Вы находитесь на странице: 1из 16

Будущее аритмий и электрофизиологии

Кристин М. Альберт, MD; Уильям Г. Стивенсон, MD

Сердечные аритмии являются основной причиной заболеваемости и смертности среди больных с


заболеваниями сердца, они остаются вероятной причиной более четверти миллиона смертей,
случающихся ежегодно только в Соединенных Штатах. Хотя современный подход к уменьшению
страданий и сокращению смертельных исходов от аритмии в значительной степени зависит от
диагностики и терапии, направленных на раннее распознавание и лечение заболевания, преимущества
профилактики в этом свете выглядят еще более значительными. Поскольку в этой статье мы
рассматриваем, как подход к аритмиям может развиваться в ближайшие десятилетия, полезно
рассмотреть большую широту представлений и встречающихся сценариев. Существует два сценария
аритмий. Во-первых, особенно в раннем возрасте, они возникают как следствие врожденных сочетанных
анатомических и электрофизиологических нарушений, которые меняются со временем. Структурные
изменения сердечной деятельности могут отсутствовать (например, удлиненный QT синдром), в
некоторых случаях определяются минимальные структурные аномалии (например, дополнительный
проводящий путь, вызывающий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), а в других случаях присутствует
более серьезная структурная аномалия (например, дефект эндокарда совместно с сердечным блоком).
Во-вторых, аритмии появляются в более поздний период жизни вследствии приобретенного заболевания
(например, появление вентрикулярной тахикардии [ВТ] после перенесенного инфаркта миокарда) или в
результате натуральных процессов старения (фибрилляция предсердий [ФП]). Генетические
предрасположенности оказывают влияние на все аспекты патофизиологии. Поскольку качество
подходов к профилактике и терапии продолжает развиваться, влияние генетических факторов на
развитие заболевания привлекает к себе все большее внимание.

Диагностические стратегии
Достижения в области мониторинга и выявления аритмий: перемещение ухода за
больными из госпиталя в домашние условия
Мобильные приложения и устройства для мониторинга производят настоящую революцию в
том, как мы взаимодействуем с пациентами, которые страдают от аритмии или находятся в
группе риска по развитию заболевания. За последнее десятилетие произошли значительные
успехи как в области развития наружных мониторинговых устройств, так и в области развития
имплантируемых устройствах мониторинга. В то время как наружные амбулаторные
устройства для мониторинга уменьшились в размере и стали легче в использовании,
увеличилась емкость хранилища собранной ими информации. Автономные контрольные,
беспроводные мониторы, наклеивающиеся на грудь пациента, способны записывать и хранить
одиночные записи ЭКГ на срок до 30 дней. Мониторинг может быть продлен еще на 3 года с
помощью подкожно имплантированных петлевых рекордеров. Эти имплантированные
устройства уже были миниатюризированы до размера равного менее половины батарейки
Triple-A, поэтому для их имплантации используется инъекционный метод.
Эти типы мониторов заменят в течение следующего десятилетия традиционные мониторы
Холтера, а так же и петлевые рекодеры. Текущие клинические испытания будут иметь
решающее значение в определении эффективности и рентабельности новых технологий по
сравнению с традиционными методами мониторинга пациентов. Явные улучшения в размерах
рекодеров, простоте их использования, функциональности, точности записи и долговечности,
однозначно будут стимулировать текущий тренд их применения в течение следующего
десятилетия, что позволит расширить использование этих мониторинговых устройств за
пределами традиционных диагностических показаний скрининга для таргетированных групп
населения, о чем будет сказано ниже.
В дополнение к текущим медицинским устройствам, одобренным Управлением по контролю
за продуктами и лекарствами США, произошел «взрыв» употребления карманных или
переносных портативных мониторов, доступных для обычного потребителя (например, часов),
адаптеров для мобильных телефонов и приложений для смартфонов, которые позволяют
пациентам контролировать их собственный сердечный ритм и другие биологические
параметры, такие как кровяное давление и уровень глюкозы.
Последние разработки включают в себя как запись с многими отведениями, осуществляемую
со смартфонов, так и непрерывную запись с «умных» часов. Бурное развитие этих технологий
опережает проведение их проверки, поэтому масштабные и прагматичные исследования
необходимы для оценки точности собранной ими информации и определения путей их
включения в медицинское обслуживание. Перед тем, как эти мониторы войдут в стандартную
клиническую практику, необходимо будет решить и многие другие проблемы. Важным
соображением является безопасность хранения записанных данных. Будут возникать и
юридические вопросы, касающиеся ответственности за точность и достоверность собранных
данных, которые необходимо будет решать; например, кто должен отвечать за случаи, когда
опасная аритмия не распознается таковой или когда неверно истолкованный артефакт
приводит к дорогостоящей услуге проведения обследования в реанимационном центре. Если
устройства используются для улучшения здоровья, то будут ли они оплачиваться? Будет ли
возмещено время, затрачиваемое врачами на оценку этих записей? В следующем десятилетии
вполне вероятно, что мы будем работать над этими проблемами, и эти технологии будут
успешно воплощены в жизнь, предоставляя нам возможность легко контролировать состояние
наших пациентов, переводя большую часть пациентов на лечение в домашних условиях с
помощью передачи электронных данных на расстоянии и доступности улучшенной связи.
