HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: María Inés Pérez Carrillo.

Edad: 60 años.
Género: Femenino.
Fecha y lugar de nacimiento: 26/07/1957 – Aquila, Michoacán.
Domicilio: Colonia Valle Verde, Tijuana, Baja California (Desconoce ubicación precisa).
Ocupación: Ama de casa.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Secundaria terminada.
Persona responsable: Rosa del Carmen Domínguez Pérez.
Tipo de interrogatorio: Directo
Donde se elaboró: Hospital General Tijuana
Fecha y hora de elaboración: 21/03/2018 – 11:00 hrs.
QUIEN ELABORO: REYES PEDRAZA MÓNICA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre y madre finados, desconoce la causa y edad aproximada. Abuelos finados, desconoce
antecedentes. 7 hermanos, aparentemente saludables. 3 hijos, aparentemente sanos. No
se refieren otros antecedentes de importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Buena dinámica familiar. Refiere buena higiene, baño diario, aseo dental después de cada
comida. No ha realizado viajes recientemente, menciona que reside en Tijuana desde
aproximadamente 2 años.
Casa habitación: Habita en casa propia, construida de techo y paredes de concreto, el piso
es de loseta en toda la casa. Cuenta con un total de 2 habitaciones, cocina y sala-comedor.
Con un total de 2 baños. Habitada con 3 personas, su esposo, hija y ella misma, sin
hacinamiento. Vivienda cuenta con los servicios de agua, luz, drenaje y recolección de
basura. Calle pavimentada y alumbrada. No posee mascotas. Casa con jardín, no hay plantas
dentro de la casa.
Dieta: Su alimentación se encuentra dividida en 3 raciones al día. Buena en calidad y
cantidad. Actualmente no realiza actividades recreativas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Conocida con diabetes mellitus tipo II desde hace 12 años. Tratada con metformina, 1
tableta cada 12 hrs, con buen apego al tratamiento. Con diagnóstico de hipertensión
arterial sistémica desde hace aproximadamente 2 años, no recuerda tratamiento ni dosis.
No refiere alergias. Toxicomanías negadas. Desconoce si su esquema de vacunación se
encuentra completo. No hay mención de otra cirugía u hospitalización previa a esta. No
recuerda haber padecido con parotiditis ni sarampión.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarca y Telarca a los 14 años, pubarca 13 años. Inicia vida sexual activa a los 18 años,
con un total de 1 pareja sexual, refiere ser heterosexual.
Gestas: 4 Partos: 4 Abortos: 0 Cesáreas: 0
Niega haber padecido complicaciones durante todos los embarazos, con fecha de último de
parto a los 34 años y fecha de última menstruación a los 44 años. Dentro de los estudios de
detección oportuna del cáncer se realiza Papanicolaou y mamografía hace 6
aproximadamente meses, donde los resultados no refieren alguna anormalidad.

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenino de 59 años llega al servicio de urgencias por presentar un dolor tipo cólico intenso
localizado en el hipocondrio derecho de 6 horas de evolución además de náuseas y mal
estado general. La paciente refiere haber comenzado a sentir un dolor difuso en zona
abdominal durante las últimas 2 semanas, siendo esta manera intermitente, más leve en
intensidad y de inicio gradual, presentándose tras la ingesta de alimentos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Síntomas generales: Dolor localizado en hipocondrio derecho. Malestar general.

 Piel y anexos: No refiere prurito. No hay presencia de pústulas, pápulas, maculas
ni petequias.
 Órganos de los sentidos: Ojos: Niega visión borrosa, diplopía, fosfenos, fotofobia,
escotomas, dolor ni prurito. Oídos: Sin pérdida de la agudeza auditiva, no se refiere
otorrea. Nariz: No hay afectación del olfato. Niega cacosmia, hiposmia, rinorrea o
enrojecimiento.
 Aparato respiratorio: No hay refiere rinorrea, rinorragía, tos, dificultad respiratoria,
hemoptisis, sibilancias o dolor torácico.
 Sistema cardiovascular: Niega dolor precordial, disnea, palpitaciones.
 Aparato digestivo: Presencia de nauseas tras ingesta de alimentos. No se han
presentado vómitos. El apetito se encuentra intacto, sin hiporexia. Niega anorexia,
evacuaciones liquidas, tenesmo o polifagia.
  Sistema genitourinario: Niega disuria, nicturia, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo
vesical y otras anormalidades. Orina color amarillo ámbar con un volumen
aproximado de 400 mL, y una frecuencia de 3 veces al día, en promedio.
 Sistema músculo esquelético: Refiere no presentar anormalidades en la marcha. No
hay presencia de mialgia o artralgia.
 Sistema linfático- hemático: No hay equimosis, petequias ni hematomas.
 Sistema endocrino: No se presenta fiebre. No tiene intolerancia al calor o frio. No
existe polidipsia o polifagia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

 Inspección general:
Femenino consiente y alerta, orientada en lugar, tiempo y espacio. Edad cronológica en
relación con la aparente. Sin fascies u olores característicos. Presenta lenguaje coherente
y fluido, y cooperando con el interrogatorio. Biotipo constitucional mesomorfo. Se
encuentra en posición decúbito dorsal. Posición libremente escogida. Sin presencia de
movimientos anormales.

