Fisiologia Del Feto y Del Recien Nacido

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Fisiología del feto y del recién nacido.

Adaptación a la vida extrauterina
E. Saliba, E. Lopez, L. Storme, P. Tourneux, G. Favrais
La adaptación a la vida extrauterina, aunque parezca empíricamente simple y evidente, es muy com-
pleja y aún no se conoce por completo. Esta transición de la vida intrauterina a la vida extrauterina
comienza con las primeras respiraciones del recién nacido y la interrupción de la circulación placentaria,
que desencadenan una serie de adaptaciones fisiológicas, en particular hemodinámicas y respiratorias.
En este artículo, se describe dicha adaptación en tres partes sucesivas: la fisiología fetal preparatoria para
la transición del feto al recién nacido; la adaptación respiratoria, circulatoria, térmica y glucémica; y la
prueba del nacimiento. Su objetivo es proporcionar las bases fisiológicas actuales de la reanimación en
la sala de partos así como del tratamiento inmediato de las tres anomalías principales del inicio de la
vida, que son la prematuridad, el retraso del crecimiento intrauterino y la asfixia perinatal.
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Palabras clave: Feto; Recién nacido; Adaptación a la vida extrauterina; Fisiología; Crecimiento; Asfixia;
Prematuridad; Nacimiento; Reanimación neonatal
Plan ■ Adaptación térmica en el recién nacido 21

Intercambios térmicos entre el recién nacido y su ambiente 21
■ Introducción 1 Termoneutralidad y termorregulación 22
De la vida intrauterina a los intercambios térmicos entre
■ Fisiología de los intercambios gaseosos fetoplacentarios 2 el recién nacido y su ambiente extrauterino 22
Desarrollo placentario 2 Adaptación fisiológica del recién nacido al frío. Ayudas técnicas
Circulación placentaria y su regulación 2 en la sala de partos 22
Oxigenación de la unidad placentaria y fetal 3 Adaptación fisiológica del recién nacido al calor 22
Transferencia del CO2 de la sangre fetal a la sangre materna 5 Particularidades del prematuro 22
Equilibrio acidobásico del feto 5
■ Metabolismo glucídico del feto 23
■ Desarrollo pulmonar 6 Modificaciones metabólicas al nacer: adaptación glucémica 23
Organogénesis pulmonar 6 Situación en recién nacidos de bajo peso 24
Líquido pulmonar 8
■ Prueba del nacimiento 24
Surfactante pulmonar 9
Desarrollo y regulación vasomotora de la circulación pulmonar 11 Preparación biológica para el nacimiento 24
Respiración fetal 12 Nacimiento normal 24
Nacimientos anormales 25
■ Fisiología cardiovascular fetal 12
Volumen sanguíneo en el circuito umbilical 12
Flujo sanguíneo venoso umbilical 12
Flujo sanguíneo arterial umbilical
Retorno venoso
12
12
Introducción
Circulación cardíaca: los gastos ventriculares y su distribución 13 En este ámbito tan extenso de la biología del desarrollo fetal y
Respuestas del sistema cardiovascular fetal a la hipoxia aguda 15 del nacimiento, los clínicos han optado deliberadamente por cen-
■ Fisiología del crecimiento fetal 15 trarse en las funciones vitales del feto y del recién nacido, es decir,
Factores de crecimiento y hormonas implicados en el crecimiento en los conceptos que son indispensables conocer para compren-
fetal 15 der los acontecimientos que amenazan la vida y/o el crecimiento
Datos experimentales 15 del feto, para ayudar eficazmente al recién nacido a término que
Datos en el ser humano 16 presenta un sufrimiento en la sala de partos y para dominar las
Regulación materna del crecimiento fetal y función placentaria 16 particularidades del nacimiento prematuro. Esto corresponde, en
Peso bajo para las semanas de amenorrea y retardo definitiva, a poseer las bases fisiológicas para comprender adecua-
del crecimiento intrauterino 17 damente tres grandes anomalías de la fase inicial de la vida que son
■ Adaptación a la vida extrauterina 18 la prematuridad, el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y
Adaptación respiratoria 18 la asfixia perinatal a término.
■
Por tanto, el tema se expone en tres partes sucesivas:la fisiolo-
Adaptación circulatoria 20
gía fetal: intercambios gaseosos placentarios; desarrollo pulmonar,
Modificación de la circulación fetal: la circulación transicional 20
sistema cardiovascular y crecimiento fetal;la adaptación a la
EMC - Pediatría 1
Volume 53 > n◦ 2 > junio 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(18)90862-0
Descargado para VICTORIA EUGENIA VALENCIA MORALES (vvalenciam@unbosque.edu.co) en Universidad El Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 16, 2019.
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E – 4-002-P-10 Fisiología del feto y del recién nacido. Adaptación a la vida extrauterina
vida extrauterina: adaptación respiratoria; adaptación circula- nes corresponden a los tabiques intercotiloideos. La cara fetal de
toria; adaptación térmica; adaptación glucémica;la prueba del la placenta es lisa. Está recubierta por la placa coriónica, por la que
nacimiento. discurren grandes vasos arteriales y venosos que convergen hacia
el cordón umbilical. Esta placa coriónica está recubierta por el
amnios.
Fisiología de los intercambios
gaseosos fetoplacentarios Circulación placentaria y su regulación [2, 3]
Los cotiledones reciben su vascularización de las arterias espi-
Desarrollo placentario raladas que atraviesan la placa basal y penetran en los espacios
Formación de las vellosidades y de las deciduas [1, 2] intervellosos. La sangre oxigenada penetra en los espacios inter-
vellosos a gran presión, bañando así todas las ramas del tronco
Las vellosidades se forman durante la tercera semana del des- velloso. A continuación, la sangre venosa regresa a la circulación
arrollo, a partir del trofoblasto. Las primeras vellosidades están materna, a favor de la disminución de las presiones diastólicas
constituidas por un eje de citotrofoblasto rodeado de sinci- en las cámaras intervellosas, a través de los orificios de las venas
tiotrofoblasto. El mesénquima procedente de la somatopleura endometriales que revisten la placa decidual. Los intercambios
extraembrionaria penetra en el eje de estas vellosidades. A ese maternofetales se producen en las vellosidades, cuyos vasos están
nivel se constituyen vasos sanguíneos y la sangre embrionaria en contacto con la membrana sincitial que las reviste. El sinci-
puede circular por ellos desde el inicio de la cuarta semana. Las tio presenta además un borde en cepillo que aumenta de forma
vellosidades se fijan al mesénquima de la placa coriónica y, en el considerable la superficie de intercambio.
lado periférico, se unen a la decidua (o caduca) materna mediante La circulación placentaria se caracteriza por su escasa resistencia
la envoltura citotrofoblástica externa. Durante los meses siguien- vascular y por un flujo sanguíneo elevado. Se trata de un sistema
tes, las vellosidades se van a ramificar, formando muchas ramas vascular que consta de una circulación uteroplacentaria de origen
pequeñas, de las que algunas permanecen flotantes en los espacios materno y una circulación placentoumbilical de origen fetal. La
lacunares o cámaras intervellosas: son las vellosidades libres; otras placenta humana recibe en el feto a término el equivalente al 20%
están ancladas a la cara materna: son las vellosidades de anclaje. del gasto cardíaco materno y el 50% del gasto cardíaco fetal. La
Hacia el inicio del cuarto mes, las células citotrofoblásticas desa- importancia de la circulación placentaria refleja el papel esencial
parecen, al igual que una parte de las células conjuntivas axiales: que desempeña la placenta en la «respiración» del feto, así como
a partir de ese momento, las circulaciones materna y fetal sólo en la transferencia de sustratos hacia este último. La circulación
están separadas por el sincitio y la pared endotelial de los vasos uteroplacentaria aumenta durante la gestación pero, con respecto
sanguíneos (Fig. 1). al feto, el flujo placentario es más elevado a mediados de la ges-
Durante las primeras semanas, las vellosidades cubren toda la tación que a término. El flujo placentoumbilical varía en ciertas
superficie del corion. Después, las vellosidades degeneran en el circunstancias. Aumenta durante los movimientos activos y los
polo antiembrionario del huevo (corion liso). Las vellosidades res- movimientos «respiratorios» del feto.
tantes continúan proliferando en la región del polo embrionario Los vasos umbilicales carecen de inervación. El control de las
(corion velloso) para formar la placenta, que se individualiza hacia resistencias placentarias depende de factores locales, hormonales
el tercer mes. Esta diferencia entre los polos embrionario y anti- y sistémicos fetales.
embrionario del corion se encuentra también en la estructura de
la decidua, capa funcional del endometrio que se despega durante
el parto. Debido al desarrollo del huevo, se distinguen tres zonas Factores locales
de decidua: la decidua ovular, al nivel del polo antiembrionario, Entre los factores sintetizados localmente, las prostaglandi-
que se distiende con el aumento del volumen del huevo y des- nas (PG) y el óxido nítrico (NO) parecen desempeñar un papel
pués degenera; la decidua basilar, al nivel del corion velloso (a importante. La PGE2 es vasodilatadora en la circulación uterina
su nivel se organiza la placenta); y la decidua parietal, al nivel y vasoconstrictora en la circulación umbilical. La PGE2 , debido a
del resto del corion liso, que reviste la cara opuesta al útero. La esta diferencia de sus efectos, desempeñaría un papel de auto-
decidua parietal y el corion se fusionan, lo que oblitera la cavi- rregulación, de modo que una disminución de la circulación
dad uterina. La única porción funcional del corion es el corion placentoumbilical se acompaña de un aumento de la circula-
velloso que, junto con la decidua basilar, constituye la placenta. ción uteroplacentaria para mantener un transporte de oxígeno
Asimismo, el amnios y el corion liso se fusionan para formar la adecuado hacia el feto. Las prostaciclinas son sustancias vasodi-
membrana amniocoriónica, que se rompe durante el trabajo de latadoras; aumentan durante el embarazo. Los tromboxanos son
parto. sustancias vasoconstrictoras y su concentración se eleva durante
las gestaciones complicadas con hipertensión arterial. Estos dos
Estructura de la placenta prostanoides de origen placentario parecen estar implicados en
la modulación de las resistencias vasculares sistémicas y uterinas
Al final del cuarto mes, la placenta está constituida por dos ele- durante las gestaciones normales o complicadas con hiperten-
mentos: una porción fetal formada por el corión velloso y una sión arterial. El NO es un vasodilatador no prostanoide que
porción materna constituida por la decidua basilar. La cara fetal de intervendría al modular la adaptación cardiovascular durante
la placenta está limitada por la placa coriónica y la cara materna las gestaciones normotensivas. La administración de inhibido-
por la decidua basal, cuya capa compacta, o placa decidual, se res de la NO-sintasa (NOS) en la oveja gestante induce una
incorpora a la placenta. Entre la placa coriónica y la placa decidual hipertensión arterial con una disminución del 50% del flujo
se encuentran las cámaras intervellosas, que contienen sangre sanguíneo umbilical. Por otra parte, la placenta expresa una
materna y están tapizadas de sincitio de origen fetal. Durante NOS: de este modo, el NO contribuiría a regular la perfusión
el 4.◦ y el 5.◦ mes, la decidua basilar emite tabiques (los tabi- placentoumbilical.
ques intercotiloideos, que protruyen en las cámaras intervellosas
sin alcanzar la placa coriónica), dejando comunicadas las cáma-
ras intervellosas. Los tabiques poseen un eje mesenquimatoso de
Factores hormonales
origen materno y su superficie está revestida por el sincitiotrofo- La placenta es un lugar importante de producción de hormo-
blasto. La placenta a término tiene forma de un disco redondo u nas, en particular de estrógenos y de progesterona. En la oveja
oval de 15-25 cm de diámetro y de 2,5 cm de grosor. Pesa entre gestante, el estrógeno dilata los vasos uterinos, lo que aumenta el
450 y 550 g, lo que corresponde aproximadamente a la sexta parte flujo un 40-50%. La progesterona tendría un efecto antagonista
del peso del feto a término. En la cara materna de la placenta, al de los estrógenos. Las dos hormonas desempeñan así un papel
se identifican 15-20 cotiledones que son protuberancias consti- de regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario al actuar sobre
tuidas por una delgada lámina de decidua basilar que recubre la los receptores adrenérgicos y cálcicos de los músculos lisos vas-
envoltura citotrofoblástica. Los surcos que separan los cotiledo- culares. Más recientemente, se ha demostrado que el estrógeno
2 EMC - Pediatría
Fisiología del feto y del recién nacido. Adaptación a la vida extrauterina E – 4-002-P-10
2 1 13 14 15 Figura 1. Representación de la placenta en la segunda

mitad de la gestación. Las cámaras intervellosas donde
3 circula la sangre materna están separadas de la sangre
4 fetal por la membrana placentaria formada por el sinci-
tiotrofoblasto, el citotrofoblasto, tejido conjuntivo y las
paredes de los vasos fetales. 1. Placa decidual; 2. miome-
5 trio; 3. arteria espirilada; 4. envoltura citotrofoblástica;
5. vena endometrial; 6. arteria espirilada; 7. decidua
6 parietal; 8. corion liso; 9. amnios; 10. tronco velloso;
11. placa corial; 12. arterias umbilicales; 13. vellosidad
de anclaje; 14. vena endometrial; 15. tabiques mater-
nos; 16. cámara intervellosa; 17. sincitiotrofoblasto; 18.
citotrofoblasto; 19. vena umbilical.
16
17
8 9 10 11 18
7
12 19
Cuadro 1.
Valores de las constantes respiratorias en función del compartimento san- 100
guíneo materno o fetal a .
90
Sangre materna, Sangre umbilical fetal, (a-v)O2
vena/arteria vena/arteria
80
PO2 (mmHg) 95/38 35/22
70
Saturación de HbO2 (%)

Hemoglobina 12/12 16,5/16,5 A B
(g/100 ml)
Capacidad de O2 16,5/16,5 21,5/21,5 60
(ml/100 ml)
50
Saturación de O2 (%) 98/72 75/50
Contenido de O2 15,5/11,5 16/10 40
(ml/100 ml)
PCO2 (mmHg) 32/40 43/48 30
pH 7,42/7,35 7,38/7,34
20
PO2 : presión parcial de oxígeno; PCO2 : presión parcial de dióxido de carbono.
a
Capacidad de O2 de hemoglobina (Hb) = poder oxifórico de la Hb × hemo-
globinemia; poder oxifórico de la Hb = cantidad de O2 fijada por 1 g de Hb 10
(1,34 ml/g); saturación de oxígeno de la Hb = contenido real de O2 /capacidad
de O2 , de modo que: contenido de O2 = capacidad de O2 × saturación de Hb
para la PO2 local. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PO2 mmHg (pH 7,40)
aumentaba la síntesis de guanosina monofosfato (GMP) cíclico a
través de la producción de NO. La interacción de los estrógenos Figura 2. Curva de disociación de la oxihemoglobina (HbO2 ) en el
con el NO explicaría los efectos vasodilatadores de esta hormona, recién nacido (A) y el adulto (B). Para una saturación de oxígeno dada
así como su capacidad de atenuar la respuesta a múltiples sustan- (p. ej., SatO2 del 50%: P50 ), la PaO2 es más baja en el recién nacido
cias vasoconstrictoras. debido a una mayor afinidad de la hemoglobina fetal por el oxígeno
(desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación).
Oxigenación de la unidad placentaria y fetal

(Cuadro 1)
adulta facilita el paso del oxígeno de la madre al feto. La causa de
Transferencia maternofetal de oxígeno esta mayor afinidad es la unión más débil de la cadena g (espe-
La transferencia de oxígeno hacia el feto se produce después cífica de la hemoglobina fetal) al 2,3-DPG, cadena que sustituye
de una serie de procesos que son: la difusión del oxígeno proce- a la cadena b de la hemoglobina adulta. El 2,3-DPG intraeritro-
dente de la sangre materna a través de la barrera placentaria por un cítico establece una unión competitiva con el oxígeno al nivel
mecanismo de gradiente fisicoquímico y el transporte de oxígeno de la molécula de hemoglobina. Esto favorece la extracción de
hasta los tejidos fetales por el sistema cardiovascular del feto. oxígeno al nivel vellositario de la placenta. De este modo, a
La transferencia de oxígeno se relaciona con el flujo cardíaco y pesar de una presión parcial de oxígeno baja en la vena umbi-
con el contenido de oxígeno de sangre arterial (CaO2 ). El CaO2 lical (PO2 = 35 mmHg) y una saturación de oxígeno de alrededor
está determinado principalmente por la cantidad de hemoglo- del 75%, el contenido de oxígeno es elevado (16 ml/100 ml de
bina (Hb) y la saturación de oxígeno (SatO2 ) según la fórmula: sangre), igual o mayor al de la madre, aunque la PaO2 de ella
CaO2 = (13,9 × Hb × SatO2 ) + (0,0031 × PaO2 ) (PaO2 : presión es mucho más elevada (PaO2 = 95 mmHg). Aunque las PO2 san-
parcial de oxígeno). guíneas fetales, en particular venosas, son bajas, son superiores
El feto tiene una concentración elevada de hemoglobina a las PO2 tisulares y celulares que, al igual que en adultos, son
(16 g/100 ml a término), con un porcentaje elevado de del orden de 10-15 mmHg. De este modo, el gradiente de pre-
hemoglobina fetal (HbF) que posee un contenido bajo de 2,3- sión parcial de oxígeno siempre es favorable a la transferencia
difosfoglicerato (2,3-DPG), desplazando así la curva de disociación de oxígeno en una cantidad importante hasta el lugar celular
del oxígeno hacia la izquierda (Fig. 2). La mayor afinidad de de su utilización. El gasto cardíaco (GC) elevado del feto (400-
la hemoglobina fetal por el oxígeno respecto a la hemoglobina 450 ml/kg/min) desempeña también un papel importante en el
EMC - Pediatría 3
Este período coincide con el de la expresión por el trofoblasto

100 de enzimas antioxidantes. Estas modificaciones coinciden con la
remodelación de las arterias espiraladas uterinas. En el primer
Presión parcial de oxígeno en las
cámaras intervellosas (mmHg)
trimestre, la placenta humana se caracteriza por una invasión

