Capítulo 1

¿Motivos de consulta?

Hay dos aspectos que siempre vamos a considerar: por un lado, el planteo de aquello que aqueja a
una persona, que se expresa a través de síntomas diversos (ansiedad, depresión, insomnio, etc.).
Por el otro, las teorías o creencias acerca de las causas o el origen que ocasiona su malestar. Estas
teorías pueden situar y definir el problema como propio, o bien lo pueden situar y referir a otras
personas o situaciones.1 En el primer caso, propios problemas se resolverán con propias
soluciones (acciones). En segundo caso, los problemas parecieran depender de circunstancias que
no se encuentran a su alcance, por lo cual deberemos ampliar el foco a un subsistema más amplio.

Los motivos de consulta más frecuentes pueden ser entonces manifestados:

a. como síntomas referidos a la propia persona, como ansiedad, angustia, depresión,

insomnio, impulsividad, trastornos funcionales del organismo (que no responden a la
clínica médica y sus métodos de diagnóstico), o bien
b. como teorías o creencias acerca de la interacción en el ámbito de la familia, de la
escuela, el trabajo y todas las otras relaciones mantenidas por el consultante y su
contexto.

El terapeuta es una persona que, al ser consultada, tiene la capacidad otorgada (maniobrabilidad)
de dirigir el proceso terapéutico. En ese sentido, y de acuerdo a su experiencia, privilegiará los
síntomas o aquellas teorías o creencias planteadas por los consultantes. El terapeuta más
experimentado va a pensar que los síntomas constituyen una expresión metafórica de esas teorías
o creencias que resultan vivencias por situaciones reales o imaginadas, y va a tratar de unir ambas
cosas.

Un médico clínico o un médico psiquiatra que trabaja desde el positivismo,2 se adheriría a la

sintomatología, indicando psicofármacos para disminuir el sufrimiento que ocasionan esos
síntomas. Otros, con un diferente marco conceptual, pero desde la misma epistemología, además
de abordar los síntomas, harían lo propio con el origen, la causa. Un profesional psicólogo que no
posee el recurso de medicar, necesaria e inevitablemente debería dar lugar a esas teorías que las
personas manejan, que sustentan sus conductas, pero que al no poder resolverlas, las llevan a la
consulta. Entonces, un psicoterapeuta (médico o psicólogo) debe estar atento a ambos tipos de
manifestaciones: síntomas y teorías o creencias. Un terapeuta sistémico, que piensa en la familia
(o bien el contexto significativo donde se genera o mantiene el problema) como la unidad de
comprensión y abordaje, asume que no existe una realidad objetiva que conocer a través del

1
Cuando las creencias reconocen los problemas como propios, podemos apelar a recursos propios.
2
Entendido como la epistemología que pretende conocer una realidad objetiva, lo cual en el ámbito clínico
se manifiesta en el acto de arribar a un diagnóstico e indicar una prescripción, que puede ser un
medicamento o intervención psicológica.
diagnóstico, ni una intervención exclusiva para la resolución de ese problema. Considera que el
problema y las soluciones surgen de un acuerdo explícito, construido conjuntamente (co-
construido) entre quienes vienen a la consulta y el terapeuta (y su equipo, en caso de trabajar en
cámara de Gessell, por ejemplo).

Nuestra propuesta tiene como intención abrir alternativas en relación al abordaje positivista. “Más
alternativas” significa para nosotros, los terapeutas, “más recursos”. Nos referimos a los recursos
del paciente, de la familia, del contexto social, y a nuestros propios recursos. Pero también, una
mirada alternativa al positivismo hace posible un lugar mejor, más posibilitador, para el PI y/o el o
los consultantes, en el sentido de las pocas posibilidades que presenta una persona que ha sido
rotulada en algún momento del desarrollo con un diagnóstico psiquiátrico.

Todos tenemos o hemos tenido un compañero de la escuela primaria o de la escuela secundaria a

quien le adjudicamos en su momento un “rótulo”, dada su conducta, por ejemplo de “vago” o
“chanta”, por haber sido muy poco o nada estudioso. Con el correr del tiempo, esa persona puede
haber sido el primer egresado universitario de esa generación. Sus compañeros, con asombro, se
preguntan cómo hizo, y siempre quedará una sospecha acerca de sus legítimos recursos. Es decir:
aun obteniendo un resultado positivo, el entorno sigue tratándolo como en los viejos tiempos, de
donde la profecía autocumplida3 lo mantiene.

