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N° DE SIS 2-23940384
II ANMNESIS :
FILIACION:
CURSO progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS Tos con expectoración amarillenta ,disnea, sudoración nocturna , dolor abdominal
La paciente refiere que desde el día 05-03-16 estaba con sensación de sudoración por las
noches , acompañado de tos con expectoración de color verde y hemoptisis 3 veces de regular
cantidad , luego acudió a la farmacia por analgésicos cuyo nombre no recuerda . El día 16-03-16
refiere que presento disnea aun en estado de reposo , acompañado de agitación y dolor
abdominal de aparición súbita , intenso ,localizada en epigastrio . El día 17-03-16 acude a
emergencia y le nebulizaron indicándole que no había cama para su internamiento . Este mismo
día siente que le falta aire por lo que es conducida nuevamente a emergencia .
FUNCIONES BIOLOGICAS
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS
o VACUNAS Completa
s
o DESARROLLO PSICOMOTRIZ Normal
PATOLOGICOS
o ALERGIAS Aparentemente NO
o TRAUMATISMOS Niega
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
o MENARQUIA 13 años
o FUR 5 de marzo
o MENOPAUSIA
No manifiesta
HABITOS NOCIVOS
o ALCOHOL Niega
o TABACO Niega
o DROGAS Niega
o COCA Niega
FAMILIARES
EPIDEMIOLOGICOS
CONDICION SOCIOECONOMICA
o NUMERO DE HABITACIONES 2
FUNCIONES VITALES
2.- UÑAS Superfie dorsal ligeramente convexa color normal consistencia dura y tiempo de
llenado capilar 2seg
3.-CABEZA Normocefalica y mesaticefalo , cabello color oscuro de regular cantidad y adecuada implantacion
4.-OJOS Agudeza visual aparentemente normal, son simétricos, pupilas responden a la luz, globo
ocular con movimientos conservados en todas las direcciones, cejas semipobladas y
pestañas de adecuada implantación.
Forma respingada, Fosas nasales permeables, huesos paranasales íntegros olfación normal,
5.- NARIZ
lengua central fija y movil
6.-OIDOS CA aparentemente permeable, implantación adecuada, euacusia.
7.-BOCA Percepción de todos los sabores, mucosas orales de color rosadas, labios finos, lengua fija
central y movimientos conservados , piezas dentarias incompletas y regular estado ,
presente el reflejo nauseoso
9.- CUELLO
Móvil, cilíndrico y simétrico ; no hay presencia de adenopatías , sensibilidad adecuada.
normal
10.-TORAX:
ESTATICO :Paciente no presenta tirajes marcados , su tipo de
INPECCION : respiración es costo abdominal , presenta tórax en quilla .
11 .-CARDIOVASCULAR
PERCUSION: norma
l
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos adecuados, primer y segundo ruido
audible
12.-ABDOMEN
COLUMNA VERTEBRAL
ESTREMIDADES :
15.- ANORECTAL
Funcion normal
16.-GENITOURINARIO Funcion normal
IV.IMPRESION DIAGNOSTICA
SINDROMICO Neumonía
V . PLAN DE TRABAJO
LABORATORIO
Examen de orina
Examen de sangre
Examen de esputo
IMÁGENES
Rayos x
INTERCONSULTAS
Neumología
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
o Ninguna