene geral, alimentar e bucal.
Passo 10: “Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação”.
Dica ao profissional e à equipe: Avaliar em equipe como está a acessibilidade da criança
doente ao serviço de saúde.
Observação importante: Para evitar o consumo de açúcar de cana por seus bebês, muitas
mães acabam optando por escolhas tidas como mais saudáveis para adoçar os sucos ou chás. O
mel, que muitas vezes é utilizado por suas propriedades expectorantes, torna-se para as mães
uma alternativa mais saudável. Porém, o mel é altamente contraindicado para crianças até 12
meses de vida. O mel é uma fonte potencial de transmissão do botulismo, que é causado por uma
bactéria chamada Clostridium botulinum, risco que existe principalmente devido à deficiência de
fiscalização nas propriedades produtoras do mel in natura. Por isso, oriente os pais e responsáveis
a não oferecer o mel de abelha para crianças até 1 ano de idade.
9.2.1 Prevenindo a anemia
Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no País, mantém-se a elevada prevalência
de anemia. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, realizada em 2006,
identificou que a Região Nordeste apresenta a maior prevalência de anemia em crianças menores de 5
anos (25,5%), e a Norte, a menor (10,4%). Embora não tenha sido observada associação estatística
entre a classificação econômica e a prevalência de anemia, observa-se menor porcentagem de crianças
anêmicas nas classes A e B. A prevalência de anemia não mostrou associação com a cor da pele, nem
com a ordem de nascimento da criança. A pesquisa aponta maior prevalência de anemia em crianças
com idade inferior a 24 meses (24,1%), quando comparadas às crianças com idades entre 24 e 59
meses (19,5%). Quanto à situação do domicílio, observou-se que as crianças moradoras de áreas rurais
apresentaram menor prevalência de anemia quando comparadas com as crianças nas áreas urbanas
(SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
A partir dos 4 meses de idade, ocorre a depleção do estoque de ferro, e a alimentação passa a ter
papel fundamental na prevenção da anemia (MODESTO; URRESTARAZU DEVINCENZI; SIGULEM,
2007; COZZOLINO, 2007; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004;
BRASIL, 2009b) [D]. O ferro na forma heme, presente nas carnes, é mais facilmente absorvido. O ferro
que não está na forma heme, presente nos vegetais, precisa estar na forma
ferrosa e depende do estado nutricional e dos outros alimentos para ser absorvido. É importante
conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absorção para incluí-los ou não nas refeições
ricas em ferro, como o almoço e o jantar. O período de intervalo é de 2 horas, para não haver
interferência (MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
Fatores que facilitam a absorção do ferro:
Ácido ascórbico (presente nos sucos cítricos).
Ácidos orgânicos (presentes na casca de feijão, nos cereais crus e nos farelos).
Fatores que prejudicam a absorção do ferro:
Cálcio (presente no leite e em seus derivados) = que afeta, também, a forma heme.
Polifenóis (presentes nos chás e na cafeína).
Recomendações [D]:
A carne deve, sempre que possível, fazer parte da composição das papas.
Deve-se oferecer um pedaço pequeno de fígado de boi uma vez por semana.
Dietas vegetarianas não fortificadas ou não suplementadas não são recomendadas para crianças
menores de 2 anos, porque não suprem as necessidades de alguns nutrientes, como ferro, zinco e
cálcio [D].
Deve-se oferecer uma fruta com vitamina C in natura, amassada, após as refeições principais,
como o almoço e o jantar. Deve-se preferir a fruta em vez do suco natural. “No entanto, o suco
natural (feito na hora) pode ser oferecido, em pequenas quantidades, após as refeições
principais”.
Frutas ricas em vitamina C: laranja, limão, caju, lima, acerola, abacaxi, goiaba, tomate etc.
Fator facilitador:
As carnes e o fígado, além de conterem ferro orgânico, que é absorvido de forma melhor pelo
organismo, também facilitam a absorção do ferro inorgânico presente nos vegetais e em outros
alimentos (BRASIL, 2010).
A vitamina A está envolvida no mecanismo de liberação do ferro de depósito. Por tal razão,
contribui para o melhor aproveitamento do ferro (WHO, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI;
BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
9.3 Alimentação de crianças de 2 a 6 anos
Este período caracteriza-se pela diminuição no ritmo de crescimento e, por consequência, pela
diminuição das necessidades nutricionais e do apetite da criança (VITOLO et al., 2005;
URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
147
O comportamento alimentar da criança nesta fase é imprevisível, variável e transitório, mas,
se não for conduzido adequadamente, poderá se transformar em distúrbio alimentar e perdurar
em fases posteriores (SOCIEDADE..., 2006).
A abordagem familiar é uma atividade inserida nas práticas de atenção básica e é fundamental
para o entendimento da estrutura e da dinâmica familiares. Os bons hábitos alimentares devem
ser transmitidos aos pais e demais familiares para estimular que todos possam adquiri-los
(AMERICAN..., 2005).
A promoção da alimentação saudável é fundamental durante a infância, quando os hábitos

alimentares estão sendo formados. É importante que a criança adquira o hábito de realizar as
refeições com sua família, em horários regulares.
A figura 2 ilustra a influência familiar no estado nutricional da criança.
Figura 2 – Mediadores comportamentais de semelhança familiar no hábito alimentar e no

estado nutricional
Estado nutricional Estado nutricional

dos pais da criança
Práticas alimentares
das crianças
Restrição
Pressão para comer
Monitoramento
Hábitos Hábitos
alimentares alimentares
dos pais da criança
Preferências Preferências
alimentares alimentares
Seleção alimentar Seleção alimentar
Disponibilidade Disponibilidade
alimentar alimentar
Regulação da ingestão Regulação da ingestão
de energia de energia
Fonte: BIRCH, 2002, p. 161-176.

As orientações a seguir são consideradas importantes e devem ser transmitidas aos pais ou
responsáveis:
O esquema alimentar familiar deve ser composto por cinco ou seis refeições diárias, com horários
regulares: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SOCIEDADE..., 2006) [D].
• O intervalo entre as refeições deve ser de 2 a 3 horas, e é necessário que se estabeleça um tempo definido e
suficiente para cada refeição (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se oferecer volumes pequenos de alimentos em cada refeição (BIRCH, 1998), respeitando o
grau de aceitação da criança (WEFFORT, 2006), pois a criança controla perfeitamente sua
ingestão calórica (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].
Deve-se oferecer novas quantidades somente se isso for necessário (WEFFORT, 2006).
Não se deve substituir o almoço e o jantar por leite ou produtos lácteos (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; BRASIL, 2009b) [D].
Não se deve utilizar a sobremesa ou guloseimas como recompensa ou castigo (URRESTARAZU

DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SMITH, M. M.; LIFSHITZ, 1994;
SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006) [D].
Não se deve fazer comentários constrangedores durante as refeições, para que a criança não se
sinta pressionada (WEFFORT, 2006; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI;
SIGULEM, 2004; LIFSHITZ, 1994) [D].
Quando houver repetidas recusas da criança com relação à ingestão de determinado alimento,
deve-se mudar a sua forma de preparo ou fazer um intervalo, para nova tentativa (WEFFORT,
2006) [D].
A oferta de líquidos nos horários das refeições deve ser controlada, pois sua ingestão distende o
estômago, podendo dar precocemente o estímulo de saciedade. O ideal é oferecê-los após a
refeição, de preferência água ou sucos naturais. O consumo excessivo de sucos, principalmente
em substituição ao leite, está relacionado com diarreia crônica e restrição do crescimento [D].
Salgadinhos, balas e doces podem ser consumidos de forma restrita (MAHAN, 1998; LIFSHITZ,
1994; SOCIEDADE..., 2006) [D].
A criança deve sentar-se à mesa com a família. O ambiente na hora da refeição deve ser calmo e
tranquilo, sem televisão ligada ou quaisquer outras distrações, como brincadeiras e jogos. É
importante que a atenção esteja centrada no ato de se alimentar para que o organismo possa
desencadear seus mecanismos de saciedade (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se estimular a criança a participar da escolha do alimento, da sua compra, do preparo e de

seu manuseio (WEFFORT, 2006; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se fortalecer a promoção da alimentação saudável na infância, por meio da expansão das
redes de promoção da alimentação saudável voltadas às crianças menores de dois anos (Rede
Amamenta Brasil e Estratégia Nacional de Promoção da Alimentação Complementar Saudável).
9.4 Alimentação de crianças de 7 a 10 anos
Nesta fase, o ritmo de crescimento é constante, com ganho mais acentuado de peso próximo ao estirão da
adolescência. A maior independência e a crescente socialização da criança promovem melhor aceitação dos
alimentos. As transformações, aliadas ao processo educacional, são 149 determinantes para o aprendizado em
todas as áreas e para o estabelecimento de novos hábitos (SOCIEDADE..., 2006; SUMMERBELL et al., 2008;
URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
Além da grande importância da família, a escola passa a desempenhar papel de destaque na

manutenção da saúde da criança (SOCIEDADE..., 2006).
A oferta alimentar modificou-se, causando mudança de hábitos. A mudança no padrão alimentar (tais
como: aumento do consumo de alimentos processados e ricos em gordura e diminuição da ingestão de
alimentos não industrializados), aliada à redução da atividade física, provocou a transição nutricional,
caracterizada pela queda das taxas de desnutrição, pelo aumento da prevalência de obesidade e pelo
incremento de casos de “fome oculta” – deficiências nutricionais específicas, pouco evidentes
clinicamente, mas prejudiciais à saúde (SOCIEDADE..., 2006).
A vigilância da qualidade, da composição, da biossegurança e dos aspectos toxicológicos dos

alimentos disponíveis objetiva:
proporcionar à criança o crescimento e o desenvolvimento em toda a sua potencialidade;
a profilaxia e o reconhecimento de doenças causadas por escassez ou excesso de nutrientes.
Recomendações gerais para crianças de 7 a 10 anos
O cardápio deve seguir a alimentação da família, conforme a disponibilidade de alimentos e as

preferências regionais. As famílias devem continuar sendo orientadas sobre as práticas para uma
alimentação saudável (SOCIEDADE..., 2006) [D].
As refeições devem incluir o desjejum, lanches, o almoço e o jantar. A merenda escolar deverá
adequar-se aos hábitos regionais, devendo ser evitado o uso de alimentos não saudáveis, como
salgadinhos, refrigerantes e guloseimas (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se consumir diariamente frutas, verduras e legumes, ótimas fontes de calorias, minerais,
vitaminas hidrossolúveis e fibras (SOCIEDADE..., 2006) [D].
A ingestão de alimentos que são fontes de vitamina A proporciona estoques adequados no período
do estirão, o que contribui para a secreção do hormônio de crescimento (GH).
As necessidades de vitamina A são alcançadas com a ingestão diária de frutas ou vegetais
amarelos, alaranjados ou verde-escuros ou mediante a ingestão semanal de 150g de fígado de
boi (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].
Deve-se consumir sal com moderação, para a formação de bons hábitos alimentares e a
prevenção de hipertensão arterial (SOCIEDADE..., 2006; SOCIEDADE..., 2005a) [D].
Deve-se ingerir diariamente 400ml de leite para que a criança possa atingir a quantidade
necessária de cálcio para a formação adequada da massa óssea e a profilaxia da osteoporose na
vida adulta [D]. Em substituição ao leite, podem ser usados seus derivados, como iogurte
e queijo (BIRCH, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
Deve-se estar atento à alimentação fornecida pela escola ou às opções de lanches que são
vendidos na escola ou nas proximidades (SOCIEDADE..., 2006) [D].
9.5 Prevenção da obesidade em crianças
A prevalência de sobrepeso e obesidade infantil está aumentando em todo o mundo, com reflexos
em curto e longo prazos na saúde pública (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2003) [A]. No
Brasil, a obesidade vem aumentando em todas as camadas sociais. Estudos nacionais demonstram
prevalências de excesso de peso em crianças e adolescentes que variam entre 10,8% e 33,8% em
diferentes regiões. O resultado da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher,
realizada em 2006, demonstrou que 7% das crianças menores de 5 anos apresentam excesso de peso
em relação à altura (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007; CESAR et al., 2006; SOCIEDADE..., 2005; BIRCH
apud CHEN; DIETZ, 2002; SOCIEDADE..., 2008).
A aterosclerose e a hipertensão arterial são processos patológicos iniciados na infância e, entre os

fatores de risco para doenças e agravos não transmissíveis, estão os hábitos alimentares desregrados e
a falta de atividade física. Portanto, intervir precocemente, ou seja, prevenir a obesidade na infância
significa diminuir, de uma forma racional e menos onerosa, a incidência de doenças crônico-
degenerativas (CESAR et al., 2006; SOCIEDADE..., 2008; DANIELS et al., 2008; HAIRE-JOSHU;
NANNEY, 2002; ARMSTRONG; REILLY, 2002) [D].
No desenvolvimento da criança, há situações frequentemente associadas à obesidade que

servem para facilitar a identificação de fatores de risco:
Sobrepeso ou obesidade dos pais. A obesidade da mãe, mesmo antes da gestação, correlaciona-
se ao índice de massa corpórea da criança na idade de 5 a 20 anos.
A inatividade física, indiretamente avaliada pelo número de horas em que a criança assiste à
televisão. Deve ser encorajado que se reduza a 2 horas/dia o tempo com atividades sedentárias,
como videogames, computador e televisão [D].
Ausência de aleitamento materno. A maioria dos estudos atribui ao aleitamento materno uma ação
protetora contra a obesidade em crianças [B].
Hábitos alimentares da família e práticas alimentares não saudáveis dos cuidadores da criança
(DANIELS et al., 2008; GARTNER et al., 2005; SPRUIJT-METZ et al., 2002; JOHANSSNEN;
JOHANSSNEN; SPECKER, 2006; GOLAN et al., 1998; GARCÍA-CASAL et al., 1998).
A figura 3 apresenta orientações norteadoras para a prevenção da obesidade na infância.
Figura 3 – Alvos potenciais para a prevenção da obesidade na infância e na adolescência 151
Aumentar o
Evitar e limitar Evitar o hábito Diminuir a exposição
consumo de
o consumo de comer à propaganda
frutas, vegetais e
de refrigerantes assistindo TV de alimentos
cereais integrais
Limitar o consumo
de alimentos ricos Diminuir o tamanho
em gordura e açúcar das porções
(que têm elevada dos alimentos
densidade Promoção de hábitos
energética) alimentares saudáveis
Respeitar a
Estabelecer e saciedade
respeitar o horário da criança
das refeições
Estilo de vida saudável
Prevenção de ganho
de peso excessivo
Estimular gasto energético
Diminuir o
comportamento
sedentário Aumentar atividade física Promover atividades
Atividades físicas familiares

estruturadas
Realizar atividades
Educação física
no horário Caminhar ou andar
voltada para a Criar áreas
do recreio, de bicicleta em vez
promoção da saúde de lazer
após escola e de usar o carro
na escola
nos fins de semana
Fonte: DANIELS et al., 2008.

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Suplementação com 10
Vitaminas e Minerais
Joana, você sabe o nome de alguma vitamina boa para meu filho engordar? Já
dei algumas, mas não resolvem nada (Ana, mãe de Matheus).
Ana, não se deve dar nenhum medicamento ao seu filho que não seja indicado pelo
profissional
de saúde. Criança não precisa ser gorda, precisa ter saúde. Vitaminas em excesso são tão
nocivas à saúde quanto a carência delas (Joana, agente comunitária de saúde – ACS).
Uma em cada três pessoas no mundo é afetada pela deficiência de vitamina A ou pela deficiência de
ferro. Manifestações clínicas dessas carências (como morte materna e infantil, resposta imunológica
diminuída, cegueira, retardo mental e anemia) afetam mais de meio bilhão da população mundial. Tais
efeitos devastadores são somente parte do problema. Outros dois bilhões de pessoas residentes em
áreas de baixo nível socioeconômico, tanto na área urbana quanto na rural, são deficientes marginais
em micronutrientes, impossibilitados de alcançar seu potencial de desenvolvimento físico e mental
(BRASIL, 2007).
Em geral, a criança amamentada exclusivamente até os 6 meses de vida, por uma mãe bem nutrida,
não necessita de suplementação com vitaminas, com exceção da vitamina K (que é ofertada de forma
rotineira nas maternidades) e da vitamina D em situações selecionadas (GIUGLIANI et al., apud
DUNCAN et al., 2004) [D].
Nos casos de crianças não amamentadas, a insegurança e o desconhecimento dos pais em relação
à necessidade de ingestão de alimentos de seus filhos acabam levando-os a suplementar a dieta das
crianças com preparados multivitamínicos, para compensar uma recusa alimentar ou mesmo pela
crença de que tais produtos venham a aumentar seu apetite ou engordá-los. Cabe ao profissional de
saúde esclarecer e corrigir possíveis erros alimentares, evitando assim problemas relacionados à
carência ou ao excesso de vitaminas.
Além da suplementação de micronutrientes, a tecnologia de fortificação de alimentos é uma

oportunidade importante para fornecer nutrientes. As crianças podem ter acesso ao ferro por meio de
alimentos enriquecidos, tais como os cereais e o leite. Apesar de mais caros, tais alimentos são uma
fonte de ferro a ser considerada. Outros tipos de ações são a modificação e a diversificação dietética
por meio de estratégias de educação alimentar e nutricional, visando à promoção de hábitos alimentares
mais saudáveis. Isso envolve mudanças nas práticas de produção e no padrão de seleção de alimentos,
assim como nos métodos domésticos tradicionais de seu processamento. O objetivo principal é a
melhoria na disponibilidade, no acesso e na utilização de alimentos com alto conteúdo e
biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano (BRASIL, 2007).
10.1 Suplementação de ferro
A anemia, segundo a OMS, é a condição na qual os níveis de hemoglobina circulante estão abaixo
dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado fisiológico e a altitude (STOLTZFUS;
DREYFUSS, 1998). Os valores determinados como “normais” são arbitrários e consistem em níveis de
hemoglobina encontrados na maioria da população, o que não significa
obrigatoriamente que qualquer valor abaixo do limite estabelecido esteja relacionado a desfechos
clínicos deletérios. Os valores adotados como níveis inferiores da normalidade que definem a anemia
(tabela 9) foram escolhidos porque correspondem a “menos 2 desvios-padrão” de uma coorte de
indivíduos da população geral, mas não porque estão relacionados a algum desfecho mórbido. Isso tem
uma implicância direta no seguimento de indivíduos considerados
anêmicos, pois algumas pessoas hígidas têm seu nível normal de hemoglobina abaixo dos padrões predefinidos
como normais.
Tabela 9 – Pontos de corte em hemoglobina e hematócrito usados para definir a anemia

em pessoas que vivem no nível do mar
Idade/sexo Hemoglobina abaixo de (g/dL) Hematócrito abaixo de (%)

Crianças de 6 meses a 5anos 11,0 33
Crianças de 5 a 11 anos 11,5 34
Crianças de 12 a 13 anos 12 36
Mulheres não grávidas 12 36
Mulheres grávidas 11,0 33
Homens 13 39
Fonte: WHO/UNICEF/ UNU 1997 apud STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998.
Estima-se que metade da população de crianças menores de 4 anos, nos países em

desenvolvimento, sofra de anemia ferropriva (BRASIL, 2007). Na América Latina, a anemia afeta 55%
das crianças de 6 a 18 meses e 30% das pré-escolares. Estudos apontam que, em vários locais do
Brasil, aproximadamente a metade dos pré-escolares é anêmica, com a prevalência chegando a 67,6%
nas idades entre 6 e 24 meses. Conforme a PNDS de 2006, a prevalência de anemia no Brasil em
crianças de 6 a 59 anos é de 20,9%. No caso de gestantes, estima-se uma prevalência média nacional
de anemia em torno de 30% (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004).
A anemia é um dos fatores mais importantes relacionados ao baixo peso ao nascer, à mortalidade
materna e ao deficit cognitivo em crianças (STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; GIUGLIANI et al., apud
DUNCAN et al., 2004) [D]. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia e a carência
nutricional específica mais prevalente tanto em países industrializados como nos em desenvolvimento
(BRASIL, 2007; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998), sendo ainda considerada uma carência em expansão
em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianças menores de dois anos e gestantes
(GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004).
O clampeamento tardio do cordão, ou seja, realizado após a cessação de seus batimentos (cerca de
três minutos após a expulsão do neonato), permite que significativa quantidade de sangue continue
fluindo da placenta para o bebê, o que é considerado uma importante estratégia para a prevenção da
anemia (CHOPARD; MAGALHAES; BRUNIERA, 2010).
O último trimestre da gestação é o período no qual ocorre o mais importante aumento de peso e de
armazenamento de ferro no feto. Crianças pré-termo ou com baixo peso ao nascimento têm menos ferro
acumulado do que um recém-nascido a termo.
Após o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento, e, em uma

criança a termo, as reservas adquiridas durante a gestação serão utilizadas durante os primeiros 4 a 6
meses de vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas de alta biodisponibilidade, com
uma utilização elevada quando na ausência de outros fatores dietéticos, não sendo necessária a
suplementação de ferro durante o aleitamento materno exclusivo. Após alta densidade e
biodisponibilidade de ferro. Alguns vegetais também apresentam quantidades razoáveis de ferro, porém
sua biodisponibilidade é menor.
161161
Os elevados requerimentos fisiológicos de ferro na primeira infância tornam a criança especialmente
vulnerável à anemia por deficiência de ferro durante os dois primeiros anos de vida. Neste sentido,
atenção especial deve ser dada ao período de amamentação e à posterior fase de introdução de
alimentos complementares, quando deverá ocorrer a introdução oportuna, correta e apropriada dos
alimentos ricos em ferro e em outros micronutrientes igualmente necessários ao crescimento e ao
desenvolvimento adequado da criança (BRASIL, 2007).
A utilização de leite de vaca em detrimento de outros alimentos ricos em ferro constitui um risco para
o desenvolvimento de anemia, por causa de sua baixa biodisponibilidade e baixa densidade de ferro,
além de sua associação com micro-hemorragias (OLIVEIRA; OSORIO, 2005).
Estudos realizados principalmente com crianças verificaram que parasitose intestinal não pode ser
considerada um fator etiopatogênico importante da anemia no Brasil. Em São Paulo, em análise de
crianças de diferentes níveis socioeconômicos, verificou-se elevada prevalência de parasitose em
menores de 2 anos de baixa renda, sendo a proporção de anêmicos entre os não parasitados
significativamente maior do que entre os parasitados (SIGULEM et al., 1985, p. 308-312) [B]. Também
se verificou em São Paulo que as parasitoses atingiam frequências mais elevadas em crianças de maior
faixa etária, que são justamente as mais protegidas contra anemia.
O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde (GUEDES-PINTO, 2006),

e a política de fortificação obrigatória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico e a orientação
nutricional constituem o conjunto de estratégias voltadas para o controle e a redução da anemia por
deficiência de ferro no País. Tais estratégias recomendam a suplementação a todas as crianças de 6 a
18 meses (ou, se não estiverem em período de aleitamento materno exclusivo, a partir dos 4 meses) e
mais cedo para as crianças de baixo peso ao nascer e pré-termo (abaixo de 37 semanas) (BRASIL,
2005) [D]. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) também sugerem profilaxia a partir dos
6 meses nas crianças que não recebem ferro suficiente por meio da alimentação complementar
(CABELLO, 2011) [D].
A suplementação apresenta algumas dificuldades em relação ao surgimento de efeitos colaterais

indesejáveis e à longa duração do tratamento. Em muitos casos, a dificuldade em aderir ao tratamento
devido ao surgimento de efeitos adversos é superior às queixas relatadas e relacionadas à própria
anemia. Por isso, a falta de motivação para a manutenção do tratamento tem acarretado situações de
baixa efetividade deste tipo de terapia medicamentosa. A reconhecida baixa adesão à estratégia de
suplementação profilática é hoje questão prioritária a ser superada para que se garanta o controle da
anemia por deficiência de ferro.
O Ministério da Saúde revisou e atualizou as condutas preconizadas pelo programa, instituído em
2005. Na atualização se estabelece a recomendação diária de 1 a 2mg de ferro elementar/kg de peso
para o público de crianças de 6 a 24 meses. Recomenda-se ainda o uso do sulfato ferroso em gotas, já
amplamente utilizado e disponível nas farmácias das unidades de saúde.
O quadro 4 do capítulo 5, que aborda a solicitação de exames complementares, traz a
classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco para a anemia e a conduta
diante da necessidade de suplementação e rastreamento (STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS, 1998;
BRASIL, 2005; CENTERS..., 1998; CABELLO, 2011) [D]
10.2 Suplementação de vitamina A
O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (BRASIL,

2004), busca reduzir e controlar a deficiência nutricional de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses de
idade e mulheres no período pós-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes em regiões
consideradas de risco. No Brasil, o programa atende à Região Nordeste, ao norte do Estado de Minas
Gerais, ao Vale do Jequitinhonha e ao Vale do Mucuri, além de municípios que compõem a Amazônia
Legal. A perspectiva é expandir o programa para outras regiões, considerando-se a relevância da
deficiência enquanto problema de saúde pública.
Nas Américas, há 8,2 milhões de crianças acometidas por deficiência de vitamina A (DVA),
merecendo destaque neste contexto o Brasil, onde é estimado que se concentre cerca de 30% dos
casos de xeroftalmia do continente. Tal deficiência é a principal causa de cegueira evitável no mundo,
estando também associada a 23% das mortes por diarreias em crianças (BHUTTA et al., 2008). O efeito
da descoberta da vitamina A como recurso para salvar a vida de crianças – pela possibilidade de reduzir
a incidência e a gravidade das infecções (em especial, as doenças diarreicas e as infecções
respiratórias agudas) – estimulou um interesse global no sentido de produzir conhecimento científico
sobre a extensão dos benefícios da suplementação com vitamina A e de outros micronutrientes, além de
seu significado para a saúde pública (SAUNDERS et al., 2007).
Uma revisão realizada por grupo de estudos da OMS sobre a subnutrição (BHUTTA et al., 2008, p.
417-440) avaliou o impacto da suplementação de vitamina A em diversos países em desenvolvimento.
Em neonatos, a megadose administrada de vitamina A reduziu a mortalidade entre zero e 6 meses.
Entre 1 e 59 meses, reduziu a morbidade (redução da diarreia persistente, razão de risco 0,45, IC 95%
021-0,94) e a mortalidade (risco relativo 0,76, IC 95% 0,69-0,84), efeito mais comum entre 6 a 11 meses
de idade. Entretanto, tal efeito restringiu-se a populações carentes do Sul da Ásia, única região para
onde a OMS recomendou a referida intervenção.
Em metanálise de 17 estudos (11 realizados na Ásia, 5 na África e 1 na América Latina) sobre a

mortalidade em geral, observou-se que a vitamina A reduz o risco global de morte em 24%
– razão de risco (RR): 0,76; intervalo de confiança de 95%: 0,69-0,83. Em sete estudos, observou-se
que a administração de suplementos de vitamina A reduz significativamente a mortalidade relacionada
com a diarreia (RR: 0,72; IC: 95%: 0,57-0,91) (OMS, 2011).
Considerando-se a etiologia da DVA, existem evidências de que a renda e a escolaridade não sejam
os únicos fatores determinantes dessa carência nutricional. Tal constatação reforça a noção de que a
ingestão inadequada de alimentos que sejam fontes de vitamina A possa estar noção de que a ingestão
inadequada de alimentos que sejam fontes de vitamina A possa estar noção de que a ingestão
inadequada de alimentos que sejam fontes de vitamina A possa estar sobretudo de vitamina A, com
risco de danos irreversíveis ao organismo (SAUNDERS et al., 2007).
A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. Para crianças
amamentadas, pode-se aumentar a oferta de vitamina A orientando uma dieta para mãe rica nesse
micronutriente (fígado, gema de ovo, produtos lácteos, folhas verdes escuras, vegetais e frutas cor de
laranja) ou suplementando a mãe com essa vitamina (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004;
BRASIL, 2004) [D]. Crianças que recebem leite materno com quantidade suficiente de vitamina A
suprem facilmente a necessidade dessa vitamina com a alimentação complementar. Após a introdução
dos alimentos complementares, 50g de fígado de boi por semana fornecem a quantidade suficiente de
vitamina A para lactentes (de 5 a 12 meses).
A suplementação periódica da população de risco com doses maciças de vitamina A é uma das
estratégias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em curto prazo. Segundo o Programa
Nacional de Suplementação de Vitamina A, a conduta de administração via oral da megadose de
vitamina A é a seguinte:
* para crianças de 6 meses a 11 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentração de

100.000 UI;
* para crianças de 12 a 59 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000

UI a cada 6 meses;
* para puérperas: 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI, no período pós-parto

imediato, ainda na maternidade (BRASIL, 2004).
A utilização dessas doses é segura e tem baixa incidência de efeitos colaterais. No entanto, é
necessário cuidado especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no período reprodutivo e
gestantes) ante os problemas potenciais que tal estratégia pode apresentar (como, por exemplo, casos
de toxicidade e até efeitos teratogênicos sobre o feto, no caso de administração inadequada a
gestantes) (BRASIL, 2004).
10.3 Suplementação de vitamina D
Atualmente, não se dispõe de evidências científicas que avaliem a recomendação de suplementação

universal de vitamina D no Brasil (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004; ALONSO et al., 2002)
[D].
O raquitismo atribuído à baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina D e à restrição à exposição
solar é uma condição prevenível, mas que continua ocorrendo, mesmo em países desenvolvidos
(ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001; WAGNER et al., 2008).
Os hábitos sedentários, a urbanização e o medo da violência fazem com que as crianças fiquem
restritas em casa (SCANLON, 2001). Estudo norte-americano estima que a quantidade de luz solar
necessária para prevenir a deficiência de vitamina D, naquela latitude, seja de 0,5 a 2 horas por semana
(17min/dia), com exposição apenas da face e das mãos do bebê (SPECKER et al., 1985). Se o bebê
estiver usando apenas fraldas, a exposição deve ser de 30min/semana (4min/dia).
importante lembrar que crianças com pele escura podem requerer de 3 a 6 vezes mais exposição
do que a indicada para bebês de pele clara para produzir a mesma quantidade de vitamina D (ALONSO
et al., 2002; SCANLON, 2001). Porém, a Academia Americana de Pediatria recomenda evitar a
exposição solar direta dos bebês até 6 meses, pelo risco cumulativo de câncer de pele – o que a faz
recomendar suplementação de 400UI/dia de vitamina D a todas as crianças (mesmo aquelas
amamentadas ao peito), a partir dos primeiros dias de vida até a adolescência (WAGNER et al., 2008)
[D].
Recomenda-se administrar de 200 a 400UI/dia de vitamina D a crianças que apresentam

os seguintes fatores de risco: prematuridade, pele escura, exposição inadequada à luz solar
(por hábitos culturais ou porque se use filtro solar em todos os passeios ao ar livre) e filhos
de mães vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados (ALONSO et al., 2002) [D].
10.4 Suplementação de vitamina K ao nascer
Atualmente, existem informações suficientes para se manter a recomendação de administrar

vitamina K ao nascimento como profilaxia contra a doença hemorrágica neonatal por deficiência de
vitamina K (ALONSO et al., 2002) [B]:
Bebês com idade gestacional acima de 32 semanas e com mais de 1.000g: 1mg IM ou EV.
Bebês com menos de 32 semanas e com mais de 1.000g: 0,5mg IM.
Bebês com menos de 1.000g, independentemente da idade gestacional: 0,3mg IM.
Se houver recusa dos pais quanto à administração injetável, deve ser garantido o fornecimento da
vitamina K oral (2mg ao nascer), seguido de 1mg/semana durante os 3 primeiros meses. As doses
repetidas são imprescindíveis para os bebês amamentados ao peito. Naqueles com outro tipo de
alimentação, poderia ser suficiente a dose inicial.
10.5 Suplementação de zinco
O papel do zinco na prevenção da morbimortalidade por doenças infecciosas foi reconhecido

recentemente. Trabalhos foram realizados com populações extremamente vulneráveis de países
em desenvolvimento, usando-se a suplementação de zinco em diversas apresentações (BHUTTA 165 et al.,

2008; BHATNAGAR, 2007) [A]. A OMS, em seu site oficial, já incluiu a recomendação de suplementar zinco no
tratamento de diarreia, além dos sais de reidratação oral (WHO, 2011) [A].
Entretanto, não há uma recomendação universal quanto à suplementação de zinco para a população
brasileira. Deve-se enfatizar o consumo de alimentos ricos em zinco, como carnes, vísceras (em
especial, o fígado) e gema de ovo (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN, 2004) [D]. Produtos vegetais
costumam ser pobres em zinco, além de ter uma baixa biodisponibilidade, particularmente cereais e
legumes com altas concentrações de fitatos (substâncias antinutritivas, assim como taninos, oxalatos e
fosfatos, que atrapalham a absorção dos nutrientes, pois se ligam aos minerais, formando complexos).
Ao contrário do que ocorre com o ferro, o ácido ascórbico não aumenta a biodisponibilidade do zinco.
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A Saúde Bucal da Criança 11
A gente aprende a cuidar até mais da gente mesmo, agora que tem esse
acompanhamento com dentista para os pequenos desde bebê (Gabriela, 26 anos,
mãe de Guilherme, 6 anos, e Alex, 1 ano, moradora da área de atuação do Serviço de
Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição –SSC/GHC, de Porto Alegre).
171
A educação e a motivação de todo o núcleo familiar são importantes para a saúde bucal da criança,
especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2006) [D].
A incorporação de hábitos de higiene bucal, o controle da ingestão de açúcares e a alimentação

saudável feita pela família resultarão em saúde bucal para a criança e, consequentemente, melhor
qualidade de vida para todos. A equipe de saúde deve estar atenta para avaliar quais são os hábitos
familiares e estimular, desde o pré-natal, o envolvimento da mãe e dos familiares no cuidado da saúde
bucal do bebê (BRASIL, 2006) [D].
Uma das principais doenças bucais, a cárie dentária, quando ocorre em crianças menores de 3 anos,
torna-se um importante alerta de risco, pois há maior probabilidade de que as crianças desenvolvam
cárie na dentição decídua e também na dentição permanente (BRANDÃO et al., 2006) [C].
Os relatórios que investigam padrões de cárie precoce e amamentação noturna sugerem que o leite
permanece estagnado sobre e ao redor do dente quando a criança cai no sono. Neste período, ocorre
ainda a diminuição do reflexo de deglutição e o declínio da secreção salivar. Isso intensifica a formação
de placa e acarreta uma grande redução do seu “ph”, o que se torna um fator causal à sua evolução.
Outra explicação estaria no fato de que a mamadeira pode bloquear totalmente o acesso da saliva às
superfícies dentais, principalmente da arcada superior, o que aumentaria a cariogenicidade do alimento
ingerido, pelo seu maior tempo de permanência na boca (FADEL, 2003).
O hábito da amamentação não deve se constituir de um método usado para confortar a criança, pois
isso se tornaria uma contribuição significativa para o desenvolvimento da cárie. A síndrome da cárie de
mamadeira tem por característica o fato de se associar ao uso de chupetas adoçadas, além de estar
também associada ao uso incontrolado e irrestrito do aleitamento, principalmente no turno da noite.
Atualmente, a cárie é vista não só como resultado de um comportamento alimentar inadequado, mas
também de supertolerância e negligência por parte dos pais, que muitas vezes não têm conhecimento
das consequências de suas ações (FADEL, 2003).
As consequências da cárie precoce são observadas na saúde como um todo: as crianças, por
exemplo, podem apresentar baixo peso devido à associação da dor ao ato de comer [D]. Porém,
medidas simples (como o controle da ingestão de açúcar e a higiene bucal) podem preveni-la [D]. A
informação para as mães e os cuidadores acerca da importância dos aspectos nutricionais, dietéticos,
higiênicos e outros relativos aos cuidados básicos de saúde bucal tende a resultar em uma redução da
cárie dentária (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001) [D]. O aparecimento da
cárie em crianças de baixa idade está, em geral, diretamente relacionado à desinformação dos pais e
responsáveis (KUHN, 2002).
Recomenda-se que a primeira consulta odontológica do bebê seja feita entre o nascimento do
primeiro dente (geralmente aos 6 meses) e os 12 meses de idade (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2003) [D]. Crianças que são levadas ao cirurgião-dentista até o primeiro ano de vida
apresentam menores chances de receber tratamento odontológico emergencial e de fazer consultas
odontológicas de urgência ao longo da infância (KRAMER et al., 2008) [C]. Após a
primeira consulta, a equipe de saúde bucal fará uma programação de visitas periódicas para a criança, em
função de seu perfil de risco.
Além de encaminhar a criança para a consulta odontológica, toda a equipe de saúde deve estar apta
a dar informações adequadas aos pais e aos cuidadores sobre a saúde bucal das crianças.
A primeira informação importante é sobre a cronologia da erupção dentária (quando os dentes

nascem). O mais comum é que os dentes decíduos (de leite) comecem a erupcionar em torno dos 6
meses (GUEDES-PINTO, 2006). Porém, é possível que haja retardo na erupção, o que não deve ser
motivo de preocupação se ela acontecer até os 12 meses (YKEDA, F.; RAMALHO, 2002) [D]. Após um
ano de idade da criança, se não ocorreu a erupção, é necessário investigar o caso, pois existe a
possibilidade (rara) de ocorrer anadontia (ausência dos dentes) (FARIA, 2008). Também pode ocorrer
de o bebê nascer com dentes (caso de dentes natais) ou vir a tê-los no primeiro mês (caso de dentes
neonatais). Eles precisam ser extraídos, pois sua inserção é apenas na gengiva. Por tal razão, podem
prejudicar a amamentação natural (ADEKOYA-SOFOWORA, 2008) [D] e apresentam o risco de ser
aspirados para o pulmão.
Por volta dos 18 meses aparecem os molares decíduos, o que vai exigir maiores cuidados de
limpeza (introdução obrigatória da escova dental), pois estes dentes apresentam sulcos retentivos de
placa bacteriana (BRASIL, 2006) [D].
Aos 36 meses, deve estar completa a dentição decídua, que consta de 10 dentes superiores e 10
inferiores.
Recomendações para crianças de zero a 3 anos
Amamentação
Deve-se estimular o aleitamento materno, ressaltando sua importância para o correto

desenvolvimento facial (CURITIBA, 2004) [D]. Além da importância afetiva e nutricional, o exercício
muscular durante a amamentação favorece a respiração nasal e previne grande parte dos problemas de
desenvolvimento das arcadas e de posicionamento dos dentes. A amamentação favorece a obtenção de
um tônus muscular orofacial adequado, que irá interferir positivamente nas funções de mastigação,
deglutição e fonação (CURITIBA, 2004) [D].
Crianças que são amamentadas possuem menor probabilidade de desenvolver lesões de cárie do
que aquelas que utilizam aleitamento artificial (CAPLAN, 2008) [C].
Quando a amamentação não for possível e o uso da mamadeira se fizer necessário, os pais e os
cuidadores devem ser orientados a não colocar açúcar no leite, no suco ou no chá dos bebês. Além de
evitar o uso do açúcar, eles devem alimentar a criança sentada no colo, nunca deitada
173
no berço, para evitar que ela durma com a mamadeira na boca, pois tal hábito pode ocasionar o
desenvolvimento da cárie precoce da infância (early childhood caries – ECC) (OLIVEIRA; CHAVES;
ROSENBLATT, 2006) [B], também conhecida como “cárie da mamadeira noturna”, que
se caracteriza por lesões nos incisivos superiores.
O uso de mamadeiras açucaradas à noite, associado à diminuição do fluxo salivar durante o sono,
ocasiona o desenvolvimento de lesões de cárie. A saliva tem um importante papel de neutralização dos
ácidos produzidos a partir do açúcar, devido à sua capacidade de funcionar como tampão (GUEDES-
PINTO, 2006) [D]. Lesões de cárie na infância também podem estar relacionadas ao uso prolongado de
medicamentos que contêm sacarose (DURWARD; THOU, 1997) [C]. Os pais devem ser orientados
quanto à necessidade de higiene bucal das crianças após o uso de xaropes (DURWARD; THOU, 1997)
[C] e após a ingestão de alimentos com potencial cariogênico. Especial atenção deve ser dada à
limpeza bucal da criança antes que ela durma.
11.1.2 Alimentação
O consumo frequente de açúcar apresenta correlação positiva com a prevalência de cárie em

crianças de zero a 36 meses [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a não colocar açúcar
em frutas e sucos, possibilitando que a criança aprecie o sabor natural dos alimentos. A idade em que a
criança começa a consumir açúcar é importante, pois a presença dele na alimentação, além de facilitar
a implantação de uma microbiota cariogênica, influencia o padrão alimentar futuro, criando a
necessidade de consumo cada vez mais frequente do referido produto (CAPLAN et al., 2008; WARREN
et al., 2008; ANTUNES; ANTUNES; COSTA, 2006) [C].
11.1.3 Higiene bucal
A presença do biofilme bacteriano (placa dental) visível está associada ao desenvolvimento de

cáries. Por isso, a adoção de práticas de higiene bucal deve se iniciar na mais tenra infância (WARREN
et al., 2008) [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a realizar a higiene da seguinte forma:
Para bebês sem dentes: a limpeza da cavidade bucal do bebê deve ser iniciada a partir dos
primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas
comissuras labiais, massagear a gengiva e acostumá-lo à manipulação da boca. A limpeza
pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa – embebida em água potável ou solução com
uma colher de água oxigenada (vol. 10) em ½ copo de água potável (fria) –, que deve ser passada
delicadamente na gengiva e em toda a mucosa oral do bebê pelo menos uma vez ao dia (KUHN,
2002) [A].
• Para bebês em fase de erupção dos incisivos (de 6 a 18 meses): gaze ou fralda umedecida
em água potável, duas vezes ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
Para bebês em fase de erupção de molares (de 18 a 36 meses): com a erupção dos molares
decíduos (ao redor dos 18 meses), deve-se iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes ao
dia [D]. O uso do fio dental está indicado quando os dentes estão juntos, sem espaços entre eles,
uma vez ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
11.1.4 Uso de bicos e chupetas
Deve-se desestimular este hábito, pois a sucção da chupeta ou da mamadeira pode acarretar
alterações bucais em crianças, como más oclusões e alterações no padrão de deglutição (LEITE-
CAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007) [C]. Para se evitar o uso da chupeta, deve-se
recomendar a técnica correta de amamentação, não retirando a criança do seio logo que ela já esteja
satisfeita, especialmente se ela continuar sugando. Caso o hábito já esteja instalado, deve-se procurar
removê-lo o quanto antes para prevenir as alterações e possibilitar sua reversão natural (VELLINI, 1998)
[D]. Enquanto o hábito estiver instalado, orienta-se o uso de bico de mamadeira curto e com orifício
pequeno e recomenda-se que a mãe não aumente o furo para dar alimentos mais espessos. Estes
devem ser oferecidos com colher ou copo.
11.1.5 Uso de fluoretos
A fluoretação das águas de abastecimento público tem sido uma importante medida de promoção de
saúde, sendo responsável pela queda nos índices de cárie tanto no Brasil como no mundo (CURY,
2001; HOROWITZ, 2003; NARVAI; FRAZÃO; CASTELLANOS, 1999; RAMIRES; BUZALAF, 2007;
YEUNG, 2008) [D]. Sendo esta a fonte principal de ingestão de flúor, não se recomenda o uso de
suplementação de flúor no pré-natal nem na puericultura em locais onde exista água de abastecimento
fluoretada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001; CANGUSSU et al., 2002) [D].
Em relação ao flúor tópico, deve-se tomar o cuidado para que ele não seja ingerido. Estudos
mostram que a ingestão frequente de flúor acima dos níveis aceitáveis é responsável pelo aparecimento
de fluorose na dentição permanente (DO; SPENCER, 2007) [D]. Um estudo realizado com crianças de
11 e 12 anos demonstrou que as crianças que começaram a usar pasta de dentes fluoretada antes dos
3 anos tinham uma chance 4,4 vezes maior de apresentar fluorose dental
em relação a aquelas que começaram a usar pasta fluoretada depois dos 3 anos (PEREIRA, 2000)
[B]. A fluorose dental leve causa apenas alterações estéticas, caracterizadas por pigmentação
branca do esmalte dentário. A fluorose dental moderada e grave, caracterizada por manchas
amarelas ou marrons, pode apresentar defeitos estruturais no esmalte, comprometendo a
estética e a função. Portanto, recomenda-se que o creme dental fluoretado somente seja usado
com a supervisão dos pais e/ou cuidadores, na última escovação do dia, em quantidade mínima
(de um grão de arroz cru, conforme consta no Caderno de Atenção Básica nº 17, 2008), após a 175
erupção dos primeiros molares decíduos (em torno dos 18 meses), com o incentivo para a criança
cuspir a pasta após a escovação (TAVENER et al., 2004) [A]. Caso a criança demonstre que gosta
de ingerir o creme dental, este não deve ser usado até os 3 anos.
Caso a criança de zero a 3 anos já apresente atividade de cárie (manchas brancas que indiquem
descalcificação e/ou cavidades), ela deve ser encaminhada o quanto antes à equipe de saúde
bucal, para tratamento e aplicação de verniz com flúor (DO; SPENCER, 2007) [D].
11.2 Recomendações para crianças de 3 a 6 anos
Deve-se reforçar a importância do controle da ingestão de açúcar, evitando principalmente

seu uso frequente (entre as refeições), o que está fortemente relacionado com a ocorrência de
lesões de cárie (TINANOFF; PALMER, 2000) [D].
11.2.2 Higiene bucal
A responsabilidade pela higiene bucal continua sendo dos pais/cuidadores, porém a criança deve
ser estimulada a já escovar seus dentes, com supervisão, possibilitando assim o desenvolvimento
das suas capacidades motoras. A escovação noturna (antes de dormir) deve ser realizada pelos
pais (BRASIL, 2006) [D].
Deve-se estimular o hábito de uso de creme dental fluoretado (tomando-se cuidados para evitar
sua ingestão), haja vista ser este um importante método de prevenção de cárie, pelo contato
frequente com o flúor (SAMPAIO, 2006) [D]. Cabe aos pais/cuidadores a responsabilidade de
colocar o creme dental sobre a escova (na medida de um grão de arroz cru, conforme consta no
Caderno de Atenção Básica nº 17, publicado em 2008). Crianças com atividade de cárie devem ser
encaminhadas à equipe de saúde bucal para tratamento e aplicação de flúor tópico (verniz ou gel).
Dos 3 aos 6 anos não ocorrem erupções dentárias, nem esfoliação (queda) dos dentes de leite. Em
torno dos 6 anos, há um importante fato que deve ser do conhecimento dos pais/ cuidadores: a erupção
do primeiro molar permanente, que nasce atrás do último dente de leite. Muitas vezes confundido com
dente de leite (em função do fato de nenhum ter caído para que ele erupcionasse), o primeiro molar
permanente, ou molar dos 6 anos, é um guia para o
estabelecimento de uma oclusão harmoniosa (VELLINI, 1998) [D].
176
Em torno dos 6 a 7 anos, iniciam-se as trocas dentárias. Os primeiros dentes que são trocados
são os incisivos inferiores, seguidos pelos superiores.
Esta é a fase ideal para a participação das crianças em programas educativos preventivos, com
atividades lúdicas. O enfoque familiar é de suma importância, uma vez que o aprendizado se dá,
também, por meio da observação do comportamento dos pais.
O exame da cavidade bucal das crianças deve ser atividade de rotina para toda a equipe. Portanto,
outros profissionais da equipe devem estar atentos à presença de lesões dentárias ou em tecidos
moles, podendo efetuar o encaminhamento para a equipe de saúde bucal (BRASIL, 2006) [D].
Orientações quanto à importância da higiene bucal e do controle de ingestão de açúcares devem fazer
parte das consultas da criança com todos os profissionais da equipe de saúde.
Alimentação
importante que os pais/cuidadores tenham informações sobre a pirâmide dos alimentos e

que adquiram para si uma alimentação saudável, com diminuição de ingestão de açúcar, dando bons
exemplos aos filhos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D].
Algumas recomendações:
Deve-se evitar referências a alimentos não saudáveis e enfatizar os saudáveis, que incluem carne,
verduras, vegetais, frutas e alimentos naturais [D].
Deve-se dar o exemplo de como combinar alimentos que possam estimular a mastigação, a
produção de saliva e a consequente limpeza da cavidade oral [D].
Deve-se sugerir que, juntamente com a ingestão de alimentos cariogênicos,* faça-se uso de
alimentos cariostáticos** (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) (grifo nosso) [D].
* Alimentos cariogênicos: alimentos que contêm carboidratos fermentáveis, que podem causar a
diminuição do pH salivar e a consequente desmineralização dos tecidos dentais. Quando em contato
com os micro-organismos da boca, tais alimentos provocam o desenvolvimento da cárie dentária (por
exemplo: alimentos que contêm açúcar).
** Alimentos cariostáticos: possuem a característica de não ser metabolizados pelos micro-

organismos na placa, não provocando queda de pH salivar (por exemplo: queijos, nozes, peixes,
carnes, ovos, óleos, margarina, manteiga e sementes).
11.3.2 Higiene bucal 177
A partir dos 6 anos, a criança deve ser estimulada a realizar ela mesma sua higiene bucal, o que
contribui para a sua autonomia. Os pais/cuidadores devem supervisionar principalmente a escovação
noturna, complementando a escovação feita pela criança.
Nesta faixa etária, inicia-se a troca da dentição decídua pela permanente, o que pode dificultar a
higiene bucal, em função da mobilidade dentária do dente decíduo e da irregularidade do contorno
gengival logo após ele ter caído, o que pode provocar dor e sangramento durante a escovação. É
importante investigar se há dentes permanentes erupcionando sem ter havido a queda do decíduo.
Neste caso, a criança deve ser encaminhada à equipe de saúde bucal.
Deve-se perguntar à criança e aos pais/cuidadores se as gengivas dela sangram durante a

escovação, devendo ser explicado a eles que, se isso ocorre, há presença de inflamação, razão pela
qual a higiene bucal deve ser intensificada (OPPERMANN; RÖSING, 2003) [D].
Para crianças sem atividade de cárie, é importante o uso diário de creme dental fluoretado. Estudos
têm demonstrado que a escovação com dentifrício fluoretado é um método eficaz e simples de
prevenção de cárie (CHAVES; VIEIRA-DA-SILVA, 2002) [A], devendo ser incentivada. Para indivíduo
com alta atividade de cárie, além do uso diário do creme dental fluoretado, recomenda-se bochecho
com solução de flúor, conforme indicação do cirurgião-dentista, e aplicação de gel ou verniz de flúor,
feita pela equipe de saúde bucal (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRIC DENTISTRY, 2007) [D].
A equipe de saúde deve reforçar as atividades que já estavam sendo realizadas e consolidar, nesta
faixa etária, a ideia do autocuidado e a importância da saúde bucal (BRASIL, 2006) [D].
Deve-se assegurar informações sobre os riscos com acidentes e traumatismos dentários em

brincadeiras comuns da referida faixa etária, estimulando o uso de proteção (BRASIL, 2006) [D].
Ao se aproximar da adolescência, a criança começa a experimentar hábitos que são nocivos à sua
saúde. Deve-se dar-lhe informações sobre os riscos do álcool e do fumo para a sua saúde geral, hábitos
que, por sinal, podem lhe causar mau hálito, manchas nos dentes, doença de gengiva e câncer bucal
(BRASIL, 2006) [D].
178
As orientações dadas aos pais/cuidadores sobre a ingestão combinada de alimentos para evitar cárie
podem ser dadas às crianças desta faixa etária, que já têm autonomia de acesso aos alimentos (MAIA;
SAMPAIO; SILVA, 2006) [D]. Deve-se orientar que as crianças levem frutas e alimentos salgados para o
lanche na escola.
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Prevenção de Acidentes 12
A palavra “acidente” é tradicionalmente usada para definir a ocorrência de eventos

que resultem em uma lesão. Por ser mais abrangente, considera as categorias: “intencional” 185
e “não intencional”, sendo que a categoria “intencional” pode ser subdividida em violência
“interpessoal” e “autoprovocada”. Entretanto, tal distinção entre acidente e lesão em termos
de causa e efeito é motivo de confusão, pois não é a lesão em si que é intencional ou não
intencional, mas sim o ato decorrente da lesão. A OMS define um acidente como algo que resultou
ou poderia ter resultado em uma lesão; contudo, a palavra “acidente” carrega uma conotação de
imprevisibilidade ou casualidade, levando a crer que seja incontrolável ou não prevenível, como
se fosse uma determinação do destino (WELANDER; SVANSTRÖM; EKMAN, 2000, p. 16).
O Ministério da Saúde adota o termo acidente na Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Portaria nº 737/2001) tendo em vista que a
expressão está consagrada pelo uso, retirando-lhe, contudo, as conotações fortuita e causal que
lhe podem ser atribuídas. O MS assume, portanto, que tais eventos são, em maior ou menor grau,
previsíveis e preveníveis (BRASIL, 2001).
Por isso, é importante que os profissionais de saúde reflitam sobre essas categorias e suas
repercussões ao abordar os casos de “acidentes” e a prevenção de situações que coloquem em
risco a integridade física e mental da criança que sofreu algum tipo de “acidente”. São atitudes
que podem contribuir para a desconstrução do caráter imprevisível de eventos cuja cadeia causal
pode ser identificada e rompida (BRASIL, 2001).
Para efeitos de registro nas bases de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM) e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), os acidentes e as violências são incluídos
na categoria denominada causas externas, definição atribuída no capítulo XX da 10ª Revisão
da Classificação Estatística Internacional de Doenças Relacionadas à Saúde (CID-10), que abarca
tanto os eventos acidentais quanto as causas violentas. No ano de 2007, segundo dados do SIM,
as causas externas representavam a primeira causa de óbitos de crianças na faixa etária entre 1
a 10 anos no País, sendo que as principais causas de óbitos em crianças de 0 a 10 anos foram os
acidentes de transporte (29,3%), seguidas pelos afogamentos (21,0%) e outros riscos à respiração,
como engasgamento com o próprio vômito e por corpo estranho (15,4%). No mesmo ano, as
agressões (violências) foram responsáveis por 6,9% dos óbitos em crianças na referida faixa de
idade (MAGALHÃES; FRANCO NETTO, 2009; BRASIL, 2009a).
Para conhecer a dimensão e o perfil dos acidentes que não acarretam o óbito e que nem
sempre ocasionam a internação, o Ministério da Saúde estruturou o módulo de Vigilância de
Violências e Acidentes (Viva), em dois componentes: Viva-Contínuo e Viva-Sentinela. Este último,
realizado em unidade de emergências hospitalares por meio de pesquisa/inquérito, permite
conhecer a magnitude dos casos de acidentes e violências no País, mediante a coleta de dados
sobre atendimentos realizados em plantões de 12 horas e em turnos alternados em um único mês
(BRASIL, 2009a).
Os atendimentos foram classificados em dois grupos: acidentes e violências. O acidente foi
definido como um evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas e emocionais,
ocorrido no ambiente doméstico (moradia/espaço de convivência familiar) ou social (trabalho,
escola, esporte e lazer). A violência é entendida como o uso da força contra um grupo ou uma
comunidade, de forma que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em lesão, morte,
dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação, que será tratada no capítulo 13
186 deste Caderno de Atenção Básica.
Os resultados do Viva-Sentinela no ano de 2007 mostram que as principais causas de atendimento

de crianças na rede de serviços de saúde foram as quedas (67%), seguidas dos acidentes de
transporte (15%), do choque por objetos/pessoas (8%) e dos ferimentos por objetos cortantes
(7%) (BRASIL, 2009a). Todas as referidas causas são preveníveis e evitáveis. Neste sentido, os
profissionais de saúde exercem papel fundamental na mudança de hábitos e comportamentos
saudáveis junto à comunidade, por meio de uma abordagem educativa e informativa sobre os
meios de se fazer a prevenção (BRASIL, 2005).
12.1 Os diferentes momentos de se fazer prevenção
Os acidentes constituem o extremo de um processo cuja cadeia causal pode ser antecipada, razão
pela qual é fundamental contextualizá-los para propor ações possíveis e viáveis de prevenção. O
procedimento de atribuir uma multidimensionalidade (BRASIL, 2005) que contemple inclusive a tomada
de decisão informada enriquece a análise e a variedade de opções de intervenção (ROCHA et al.,
2001).
O quadro 19, idealizado por William Haddon Jr. e adaptado para a finalidade deste Caderno de
Atenção Básica, caracteriza graficamente as possibilidades de identificação de risco e intervenção
(RUNYAN, 1998) em relação à ocorrência de lesões. Já o quadro 20 exemplifica as possibilidades de
identificação de risco e intervenção a partir de um exemplo como a queda de crianças de uma janela.
Quadro 17 – Dimensão epidemiológica dos acidentes
Ambiente
Fases Criança Agente causador Ambiente físico
socioeconômico
Reduzir a
Pré-evento Campanhas de quantidade e/ou Separar o agente Modificações
prevenção intensidade da vítima ambientais
Estabilizar e Diminuir a liberação Afastar outros Instalação de barreiras