Los sistemas diagnósticos tradicionales, utilizados en psiquiatría y psicología clínica, representan

un valioso instrumento de ordenamiento de los diferentes procesos psicopatológicos cuyo eje es
la enfermedad (o el problema). Resultan de gran utilidad para la comunicación entre
profesionales, para algunos tipos de informes, y como guía para la prescripción en tratamientos
médicos.4 Sin embargo, el diagnóstico psiquiátrico en ocasiones se convierte en un rótulo, difícil de
sacar. Cuando el mismo se instala, define el comportamiento del paciente. De manera análoga a lo
señalado en el párrafo anterior, cuando este comportamiento se modifica, los familiares y/o el
contexto pueden no advertir dichos cambios, influenciados por ese rótulo, por lo que la propuesta
interaccional mantiene al rotulado en una misma situación vital: la de seguir siendo el enfermo.
Los modelos sistémicos de evaluación y diagnóstico pensados en el abordaje psicoterapéutico,
cuya propuesta esencial es el cambio, deben hacer posible que el PI y sus contextos significativos
(familia, escuela, trabajo, etc.) confirmen en términos comunicacionales5 a la persona en un lugar
diferente (mejor, más cómodo y saludable) que el de enfermo. Para ello, la familia (o el sistema
involucrado) debe participar de la construcción del problema, las metas, y las soluciones, como la
mejor manera de sentirse parte del logro obtenido.

Teniendo en cuenta lo anterior, proponemos trabajar considerando los síntomas más frecuentes
que acompañan a quienes asisten a la consulta y las creencias que en nuestra experiencia suelen
sostener y/o ser expresados por los consultantes como aquello que más los aflige o preocupa y

3
EL concepto de profecía autocumplida…. Rosenthal…
4
Beutler y Clarkin (confirmar)
5
Watzlawick, Paul; Beavin, J. y Jackson, D. (1981) Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder.
desean superar. El trabajo terapéutico consistirá en unir, ligar, los síntomas planteados por los
consultantes con las vivencias y las circunstancias actuales (a veces ligadas a la historia, a veces
proyectadas al futuro), que se transforman en un circuito que en otro lugar6 hemos llamado
autorreferencial o intrapsíquico, el cual representa la manera recursiva de pensar que las personas
tienen. Dicho circuito puede ser pensado como una analogía de un circuito más amplio, que
involucra el comportamiento de otras personas (que juega un papel muy importante en el
mantenimiento de los síntomas y las conductas que los expresan) y que conocemos como circuito
interaccional.7

Nuestra propuesta es una entre muchas construcciones posibles de la realidad de quienes

consultan (con su contexto), y de quienes intentamos ayudarlos a resolver los problemas
planteados. No pretendemos abarcar todas las manifestaciones sintomatológicas ni las infinitas
cogniciones y teorías vinculadas con las mismas. Mucho menos aspiramos a un manual que incluya
las posibles y diversas intervenciones sistémicas que han surgido a lo largo de más de sesenta años
de práctica y de intervenciones propias de los diferentes modelos existentes de psicoterapia
sistémica. Desde nuestra perspectiva, aspirar a un sistema único, exhaustivo y completo que
abarque y/o refleje la totalidad del campo de la psicología clínica sistémica, no sólo no sería
posible, sino que implicaría una inconsistencia mayor con la epistemología constructivista que
sustenta nuestra práctica clínica. Queda para los destinatarios de este esfuerzo el desafío de
tomar este conjunto de ideas sobre lo general, para construir posteriormente intervenciones
específicas, a la medida de los consultantes en cada contexto particular.

