RESUMEN GLAUCOMA SOLEMNE 1

CLASE 1”EPIDEMOLOGIA DEL GLAUCOMA

1- Que es el glaucoma?
Una neuropatía óptica, progresiva, crónica y multifactorial donde el signo mas importante
es el aumento de la PIO, también que es asintomática y se presenta daño en el nervio
óptico que provoca disminución del campo visual.

2- Epidemiologia: estuido de la enfermedad en como afecta a diferentes tipos de personas y

a traves de estos mejorar la salud de estos.

3- Cegueras:
1. Catarata no operada→35% →reversible
2. Vr no corregido→ 21% →reversible
3. GLAUCOMA→8% →IRREVERSIBLE
- GPAA: 44,7 millones→10,1%ceguera bilateral(los dos ojos)→ afroamericanos
- GPAC: 15,7 millones→24,8% ceguera bilateral→ prevalece en china

4- GLAUCOMA EN CHILE
- No esta bien estudiado, pero se estima entre 83k y 142k de prevalencia con un
50% que sabe de su condición.
- En chile no existe mayor prevalencia por el sexo.
- Se estimó que el año 2010 existían 60,5 millones de personas mayores de 40 años
con esta condición, de los cuales 8,4 millones estarían ciegos. Para el año 2020 se
proyecta 79,6 millones de portadores de glaucoma con 11,1 millones ciegos
- No es patología ges por su costo implementación, ya que 1ro los tratamientos no
son efectivos para todos, 2do son caros y 3ro son solo paleativos.

CLASE 2”generalidades de glaucoma”

FACTORES:

- La migración esta aumentando el numero de glaucoma en chile

- PIO: elevada sobre 21mmhg 15 veces mas riesgosa y si es menor es menos
riesgoso
- El factor hereditario prevalece en el 15-24% de los casos
- VR: MIOPIA
- VASCULAR: presión de perfusión diastólica baja.
- Apnea

Clasificación de los glaucomas:

1- Primarios
- GPAA
- GPAC
- Glaucoma congenito
 2- Secundarios
- Traumatico: inmediato o tardío
- Neovascular
- Corticoidal

Clase 3” anamnesis”

SEMIOLOGIA: estudio de los signos naturales a través de los cuales se manifiesta la enfermedad.

Anamnesis: nos da la sintomatología que afecta al paciente, es subjetiva

- Tiene un objetivo diagnostico, que recopilara todos los datos de interés clínico y
que será orientado para saber sobre prosibles patologías, examanes a ralizar y
prioridad de derivación

Es sabido que el interrogatorio bien realizado es capaz de llevarnos a un diagnostico

temprano en el 56 al 62% de los pacientes

Se divide en 2 etapas

1- Anamnesis próxima o inmediata

Investiga el motivo de consulta
- Importante averiguar el, que, cuando, como , porque y por quien. Ttos anteriores
y otros síntomas.
- Observación sobre el paciente.
Inclinación de cabeza→ parálisis muscular, diplopía
Frente abombada, naris achatada en su base: queratitis heredo- sifilica
Niños→piel enrojecida= procesos alérgicos, ojos desviados→estrabismo
2- Anamnesis remota o lejana
Recopita datos anteriores a la enfermedad.

DIRECTRICES

1- CONDICIONES AMBIENTALES
- PRIVACIDAD
- COMODIDAD
- TIEMPO
2- ACTITUD DEL PROFECIONAL
- Pres. personal
- Lenguaje adecuado
- Instaurar confianza
- Demostrar respeto
3- Dirigir el interrogatorio
- Presentarse y explicar la razón del interrogatorio
- Dirigirse por nombre y apellido, ser afectuoso, cortes.
- Confirmar derivación
EXAMEN OFTALMOLOGICO

- Es objetivo.
- Medible

Se divide en 4:

1. historia clínica del pcte

2. Exámenes y pruebas
3. Evaluación e interpretación de hallazgos
4. Selección del manejo y tto apropiado→ medico

FICHA MEDICA

1- MOTIVO DE CONSULTA
2- HISTORIA OCULAR
3- HISTORIA MEDICA
4- HISTORIA MEDICA DE LA FAMILIA
5- ALERGIAS

CLASE 4 “HA”

Humor acuoso→ es un fluido transparente , sustrato del plasma que llena las camaras anterior y
posterior del globo ocular.

