INFORME MÉDICO

FILIACIÓN:

• Nombre : MONTENEGRO LEIVA DANERYS KHALEESI

• Edad : 1 AÑO 1 MES.

• Fecha de Nacimiento : 05/03/2018

• Fecha de Ingreso : 11/04/2019

• Fecha de Informe : 15/04/2019

ANAMNESIS

Paciente portadora de Válvula de derivación ventrículo-peritoneal, ingresa por presentar

convulsiones tipo chupeteo de aproximadamente 15 segundos de duración asociado a sialorrea,
supra versión ocular y cianosis perioral, en dos ocasiones. Sin historia previa de convulsiones.
Presenta además hipoactividad desde ese momento por lo que es traída a Emergencia.

ANTECEDENTES

• Producto de parto vaginal distócico / 28ss/ 1400gr /AEG.

• Hidrocefalia con dos cirugías previas DVP.

EXAMEN FÍSICO:

T°: 36.8° C FC: 120 x´ FR: 26x´ P.A: 100/70 (70) SatO2: 92% (FIO2: 24%)

• A.G:Paciente despierta, activa, ventilación espontánea con apoyo oxigenatorio.

• Piel: Normotérmica, elástica, llenado capilar de 2 seg.

• TCSC:Escaso, no edemas.

• Cabeza: Macrocefalia, válvula en región occipital izquierda, depresible.

• Aparato Respiratorio: No retracciones. Buen pasaje de murmullo en ambos campos

pulmonares.

• Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares,de regular intensidad.

• Abdomen: Blando, depresible. RHA presentes, no masas.

• Neurológico: Reactivo al estímulo. Tono muscular disminuido, pupilas isocóricas

fotorreactivas.
EXÁMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA 11/04/19
Hto % 37
Hb g/dl 12.6
Leucocitos mm3 12200
Cayados % 1
Segmentados % 61
Linfocitos % 36
Plaquetas mm3 398 000
Otros G.S: O (+)
TP 15
INR 1.18

BIOQUÍMICO 11/04/19
Glucosa mg/dl 92
Úrea mg/dl 18
Creatinina mg/dl 0.42

ORINA 12/04/19
Leucocitos 3-4
Hematíes 0-1
Cel. epiteliales 1-2
Germenes escasos

LÍQUIDO 12/04/19
CEFALORRAQUIDEO
GLUCOSA 46
PROTEINAS 411
LEUCOCITOS 260 x mm
PMN: 7%
MN: 93%
HEMATÍES 10 x mm

IMAGENES
Ecografía Abdominal Total NO ALTERACIONES.

TAC CEREBRAL MARCADA DILATACION DEL SISTEMA VENTRICULAR INFRA Y

SUPRATENTORIAL EN RELACION A HIDROCEFALIA CON CATETER DE
DERIVACION VENTRICULAR A DESCARTAR NO FUNCIONANTE.
A DESCARTAR AGENESIA DE CUERPO CALLOSO.
INTERCONSULTAS:
 NEUROCIRUGIA:
Diagnóstico: DISFUNCION VALVULAR DVP + VENTRICULITIS. Se sugiere referencia a
Hospital de Mayor Complejidad para inervación quirúrgica.

EVOLUCION: Estacionaria, paciente se mantiene hipoactiva.

DIAGNÓSTICO

• PORTADOR DE SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRICULO PERITONEAL, CON DISFUNCIÓN DE

SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRICULO PERITONEAL
• VENTRICULITIS

TRATAMIENTO

 Dieta blanda.
 Hidratación.
 Ceftriaxona 380mg E.V cada 12h
 Vancomicina 115mg E.V cada 6h
 Fenitoína 20mg E.V cada 8h
 Diazepam 2.5mg E.V PRN a convulsion.
 Metamizol 180mg E.V. PRN a T°>38.3°C
 Oxigeno condicional.
 Monitorización continua.

MOTIVO DE REFERENCIA

Referencia a centro de mayor complejidad resolutiva para posibilidad de corrección quirúrgica

(Retiro de sistema de drenaje ventrículo peritoneal y colocación de drenaje ventricular externo),
pues no se cuenta con sistema de drenaje ventrículo peritoneal ni drenaje ventricular externo para
tratamiento antibiótico intratecal.