Por razones didácticas, así como por el respeto debido a los maestros creadores de los distintos
modelos de terapia sistémica, comenzaremos nuestro recorrido, tal como lo hiciéramos en En
busca de resultados, por la terapia estratégica. Iniciamos por este modelo en la medida que el
mismo provee una conceptualización del proceso terapéutico que para nosotros resulta accesible
para el aprendizaje de la clínica dentro del paradigma sistémico. A fin de mantener la coherencia
con la epistemología sustentada −y haciendo una analogía con el proceso de evaluación y
diagnóstico, en el cual no se puede no intervenir−, nuestra propuesta alternará aportes propios de
la teoría y de las intervenciones del terapeuta. Dicha alternancia resulta necesaria e inevitable
cuando de manera práctica se abordan estos conceptos. Integraremos así conceptos e
intervenciones de la terapia estratégica, de la terapia centrada en soluciones –la cual comparte
contenidos epistemológicos y técnicos comunes−, así como de las terapias estructural y narrativa,
última ésta que, en la medida en que todas las terapias sistémicas “son narrativas”8, aporta desde
nuestra perspectiva la mejor manera de integrar los conceptos básicos y las intervenciones propias
de los diferentes modelos. Estas intervenciones han sido sistematizadas en el libro En busca de
resultados, y nuestro actual recorrido supone el conocimiento de las mismas por parte de quien lo
emprende.

6
Fernández Moya, J. (2010) En busca de resultados. Tomo II: Modelos clínicos de abordaje. Mendoza:
Editorial de la Universidad del Aconcagua
7
Op. Cit….
8
Bertrando y Toffanetti (2004) Historia de la terapia familiar. Paidós: Barcelona
Compartimos con otros autores la idea de que todo terapeuta, independientemente de la escuela
o modelo a que suscribe, realiza un aprendizaje consistente en adquirir y memorizar una serie de
acciones de naturaleza técnica, dotadas de propósito, que nosotros llamamos genéricamente
“intervenciones”9 o “maniobras”.10 Una vez incorporadas estas herramientas, y a lo largo del
desarrollo y la creciente experiencia ganados por el mismo, resulta esperable que ese set de
herramientas vaya saliendo del foco de la conciencia del profesional, llegando incluso a ser
olvidado en cuanto a su sistematización11.

El contenido conceptual se incorpora a una memoria implícita, de manera similar a cuando una
persona aprende a manejar un auto y pasa de repetir consciente y escrupulosamente una serie de
instrucciones, a realizar los movimientos de manera automática mientras puede dedicar su
atención a otras acciones, por ejemplo mantener una conversación con el acompañante.12

En la terapia, este proceso ha sido conceptualizado como la construcción del estilo terapéutico,13 y
nos permite pensar en los aspectos más artesanales del trabajo del terapeuta. Este trabajo se
parece en alguna medida a la tarea de profesionales tan disímiles como un mecánico, un cocinero
o un concertista. Un mecánico, por ejemplo, cuenta con un tablero de herramientas lo más
completo que le resulte posible, y conoce qué herramienta usar ante qué tipo de ajuste resulta
necesario. Cuando se enfrenta a una tarea compleja y no cuenta con una herramienta específica,
da lugar a su creatividad, adaptando alguna de las que posee. Un cocinero tiene la posibilidad –
creatividad mediante−, de generar variantes a las recetas tradicionales, utilizando variados
condimentos y diferentes tipos de cocción. En el mismo sentido, un músico puede modificar
ritmos respecto de una partitura original que representaba otra propuesta rítmica.

El terapeuta buscará entre su repertorio de intervenciones las mejores alternativas para cada caso
clínico en particular,14 considerando las características del paciente, la sintomatología que
presenta, la gravedad de la misma, el contexto significativo y los recursos disponibles (paciente,
familia, terapeuta y otros). La particular secuencia seleccionada, las variaciones posibles, serán
producto de los recursos del terapeuta y su creatividad para cortar “a la medida”;15 a mayor
complejidad de los problemas, más exigida se verá esa creatividad y el consecuente “olvido” de las
recetas tradicionales previamente estudiadas. En algunos casos, en que los recursos del terapeuta
parecieran resultar insuficientes para el abordaje de una situación particular de riesgo, será
oportuno derivar a quien o quienes posean los recursos (por ejemplo una supervisión, una

9
Fernández Moya, J. (2010) En busca de resultados. Tomo II: Modelos clínicos de abordaje. Mendoza:
Editorial de la Universidad del Aconcagua.
10
Citar ….
11
Minuchin, S.; Fishman, Charles (1984) Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós.
12
Minuchin, S. ….. “Mis múltiples voces”, Sistemas Familiares ….
13
Rodríguez Ceberio, M. (…….) Ser y hacer en terapia sistémica.
14
Figueroa, E. (1994), “Más allá de las modas”. Sistemas Familiares, año X, Nro 2. Buenos Aires.
15
Zeigg, Jeffrey (1991) citado en Robles, Teresa, Terapia cortada a la medida. Un seminario ericksoniano con
Jeffrey Zeig. México: Instituto Milton H. Erickson.
derivación a un profesional con más recursos, o bien una internación, si hay riesgo de vida para el
paciente o para terceros).