1- Composición
→99%agua→lo demás→Na,Cl, HCO3, ascorbato, glucosa
2- Producción
Se produce en el cuerpo ciliar específicamente en los procesos ciliares(en su epitelio no
pigmentado)
No se produce al mismo ritmo 24/7, su tasa es mayor en mañanas y noches.
- 2 a 3 Ul/min
- Recambio de 1%/min

Se genera un filtrado en el estroma y luego se forma en la barrera hematoacuosa.

3- Mecanismo de secreción
a- Ultrafiltración: paso de sustancias hidrosolubles sin gasto de energía→ esta dado en el
estroma desde los capilares fenestrados.
b- Secreción paso de sustancias hidrosolubles con gasto de E(75% de la produccion)
3 bombas:
1- Bomba sodio- potasio atpasa→60%
2- Bomba de acido ascórbico→fx nutricional, anioxidante
3- Bomba anidrasa carbonica→ ayuda a funcionar a la atpasa(40%)
c- Difusión paso de sustancias liposolubles sin gasto de E
Paso de sustancias liposolublres por barreras hematoacuosas→gap y tight.
-Circulación de HA

- Flujo hacia inferior en dirección corneal <T°

- Flujo hacia sup en dirección cristalina>T°

Anatomía del drenaje

- MALLA TRABECULAR
• TRAMA UVEAL: presenta menor resistencia al paso de HA, laminas fenestradas
cubiertas de endotelio
• TRAMA CORNEOESCLERAL: laminas circunferenciales recubiertas de endotelio.
Ofrece mayor resistencia al flujo
• TRAMA YUXTACANICULAR: mayor resistencia al paso de HA se compone de
células alargadas, con fibras de elastina y colageno

DRENAJE

A. VIA TRAVECULAR O CONVENCIONAL:

→Malla trabecular→ canal de shlemm→ canales colectores→circulacion venosa
epiescleral.
B. Via uveoescleral o no convencional:
→raiz del iris→ malla uveal→ cara inf M.ciliar→tej. conjuntvo entre ases musculares→
espacio supracoroideo→ esclera

MECANISMOS DE REG. Trabecular

A. Capacidad fagocítica de cel trabeculares

Elimina detritus que obstruyen los poros del trabeculo
En concunto con células RE de la MEC
B. Contracción/ relajación del tej. Trabecular
- Factores como la endotelina, serotonina etc→ contracción cel trabecular→-
drenaje
- Despolarización de membrana→relajacion del tej trabecular→+ drenaje
C. Regulacion del vol. Celular y de la composición de la MEC
Manteniendo viscosidad y evitar aumentar la resistencia→ producción y degradación de
proteínas.
Volumen celular vs flujo de evacuación de HA

FUNCION HA

- Intercambio de nutrientes y desechos

→cornea→o2,glucosa,vitaminas
<-- ac. Lactico,co2
→cristalino→glucosa, potasio, sodio
<-- lactato, piruvato y sodio
 Clase 5”AV”

➔ Capacidad del sist. Visual para resolver, reconocer o discriminar detalles en objetos, en
condiciones de alto contraste y buena iluminación.
➔ Existen muchas formas de medir la función visual

3 claves

➔ Mínimo visible→ unidad mas pequeña que el sis. Visual percibe→36seg de arco→
depende de las diferencias del brillo
Es influenciado por: luminancia, energía, sensibilidad de fotorreceptores.
➔ Mínimo separable→ habilidad para ver separados dos objetos próximos→1” de arco
Agueza de vernier→ tipo de aguideza de mínimo separable tomada en forma vertical→38
seg de arco
➔ Mínimo reconocible→capacidad del sistema de reconocer formas →1”de arco

Factores que alteran la AV.