80 profunda, pero controlada, del endometrio uterino por el cito-
trofoblasto extravelloso (CTEV). Estas células son muy invasivas
y colonizan el endometrio y el miometrio superficial. El trofo-
60 blasto invasivo coloniza también y de forma específica las arterias
espiraladas uterinas, formando tapones de células trofoblásticas
40
que obstruyen la luz de estas arterias. De este modo, los elemen-
tos formes de la sangre materna (sobre todo los eritrocitos) no se
observan en la cámara intervellosa durante las 8 primeras semanas
20
de gestación, lo que explica el ambiente placentario pobre en oxí-
geno (PO2 intraplacentaria de 20 mmHg a las 8 SA). Por tanto, la
placenta humana no es hemocoriónica durante las primeras sema-
0 nas de gestación. Estos tapones desaparecen progresivamente a
8 10 12 14 16 20 24 28 32 36
partir de las 10 SA, lo que permite la entrada progresiva de la
sangre materna arterial oxigenada en la cámara intervellosa (pO2
Semanas de gestación de 60 mmHg a las 12 SA). Durante este período, se produce una
Figura 3. La presión parcial de oxígeno (PO2 ) en las cámaras interve- remodelación profunda de la vascularización uteroplacentaria. La
llosas se modifica en función del estadio de la gestación y se adapta a la invasión de la pared arterial por las células trofoblásticas extra-
fisiología embrionaria y fetal. La PO2 en las cámaras intervellosas aumenta vellosas da lugar a la desaparición total de la túnica muscular
de 20 mmHg a las 8 SA a alrededor de 60 mmHg a las 12 SA (de [5] ). lisa arterial y de las células endoteliales maternas, que se sustitu-
yen por el trofoblasto extravelloso, que adopta a continuación un
fenotipo vascular. La túnica de la arteria se vuelve atónica, insen-
transporte del oxígeno (DO2 ) y su distribución tisular según la sible a los elementos vasoactivos, lo que favorece una perfusión
fórmula: DO2 = CaO2 × GC. óptima de la cámara intervellosa (Fig. 4). En esta etapa, la nutri-
Por tanto, las concentraciones elevadas de hemoglobina, la pre- ción del embrión pasa de la etapa histiotrófica a la hemotrófica.
sencia de HbF y un gasto cardíaco elevado contribuyen a mantener Además, esta etapa corresponde a la expresión por el trofoblasto
una transferencia de oxígeno adecuada al feto a pesar de una baja de enzimas antioxidantes que protegen la placenta del estrés oxi-
PO2 . Sin embargo, tras el parto, la presencia de HbF se convierte en dativo. Las anomalías de remodelado de las arterias espiraladas
un inconveniente. El valor de P50 de la sangre fetal es de 3,6 kPa provocan patologías gravídicas y fetales: preeclampsias precoces
(27 mmHg) en comparación con el de 4,8 kPa (36 mmHg) de la y RCIU.
sangre adulta. La P50 es la presión parcial de oxígeno para la que
el 50% de la hemoglobina está unida al oxígeno; para una misma Primer trimestre de gestación
presión parcial de oxígeno, la hemoglobina fetal fija una cantidad El crecimiento exponencial del feto durante este período se
de oxígeno mayor que la hemoglobina adulta. Por tanto, cuando acompaña de un aumento de sus demandas de oxígeno y nutrien-
la PO2 es de alrededor de 5,3 kPa (40 mmHg), valor normal de la tes. Para responder a estas necesidades, se produce una adaptación
sangre venosa del recién nacido, el contenido de oxígeno de la san- significativa en la estructura placentaria, con un crecimiento
gre es mucho más elevado que el de la sangre adulta. De este modo, importante de la red vascular vellositaria y un adelgazamiento de
en el recién nacido, la presencia de HbF reduce la distribución del la membrana vasculosincitial. Durante este período de desarro-
oxígeno al nivel tisular [4] . llo, la PO2 en las cámaras intervellosas es del orden de 60 mmHg,
lo que constituye el umbral de la hipoxemia en el período pos-
Modificaciones fisiológicas de la oxigenación fetal natal. Para hacer frente a las capacidades limitadas de transporte
durante la gestación de oxígeno por la placenta, el feto se adapta disminuyendo su
La presión parcial de oxígeno en las cámaras intervellosas se metabolismo. De este modo, la termorregulación del feto depende
modifica en función de la etapa de la gestación y se adapta a esencialmente de la madre, lo que permite un ahorro importante
la fisiología embrionaria y fetal [5] (Fig. 3). La baja concentra- de oxígeno. El feto es capaz de mantener un nivel metabólico
ción de oxígeno, que es fisiológica al principio de la gestación, similar al del adulto para PO2 mucho más bajas. Hasta el período
puede ser insuficiente al final de ésta y reflejar una hipoxia. La posnatal, el feto no aumenta su metabolismo basal en función del
gran sensibilidad del embrión al estrés oxidativo es compatible incremento de la PO2 [9] .
con el ambiente hipóxico intrauterino del primer trimestre de
Respuestas de la unidad fetoplacentaria a la hipoxia crónica
gestación [6] . Durante la segunda mitad de la gestación, la pla-
centa se encarga esencialmente de los intercambios gaseosos y Durante esta fase de gestación, varias causas pueden originar
nutricionales entre la madre y su feto. La función placentaria una hipoxia crónica. Se distinguen las causas preplacentarias (car-
consume energía. Alrededor del 40% del oxígeno extraído por el diopatía cianógena o anemia materna), ambientales (vida a alta
útero grávido se destina al metabolismo placentario. Un tercio del altitud) y uteroplacentarias (remodelación inadecuada de las arte-
metabolismo placentario se utiliza para la síntesis de novo de pro- rias espiraladas). Una alteración de la difusión del oxígeno hacia
teínas y un segundo tercio se emplea para el mantenimiento de el feto también puede ser secundaria a una alteración de la mem-
los gradientes electrolíticos transmembrana [7] . En caso de hipoxia brana vasculosincitial. Frente a la hipoxia crónica, la placenta
crónica y para mantener una oxigenación fetal normal, la pla- experimenta una reprogramación metabólica que se traduce por
centa experimenta una reprogramación metabólica que favorece una secreción de los factores de crecimiento del endotelio vascular
un metabolismo anaeróbico en detrimento de la glucosa. En este (VEGF) y de eritropoyetina (EPO) responsables de una angiogé-
caso, la hipoglucemia fetal causaría RCIU. nesis al nivel de las vellosidades terciarias [10] . El metabolismo
energético placentario se vuelve anaeróbico, con un aumento del
Primer trimestre de gestación consumo de glucosa y una producción de lactato [11] . También se
La llegada de la sangre materna a las cámaras intervellosas se observa una sobreexpresión de los transportadores de glucosa y
realiza hacia la 10.a -11.a semana de amenorrea (SA). Antes de una activación de las vías de la glucólisis. El factor inducido por la
este período, las cámaras intervellosas placentarias están llenas hipoxia (HIF-1), que se sobreexpresa en caso de hipoxia, aumen-
de un líquido transparente constituido por secreciones endome- taría el flujo glucolítico y facilitaría la vía anaeróbica de síntesis
triales y de plasma de origen materno. El embrión depende en de ATP (adenosina trifosfato) por la placenta [12] .
ese momento de una nutrición denominada histiotrófica [8] . La Se observa una reprogramación similar del metabolismo pla-
PO2 en las cámaras intervellosas aumenta de 20 mmHg (2,8 kPa) centario si la gestación se desarrolla a gran altitud con reducción
a las 8 semanas a 60 mmHg (8 kPa) a las 12 semanas de gestación. del consumo de oxígeno por la placenta, lo que se compensa por
4 EMC - Pediatría
Primer trimestre Segundo trimestre
Citotrofoblasto
endovascular
Fibrinoide
Citotrofoblasto
intramural
Decidua
Citotrofoblasto
intersticial
Miometrio
Figura 4. Remodelación de las arterias espiraladas uterinas. En el primer trimestre de la gestación, se observa una migración endovascular de las células
del citotrofoblasto extravelloso que forman tapones de células trofoblásticas que obstruyen la luz de las arterias espiraladas. En el segundo trimestre, la
remodelación completa de las arterias espiraladas por destrucción de la pared muscular lisa provoca una vasodilatación importante y un aumento del flujo
sanguíneo hacia las cámaras intervellosas.
un aumento del consumo de glucosa. En el caso de una exposi- cio del trabajo de parto. Las fluctuaciones de los flujos sanguíneos
ción crónica a una hipoxia de altitud, el flujo sanguíneo uterino uteroplacentarios que acompañan a las contracciones uterinas
está disminuido un 25% respecto a un grupo control que vivía a pueden causar un estrés oxidativo placentario cuya intensidad se
baja altitud [13] . Se observa una disminución similar al nivel del correlaciona con la duración del trabajo de parto [15] . Las fluc-
flujo sanguíneo de la vena umbilical. A pesar de una disminución tuaciones de flujo sanguíneo placentario podrían tener un papel
del 33% de la PO2 materna a alta altitud y de una reducción del fisiológico al preacondicionar la placenta y el feto, haciendo que
flujo sanguíneo uterino, es sorprendente constatar que no exis- sean más tolerantes a los episodios agudos que pueden producirse
ten diferencias (con independencia de la altitud) entre el aporte en el momento del parto.
de oxígeno a la placenta y que la PO2 en la vena umbilical esté
disminuida sólo un 10%. El consumo de oxígeno por el feto no es
diferente entre los dos grupos, mientras que la extracción de glu- Transferencia del CO2 de la sangre fetal
cosa a partir de la sangre materna está aumentada y el consumo a la sangre materna
de glucosa por el feto que vive a alta altitud está significativa-
mente disminuido. La exposición a una hipoxia de alta altitud se La producción de dióxido de carbono (CO2 ) por el feto es equi-
caracteriza por una intensa respuesta hematopoyética, con pro- valente al consumo de oxígeno. Para mantener la homeostasia, la
ducción de EPO que aumenta la concentración de hemoglobina cantidad de CO2 producida por el feto debe ser igual a la elimi-
y la capacidad de transporte del oxígeno por la hemoglobina en nada por la madre. Al igual que sucede con el oxígeno, la placenta
las mujeres embarazadas. Esto provoca un aumento del contenido tiene una permeabilidad elevada para el CO2 . La PCO2 (presión
de oxígeno a pesar de una disminución de la PO2 materna de 91 parcial de dióxido de carbono) en la vena umbilical es 4 mmHg
a 55 mmHg. En el feto en condiciones de alta altitud, se observa mayor a la que existe en las venas uterinas. Esta diferencia mater-
un aumento similar de la hemoglobina, con un incremento del nofetal se explica, al igual que el gradiente maternofetal de PO2 ,
contenido sanguíneo de oxígeno que le asegura un aporte cons- por desigualdades de perfusión placentaria, así como por una pro-
tante de éste. Dado que el consumo por kilo de peso de oxígeno ducción de CO2 por la placenta. La PCO2 fetal se ve influida por
por el feto es idéntico a alta y a baja altitud, la preservación de la PaCO2 materna, así como por el flujo sanguíneo uteroplacen-
dicho consumo por el feto se realiza en detrimento del de la glu- tario. Durante la gestación, después de una hiperventilación, la
cosa, que es un 35% inferior al observado a baja altitud [14] . La PCO2 materna es del orden de 31 mmHg. Esta alcalosis fisiológica
remodelación placentaria frente a la hipoxia crónica de altitud da se compensa por un aumento de la secreción renal de bicarbonato:
lugar a un consumo excesivo de glucosa y a una producción de la reserva alcalina de la mujer embarazada es de 18-22 mmol/l.
lactato en relación con la síntesis de ATP por la vía anaeróbica. El
RCIU observado en las gestaciones a alta altitud sería secundario
esencialmente a una hipoglucemia fetal en ausencia de hipoxia Equilibrio acidobásico del feto [16]
(Fig. 5).
El metabolismo normal del feto da lugar a la producción de áci-
dos orgánicos y de ácido carbónico. Estos ácidos se tamponan para
Durante el tercer trimestre y durante el trabajo de parto mantener el pH fetal en los límites de la normalidad. Estos lími-
Tras un período de quiescencia, se observan períodos de con- tes son estrechos, pues una modificación del pH de 0,1 unidades
tracciones irregulares del útero durante el tercer trimestre de puede tener consecuencias nefastas para el feto. El equilibrio aci-
gestación, antes de que se vuelvan regulares e intensas con el ini- dobásico del feto depende también del de la madre: una alcalosis
EMC - Pediatría 5
Circulación materna Placenta Circulación fetal Feto
Vena umbilical
Contenido O2: 103 mmol/l Peso al nacer

ATP Glucosa: 3,5 mM 3.240 g
A. Baja altitud
Arteria uterina
Arteria umbilical
PaO2: 91 mmHg Consumo O2:
Contenido O2: 157 mmol/l Contenido O2: 118 mmol/l 6 ml kg/min
Glucosa: 4,3 mM Glucosa: 2,8 mM Consumo de glucosa:
69 µmol/kg/min
B. Alta altitud Vena umbilical

ATP
Arteria uterina Contenido O2: 118 mmol/l
Peso al nacer 2.933 g
Glucosa: 2,9 mM
PaO2: 55 mmHg
Contenido O2: 187 mmol/l
Glucosa: 4,5 mM
Arteria umbilical
Consumo O2:
Contenido O2: 36 mmol/l 6 ml/kg/min
[Glucosa]: 2,3 mM Consumo de glucosa:
50 µmol/kg/min
oxygène glucose
Figura 5. Además de su función de transferencia del oxígeno de la sangre materna hacia la sangre fetal, la placenta es metabólicamente activa y debe
consumir oxígeno al nivel mitocondrial para asegurar la producción de adenosina trifosfato (ATP) necesaria para sus necesidades. A alta altitud, la eritropoyesis
mantiene, e incluso aumenta, el contenido arterial de oxígeno de la sangre, a pesar de una disminución de la presión parcial de oxígeno (PaO2 ) materna. En
estas condiciones, y para disponer de la energía necesaria para llevar oxígeno al feto, la síntesis placentaria de ATP se realiza más por la vía anaeróbica de la
glucólisis que por la de la fosforilación oxidativa mitocondrial, a costa de un aumento de la extracción de glucosa por la placenta, de una hipoglucemia y de
una disminución del consumo fetal de glucosa. La hipoglucemia fetal explicaría en parte el crecimiento intrauterino retardado observado en condiciones de
hipoxia crónica.
respiratoria materna durante el trabajo de parto (por hiperventi- Un pH umbilical menor de 7 se asocia significativamente a una
lación) provoca una vasoconstricción uteroplacentaria que puede morbilidad neonatal elevada (asfixia fetal).
ser perjudicial para el feto. Normalmente, los valores de los pH
fetal y materno difieren en 0,05-0,10 unidades. El ácido carbónico
es un ácido volátil producido por el metabolismo de la glucosa y
de los ácidos grasos. En la práctica, la producción de ácido car-
Desarrollo pulmonar
bónico es equivalente a la de CO2 . El CO2 se difunde fácilmente Organogénesis pulmonar
a través de la placenta. Los otros ácidos, como el ácido láctico,
se producen durante el metabolismo anaeróbico. El riñón fetal es El desarrollo pulmonar es un proceso complejo que se desarro-
incapaz de excretar estos productos, por lo que deben ser depura- lla desde la 4.a semana de la gestación hasta el 3.er año posnatal.
dos por la placenta. Al contrario que el CO2 , la depuración de estos Consta de etapas sucesivas en la morfogénesis y la diferenciación
ácidos por la placenta es lenta, con un riesgo de acumulación. celular, que permiten una adquisición progresiva de las capacida-
Las capacidades de tampón del feto (bicarbonato, hemoglobina) des funcionales del pulmón y de su adecuación a las necesidades
son limitadas. El feto está protegido de las modificaciones del respiratorias del organismo.
pH materno (acidosis metabólica) por la reserva placentaria de
bicarbonato. Etapas del desarrollo pulmonar
Se distinguen cinco fases en el desarrollo pulmonar, de las que
Factores que influyen en el equilibrio acidobásico
cuatro se producen en el período prenatal y la última comienza
del feto antes de nacer y se continúa después (Fig. 6).
Acidosis respiratoria
Etapa embrionaria
En el feto, la acidosis respiratoria suele acompañarse de una
disminución de la PO2 . La causa más frecuente es una disminu- La etapa embrionaria se extiende desde la 4.a a la 7.a semana
ción aguda de la perfusión placentaria o umbilical: compresión de gestación. Las células epiteliales del pulmón derivan del intes-
umbilical, placenta previa, hipercinesia uterina. Cuando la acido- tino embrionario primitivo de origen endodérmico. A partir del
sis respiratoria se prolonga, puede volverse mixta. intestino anterior, un divertículo respiratorio forma la tráquea,
los bronquios y el parénquima pulmonar. El pulmón se forma
Acidosis metabólica a partir de la asociación de un primordio epitelial, procedente
Las etiologías pueden ser fetales o maternas. El RCIU de origen de la evaginación ventral del tubo digestivo embrionario, con el
placentario puede acompañarse de una acidosis fetal secundaria mesénquima circundante de origen mesodérmico. El pulmón se
a una hipoperfusión y a un metabolismo anaeróbico. La acidosis desarrolla por ramificaciones sucesivas del tubo epitelial original.
materna también puede inducir una acidosis fetal.
Etapa seudoglandular
Valores del pH en el cordón Esta etapa se extiende desde la 5.a a la 17.a semana de gestación.
El pH en el cordón más informativo se obtiene a partir de la Se caracteriza por el desarrollo de las futuras vías aéreas por ramifi-
sangre de la arteria umbilical, que vuelve del feto hacia la pla- caciones sucesivas del divertículo inicial. Al final de este período,
centa. El valor promedio del pH arterial umbilical es de 7,28. el árbol aéreo de conducción está completo hasta los bronquíolos
El valor promedio del pH venoso umbilical es de 7,33-7,35. Un terminales, pero no existe ninguna estructura respiratoria funcio-
pH arterial menor de 7,20 se considera patológico (acidosis fetal). nal.
6 EMC - Pediatría
Alveolar: 37 SA-2 años
Sacular: 25-37 SA
Seudoglandular: 5-17 SA Ductal: 17-25 SA
Embrionaria: 4-7 SA
Surfactante
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 Semanas de
amenorrea (SA)
Sacular: Alveolar:
Canalicular: - ampliación de los espacios tabicación
- división de las vías aéreas aéreos periféricos secundaria
- diferenciación del epitelio - diferenciación de las células
respiratorio epiteliales
- reordenamiento de los capilares - producción del surfactante
Seudoglandular:
- ramificaciones del divertículo inicial
- ninguna estructura respiratoria Nacimiento
funcional
- células indiferenciadas
Embrionaria:
- intestino anterior
- divertículo respiratorio
Figura 6. Etapas del desarrollo pulmonar.
Desde el punto de vista histológico, los túbulos epiteliales están ponde al estado de maduración pulmonar en caso de nacimiento
poco ramificados, diseminados en un mesénquima abundante. prematuro. Los sáculos están separados entre sí por unos tabiques
El tejido está poco vascularizado; al inicio la vascularización es aún gruesos, que contienen una doble red vascular.
únicamente sistémica. El epitelio es alto y cilíndrico; todas las
Etapa alveolar
células son parecidas, de aspecto indiferenciado.
La etapa alveolar se extiende desde la 38.a semana de gestación
Etapa ductal hasta el 2.◦ año posnatal. La mayor parte de la alveolización se rea-
La etapa ductal se extiende desde la 17.a a la 25.a semana liza antes del nacimiento. Aparecen múltiples yemas a lo largo de
de gestación. Las futuras vías aéreas continúan dividiéndose y los tabiques primarios y aumentan de tamaño, adoptando el nom-
ampliándose, para dar lugar a las futuras regiones respiratorias que bre de tabiques secundarios, que se dirigen perpendicularmente a
serán capaces de realizar los intercambios gaseosos. Esta etapa se los tabiques primarios y dividen los espacios aéreos primitivos en
caracteriza por la diferenciación del epitelio respiratorio en la peri- unidades más pequeñas: los alvéolos. Esta tabicación se acompaña
feria del árbol respiratorio en dos tipos celulares, los neumocitos de varios eventos: proliferación celular, renovación intensa de la
tipo I y II, y por el reordenamiento de los capilares que contactan matriz extracelular, depósitos de elastina en el vértice de los tabi-
con el epitelio al nivel de los neumocitos tipo I, lo que permite la ques secundarios y reducción del tejido intersticial. La división
formación de una fina barrera aire-sangre. La secreción de surfac- de los espacios aéreos aumenta considerable la superficie alveolar
tante, sintetizado por los neumocitos tipo II, comienza durante y, por tanto, la superficie de los intercambios gaseosos. A medida
esta fase, en paralelo al aumento rápido de la superficie de las vías que se forman, los tabiques, que aún son gruesos y tienen una
aéreas. La secreción de líquido pulmonar también comienza en doble red capilar, se transforman en paredes interalveolares finas
esta fase. en las que la doble red capilar desaparece por fusión de los capila-
Desde el punto de vista histológico, se observa una expansión res en una red única que entra en contacto simultáneamente con
de los futuros espacios aéreos y un desarrollo de la vasculariza- dos luces alveolares, confiriendo su aspecto maduro a los tabiques
ción, por vasculogénesis y después angiogénesis. El primer signo interalveolares.
de diferenciación corresponde a una demarcación entre las futu-
ras vías aéreas (células altas) y los conductos alveolares (células Factores que regulan el desarrollo alveolar (Fig. 7)
cuboideas). La diferenciación celular epitelial se caracteriza por La alveolización es un proceso complejo, coordinado por múl-
una diferenciación proximodistal en las vías aéreas, la aparición tiples interacciones entre los fibroblastos, las células epiteliales y
de las primeras inclusiones laminares de surfactante en las regio- las células endoteliales pulmonares [17] .
nes distales (neumocitos tipo II) y la aparición de las primeras
barreras alveolocapilares y neumocitos tipo I al final de la etapa. Proliferación celular
Se observa una proliferación celular intensa en el momento del
Etapa sacular pico de la multiplicación alveolar. Hay tres tipos celulares prin-
La etapa sacular se extiende desde la 24.a a la 37.a semana de cipalmente implicados: los fibroblastos, las células endoteliales y
gestación. Se caracteriza por una ampliación muy importante de los neumocitos tipo II. Los neumocitos tipo I, en diferenciación
los espacios aéreos periféricos, que da lugar a la constitución de terminal, ya no se dividen y se renuevan por transdiferenciación
sáculos que forman el parénquima pulmonar primitivo. Corres- de algunos neumocitos tipo II.
EMC - Pediatría 7
Figura 7. Principales interacciones entre las células y la

FGF-18 matriz extracelular durante la alveolización. FGF: Factor de
Elastogénesis crecimiento fibroblástico; MMP: metaloproteasa de la matriz;
Construcción/
PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; VEGF: fac-
renovación
tor de crecimiento endotelial vascular; TIMP: inhibidor tisular
matricial
de metaloproteinasas (según [17] ).
Fibroblastos
MMP/
TIMP Angiogénesis
PDGFA FGF-7
Multiplicación
alveolar
= superficie de
VEGF
Células intercambios
epiteliales gaseosos × 10
Células
endoteliales
Matriz extracelular-elastina Ácido retinoico