Nuestra propuesta, de modo coherente con lo que venimos diciendo, pretende ilustrar sólo
algunos modos posibles de utilizar las herramientas. En otro lugar16 hemos ofrecido diferentes
sistematizaciones, realizadas por diferentes autores. Se trata de algo más parecido a un set de
herramientas o un recetario; para un recorrido exitoso por el presente material, daremos por
sentado su pleno conocimiento previo a su implementación. El presente trabajo resulta de nuestro
propio repertorio como terapeutas ante los diversos planteos sintomáticos. Se trata más, de
ejemplos ilustrativos que de mandatos o recetarios sobre cómo proceder ante las distintas
agrupaciones sintomáticas que dan nombre a los apartados que siguen. Vale aquí lo mismo que
decíamos al comienzo de este capítulo en relación a las múltiples formas de co-construir a partir
de las teorías y cogniciones de los consultantes.

Las teorías que explican ciertos fenómenos conductuales, interaccionales, intrapsíquicos, etc., son
pensadas a partir de numerosos casos presentados que presentan patrones comunes. De manera
consecuente, debemos pensar que las intervenciones terapéuticas son siempre posteriores a los
problemas y a las teorías a que dieron lugar. Dado que los pacientes, sus características, contextos,
recursos, etc. nunca serán los mismos, la variedad de intervenciones posibles será muy extensa.
Esta limitación está dada por los recursos existentes: paciente, familia, contexto, terapeuta,
incluyendo de manera especial las teorías y las intervenciones.

Desde nuestra perspectiva sistémico-constructivista, estas diferentes teorías y las intervenciones

que se proponen para resolver los problemas sólo son validadas en la medida en que, en la clínica,
se muestran eficaces (el problema se ha resuelto), eficientes (se resuelve con la menor cantidad
posible de recursos) y efectivas (la resolución implica un cambio que impacta para el sistema más
amplio).

A continuación abordaremos las principales agrupaciones sintomáticas que se presentan en la

clínica.

16
Fernández Moya, J. (2010) En busca de resultados. Tomo II: Modelos clínicos de abordaje. Mendoza:
Editorial de la Universidad del Aconcagua
Ansiedad

Desde nuestra perspectiva, la ansiedad es una respuesta de una persona a las acciones que ella
misma debería emprender, o bien una respuesta a la obtención de resultados deseados y/o la
obtención de resultados temidos.

En cualquiera de estos casos, es perceptible que el pensamiento prevalece significativamente

sobre las acciones. Se piensa mucho, se piensa todas las posibilidades, pero no se hace lo
necesario en el sentido de obtener el resultado deseado. Este hacer puede estar relacionado con
que las acciones no tienen la intensidad necesaria, o bien no se sostienen durante el tiempo
necesario, o bien son emprendidas en un nivel lógico diferente al del problema.

La ansiedad resulta necesaria en cierto monto, facilitando acciones que lleven a los resultados
deseados. Un nivel relativamente bajo de ansiedad puede conducir a la no obtención de
resultados. Un gran monto de ansiedad puede ocasionar un bloqueo de nuestras acciones. En un
nivel intermedio, la acción genera un resultado, que en caso de ser negativo posibilita –ya sea por
ensayo y error, o bien por seguir un plan de acción-, la corrección del comportamiento
subsiguiente de cara al objetivo perseguido.