Переход на более усовершенствованный уход на дому уже изменил принципы ведения
пациентов с имплантируемыми кардиостимуляторами и дефибрилляторами. Автоматический
мониторинг и отчетность, которые эта технология успешно обеспечивает, сократили частоту
посещений госпиталя, позволили осуществлять более быструю диагностику и лечение
аритмий, а так же сократилось количество неполадок в работе записывающих устройств.
Врачи быстро получают уведомления о происходящих изменениях вместо того, чтобы ждать
появления пациента на запланированном визите или же получать информацию в экстренном
порядке, когда степень аритмии достигает пороговых значений и вызывает определенные
клинические симптомы. В широкомасштабных исследованиях использование дистанционного
мониторинга было связано с улучшением показателей выживаемости пациентов и
уменьшением неблагоприятных результатов, таких как госпитализации. В течение следующего
десятилетия успехи на этой арене будут включать в себя прямое электронное сообщение /
передачу данных удаленного мониторинга - предоставление данных проделанного
мониторинга пациентам и врачам через электронные медицинские записи в сочетании с
возможностью изменения программирования имплантируемых устройств через удаленные
платформы. Чтобы последние стали реальностью, технологические достижения потребуются
для решения вопросов усовершенствования безопасности в охране полученной информации и
ее конфиденциальности.
Имплантируемые устройства и технология отведений
В дополнение к достижениям в дистанционном мониторинге, описанным выше, за последнее
десятилетие произошли значительные успехи в технологических разработках, касающихся
кардиостимуляции и имплантируемых дефибрилляторов. Взаимосвязи между
последовательностью активации желудочков и механическими характеристиками сердца
сегодня оцениваются гораздо лучше и станут еще более понятными в будущем. Даже при
блоке нижнего пучка Гиса и при полном блоке пучка Гиса, желудочковая активация по
системе Пуркинье теперь может быть достигнута у многих пациентов с прямой стимуляцией
пучка Гиса, предоставляя более физиологическую альтернативу стимуляции правого
желудочка, которая позволяет избегать появления желудочковой дисфункции, связанной со
стимуляцией, и предлагает альтернативу стимуляции левого желудочка (ЛЖ) для сердечной
ресинхронизирующей терапии (СРТ). Достижения в области технологии отведений увеличат
легкость и использование этой формы стимуляции. Когда активация желудочков по системе
Гиса Пуркинье невозможна, стимуляция ЛЖ для СРТ будет оставаться важной для пациентов с
пониженной функцией желудочков, связанной с блоком левой ножки пучка Гиса.
Удивительно, но СРТ часто полезна, хотя нынешняя ее реализация ограничена несколькими
точками стимуляции ЛЖ, доступными через коронарную венозную систему. Появление
кардиостимуляторов с несколькими электродами для размещения в коронарной венозной
системе является заметным шагом вперед, который в отличие от традиционных биполярных
отведений обеспечивает множество вариантов стимуляции ЛЖ, из которых оптимальную
точку для ЛЖ кардиостимуляции можно выбрать без какой-либо компрометации стабильности
отведений. Этот вариант также решает проблемы стимуляции диафрагмального нерва и
высоких порогов стимуляции, которые часто ограничивают кардиостимуляцию ЛЖ. Кроме
того, эти отведения позволят выполнять одновременную кардиостимуляцию с нескольких
точек ЛЖ, что может улучшить механические характеристики в ситуациях, отличных от левого
блока пучка Гиса.
Будут продолжаться успехи в развитии беспроводных технологий подачи электрического
импульса для кардиостимуляции и дефибрилляции, которые изменят способ использования
этих терапий для все большего количества пациентов. Внутрисосудистые отведения, которые
являются основой существующих систем кардиостимуляции и дефибрилляторов, признаны
слабым звеном в системе, восприимчивым к временному износу, вызванному механическим
стрессом, и играющим роль очага инфекции для внутрисосудистых инфекций, которые
возникают у 2% пациентов. Уязвимость трансвенозных отведений была явно подчеркнута
недавней увеличившейся частотой отказов в работе некоторых высоковольтных
имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов (КВД) нового поколения, что привело к
необходимости проведения повторной ревизии отведения / либо его экстракции, а также к
появлению неблагоприятных результатов лечения пациентов, вызванных шоковыми реакциями
и неспособностью провести необходимую терапию. Вследствие данных причин, более
безопасные и более надежные методы, альтернативные использованию трансвенозных
отведений, относятся к ожидаемым крупным прорывам в проведении терапии с
использованием кардиостимуляторных устройств.