La matriz extracelular tiene un papel de soporte del parénquima El ácido retinoico es un derivado activo de la vitamina A o reti-
pulmonar y un papel dinámico al regular la diferenciación, la nol. El ácido retinoico es capaz de estimular la síntesis de elastina
organización y las funciones de muchos tipos celulares. Los con- por los fibroblastos; por tanto, desempeña un papel importante
troles recíprocos entre matriz extracelular y células pulmonares en el proceso de tabicación. También interviene en la madura-
son factores de regulación del desarrollo pulmonar [18] . El papel de ción de los neumocitos tipo II: un déficit prenatal de vitamina
las fibras de elastina en la regulación de la alveolización se sugiere A se acompaña de una disminución de la síntesis de proteínas
por la aparición de fibras elásticas inmediatamente antes del des- específicas y de los fosfolípidos del surfactante [26, 27] .
arrollo alveolar y por la presencia constante de tejido elástico en
el vértice de los tabiques secundarios. Control hormonal
Metaloproteasas Glucocorticoides
Las metaloproteasas de la matriz extracelular (MMP) son una La concentración sérica de glucocorticoides endógenos es muy
clase de proteasas capaces de degradar los componentes macro- baja durante la fase de tabicación y aumenta al final de ésta. Los
moleculares de la matriz extracelular y, por tanto, el crecimiento y glucocorticoides intervienen en la terminación de la tabicación
la ramificación bronquial. Algunas de estas MMP se liberan por los en el adelgazamiento de las paredes interalveolares y en la madu-
fibroblastos, las células epiteliales o los macrófagos, y participan ración microvascular.
en la renovación fisiológica de la matriz extracelular. Aunque las hormonas glucocorticoideas se han utilizado
La MMP-2 o gelatinasa A, por ejemplo, desempeña un papel ampliamente en prematuros para acelerar la maduración y la
importante durante la tabicación como lo sugieren su expresión síntesis del surfactante y prevenir los procesos inflamatorios, pre-
y actividad pulmonares elevadas durante esta fase. La MMP-2 sentan efectos perjudiciales sobre la alveolización durante un
también desempeña un papel en la morfogénesis pulmonar, la desarrollo normal. La formación posnatal de los alvéolos se altera
ramificación bronquial y la formación de los espacios aéreos dis- por los glucocorticoides, que aceleran el adelgazamiento de la
tales [19] . La actividad de las MMP está regulada por los inhibidores pared alveolar, la fusión de la doble red capilar e inhiben la forma-
tisulares de metaloproteinasas (TIMP). ción de nuevos tabiques, dando lugar al final precoz del proceso
de tabicación [28, 29] .
Factores de crecimiento
Hormonas tiroideas
El VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) se secreta
Las hormonas tiroideas ejercen un control positivo sobre la tabi-
por las células epiteliales respiratorias. Desempeña un papel
cación alveolar. La concentración sérica de hormonas tiroideas y el
principal en el desarrollo microvascular pulmonar. Induce la
número de receptores de hormona tiroidea aumentan justo antes
migración, la proliferación y la diferenciación de las células
de la tabicación. La administración de triyodotironina (T3) induce
endoteliales. Una angiogénesis normal es indispensable para la
la formación de nuevos alvéolos [30] .
alveolización. También induce la proliferación de las células epite-
liales pulmonares. Además, estimula la expresión de las proteínas
del surfactante por los neumocitos tipo II [20, 21] . Líquido pulmonar
El PDGF-A (factor de crecimiento derivado de plaquetas-A) lo
sintetizan las células epiteliales y desempeña un papel en la tabi- Durante el desarrollo pulmonar, los movimientos transepite-
cación alveolar. Permite la migración hacia los espacios distales de liales del líquido pulmonar y de los iones presentan tres fases
los precursores de los miofibroblastos alveolares y la síntesis de la distintas: una fase de secreción fetal, una fase transicional de
elastina durante la alveologénesis [22] . disminución de la secreción y una fase de reabsorción. En estos
Los fibroblastos producen varios FGF (factor de crecimiento cambios, intervienen distintos elementos reguladores [31] .
fibroblástico), que desempeñan un papel principal en la alveo-
lización. El FGF18 estimula el crecimiento y la expresión de la Etapa fetal
tropoelastina. El FGF7, o factor de crecimiento queratinocítico Durante la vida fetal, el pulmón secreta el líquido pulmonar,
(KGF), está implicado en las interacciones mesénquima-epitelio que contribuye a la formación del 25% del líquido amniótico. El
durante el desarrollo pulmonar. Favorece la proliferación de los líquido pulmonar se secreta por las células epiteliales pulmona-
neumocitos tipo II y estimula la síntesis de todos los componen- res desde la fase ductal. Su producción es importante, pero no
tes del surfactante. También interviene en la maduración de los se ha realizado ninguna medición en el feto humano. En el feto
canales de sodio que participan en el aclaramiento del líquido de oveja, la secreción de líquido pulmonar aumenta a la mitad
alveolar [23–25] . de la gestación para llegar a un flujo de 4 ml/kg/hora al final de
8 EMC - Pediatría
Líquido pulmonar cerca del final de la gestación

Na+ Na+ Cerca del final de la gestación, la secreción del líquido pulmonar
H2O Luz alveolar H2O disminuye, lo que induce una reducción del volumen de líquido
pulmonar en las vías aéreas de 25 ml/kg a 18 ml/kg. Durante el
trabajo de parto, una disminución adicional hace que el volumen
de líquido pulmonar en las vías aéreas sea del orden de 10 ml/kg
al nacer.
Cl– Durante esta fase transicional y bajo los efectos del cortisol, las
Células
hormonas tiroideas y las catecolaminas, la secreción de cloro dis-
2K+ epiteliales
minuye y la expresión de los canales de sodio ENaC (canal epitelial
K+ sensible a amilorida) situados en la porción apical de los neumo-
ATPasa citos tipo II aumenta. Por tanto, la función del epitelio pulmonar
se transforma durante el desarrollo y pasa de ser una membrana
K+ Na+ 2Cl– con predominio de secreción de cloro antes del nacimiento a una
3Na+ membrana de reabsorción de sodio después del nacimiento. Estas
Intersticio modificaciones se correlacionan con un aumento de la produc-
Figura 8. Durante la vida fetal: secreción del líquido pulmonar por las ción de ARNm (ácido ribonucleico mensajero) de los canales de
células epiteliales en la luz alveolar. Esta secreción se produce por un trans- sodio ENaC en el pulmón en desarrollo [37] (Fig. 9).
porte activo de iones cloro por los canales de cloro a través de las células
epiteliales pulmonares a partir del líquido intersticial pulmonar que pro-
voca la excreción de agua y de sodio hacia los alvéolos. ATP: adenosina Surfactante pulmonar
trifosfato.
El surfactante pulmonar permite reducir la tensión superficial
aire-líquido tras el inicio de la ventilación al nacer. Por tanto,
desempeña un papel esencial en la maduración y el desarrollo
ésta [32] . El pulmón fetal está lleno de este líquido pulmonar, cuya
pulmonar y permite una transición a la vida extrauterina.
secreción y mantenimiento son esenciales para un crecimiento
pulmonar normal. El líquido se elimina por vía traqueal hacia la
cavidad amniótica. Cerca del término de la gestación, la canti- Composición del surfactante
dad de líquido pulmonar corresponde al volumen de la capacidad El surfactante pulmonar se sintetiza por los neumocitos tipo II
residual funcional pulmonar. La glotis, con una resistencia ele- en el epitelio alveolar pulmonar. Está constituido por fosfolípidos,
vada, frena la evacuación del líquido pulmonar, lo que provoca lípidos neutros y proteínas específicas [38] .
un gradiente de presión de 2 mmHg entre la tráquea y la cavidad Los fosfolípidos suponen más del 80% de los componentes
amniótica. De este modo, se mantiene un volumen de 30 mg/kg del surfactante pulmonar y son responsables de las propieda-
en el pulmón fetal. des tensioactivas del surfactante. La fosfatidilcolina es el grupo
Esta secreción se produce por un transporte activo de iones cloro mayoritario. En este grupo, la dipalmitoil-fosfatidilcolina (DPPC)
por los canales de cloro a través de las células epiteliales pulmo- es el compuesto que disminuye las tensiones superficiales en la
nares a partir del líquido intersticial pulmonar que provoca la interfase aire-líquido. Otro grupo polar, el fosfatidilglicerol (PG),
excreción de agua y de sodio hacia los alvéolos [33] . Por tanto, representa el 10% de los fosfolípidos totales y sustituirá al fosfati-
su composición es rica en cloro y pobre en proteínas. Los cana- dilinositol (PI) durante el desarrollo pulmonar. Estos fosfolípidos
les epiteliales de Na+ están inactivos durante este período, lo que se producen en gran cantidad al final de la gestación por los neu-
provoca una escasa reabsorción de Na+ (Fig. 8). mocitos tipo II.
Las proteínas específicas (SP) del surfactante suponen el 3%
Relación entre el volumen de líquido pulmonar de la composición del surfactante pulmonar, pero desempeñan
y el crecimiento pulmonar un papel esencial en las funciones tensioactivas de los fosfolípi-
dos. Son un total de cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. La SP-A es
Un aumento del volumen del líquido pulmonar estimula el
una proteína hidrófila, una glucoproteína que favorece la agre-
crecimiento pulmonar y, por el contrario, una disminución del
gación de los fosfolípidos y la formación de la mielina tubular
volumen de dicho líquido inhibe su crecimiento. Una disminu-
(estructura laminar transicional, precursora de la película interfa-
ción de la expansión pulmonar provoca una perturbación de la
cial). También desempeña un papel antiinfeccioso al favorecer el
síntesis de elastina indispensable para la formación de los alvéo-
reconocimiento de los antígenos microbianos por los macrófagos
los pulmonares. Un aumento de la expansión pulmonar podría
alveolares. La SP-B es una proteína hidrófoba que interviene en
inducir fuerzas de estiramiento responsables de la estimulación
la elaboración de la mielina tubular. Desempeña un papel muy
de receptores de superficie sobre las células epiteliales pulmonares
importante en las propiedades tensioactivas del surfactante, pues
que, por una vía de señalización dependiente de AMPc-
un déficit congénito de SP-B provoca una dificultad respiratoria
PKA (dependiente de adenosina monofosfato cíclico-proteína
grave neonatal. La proteína SP-C es una proteína hidrófoba que
cinasa A), provocaría una diferenciación de los neumocitos
mejora las propiedades dinámicas del surfactante. Un déficit con-
tipo II [34] .
génito de SP-C ocasiona una dificultad respiratoria de gravedad
La oclusión traqueal, al causar una acumulación de líquido pul-
variable. La proteína SP-D es una proteína hidrófila implicada en
monar responsable del aumento del volumen pulmonar, estimula
la regulación del metabolismo y el reciclado del surfactante.
el crecimiento pulmonar. Esta técnica se utiliza en el ser humano
en caso de hernia diafragmática congénita grave responsable de
una hipoplasia pulmonar [35] . Metabolismo del surfactante pulmonar
Por el contrario, en experimentación animal, el drenaje prenatal En el citoplasma de los neumocitos tipo II, los fosfolípidos se
del líquido amniótico provoca una perturbación del crecimiento producen por el retículo endoplásmico y después se almacenan
pulmonar fetal. En el feto humano, la ruptura prematura de mem- directamente en las inclusiones laminares que constituyen el sitio
branas provoca un oligoamnios asociado a una disminución de la de acumulación en la célula (Fig. 10). Los fosfolípidos se trans-
presión intraamniótica. En este caso, la pared uterina comprime fieren a las inclusiones laminares mediante un transportador de
el tórax fetal, lo que contribuye a aumentar la presión intrapul- membrana: la proteína transportadora con cassette de unión a
monar y a disminuir el gradiente de presión entre la tráquea y la ATP o ABCA3 (ATP-binding cassette transporter). Esta proteína es
cavidad amniótica. Esto provoca una fuga glótica del líquido pul- esencial, pues su déficit provoca una dificultad respiratoria neo-
monar. El volumen del pulmón fetal disminuye, lo que ocasiona natal grave [39] . Las proteínas del surfactante producidas por el
una disminución del crecimiento pulmonar [36] . La ruptura prema- retículo endoplásmico se unen a las inclusiones laminares a través
tura de membranas, cuando se produce tempranamente (< 22 SA) del aparato de Golgi y los cuerpos multivesiculares. Las primeras
en la gestación, puede asociarse a una hipoplasia pulmonar. inclusiones laminares aparecen hacia las 20 semanas de gestación
EMC - Pediatría 9
Figura 9. Paso transepitelial del líquido pulmonar al nacer:

Na+ Na+ Luz alveolar Na+
el canal de sodio (ENaC) del polo apical y la bomba Na+ -
O2
K+ -ATPasa del polo basal de los neumocitos tipo II (NII)
Canales Cl– contribuyen parcialmente al aclaramiento del líquido alveo-
Na+ H2O
lar hacia el espacio intersticial. El oxígeno y las catecolaminas
activan la bomba Na+ -K+ -ATPasa y aumentan la expresión del
canal de sodio. ATP: adenosina trifosfato.
Na+
NII
Bomba
Na/K-ATPasa
Catecolaminas Catecolaminas
Na+ Na+ Na+ Intersticio
La película superficial está sometida a las tensiones de los ciclos

respiratorios, lo que provoca la degradación del surfactante en
SP-C vesículas uni o paucilaminares, que son captadas por los neumo-
citos tipo II para reciclarse.
SP-B Alvéolo Por tanto, los neumocitos tipo II reciclan, catabolizan y reu-
tilizan una parte del surfactante. Otra parte se degrada por los
Película fosfolipídica macrófagos alveolares estimulados por el factor estimulante de
Aire colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF). El reciclado de la
Agua reserva alveolar de surfactante es rápido, mientras que la síntesis
de novo que compensa la parte degradada no reciclada es lenta
(30 h en el recién nacido).
MT
Funciones del surfactante

Neumocito tipo I
Mecánica alveolar
Los intercambios gaseosos son posibles gracias a un contacto
Deg
e estrecho entre los neumocitos tipo I y las células endoteliales de

LB iclaj
rada
Rec los capilares pulmonares que constituyen la barrera aire-sangre. La

SP-A estabilización de la estructura alveolar durante la expansión y la
iónc
SP-D contracción alveolar inducidas por la respiración se logra gracias

MVB SP-B
a la película fosfolipídica que constituye el surfactante pulmo-
SP-C Lisosoma
nar. Recubre la fina capa líquida (la interfase acuosa) situada en la
superficie alveolar epitelial. Las propiedades biofísicas del surfac-
Golgi tante permiten impedir el colapso alveolar durante la espiración
al disminuir la tensión superficial alveolar generada por la hipo-
RE fase acuosa. De este modo, aumenta la distensibilidad pulmonar
Neumocito y permite el mantenimiento de una capacidad residual funcio-
núcleo nal, la estabilización de los alvéolos y la disminución del trabajo
tipo II
respiratorio.
Figura 10. Representación de la vía de síntesis de las proteínas espe- Las propiedades biofísicas del surfactante se relacionan con la
cíficas del surfactante en el neumocito tipo II. Los orgánulos implicados DPPC y con su carácter anfipático, con un polo hidrófilo (en con-
son el RE (retículo endoplásmico), el Golgi, los cuerpos multivesiculares tacto con la hipofase acuosa) y un polo hidrófobo (en contacto
(MVB), y los cuerpos laminares (LB) donde se cosecretan la SP-B, la SP-C con el aire). El colesterol y los otros fosfolípidos mantienen la
y los fosfolípidos. Se representan las interacciones entre las proteínas SP-B fluidez de la película superficial. Las proteínas hidrófobas SP-B y
(en azul) y SP-C (en rosa) con la membrana fosfolipídica. Los fosfolípidos SP-C permiten la incorporación de los lípidos a la película super-
y las proteínas específicas del surfactante se interiorizan por endocitosis ficial y desempeñan un papel esencial en la remodelación del
para reciclarse o degradarse. MT: mielina tubular. surfactante.
Homeostasis alveolar
en el ser humano. Su cantidad y su contenido de material ten- El surfactante pulmonar también tiene una función de
sioactivo aumentan durante el tercer trimestre de la gestación. regulación de los líquidos intraalveolares. Presenta un efecto anti-
La proporción de DPPC aumenta y el PI se sustituye por PG. El edematoso mediante el mantenimiento del equilibrio hidrostático
incremento de la SP-B y de la SP-C precede al de la SP-A. al favorecer la reabsorción pasiva del líquido intraluminal. Man-
Las inclusiones laminares se secretan por exocitosis y se trans- tiene la homeostasis proteica al oponerse a la exudación de las
forman en la hipofase en mielina tubular, estructura laminar proteínas plasmáticas. También tiene un efecto antievaporación.
transicional organizada a modo de red, derivada del despliegue
de las inclusiones laminares. La mielina tubular es el precursor de Inmunidad humoral.
la película superficial que se extiende en monocapa o en multicapa El surfactante también interviene en la inmunidad innata y
en la interfase aire-líquido. la defensa de las infecciones por un efecto bacteriostático y una
10 EMC - Pediatría
modulación de las funciones del macrófago mediante la proteína Regulación vasomotora de la circulación
SP-A. Tiene un efecto citoprotector y antioxidante, y un efecto pulmonar
sobre el aclaramiento mucociliar.
La regulación del tono vasomotor pulmonar en el período peri-
natal depende de un equilibrio entre mediadores vasodilatadores
Regulación del surfactante y mediadores vasoconstrictores liberados por la célula endotelial.
Glucocorticoides Entre estas sustancias, el NO y la endotelina-1 (ET-1) desempeñan
Los glucocorticoides estimulan la maduración del surfactante. un papel principal.
Al final de la fase sacular, un aumento fisiológico del cortisol La biosíntesis de NO depende de una familia de enzimas,
suprarrenal en el feto acelera la maduración pulmonar. Este papel las NOS, de las que existen al menos tres isoformas. Las iso-
esencial se ha demostrado en los ratones con deficiencia de recep- formas presentes en las células endoteliales (eNOS o NOS-9)
tores de glucocorticoides, que mueren unas horas después de nacer pertenecen a la familia de las NOS constitutivas, normalmente
por dificultad respiratoria. presentes en condiciones fisiológicas. Por el contrario, la iso-
Los corticoides exógenos aceleran la maduración pulmonar en forma NOS inducible (iNOS o NOS-2) sólo se expresaría en estados
animales y en el ser humano. Estimulan la síntesis de fosfolípidos patológicos como el shock séptico inducido por endotoxinas
y de las proteínas del surfactante. De este modo, mejoran las pro- bacterianas y al liberación de citocinas. La NOS constitutiva de
piedades tensioactivas del surfactante pulmonar y la biomecánica origen endotelial (NOS-3) está presente precozmente durante
pulmonar [40] . el desarrollo en las células endoteliales pulmonares. Su papel
La administración de corticoides prenatales a la madre en caso no está bien establecido en la regulación fisiológica del tono
de amenaza de parto prematuro se asocia a una reducción signi- vasomotor pulmonar del feto. La invalidación del gen de la
ficativa de la incidencia y de la gravedad de la enfermedad de la NOS-3, en ratones, induce una hipertensión arterial pulmonar
membrana hialina en el recién nacido prematuro. y una vasoconstricción pulmonar aumentada en respuesta a
la hipoxia. Además de sus efectos sobre el tono vasomotor, el
Hormonas tiroideas NO favorecería la proliferación de las células endoteliales, así
Se ha demostrado en estudios experimentales que las hormonas como la angiogénesis por un mecanismo en el que interviene el
tiroideas aceleraban la maduración pulmonar. La administración VEGF.
directa de tiroxina aumenta el número de inclusiones laminares El ácido ribonucleico mensajero de la ET-1 se expresa en el
en el pulmón de feto de conejo. Sin embargo, la administración pulmón fetal. En un medio privado de oxígeno, las células endo-
prenatal de TRH (hormona liberadora de tirotropina) en combina- teliales en cultivo expresan actividades NOS y ET-1 inversas, con
ción con glucocorticoides en mujeres embarazadas con riesgo de liberación disminuida de NO y aumentada de ET-1. La ET-1 posee
parto prematuro no mejora el pronóstico respiratorio del recién también propiedades mitógenas sobre la célula endotelial y la
nacido y puede causar efectos secundarios en la madre [41] . célula muscular lisa vascular.
La hipoxia contribuiría a la elevación de las resistencias vascula-
Agonistas beta-adrenérgicos res pulmonares al actuar directamente sobre los canales de potasio
de la célula muscular lisa. En el feto, el bloqueo de los canales de
Los agonistas beta-adrenérgicos, el AMPc y los inhibidores de las
potasio dependientes de calcio inhibe la vasodilatación pulmonar
fosfodiesterasas aumentan la síntesis y la secreción de la fosfatidil-
inducida por el aumento de la PaO2 . En el adulto, los canales ióni-
colina. El número de receptores beta-adrenérgicos y su capacidad
cos sensibles a las variaciones de la PaO2 parecen ser los canales
de fijación aumentan en las últimas semanas de gestación. El
de potasio dependientes de voltaje. Las células musculares lisas
AMPc estimula la expresión del gen de la SP-A y de la SP-B [42] .
fetales experimentan una maduración funcional de sus canales
Otros factores de potasio, de modo que los canales de potasio dependientes de
calcio predominan durante la vida fetal y los canales de potasio
Otras hormonas o factores de crecimiento intervienen en la
dependientes de voltaje predominan a partir del nacimiento y
maduración pulmonar. Los recién nacidos de madre diabética
durante la vida adulta.
tienen un riesgo mayor de presentar dificultad respiratoria secun-
daria a un déficit de surfactante (enfermedad de la membrana
hialina). La hiperglucemia fetal y la hiperinsulinemia reactiva dis-
minuyen la síntesis de DPPC y la insulina inhibe la síntesis de la
proteína SP-A. Modificaciones de las resistencias vasculares
El KGF y el factor de crecimiento epidérmico (EGF) estimu- pulmonares durante la vida fetal y al nacer
lan la síntesis de fosfolípidos y de las proteínas del surfactante.
Las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se modifican
Sin embargo, estos factores de crecimiento aún no se utilizan en
durante la gestación. Durante la fase ductal del desarrollo
terapéutica.
pulmonar, las RVP se elevan debido a una escasa densidad
de la vascularización. En la etapa sacular, la aparición de
grandes tabiques intersaculares que contienen una doble red
Desarrollo y regulación vasomotora vascular, así como el aumento de la densidad vascular indu-
de la circulación pulmonar cen una disminución de las RVP. Durante la fase alveolar
y a pesar de un incremento rápido del número de arterias
Desarrollo de la circulación pulmonar pulmonares de pequeño calibre, las RVP se mantienen eleva-
El pulmón se caracteriza por una doble circulación, pulmonar das debido al mantenimiento de una vasoconstricción activa
y bronquial. Las arterias pulmonares se originan del 6.◦ arco bran- (Fig. 11).
quial durante la 5.a semana de desarrollo. Las arterias extraacinares Al nacer, la aireación de los pulmones reduce las RVP. El modo
siguen el desarrollo de los bronquios hasta la 16.a semana, tras lo de parto influye en las modificaciones de las RVP: un parto por
que aumentan únicamente de diámetro y de longitud. Las arterias vía vaginal se asocia a una reducción rápida de las RVP, mien-
intraacinares se desarrollan al mismo tiempo que los sáculos y su tras que un parto por cesárea programada retarda la disminución
número se multiplica por 10 entre las 20 y las 40 SA. Las venas de las RVP (Fig. 11). Un retardo de las disminuciones de las RVP
pulmonares se originan en la aurícula izquierda. Su desarrollo es también se observa en caso de pinzamiento tardío del cordón
paralelo al de las arterias pulmonares. Las grandes arterias pulmo- umbilical. Sin embargo, no existe evidencia de un aumento del
nares (más de 1.700 ␮m de diámetro) son elásticas; las arterias riesgo de aparición de una persistencia anormal de una hiperten-
con un diámetro comprendido entre 180 y 1.700 ␮m son muscu- sión arterial pulmonar tras el pinzamiento tardío del cordón en el
lares, las que tienen un diámetro de 100-180 ␮m sólo tienen una recién nacido a término, probablemente debido a un incremento
capa circular muscular y las arterias con un diámetro menor de de la concentración de hemoglobina secundaria a la transfusión
100 ␮m no son musculares. En el feto, las arterias pulmonares no placentaria que aumentaría las capacidades de transporte del oxí-
son musculares a partir de los bronquíolos respiratorios. geno [43, 44] .
EMC - Pediatría 11
Ductal Sacular Alveolar (antes Posnatal Figura 11. Cambios de las resistencias vascula-
del nacimiento) res pulmonares (RVP) y las resistencias vasculares
sistémicas (RVS) durante la gestación. Durante el
estadio ductal del desarrollo pulmonar, las RVP se
elevan debido a una escasa densidad vascular. En
el estadio sacular, el aumento de la densidad vas-
cular y la existencia de una doble red capilar en
los tabiques intersaculares dan lugar a una dis-
minución de las RVP. Durante la fase alveolar y
O2 a pesar de un incremento rápido del número de
Modificación
0.50 arterias pulmonares de pequeño calibre, las RVP se
de las RVP
mantienen elevadas bajo los efectos de una vaso-
Resistencias vasculares
por el oxígeno
Cesárea constricción activa. La línea de puntos representa
0.40 RVP Enfermedad pulmonar el retardo en la disminución de las RVP que se
Prematuridad observa después de un parto por cesárea. Las RVS
aumentan claramente tras la oclusión del cordón
0.30 O2 umbilical y la retirada de la placenta de la circula-
ción sistémica (de [44] ). SA: semana de amenorrea.
0.20
0.10 RVS
Nacimiento por
vía vaginal
20 SA 30 SA 38 SA N H24 1S 6S
Respiración fetal contenido en la placenta. Esta fracción disminuye con las semanas
de amenorrea. Por tanto, el volumen sanguíneo estimado conte-
En la etapa intrauterina, el feto presenta una alternancia de fase nido en el cuerpo fetal sería del orden de 80 ml/kg. El feto es capaz
de sueño paradójico, de sueño lento y de ausencia de período de una regulación y de una restauración rápidas de su volumen
de vigilia. Durante el sueño paradójico, el feto presenta una sanguíneo, debido a una capacidad de difusión aumentada entre
respiración irregular caracterizada por un tiempo inspiratorio y sus distintos compartimentos [46] .
espiratorio largo, con movimientos de líquido pulmonar fetal
mezclado con líquido amniótico, de volúmenes variables, hacia
el interior y el exterior del pulmón [45] . La respiración fetal, la suc- Flujo sanguíneo venoso umbilical
ción y la deglución están presentes sobre todo en la fase de sueño
El flujo umbilical venoso (ml/min) aumenta de forma exponen-
paradójico, mientras que el feto presenta movimientos mínimos
cial con las semanas de amenorrea durante la segunda mitad de
durante el sueño lento. La respiración fetal se suprime por la
la gestación, con un enlentecimiento al final de la gestación. La
hipoxia fetal y se estimula por la hiperoxia. Las prostaglandinas
proporción del gasto cardíaco combinado (GCC) distribuida a la
sintetizadas por la placenta inhibirían también la respiración fetal.
placenta varía con las semanas de amenorrea, con un aumento
durante la primera parte de la gestación, llegando al 30% entre
las 20 y las 30 SA, seguido de una disminución al 20% durante el
Fisiología cardiovascular fetal último trimestre. La fracción del GCC destinada a la placenta es
significativamente menor (10%) en caso de RCIU [47] .
La circulación fetal es muy diferente a la circulación del adulto.
En el feto, el intercambio gaseoso no se produce en los pulmones,
sino en la placenta. Por tanto, la placenta debe recibir la sangre Flujo sanguíneo arterial umbilical
desoxigenada de la circulación sistémica y reenviar esencialmente
La presión arterial media en el feto humano es del orden de
hacia el corazón izquierdo sangre venosa rica en oxígeno. Además,
15 mmHg hacia las 19-21 SA. Las presiones intraventriculares en
el sistema cardiovascular del feto está diseñado de tal modo que la
el feto humano sugieren un aumento de las presiones sistólicas
sangre muy oxigenada se distribuye al miocardio y al cerebro. Esta
de 15-20 mmHg a las 16 SA a 30-40 mmHg hacia las 28 SA. No
adaptación circulatoria se realiza en el feto por la existencia de flu-
hay diferencias entre los dos ventrículos, derecho e izquierdo. La
jos preferentes de sangre oxigenada a través de los cortocircuitos
presión media en la aorta aumenta de 21 mmHg a las 21 SA a
intra y extracardíaco. Para que la sangre oxigenada procedente de
45 mmHg a término [48, 49] .
la placenta llegue a la circulación sistémica, y preferentemente
al cerebro y el corazón, la circulación fetal está organizada de
tal modo que la sangre debe atravesar varias comunicaciones o Latidos arteriales umbilicales
cortocircuitos fisiológicos propios de la vida fetal: el conducto Los registros Doppler de las velocidades del flujo en las arte-
venoso (CV) o conducto de Arancio, el agujero oval (AO) o agu- rias umbilicales son prácticas corrientes durante la vigilancia de
jero de Botal y el conducto arterioso. Además, la dirección de las gestaciones. Las mediciones del índice de pulsatilidad o del
los flujos se realiza de tal modo que se limita la mezcla de las índice de resistencia de Pourcelot permiten detectar anomalías
sangres oxigenada y desoxigenada que vuelven al corazón. Por placentarias. El aumento de la impedancia al nivel de las arte-
tanto, la circulación fetal puede definirse como una circulación rias umbilicales se manifiesta por una disminución, e incluso una
«dependiente de cortocircuito». ausencia o una inversión, del flujo diastólico en las formas más
graves.
Volumen sanguíneo en el circuito umbilical