Evento
reparar de energia agentes ou proteções
Suporte e treinamento
Pós-evento Reabilitar Avaliar seu controle Centros de trauma em atendimento de
emergência
Fonte: RUNYAN, 1998.
Quadro 18 – Dimensão epidemiológica no contexto de um exemplo de acidente
Aberturas e vãos
Fases Criança Residência Comunidade
desprotegidos
Antes da queda Orientar Manter as janelas Impedir o Orientar a família para
a criança protegidas com acesso da não instalar móveis junto
para não se redes ou grades criança à às janelas e providenciar a 187
pendurar em janela instalação de barreiras de
janelas acesso a janelas, escadas e
sacadas.
Durante a Prestar os Diminuir o risco de Instalar Ensinar normas de
queda ou primeiros nova queda pela barreiras de primeiros socorros à
imediatamente socorros retirada de móveis proteção comunidade.
depois de perto das janelas Elaborar normas que
e pela instalação de regulamentem a instalação
barreiras mandatória de barreiras de
acesso a aberturas e vãos.
Depois da Providenciar o Avaliar a qualidade Construir Facilitar o acesso ao
queda atendimento da instalação do moradias atendimento pós-queda
necessário equipamento de com proteção e o acompanhamento da
proteção incluída família envolvida.
Fonte: RUNYAN, 1998.
12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes
Os fatores de risco e de vulnerabilidade para a ocorrência de acidentes (lesões acidentais não

intencionais), segundo estudos, são divididos em: (i) intrapessoais, que são relacionados à idade, ao
sexo e ao comportamento de risco, este último atribuído a adolescentes; (ii) interpessoais, que são
relacionados aos cuidados exercidos pela família e ao ambiente doméstico; (iii) institucionais, que são
relacionados à comunidade, ao bairro, à escola e à urbanização; e (iv) fatores culturais, que são aqueles
relacionados à sociedade (BAKER; RUNYAN, 2012).
Levando-se em consideração os fatores intrapessoais, observa-se que a criança, em seu processo

natural de crescimento e desenvolvimento e com seu comportamento exploratório, enfrenta situações
que podem colocar em risco a sua integridade. Tais situações ocorrem conforme a fase do
desenvolvimento da criança, o sexo e a faixa etária (HADDON, 1980).
Menores de 2 anos estão sujeitos a riscos impostos por terceiros, como queimaduras,
intoxicações, colisão de automóvel e quedas.
Meninos estão mais propensos a sofrer acidentes do que as meninas (BLANK, 2005; WAKSMAN, 2007).
Pré-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes por submersão, quedas de
lugares altos, ferimentos, lacerações e queimaduras.
Crianças na idade escolar (de 6 a 10 anos) podem ser vítimas de atropelamentos, quedas de
bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentários, ferimentos com armas de fogo
e lacerações.
188
Neste contexto, o conceito de vulnerabilidade permite que sejam repensadas as práticas de
saúde, de maneira crítica e dinâmica, para contribuir para a mudança de hábitos e incentivar
comportamentos saudáveis que resultem em impactos significativos no perfil epidemiológico, a
partir da compreensão de que é no contexto da vida social e familiar que aumentam as chances
de exposição das crianças aos acidentes e às violências, resultantes de um conjunto de aspectos
individuais, coletivos e programáticos (BRASIL, 2010).
12.3 Atitudes promotoras de segurança em determinados

contextos e espaços sociais
As ações de prevenção podem incidir nas comunidades para facilitar a reflexão sobre as questões
socioeconômicas, culturais e ambientais relevantes, além de propiciar ações que estimulem a
modificação dos determinantes de risco a lesões (acidentes) nos âmbitos da moradia, do transporte, do
lazer e da educação, entre outros. De igual forma, podem proporcionar uma boa qualidade de vida para
todos. Por exemplo: o uso de fogos de artifício para comemorações é mais intenso nas regiões Norte e
Nordeste no período das festas de São João, que acontecem nos meses de junho e julho, no fim do ano
em grande parte do País e na passagem do ano, mas pode haver uma grande incidência de lesões
(acidentes) após a partida final de um campeonato esportivo em qualquer época do ano. Tal análise
favoreceria a intensificação de atitudes promotoras de segurança em determinados contextos. Outra
situação, infelizmente comum, é o afogamento de crianças pequenas em recipientes que contêm um
pouco d’água (MATTOS, 2001).
A partir da reflexão do profissional sobre os atendimentos realizados nos serviços de saúde

relacionados a eventos como os citados, tais ocorrências servem como sinais de alerta para a adoção
de medidas preventivas, o que requer a intensificação do trabalho educativo com as famílias e as
comunidades que apresentam maior risco para os referidos tipos de eventos.
12.4 Orientações aos familiares e às crianças para evitar e

prevenir acidentes
Os profissionais da Atenção Básica, por manterem um contato mais próximo com as comunidades
nas quais trabalham, especialmente com as crianças e suas famílias, têm oportunidades únicas 189 durante as
visitas domiciliares para realizar ações educativas de como evitar e prevenir acidentes.
É recomendado que cada profissional aproveite os momentos das visitas para avaliar aspectos
relevantes de segurança no ambiente doméstico e de todos os membros da família [A]. Além disso,
também fazem parte do rol de ações dos profissionais e de toda equipe de saúde as orientações sobre
a promoção, a proteção e a defesa dos direitos das crianças ao acesso a equipamentos públicos e
insumos necessários à recuperação e à manutenção da sua saúde e da sua qualidade de vida.
Outro aspecto importante que merece atenção e cuidados é a possibilidade de que remédios estejam
ao alcance de crianças. Neste caso, recomenda-se o uso de tampas “à prova de criança”. São mais
efetivas na prevenção de acidentes (GASPAR et al., 2004), embora as intervenções de aconselhamento
comportamental que incluam um componente educativo tenham maior efetividade quando
acompanhadas de uma demonstração de uso de determinado equipamento ou de sua distribuição
(MARTINS; ANDRADE, 2005).
Entretanto, ressalta-se que a situação de cada criança deve ser analisada conforme seu contexto
socioeconômico e cultural (PAES; GASPAR, 2005), além do estágio de desenvolvimento próprio de
cada uma (USPSTF, 2007). As orientações não devem ser “recitadas”, mas sim apresentadas e
discutidas com pais e responsáveis durante as consultas de rotina ou as visitas domiciliares, com uma
.
linguagem acessível e sem julgamentos sobre a culpabilidade de alguém (CUBBIN; SMITH, 2002).
As informações a seguir, relacionadas aos cuidados para a segurança das crianças, no sentido de
evitar e prevenir acidentes, objetivam auxiliar o profissional de saúde na orientação aos pais,
responsáveis e/ou cuidadores de crianças entre 0 e 10 anos, sobre os hábitos e as atitudes do cotidiano
promotoras de um ambiente seguro e saudável para a criança, conforme as atividades prováveis, por
faixa etária e/ou ambiente onde as crianças vivem e transitam. Tais recomendações encontram-se
também na Caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2009b), que é distribuída gratuitamente pelo
Ministério da Saúde para todas as crianças nascidas no território nacional, o que permite o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, do nascimento aos 10 anos de idade
incompletos. Após tal idade, o acompanhamento deve ser feito na Caderneta de Saúde do Adolescente
ou da Adolescente.
Quadro 19 – Cuidados para garantir a segurança das crianças, a fim de evitar acidentes
De 0 a 6 meses
Quedas Proteja o berço e o cercado com grades altas com no máximo 6cm entre
elas. Nunca deixe a criança sozinha em cima de qualquer móvel, nem por
190 um segundo. Jamais deixe a criança sob os cuidados de outra criança.
Queimaduras No banho, verifique a temperatura da água (o ideal é 37ºC). Enquanto
estiver com a criança no colo, não tome líquidos quentes. Evite fumar
dentro de casa, principalmente com a criança no colo.
Sufocação Nunca use talco próximo ao rosto da criança. Ajuste o lençol do berço,
cuidando para que o rosto do bebê não seja encoberto por lençóis, cobertores,
almofadas e travesseiros. Utilize brinquedos grandes e inquebráveis.
Afogamentos Nunca deixe a criança sozinha na banheira.
Medicamentos Nunca dê à criança um remédio que não tenha sido receitado pelo médico.
Acidentes no O Código de Trânsito Brasileiro (CTB) determina que, nesta fase, a criança
trânsito deve ser transportada no bebê-conforto ou no assento infantil conversível
para carros e veículos de trânsito automotivo (uma cadeira especial em
forma de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de
trás, voltada para o vidro traseiro, conforme as orientações do fabricante).
De 6 meses a 1 ano
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Nesta faixa de idade, a criança começa a se locomover sozinha e está mais ativa e curiosa.
Choques Coloque protetores nas tomadas e nos fios elétricos, deixando-os longe do
alcance de crianças.
Quedas Coloque, nas janelas, redes de proteção ou grades que possam ser abertas
em casos de incêndio. Instale barreiras de proteção nas escadas. Certifique-
se de que o tanque de lavar roupas está bem fixo, para evitar acidentes.
Queimaduras Use as bocas de trás do fogão e mantenha os cabos das panelas voltadas
para o centro do fogão. Mantenha as crianças longe do fogo, de
aquecedores e ferros elétricos.
Sufocação Afaste sacos plásticos, cordões e fios.
Afogamentos Não deixe as crianças sozinhas perto de baldes, tanques, poços e piscinas.
Intoxicação Mantenha produtos de limpeza e medicamentos fora do alcance das
crianças, em locais altos e trancados.
Acidentes no O Código de Trânsito Brasileiro determina que, nesta fase, a criança deve
trânsito ser transportada no bebê-conforto ou no assento infantil conversível para
carros e veículos de trânsito automotivo (uma cadeira especial em forma
de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de trás,
voltada para o vidro traseiro, conforme as orientações do fabricante).
continua
continuação
De 1 a 2 anos
A criança já anda sozinha e gosta de mexer em tudo.
Quedas Coloque proteções nas escadas e janelas. Proteja os cantos dos móveis.
191
Segurança em Coloque obstáculo na porta da cozinha e mantenha fechada a porta do banheiro.
casa
Outros cuidados Não deixe ao alcance das crianças objetos pontiagudos, cortantes ou que possam
ser engolidos. Coloque longe do alcance das crianças objetos que se quebrem,
detergentes, medicamentos e outros produtos com substâncias corrosivas, pois as
crianças gostam de explorar o ambiente onde vivem.
Acidentes no O CTB determina que, nesta fase, a criança deve ser transportada em cadeira
trânsito especial no banco de trás, voltada para frente, corretamente instalada,
conforme as orientações do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criança pelo pulso. Assim, você impede que ela se
solte e corra em direção à rua. Não permita que a criança brinque em locais com
trânsito de veículos (garagem e rua) e escolha lugares seguros para as crianças
brincarem (parques, ciclovias, praças e outros lugares próprios para o lazer
infantil).
De 2 a 4 anos
A criança está mais independente, mas ainda não percebe as situações de perigo.
Acidentes no Para esta fase, o CTB define que a criança deve ser transportada em
trânsito cadeira especial no banco de trás, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientações do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criança pelo pulso. Assim, você impede
que ela se solte e corra em direção à rua. Não permita que a criança
brinque ou corra em locais com fluxo de veículos (garagem e locais
próximos a rodovias), escolha lugares seguros para as crianças brincarem e
andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praças e outros lugares próprios
para o lazer infantil).
Outros cuidados Não deixe a criança aproximar-se de cães desconhecidos ou que estejam
se alimentando.
continua
continuação
De 4 a 6 anos
Embora mais confiante e capaz de fazer muitas coisas, a criança ainda precisa de supervisão.
Converse com ela e explique sempre as situações de perigo.
192 Acidentes no Para esta fase, o CTB define que a criança deve ser transportada em
trânsito cadeira especial no banco de trás, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientações do fabricante.
Queimaduras As crianças não devem brincar com fogo. Evite que usem fósforo e álcool.
Mantenha-as longe de armas de fogo.
Afogamentos A criança não deve nadar sozinha. Ensine-a a nadar. Não é seguro deixar
crianças sozinhas em piscinas, lagos, rios ou no mar, mesmo que elas
saibam nadar.
Segurança em Mantenha a criança sob supervisão constante quando estiver com ela em
casa e na rua lugares públicos como parques, supermercados e lojas. Produtos inflamáveis
(álcool e fósforos), facas, armas de fogo, remédios e venenos devem estar
totalmente fora do alcance das crianças.
Acidentes no As crianças devem usar os equipamentos chamados de assentos de
trânsito elevação (boosters), com cinto de segurança de três pontos, no banco
traseiro, até os 7 anos e meio.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criança pelo pulso. Assim, você impede
que ela se solte e corra em direção à rua. Escolha lugares seguros para as
crianças andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praças e outros lugares
próprios para o lazer infantil).
De 6 a 10 anos
Com a criança quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteção e de
supervisão nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criança os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Quedas Nunca deixe que a criança brinque em lajes que não tenham grades de
proteção. Ao andar de bicicleta, skate ou patins, a criança deve usar capacete
de proteção e não deve circular em ruas por onde transitam veículos.
Queimaduras Não deixe a criança brincar com fogueiras e fogos de artifício.
Choque elétrico Não deixe a criança soltar pipa (papagaio, arraia) em locais onde há fios
elétricos, devido ao risco de choque de alta tensão.
Acidentes no Evite acidentes. Utilize corretamente para a criança o assento de elevação
transito até ela completar 7 anos e meio de idade. A partir desta idade, as crianças
deverão usar o cinto de segurança de três pontos no banco de trás. Sentar-
se no banco da frente só é permitido pela lei a partir dos 10 anos de idade
e com o uso do cinto de segurança.
continua
continuação
De 6 a 10 anos
Com a criança quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteção e de
supervisão nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criança os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Acidentes com Armas de fogo não são brinquedos. Evite-as dentro de casa. 193
armas de fogo
Atropelamentos Nesta fase, ainda é preocupante este tipo de acidente. Por isso, oriente
seu filho sobre as normas de trânsito.
Atenção: em casos de acidentes com materiais de limpeza, medicamentos e outros produtos

tóxicos, ligue para o centro de informação toxicológica ou o centro de controle de intoxicações mais
próximo.

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Proteção e Cuidados para
Crianças e Suas Famílias em 13
Situações de Violência
A violência interpõe-se como uma poderosa ameaça ao direito à vida e à saúde da criança e
199
de sua família. Mais do que qualquer outro tipo de violência, a cometida contra a criança não se justifica,
pois as condições peculiares de desenvolvimento desses cidadãos os colocam em extrema dependência de pais,
familiares, cuidadores, do poder público e da sociedade. A exposição da criança a qualquer forma de violência de
natureza física, sexual e psicológica, assim como a negligência e o abandono, principalmente na fase inicial da
sua vida, podem comprometer seu crescimento e seu desenvolvimento físico e mental, além de gerar problemas
de ordem social, emocional, psicológica e cognitiva ao longo de sua existência (PINHEIRO, 2006; MAGALHÃES;
FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2010).
Neste sentido, desde 1996, há uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de que
as violências devem ser encaradas como importantes problemas de saúde pública.
No Brasil, as agressões (violências) no ano de 2007 ocupavam a quinta causa de óbitos de crianças
menores de um ano de idade (SIM/SVS/MS). No entanto, são os atendimentos e as internações de
crianças vítimas desses eventos que exigem maior atenção dos profissionais de saúde, tanto da
atenção especializada quanto da atenção básica, para o acompanhamento das crianças e das famílias
após a alta hospitalar. Os resultados do componente da Vigilância de Violências e Acidentes (Viva-
Contínuo), realizado no período de 1º de agosto de 2006 a 31 de julho de 2007, em 27 municípios
brasileiros, mostraram que a violência sexual foi a principal causa de atendimentos de crianças nos
serviços de saúde. Dos 1.939 registros de violência contra crianças, 845 (44%) foram por violência
sexual, seguida da violência psicológica (36%), da negligência (33%) e da violência física (29%). A
residência foi o local de maior ocorrência dos casos de violência contra crianças (MAGALHÃES;
FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2009).
As crianças mais novas estão mais expostas à agressão física. Quanto ao recorte de gênero,
principalmente os meninos sofrem mais agressões físicas. Já as meninas estão mais expostas aos
seguintes tipos de agravos: violência sexual, negligência nutricional e educacional, exploração sexual
comercial e no turismo. Por sua vez, as crianças maiores estão mais expostas à violência escolar e à
violência urbana (SOUZA, 2007).
As situações de violência se apresentam para a Atenção Básica à Saúde num leque de novos
desafios epidemiológicos para a saúde da criança, caracterizados por um forte componente
psicossocial. Para um enfrentamento eficaz deste novo perfil de morbidade, a unidade básica de saúde
precisa desenvolver uma atenção baseada em trabalho de equipe multiprofissional, com enfoque
biopsicossocial do indivíduo, da família e da comunidade e forte parceria intersetorial, sob pena de se
tornar “gradativamente irrelevante para a saúde infantil!” (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).
Assim, o profissional da Atenção Básica deve estar preparado para:
• Desenvolver ações de promoção da saúde e prevenção de violências;

Conhecer as diversas formas de manifestação da violência;
Identificar os casos suspeitos de violência na comunidade;
Cuidar de crianças em situação de violência, procurando ampliar a rede de cuidados e de

proteção social para a tomada de decisões;
• Buscar apoio da rede de cuidados e de proteção social no território, para interromper a violência,
especialmente a de repetição, encaminhando as crianças para os serviços especializados
identificados como referências no território;
Realizar o acompanhamento da criança e da família, enquanto não houver a alta do serviço de

saúde;
Realizar o seguimento da criança e de sua família em situação de violência para a continuidade do

cuidado na rede de proteção social;
Fazer intenso trabalho de articulação em todo este processo, não apenas com os serviços da rede
de saúde e das demais políticas públicas (escola, Cras etc.), mas também com as forças vivas da
comunidade, como associações de moradores, organizações não governamentais, sindicatos,
igrejas, etc. (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).
13.1 Tipos e natureza das violências
Os tipos de violências, segundo Relatório da Organização Mundial da Saúde, estão divididos em três
grandes categorias:
violência dirigida a si mesmo ou autoinfligida: inclui a tentativa de suicídio (comportamento

suicida), o suicídio e a automutilação;
violência interpessoal: pode ser intrafamiliar (cometida por quaisquer membros da família) ou
comunitária (cometida por pessoas conhecidas ou não);
violência coletiva: pode ser social, política ou econômica (envolve organizações maiores, tais
como grupos armados, o poder do Estado ou de governos sobre os cidadãos, entre outros)
(KRUG et al., 2002).
A natureza dos atos violentos poderá ser física, sexual, psicológica ou poderá envolver a negligência,
a privação e o abandono.
O termo “maus-tratos” é utilizado como sinônimo do termo “violência” em muitos artigos

e publicações e também pelos profissionais que lidam com crianças e adolescentes. Mas
para efeitos de intervenção faz-se necessário reconhecer os tipos e a natureza de tais
violências. A “Ficha de Notificação/Investigação Individual de Violência Doméstica, Sexual
e/ou outras Violências”, lançada pelo Ministério da Saúde, possibilita a notificação da
violência de natureza física, sexual e psicológica, além da negligência, da privação e do
abandono e de suas várias formas de manifestação (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010).
Natureza da violência
Física: violência empregada com o uso da força ou de ações, em geral, praticadas por pais ou
responsáveis, pessoas conhecidas ou desconhecidas, com o objetivo claro ou não de ferir,
deixando ou não marcas evidentes.
201
Psicológica: toda forma de rejeição, depreciação e desrespeito cometidos contra a criança com o
intuito de atender às necessidades psíquicas dos adultos. Cobranças e punições exageradas são
formas de violência psicológica que podem trazer graves danos ao desenvolvimento da criança.
Negligência: omissão do responsável pela criança em prover as necessidades básicas para o seu
desenvolvimento físico, mental e social. São exemplos: privação de medicamentos e cuidados
com a saúde da criança, descuido com a higiene, ausência de proteção contra o frio, o calor,
privação de alimentos, falta de estímulos e condições para frequentar a escola. O abandono é a
forma extrema de negligência.
Sexual: abuso de poder, quando a criança é usada para gratificação sexual de um adulto, sendo
induzida ou forçada a práticas sexuais de que ela não tem entendimento, com ou sem violência
física associada (ASSOCIAÇÃO..., 2003; SOCIEDADE..., 2001; ASSOCIAÇÃO..., 2008a;
ASSOCIAÇÃO..., 2008b; ASSIS, 2007).
13.2 Formas e manifestações da violência sexual
Violência sexual doméstica ou intrafamiliar ou incestuosa: quando existe laço familiar ou de

responsabilidade entre a vítima e o agressor.
Violência sexual comunitária ou extrafamiliar: quando geralmente o agressor é alguém em quem a

vítima confia (educadores, profissionais de saúde, médicos, colegas, vizinhos, psicólogos etc.). Há
também casos de violência por desconhecidos.
Violência sexual ou assédio sexual: se expressa por meio de ameaças e chantagens, conversas
abertas, exibicionismo, voyeurismo, pornografia.
Violência sexual com contato físico: carícias nos órgãos genitais, tentativas de relação sexual,
sexo oral, penetração vaginal e anal.
Pedofilia: atração erótica por crianças, podendo o pedófilo se satisfazer com fotos, fantasias ou
com o ato sexual.
Exploração sexual: caracteriza-se pela utilização de crianças e adolescentes com intenção de

lucro ou em troca de favores e dinheiro. Ocorre em redes de prostituição, de pornografia, de tráfico
para fins sexuais, em viagens e no turismo.
• Pornografia: uso e exposição de imagens eróticas, de partes do corpo ou de práticas sexuais entre
adultos e crianças, outros adultos, animais, por intermédio de livros, fotos, filmes, internet. Este
crime diz respeito a quem fotografa, filma, guarda e veicula as imagens.
• Turismo para fins sexuais: caracterizado por excursões com fins velados ou explícitos de
proporcionar prazer e sexo aos turistas.
202
Tráfico para fins de exploração sexual: envolve sedução, aliciamento, rapto, intercâmbio,
transferência e hospedagem para posterior atuação das vítimas (BRASIL, 2012; ASSIS, 2007).
13.3 Outras formas de violência contra crianças
Síndrome do bebê sacudido: caracteriza-se por lesões de gravidade variável que ocorrem quando
um adulto provoca fortes sacudidas num bebê (em geral, menor de 6 meses), frequentemente pela
irritação com o seu choro ou quando a criança realiza algum ato sobre o qual não tem domínio, o que
desagrada o cuidador. São sequelas frequentes deste tipo de violência: cegueira ou lesões
oftalmológicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento, convulsões, fraturas de costelas,
lesões na coluna, lesões ou hemorragias cerebrais (hematoma subdural). Dependendo da gravidade da
violência, o quadro pode evoluir para o óbito da criança (ASSOCIAÇÃO..., 2003; ASSOCIAÇÃO...,
2008b; BRASIL, 2002).
Síndrome de Münchausen por procuração: é a condição em que doenças ou sintomas são

forjados na criança, em geral por suas mães. É um transtorno psiquiátrico da mãe, que assume a
doença indiretamente, por intermédio da criança, exacerbando, falsificando ou produzindo histórias
clínicas e evidências laboratoriais, causando lesões físicas e induzindo a criança à hospitalização com
procedimentos terapêuticos e diagnósticos desnecessários e potencialmente danosos para ela.
Trabalho infantil: é o conjunto de tarefas de natureza econômica que inibem as crianças de viver
sua condição de infância e pré-adolescência. Consiste em tarefas efetuadas de modo obrigatório,
regular, rotineiro, remunerado ou não, em condições desqualificadas e que põem em risco o bem-estar
físico, psíquico, social ou moral da criança, limitando seu crescimento e desenvolvimento saudável e
seguro.
“É proibido qualquer trabalho a menores de 16 anos de idade, salvo na condição de

aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor não poderá ser realizado em
locais prejudiciais à sua formação, ao seu desenvolvimento físico, psíquico, moral e social e
em horários que não permitam a frequência à escola” (BRASIL, 1943).
Tráfico de seres humanos: ato de promover e/ou facilitar a entrada, no território nacional, de
pessoa que nele venha a exercer a prostituição ou a saída de pessoa que vá exercê-la no estrangeiro,
incluindo o trabalho sem remuneração, forçado ou escravo, de forma que submeta a pessoa à situação
em que se utilize ou não o emprego da violência, de grave ameaça ou fraude, com fim de lucro,
segundo o Artigo nº 231 do Código Penal Brasileiro (BRASIL, 1940).
Violência no ambiente escolar contra estudantes (“bullying”): como não existe um só termo 203
na língua portuguesa que seja capaz de agregar, em seu sentido, todas as situações em que são
praticados atos de violência física, emocional ou psicológica possíveis de ocorrer, adotamos no Brasil a
terminologia bullying (vocábulo de origem inglesa), assim como a maioria dos países. Porém, os termos
acossamento, ameaça, assédio, intimidação, além dos mais informais (como implicar), além de diversos
outros termos utilizados pelos próprios estudantes em diversas regiões, podem ser utilizados com o
mesmo sentido. Este tipo de violência pode se expressar de várias maneiras: com implicância,
colocação de apelidos, exclusão do grupo, intimidação, assédio, humilhação, difamação, agressão física
etc. É um problema mundial que perpassa todas as classes sociais. Os meninos têm mais chances de
se envolver com esta forma de violência do que as meninas. Os alvos são, em geral, pessoas
inseguras, com baixa autoestima e com pouca habilidade de fazer cessar a violência. Tais crianças têm
maiores chances de apresentar sentimentos de angústia, tristeza e solidão, depressão e ideias suicidas
(ASSIS, 2007).
13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violência
Todos os profissionais que atendem crianças devem estar atentos aos sinais e sintomas físicos e
comportamentais associados à violência ou à negligência, mesmo que até o momento não se tenha
evidências fortes que subsidiem as recomendações deste rastreamento (AMERICAN..., 2008) [D]. A
suspeita de violência, também conhecida como maus-tratos, surge, em geral, no momento em que se
procede à anamnese ou ao exame físico da criança. Muitos sinais e sintomas são inespecíficos.
Portanto, é necessário contextualizar a situação em que os sintomas se apresentam, conhecer os
sentimentos e o comportamento da criança e a forma como ela se relaciona dentro e fora do grupo
familiar (SOCIEDADE..., 2001) [D].
A criança pode ser levada para o atendimento ao evidenciar uma história de falhas no seu
desenvolvimento (desnutrição, obesidade, sintomas depressivos, dificuldades no aprendizado, distúrbios
de conduta ou comportamento, distúrbios do sono, fobias e outros sinais de negligência psicológica ou
física). Com frequência, quando a criança é vítima de violência, os adultos responsáveis apresentam
outras justificativas para o fato ou para os sinais e sintomas de sofrimento geralmente associados
(ASSOCIAÇÃO..., 2003).
Sempre se deve associar sinais e sintomas aos indícios que ocasionaram a suspeita de violência,
haja vista não haver sintomas específicos que caracterizem o sofrimento ou o adoecimento por
violências. A identificação das vítimas pode ocorrer durante o atendimento da criança em um serviço de
saúde, em sua estada na creche, na pré-escola ou na escola. Por isso, é de primordial importância a
participação ativa dos profissionais de saúde na estratégia de atuação coletiva contra a violência, além
de constituir uma rede de apoio à família (FERNANDES; CURRA, 2007; SOCIEDADE..., 2001).
Segundo a Abrapia (2003), é preciso que se tenha atenção às mudanças de comportamento e aos
sinais físicos na criança. Muitas vezes, eles sinalizam que algo está ocorrendo, para o qual não há
possibilidade de formulação verbal do discurso.
Ao atender um caso suspeito de violência, o profissional de saúde deve formular as seguintes questões:
• A lesão está de acordo com o que está sendo relatado? Há discrepância entre a história e
o exame físico? As informações fornecidas pelos responsáveis são contraditórias, duvidosas ou confusas?
Ela realmente pode ter ocorrido desta forma?
A relação temporal está correta?
As lesões são compatíveis com algum tipo de violência?
A postura da família está adequada à gravidade do ocorrido?
Houve retardo na busca de auxílio? É inexplicável o atraso entre o “acidente” e a procura de

tratamento médico?
Existem dados contraditórios na história da lesão? Existe história anterior semelhante?
Os “acidentes” são recidivantes e os irmãos frequentemente apresentam achados seme-lhantes

ou são responsabilizados pelo ocorrido?
É importante que todas estas questões sejam avaliadas sempre em equipe. Após prestar o
acolhimento, o atendimento e fazer a notificação do caso suspeito ou confirmado, a equipe deve acionar
a rede para a adoção de medidas de proteção à criança e à sua família, especialmente perante o
conselho tutelar (CADERNO..., 2012).
13.4.1 Sinais de violência física
As lesões físicas intencionais mais frequentes são equimoses, hematomas e escoriações, em geral
encontradas em locais normalmente protegidos, como costas, nádegas, braços, coxas, peito, face,
orelhas, mãos e pés. Mordidas e queimaduras em locais bizarros e a marca do objeto utilizado na
agressão são de fundamental importância (CADERNO..., 2012).
Devem ser observadas:
Lesões não compatíveis com a idade ou o desenvolvimento psicomotor da criança:
 Fraturas em crianças menores de 18 meses (BANASZKIEWICZ; SCOTLAND; MYERSCOUGH,

2002) [C].

Lesões não justificáveis pelo acidente relatado:
 Fraturas de fêmur em crianças menores de dezoito meses (REX et al., 2000) [B];

 Fraturas de crânio em relato de quedas de berço (SOCIEDADE..., 2004);
Fraturas de perna em quedas de bicicleta em crianças com menos de 4 anos (SOCIEDADE..., 2004).

Lesões bilaterais:
Hemorragia bilateral de retina (BECHTEL et al., 2004) [A].
• Lesões em várias partes do corpo:

205
Lacerações, equimoses, hematomas, cortes, perfurações ou queimaduras que lembrem
objetos (como fios, cintos, fivelas, solado de sapato etc.) ou partes do corpo do(a) agressor(a)
(mãos, dedos etc.);

Lesões circulares no pescoço, nos punhos ou nos tornozelos são indícios de tentativa de
enforcamento ou de que a criança estivesse sendo mantida amarrada (REX et al., 2000);

Ausência de cabelo e presença hemorrágica no couro cabeludo indicam puxões vigorosos dos
cabelos e encobrem lesões internas mais comprometedoras, como fraturas (RUBIN et al.,
2003) [B];

Edema subdural (NATIONAL..., 2006) [C];

Lesões que envolvem regiões do corpo usualmente cobertas (como em grandes extensões de
dorso, na região interna da coxa, na genitália), dentes amolecidos ou fraturados
(SOCIEDADE..., 2004);

Lesões em estágios diferentes de cicatrização ou cura são características de maus-tratos, o que
indica injúrias repetidas, que podem culminar com a morte da criança (CADERNO..., 2012);

Queimaduras por imersão ou escaldadura em luva, em meia, com limites bem definidos,
envolvendo todo o membro ou parte dele, em região genital e na área das nádegas, ou ainda
com forma do objeto, como ponta de cigarro (SOCIEDADE..., 2004);

Lesões abdominais em crianças maiores e adolescentes, decorrentes de espancamentos,
socos ou pontapés, podem acarretar a ruptura ou o sangramento de vísceras ou síndromes
obstrutivas de intestino delgado, por formação de hematomas de parede (idem).
13.4.2 Sinais de violência sexual
O quadro 22 apresenta os sinais físicos e comportamentais e os sentimentos frequentes das crianças

e dos adolescentes que são vítimas de violência sexual.
Quadro 20 – Sinais físicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da violência sexual*
Sentimentos
Sinais físicos Sinais comportamentais**
frequentes
Traumatismos e lesões • Distúrbios do sono (sonolência, pesadelos, cansaço, • Culpa.
diversas na genitália e/ou no recusa em ir para a cama, insônia) ou do apetite • Vergonha.
206 ânus (vermelhidão, inchaço, (bulimia, anorexia). • Impotência.
mordida). • Sintomas obsessivos compulsivos, como preocupação • Confusão.
• Dilatação himenal. exagerada com limpeza. • Ambivalência.
• Sangramentos (na vagina, • Ansiedade extrema. • Tristeza.
no ânus etc.). • Comportamento muito agressivo ou apático. • Medo.
• Secreções vaginais • Imagem corporal distorcida. • Insegurança.
(“corrimentos”). • Baixa autoestima, insegurança. • Desamparo.
• Infecções urinárias. • Dificuldade de concentração e aprendizagem.
• Doenças sexualmente • Relutância em voltar para casa.
transmissíveis (DST). • Faltas frequentes à escola.
• Gravidez. • Dificuldades para participar de atividades físicas.
• Infecções crônicas de • Afastamento, isolamento social, existência de poucos
garganta. Nestes casos, amigos da mesma faixa etária.
deve-se fazer o diagnóstico • Choro sem motivo aparente.
diferencial. O agravo pode • Medos constantes (medo de adultos, medo de ser
ter se dado pela prática do atraente, repulsa ao contato físico).
sexo oral. Deve-se pensar • Comportamento tenso, hipervigilância (“estado de
em gonorreia. alerta”).
• Doenças psicossomáticas • Desconfiança.
(dor de barriga, dor de • Tristeza, abatimento profundo, depressão (em razão
cabeça, dor nas pernas, nos de sentimento de culpa, de sentir-se “mau”).
braços, na vagina, no ânus). • Conduta regressiva com comportamento muito
• Dores abdominais. infantilizado.
• Enurese. • Comportamento sexualmente explícito (quando a
• Encoprese. criança brinca, demonstra conhecimento detalhado
• Distúrbios na alimentação sobre sexo, inapropriado para a idade).
(perda ou ganho excessivo • Masturbação excessiva, brincadeiras sexuais agressivas.
de peso). • Comportamento sedutor.
• Fugas.
• Automutilação.
• Comportamentos antissociais.
• Uso de álcool e drogas.
• Agressões sexuais.
• Promiscuidade, “prostituição”.
• Tentativas ou fantasias suicidas, suicídio.
Fonte: ABRAPIA, 2003.
Legenda:
Estes indicadores podem estar presentes em outras formas de violência.
Não se deve considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do
desenvolvimento normal ou outros fatores desencadeantes de problemas físicos e/ou psicológicos. Deve-se observar a
ocorrência concomitante de vários sintomas e sinais ou seu surgimento inapropriado para a idade da criança.
13.5 Cuidados com a criança em situações de violência
A Atenção Básica assume um papel importante para a atenção integral à saúde das crianças
e de suas famílias em situações de violência, por ser o serviço responsável pela coordenação das
ações de cuidado no território. 207
Os cuidados relativos às crianças em situações de violência encontram-se detalhados no documento
“Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em
Situação de Violências: Orientação para Gestores e Profissionais de Saúde”. No seu conteúdo são
abordados os seguintes temas: (a) promoção da saúde e da cultura da paz; (b) prevenção de violência;
(c) vulnerabilidade para violências; (d) situações de risco e de proteção;
(e) alerta para sinais e sintomas de violências; (f) definição das quatro dimensões em linha de cuidado;
e (g) rede de cuidados e de proteção social (BRASIL, 2010). A seguir, serão apresentadas, de forma
resumida, as quatro dimensões do cuidado como prática de saúde, conforme mostra a figura 4.
Figura 4 – Linha de cuidado: dimensões do cuidado como prática de saúde
Acolhimento
Atendimento
Notificação
Seguimento na
rede
A linha de cuidado é uma estratégia para a ação, um caminho a ser percorrido para o alcance da
atenção integral, uma vez que cria a sinergia entre os profissionais envolvidos e fortalece a
responsabilização dos serviços numa cadeia de produção do cuidado em todos os espaços da atenção
e de proteção (BRASIL, 2010).
13.5.1 O acolhimento e vínculo
O acolhimento da criança e da família em situação de violência deve permear todos os locais e

momentos do processo de produção de saúde, como uma ação contínua em todo o percurso da
atenção na rede de cuidado e de proteção social, diferenciando-se da tradicional triagem.

208
A atenção básica exerce um papel fundamental na dimensão da garantia do acesso e do
acolhimento por ser o primeiro contato da criança e da família com o serviço. Neste sentido, os
profissionais de saúde que compõem a equipe de Saúde da Família são os atores principais na
referida abordagem (BRASIL, 2010; FERREIRA, 2005).
Como fazer o acolhimento?
Todo e qualquer membro da equipe deve receber as crianças e suas famílias de forma empática e
respeitosa;
Deve-se acolher a criança e a família em lugar específico para este tipo de atendimento;
Acompanhe o caso e proceda aos encaminhamentos desde a entrada da criança e de sua família
no setor de saúde até o seguimento deles para a rede de cuidado e de proteção social;
Adote atitudes positivas e de proteção à criança e à sua família;
Atue de forma conjunta com toda a equipe (BRASIL, 2010).
13.5.2 O atendimento, o diagnóstico, o tratamento e o cuidado
De forma muito frequente, o profissional de saúde depara-se com situações de difícil diagnóstico e
desconhece qual encaminhamento deve ser dado aos casos de violência. Sempre que possível, é
importante que a avaliação seja feita por uma equipe multiprofissional, que pode compartilhar da
decisão diante de cada caso (FERNANDES, C. L. C.; CURRA, 2007; ASSOCIAÇÃO..., 2003;
SOCIEDADE..., 2001) [D].
Como o profissional de saúde pode contribuir para a interrupção do ciclo de violência?
Situações de violência precisam ser interrompidas.
Eticamente, é necessário conversar com a família, explicar que, mesmo que não tenha havido a
intenção de ferir ou negligenciar, a criança está em situação de risco e o profissional de saúde tem a
obrigação legal de comunicar o que está acontecendo às instituições de proteção. Além disso, deverá
salientar que a família se beneficiará da ajuda dos órgãos competentes. Desta forma, mantém-se uma
atitude de solidariedade e cooperação, pois a família precisará de amparo e de reorganização de
vínculos durante o processo de atendimento.
É importante orientar a família quanto ao seu papel de proteção, explicando as graves

consequências da violência para o crescimento e o desenvolvimento da criança [D].
A proteção da criança deve nortear todo o atendimento prestado, objetivando seu bem-estar e o de
seus familiares, além de sua segurança. Tal visão auxilia o profissional de saúde a acolher a família e a
adotar uma atitude empática para com os pais e cuidadores (FERNANDES; CURRA, 2007;
ASSOCIAÇÃO..., 2003; BRASIL, 2002; SOCIEDADE..., 2001; NATIONAL..., 2006; FERREIRA,
2005; LIVI, 2007).
O que fazer? 209

Realize a consulta clínica: anamnese, exame físico;
Avalie o caso (quando necessário, requisite a presença de outros profissionais, para a

complementação do diagnóstico);
Trate e oriente a família sobre os cuidados;
Ofereça à família e às crianças os serviços especializados de psicologia e assistência social da

sua equipe Nasf de referência;
Discuta o caso com toda a equipe da área – médico(a), enfermeiro(a), odontólogos, técnicos e
agentes comunitários de saúde –, para que todos se envolvam no plano de cuidado da família
exposta à violência;
Garanta-lhes a assistência continuada e interdisciplinar.
13.5.3 Notificação como instrumento de proteção e garantia

de direitos
A notificação dos casos de violência deve ser entendida como um importante instrumento de
proteção à criança e de apoio às suas famílias. Além do mais, permite que o profissional de saúde, após
o registro e o conhecimento do caso, atue na perspectiva de prevenção da violência, especialmente as
de repetição, mediante a orientação e o acompanhamento das famílias quando o evento ocorre no
âmbito familiar (BRASIL, 2010).
A comunicação dos casos suspeitos e confirmados à autoridade competente (Conselho Tutelar ou

Vara da Infância e da Juventude) é obrigatória e de responsabilidade do profissional de saúde, conforme
o previsto nos Artigos nº 13 e nº 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei nº 8.069/1990,
regulamentada pelo Ministério da Saúde, por intermédio da Portaria MS/GM nº 1.968/2001, que dispõe
sobre a notificação de casos suspeitos e confirmados de maus-tratos (violências) contra crianças e
adolescentes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2002).
Os registros claros e compreensíveis sobre o tipo e a natureza da violência e sobre os dados do local
de ocorrência e do possível agressor são variáveis que podem subsidiar as autoridades de saúde e do
sistema de defesa e proteção para a adoção de medidas adequadas de cuidados e de proteção integral
da criança. Nesta mesma linha, recomenda-se que sejam registrados em prontuário os dados de
anamnese e dos exames físico e complementar, pois o sistema judiciário poderá solicitá-los à unidade
de saúde (BRASIL, 2010; BRASIL, 2002).
Ao registrar a violência, o profissional reconhece as demandas especiais da vítima e aciona os

mecanismos de proteção de responsabilidade do poder público. O trabalho do Conselho Tutelar visa à
garantia dos direitos da criança, mediante a adoção de procedimentos necessários para a proteção
integral da criança (BRASIL, 2002).
Como notificar?
210
• Preencha a “Ficha de Notificação/Investigação Individual: Violência Doméstica, Sexual e/
ou Outras Violências Interpessoais”. É muito importante que a ficha seja preenchida no
seu inteiro teor. Isso exige que os profissionais de atenção básica sejam capacitados para
garantir a confiabilidade dos dados.
• Comunique o fato ao conselho tutelar que atende a comunidade ou ao conselho tutelar

de sua respectiva área de atuação, mediante o envio de uma via da ficha. Se, porventura,
não existir um conselho tutelar na região, encaminhe o caso para a Vara da Infância e da
Juventude ou para o Ministério Público ou, ainda, para o órgão ou a autoridade competente.
• Arquive uma via da ficha no serviço ou na unidade de saúde que realizou a notificação ou
que seja responsável pelo registro do caso.
• Qualquer pessoa vítima ou testemunha que necessite de orientação anônima pode utilizar
o serviço de “disque-denúncia” no âmbito local ou discar 100 (Disque Denúncia Nacional de
Abuso e Exploração Sexual contra Crianças e Adolescentes), que é um serviço válido para
todo o território nacional e pode ser feito como uma simples ligação local, sem a necessidade
de interurbano. O Disque-100 recebe denúncias de violação de direitos humanos de crianças
e adolescentes, além de prestar orientações sobre os serviços e as redes de atendimento,
defesa e proteção existentes nos estados e municípios brasileiros.
13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteção

social
A criança deve ser encaminhada e acompanhada para um serviço especializado que seja
identificado com a referência, no território nacional, independentemente do nível de atenção, mesmo
depois da notificação, pois as funções dos conselhos não substituem as da equipe de saúde no
acompanhamento terapêutico de cada caso.
É fundamental que a equipe de saúde que identificou o caso mantenha o vínculo e o

acompanhamento da criança e de sua família, monitorando o atendimento pelo serviço especializado,
quando for o caso, acolhendo e oportunizando espaço para que tanto a criança quanto a família possam
expressar seus sentimentos frequentes (culpa, vergonha, impotência, confusão, ambivalência, tristeza,
medo, insegurança e desamparo). É importante também que a equipe esteja alerta para novas
situações de risco e novos episódios de violência e garanta à criança e à família o acompanhamento de
saúde e a oferta de ações de promoção e proteção. O acompanhamento da criança e da família pela
equipe de saúde e pelo serviço de atenção básica ou especializado pode ser determinante para a sua
adesão ao tratamento (FERREIRA, 2005).
A discussão dos casos atendidos, a supervisão continuada, as capacitações e a atuação

multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial possibilitam que as equipes de saúde desenvolvam
habilidades que permitem: (a) o reconhecimento de situações de vulnerabilidade e risco para a
violência; (b) a atuação de forma preventiva junto às famílias e à comunidade; e (c)
o aprimoramento de ações de promoção da saúde (SOUZA, 2007).
Além disso, o atendimento às vítimas da violência e às suas famílias pelas equipes de saúde deve 211
estar vinculado a redes de proteção e apoio que articulem ações intersetoriais (BRASIL, 2010).
Como acionar a rede de cuidados e de proteção social?
De acordo com cada caso e as possibilidades terapêuticas, deve-se:
Acionar a rede de saúde: unidades básicas, equipes de saúde da família, unidades e serviços
especializados para a atenção a crianças e adolescentes em situações de violência, hospitais,
unidades de pronto-atendimento (Upa 24h), unidades de urgências, Caps e Capsi.
Acionar a rede de defesa e proteção social: o Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e da

Adolescência, o Ministério Público, o Cras, o Creas e as escolas, entre outros órgãos e
7
estabelecimentos.
7 Aspectos sobre a organização da referida rede encontram-se no capítulo 14 deste Caderno de Atenção Básica.
212
Secretaria|SaúdedaMinistério
adolescentesLinha–1Diagrama
Seguimento na rede de
Acolhimento Atendimento Notificação cuidado e de proteção social
13.6 Prevenção de violências e promoção da cultura da paz
Prevenir violência significa antecipar, intervir precocemente, evitar ou tornar impossível que o
fenômeno aconteça ou se repita. Para lidar com a prevenção de violências e a promoção da saúde
é preciso acreditar que prevenir é possível e crer no potencial de transformação. É necessário 213 ter uma
abordagem de empatia ao lidar com o problema, respeitando a cultura familiar e comunitária. De igual forma, é
necessário desenvolver habilidades de resolução de problemas e utilizar as situações de violência como ponto de
partida para mudanças (SOUZA, 2007) [D].
Embora não tenham sido encontradas evidências que justifiquem o rastreamento de pais ou
cuidadores para a prevenção da violência, sabe-se que o profissional de saúde tem um papel
fundamental na prevenção da violência física contra crianças, discutindo e aconselhando-os a evitar
atitudes potencialmente agressivas no relacionamento familiar (USPSTF, 2004) [D]. Deve-se informar
aos pais e aos cuidadores que vivenciar a raiva e sentimentos ambivalentes é normal e que atitudes
violentas também podem ser “desaprendidas”. De igual forma, é necessário reforçar a importância de
formas não violentas de disciplina e de resolução de conflitos. Algumas orientações, como questionar se
a família possui armas de fogo em casa e orientar seu armazenamento em local seguro, têm sido
consideradas (idem) [D]. É importante ainda que o profissional saiba identificar fatores individuais,
familiares, institucionais e sociais de risco e de proteção. Ações de promoção da saúde, a identificação
e o reforço de fatores de proteção podem contrabalançar ou minimizar os fatores de risco, além de
estimular capacidades e o exercício do autocuidado e de ajuda mútua (SOUZA, 2007) [D].
O desenvolvimento de capacidades e habilidades encontra-se em destaque como estratégia a ser

utilizada para reduzir as vulnerabilidades das pessoas em relação a todas as formas de violência (ONU,
2005) [D]. Neste sentido, a visita domiciliar é de fundamental importância, pois o profissional de saúde
interage horizontalmente com a família, facilitando o entendimento de diversas situações e com a
possibilidade de contextualizar melhor o problema (MACMILLAN, 2000) [A].
13.6.1 Situações protetoras para o bebê e a criança
O afeto fortalecido e protegido (como forma de apoio e suporte), o acompanhamento do bebê já no

pré-natal e o acompanhamento da saúde materno-infantil pelos profissionais de saúde são recursos
protetores importantes (CYRULNIK, 2004) [D].
Na infância, a maior parte dos fatores de proteção está na família, responsável pelo desenvolvimento
inicial das capacidades da criança. A consciência, a autoestima, a autoconfiança, a autonomia, o
aprendizado de limites e o potencial de resiliência começam a ser estruturados nesta fase. O cuidado
caloroso, afetuoso e respeitoso dado à criança é um privilegiado fator de proteção que desenvolve
características primárias do ser humano (BRASIL, 2010; SOUZA, 2007).
Neste sentido, são indicados programas de fortalecimento das famílias, para que proporcionem
ambiente seguro e acolhedor e desenvolvam capacidades em seus filhos (MACMILLAN, 2000) [C]. O
apoio às mães influencia uma resposta mais positiva às solicitações da criança e propicia maior
afetividade (SOUZA, 2007).
No primeiro ano de vida da criança, é fundamental que, a cada consulta ou visita, seja feito
um reforço do vínculo afetivo da criança com os pais e os cuidadores (FALCETO, 2002) [D]. É
importante orientar a família para que o pai se envolva diretamente com os cuidados ao bebê, já que tal
cuidado geralmente está centrado na figura materna, especialmente nos primeiros meses de vida da
criança (NATIONAL..., 2006) [D]. Em relação às situações de negligência, as orientações profissionais
são importantes no sentido da conscientização da importância dos cuidados, a exemplo das orientações
quanto aos hábitos de higiene e de vacinação e no tocante às visitas regulares ao serviço de saúde
(SOUZA, 2007) [D].
Grupos de amigos que promovam um sentimento de pertencimento representam ainda um fator de

proteção para crianças um pouco mais velhas (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).
A escola também pode proteger as crianças, estimulando sua autoconfiança e a percepção de suas
próprias possibilidades, promovendo-lhes o pensamento crítico e a sua confiança na tomada de
decisões. O estabelecimento escolar ainda pode encorajá-los a elaborar maneiras de lidar com
sentimentos de raiva e inferioridade, a reduzir seus preconceitos, a antecipar consequências de
comportamentos agressivos e a elaborar formas não violentas de resolução de conflitos, além de
incentivar-lhes o julgamento moral (SOUZA, 2007; ADI et al., 2007) [B].
Em relação às situações de violência escolar, é importante reconhecer os sinais de violência, de

forma a intervir precocemente no sentido de minimizar futuros danos. A primeira providência é valorizar
a queixa e o sofrimento. O atendimento, sempre que possível, deve envolver a criança e o adolescente,
suas famílias e a comunidade escolar (ASSOCIAÇÃO..., 2008b) [D].
Ações com foco nos núcleos familiares, treinamento parental e intervenções na gravidez e na
infância precoces, para famílias em risco, por meio de visitas domiciliares desde o nascimento da
criança até a escola, reduzem problemas como: violência física, sexual e psicológica durante a infância
e problemas de comportamento (SOUZA, 2007) [D].
O visitador cuida do desenvolvimento da criança por meio de informações às famílias, suporte

emocional, ensino ativo ou apenas pelo acompanhamento familiar e pela escuta de suas dificuldades,
trabalhando essencialmente com o vínculo entre os pais, os cuidadores e a criança (DARO; DONNELY,
2002).
Há diversos estudos que procuram associar a realização de visitas domiciliares por profissionais de
saúde (técnicos ou não) à prevenção de violências ou à negligência às crianças. O único estudo que
mostra um desfecho positivo, ou seja, a redução de violência e de negligência com crianças é um
estudo realizado nos Estados Unidos (EUA), onde ocorreram visitas domiciliares realizadas por
enfermeiras para mães adolescentes, primíparas, solteiras com baixo nível socioeconômico
(MACMILLAN, 2000; BRITO et al., 2005; OLDS et al., 1997) [A].
De forma ideal, são recomendadas visitas regulares da equipe de saúde a todas as famílias da área
de responsabilidade de cada serviço, como um instrumento que aproxima a equipe de saúde do
contexto de vida das famílias e possibilita a troca de informações vinculadas às necessidades
particulares de cada indivíduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais humanizadas
(veja o capítulo 2: “Visita Domiciliar para a Família do Recém-Nascido”). Tais
visitas são preconizadas principalmente para mães de primeiro filho, de nível socioeconômico 215 baixo, mães ou
pais solteiros e mães ou pais adolescentes, como um instrumento de prevenção
de violências.
Fatores de vulnerabilidade para a violência contra crianças
Pais muito jovens, solteiros, de baixo nível socioeconômico e um dos parceiros com menos tempo
de estudo do que o outro [B].
Ambientes familiares instáveis (em decorrência de violência intrafamiliar), uso abusivo de álcool
e/ou drogas.
Pais com baixa autoestima, controle deficiente de impulsos, problemas de saúde mental,
comportamentos antissociais.
Pais que foram maltratados na infância [C].
Violência aprendida como forma de resolução de conflitos.
Uso da punição física (palmada) como prática normal de disciplina.
Abuso de substâncias, estresse e isolamento social [C].
Fatores que aumentam o nível de conflito e a capacidade de lidar com ele e encontrar apoio
(perda de emprego, doenças etc.) [C].
Elevados níveis de pobreza, desemprego e rotatividade populacional que impactam o

comportamento parental, deteriorando as estruturas físicas e sociais da comunidade [C].
Normas culturais com definições rígidas de papéis do casal, relação com os filhos, famílias
isoladas do convívio social (SOUZA, 2007).
Rede de proteção social frágil e ausência de políticas públicas de proteção para crianças e
famílias, além da facilidade de ingresso e da receptividade das organizações criminosas que
utilizam crianças e adolescentes [C].
Crianças com distúrbios psíquicos ou mentais (RUBIN et al., 2003; BORDIN et al., 2006;
HABIGZANG et al., 2005) [C].
13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violência na gestação

e no puerpério
Na gestação, alguns dos fatores de vulnerabilidade são os seguintes: gravidez indesejada,

ocultação da gravidez, tentativa de aborto, desejo de “doar” o filho, mãe solteira sem suporte emocional,
desajustes sérios entre os genitores, história de doença mental ou distúrbios emocionais, drogadição,
alcoolismo, história de comportamentos violentos, história pessoal de vitimização perinatal, depressão,
raiva, apatia, comentários depreciativos sobre o bebê (CARDOSO et al., 2006) [D].
Já no puerpério, algumas atitudes atípicas da mãe para com seu bebê são consideradas fatores de
vulnerabilidade, tais como: (a) não desejar segurá-lo; (b) não alimentá-lo e não acariciá-lo;
(c) repulsa pelas secreções e pelos excrementos; (d) amamentar com indiferença; (e) desinteresse
pelas orientações; (f) falta de visitas à criança hospitalizada; (g) não realizar o acompanhamento médico
da criança; (h) rudeza no trato com a criança; (i) negligência na higiene; (j) agressividade;
(k) extrema exigência em relação à criança; (l) criança de baixo peso e/ou com desenvolvimento
prejudicado (CARDOSO et al., 2006) [D].
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Rede de Cuidado e 14
de Proteção Social
É dever da família, da sociedade e do poder público assegurar a efetivação dos direitos da criança. O texto
223
constitucional e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) marcam o início de uma nova fase em
relação às políticas para a infância, resultado do movimento nacional e internacional de defesa dos direitos do
referido público.
O ECA está fundamentado na doutrina da proteção integral, que reconhece as crianças e os

adolescentes como sujeitos de direito e pessoas em condições peculiares de desenvolvimento, cuja
proteção e cujos direitos devem ser efetivados pelas políticas sociais. As crianças e os adolescentes
têm prioridade no acesso aos serviços públicos e primazia na proteção e nos cuidados em quaisquer
circunstâncias, com precedência no atendimento. Além disso, têm preferência como sujeitos que devem
ser considerados na formulação e na execução de políticas públicas e na destinação privilegiada de
recursos.
A constituição de redes de proteção integral para a criança está prevista no ECA, que dispõe sobre
as atribuições de cada ente público na promoção, na proteção e na defesa dos direitos humanos do
referido grupo. Trata-se de uma divisão de trabalho entre o Estado (nas esferas estaduais e municipais
e na federal) – que envolve os Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário –, com a participação
fundamental do Ministério Público, da sociedade e da família.
No entanto, para a organização de uma rede de cuidados e de proteção efetiva, é necessária a

articulação dos sujeitos por meio do diálogo, do respeito, do compromisso e da solidariedade. Não é
suficiente o acesso a uma lista de recursos sociais disponíveis, mas sim a busca de uma ação conjunta,
de forma coparticipativa, com o objetivo comum da solução de situações que emergem em uma
determinada comunidade. A viabilização da lei implica a construção de redes sociais a partir de uma
responsabilidade coletiva da sociedade e das instituições, de forma a viabilizar a proteção integral
mediante a constituição de uma metodologia interdisciplinar e interinstitucional de trabalho social.
Em cada situação, é importante um trabalho que busque a identificação de alternativas de ações e

de estratégias de proteção e defesa dos direitos da criança que sejam compatíveis com os recursos
disponíveis (na família, nas instituições, na comunidade etc.).
É necessário buscar sempre o contato prévio com as instituições e as pessoas que formarão a rede
que estamos propondo, aumentando a possibilidade de resolutividade das situações complexas que são
colocadas no cotidiano de trabalho. O procedimento de documentar o contato, esclarecendo o motivo e
o objetivo comum, também poderá contribuir para instrumentalizar as pessoas envolvidas e estabelecer
o planejamento da ação conjunta.
Nas questões relativas aos casos de suspeita ou confirmação de violência ou negligência contra a
criança, o profissional de atenção básica, em visita domiciliar, inicia a sua ação mediante a comunicação
do fato aos serviços integrantes da rede de cuidados e de proteção social, responsabilizando-se pelo
relato da suspeita trazida e acompanhando a continuidade das ações desenvolvidas.
Considerando-se a relevância deste tema, recomenda-se a consulta ao capítulo 6 da publicação

“Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em
Situação de Violências”, editada pela Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno, do
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dapes/SAS/MS), que trata sobre a Rede de
Cuidado e de Proteção Social e traz diretrizes e orientações para os gestores e profissionais de
saúde para a organização de serviços e ações no território nacional (Cf. BRASIL, 2010). A seguir, destacamos
apenas alguns serviços para o início do trabalho de articulação diante de uma situação de risco e de
vulnerabilidade para violências identificada pelos profissionais da Atenção Básica.
14.1 Rede de saúde
A rede de saúde no território é composta por um conjunto de equipamentos públicos que prestam
serviços à população e são complementados com serviços privados. Os serviços são organizados de
maneira hierarquizada e regionalizada em três níveis de atenção: básica, de média e alta complexidade.
Serviços da Atenção Básica
São compostos por unidades básicas de saúde e por equipes de saúde da família (ESF). A Atenção
Básica responde pela coordenação do cuidado no território, organizando suas ações de saúde no
âmbito individual e coletivo, abrangendo ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
Para a Atenção Básica ser bem-sucedida no enfrentamento dos novos desafios epidemiológicos da
saúde da criança (como a questão da violência), desafios estes caracterizados por um forte componente
psicossocial, a referida área precisa desenvolver uma atenção baseada em trabalho de equipe
multiprofissional, com enfoque biopsicossocial do indivíduo, da família e da comunidade, além de
intensa parceria intersetorial (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).
Atribuições das equipes de atenção básica em situações de violência:
Realizar o acolhimento de crianças, adolescentes e suas famílias;
Oferecer os cuidados e a proteção para crianças, adolescentes e suas famílias;
Realizar o acompanhamento de crianças e adolescentes desde a sua entrada no serviço, o

registro da ocorrência policial e a preparação para a perícia médica, a depender do tipo de
violência sofrida;
Notificar o caso de suspeita ou confirmação de violência (o registro em ficha própria em três vias),
caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Realizar a avaliação clínica até o encaminhamento das vítimas para tratamento terapêutico na
rede de cuidado e de proteção social do município de origem da criança e de sua família.
Saúde mental na Atenção Básica
O trabalho entre as ESF e as equipes de saúde mental potencializa o cuidado e facilita uma
abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivíduos e das comunidades. Além disso,
propicia o uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfação dos
profissionais.
Atenção especializada e de apoio à gestão 225
Compreende os equipamentos de média e alta complexidade formados por hospitais,

maternidades, unidades de pronto atendimento (UPA 24h), serviços de urgência e emergência
e serviços/unidades especializadas no atendimento de crianças e adolescentes em situações de
violência e que também são prestados por organizações não governamentais.
Serviço especializado para a atenção e os cuidados a crianças e adolescentes em situações

de violência
Trata-se de um serviço especializado vinculado a um hospital ou a uma unidade básica de

saúde do município e que tenha sido definido pelo gestor local para este tipo de atendimento.
A equipe do referido serviço deve ser formada por assistentes sociais, psicólogos, pediatras,
ginecologistas, psiquiatras, pedagogos, advogados e policiais civis, entre outros profissionais que
atuam na garantia de direitos de crianças e adolescentes.
Atribuições do serviço especializado para a atenção integral à saúde de crianças e adolescentes

em situações de violência
Realizar o acolhimento da criança e de sua família;
Oferecer os cuidados e a proteção à criança e à sua família;
Discutir com a equipe multiprofissional o diagnóstico, o tratamento e os cuidados;
Realizar o acompanhamento de crianças, adolescentes e famílias desde a sua entrada no serviço,

o registro da ocorrência policial e a preparação para a perícia médica, a depender do tipo de
violência;
Notificar o caso de suspeita ou confirmação de violência (o registro em ficha própria em três vias),
caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Realizar a avaliação clínica até o seguimento do caso, que deve ser feito na rede de cuidado e de
proteção social, para o tratamento terapêutico da vítima, a ser realizado no município de origem
da criança ou no serviço regional referenciado;
Agendar o retorno para o acompanhamento e a avaliação do caso.
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf)
Criados com o objetivo de ampliar a abrangência das ações de atenção básica, mediante a
assessoria e o apoio às equipes de saúde da família (ESF) na rede de serviços e nos processos de
territorialização e regionalização.
Atribuições dos Nasf:
Promover capacitações de profissionais de saúde, de assistência social, de educação e de demais

profissionais da rede, bem como das famílias, em relação aos cuidados diferenciados para
crianças e adolescentes em situações de violência;
• Prestar apoio técnico às equipes de saúde da família de forma matricial, garantindo suporte aos
profissionais de saúde (cuidado do cuidador);
Dispor de psicólogos(as) e de assistentes sociais nas equipes dos Nasf para o cuidado integral às
crianças em situações de violência.
14.2 Rede intersetorial
A rede intersetorial é composta de todos os serviços e equipamentos que atendem crianças e

adolescentes no território nacional. É no referido ambiente que a Saúde dialoga com os sistemas de
proteção social, justiça, segurança pública, direitos humanos e com o Ministério Público. A seguir,
destacam-se alguns serviços e equipamentos que compõem a citada rede.
Rede da Assistência Social
Centros de Referência da Assistência Social (Cras) – Consistem de unidades públicas da política

de assistência social, de base municipal, integrantes do Sistema Único da Assistência Social (Suas),
localizados em áreas com maiores índices de vulnerabilidade e risco social.
Atribuições dos Cras:
Prestar serviços e oferecer programas socioassistenciais de proteção social básica às famílias e

aos indivíduos; e
Articular os serviços no seu território de abrangência e apresentar uma atuação intersetorial na

perspectiva de potencializar a proteção social.
Centro de Referência Especializado de Assistência Social (Creas) – É uma unidade de

referência e contrarreferência de proteção social básica, especial e articulada com as políticas públicas
setoriais e os demais órgãos do Sistema de Garantia de Direitos.
Atribuições do Creas:
Ofertar serviços especializados e continuados às famílias brasileiras e aos indivíduos nas diversas
situações de violação de direitos com o intuito de promover a integração de esforços, recursos e
meios para enfrentar a dispersão dos serviços e potencializar ações para os(as) usuários(as).
Rede de ensino/educação
Tal rede desempenha papel importante como agente formador e indutor de transformação no
território quando está envolvida na rede de cuidados e de proteção social, por meio do seu conjunto de
estabelecimentos de ensino em âmbito local.
Atribuições da rede de ensino: 227

Ofertar serviços para famílias em situações de vulnerabilidade para violências;
Integrar-se ao sistema de notificação compulsória de casos de violência contra a criança com a

rede de cuidados e proteção social no território, especialmente com a saúde e a assistência social;
Participar do planejamento das ações de elaboração dos fluxos e protocolos de atenção integral à
criança e de organização da rede de cuidados e de proteção social no território.
Rede de defesa e proteção de crianças e famílias
O ECA garante o acesso de toda criança ou adolescente à Defensoria Pública, ao Ministério Público
e ao Poder Judiciário, por qualquer de seus órgãos. Os conselhos tutelares também fazem parte da
rede.
Conselhos tutelares
São órgãos permanentes e autônomos, não jurisdicionais, encarregados pela sociedade brasileira de
zelar pelo cumprimento dos direitos das crianças e dos adolescentes. Os conselhos tutelares
encontram-se em funcionamento na maioria dos municípios brasileiros e no Distrito Federal.
Atribuições dos conselhos tutelares:
Zelar pelo cumprimento dos direitos das crianças e dos adolescentes (art. 131 do ECA);
Atender as crianças e os adolescentes sempre que seus direitos reconhecidos forem ameaçados
por ação ou omissão da sociedade ou do Estado, por falta, omissão ou abuso dos pais ou
responsáveis e em razão de sua conduta (arts. 136 e 98 do ECA);
Atender e aconselhar os pais ou responsáveis, aplicando medidas previstas no art. 129 do ECA,
incisos I a V;
Requisitar serviços públicos nas áreas de saúde, educação, serviço social, previdência, trabalho e
segurança;
Articular ações e procedimentos perante as instâncias do poder público, tais como o Ministério
Público, a Vara da Infância e da Juventude e a Defensoria Pública, entre outros órgãos.
Referências
ALMEIDA, P. V. B.; ZANOLLI, M. L. O papel do pediatra no PSF – Paideia de Campinas (SP). Ciênc.
saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, p. 1479-1488, 2011. Suplemento 1. Disponível em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700083&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 8
maio 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças,
adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de
saúde. Brasília: Editora MS, 2010.
BRASIL. Presidência da República. Estatuto da Criança e do Adolescente: Lei nº 8.069, de 13 de

julho de 1990. Brasília: Presidência da República, 2008.
Promoção, Narração,
Brincadeira e Imaginação 15
em Saúde
Autor convidado: Celso Gutfreind

(psiquiatra, psicanalista infantil e escritor)
Todos os que são do ramo sabem que a promoção da saúde é um assunto muito sério. Não 231
é nosso interesse minimizar esta máxima ou bagunçar um coreto tão difícil quanto frágil. Mas vamos
sacudir a lógica, sim, com a proposta de que a imaginação e a brincadeira podem ser fundamentais
para que esta seriedade dê certo.
Para isso, somarei esforços. Primeiramente, ao me lembrar de meu aprendizado no tempo em que
fiz a residência em Medicina de Família e Comunidade no Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre
(RS). Depois, ao acrescentar minhas experiências recentes e atuais de pesquisador na área da
Psicanálise. Em todos estes aprendizados, um leitor de poesia estará sempre presente. Até pode ser
que se faça isso ao juntar alhos com bugalhos, mas, em saúde, é o que tentamos fazer, sob a capa de
um nome mais pomposo: integração.
Se integrar é preciso, nosso texto defende a hipótese de que, na promoção de saúde na infância, as
práticas de brincar, imaginar e contar também o são.
Brincando e integrando, o primeiro desafio com que nos deparamos, na primeira infância, é o
encontro com os pais, que são os primeiros e maiores promotores de saúde mental. Pouco pensamos
nisso em nossas cartilhas, mas a saúde de cada bebê que nasce depende das qualidades destes seus
primeiros (e, ainda que indiretamente, eternos) cuidadores.
Neste sentido, a psicanálise também anda juntando bugalhos e alhos. No terreno da infância, por
exemplo, já se sabe que não se pode atuar (pensar, sentir) longe da parentalidade. Promover saúde em
crianças, enfim, é promover a saúde de seus pais.
Bastaria, então, pensar: é só pegar nossos conhecimentos científicos, nossos dados e nossas
evidências e reparti-los com os maiores em busca de que os repartam com os menores.
Ora, ora... Não esqueci que evoquei, há pouco, a experiência em Medicina de Família. Trabalhar em
uma comunidade é, antes de qualquer outra coisa, aprender com ela, negociar sentidos com ela,
encontrar dentro dela seus próprios recursos, seus interesses e suas possibilidades de parceria. Vale o
mesmo para os pais, o que representa uma amostra mínima do que é uma comunidade à prova de
qualquer conselho ou mostra de sabedoria. Para eles, vale a epifania do escritor Oscar Wilde: “pior do
que um conselho é um conselho bom”.
Não há conselhos nem certezas, e agora estamos perdidos. Não há uma promoção de saúde: há
tantas quantas forem as comunidades a que se destina. “Descobri que é preciso aprender a nascer todo
dia”, cantou o poeta Chacal. Poetas são excelentes promotores de saúde, embora mal remunerados,
como todo bom promotor de saúde.
Vivemos em uma sociedade também doente. Mas há salvação, basta tentar encontrá-la. Ou seja,
encontrar os pais em busca de reforçar suas funções (mas não inventá-las) e, neste sentido,
talvez a nossa principal função seja a de promover um encontro de qualidade com os cuidadores, a
mãe, o pai, a comunidade. A qualidade aqui evocada é a de reforçar positivamente o narcisismo desses
protagonistas, sugerindo que perder tempo e brincar é ganhar imaginação e recursos em saúde mental.
Estamos no terreno da saúde coletiva, mas a velha equação de Sigmund Freud, lapidada por
Bernard Golse, pode nos ajudar. Somos também o resultado de uma equação na qual entram a nossa
saúde orgânica (nossos genes, nossas condições de parto etc.) e a qualidade de nossas interações ou
nossos encontros. Enfim, crescemos no cruzamento do biológico e do relacional, num misto bem
dosado de presença e ausência. Presença demais nos sufoca. Ausência em demasia não nos deflagra.
A psicanálise que abra espaço, e a saúde coletiva que aguarde. Neste ponto, a psicologia do apego
de John Bowlby é fundamental. Aqui nos deparamos com outro cruzamento, no caso o do intrapsíquico
e do contexto.
O que seremos, no final da partida, começaria, portanto, a se decidir nos primeiros minutos:
seguros? Inseguros? Desorganizados?
Hoje em dia, não pode haver promoção de saúde que não se detenha na primeira infância, na
gestação, nos primeiros segundos de explosão da vida.
É preciso começar de mãos dadas para seguir se sentindo de mãos dadas quando mãos não houver
mais. E, como sempre, mais do que o cientista J. Bowlby, quem cantou melhor este processo foi o
poeta: “Já não há mãos dadas no mundo. / Elas agora viajarão sozinhas (...)” (DRUMMOND, 1984).
Desconfiamos de que viemos ao mundo prontinhos para nos apegar. Não há saúde física nem
mental sem um vínculo de qualidade entre o bebê e sua mãe. O meio precisa garanti-lo, e o destino
saudável disso tudo é abrir mão de tudo isso: o desapego. “Foi meu destino amar e despedir-me”,
cantou o poeta Neruda, talvez pensando em crianças que vão bem.
Quase tudo, enfim, se decide nos encontros e na qualidade das interações. Haveria, portanto, um
encontro original com o pai e a mãe ou os cuidadores. Eles garantiriam a filiação que, em seguida, nos
conduziria para a comunidade ou a afiliação. Neste ponto, a psicanálise pode nos ajudar outra vez, com
a pista de que todos os encontros subsequentes (escola, posto de saúde, consultório) são derivados
(transferidos) do primeiro. Promover saúde é trabalhar pelo menos com duas chances.
Encontro, enfim, é tudo. Pleno de interações, que são, em primeiro lugar, concretas. Afinal, é preciso
estar presente, e resta pouca saúde nas guerras, nas catástrofes, nas carências afetivas graves.
Sobrevivemos, pois somos seres de resiliência, mas levaremos com a gente sequelas na vida abstrata e
nas possibilidades de vínculo. Saúde é poder inventar, imaginar, fazer laços.
Mas a presença pode não bastar, pois as interações também são afetivas e dependem da nossa
capacidade de olhar, desejar, tocar, se importar. “Olhei no teu olhar e me apaixonei”, cantou Martinho da
Vila, este excelente promotor de saúde mental.
O ser humano é mesmo enigmático, e os cuidadores podem estar presentes e afetivos sem que a
saúde ocupe a cena. Porque somos seres fantasmáticos, expressivos, e aquilo que não podemos dizer
torna-se barreira para o desenvolvimento de nossos filhos.
Também por isso, promover saúde pode ser bastante simples e barato. É abrir – no pré-natal, no
puerpério, em qualquer canto de consulta ou visita domiciliar – um espaço para que as pessoas
233
falem, contem, digam, justamente para que não precisem jogar à força tais afetos represados nas
gerações seguintes. É preciso, sim, saber o nível da glicemia e o valor da pressão sistólica.
Mas também da dor que uma perda indelével pode ter causado. Outro poema aqui nos resume:
Os olhos do bebê
São brilhantes. A
boca do bebê É
sorridente,
Os braços do bebê
Abraçam o mundo.
O bebê rejeita o engano,
Não aceita mentira,
Renega a ilusão.
Ele resiste, sorri,
Chora, supera, contente.
O bebê tem sua missão.
Destruir a decepção Que
lhe deram
De presente.
Chama-se “O Parto”, e seu autor é Fausto Wolff. Suas metáforas sintetizam o que viemos pensando.
Nascemos com competências de atrair os outros, mas os outros também precisam desfazer suas
decepções em outro lugar que não seja o nosso nascimento. Facilitar tais processos também é
promover saúde.
Há outros aspectos das interações. Sabemos que a angústia do outro sempre nos contamina, num
contexto evocativo presente. Sabemos que temos dificuldades de tolerar o que não sabemos e que é
preciso acolher para espargir tudo isso e criar um clima favorável para o desenvolvimento. Temos outro
grande desafio como pais ou como comunidade: viajar do imprescindível ao prescindível, da ilusão à
desilusão. Também aqui não há regras, mas, outra vez, as qualidades da interação ajudam: poder olhar,
tocar e... sobretudo poder narrar, contar. E, sobretudo outra vez, poder brincar.
Brincar é encontrar sentidos, é reparar. Ouçamos outro poeta:

Andorinha lá fora está dizendo:
– “Passei o dia à toa, à toa!”
Andorinha, andorinha, minha cantiga é mais triste!

Passei a vida à toa, à toa...
(Manuel Bandeira: “Andorinha”)
O poeta nos ensina que promover saúde mental é abrir espaços familiares e comunitários
de perda de tempo, de estar à toa. É o que gera poesia ou saúde. Promover saúde também é esquecer-
se dela no bom sentido, brincar com ela em todos os sentidos.
Não há saúde física nem mental que não seja acompanhada pelo crescimento da vida imaginária, do
sonho, da fantasia. O estado ideal de uma agente de saúde (mãe, pai, cuidadora em creche ou agente
mesmo) que cuida de uma criança foi bem sintetizado por outra poeta:
Eu queria pentear o menino

Como os anjinhos de caracóis.
Mas ele quer cortar o cabelo,
Porque é pescador e precisa de anzóis.
Eu queria calçar o menino

Com umas botinhas de cetim.
Mas ele diz que agora é sapinho
E mora nas águas do jardim.
Eu queria dar ao menino

Umas asinhas de arame e algodão.
Mas ele diz que não pode ser anjo,
Pois todos já sabem que ele é índio e leão.
(Este menino está sempre brincando,

Dizendo-me coisas assim.
Mas eu bem sei que ele é um anjo escondido,
Um anjo que troça de mim).
(Cecília Meireles: “Cantiga da Babá”)
Em uma de nossas pesquisas, juntando psicanálise e saúde comunitária, oferecemos um tratamento

em grupo para crianças maltratadas e separadas de seus pais. Na comunidade dos abrigos, ouvindo
seus anseios, aproveitando suas possibilidades, abrimos um espaço de promoção de contação de
histórias, seguida de teatro, desenhos, expressões. Um menino, por exemplo, sonhou com seu pai e
sua mãe (ausentes) e, por intermédio deste sonho, falou de suas dores, ou seja, melhorou. Outro grupo
de crianças colocou em cena, por meio dos Três Porquinhos, o desejo de não se separar da mãe. Na
história verdadeira (?), os porquinhos despedem-se da mãe e vão ao mundo. Na reinventada, as
crianças colocam em cena o seu desejo maior: reencontrar a mãe. Também melhoraram.
Pois é sempre nisto que dá – e que delícia – quando se abrem espaços lúdicos para uma criança: o
incremento da possibilidade de que contem mais e melhor. Imaginem mais e melhor. Sejam mais
saudáveis, enfim. E alcancem aquela que é talvez a maior evidência – raramente evidenciada – da
saúde de uma criança ou de um adulto: a possibilidade de imaginar uma outra história.
Em todas estas histórias, observamos um aumento da capacidade de atenção e da resiliência

235
(apego seguro). A capacidade de falar e ouvir. Promovemos muita saúde se podemos contar e ouvir o que
os outros contam.
Já está na hora de concluirmos, mas o que fazer se já não temos certeza?... Vamos retomar nossas
desconfianças! Saúde também é imaginação e capacidade simbólica, e tudo isso vem da qualidade de
um encontro. Empatia gera metáforas, capacidade de criar, especialmente se os encontros foram
suficientemente perto e longe, num equilíbrio de presença e ausência.
Ao poeta a palavra novamente:
A realidade é coisa delicada,
De se pegar com as pontas dos dedos.
Um gesto mais brutal, e pronto: o nada.

A qualquer hora pode advir o fim,
O mais terrível de todos os medos.
Mas, felizmente, não é bem assim.

Há uma saída – falar, falar muito.
São as palavras que suportam o mundo,
Não os ombros. Sem o “por que”, o “sim”,
Todos os ombros afundavam juntos.

Basta uma boca aberta (ou um rabisco
Num papel) para salvar o universo.
Portanto, meus amigos, eu insisto:
Falem sem parar. Mesmo sem assunto.
(Paulo Henriques Brito: “De Vulgari Eloquentia”)
Promover saúde é uma coisa muito séria e complexa. Mas pode ter seus atalhos e seus momentos
simples, baratos. Como estes subjetivos e aqui evidenciados ao se fomentar espaços para que se
brinque, se fale, se conte.
Referências
ANDRADE, C. D. Corpo. Rio de Janeiro: Record, 1984.
BANDEIRA, M. Estrela da vida inteira. Rio de Janeiro: José Olympio, 1983.

236
BOWLBY, J. Attachement et perte: a separation, angoisse et colère. Paris: Puf, 1978. v. 2.
BOWLBY, J. Soins maternelles et santé mentale. Genève: OMS, 1951.
BRITTO, P. H. Macau. São Paulo: Companhia das Letras, 2003.
CHACAL. Belvedere. Rio de Janeiro: Cosac Naify, 2007.
GOLSE, B. O que nós aprendemos com os bebês?: observações sobre as novas configurações
familiares. In: SOLIS-PONTON, L. (Org.). Ser pai, ser mãe - parentalidade: um desafio para o
próximo milênio. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004.
GOLSE, B. Du corps à la pensée. Paris: Puf, 1999.
GUTFREIND, C. O terapeuta e o lobo: a utilização do conto na psicoterapia da criança. São

Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
LEBOVICI, S. Le bébé, le psychanalyste et la métaphore. Paris: Odile Jacob, 2002.
MEIRELES, C. Ou isto ou aquilo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2002.
STERN, D. La constellation maternelle. Mesnil-sur-L’Estreée: Calmann-Lévy, 1997.
WINNICOTT, D. W. Jeu et réalité: l’espace potentiel. Paris: Gallimard, 1975.
WOLFF, F. O pacto de Wolffenbüttel e a recriação do homem. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
Práticas Integrativas
e Complementares na
16 Saúde da Criança
A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS nº

239
971, de 3 de maio de 2006), elaborada por demanda da OMS e da população brasileira, assim
como pela necessidade de normatização e harmonização dessas práticas na rede pública de saúde,
traz diretrizes e ações para a inserção de ações, serviços e produtos relacionados à Medicina
Tradicional Chinesa/Acupuntura, à Homeopatia e aos saberes relativos às plantas medicinais/
Fitoterapia, assim como para observatórios de saúde do Termalismo Social/Crenoterapia e da
Medicina Antroposófica. A política contempla, ainda, responsabilidades dos entes federais,
estaduais e municipais para sua efetivação e tem, entre outros, o objetivo de “contribuir
ao aumento da resolubilidade do sistema e à ampliação do acesso às práticas integrativas e
complementares, garantindo qualidade, eficácia, eficiência e segurança no uso” (BRASIL, 2009).
16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) se caracteriza por um sistema médico integral, originado há
milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e que
valoriza a inter-relação harmônica entre as partes visando à integridade. Como fundamento, aponta a
teoria do Yin-Yang, a divisão do mundo em duas forças ou princípios fundamentais, interpretando todos
os fenômenos em opostos complementares.
O objetivo deste conhecimento é obter meios de equilibrar tal dualidade. Também inclui a teoria dos
cinco movimentos, que atribui a todas as coisas e fenômenos, na natureza, assim como no corpo, uma
das cinco energias (madeira, fogo, terra, metal, água). Utiliza como elementos a anamnese, a palpação
do pulso, a observação da face e da língua em suas várias modalidades de tratamento (acupuntura,
plantas medicinais, dietoterapia, práticas corporais e mentais) (BRASIL, 2006).
Para a tradição chinesa, entre os conceitos dinâmicos fundamentais, existem dois que são a base
para o raciocínio clínico:
A teoria da polaridade entre os opostos complementares Yin e Yang, que está presente em tudo.
Exemplo: a agressão à pele em uma queda de bicicleta (Yang) e a reação do organismo para
curá-la (Yin). Outra possibilidade: os pulmões enquanto tecidos (Yin) e o espasmo muscular
característico da asma (Yang).
Figura 5 – Tao – Yin / Yang
240
Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.
A teoria dos cinco movimentos, que explica os processos a partir da sucessão entre os
elementos (ou estações) madeira (primavera), fogo (verão), terra (estação intermediária), metal
(outono) e água (inverno). Exemplo: uma agressão à pele (madeira), surgimento dos sinais
inflamatórios (fogo), recrutamento de leucócitos (terra), cicatrização inicial (metal) e reabsorção
com fibrose (água).
Figura 6 – Teoria dos 5 elementos / ciclos
Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.
Aliada a tais conceitos está a compreensão da existência dos meridianos, que, espalhados por toda
a pele, ligam todas as regiões do corpo entre si, o que permite modular o funcionamento destes canais
de transporte.
Figura 7 – Os meridianos (visão anterior, posterior e lateral do campo)
Fonte: Hong Jin Pai. Acupuntura: de terapia alternativa a especialidade médica, 2005.
O processo saúde-doença para a MTC
Há dezenas de séculos, a MTC compreende o adoecer como a existência de desequilíbrio em

quaisquer das dimensões do ser. Isto pode acontecer em qualquer estágio do ciclo vital, bem como em
ambos os gêneros. Portanto, a gênese das doenças compreende um processo que envolve a
predisposição do indivíduo e as modalidades de interações socioculturais e com o ambiente.
241
Sob a mesma compreensão tradicional, o restabelecimento da saúde é considerado a partir de um
conceito ampliado de saúde. Para além dos tratamentos clínicos, o cuidado inclui os procedimentos de
meditar, orar e contemplar, sorrir e chorar, movimentar o corpo, alimentar-se bem, nutrir a afetividade,
entre outros aspectos.
Desta maneira, a MTC e seus recursos terapêuticos podem ser utilizados na atenção à saúde de
crianças e de adolescentes para se compreender os diferentes processos vitais, não se limitando
apenas aos procedimentos. Ao se indicar os diversos recursos terapêuticos (acupuntura, massagem,
fitoterapia, práticas corporais etc.), deve-se considerar a idade do indivíduo e as especificidades de cada
caso.
O uso da MTC na saúde da criança
Em se tratando de crianças muito jovens (até 7 anos de idade), as agulhas de acupuntura são
substituídas por sementes minúsculas que, ao serem massageadas sobre o ponto correto, têm a
capacidade de estimular ou dispersar o meridiano, favorecendo o restabelecimento do equilíbrio no
organismo. Contemporaneamente, o uso de equipamentos emissores de laser de baixa potência tem
sido popularizado, agregando eficiência e segurança na estimulação de pontos de acupuntura.
Outro importante recurso é o uso das propriedades energéticas inatas de cada tipo de alimento como
possibilidade terapêutica, em se tratando de crianças.
Em ambiente pediátrico, é fundamental que o profissional de saúde exercite a criatividade, a fim de

estimular o caráter lúdico, favorecendo a relação de confiança entre o profissional de saúde e a criança
ou o adolescente. O aporte de conceitos da MTC em pediatria busca auxiliar a integração do cuidado
com as diversas dimensões do indivíduo em contrapartida com a medicalização no processo saúde-
doença.
16.2 Homeopatia
A homeopatia (homeo: “semelhante”; pathos: “doença”) é um sistema médico complexo, de caráter

holístico, baseado no princípio vitalista e no uso da lei dos semelhantes, enunciada por Hipócrates no
século IV a.C. Foi desenvolvida por Samuel Hahnemann no século XVIII e está ancorada em três
princípios fundamentais: lei dos semelhantes, experimentação no homem são e no uso de doses
infinitesimais. Utiliza como recurso diagnóstico a matéria médica e o repertório e como recurso
terapêutico o medicamento homeopático.
Fundamentos da Homeopatia
A. Lei dos semelhantes
A lei dos semelhantes (“similia similibus curantur”) diz: o que é causado por uma determinada
substância, ou seja, os sintomas que aparecem a partir do seu uso também podem ser curados
pela mesma substância.
242
B. Experimentação no homem são
A experimentação no homem são é, para a homeopatia, a administração repetida de uma

determinada diluição homeopática de uma única substância e o registro criterioso e preciso de
todos os sintomas provenientes da experimentação. Os sintomas cuidadosamente registrados
constituem a matéria médica do medicamento e o repertório homeopático. Entende-se como
“matéria médica homeopática” a organização e a reunião dos dados resultantes da observação
da ação dos medicamentos, visando à aplicação da lei da semelhança, bem como o instrumento
utilizado pelo homeopata para o estudo dos medicamentos e complementar ao uso do
repertório. Já repertório homeopático é o índice de sintomas coletados a partir de registros
toxicológicos, experimentações em indivíduos sãos e curas na prática clínica, bem como o
instrumento utilizado pelo homeopata, complementar ao uso da matéria médica homeopática,
para a escolha do melhor medicamento indicado a cada caso.
C. Uso de doses infinitesimais
Trata-se aqui de diluições sucessivas de uma dada substância-base até que, ao final, não deve
haver mais matéria (informação química), mas sim apenas a informação de base física,
energética. O medicamento homeopático, segundo a farmacopeia homeopática brasileira (FHB),
é toda apresentação farmacêutica destinada a ser ministrada segundo o princípio da similitude,
com finalidade preventiva e terapêutica, obtida pelo método de diluições seguidas de sucussões
e/ou triturações sucessivas.
É importante ressaltar que, para a homeopatia, a enfermidade é entendida como o desequilíbrio da

energia vital ou força vital, que se manifesta em sensações e funções alteradas (os sintomas). Neste
sentido, as lesões nos órgãos são efeitos deste desequilíbrio anterior. A doença é uma só e, se não for
curada, ao se desenvolver, pode se manifestar de diferentes maneiras, em diferentes épocas. As
alterações laboratoriais são complementares na avaliação do caso e não definem isoladamente o
tratamento ou o prognóstico da enfermidade. Já a cura é o restabelecimento da saúde, que se inicia
pela melhoria da sensação de doença (quando o paciente se sente bem ou melhor) e que se completa
de acordo com cada indivíduo, o que ocorre como um processo de “restauração do organismo”. O
medicamento homeopático estimula a vitalidade para que esta restabeleça a harmonia das sensações e
funções do organismo, favorecendo que o ser, com sua saúde restaurada ou melhorada, atinja o mais
elevado fim de sua existência.
Na anamnese homeopática (ou entrevista vitalista), pesquisam-se os sintomas e as doenças atuais e

as do passado, bem como as funções gerais do organismo, os hábitos de vida e, de modo especial, o
psiquismo do paciente, o seu humor, sua sensibilidade, suas reações emocionais, sua memória, como
ele se relaciona consigo mesmo e com os outros, seu sono, seus sonhos, seus desejos, fatos
marcantes de sua vida e como ele os vivenciou. É uma anamnese que busca
avaliar cada caso, observando o que há de mais característico no indivíduo, ou seja, aquilo que o
particulariza.
Homeopatia na saúde da criança
As contribuições da homeopatia para a criança podem começar já na gestação, quando a

mãe, mediante a abordagem homeopática, encontra bem-estar e equilíbrio pela melhoria dos 243 sintomas mais
comuns da gravidez, sem medicalização excessiva.
As crianças tendem a responder ao tratamento homeopático mais prontamente e completamente,

dada a sua excelente vitalidade, o que é característico dos seus primeiros anos de vida. Conforme
relatado anteriormente, não é necessário o paciente apresentar um adoecimento físico para se indicar
uma abordagem com a homeopatia. Cada criança tem uma constituição característica, uma
sensibilidade em relação ao clima, à alimentação, ao ambiente afetivo que a rodeia.
Assim, ao longo da infância, conforme sua sensibilidade individual, alguns momentos podem trazer
para a criança um desequilíbrio da sua vitalidade, desarmonizando-a e gerando sintomas mórbidos. São
exemplos disso os períodos do desmame, do nascimento dos dentes, da retirada de fraldas, de
mudança na casa e na família, de separação de uma pessoa querida ou mesmo da chegada de um
irmãozinho. Algumas crianças, então, podem se mostrar retraídas, desanimadas, inapetentes, com o
sono alterado. Outras reagem com um quadro de irritabilidade, nervosismo, dificuldade de aprendizado,
alteração do comportamento social etc., estando mais susceptíveis ao aparecimento de doenças. Este é
um momento em que a medicação homeopática pode estimular a energia vital a restabelecer o
equilíbrio do organismo, fazendo a criança retornar a uma boa disposição física e de humor. Se o
reequilíbrio não for buscado, o que poderia ser apenas uma desvitalização se transforma em
adoecimento físico.
O objetivo não é apenas tratar esta ou aquela doença, mas principalmente manter o bem-estar, a
vitalidade, o pleno fluxo desimpedido da vida. O homeopata, também como educador, auxilia na
prevenção de doenças e na promoção da saúde, orientando cada família sobre os hábitos de vida
adequados para cada indivíduo ou criança, além de estimular e conservar, por meio das virtudes
curativas dos medicamentos, a vitalidade, de modo a evitar e curar doenças.
16.3 Medicina Antroposófica
A Medicina Antroposófica apresenta-se como abordagem médico-terapêutica complementar, de base

vitalista, que organiza a sua prática de maneira transdisciplinar, com vistas ao alcance da integralidade
do cuidado em saúde (BRASIL, 2006). Seu surgimento remonta aos anos 1920, na Europa central,
como um dos efeitos práticos da Antroposofia, ciência espiritual fundada pelo filósofo austríaco Rudolf
Steiner.
Segundo a Antroposofia, o ser humano está intimamente ligado à natureza e aos seus elementos, de
maneira que constituem, juntos, um organismo complexo e harmônico. Este universo possui um aspecto
visível, concreto, palpável e mensurável e outro não perceptível
aos sentidos, que constitui um conjunto de forças dinâmicas, sutis. Os minerais, as plantas, os
animais, as estrelas, os planetas e o ser humano formam este organismo único, simultaneamente
material e “espiritual”. O ser humano também pode ser considerado uma imagem condensada
deste universo, do macrocosmo, trazendo em si cada um de seus elementos, o microcosmo. É com
base nesta relação com o mundo ao redor que podemos encontrar a cura para os desequilíbrios
de saúde, na natureza e em seus processos (BELO HORIZONTE, 2004).
244
Alguns conceitos da Medicina Antroposófica são considerados fundamentais para a
compreensão dessa abordagem nos diferentes ciclos da vida humana, especialmente na infância.
Entre eles cabe destacar as polaridades, a trimembração, a quadrimembração e os primeiros
setênios (BOTT, 1982; HUSEMAN; WOLFF, 1982; GOEBEL; GLÖECKER, 2002).
Polaridades: De acordo com a cosmovisão antroposófica, o ser humano desenvolve-se e vive

permanentemente entre duas polaridades: as forças de expansão, relacionadas aos processos
de dissolução, que se manifestam patologicamente como distúrbios inflamatórios; e as forças de
contração, relacionadas aos processos de desvitalização e ressecamento, que se manifestam
patologicamente como distúrbios de esclerose e morte.
Trimembração: Na anatomia e na fisiologia, tais polaridades assumem uma configuração

tríplice: cabeça, tronco e membros. Para a Medicina Antroposófica, essas regiões são as sedes
de três sistemas: neurossensorial, rítmico e metabólico.
Ao se observar a cabeça, vê-se que nela predominam os processos neurossensoriais, com baixa
vitalidade e alta especialização. A região cefálica é um polo de captação do mundo externo: som, luz, ar
e alimentos. No polo oposto encontram-se o abdome e os membros, com predomínio de intensa
atividade metabólica, que é o polo metabólico. Os processos de regeneração celular são muito ricos,
mas inconscientes, e há um “ir para o mundo”, por intermédio das secreções produzidas, das
eliminações, da ação de nossas mãos e nossos pés. Entre essas duas regiões de características bem
distintas encontra-se o sistema rítmico, representado pelo tórax, que abriga o coração e pulmão, a
inspiração e a expiração, a sístole e a diástole, ou seja, a concentração e a eliminação. Tais
movimentos promovem o equilíbrio entre as duas polaridades e a inter-relação saudável entre o polo
neurossensorial e o polo metabólico.
Na abordagem das crianças, o conceito de trimembração pode ser usado de diferentes formas.
De uma maneira geral, a infância é considerada uma fase de vitalidade muito intensa, na qual
predominam os processos metabólicos e inflamatórios. Por outro lado, cada criança possui uma
constituição física particular, apresentando uma tendência a ser mais neurossensorial, metabólica ou
rítmica. Tal constituição influencia a forma como as crianças comportam-se nos processos de
adoecimento e recuperação. É essencial que o médico antroposófico reconheça a constituição da
criança e a apoie para que se mantenha equilibrada tanto na saúde quanto na doença (GOEBEL;
GLÖECKER, 2002).
Figura 8 – Conceito de Trimembração
245
Fonte: DAB/SAS/MS.
C. Quadrimembração: Em uma perspectiva complementar, o homem é visto como um ser que

compartilha semelhanças com os reinos mineral, vegetal e animal, mas que também distingue-se
deles pela presença da autoconsciência e da individualidade. Neste sentido, o homem é portador
de quatro estruturas essenciais, também chamadas de “corpos” no vocabulário antroposófico:
corpo físico (elemento mineral, sólido e inerte); corpo vital ou etérico (que é formado pelas
forças que possibilitam o desenvolvimento de todos os processos vitais: crescimento celular,
regeneração e reprodução, entre outros); corpo anímico, alma ou corpo astral (que é formado
pelas forças da consciência que estão presentes no reino animal e no ser humano como
fundamento para uma vida sensitiva); e a organização do eu (que é o elemento característico
do ser humano que o distingue dos demais reinos e seres da natureza; é o responsável pela
atuação saudável dos demais corpos e pelo aparecimento do andar ereto, da fala, do pensar e
da individualidade).
Uma das manifestações importantes da quadrimembração é o conhecimento sobre os quatro

temperamentos, conhecimento que remonta à Medicina greco-galênica, muito importante para a
abordagem das crianças pela Antroposofia, tanto na Medicina quanto na Pedagogia (MUTARELLI,
2006).
O temperamento melancólico está relacionado ao elemento terra e caracteriza-se por crianças mais
introspectivas, quietas e de comportamento por vezes tristonho.
O temperamento fleumático está relacionado ao elemento água e manifesta-se em crianças mais

sonhadoras, plácidas, que tendem a apreciar bem os alimentos, chegando a ser comilonas.
O temperamento sanguíneo está relacionado ao elemento ar e caracteriza-se por crianças que são
muito ativas, extrovertidas e que estão sempre em movimento.
O temperamento colérico está relacionado ao elemento fogo e manifesta-se em crianças que

assumem precocemente a liderança nos jogos e em outras atividades, que são muito
perseverantes e competitivas, não lidando bem com derrotas.
Uma das tarefas do médico escolar, prevista pela Pedagogia Waldorf, é contribuir com os
professores nas intervenções terapêuticas, por meio de exercícios e orientações aos pais, buscando o
equilíbrio dos temperamentos nessa faixa etária (BOTT, 1982; GOEBEL; GLÖECKER, 2002).
Os primeiros três setênios. O processo de desenvolvimento do ser humano, segundo a

Antroposofia, se dá em ciclos de sete anos, marcados por acontecimentos significativos no
campo biológico ou psicológico. Distinguem-se três grandes ciclos biográficos compostos de três setênios
cada um: do nascimento aos 21 anos, dos 21 aos 42, dos 42 aos 63 anos/ final da vida. Na
infância, os temperamentos manifestam-se mais ativamente no segundo setênio, entre 7 e 14
anos. As transformações que acontecem nos primeiros três setênios são as seguintes:
Primeiro setênio: Do nascimento aos 7 anos, há profundas transformações relacionadas com o

crescimento e o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. O bebê absorve o mundo pelos
sentidos do polo neurossensorial e vai, gradualmente, aprendendo a interagir com o mundo
externo. Predominam a imaginação e a fantasia. A troca dos dentes e o início da alfabetização,
em torno dos sete anos, marcam a mudança de ciclo.
Segundo setênio: Caracteriza-se pelo desenvolvimento principalmente do sistema rítmico e por

uma relação com o mundo por intermédio dos sentimentos (pela admiração ou pela rejeição, pela
simpatia ou pela antipatia) pelas pessoas ou por vivências. Nesta fase, os temperamentos ficam
mais evidentes.
Terceiro setênio: A puberdade, por volta dos 14 anos, marca a entrada numa nova fase de
amadurecimento biológico, com pleno desenvolvimento das forças metabólicas. Aos 21 anos, com
a individualidade já formada, a pessoa geralmente busca a sua independência em relação ao
ambiente familiar.
Salutogênese
Conforme exposto anteriormente, o profissional antroposófico procura, em primeiro lugar, apoiar os

processos naturais de cura e recuperação da saúde presentes na própria criança. Algumas vezes, vai
necessitar atuar com medicamentos (quando a criança desenvolve alguma doença aguda ou crônica) ou
com terapias não medicamentosas. Porém, na maioria das vezes, vai atuar como um conselheiro de
pais, familiares e professores, orientando-os sobre a melhor forma de garantir a saúde das crianças de
uma maneira mais global.
Pedagogia Waldorf: É uma abordagem do campo da educação de crianças desenvolvida a partir da

Antroposofia. Nas escolas de orientação Waldorf, o aprendizado é considerado como um fenômeno que
mobiliza o corpo todo, em seus níveis físico, vital e emocional.
Atitude pedagógica: No ambiente familiar, a principal orientação é feita no tocante à atitude

pedagógica dos pais e educadores.
No primeiro setênio, o estímulo deve ser dado às atividades lúdicas, reforçando a importância do
brincar livre e do “dar asas à imaginação”. A criança aprende e apreende o mundo pela imitação
dos gestos, pelo fazer, pela alimentação e pela relação com o outro. Por tal razão, é importante o
adulto ter uma atitude coerente com o que fala e ensina. As crianças
devem viver o mundo como algo bom. Recomenda-se fortemente que as crianças sejam
preservadas dos conflitos e da exposição aos conteúdos adultos.
No segundo setênio, a criança constrói seu mundo interno, seu equilíbrio e sua saúde por
intermédio da admiração e do respeito pela natureza, assim como pelo educador. Deve ser
estimulada a vivência do belo.
247
• No terceiro setênio, suas vivências e sua relação com o outro devem se basear na percepção do
verdadeiro. Pais e educadores são referências não mais com relação às práticas de saber
responder e corresponder às dúvidas e perguntas dos jovens, mas sim no tocante à necessidade
de manter uma atitude de sinceridade e clareza em relação aos seus valores e às suas crenças.
Todos estes elementos, aliados a outros estímulos físicos, emocionais e espirituais, criam o
suporte para que a criança e o jovem mantenham-se saudáveis e desenvolvam sua
individualidade plenamente.
Ritmos e rotinas: Tendo-se como base a noção de que a criança é ainda muito ligada às forças da
natureza, que representam uma fonte de vitalidade, equilíbrio e saúde, deve-se incentivar a manutenção
de um ritmo diário de atividades, acompanhando os ritmos da natureza (do dia e das estações do ano).
A rotina na vida da criança, a repetição de atividades nos mesmos horários a cada dia (na alimentação,
no banho, na hora do sono, de ir dormir com o anoitecer e de acordar com o nascer do sol), o brincar
livre e solto em ambientes abertos, alternando tais atividades com o brincar mais recolhido e tranquilo,
num ambiente acolhedor, fortalecem o organismo e dão segurança para a criança.
Alimentação: Os conceitos descritos de trimembração e de quadrimembração são uma forma de

“leitura” dos fenômenos da natureza e podem ser aplicados em várias situações. Os alimentos, por
exemplo, além de seu conteúdo nutricional, quantitativo, trazem em si as forças da natureza, que podem
atuar na saúde da criança, por exemplo, estimulando o polo neurossensorial numa criança com
características mais metabólicas, abrandando o temperamento colérico em outra ou despertando uma
criança muito sonhadora e desligada.
Cuidados gerais: Considerando-se também o tipo constitucional da criança – mais desperta (às
vezes chegando à irritabilidade) ou mais sonhadora (chegando à desatenção e à dificuldade de
aprendizagem) –, seu temperamento e suas tendências de adoecimento, podem ser indicados banhos,
compressas, massagens com óleos, pomadas ou chás.
16.4 Plantas medicinais e fitoterapia
As plantas medicinais, ou seja, aquelas plantas que, administradas ao homem ou ao animal, por
qualquer via ou forma, exercem alguma ação terapêutica, têm sido fonte de produtos importantes para a
saúde desde a Antiguidade. Sua forma de utilização tem evoluído desde aquelas de preparo e uso mais
simples (infusos, decoctos, lambedores, cataplasmas e outros) até aquelas que exigem técnicas
farmacêuticas mais elaboradas (xaropes, cápsulas, comprimidos, pomadas etc.). A fitoterapia é a
“terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em
suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de
origem vegetal”. Já o fitoterápico é o produto obtido dessas plantas ou de seus derivados, exceto
substâncias isoladas, com finalidade profilática, curativa ou paliativa.
No Brasil, em função da sua rica biodiversidade e do conhecimento tradicional sobre o uso medicinal
das plantas, elas vêm há muito tempo sendo utilizadas pela população nos seus
cuidados com a saúde. As plantas medicinais, em suas diferentes preparações, são utilizadas na Medicina
Tradicional Indígena, Quilombola (entre outros povos e comunidades tradicionais), na Medicina Popular,
cujo conhecimento é transmitido de geração para geração (dos mais velhos para os mais novos), e nos
sistemas públicos de saúde como prática de cunho científico, orientada pelos princípios e pelas
diretrizes do SUS. Elas também são utilizadas como recursos terapêuticos para a Medicina Tradicional
Chinesa, a Homeopatia e a Medicina Antroposófica, entre outras.
As ações com plantas medicinais e fitoterapia acontecem prioritariamente na atenção básica, pelos
fundamentos e princípios deste nível de atenção e pela característica da prática da fitoterapia, que
envolve interação entre saberes, parcerias nos cuidados com a saúde, ações de promoção e prevenção,
entre outras. As relações entre a Fitoterapia e a Saúde da Família (SF) proporcionam o fortalecimento
mútuo. A expansão da SF facilita a implementação dos programas de fitoterapia, principalmente pela
inserção das equipes de saúde nas comunidades, por meio de práticas de aproximação da população,
como, por exemplo, a visita domiciliar e as atividades de educação em saúde, facilitadoras da troca
entre os saberes. De forma complementar, as ações dos programas de fitoterapia promovem o
fortalecimento do vínculo dos usuários e da comunidade com as equipes, a participação popular, a
autonomia dos usuários e o cuidado integral em saúde. Além disso, a presença da fitoterapia entre as
práticas da SF expressa e reforça a valorização do saber popular e da participação comunitária nas
ações de saúde (SOUZA, 2008 apud RODRIGUES, SANTOS; DE SIMONI, 2011).
Além disso, o uso de plantas medicinais e da fitoterapia como prática integrativa e complementar na
atenção básica à saúde traz como benefícios:
Empoderamento da população e dos profissionais de saúde em relação a esta forma de cuidado,

o que favorece maior envolvimento do usuário em seu tratamento, estimulando sua autonomia e a
corresponsabilização;
Por sentir-se mais familiarizada com a proposta terapêutica da equipe de saúde, a comunidade
estreita laços com as equipes do seu território, reforçando a Atenção Primária à Saúde (APS)
como principal porta de entrada do sistema de saúde;
Facilidade de acesso às plantas pela população e possibilidade de preparo caseiro;
Menor risco de efeitos colaterais, se as plantas forem usadas corretamente;
A construção do conhecimento sobre plantas medicinais, em parceria com a comunidade nos

encontros e nas reuniões de educação em saúde, permite a identificação de líderes locais com
conhecimento em plantas medicinais. Com isso, alianças são formadas e o controle social é
fortalecido.
As ações com esta prática estão presentes em mais de 300 municípios brasileiros, que oferecem as
plantas medicinais na forma de planta fresca (in natura), planta seca, fitoterápicos manipulados
(preparados a partir da prescrição de profissionais habilitados, em farmácias de manipulação
autorizadas pela vigilância sanitária) e/ou fitoterápicos industrializados (produzidos e comercializados
mediante registro na Anvisa/Ministério da Saúde). Com relação à planta
medicinal in natura, os hortos são importantes fontes de matéria-prima para o processamento e a 249
prescrição/dispensação nas unidades básicas de saúde (UBS), para uso dos profissionais de saúde e
da população, assim como fonte de mudas para plantio nos jardins e quintais da comunidade ou do
bairro. Outra função importante para os hortos de plantas medicinais é servir como locais de ações de
educação popular e educação permanente para os profissionais de saúde e a população, onde podem
ocorrer oficinas, com orientações sobre o uso correto de plantas medicinais, aulas práticas para as
escolas primárias e outras ações de promoção da saúde.
Os programas estaduais e municipais de fitoterapia contam com um elenco de plantas medicinais e

de fitoterápicos com o objetivo de orientar gestores e profissionais de saúde em relação às espécies de
plantas medicinais e fitoterápicos que devem ser disponibilizados pelo sistema, de forma a garantir
produtos seguros e eficazes. O elenco deve estar acompanhado de memento terapêutico e
monografias, que irão orientar os profissionais de saúde na formulação e prescrição das plantas
medicinais e dos fitoterápicos.
Quanto à oferta de medicamentos fitoterápicos, o Ministério da Saúde publicou em março de 2012, a

Portaria MS/GM n° 533, que estabelece o elenco de medicamentos e insumos da Rename, onde estão
contemplados os seguintes fitoterápicos: alcachofra (Cynara scolymus), aroeira (Schinus
terebinthifolius), babosa (Aloe vera), cáscara sagrada (Rhamnus purshiana), espinheira santa (Maytenus
ilicifolia), garra do diabo (Harpagophitum procumbens), guaco (Mikania glomerata), hortelã (Mentha x
piperita), isoflavona de soja (Glycine max), plantago (Plantago ovata), salgueiro (Salix alba) e unha de
gato (Uncaria tomentosa).
Assim como o uso irracional de medicamentos sintéticos causam grandes prejuízos à saúde da
população (intoxicações e até a morte), as plantas medicinais e seus derivados – se utilizados de forma
incorreta e indiscriminada – podem também colocar em risco a saúde da população. Os fitoterápicos,
assim como todos os medicamentos, devem oferecer garantia de qualidade, ter efeitos terapêuticos
comprovados e segurança de uso. Eles só podem ser comercializados mediante autorização e registro
na Anvisa/MS. Com relação às plantas medicinais, para utilizá-las de forma segura, é preciso conhecer
a espécie correta, as técnicas de cultivo, a forma e o local de coleta/colheita, bem como a forma de
preparo e uso. Para facilitar o reconhecimento da planta, é necessário aprender a identificar as
características de suas folhas, suas flores, seus frutos, seu caule e sua raiz etc.
Observações sobre a utilização das plantas medicinais
A maioria das plantas medicinais usadas na medicina popular não foi ainda suficientemente
pesquisada e algumas delas podem apresentar interações com medicamentos ou mesmo com outras
plantas, contraindicações e efeitos colaterais.
Por isso, deve-se observar os seguintes critérios:
Gestantes, lactantes e crianças com menos de 2 (dois) anos não devem fazer uso de chás sem a
orientação de um profissional de saúde;
Evite fazer uso de uma mesma espécie por tempo prolongado;

• Não ultrapasse as doses indicadas;
• Quando não se conhece a interação entre as plantas, evite preparados com várias espécies.
Principais riscos na utilização das plantas medicinais:
Automedicação: sempre que possível, use plantas medicinais com orientação de profissional de
saúde qualificado. Use somente plantas conhecidas e que tenham tradição de uso;
Uso de associações de várias plantas: a mistura de diferentes espécies de plantas (como nas
preparações chamadas de “garrafadas”) pode originar produtos tóxicos que, além de não
resolverem o problema de saúde, podem agravá-lo;
Uso de associação de plantas medicinais e outros medicamentos: algumas misturas podem anular
ou potencializar efeitos terapêuticos, podendo ser perigosas;
Uso de plantas tóxicas ou que contenham substâncias tóxicas de ação cumulativa no organismo:
como espirradeira, cabacinha, confrei etc.;
Uso de plantas murchas, mofadas ou velhas, que podem estar contaminadas por fungos e bactérias;
Uso de plantas cultivadas ou coletadas em locais inadequados, sujeitos à circulação de animais

ou próximos de locais contaminados, tais como fossas, depósitos de lixo e margens de estradas,
bem como o uso de plantas regadas com água poluída;
Uso contínuo ou excessivo de chás ou outras preparações com plantas;
Hábito de tomar chá durante a gravidez sem a orientação de médico, pois algumas plantas podem
8
causar malformações no feto ou mesmo o aborto.
Informações obtidas de cartilhas da Rede Fitocerrado/Universidade Federal de Uberlândia (UFU) (MG); Anvisa; Projeto Hora do Chá, de Maringá (PR); Programa
Farmácia Viva, de Fortaleza (CE); e Programa de Fitoterapia de Vitória (ES).
Referências
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TESSER, C. D. A biomedicina e a crise da atenção à saúde: um ensaio sobre a desmedicalização.