 Somatometria
Talla: 1.57 m
Peso: 63 kg
IMC: 20.02
 Signos vitales
Temperatura: 37 °C.
Frecuencia Cardiaca: 78 latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
Presión Arterial: 114/63 mmHg

Exploración por aparatos y sistemas

 Piel: A la inspección se observa piel, morena, moderadamente reseca, sin palidez

de tegumentos.
 Cabeza y cuello: A la inspección se observa normo cefálica. Cabello abundante, sin
signos de alopecia. No hay presencia de malformaciones aparentes. No hay eritema
en faringe. Cavidad bucal: Mucosa ligeramente reseca, no hay presencia de eritema
ni edema, hay ausencia de uno de los dientes frontales.
 Tórax: A la inspección se observa un tórax simétrico, sin abombamientos o
depresiones. Se observa respiración normal, profunda y tranquila, con buena
expansibilidad. Murmullo vesicular normal. Ruidos cardiacos de buen ritmo e
intensidad.
  Abdomen: En inspección se observa abdomen simétrico, no hay presencia de
cicatrices. Movimientos peristálticos sin alteraciones. A la palpación hay presencia
de dolor en hipocondrio derecho.
 Genitales: No fueron explorados.
 Columna vertebral: No fue explorada.
 Musculo esquelético: Fuerza muscular conservada, sin problemas para moverse. No
hay movimientos anormales. Dolor articular o muscular ausente.
 Miembros inferiores: Sin anormalidades aparentes, no hay presencia de edema.

DIAGNÓSTICOS CONFIRMADOS

- Diabetes Mellitus Tipo II

- Hipertensión arterial sistémica

DIAGNÓSTICO SINDROMATICO

- Síndrome de dolor abdominal agudo.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

- Colelitiasis aguda
 Fuente: Douglas M Heuman.Gallstones (Colelitiasis). Medscape 2017.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Colecistitis aguda
 Colico Biliar
 Colangitis
 Apendicitis
 Isquemia aguda mesenterica
 Pielonefritis aguda
 Fuente: Douglas M Heuman.Gallstones (Colelitiasis)- DDx. Medscape 2017.

PLAN DE ESTUDIO: LABORATORIO Y GABINETE

- Biometría hemática
- Química sanguínea: Amilasa, Lipasa.
- Perfil hepático
- Tiempos de coagulación
 - Ecografía abdominal

Fuente: Douglas M Heuman.Gallstones (Colelitiasis) -workup. Medscape 2017.

TRATAMIENTO: Terapia inicial

- Ayuno
- Hidratación Intra venosa
- Antibiotico intravenoso: Piperacilina/Tazobactam
- Valoración quirúrgica.
- Continuar terapia antihipertensiva.
- Continuar terapia con hipoglucemiante.

Fuente: Douglas M Heuman.Gallstones (Colelitiasis). Medscape 2017.

COMENTARIOS

La colelitiasis se refiere a la presencia de litos en la vesícula biliar, lo que en pacientes

sintomáticos puede presentar episodios de cólicos biliares, donde los síntomas principales
son: Dolor localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, que puede irradiar a la
escapula. El dolor suele ser de tipo postpandrial, y se describe como intenso con una
duración aproximada de 1 a 5 horas, desvaneciéndose gradualmente. El dolor es constante
y no se mejora tras la ingesta de antiácidos, emesis, defecación, o cambios de posición,
puede estar acompañado de diaforesis, nausea y vomito. Puede presentar otros síntomas
asociados como indigestión o dispepsia.

Se infiere que se trata de una colecistitis por las características descritas durante la
anamnesis, ya que se trata de un dolor localizado en hipocondrio derecho, que suele ocurrir
tras la ingesta de alimentos, que no mejora con cambios de posición. El diagnóstico y
tratamiento se hacen según lo sugiere el artículo del Dr. Douglas Heuman sobre la
colelitiasis.

Referencias:

 Douglas M Heuman.Gallstones (Colelitiasis). Medscape 2017.

 Kendall JL, Moreira M. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency
department. Uptodate, 2016 (www.uptodate. com).
 Miguel A. Montoro DOLOR ABDOMINAL AGUDO. Unidad de Gastroenterología y
Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
. Consultado Marzo 2018