1- Físicos
- Iluminación→ sala y optotipo
- Color
- Contraste
- Distancia
- Largo axial
- Cantidad de luz(tamaño pupilar)
- Ametropía (aberraciones opticas)
2- Fisiológicos
- Densidad de FOTORRECEPTORES
- Exentricidad de la fijación→ que no fije con la fóvea
- Motilidad ocular
- Edad
- Monocularidad/ binocularidad→5 a10% mejor binocular
- Enfermedades oculares o sistémicas
- Factores neuronales→ corteza visual y via visual
3- Factores psicológicos
- Experiencias previas
- Fatiga física o psíquica
- Motivación

Instrumentos para media AV

Optotipos

- Por reflexión→ tablas físicas→ buena iluminación y uniforme→distancia de 4 a 6

m→ máximo contraste
- proyectadas
- video pantallas
optotipo Log MAR

➔ estandariza la medida de AV.

➔ Mismo N° DE OPTOTIPOS POR línea
➔ Espacio entre líneas y letras = a una letra

AV. En niños

- LEA simbolos
- HOTV

Test pediátricos

- Taller
- Nistagmo
- PEV

Desarrollo AV….

 ETAPA MOTORA : desde el nacimiento hasta el mes de edad

 ETAPA SENSORIAL : del primer al sexto mes de edad.

 ETAPA PERCEPTUAL : desde el sexto mes hasta los 4 años de edad

 ETAPA DE ESTABILIZACION SENSORIAL : desde los 4 a los 8 años de edad .

HITOS

Edad Grado de desarrollo

Nacimiento Cierra los ojos con luz brillante
2 semanas AV = 0,03 (reflejo optoquinético)
Fijación transitoria de una luz a 1 metro
4a6s Fijación binocular transitoria de objetos
móviles
8s Reflejo de seguimiento. Esbozo de
convergencia

12 s Asocia movimientos de ojo y cabeza. Hay

convergencia

16 s Se mira las manos. Fija objetos a 30

cms. AV = 0,05 a 0,07

20 s Fija objetos a más de 1 m. Mejora el

reflejo de seguimiento

24 s Mantiene fijación sobre un objeto.

Coordinación ojo-mano

28 s Fijación binocular bien establecida

 36 s Aparece sentido de profundidad
40 s AV = 0,07
52 s AV = 0,1. Discrimina formas
geométricas simples
Aparece mecanismo de
la fusión

18 m Convergencia bien establecida

2-2 1/2 a Acomodación bien establecida
3a AV = 0,4
4a AV = 0,7
6a AV = 0,9-1. Maduración de la visión
binocular

Consideraciones al medir la AV

• Distancia determinada
• Buena iluminación
• Buena posición de lentes
• Buena posición de cabeza(derecho al frente)
• pestañeo

Objetivo de la medición

- determinar la AV
- determinar estado funcional de macula
- determinr estado de MEDIOS trasnparentes

exámenes.

Objetivos→ pve

Subjetivos→snellen

clase 6“Rojo pupilar”

Test de Bruckner

Nos permite observar el reflejo pupilar y el reflejo del fondo ocular, nos entrega información sobre
los medios transparentes del ojo y el color esta dado por la vascularización y pigmentación de
coroides y retina.

Variación de la coloración:

➔ Poder refractivo
➔ Edad
➔ Alteraciones
Ametropías alteran el rojo pupilar
Técnica→

El examen se realiza en ambiente mesopico, a 40cm y se ocupa el oftalmoscopio directo.

Objetivo:

1- Estado de medios transparentes

2- Tamaño y forma de las pupilas
3- Reflejo corneal
4- Reflejo pupilar(RFM)

ASIMETRIA DEL ROJO

- ANISOMETROPIA→ diferencia refractiva entre ambos ojos

El miope no necesita ver de lejos a temprana edad por lo que no provocaría ambliopía*

Leucocoria: diferencia de color pupilar entre ambos ojos. Por diferentes razones.

EN NIÑOS ES SIGNO DE GRAVEDAD, DERIVACION INMEDIATA, CEGUERA O MUERTE

Como saber si es una opacidad del cristalino o no?