Dissertação de mestrado. Faculdade de Ciência Médicas da Universidade Estadual de Campinas, 1999.
Anexos
Anexo A – Atribuições dos profissionais da atenção básica

em relação à saúde da criança
1. Atribuições comuns a todos os profissionais da Atenção Básica:
• Agir de forma planejada e dentro do espírito do trabalho em equipe, de acordo com o 255
que está disposto na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), particularmente em
relação aos papéis específicos dos vários membros da referida equipe;
Participar do planejamento, do monitoramento e da avaliação das ações desenvolvidas;
Participar do processo de educação permanente em saúde;
Realizar visitas domiciliares e participar de grupos educativos e de promoção da saúde, como

forma de complementar as atividades clínicas para o cuidado dos escolares, sobretudo para
grupos mais vulneráveis a determinadas situações priorizadas pela equipe;
Orientar as famílias sobre a necessidade de realização das vacinas conforme o estabelecido

neste Caderno de Atenção Básica, quando indicadas;
Contribuir para o desenvolvimento de políticas locais que assegurem e fortaleçam ambientes

escolares saudáveis e que considerem a oferta de alimentação saudável e adequada, a
proibição do uso de drogas lícitas e ilícitas, o estímulo às atividades físicas e esportivas, o
acesso à água tratada e potável, bem como o incentivo à adoção de medidas que diminuam a
poluição ambiental, visual e sonora;
Colaborar com a implementação de políticas locais que permitam o acesso adequado de

crianças deficientes aos estabelecimentos escolares e os amparem em seus direitos, além de
garantir a sua segurança;
Identificar as famílias de crianças que estejam inseridas no Programa Bolsa Família, bem
como acompanhar suas condicionalidades de forma articulada com os setores de Educação e
de Desenvolvimento Social/Assistência Social.
Atribuições do agente comunitário de saúde:
Acompanhar os demais profissionais da equipe de saúde da família nas atividades e nas

ações direcionadas às crianças;
Ser articulador da comunidade perante as instâncias de atenção à saúde e também de

controle social da saúde e da educação, para sensibilizar a comunidade na busca de
respostas aos problemas mais frequentes apresentados pela população infantil;
Contribuir em atividades de mobilização social e participar de censos escolares, quando isso

for necessário;
Exercer as atribuições que lhe são conferidas pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).
Atribuições do auxiliar e do técnico de enfermagem:

Realizar a aferição da pressão arterial das crianças conforme o preconizado neste Caderno
de Atenção Básica e encaminhar o resultado ao médico da equipe quando o exame estiver
alterado;
Realizar a aplicação da dose vacinal conforme o esquema estabelecido neste Caderno
de Atenção Básica;
Aferir os dados antropométricos de peso e altura das crianças e repassar tais informações
para o profissional que realiza a puericultura na equipe;
Exercer as atribuições que lhes são conferidas pela PNAB.
Atribuições do enfermeiro:
Realizar consultas de puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica;
Realizar a aferição da pressão arterial dos escolares conforme o preconizado neste Caderno
de Atenção Básica e encaminhar o resultado ao médico da equipe quando o exame estiver
alterado;
Monitorar, notificar e orientar escolares, pais e professores diante de efeitos vacinais adversos;
Realizar a aferição dos dados antropométricos de peso e altura e avaliar o IMC das crianças;
Exercer as atribuições que lhe são conferidas pela PNAB.
Atribuições do médico:
Realizar a puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica e indicar
exames complementares quando forem necessários;
Encaminhar para o médico oftalmologista as crianças com alterações da acuidade visual
detectadas em avaliação médica pessoal ou nas realizadas pelos demais profissionais da
equipe e pelos professores. Neste último caso, conforme o preconizado no Projeto Olhar
Brasil;
Realizar a aferição da pressão arterial das crianças conforme o preconizado neste Caderno
de Atenção Básica, iniciar a investigação de hipertensão arterial secundária e encaminhar os
pacientes para o serviço de referência, quando isso for necessário;
Monitorar a saúde de crianças e orientar pais e cuidadores diante de efeitos vacinais adversos;
Indicar para pais e cuidadores os imunobiológicos especiais para situações específicas;

Realizar a avaliação da acuidade auditiva das crianças e, quando necessário, solicitar
exames complementares;
Encaminhar as crianças com alterações na acuidade auditiva para o serviço de referência,
para a continuidade da investigação diagnóstica e/ou do serviço de reabilitação;
Atribuições do auxiliar de consultório dentário e do técnico em higiene dental:

Realizar ações de apoio conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica e no
Caderno de Atenção Básica de Saúde Bucal;
Identificar as necessidades em saúde bucal das crianças, bem como realizar o tratamento e o
monitoramento das condições que exijam intervenção, sob a supervisão do cirurgião-dentista;
257
Exercer as atribuições que lhes são conferidas pela PNAB.
Atribuições do cirurgião-dentista:
Realizar a avaliação clínica conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica e no

Caderno de Atenção Básica de Saúde Bucal;
Identificar as necessidades em saúde bucal das crianças, bem como realizar o tratamento e o
monitoramento das condições que exijam intervenção, conforme o preconizado neste
Caderno de Atenção Básica e no Caderno de Atenção Básica de Saúde Bucal;
Atribuições dos profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família:
Apoiar os profissionais das equipes de saúde da família a exercer a coordenação do cuidado

da criança em todas as ações previstas pelo Programa Saúde na Escola (PSE);
• Participar da construção de planos e abordagens terapêuticas em comum com os

profissionais das equipes de saúde da família, de acordo com as necessidades evidenciadas
pelas equipes;
Realizar com as equipes de saúde da família discussões e condutas terapêuticas integrativas

e complementares;
Estimular e acompanhar as ações de controle social em conjunto com as equipes de saúde;
Identificar e articular juntamente com as equipes de saúde da família e professores uma rede
de proteção social com foco nas crianças;
Discutir e refletir permanentemente com as equipes de saúde da família sobre a realidade

social e as formas de organização dos territórios, desenvolvendo estratégias de como lidar
com as adversidades e potencialidades;
Exercer as atribuições que lhes são conferidas pela Portaria MS/GM nº 154, de 24 de janeiro
de 2008, que criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf).
Observações quanto às atribuições dos médicos de família e comunidade e do pediatra na

atenção às crianças nas Unidades Básicas de Saúde (UBS):
Em boa parte das Unidades Básicas de Saúde do Brasil que funcionam sob a Estratégia da Saúde
da Família, o médico que atende crianças é o médico de família e comunidade (MFC),
que, por vezes, conta com o auxílio de pediatra por intermédio dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf).
Mas há também UBS que contam com pediatra na própria equipe, matriciando uma ou mais
equipes de saúde da família e atendendo crianças juntamente com o MFC.
Finalmente, também existem aquelas unidades básicas tradicionais (sem ESF), em que o
atendimento às crianças é feito com exclusividade pelo pediatra ou mesmo por um clínico geral.
Seja qual for a forma de organização da atenção básica em questão, caso haja a presença de
pediatra juntamente com o MFC, é preferível que o primeiro atue de forma mais matricial, à
semelhança do trabalho de um pediatra de Nasf, discutindo e atendendo casos que exigem
conhecimentos mais específicos da pediatria (como casos de asma grave, problemas de crescimento
e desenvolvimento menos comuns etc.), selecionados pela equipe responsável pelo caso.
Entretanto, o que se observa em parte destes serviços é que, havendo uma situação especial de
maior disponibilidade de pediatra, este, além de atuar matricialmente, também acaba dividindo com o
médico de família e comunidade a demanda de atendimento de consultas de crianças e adolescentes.
Neste caso específico, em linhas gerais, espera-se que o pediatra, como já falado, se concentre
naqueles casos de maior complexidade. Além disso, espera-se que o detalhamento desta organização
interna de processo de trabalho da equipe, no que tange à saúde da criança, se dê levando-se em
conta os aspectos demográficos e epidemiológicos locais.
Anexo B – Técnica para aferição da pressão arterial
Instrumentos: manômetro e manguitos
Há dois tipos de manômetros disponíveis no Serviço de Saúde Comunitária: os de mercúrio e os aneroides.

259
Os de mercúrio são os mais confiáveis, porque são mais acurados. Eles não necessitam de calibragem.
Os aneroides são os mais usados. São menores e necessitam de calibragem (são aferidos
pelo Inmetro pelo menos uma vez por ano, tendo como padrão um manômetro de mercúrio).
Há três larguras de manguitos pediátricos padronizados: de 5, 7 e 9cm. O manguito adulto tem 12cm.
Manguitos padronizados têm sempre comprimento proporcional à sua largura. As referências à largura
do manguito aplicam-se somente à borracha inflável.
Seleção do manguito apropriado
O manguito de tamanho apropriado deve obrigatoriamente:
Cobrir de 80% a 100% da circunferência do braço;
Ter largura correspondente a 40% da circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o
olécrano;
Cobrir aproximadamente 75% da altura do braço entre o acrômio (ombro) e o olécrano (cotovelo),
deixando espaço livre tanto na fossa cubital, para se colocar o estetoscópio, como na parte
superior ao manguito, para se prevenir a obstrução da axila.
Exemplo de como definir o manguito apropriado:
Medida da distância entre o acrômio e o olécrano: 18cm;
Divida o valor por 2: 9cm;
Marque este ponto (9cm) no braço da criança;
Meça a circunferência do braço neste ponto: 20cm;
Calcule 40% deste valor: 8cm;
Largura do manguito a ser escolhido: 9cm (como não há manguitos com 8cm de largura, deve ser
escolhido o de 9cm).
Um manguito de tamanho apropriado é essencial para a medida correta da pressão arterial (PA).
Se o manguito de tamanho ideal para o paciente não estiver disponível, deve-se escolher sempre o
imediatamente maior: um manguito pequeno pode resultar em uma PA artificialmente elevada e
acarretar uma conduta inadequada.
A PA deve ser medida e registrada pelo menos duas) vezes em cada ocasião.
Aferição da PA:
A preparação apropriada da criança é essencial para a determinação acurada da PA e inclui os

seguintes procedimentos:
260
A escolha do local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradável, o que contribui para o
relaxamento do paciente;
Descanso prévio: de 5 a 10 minutos;
Explique o procedimento para o paciente e para o seu responsável;
Pergunte ao paciente ou ao responsável se a criança está com a bexiga cheia (em caso
afirmativo, o paciente deverá urinar antes da medida), se praticou exercícios físicos intensos ou se
ingeriu bebida com cafeína ou alimentos até 30 minutos antes da medida da PA;
Posição para a medida da PA: a partir da idade pré-escolar, a criança deverá estar sentada.
Lactentes podem estar deitados na posição supina;
O braço direito deverá estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta;
Localize a artéria radial por palpação;
Coloque o manguito adequado, deixando espaço na fossa cubital para o estetoscópio e não
obstruindo a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial;
Posicione o braço do paciente na altura do átrio direito;
Os olhos do observador devem estar no nível do mostrador do manômetro aneroide;
Palpe o pulso radial e infle o manguito até 20mmHg acima do desaparecimento do pulso;
Coloque a campânula do estetoscópio sobre a fossa cubital sem realizar pressão excessiva;
Desinsufle o manguito a uma velocidade de 2 a 4mmHg/segundo. A cada medida, o

esfigmomanômetro deverá ser completamente esvaziado até o zero;
Determine a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff);
Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);
Registre os valores da PA sistólica e da diastólica, a posição da criança (sentada ou deitada), seu

estado (se está agitada, calma, etc.), o tamanho do manguito, o braço em que foi feita a medida e
a frequência cardíaca;
Espere cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posição (em decúbito ou
ortostatismo).
Tabelas pediátricas padronizadas
As tabelas apresentadas a seguir são as usadas atualmente para classificar os valores da PA

sistólica e da diastólica. Baseiam-se no sexo, na idade e no percentil de altura da criança e são
adotadas universalmente. Todos os dados de PA usados para compor as tabelas foram obtidos de
medidas da PA no braço direito, com o paciente em posição sentada ou, no caso de lactentes, na
posição supina, tal como descrito. 261
Como utilizá-las:
Meça a altura da criança e determine o percentil de altura de acordo com o sexo e a idade do
paciente, usando as tabelas de referência;
Na tabela de PA, verifique quais são os valores da PA sistólica e da diastólica que correspondem
aos percentis 90 e 95 para a idade, o sexo e o percentil de altura da criança;
Compare tais valores com os medidos no paciente, indicando se os valores estão abaixo do
percentil 90, entre 90 e 95 e acima do percentil 95.
Anexo C – Valores de pressão arterial para meninas ou

meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura
262
263
Anexo D – Orientações para a identificação e o manejo de

efeitos adversos a imunobiológicos
1. Manifestações locais:
264 Vacinas • Hepatite A;
• Hepatite B;
• BCG;
• DPT;
• Hib;
• Varicela;
• Pneumococo;
• Influenza;
• Tríplice viral;
• Meningococo.
Descrição • Hiperestesia;
• Eritema;
• Prurido e pápulas urticariformes;
• Enfartamento ganglionar;
• Abscessos;
• Dor.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer logo após a aplicação de vacinas ou alguns dias depois.
após a vacinação?
Notificação e Notifique e investigue os casos com abscessos ou outras reações
investigação locais muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação
acentuada e duradoura de movimentos) e também o aumento
exagerado de determinada(s) reação(ões) local(is) associada(s)
eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal.
Conduta 1. Analgésico, se necessário.
2. Compressas frias nas primeiras 24 a 48 horas após a aplicação,
nos casos de forte dor e reação local intensa.
3. Os abscessos devem ser submetidos à avaliação médica, para
a escolha da conduta apropriada.
Há contraindicação para Não há.
doses subsequentes?
2. Febre:
Vacinas • Hepatite B;
• DPT;
• Hib;
• Pneumococo;
265
• Influenza;
• Tríplice viral.
Descrição Elevação da temperatura axilar acima de 37,8ºC.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer logo após a aplicação de vacinas não vivas (como a
após a vacinação? vacina tetravalente, a vacina meningocócica B/C, etc.) ou alguns dias
depois de vacinas vivas (como a vacina tríplice viral).
Notificação e Notifique e investigue se for detectada febre com intensidade maior
investigação ou igual a 39,0ºC e frequência acima do esperado (“surtos”) ou
associada eventualmente a lotes de vacina.
Conduta A criança deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do
padrão esperado para o tipo de vacina aplicada. Quando a febre se
deve à vacinação, o quadro geralmente é benigno e autolimitado.
Mantenha a criança em repouso, em ambiente bem ventilado, administre
água e outros líquidos apropriados para ela (tais como o leite materno e a
terapia de reidratação oral) e considere o uso de antitérmico.
Antitérmicos: paracetamol (para crianças e adultos), de preferência na
dosagem de 10 a 15mg/kg/dose (dose máxima: 750mg), de 6hs/6hs.
Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se
usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral.
Antitérmico profilático: utilize-o quando na dose anterior houve
febre elevada ou história prévia de convulsão febril. Administre no
momento da vacinação e depois repita de 6/6 horas durante 24 a 48
horas. Use de preferência o paracetamol na dose já indicada. Fique
atento para a possibilidade de infecção intercorrente, que pode
necessitar de tratamento apropriado.
Há contraindicação Não há. Considere a conveniência de antitérmico profilático.
para doses
subsequentes?
3. Convulsão:
Vacinas • DPT;
• Meningococo C.
Descrição A crise convulsiva febril é, em geral, do tipo clônico, tônico-clônico
generalizada e com manifestações neurológicas pós-convulsivas
discretas. São geralmente de curta duração, podendo, entretanto,
266 ocorrer crises múltiplas e prolongadas, circunstâncias em que
a pesquisa de doença neurológica, especialmente meningite, é
obrigatória. O fator preditivo mais importante para a ocorrência da
primeira crise é a história familiar de crises convulsivas agudas febris.
O diagnóstico é essencialmente clínico.
A crise convulsiva afebril é rara em associação com vacina e necessita
de avaliação e acompanhamento neurológico.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer após a vacinação, principalmente contra a coqueluche e
após a vacinação? o sarampo, devido à febre que eventualmente sucede a aplicação dos
imunobiológicos.
Notificação e Notifique e investigue todos os casos.
investigação
Conduta 1. Coloque o paciente em decúbito lateral, com o corpo inclinado,
de modo que a cabeça fique abaixo do nível do restante do corpo
(Trendelenburg).
2. Aspire as secreções.
3. Afrouxe as roupas.
4. Proteja a língua com gaze dobrada entre os dentes.
5. Caso a convulsão febril não cesse espontaneamente em 10min,
aplique anticonvulsivante. O medicamento de escolha para a
terapêutica inicial é o diazepam, administrado por via intravenosa,
lentamente, na dose de 0,04 a 0,2mg/kg, velocidade de 1mg por
minuto. Pode também ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/
kg. Dose máxima: 10mg/dose. É droga de meia vida curta, com
duração pequena de ação terapêutica. O fenobarbital pode ser
utilizado como alternativa inicial quando não houver diazepínico
disponível. Sua atividade é duradoura, por ter meia vida
prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular.
6. Oxigênio úmido, se necessário (no caso de cianose, mesmo após a
aspiração).
7. É comum a criança dormir após a crise, mesmo sem medicação.
Não se deve acordá-la.
8. Encaminhe a criança para avaliação se for o primeiro episódio de
crise convulsiva.
O tratamento da fase aguda da convulsão afebril é semelhante ao da
convulsão febril, com exceção do uso do antitérmico.
Há contraindicação para Quando a convulsão for associada à vacina tríplice DTP/tetravalente,
doses subsequentes? complete o esquema vacinal com a vacina tríplice acelular (DTaP),
com administração de antitérmico profilático e das demais precauções
indicadas.
4. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata) 4.1

Manifestações alérgicas graves: choque anafilático
Vacinas • Hepatite B;
• Influenza;
• Meningococo C;
• Tríplice viral. 267
Descrição O choque anafilático caracteriza-se por instalação súbita de sinais de
colapso circulatório com diminuição ou abolição do tônus muscular,
palidez, cianose, resposta diminuída ou ausente aos estímulos, depressão
ou perda do estado de consciência, hipotensão ou choque e, algumas
vezes, parada cardíaca associada ou não a alterações respiratórias.
Diagnóstico diferencial importante deve ser feito com a reação
vaso-vagal, caracterizada por náusea, palidez, sudorese, bradicardia,
hipotensão, fraqueza e, às vezes, desmaio, mas sem prurido, urticária,
angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais frequente em
adolescentes. Deve ser feito também diagnóstico diferencial com
episódio hipotônico-hiporresponsivo.
Ocorrem quanto tempo Ocorrem geralmente em menos de 2 horas após a aplicação de vacinas
após a vacinação? e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora,
sendo extremamente raras em associação com as vacinações.
investigação
Conduta As ações descritas a seguir devem ser realizadas rápida e simultaneamente:
1. Entre em contato com o serviço de emergência, chamando

inclusive uma ambulância.
2. Coloque o paciente em local apropriado em posição de

Trendelemburg, se possível.
3. Administre 0,01ml/kg (máximo de 0,3ml em crianças e 0,5ml

em adultos) de adrenalina a 1:1000 por via subcutânea ou
intramuscular, repetindo o procedimento a cada 10 a 15 minutos,
se isso for necessário.
4. Mantenha as vias aéreas desobstruídas.
5. O2 sob máscara ou Ambu ou intubação, segundo for indicado e possível.

6. Encaminhe a criança para ambiente hospitalar e a deixe em
observação por 24 horas, devido ao risco de recorrência (bifásico).
Quando houver o risco ampliado de reação de hipersensibilidade
(história prévia de hipersensibilidade após uso de um imunobiológico
ou algum de seus componentes), recomenda-se a administração em
ambiente hospitalar.
Há contraindicação para Sim. Contraindicam-se doses subsequentes com qualquer um dos
doses subsequentes? componentes do agente imunizante que provocou o choque anafilático.
4.2 Manifestações alérgicas menos graves:

Vacinas
Descrição São reações alérgicas sem sinais de insuficiência respiratória e/
ou colapso circulatório.
Ocorrem quanto tempo Ocorrem geralmente em menos de 2 horas após a aplicação de
268
após a vacinação? vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira
meia hora, sendo extremamente raras.
Notificação e investigação Notifique e investigue todos os casos.
Conduta Administre anti-histamínicos por via oral no caso de urticária
ou exantema pruriginoso.
Administre corticoesteroides, na dependência da intensidade e
do tipo das manifestações alérgicas.
Há contraindicação para As doses subsequentes devem ser aplicadas com precauções,
doses subsequentes? preferencialmente em ambiente hospitalar.
5. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo II (citotóxica):

Vacina Influenza.
Descrição É uma reação imunológica anômala e indesejável, em
que anticorpos fixam-se nas células do próprio corpo
(autoimunidade), provocando sua destruição.
Nos eventos neurológicos pós-vacinais, como, por exemplo, na
síndrome de Guillain-Barré, provavelmente este mecanismo
imunológico está envolvido.
Conduta Encaminhe a criança para o especialista.
Há contraindicação para Sim.
doses subsequentes?
6. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo III (complexo imune):

Vacina DPT.
Descrição A magnitude da reação depende da quantidade de complexos imunes
formados, bem como de sua distribuição no organismo. Quando
os complexos são depositados próximos ao local de aplicação da
vacina ou do soro, denomina-se reação de Arthus. Ocorre quando 269
o antígeno injetado forma complexos imunes com anticorpos pré-
existentes no local da aplicação. Surgem eritema, edema, enduração
e petéquias. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos
tecidos, o agravo denomina-se doença do soro, pois são mais comuns
após a aplicação de soros, geralmente de origem não humana
(equina). Aparecem febre, linfadenopatia, lesões urticariformes com
prurido discreto (eritema polimorfo), às vezes petéquias, artrite e
glomerulonefrite. Pode haver trombocitopenia e a velocidade de
hemossedimentação costuma ser elevada.
Ocorrem quanto tempo Reação de Arthus: pode aparecer cerca de duas horas após a
após a vacinação? injeção, alcança máxima intensidade entre 4 e 6 horas e, em geral,
diminui progressivamente.
Doença do soro: ocorre de 5 a 21 dias após a administração do
soro, mais comumente de 7 a 12 dias. Em geral, as petéquias que
às vezes ocorrem alguns dias após a aplicação de algumas vacinas,
como a tríplice DTP ou a vacina meningocócica do sorogrupo B,
devem-se à formação de complexos imunes.
investigação
Conduta Administre anti-histamínicos e, nos casos mais graves,
corticosteroides.
Ofereça líquidos com frequência para a criança.
Há contraindicação para Não administre dose de reforço até dez anos depois da última dose.
doses subsequentes? Nos casos de reação à aplicação de soros de origem equina, se
for necessário repetir imunização passiva, devem ser utilizadas
as imunoglobulinas humanas, quando isso for possível. Na
impossibilidade de utilizá-las, faça a administração de soro
heterólogo com pré-medicação e acompanhe o paciente nos dez
dias seguintes.
7. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia):
7.1 Doenças desmielinizantes:

Vacinas Várias vacinas na linha.
Descrição Reações de hipersensibilidade anômala e indesejável, em que
270 linfócitos T citotóxicos agridem a bainha de mielina dos nervos com a
participação de outros mecanismos imunológicos, como anticorpos.
Ocorrem quanto tempo Podem ocorrer tardia e raramente após o uso de algumas vacinas,
após a vacinação? como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (síndrome
de Guillain-Barré) ou mesmo a tríplice viral (encefalomielite aguda
disseminada, também conhecida como Adem).
investigação Um neurologista deve participar da investigação.
Conduta A ser orientada pelo neurologista.
doses subsequentes?
7.2 Alergia de tipo tardia local:

Vacina DPT.
Descrição O timerosal é usado como conservante de várias vacinas,
como DTP, DT, dT, TT, meningocócica B/C etc., e pode provocar
dermatite de contato mediada por células (hipersensibilidade
de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutânea
ao timerosal, pode apresentar após a vacinação um discreto
aumento do processo inflamatório local nos primeiros dias após a
vacinação. A alergia à neomicina, contida em algumas vacinas, em
geral segue o mesmo padrão da alergia ao timerosal.
Ocorre quanto tempo ---------

após a vacinação?
Notificação e Desnecessárias.
investigação
Conduta Geralmente desnecessária.
Há contraindicação para Não. Oriente a família.
doses subsequentes?
8. Eventos adversos de natureza mal definida:
8.1 Episódio hipotônico-hiporresponsivo:

Vacina DPT.
Descrição Admite-se que seja uma reação sistêmica inflamatória exagerada
a componentes vacinais, especialmente à endotoxina, que 271
existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A
endotoxina também pode existir por problemas de contaminação
de qualquer vacina por germes gram-negativos.
Ocorre quanto tempo Ocorre nas primeiras horas após a aplicação da vacina, mas o seu
após a vacinação? prognóstico é benigno.
Notificação e Investigação Notifique e investigue todos os casos.

Deve-se considerar a possibilidade de intercorrência infecciosa
(diagnóstico diferencial).
Conduta Conservadora, devendo ser oferecidos água e leite materno,
além de um ambiente ventilado. Deve haver precauções
especiais para se evitar a broncoaspiração.
Se o procedimento for necessário, use antitérmicos.
Observação rigorosa até a resolução do quadro.
Há contraindicação para Utilize preferencialmente em dose subsequente a vacina DTP acelular.
doses subsequentes?
8.2 Deficit motor:

Vacina VOP.
Descrição Foram observados casos de paralisia associados à vacina em
vacinados e seus contatos, geralmente familiares.
Ocorre quanto tempo O risco é maior na primeira dose do que em doses subsequentes
após a vacinação? e torna-se ampliado para indivíduos imunodeficientes.
Conduta Colete duas amostras de fezes, o mais precocemente possível,
dentro de 15 dias após o início do deficit motor, com intervalo
de 24hs entre as duas amostras.
Eletromiografia para o diagnóstico diferencial de outras
neuropatias.
doses subsequentes?
18
20
I. A ABORDAGEM GERAL
A ABORDAGEM GERAL
POPULAÇÃO ALVO
 os sexos, residentes em
Adolescentes e jovens entre 10 e 24 anos incompletos, de ambos
Belo Horizonte e em municípios do estado de Minas Gerais.

POPULAÇÃO DE RISCO
A ausência de oportunidade para refletir, construir um projeto de vida e concretizá-lo

pode colocar qualquer adolescente em situação de risco, independente da situação social em
que se encontre.
É necessário, portanto, que as ações sejam dirigidas a todos os adolescentes por meio de
uma rede de apoio que estimule o autocuidado e o seu potencial criativo e resolutivo.
Entretanto, deverão ser identificados os adolescentes que já se encontram em situação
de risco, utilizando os seguintes critérios: 
 Identificar situações que se configuram como de RISCO para os adolescentes:
Adolescentes na faixa etária dos 10 aos 14 anos de idade;
Tenham iniciado a atividade sexual precocemente, sem proteção para
DST/Aids e gravidez;
Tenham irmãs grávidas adolescentes ou que foram mães adolescentes;
Estejam faltando com frequência à escola, com evasão escolar e com
problemas escolares;
Residam em áreas de riscos à saúde e onde há aumento de violência;
Inseridos em famílias desestruturadas;
Estejam sofrendo ou em risco de sofrer violência doméstica;
Tenham riscos nutricionais: anemia ferro-priva, hipovitaminoses, obesidade
e desnutrição;
Adolescentes com doenças crônicas e necessidades especiais.

 Identificar situações que se configuram como de ALTO RISCO para os adolescentes,
 DEVENDO SER PRIORIZADO O ATENDIMENTO:
Adolescentes com doenças sexualmente transmissíveis ou Aids;
Adolescentes com gravidez precoce não planejada;
Adolescentes com transtornos alimentares: bulimia e anorexia;
Estejam fazendo uso/abuso de substâncias lícitas ou ilícitas (com destaque ao uso
do tabaco e do álcool);
Sejam vítimas de exploração sexual ou que tenham sofrido abuso sexual;
Com quadros de depressão;
Tenham transtornos mentais e/ou risco de suicídio;
Fogem com frequência de casa ou se encontrem morando nas ruas.
23
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTE
Ações intersetoriais específicas devem ser desenvolvidas entre adolescentes

pertencentes às condições sociais mais desfavoráveis, para diminuir o risco de
problemas de saúde física e mental, decorrentes, principalmente, da falta de
saneamento básico, de desemprego, da violência, da evasão escolar e do tráfico
de drogas.
1.3 A ADOLESCÊNCIA
GOMES (1.993) define o adolescente como “o indivíduo que vivencia uma fase evolutiva,
única e exclusiva da espécie humana, em que acontecem intensas e profundas transformações
físicas, mentais e sociais, que, inexoravelmente, o conduzirão a exibir características de homem
ou de mulher adultos”.
Essas transformações, em ritmos diferentes, conforme uma série de fatores, tornam os
adolescentes vulneráreis a uma série de situações. As transformações físicas, durante o
processo pubertário, levarão a criança à função biológica de reprodução. Sua evolução psíquica,
com todos os sinais e sintomas apresentados, mostram polos de comportamento tais como: ora
ri, ora chora; introvertido e extrovertido; detesta a família e adora a família; esconde o que
pensa e fala o que não deve; altruísta e egoísta, quer aprender e detesta estudar; sono
tranquilo e sono agitado; quer ser ele mesmo e imita os outros; acha-se lindo e acha-se feio;
antecipa o que é de seu interesse e posterga o que não é.
Aspectos físicos
O termo puberdade é utilizado para designar especificamente as transformações

corporais decorrentes da ação dos hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. A
adolescência tem início com a eclosão pubertária, com intensas modificações biológicas, sendo
os seus primeiros eventos, o aparecimento do broto mamário nas meninas (telarca) e o
aumento do volume testicular nos meninos. O seu início acontece entre os 08 e os 13 anos para
o sexo feminino e entre 09 e 14 anos, para o sexo masculino.
Destaca-se nesta fase: 
 A ocorrência do estirão do crescimento – aceleração e desaceleração do crescimento;

As alterações na quantidade e na distribuição de gordura no corpo;


O desenvolvimento do sistema respiratório, circulatório e das gônadas;


O surgimento dos caracteres sexuais secundários.

 de diversos fatores responsáveis pelo desencadear do processo

A combinação
pubertário.
24
A ABORDAGEM GERAL
Aspectos psicológicos
Autores procuraram estabelecer características psicológicas comuns à adolescência,

destacando-se especialmente a reestruturação ou busca de uma nova identidade. ABERASTURY
(1983) ressalta que o adolescente, ao perder a condição de criança, busca uma nova identidade
que é construída, consciente e inconscientemente, em um processo lento e doloroso de
elaboração do luto pela perda do corpo de criança, da identidade infantil e da relação com os
pais da infância. KNOBEL (1992), mediante a evolução psíquica que se processa, descreve a
“Síndrome da Adolescência Normal”, um conjunto de itens apresentados pelos adolescentes
durante o processo em questão, itens considerados normais e característicos dessa faixa etária.
Após anos de descrição da síndrome inicial, Knobel (2000) constata que o pensamento, a
conduta, o conceito de valores e o estilo de vida do adolescente foram mudando.
Essencialmente, não muito. A interação sociedade, família, indivíduo, sim é significativa. O
chamado “modernismo” e o “pós-modernismo”, considerados eufemismos produtos da
incapacidade de lidar com as mudanças internas e externas de nosso mundo, obrigam-nos a
observações diversas deste ângulo, que nos proporcionam diferentes perspectivas do que
podemos chamar de “fenômenoshumanos”.
Propôs, então, um enunciado diferente para os itens que compõem a referida Síndrome
da Adolescência Normal, confirmado por alguns de seus colaboradores:
Processos elaborativos dos lutos característicos dessa fase evolutiva do ser humano
 (indispensável para atingir e para estabelecer uma identidade adulta em nossa
cultura), substituindo a “busca de si mesmo e a identidade adulta”; 
 Necessidade de se integrar a grupos de coetâneos, substituindo a “tendência grupal”;
Fantasiar com o imaginário  e a saída do presente, substituindo a “necessidade de
 intelectualizar e de fantasiar”;
 Questionamento crítico das religiões (especialmente  da religião dos pais) e da

religiosidade, em geral, substituindo “crises religiosas”; 
 Distemporalidade, substituindo “deslocação temporal”;
Desenvolvimento da sexualidade: do autoerotismo a práticas de genitalidade.
 substituindo “evolução sexual desde o autoerotismo até a
Identidade sexual definida,
 heterossexualidade”;

Agressividade, violência, condutas sadomasoquistas, com ou sem reivindicações sociais,
 substituindo “atitude social reivindicatória”;
Contradições frequentes nas manifestações da conduta (interjogos, internos- externos
 substituindo “contradições sucessivas em todas as manifestações de
de amor-ódio),
conduta”;
25

 Separação progressiva ou brusca dos pais e/ou grupo familiar, substituindo
 “separação progressiva dos pais”;
Flutuações do estado de ânimo, do humor, com uma base de predomínio depressivo,
substituindo “constantes flutuações do humor e do estado de ânimo”. É possível
detectar variações frequentes e intercambiáveis dos critérios descritivamente
conhecidos como: psicopatia, mania, depressão e autismo.
Aspectos sociais
Vários autores enfatizam o caráter sócio histórico da conceituação de adolescência e,

consequentemente, a existência de uma diversidade de formas de lidar com esta fase, entre
sociedades e culturas distintas. Como analisado por ARIÈS (1979), o conceito de adolescência,
em sua complexidade, surgiu como parte de um processo histórico relativamente recente na
sociedade moderna.
A dificuldade e a polêmica da definição da adolescência é antiga, pois dentro de uma
mesma sociedade pode ocorrer uma variedade de experiências e de situações de vida,
apontando que a distinção entre as gerações não seria só a faixa etária que as delimita, mas
principalmente o conteúdo que elas representam, em cada época.
Assim, o contexto social e familiar no qual o adolescente está inserido representa um
papel fundamental nesta etapa da vida, fornecendo valores, regras e expectativas, bem como
os meios concretos para a viabilização de seu projeto de vida.
26
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E
DE PROMOÇÃO À SAÚDE
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E DE PROMOÇÃO À SAÚDE
Os adolescentes enfrentam dificuldades relacionadas à condição socioeconômica, ao

desemprego, desamparo familiar e social, violência doméstica e externa, uso e/ou abuso de
substâncias lícitas e ilícitas, exploração sexual, risco de DST/Aids, gravidez precoce não
planejada, problemas escolares e evasão escolar, depressão, suicídio, acidentes (incluindo os de
trânsito), a exploração do trabalho adolescente entre outras situações de risco.
Torna-se importante o estabelecimento de ações integradas e efetivas nesta área para que
se estabeleçam estratégias de prevenção aos riscos que essa diversidade de problemas acarreta.
As ações de prevenção e de promoção de saúde têm por objetivo estimular o potencial
criativo e resolutivo dos adolescentes, estimulando a participação e o protagonismo juvenil, para o
desenvolvimento de projetos de vida e comportamentos que priorizem o autocuidado em saúde.
O Ministério da Saúde tem destacado como imperativa a necessidade da construção de
uma agenda nacional em prol da saúde e do desenvolvimento dos adolescentes e dos jovens,
envolvendo não só o governo, mas toda a sociedade.
Uma amplitude de ações coordenadas e desenvolvidas por setores e organizações

governamentais e não governamentais são necessárias, objetivando: 
 A participação do adolescente e do jovem nas decisões da família e da comunidade;

O atendimento às suas necessidades de educação, de saúde, de esporte, de lazer e de
 cultura;
A criação de condições materiais, sociais e psicológicas favoráveisa seu
 desenvolvimento que incluam a geração de renda em suas famílias;
 de trânsito e a proibição de
O cumprimento de legislações existentes como o código
venda de cigarros e álcool para menores de 18 anos.
Diversas estratégias de prevenção podem ser desenvolvidas pelas diferentes secretarias
(educação, saúde, criança, esporte e lazer, ação social, cultura, abastecimento, meio ambiente)
de maneira integrada, envolvendo grupos de adolescentes protagonistas, oficinas em unidades
de saúde, atividades esportivas e culturais, profissionalização de adolescente, participação em
atividades comunitárias e outras.
A prevenção não se limita ao fornecimento de informações sobre o risco do uso de
substâncias lícitas e ilícitas, a anatomia e o funcionamento dos órgãos reprodutivos, aos
métodos contraceptivos, DST/Aids, ou ao acesso à camisinha, mas envolve uma participação
ativa do adolescente no sentido de refletir sobre os caminhos que pode tomar em sua vida,
desenvolvendo assim sua autonomia e sua responsabilidade.
A inserção e a participação do adolescente na escola é prioridade para a construção de
um projeto de vida educacional e profissional, proporcionando alternativas de vida distintas do
uso e/ou abuso de substâncias e da maternidade e da paternidade precoces.
29
O acesso do adolescente à Unidade de Saúde deve ser facilitado e ampliado, garantindo

o atendimento de suas necessidades de saúde, incluindo uma consulta anual de rotina, a
obtenção de preservativos masculinos/femininos para a prevenção das DST/Aids e exercício da
sexualidade segura, de maneira gratuita e desburocratizada.
Fundamental que os diversos profissionais estejam disponíveis para saber ouvir o
adolescente, dentro da sua realidade, respeitando a diversidade de ideias, sem emitir juízos de
valores que inibam sua comunicação e sua formação de vínculo.
O desenvolvimento de um vínculo de confiança entre o adolescente e o profissional é a
base para qualquer trabalho preventivo.
A prevenção e a promoção da saúde do adolescente extrapola a área de saúde,
envolvendo a integração das ações desenvolvidas por diferentes secretarias e pela comunidade,
criando uma cultura de promoção à saúde entre os adolescentes e suas famílias.
Importante lembrar que:
É fundamental a participação da família em todas as práticas direcionadas ao
 adolescente.
Os profissionais de saúde e de educação sãofacilitadores dos processos de
 comunicação dos adolescentes com seus pais.


GRUPOS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Atenção especial deve ser dada aos trabalhos de Educação em Saúde, sejam por meio de
palestras, dinâmicas de grupos ou de outras atividades em que se priorizem as ações
preventivas em relação às Doenças Sexualmente Transmissíveis e à Aids, à gravidez precoce e
não planejada na adolescência, ao uso e/ou abuso de substâncias lícitas e ilícitas (com destaque
para o tabaco e o álcool) e à saúde mental a partir da reflexão por parte do adolescente sobre
seu projeto de vida e a responsabilidade em relação às suas ações, sempre trabalhando o
reforço da auto-estima.
Quando se fala de atenção integral e multidisciplinar é importante a participação das
escolas e dos educadores sendo uma importante parceria a integração das atividades saúde-
educação, principalmente nos programas, envolvendo educação sexual, saúde sexual e
reprodutiva e prevenção do abuso de substâncias e de violência.
Proposta de roteiro para oficinas para adolescentes, pais e familiares
População
da área de abrangência da UBS ou

Os adolescentes, os pais e outros familiares
inscritos no Programa de Saúde da Família.
30
Objetivo geral
A construção da autonomia e de um projeto de vida, envolvendo várias dimensões:

autocuidado corporal e nutricional, estudo, trabalho, amizades, lazer, namoro,
 e culturais, planos em relação à vida profissional e afetiva
esporte, atividades artísticas
 – com os adolescentes.
Refletir e orientar sobre as relações familiares na adolescência – com os pais e os
familiares.
Objetivos específicos
Viver com saúde, importância do projeto de vida, responsabilidade por sua saúde
reprodutiva, fortalecimento do vínculo com os profissionais que o atendem, exercício
da cidadania e prevenção da gravidez não planejadae o uso/abuso de substâncias
 lícitas (fumo e álcool) e ilícitas – com os adolescentes.
Estimular o diálogo e o respeito dentro das famílias, ajudar os filhos no dia-a-dia,

projeto de vida e como alcançá-lo, orientar a prevenção à gravidez não planejada e ao

uso/abuso de substâncias, estimular a freqüência aos serviços de atenção integral aos
adolescentes – com os pais e os familiares.
Metodologia
Dinâmicas de grupo, linguagem acessível, fornecimento de orientações impressas, 
estimular a participação com técnicas apropriadas e perguntas – com os adolescentes. 
 Esclarecer as principais dúvidas e estimular a participação com perguntas facilitadoras
– com os pais e os familiares.
Duração
01 oficinamensal, com duração de 2 horas para todos os adolescentes inscritos no
programa. 
01 oficina mensal com duração de duas horas para os pais e os familiares.

O PROGRAMA SAÚDE NA ESCOLA
O Programa Saúde na Escola, do Governo de Minas Gerais, resultado de parceria entre as
Secretarias de Saúde, Educação, Desenvolvimento Social e Esporte, Gestão e Planejamento tem
como público-alvo os educadores, os profissionais das Diretorias Descentralizadas de Saúde e
os profissionais da Secretaria de Desenvolvimento Social e Esporte num trabalho com os alunos
da rede estadual, com o objetivo de trabalhar a promoção da saúde e a prevenção às situações
de riscos na adolescência.
31
O programa prioriza a prevenção à gravidez não planejada, ao uso/abuso de substâncias

lícitas e ilícitas, às DST/Aids e à violência em todos os seus aspectos e potencializa as ações
relacionadas ao adolescente que freqüenta as escolas estaduais, para o encaminhamento
adequado das questões relacionadas à saúde e para melhorar o rendimento e o
aproveitamento escolar através do estabelecimento de um melhor vínculo do professor com o
aluno.
Torna-se necessária a capacitação dos educadores e dos técnicos das diversas áreas, a
criação de grupos de interesse nas escolas, o fornecimento de material educativo, a pesquisa
de novas metodologias, a adoção de novos recursos tecnológicos e o trabalho integrado com a
equipe de saúde em subsidiar tecnicamente com conhecimentos os trabalhos de educação em
saúde sem prejuízo da grade curricular.
O profissional da educação tem um papel importante como agente de saúde,
contribuindo para a adoção de hábitos saudáveis e práticas seguras pelo adolescente escolar e
poderá exercer esse papel após a capacitação dentro do Programa Saúde na Escola e o
fornecimento dos kits contendo publicações, CDs e material para implantação das práticas
educativas, além de outros kits educativos fornecidos por instituições parceiras no programa. A
proposta é incentivar o autocuidado em saúde e o protagonismo juvenil por meio do repasse
como multiplicadores das atividades de promoção da saúde integral. É importante que o
intercâmbio se estabeleça entre as Unidades de Saúde e as escolas estaduais que fazem parte
da área de abrangência das ações de saúde da Unidade para uma integração e uma
colaboração saúde/ escolas. O Projeto tem duas vertentes na condução dos trabalhos: a
inclusão do atendimento ao adolescente pela equipe do Programa de Saúde da Família e os
temas a serem abordados na escola dentro do currículo escolar.
Integração com as escolas
Trabalho com os profissionais da educação

Estabelecer mecanismos de integração entre os profissionais das Unidades de Saúde e
entre os professores das escolas públicas estaduais do estado de Minas Gerais, para
que possam atuar em conjunto nas ações de educação em saúde, abordando temas
previstos nos Parâmetros Curriculares Nacionais, relacionados à sexualidade segura, à
prevenção de gravidez precoce não planejada, à DST/Aids, ao uso/abuso de
substâncias, à prevenção da violência em todos os seus aspectos e estimulando a
vinculação – educador x educando – como um fator decisivo na melhoria das relações
pessoais e no rendimento escolar.
Estratégia de ação – Recomendações

Programar, junto com as Escolas Estaduais da área de abrangência da Unidade de
Saúde ou do Programa de Saúde da Família, treinamento inicial para uma equipe
mínima de cada escola, enfocando a importância de ações voltadas para a construção
do projeto de vida e dos temas acima citados;
32

Apoiar a continuidade do treinamento com palestras e com discussão sobre temas
 pertinentes;
Realizar pelo menos duas reuniões técnicas por semestre, com o objetivo de discutir
 situações práticas de prevenção e deorientação a adolescentes na escola e na
unidade de saúde, integrando as ações;
Auxiliar nas atividades de prevenção da escola, em eventos específicos;
Fornecer exemplares de material educativo disponível na saúde e na educação.
Público-alvo
Cada escola deverá definir uma equipe mínima para participar do treinamento em
promoção de saúde e para participar das reuniões técnicas. Essa equipe pode incluir:

orientador educacional, supervisor pedagógico, 01 a 02 professores por turno (de 5ª
 série ao 2ª grau).

É de responsabilidade da equipe o repasse do treinamento para todos os profissionais da
escola.
Metodologia
Utilização de dinâmicas de grupo, palestras, discussão de textos, trocas de
 para trabalhos com adolescentes (apostilas,
informações sobre materiais específicos
jogos, vídeos, impressos e cartazes).
Trabalho com grupos de adolescentes protagonistas
Atividades a serem realizadas pelos médicos de referência, psicólogos e outros membros

 de equipes multidisciplinares da SES e SE.
Profissionais das UBS e do Programa de Saúde da Família, profissionais de escolas e de
 Cultura e Ação Social); de acordo
outras secretarias (Esporte e Lazer, Meio Ambiente,
com o planejamento do estado e dos municípios.
População-alvo
Adolescentes pertencentes à área dos programas  com perfil e interesse em participar,
encaminhados pelos diversos órgãos envolvidos.
Estratégias de ação – Recomendações

Treinamento inicial para os adolescentes, em conjunto com os diversos profissionais
envolvidos e de acordo com a programação estabelecida, enfocando a promoção  de
saúde, a partir da construção de um projeto de vida, da prevenção da gravidez precoce
não planejada, das DST/ Aids e do uso e/ou abuso de substâncias,
33
da prevenção à violência em todos os seus aspectos e enfocando sempre

o protagonismo juvenil e a frequência escolar;
Reuniões bimestrais com os adolescentes/profissionais envolvidos, para o
acompanhamento dasações.
Metodologia
Utilização de dinâmicas de grupo, palestras, trocas de informações sobre suas ações,
discussão de textos e de materiais específicos  para trabalhos com adolescentes
 (apostilas, jogos, vídeos, impressos e cartazes).


RESILIÊNCIA
Resiliência tem sido definida como adaptação excepcionalmente boa do indivíduo, com
bom desenvolvimento e funcionamento durante período de estresse. É a capacidade humana
de triunfar diante de adversidades, de recuperar-se e de transformar-se positivamente apesar
das situações de estresse. Pesquisas e estudos mostram que a resiliência é construída desde a
infância quando se aumentam os fatores protetores (como exemplo, boas condições de saúde e
de moradia, acesso à escola, o estímulo à afetividade) e se diminuem os fatores de risco (a
fome, as doenças crônicas, os maus tratos), somados à capacidade individual de desenvolver
mecanismos de resistência, nas situações adversas que a vida nos impõe.
A Resiliência pode ser adquirida ou desenvolvida em qualquer faixa etária,
particularmente na adolescência, sendo importante compreender sua natureza dinâmica e a
articulação entre fatores protetores e de riscos, envolvidos em cada caso. Esses fatores podem
ser de ordem genético-constitucional, psicológico, social ou situacional.
A resiliência pode ser individual, grupal, institucional e/ou comunitária.
A resiliência abrange aspectos éticos, de exercício de cidadania e de educação para a
vida. Tem o potencial de fornecer instrumentos para os profissionais procederem a avaliação e
o acompanhamento, principalmente dos adolescentes que enfrentam adversidades ou se
encontram em situações de risco, ou para uma auto avaliação profissional no que se refere às
suas habilidades pessoais em lidar com as dificuldades durante a execução de seu trabalho.
A atenção integral ao adolescente, com base na resiliência, envolve a atuação de uma
equipe multidisciplinar conscientizada da importância de promover a esperança no trabalho
com os jovens e o desenvolvimento de ações com os adolescentes, os jovens, as famílias e as
comunidades (especialmente a escola) em que estão inseridos, preparando os jovens para que
possam lidar com os desafios e a elaborar projetos de vida.
Uma postura de ajuda, não colocando o adolescente na posição de réu, o
estabelecimento de diálogo e “saber ouvir” são pontos chaves, por exemplo, ao se deparar com
um adolescente com comportamento agressivo.
34
O estabelecimento de um bom vínculo profissional-adolescente é indispensável para um

bom trabalho, ajudando o jovem na construção de um sentido para a vida e o sentir-se aceito
de forma incondicional por um adulto cuidador que lhe seja significativo é de suma importância
no trabalho de resiliência.
Deve-se promover, por exemplo, os seguintes fatores protetores
Nível individual: mudanças de hábitos de higiene ou alimentares; reforços de

vacinação; sensibilização para a auto percepção e autocuidado, em todas as suas
dimensões, incluindo a ecológica e a espiritual, promovendo estilos efetivos de
combate às adversidades, como o bom humor, a criatividade, a autovalorização, o
reconhecimento das verdadeiras
 dimensões dos problemas e estabelecimento de
 metas para sua resolução;
Nível grupal: organização de festas, gincanas, campeonatos, açõessociais permitindo que
 o potencial se expresse que haja prazer e melhora da autoestima;
 das instituições para o diálogo, flexibilização e

Nível institucional: reorganização
desenvolvimento de habilidades.
35
III. A ATENÇÃO AO ADOLESCENTE
A ATENÇÃO AO ADOLESCENTE
A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO

ADOLESCENTE
Atenção integral é a resposta que os vários grupos de referência devem dar aos
indivíduos, considerando sua faixa etária, momento de vida e inserção sociocultural.
Na adolescência, isto se faz necessário, haja vista todas as mudanças biopsicossociais por
que passam os adolescentes e seus familiares, trazendo necessidades de intervenções que vão
além das questões biológicas e pontuais. Estas mudanças são vivenciadas de maneira diversa
nos diferentes contextos e os fragilizam, tornando-os vulneráveis a muitas situações e agravos.
A atenção integral incorpora ações de promoção de saúde, prevenção de agravos e
assistência primária, secundária e terciária, que devem ser realizadas em parceria entre
organizações governamentais e não governamentais, resgatando-se assim as diversas
competências e responsabilidades, inclusive familiares, frente aos adolescentes, para se
garantir a atenção integral.
Ampliou-se o conceito de Saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde, saúde “é um
completo bem estar do corpo, da mente e do social”, ampliada também por um bem estar
espiritual, educacional e ambiental.
Adolescência, fase de transição entre a infância e a edilidade, na segunda década da vida,
caracteriza-se como um período de intensas transformações físicas e psicossociais e, dentro da
proposta de atenção integral, estaremos apontando as estratégias das ações visando à saúde
integral, tanto na prevenção e na promoção como nas situações de riscos vividas por nossa
população adolescente.
AS ESTRATÉGIAS PARA ESTABELECIMENTO DO

VÍNCULO
A condição indispensável para o bom atendimento ao adolescente é que o profissional da

saúde goste desta tarefa e nela sinta-se à vontade. Isto requer interesse, tempo e experiência.
Esses requisitos são frutos do conhecimento sobre o tema, de um contínuo trabalho de
renovação pessoal e da interação com outros grupos profissionais.
Sabemos todos da enorme importância desses primeiros encontros com o adolescente,
especialmente quando vêm à consulta preocupações de âmbito emocional e riscos
comportamentais.
Indiscutivelmente, uma boa entrevista clínica permite ao profissional da saúde não só
coletar informações, mas delinear planos para possíveis estratégias de ações.
Julgamos importante abordar alguns aspectos que interessarão àquelas pessoas que se
dedicam ao atendimento dos jovens, mostrando alguns instrumentos e requisitos básicos
utilizados, para que esse trabalho seja efetivo e o mais correto possível.
39
Para um bom começo, os serviços de atenção integral ao adolescente devem ser

disponíveis, acessíveis, acolhedores e competentes. Esses são aspectos fundamentais para que
o adolescente tenha o seu primeiro contato de uma forma tranquila e confiante.
É importante que o adolescente aceite o atendimento e também que seja receptivo ao
processo.
3.2.1 O acolhimento do adolescente e dos familiares
Considerando as peculiaridades do adolescente e objetivando a maior procura pelos

adolescentes aos serviços dentro e fora do Sistema Único de Saúde, dentro do princípio de
atendimento humanizado e da melhoria da prestação do atendimento, é importante que
existam espaço próprio, horário definido para o atendimento, formação de vínculo de empatia
e respeito, disponibilidade para ouvir, postura profissional, observação da confidencialidade,
linguagem adequada e paciência. Todos os requisitos devem ser observados por todos os
integrantes da equipe, desde a recepção até os profissionais encarregados da atenção integral.
Os reconhecimentos das situações de emergências e de risco na adolescência deverão

ser detectados pela equipe e pelos profissionais para o estabelecimento imediato de
estratégias de ações.
Torna-se importante sinalizar com placas e avisos, falando do Programa de Atenção Integral
ao Adolescente, do atendimento a ser prestado por aquela unidade, como fator de estímulo para a
procura do atendimento pela faixa etária da adolescência e pelos seus familiares.
3.2.2 As ações de saúde


 Acolhimento;

 Recepção com cadastro e triagem;

 Atendimento integral;

Orientações para uma sexualidade segura e sobre saúde sexual e reprodutiva;


 Vacinação;

 Promoção de saúde bucal;

 Realização de grupos educativos;

Notificação de situações de violência;


Realização de pré-natal e, se necessário, encaminhamento para serviços
especializados ou de referências.
40
3.2.3 As atribuições dos profissionais de saúde
Agente comunitário de saúde – captar os adolescentes da área para inscrição no

Programa; informar aos familiares sobre o Programa; priorizar o atendimento dos adolescentes
de risco; orientar as gestantes adolescentes sobre o pré-natal e os cuidados com o bebê;
orientar sobre o uso do preservativo e explicar sobre a importância de uma consulta médica e
auxiliar a equipe de saúde nas visitas domiciliares.
Auxiliar de enfermagem – durante o acolhimento, avaliar a queixa do adolescente
verificando situações de riscos e divulgando o atendimento dentro e fora da unidade; agendar
consulta (pediatra ou médico-clínico), pelo menos uma por ano, ao cadastrar o adolescente no
programa e encaminhar, também ao ginecologista, se necessário; avaliar a situação vacinal dos
adolescentes cadastrados no Programa; encaminhar para participar de grupos educativos e para a
saúde bucal; orientar e encaminhar para outras secretarias, se necessário e para atividades
comunitárias; notificação de situações de risco ou violência sexual para os setores competentes.
Enfermeiro – realizar consulta de enfermagem, pelo menos uma ao ano, observando:
higiene, alimentação, orientação anticonceptiva, orientação para exercício da sexualidade com
segurança, vacinas, encaminhamento para outras secretarias, vinculação escolar, risco de violência
sexual, drogas, evasão escolar, fuga de casa; retornos agendados de acordo com o caso, priorizando
as situações de riscos e notificações de violência contra crianças e adolescentes.
Equipe de Saúde Bucal – incluir o adolescente cadastrado no atendimento de Saúde
Bucal; captar o adolescente que chega à clínica odontológica para o Programa, cadastrando-o;
participar do trabalho de promoção de saúde bucal; estimular o autocuidado no contexto da
saúde bucal e notificações das situações de risco ou de violência.
Médico pediatra, clínico ou do PSF – realizar consulta médica, pelo menos uma vez ao
ano: avaliar patologias clínicas próprias da idade, avaliar crescimento e desenvolvimento,
avaliar maturação sexual, avaliar situação nutricional, vacinal e escolar, orientar sobre saúde
sexual e reprodutiva, prescrever anticonceptivos, se necessário; prescrever anticoncepção de
emergência, se necessário e tratar as doenças sexualmente transmissíveis; retornos serão
agendados de acordo com o caso, priorizando as situações de riscos e notificação de situações
de risco ou de violência contra crianças e adolescentes.
Médico ginecologista ou do PSF – avaliar maturação sexual da adolescente; orientar e
prescrever anticonceptivos; realizar pré-natal de baixo risco a partir dos 16 anos; consulta
ginecológica; tratar as doenças sexualmente transmissíveis; prescrever anticoncepção de
emergência, se necessário; auxiliar os clínicos e pediatras no tratamento das vulvovaginites,
encaminhar para colpos copia quando os exames preventivos mostrarem alterações; avaliar e
tratar as disfunções menstruais e notificar as situações de risco ou de violência contra crianças
e adolescentes.
41
Adolescente
procura a US
Avaliação
inicial
1ª consulta
Vacinação Saúde bucal
médica
Identificação
de risco
Encaminhamento Acompanhamento Consulta do

para especialidade médico enfermeiro
Acompanhamento
pela US
Grupo de Encaminhamento para

adolescentes atividades em outras
secretarias/instituição
3.2.4 A PRIMEIRA CONSULTA
É bastante elegante que o médico, ou outro membro da equipe, se apresente à família e

ao adolescente, como pessoa habilitada no atendimento aos adolescentes.
Mesmo que vários especialistas ou membros de uma equipe multi ou interdisciplinar
participem do atendimento, é sempre importante que algum deles se torne referência para o
nosso cliente.
Com relação à estrutura da consulta, podemos usar duas maneiras ou etapas na sua
realização: o adolescente com seus familiares e/ou somente o adolescente.
42
Consulta com os familiares acompanhando:

Nesta condição, devem-se usar asinformações dos pais sobre o motivo da consulta e sobre
 informações do passado do jovem.
Enquanto isto ocorre, deve-se observar alguns aspectos do funcionamento do grupo
  pode fornecer dados enriquecedores e
familiar, em que a relação entre seus membros
que ajudarão no planejamento do trabalho. 
Entretanto, a atenção principal da consulta deve ser, sempre, dirigida ao adolescente.
Consulta com o adolescente sozinho
Muitos profissionais são a favor desta estrutura de consulta, acreditando que isto
ajudaria 
a estabelecer, desde o início, uma relação de confiança entre o profissional e
 o jovem.
Contudo, nesse caso, é importante informar ao adolescente que, em algum momento,
pode ser necessária a presença dospais, especialmente em informações de história
pregressa que o jovem desconheça.
O consultório (ambiente)
Considerações gerais
verbais e não verbais e sentem quando são
Os adolescentes são muito sensíveis aos contatos
 bem-vindos e tratados com respeito e confiança.
No primeiro contato do jovem ou da família com o serviço, uma atitude amistosa da
recepção pode ser o  ponto chave na boa relação que o jovem poderá desenvolver com
 o grupo profissional.
A área física, com um ambiente acolhedor e próprio para adolescentes, é
indispensável para que possam se sentir confortáveis, desde a sala de espera e,
posteriormente, em ambulatórios ou  consultórios isolados acusticamente, se possível
 com uma saleta para troca de roupas.
 para o seu atendimento e isto deveria
Os adolescentes gostam de ter local e horário específico
 ser uma prática entre os serviços que os atendem.
 