Современные системы кардиостимуляторов, в которых не используются отведения, включают
в себя автономный, однокамерный кардиостимулятор без отведений, который вводится через
через катетер в бедренную вену и прикрепляется непосредственно к правому желудочку,
устраняя необходимость традиционного хирургического кармана. Данные устройства,
напоминающие по размеру и форму пули ( размером от 0,8 до 1 см3 ) содержат в себе всю
электронику кардиостимулятора, литиевую батарейку и электроды (Pис. 1).
Беспроводной кардиостимулятор

Рис. 1. Беспроводной кардиостимулятор.


А. Фото беспроводного кардиостимулятора, расположенного рядом с копейкой, для сравнения
масштаба.
B. Изображение устройства с соответствующими маркированными компонентами.
(Docking interface) Сегмент подключения
(Ring Electrode) Кольцевой электрод
(Tip Electrode) Концевой электрод
Длительность срока годности батареи устройства насчитывает до 15 лет, но подобные
долгосрочные исследования пока недоступны. В двух недавних исследованиях по
технологическим особенностям устройств и их безопасности, в которых участвовали 1251
пациент, была продемонстрирована приемлемая кратковременная эффективность двух версий
беспроводных кардиостимуляторов с основными показателями осложнений от 4,0% до 6,5%,
которые, как сообщается, были аналогичны показателям у субъектов контрольной группы.
Однако описанные результаты следует интерпретировать с осторожностью. Контрольная
популяция пациентов, использованная для сравнения результатов исследования, не была
рандомизирована и содержала значительную долю пациентов с двухкамерными устройствами,
которым свойственна более высокая частота осложнений. Современные беспроводные
устройства оснащены однокамерным стимулятором. Тем не менее, в скором будущем будут
разработаны двухкамерные беспроводные кардиостимуляторы и устройства для проведения
СРТ терапии с использованием нескольких автономных устройств, которые будут иметь
возможность обмениваться информацией друг с другом. СРТ-системы будут включать в себя
как эндокардиальные, так и эпикардиальные подходы для стимуляции ЛЖ. Эндокардиальные
устройства для стимуляции ЛЖ, в которых подкожный передатчик реагирует на
ультразвуковые сигналы, уже разработаны. С помощью этих устройств точки
кардиостимуляции для повторной синхронизации больше не будут ограничены венозной
анатомией коронарного синуса.
Что касается беспроводных дефибрилляторных систем, то текущая версия подкожных
дефибрилляторов (ПДФ) включает в себя экстраторакальный подкожный электрод,
проходящий вдоль грудины и подключенный к подкожному генератору дефибриллятора,
имплантированному в средней подмышечной линии. Недостатки данной системы включают в
себя отсутствие стимуляции брадикардии, повторной синхронизации или прекращения
тахикардии; неадекватная чувствительность к стимуляции, обнаруженная у ≈10% пациентов;
большой размер генератора; неудовлетворительный косметический имидж, а так же высокая
стоимость. По этим причинам некоторые центры ограничивают использование устройств для
следующих групп пациентов - с серьезными сосудистыми нарушениями, с высоким риском
развития внутрисосудистой инфекции или для молодых пациентов, которым впервые
назначаются устройства с целью оказания профилактической помощи и которые особенно
подвержены риску осложнений при использовании внутрисосудистых электродов. Другие
центры более либеральны в своем подходе. Технологически, эти системы будут развиваться
далее. Размер генератора будет соответственно уменьшаться, а беспроводные
кардиостимуляторы будут включены в лечебный протокол для установления брадикардии и
борьбы с тахикардией. Эпикардиальные ЛЖ-кардиостимуляторы или датчики, связанные с
ПДФ, могут даже позволить проведение СРТ.
Для того, чтобы беспроводные технологии могли бы быть инкорпорированы в лечебную
практику в течение следующего десятилетия, необходимо достижение определенного уровня,
при котором эффективность, безопасность, долговечность и цена новых устройств будут
сопоставимы с эффективностью существующих трансвенозных систем. Должны быть
проведены долгосрочные исследования, чтобы определить, остаются ли эти устройства
безопасными и эффективными с течением времени и являются ли они такими же прочными,
как и переносные устройства. На сегодняшний день существуют лишь ограниченные описания,
касающиеся риска заражения и отказа от использования хронических имплантированных
беспроводных кардиостимуляторов, и неясно, как эти проблемы будут решаться. Хотя многие
проблемы все же предстоит решать, так как эти технологии, бесспорно, будут иметь гораздо
более распространенное применение в будущем.