La manera de evitar los problemas derivados de niveles muy altos o muy bajos de ansiedad,
consiste en emprender acciones oportunas y adecuadas en tiempo y forma. Si hablamos del
sentido de la oportunidad, podemos decir que el tener un problema y no llevar a cabo las acciones
correspondientes a una solución posible, nos hace pensar en el mecanismo de la terrible
simplificación.17 En otras ocasiones, las personas actúan antes de que el problema se presente, por
lo que las acciones emprendidas no sólo no posibilitan el resultado esperado, sino que dan lugar a
un problema que antes no existía; es el caso del síndrome de utopía.18 Cuando la acción tendiente
a resolver el problema es emprendida en un nivel lógico diferente a aquél en el que el problema se
formuló, estamos en presencia de una paradoja como mecanismo de formación de problemas.19

Lo anterior se refiere a las acciones de las personas. Pasando al plano de las creencias que
sostienen esas acciones, es decir las teorías que las personas tienen acerca del origen de
problema. Estas creencias son el sustento de las acciones no emprendidas, postergadas, o bien
emprendidas anticipadamente o en el nivel equivocado.

17
Watzlawick, Weakland y Fish (1974) Cambio. Barcelona: Herder
18
Ibíd.
19
Ibíd.
Depresión

Es una respuesta por algo que no fue. Por una acción no emprendida, o emprendida pero fallida,
debido a un mal resultado.

Debemos distinguir entre la depresión como síntoma, de la depresión como proceso

psicopatológico. La depresión es síntoma cuando nuestro estado de ánimo se ve afectado por un
resultado no deseado, no esperado, la gente común lo refiere como bajón, pálida. Podríamos decir
que en el proceso de reacomodarnos a que las “cosas pensadas, planificadas de una manera
definida resulten diferentes”. Esta depresión puede comenzar con “una mala noticia” y ser
superada cuando recibimos una “buena noticia”.

Es la respuesta adaptativa a situaciones posibles, pero no deseadas, no previstas.

La depresión “enfermedad” ha sido mucho más exhaustivamente estudiada y conceptualizada

desde la perspectiva psiquiátrica y de la psicología clínica que la depresión “síntoma”. Nuestra
propuesta se centrará en el abordaje de esta última y en los aportes que podemos hacer desde la
terapia familiar al tratamiento interdisciplinario de la primera.

¿Qué es lo que nos interesa mostrar?

La depresión enfermedad requiere de un abordaje psicológico y psiquiátrico, ya que la medicación

antidepresiva se encuentra formalmente indicada para el paciente, y no sugerirla sería un error
profesional serio, que puede implicar mala praxis. La psicoterapia a recomendar puede ir desde un
abordaje individual (al considerar el circuito autorreferencial del paciente) con algunas consultas
destinadas a la familia, destinadas a modificar el circuito interaccional que mantiene y a veces
agrava el proceso de la enfermedad.

La depresión enfermedad es un proceso que se caracteriza por que la voluntad se encuentra

francamente afectada, y si bien aparecen síntomas de la esfera emocional y cognitiva, es posible
decir que la depresión es la enfermedad de la falta de voluntad. Familiares y amigos tienen
tendencia a alentar con buenos deseos y/o proyectos a quien padece esta falta de voluntad, pero
que en respuesta al consejo o sugerencia basada en el amor y la buena predisposición de su
familiar o amigo tiende a emprender. Con altas posibilidades de no obtener el resultado deseado,
el paciente lo vive como un doble fracaso, no sólo no pudo llevar a cabo la tarea (desde un paseo,
a una simple acción), sino que además no respondió debidamente a quien acudió a prestarle
ayuda. Ha quedado endeudado consigo mismo y con es otra persona que quiso ayudarlo.
Cuando la queja es una expresión del cuerpo

Es la expresión funcional por parte del cuerpo y de los diferentes sistemas de nuestro organismo,
acerca de aquello que nos resulta imposible o muy difícil de verbalizar. El cuerpo expresa en un
“lenguaje analógico y como una metáfora” aquello que aqueja al consultante y/o al paciente
identificado y no puede expresar con un lenguaje más claro y preciso, es decir digital.

Insomnio

Cuando las personas se van a dormir y tienen dificultades para conciliar el sueño de manera
inmediata, en esos momentos surgen pensamientos vinculados a las tareas que han quedado
pendientes o bien que llevadas a la acción, no generaron los resultados deseados. También es
posible que nuestro pensamiento se ocupe de planificar aquellas tareas que debemos realizar al
día siguiente, y considerar todos los detalles posibles nos lleva a no poder dormir.