- No importa el angulo de iluminación

Central→catarata nuclear
Periférica→catarata coronaria
- Zona centrar especialmente obscura

Opacidades de la cornea

- Nubecula→ tenue cicatriz corneal

- Leucoma: cicatriz corneal , aspecto porcelánico
- Opacidad congénita superficial llamada zonular
- Adquiridas:
Superficiales o medias: queratitis y distrofias
Profundas: exudados procedentes de inflamaciones del iris depositadas en el endotelio

Otras causas de leucocoria

- Taxoplasmosis→ enquistamiento en retina(fovea) o cerebro:

- Retinoblastoma→ tumor primario de células retinianas aparece el 1 y 2do año de vida.--
>tto fotocoagulación o enucelacion(sacar el ojo)+ radio o quimio
- Coloboma
- Retinopatía del prematuro→ retina no desarrollada→ 1ra causa de ceguera infantil en
chile→tto: cx
- Catarata congénita → unilateral 8sem, bilateral 16 sem, se trata con cirgugia,
facoaspiracion y luego con rehabilitación visual

Tamaño y foma pupilar

 NORMAL DE 2 A 6mm→prom 3,5→minimo para exámenes→2,5mm→diferencia anormal
> a 2mm.

Isocoria→ ambas pupilas son iguales en tamaño y forma

o Circular o levemente ovalada

Anisocoria→ dif tamaño entre pupilas

- Consultar sobre medicamentos

- Si es la via aferente o eferente
- Es de origen cerebral, vascular, neurologico, sangrados por traumatismos, meningitis,
aneurisma, AGA, tumor cerebral

Irregular o discorica(dif forma)

- Sinequias: adherencia del iris a el cristalino

- Coloboma
- Sec a Cx

Pupila midriática

→es mas fácil de examinar

→preguntar si esta con midriatico o es miope

→Realizar reflejo pupilar(RFM)

Reflejo sensoromotor

Capacidad de sis visual en reaccionar a las variaciones de luminosidad del ambiene

Contracción de la pupila

→homolateral→directa

Contralateral→consensual

MIOSIS MIDRIASIS
DISMINUCION DEL DIAMETRO AUMENTO DEL DIAMETRO
VIA EFERENTE(PARASIM) VIA AFERENTE(SIM)
M.ESFINTER DEL IRIS →contrae M. radial del iris(dilatacion)
VISION CERCANA (acomodacion)
Hasta 1,5 mm de diametro Hasta 8mm de diametro

TIPO DE REFLEJO

1- Directo→ contracción de la pupila al ser estimulada directamente con luz

2- Consensuado→Contracción de la pupila al estimular con luz la pupila contralateral

Reflejo pupular alterado marcus gunn reflejo paradogico

Que ocurre?

Al iluminar OD se contrae peor al iluminar OI se contrae solo un poco y luego ditala

Que pasa?: el reflejo consensual existe pero el directo no

Cuando ocurre: lesiones masivas de retina y del nervio óptico

REFLEJO CORNEAL

- Iluminación de la cronea por medio de ofltamoscopio

- Coincide con el eje anteroposteior central
- Información de la posisicon del ojo
- Avisa desviaciones

Clase “topografía de la retina”

Hablamos de:

Nervio óptico→ estructura anatomía

Papila óptica→ oftalmoscopia F de ojo

Mancha ciega→ campo visual

- El estudio morfotopografico de la papila nos sirve para el diagnostico, pronostico y

evolución del daño en la enfermedad

PAPILA NORMAL

ZONAS:

Anillo escleral de elschnig→ zona limite entre lamina cribosa y la esclera se ve como el limite de la
papila y en condiciones normales es mas visible en temporal lat.