Стратегии абляции
Тахиаритмии вызываются либо анатомическими источниками (появление автоматического
очага возбуждения или реципрокного очага возбуждения), либо инициирующими факторами
(триггерная активность, вегетативные нарушения), которые могут быть скорректированы с
помощью абляции. Катетерная абляция является эффективным методом лечения различных
аритмий, включая большинство суправентрикулярных тахикардий, многих вентрикулярных
тахикардий и, возможно, наиболее впечатляющим примером в течение последнего
десятилетия, стала коррекция некоторых форм предсердных фибрилляций. Этим успехам в
значительной степени способствовали улучшения в понимание анатомии и возможность
включения изображений кардиологических МРТ, компьютерных томографий и
ультразвуковых исследований в электрофизиологические картографические системы. Ошибки
абляции связаны с неадекватной локализацией субстрата аритмии, невозможностью полностью
устранить субстрат и в некоторых случаях с недостаточным пониманием патофизиологических
механизмов.
Определение локализации источника (картирование) аритмии значительно улучшилось
благодаря усовершенствованию инструментов для картирования и внедрения
электрофизиологических данных в анатомический дисплей электроанатомических
картографических систем. Однако основной метод регистрации и обработки данных
электрической активности сердца, полученных с использованием катетеров в клиническом
применении, существенно не изменился в течение двух десятилетий. Совсем недавно
потребность улучшить качество записи для обнаружения сигналов с очень низкой амплитудой,
в частности для направленной абляции аритмий, связанных с наличием рубцовой ткани, а
также некоторых идиопатических аритмий, стала привлекать столь необходимое внимание.
Улучшение картирования катетеров и повышение качественных характеристик записывающих
устройств с усовершенствованной обработкой сигнала, облегчит понимание природы аритмий,
их патофизиологию и возможности прицельной абляции.
Способность извлекать подробную информацию о сердечно-электрофизиологической
деятельности, значительно превышающую данные стандартной ЭКГ, с помощью
неинвазивного метода наружной записи с поверхности тела уже существует. Хотя
первоначальные усилия в значительной степени отражают только активацию на поверхности
эпикарда, объединение этой информации с анатомическим изображением, позволит
дополнительно улучшить диагностику локализации аритмогенного субстрата, как до
процедуры абляции, так и в момент реального времени в электрофизиологической
лаборатории.
Развивающиеся технологии обработки изображения будут продолжать улучшать
эффективность абляции. Способность обнаруживать и определять шрам, который участвует в
аритмогенном субстрате для желудочковых и предсердных аритмий при сердечных
заболеваниях и старении, имеет большой потенциал для лучшего определения субстрата
аритмии и для проведения направленной абляции. Проведение МРТ перед операцией абляции
для определения областей фиброза, связанных с возникновением реентри (реципрокного)
возбуждения или очаговыми аритмиями, в настоящее время используется достаточно широко.
Разрешающая способность метода пока недостаточна для четкого определения
микроскопических источников аритмии или реципрокных каналов, но определенный прогресс
в этой области прогресс все же был достигнут. Концепция направленной абляции
анатомического субстрата, определяемая с помощью полученного неинвазивным методом
изображения, была успешно продемонстрирована и скоро станет реальностью, благодаря
постоянно улучшающейся резолюции изображения. Несмотря на то, что компьютерная
томография обладает большим пространственным разрешением, она более ограничена в
распознавании различий между фиброзными шрамами и миоцитами; в тоже время
ультразвуковая визуализация, которая пока еще ограничена в способности определения тонкой
структуры рубцов, обладают более обещающим потенциалом. Использование нуклеарной
фармацевтики для оценки аномальной иннервации в аритмогенной зоне также может
предоставить дополнительную информацию об аритмогенезе и его профилактике. Получение
предпроцедурного изображения очага аритмии можно комбинировать с неинвазивным
методом записи наружной ЭКГ с поверхности тела для уточнения характеристик
аритмического субстрата.
Инкорпорация изображений, полученных в реальном времени, в лаборатории
электрофизиологии также предоставляет дополнительные возможности по улучшению
создания долговременных зон абляции (см. ниже), хотя для этого приходится преодолевать
определенные трудности. Необходимо добиваться большей разрешающей способности в
получении изображения, при этом желательно обходиться без увеличения силы напряжения
магнитного резонансного поля. То, что было изучено с помощью магнитно-резонансной
томографии, будет применяться для адаптации методов, которые легче использовать в
лаборатории электрофизиологии, в особенности при ультразвуковой визуализации, с целью
определения аритмии субстрата. Однако компромисс между четким выделением
аритмогенного субстрата с помощью предварительно полученной визуализации и
использованием систем визуализации непосредственно в реальном времени в лаборатории
электрофизиологии, позволяющих оценить зоны абляции по мере их создания, вероятно,
останется на некоторое время.
Новые технологии также будут способствовать созданию более эффективных и постоянных
очагов абляции. В настоящее время абляция достигается термическим повреждением ткани, ее
нагреванием или замораживанием.