É estratégico ter na sala de espera material de interesse dos jovens, como revistas de

educação para a saúde, esportes, orientação afetivo-sexual e outras.
 O médico deverá dispor de tempo suficiente para a consulta.
As visitas de retorno deverão ser agendadas e acertadas com o adolescente e seus

familiares, mostrando assim a disponibilidade e o interesse da equipe de saúde na
continuação do seu atendimento.
43
Atitudes de aproximação
Muitos profissionais da saúde experimentam certo grau de desconforto quando

atendem adolescentes, em função da  reputação de serem difíceis, confrontadores,
 contestadores e, às vezes, irreverentes.
Como resultados disto, muito profissionais tentam controlar a situação com

paternalismoexagerado ou autoritarismo, duas posturas antagônicas e igualmente
 condenáveis.
Deve-se pensar e rever as atitudes, trabalhar suas tendências e principalmente,
 de forma autêntica uma sadia
desvencilhar-se de preconceitos, para que se estabeleça
 e promissora relação com o jovem e com a família.
  das questões
Aconselhamos que o profissional adote uma conduta “imparcial” na análise
apresentadas, não colocando o adolescente na posição de “réu” ou de
 “vítima”.
Importante que se evitem interrupções desnecessárias durante  a consulta, tais como
 pessoas abrindo a porta do consultório, telefonemas ou outras.
 Com relação aos adolescentes que apresentam bloqueios para a expressão oral ou são
hostis, algumas sugestões podem ser dadas: 
Explicar sobre o tipo de trabalho e atendimento a ser feito;
Deixá-lo falar sobre aquilo que quiser;
Conduzir a conversa para temas atuais e do interesse do jovem;
Tentar, informalmente, falar sobre amigos, esportes, lazer, a fim de diminuir a tensão;
 seriedade e respeito, sempre cuidando para não colocá-lo como criança ou

Tratá-lo com
 paciente;
Quando o jovem é muito tenso, devemos iniciar a sua avaliação com revisão dos sistemas,
 evitando-se ir direto ao problema crucial.
Na abordagem do adolescente, deve-se considerar a individualidade de cada cliente,
 necessário usar de estratégias apropriadas para cada caso de modo
sendo, às vezes,
adequado.
A história
Iniciando a entrevista
Durante a anamnese, o adolescente deve estar totalmente vestido e só,
posteriormente, no momento da realização do exame físico, deve-se permitir que o mesmo
tire a roupa, respeitando-se sempre a sua vontade e nunca impondo na condição de
examinador.
44
Ao abordarmos temas sensíveis como  drogas ou sexo, deve-se ter o cuidado de não
 escrever enquanto o adolescente fala.
Nos minutos iniciais, em especial na primeira consulta, seria prudente a presença dos
pais para que se saiba a razão da consulta e informações sobre a vida pregressa
daquele adolescente.
Após esta etapa, pode-se solicitar aos pais ou responsáveis licença para que se possa
conversar a sós com o jovem. Neste momento, pode-se comunicar ao cliente sobre a
confidencialidade e o sigilo de suas informações e permitir  que coloque,
pessoalmente, seus sentimentos, suas dúvidas e suas inquietações.
Confidencialidade
É indispensável estabelecer um senso de confidencialidade  com o adolescente, voltando a

deixar bem claro para ele o aspecto sigiloso da consulta.
O limite desse sigilo depende da prática médica.
Em situações graves como a presença de idéias suicidas, violência corporal contra os
outros, risco de abuso sexual e outras, o profissional deve mostrar ao adolescente que
 ser rompido, em função do risco de vida que o mesmo pode estar
o sigilo deverá
correndo.
Embora a confidencialidade deva ser respeitada, isto não impede o médico de

encorajar o adolescente a discutir seus problemas com seus familiares ou seus
responsáveis.

Muitas vezes, o profissional pode ser interlocutor ou facilitador em temas complicados
entre pais e filhos.
Abordagem dos aspectos psicossociais

A abordagem dos aspectos psicossociais e comportamentais dos adolescentes
requerem  especial da equipe profissional no que concerne à conduta e à
atenção
saúde mental. 
Do adolescente com rendimento escolar satisfatório, boa convivência familiar,
relacionamento com grupos de amigos fora de situações de risco, com metas e planos
para o futuro e com um bom desenvolvimento em todos os aspectos, podemos dizer:
trata-se de um jovem com boa saúde integral.
Embora nossa impressão nos remeta para a imagem de um jovem saudável, nunca se
deve deixar de avaliar suas atividades sexuais e sua conduta frente ao álcool ou outras
drogas.
45
Esta abordagem serve para que se possa discutir questões envolvendo o sexo seguro,
a prevenção do alcoolismo, do tabagismo e o resgate da prudência.
Adolescentes com fracasso escolar, com problemas familiares sérios, ligados a grupos
de risco e sem expectativas em relação ao futuro são raivosos e deprimidos
necessitando de maiores cuidados e atenção da equipe de profissionais.
É certo que os temas mais difíceis e sensíveis para o adolescente devem ser abordados
gradativamente.
Quando a entrevista é conduzida com estes cuidados, os jovens se sentem confiantes
e respondem com honestidade às perguntas e aos questionamentos que lhes são
feitos.
Por vezes, deparamo-nos com algumas exceções, quando são abordados sobre o uso
de drogas, por exemplo, entretanto, mesmo nessas condições a postura de nos
colocarmos ao lado deles, numa atitude de ajuda, certamente facilitará a tarefa.
Algumas tarefas importantes do profissional da saúde
Evitar assumir a posição de pais.

Tentar mostrar ao adolescente suas habilidades e suas características positivas.
Ter em mente que ajudar o adolescente em momentos difíceis, não significa dar
suporte ou acobertar comportamentos impróprios.
Escutar o que o jovem tem a dizer é um ponto chave e estratégico para a aproximação
e para o estabelecimento de um bom vínculo. É importante saber ouvir.
Buscar desenvolver a responsabilidade no jovem. O seu crescimento pessoal
melhorará o entrosamento com a equipe e seu relacionamento com a família, a escola
e a sociedade.
Mostrar ao jovem real interesse quanto aos seus problemas e suas preocupações.
Valorizar a importância da participação dos pais e dos familiares. Pais bem orientados
constituem ajuda importante no processo.
Estar atento às queixas dos adolescentes e saber que nem sempre a queixa
verbalizada exterioriza sua verdadeira preocupação. Por exemplo, uma adolescente
com acne e dor abdominal vaga pode estar apreensiva com suspeita de gravidez e um
jovem com dor torácica pode estar preocupado com a ginecomastia que apresenta.
Usar linguagem adequada e de fácil compreensão junto aos adolescentes, evitando-

se, diminutivos dos quais, com certeza, eles não gostam, pois os remetem a uma
condição de criança.
46
O exame físico
Durante o exame físico, temos o momento apropriado para avaliar o estado de saúde
do adolescente e usar técnicas importantes para repasse  de informações e de
 orientações sobre suas transformações físicas e emocionais.
Por exemplo, ensinar às adolescentes o autoexame regular das mamas e orientar os
adolescentes masculinos sobre questões ligadas aos genitais e também o autoexame
testicular.
Sinais vitais
Obter peso, altura e sinais vitais em ambiente privado. Manter a porta sempre
fechada enquanto se conduz o exame físico do cliente.
O exame físico deve ser feito com muita discrição, sempre deixando o exame da
genitália para o final da avaliação ou, às vezes, em momento que achar oportuno,
evitando-se a exposição desnecessária do corpo do adolescente.
Realizar o exame físico de forma segmentar, sempre cobrindo a região que não está
sendo examinada.
Exame genital e pélvico

Técnicas que atenuam a ansiedade dos jovens
Presença de familiar ou atendente durante o exame pélvico.
Adiar, se necessário, o exame pélvico.
Em determinadas situações, o exame pélvico pode não ser necessário.
Mostrar ao adolescente sua normalidade corporal.
Desfazer mitos sobre os órgãos genitais e explicar, passo a passo, os
procedimentos da avaliação.
Outros pontos importantes no exame  físico do adolescente

 Peso, altura e pressão arterial;
Coração;
Estado mental;
Abdome;
Maturação sexual;
Músculo esquelético (coluna);
Olhos, boca, nariz e garganta;
Genitais;
Tireoide;
Mamas.
47
Conclusão da consulta
Ao término do exame físico, pode-se discutir com o adolescente estratégias ou planos

de tratamentos para o seu caso, principalmente com adolescentes dos 15 aos 19 anos
 de idade.
O jovem quer saber a impressão do profissional de saúde sobre seu estado clínico.

O repasse de informações deve ser feito com honestidade e clareza, evitando-se

 termos científicos ou técnicos.
Nunca alarmar o jovem quando alguma anormalidade for constatada.


Usar linguagem simples, utilizando desenhos e figuras esclarecedoras, se necessário.
Quando preciso, encaminhar a outros especialistas, principalmente ao se detectarem
problemas auditivos, visuais, ortodônticos, da coluna e outros, explicando aos jovens e

aos familiares os motivos.
Discutir com os pais e orientá-los, sempre colocando os problemas de forma genérica,
evitando expor as confidências e os sigilos surgidos durante a entrevista a sós com o
jovem.

Em determinadas situações, particularmente sérias, apenas os pais devem participar

da discussão; entretanto, em nenhum momento, o adolescente deve ser excluído das

informações trocadas entre pais e profissionais.
A necessidade de outras consultas e retornos deve ser acertada com o adolescente, os

pais e a equipe de profissionais.
A adesão do jovem, sua receptividade às nossas orientações e sua fidelidade às

prescrições são indícios de que o grupo teve sucesso nesta desafiante tarefa.
Se pudermos contar com a presença de outros profissionais da saúde e também
educadores, estaremos, realmente, prestando à nossa clientela uma verdadeira
 atenção integral.


ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO ADOLESCENTE
Tem por objetivos principais

Monitorar o processo de crescimento, desenvolvimento físico (puberal) e psíquico.

Identificar e promover os fatores de proteção.


Identificar os fatores de risco que deverão ser afastados e/ou atenuados. 
48

 Esclarecer sobre o direito à assistência à saúde.
 
Estimular e mostrar a importância de se assumir, gradativamente, a responsabilidade de
cuidar da própria saúde. 
Sempre que possível, envolver a família do adolescente.
Exame físico
Quando proceder o exame físico geral do adolescente, será imprescindível a presença,

no consultório, de um outro profissional de saúde.

Realizar o roteiro propedêutico clássico, avaliando sempre o aspecto geral do

adolescente.

O adolescente deve ser orientado sobre a realização do exame físico, mostrando- se e

explicando-se como os instrumentais serão utilizados. Seus pudores e temores
deverão ser respeitados, adiando a realização do exame se necessário. O exame
ginecológico não é obrigatório que ocorra na primeira consulta, porém, perguntar
sobre menarca, a menstruação e a atividade sexual, é importante.

A avaliação do crescimento será realizada, utilizando os gráficos de referência (P/I,

A/I), do NCHS 200, adaptados pela SES/MG.

A avaliação nutricional será realizada, utilizando-se a curva do índice de massa

 corpórea/idade do padrão de referência, adaptado pela SMS/CE.
A maturação sexual será avaliada e acompanhada pelas tabelas de Tanner.

Após o exame clínico, serão levantadas as hipóteses diagnósticas, os exames

solicitados (de rotina e os específicos de cada caso) e fornecidas prescrições
necessárias, devendo sempre esclarecer o adolescente sobre o diagnóstico, seus
medicamentos e encaminhamentos para especialidades ou para outras secretarias.

É importante informar ao adolescente sobre os trabalhos em grupo realizados pela

equipe, convidá-lo a participar e orientá-lo para agendar sua consulta de avaliação
integral com o enfermeiro.
Exames laboratoriais
Devem ser solicitados, no ingresso do adolescente ao Programa, os seguintes exames:
Hemograma completo;

Urina rotina;
49
Parasitológico de fezes (com evidências clínicas, tratar de imediato);


Ferritina sérica (como preventivo de anemia ferropriva na adolescência).


Nota: Alguns serviços de referência secundária ampliam os exames solicitados aos

adolescentes no primeiro atendimento, tais como: glicemia de jejum, colesterol total e
fracionado, triglicérides, uréia, creatinina, transaminases oxalacética e pirúvica, T4 e
TSH, fosfatase alcalina, cálcio, fósforo devidos aos frequentes casos de
hipercolesterolemia, triglicérides aumentados, problemas tireoidianos e raquitismo
apresentados por essa faixa etária.
Observação
Para os adolescentes de ambos os sexos, sexualmente ativos e com história de vários

parceiros, além dos exames de rotina já indicados, é recomendado solicitar, uma vez
ao ano, sorologia para sífilis e HIV (este, com o de acordo do adolescente).

Para adolescentes do sexo feminino, que já iniciaram atividade sexual, deve ser
 solicitado Papanicolaou uma vez ao ano.
Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso.
Aspectos éticos e legais
O atendimento ao adolescente deve ser pautado por princípios éticos e guiado pelos
seguintes artigos do código de ética médica (capítulos V e IX):
Art. 56 – É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente
sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente
perigo de vida.

Art. 57- É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de

diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

Art.103 – É vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor

de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha
capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para
solucioná-lo, salvo quando a não-revelação possa provocar danos ao paciente.

No Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) 2, diversos dispositivos referem- se aos

direitos reprodutivos e sexuais. Os artigos 3º, 5º, 15º, 17º e 18º, de forma genérica
contêm preceitos relativos ao respeito à integridade física e moral da criança e do
adolescente.
50

Destaca-se o artigo 17º: o direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade
física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da
imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e
objetos pessoais.
Bioética e adolescência
Recomendações do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade

de Pediatria de São Paulo
O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e

atendê-lo de forma diferenciada.
O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma

postura de acolhimento, centrada em valores de saúde e de bem-estar do jovem.
O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de

conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido
sem a presença dos pais ou dos responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se
a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos
necessários. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opções sobre procedimentos
diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento.
Os pais ou os responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das
consultas, como, por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e a prescrição
de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente.
A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente

desejável. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o
jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento
de seus problemas.
A ausência dos pais ou dos responsáveis não deve impedir o atendimento médico do
jovem, seja em consulta de matrícula ou nos retornos.
Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de substâncias, não

adesão a tratamentos recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde de
terceiros) e frente à realização de procedimentos de maior complexidade (por
exemplo, biópsias e intervenções cirúrgicas) torna-se necessária a participação e o
consentimento dos pais ou dos responsáveis.
Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo

médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa
atitude.
51
3.4 A PUBERDADE
A puberdade refere-se ao conjunto de transformações físicas, biológicas, internas e

externas, que ocorrem durante a fase de adolescência. A puberdade ocorre interagindo com as
outras transformações, que são as comportamentais e as psicossociais.
O termo puberdade se origina do latim pubertas, que significa idade fértil, aspecto
marcante deste momento, para ambos os sexos.
Estas modificações da puberdade são decorrentes da ação dos hormônios do eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal. O seu início varia de 8 a 13 anos no sexo feminino e de 9 a 14
anos no sexo masculino. Destaca-se nesta fase, de uma maneira geral:
 A ocorrência do crescimento rápido – aceleração e desaceleração do crescimento.
As alterações na quantidade e na distribuição de gordura no corpo.


O desenvolvimento do sistema respiratório, circulatório e das gônadas.
O surgimento dos caracteres sexuais secundários.
Entretanto, existem variações entre os adolescentes em relação à duração e à época em
que essas mudanças ocorrem, afinal as pessoas são diferentes, sendo normais as variações até
dentro de uma mesma família. De um modo geral, as meninas levam em torno de 2 a 3 anos
para terminar as mudanças físicas e os meninos por volta de 4 anos. Na puberdade, os
adolescentes ganham cerca de 20% de sua estatura final e 50% de seu peso adulto. Ao rápido
crescimento em estatura, característico desta fase, dá-se o nome de estirão puberal.
O crânio também participa do estirão puberal. Cresce o globo ocular e ocorre com
frequência o aparecimento de miopia, aspecto importante a ser monitorado no adolescente
escolar.
No sexo masculino, é mais marcante o crescimento da fronte, do nariz, da mandíbula e
do maxilar superior, assim a má oclusão dentária pode se acentuar nesta fase, facilitando o
aparecimento ou acentuando uma queixa de cefaleia.
O crescimento do tronco, embora ocorra depois do crescimento dos membros, contribui
com a maior parcela da altura, aumentando a relação do tronco/membro. Na prática, é neste
momento que se estabelecem e/ou se agravam os desvios da coluna (escoliose do adolescente,
cifose juvenil, lordose), devendo esse crescimento e essa postura serem monitorados, pois uma
intervenção precoce, permite resultados de cura mais rápidos e mais eficazes.
O pico de velocidade de crescimento nas meninas ocorre por volta dos 11 aos 12 anos e
entre 13 e 14 anos nos meninos – momento importante para observação das questões
alimentares, postura, adequações das práticas esportivas, entre outras.
Ao final da puberdade, que varia de acordo com o sexo, genética e condições ambientais,
o crescimento esquelético está concluído, o que se constata pela soldadura das cartilagens de
conjugação dos ossos longos. O amadurecimento gonadal também está completo,
possibilitando o exercício da função reprodutiva.
52
O peso também apresenta aceleração e posterior desaceleração. No sexo masculino, a

velocidade máxima de ganho de peso coincide com o pico de velocidade de crescimento
estatural. No sexo feminino, a velocidade máxima de ganho de peso ocorre geralmente 6 meses
depois do pico da velocidade de crescimento em estatura.
A puberdade feminina
A 1ª manifestação visível de puberdade na maioria das meninas é o surgimento do


broto mamário, em média aos 9,7 anos. Este fenômeno é chamado de telarca.
O broto mamário pode de início ser doloroso e unilateral, demorando cerca de 6
meses para o crescimento da outra mama. É importante que a menina aprenda e
examine seus seios mensalmente, sendo um bom período para este autoexame, 7 dias

após a menstruação.
Geralmente, cerca de 6 meses após a telarca, surge a pubarca ou adrenarca que é o

aparecimento dos pelos pubianos.
Os pelos axilares se iniciam em média aos 10,4 anos, acompanhados pelo
desenvolvimento das glândulas sudoríparas que trazem o odor característico do

adulto, momento importante para orientações gerais de higiene.
É frequente corrimento vaginal claro nos 6 a 12 meses que antecedem a primeira
menstruação, conhecida como menarca, fato marcante da puberdade feminina. A
idade média da menarca em nosso meio é de 12,2 anos, mas pode ocorrer entre 9 e

16 anos.
Se ocorrer antes dos 9 anos, ou se aos 14 anos ainda não tiver iniciado o crescimento
dos seios e de penugens embaixo dos braços e no púbis, é indicado que se procure um
médico para uma consulta. Os primeiros ciclos menstruais são geralmente
anovulatórios e irregulares, podendo essa irregularidade permanecer por até 2 ou 3
anos. O ciclo menstrual normal tem um intervalo que varia de 21 a 36 dias e uma
 duração entre 3 a 7 dias.

As adolescentes ainda crescem em média 4 a 6 cm nos 2 ou 3 anos pós- menarca.
A pele fica mais oleosa, facilitando o aparecimento de espinhas, que não devem ser
espremidas. Se a adolescente se sentir incomodada com isso ou as espinhas forem
muitas, deve-se procurar uma consulta médica.
A puberdade masculina
A 1ª manifestação da puberdade no sexo masculino é o aumento do volume testicular

 em média aos 10,9 anos.

O saco escrotal torna-se mais baixo e alongado, mais solto e enrugado.
O crescimento peniano começa, em geral, um ano após o crescimento dos testículos.
53
O pênis cresce primeiro em tamanho e depois em diâmetro.


Quando o adolescente termina sua fase de crescimento seu pênis atinge em média 15
cm, quando ereto. Esse tamanho pode variar de 2 a 3 cm para mais ou para menos.
Quando se encontra flácido, as variações são maiores.

Os pelos pubianos aparecem em torno dos 11,3 anos, os pelos axilares, em média aos
12,9 anos, os pelos faciais e do restante do corpo ocorrem em média aos 14,5 anos.

A idade da primeira ejaculação – conhecida como semenarca ou espermarca – ocorre

em média aos 12,8 anos. Geralmente, ocorre também a polução noturna, ou seja, a
ejaculação involuntária de sêmen quando o adolescente está dormindo, decorrente
de um estímulo cerebral com sonhos eróticos que levam ao orgasmo. É um evento
fisiológico normal, mas, às vezes, causa constrangimentos e dúvidas aos adolescentes
e a seus familiares que devem ser orientados e tranquilizados pelo profissional de
saúde.
A mudança da voz (falsete), ora afina ora engrossa, ocorre tardiamente.

A ginecomastia puberal (aumento do tecido mamário) ocorre em grande parte dos

adolescentes masculinos. É frequentemente bilateral, com consistência firme e móvel
e, às vezes, dolorosa. De acordo com o diâmetro, classifica-se em: grau I - de 1 a 2 cm;
grau II - de 2 a 4 cm e grau III - de 5 cm em diante. Inicia-se, geralmente, entre 13 e 14
anos. Regride espontaneamente em cerca de 6 a 8 meses. Quando não involui em 24
meses, deverá ser avaliado pelo cirurgião plástico. Em geral, são casos de
macroginecosmatia (grau III) ou aquelas persistentes e que podem está interferindo
com a autoestima do adolescente.

A ginecomastia de causa patológica (por drogas, endocrinopatias, tumores ou doenças

crônicas), embora rara, deve ser pensada se ocorrer antes ou ao término da
maturação sexual, devendo ser cuidadosamente avaliada e/ou encaminhada ao
especialista.

A pele fica mais oleosa, facilitando o aparecimento de espinhas, que não devem ser
espremidas. Se o adolescente se sentir incomodado com isso ou as espinhas forem
muitas, deve-se procurar uma consulta médica.
Observações importantes
Considera-se retardo puberal: a ausência de qualquer característica sexual secundária

em meninas a partir dos 13 anos de idade e em meninos a partir dos 14 anos.
Encaminhar para avaliação médica especializada (médico endocrinologista, hebiatra
(clínico de adolescentes) ou ginecologista infanto-puberal).
Considera-se puberdade precoce: quando ocorre o aparecimento de caracteres
sexuais secundários antes dos 8 anos no sexo feminino e antes dos 9 anos no
54
sexo masculino. Encaminhar para o endocrinologista ou ginecologista infanto -

puberal.
É importante relatar que os profissionais de saúde contam com uma tabela, conhecida
por Tabela de Tanner, que permite classificar e acompanhar o desenvolvimento da maturação
sexual dos adolescentes de ambos os sexos.
Na prática, por que é importante conhecer os estágios puberais?

Porque é um instrumento para acompanhamento do desenvolvimento sexual do
adolescente.

Devido à grande variação da idade de início e da velocidade de progressão da

maturação sexual, a idade cronológica tem pouca importância como parâmetro
isolado na avaliação do crescimento e do desenvolvimento do adolescente.

Observa-se relação direta entre os estágios de maturação sexual e o momento de

crescimento e de desenvolvimento físico.

O acompanhamento sistemático da maturação sexual cria oportunidades para

esclarecer as dúvidas do adolescente quanto às mudanças ocorridas e de orientá-lo
sobre sua saúde sexual e reprodutiva.
Quando os adolescentes conhecem bem o seu corpo, passam a entender melhor como
acontece a reprodução humana e a beleza e o prazer de uma relação sexual saudável e
responsável, e, consequentemente, vai ficando mais fácil realizar uma higiene mais adequada,
saber como usar métodos anticoncepcionais e se prevenir de DST/HIV/Aids.
3.4.1 As fases do crescimento esquelético

Fase de crescimento estável (pré-puberal): quando o adolescente ganha em média 4 a
6 cm/ano em altura e 2 a 3 Kg/ano no peso.

Fase de aceleração do crescimento (puberal): quando a velocidade do crescimento

aumenta até atingir o máximo – PVC (Pico de Velocidade de Crescimento). Nas
meninas, ocorre entre 11 e 12 anos atingindo em média, 8 a 9 cm por ano. Nos
meninos, a média é de 10 cm por ano e ocorre entre 13 e 14 anos. Em ambos os sexos,
esta fase dura em média 2 anos;

Fase de desaceleração do crescimento (pós-puberal): há a diminuição da velocidade

de crescimento e o alcance da altura final do adulto, ocorrendo entre 15 a 16 anos no
sexo feminino e 17 a 18 anos no sexo masculino.
3.4.2 Desenvolvimento do tecido adiposo

Ocorre acúmulo progressivo de gordura dos 8 anos até o início do estirão puberal. A

partir daí, a velocidade de deposição de gordura sofre desaceleração.
A prevenção da obesidade deve se iniciar na infância e permanecer na fase de
adolescência, principalmente no sexo feminino.
55
3.4.3 A pressão arterial
A pressão arterial nos primeiros anos de vida, tem elevação gradual. Na adolescência,

há uma elevação mais rápida até chegar aos níveis pressóricosdo adulto.
A avaliação da PA deve ser uma rotina na consulta do adolescente, para permitir um

diagnóstico precoce de hipertensão arterial.
É importante lembrar que, pela ansiedade, insegurança ou nervosismo do adolescente
a pressão arterial pode sofrer elevação no primeiro momento do atendimento.
Recomenda-se, neste caso, aferir mais de uma vez a pressão arterial e não estabelecer
um diagnóstico de hipertensão arterial antes de repetir a aferição da pressão em
outros momentos e afastar outras causas.
3.4.4 O monitoramento
Crescimento
Feito a partir do gráfico de peso x idade e estatura x idade.


Realizar a cada 4 meses na fase de aceleração do crescimento.

Realizar a cada 6 meses na fase de desaceleração do crescimento.
Realizar 1 vez ao ano até o final da adolescência.
Maturação sexual
Importância do monitoramento dos estágios puberais
O monitoramento é feito a partir das tabelas de Tanner, que são divididas em 5
estágios desde a situação pré-puberal (estágio 1) até a fase adulta (estágio 5)
No sexo masculino, está baseada na pilificação pubiana (P1 a P5) e genitália (G1 a G5).
A evolução do estágio P2 ao P5 dura de 2 a 5 anos e do estágio G2 ao G5 dura de 3 a 4
anos.
No sexo feminino, está baseada na pilificação pubiana (P1 a P5) e mamas (M1 a M5). A
evolução do estágio 2 ao 5 (tanto P como M), dura de 2 a 5 anos.
56
DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO

TABELAS DE TANNER
Mamas
M1 M2 M3 M4 M5
Pré-Púbere Broto mamário Maior aumento da Projeção da aréola Mamas adultas,

(com elevação (pela elevação da mama e da aréola, e da papila, com retração da
somente das mama e papila). sem separação dos formando uma aréola para o
papilas) Aumenta o seus contornos segunda saliência contorno
diâmetro areolar acima do nível da mama. Há
da mama saliência somente
das papilas.
Pelos pubianos
P1 P2 P3 P4 P5
Pré-Púbere Pelos longos, finos, Pelos mais escuros, Pelos do tipo Pelos do tipo e
(Infantil) lisos ou mais espessos e adulto, porém com quantidade
discretamente encaracolados, sobre área de distribuição igual ao adulto,
encaracolados, a região pubiana menor estendendo-se até a
principalmente ao que no adulto. Não face interna das
longo dos lábios alcança a superfície coxas
das coxas
57
DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO

TABELAS DE TANNER
Genitália
G1 G2 G3 G4 G5
Pré-Púbere Aumento de escroto Aumento do pênis, Aumento do Genitais adultos em

(infantil) e testículos. principalmente em diâmetro do tamanho e forma
Aumento do pênis comprimento. pênis e há o
ausente ou Continua o desenvolvimento
pequeno. Pele aumento de da glande.
escrotal torna-se testículo e escroto Continua o
avermelhada e aumento de
muda de textura testículo e escroto,
cuja pele escurece
Pelos pubianos
P1 P2 P3 P4 P5
Pré-Púbere Pelos longos, finos ou Pelos mais escuros, Pelos do tipo adulto, Pelos do tipo e
(infantil) discretamente mais porém com quantidade
encaracolados, na encaracolados, na distribuição menor igual ao adulto,
base do pênis região pubiana que no adulto. Não estendendo-se até a
alcança a superfície face interna das
interna das coxas coxas
58
SEXO MASCULINO
2 a 20 anos
Nome: DN: / /
IDADE (ANOS)
E
S
T
A
T
U
R
A
P
E
S
O
E
S
T
A
T
U
R
A
P
E
S
IDADE (ANOS)
O
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaboração com o National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
59
SEXO FEMININO
2 a 20 anos
Nome: DN: / /
IDADE (ANOS)
E
S
T
A
T
U
R
A
P
E
S
O
E
S
T
A
T
U
R
A
P
E
S
O
IDADE (ANOS)
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaboração com o National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
60
VACINAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
Nos últimos anos, ocorreu um grande incremento no uso de imunobiológicos. Novas

vacinas foram desenvolvidas com uma frequência jamais vista. Essas, como as antigas, não são
utilizadas exclusivamente em crianças, havendo uma preocupação cada vez mais intensa com
outras faixas etárias. Também as alterações ocorridas na epidemiologia de algumas doenças
infecciosas tiveram reflexo nas indicações das vacinas.
As equipes de Saúde da Família e os profissionais de Saúde das unidades básicas
constituem-se em importantes aliados do Programa Nacional da Imunização na tentativa de
manter crianças e adolescentes brasileiros adequadamente imunizados.
Vários fatores têm indicado a necessidade dos Programas de Imunização passarem a
dedicar maior atenção aos adolescentes, entre eles, a maior gravidade da varicela após os 15
anos de idade e o aumento proporcional do sarampo.
Na adolescência, é sempre importante indagar sobre o passado vacinal e tentar obter a
documentação específica. As lacunas individuais podem derivar do não-cumprimento de datas
agendadas ou ser decorrência da inexistência de algumas vacinas no passado. Pode- se tentar
estabelecer um roteiro resumido de avaliação (QUADRO 1), porém, geralmente, as
possibilidades de conduta são mais variadas do que no calendário para o primeiro ano de vida.
ROTEIRO PARA VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE

VACINA PASSADO VACINAL CONDUTA
Sem cicatriz Ver casos especiais
BCG ID Com uma cicatriz Fazer 2ª dose
Com duas cicatrizes Vacinado
Não vacinado 3 doses
Hepatite B Menos de 3 doses Completar 3 doses
3 doses Vacinado
3 doses ou + de toxóide tetânico Reforço, se última dose com mais de 10 anos
Dupla Adulto (dT) Menos de 3 doses Completar 3 doses
Não vacinado ou ignorado 3 doses
Tríplice Viral Sem confirmação de dose Uma dose
Febre Amarela Nenhuma dose nos últimos 10 anos Uma dose
As vacinas do quadro acima estão disponíveis gratuitamente  nos postos públicos de

 vacinação. Outras devem ser procuradas em clínicas particulares.
Importante destacar que naadolescência prioriza-se o uso da vacina tríplice triviral ao de
 seus componentes isolados.
Justifica-se, também, a vacinação de adolescentes contra o sarampo, sem confirmação

de dose anterior, devido ao risco em menores de um ano e acima dos vinte anos
segundo estudos de OLIVEIRA e CAIAFFA sobre a situação do sarampo em Minas
Gerais.
61
A rubéola é de distribuição universal e a estratégia de vacinação seletiva visa atingir a

população-alvo.
Devida a maior gravidade da varicela após os 15 anos de idade recomenda-se a sua
vacinação, mas a vacina não está disponível nos postos de vacinação.
É rara a necessidade de vacinação de adolescentes contra a poliomielite, pois a maioria já
recebeu inúmeras doses da vacina oral antes dos cinco anos de idade.
Ao se receber um adolescente para avaliação contra tuberculose, verifica-se a presença
de cicatrizes vacinais, na inserção do músculo deltóide direito, adotando- se as
condutas do quadro I.
o
Ao finalizar a revisão da Linha-guia recebemos o Ofício Circular GVE/SE/N
012/2006 da SES/MG que transcrevo
º
OF. CIRCULAR CI/GVE/SE/SES-MG N 012/2006
Belo Horizonte, 18 de abril de 2006.
Assunto: Nota Técnica
Senhor (a) Diretor (a)

Em 1995, baseando-se em estudos do exterior e recomendações da
organização mundial da Saúde (posteriormente retirada), o Ministério da Saúde do
Brasil passou a recomendar uma dose de reforço da vacina BCG ID a partir dos 6
anos de idade. A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais (SES-MG) aceitou
inicialmente a orientação e criou um grupo de estudo sobre o problema, com
participação de sociedades e faculdades médicas. Esse grupo acabou por
recomendar à SES-MG a manutenção da dose, estabelecendo a idade de 10 anos
como recomendada.
Recentemente foram concluidos dois importantes estudos brasileiros (um
prospectivo realizado em Manaus e Salvador, outro retrospectivo realizado em
Recife) que não demonstraram beneficio do uso da dose de reforço, e sim
ressaltam a importância da primeira dose. Diante disso o Comitê Técnico Assesor
em Imunização do Programa nacional de Imunizações (CTAI-PNI), tomou as
seguintes decisões:
recomendar a suspensão da dose de reforço da BCG ID;
reafirmar a grande importância do uso da primeira dose;
recomendar ao PNI a elaboração de um documento técnico pormenorizado a

ser distribuído para as Unidades Federadas e municípios brasileiros;
manter a programação de estudos sobra BCG ID e a continuidade do

estudo prosprectivo anteriormente citado (em andamento).
62
A vacina dupla do tipo adulto (dT) é indicada para crianças a partir de sete  anos,
 adolescentes, adultos, gestantes e acidentados, verificando-se o passado vacinal.
A vacina de febre amarela é recomendada para o estado de Minas Gerais, com 

 revacinação a cada 10 anos. O Ministério da Saúde recomenda a vacinação universal
 dos menores de 20 anos de idade em relação à hepatite B.
Outras vacinas recomendadas como a hepatite A e a de meningite para grupos

 especiais e o esquema recomendado para pacientes em situações especiais, consultar
 o setor de Vacinação da SES/MG.


A SAÚDE NUTRICIONAL
A alimentação adequada é um direito humano fundamental, reconhecido na Declaração
Universal dos Direitos Humanos de 1948 – artigo 25 onde se lê: “... toda pessoa tem direito a
um nível de vida adequado que lhe assegure, assim como à sua família, saúde, bem-estar e
alimentação”. O direito à alimentação começa pela garantia a todos os indivíduos do acesso
diário a alimentos em quantidade e qualidade suficientes para atender às necessidades
nutricionais básicas, essenciais para a manutenção da saúde. No entanto, ao se falar em direito
à alimentação é conveniente distinguir o que é alimentação e o que é nutrição, muitas vezes
tomadas como simples sinônimos.
A alimentação é um processo voluntário e consciente, influenciado por fatores culturais,

econômicos e psicológicos, mediante o qual cada indivíduo consome uma quantidade
determinada de produtos naturais e industrializados para atender às suas necessidades
biológicas e para a manutenção das funções vitais. A alimentação precede o processo da
nutrição, entendido como as transformações que sofrem os alimentos já no organismo vivo,
compreendendo a digestão, absorção, utilização de energia e nutrientes. A nutrição abrange os
processos mecânicos e bioquímicos de simplificação dos alimentos (mastigação/ digestão) e de
seu aproveitamento no organismo. Assim, a alimentação e nutrição definem parcialmente o
estado nutricional do indivíduo, uma vez que as dimensões sociais e culturais deverão ser
incluídas. Logo, estado nutricional é o resultado do conjunto de processos que se operam sobre
o corpo social, definindo diretamente o seu estado de saúde.
63
Caminho do bolo alimentar após a alimentação (ato de comer) para

sofrer os processos da digestão/absorção – (nutrição)
Cavidad Faringe
e
Boca
Esôfago
Estômago
Fígado
Pâncreas
Vesícul
a
biliar
Cólon
transversal
Cólon
ascendent Cólon
descendente
Ceco
Apêndice
Reto
Ânus
Intestino
delgado
A avaliação do estado nutricional permite a determinação da eutrofia (estado nutricional

adequado) ou distrofias, caracterizadas por distúrbios que refletem desequilíbrios nutricionais
(baixo peso, sobrepeso e obesidade). Para o diagnóstico nutricional de adolescentes, o método
mais adequado é o índice de massa corporal (IMC), que é a relação entre o peso, em quilos, e a
estatura, em metros, ao quadrado. O resultado encontrado é avaliado conforme a tabela
abaixo da Organização Mundial de Saúde.
64
PERCENTIL DE IMC POR IDADE – ADOLESCENTE – SEXO MASCULINO

PERCENTIS
IDADE
5 15 50 85 95
10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60
11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,73
12 15,24 16,06 17,87 21,12 24,89
13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93
14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93
15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76
16 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53
17 17,31 18,68 21,12 25,28 29,32
18 17,54 18,89 21,45 25,92 30,02
19 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66
PERCENTIL DE IMC POR IDADE – ADOLESCENTE – SEXO FEMININO

PERCENTIS
IDADE
5 15 50 85 95
10 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20
11 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59
12 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95
13 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07
14 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97
15 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51
16 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10
17 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72
18 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22
19 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72
IMC < Percentil 5 = baixo peso
IMC entre Percentil 50 e 85 = normal (eutrófico)
IMC > Percentil 85 = sobrepeso
IMC > Percentil 95 associado a outros métodos de avaliação nutricional = obesidade
Exemplos:
1) Adolescente sexo feminino, 12 anos, Peso: 33 kg, Altura: 1,50 m.
Cálculo do IMC = Peso2 33 IMC = 14,66.

2
(Alt) (1,50)
Verificando a tabela, esse valor encontra-se abaixo do percentil 5, portanto, a classificação é:
BAIXO PESO.
65
2) Adolescente sexo masculino, 15 anos, Peso: 52 kg, Altura: 1,65 m.

Cálculo do IMC =
Peso 52
IMC = 19,11
2 2
(Alt) (1,65)
Verificando a tabela, esse valor encontra-se entre o percentil 50 e o 85,
portanto, a classificação é: NORMAL (eutrófico).
3) Adolescente sexo feminino, 18 anos, Peso: 76 kg, Altura: 1,70 m.
Cálculo do IMC = Peso 76 IMC = 26,29.

2 2
(Alt) (1,70)
Verificando a tabela, esse valor encontra-se acima do percentil 85, portanto,
a classificação é: SOBREPESO.
4) Adolescente sexo masculino, 17 anos, Peso: 92 kg, Altura: 1,75 m.
Cálculo do IMC = Peso 92 IMC = 30,06.

2 2
(Alt) (1,75)
Verificando a tabela, esse valor encontra-se acima do percentil 95, portanto,
a classificação é: OBESIDADE.
Nas últimas décadas, a rápida urbanização e a concentração demográfica nas grandes

metrópoles vem revolucionando a alimentação do brasileiro e, por conseguinte, seu estado
nutricional. A inserção da mulher no mercado de trabalho, a necessidade de realizar refeições
fora de casa, o aumento das opções de “fast-food” e alimentos de rápido preparo (congelados,
instantâneos e outros) aliados ao sedentarismo têm promovido hábitos alimentares e estilos de
vida pouco saudáveis.
Atualmente, é provado a associação entre esse novo estilo de vida e o surgimento do
elevado número de pessoas com sobrepeso e/ou obesidade, com o aumento de doenças
crônico-degenerativas (hipertensão, diabetes, alteração nos níveis de colesterol, doenças
cardiovasculares como o infarto e cerebrovasculares como o derrame), constituindo um
problema prioritário de saúde pública, inclusive no grupo etário de crianças e de adolescentes.
As relações entre consumo alimentar, estado nutricional e saúde mostram a necessidade
de ações de promoção da alimentação e da nutrição adequadas. Entre essas ações, a educação
nutricional apresenta-se como um instrumento na implantação e na implementação de hábitos
de vida saudáveis, como:
 sem associar a atividades de entretenimento
Fazer as refeições em ambiente tranquilo,
 (televisão, revistas, computador, etc);
Incorporar ao cotidiano, técnicas como comer devagar e mastigar bem os alimentos,
 melhor controle da ingestão e uma adequada percepção da saciedade
permitindo um
e plenitude;
66
Ingerir todos os grupos de alimentos (pães, massas e tubérculos, frutas e hortaliças,


carnes e peixes, feijão e outras leguminosas, leites e derivados e quantidades
 moderadas de gorduras, sal e açúcares).
Reduzir o consumo de sanduíches, biscoitos recheados, frituras, balas e outras
guloseimas. Esses alimentos são compostos por  elevados teores de gorduras
 saturadas, açúcar simples, corantes e conservantes.
Aumentar a ingestão de líquidos, principalmente, água, nos intervalos das refeições,
evitando oexcesso durante as mesmas. Diminuir o consumo de refrigerantes e sucos
 artificiais.
Consumir regularmente alimentos fontes de fibra (frutas, hortaliças, leguminosas,

cereais integrais como arroz, pães, aveia). A fibra auxilia o bom funcionamento
 intestinal.

Incorporar a prática de atividade física regular como caminhar, andar de bicicleta, jogar
bola e outras.
3.6.1 As carências e distúrbios nutricionais
A adolescência é um período de transição entre a infância e a idade adulta, quando o

indivíduo está definindo e desenvolvendo sua identidade, autoimagem, estilo de vida,
reintegração à vida social, familiar e escolar de forma a tornar-se um ser adulto.
Esse período é caracterizado por comportamentos de contestação da autoridade e
quebra de padrões, tornando o adolescente volúvel, seguidor de líderes, grupos e moda,
desenvolvendo preocupações ligadas ao corpo e à aparência.
Essas características aliadas às influências da família, escola, religião e trabalho atuam
como determinantes do hábito e do comportamento alimentar do adolescente.
A identidade dos grupos de amigos seduzidos pela tecnologia no âmbito da alimentação,
principalmente nos grandes centros urbanos, acaba por definir um padrão alimentar com
preferências alimentares comumente pobres em cálcio, ferro, fibras, vitaminas A e C e ricas em
carboidratos e gorduras.
Na avaliação do crescimento e do desenvolvimento físico dos adolescentes, a maturação
sexual é um aspecto importante relacionando-se com o aumento no surgimento da obesidade,
desenvolvimento muscular e aumento dos depósitos de gordura (especialmente em meninas).
Cerca de 50% do peso e 20-25% da estatura de um indivíduo são adquiridos na
adolescência e a alimentação é um determinante da variabilidade desse processo.
As carências e os distúrbios nutricionais mais relevantes em saúde pública entre os
adolescentes são apresentados a seguir.
67
3.6.1.1 A obesidade
Numa sociedade em que o estereótipo magro e atlético é cultuado, o adolescente obeso
passa a ser estigmatizado e rejeitado, até por si próprio, chegando a ter problemas de ajuste
social e emocional, podendo chegar a uma depreciação e desinteresse pelo seu papel sexual.
Nesse sentido, o alimento surge como uma possibilidade de suprir sua carência sexual e baixa
autoestima, passando a ser um substituto do amor e do prazer, fazendo inclusive, com que a
obesidade seja mantida como um suporte compensatório.
A obesidade é uma doença crônica, multifatorial, em que ocorre uma sobreposição de
fatores genéticos e ambientais, sendo caracterizada pelo excesso de tecido adiposo associado
ao aumento do peso corporal. Resulta do desequilíbrio entre o consumo excessivo de alimentos
densamente calóricos e atividade física reduzida. Tem sido demonstrado, inclusive, que o
número de horas que um adolescente passa assistindo TV é um importante fator de risco,
acarretando um aumento no surgimento da obesidade em jovens de 12 a 17 anos. Constitui o
início da adolescência um dos períodos críticos para o desenvolvimento desse agravo.
Estatísticas mostram que 60% ou mais dos adolescentes obesos são do sexo feminino devido
a maior quantidade de tecido adiposo nas meninas, aspecto que se acentua na adolescência. A
maior parte dos casos se relaciona ao excesso alimentar ou alimentação inadequada e apenas 5%
dos casos se relacionam a distúrbios endócrinos, genéticos ou do sistema nervoso.
O excesso de peso na adolescência tende a continuar na vida adulta, além de estar
relacionado ao risco de desenvolvimento de doenças crônicas como já citado.
A elevada ocorrência de novos casos de sobrepeso/obesidade nessa fase da vida
constitui, atualmente, um desafio às políticas e práticas de saúde pública. As abordagens
terapêuticas buscam novas formas de avaliação e de envolvimento do adolescente, levando em
conta as características relacionadas a essa fase do desenvolvimento humano.
O grande desencanto em relação à possibilidade de tratamento por meio de dietas tem
feito com que os medicamentos ocupem lugar de destaque. O problema é que os
medicamentos têm-se mostrado ineficientes por não conseguirem manter o peso adequado,
sendo também perigosos quando utilizados de forma isolada. A educação nutricional voltada ao
tratamento do adolescente obeso aparece como um instrumento de conscientização e
reformulação do comportamento alimentar, auxiliando o adolescente a refletir sobre a sua
saúde e a sua qualidade de vida, ao mesmo tempo em que busca envolver as pessoas que
compõem seus laços afetivos.
Características da obesidade
Origem genética ou endócrina – estatura abaixo da sua expectativa familiar, atraso da
 ou idade óssea igual à cronológica, má formações e não há obesidade
idade óssea
familiar.
68
Origem exógena – (causas externas e não orgânica) – estatura fora dos padrões
familiares, estágio de Tanner avançado, idade óssea avançada, exame físico normal e
vários casos de obesos nos familiares.
Fatores desencadeantes da obesidade exógena

Pais obesos aumentam a probabilidade de obesidade nos filhos, se um
dos pais 40%, se
ambos 80%, em comparação com a de pais normais que é apenas de 9%.
Fatores ambientais: prestígio social do alimento, ideia de gordura  associada à saúde. É
 importante lembrar que adolescentes obesos foram crianças obesas.
Fatores individuais: aumento do apetite durante o estirão pubertário relacionados à


maior demanda protéico ou calórica no sexo masculino e o imediatismo e onipotência
juvenil.
Riscos da obesidade
 arterial, hiperlipidêmica, doença cardiovascular, cálculos biliares, diabetes

Hipertensão
mellitus.
 social, baixa autoestima, depressão, dificuldade de aceitação ou rejeição pelo
Isolamento
 grupo.
Irregularidades  de risco, eclampsia e pré-eclâmpsia,

menstruais, infertilidade, gravidez
maior possibilidade de infecção no puerpério. 
Diminuição dos níveis de testosterona e maior incidência de ginecomastia puberal.
Exame clínico e laboratorial
Durante a anamnese, é importante identificar a vontade de emagrecer, os

tratamentos feitos anteriormente, os problemas de saúde presentes,  obesos na
família, hábito alimentar familiar e a alimentação do adolescente.
Devem ser avaliados no exame físico o peso, a estatura, a circunferência do quadril e

da cintura, a pressão arterial, o aspecto e a fácies do cliente, a presença de lesões
como hiperqueratose e hiperpigmentação em dobras cutâneas,  a distribuição da
gordura do corpo e a maturação sexual pela Tabela de Tanner.
Exames laboratoriais devem incluir o hemograma completo, dosagem de ferritina,
 glicemia, curva glicêmica de duas
colesterol total e fracionado (HDL, LDL), triglicérides,
dosagens (1,75 g/kg e máx. de 75 g), T4 e TSH.
69
Tratamento da obesidade – mudança do estilo de vida
Dieta 
 Disciplina diária quanto à alimentação e atividades físicas.
A reeducação alimentar deve ser planejada junto com o adolescente e a família. As
restrições alimentares devem ser feitas aos poucos, prestando-se atenção às
peculiaridades da adolescência como estirão pubertário (maior demanda proteico- 
 calórica no sexo masculino) e as fases de gestação e lactação no sexo feminino.
Ensinar sobre os grupos dos alimentos e as substituições, sendo de  fundamental
 importância o apoio familiar na observação das recomendações da dieta.
É importante planejar metas atingíveis de perda de peso, prescrever dieta viável para

o cliente, valorizar pequenas perdas de peso, reforçar a autoestima, não discriminar o
cliente obeso e não prescrever dietas monótonas e rígidas.
Orientar atividades físicas

Principalmente práticas aeróbicas como caminhadas, natação, bicicleta, futebol, skate, dança,
pular corda, balé, entre outras.
Medicamentos 
 Evitar medicação, exceto em alguns casos orientados pelo endocrinologista.