Anillo neuroretiniano→ borde compuesto de fibras nerviosas. Los astrocitos forman la limitante
interna que se engrosa generando un menisco llamado de kuhnt

Excavación papilar→ área liber de axones de coloración mas palida, situada por dentro de ANR
Descripción

1- Tamaño y forma→G/P/N, Ovalada

2- Bordes→nitido
3- Color del anillo neuroretiniano→ rosa- amarillento
4- Salida de vasos→ central
5- Excavación→sin/con excavación pequeña central
6- Sin hemorrageas

Los vr pueden hacer q se vea mas pequeña, grande o dispersa y diagonal

Vasos retinales

- Deben ser centrales y su distribución no es indicativa de glaucoma

MORFOLOGIA Y MORFOMETRIA

FORMA→el astigmatismo hace que la forma sea distorsionada, en niños si no es oval se debe
realizar una keratometria y FDO dilatado para prevenir ambliopía

DIAMETRO:

Vertical→ de 1 a 3mm media de 1,9mm, se hablara de papila grande >2mm y pequeñas

<1,2mm

Horizontal→0,9 a 2,6mm media de 1,75mm

TAMAÑO PAPILAR

Caucasico 1,7 a 2,6 mm

Mexas y asian→2,46 a 2,67 y 2,47 a 3,22

Afros→2,14 a 3,75
AREA DE LA PAPILA→ Normal entre 2,1 a 2,8 mm2→ <2,1 micropapilas y >2,8 macropapilas

IMPORTANCIA DEL TAMAÑO

Varia entre raza, vr.

Es importante la simetría entre ambas papilas.

Color de la papila

Una papila mas palida puede deverse a un delgazamiento del tej nervioso del ribete de la papila ,
si es descrita como palida no presenta excavación

Regla ISN´T

PAPILA GLAUCOMATOSA

➔ Presenta excavación
➔ Los vasos salen desde nasal
➔ Se ven en bayoneta
➔ Muesca en el anillo ret, inf
➔ Hemorragias papilares
➔ Bordes nítidos

Hemorragias papilares

Parecen llamitas y están presente entre el 4 al 40% de los glaucomas, se presentan en sup e
inferior y sugieren glaucoma.
 Resumen paper

El glaucoma presenta cambios típicos a nivel de la papila óptica,se realiza la visualización de la

papila con una lampara y un lente de +90 D

Variables a evaluar

1- Tamaño y forma→ siempre debe ser simetrico, el tamaño pequeño puede ser patologico
2- Tamaño forma y coloración del anillo neuroretiniano→ papila mas grande ANR mas
grande,se debe observar la regla isn´t .
3- Tamaño, configuración y profundidad de la excavación → en glaucomas hay q relacionar el
tamaño de la excavación con el de la papila y para la prof, se debe observar de donde
salen los vasos

4- Hemorragias
5- Presencia de atrofia corioretiniana
Aparece a partir de una mala alineación entre los bordes de la retina neurosensorial, el
epitelio pigmentario retiniano, coroides y esclera
Alfa→periferica→ hipo e hiper pigmentación irregular con adelgazamiento de tej y es
insepecifico para glaucoma
Beta→ en contacto con el borde ext, del ANR, esta mas relacionada con el glaucoma con
una incidencia del 66%, es factor de riesgo en la progresión y un 75% de los pacientes
presentan aumento en el tamaño de la zona beta

6- Cambios a nivel de vasos

7- Perdida localizada o difusa de la capa de fibras retinianas
Esta capa contiene los axones de células ganglionares.
Se observa dilatando al paciente y con una lente de 90D
Mayores observaciones en retinas pigmentadas
Se ve como finas y brillanes estriaciones de la capa mas profundas de la retina y emerge
de la papila hacia la periferia
Normalmente es + visible en el área inferior, sup , nasal y temp.
El glaucoma se asocia con la perdida de las fibras de NO. Por la excavación
Los defectos de CFNR tienen forma cuña y casi siempre significa presencia de alguna
patología… en glaucoma 20% de incidencia
Dentro de los mismos glaucomas es mas frecuente en moderados mas que en incipientes
o terminales.(GNT)
La perdida difusa esta caracterizada por que observamos que los vasos son visibles pero
no están envueltos por CFNR.
El examen es importante en glaucomas peperimetricos, papilas pequeñas,con
excavaciones pseudonormales, pero glaucomatosas y en papilas grandes con excavaciones
grandes para descartar.
Aunque haya nuevos exámenes para observar la papila glaucomatosa, el mas importante
es la exploración esteroscopica del NO los cambios morfológicos y el cnfr son previos al
defecto del campo visual, siempre se debe tener las alteraciones del anillo neuroretiniano
de la excavaciones y hemorragias