Эти методы требуют устойчивого контакта между абляционным катетерным электродом,
испускающим импульс и тканью сердца, качество данного контакта теперь можно оценивать
как с помощью изображения (внутрисердечного УЗИ), так и с помощью обладающих
специальной чувствительностью к силе импульса зондов. Следующим шагом является оценка
развития зоны поражения в течении реального времени, которая потенциально может быть
основана на методах измерения температуры ткани и оценки некроза. Методы записи
изображения с высоким разрешением также помогают лучше определять эффективность
абляционных поражений. Хотя радиочастотный ток останется простым, безопасным и легко
применяемым источником энергии для абляции, ряд дополнительных источников энергии для
абляции найдут свое применение в лечении сложных аритмий. Неадекватная глубина
абляционного поражения некоторых внутримышечных субстратов аритмии будет устранена
биполярной абляцией с помощью электродов, захватывающих целевую область;
внутримышечной игловой абляцией и альтернативными источниками энергии, такими как
СВЧ и УЗИ, которые не требуют контакта с тканями для достижения их глубокого нагрева.
В конечном счете, достижения в области визуализации, лучевой терапии и регистрации
сигналов с наружной поверхности тела будут сочетаться, чтобы позволит проводить
неинвазивную абляцию аритмогенных субстратов с использованием стереотаксического
применения внешнего лучевого излучения или сфокусированного ультразвука. Абляция,
проведенная с использованием некоторых форм излучения будет принципиально отличаться от
существующих ныне методов не только в технике применения, но и по времени возникновения
лечебного эффекта, который будет наступать позже проведенной операции и поэтому не будет
подходить для достижения ургентного контроля за аритмиями; однако он может хорошо
подходить для лечения многих хронических аритмий, особенно таких как фибрилляция
предсердий и повторяющиеся устойчивые мономорфные вентрикулярные тахикардии.
Побочные эффекты абляции в течении процесса нагревания или замораживания тканей
обусловлены главным образом непреднамеренным повреждением соседних структур
(например, пищевода, при проведении абляции для лечения фибрилляции предсердий) или
возникновением чрезмерного нагрева, вызывающего появление выхлопов пара с последующей
перфорацией или обугливанием эндокарда и созданием очагов формирования тромбов.
Подобных побочных эффектов можно избежать, используя биологическую терапию, которая
создает фиброзный шрам, индуцируя формирование фибробластов или используя прямые
инъекции в таргетированную область.
Фармакологическая терапия
Антиаритмические препараты, нацеленные на коррекцию нарушений в ионных каналах,
обладали важной, но ограниченной эффективностью в лечении аритмий. Незначительные
различия, существующие между нормальными миоцитами и миоцитами, вызывающими
аритмии, приводят к формированию довольно узкого положительного терапевтического
«окна» для данных препаратов. Изучение фармакологических агентов, которые модулируют
клеточную связь, будет продолжено, однако сходные проблемы скорее всего возникнут и с
ними. Уменьшение или усиление клеточных связей, вероятно, будет страдать от побочных
эффектов, поскольку клеточная связь одинаково важна во всех тканях. Селективная доставка
лекарств в таргетированную область может помочь уменьшить такие опасения. Современные
способы целевой доставки лекарств, как например с использованием магнитных наночастиц,
также могут сократить диапазон подобных проблем. Модулирование проводимости имеет
неоспоримый потенциал как для подавления уже развившейся аритмии, так и для проаритмии.
Фармакологическая терапия может иметь многообещающие перспективы для профилактики
аритмий, влияя на процессы, которые способствуют аритмогенезу, такие как замедление
возрастного апоптоза и фиброза.
Автономная терапия
Сердечные аритмии связаны с влиянием на сердце автономной нервной системы. Терапия для
изменения влияния автономной нервной системы на сердце, такая как стимуляция спинного
мозга, каротидного тела и блуждающего нерва, а также целенаправленная абляция
аутоиммунных волокон, таких как периваскулярные почечные нервы, звездчатые ганглии,
верхние грудные симпатические ганглии и кардиальные ганглии, уже доступна или находится
на стадии клинических испытаний, однако наше понимание деталей физиологического
процесса, лежащего в основе данной терапии, все еще ограничено. Уточненные методы по
изменению влияния автономной нервной системы на сердце обещают уменьшить
возникновение аритмий и благоприятно повлиять на лежащую в их основе структурную
сердечную недостаточность. По мере совершенствования этих методов лечения будут
разработаны и более целенаправленные подходы. Они будут играть роль важных
вспомогательных средств для осуществления комбинированных подходов для предотвращения
аритмий у пациентов в группе высокого риска.