Retorno venoso
El volumen sanguíneo del feto se estima en un 10-12% del peso
de su cuerpo, en comparación con el 7-8% en un adulto. Esta dife- Alrededor del 40% (200 ml/kg/min de peso fetal) del gasto car-
rencia se debe a una fracción importante del volumen sanguíneo díaco fetal total se distribuye a la circulación placentaria. Un
12 EMC - Pediatría
Figura 12. Representación de la circulación fetal con los

Pulmón valores de saturación de oxígeno. La sangre oxigenada a partir
de la vena umbilical atraviesa el conducto venoso (conducto
Vena cava
de Arancio) evitando pasar por la vena cava inferior. Este flujo
superior
Conducto arterioso sanguíneo llega al agujero oval, la aurícula izquierda y el ven-
trículo izquierdo. A partir del ventrículo izquierdo, el flujo
Arteria pulmonar
oxigenado llega a la aorta ascendente. La sangre desoxige-
Pulmón
Agujero oval nada procedente de las venas cavas inferior y superior llega
a la aurícula derecha, el ventrículo derecho, el tronco de la
Ventrículos arteria pulmonar y el conducto arterioso.
Vena cava Aorta
inferior
Conducto venoso
Hígado
Riñón
Vena porta
Vasos
umbilicales
Arterias
umbilicales Arterias ilíacas
Vena umbilical comunes
volumen equivalente vuelve al corazón por la vena umbilical.

Debido a que la sangre venosa umbilical es la que tiene la satu- Arteria
ración más elevada de oxígeno, su distribución es importante pulmonar
Aorta
para determinar la oxigenación fetal. La sangre venosa umbili-
cal, después de circular por la porción intraabdominal de la vena
umbilical, llega al conducto venoso, que conecta la vena umbi-
lical y la vena cava inferior. Alrededor del 30% del flujo venoso
umbilical pasa a través del conducto venoso en el segundo tri- Aurícula Aurícula
mestre, cifra que disminuye al 20% durante el tercer trimestre. izquierda derecha
El resto de la sangre venosa umbilical penetra en los sistemas
hepático y porta. El flujo sanguíneo por la vena cava inferior torá-
cica supone el 65-70% del retorno venoso cardíaco. Este flujo está
compuesto por dos corrientes procedentes, respectivamente, del Vena hepática
Válvula del izquierda
conducto venoso y de la vena cava inferior. Estas dos corrientes no agujero oval
se mezclan: el flujo oxigenado procedente del conducto venoso se
sitúa en la parte dorsal e izquierda de la vena cava. Esta disposición Conducto venoso
permite al flujo oxigenado procedente de la vena umbilical llegar
directamente a la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la
aorta ascendente a través del agujero oval [50] (Fig. 12). La sangre
procedente de la vena cava inferior penetra en la aurícula derecha.
Vena cava
Debido a la posición particular del agujero oval, este flujo se divide inferior Vena umbilical
en una parte anterior y derecha, que continúa su camino por la Vena porta
aurícula derecha, y una parte posterior e izquierda, que atraviesa
Figura 13. Distribución del flujo venoso umbilical a través del conducto
el agujero oval y llega a la aurícula izquierda. Esta última parte es
venoso y el agujero oval.
la que tiene un mayor contenido de oxígeno. Esto da lugar a una
saturación de oxígeno más elevada en la aurícula izquierda que en
la aurícula derecha. La sangre que regresa a la aurícula derecha a tica que le permite tomar fácilmente la dirección del agujero
partir de la vena cava superior sigue preferentemente la vía de la oval. También se ha descrito una regulación neuronal y endo-
válvula tricúspide. La sangre muy desaturada (SatO2 = 20%) proce- crina al nivel del CV. Se han identificado fibras adrenérgicas con
dente del seno coronario penetra en la aurícula derecha. Se dirige respuestas contráctiles a la noradrenalina, la acetilcolina y la 5-
a su vez hacia la válvula tricúspide. En total, el 40% de la sangre hidroxitriptamina. El CV se dilata en respuesta al NO y la PGE1 .
que regresa hacia el corazón por la vena cava inferior se dirige a La hipoxia es un potente vasodilatador del CV que provoca un
través del agujero oval hacia la aurícula izquierda; el 60% restante aumento del 60% de su diámetro al nivel de su unión con la vena
penetra en el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide. umbilical [51, 52] (Fig. 13).
El hígado recibe el 70% de la sangre oxigenada procedente del
conducto venoso, lo que subraya la importancia del desarrollo y
de la fisiología del hígado durante la vida fetal.
Circulación cardíaca: los gastos ventriculares
Regulación de la distribución del flujo venoso y su distribución
umbilical al conducto venoso En el adulto, la ausencia de cortocircuitos y la disposición de la
La configuración anatómica del conducto venoso con un estre- circulación cardíaca en serie (el ventrículo derecho [VD], los pul-
chamiento en su unión con la vena umbilical provoca una mones, el ventrículo izquierdo [VI] y la circulación sistémica están
aceleración de la velocidad del flujo sanguíneo. Por tanto, la dispuestos en serie) explican la igualdad de los volúmenes de eyec-
sangre oxigenada se eyecta a partir del CV con una energía ciné- ción entre el VD y el VI. El gasto cardíaco se define en términos
EMC - Pediatría 13
Cuadro 2.
Gasto cardíaco combinado (GCC) y su distribución durante la segunda
A
mitad de la gestación (de [54] ).
E
Porcentaje del GCC/semanas de amenorrea
20 SA 30 SA 38 SA
GCC (ml/min) 210 960 1.900
VI 47 43 40
VD 53 57 60 Figura 14. Contractilidad cardíaca fetal normal. Flujo Doppler a través
AO 34 18 19 de la válvula tricúspide. La onda A correspondiente a la contracción activa
de las aurículas es mayor que la onda E, que corresponde al llenado precoz
Pulmones 13 25 21
pasivo en diástole. La relación E/A es menor de 1. En el feto, el llenado
CV 40 32 39 pasivo precoz no es operativo y la principal responsable del vaciamiento
SA: semana de amenorrea; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AO: auricular es la contracción activa de las aurículas.
agujero oval; CV: conducto venoso.
de volumen de sangre eyectada por un ventrículo en l/min. En el

feto, la presencia de cortocircuitos intra y extracardíacos explica la
Volumen de eyección
disposición en paralelo de la circulación fetal. El VD recibe alrede-
dor del 65% del retorno venoso y el VI alrededor del 35%. De este
sistólico
modo, en el feto, el gasto cardíaco es igual a la suma de los gastos Fetal
ventriculares derecho e izquierdo, lo que constituye el GCC. El
VD proporciona el 60-70% del GCC. El VI se dedica prioritaria- Adulto
mente a la perfusión de las coronarias y de la parte superior del
cuerpo, mientras que el VD es el principal distribuidor de sangre
a la parte inferior del cuerpo, la placenta y los pulmones. El GCC
es igual a 210 ml/min a las 20 semanas de gestación y alcanza los
1.900 ml/min a término. El gasto cardíaco expresado en función 1 3 5 7 9 12 16 20 24
del peso en kilogramos es igual a las 18 semanas y a término, es Presión auricular (mmHg)
decir, de 450 ml/kg por minuto (Cuadro 2). El flujo pulmonar en
Figura 15. El corazón fetal es incapaz de aumentar su volumen de
el feto humano es del orden del 13-15% del GCC a las 20 SA y
eyección por encima de un incremento limitado de la precarga (presión
alcanza el 25% después de las 30 SA y, por tanto, es superior al
auricular de 4-5 mmHg). El corazón fetal es capaz de aumentar su volu-
descrito clásicamente del 10% en el feto de cordero [53, 54] .
men de eyección en respuesta a niveles elevados de precarga (presiones
Los niveles de saturación de oxígeno en las diferentes cavida-
auriculares de 16-18 mmHg).
des cardíacas y los troncos arteriales están determinados por las
corrientes preferentes que siguen los distintos retornos venosos.
Esta distribución explica la saturación de oxígeno relativamente
elevada (60%) del gasto ventricular izquierdo que llega a la aorta potencia de acortamiento bajas de las fibras cardíacas, una escasa
ascendente, y la más baja del gasto ventricular derecho (50%) cantidad de receptores beta-adrenérgicos y la reducida inervación
que perfunde los pulmones y atraviesa el conducto arterioso para simpática [56, 57] .
llegar a la aorta descendente y perfundir la parte inferior del Las particularidades de la relajación miocárdica fetal se ilus-
cuerpo para llegar finalmente a la placenta. La escasa diferencia tran por el aspecto de los flujos Doppler obtenidos a través de
de saturación de oxígeno entre ambos ventrículos se explica por las válvulas auriculoventriculares. En el individuo maduro, el
el cortocircuito importante de sangre oxigenada a través del AO llenado cardíaco se realiza esencialmente en diástole, con una
(Fig. 13). proporción de la velocidad de la onda E (llenado precoz pasivo)
respecto a la onda A (contracción activa de las aurículas mayor a 1
[E/A > 1]). En el feto, el llenado pasivo precoz no es operativo y la
Función miocárdica principal responsable del vaciamiento auricular es la contracción
El gasto cardíaco está determinado por la contractilidad y por activa de las aurículas, con una proporción E/A menor de 1 [58]
la interacción de la precarga, la poscarga y la frecuencia cardíaca. (Fig. 14).
La contractilidad miocárdica aumenta con la maduración por
Contractilidad miocárdica modificación de los miocitos (que aumentan de tamaño y de
Es la capacidad del miocardio para generar una fuerza, inde- número), de las miofibrillas (cuyo número se incrementa), de las
pendientemente de la precarga, de la poscarga y de la frecuencia proteínas contráctiles por modificación de ciertas isoformas (tro-
cardíaca. Refleja la capacidad miocárdica inótropa intrínseca del ponina), del citoesqueleto y de la permeabilidad de los canales de
miocardio. La contractilidad cardíaca está disminuida en el feto calcio, de potasio y de sodio.
y el recién nacido respecto a la del corazón adulto. Esta diferen-
cia se explica por la particularidad del miocardio fetal, que está Precarga
compuesto en más del 60% por elementos no contráctiles frente La precarga (presión de llenado de los ventrículos) representa la
a tan sólo un 30% en el miocardio adulto [55] . Los cardiomiocitos cantidad de sangre presente en los ventrículos antes de la sístole
aún están en fase de multiplicación y no abandonan el ciclo de ventricular. Sigue la ley de Frank-Starling: la fuerza de contrac-
división hasta después del parto. Los miocitos del VI aumentan ción aumenta con la elongación de las fibras musculares hasta un
30-40 veces su volumen entre el período neonatal y la adolescen- cierto punto a partir del que esta fuerza disminuye. En un cora-
cia. La inmadurez de la contractilidad miocárdica durante la vida zón adulto sano, el volumen de eyección sistólica aumenta con
fetal puede explicarse por varios mecanismos: la pequeña masa el volumen ventricular telediastólico. En la actualidad, se sabe
muscular, la arquitectura inmadura del miocardio, que presenta que el corazón fetal es capaz de responder a la ley de Starling,
una escasa distensibilidad, y la compresión extrínseca del corazón pero las características del corazón fetal (baja distensibilidad, inte-
fetal por una caja torácica y un pericardio rígidos, así como por racciones ventriculares, compresiones extrínsecas) explican las
un pulmón lleno todavía de líquido pulmonar. La aireación del diferencias cuantitativas con el corazón adulto. El miocardio fetal
pulmón al nacer y el aclaramiento del líquido pulmonar provocan está al máximo de sus capacidades y sólo puede aumentar un poco
un aumento de la precarga del VI y un incremento del volumen su volumen de eyección en respuesta a un incremento de la pre-
de eyección. Otros factores también intervienen en la limitación carga [59] (Fig. 15). Al nacer, la aireación pulmonar, la reabsorción
de la fuerza contráctil del miocardio fetal, que son una velocidad y del líquido pulmonar, el aumento de la distensibilidad de la caja
14 EMC - Pediatría
torácica, así como el aumento del retorno venoso pulmonar son

responsables del aumento de la precarga del VI y del incremento 300
Suprarrenales
% de modificaciones de los flujos sanguíneos

del volumen de eyección.
Poscarga
La poscarga representa la fuerza contráctil ejercida por las pare-
des ventriculares durante la fase de contracción del ciclo cardíaco. 200
Corresponde a la «dificultad» de eyección de la sangre hacia el
sistema arterial por los ventrículos. El factor «dificultad» está
representado esencialmente por la distensibilidad y la resistencia
arteriales. Se refleja por la presión arterial. La función ventricular Corazón
fetal y neonatal se afecta más profundamente por la poscarga que Cerebro
en el adulto: un aumento de las presiones aórtica o pulmonar se 100
acompaña de una disminución de los volúmenes de eyección de
los ventrículos izquierdo y derecho. Para una misma poscarga, las
fibras miocárdicas inmaduras presentan un acortamiento menor Placenta
y más lento que las del miocardio adulto. La función ventricular
fetal y neonatal se afecta profunda y negativamente por un nivel 0
de presión arterial fácilmente tolerado por los ventrículos de un
corazón adulto [59, 60] .
Mesenterio Riñón Pulmones