O uso do medicamento, segundo os especialistas, desloca a solução do problema que é interno
ao adolescente para um agente externo.
A Unidade Básica de Saúde

Poderá acompanhar os casos de obesidade e aqueles que tenham agravos deverão ser
referenciados para o endocrinologista.
3.6.1.2 Anemia
Na adolescência, devido ao crescimento corporal acelerado ocorre maior demanda de
diversos nutrientes, entre eles o ferro, que é necessário para o aumento da massa muscular,
para a expansão do volume sanguíneo e pelas perdas menstruais nas adolescentes do sexo
feminino. A deficiência desse mineral leva ao desenvolvimento da anemia ferropriva,
diminuição anormal na concentração de hemoglobina no sangue, considerada a carência
nutricional mais frequente em todo o mundo, com sérias consequências sociais e econômicas.
Entre os fatores determinantes da anemia ferropriva – possivelmente a dieta pobre em
ferro e, especialmente, sua baixa disponibilidade no organismo – são os mais importantes.
A prática alimentar inadequada, característica desta fase, com elevado percentual de
dietas deficientes no mineral e predomínio absoluto de dietas que não atingem a quantidade
de mineral recomendada para esse grupo etário representa uma dificuldade no atendimento da
necessidade do nutriente, através da alimentação.
Em função da primeira menstruação, adolescentes do sexo feminino são mais suscetíveis
à deficiência de ferro. No indivíduo adulto, está associada ao comprometimento da capacidade
de trabalho, fadiga, distúrbios psicológicos e comportamentais.
70
Quando a anemia se desenvolve junto à desnutrição, o impacto sobre o estado de saúde

é potencializado, elevando o risco de doenças e da mortalidade.
Torna-se importante no primeiro atendimento do adolescente que além do hemograma
completo seja incluído a dosagem de ferritina, como fator discriminante de anemia. Uma
dosagem baixa, apesar da normalidade do hemograma significa que o adolescente em questão
poderá apresentar anemia ferropriva.
3.6.1.3 Desnutrição
Pode ser definida como o estado de deficiência relativa ou absoluta de proteínas,

carboidratos e gorduras. A desnutrição, além de ser um distúrbio clínico, advindo de graus
variados de deficiências múltiplas de minerais, de vitaminas, de proteínas e de energia, possui
também determinantes sociais que parecem explicar sua etiologia.
Em primeira instância, o risco de desnutrição dependeria da adequação do consumo
alimentar e do nível de exposição a doenças. Estes seriam diretamente condicionados por
fatores como disponibilidade de alimentos, cuidados alimentares, de saúde e saneamento que,
por sua vez, seriam condicionados pelas condições social, econômica e familiar.
Mesmo em condições econômicas favoráveis, o baixo consumo de frutas e de hortaliças,
ingestão insuficiente de nutrientes como, proteína, cálcio, vitamina A, ferro, vitamina C e fibras,
além do consumo frequente de alimentos de baixo valor nutricional são um risco de déficit
nutricional na adolescência.
Na adolescência, o desenvolvimento somático corresponde a 20% da altura e a 60% da
maturidade óssea de um adulto. A desnutrição na infância e/ ou na adolescência interfere
diretamente no crescimento estatural, no aumento da incidência e severidade de enfermidades
infecciosas e diminuição da capacidade reprodutiva na idade adulta.
A desnutrição pode ser primária, devido à ingestão insuficiente ou inadequada de
nutrientes ou secundária, devida à síndrome de má-absorção, doenças e infecções crônicas. A
desnutrição se faz mais evidente no sexo masculino por apresentar maiores necessidades
proteico-calóricas. Na adolescência, a desnutrição é evidenciada basicamente pela baixa
estatura e pelo atraso da maturação sexual (estágios de Tanner). As consequências da
desnutrição são a diminuição da velocidade do crescimento esquelético, o atraso na ocorrência
dos eventos da puberdade e o retardo na fusão dos ossos longos.
As avaliações clínica e laboratorial incluem a avaliação do estado nutricional em todas e
qualquer consulta do adolescente, o estágio de maturação sexual pela tabela de Tanner, o peso
e a estatura, o IMC, lembrando que a vigilância deve ser estabelecida para aqueles
adolescentes que se encontram abaixo do percentil 10 para a estatura e o nanismo e baixa
estatura se encontram naqueles abaixo do percentil 3.
Os exames de laboratório incluem o hemograma completo, o parasitológico de fezes, a
urina rotina e a dosagem de ferritina sérica.
O tratamento inclui orientação dietética para correção calórica, o tratamento de doenças
associadas como verminoses, anemia ferropriva entre outras e o tratamento da baixa estatura
deve ser conduzido pelo endocrinologista.
71
3.6.1.4 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares são distúrbios graves caracterizados por hábitos e
comportamentos alimentares inadequados, em que são comuns a restrição alimentar e a má
aceitação das mudanças corporais, principalmente no que diz respeito ao peso.
Acometem todos os grupos etários, sendo mais frequentes entre adolescentes do sexo
feminino. Surgem, na maioria dos casos, associados a fatores psicológicos individuais e
familiares, ao contexto sociocultural caracterizado pela extrema valorização do corpo magro e a
disfunções no metabolismo das monoaminas centrais.
É importante ressaltar que a restrição alimentar é um comportamento precursor que
geralmente antecede a instalação dos transtornos alimentares, mas que isoladamente não é
suficiente para desencadeá-lo.
Os adolescentes portadores de transtornos alimentares são caracterizados como
indivíduos com limites pouco definidos, baixa autoestima, senso de impotência, dificuldades na
busca de autonomia e inabilidade em identificar e expressar os sentimentos.
Normalmente, provêm de famílias com regras rígidas, com pais superprotetores e
perfeccionistas. Nessa ótica, os adolescentes desenvolvem com o alimento uma relação que
adquire a função de suprimir sentimentos, promover conforto e autocontrole.
Dentre os transtornos alimentares destacam-se a bulimia nervosa e anorexia nervosa que
constituem os transtornos mais comuns entre os jovens e são condições psiquiátricas sérias com
riscos potencialmente fatais. Mostram as pesquisas um crescente aumento dos casos, sendo
algumas profissões mais vulneráveis à doença como o caso de atletas, bailarinas, manequins e
pessoas ligadas à moda, em geral, em que a preocupação com o controle do peso é maior.
Esses transtornos alimentares podem ter causas biológicas como alterações hormonais e
psicossociais pela supervalorização da magreza e pressões sociais.
A anorexia nervosa inicia-se na maioria das vezes entre os 13 e 17 anos de idade, sendo
mais frequente 9 vezes no sexo feminino em comparação com o masculino, sendo a
mortalidade em torno de 15%. O desencadear do transtorno está associado a quadro de
estresse, como, comentários sobre o peso, pressão profissional, ruptura afetiva, passando o
indivíduo a viver em função da dieta, do seu peso e das tabelas calóricas. O quadro de distorção
da imagem corporal está presente.
A anorexia nervosa é caracterizada por uma restrição alimentar voluntária com sequelas
graves, em que o adolescente ingere quantidades ínfimas de alimentos normalmente
escolhidos pelo baixo valor calórico, consumindo em média 500 a 700 calorias/dia, sendo a
ingestão usual em torno de 2.000 calorias/dia.
O temor intenso de engordar também se reflete na prática de exercícios físicos
extenuantes, uso abusivo de laxantes e diuréticos e/ou inibidores de apetite. Como
consequência dessas práticas, ocorre uma acentuada perda de peso, que pode ser de 15% ou
mais em relação ao peso corporal total.
Tais comportamentos levam a sérias complicações clínicas como: arritmias, bradicardia,
temperatura e pressão arterial diminuídas, anemia, leucopenia, problemas de coagulação,
72
amenorréia, edema em membros inferiores, hipotermia (devido a depleção das reservas de

gordura), osteoporose, pele e cabelos ressecados, cabelos e unhas quebradiços, erosões
dentárias, alopécia, alterações tireoidianas, entre outras, todas decorrentes de um quadro
grave de desnutrição e de desequilíbrio hidroeletrolítico. Os quadros graves apresentam
infecções, arritmias cardíacas e tendência suicida.
Os portadores de anorexia nervosa são indivíduos introvertidos, tipicamente obsessivos,
inativos sexualmente e que apresentam uma imagem totalmente distorcida de sua composição
corporal, enxergando-se sempre gordos quando na realidade encontram- se com peso abaixo
do normal. São comuns sintomas de depressão, insônia, isolamento social e perda do interesse
sexual.
A bulimia (fome de boi) nervosa é caracterizada por episódios de compulsão alimentar,
chegando à ingestão de 2.000 a 5.000 calorias por episódio, acompanhados de vômitos
forçados, uso de laxantes e diuréticos, dietas altamente restritivas ou jejuns prolongados e de
exercícios físicos intensos.
Esses episódios ocorrem frequentemente às escondidas e são acompanhados de
sentimentos de vergonha, culpa e desejos de autopunição. A perda de peso na bulimia é
sempre menor quando comparada à anorexia, sendo comum a manutenção do peso dentro da
normalidade, com flutuações nos períodos bulímicos e de jejuns.
As complicações clínicas da bulimia são em sua maioria resultantes das manobras
compensatórias (vômitos forçados, uso de diuréticos e laxantes, exercícios físicos extenuantes)
como: perda de minerais, desgaste do esmalte dos dentes, calosidade das mãos, irritação na
garganta e palato, rachaduras e ferimentos nos lábios.
Os indivíduos que apresentam bulimia são extrovertidos e impulsivos, sexualmente mais
ativos, apresentam traços de personalidade mais histéricos ou traços obsessivos, podendo
cometer roubo (cleptomania), uso abusivo de álcool e drogas, automutilação entre outros.
Sabemos que é mais difícil o tratamento da bulimia do que a anorexia. Muitas vezes os
vômitos, muito frequentes na bulimia, podem ser substituídos por outras práticas purgativas
tais como laxantes, diuréticos, ginástica excessiva, etc.
O tratamento dos transtornos alimentares é complexo e envolve uma abordagem
multidisciplinar, em que a farmacoterapia é auxiliar junto com o acompanhamento psicológico e
nutricional. O uso de medicamentos baseia-se em três pontos principais: as distorções do
pensamento associados aos transtornos de imagem corporal, em que alguns autores consideram
como uma forma de psicose; os sintomas depressivos associados e alterações do apetite.
O conhecimento do perfil alimentar de adolescentes é importante na medida em que
revela comportamentos e hábitos sinalizadores de transtornos alimentares. O impacto da
ingestão inadequada de calorias, proteínas, vitaminas e minerais, durante esse período de
necessidades fisiológicas aumentadas, pode ter efeito profundo no crescimento, composição
73
corpórea e processos fisiológicos que ocorrem durante o desenvolvimento normal da

adolescência.
No entanto, o foco de atenção no cuidado desses indivíduos não deve estar
primordialmente na recusa alimentar, mas sim nos distúrbios psicopatológicos apresentados,
responsáveis não só pela recusa alimentar como também pelo comportamento alterado.
Assim, além da dimensão biológica, é fundamental ter consciência de que o ser humano
está intrinsecamente ligado à sua família, ao seu meio sociocultural, e que esses são a fonte
principal não só das pressões, mas também de recursos de apoio.
Orientações nutricionais
Alimentação na Adolescência
A importância da alimentação para a saúde do adolescente deve ser destacada pelos
 em trabalhos educativos nas escolas, atividades esportivas e postos de
profissionais
 saúde.
O estímulo ao autocuidado, a prática de exercícios físicos, o estilo de 
vida e as
 situações de estresse podem influenciar a alimentação na adolescência.

As necessidades nutricionais variam de acordo com a idade, estatura, conformação física
e atividades físicas.
Recomendações
A ingestão mínima de 500 ml de leite fornece o cálcio e a vitamina D necessários para

o crescimento ósseo e a dentição. Temos encontrado, nos últimos anos, adolescentes
 de sol
com alterações sanguíneas decorrentes de baixa ingestão de vitamina D e falta
 para o processo normal do organismo, levando ao diagnóstico de raquitismo.
  feijão, verduras de cor escura)

Alimentos ricos em ferro (fígado, carnes vermelhas, peixes,
devem ser ingeridos, prevenindo a anemia ferropriva. 
O hábito de tomar o café da manhã como prevenção de hipoglicemia.

Variar os alimentos, respeitando-se o poder aquisitivo.
Orientar alimentos nutritivos nos lanches.

Para as gestantes adolescentes, alimentação nutritiva e variada, rica em calorias,
 proteínas, sais minerais, fibras e frutas.
 O consumo de doces deve ser esporádico  e orientar com alimentos para ganhos de
peso aquelas gestantes com baixo peso. 
Um aumento normal para mulheres grávidas se encontra entre 9 a 13 kg.
74
SAÚDE BUCAL DO ADOLESCENTE
A boca é um órgão formado pelos lábios, bochechas, língua, glândulas salivares, dentes e
gengiva, e, além de ser importante para a alimentação, é ligada fundamentalmente ao processo
de socialização.
Por meio da boca relacionamo-nos com as pessoas e com o mundo, utilizando a fala, o
beijo, o prazer de saborear os alimentos e o sorriso.
Problemas bucais podem causar dor, infecção, dificuldade em falar ou mastigar, ausência
da escola, aparência ruim. Esses problemas podem influenciar na saúde geral, nos estudos, no
trabalho e na vida social dos adolescentes.
As principais doenças ou problemas bucais da

adolescência
Cárie dentária
 por meio
É uma doença que provoca a destruição e a formação de cavidades nos dentes,
 da ação de bactérias que transformam em ácido os açúcares que comemos.
 A placa dentária, que é uma película que se forma sobre o dente continuamente, serve de
local para as bactérias se alojarem. 
O uso do flúor fortalece o dente, tornando-o mais resistente.
Doença periodontal
 É uma doença causadapelas bactérias da placa dentária que atinge a gengiva e os ossos
em volta dos dentes. 
O primeiro sinal da doença é o sangramento da gengiva.
Má-oclusão
 Oclusão significa o modo como os dentes se encaixam na boca. Uma  alteração nessa

relação entre os dentes pode trazer conseqüências para a saúde bucal.
 Muitas são as causas de má-oclusão.
Entre elas, podemos citar a falta de espaço, os hábitos ruins e a extração de dentes de leite
antes da época certa (pois eles guardam o espaço para o dente que vai nascer).
Fluorose
O flúor é um elemento muito importante na prevenção da cárie dentária, mas se
ingerido em excesso durante os anos  em que os dentes estão se formando pode
causar um defeito chamado de fluorose. 
A fluorose tem a forma de manchas brancas ou escuras nos dentes.
75
Mau hálito 
 As bactérias da placa geralmente são as responsáveis pelo mau-hálito.
Enxaguatórios bucais, chicletes ou balas, apenas o escondem por alguns momentos,
não atacando a causa do problema.
A escovação e o uso de fio dental é que podem ajudar na obtenção de um hálito
saudável, pois removem as bactérias.
Erupção do dente siso

Aos 13 anos, a maioria dos adolescentes já possui quase todos os dentes
permanentes. Já estão presentes 28 dentes, sendo que os 4 dentes que faltam para
completarmos a dentição permanente (que é formada por 32 dentes) são os 3os
molares permanentes, também conhecidos como dentes sisos.
Algumas pessoas não possuem esses dentes, mas na maioria delas, eles erupcionam
entre os 17 e os 21 anos e é necessário um cuidado especial na sua escovação, pois se
localizam num local de difícil acesso.
Às vezes, acontecem problemas na erupção, pois algumas pessoas não têm espaço na
boca, ou, então, os dentes nascem tortos, empurrando os dentes vizinhos. Isso causa
dor, pressão, dificuldade em abrir a boca ou até mesmo uma inflamação na gengiva
em volta do dente. Nesses casos, é necessária uma avaliação do dentista.
A avaliação do estágio puberal pelo médico é importante, pois o crescimento da face e
dos ossos pode indicar avaliação ou intervenção ortodôntica mais cedo.
Erosão dentária
A maioria dos jovens apresenta erosão dentária, que se caracteriza por um desgaste
dos dentes provocado por substâncias ácidas.
O consumo excessivo de refrigerantes é uma das maiores causas de erosão entre os
adolescentes.
Traumatismo dentário
Uma queda ou batida na boca pode causar a quebra ou a saída de um dente
permanente. Um processo de educação de segurança nas práticas esportivas e nas
brincadeiras é muito importante nas escolas.
Em caso de um pedaço do dente quebrar, ele deve ser guardado no soro, leite ou água
filtrada e levado ao dentista.
Em caso do dente sair totalmente, ele deve ser segurado pela coroa (parte branca)
com muito cuidado.
Caso esteja sujo, deve ser lavado com soro fisiológico ou leite, sem esfregar, e
colocado o mais rápido possível no lugar, para aumentar as chances de sucesso do
reimplante.
Caso o dente não possa ser recolocado, deve ser guardado num copo com leite, soro
ou água filtrada. O dentista deve ser procurado imediatamente.
76
Alguns comportamentos também podem influenciar a saúde bucal
Hábitos
Alguns hábitos, como chupar dedo ou chupeta após os 4 anos, morder objetos,
respirar pela boca e ranger os dentes podem causar má-oclusão ou quebra e desgaste
dos dentes.
Fumo e álcool
Fumo e uso de bebidas alcoólicas podem causar mau-hálito, câncer bucal, manchas
nos dentes ou doença periodontal.
É muito importante também sabermos do risco desses hábitos para nossa saúde em
geral e como eles afetam nossa vida social, profissional e amorosa.
Piercing
O hábito de usar piercing na boca, comum para alguns adolescentes, pode causar
complicações tais como infecção, inchaço da língua, sangramento incontrolável e
dificuldade em mastigar, falar ou engolir.
Também existe o risco de engasgo com pinos e argolas (com riscos sérios à saúde
quando aspirados, causando obstrução respiratória) e de danos aos dentes e gengiva
durante traumatismos ou acidentes.
Caso o adolescente queira usar o piercing, é importante falar com o dentista antes,
para discutir os riscos e receber orientações.
Modos de se promover a saúde bucal
O autocuidado em saúde bucal é muito importante, pois as principais doenças bucais

podem ser prevenidas com atividades do nosso dia-a-dia.
São ações importantes: a escovação com pasta fluoretada pelo menos duas vezes ao
dia, a diminuição da frequência de ingestão de alimentos entre as refeições
(principalmente alimentos açucarados) e o desenvolvimento do hábito de examinar
periodicamente a boca, de modo a identificarmos quando algo não está bem.
O adolescente tem condições de exercer esse autocuidado com o seu corpo em geral
e com a sua boca em particular, e ao realizar essas atividades estará dando um passo
significativo na manutenção de sua saúde bucal.
77
Escovação com pasta fluoretada

A higiene da boca é uma parte importante da higiene de nosso corpo sendo feita
através da escovação.
É muito agradável a sensação de frescor de uma boca limpa após a escovação.
Além disso, a escovação com pasta contendo flúor é um excelente método de
prevenção da cárie e da doença periodontal.
A escovação dos dentes antes de dormir é muito importante.
As escovas dentais devem ser macias e pequenas, de modo que os dentes posteriores
sejam alcançados sem dificuldade, e deverão ser substituídas sempre que as cerdas
começarem a virar para fora.
A quantidade de pasta a ser usada deve ser pequena, do tamanho de um grão de
ervilha.
A força não deve ser utilizada em excesso, pois pode causar um desgaste nos dentes.
Caso a técnica de escovação que esteja sendo usada por um adolescente seja eficaz,
ele deve mantê-la. Um método simples e eficiente é o seguinte: iniciar a escovação
pela face externa dos dentes da arcada superior, passando depois para a
arcadainferior.
Essas faces devem ser escovadas da gengiva para o dente, em movimentos de
varredura vertical.
Em seguida, devem ser escovadas as faces internas dos dentes, também com
movimentos de varredura, da gengiva para o dente.
Depois devem, então, ser escovadas as faces mastigatórias, que são a parte de cima
de cada dente, com movimentos de vai-e-vem horizontais.
Todos os dentes devem ser escovados, principalmente os últimos.
A língua não deve ser esquecida, pois o acúmulo de alimentos nessa região pode
causar mau-hálito.
A pasta não deve nunca ser engolida, e pastas abrasivas ou com produtos
branqueadores devem ser usadas apenas sob orientação do dentista, pois podem
causar lesões nos dentes e na gengiva.
Uso do fio dental

O fio dental remove a placa e as partículas de alimento que ficam entre os dentes,
áreas onde a escova não consegue alcançar.
Ele deve ser usado, diariamente, da seguinte forma: enrola-se o fio nos dedos do meio
das duas mãos, e com cuidado introduz-se a parte esticada entre os dentes, com
cuidado para não forçar a gengiva.
O fio deve ser esfregado para cima e para baixo em cada um dos dentes, de modo a
remover a placa dessa região.
78
A partir dos 9 anos, já é possível fazer o uso do fio dental sozinho.

Quando o fio se desfia ou se prende durante o seu uso é importante que o dentista
faça um exame.
Alimentação
As bactérias da placa produzem ácidos que atacam os dentes até meia hora depois
que comemos.
Portanto, se comemos com frequência exagerada, os ácidos são produzidos
continuamente e o dente sofre ataques constantes durante o dia, resultando na cárie
dentária.
Devemos tentar controlar um pouco a vontade de “beliscar” constantemente entre as
refeições, dando preferência aos lanches saudáveis e evitando comer balas, chicletes,
refrigerantes e chocolates nesses momentos.
Idas ao dentista
O acompanhamento de rotina da saúde bucal do adolescente pelo dentista é
importantíssimo, e a partir de uma consulta inicial poderá ser avaliada a necessidade
de tratamento e orientações, além da frequência de retorno.
O dentista poderá orientar o adolescente em relação aos problemas bucais e ao
autocuidado, discutindo a melhor maneira de adaptar essas ações ao seu dia a dia.
Dor, sangramento, inchaço, barulhos diferentes quando a boca é aberta, cavidades ou
manchas nos dentes, feridas e manchas em geral, traumatismos, presença de hábitos
bucais e uso de piercing bucal são alguns dos motivos que devem fazer o adolescente
procurar logo o dentista. O mais importante é sabermos que o cuidado com a saúde
bucal é uma relação de parceria e que o adolescente pode ser um grande parceiro do
 dentista nesse processo.


O DESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO
A adolescência é um período de transição entre a infância e a idade adulta, que
corresponde à segunda década da existência, e que continua um processo dinâmico de
evolução da vida, iniciado antes mesmo do nascimento.
Situa o ser humano entre os limites da dependência infantil e da autonomia do adulto,
envolve a evolução do desenvolvimento cognitivo até o florescimento pleno das faculdades
mentais e engloba as transformações da sexualidade e suas vicissitudes até a sua maturidade.
79
Ela contém, nas suas manifestações, a síntese das conquistas e vicissitudes da infância e
as reformulações de caráter social, sexual, ideológico e vocacional, impostas por uma completa
e radical transformação corporal, que impõe ao indivíduo um estatuto de adulto.
O processo de luto
A revolução psicológica desta etapa pode ser comparada a um processo de luto. O

adolescente tem de elaborar o luto pelo corpo infantil, o luto pela bissexualidade, o luto pela
identidade infantil e o luto pelos pais da infância.
O conceito de luto veicula ideias de perdas reais e simbólicas. Em vista disto, fases
observadas e descritas nos processos de perda e morte como a negação, ambivalência,
agressividade, interiorização e aceitação constituem a manifestação de todo um conjunto de
defesas necessárias para a operacionalização satisfatória desse período da existência.
Assim, de forma universal em nossa cultura, com intensidade maior ou menor para cada
indivíduo e em um tempo sempre pessoal, verifica-se que o adolescente, inicialmente, nega
suas transformações.
Em seguida, vive a ambivalência entre o desejo de permanecer no estágio infantil,
regressão, e a necessidade de continuar a sucessão normal de desenvolvimento, progressão.
Em outro momento, vive a digressão, questiona a família e o mundo. Rompe vínculos e
parte na busca de si junto a outros que vivenciam o mesmo processo. Às vezes, isola-se,
interioriza-se, na tentativa de compreender seu momento evolutivo. Avalia os ganhos e sofre
profundamente as perdas.
No final da adolescência, ocorre o inevitável, a sua aceitação como pessoa, destinada a
prosseguir na busca de si e de sua maturidade.
As transformações corporais e a sexualidade
Com o advento da puberdade e todo o conjunto de modificações somáticas que a

acompanham, o indivíduo percebe que, progressiva e inexoravelmente, vai-se transformando
em adulto. A evolução natural desse processo, que vai do autoerotismo até a
heterossexualidade, exigirá do adolescente a reedição de todas as etapas de sua sexualidade
infantil.
Essa condição foi denominada de luto pela bissexualidade, porque a emergência do
corpo sexuado vai impor ao adolescente uma renúncia definitiva às suas fantasias infantis de
onipotência sexual, como, por exemplo, para o menino, poder gerar filhos e, para a menina,
poder ter um bebê sem um parceiro e também uma progressiva consciência de um papel e de
uma identidade sexual, masculina ou feminina.
A elaboração do luto pela bissexualidade é um compromisso de amadurecimento sexual
que o jovem tem de efetuar nessa fase da vida.
80
Todo esse processo, no entanto, é sentido de forma incoercível, como uma invasão
agressiva, deixando o adolescente perplexo e impotente. A autoimagem construída ao longo
dos anos da infância tem de ser, agora, reformulada a partir de novos esquemas corporais e de
novas modalidades de relacionamento consigo próprio e com o mundo.
As dificuldades de conviver com um corpo novo, que se modifica a cada dia, mobiliza a
ansiedade e a depressão, porque, neste desabrochar da personalidade, o indivíduo não aceita
as suas transformações e vivencia a sensação de estar sendo destruído.
Com a finalidade de controlar a súbita eclosão da libido, o jovem aciona mecanismos de
defesa, que se manifestam em condutas típicas desse momento evolutivo. Assim, ele atua de
forma intensa por meio da expressão motora, pela ação, ou em nível mental, por meio da
fantasia e da intelectualização.
Pela atuação motora, o adolescente se agita, impetuoso e inconsequente, colocando em
risco sua integridade física, nos momentos em que sua autoestima está debilitada e
demonstrando sua inabilidade de conviver com um corpo, sobre o qual ele tem pouco controle.
Isto explica, em parte, a grande incidência de acidentes a que estão sujeitos.
A intelectualização é um mecanismo de defesa que conduz o adolescente a mudanças de
interesse de questões concretas do corpo para as abstratas. As idéias revolucionárias de
reformas políticas ou sociais e a participação ativa da juventude em movimentos
reivindicatórios contra a destruição da natureza e na defesa da ecologia constituem expressões
de agressividade e protesto dos adolescentes frente à frustração de se verem mudando, sem
terem sido consultados e de assistirem impotentes às próprias transformações. Muitas vezes,
para não ter de enfrentar os seus sentimentos de hostilidade para com os pais, eles podem
preferir denunciar a tirania de todas as autoridades.
No contexto do desejo de dependência e independência, os adolescentes podem se
sentir ora desprotegidos como um bebê, ora necessitando se afirmar como adultos e esses
aspectos estão expressos nas situações em que eles se mostram excessivamente sujos ou
limpos ou quando atuam intensamente em nível da sexualidade ou exibem intenso pudor.
O seu ascetismo é interpretado como uma desconfiança generalizada a todos os desejos
instintivos, que incluem, além da sexualidade, a alimentação, o sono e outros hábitos.
A intensidade e a transitoriedade das paixões dos adolescentes são também indicadoras
de seu caráter defensivo. Na adolescência, os velhos desejos edipianos reaparecem e o jovem
se defronta com a atração pela mãe e com os sentimentos conflitivos com relação ao pai. O
adolescente se afasta dos pais e busca novos objetos de amor. Assim, os sentimentos
apaixonados, os romances, os episódios de idolatria de um herói representam as tentativas de
preencher o vazio emocional gerado pela falta dos pais.
Esses movimentos constituem experiência dolorosa, uma vez que significam um
desligamento das relações afetivas com os pais e um comprometimento com um nível de
socialização mais amplo, fora da família.
81
O adolescer da família
Se, na infância, os pais podiam tudo pelos filhos, agora, na adolescência, os filhos, têm de
passar a poder tudo por eles mesmos.
A ambivalência do adolescente não compreende somente dependência – independência,
mas inclui a polaridade passivo-ativo, sujeição – rebelião, espírito gregário- isolamento,
altruísmo-egoísmo, otimismo-desesperança, apego-infidelidade, idealismo- materialismo,
aceitação-rejeição.
No início da adolescência, a ambivalência do jovem deriva em parte da ambigüidade
ligada ao próprio corpo, como se ele não estivesse bem certo se devesse agir como criança ou
adulto. Por outro lado, essa dificuldade é reforçada pelos próprios pais, que também se
mostram inseguros em relação à posição do adolescente dentro do próprio desenvolvimento.
Os pais participam do sofrimento dos filhos, uma vez que, também, têm de elaborar a
perda de seu filho-criança e da relação de dependência infantil. Para eles, partir para uma
relação adulta com seu filho-adolescente significa o confronto com as suas próprias
possibilidades de envelhecimento e morte. Significa também o repensar suas possibilidades
perdidas, que se abrem fascinantes para o jovem em pleno desabrochar de sua sexualidade.
Para os adolescentes, enfrentar os pais é enfrentar o mundo, é conquistar um espaço seu,
antes ocupado por eles. Agora, os momentos de refeição se transformam em guerrilhas, quando os
pais cobram dos filhos a criança perdida e os filhos destronam os ídolos e os heróis da infância.
Trata-se de uma crise universal repetitiva e dolorosa, que só o tempo pode resolver.
O adolescente manipula a afetividade. Briga, questiona, reclama privilégios, mas acha as
responsabilidades correspondentes muito onerosas, porque lhe parecem marcos de sua posição
subordinada e são sentidas como opressivas e degradantes, uma vez que são impostas pelos pais.
Do ponto de vista dos pais, privilégios e responsabilidades caminham juntos, como sinal
de maturidade, mas os adolescentes não conseguem perceber ainda esse elo essencial.
Para evoluir na direção da maturidade, o rapaz tem de fazer as pazes com a imagem do
pai e a menina, com a imagem da mãe.
No final da adolescência, afloram os interesses e as habilidades com solidificação da
escolha profissional. Observa-se também a fusão dos processos afetivos e volitivos do
pensamento e da ação, o que consolida a personalidade, trazendo maior estabilidade à vida
emocional e ativa do jovem.
A presença de figuras parentais, suficientemente adequadas, facilita o processo dinâmico
da conquista da identidade, permitindo ao adolescente, através de diálogo, contato afetivo e
interesse genuíno, seguir, passo a passo, sua evolução, com o mínimo de tropeços em sua
trajetória pela vida.
82
3.8.1 A depressão na adolescência
Depressão é uma doença com sintomas específicos, com duração e gravidade suficiente
para comprometer seriamente a capacidade de uma pessoa levar uma vida normal. A
depressão pode interferir de maneira significativa na vida diária, nas relações sociais e no bem
estar geral do adolescente, podendo até levar ao suicídio.
Muitas pessoas apresentam uma primeira crise de depressão durante a adolescência,
apesar de nem sempre essa crise ser reconhecida. Segundo os especialistas, a depressão
comumente aparece pela primeira vez em pessoas com a idade entre 15 e 19 anos.
Nas últimas décadas, observou-se um aumento muito grande do número de casos de
depressão com início na adolescência e na infância. Algumas pesquisas também mostram que
cerca de 20% dos estudantes do 2º grau sentem-se profundamente infelizes ou têm algum tipo
de problema emocional. Talvez seja porque o mundo moderno esteja se tornando cada vez
mais complexo, competitivo, exigente, e muitos adolescentes têm dificuldades para lidar com
as necessidades de adaptação com que se deparam diariamente.
A depressão pode ser resultado de múltiplos fatores: gerais como as tensões da vida, o
desenvolvimento da própria adolescência, a maturação sexual e o estabelecimento da
identidade sexual, a transição para a autonomia, da escola para o trabalho, a incerteza quanto
ao futuro e a pressão para realização de inúmeras tarefas. Importante mencionar a
predisposição genética, já que é fato que a depressão é muito mais frequente em famílias com
quadros depressivos. Os neuro transmissores e os neuroreceptores, como comprovam as
pesquisas mais recentes, desempenham papel importante na depressão.
Constituem fatores de riscos para a depressão: pais depressivos, dificuldades escolares,
fobia escolar, dificuldades de socialização, isolamento, rejeição pelo grupo, frustrações, abuso
sexual, violência em geral, mortes ou perdas, conflitos e desestruturação na família, falta de
apoio e afeto, maus tratos, citando alguns fatores.
De modo geral, os adolescentes se deparam com várias situações novas e pressões
sociais, favorecendo condições próprias para que apresentem flutuações do humor e mudanças
expressivas no comportamento. Alguns, entretanto, mais sensíveis e sentimentais, podem
desenvolver quadros francamente depressivos com sintomas de confusão, solidão,
incompreensão e desencadeamento de atitudes de rebeldia. Esse quadro pode indicar
depressão, ainda que os sentimentos de tristeza não sejam os mais evidentes.
Os traços afetivos da personalidade talvez sejam as condições capazes de explicar a razão
pela qual alguns adolescentes se tornam deprimidos enquanto outros não.
O adolescente possui tendência natural para comunicar-se através da ação, em
detrimento da palavra. Angustiados e confusos, podem adotar comportamentos agressivos e
destrutivos contra a sociedade.
Por isso, tem sido comum observarmos o adolescente manifestar sua depressão através
de uma série de atos antissociais, distúrbios de conduta e comportamentos hostis e agressivos.
A depressão em adolescentes também pode se “mascarada” por problemas físicos e
queixas somáticas que parecem não ter relação com as emoções. Esses problemas podem
83
incluir alterações de apetite ou distúrbios de alimentação, tais como anorexia nervosa

ou bulimia.
O jovem deprimido confia pouco em si mesmo, tem autoestima baixa, experimenta
alterações no apetite e no sono, se auto acusa e tem lentidão de pensamento. Podem estar
associados à depressão os transtornos de ansiedade e conduta e o abuso de substâncias.
Durante um episódio depressivo, o jovem costuma sentir-se inquieto ou irritado, isola-se
de amigos ou familiares, tem dificuldades de se concentrar nas tarefas, perde o interesse ou o
prazer em atividades que antes gostava de realizar, sente-se desesperançado e tem
sentimentos de culpa e perda do prazer de viver. Especial atenção na gravidade do caso devido
a grande incidência de suicídio em adolescentes deprimidos.
Muitos jovens deprimidos podem se beneficiar de um programa de tratamento
adequado. O primeiro passo é procurar um profissional especializado capacitado para o
diagnóstico. Juntamente com o adolescente, os familiares e o médico podem chegar a uma
decisão sobre o tratamento mais adequado.
Para alguns adolescentes a psicoterapia já seria suficiente, no entanto, para outros junto
com a psicoterapia (com participação da família) seria necessário o uso de medicamento. As
intervenções psicossociais são importantes para se trabalhar a autoestima, desenvolver
habilidades adaptativas do adolescente e ajudar para que se melhorem as relações familiares e
sociais.
Podemos alertar que, nos casos de depressão moderada ou grave, o tratamento com
medicamentos é indispensável e as medicações a serem utilizadas deverão seguir as
orientações do Protocolo de Saúde Mental da SES/MG.
3.8.2 As drogas e o álcool
O consumo de drogas está presente em todas as sociedades humanas, ora em rituais

religiosos – permitindo o homem entrar em contato com as divindades – ora em festas
– para obter prazer e divertimento. Mas, pouco a pouco, as drogas deixaram sua função
integradora mágica ou social para se transformarem em produto altamente lucrativo.
O uso das drogas ilegais (ilícitas) como a maconha, LSD, cocaína, morfina, heroína, crack,
ecstasy e tantas outras estimulam o tráfico, enriquecem o crime organizado e aumentam a
corrupção.
No Brasil, desde a década de 80, o uso das drogas vem assumindo proporções cada vez
maiores no aumento do consumo da maconha, inalantes, cocaína e crack, e principalmente,
entre os adolescentes habitantes das grandes metrópoles. Além do uso/ abuso de substâncias
ilícitas é importante mencionar o uso/abuso do tabaco e do álcool, cada vez em idade mais
precoce, mostrando as pesquisas mais recentes a idade de 13 anos como idade média do início
do fumar e beber e com as repercussões mais precoces das complicações decorrentes do
hábito (o uso do tabaco e do álcool aumenta em 65 vezes o risco de uso da maconha ao longo
da vida – CEBRID).
84
O início com o uso de cerveja e vinho ou bebidas adocicadas, contendo álcool dá lugar ao
uso posterior de outras bebidas destiladas e o tabaco. Sabemos que o uso/abuso de
substâncias é mais prevalente na população jovem do que na adulta e os jovens tendem a
utilizar uma diversidade maior de substâncias.
Depois das chamadas drogas ilícitas (maconha, cocaína, solventes, alucinógenos, crack e
tantas outras) e das lícitas (fumo, álcool, anorexígenos, sedativos) uma nova droga começa a
preocupar autoridades e profissionais da saúde, os esteroides. Algumas causas apontadas para
o uso de esteroides anabolizantes incluem insatisfação com a aparência física e baixa
autoestima. A pressão social, o culto pelo corpo que a nossa sociedade tanto valoriza, a falsa
aparência saudável e a perspectiva de se tornar símbolo sexual constituem motivos para o
uso/abuso dessas drogas. Boa aparência física leva à aceitação pelo grupo, à admiração de
todos e às novas oportunidades. Uma perseguição a esses itens faz com que o jovem caia em
situações de risco como anorexia, bulimia e o uso indevido de esteroides anabolizantes.
Efeitos colaterais: aumento de peso, aumento da massa muscular e óssea (notadamente
em musculatura peitoral e proximal dos membros superiores), tremores, acne severa, retenção
de líquidos (sódio e escórias nitrogenadas), virilização, dores articulares, aumento da pressão
sanguínea, alteram o metabolismo do colesterol (diminuindo o HDL – a boa forma do colesterol
e aumentando o LDL com aumento do risco de doenças coronarianas), alterações nos testes de
função hepática, icterícia e tumores no fígado, alterações no hemograma (policitemia,
reticulocitose, eosinopenia e aumento da agregação plaquetária com risco de trombose),
exacerbação da apnéia do sono, estrias atróficas e maior tendência às lesões do aparelho
locomotor (ruptura do tendão do tríceps e do quadríceps), pois as articulações não estão aptas
para o aumento de força muscular. Além desses, aqueles que se injetam ainda correm o perigo
de compartilhar seringas e contaminar-se com o vírus da AIDS ou hepatite.
Outros efeitos colaterais:
No homem: diminuição ou atrofia do volume testicular (20% dos casos), diminuição da
espermatogênese com redução da contagem de espermatozóides (90% dos casos),

impotência, infertilidade, calvície, desenvolvimento de mamas, dificuldade ou dor
 para urinar, aumento da próstata e ginecomastia, às vezes irreversível.
Na mulher: crescimento de pêlos com distribuição masculina, alterações ou ausência
aumento do clitóris, voz grossa e diminuição de seios (atrofia do
de ciclo menstrual,
 tecido mamário).
No adolescente: maturação esquelética precoce com fechamento prematuro das
 com baixa estatura e puberdade acelerada, levando a um crescimento
epífises ósseas
raquítico.
O abuso de anabolizantes pode causar variação de humor, incluindo agressividade e raiva
incontroláveis, levando a episódios violentos como suicídios e homicídios, principalmente
conforme a frequência e o volume usados. Usuários apresentam sintomas
85
depressivos ao interromperem o uso, sintomas de síndrome de abstinência que pode contribuir

para a dependência. Ainda podem experimentar um ciúme patológico, quadros psiquiátricos
(maníacos e esquizofrenóides), extrema irritabilidade, ilusões, podendo ter uma distorção de
julgamento em relação a sentimentos de invencibilidade, distração, confusão mental e
esquecimentos além de alterações da libido com as suas consequências.
É importante destacar o distúrbio de percepção de imagem corporal apresentado por
alguns dos usuários dessas substâncias – quadro clínico, denominado como “dismorfismo
muscular”, “vigorexia” ou “bigorexia”– apesar do ganho de massa muscular corporal enorme, o
indivíduo sempre se acha fraco em relação ao outro.
Drogas são substâncias químicas que causam alterações na mente e no corpo de uma pessoa.
Fatores predisponentes
 afrodisíacos, diminuidores de
O uso sem controle de medicamentos relaxantes, soníferos,
 apetite como uma solução química de todos os problemas.
A influência da mídia se faz notar, ligando  o sucesso, a independência, o exercício da
sexualidade com o hábito de fumar e de beber.
Fatores genéticos
 têm um risco quatro vezes maior de beber se
Filhos de pais que bebem ou usam drogas
comparados com outros adolescentes.
Fatores de riscos
A influência dos modismos, a pressão dos grupos de amigos, a influência de ídolos,

familiares e amigos, não estar estudando, estar na rua, evasão escolar e de casa, baixo
rendimento escolar, facilidade em usar substâncias, pouca integração na família e na
sociedade, pouca informação sobre drogas, insegurança, autoestima baixa, dificuldade
em lidar com frustrações,  sintomas depressivos, predisposição genética familiar e
 ausência de projeto de vida.
A busca da identidade pode levar o jovem à incerteza sobre si mesmo, abrindo espaço

para ocorrência de situações de transgressão, busca de prazer imediato e necessidade
 de liberdade que muitas vezes levam o jovem ao uso de drogas.
A curiosidade, a influência do grupo social, a disponibilidade de drogas e o contexto
familiar são situações que podem levar o jovem a usar drogas. No entanto, é
importante salientar que muitos jovens resistem ao uso de drogas, embora na
 presença de fatores desfavoráveis.
Deve ser lembrado que o uso de determinada substância pode ser uma experiência
 para o corpo por meio da memória corporal, uma
prazeirosa para o jovem, abrindo,
experiência que desconhecia.
86
Fatores de proteção
Monitoramento familiar constante, vínculo familiar de afeto, confiança e apoio,

estabelecimento de regras e limites, respeito à autonomia do adolescente (sem
superproteção e sem liberdade excessiva), bom rendimento escolar, participação
comunitária, pouca oferta de drogas nos locais, valores pessoais,
 auto-estima positiva
e informações verdadeiras sobre o uso/abuso de substâncias.
A MELHOR FORMA DE LIDAR COM A QUESTÃO DAS DROGAS É A INFORMAÇÃO E O

DEBATE SEM PRECONCEITOS.
As vias de utilização das drogas

Podem ser usadas de três modos:
Via pulmões – fumando drogas tais como cigarro,  a maconha e o crack ou cheirando
 como a cola de sapateiro, solventes e a cocaína;
 
Via estômago – engolindo drogas como o álcool, as anfetaminas, os barbitúricos, a
codeína e o LSD; 
Via sangue – injetando drogas como a cocaína e a heroína.
Os usuários de drogas podem ser classificados em quatro tipos 

 O experimentador, uso para experimentar, por curiosidade e sem continuidade.

O ocasional, se a droga é disponível e o ambiente é favorável, mas não há quebra dos
 laços familiares e afetivos.
O habitual, uso frequente, controlado da droga,  mas com alteração dos laços
 familiares e afetivos, sociais e profissionais.
O dependente ou toxicômano, a relação que tem na vida é só com  a droga, sem relação
com família, trabalho ou social, ficando isolado e marginalizado.
As consequências da utilização de drogas e de álcool

Para muitos jovens, o contato com as drogas pode ficar restrito a episódios esporádicos
de consumo sem, necessariamente, qualquer comprometimento de saúde. No entanto, para
outros, a situação pode ser diferente. Além da possibilidade de acidentes e/ou da violência
decorrentes da intoxicação aguda o consumo persistente pode, a longo prazo, desenvolver
problemas graves de saúde mental, física e convívio social. Essas consequências variam de
intensidade de acordo com a droga em questão e, em geral, apresentam uma evolução mais
rápida entre adolescentes quando comparados com adultos.
As substâncias psicoativas afetam a autoestima, o autocuidado, a cognição, o limite e a
censura, o humor, o julgamento, as relações familiares e sociais, a concentração, a
memorização, a aprendizagem, a capacidade de assumir funções sociais e a formação de
identidade pessoal e profissional.
87
Para os inalantes, as consequências mais relevantes, na adolescência, são as decorrentes

da intoxicação, principalmente o comprometimento cardíaco que pode levar o usuário a óbito.
No caso da maconha, a dependência e a síndrome motivacional (um quadro de desinteresse
generalizado) vão se instalando ao longo do uso contínuo da maconha.
Para a cocaína e seus derivados, o crack e a merla, o quadro é diferente. Em pouco tempo, o
consumo de crack é denunciado por sinais evidentes como o rápido emagrecimento do usuário e o
descuido com sua aparência. A fissura é intensa e os meios para obtenção da droga podem incluir
furtos domésticos e em alguns casos mais avançados, até mesmo assaltos e prostituição. Entre os
usuários de cocaína injetável, a Aids é uma das consequências mais preocupantes.
No caso de bebidas alcoólicas, as complicações mais frequentes, na adolescência, são
decorrentes de episódios de embriaguez, com acidentes de trânsito e brigas. As consequências
tardias vão se instalando de forma gradativa no decorrer dos anos de consumo e, embora possa
ter suas origens na adolescência, o problema torna-se mais evidente na idade adulta.
O tratamento
Existem inúmeros modelos de tratamento para dependência, incluindo grupos de
autoajuda (ex: Alcoólicos Anônimos), terapias psicanalíticas, comportamentais, uso de
medicamentos, dentre outros.
No entanto, tem sido demonstrada a semelhança de efetividade entre as diferentes
abordagens disponíveis. O índice de recuperação é muito baixo, oscilando entre 20 a 30% nos
casos de pacientes que se mantêm recuperados dois anos após o tratamento.
As intervenções voltadas para adolescentes devem levar em conta as particularidades
dessa faixa etária. A resistência que o adolescente sente ao admitir o uso de drogas, associado
à crença onipotente de que “não precisa de ajuda”, “paro quando quiser”, dificultam a procura
de auxílio em fase inicial do problema. O sentimento de desconfiança e temor é muito
frequente entre os jovens usuários e, portanto, devem ser ainda mais acentuados os cuidados
com o estabelecimento de vínculos de confiança, aceitação, empatia e sigilo.
A prevenção
A prevenção é feita em três níveis: 
 Primária – orientação, evitando o uso experimental e a diminuição do uso esporádico.
Secundária – ações, impedindo o passar do uso ocasional para o uso regular.
Terciária – reestruturação das vidas de adolescentes que apresentam dependência ou

abuso de substâncias.
As ações de prevenção devem ser amplas, num trabalho de estímulo aos

fatores de proteção e a criação de hábitos saudáveis de vida.
88
Sinais ou sintomas apresentados por usuários de drogas
Isolamento, depressão, irritabilidade, mudança de comportamento, descuido com a

aparência, falta de higiene corporal, furtos ou desaparecimento de objetos em casa ou
no trabalho, desorientação temporal e espacial, afastamento dos amigos, troca do dia
pela noite, sonolência excessiva, alucinações, dissociações cognitivas e emocionais.
Alerta para o cuidado no diagnóstico, pois muitos desses sintomas podem estar
presentes na Síndrome da Adolescência Normal  ou em jovens sem nenhum
envolvimento com substâncias lícitas ou ilícitas.
Orientações gerais para os profissionais de saúde

Mostrar aos adolescentes outras alternativas ao lidar com tristezas e frustrações,
 trabalhando o resgate da prudência e o desenvolvimento de suas potencialidades.
Fortalecer a autonomia dos adolescentes, esclarecendo sobre as consequências do
 o jovem sua
uso de substâncias, trabalhar o lidar com o social, deixar claro para
corresponsabilidade no seu autocuidado e tratamento se for o caso.
Orientações gerais para osfamiliares

 Calma ao saber do uso.
Avaliar e tentar entender a situação.
Mostrar intolerância, sempre, ao uso de substâncias.
Continuar ou tentar o diálogo familiar.
Não discriminar, nem rejeitar o adolescente.
Procurar conhecer os recursos e os tratamentos disponíveis.
Buscar auxílio especializado e terapia familiar.
Procurar ajuda com o educador da escola onde está inserido o adolescente.
Não negar a situação.
Repassar a informação para aqueles que possam ajudar no processo.
Apesar de todos os especialistas que vão lidar com o jovem e o problema, a família é
que vai conviver com ele e tem de se sentir competente no processo,  colocando a
amorosidade como fator fundamental no processo de ajuda ao filho/a.
Os profissionais de saúde devem desenvolver ações de prevenção, detecção

precoce do uso de substâncias
Estabelecimento de um vínculo de confiança com o adolescente.
Avaliar qual o espaço ocupado pela droga na vida do adolescente.
89
Referenciar para o atendimento adequado: referência secundária ou internação para

desintoxicação quando for o caso.
Presença de transtornos de humor, depressão maior, transtornos de conduta e riscos de
suicídio. Nesses casos, os jovens devem ser encaminhados para tratamento com
especialistas.
Compete às Unidades de Saúde o tratamento, por equipe multiprofissional, daqueles em uso
experimental ou em risco de uso, sendo incluídas suas famílias nesta prática.
Os que se encontram em uso abusivo de drogas, dependentes químicos, risco de vida,
presença de co-morbidades, dificuldade de se firmar diagnóstico ou solicitação familiar
deverão ser encaminhados, quando serão utilizadas as recomendações da Linha-Guia de
Saúde Mental da SES/MG.
3.8.3 O suicídio na adolescência
Nos últimos anos, tem havido um aumento no número de suicídios realizados por
adolescentes, mas apesar de tratar-se de um acontecimento lamentável, suas dimensões são
bem pouco conhecidas.
O suicídio tem sido considerado a segunda principal causa de morte de jovens entre 15 e
19 anos, perdendo apenas para os acidentes de carros e de motos. Na maioria dos países, está
entre as três principais causas de mortalidade de jovens e 100 mil adolescentes cometem
suicídio a cada ano, sendo mais frequente no sexo masculino.
Do ponto de vista médico, a morte por suicídio é tão letal quanto aquela decorrente do
infarto do miocárdio e, não obstante, é tão sujeita à abordagem terapêutica quanto esta. Se
pensarmos no suicida como uma pessoa embriagada por uma química não alcoólica, mas de
neurotransmissores, entenderíamos melhor a possibilidade desse ato ser satisfatoriamente
reavaliado quando a pessoa voltar à normalidade psico-neuro-química.
Sabe-se hoje que, na grande maioria dos casos, o suicida tem uma percepção
patologicamente falsa do mundo e dos valores, tal como um míope veria desfocada a
realidade. Há inúmeros estados emocionais que limitam e distorcem a percepção da realidade,
subtraindo da pessoa a devida liberdade que os sadios têm de considerar as condições de
existência com devida sensatez.
A literatura sobre suicídio, na adolescência, mostra a participação de fatores
psiquiátricos, familiares, demográficos e religiosos em torno do suicídio do adolescente. A
ideação suicida, a ansiedade, o motivo existencial e a depressão estão fortemente relacionados
com a intenção suicida. A ideação suicida aparece quando a confusão e a depressão são muito
intensas para o adolescente.
Entre os fatores psiquiátricos associados ao suicídio, em primeiro lugar está a depressão,
alteração afetiva predominante no ato suicida, desde sua ideação, intenção até o suicídio de
fato. Alguns autores consideram que, além da depressão, tem sido comum em adolescentes
suicidas também um transtorno de conduta.
90
O suicídio da depressão não costuma ser espontâneo ou impulsivo como acontece em

alguns casos de esquizofrenia1, de embriaguez patológica ou transtorno explosivo da
personalidade. Na depressão, o suicídio costuma ser elaborado em detalhes, com escolha do
meio de se matar, hora e local do ato.
Um sinal de alerta para a possibilidade depressiva no adolescente é quando, por
exemplo, uma pessoa alegre, jovial e expansiva, de repente se transforma, abandona tudo o
que apreciava, afasta-se de tudo e de todos, mostra desinteresse pelas diversas situações.
Dentro ainda dos sintomas depressivos, é importante o teor do discurso do adolescente
que alimenta intenção de suicídio. Sentimentos de culpa por sua simples existência podem
estar presentes, como, por exemplo, sentir-se como se fosse “uma fardo para seus pais, para
outras pessoas...” Costuma comunicar para as pessoas de sua intimidade que “sua vida não tem
sentido e que a sua morte seria um alívio para todos”. O objetivo do ato suicida não é
necessariamente morrer, mas sim a fuga de um sofrimento sentido como insuportável.
A depressão não esgota as possibilidades patológicas do suicídio na adolescência e alguns
outros quadros podem estar associados, possivelmente como causa psiquiátrica.
A esquizofrenia em seu surto agudo pode ser responsável por um número grande de
suicidas na adolescência. A faixa etária dessa psicose no sexo masculino, principalmente, é por
ocasião da adolescência e, dependendo da natureza dos sintomas delirantes pode levar ao
suicídio. Além da imposição ao suicídio determinada por delírios autodestrutivos, também a
depressão que acompanha a esquizofrenia pode resultar em autoextermínio.
Por várias décadas, os sintomas depressivos da esquizofrenia foram menosprezados,
voltando-se quase exclusivamente para o estudo dos sintomas psicóticos.
Depois de passado o surto psicótico da esquizofrenia, costuma surgir a chamada
depressão pós-psicótica. A depressão pós-psicótica tem sido relacionada a hospitalizações mais
longas, à pior resposta a medicações, pior desempenho social, cronicidade, maiores taxas de
recaídas e ao suicídio.
Os dados epidemiológicos atualmente aceitos em relação ao suicídio na esquizofrenia,
são os seguintes:
De 2% a 13% de todos os pacientes cometem suicídio;

Esquizofrênicos têm um risco de 10% a 20% maior que a população geral

 para cometer suicídio;
O risco é maior em pacientes do sexo masculino;

O risco é maior em pacientes jovens e diminui com a idade.
1
Alteração das funções mais básicas que dão à pessoa senso de individualidade, unicidade e de direção de si mesmo.
Delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, afetos
contraditórios vivenciados intensamente ao mesmo tempo, desarmonia profunda entre as idéias e os afetos.
91
O Transtorno Dismórfico Corporal, muito conhecido em adolescentes, diz respeito à

preocupação exagerada com um defeito inexistente ou ligeiro na aparência. Atualmente, o
T.D.C. está relacionado a alterações patológicas da imagem corporal que encontramos em
pacientes anoréticos, os quais veem-se mais gordos do que são ou até, veem-se gordos
quando, de fato, estão raquíticos. Pois bem entre pacientes com esse transtorno, 21% tinha
feito uma tentativa de suicídio.
A personalidade Borderline é caracterizada por um padrão comportamental de
instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem e nos afetos. Há uma
acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e persiste indefinidamente. O
paciente Borderline frequentemente se queixa de sentimentos crônicos de vazio. Há sempre
uma propensão a se envolver em relacionamentos intensos, mas instáveis, os quais podem
causar nessas pessoas, repetidas crises emocionais. Esses pacientes se esforçam para evitar o
abandono, podendo haver quanto a isso, uma série de ameaças de suicídio ou atos de
autolesão (geralmente se dão por engano, ou seja, quanto sua automutilação ou teatralidade
não foi planejada ou fugiu ao seu controle).
A substancia tóxica mais usada pelos adolescentes para a tentativa de suicídio por
intoxicação voluntária era originária de remédios que, na maioria das vezes foi obtida no
próprio lar dos adolescentes.
A prevenção do suicídio nessa faixa etária requer além da avaliação dos riscos de suicídio,
também vigilância sobre o acesso aos medicamentos de casa.
Muitas vezes, o adolescente pode tentar suicídio de forma indireta e inconsciente, como
dirigir de maneira imprudente, envolvendo-se em acidentes facilmente evitáveis, abusando de
drogas e de álcool, lidando insensatamente com armas de fogo, enfim, os jovens morrem
principalmente de causas violentas e para cada suicídio de adolescentes, existem dez tentativas.
As moças tentam três vezes mais o suicídio que os rapazes, mas os rapazes alcançam a
morte mais frequentemente que as moças e utilizam métodos mais violentos.
O suicídio pode ser compreendido como uma solução falida e mal adaptada de uma crise
provocada pelo estresse real em uma pessoa psiquicamente predisposta. Por pessoa
“predisposta”, entendemos àquelas com propensão à depressão e as portadoras de Transtorno
Borderline da Personalidade.
É importante que os profissionais de saúde sejam vigilantes e sensíveis na percepção dos
sintomas e diagnóstico precoce e encaminhamento quando necessário. Muitas vezes as queixas
são vagas, incluindo somatizações ou distúrbios de conduta e os jovens ficarão aliviados se
compartilharem e colocarem para fora os seus sentimentos.
A prevenção do suicídio está ligada à melhoria das condições psicossociais dos
adolescentes e a criação de espaços protetores interligados em rede, pelas instituições
governamentais e não-governamentais.
92
A VIOLÊNCIA E A VULNERABILIDADE SOCIAL
A violência como causa de morbi-mortalidade entre adolescentes e jovens vem sendo

salientada em todos os países pelas suas consequências imediatas e tardias. Apesar de sempre
ter existido, a violência nos dias atuais é uma questão crítica e de desafio para todos os
segmentos da sociedade.
É problema de saúde pública, pois o grupo etário de 10 a 24 anos de idade é a faixa
populacional em que as causas externas adquirem sua máxima expressão. As principais vítimas
de abuso sexual são as mulheres adolescentes e as maiores taxas de homicídios e acidentes de
trânsito estão relacionados aos jovens do sexo masculino.
Em Minas Gerais, as taxas de homicídio, suicídio e acidentes de trânsito por 100 mil
habitantes, no ano 2.000 chegaram a valores de 10.81; 3,21 e 13,88, respectivamente. Quando
os dados foram analisados, estratificando as taxas por sexo, observou-se, uma maior
prevalência de todas as taxas na população masculina (DATASUS).
Na década de 80, as médias das proporções por causas específicas foram as seguintes:
acidentes de trânsito, 28,3%; homicídios, 22,3%; outras violências, 16,2%; afogamentos e
sufocações, 8,5%; suicídios, 5,3%; quedas, 3,0%, acidentes por fogos e chamas, 1,7%
(MINAYO, 1994).
Atualmente, em Minas Gerais, morrem 2014 jovens na faixa etária de 14 a 25 anos por
causas ditas evitáveis (homicídios, acidentes de trânsito, suicídios). Os jovens, de hoje, têm
liberdade para tomar decisões importantes e consciência de seus direitos e deveres, mas não
pensam no futuro, nem nas consequências de seus atos e de suas decisões. São capazes de
assumir riscos pensando apenas na diversão e na aventura, por causa de sua necessidade de ser
aceito pelo seu grupo, de sua autoestima elevada e sua vontade de se afirmar como adulto,
independente e capaz. Isso tem feito o adolescente perder a noção de limites e regras.
Violência infantil
É definida como toda ação ou omissão praticada por pais ou responsáveis pela criança
ou adolescente, causando às mesmas dano físico, sexual e emocional.

Geralmente, é repetitivo e a severidade tende a aumentar a cada investida, levando

muitas vezes, à sua morte (PIRES, 2004).

Indicadores de risco referentes aos pais: história de abuso na infância, seguido de

isolamento social; gravidez na adolescência e falta de pré-natal; vínculo afetivo pobre
entre pai/mãe/filho; perda fácil do autocontrole; drogadição, alcoolismo, baixa
escolaridade, desemprego e promiscuidade; doença psiquiátrica, distúrbios
emocionais e de personalidade.
93
Indicadores de risco referentes à criança (menores de três anos): separação das mães
ao nascerem por doença ou prematuridade; má formação congênita, doença crônica;
adoção pela falta de vínculo nos primeiros anos de vida; fruto da união conjugal
instável, falta de planejamento familiar; fase difícil do desenvolvimento
neuropsicomotor.
Abuso e violência sexual
Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS, 1993), “a violência, pelo número

de vítimas, magnitude de sequelas orgânicas e emocionais que produz, adquiriu um caráter
endêmico e se converteu em um grave problema de saúde pública em vários países”. Esta
representa hoje uma das principais causas de agravos e de óbitos, especialmente entre a
população jovem.
As grandes violências nascem da violência surda, contínua, crônica, a que são submetidas
as pessoas dia após dia. São “pequenas” violências cotidianas que constituem a forma de
cultura favorável à proliferação das grandes violências, na medida em que estabelecem um
padrão de convivência baseado em discriminação e no domínio de uma pessoa sobre a outra.
O abuso e a violência sexual são patologias culturais, cujas bases se assentam, em grande
parte, na distribuição desigual do poder entre gêneros. Enquanto os homicídios, em sua
maioria, ocorrem no espaço público e atingem particularmente os homens, a violência sexual
envolve em especial as mulheres e ocorre no ambiente doméstico.
Em adolescentes, são mais frequentes os abusos extrafamiliares e por pessoas
desconhecidas, ao contrário dos abusos em crianças, dos quais 80% são praticados por
membros da família ou por pessoas conhecidas.
A idade entre 12 e 16 anos, representa faixa de alto risco, pois os caracteres sexuais
femininos se encontram em pleno desenvolvimento. A exploração sexual é mais comum entre
adolescentes usuários de drogas.
Abuso Sexual
O que caracteriza fundamentalmente o abuso sexual é a diferença acentuada na
idade, nas intenções e na forma de viver a sexualidade entre as pessoas envolvidas.

