Versión: 1.

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FORMATO SST : INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS.
Fecha:05/07/2018
PROCESO: GESTION DEL TALENTO HUMANO
Código: GTH-F-75

Fecha de Indique con un circulo en que parte el vehiculo

_____________ Tipo de vehiculo: ___________
Inspección: tiene alguna condición defectuosa

Numero de tarjeta
de _____________ Placa del vehiculo: ___________
propiedad:

Nombre y apellidos
del ___________ Modelo del vehiculo: ___________
conductor:

Numero de la
Fecha revisión Licencia de
___________ ___________
tecnicomecánica: conducción
-conductor:

Fecha de
Fecha ultimo cambio
vencimiento del ___________ ___________
de aceite:
soat:

Fecha
mantenimiento
___________ Kilometraje actual: ___________
preventivo (nombre
del taller):

LISTA DE CHEQUEO (marque con un x el resusltado de cada

BUEN MAL
item a evaluar según sea el caso: buen estado , mal estado, N/A OBSERVACIONES
ESTADO ESTADO
N/A.)
LIQUIDO REFRIGERANTE DE RADIADOR
LIQUIDO DE FRENOS
NIVELES ACEITE MOTOR
NIVEL LIQ. HIDRAÚLICO
AGUA DE LIMPIAVIDRIOS

PEDALES (verifique ACELERADOR (Uniformidad)

elemento
antideslizante, CLUTSH (CLOCHE O EMBRAGUE)
rangos de
desplazamiento y FRENO (Agarre)
graduación)

LUCES (ALTAS , MEDIAS , BAJAS)

LUCES DIRECCIONALES
(Uniformidad, ESTACIONARIAS
intensidad, estado STOPS (FRENOS)
de carcasas TESTIGOS DEL TABLERO
plásticas)
LUZ DE REVERSA
LUCES INTERNAS

EXTINTOR (BC - ABC)

FECHA DE VENCIMIENTO DEL EXTINTOR
LLANTA DE REPUESTO (2 mm de profundidad
de labrado y aire)
CRUCETA ACORDE A LOS PERNOS

2 SEÑALES REFLECTIVAS EN TRIANGULO

CON SOPORTE PARA UBICACIÓN VERTICAL O
EQUIPO DE LAMPARAS DE LUZ AMARILLA INTERMITENTE
CARRETERA Y
BOTIQUIN: (gasas, 2 TACOS
esparadrapo,
CAJA DE HERRAMIENTA MINIMO CON
guantes
ALICATE, DESTORNILLADORES, LLAVES DE
quirurgicos,
EXPASIÓN Y LLAVES FIJAS (Vehículo
isodine, curas)
operativo medidor de presión de aire)
LINTERNA
GATO

BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS (gasas

antisepticas, tapabocas, esparadrapo, tijeras,
vendas elasticas, guantes quirurgicos,
yodopovidona, curas)

LLANTAS (Labrado 2 mm de profundidad y

aire)

BATERIA (Borner, sin corrosión, sulfatación)

RINES (Verificar no tengan golpes fisuras)

CINTURON DE SEGURIDAD EN TODOS LOS

PUESTOS (Ajuste de hebillas, estado de
correas, anclajes a piso y parales, prueba de
impacto)
VARIOS
PITO REVERSA (Vehículos operativos)
PITO
FRENO DE EMERGENCIA

ESPEJOS LATERALES Y CABINA (sin fisuras)

ESTADO CARCASA LUCES

PLUMILLAS/LIMPIAPARABRISAS (No dejar
marcas de agua durante el recorrido)
TAPIZADO

PANORAMICO (Sin fisuras)

OBSERVACIONES: (Relaciones observaciodes identificadas adicionales.)

A continuación constato que la información suministrada es certera y veraz. De encontrar condiciones inseguras o defectos en el vehículo se
notificaran a Recursos Físicos, Junto con Talento Humano.
 Versión: 1.0
FORMATO SST : INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS.
Fecha:05/07/2018
PROCESO: GESTION DEL TALENTO HUMANO
Código: GTH-F-75
Nombre de quien
elabora :

FIRMA COORDINADOR O
NOMBRE FIRMA CONDUCTOR
SUPERVISOR

C.C. N° C.C. N°