Respuestas del sistema cardiovascular fetal Sistema
–50
a la hipoxia aguda [61–64] musculoesquelético
Figura 16. Regulación de la circulación fetal en caso de hipoxia aguda.
Una hipoxia fetal aguda puede producirse en el marco de una
En caso de hipoxia, el feto puede redistribuir los flujos sanguíneos para
hipoxemia materna, o de una alteración de la perfusión uterina
proteger el aporte de oxígeno a los órganos vitales (corazón y cerebro).
o placentaria. Al contrario que en adultos, el feto reacciona a
la hipoxemia mediante una bradicardia. La hipoxia activa los
quimiorreceptores situados esencialmente al nivel carotídeo, lo
que induce un efecto vagal inmediato con disminución de la [IGF-binding protein]), de las que se han secuenciado seis y su gen
frecuencia cardíaca y una vasoconstricción simpática. Esta res- se ha clonado, y circulan en forma unida (95%) en el plasma. La
puesta se sigue de una reacción endocrina con secreción de IGFBP-3 es la proteína de unión principal, por dos motivos: por
adrenalina y de noradrenalina, que mantienen el efecto vasocons- una parte, está controlada por la hormona del crecimiento [GH];
trictor (␣-adrenérgico), aumentan la frecuencia cardíaca (efecto por otra parte, es la única capaz de unirse, después de fijarse al IGF-
␤-adrenérgico) y disminuyen el volumen sanguíneo con secre- 1 o al IGF-2, a la proteína ácida lábil (subunidad alfa), lo que da
ción de renina y aumento de la concentración de angiotensina lugar a un complejo ternario de alto peso molecular: este complejo
II. Estas respuestas implican al sistema angiotensina-vasopresina. no atraviesa la barrera placentaria y permite crear un reservorio
Un aumento de las concentraciones de corticotropina, de cortisol, de IGF. La concentración de IGFBP-3 presenta una correlación ele-
de péptido natriurético, de neuropéptido Y y de adrenomedulina vada con el peso al nacer, el peso de la placenta y el índice ponderal
intervienen para garantizar la redistribución de los flujos que man- de los recién nacidos [65] .
tienen la circulación placentaria y dan prioridad al miocardio, a En la etapa posnatal, el IGF-1 es mayoritario; se sintetiza bajo la
las suprarrenales y al cerebro. Estas modificaciones pueden obje- influencia de la GH. El IGF-1 circulante refleja la producción hepá-
tivarse mediante la ecografía Doppler fetal que, en los casos de tica. La producción autocrina-paracrina de IGF-1 está presente en
hipoxia, visualiza adecuadamente la circulación coronaria y mues- muchos tejidos. El papel propio del IGF-2 tras el nacimiento no
tra un aumento del flujo diastólico cerebral y una disminución del se conoce bien [66] .
flujo sanguíneo en la circulación pulmonar [61, 62] (Fig. 16).
Datos experimentales
Fisiología del crecimiento fetal
Los trabajos experimentales en los que se han utilizado modelos
El crecimiento de un feto es el resultado de factores genéticos de ratones transgénicos han demostrado el papel principal de los
y ambientales imbricados, derivados tanto del feto como de la factores de crecimiento IGF-1 e IGF-2 en el control del crecimiento
madre y de la placenta. Su importancia clínica estriba en el hecho embrionario y fetal [67–69] .
de que es uno de los mejores reflejos de la buena o mala salud El análisis de los fenotipos de los ratones, simples, dobles y tri-
fetal. ples mutantes, así como el conocimiento de la fisiología de la
La regulación del crecimiento fetal es un proceso complejo, aún familia de los IGF (incluida la insulina) y de sus receptores han
mal conocido y multifactorial. Intervienen en particular:factores dado lugar a la conclusión siguiente: el IGF-1 y el IGF-2 son los
genéticos: el sexo, la etnia, el peso y la talla de los progenito- principales factores implicados en la regulación del crecimiento
res, principalmente de la madre;factores nutricionales maternos: fetal.
el estado nutricional pregravídico, la nutrición durante la gesta- El IGF-2 se expresa muy pronto, desde la etapa de ocho células,
ción;factores circulatorios, que condicionan el crecimiento y la mientras que el IGF-1 desempeña un papel preponderante más
función de la placenta;factores fetales, en particular hormonales. tarde. El IGF-1 está sometido a una regulación más estrecha por
los factores ambientales, mientras que el IGF-2 tiene una expre-
sión más constitutiva. El IGF-1 actúa según un modo endocrino y
Factores de crecimiento y hormonas paracrino como en la etapa posnatal. En el feto, el factor regula-
implicados en el crecimiento fetal dor principal del IGF-1 (bien estudiado en la oveja gestante) es el
eje glucosa-insulina. La GH tiene durante la vida intrauterina una
La familia de los factores de crecimiento insulínicos (IGF) com- acción secundaria: la transferencia de glucosa es lo que aumenta
prende el IGF-1, IGF-2, la insulina y la inhibina. Se ha demostrado la secreción de insulina fetal y ésta estimula secundariamente el
que la insulina y los factores de crecimiento IGF-1 e IGF-2 inter- IGF-1 fetal.
vienen en el crecimiento fetal. Presentan una homología de Por el contrario, cualquier malnutrición materna disminuye la
secuencia elevada, de alrededor del 70% entre el IGF-1 y el IGF-2. concentración fetal de IGF-1 y este efecto puede inhibirse por la
El IGF-1 y el IGF-2 se unen a proteínas de unión específicas (IGFBP administración de glucosa o de insulina [70] . La propia insulina
EMC - Pediatría 15
no actúa directamente sobre el crecimiento fetal, sino sobre el En el feto, el crecimiento es poco o nada dependiente de la GH
desarrollo de la masa adiposa. hipofisaria y de las hormonas tiroideas. Los andrógenos fetales
Por otra parte, el IGF-1 ejerce otras acciones sobre el desarrollo podrían explicar las escasas diferencias de crecimiento entre los
fetal: aumenta la masa muscular, regula la maduración de los teji- fetos masculinos y femeninos.
dos pulmonares, digestivos, del páncreas y del sistema nervioso
central, y disminuye la producción de lactato y la captación de
los aminoácidos por la placenta [71] . El IGF-1 desempeña un papel Regulación materna del crecimiento fetal
importante en el desarrollo cerebral, en particular en la migra- y función placentaria
ción neuronal, la diferenciación de los oligodendrocitos y quizá
un papel neuroprotector después de la hipoxia cerebral [72, 73] . Restricciones maternas
El tamaño del feto se correlaciona sobre todo con el tamaño
materno, lo que refleja las restricciones maternas relacionadas con
Datos en el ser humano el ambiente uterino [78] . Además, el peso de la placenta se correla-
ciona con el peso de la madre antes de la gestación. El volumen
Papel del IGF-1
placentario también se correlaciona con la paridad y el ejercicio
Existe una correlación positiva entre el tamaño y el peso al físico durante la gestación. La influencia materna sobre el creci-
nacer, y la concentración de IGF-1 [74] . miento fetal es compleja y en ella influye la nutrición materna
y los factores hormonales: se observa una hipotrofia fetal en las
Papel del IGF-2 gestaciones múltiples y en la malnutrición materna.
Existen argumentos clínicos que sugieren un papel importante Perfil hormonal materno
del IGF-2 en el crecimiento fetal, que apuntan a su implicación
directa o indirecta en dos síndromes de macrosomía fetal. Por una Durante la gestación, el perfil hormonal materno se modifica
parte, en el síndrome de Wiedemann-Beckwith, existe una desre- en gran medida debido a las secreciones placentarias. El IGF-1,
presión por impronta genómica sobre el gen del IGF-2, que da el IGF-2 y la insulina maternos no cruzan la barrera placenta-
lugar a una sobreexpresión de dicho IGF-2. En los mamíferos, el ria y no pueden actuar directamente sobre el crecimiento fetal,
nivel de expresión del gen del IGF-2 está regulado por la impronta pero regulan la función placentaria y, por tanto, indirectamente
genómica parental, es decir, solo se expresa el gen paterno. En los el crecimiento fetal. El IGF-1 materno se eleva poco durante la ges-
individuos que presentan un síndrome de Wiedemann-Beckwith tación, pero existe una disminución de la capacidad de unión de
y que tienen una hemihipertrofia corporal, se observa una desre- la IGFBP-3 secundaria a la activación de una proteasa específica.
presión de impronta en los leucocitos circulantes. Esta anomalía Esto aumenta la biodisponibilidad del IGF-1 al disminuir el com-
también se observa en la macroglosia y los tumores descritos fre- plejo ternario de alto peso molecular (IGF-1/IGFBP-3/subunidad
cuentemente en estos niños (feocromocitoma, nefroblastoma). alfa), que no cruza la barrera placentaria, y al aumentar las for-
Además, en el síndrome de Simpson-Golabi-Behmel, de trans- mas difusibles de IGF-1. La concentración materna de IGF-1 se
misión recesiva ligada al X, se ha demostrado una mutación del correlaciona con el crecimiento fetal.
gen de una proteína de membrana (el glipicano-3), implicada en La placenta secreta IGF-1 e IGFBP, y regula el aclaramiento de
la captación por parte de la membrana del IGF-2. El defecto de IGF-1 fetal. Cuando la concentración de IGF-1 es baja, la pla-
captación del IGF-2 explica las concentraciones circulantes ele- centa lo secreta al compartimento fetal, por el contrario, cuando
vadas de IGF-2 y, secundariamente, el crecimiento excesivo, por su concentración es elevada, la placenta acelera su aclaramiento.
acción sobre el receptor de IGF-1. Además, en animales, la perfusión de IGF-1 en la circulación
materna aumenta la captación de los sustratos por la placenta e
incrementa la producción de lactato.
Papel de la insulina
La insulina desempeña un papel clave en la regulación hor- Función placentaria
monal del crecimiento fetal. El hiperinsulinismo fetal que se
La placenta desempeña un papel principal en la nutrición y
observa en los recién nacidos de madre diabética se asocia a una
la oxigenación fetales. Se trata de un órgano específico de inter-
macrosomía fetal, que se caracteriza por una organomegalia y un
cambio y de regulación de los aportes al feto. Secreta muchas
aumento de las reservas lipídicas y de glucógeno. Por el contrario,
hormonas (estrógenos, progesterona, gonadotrofina coriónica,
una agenesia pancreática (ausencia de insulina) o el síndrome de
GH placentaria, lactógeno placentario) y muchos factores de cre-
Donohue (anomalías de expresión o de función del receptor de
cimiento (IGF-1, EGF, TGF); posee receptores de estas hormonas
insulina) provocan un RCIU grave [75] .
y factores de crecimiento. Es un órgano metabólicamente muy
activo: consume 4-6 ml/kg/min de O2 ; utiliza el 45% del O2 y el
Papel del receptor del IGF-1 70% de la glucosa proporcionados por la arteria uterina (cuyo flujo
El gen del receptor del IGF-1 se sitúa en el cromosoma 15, en se multiplica por 20 durante la gestación); produce grandes can-
q25-qter. Varios niños que tienen un cromosoma en anillo con tidades de lactato y de amoníaco, que se liberan a la circulación
pérdida de esta región presentan un retraso estatural importante materna y la circulación fetal.
con RCIU grave. Las mutaciones del gen del receptor del IGF-1, La placenta se considera un órgano endocrino no autónomo
responsables de anomalías del número y de la función de este influido por factores maternos y fetales, en particular la GH, los
receptor podrían explicar ciertos retrasos de crecimiento intraute- IGF y la insulina, lo que justifica el concepto de unidad materno-
rinos y posnatales [76] . placentofetal [79] .
La placenta secreta la GH placentaria, que es responsable a su
vez de la elevación de la concentración materna de IGF-1 durante
Papel de la impronta genómica la gestación. En cambio, no se detecta en la circulación fetal. Las
La impronta genómica parental es un factor importante en el concentraciones de GH placentaria están disminuidas en las gesta-
control del crecimiento fetal, como lo ilustra el síndrome de Silver- ciones con RCIU debido a una alteración de la función placentaria
Russel, que asocia un RCIU grave con una hipotrofia importante, y/o de su estructura. Al contrario que la GH hipofisaria, la GH pla-
un retraso estatural posnatal y un síndrome dismórfico variable centaria no se secreta de forma pulsátil, sino de forma continua y
con clinodactilia asociada o no a una hemihipertrofia. Se trata de está regulada de forma muy estrecha por los factores metabólicos,
un síndrome genéticamente heterogéneo: una disomía uniparen- en particular la glucemia.
tal de origen materno de la región 7q está presente en el 10% de La placenta produce también la hormona lactógeno placen-
los casos; la identificación de una epimutación (desmetilación) tario, cuya concentración aumenta durante la gestación: sería
en la región 11p15, implicada en el crecimiento fetal y la regu- responsable del aumento del apetito en la madre y del grado rela-
lación de los IGF-2, también está implicada en el síndrome de tivo de intolerancia a la glucosa. Debido a su efecto lipolítico,
Silver-Russell [77] . mantiene la nutrición fetal en los períodos de ayuno. Se encuentra
16 EMC - Pediatría
una pequeña proporción en la circulación fetal, y existen recep- gún riesgo particular por ello;una subpoblación de recién nacidos
tores en los tejidos fetales. enfermos, cuyo crecimiento intrauterino se ha retardado por una
El EGF es un factor de crecimiento muy implicado en el control patología ambiental o fetal (retraso del crecimiento intrauterino
de la función placentaria. La placenta posee receptores de EGF, o RCIU), y que pueden padecerlo de forma inmediata y/o en el
cuyo número y/o actividad están alterados en algunos casos de futuro, por lo que algunos autores reservan el término de RCIU
RCIU idiopáticos o secundarios a una toxemia o al tabaquismo únicamente a los recién nacidos enfermos.
materno [80] . La definición del peso bajo y del RCIU está condicionada en
La placenta, más particularmente el sincitiotrofoblasto que está gran parte por la curva de referencia de peso utilizada, que per-
inmerso en la sangre materna, realiza funciones de depuración mite determinar qué es un peso normal para una edad gestacional
y de nutrición para el feto. El flujo de sustratos de la placenta determinada, y por tanto identificar el déficit de peso según esta
hacia el feto garantiza dos procesos principales:el primero es la norma. En la vigilancia del crecimiento, esta etapa fundamental
oxidación para dar lugar a CO2 y agua, es decir, la producción de de comparar un valor de peso observado con una curva condi-
energía química y, en ocasiones, de calor: en el feto de oveja (y ciona la detección precoz del peso bajo e influye en el tratamiento
probablemente también en el ser humano), la glucosa (principal- (confirmación del peso bajo, búsqueda de etiología, vigilancia,
mente) y los aminoácidos son los únicos sustratos orgánicos que etc.).
se oxidan. El lactato, producido fisiológicamente por la placenta Las definiciones siguientes se han determinado por el Collège
y después suministrado al feto en cantidades que son aproxima- National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) en
damente la mitad que las de la glucosa, también interviene en 2013 [81] : los recién nacidos de bajo peso al nacer son aquellos
el metabolismo oxidativo. La oxidación de los lípidos es prácti- con un peso menor de 2.500 g al nacer con independencia de las
camente nula. Al final de la gestación, el consumo calórico del semanas de amenorrea; los PSA son los fetos o recién nacidos con
metabolismo oxidativo es de 50-55 kcal/kg/24 h. A pesar de que una estimación de peso fetal o peso al nacer menor al percentil
la PO2 de la sangre fetal es muy baja, el feto tiene un metabolismo 10 de las curvas de referencia; los RCIU son los fetos o recién
aeróbico muy intenso que consume 6-8 ml/kg de oxígeno (que nacidos PSA que, en la mayoría de los casos, tienen argumentos a
atraviesa la placenta por transferencia facilitada por el citocromo favor de un mecanismo patológico (disminución o interrupción
p450), debido especialmente a las propiedades particulares de la del crecimiento, anomalías del bienestar fetal, anomalías de los
hemoglobina fetal;el segundo proceso es la acumulación, es decir, flujos sanguíneos en los registros Doppler u oligoamnios).
la formación de nuevos tejidos, que determina el crecimiento fetal
(el peso fetal se duplica en las 10 primeras semanas) y la constitu-
ción de reservas energéticas: implica sobre todo a los lípidos, que
suponen el 18% del peso corporal al final de la gestación (es decir,
160 g/kg); estos lípidos probablemente tengan un doble origen:
“ Punto importante
transferencia trasplacentaria de ácidos grasos y de triglicéridos,
así como síntesis fetal a partir de la glucosa. Las reservas glucídi- Definiciones de las anomalías del crecimiento fetal
cas se constituyen en particular en el hígado y los músculos. La • El crecimiento es un proceso dinámico y se interpreta
acumulación de las proteínas tisulares se realiza a partir de los ami- mejor a partir de mediciones sucesivas del peso fetal. Una
noácidos de origen materno (el 80% del nitrógeno se almacena en estimación del peso fetal aislada o un peso al nacer inferior
el feto en forma de proteínas). Al final de la gestación, el consumo a un umbral dado, clásicamente el percentil 10, permite
calórico debido a la acumulación tisular supone 3 kcal/g de tejido calificar al niño como de peso bajo para las semanas de
almacenado, es decir, 40-45 kcal de peso fetal por cada 24 horas amenorrea o PSA. Un caso grave de PSA corresponde a un
(de las que el 80% corresponde a la acumulación de los lípidos).
PSA menor al percentil 3.
Entre las 24 y las 37 SA, el crecimiento es de 15-16 g/kg/24 h,
• El RCIU corresponde a un PSA en la mayoría de los casos.
mientras que al término de la gestación sólo es de 6-7 kg/24 h.
En una situación de privación de sustratos energéticos, el feto Sin embargo, puede haber un peso próximo al percentil
preserva su metabolismo oxidativo a expensas de su crecimiento 10 sin que sea PSA, pero que se asocie a argumentos a
y de la acumulación de reservas: el consumo de oxígeno y el favor de un defecto de crecimiento patológico: interrup-
metabolismo energético no disminuyen prácticamente nada. La ción o disminución del crecimiento de forma longitudinal
acumulación de los lípidos es la fracción de peso fetal que más (al menos 2 mediciones) o alteración del bienestar fetal
difiere dependiendo de si el crecimiento intrauterino es normal o (anomalías del Doppler, oligoamnios).
deficiente. • Los niños PSA pueden ser niños constitucionalmente
pequeños o verdaderos RCIU.
• Desde el punto de vista del tratamiento, resulta pru-
Peso bajo para las semanas de amenorrea
dente considerar un PSA grave (< percentil 3) como un
y retardo del crecimiento intrauterino RCIU.
El RCIU afecta al 3-5% de los embarazos; es un factor de riesgo • El uso del término de hipotrofia fetal debe abandonarse.
de mortalidad y de morbilidad perinatales. No existe ninguna defi- • Esta terminología de PSA y RCIU debe utilizarse en la
nición de RCIU totalmente satisfactoria. Esto se debe a que en esta etapa prenatal a partir de las estimaciones de peso fetal y
definición se reúnen dos datos diferentes y dos objetivos distin- en la etapa posnatal a partir del peso al nacer.
tos:una delimitación cuantitativa relacionada con la comparación
de una magnitud, en la mayoría de los casos el peso al nacer, con
los valores de referencia de la población «normal» a la que per-
tenece el recién nacido o, al menos, a la que puede equipararse: Desde el punto de vista etiológico, se pueden distinguir
esta definición colectiva es la que interesa al epidemiólogo;una dos categorías de RCIU:los que tienen un origen fetal intrín-
estimación cuantitativa del riesgo neonatal o futuro que correrá seco: anomalías genéticas, cromosómicas; embriopatías debidas
el recién nacido debido a que se separa más que de costumbre, a sustancias teratógenas (drogas, alcohol, sustancias químicas) o
hacia abajo, de la población de referencia para la magnitud con- a agentes infecciosos (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus,
siderada: este riesgo individual es el que preocupa a los obstetras etc.);los que tienen un origen fetal extrínseco, ambiental, vascu-
y pediatras. loplacentario (toxemia gravídica, isquemia, hipovascularización
La consecuencia práctica es que, con independencia del límite placentaria, anomalía de implantación, placenta previa, etc.).
ponderal escogido para definir el RCIU (percentiles 10, 5 o 3, La primera categoría se caracteriza por un RCIU global; hasta la
menos dos desviaciones estándar, etc.), aísla siempre una pobla- 20.a semana, el crecimiento fetal se realiza sobre todo por multi-
ción que mezcla dos subpoblaciones distintas:una subpoblación plicación celular (hiperplasia). La segunda categoría se caracteriza
de recién nacidos «normales» que son pequeños para las semanas por un RCIU más tardío y parcial; el crecimiento fetal se efectúa
de amenorrea (PSA) por razones genéticas y que no corren nin- sobre todo por aumento del tamaño de las células (hipertrofia)
EMC - Pediatría 17
después de las 20 semanas. Los RCIU inexplicados, denominados epiteliales por los canales de sodio situados en el polo apical de
idiopáticos, suelen incluirse en esta segunda categoría. El creci- estas células (ENaC) (Fig. 9). Estas bombas Na+ -K+ -ATPasa asocia-
miento estatural del feto es máximo en la mitad del segundo das a los canales de sodio permiten la transferencia de los iones
trimestre de gestación; su crecimiento ponderal es máximo en la Na+ (y de agua) a través del epitelio alveolar [87] . El aumento de la
mitad del tercer trimestre de gestación. PaO2 al nacer es un factor importante de la elevación de la trans-
En el síndrome de RCIU, existiría una anomalía de la sensibi- ferencia transepitelial de ion Na+ relacionada con un incremento
lidad hormonal y de la impronta madurativa, lo que explica a la del número de canales de Na+ y con la activación de las bom-
vez el RCIU y sus consecuencias a largo plazo (diabetes no insu- bas Na+ -K+ -ATPasa. Los niños recién nacidos a término eliminan
linodependiente, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia). En el líquido pulmonar de sus vías respiratorias en unos segundos
los animales, los datos confirman una insulinorresistencia en las o minutos después de nacer, lo que permite obtener intercam-
ratas y en los tejidos una resistencia al IGF-1. Al nacer, en los bios gaseosos eficaces muy deprisa [88] . Sin embargo, la amilorida,
recién nacidos humanos con RCIU, la concentración de GH está inhibidor de la actividad del ENaC, retarda el aclaramiento del
elevada y la de IGF, de IGFBP-3 y de GHBP están disminuidas, líquido pulmonar al nacer, pero no lo anula [89] . Además, los
lo que sugiere una resistencia parcial a la GH [82–84] . Durante la niños portadores de una mutación que reduce la actividad del
frecuente recuperación posnatal del crecimiento, en estos niños ENaC (seudoaldosteronismo) no presentan dificultad respiratoria
existe un aumento de la secreción de GH por la hormona libera- al nacer [90] . Por último, este mecanismo activo de reabsorción
dora de GH. Estas resistencias hormonales pueden explicarse por del líquido pulmonar sólo se desarrolla al final de la gestación y
una anomalía situada después del receptor y por las interacciones está ausente de los pulmones de los niños prematuros. La expre-
cruzadas entre la insulina y la GH [85] . sión del gen que codifica el canal ENaC es casi indetectable en el
pulmón inmaduro [91] . Los niños prematuros no pueden utilizar
este mecanismo para eliminar el líquido pulmonar de sus vías res-
Adaptación a la vida piratorias. Por tanto, aunque existen pruebas indicativas de que
los canales de ENaC regulan la cantidad de líquido de las vías
extrauterina aéreas del pulmón, la importancia de sus funciones en el aclara-
miento de líquido de las vías respiratorias al nacer aún está por
Después de un promedio de 40 semanas y 3 días, el recién nacido precisar.
se adapta eficazmente a la vida extrauterina desde hace 80.000- Varios estudios recientes indican que la actividad respiratoria
100.000 generaciones: es decir, se trata de un proceso de eficacia desempeña el papel principal en el aclaramiento de los líqui-
probada. Esta adaptación es bastante compleja y aún no se conoce dos de las vías aéreas. La utilización de imágenes de contraste de
por completo [43] . fases con rayos X muestra que la aireación pulmonar se produce
Para ayudar a un recién nacido que presenta dificultades en los principalmente durante la inspiración. La aireación del pulmón
primeros minutos de vida, es primordial conocer cuatro catego- aumenta con cada inspiración, lo que provoca un incremento
rías de fenómenos, referentes a la respiración, la circulación, la progresivo de la capacidad residual funcional con cada ciclo ven-
termorregulación y la adaptación glucémica. tilatorio [92, 93] . Los flujos de aclaramiento del líquido pulmonar
son muy elevados, del orcen de 5-10 ml/kg por segundo durante
la inspiración, lo que es considerablemente más elevado que el
Adaptación respiratoria aclaramiento generado por los canales ENaC (10 ml/kg/h). Las
Los componentes esenciales de esta adaptación son: el aclara- presiones transpulmonares negativas favorecen la transferencia
miento del líquido pulmonar fetal, la secreción de surfactante de agua hacia los espacios intersticiales durante las primeras ins-
pulmonar y la respiración. La perturbación de estos fenómenos piraciones. Cuando se requiere ventilación, las presiones positivas
fisiológicos por la realización de una cesárea o un nacimiento aplicadas en las vías aéreas contribuyen de forma similar al paso
prematuro puede causar un cuadro de dificultad respiratoria neo- transepitelial del líquido pulmonar. Sin embargo, las resistencias
natal. de las vías aéreas son 100 veces más elevadas cuando el pulmón
está lleno de líquido que cuando está lleno de aire, porque la visco-
sidad del líquido es mucho más elevada que la del aire. Por tanto,
Reabsorción del líquido pulmonar
el alargamiento del tiempo de insuflación (pero no más allá de 5 s)
Varios mecanismos contribuyen a la sustitución del líquido durante los primeros ciclos ventilatorios facilita el desplazamiento
pulmonar por el aire, permitiendo que se forme la interfase aire- del líquido pulmonar hacia los espacios intersticiales y favorece
líquido desde los primeros instantes de la vida extrauterina. Se una ventilación más homogénea del pulmón. Por el contrario, las
ha demostrado que la cantidad de líquido pulmonar disminuye presiones elevadas con un tiempo inspiratorio corto son factores
fisiológicamente alrededor de un 35% al final de la gestación. Los de heterogeneidad de ventilación y de barotraumatismo, porque
efectos de la compresión del tórax durante el paso del feto por las el volumen corriente se distribuye de forma preferente a los terri-
vías genitales son despreciables [86] . El mecanismo principal se rela- torios pulmonares que se airean más rápidamente. Este proceso se
ciona con la reabsorción del líquido pulmonar hacia los espacios ha visualizado utilizando imágenes de contrate de fase con rayos
intersticiales pulmonares. Este mecanismo se sigue del paso del X, que muestran que la insuflación larga puede airear uniforme-
líquido pulmonar a la circulación sanguínea, bien directamente a mente el pulmón y generar con más eficacia la capacidad residual
la circulación pulmonar (alrededor del 80%), bien indirectamente funcional que una insuflación breve [94, 95] .
por el paso a las vías linfáticas (alrededor del 10%) que drenan en la El desplazamiento del líquido de los espacios aéreos hacia el
circulación venosa. La duración total de la reabsorción del líquido intersticio pulmonar es muy rápido, con la producción del aclara-
pulmonar es de alrededor de 4-6 horas. Durante este período pos- miento de las vías aéreas en los cinco primeros ciclos ventilatorios
natal, el líquido pulmonar se acumula en los tejidos intersticiales (30 s) en el conejo en ventilación espontánea. El líquido que se
a distancia de las zonas de intercambios gaseosos, esencialmente acumula en el intersticio aumenta la presión intraparenquimatosa
alrededor de las vías aéreas y de los grandes vasos pulmonares, e incrementa el volumen pulmonar. La segunda etapa consiste
antes de reabsorberse progresivamente por los capilares pulmo- en la transferencia del líquido pulmonar de los tejidos intersti-
nares y los vasos linfáticos. La cinética de reabsorción del líquido ciales hacia el sector vascular y linfático (Fig. 17B). La duración
pulmonar depende de las semanas de amenorrea y del modo de de esta etapa es de 4-6 horas en condiciones fisiológicas [96, 97] .
nacimiento (cesárea o vía baja). Durante esta etapa, las presiones intersticiales disminuyen pro-
La primera etapa de la reabsorción del líquido pulmonar con- gresivamente para volverse negativas en reposo. La diferencia de
siste en un desplazamiento del líquido pulmonar localizado en las presión oncótica entre los dos sectores participa en la reabsorción
vías aéreas hacia los tejidos intersticiales. Esta etapa es muy rápida vascular del líquido intersticial. Este fenómeno se ve favorecido
(unos minutos) (Fig. 17A). Se relaciona a la vez con la interrup- por el aumento del flujo pulmonar al nacer (y por tanto, de la
ción de las bombas de cloro que producen el líquido pulmonar y superficie de intercambio transvascular) y por la disminución de la
con la activación de las bombas Na+ -K+ -ATPasa en el polo basal presión hidrostática pulmonar (disminución de la presión arterial
de los neumocitos tipo II. Los iones Na+ penetran en las células pulmonar).
18 EMC - Pediatría
H2O H2O
H2O
H2O Na+
H2O H2O H2O H2O
H2O H 2O H2O H2O
Na+ Na+ Na+
Na+
Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+
Surfactante Surfactante
Trabajo + Hormonas de estrés