O autor do abuso, frequentemente, pode servir-se de ameaças ou de seduções para

convencer, persuadir ou obrigar a vítima a praticar das atividades sexuais ou suportá-
las.

Estudos sobre o tema indicam que a maior parte é praticada por parentes, pessoas
 próximas ou conhecidas, dificultando assim a denúncia deste crime.
 A Constituição Federal, o Código Penal e o Estatuto da Criança e do Adolescente
– Lei 8069, de 13/07/1990 – dispõem sobre a proteção da criança e do adolescente
94
contra qualquer forma de abuso sexual e determinam penalidades, não apenas para
os que praticam o ato, mas também, para aqueles que sabem e se omitem (a
notificação dos casos de abusos e maus tratos contra crianças e adolescentes às
autoridades competentes, passou a ser obrigatória a partir de outubro de 2001, com a
publicação da portaria nº 1968/MG, de 25 de outubro).
Violência sexual
A violência sexual define-se como o emprego de
meios físicos ou psíquicos para obrigar
outra pessoa a envolver-se em atividades sexuais.
Representa uma agressão à liberdade do indivíduo, uma transgressão aos princípios
 em nossa sociedade e, em muitos casos, um crime
éticos de convivência vigentes
previsto no código penal.
O Código Penal Brasileiro distingue várias formas de violência sexual
Ultraje público ao pudor (Artigo 61- Lei das Contravenções Penais), que se caracteriza
pela ofensa aos bons costumes ou hábitos de decência social, por meio de exibições,
atos, gestos obscenos, em lugar público, escandalizando a assistência, embora sem
 agravo individual.
 Sedução (Artigo 217 do Código Penal), crime caracterizado por três elementos
– relação sexual com mulher virgem, maior de quatorze anos e menor de dezoito
anos, cujo consentimento tenha sido obtido pela inexperiência e justificável confiança.

Estupro (Artigo 213 do Código Penal), crime hediondo que, do ponto de vista jurídico,
se consuma pelo emprego de métodos violentos ou grave ameaça para a introdução
total ou parcial do pênis na vagina, com ou sem ejaculação.

Atentado violento ao pudor (Artigo 214 do Código Penal), refere-se a constranger

alguém mediante violência ou grave ameaça a praticar, ou permitir que se pratique,
ato libidinoso diverso do coito vaginal, isto é, introdução do dedo ou de objetos na
vagina, mesmo que haja ruptura do hímen, assim como, penetração anal violenta.

Violência sexual presumida (Artigo 224 do Código Penal), ocorre quando a vítima é
menor de 14 anos, é alienada ou débil mental ou ainda quando, por qualquer outra
causa, a vítima é incapaz de oferecer resistência.

Assédio sexual (Artigo 147 do Código Penal), pode ser definido como qualquer forma
de pressão moral exercida por uma pessoa que tenha algum poder sobre outra com o
fim de impor-lhe relações sexuais que não deseja.
95
Sequelas
O abuso e a violência sexual produzem importantes sequelas físicas e psicológicas em
suas vítimas.

Este impacto pode ser medido por meio de danos emocionais, gravidez indesejada, e
precoce no caso de adolescentes, doenças sexualmente transmissíveis, incluindo HIV e
traumas.

As vítimas são mais vulneráveis a outros tipos de violência: a prostituição, o uso de

drogas, os problemas da sexualidade, a depressão e o suicídio.
O acolhimento
Quanto ao atendimento e ao acolhimento do adolescente vítima de violência sexual,

deve-se dar a oportunidade a este de falar sobre o abuso com privacidade, porém,
sem induções, julgamentos ou constrangimentos.

É importante olhar para o adolescente não só como caso clínico de violência sexual,
mas como ser humano em um momento especial do desenvolvimento físico e
psicológico.

Grande parte das agressões de cunho sexual não são denunciadas, o que dificulta
estabelecer dados numéricos que revelem a amplitude do problema (segundo dados
da Secretaria Estadual de Saúde/Coordenadoria de DST-Aids, dos 240 casos
notificados em Minas Gerais em 2003, 33% são de adolescentes na faixa
compreendida entre 11 e 18 anos, todas do sexo feminino).

Existem barreiras óbvias, impedindo que meninos e adolescentes do sexo masculino

relatem o abuso e/ou a violência sexual, praticados contra eles por homens mais
velhos. Em primeiro lugar, há o “tabu duplo“: incesto e homossexualidade. Em
segundo, pode ser difícil para alguns indivíduos do sexo masculino aceitarem que não
são capazes de se proteger (que não são machos o suficiente). E, por fim, há uma
carência de cobertura da mídia em relação a meninos como vítimas; eles são, na
maioria das vezes, retratados como agressores.

São muitas as razões do silêncio das vítimas crianças e/ou adolescentes de ambos os
sexos: medo das ameaças ou vingança do agressor; temor da divulgação do fato e das
consequentes discriminações familiares e sociais; culpa; vergonha; quando há o
envolvimento de familiares; medo de ser o causador da discórdia familiar, de ser
expulso, de que os outros membros da família não acreditem em sua história; de ser
visto como provocador ou provocadora da agressão; o longo e penoso caminho que
tem de seguir para denunciar um estupro ou qualquer outra forma de agressão sexual
e as dificuldades de conseguir sentença condenatória.
96
É muito importante que a vítima, em se tratando de crimes sexuais, seja alertada de

que não se deve tomar banho ou lavar as roupas, sobretudo íntimas, e de que deve
procurar os serviços médico-legais dentro das primeiras 48 horas após a ocorrência do
crime. Tais providências visam a preservar as provas legais do ato criminoso.
Sinais de alerta físicos e psicológicos
Sinais físicos indicativos de trauma genital por abuso sexual: sangramentos, quando
afastadas as causas orgânicas; vulvovaginites persistentes, apesar de um tratamento
adequado; irritação e edema vulvar e vaginal persistente; edema, irritação e lesões
cicatriciais perianais e/ou anais. Sinais físicos consistentes com penetração vaginal por
abuso: lesão do hímen, incluindo fissuras profundas, lacerações e cicatrizes himenal e
vestibular. Segundo observações de alguns autores um diâmetro do intróito himenal
que permita a inspeção vaginal com um espéculo de 17 mm é sugestivo de abuso
sexual, diante da negação do início de atividade sexual.
A gravidez em menores de 14 anos deve sempre ser uma suspeita de abuso sexual.
Sinais psicossociais que podem manifestar quando a violência é atual ou serem
decorrentes de tê-la sofrido na infância: maior risco de comportamento depressivo
e/ou suicida; queda de rendimento escolar ou evasão escolar; transtornos
alimentares, especialmente
 a bulimia; distúrbios histéricos; maior prevalência de
dependência química.
As medidas de prevenção
A prevenção contra o abuso e a violência sexual, deve ser feita com crianças e
adolescentes pela família, nas consultas individuais, em trabalhos grupais nas escolas,
por meio do diálogo e orientações sobre:
O cuidado e o conhecimento do seu corpo;
Sexualidade e afetividade;
Direitos e deveres em relação ao sexo;
Distribuição de poder na sociedade (conflito de gênero);
O papel do adolescente na família e na sociedade;
A sexualidade e a violência;
Identificação de situações de risco para a violência e atitudes a serem adotadas para
preveni-las;
O combate à violência exige a efetiva integração dos diferentes setores, que são saúde,
 pública, justiça e trabalho, assim como a participação da sociedade
educação, segurança
civil organizada.
97
No atendimento à vitima é importante dar a oportunidade ao adolescente de falar

sobre o abuso, com privacidade, porém, sem induções, julgamentos ou
constrangimentos.

Deve-se esclarecer ao adolescente, que a violência sexual é considerada um ato

criminoso e, portanto, existe a obrigação legal de notificá-la para o seu próprio
benefício.

A notificação da violência é obrigatória por lei e deve ser feita sempre ao Disque
Denúncia e ao Conselho Tutelar, quando se tratar de crianças e de adolescentes.
No sentido de garantir, em todo Estado de Minas Gerais, a atenção nos serviços de

saúde às vitimas que sofrem abuso e violência sexual, permitindo a estas o acesso
imediato a cuidados de saúde, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis como
Sífilis, Hepatite B, Aids e de uma gravidez, foi criado um protocolo específico e
implementado um processo Inter setorial que busca implantar estratégias mais amplas de
combate ao abuso e à violência sexual, bem como atenção integral às vítimas,
envolvendo Justiça, Segurança Pública e Saúde. (Maiores esclarecimentos se encontram
no Protocolo de Atenção às Vítimas de Violência Sexual no Estado de Minas Gerais –
Coordenadoria Estadual de DST/Aids – DNAS – SAS/SES-MG.).
ABUSO E VIOLÊNCIA SEXUAL SÃO CRIMES – FIQUE ALERTA, DENUNCIE E NOTIFIQUE
– TELEFONE: 0800-311119
A SEXUALIDADE
A sexualidade marca todos os momentos da vida humana, estando presente desde o

nascimento à velhice, sendo considerada a energia de vida, expressão do desejo, da escolha e
do amor.
uma forma de comunicação entre os seres humanos, não se limitando só à
possibilidade de obtenção do prazer genital, advindo dos órgãos genitais, mas como tudo que
diz respeito ao corpo, seus prazeres e suas dores.
uma manifestação mais ampla, e por isso vai mais além do que a atividade sexual entre
duas pessoas. Ela precisa ser compreendida como uma expressão afetiva sexual que influencia
o pensar, o sentir, o agir e o interagir, estando diretamente ligada à preservação da saúde física
e mental de cada ser humano.
A sua vivência engloba aspectos afetivos, eróticos e amorosos, relacionados à construção
da identidade, à história de vida e a valores culturais, morais, sociais e religiosos de cada um.
De uma maneira geral, os relacionamentos, o equilíbrio emocional e a manifestação de
sentimentos do indivíduo adulto, dependem da evolução da sexualidade durante as etapas da
infância e da adolescência.
98
Numa pesquisa, realizada em escolas de Belo Horizonte, em 1998, a idade média da

iniciação sexual para meninos foi de 14,6 anos e de 15,6 anos para as meninas.
Descobrir a vida pode ser tarefa muito excitante. O adolescente experimenta a sua
sexualidade na rapidez, na leveza e na diversidade. A expressão da sexualidade envolve
múltiplas dimensões da experiência humana, como aspectos biológicos, afetivos, sociais e
culturais.
Na adolescência, ela se abre para a dimensão do sexo propriamente dito. Isto significa
adaptar-se ao novo corpo, às novas sensações e tensões, que o colocam diante de situações
novas.
É uma fase muito dinâmica e sua complexidade reside na característica de que, ao
mesmo tempo em que o adolescente está voltado para si mesmo, como uma forma de
reconhecer-se, também está envolvido com a tarefa de identificar-se socialmente com o grupo,
buscando assim o reforço necessário para assegurar-se de sua pessoa.
A adolescência é um período de vida típico e conhecido como a fase da autoafirmação.
Portanto, a vivência da sexualidade e a forma como ela evolui é de extrema importância para os
relacionamentos, o equilíbrio emocional e a manifestação dos sentimentos do indivíduo adulto.
3.10.1 O desenvolvimento da sexualidade
O desenvolvimento da sexualidade acontece durante toda a vida do indivíduo e a

maneira como ela se desenvolve pode variar conforme a cultura, a época e as pessoas. É a
partir deste conhecimento das diferenças que se criam as ideias sobre o que é homem, o que é
mulher, o que é masculino e feminino. No entanto, ao pensar desta maneira, construímos
condições para selecionar, incluir ou excluir. O que vem reforçar a ideia que a organização
social da sexualidade é dinâmica, pois o que se pensa sobre sexo em uma sociedade pode não
existir em outras.
Entretanto, vale ressaltar que a adolescência é um momento decisivo no
desenvolvimento sexual humano, pois é nela que a sexualidade se genitaliza, ocorrendo
intensas transformações biopsicossociais que dão ao adolescente a possibilidade de repensar
identificações e aquisições anteriores, reestruturando assim a própria identidade.
Ao longo dos tempos, a sociedade vem, pouco a pouco, se familiarizando e
compreendendo as diferentes formas de expressão da sexualidade durante o decorrer da vida.
Sexualidade que evolui, segundo Freud, de acordo com etapas de desenvolvimento, que ele
denominou de fase oral, fase anal, fase fálica, período de latência e fase genital, que acontecem
de acordo com as regiões corporais (zonas erógenas) para as quais a libido (energia sexual) está
mais dirigida com o objetivo de obter prazer.
Segundo a maioria dos especialistas, durante os três primeiros anos de vida, a criança
assimila um esboço básico do que é ser homem ou mulher, estabelecendo a noção de si
próprio, ou seja, o sentimento de pertencer a um ou outro sexo.
99
Entre os 3 e 6 anos, a criança volta-se para o prazer alcançado ao se tocar, estando

atenta especialmente para as sensações vindas de seus genitais. Ela descobre as diferenças
entre os sexos, entre seu corpo e o dos pais, apresenta curiosidade quanto às diferenças
sexuais anatômicas, sendo frequentes as brincadeiras sexuais infantis.
Dos 7– 8 anos até 10 –11 anos, a criança dirige sua atenção para amigos ou adultos do
mesmo sexo, os quais são vistos como um ideal do que a criança gostaria de ser. São comuns os
clubes do Bolinha e da Luluzinha.
Aos 11 – 12 anos, com o início da puberdade, os adolescentes dirigem sua atenção ao
sexo oposto. O contato em grupo com adolescentes de outro sexo, o “rolo” e o ‘ficar’ são
fundamentais para o desenvolvimento do seu papel afetivo e sexual. Igualmente importante,
são as relações que ele estabelece com amigos do mesmo sexo, como forma de se proteger do
contato com o sexo oposto, que, por ser muito desejado, é temido, em função da timidez e
insegurança, comuns nesse momento de transição. Desta maneira, as relações de intimidade
podem acontecer com o amigo do mesmo sexo, compartilhando pensamentos, dúvidas,
experiências, confidências e fantasias.
O adolescente começa a definir lentamente sua identidade sexual, por meio do
aprendizado decorrente das experiências dos relacionamentos com ambos os sexos, no
decorrer da infância e adolescência, sendo definida mais claramente ao alcançar a maturidade.
Ele pode se descobrir gostando de pessoas do mesmo sexo ou do sexo oposto.
A orientação sexual é a atração afetiva e sexual que uma pessoa sente pela outra. A
heterossexualidade é atração por pessoas do sexo oposto, já a homossexualidade trata da
atração por pessoas do mesmo sexo e a bissexualidade pode ser considerada a atração por
ambos os sexos.
A capacidade de se estabelecer relações afetivas marcadas pela intimidade, o respeito e
o crescimento mútuo, não é determinada pela orientação sexual do indivíduo. Sob esta ótica, a
homossexualidade é uma variação de orientação sexual. Não se tem o conhecimento por que
uma pessoa tem orientação para se relacionar amorosa e sexualmente com outra pessoa do
mesmo sexo, ou do sexo oposto. Apenas sabemos que o desejo e o amor são abstrações difíceis
de explicar, quantificar e medir.
Todos nascemos potencialmente bissexuais, podendo desenvolver a hetero ou
homossexualidade, a partir de influências do ambiente e das experiências emocionais vividas.
Em vista dos estigmas sociais e da cultura vigente, é natural que as pessoas homossexuais,
masculinas (gays) ou femininas (lésbicas), passem por uma fase de confusão, ansiedade,
incertezas e solidão, tornando-as mais vulneráveis aos agravos em geral.
A família, ao descobrir, pode apresentar diversas reações, chegando até mesmo à
expulsão de casa. Leva tempo até a aceitação do fato, o que não implica em aprovação. O
desejável é que haja pelo menos, diminuição das tensões e culpas, com consequente
reaproximação e volta da comunicação. O profissional de saúde, em especial o médico e o
psicólogo, podem ser facilitadores e orientadores durante o processo de definição da
orientação sexual emergente.
100
Sabemos que a sexualidade é dinâmica e assume novas formas a cada etapa do

desenvolvimento humano, estando presente em todos os momentos de nossa existência
permeando as relações com outro e consigo mesmo. Entretanto, a nossa cultura classifica os
comportamentos sexuais com base na função reprodutiva. Por esse motivo, durante séculos,
considerou-se que a identidade sexual de cada pessoa se definia de acordo com a genitalidade
e, portanto o esperado era o indivíduo sentir atração pelo sexo oposto.
A homossexualidade ainda é pensada como um desvio ou doença que deve ser tratada, o
que não é verdade. A medicina e a psicologia, por meio de instituições como a Organização
Mundial de Saúde, Associação Americana de Psiquiatria, Academia Americana de Pediatria,
Conselho Federal de Psicologia (resolução1/99) e Classificação Internacional de Doenças (CID
10) não a consideram como uma doença, distúrbio ou perversão.
Pontos do comportamento sexual na adolescência
O ficar
Conhecer, seduzir e conquistar.

Em um primeiro momento ocorre a conquista e a sedução.


O “ficar” acontece com um encontro afetuoso, mas descompromissado com o

amanhã.

Envolve beijos, carinhos, conversas, algumas vezes a relação sexual, sem a promessa
da continuidade, do compromisso e sim, a liberdade de poder experimentar. É um
relacionamento que envolve toques, carícias, beijos, jogos de sedução e,
eventualmente, o ato sexual, não implicando em um compromisso no decorrer do
tempo entre os parceiros.

Nos fins dos anos oitenta, o “ficar” tornou-se um comportamento típico entre os
jovens, abrangendo hoje adeptos de várias gerações. Esse acontecimento possibilita
uma vivência das primeiras descobertas da sexualidade, sendo uma forma do
adolescente treinar seu papel erótico nessa fase exploratória.

O que preocupa no ato de “ficar” é que muitas vezes, ele pode vir acompanhado de
uma vida sexual sem preparo e cuidado, principalmente quando associados aos
pensamentos mágicos de invulnerabilidade e consequente onipotência, fortalecendo a
falta de conscientização, frequentes na adolescência, podendo trazer consequências
muito sérias para o adolescente como as doenças sexualmente transmissíveis/Aids, a
gravidez não planejada e o aborto.
Os jogos sexuais
Normalmente, acontecem com adolescentes do mesmo sexo, sendo conhecida como
fase pubertária homossexual do desenvolvimento, onde o adolescente vê o outro
como espelho.
101
Não é necessário o ato sexual para caracterizar o período, embora ele possa ocorrer.

A própria relação de amizade, caracterizada pela figura imprescindível do melhor

amigo, é considerada uma forte energia sexual.

No entanto, podem acontecer danos psicológicos quando esses jogos são

caracterizados por uma situação de abuso sexual, homo ou heterossexual, por pressão
do grupo ou de um adulto sobre o adolescente.

É importante ressaltar que esses relacionamentos homossexuais não significam uma

identificação sexual.

Ela será confirmada ao longo do tempo, mediante a permanência do interesse único

pelo mesmo sexo.
A masturbação
É uma prática comum na infância; acontece até o final da vida, mas, na adolescência,
pode se tornar mais intensa.

Definida como uma procura solitária do prazer sexual, por meio da auto- estimulação,
funciona também como uma forma de autoconhecimento e no início da adolescência,
 apresenta um caráter exploratório.
À medida que o adolescente cresce e amadurece, passa a haver a busca do orgasmo.

Vale a pena ressaltar que a masturbação é uma atividade esperada e normal, que
exige assim privacidade.

Quando tiver caráter exibicionista e/ou frequente, por um longo tempo, em

detrimento do interesse de relações afetivas com outra pessoa, pode necessitar de
uma avaliação global da situação vivida pelo adolescente.

Deve-se alertar as meninas quando do uso de objetos masturbatórios na vagina, pelo

risco de provocar uma ruptura himenal acidental ou infecções.
3.10.3 Os riscos
A discriminação quanto a comportamentos homossexuais pode tornar um indivíduo

mais vulnerável a uma série de problemas orgânicos e psicossociais: baixa autoestima,
isolamento social, transtorno depressivo e de ansiedade, comportamento suicida,
dificuldades escolares, fugas de casa, abuso de álcool e de outras substâncias,
violência verbal, física, sexual, institucional e exploração sexual.
102
Não há qualquer doença que tenha sido descrita, até o momento, como exclusiva da
população homossexual masculina ou feminina.

Contudo, o preconceito e a discriminação social podem inibir os adolescentes de falar

sobre seus comportamentos homossexuais e tirar suas dúvidas.

Tal situação pode dificultar a realização do sexo seguro e aumentar o risco de

DST/Aids.

Educar para a sexualidade
O processo educativo em sexualidade é um fator que contribui de forma significativa

para o conhecimento de si mesmo e do outro e que conscientiza a importância do
autocuidado e a consequente preservação da saúde.

O ato de educar é de extrema importância para o exercício saudável e responsável da

sexualidade, porque através dele possibilita-se o desenvolvimento pessoal e social do
adolescente.

O educar vai mais além do conhecimento sobre o tema do ensino e cabe ao educador
abrir espaço aos adolescentes para questionamentos em torno de sua sexualidade e
angústias.

Lidar com seres humanos, jovens em formação é ter consciência de que a atuação do
educador é promover o respeito mútuo, buscando ainda acolher e ouvir os
adolescentes, pois é uma responsabilidade para consigo mesmo, com a sua profissão e
com o outro.

Em sexualidade, é importante saber que não existem respostas únicas ou verdades

absolutas.

Estas respostas são individuais e transcendem o ato de ensinar, envolvendo afeto e

qualidade nos relacionamentos.
Orientações sobre sexualidade

A educação sexual da criança e do adolescente deve ser iniciada com os pais e ser
complementada pela escola e profissionais da área de saúde.

Cabe ao educador vincular o trabalho educativo à família dos adolescentes, com

orientações para os pais, tornando-os competentes no processo de educação para a
sexualidade.

Lembrar que o exercício da sexualidade se faz por opção, com maturidade, com
responsabilidade, com o conhecimento do corpo (seu e do parceiro), com
conhecimentos dos métodos contraceptivos, com segurança, afetividade e
principalmente com amor.
103
É importante ressaltar que esse é um processo que acontece com base nas diferenças
e nas semelhanças de cada indivíduo e demanda um aprendizado constante, estando
diretamente vinculado a sua formação.

A educação sexual de qualidade é de extrema importância para o desenvolvimento da

sexualidade do adolescente, pois é através dela que ele poderá ter uma visão positiva
de sua sexualidade, desenvolver uma comunicação clara nas relações interpessoais,
compreender o seu comportamento e do outro e escolher o momento adequado para
o início da vida sexual segura, saudável e prazerosa.

O caminho pode ser esperar a pessoa e o momento certo, porque só assim será uma
 relaçãoespecial.
A adolescência é o período das fantasias, de grandes paixões, amores eternos e ao
mesmo tempo passageiros.

É preciso compreender e valorizar a maneira de amar do adolescente, de ouvir e de

colocar em prática essas orientações, quando são feitas de forma clara através do
diálogo, evitando conselhos, censuras e imposições.

A sexualidade é importante não só para a saúde reprodutiva, como também para a

saúde física e emocional.

Levar o adolescente a refletir e a rever os próprios conceitos e valores é fundamental

para a construção de seu projeto de vida.

Lembrar que as necessidades de saúde da pessoa heterossexual, homossexual

masculina, homossexual feminina e da bissexual são as mesmas.
Como orientar sobre sexualidade

Mostrando que a sexualidade não é sinônimo de sexo ou atividade sexual.

Ajudando o adolescente a tomar decisões a partir de reflexões sobre o “porque sim” e

 o “porque não”, com base no respeito a si mesmo e ao outro.
Oferecendo informações claras e verdadeiras.

Ajudando a superar os tabus e os preconceitos.


Facilitando os canais de comunicação entre pais e filhos.


Tendo o cuidado de não transmitir seus preconceitos e referenciais para o

 adolescente.


A SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA
As atividades preventivas quanto à vida reprodutiva e sexual devem ser dirigidas a

adolescentes de ambos os sexos.
104
3.11.1 A anticoncepção na adolescência
A humanidade fez uso da anticoncepção desde os tempos mais remotos. Entretanto, foi a
partir de 1946 que os métodos anticoncepcionais espalham-se pelo mundo, principalmente nos
países mais desenvolvidos na década de 60.
Apesar da política pública de saúde, na última década, ter destacado a saúde
reprodutiva, anticoncepção e prevenção de DST, ainda existem no mundo cerca de 500 milhões
de pessoas sem acesso a uma anticoncepção efetiva.
A partir da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento do Cairo, em
1994 e da Conferência Mundial da Mulher, em 1995, em Pequim está bem instituído o conceito
do direito ao planejamento familiar, independentemente da idade, direito de tomar decisões
sobre seu comportamento reprodutivo e direito de ter informação, educação e serviços para
regular a fertilidade.
Segundo pesquisa recente e censo de 2.000, a única faixa etária em que a taxa de
fertilidade aumentou é na adolescência, no período de 15 a 19 anos de idade. Baseado em
dados fornecidos pelo Sistema Único de Saúde, quase 30% dos partos realizados no país em
2002 foram em adolescentes com um inquietante aumento entre adolescentes de 10 a 14 anos
de idade.
Hoje, principalmente pelo excesso de estímulos externos o desenvolvimento puberal é
cada vez mais precoce, fazendo com que os adolescentes se tornem férteis mais cedo e por
mais tempo.
A prática do “ficar” é uma realidade entre adolescentes, mas o comportamento que,
inicialmente, se limitava a um contato físico mais discreto, hoje, significa frequentemente
manter relações sexuais, muitas vezes de forma competitiva e em série, sem proteção
adequada.
O início desta atividade sexual também acontece de forma prematura e geralmente sem
proteção anticoncepcional ou feita de maneira irregular e incorreta. Uma pesquisa realizada
pela UNESCO, divulgada em março de 2004 e envolvendo 16.400 adolescentes das capitais
brasileiras, mostra a seguinte realidade: primeira relação sexual entre meninos aos 14,5 anos e
entre meninas aos 15,5 anos; métodos anticoncepcionais utilizados, condom em 61% dos casos,
pílula em 24% dos casos, mas 11% dos entrevistados nunca utilizaram nenhum método; 1 em
cada 10 estudantes engravida antes dos 15 anos.
Outras pesquisas demonstram que, entre adolescentes, consumidores de álcool, há uma
diminuição do “sexo seguro” com maior variação de parceiros sexuais e menor utilização do
preservativo.
Em geral, o adolescente procura o serviço de saúde quando já iniciou o exercício da
sexualidade, e o tempo pode ser após vários meses. Nos Estados Unidos, a média é de 12
meses, sendo que 50% das gravidezes acontecem nos seis primeiros meses do início do
exercício da sexualidade, com uma estimativa que 25 a 50% dos adolescentes não usam
qualquer tipo de contraceptivo na primeira relação sexual e que 50% deles descontinuam o
método nos primeiros três meses de uso.
105
Os adolescentes não utilizam métodos anticoncepcionais ou o fazem de

maneira inadequada, devido a vários fatores:
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

Baixo nível socioeconômico e cultural.


Não participação do parceiro e dificuldade de negociar com ele o uso da camisinha.


Sentimento de invulnerabilidade e pensamento mágico (nada vai acontecer comigo).


Caráter esporádico e não planejado das relações sexuais.


Medo que se descubra a sua atividade sexual.


Medo do exame ginecológico.


Preocupação com a autoimagem (que irão engordar, adquirir celulite, etc.). 


Não-conscientização da possibilidade de uma gestação.


Alto custo dos métodos anticoncepcionais.


Desejo não revelado de testar a sua fertilidade.
De acordo com as determinações da Organização Mundial de Saúde, mais recentes, os

adolescentes como pessoas saudáveis poderiam fazer uso de qualquer método
anticoncepcional desde que se respeitassem fatores sociais e comportamentais avaliados de
uma maneira individualizada.
Deve-se observar a possibilidade de usar algum método do ponto de vista médico, mas
também levar em consideração na hora de sua escolha, a idade do início e frequência da
atividade sexual, número e grau de envolvimento com os parceiros sexuais, bem como o
contexto social e familiar desta adolescente.
A escolha do método anticoncepcional deve levar em conta a idade, nível
socioeconômico, paridade, contexto social e religioso. A decisão deve ser avaliada em conjunto:
o profissional de saúde e o casal, incentivando-se a participação do parceiro nesta decisão, o
que auxilia na maturidade dos adolescentes, divide responsabilidades, melhorando a qualidade
de informações sobre saúde reprodutiva.
Os retornos aos atendimentos devem ser frequentes para avaliar a adesão ao método e
estimular a prática do sexo seguro.
3.11.1.1 Métodos anticoncepcionais

Quase todas as opções são válidas e sua eficiência depende da forma com que são
utilizadas. Alguns obstáculos para o uso adequado pelos adolescentes são evidentes. O mais
básico de todos é a falta de informações adequadas sobre todos os métodos: sua eficácia, qual
a ação anticoncepcional, como podem falhar, que efeitos adversos podem ocorrer.
106
fundamental o acesso ao profissional médico para que seja indicada e acompanhada a

melhor opção bem como o acesso ao local onde tal método será adquirido com segurança.
O custo é frequentemente uma barreira porque falamos de usuários que muitas vezes
não têm renda, vivem de mesadas e têm de fazer um gasto mensal e regular por um período
prolongado para adquirir o método.
comum optarem por sua interrupção durante um tempo por ter uma necessidade
maior para gastar o dinheiro naquele momento (férias, presentes, etc).
Quando os pais têm consciência da vida sexual dos seus filhos, a situação é diferente
porque podem assumir o gasto com a anticoncepção.
Mas quando não têm, os adolescentes criam e imaginam várias maneiras de esconder o
método que estão utilizando, levando frequentemente ao uso irregular e falha do mesmo.
Imagine, então, nas condições de pobreza e nas questões de cunho religioso que não admitem
as práticas anticonceptivas.
Isto tudo ainda agravado pela atitude de parceiros sexuais que se colocam contra o uso
de camisinhas ou pílulas por suas namoradas em uma postura individualista, mas de fato
assumindo pouco o relacionamento sexual, bem como adolescentes que mantém um
pensamento mágico e ilusório de que com elas nada acontecerá.
Do ponto de vista médico, o anticoncepcional ideal para adolescentes é aquele que tenha
alta eficácia, seja seguro e com poucos efeitos adversos e de uso discreto. A adolescente deverá
ter oportunidade de esclarecer todas as suas dúvidas antes de iniciar sua utilização e ter
garantido a confidencialidade das informações prestadas quando do atendimento médico.
Abstinência sexual – a virgindade pode ser uma escolha dos adolescentes, e o
profissional de saúde pode auxiliar nesta opção, quando este for o desejo do adolescente, pois
muitos só iniciam a vida sexual para acompanhar o grupo.
MÉTODOS DE BARREIRA
Métodos de barreira – preservativo (masculino e feminino), espermicida, diafragma,
dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre e com levonorgestrel.
CONDOM MASCULINO E FEMININO

Os preservativos devem ser sempre indicados dentro do conceito de dupla proteção (à
gravidez não planejada e às doenças sexualmente transmissíveis e aids) e os
adolescentes orientados quanto à colocação e à retirada.

O preservativo masculino é feito de látex, impede o contato do pênis com a vagina e

retém o esperma durante a ejaculação, impedindo a passagem dos espermatozóides
pelo canal cervical. Tem as vantagens de envolver o parceiro masculino e de ter um
custo razoável e ser facilmente encontrado. Entretanto, os adolescentes devem ser
bem orientados quanto à sua conservação, marcas adequadas e principalmente
quanto ao uso correto.
107
Condom masculino: colocar a camisinha antes do contato do pênis com a vagina. Ao

colocar a camisinha, apertar ou enrolar a ponta para sair o ar. Assim evitará que se
rompa quando houver a ejaculação. Retirar logo após a ejaculação, pressionando as
bordas para não vazar o sêmen.

O preservativo feminino não é tão difundido quanto o masculino, é mais caro e sua
apresentação pode ser questionada. Consistem de um tubo fino e transparente de
poliuretano (mais resistente que o látex) com um anel em cada extremidade, um
fechado e outro aberto. Tem a vantagem de proteger também a região vulvar, mas
por ser necessário intimidade com a própria genitália para sua colocação pode levar a
alguma resistência por parte das adolescentes.

Condom feminino: para usar, segurar o anel interno formando um oito e introduzir na
vagina, empurrando com o dedo indicador para dentro da vagina até sentir o colo do
útero, deixando o aro externo para fora da vagina recobrindo a vulva. Após o uso,
torcer o anel externo duas vezes e retirar o preservativo.

Usar de forma adequada em todas as relações sexuais. Não devem ser usados ao
mesmo tempo, o condom masculino e o condom feminino numa mesma relação
sexual e nem usar dois preservativos masculinos ao mesmo tempo, pois aumenta a
chance de ruptura.
Vantagens
Proteção contra DST e HIV/Aids, custo relativamente baixo, facilidade na aquisição,
complicações raras e com boa eficácia anticoncepcional.

É o único método anticoncepcional com dupla proteção, para DST/Aids e gravidez, e

deve sempre estar associado ao uso de outros métodos anticoncepcionais.
ESPERMICIDAS
São tabletes que devem ser colocados na cavidade vaginal cerca de 10 a 60 minutos
antes do ato sexual.

Apesar de baratos são pouco indicados por promoverem uma lubrificação genital
excessiva e pela sua alta taxa de falha.
DIAFRAGMA
A opção pelo diafragma é muito pouco frequente porque exige uma intimidade muito
grande com a própria genitália para que seja colocado na posição correta e segura.

É um dispositivo de látex que introduzido na vagina antes da relação sexual, “tampa” o

colo uterino, impedindo a passagem dos espermatozoides.
108
Tem como vantagem a ausência de efeitos adversos e o fato de ser utilizado somente
quando necessário, situação que vai de encontro à frequência irregular de atividade
sexual das adolescentes, principalmente no seu início quando o intervalo entre as
relações pode ser muito longo.

O diafragma é apresentado em tamanhos diferentes e deve ser orientado pelo

médico.
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO – DIU

O DIU pode ser utilizado na adolescência em situações muito especiais como naquelas

que já são mães.
São apresentados no mercado em modelos diferentes, feitos de polietileno e com a
presença de cobre ou do progestágeno levonorgestrel. O primeiro – colocado no
interior do útero – promove uma reação intrauterina, impedindo a passagem dos
espermatozóides e assim a fecundação. O segundo libera diariamente doses
constantes de levonorgestrel durante cinco anos, levando ao espessamento do muco
cervical e inibindo o crescimento do endométrio.

São eficazes, independem do esquecimento da usuária quanto à sua utilização, mas

requerem um controle médico assíduo porque há risco de doença inflamatória pélvica
e infertilidade em graus variáveis, principalmente, em pacientes com um maior
número de parceiros sexuais.
MÉTODOS HORMONAIS
Pílula, anticoncepção de emergência ou pílula pós-coito, injetáveis (mensal e
trimestral), anel vaginal, adesivo transdérmico e implante subdérmico.
Pílula anticoncepcional
É o método recomendado pelo Ministério da Saúde, para adolescentes, em associação

com o preservativo masculino.
São indicadas as de baixa dose (abaixo de 35 µg de estrogênio), pois não interferem na
 soldadura das epífises ósseas.
Devem-se avaliar as contra-indicações absolutas e relativas antes de sua prescrição.

Pode-se iniciar após seis meses da menarca, mas se o risco de gravidez for grande,
 pode ser iniciado logo após a mesma.
Não protege contra DST/Aids.

São compostos à base de estrogênio (etinilestradiol) em doses que variam de 0,015 a

0,50 mg associados a variados progestágenos (desogestrel, gestodene, levonorgestrel,
ac. ciproterona e drospirenona), utilizados por vinte e um dias com intervalos de uma
semana.
109
A primeira cartela pode ser iniciada no primeiro ou segundo dia do ciclo e as

subsequentes no oitavo dia a partir do início do intervalo, sempre se respeitando o
mesmo horário de tomada todos os dias.

Ao longo dos 40 anos de sua existência, o mecanismo básico de funcionamento da

pílula (inibição da ovulação) permaneceu o mesmo, mas diminuíram-se as doses de
etinilestradiol e desenvolveram-se novos progestágenos com a intenção de diminuir
os efeitos adversos. Realmente alcançou-se esse objetivo, mas ainda persiste
inconclusiva a sua relação com possíveis efeitos tromboembólicos que intensificariam
com o uso do cigarro e a idade.

É importante lembrar de vantagens da pílula além de sua ação anticoncepcional como

nos controles de irregularidade menstrual, acne, redução das cólicas menstruais, do
fluxo menstrual, hirsutismo, cistos ovarianos e reposição hormonal quando necessária
na adolescência.

Existem variações em relação à combinação tradicional: a pílula que é utilizada por 24

dias e intervalo de 4 dias entre as cartelas e aquela que só possui progestágeno.

Mantém-se a preocupação ao uso de pílula por iniciativa própria da paciente ou por

indicação de amigas ou pela farmácia. Sua prescrição deve ser sempre realizada pelo
médico uma vez que as combinações existentes no mercado são muito variadas e as
indicações devem ser individualizadas. Atualmente, sua falha como anticoncepcional é
muito baixa e está geralmente ligada ao uso irregular ou incorreto.

Exames a serem solicitados no momento da prescrição da pílula: hemograma, parcial

de urina, glicemia e Papanicolaou uma vez ao ano. Porém não devem ser condição
obrigatória para o início da tomada da pílula.

Há necessidade de avaliação e controle médico após o primeiro mês de uso. Depois, a

cada 3 meses, fazendo-se também o controle de pressão arterial.

Indicam-se para as adolescentes as pílulas combinadas monofásicas pela facilidade do

uso. Os bifásicos e trifásicos podem confundir a adolescente com possibilidade de
diminuição da eficácia.
Deve-se alertar a adolescente sobre o risco de gravidez se houver esquecimento da pílula

e como proceder.
Se a tomada seguinte ocorrer até 12 horas após o horário que deveria ser, a cartela
deve ser continuada normalmente.

Caso o esquecimento da pílula tenha sido de mais de doze horas após o horário
correto, a paciente pode continuar tomando a pílula, mas deve usar um outro método
junto (condom) por uma semana, pois nesse período há risco de gravidez.
110
Se houver esquecimento de duas pílulas, ou mais, será melhor parar de usar esta
cartela de pílulas, e usar camisinha. Fazer, então, um intervalo de sete dias (podendo
neste período aparecer ou não a menstruação) e, após esse intervalo, iniciar uma nova
cartela.

Deve-se discutir com a adolescente os riscos e os benefícios do anticoncepcional oral,

e a possibilidade de pequenos sangramentos de escape nos primeiros três meses de
uso, pois esta é uma importante causa de abandono do método.

A eficácia das pílulas pode ser diminuída por: rifampicina, hidantoína,

fenobarbital, carbamazepina, primidona, griseofulvina, clofibrate, ampicilina e
tetraciclina.
Contraindicações absolutas ao uso de anticoncepcional oral combinado

Sangramento uterino anormal, sem diagnóstico.

Grandes cirurgias com períodos longos de imobilização.


Suspeita ou diagnóstico de gestação.


Lactantes, antes de seis meses após o parto.


Trombose venosa profunda anterior ou atual.


Doença cardíaca valvular complicada por hipertensão arterial.


Hipertensão arterial > ou = 180/110 mmHg.


Embolia pulmonar anterior ou atual.


Cefaléias recorrentes, incluindo enxaquecas com sintomas neurológicos focais. 


Hepatite viral aguda.


Cirrose severa descompensada.


Tumores hepáticos benignos ou malignos.


Diabetes melitus com duração maior de 20 anos com nefropatia, retinopatia

ou neuropatia.
Contraindicações relativas ao uso de anticoncepcional oral combinado

Risco para tromboembolismo: anemia falciforme, obesidade, varizes
importantes, imobilização.
Otoesclerose.

Hiperprolactinemia.

Diabetes melitus moderado.


Uso de fármacos que interferem com a pílula. Nesses casos, usar os ACO com doses
maiores de 30 microgramas de etinilestradiol.
111
Anticoncepcional hormonal injetável

Age inibindo a ovulação através de uma associação de estrogênio e
progesterona intramuscular em uma data fixa mensal.

A primeira injeção deve ser feita entre o primeiro e o quinto dia do ciclo
menstrual, seguida de aplicações a cada trinta dias independentemente da
menstruação.

É um método seguro e vantajoso para adolescentes que esquecem

freqüentemente de tomar a pílula ou não querem que sua família saiba do uso de
anticoncepção.

Há ainda a possibilidade da aplicação intramuscular a cada noventa dias do

progestágeno, acetato de medroxiprogesterona, que, apesar do baixo custo, pode
levar a uma amenorréia após seu uso e é contraindicado pela Organização Mundial de
Saúde para adolescentes menores de 16 anos.
Orientações
Injetável mensal
Deve ser aplicado em uma injeção intramuscular a cada 30 dias.

Pode-se iniciar 2 anos após a menarca.


Etanato de Noretisterona 50mg+ Valerianato de estradiol 5 mg (Mesigyna®)


Tem alta eficácia e rápido retorno à fertilidade quando suspenso.
Injetável trimestral
Consiste na aplicação intramuscular a cada três meses de 150 mg de depo-acetato de
medroxiprogesterona, (Depo Provera®), sendo uma opção para adolescentes que têm
contra-indicação ao uso de estrogênios.

Não usar em menores de 16 anos devido ao risco de diminuição da densidade

 óssea (osteoporose).
Alta eficácia e retorno à fertilidade em 6 a 9 meses.

Pode ser usado durante a amamentação.
MINIPÍLULA
Pílulas só de progestágenos – Micronor® ou Norestin®.

Tem menor eficácia que o anticoncepcional oral combinado e exige maior

precisão no horário das tomadas.

Provoca alterações menstruais e deve ser usada no caso de contra-indicação da pílula

combinada ou em adolescentes que estejam realizando amamentação exclusiva.
112

Deve ser iniciada a partir de 6 semanas após o parto, com uso contínuo sem intervalos.
Para aumentar a eficácia, aconselha-se a associação com condom.
PÍLULA DE ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Pílula pós-coito ou pílula do dia seguinte.

Indicar em situações emergenciais: estupro, relações sexuais não protegidas, ruptura

da camisinha, falha do coito interrompido, esquecimento de mais de dois
comprimidos dos contraceptivos orais, ou mais de 14 semanas da última injeção do
injetável trimestral ou mais de 33 dias da última dose do anticoncepcional injetável
mensal.

Deve ser usada no máximo até 72 horas após um possível coito fecundante. Tem
melhor eficácia quanto mais cedo for iniciada.

A anticoncepção de emergência não protege de DST e nem de outra gravidez neste

ciclo menstrual. A próxima menstruação pode ser antecipada ou retardada, com fluxo
 mais intenso ou com volume inferior ao habitual.
Deve-se pensar em gravidez, caso a menstruação não ocorra dentro de 3 semanas.

Como o próprio nome sugere deve ser usada de forma esporádica e não como a opção
anticoncepcional de eleição (situação que deve ser evitada na adolescência).
Atua impedindo a ovulação e a implantação do óvulo fecundado, não interfere com a

gravidez em evolução e tem sua eficácia diminuída à medida que é maior o intervalo
de tempo entre a relação desprotegida e sua utilização.

Aqui no Brasil, tem seu uso aprovado e indicado em casos confirmados de estupro, já
estando incluído nas normas técnicas do Ministério da Saúde.
Método de Yuspe
Pílula combinada com 50mcg Etinilestradiol + 0,25 mg Levonorgestrel Neovlar® ou
Evanor® – 2 comp a cada 12 h (2 doses).

Pílula combinada com 30mcg Etinilestradiol + 0,15 mg Levonorgestrel Nordette®,

Microvlar®, Ciclo 21® – 4 comp cada 12 horas (2 doses).

Pílula de progestágeno – Comprimido com 0,75 mg de levonorgestrel – Postinor-2 ®

 ou Pozato®, um comprimido cada 12 horas (2 doses).
Observações:
113
Se ocorrerem vômitos até uma hora após a ingestão da pílula combinada ou 2

horas após a pílula de progestogênio, repetir a dose.
Pode-se administrar um antiemético meia hora antes da pílula para evitar os
vômitos.
A adolescente que procura a Unidade de Saúde para obter anticoncepção de

emergência deve ser incluída no Programa do Adolescente e a ela devem ser oferecidos
métodos anticoncepcionais de alta eficácia para evitar que se exponha novamente a
situação de risco de gravidez não planejada.
ANEL VAGINAL
É um anel flexível de 5,4 cms de diâmetro que, quando colocado na vagina, libera
continuadamente baixas doses de etinilestradiol e etonogestrel durante três semanas.

Ao fim desse tempo, deve ser retirado e feito uma pausa de sete dias para que ocorra
o sangramento e deve ser utilizada uma nova unidade.

Tem como vantagens características que pesam a seu favor quando utilizados por
adolescentes como a baixa dose hormonal utilizada, um bom controle do ciclo
menstrual, a discrição do uso e baixa taxa de falha por não ser de uso diário. Há
necessidade do manuseio da genitália para sua correta aplicação.
ADESIVO TRANSDÉRMICO
É um fino adesivo que pode ser aplicado nas nádegas, abdômen, tórax (excluindo as
mamas) ou face lateral do braço, trocado, semanalmente, durante 3 semanas e com 1
semana de pausa ao final desse período.

Libera diariamente etinilestradiol e o progestágeno norelgestromina que inibem a

ovulação e espessam o muco cervical.

Como método apresenta baixa margem de falha, bom controle do ciclo menstrual,
pouca alteração mamária e baixa androgenicidade.

Há, porém, o inconveniente de ser visível e identificar a adolescente como usuária de

um método anticoncepcional, situação que nem sempre é desejada por ela.
IMPLANTE SUBDÉRMICO
É uma cápsula fina e flexível que inserida sob a pele da parte interna do antebraço
liberará doses regulares e contínuas do progestágeno etonogestrel durante três anos.

Agem inibindo a ovulação, espessando o muco cervical e atrofiando o endométrio,

podendo causar sangramentos de pequena intensidade a intervalos de 45 dias ou mais
longos.
114
Para a adolescente, tem como grandes vantagens a discrição e a segurança

 deve ser bem orientada quanto à mudança do padrão
anticonceptiva, mas a usuária
de sangramento menstrual.
MÉTODOS CIRÚRGICOS
A laqueadura tubária e a vasectomia não devem ser utilizadas na adolescência por


serem métodos irreversíveis, a não ser em situações especialíssimas, com forte razão
médica e apoio legal.
3.11.1.2 Orientações gerais para anticoncepção
É fundamental investigar possíveis motivações no adolescente em relação a ter um filho,

antes de orientá-lo quanto aos métodos anticoncepcionais, respeitando a diversidade
de ideias, sem emitir
juízos de valores que inibam a comunicação do adolescente para
 com o profissional.
Devem ser disponibilizadas ao público adolescente, informações sobre métodos

contraceptivos, prevenção das DST/Aids e noções do funcionamento dos órgãos
reprodutivos, dando-lhe o direito de decidir a respeito
 da regulação de sua
 fecundidade, quando apresentar maturidade para tanto.
As Unidades de Saúde devem facilitar o acesso dos adolescentes de forma ágil,
 contraceptivos, principalmente a camisinha, para a
disponibilizando os métodos
 prevenção das DST/Aids.

A Unidade deve disponibilizar a contracepção de emergência, que deverá ser prescrita
somente por médicos e enfermeiros.
O teste imunológico de gravidez negativo
Em geral, apenas 36% das adolescentes que fazem o teste de gravidez estão grávidas, as
restantes, cujo teste deu negativo constituem um  grupo de risco para gravidez não
 planejada, pois 60% delas engravidam em 18 meses.
O momento da entrega do exame se constitui em uma oportunidade excelente para


prevenção, fazendo com que esta adolescente assuma sua vida sexual de forma
responsável.
Abordar com prioridade adolescentes que fizeram o exame de gravidez e tiveram o

resultado negativo, uma vez que constituem um grupo de risco para gravidez precoce não
planejada.
115
3.11.2 A prevenção de gravidez na adolescência – uma visão interdisciplinar
A população brasileira adolescente se encontra vulnerável à gravidez, à violência sexual e

às doenças sexualmente transmissíveis, incluindo a Aids, sendo que as adolescentes menores
de 18 anos apresentam maior índice de complicações e mortalidade materna. No Brasil, o parto
representa a primeira causa de internação de adolescentes de 10 a 14 anos de idade no
Sistema Público de Saúde (M.S./SIH/SUS).
Alguns dados sobre a saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes no Brasil:
Apenas 14% das jovens de 15 a 19 anos usam algum tipo de método anticonceptivo. A
pílula é utilizada por 7,9% das jovens nessa faixa etária. Fonte: Dados de Demography
Health Survey – DHS/96; FNUAP – Brasil.

Um total de 14% das mulheres abaixo de 15 anos já tinham ao menos um filho. Fonte:
Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, 1997.

18% das adolescentes brasileiras já tiveram pelo menos um filho ou estão grávidas.
Metade das jovens de 14 a 19 anos, sem nenhum ano de escolaridade, já havia sido
mãe. Fonte: PNDS, 1996; CNPD, 1997.

Em 1997, 2.178.265 casos de partos, sendo 32% de cesáreas do total de intervenções

realizadas. Fonte: Ecos – Sylvia Cavasin.

Estima-se que ocorra no país de 1 a 1,2 milhão de abortamentos ao ano. Fonte:

Programa Saúde da Mulher/Ministério da Saúde, 8/3/99.

Uma em dez mulheres de 15 a 19 anos já tem dois filhos, 49,1% desses filhos foram
indesejados, 20% das adolescentes residentes na zona rural têm pelo menos um filho,
13% das adolescentes residentes na área urbana têm pelo menos um filho, 54% das
adolescentes sem escolaridade já ficaram grávidas, 6,4% de meninas com mais de 9
anos de escolaridade já são mães ou estão grávidas do primeiro filho, 20% das
adolescentes da região nordeste têm pelo menos um filho e 9% das adolescentes da
região centro-oeste têm pelo menos um filho. Fonte: PMDS (Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde).

O que mais preocupa os jovens atualmente? Medo do futuro incerto – 33%, falta de
emprego – 27%, Aids – 14%, violência – 9%, drogas – 4%, gravidez – 3%, todos os itens
 citados – 10% e outros – 1%. Fonte: Mapa Marketing.
 Pesquisa sobre a sexualidade dos estudantes entre 13 e 19 anos em Belo Horizonte
– 39,6% já tiveram uma experiência sexual, 12,7% já pagaram para ter sexo, 5% já se
prostituíram, 1,6% confessa ter sido vítima de abuso sexual e 8,2% já fizeram sexo em
grupo. Fonte: Grupo de Estudo Multiprofissional sobre Adolescência/UFMG.

A análise e o estudo dos dados estatísticos relatados têm nos mostrado que, apesar de
todos os esforços envidados no sentido de prevenção da gravidez na adolescência, os
resultados têm sido precários.
116
A gravidez na adolescência tem sido identificada como um problema de saúde

pública, no Brasil. Entre 1993 e 1998, o percentual de partos em mulheres de 10 a 14
anos, realizados pelo SUS, cresceu 31% e, na faixa de 15 a 19 anos, houve um acréscimo
de 19%.
Os atores sociais
É importante o trabalho interdisciplinar, envolvendo todos os atores governamentais

e não governamentais numa atenção educativa e integral para a prevenção da
gravidez não planejada na adolescência, levando em conta as considerações a seguir.
A sociedade
Não reconhece e tende a ignorar o exercício da sexualidade pelos jovens.

Muitas vezes, no processo educativo, qualquer manifestação de sexualidade é negada,

reprimida ou vista com uma certa tolerância; ou a sociedade mostra- se
pseudopermissiva, permitindo o exercício da sexualidade pelos jovens, mas proibindo
a gravidezprecoce.

As práticas sexuais, pelos rapazes, são consideradas como manifestação de virilidade e

força.

As moças recebem, como os rapazes, informações sobre sexualidade, só que há uma

desvinculação com as suas experiências já que para elas os desejos devem ser
 reprimidos, ligados ao casamento, à heterossexualidade e à função reprodutora.
Não são considerados suas emoções, suas sensações e seus sentimentos.

Fica extremamente difícil trabalhar a prevenção da gravidez na adolescência quando

deparamos com uma moral que reprova o uso de anticoncepcional entre as não
 casadas e especialmente pelas adolescentes.
O pequeno número de serviços contraceptivos para a clientela masculina; a
divulgação de métodos que não atendem às necessidades das adolescentes e que
sejam para elas adequados; as dificuldades no fornecimento do método
principalmente para as adolescentes pobres e a ausência de ações que atentem para
as necessidades reais dos jovens e sua sexualidade.
A escola
As práticas de educação afetivo-sexual desempenham papel importante na
informação e na formação dos alunos.

O programa em questão seria um dos fatores que poderia influenciar, no futuro, a

diminuição das estatísticas com relação à gravidez e à redução das doenças
sexualmente transmissíveis e da Aids na adolescência.
117
É importante não priorizar os aspectos negativos da sexualidade e sim enriquecer os

currículos com orientações verdadeiras, sem ideias tendenciosas ou preconceituosas,
desmistificando tabus, com adequação de recursos humanos suficientemente
sensíveis para discutir, além dos problemas que possam ser gerados pelo exercício da
sexualidade, o amor, a intimidade e a responsabilidade interpessoal.

Trabalhar o exercício da sexualidade, deixando claro que ele se faz por opção, com
maturidade, com responsabilidade, com conhecimento do próprio corpo e o do
parceiro, com informações sobre o seu funcionamento, com conhecimento dos
 métodos anticonceptivos, com respeito ao próximo e com afetividade.
À escola, além de informar, cabe trabalhar sempre a afetividade.

O sistema educacional brasileiro deve estar alerta aos altos índices de adolescentes
fora da escola que engravidam.

É importante corrigir esta falha, já que a escola pode ser fator de resiliência (fator
protetor) no que tange ao assunto em discussão.

Muitas vezes, ao engravidar, as adolescentes “são convidadas a sair da escola
– como péssimo exemplo para as colegas” e, com essa evasão, a escola deixa de
funcionar como fator protetor numa segunda gravidez, que muitas vezes acontece
dois a três anos após a primeira gravidez.
A escola é apontada por todos os especialistas como um dos canais na prevenção da
gravidez não planejada na adolescência.
A família
É importante criar um vínculo de confiança com os filhos para que se possa repassar
informações para a formação sexual dos adolescentes.

É imprescindível que os pais revejam conceitos socioculturais, livrem-se de tabus,

mitos e preconceitos, e tenham, também, uma orientação afetivo-sexual,
estabelecendo com isso um modelo sexual a ser seguido.

Valores familiares se confrontam com informações duvidosas, distorcidas e

contraditórias dos meios de comunicação, dando aberturas para atitudes de desafio e
autoafirmação dos jovens, algumas vezes resultando em gravidez indesejada.

É importante a disponibilidade dos pais, a abertura e o diálogo com os filhos, para que
os assuntos sobre sexualidade possam ser tratados não de uma forma pré-
 estabelecida, mas sim, no momento em que surgem.
Às vezes, a oportunidade é rara e deve ser aproveitada imediatamente. 
118
A mídia
Vivemos numa sociedade altamente erotizada e a mídia contribui com grande intensidade
pela exibição de filmes, novelas, shows, programas e comerciais, em que o erótico, muitas
vezes o pornográfico, está presente, transformando fatos que gerariamproblemas na vida
real em situações que se resolvem da melhor maneira possível natela.
 questões da
Com frequência, assistimos a profissionais não capacitados a analisar
 sexualidade, transmitindo como verdades sua visão distorcida do tema.
Outras vezes questões individuais não bem explicitadas são colocadas como o correto
a ser seguido, o que influencia de maneira desastrosa um público que inicia a sua
formação e na maioria a sua orientação afetivo-sexual.
A adolescência

O pensamento mágico (onipotência pubertária e não se achar vulnerável) do/a
 adolescente os induz a achar que a gravidez nunca vai acontecer com ele/ela.