Геномная терапия и подходы к аритмиям
За последнее десятилетие произошли значительные успехи в понимании генетической
архитектуры редких, унаследованных аритмических синдромов и общих аритмий, таких как
фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть (ВСС). В течении следующего
десятилетия наш прогресс в широком использовании последовательности геномов человека и в
доступности поставленных на поток функциональных исследований для предполагаемых
патогенетических и генетических вариантов заболевания среди крупных популяций пациентов,
откроют дополнительные возможности в использовании индивидуальной медицины для
лечения и профилактики аритмий.
После того, как они станут доступны, будет разработан дизайн для проведения
широкомасштабных клинических исследований, целью которых является проверка
использования полученной информации для оптимизации терапевтических подходов не только
для наиболее часто встречающихся аритмий, таких как предсердная фибрилляция и
вентрикулярная тахикардия, но также и для редких наследственных аритмических
заболеваний, таких как синдром удлиненного QT или синдром Бругады. Например,
генетическая информация может использоваться как для прогнозирования неблагоприятных
результатов лечения, требующих более агрессивных методов лечения, так и для выделения
подгрупп, которые будут формировать ответную реакцию или оставаться без нее в случаях
использования конкретных терапевтических подходов, таких как абляция или назначение
специфических препаратов. Данные проводимых широкомасштабных геномных исследований
также будут идентифицировать новые лекарственные и генетические объекты, что приведет к
разработке новых фармакологических и генетических подходов к лечению и профилактике
аритмий.
Генная терапия для аритмий выйдет за пределы моделирования результатов на животных и
достигнет стадии клинических испытаний в течение следующего десятилетия. Будут
разработаны интервенционные или другие целевые методы доставки (такие как экзосомы),
которые позволят протестировать генетические методы модуляции для различных аритмий. В
дополнение к возможности биологической стимуляции, генно-терапевтические подходы к
модуляции тканей атриовентрикулярного узла и других тканей, обладающих проводимостью,
могут быть потенциально полезными для контроля ритма при фибрилляции предсердий и
лечения суправентрикулярных аритмий. Целенаправленная модуляция компонентов ионных
каналов и связанных с ними белков, которые влияют на клеточные связи и внутриклеточную
матрицу, направленная на снижение электрической гетерогенности миокарда и фиброза может
быть полезна в качестве терапевтической и профилактической стратегии при фибрилляции
предсердий, вентрикулярной тахикардии и для других реентерных аритмий. Однако
существуют значительные препятствия на данном пути. Устройства для идентификации
областей, подлежащих лечению, а так же системы доставки могут стать доступными раньше,
чем необходимые достижения в биологии миоцитов. В этом контексте проаритмия будет
оставаться серьезной проблемой и деструктивные методы абляции могут потребоваться для
восстановления обновленной функциональной активности миоцитов в определенной области.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) и желудочковые аритмии
Предотвращение ВСС
В западном мире ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему лежит в основе
большинства случаев внезапной сердечной смерти (ВСС). Несмотря на значительные успехи за
последнее десятилетие в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и в
проведении основополагающих исследований, доказывающих эффективность
имплантируемых кардиовертер дефибрилляторов в предотвращении внезапной сердечной
смерти (ВСС) у пациентов со значительной систолической дисфункцией, снижения
показателей ВСС не поспевают за снижением других причин смерти, связанных с ИБС. По-
видимому, растет доля ВСС, не связанная с наличием ИБС или с вентрикулярными аритмиями,
особенно среди некоторых подгрупп населения. Эти результаты имеют глубокие последствия
для коррекции текущих стратегий профилактики ВСС, ориентированных на профилактику
ИБС и использование имплантированных кардиовертер дефибрилляторов. На сегодняшний
день работа на данной научной арене сосредоточена на выработке стратификации риска среди
пациентов с низкими фракциями выброса левого желудочка, которые, хотя и находятся в
группе повышенного риска, но все же составляют меньшинство населения с риском развития
внезапной останови сердца. В связи с этим, социальное воздействие болезни на общество
достаточно ограничено. В будущем профилактика ВСС должна будет выйти за рамки этой
узкой направленности и охватить стратегии профилактики ВСС в более широких группах
населения с разными уровнями риска. Этот метод будет включать в себя не только расширение
показаний к применению имплантированных кардиовертер дефибрилляторов за счет
использования сочетаний новых маркеров для выявления групп пациентов, подвергающихся
высокому риску аритмогенной смерти, но и разработку новых стратегий предотвращения ВСС
для широких групп населения с более низкими показателями повышенного риска.