hormonas de estrés
A B
Figura 17.
A. Aclaramiento del líquido pulmonar. Fase inicial rápida (0 a 3 min tras el nacimiento): reabsorción del líquido pulmonar del alvéolo hacia el tejido intersticial.
B. Fase secundaria (3 min a 6 h tras el nacimiento): paso del líquido intersticial hacia el sector vascular. Na+ : ion sodio.
El soporte ventilatorio al nacer debe tener en cuenta las distin- estímulos desencadenados por el trabajo de parto, responsables
tas etapas de la adaptación ventilatoria. Durante la primera fase de la reabsorción del líquido pulmonar.
de aclaramiento alveolar, los intercambios gaseosos pulmonares
son inexistentes (CO2 , O2 ) porque las vías respiratorias terminales Secreción del surfactante pulmonar
están llenas de líquido. El soporte respiratorio no debe dirigirse a A partir de las 20 SA, las proteínas y los fosfolípidos del surfac-
los intercambios gaseosos durante esta etapa, sino que su objetivo tante se sintetizan y se almacenan en los cuerpos laminares de los
debe ser acelerar el aclaramiento del líquido pulmonar. La presión neumocitos tipo II. Durante la maduración pulmonar, los cuerpos
positiva contribuye a favorecer esta fase más que la frecuencia res- laminares se secretan al líquido pulmonar fetal y se mezclan con
piratoria. Durante la segunda fase, los intercambios de CO2 /O2 el líquido amniótico o se degluten por el feto. En el feto a término,
son eficaces. El objetivo consiste en sostener la ventilación alveo- los neumocitos tipo II del pulmón fetal contienen más surfactante
lar y evitar la reentrada del líquido intersticial al espacio aéreo. Este que el pulmón adulto. En el animal a término, justo después de
objetivo puede obtenerse aplicando una presión positiva continua nacer, la reserva alveolar de surfactante es de 100 mg/kg. Este valor
en las vías aéreas. es 5-20 veces mayor que en el animal o el ser humano adulto. Esta
Las hormonas de estrés desempeñan un papel esencial en los reserva importante de surfactante está lista para secretarse antes y
fenómenos de reabsorción del líquido pulmonar al nacer. La secre- durante el nacimiento [98] .
ción masiva de catecolaminas, la activación de los receptores Cerca del nacimiento, la secreción de líquido pulmonar se
␤-adrenérgicos y la secreción de vasopresina aumentan la activi- interrumpe y, simultáneamente, el surfactante se secreta a los
dad de las bombas Na+ -K+ -ATPasa, así como el número de canales alvéolos.
ENaC de las células epiteliales. En experimentos con animales, Durante el nacimiento el aumento de las catecolaminas y el
se ha demostrado que la perfusión de adrenalina durante la vida inicio de la ventilación estimulan la secreción de surfactante. El
fetal reducía el volumen de líquido pulmonar. Al nacer, los anima- surfactante secretado al nacer se reabsorbe y se recicla en los neu-
les perfundidos con adrenalina presentan una función pulmonar mocitos tipo II.
mejor que los animales no perfundidos. Las hormonas glucocorti-
coideas aumentan la expresión de los canales ENaC y la respuesta Déficit de surfactante pulmonar
a las catecolaminas: desempeñan el papel de hormonas permisivas
El pulmón del prematuro tiene varios inconvenientes para una
para las catecolaminas.
adaptación adecuada a la vida extrauterina. Uno de ellos es la
secreción de líquido pulmonar, que no se interrumpe y provoca
Trastornos de reabsorción del líquido pulmonar un aclaramiento retardado. Además, la cantidad de surfactante
almacenada en los neumocitos tipo II, así como su secreción, son
En el recién nacido, un trastorno de reabsorción del líquido escasas.
pulmonar provoca una sobrecarga hídrica y una disminución de Un déficit cualitativo y cuantitativo de surfactante pulmonar
la distensibilidad pulmonar, responsable de una alteración de la provoca en el recién nacido prematuro la enfermedad de la mem-
hematosis. brana hialina, que afecta al 80% de los recién nacidos prematuros
El trastorno de reabsorción del líquido pulmonar se define clí- menores de 28 semanas de edad gestacional y causa una dificultad
nicamente por una dificultad respiratoria neonatal con signos de respiratoria aguda desde el nacimiento. Su tratamiento preventivo
lucha, oxigenodependencia y, desde el punto de vista radiológico, consiste en la administración de un ciclo de corticoides prenatales
por un aspecto en vidrio deslustrado del parénquima pulmonar, en la madre. Su tratamiento curativo consiste en la administración
un engrosamiento de la cisura mayor y un volumen pulmonar de surfactante exógeno y una ventilación mecánica endotraqueal
conservado. La ecografía pulmonar puede contribuir también al o no invasiva.
diagnóstico al mostrar un síndrome intersticial o un edema pul-
monar, anomalías de las líneas pleurales o ausencia de líneas A. Se
trata de una patología pulmonar que afecta preferentemente a pre-
Respiración al nacer
maturos tardíos (nacidos entre las 34 y las 36 SA). Otros factores La adaptación a la vida extrauterina se caracteriza por el inicio
implicados son la inmadurez de los canales de sodio y una res- de una respiración vigorosa gracias a varios estímulos: el pinza-
puesta disminuida a las catecolaminas que estimulan el transporte miento del cordón (con una disminución de la concentración
de Na+ . de prostaglandinas sanguíneas), una estimulación táctil y térmica
El riesgo de trastorno de reabsorción también está aumentado que estimula la respiración al nivel central, y las modificaciones de
en caso de cesárea antes del trabajo de parto. Los niños no se bene- PO2 y PCO2 sanguíneas. En caso de hipoxia grave, la respiración
fician del aumento de las catecolaminas endógenas ni de otros no se inicia.
EMC - Pediatría 19
Adaptación circulatoria vasculares: se trata de la respuesta miogénica. A más largo plazo,

lo que aumenta es el grosor (h) de la pared por hipertrofia del
Modificación de la circulación fetal: músculo liso (remodelación vascular).
Fuerzas de cizallamiento. Cuando la sangre fluye, ejerce una
la circulación transicional fuerza de fricción en la superficie endotelial. Esta fuerza genera
un estrés de cizallamiento que tiende a desplazar el endotelio y
Al nacer, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen
la capa íntima en la dirección del flujo. En el caso de un flujo
rápidamente, lo que tiene como consecuencia inmediata un
laminar, la fuerza de cizallamiento (␶) es función de la viscosidad
aumento de 8-10 veces del flujo sanguíneo pulmonar. Después de
sanguínea (␮), del flujo sanguíneo (Q) y del radio del vaso (r) según
la disminución rápida y precoz de las RVP, la reducción se vuelve
la ecuación siguiente: ␶ = 4 × ␮ × Q / r3 .
más lenta y regular hasta las cifras adultas, que se alcanzan en 2-6
El radio está en el denominador elevado al cubo. Por tanto,
semanas. La disminución rápida de las RVP después de nacer es
una reducción del diámetro vascular un factor 2 provoca, para un
la consecuencia directa de la vasodilatación, el reclutamiento y la
flujo sanguíneo constante, un aumento del estrés de cizallamiento
distensión vascular. Bajo el efecto combinado de la disminución
por un factor 8. Al igual que sucede con la tensión parietal, y
de las RVP y del pinzamiento del cordón umbilical, las resistencias
en condiciones fisiológicas, la fuerza de cizallamiento al que está
sistémicas se elevan y la presión aórtica supera a la presión pul-
sometida la superficie endoluminal vascular es considerablemente
monar. El cortocircuito derecha-izquierda a través del conducto
constante (cercano a 15 dinas/cm2 ), tanto en la red arterial como
arterioso se invierte, lo que aumenta el flujo sanguíneo pulmo-
capilar o venosa. Por tanto, un aumento del flujo sanguíneo se
nar durante las primeras horas de vida. La PaO2 aumenta de 20
acompaña de una respuesta vasodilatadora (aumento de r) para
a 50 mmHg en unos minutos. La elevación del flujo sanguíneo
normalizar la fuerza de cizallamiento.
pulmonar aumenta el retorno venoso a la aurícula izquierda. La
La fuerza de cizallamiento induce una respuesta vasodilatadora
presión auricular izquierda se eleva y se vuelve superior a la pre-
potente durante la vida fetal mediante una producción endotelial
sión auricular derecha, lo que provoca el cierre del agujero oval.
de agentes vasodilatadores que se difunden hacia la media de los
La inversión del cortocircuito derecha-izquierda y la elevación de
vasos [105] . La producción de NO por el endotelio interviene activa-
la PaO2 contribuyen al cierre progresivo del conducto arterioso.
mente en la vasodilatación pulmonar dependiente del flujo [106] .
La respuesta vasodilatadora inducida por un aumento de flujo está
Mecanismos fisiológicos mediada por la activación de los canales de potasio dependientes
de voltaje y dependientes de calcio [107] . Un flujo de salida de pota-
Papel de la ventilación alveolar sio hiperpolariza las membranas de las células musculares lisas
Múltiples mecanismos contribuyen a esta adaptación a la vida vasculares, lo que cierra los canales de calcio dependientes de vol-
extrauterina:aparición de una interfase aire-líquido y distensión taje, disminuye la concentración de calcio intracelular e induce
rítmica del pulmón;aumento de la PaO2 arterial pulmonar y de una vasorrelajación.
la presión parcial alveolar de oxígeno;producción de mediadores La inhibición de la respuesta vasodilatadora dependiente de
vasodilatadores. las fuerzas de cizallamiento revela la existencia de una potente
La irrupción de aire en los sáculos terminales reduce las presio- respuesta miogénica en el pulmón perinatal. La presión intralu-
nes intersticiales perivasculares, lo que da lugar a una dilatación o minal contribuye al control del tono vascular pulmonar. Cuando
una distención de los vasos [99, 100] . Este efecto existe sin necesidad la vasodilatación dependiente del endotelio está anulada, el reflejo
de aumentar la PaO2 . En los corderos recién nacidos, la ventilación miogénico interviene en una autorregulación del flujo sanguíneo
pulmonar con nitrógeno multiplica por cuatro el flujo pulmo- pulmonar. Esta respuesta miogénica está mediada por la acti-
nar [101] . Este efecto se anula por la L-nitro-arginina, un inhibidor vación de los canales de calcio dependientes de voltaje y está
de la NO-sintasa, lo que subraya el importante papel del NO. La modulada por los canales de calcio dependientes de voltaje. Los
adición de oxígeno a la mezcla gaseosa acentúa la disminución activadores de la fosfolipasa C y/o A2 potencian esta respuesta
de las RVP. Además, el aumento aislado de la PaO2 sin ventilación vasoconstrictora. Una hipertensión arterial pulmonar transitoria
pulmonar reduce también las RVP. puede atenuar la respuesta vasodilatadora dependiente la fuerza
Papel de las hormonas de estrés. Las concentraciones plas- de cizallamiento y activar la respuesta miogénica [108] .
máticas de catecolaminas aumentan considerablemente al nacer. La capacidad de los vasos pulmonares de dilatarse por la influen-
Participan en el incremento de las resistencias vasculares sis- cia de un aumento de la fuerza de cizallamiento indica que el
témicas y en la adaptación del ventrículo izquierdo a las incremento inicial de los flujos sanguíneos pulmonares indu-
modificaciones posnatales de la poscarga. La noradrenalina, cido por la ventilación pulmonar y el oxígeno ejerce un efecto
debido a su efecto vasodilatador pulmonar, contribuye a aumen- vasodilatador sobre los vasos que aún no están dilatados. A este
tar el flujo pulmonar [102] . La noradrenalina activa los receptores nivel es donde la fuerza de cizallamiento es más importante,
␣- y ␤-adrenérgicos. Mientras que la activación de los receptores pues es inversamente proporcional al cubo del radio del vaso.
␣1 -adrenérgicos induce una vasoconstricción, la activación de los La vasodilatación, inicialmente localizada, puede propagarse de
receptores ␣2 -adrenérgicos aumenta la producción de NO, lo que este modo a toda la red vascular pulmonar. Por tanto, la respuesta
induce vasodilatación. Los glucocorticoides acentúan los efectos vasodilatadora dependiente del flujo contribuye activamente no
vasodilatadores pulmonares durante el período perinatal [103, 104] . sólo a amplificar la disminución de las resistencias vasculares
Papel de la tensión vascular. Se ha demostrado con claridad pulmonares al nacer, sino también a prolongarla. Además, la res-
el papel de la tensión mecánica en el control de la vasomotricidad. puesta miogénica impone una autorregulación del estrés parietal
Dos tipos de tensión mecánica se aplican sobre las paredes vascu- vascular. La disminución posnatal de las presiones arteriales pul-
lares: la presión transmural responsable de tensiones parietales y monares contribuye a aumentar el radio vascular (vasodilatación)
las fuerzas de fricción responsables de fuerzas de cizallamiento. y, por tanto, a una reducción de las resistencias vasculares pul-
Tensión parietal. La presión sanguínea ejerce sobre la pared vas- monares. Este mecanismo estabiliza la vasodilatación pulmonar
cular fuerzas perpendiculares a la superficie endoluminal. Éstas posnatal.
se compensan por fuerzas intraparietales tangenciales que se opo- Papel de la liberación de mediadores vasodilatadores. La
nen a los efectos de distensión de la presión sanguínea. La tensión liberación de NO y de prostaciclina desempeña un papel esen-
parietal (T) se relaciona con la presión sanguínea (P) y con el radio cial en la adaptación cardiovascular al nacer. La inhibición de
del vaso (r) según la ley de Laplace: T = P × r. la ciclooxigenasa limita la disminución de las RVP relacionada
La tensión, expresada por unidad de grosor (h) de la pared vas- con la ventilación pulmonar, pero no con el oxígeno [109] . El
cular, representa el estrés. Se expresa por: ␴ = P × r / h. El estrés NO se produce por conversión de L-arginina en L-citrulina por la
parietal es una magnitud regulada con un valor que tiende a ser NO-sintasa en las células endoteliales. Activa la guanilato ciclasa
constante. soluble (sGC) en las células musculares lisas. La activación de
La respuesta a corto plazo de la pared vascular a un aumento esta enzima por la unión del NO provoca la síntesis de 3 -5 -
súbito de la presión endoluminal es la disminución activa del diá- guanosina monofosfato cíclico (GMPc). El GMPc activa muchas
metro del vaso (r) por contracción de las células musculares lisas proteínas implicadas en la regulación del tono vascular. Existe una
20 EMC - Pediatría
Temperatura
central
eNOS Célula
COX endotelial
ET-1
Hipertermia
PGIS
ET-B NO O2˙¯
Homeotermia
PGI2 Hipotermia
Producción
ET-A de calor =
AC metabolismo
sGC
Peroxinitrito
Vasoconstricción
AMPc GMPc Vasoconstricción
+
PDE3A Ca++ PDE5 Temperatura

del medio
Vasodilatación
* AMP GMP *
Temperatura Temperatura Temperatura Temperatura
Milrinona mortal crítica crítica mortal
Célula muscular lisa Sildenafilo
inferior superior
Lucha contra Neutralidad Lucha contra