Muitas vezes, conhecem até o método anticonceptivo, mas pelo pensamento mágico não
 fazem uso dele.
Não se  nota, na adolescência, quando a adolescente engravida, intenção consciente de
 fazê-lo.
Nas várias situações observadas, existem fatores que fazem com que aconteça a
gravidez: busca de um novo momento por desajustes na família, falta de perspectivas
no futuro, o exercício da sexualidade sem prevenção e no envolvimento da paixão, a
ignorância quanto à anticoncepção, a conduta dos pais achando que conhecer
métodos anticonceptivos possa levar seus filhosao sexo desenfreado e o fato da
adolescente querer testar a fertilidade e ser mãe.
A saúde
Existem falhas no fornecimento de informações à mulher sobre o funcionamento do

seu corpo, das questões envolvendo o exercício da sexualidade, sobre a reprodução e
anticoncepção e mesmo onde buscá-las.
O que verificamos, na nossa realidade, são jovens atingindo o período fértil sem
 e seu funcionamento, ficando difícil controlar
conhecimentos básicos sobre o corpo
adequadamente a sua fertilidade.
A  a questão pela dificuldade de as adolescentes adquirirem os
pobreza agrava
contraceptivos. 
Campanhas veiculadas por todos os setores da saúde esclarecem sobre a importância
da prevenção no que se refere à gravidez e a doenças sexualmente transmissíveis,
mas, na maior parte das vezes, os métodos não se encontram
119
disponíveis para dispensação, mesmo os dois importantes para os adolescentes: a

pílula e camisinha.
Os profissionais da saúde não podem ignorar que os adolescentes têm iniciado

atividade sexual precoce, que usam incorretamente os métodos anticonceptivos e que
método contraceptivo de escolha na adolescência é o anticoncepcional oral
(disponível nos serviços de saúde, mais seguro, poucos efeitos colaterais e dispensa
colaboração do parceiro).
O grupo de parceiros masculinos tem preocupação maior da prevenção no que
diz respeito às doenças sexualmente transmissíveis e as moças com a gravidez.
Não podemos deixar de envolver o adolescente masculino em todas as nossas
propostas de prevenção a uma gravidez não planejada.
Cabe aqui a clássica pergunta ao rapaz: “Qual seria a sua responsabilidade numa
relação sexual se soubesse que poderia ficar grávido?” Cabe também alertá-lo para as
consequências legais, sociais e econômicas da questão.
Considerações finais e ações
Educação para a sexualidade adequada, privilegiando as relações humanas, os

sentimentos, as responsabilidades sexuais e as expectativas individuais, saindo do
lugar comum das informações apenas biológicas.
Valorizar a educação geral como um todo, trabalhando não só as questões que

envolvam sexualidade, mas a importância da saúde física, mental, sexual e
reprodutiva.
Motivar, capacitar, informar, treinar e qualificar os educadores e os profissionais da

saúde para trabalhar a sexualidade dos jovens, com conhecimento, sem ideias
tendenciosas ou preconceituosas, livres de mitos e tabus, sem barreiras religiosas e
que gostem dessa tarefa e nela sintam-se à vontade. Entretanto, é importante o
respeito ao indivíduo, sua privacidade, seu livre-arbítrio e sua crença religiosa.
Estimular a formação de multiplicadores adolescentes.
Envolver os adolescentes no trabalho preventivo, principalmente o adolescente

masculino.
Implantação de serviços que promovam a atenção integral ao adolescente,

implementação de serviços já existentes para aconselhamento/prevenção e provisão
de serviços de contracepção adequados a essa faixa etária.
Trabalhar, sempre, com os jovens o resgate da prudência e o não envolvimento em

situações de risco.
É importante o envolvimento de toda a equipe multi ou interdisciplinar num trabalho

de educação para a saúde, estimulando o autocuidado e o protagonismo juvenil e a
prevenção das situações de riscos.
120
3.11.3 A gestação na adolescência

As causas são múltiplas:

Diminuição da idade da menarca.

Iniciação sexual cada vez mais precoce.
Falta ou inadequação das informações quanto à sexualidade e aos métodos
 contraceptivos.

Baixo acesso aos serviços de saúde.
Não utilização de métodos por receio que seus pais descubram que está
tendo relações sexuais.

Busca de confirmação da fertilidade.

Pensamento mágico (isto nunca vai acontecer comigo).

Presença de um desejo, consciente ou não, de engravidar.
Ocorrência da gestação na adolescência em familiares e pessoas próximas
como modelos sociais.

Histórico e presença de conflitos familiares.

Abuso de drogas.
Faltas regulares às aulas e reprovações escolares, expectativas e perspectivas
 educacionais e profissionais ausentes ou baixas.
Falta de uma comunicação aberta entre pais e filhos.
PROPORÇÃO DE MÃES ADOLESCENTES EM MG DE 1994 A 2004

IDADE DA MÃE
Fonte: DATASUS/SIMSINASC/SE/SES-MG
OBS* Dados de 2003 e 2004 sujeitos à retificação
Total de
Ano % Mães % Mães % Mães Total
10 a 14 15 a 19 10 a 19 mães +
do 10 a 14 15 a 19 Adoles- Geral de
anos anos anos de 20
Nascimento anos anos centes mães
anos
1994 224 0,37 9.068 14,83 9.292 15,20 49.626 61.128

1995 510 0,42 19.788 16,24 20.298 16,66 96.189 121.826
1996 814 0,47 29.765 17,04 30.579 17,50 135.248 174.720
1997 1.063 0,56 35.452 18,52 36.516 19,08 150.005 191.412
1998 1.663 0,56 58.367 19,77 60.031 20,33 229.198 295.293
1999 1.670 0,54 60.941 19,86 62.612 20,40 239.807 306.870

2000 1.745 0,58 59.934 20,01 61.679 20,59 116.184 299.558
2001 1.797 0,60 58.697 19,69 60.494 20,29 116.235 298.080
2002 1.717 0,60 53.572 18,84 55.289 19,44 111.921 284.342
2003* 1.469 0,52 51.699 18,16 53.363 18,74 231.776 284.731
2004* 1.299 0,57 40.970 18,02 42.290 18,61 185.282 227.303
121
As consequências terão maior ou menor gravidade de acordo com a idade, paridade,

 aderência ao pré-natal, ganho ponderal e fatores socioeconômicos e culturais.
Consequências orgânicas para a mãe: anemia, menor ganho de peso, hipertensão

gestacional. Doenças sexualmente transmissíveis, maior morbimortalidade no parto e
puerpério, maior
 número de abortos espontâneos e maior número de partos
 prematuros.
Em relação ao bebê, pode-se destacar o aumento do número de natimortos e mortes

prematuras, RN de baixo peso, morte  súbita nos primeiros seis meses de vida e
 internações e acidentes na infância.
Algumas consequências sociais e psicológicas podem ser encontradas em decorrência

de gestações não planejadas: ocorrência de abortos provocados, dependência
financeira dos adultos, abandono ou interrupção dos estudos, dificuldade de retorno à
escola, profissionalização deficiente e dificuldade de inserção no mercado de trabalho
com manutenção do ciclo de pobreza, falta de apoio e/ou isolamento social e familiar,
maior risco de separação conjugal, ausência do pai durante a gestação e a vida da
criança, sentimento de insegurança, maior risco de depressão e suicídio e maior risco

de exploração sexual.
Aborto
Frente ao não desejo da gravidez, a pressão dos familiares, do parceiro e as incertezas

decorrentes da nova realidade, algumas adolescentes acabam optando pelo aborto,
colocando-se frequentemente em risco quanto a complicações clínicas, infertilidade e
 risco de vida.
Algumas pesquisas têm apontado que a ocorrência de aborto tem sido mais frequente

entre os estratos sociais médios e altos, diferentemente dos estratos sociais baixos
 nos quais a gestação tende a ser concluída.
Gravidez desejada – por outro lado, a ocorrência da gravidez desejada na adolescência

tem sido destacada, em alguns estudos, por representar um grupo significativo de
adolescentes. Quando planejada, ela tende a ser vivida de maneira  mais positiva,
 trazendo menos impactos negativos para a vida da mãe e do bebê.
A gravidez desejada ocorre geralmente como parte de um projeto reprodutivo do


casal em uma relação de união formal ou consensual, mas pode ser observada
inclusive entre adolescentes que estão namorando.
122
A mudança do status social
O casamento e a maternidade, especialmente em estratos sociais baixos, têm sido

utilizados por algumas adolescentes como forma de adquirir projeção social e
mudança do lugar que ocupam na família, passando a ter um status de maioridade;
entretanto,como relatado em diversos estudos, esses casamentos precoces tendem a
 não durar.
Como existe uma expectativa social de que a gravidez na adolescência é indesejada,

algumas adolescentes encontram dificuldade para assumir com os familiares e
 de saúde que planejaram a gravidez, como constatado por vários
profissionais
autores.
paternidade responsável
Os adolescentes, assim como os homens em geral, são pouco preparados para a

função paterna, tendo-se em vista a sua pouca participação ou até exclusão do
período da gestação e processo de criação dos filhos ao longo da história. Isso,
associado a outros fatores, vem contribuindo ao longo dos anos para o isolamento,
 negação e outras reações defensivas dos mesmos. 
 É necessário que haja espaço para eles assumirem esse novo papel que é ser pai.
Assim, a participação do pai da criança é desejável e muito importante,
principalmente no pré-natal e durante o primeiro ano de vida do bebê, para a

construção de vínculos e de responsabilidades conjuntas, além de ser favorável para a
evolução da gravidez, parto, puerpério e lactação.
pré-natal
É fundamental ressaltar que na presença de uma assistência pré-natal adequada,

alguns estudos não têm encontrado diferenças clínicas e obstétricas  significativas
 entre as adolescentes gestantes e as grávidas de outras faixas etárias.
 contribuem para a demora
Condições de vida precárias e pressões psicológicas e sociais
 do início e baixa adesão ao pré-natal pelas adolescentes.
O pré-natal da gestante adolescente deve ser realizado por uma equipe
 multidisciplinar, não se limitando somente a questões biológicas, devendo ser
priorizada a captação precoce e a prevenção de outras gestações. 
A adolescente grávida deve iniciar seu pré-natal o mais precocemente possível e ser
orientada para prevenção de nova gestação.
123
 de risco,
As gestações na faixa etária abaixo de 16 anos são consideradas potencialmente
portanto, devem ser encaminhadas para o pré-natal em Serviço de Referência.
Orientações para o atendimento

Realizar o pré-natal de baixo risco (gestante com 16 anos ou mais),  definindo
 preferencialmente um dia da semana para o atendimento de adolescentes.
  do pai da criança durante o pré-natal (consultas, exames, grupos,

Incentivar a participação
visita à maternidade). 
 Incluir as gestantes e pais adolescentes no programa do adolescente.
Desenvolver, se possível, um grupo específico para adolescentes gestantes e seus
parceiros na Unidade de Saúde ou inserir na programação das oficinas de gestante um

encontro dirigido exclusivamente a essa população, de preferência no dia do pré-
 natal, dando ênfase às questões próprias dessa faixa etária.

Esclarecer a família sobre as repercussões psicossomáticas da gravidez e seus riscos para
 que possam melhor compreender e apoiar durante esse período.
Enfatizar 
cuidados com a saúde reprodutiva durante o pré-natal, prevenindo uma segunda
 gravidez.
Preparar a adolescente para o parto, o puerpério e os cuidados com o  filho. Disto
depende a diminuição da mortalidade infantil em filhos de mães adolescentes.
Mães e pais adolescentes
 As Unidades de Saúde são responsáveis pelo acompanhamento dobebê durante o

primeiro ano de vida e orientação dos pais adolescentes neste período. 
 As mães/pais adolescentes devem ser cadastrados no Programa do Adolescente.
O acompanhamento tem como objetivo oferecer apoio e suporte aos pais
adolescentes, estimulando suas capacidades, auxiliando na construção de seu projeto
 de vida, na prevenção das DST/Aids e de outras gestações não planejadas.
Deve-se evitar taxar
os adolescentes como se fossem incapazes para o desempenho das
 funções de pai/mãe.
Encaminhar os adolescentes para serviços e atividades de outras secretarias e da

comunidade voltados para a educação, profissionalização, cultura, esporte, lazer e
 creches que atendam suas necessidades.
a desempenharem o
Orientar os familiares para uma postura que auxilie os adolescentes
papel de pai/mãe, ao invés de assumirem esta função em seu lugar.
124
Amamentação na adolescência
Pesquisas em vários países revelam que a amamentação é importante para a nutrição,

a saúde, o desenvolvimento da confiança do bebê e até mesmo para o futuro
desempenho escolar,  além de reduzir consideravelmente a taxa de morbi-
 mortalidade infantil.
A amamentação incrementa o desenvolvimento do cérebro e a capacidade de

aprendizagem, já que os ácidos graxos especiais do leite materno elevam os
coeficientes intelectuais e melhoram a percepção visual e a audição. O leite materno
assegura, ainda, uma interação frequente e expõeo bebê a linguagem, ao
 comportamento social positivo e estímulos importantes.
O leite materno propicia um vínculo afetivo entre mãe-filho, estendendo-se a toda sua
 família e é um caminho de paz, de segurança, num mundo de tanta violência.
Além das necessidades nutritivas, podemos dizer que, com a sucção ao peito, há um
contato físico muito íntimo entre mãe e filho, permitindo que se criem laços afetivos
tão fortes e profundos que se manifestam durante toda a vida da criança. A confiança
e a segurança que se desenvolvem nesta relação afetiva contribuirão
 de forma
 considerável para garantir seu papel de indivíduo na sociedade.
Vantagens do leite materno para o bebê: menos diarreia, infecções gastrointestinais e

respiratórias; previne o raquitismo e a anemia; estimula o desenvolvimento cerebral;
previne alergias; menor risco de diabetes, câncer e otites na infância; menos
problemas ortodônticos e dentais; melhor desenvolvimento psicomotor, emocional e
social; melhor desempenho escolar e os fatores de crescimento que acentuam o
desenvolvimento do bebê e a maturação
 do seu sistema imunológico, sistema nervoso
 central e de órgãos como a pele.
Vantagens do aleitamento materno para a mãe: previne a hemorragia pós-parto;

promove gestações espaçadas; menor risco de câncer mamário e de ovário; depressão
pós-parto é reduzida; recuperação física pós-parto mais rápida; a ligação afetiva é
 estimulada, resultando em menos abuso e negligência de crianças.


 Dez passos para as mães amamentarem com sucesso:
Todo leite materno é forte e adequado para o crescimento e desenvolvimento do

bebê. Acredite: não existe leite fraco!
Quanto mais seu bebê mamar, mais leite você vai ter.
Coloque o bebê na posição correta para amamentar – ele deve estar em posição de
poder abocanhar não só o mamilo (bico do peito), mas grande parte da aréola
(parte escura do peito), com o corpo totalmente voltado para a mãe (barriga com
barriga).
Cuide adequadamente das mamas.
125
Retire o leite quando necessário.

Nunca use bicos, chupetas, chuquinhas ou mamadeiras.
Procure apoio.
Só tome medicamentos com ordem médica.
Continue a amamentação, se possível, até os 2 anos de idade.
Informe-se sobre seus direitos de mãe trabalhadora, se exercer alguma atividade.
 exclusivo até os seis meses de vida do
O Ministério da Saúde recomenda aleitamento materno
 bebê e continuado até os 2 anos de idade ou mais.
Importante trabalhar com as gestantes adolescentes, seus parceiros e suasfamílias a
importância do leite materno para o bebê, principalmente para sua saúde mental.
O Programa Viva Vida da Secretaria de Estado de Saúde
Tem como principal objetivo a redução da mortalidade infantil, sendo importante as

estratégias de ações de prevenção da gravidez não planejada na adolescência e suas
repercussões e conseqüências.
3.11.4 As doenças sexualmente transmissíveis – DST
No mundo, um a cada 20 adolescentes contrai uma DST, a cada ano. No Brasil, estão entre as
5 maiores causas por procura dos serviços de saúde. As doenças sexualmente transmissíveis são
aquelas que podem ser transmitidas através do contato sexual. O contato sexual com um(a)
parceiro(a) seja através da boca, genitália ou ânus traz a troca de secreções e transmitem as DSTs.
É importante lembrar que qualquer pessoa que tenha uma atividade sexual pode se
contaminar com uma DST, incluindo o HIV. Portanto, quando as pessoas trocam com frequência
de parceiros(as) sexuais e que não usam as camisinhas masculina ou feminina em todas as
relações sexuais e antes de qualquer contato sexual, o risco de se contrair DST é muito maior.
O adolescente que procura o atendimento por DST traz, além da sintomatologia clínica,
questões psicoativas que devem ser abordadas de forma cuidadosa para não haver omissão de
informações necessárias ao diagnóstico.
Os sintomas são coceira, corrimento diferente do normal, mau cheiro, verrugas, feridas e
bolhas nos genitais, ardência ao urinar, dor na relação sexual e, às vezes, os sintomas podem
passar despercebidos. Na maioria das vezes, as DST aparecem nos órgãos sexuais do homem e
da mulher de três maneiras diferentes: nas formas de úlceras (feridas), verrugas e corrimentos
da uretra, da vagina ou do colo do útero.
126
O Ministério da Saúde preconiza a abordagem das DST através do manejo clínico

sintomatológico de quatro síndromes e suas possibilidades etiológicas, propondo intervenção
imediata com os recursos disponíveis, na primeira consulta.
Em caso de suspeita de uma DST, o adolescente deve procurar um serviço de saúde, para
que o diagnóstico e o tratamento adequado seja realizado o mais rápido possível, evitando
assim futuras complicações e também a transmissão da doença, caso ela seja confirmada.
Recomendações
Exame clínico-genital minucioso, que contemple a busca de outras DST.

Orientação para a realização do teste anti-HIV (conforme orientações do manual

 da Coordenadoria de DST/Aids).
Estímulo para adesão ao tratamento e ao exercício da sexualidade com segurança.

Convocação, tratamento e orientação dos parceiros sexuais.


Notificação dos casos.


As DST/Aids na adolescência são consideradas doenças-sentinela por alertar para:

abuso sexual, exploração sexual e descuido do adolescente em relação à sua saúde
reprodutiva.
2
3.11.4.1 O manejo clínico sindrômico das DST – síndrome doença
ÚLCERA GENITAL
Sífilis primária, Cancro mole, Herpes genital, Linfogranuloma venéreo e Donovanose.
CORRIMENTO URETRAL
Uretrite gonocócica e não gonocócica.
CORRIMENTO VAGINAL
Gardnerella vaginalis, Vaginose, Vulvovaginite, Trichomoníase e Cândida. DOR
PÉLVICA
Cervicite gonocócica e não-gonocócica, Doença inflamatória pélvica.
2
Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 2000 37
127
O diagnóstico
Gonorréia
 
É uma infecção genital causada por uma bactéria – Neisseria gonorrhoeae ou gonococo.

 Tem como nome popular: estrela da manhã, fogagem pingadeira e blenorragia.

Os sintomas aparecem entre 2 a 7 dias após o contágio.

Sintomas: sensação de formigamento ou coceira no canal uretral, ardor ao urinar,

corrimento purulento amarelo esverdeado (sintomas comuns no homem). Na mulher
pode apresentar corrimento vaginal ou ser assintomática (em 70% dos casos, mas
sendo transmissora, inclusive para o bebê na hora do parto, causando
 conjuntivite
 bacteriana, podendo levar à esterilidade da
mulher se não tratada).
 Se tratado adequadamente, 100% de cura.
 são maiores nos jovens, entre 15 a 30 anos, sexualmente ativos e
Os casos de gonorréia
sem parceiro fixo.
Candidíase vulvovaginal 
 Infecção genital, causada por fungos na região vaginal como a Cândida albicans.
Os sintomas não têm um tempo determinado, sendo importante procurar o serviço  de
 saúde, regularmente, para se detectar a doença. Pode não apresentar sintomas.

No homem, os principais sintomas são coceira no pênis, vermelhidão, mancha branca e
 ardência ao urinar.
Na mulher: corrimento de cor branca sem cheiro (como leite talhado), vermelhidão,
coceira na vulva e ânus, pequenas rachaduras na vulva, ardência ao urinar e dor nas
 relações sexuais.
Algumas doenças ou outros fatores podem favorecer o aparecimento da candidíase:
gravidez, diabetes mellitus descompensado, obesidade,  higiene pessoal precária,
 roupas íntimas sintéticas, uso de antibióticos e a Aids.
A relação sexual não é a principal forma de transmissão, poisesses microrganismos
(fungos) podem fazer parte da flora vaginal de todas as mulheres.
Cancro mole 
Causado pela bactéria Haemophilus ducreyi.

Nome popular: cavalo.


Sintomas aparecem de 3 a 5 dias, podendo demorar até 2 semanas após o contágio.

Sintomas nos dois sexos: caroços e ínguas dolorosas na virilha, úlceras (feridas)
128
doloridas e purulentas nos órgãos genitais (pênis, vulva e/ou ânus). As feridas não
desaparecem espontaneamente e vão piorando progressivamente. Cura de 100%
quando tratado adequadamente.
Linfogranuloma venéreo 
Causado pela bactéria Chlamydia trachomatis.

Nome popular: mula.


Os sintomas aparecem de 3 a 30 dias. Sintomas: aparecimento de uma pequena lesão

(ferida indolor, às vezes purulenta) na região genital, que, geralmente, não dói e pode
desaparecer sem que a pessoa perceba. Uma a seis semanas depois, da relação sexual
com a pessoa infectada surge ínguas dolorosas na virilha com pus ou não. Na mulher,
é mais difícil perceber os sintomas, justamente porque as feridas podem aparecer na
 vagina ou em partes internas do corpo.
Se tratada adequadamente cura de 100%.
Herpes genital
Causada pelo herpes simples (HSV), vírus tipo 1 e 2, embora possa provocar lesão em
qualquer  parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas
periorais.
Os sintomas não têm um tempo determinado para aparecer, já que o vírus pode ficar
 latente no corpo e assintomático.
Os sintomas incluem ardor ou queimação na região genital (pênis, vulva e ânus),

surgindo bolhas dolorosas, cheias de líquido, que se rompem rapidamente e formam
pequenas feridas que desaparecem e reaparecem. Nas mulheres, o herpes pode
surgir, também, nos órgãos genitais internos. O herpes pode reaparecer em situação
de baixa resistência imunológica, estresse, ansiedade, traumatismo, exposição
prolongada ao sol.

Não existe cura, porém há medicamentos sintomáticos.
O recém-nascido pode ser contaminado na hora do parto, caso a mãe tenha a doença em
atividade (feridas na região genital e órgãos genitais internos).
Sífilis
Causada pelo Treponema pallidum  e se não tratada pode gerar complicações que vão
dificultar o tratamento posterior. 
Nome popular: cancro duro (sífilis primária).
Os primeiros sintomas aparecem numa média de 21 dias após o contágio, na segunda
fase pode surgir após 6 a 8 semanas dos primeiros sintomas, 
na terceira fase os sinais
e sintomas geralmente aparecem 3 a 12 anos após a infecção.
129
A sífilis apresenta três estágios: o primeiro, inicia-se entre 10 a 90 dias após o

contágio, surgindo uma ferida no órgão genital com base dura (cancro duro), que
geralmente é pouco dolorosa, mas altamente contagiosa e desaparece sem
tratamento. Algumas vezes é acompanhada de inchaço  na virilha. Na mulher, a ferida
 pode aparecer dentro da vagina ou no colo do útero.
Se não for tratada, evolui para o segundo estágio quando surgem manchas na pele,
feridas ou erupções (principalmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés) e
íngua na virilha de 45 a 180 dias  após o contato. É comum acontecer queda
 temporária de cabelos e amigdalite.
O terceiro estágio (sífilis tardia) ocorre geralmente de 2 a 20 anos após a infecção
  levando à paralisia, à
inicial, causando lesões ósseas, cardíacas, do sistema nervoso,
doença mental, à cegueira e podendo evoluir para a morte.
 Se diagnosticada e tratada adequadamente, cura de 100%.
A mulher infectada pode transmitir pelo sangue para o seu filho durante a gravidez. A
doença pode causar aborto ou morte do bebê ao nascer e os sintomas podem surgir
na criança até os três anos de vida caso sobreviva.
Condiloma acuminado 
 É uma infecção causada pelo vírus HPV (Papiloma Vírus Humano).

O nome popular é verruga venérea, cavalo de crista, crista de galo e figueira.

Os sintomas não têm um tempo determinado para aparecer já que o vírus pode ficar
 latente no corpo.
Pode aparecer uma lesão alguns diasapós o contato ou muitos anos depois e até mesmo
 não aparecer nenhuma lesão visível.
Sintomas: coceira ou irritação, verrugas indolores na região genital (pênis, vulva e

ânus) do homem e da mulher. A lesão pode apresentar, por vezes, aspecto de couve-
flor, mas, podendo ter formas diferentes como  manchas brancas ou escuras no colo
 do útero, vagina, vulva, ou na uretra do homem.
Como o HPV pode não apresentar sintomas, é fundamental fazer visitas ao médico
 
regularmente para fazer alguns exames, principalmente ginecológico, evitando, assim,

o câncer do útero, já que a doença pode predispor ao câncer.
O tratamento destrói as verrugas, mas não mata o HPV.
Hepatite B 
 Causada pelo vírus da hepatite B que afeta principalmente o fígado.
Os sintomas aparecem entre 45 a 180 dias após o contato e pode ser que passe
assintomática. Os sintomas nas formas mais leves incluem um estado semelhante a
130
quadro gripal. Quando evolui para formas mais graves a pessoa infectada aparece com
febre, mal-estar, urina escura, fezes esbranquiçadas e pele amarelada. 
 A hepatite B pode se tornar crônica e causar cirrose e câncer hepático.
 para a cura e alguns evoluem para a forma crônica, podendo

A maioria dos casos evolui
 infectar outras pessoas.

A transmissão do vírus é parecida com a do vírus HIV/Aids, mas mais contagioso e
 resistente ao meio ambiente.
Pode ser transmitido nas relações sexuais desprotegidas (sem o uso da camisinha), da
mãe para o bebê, através de agulhas (tatuagens e piercings), seringas, transfusões ou
ferimentos, transplantes de órgãos ou tecidos, através de uso compartilhado de
escova de dente, barbeadores e lâminas contaminadas.
 Mesmo sem sintomas, os
portadores podem transmitir a outras pessoas.
Tratamento medicamentoso das DST
Herpes simples
 Primo-infecção: tratamento local – Solução fisiológica 

0,9% ou Água Boricada a 3%, em
compressas úmidas – 2 a 3 vezes ao dia por 20 minutos. 
 Uso tópico de antibióticos (Neomicina), quando houver infecção secundária.
Tratamento sistêmico: Aciclovir 400 mg, VO de 8/8 h, por 7 a 10 dias. Nas

recorrências, tratar por 5 dias; > 
de um ano, usar 10 a 20 mg/kg/dia, no máximo 400
 mg/dia, VO 8/8 h, por 7 a 10 dias.
Nas lesões extensas, fazer tratamento sistêmico: Aciclovir 5 a 10 mg/kg de peso EV, de 8/8
h, por 5 a 7 dias, ou até a regressão das lesões.
Sífilis
Sífilis primária:
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI,  IM, dose
 única. Sífilis recente, Secundária e Latente:
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI,  IM, repetir após 1 semana (total de 4,8 milhões
de UI). Sífilis tardia (latente e terciária):

Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM semanal, por 3 semanas (total de 7,2
milhões de UI); se peso < de 30 kg 50.000 UI/kg IM com dose máxima de
2.400.0 UI.
131
Observar:
Reação febril de Jarisch-Herxheimer – exacerbação das lesões cutâneas, exigindo

apenas cuidados sintomáticos, com evolução espontânea em 12 a 48 horas, não se
 justificando a interrupção do esquema terapêutico.
Controle do tratamento: fazer controle sorológico com VDRL quantitativo de 3/3
meses no primeiro ano e de 6/6 meses no segundo ano, não ocorrendo a redução de 2
 títulos – repetir o tratamento.
Alérgicos à Penicilina: prescrever Estearato de Eritromicina – 500mg, VO, 6/6h por 15
dias, na sífilis recente, e por 30 dias na sífilis tardia; se o peso < 45 kg, usar
eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses/dia, por 15 dias na sífilis recente e por 30 dias
na sífilis tardia.
Cancro mole
Azitromicina – 1 g, VO, doseúnica ou se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/ kg, via oral, em
 dose única, máximo de 1 g;
Ou Estearato de Eritromicina – 500 mg, via oral, 6/6 h por 10 dias em gestantes,
nutrizes e HIV positivos; e 7 dias nos demais pacientes, e, se peso <45 kg usar
 Estearato de eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses/dia, por 10 a 14 dias;
 Ou Sulfametoxazol/Trimetoprim -160 e 800 mg, VO, 12/12 h, 10 dias ou até a cura clínica.
trimestre de gravidez e em nutrizes;
Contra-indicado no primeiro e terceiro
Associar medidas de higiene local.
Linfogranuloma venéreo
Estearato de Eritromicina – 500 mg, via oral, 6/6 h, por 21 dias (pode-se usar em
gestantes e nutrizes) ou, se peso < 45 kg, Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, em
4 doses/ dia, por 10 a 14 dias, via oral, ou Sulfametoxazol/Trimetoprim – 160 e 800
mg, via oral, 12/12 h, por 21 dias.
Donovanose
Sulfametoxazol/Trimetoprim (160 e 800 mg), via oral, 12/12 horas, até a cura clínica ( no
mínimo por 3 semanas); ou Estearato de Eritromicina – 500 mg, via oral, 6/6 horas, até a
cura clínica (indicado para gestantes e nutrizes), no mínimo por 3 semanas. Seo peso < 45
 kg, usar Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses, por 10 a 14 dias;
 ao tratamento com a Eritromicina, adicionar Gentamicina

Não havendo resposta clínica
 1mg/kg/dia EV, 8/8 horas;

No tratamento da gestante, a adição da Gentamicina deve ser considerada desde o início.
132
Tricomoníase
Metronidazol – 2g, via oral, em dose única. Em gestantes, usar após o 1º trimestre, e
em nutrizes, suspender o aleitamento materno por 24 horas; ou Metronidazol 500mg,
via oral, 12/12horas, por 7 dias. Em gestantes, usar após o 1º trimestre e, em nutrizes,
suspender o aleitamento materno por 24 horas; ou, se peso<45kg Metronidazol – 15
mg/kg /dia, em três tomadas, por 7 dias.
Além do tratamento oral, os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento
tópico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicações  vaginais de 5 g duas vezes ao dia,
por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes);
Observação – evitar a ingestão de álcool durante e até três dias após o tratamento
com derivados imidazólicos, para  evitar o efeito antabuse: mal estar, náuseas,
tonturas, gosto metálico na boca.
Vaginose bacteriana
Metronidazol – 2g,via oral, em dose única – pode-se usar em gestantes após o 1º

trimestre – e em nutrizes, suspender o aleitamento materno por 24 horas; ou
Metronidazol 500mg, via oral, 12/12horas, por 7 dias. Pode-se usar em gestantes após
o 1º trimestre, em nutrizes suspender o aleitamento materno por 24 horas, ou, se
peso < 45 kg, Metronidazol, 15 mg/kg /dia, em três tomadas, por 7 dias.
Os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tópico de Metronidazol gel a
0,75%, com aplicações vaginais de 5 g, duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em
gestantes e nutrizes).
Observação – evitar a ingestão de álcool durante e até três dias após o tratamento
com derivados imidazólicos, para  evitar o efeito antabuse: mal estar, náuseas,
tonturas, gosto metálico na boca.
Candidíase
 locais com Miconazol ou Miconazol /Tinidazol, em aplicações diárias de 3 a 14

Cremes
dias.

Tratamento sistêmico: deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle.
Nesses casos, investigar causas sistêmicas predisponentes.
 – dose única de 50mg, VO; se o peso < de 30kg, 3 a12 mg/kg/dia, VO, dose
Fluconazol
única. 
Em gestante, prescrever só tratamento local.

Tratar somente os parceiros sintomáticos.
133
Clamídia
Amoxicilina – 500mg, VO, de 8/8h por 7 dias (pode-se usar em nutrizes e gestantes);
ou Estearato de Eritromicina – 500mg, VO, de 6/6h por 7 dias; ou 250 mg, VO, de
6/6h, por 14 dias em casos de sensibilidade gástrica (pode-se usar em nutrizes e
gestantes). Se o peso < 45 kg – eritromicina 50 mg/kg/dia em 4 doses, por 10 a 14
dias; ou Azitromicina – 1 g, VO, dose única (pode-se usar em nutrizes e gestantes)
 e, se
peso < que 45 kg . Azitromicina 20 mg/kg, VO, em dose única, máximo de 1 g.
Parceiros: Azitromicina – 1 g, VO, dose única.
Gonorréia
Cefixima – 400 mg, VO, dose única (Plenax®), se peso < de 45 kg Cefixima, 8mg/kg
(máximo de 400mg), ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única (Rocefin®), se peso < de 45
 kg, Ceftriaxona 125 mg IM, dose única;
Parceiro: Ofloxacina –
400 mg, VO, dose única (contra-indicado em nutrizes, gestantes e
menores de 18 anos).
Condiloma acuminado
O objetivo do tratamento é a remoção das verrugas sintomáticas.

Fatores como tamanho, localização, morfologia das lesões devem ser levados em
conta.

Ácido tricloroacético (ATA) a 80 %, uma ou duas vezes por semana, no colo, vagina,
vulva, períneo e área perianal – proteger a pele sã com vaselina líquida. (pode usar em
gestantes e nutrizes, quando lesão não muito extensa); ou Podofilina a 25% em
solução alcoólica, duas a três vezes por semana na vulva, períneo e região perianal.
(não usar em gestantes e nutrizes) – proteger a pele sã com vaselina líquida; ou
criocauterização.

Lesões muito grandes devem ser encaminhadas para retirada cirúrgica em local de
referência.

Os pacientes que tiveram condilomas devem ser seguidos pelo risco de

desenvolverem alterações pré-neoplásicas de pênis, colo, vagina e vulva,
principalmente se forem acometidos por vírus de alto risco.
3.11.4.2 AIDS
A Aids é considerada uma pandemia porque ocorre em todos os lugares do mundo.
Segundo a OMS, metade das pessoas que contraíram o HIV no mundo se infectaram antes de
completar 25 anos. A aids (síndrome da imunodeficiência adquirida) é uma das mais graves das
DST, pois ainda não tem cura. Mas tem tratamento! Ela é causada pelo vírus do HIV– o vírus da
imunodeficiência humana, que entra no organismo e começa a se multiplicar, atacando e
destruindo as células de defesa da pessoa.
134
O relatório “Aids no Mundo II” salienta que a cada ano, mais de 150 milhões de jovens
entre 13 e 24 anos tornam-se sexualmente ativos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que
quase 4 milhões de jovens tornam-se sexualmente ativos por ano.
No país, no início da epidemia em 1984, a faixa etária mais atingida pela Aids era a de 20
a 39 anos. Ao longo desses dezessete anos, observou-se um progressivo aumento da incidência
em pacientes mais jovens. Atualmente, a faixa etária mais atingida é a de pessoas com 20 a 29
anos (juvenilização da aids), mostrando o elevado risco de infecção entre adolescentes e
adultos jovens, levando-se em conta existir uma média de dez anos entre a infecção e a
manifestação da doença.
A epidemia de aids, no país, tende à interiorização, à heterossexualização, através do
aumento expressivo de mulheres infectadas, à pauperização e a um crescente aumento da
sobrevida dos portadores de HIV e dos doentes.
Em Minas Gerais, a relação entre sexo não protegido e uso/abuso de drogas é
corroborada por pesquisa realizada entre jovens conscritos do exército brasileiro, com idade
entre 17 e 21 anos, em 8 Regiões Metropolitanas e o Distrito Federal.
Nesta pesquisa, verificou-se que a menor taxa de uso de preservativo ocorreu entre
jovens que haviam experimentado algum tipo de droga ilícita, que tinham menor escolaridade e
entre os que já haviam experimentado algum tipo de bebida alcoólica.
importante destacar também, a grande possibilidade de infecção pelo HIV através do
uso de drogas injetáveis. Com o objetivo de reduzir os prejuízos ou danos à saúde, resultantes
do compartilhamento de seringas durante o uso de drogas injetáveis, já existem novas
abordagens preventivas que substituem o categórico “não use drogas” por estratégias mais
realistas e objetivas, que preconizam o uso limpo de drogas. Políticas de redução de danos que
distribuem seringas aos usuários, entre outras ações, têm este sentido.
importante lembrar aos adolescentes que qualquer pessoa, uma vez infectada, pode
passar o vírus para outra pessoa, independentemente de estar ou não desenvolvendo sintomas
e de estar ou não consciente da sua condição de portador do vírus. Por esse motivo, é
importante orientar o uso da camisinha em todas as relações sexuais.
Todos os adolescentes devem ser orientados sobre as formas de transmissão e de
prevenção das DST/Aids, enfatizando-se o risco da contaminação em qualquer relação sexual
sem o uso do preservativo, ou ao compartilhar seringas durante o uso de drogas injetáveis,
assim como através da transmissão vertical, a partir da gestação, do parto e do leite materno.
Os adolescentes devem ser levados a compreender que a prevenção não é um
compromisso isolado de uma pessoa, de um par, mas de toda a sociedade.
135
Diferença entre o HIV e a Aids – ao se infectar com o vírus HIV, a pessoa passa a ser
portadora do vírus. Este vírus se multiplica e vai, ao longo dos anos, destruindo as células de
defesa. As células de defesa do corpo combatem as doenças e, por isso, a aids é uma doença
séria, deixando a pessoa fraca e desprotegida, pois compromete o seu sistema imunológico. Os
microrganismos se aproveitam desta situação, levando a ocorrência de infecções. Ao
aparecerem essas infecções, chamadas oportunistas, isto indica que a pessoa desenvolveu aids
– Síndrome da imunodeficiência adquirida.
Todo portador do vírus HIV deve fazer acompanhamento médico para evitar o
surgimento da aids. Quando ela se manifesta, os sintomas podem variar de manifestações
como febre, diarreia, perda de peso ou doenças mais graves como tuberculose, alguns tipos de
câncer, etc. Quando a doença se manifesta, deve ser iniciado o tratamento, com combinação
de medicamentos chamados antirretrovirais que não promovem a cura, mas ajudam a diminuir
a quantidade de vírus no organismo, dando chance de aumentarem as células de defesas do
corpo, deixando as pessoas mais protegidas das infecções.
É possível viver com o vírus HIV e com a aids. Entretanto, a prevenção das infecções
oportunistas é importante e o uso do preservativo masculino ou feminino para que não se
transmita o vírus para outros parceiros. A solidariedade é fundamental para que o portador do
vírus consiga enfrentar a doença. O amigo, namorado, parente ou quem quer que seja, não é
menos leal, verdadeiro e legal porque tem o HIV ou a aids.
Como saber se tem o HIV? Testar é importante e em especial para os indivíduos que têm
ou tiveram relação sexual desprotegida sem o uso do preservativo.
Janela imunológica – após adquirir o vírus da aids, o indivíduo começa a produzir
anticorpos para combater o vírus. Esses anticorpos demoram algum tempo para estarem em
quantidade suficiente e serem detectados e medidos através dos testes usuais (ELISA anti-HIV).
De um modo geral, o teste só consegue detectar o vírus se ele estiver presente há um mês ou
até três meses, o que é chamado de “janela imunológica”.
Como se transmite o HIV? Através do sexo sem proteção (vaginal, anal ou oral), uso
compartilhado de agulhas e seringas (instrumentos pérfuro-cortantes médicos e odontológicos
não esterilizados e agulhas de tatuagens e piercings), durante uma transfusão de sangue, de
mãe, na gravidez, parto ou amamentação.
Como não se pega o HIV? O vírus se encontra nas secreções vaginais, no esperma e no
sangue. Não atravessa a pele, nem sobrevive fora do organismo, no meio ambiente ou em
superfície. Por isso não se pega HIV: no abraço, no beijo ou aperto de mãos, na piscina, no
convívio social do dia-a-dia (trabalho, escola, visitas, reuniões), no vaso sanitário ou assentos de
ônibus, nos copos, pratos e talheres, nos bebedouros, na tosse, espirro ou suor, em doação de
sangue, pelo ar ou picadas de insetos.
136
O adolescente portador de HIV
Pais e educadores devem ser informados de que a criança, o adolescente, ou jovem

portador do vírus HIV tem garantido por lei,o direito à permanência na escola e à
 manutenção do sigilo acerca da sua condição.
Devem também ser discutidas  e implantadas nas escolas condutas de prevenção de caráter
 geral e não discriminatório.
O adolescente soropositivo deve ser informado sobre os tratamentos existentes, as

medidas preventivas contra as infecções oportunistas e a importância do uso de
 preservativos.
Para o manejo clínico do adolescente portador do vírus HIV, consultaro Protocolo de
 Atendimento ao Portador do HIV da Coordenadoria de DST/Aids da SES/MG.


O ADOLESCENTE CUMPRINDO MEDIDAS
SOCIOEDUCATIVAS
É de grande importância a promoção da reinserção social e comunitária do adolescente que

cumpre ou cumpriu medidas socioeducativas (adolescentes em conflito com a lei), devendo a
equipe atuante nas unidades básicas de saúde e nos programas de saúde da família, estar
pronta para exercer ações que permitam acolher o adolescente, prestar-lhe atendimento nas
suas necessidades, estimulá-lo ao retorno às suas atividades escolares, participação em grupos
de educação para a saúde e de outras atividades oferecidas na sua comunidade tais como
grupos de apoio, oficinas ou atividades esportivas. Orientamos que, para a continuidade destas
ações, torna-se importante o conhecimento do Manual de Procedimentos da Secretaria de
Estado de Saúde no que se refere ao adolescente em conflito com a lei, seja cumprindo
privação de liberdade, liberdade assistida ou semi liberdade.
137
IV. O SISTEMA DE INFORMAÇÃO
GERENCIAL
O SISTEMA DE INFORMAÇÃO GERENCIAL
O sistema de informação deve possibilitar o gerenciamento do processo de atenção

integral à saúde do adolescente, permitindo monitorar a qualidade do atendimento ao
 longo de toda a rede, possibilitando a retroalimentação para  as equipes de saúde,

através de um processo de comunicação horizontal e vertical.
Dos itens a serem monitorados, destacam-se:
População-alvo
Adolescentes de ambos os sexos de 10 a 20 anos incompletos, residentes no estado de Minas

 Gerais, atendidos pelas Unidades Básicas de Saúde e pelas equipes dos PSF.
 de abrangência da US, conforme a Linha-
Captar, acolher e inscrever os Adolescentes da área
Guia de Atenção Integral à Saúde do Adolescente
Cobertura
Acolher e inscrever100% dos Adolescentes da área de abrangência da US que procurarem a

Unidade de Saúde.
Assistência

Realizar no mínimo 1 consulta médica por ano a 100% dos adolescentes inscritos no programa
 conforme Linha-Guia de Atenção Integral aos Adolescentes.

 Realizar 1 consulta de enfermagem/ano a 100% dos adolescentes inscritos no programa.
Vacinar ou atualizar a vacinação de 100% dos adolescentes inscritos no programa, conforme

 Linha-Guia.
 
Realizar atividades educativas para os adolescentes inscritos ou não no programa e seus
familiares. 
 Realizar 1/oficina/mês/2h para 100% dos adolescentes inscritos no Programa.

Realizar 1/oficina/mês/2h para pelo menos 1 familiar dos adolescentes

Encaminhar 100% dos adolescentes para os serviços de referência/ especialidades conforme a
 necessidade

Encaminhar 100% dos adolescentes para os serviços de outras secretarias de acordo com a
 necessidade e/ou solicitação dos adolescentes
Encaminhar para o Programa de  Saúde Bucal da US 100% dos adolescentes inscritos no
 programa no mínimo 1 vez por ano

Notificar 100% dos casos de violência contra crianças e adolescentes ao SOS Criança e ao
Conselho Tutelar, conforme Protocolo de Rede de Proteção.
141
Saúde reprodutiva
Captar e inscrever no pré-natal as adolescentes da área de abrangência da US a partir de 16

 anos, usuárias do SUS.
 Captar e encaminhar  para os serviços de referência as adolescentes grávidas, abaixo de 16

anos, usuárias do SUS. 
 Realizar consultas médicas de pré-natal para as gestantes já inscritas no programa.
 
Realizar consulta de Enfermagem para as gestantes
 adolescentes inscritas no programa.
 Realizar 7 consultas (Médico e Enfermeiro).
Solicitar exames de apoio diagnóstico ao pré-natal e vacinação para as gestantes
 conforme o Protocolo de Atenção ao Pré-natal, parto e puerpério da
adolescentes
 SES/MG.
 
Realizar oficinas para as gestantes adolescentes durante o pré-natal, conforme esse Protocolo

 Identificar as gestantes adolescentes com risco nutricional (baixo peso e obesidade)

Acompanhar no mínimo 90% das gestantes SUS adolescentes da área de abrangência da US a
 partir de 16 anos.

Encaminhar 100% das adolescentes grávidas usuárias do SUS, abaixo de 16 anos da área de
 abrangência, conforme este Protocolo.
Realizar no mínimo 4 consultas médicas de pré-natal para as gestantesadolescentes inscritas
 no programa residentes na área de abrangência da US, usuárias do SUS.
Realizar nomínimo 3 consultas pelo Enfermeiro para as gestantes adolescentes inscritas no
 programa.
Realizar no mínimo 7 consultas para gestantes adolescentes baixo risco na US, mínimo
1 consulta no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 4 no3º trimestre (vide Protocolo de
 Atenção ao Pré-natal , Parto e Puerpério da SES/MG.
Solicitar exames de apoio diagnóstico aopré-natal e vacinação para 100% das gestantes
 adolescentes conforme protocolo SES/MG.
 para 100% das gestantes adolescentes durante o pré-natal conforme esse
Realizar oficinas
 protocolo.
 Realizar orientações sobre métodos contraceptivos e disponibilizar, de forma  fácil e

desburocratizada, condons para 100% dos adolescentes que optarem por esse método. 
Realizar acompanhamento de 100% dos bebês de pais adolescentes e de seus pais, no
primeiro ano de vida, para os inscritos no Programa do Adolescente.
142
CONSTRUÇÃO DA PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO
Como instrumento importante para o SIG, cada equipe de saúde deve construir a
Planilha de Programação da Atenção à Saúde do Adolescente  na sua área de
abrangência, seguindo os seguintes passos descritos a seguir.
ATENÇÃO AO ADOLESCENTE DA ÁREA DE

ABRANGÊNCIA DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
CÁLCULO DA POPULAÇÃO-ALVO
ADOLESCENTES DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA NÚMERO
ADOLESCENTES COM FATORES DE RISCO NÚMERO
RESULTADO ATIVIDADE PARÂMETRO
100% dos adolescentes realizam consulta de

Realizar consulta de
enfermagem e são cadastrados na UBS.
enfermagem e inscrever
todos os adolescentes da
área de abrangência no
acompanhamento da UBS.
Realizar consulta médica 100% dos adolescentes de 10 a 19 anos inscritos

anual de acompanhamento realizam consultas médicas de acompanhamento.
para todo os adolescentes
na faixa etária de 10 a 19
anos inscritos.
Promover a realização de 100% dos adolescentes inscritos participam de
Acompanhamento de grupos educativos voltados grupos educativos, sendo estes:
todos os adolescentes (10 para os adolescentes e seus
a 19 anos) da área de familiares.
- realizados em outros equipamentos sociais,
principalmente a escola;
abrangência da UBS.
- conduzidos pelos profissionais destas unidades,
capacitados pela equipe da UBS;
- com participação no mínimo semestral dos

profissionais da UBS;
- com participação dos familiares no caso de

adolescentes de 10 a 19 anos.
Realizar imunização de todos 100% dos adolescentes inscritos são
os adolescentes inscritos. imunizados com BCG, Anti-Hepatite B, Dupla Adulto,
Tríplice Viral e Anti-Febre Amarela.
143
Orientar todos os adolescentes 100% dos adolescentes participantes de grupos

participantes dos grupos educativos, recebem orientação sobre sexualidade
educativos sobre sexualidade segura.
segura
Fornecer métodos 100% dos adolescentes que manifestarem interesse
anticonceptivos (preservativos recebem métodos anticonceptivos, sendo:
masculinos e femininos e - adolescentes do sexo feminino em consultas
pílulas de baixa dosagem) para médicas programadas para a prescrição do
todos os adolescentes que método e em consultas de enfermagem,
manifestarem interesse. alternadas com as consultas médicas, para
Redução dos índices de manutenção da prescrição;
gravidez na adolescência - adolescentes do sexo masculino nos grupos
educativos.

participantes dos grupos educativos recebem orientação sobre alimentação
educativos sobre alimentação saudável e obesidade.
saudável e obesidade.
Identificar todos os 100% dos adolescentes com sobrepeso e obesidade
adolescentes com sobrepeso e identificados.
obesidade.
Realizar ações de prevenção 100% dos adolescentes com sobrepeso participam de
específicas para os ações específicas de prevenção.
adolescentes com sobrepeso
dentro das atividades
educativas e preventivas.
Redução dos índices de
Realizar consultas de 100% dos adolescentes com obesidade acompanhados.
obesidade na adolescência
acompanhamento trimestrais,
médicas e de enfermagem
alternadas, para todos os
adolescentes com obesidade.
Realizar encaminhamento para 100% dos adolescentes dos adolescentes
o serviço de referência de encaminhados quando houver indicação.
acordo com as indicações
previstas no protocolo.
participantes dos grupos educativos recebem orientação sobre uso substâncias
educativos sobre uso lícitas ou ilícitas.
substâncias lícitas ou ilícitas.
Identificar todos os 100% dos adolescentes usuários de
adolescentes usuários de substâncias lícitas ou ilícitas identificados.
substâncias lícitas ou ilícitas.
Redução dos índices de uso Realizar atividades educativas 100% dos adolescentes com uso esporádico de
de substâncias lícitas ou específicas para os substâncias lícitas ou ilícitas participam de atividades
ilícitas entre os adolescentes com uso educativas específicas.
adolescentes esporádico de substâncias
lícitas ou ilícitas.
Encaminhar todos os 100% dos adolescentes com abuso ou dependência
adolescentes com abuso ou química encaminhados para tratamento especializado.
dependência química para
tratamento especializado.
144
4.2 OS ENDEREÇOS ELETRÔNICOS
No processo de educação permanente, cada vez mais, o profissional necessita ter acesso
às informações em tempo real. Para tanto, disponibilizamos alguns endereços eletrônicos que
contém dados sobre a saúde do adolescente:
IBGE: www.ibge.gov.br Neste site, estão informações referente ao número de
crianças (total, por faixa etária, por regiões, por municípios etc.)
Datasus: www.datasus.gov.br
Ministério da Saúde: http://portal.saude.gov.br/saude/
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais: http://www.saude.mg.gov.br
Fundação HEMOMINAS: http://www.hemominas.mg.gov.br/

Secretaria de Saúde do Estado do Ceará: www.saude.ce.gov.br
Escola de Saúde Pública do Ceará: www.esp.ce.gov.br
Fundação Carlos Chagas: www.fcc.org.br
Faculdade de Medicina da UFMG – Departamento de Pediatria:

www.medicina.ufmg.br/ped
Acesse o www.google.br e digite palavras chaves de temas de seu interesse para obter
excelentes referências.

Paulo César Pinho Ribeiro: www.paulocesarpinhoribeiro.org

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ATENÇÃO A SAÚDE DA

1 A Chegada da Criança à Família ...................................................................................................................23

1.1 A família de uma criança recém-nascida ............................................................................................... 25

1.2 A formação do vínculo/apego ................................................................................................................. 26

1.3 O desenvolvimento da função parental .................................................................................................. 27

1.4 A participação paterna ........................................................................................................................... 27

1.5 Dificuldades comuns da fase ................................................................................................................. 28

1.6 O nascimento de um segundo filho ........................................................................................................ 29

1.7 Estímulo à formação de uma rede de apoio mais ampla ....................................................................... 30

1.8 Conclusão sobre a atenção à família no dado momento ....................................................................... 30

2 Visita Domiciliar para a Família do Recém-Nascido ................................................................................33

3 A Primeira Consulta do Recém-Nascido ....................................................................................................41

3.1 A época ideal para a primeira consulta .................................................................................................. 43

3.2 O conteúdo da consulta ......................................................................................................................... 44

3.2.1 Anamnese .................................................................................................................................... 44

3.2.2 Exame físico completo ................................................................................................................. 44

3.3 Avaliações e orientações ....................................................................................................................... 50

3.3.1 Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à saúde do recém-nascido ............... 50

3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo e auxilie a formação ou o

3.3.4 Orientações gerais sobre os cuidados com o recém-nascido ...................................................... 53

3.3.5 Prevenção de acidentes ............................................................................................................... 54

3.3.7 Orientações para o calendário de imunizações .......................................................................... 55

3.3.8 Combine o calendário de consultas............................................................................................. 55

4 Anamnese, Exame Físico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes.59

4.1 A frequência de consultas por faixa etária............................................................................................ 61

4.3 Exame físico............................................................................................................................................. 62

4.3.1 Dados antropométricos................................................................................................................. 63

4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril...................................................................... 63

4.3.3 Ausculta cardíaca........................................................................................................................... 65

4.3.4 Avaliação da visão......................................................................................................................... 65

4.3.5 Avaliação da audição.................................................................................................................... 66

4.3.6 Aferição da pressão arterial.......................................................................................................... 68

4.3.7 Rastreamento para criptorquidia................................................................................................. 69

4.4 Aconselhamento antecipado.................................................................................................................. 69

4.4.1 Posição para dormir...................................................................................................................... 70

4.4.2 Prevenção de infecção viral respiratória...................................................................................... 70

4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade física........................................................................... 70

4.4.4 Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas alcoólicas.............................................. 71

4.4.5 Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares................................................................ 71

4.4.6 Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais......................................................... 71

5 Solicitação de Exames Complementares em Crianças Assintomáticas............................. 77

5.3 Perfil lipídico............................................................................................................................................ 82

6.1 Calendário de vacinação no Brasil......................................................................................................... 89

6.2 Indicações para uso dos imunobiológicos especiais.............................................................................. 94

Referências ............................................................................................................................................................. 104

7 Monitorização do Crescimento .................................................................................................................. 105

7.1 O crescimento da criança e aspectos epidemiológicos da criança brasileira ....................................... 107

7.2 Monitorização e avaliação do crescimento........................................................................................... 108

Referências ............................................................................................................................................................. 114

8 Acompanhamento do Desenvolvimento .................................................................................................. 119

8.1 Acompanhamento e avaliação do desenvolvimento infantil ................................................................. 122

8.2 Distúrbios no desenvolvimento ............................................................................................................ 125

8.3 Orientações aos pais ........................................................................................................................... 127

8.3.1 O controle de esfíncteres ........................................................................................................... 127

8.3.2 Padrão de sono e dificuldades para dormir ................................................................................ 127

8.3.3 Comportamento .......................................................................................................................... 128

Referências ............................................................................................................................................................. 129

9 Alimentação Saudável .................................................................................................................................. 131

9.1.1 Aconselhamento em amamentação ........................................................................................... 135

9.1.2 Benefícios do aleitamento materno ............................................................................................ 136

9.1.3 Contraindicações para a amamentação ..................................................................................... 137

9.2 Alimentação da criança de 6 meses a 2 anos ...................................................................................... 142

9.2.1 Prevenindo a anemia.................................................................................................................. 145