Технологический прогресс, затрагивающий имплантируемые регистраторы циклов и
устройства наружного мониторинга окажет значительное влияние на то, как мы подходим к
стратификации риска и реанимационным стратегиям при развитии сценария ВСС. Данные
устройства не только будут использоваться для текущей оценки рисков; с дальнейшим
развитием потенциала определения локализации процесса и быстрой передачей данных, они
могут быть интегрированы в систему реагирования на особые ситуации, с тем чтобы
обеспечить быструю отправку специалистов по реанимационным мероприятиям к больному в
момент обнаружения угрожающей его жизни вентрикулярной аритмии. Усовершенствование
технологических характеристик внешнего дефибриллятора, такие как уменьшение размера и
облегченные методы использования, позволили бы расширить применение данной технологии
для более широких слоев населения как более «постоянную, назначенную терапию», а не
временную «терапию соединительного мостика» с использованием кардиовертер
дефибрилляторов. Аналогичным образом, развитие подкожно имплантированных
кардиовертер дефибрилляторов могло бы существенно расширить ландшафт пациентов,
получающих дефибрилляторную терапию. Во всех перечисленных случаях будут возрастать
требования по поиску решения проблемы эффективности затрат и совершенствования
подходов к более четкой выработке стратификации рисков.
Существует также растущее признание того, что, несмотря на все наши усилия по выявлению
пациентов, которые находятся в группе более высокого риска по ВСС, всегда будет оставаться
значительная часть пациентов, для которых развитие ВСС является первым серьезным
поводом для обращения за врачебной помощью. У этих пациентов предотвращение ВСС
может быть достигнуть только посредством определенных интервенций, основанных на охвате
всей популяции, или улучшением качества реанимационных мероприятий при остановке
сердца. Некоторые крупные достижения в области кардио-легочной реанимации и
постреанимационной терапии привели к улучшению показателей реанимационной терапии при
внебольничных кардиоарестах. На последнем этапе будет продолжаться усовершенствование
нескольких достижений, в том числе развитие инициатив в сердечно-легочной реанимации,
применяемых на широких слоях населения, а так же инициативы первичного ответа в
сочетании с лучшим распределением автоматических внешних дефибрилляторов. Уже есть
мобильные приложения, которые предупреждают потенциальных первых респондентов о
местонахождении пациента с остановкой сердца и автоматически активируют внешние
дефибрилляторы для осуществления быстрой сердечно-легочной реанимации и
дефибрилляции, и подобные типы технологий будут продолжать расширяться.
Существуют также возможности для доставки автоматических мобильных внешних
дефибрилляторов пациенту с остановкой сердца с помощью транспортных дронов. Но даже
учитывая наличие подобных преимуществ, если отсутствует передающий сигнал
имплантированного или внешнего устройства, который предупреждает респондентов об
остановке сердца, то проведение реанимационных мероприятий начинается только после того,
как за врачебной помощью обращаются очевидцы приступа. Учитывая то, что большинство
возникающих остановок сердца происходят без присутствия очевидцев, в будущем,
профилактические методы, применяемые к населению в целом, могут оказать большое влияние
на возникновение ВСС. Данные эпидемиологических исследований поддерживают мнение о
том, что значительная доля ВСС в определенной популяции может быть предотвращена с
помощью здорового образа жизни. Американская кардиологическая ассоциация и другие
правительственные учреждения здравоохранения разработали ряд инициатив по снижению
веса, отказу от курения, внедрению здоровой диеты, и проведению регулярных физических
упражнений; данные инициативы постепенно были приняты публикой и врачами, которые
начали осознавать важность профилактических мероприятий. Среди будущих главных
направлений в здравоохранении этот упор на профилактику будет продолжать расти, равно как
и участие общественности в профилактических мероприятиях, что должно способствовать
снижению ВСС.
Вентрикулярные тахикардии при структурных болезнях сердца
У пациентов со структурной сердечной недостаточностью устойчивые мономорфные
вентрикулярные тахикардии обычно связаны с повторными реентри сигналами,
возникающими в области желудочкового рубца. У пациентов с перенесенным инфарктом
миокарда ранняя реперфузионная терапия уменьшила возникновение таких аритмий и
замедлила их развитие (Рис. 2). Поскольку успех в профилактике и лечении ишемической
болезни продолжается расширяться, то пациенты с не ишемическими кардиомиопатиями,
врожденными и генетическими заболеваниями сердца будут составлять все большее число
пациентов, которым требуется лечение по поводу вентрикулярных аритмий. Расположение и
характеристики шрама являются важными факторами риска этих аритмий.
Усовершенствованные методы визуализации в сочетании с неинвазивными записями ЭКГ
позволят определить шрамы с высокими характеристиками риска и обозначить потенциальные
круговые реентри каналы, которые они содержат.