Figura 18. Las vías bioquímicas y enzimáticas en la regulación de la res- el frío térmica el calor
puesta vascular pulmonar en el recién nacido. AC: adenilato ciclasa; AMP:
Figura 19. Los intercambios térmicos con el entorno son particular-
adenosina monofosfato; Ca: calcio; AMPc: adenosina monofosfato cíclico;
mente elevados y rápidos, en particular durante los primeros minutos de
GMPc: guanosina monofosfato cíclico; COX: ciclooxigenasa; eNOS: óxido
vida, y suponen un gasto energético importante.
nítrico sintasa endotelial; ET-1: endotelina-1; ET-A: endotelina-A; ET-B:
endotelina B; GMP: guanosina monofosfato; NO: óxido nítrico; O2 :
oxígeno; PDE3A: fosfodiesterasa 3A; PDE5: fosfodiesterasa 5; PGIS: pros-
taciclina sintasa; PGI2: prostaglandina I2: SGC: guanilato ciclasa soluble. Figura 20. Los cuatro mecanis-
Asteriscos: lugares de acción del sildenafilo y de la milrinona. mos habituales de la termólisis.
a. Conducción; b. convección; c.
d C radiación; d. evaporación.
retroalimentación ejercida por la actividad de la fosfodiesterasa de
tipo 5, que transforma el GMPc en 5 -guanosina monofosfato inac- b
tivo. La inhibición selectiva de la NO-sintasa reduce la respuesta
vascular pulmonar a ciertos mediadores vasodilatadores como la
acetilcolina, el oxígeno, el estrés de cizallamiento o incluso la
respuesta miogénica, sin alterar la respuesta vasodilatadora a los
agonistas independientes del endotelio (NO inhalado, péptido
natriurético auricular) [110] . Alrededor del 50% del aumento del
flujo sanguíneo pulmonar al nacer es atribuible a la producción de a
NO [111] . La fosfodiesterasa 5 contribuye también a la adaptación
a la vida extrauterina. La inhibición de su actividad enzimática
por el sildenafilo acentúa los efectos de los estímulos vasodilata-
dores implicados en la vasodilatación pulmonar al nacer [112, 113] temente del medio exterior, dentro de ciertos límites). Los
(Fig. 18). intercambios térmicos con el ambiente son particularmente ele-
vados y rápidos, sobre todo durante los primeros minutos de vida
y suponen un gasto energético importante (Fig. 19). La energía de
Conclusión la que dispone el recién nacido permite llevar a cabo por orden de
La fisiología de la adaptación cardiorrespiratoria al nacer prioridad el funcionamiento de los órganos vitales, la termorre-
implica muchos procesos sucesivos, desencadenados por la ven- gulación y el crecimiento [114] .
tilación pulmonar en todos los casos. Por tanto, una ventilación
eficaz es la condición necesaria para una transición normal de la
vida fetal a la vida extrauterina. Intercambios térmicos entre el recién nacido
El fracaso de esta adaptación al nacer provoca la hipertensión y su ambiente
pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). La HPPRN se
debe a la ausencia o la insuficiencia de la vasodilatación de la cir- Los intercambios térmicos entre el recién nacido y su ambiente
culación pulmonar al nacer. Se caracteriza por una elevación de las se realizan de cuatro formas (Fig. 20):los intercambios por conduc-
resistencias vasculares pulmonares, que induce un cortocircuito ción se producen entre dos sólidos en contacto (principalmente
derecha-izquierda extrapulmonar a través del conducto arterioso entre la piel y el colchón sobre el que el niño está acostado).
y el agujero oval, así como una hipoxemia. Este síndrome se aso- La superficie en contacto con el colchón es escasa (alrededor del
cia con frecuencia a una disminución de la presión sistémica y 10%). Los colchones de las incubadoras y de las cunas tienen
del gasto cardíaco relacionada con un aumento de la poscarga del una conductividad térmica baja, de modo que los intercambios
ventrículo derecho asociado con una disfunción miocárdica, que por conducción son limitados (1-3% de los intercambios de calor
contribuye a agravar la deuda de O2 . seco);los intercambios por convección se relacionan con el des-
plazamiento del aire al nivel de las vías aéreas superiores y de la
superficie cutánea. Los intercambios por convección respiratoria
Adaptación térmica en el recién dependen de la ventilación minuto, de la diferencia de tempe-
ratura entre el aire inspirado y espirado, y del calor específico
nacido del aire. Los intercambios por convección respiratoria son limi-
tados, sobre todo en caso de utilización de incubadora (0,8%
El recién nacido, incluso prematuro, es homeotermo (capaz de las pérdidas totales de calor a 32 ◦ C de temperatura de aire).
de mantener su temperatura corporal constante independien- Los intercambios por convección al nivel cutáneo dependen del
EMC - Pediatría 21
coeficiente de transferencia de calor por convección, de la super- Al nacer, el recién nacido se expone de forma súbita a pérdidas
ficie corporal en contacto con el aire circulante, de la diferencia térmicas importantes por evaporación, convección y radiación.
entre la temperatura cutánea promedio y de la del aire, así como Por tanto, debe aumentar rápidamente su metabolismo y poner
del coeficiente de aislamiento térmico de la ropa. Los intercam- en marcha mecanismos de adaptación al frío.
bios por convección son importantes y suponen el 10-35% de
las pérdidas totales de calor no evaporativas;los intercambios por
radiación entre la piel del recién nacido y su ambiente (paredes de Adaptación fisiológica del recién nacido
la cuna o de la incubadora) se realizan por radiación infrarroja y se al frío. Ayudas técnicas en la sala de partos
relacionan con el coeficiente de transferencia de calor por radia-
ción, con la diferencia entre temperatura media de radiación y Cuando el recién nacido se expone al frío, adopta una posición
temperatura cutánea media, y con la superficie cutánea que emite fetal, lo que reduce las superficies cutáneas expuestas y aumenta
por radiación hacia el ambiente. La radiación constituye la prin- su producción de calor por los movimientos corporales (respuesta
cipal pérdida de calor: 39-58%;al contrario que los intercambios conductual). Entre las respuestas autónomas, se incluye la vaso-
de calor seco detallados previamente y que pueden ser una pér- constricción periférica, que disminuye la temperatura cutánea (y,
dida o una ganancia calórica para el organismo, la evaporación por tanto, las pérdidas por radiación y convección). La producción
constituye siempre una pérdida (1 g de agua evaporada absorbe de calor metabólico aumenta por termogénesis sin escalofríos, es
2,4 kJ a 35 ◦ C). Las pérdidas de calor por evaporación respiratoria decir, la producción de calor por la oxidación del tejido adiposo
se relacionan con la ventilación minuto, el calor latente de vapori- pardo (TAP). En respuesta al frío, la llegada de noradrenalina a
zación del agua, y la diferencia entre las masas de agua contenidas la superficie de los adipocitos pardos (que poseen una inervación
en el aire inspirado y el aire espirado. En condiciones de neutra- simpática individual) estimula los receptores beta (esta reacción
lidad térmica, estas pérdidas evaporatorias suponen el 25% de las se inhibe por los betabloqueantes), libera AMP cíclico citoplás-
pérdidas totales de agua del organismo. Las pérdidas de agua por mico (no hay producción de ATP) y activa la lipasa intracelular,
evaporación cutánea (perspiración pasiva de agua a través de la que hidroliza los triglicéridos y los fosfolípidos, liberando glicerol
piel y sudoración activa) se relacionan con el coeficiente de trans- y ácidos grasos. La enzima responsable de esta hidrólisis es la ter-
ferencia de calor por evaporación, con la humedad cutánea, la mogenina, una proteína desacopladora o UCP (uncoupling protein)
diferencia entre la presión parcial de vapor de agua de la piel y del situada en la membrana mitocondrial interna de los adipocitos
aire de la incubadora, y con el coeficiente de aislamiento térmico pardos. Esta reacción se inhibe por la hipoxia. El glicerol pasa a
relacionado con la ropa. Las pérdidas de agua son muy impor- la circulación sanguínea; los ácidos grasos se oxidan en las mito-
tantes en el recién nacido y disminuyen con la edad posnatal. condrias, in situ y en otros tejidos (corazón, cerebro, diafragma,
En una cuna o incubadora radiante, estas pérdidas son particular- músculos esqueléticos), con la consiguiente producción de calor.
mente elevadas, porque la presión parcial de vapor de agua (la de La distribución del TAP en el recién nacido, en dos zonas, super-
la habitación) es baja, mientras que los desplazamientos de aire ficial (base del cuello y región interescapular) y profunda (región
por encima del niño son importantes. perirraquídea del tórax y del abdomen), explica el calentamiento
preferente de la sangre que se dirige al corazón, el cerebro y el
riñón. Este tejido aparece a lo largo de todo el tercer trimestre de
Termoneutralidad y termorregulación la gestación, lo que explica en parte la «fragilidad» térmica del
recién nacido prematuro.
El equilibrio térmico puede definirse a partir de la ecuación que En el recién nacido, los escalofríos aparecen de forma muy
caracteriza el primer principio termodinámico de la conservación infrecuente y sólo cuando los mecanismos de termogénesis sin
de la energía: A = M ± R ± C ± Cresp ± K – E – Eresp (donde A = acu- escalofríos son insuficientes.
mulación de calor corporal; M = producción de calor metabólico; Una atención particular en la sala de partos permite limitar el
R = intercambios por radiación; C = convección; Cresp = convección riesgo de hipotermia. Una temperatura de las salas ≥ 26 ◦ C dis-
respiratoria; K = conducción; E = evaporación y Eresp = evaporación minuye el gradiente de temperatura entre el aire y la piel, lo que
respiratoria). Los intercambios térmicos tienen un signo negativo reduce las pérdidas de calor por convección y radiación. Cuando
cuando se trata de una pérdida de calor del organismo hacia el el recién nacido se coloca piel con piel sobre su madre, su tem-
ambiente y un signo positivo en caso contrario. peratura se mantiene relativamente estable. La madre constituye
La homeotermia que caracteriza al mantenimiento de una tem- una fuente de calor importante por conducción y radiación. Si
peratura interna estable en el organismo (temperatura «central», se requieren maniobras de reanimación, una incubadora radiante
estimada clásicamente por la temperatura rectal entre 36,5 y abierta evita la hipotermia y facilita los cuidados, aunque no limite
37,5 ◦ C, al contrario que la temperatura «periférica» medida en las pérdidas evaporatorias. En cambio, el secado de la piel tras
la superficie cutánea) se obtiene cuando las ganancias se equili- el parto disminuye estas pérdidas de calor por evaporación. La
bran con las pérdidas de calor (acumulación de calor nula en el utilización de un gorro y la ropa limitan la mayoría de las vías
organismo). Cuando sólo se asegura por los procesos termorregu- de pérdida de calor. Cuando el recién nacido no se puede ves-
ladores pasivos (vasomotricidad periférica y respuesta conductual) tir (vigilancia o procedimientos técnicos), el uso de una bolsa de
con un metabolismo mínimo, esta situación define la neutrali- polietileno limita estas pérdidas de calor [115, 116] .
dad térmica. Cuando se supera la temperatura crítica superior
o inferior de la zona de termoneutralidad, se pone en marcha
una respuesta termorreguladora activa, energéticamente costosa Adaptación fisiológica del recién nacido
(Fig. 19). al calor
Esta situación es poco frecuente en los primeros minutos de
De la vida intrauterina a los intercambios vida, pero se puede observar cuando el recién nacido se coloca en
térmicos entre el recién nacido y su ambiente una incubadora radiante o cerrada. En caso de exposición al calor,
la vasodilatación periférica permite transferir el calor hacia las
extrauterino capas periféricas cutáneas. La sudoración es limitada y se observa
En la etapa intrauterina, el recién nacido se encuentra inmerso en los recién nacidos cerca del final de la gestación. Las respues-
en el líquido amniótico, cuya temperatura es parecida a la tempe- tas conductuales consiste en una posición «de tomar el sol», que
ratura central de la madre. Las pérdidas térmicas son casi nulas, aumenta la superficie cutánea expuesta, y una disminución de los
por lo que el feto presenta una temperatura 0,3-0,8 ◦ C más ele- movimientos corporales.
vada respecto a su madre. Los mecanismos implicados se dirigen
esencialmente a la disipación de calor (relacionado con el metabo- Particularidades del prematuro
lismo basal del feto que produce calor), mientras que las pérdidas
térmicas por las vías de intercambio, descritas previamente, son En el recién nacido prematuro, la relación superficie/volumen
casi nulas en la etapa intrauterina. corporal elevada, el pequeño diámetro y las curvas marcadas de
22 EMC - Pediatría
sus segmentos corporales, la gran permeabilidad de la epidermis

asociada a unas pérdidas hídricas elevadas y el escaso aislamiento Producción endógena de glucosa
adiposo subcutáneo aumentan el enfriamiento corporal. Aunque Insulina (glucogenólisis, neoglucogénesis) Glucemia
la mayoría de los mecanismos de regulación térmica ya son efica- Utilización periférica de glucosa
ces al nacer en caso de prematuridad, no se puede recurrir a ellos
de forma prolongada debido a las escasas reservas energéticas.
Cuando la reanimación debe continuarse, la elección de la incu-
badora (cerrada o abierta) debe dar prioridad al calentamiento
del recién nacido principalmente por convección o por radia-
ción. Aunque la eficacia del control de la temperatura interna del Glucagón
Adrenalina Glucogenólisis Glucemia
organismo parece ser idéntica para los dos dispositivos, las incuba-
Cortisol (activación de la adenilato ciclasa)
doras radiantes inducen unas pérdidas de agua más importantes
GH Gluconeogénesis Glucemia
que obligan a controlar estrechamente el balance hidrosódico del (precursores: glicerol, lactato, aminoácidos)
TSH
niño. Por tanto, se debe dar prioridad a las incubadoras cerradas
para un uso prolongado en los recién nacidos más prematuros.
De forma paralela, el control del nivel de humedad destinado a Lipólisis glicerol
reducir las pérdidas hídricas requiere que se tenga en cuenta la Oxidación lipídica AGL Sustrato
presión parcial de vapor de agua, de la que la humedad relativa energético
mostrada en las incubadoras no es más que un reflejo (por ejem- alternativo
plo, aire a 30 ◦ C y humedad relativa del 65% = 27,6 mb frente Cetogénesis (papel de ahorro)
al aire al 50% y 35 ◦ C = PaH2O = 28,1 mb). Por tanto, si sólo se
Figura 21. Adaptación metabólica al nacimiento; efectos metabólicos
tiene en cuenta la humedad relativa se puede incurrir en errores de
de las hormonas. GH: hormona adenohipofisaria; TSH: tirotropina; AGL:
interpretación.
ácido gammalinolénico.
En la actualidad, no existen datos que permitan dar prioridad
al uso de las incubadoras cerradas en modo de servocontrol «aire»
o «cutáneo». Varios trabajos recientes proponen regular la tempe-
ratura de las incubadoras según la acumulación de calor del niño
calculada a partir de la ecuación del balance térmico. Modificaciones metabólicas al nacer:
adaptación glucémica [118, 119]
Glucogenólisis y neoglucogénesis
Metabolismo glucídico del feto [117]
Al nacer, el flujo continuo de glucosa materna se ve interrum-

El aporte de glucosa al feto está asegurado por completo gra- pido por la sección del cordón umbilical, de modo que el recién
cias a la transferencia continua de la madre a su hijo a un ritmo nacido pasa de un ambiente caracterizado por una suplementa-
estimado en 5 mg/kg/min. Desde el punto de vista fisiológico, ción continua de glucosa a otro en el que se suceden períodos
no existe ninguna producción endógena de glucosa por el feto a intermitentes de nutrición y de ayuno. El nacimiento provoca un
pesar de que las enzimas necesarias para la gluconeogénesis están aumento muy intenso de las hormonas de estrés: la concentración
presentes a partir del tercer mes de gestación. Durante todo el sérica de catecolaminas se multiplica por 3-10 veces, y la de glu-
período de la gestación, la glucemia fetal está en equilibrio con cagón por 3-5 veces y se acompaña de un aumento del número de
la glucemia materna, regulada a su vez por la insulina. La gluce- sus receptores. El nacimiento se asocia a un aumento intenso de la
mia fetal es muy ligeramente inferior a la glucemia materna y es secreción de corticoides, de tirotropina (TSH) y de la hormona del
de alrededor de 0,54 g/l (3 mmol/l), es decir, el 70-80%% de la crecimiento (GH). Sólo disminuye la secreción de insulina, lo que
glucemia materna. Sin embargo, la concentración de glucosa fetal da lugar a una disminución de la proporción insulina/glucagón
es insuficiente para garantizar su metabolismo oxidativo y tam- (< 2), esencial para la regulación de las vías metabólicas hepáti-
bién se utilizan otros sustratos energéticos, como el lactato y los cas. Estas distintas hormonas actúan conjuntamente para liberar
aminoácidos. En caso de hipoglucemia fetal prolongada, el feto sustratos a partir de las reservas constituidas al final de la gesta-
desarrolla su propia producción de glucosa, primero por una glu- ción y para activar las distintas vías metabólicas (Fig. 21). Durante
cogenólisis (en el hígado fetal están presentes todas las enzimas este período, la glucógeno sintasa está inactivada y la glucógeno
necesarias para la síntesis de glucógeno y para la glucogenólisis). Si fosforilasa está activada, lo que provoca una estimulación de la
existe un déficit prolongado de glucosa, se puede realizar una neo- glucogenólisis y una inhibición de la glucogénesis. Esta reacción
glucogénesis limitada. Un déficit crónico de glucosa en los fetos garantiza la producción de glucosa durante las 12 primeras horas
con RCIU provoca una interrupción de la división de las células de vida, tras las que se agota la reserva de glucógeno. La supre-
␤ del páncreas con una disminución del número de estas células sión al nacer de la secreción de insulina y el aumento de la
y una reducción de la secreción de insulina por el páncreas. El secreción de glucagón y de catecolaminas favorecen la glucoge-
feto puede secretar insulina en respuesta a la hiperglucemia, pero nólisis. La glucogenólisis hepática provoca una producción de
el papel esencial de esta hormona consiste en asegurar su creci- glucosa-6-fosfatasa, que se liberará en forma de glucosa por la
miento. En el feto de madre diabética, el hiperinsulinismo provoca acción de la glucosa-6-fosfatasa (G-6-Pasa). La neoglucogénesis es
un aumento de la utilización fetal de glucosa, un incremento de la segunda etapa importante para el mantenimiento de la homeos-
la acumulación de carbono en los tejidos insulinosensibles y un tasis glucídica neonatal. Garantiza la producción de moléculas de
crecimiento acelerado, que puede causar macrosomía. La propor- glucosa a partir de sustratos no glucídicos liberados a partir de
ción insulina/glucagón está elevada en el feto y desempeña un los tejidos periféricos como el lactato, el piruvato, el glicerol, la
papel importante al regular el consumo de glucosa y la glucogé- alanina, la glutamina y otros aminoácidos. Esta etapa requiere
nesis. Una proporción insulina/glucagón elevada activa la síntesis la activación de cuatro enzimas: glucosa-6-fosfatasa, fructosa-1-6-
del glucógeno e inhibe las enzimas hepáticas de la glucogenó- bifosfatasa, fosfoenolpiruvato-carboxicinasa (PEP-CK) y piruvato
lisis. Las reservas hepáticas fetales de glucógeno son escasas al carboxilasa. El aumento de la secreción de glucagón y la dismi-
comienzo de la gestación y aumentan progresivamente, con un nución de la de insulina justo después del nacimiento inducen la
pico alrededor de las 36 SA, alcanzando una cifra de 50 mg/kg a síntesis de la PEP-CK hepática. Las concentraciones hepáticas de
término. La concentración elevada de insulina fetal inhibe la lipó- esta enzima alcanzarán las cifras adultas a las 24 horas de vida. La
lisis, lo que permite una acumulación energética en forma de grasa producción de glucosa por la neoglucogénesis aparece 4-6 horas
subcutánea. Las reservas energéticas hepáticas y subcutáneas cons- después de nacer. La neoglucogénesis aumenta progresivamente
tituyen otros sustratos disponibles para su uso durante el período y es máxima hacia las 12 horas de vida. Permite garantizar la pro-
transicional neonatal y contribuyen a la homeostasis glucídica ducción endógena de glucosa en sustitución de la glucogenólisis
neonatal. (Fig. 22).
EMC - Pediatría 23
basal después de la reactividad del sistema nervioso simpático y de

la secreción de hormonas tiroideas. Una vez instaurada la alimen-
Disminución inicial de la glucemia que tación, el glicerol y los aminoácidos continúan sirviendo como
estimula la glucogenólisis y precursores para la neoglucogénesis. La galactosa que deriva de
Glucemia
la neoglucogénesis la hidrólisis de la lactosa aumenta la síntesis de glucógeno, lo

que permite mantener una producción de glucosa durante los
períodos de ayuno gracias a la glucogenólisis. La alimentación
enteral induce la producción intestinal de incretinas, que inducen
la secreción de insulina. La insulina disminuye la glucogenólisis y
aumenta la utilización de la glucosa para la producción de energía
y para su acumulación en forma de glucógeno.
En las circunstancias donde la glucogenólisis y la neogluco-
Nacimiento 2 4 12 génesis ya no son adecuadas para el consumo de glucosa, la
Lactato Horas homeostasis glucídica se rompe y se instaura una hipoglucemia
Glucogenólisis de vida patológica.
Situación en recién nacidos de bajo peso

Cetogénesis La homeostasis glucídica del recién nacido de bajo peso es defi-
Neoglucogénesis ciente en varios aspectos: las reservas de glucógeno son escasas
Figura 22. Perfil de la glucemia y de los sustratos energéticos durante o nulas; existe poco tejido adiposo y masa muscular, de modo
el período posnatal (de [119–121] ). que la producción de cuerpos cetónicos y de alanina se realiza en
pequeña cantidad; las enzimas de la neoglucogénesis están pre-
sentes y activas rápidamente después de nacer, pero la actividad
Lipólisis y cetogénesis hepática de la glucosa-6-fosfatasa está disminuida en el recién nacido y
existe un déficit de sustratos neoglucogénicos. Esto provoca que
La disminución de la secreción de insulina al nacer y el aumento el recién nacido de bajo peso presente un riesgo alto de hipogluce-
de la secreción de catecolaminas y de GH inducen una lipólisis mia neonatal por ausencia o insuficiencia de glucógeno y, después,
que libera ácidos grasos libres (AGL). Los AGL no se pueden trans- por déficits de sustratos neoglucogénicos e inmadurez de ciertas
formar en glucosa, pero se pueden oxidar en lugar de la glucosa enzimas de la neoglucogénesis. Además, en una situación de hipo-
al nivel del músculo cardíaco y del hígado, con producción de glucemia, la demanda energética cerebral, que es muy importante,
cuerpos cetónicos (acetoacetato y ␤-hidroxibutirato). Estos últi- no puede garantizarse por la movilización de otros sustratos como,
mos pueden exportarse hacia el cerebro y metabolizarse en fuentes en particular, los cuerpos cetónicos, por lo que no existen meca-
energéticas (el cerebro no puede utilizar los AGL directamente nismos alternativos de protección cerebral. Todos estos aspectos
como fuente energética). Por tanto, los AGL desempeñan un papel deben tenerse en cuenta para la prevención de la hipoglucemia
importante en el ahorro de glucosa, porque su utilización dismi- en esta situación particular: importancia de los aportes glucídicos
nuye la demanda tisular de glucosa, así como en la protección exógenos inmediatos; alimentación precoz que favorezca la apor-
cerebral en caso de disminución de la glucemia. La concentración tación de precursores lipídicos fácilmente utilizables, en particular
de cuerpos cetónicos es baja durante las 8 primeras horas de vida, triglicéridos de cadena media.
pero es máxima a partir de las 12 horas. Este nivel elevado se man-
tiene durante los 2-3 días siguientes. Junto a los cuerpos cetónicos,
el lactato es otra fuente de sustrato para el metabolismo energé-
tico cerebral. La concentración sérica de lactato es relativamente Prueba del nacimiento
elevada en las tres primeras horas de vida, debido probablemente
a su liberación a partir de la proteólisis. Su oxidación por la lactato Se trata del conjunto de los fenómenos que no intervendrían si
deshidrogenasa se realiza en el cerebro. la vida intrauterina se continuase. La prueba del nacimiento nor-
mal consta de las dimensiones biológica, psicológica y simbólica.
En los nacimientos anormales, se añaden elementos de carácter
Regulación hormonal desfavorable en alguna de estas dimensiones.
La disminución de la glucemia al nacer desencadena una serie
de reacciones hormonales que aumentan la disponibilidad de los
precursores necesarios para la neoglucogénesis y la formación de Preparación biológica para el nacimiento
sustratos energéticos alternativos. La supresión de la secreción de
En las últimas semanas de gestación, intervienen varios fenó-
la insulina provocada por la disminución de la glucemia al nacer
menos, que desempeñan un papel importante en la adaptación
es la etapa más importante. Se sigue del aumento de las secrecio-
normal del recién nacido a la vida extrauterina: secreción y acu-
nes de las hormonas contrarreguladoras de la insulina: glucagón,
mulación del surfactante pulmonar en los neumocitos de tipo II,
catecolaminas, cortisol y GH. La acción combinada de estas hor-
acumulación en particular hepática de glucógeno, inicio de pro-
monas consiste en evitar el uso de glucosa, estimular el apetito
ducción de hemoglobina de tipo adulto, síntesis de TAP y aumento
y la glucogenólisis hepática, activar la neoglucogénesis, promo-
de secreción de corticoides (> 35 SA).
ver la lipólisis y estimular la cetogénesis. Por tanto, a la espera
En las últimas horas, y en particular durante el trabajo del
de un aporte exógeno de glucosa por la nutrición, la producción
parto por las vías naturales, intervienen además: el aumento
hepática de glucosa constituye la etapa más significativa para el
masivo de la secreción de catecolaminas y más particularmente
mantenimiento de la homeostasis glucídica posnatal.
de noradrenalina (concentración normal en el parto cercana a 50
En resumen, el mantenimiento de la homeostasis glucídica
nmol/l); el aumento de la síntesis (en particular suprarrenal) de
depende del balance entre la producción de glucosa hepática
TYR-hidroxilasa y de DOPA-beta-hidroxilasa, y por tanto, de la
y su utilización por los tejidos periféricos. La glucogenólisis y
producción de neuromediadores excitadores: dopamina, seroto-
la neoglucogénesis garantizan una producción hepática de glu-
nina, acetilcolina.
cosa estimada en 5-6 mg/kg/min en el recién nacido a término.
Esta producción es un 50% menor a la observada en el feto o
el recién nacido prematuro de semanas de amenorrea similares Nacimiento normal
(8-9 mg/kg/min). La utilización periférica de la glucosa puede
aumentar en caso de hipoxia debido al escaso rendimiento de la El nacimiento es un momento muy privilegiado del desarrollo,
glucólisis anaeróbica, de hiperinsulinismo que aumenta la utiliza- que es simultáneamente una transición, una continuidad y una
ción de la glucosa y del estrés que aumenta la tasa del metabolismo recepción.
24 EMC - Pediatría
Una transición
Respiración rápida
El nacimiento es la transición del estado dependiente intrau- Jadeos irregulares
terino a la autonomía biológica. Se acompaña de un aumento Apnea Apnea
masivo de la concentración de catecolaminas circulantes, que primaria secundaria
desempeñan un papel importante para la adaptación inmediata a
la vida extrauterina: mejora de la respiración, protección cardíaca
y cerebral, movilización de la energía y facilitación del vínculo 200
madre-hijo (al reforzar el estado de vigilia del recién nacido: el Frecuencia cardíaca
150
nivel posnatal de vigilia es paralelo a la concentración de nora- 100
drenalina en el locus coeruleus). 0
Tiempo
Una continuidad 40 Presión arterial

20
El nacimiento también es la continuación, en el exterior del
0
útero materno, del desarrollo comenzado durante el período Tiempo
intrauterino. El sistema nervioso central, en particular, prosigue
durante varios años, y sin ninguna discontinuidad, su desarro- Figura 23. Fenómenos respiratorios y circulatorios de la asfixia fetal y
llo posnatal. Es probable que el momento del nacimiento normal neonatal.
represente el mejor compromiso entre el volumen del cerebro fetal
y el tamaño de la pelvis materna: de este modo, el recién nacido
humano es inicialmente el mamífero más inmaduro, aunque es
indudable que alcanzará el desarrollo más elevado. Las estimu- recién nacido: elevación anormal de la concentración circulante
laciones sensoriales múltiples que caracterizan la vida posnatal de enzimas hepáticas y/o musculares, trastornos de la coagula-
desempeñan probablemente un papel (positivo) importante en la ción, insuficiencia renal, etc.
evolución posterior del sistema nervioso central. Los niños con asfixia, bien en la etapa intrauterina, bien en
el nacimiento, siguen una secuencia bien definida de aconte-
Una recepción cimientos respiratorios y circulatorios (Fig. 23). Inicialmente,
aparecen jadeos rápidos, tras lo que los movimientos respirato-
El nacimiento es, finalmente, la recepción del individuo en
rios se interrumpen, la frecuencia cardíaca comienza a disminuir
la comunidad de seres humanos que le conferirá realmente su
y se produce una apnea primaria. En esta etapa, las estimulaciones
«humanitud», según la expresión de Albert Jacquard. Esta dimen-
táctiles suelen ser suficientes para desencadenar los movimien-
sión simbólica del nacimiento tiene múltiples componentes para
tos respiratorios. Si el estado asfíctico se continúa, aparecen de
el niño y su entorno.
nuevo jadeos profundos, la frecuencia cardíaca sigue disminu-
yendo, y la presión arterial comienza a bajar; a continuación,
Nacimientos anormales los movimientos respiratorios se vuelven cada vez más superficia-
les, hasta que el niño hace un último movimiento respiratorio y,
Nacimiento prematuro después, entra en el estado de apnea secundaria. La frecuencia car-
Tiene consecuencias para el niño: inmadurez de sus funciones díaca y la presión arterial siguen disminuyendo; en tal caso, una
principales, insuficiencia de sus reservas energéticas, consecuen- ventilación con presión positiva es indispensable para garantizar
cias biológicas más sutiles aún mal conocidas (despliegue del la supervivencia del individuo y permitirle comenzar a respirar
cuerpo, disminución de la temperatura central, elevación de la espontáneamente. En el estado de apnea secundaria, cuanto más
presión de oxígeno en la sangre arterial, etc.). También tiene con- se tarde en comenzar una asistencia respiratoria eficaz, más tar-
secuencias importantes sobre los progenitores, y especialmente darán en comenzar los movimientos respiratorios espontáneos,
sobre la madre: preparación para su papel posnatal, sentimiento y mayor será el riesgo de lesión cerebral. La apnea primaria y
casi constante de culpabilidad. la apnea secundaria son prácticamente imposibles de distinguir
entre sí en un momento dado. Sin embargo, la secuencia en la que
Nacimiento «imprevisto» para el feto se sucede la apnea primaria seguida de la apnea secundaria puede
haber comenzado en la etapa intrauterina y continuarse después
Tanto si se produce a término como de forma prematura, corres- de nacer. Por este motivo, una apnea al nacer debe tratarse como
ponde paradójicamente a las situaciones de parto denominado si fuese una apnea secundaria, y la reanimación respiratoria debe
programado. En tal caso, el feto está privado de muchas señales comenzarse rápidamente si las estimulaciones apropiadas del niño
biológicas que, en el nacimiento normal, le previenen de su salida resultan ineficaces.
extrauterina próxima. Principales fases de la EAI. Las observaciones experimen-
tales y clínicas han demostrado que la EAI no era un evento
Parto patológico único, sino un proceso evolutivo. Los signos clínicos de la EAI
Puede tener consecuencias nefastas sobre el recién nacido, de evolucionan con el tiempo y reflejan la instauración de distintas
tipo mecánico u anóxico-isquémico. También tiene muchos efec- fases energéticas y neuroquímicas desencadenadas por el acci-
tos negativos sobre los progenitores, que son más difíciles de dente anóxico-isquémico (AI) inicial (Fig. 24). Los estudios de las
superar porque a menudo sólo se puede proporcionar una infor- lesiones cerebrales mediante resonancia magnética muestran una
mación «leal, clara y apropiada» sobre el pronóstico un tiempo progresión del tamaño de las lesiones a lo largo de varios días
después del nacimiento. Esto es lo que sucede particularmente en después del accidente AI.
caso de asfixia neonatal. Desde el punto de vista fisiopatológico, las lesiones cerebra-
les se producen en cinco fases: una fase aguda en el momento
Asfixia neonatal del accidente AI, una fase de reperfusión que sigue al restableci-
El estado de asfixia neonatal consta de la asociación variable de miento de la oxigenación cerebral, una fase latente de restauración
cuadro elementos principales: acidez sanguínea anormal al nacer energética, una fase secundaria de muerte neuronal retardada y
(pH < 7,0 y/o defecto de base ≥ 12 o 16 mmol/l en la arteria umbili- una fase terciaria de reparación cerebral [122] :fase aguda de la AI:
cal; puntuación de Apgar ≤ 3 en el 5.◦ minuto de vida; trastornos durante esta fase, la disminución del flujo sanguíneo cerebral
neurológicos precoces en el recién nacido de tipo encefalopatía (FSC) priva al cerebro de sustratos energéticos (oxígeno, glucosa)
anóxico-isquémica [EAI]: hipotonía, coma, episodios comiciales). y da lugar a una disminución energética del ATP que provoca
La EAI se produce en 2/1.000 recién nacidos vivos, con un número una insuficiencia de las bombas dependientes de N+ -K+ -ATP, lo
importante de fallecimientos y de secuelas sobre el neurodesarro- que causa una despolarización neuronal, una entrada de sodio
llo. Estos signos neurológicos pueden asociarse a signos clínicos y de calcio en la célula, con aparición de edema celular (edema
y/o de las pruebas de laboratorio de anoxia multivisceral en el citotóxico) y una salida de aminoácidos excitadores (AAE) como
EMC - Pediatría 25
Reanimación
Isquemia-anoxia Fase latente Fase secundaria Fase terciaria
Insuficiencia energética primaria Restauración energética Insuficiencia energética secundaria Restauración parcial
- despolarización celular Restauración del metabolismo oxidativo - insuficiencia mitocondrial - alcalosis láctica cerebral
- entrada de calcio - glutamato, - edema citotóxico - alteración de la sinaptogénesis
- NO - radicales libres, Ca++, NO - glutamato - reactivación glial
- radicales libres - citoquinas proinflamatorias - convulsiones - activación macrofágica
- glutamato - permeabilización mitocondrial Muerte neonatal retardada/apoptosis - modificaciones epigenéticas
Muerte celular inmediata - inducción de la apoptosis
Ventana terapéutica: hipotermia
FSC: isquemia Reperfusión Hipoperfusión Hiperperfusión Normalización

ATP :
EEG
Lesiones cerebrales Reparación
Duración: 1 a 6-24 horas Duración: 6-24 horas a días Duración: semanas a años
Figura 24. Las principales fases de la encefalopatía anóxico-isquémica (de [122] ). NO: óxido nítrico; FSC; ATP: adenosina trifosfato; EEG: electroencefalo-
grama; Ca: calcio.
el glutamato a la hendidura sináptica, con activación de los ción con el pronóstico neurológico a 1 y 4 años [125] . Esta fase se
receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) y de ácido ␣-amino- observa en la mayoría de los modelos experimentales y observa-
3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propiónico (AMPA). La activación de ciones clínicas. Desempeña un papel importante en la aparición
estos receptores provoca una entrada masiva de Ca2+ al interior de de la muerte celular retardada y sugiere que la eficacia de un trata-
las células. El aumento de la concentración de Ca2+ intracelular miento neuroprotector depende esencialmente del momento de
también es secundario a su liberación por el retículo endoplás- su inicio y de su duración. Por tanto, para que la neuroprotección
mico. La concentración elevada de Ca2+ intracelular se vuelve sea eficaz, debe iniciarse en la fase latente, durante la que se desen-
neurotóxica y desencadena una cascada bioquímica al activar cadenan muchos procesos citotóxicos, y ha de continuarse hasta
la NO-sintasa que produce radicales libres de oxígeno (NO) y la resolución de los fenómenos de la fase secundaria [126] ;fase ter-
peroxinitritos (ONOO–) que alteran la membrana mitocondrial ciaria: es la fase de reorganización y de reparación cerebral. Puede
por peroxidación, así como las membranas lipídicas celulares por durar semanas, e incluso meses, y se caracteriza por una estimula-
nitrosilación. La fase aguda de la EAI da lugar a la muerte pri- ción de las reconexiones sinápticas de las neuronas supervivientes,
maria de ciertas neuronas;fase de reperfusión: la restauración del pero también por una sobreexpresión de la apoptosis fisiológica,
FSC define la fase de reperfusión, con restauración del metabo- que da lugar en ocasiones a una pérdida neuronal prolongada.
lismo oxidativo, resolución del edema citotóxico y acumulación Durante esta fase, se observa una inflamación crónica, así como
de AAE. La duración de esta fase se estima aproximadamente en modificaciones epigenéticas [127] .
30-60 minutos. La ausencia de restauración del metabolismo oxi- El conocimiento de estas fases principales es importante para la
dativo durante la fase de reperfusión es de mal pronóstico. Si el aplicación de una neuroprotección.
accidente AI es moderado o grave, esta fase se sigue de una fase
latente y de una fase de deterioro secundario;fase latente: sigue
a la fase de reperfusión. Desde el punto de vista neuroquímico,
se produce una normalización del pH intracelular, una restaura- Bibliografía
ción del metabolismo oxidativo y de la oxigenación tisular. Sin
embargo, esta fase se caracteriza por una hipoperfusión cerebral [1] Saliba E. Placenta et liquide amniotique. Médecine et biologie du
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E. Saliba, Professeur des Universités, praticien hospitalier (elie.saliba@univ-tours.fr).

Service de réanimation pédiatrique et néonatalogie, CHU Clocheville, 49, boulevard Béranger, 37000 Tours, France.
Inserm U930, Université François-Rabelais, Tours, France.
E. Lopez, Praticien hospitalier.
L. Storme, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Clinique de médecine néonatale, Pôle femme-mère-nouveau-né, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, EA4489, Environnement périnatal et santé,
Université de Lille, Lille, France.
P. Tourneux, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Réanimation et surveillance continue pédiatrique, Pôle femme-couple-enfant, CHU d’Amiens, 80054 Amiens cedex 1, France.
PériTox (UMI 01), Faculté de médecine d’Amiens, Université de Picardie-Jules-Verne, Amiens, France.
G. Favrais, Praticien hospitalier.
Inserm U930, Université François-Rabelais, Tours, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Saliba E, Lopez E, Storme L, Tourneux P, Favrais G. Fisiología del feto y del recién
nacido. Adaptación a la vida extrauterina. EMC - Pediatría 2018;53(2):1-29 [Artículo E – 4-002-P-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Pediatría 29

Fisiologia Del Feto y Del Recien Nacido

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E – 4-002-P-10

Fisiología del feto y del recién nacido.

Plan ■ Adaptación térmica en el recién nacido 21

2 1 13 14 15 Figura 1. Representación de la placenta en la segunda

Saturación de HbO2 (%)

Oxigenación de la unidad placentaria y fetal

Este período coincide con el de la expresión por el trofoblasto

trimestre, la placenta humana se caracteriza por una invasión

Primer trimestre Segundo trimestre

Circulación materna Placenta Circulación fetal Feto

Contenido O2: 103 mmol/l Peso al nacer

B. Alta altitud Vena umbilical

Alveolar: 37 SA-2 años

Figura 7. Principales interacciones entre las células y la

Matriz extracelular-elastina Ácido retinoico

Líquido pulmonar cerca del ﬁnal de la gestación

Figura 9. Paso transepitelial del líquido pulmonar al nacer:

Na+ Na+ Na+ Intersticio

La película superﬁcial está sometida a las tensiones de los ciclos

Funciones del surfactante

e estrecho entre los neumocitos tipo I y las células endoteliales de

Rec los capilares pulmonares que constituyen la barrera aire-sangre. La

SP-D contracción alveolar inducidas por la respiración se logra gracias

Volumen sanguíneo en el circuito umbilical

Figura 12. Representación de la circulación fetal con los

volumen equivalente vuelve al corazón por la vena umbilical.

de volumen de sangre eyectada por un ventrículo en l/min. En el

torácica, así como el aumento del retorno venoso pulmonar son

% de modificaciones de los flujos sanguíneos

Mesenterio Riñón Pulmones

Trabajo + Hormonas de estrés

Adaptación circulatoria vasculares: se trata de la respuesta miogénica. A más largo plazo,

PDE3A Ca++ PDE5 Temperatura

Lucha contra Neutralidad Lucha contra

sus segmentos corporales, la gran permeabilidad de la epidermis

Al nacer, el ﬂujo continuo de glucosa materna se ve interrum-

basal después de la reactividad del sistema nervioso simpático y de

la neoglucogénesis la hidrólisis de la lactosa aumenta la síntesis de glucógeno, lo

Situación en recién nacidos de bajo peso

Una continuidad 40 Presión arterial

Ventana terapéutica: hipotermia

FSC: isquemia Reperfusión Hipoperfusión Hiperperfusión Normalización

Lesiones cerebrales Reparación

E. Saliba, Professeur des Universités, praticien hospitalier (elie.saliba@univ-tours.fr).

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