Fig. 2

Рис. 2
Модификация ремоделирования желудочков и развитие субстрата вентрикулярной
тахикардии после инфаркта миокарда
--- Реперфузионный инфаркт миокарда
--- Нереперфузионный инфаркт миокарда
Фракция выброса левого желудочка (надпись расположенная вертикально, слева в рамке)
Годы после острого инфаркта миокарда (надпись расположенная горизонтально в нижней
части рамки)
Figure 2. Влияние острой реперфузии на развитие рецидивирующей устойчивой
вентрикулярной тахикардии (ВТ) у больных, направленных на катетерную абляцию в позднем
периоде после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ). По сравнению с пациентами, у
которых не отмечалось острой реперфузии на момент инфаркта, у пациентов с хорошей
реперфузией рецидивирующая ВТ развивалась в среднем на 10 лет позже; рубцовая ткань в
месте поражения была меньше по размеру и более неоднородна по структуре (как показано на
картах вольтажа левого желудочка [LV]); эти пациенты в целом имели более быстрые ВТ.
Подход к профилактике вентрикулярной тахикардии и внезапной смерти будет адаптирован к
заболеваниям сердца и индивидуальному пациенту. Пациенты группы риска могут получать
имплантируемые устройства для непрерывного мониторинга маркеров высокого риска, и
динамики пороговых значений, на основании которых намечается реализация терапевтической
стратегии защиты, с помощью имплантированных устройством для лечения аритмии, такими
как например дефибрилляторы. Пациенты находящиеся в группе высокого риска с
анатомическими аритмогенными субстратами, направленные на абляцию, получат такую
терапию для профилактики вентрикулярной тахикардии. Такой подход уже начинает
реализовываться для пациентов с скорректированной тетрадой Фалло; проведенные
исследования на моделях с животными также поддерживают его пользу при вентрикулярных
тахикардиях, относящихся к инфаркту миокарда.
Тем не менее, аритмогенный субстрат обычно продолжает развиваться со временем, и терапии,
замедляющие его прогрессирование будут критически важны и востребованы для пациентов с
высоким риском развития аритмий на основе рубцовых тканевых дефектов.
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий относится к наиболее распространенным аритмиям, требующим
лечения, и остается серьезной возрастающей проблемой здоровья у взрослых.
Распространенность заболевания в США и Европейском Союзе равнялась ≈11 миллионам
человек в 2010 году; согласно последним прогнозам, количество таких больных может
увеличится с 24 до 30 миллионов к 2050 году. Потенциальные причины для такого
стремительного роста распространенности фибрилляции предсердий включают в себя
сочетание таких факторов как старения населения, удлинение продолжительности жизни с
предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям, улучшение мониторинга и
выявление фибрилляции предсердий, а также рост предрасполагающих факторов риска.
Увеличивающееся число людей, страдающих от ожирения, похоже на взрыв бомбы, а
значительная доля фибрилляции предсердий среди современного населения напрямую связана
с ожирением и гипертонией.
В настоящее время мы сосредоточены на лечении клинически обнаруженных фибрилляций
предсердий (ФП), прежде всего, когда они становится выраженными симптоматически. В
будущем станет нормой раннее выявление и лечение ФП, что позволит предотвратить
прогрессирование ФП к более терапевтически устойчивым формам и сократить связанные с
ними неблагоприятные результаты. ФП способствуют развитию электрофизиологических и
структурных изменений, ответственных за дальнейшее развитие и поддержание ФП, поэтому
раннее применение стратегии поддержания синусового ритма может предотвратить или
отсрочить связанные с ФП заболеваемость и смертность.
Ранее обсуждавшиеся достижения в области технологий мониторинга будут способствовать
своевременному распознаванию ФП, а так же будет определена роль возможных
предвестников аритмий, которые могут свидетельствовать о предрасположенности пациента к
предсердной тахикардии и преждевременным предсердным сокращениям. Скрининг населения
на предмет возникновения ФП станет реальностью, и впоследствии станет необходимым
оценивать эффективность терапии и других интервенций в определенной популяции.Ранняя
идентификация ФП и ее предвестников позволит оперативно проводить терапевтические
процедуры по предотвращению инсульта, снижению прогрессирования фиброза предсердий и
поддержанию синусового ритма, что должно существенно улучшить исход заболевания и
помочь либо задержать, либо предотвратить появление симптоматической ФП.
Поскольку методы абляции продолжают улучшаться в плане эффективности и безопасности,
ранняя абляция несомненно найдет свое место в этой стратегии и будет по-прежнему
использоваться для лечения пациентов с подтвержденной ФП. Аритмогенный субстрат
сложен, более четкое определение целей и стратегии абляции будет достигаться с помощью
использования данных, полученных в результате базовых и клинических исследований,
интегрированных в клинику. Если продолжающиеся рандомизированные исследования по
абляции ФП продемонстрируют значительное снижение заболеваемости и смертности, то
популяция пациентов, перенесших абляцию для лечения ФП, будет расширяться. В то же
время, финансовое давление будет возрастать на электрофизиологическое сообщество, с тем
чтобы лучше идентифицировать пациентов, которые могут положительно реагировать на
абляцию при ФП или получать видимую пользу от ее проведения, поскольку в нашей
постоянно меняющейся среде здравоохранения вряд ли будут оплачиваться повторяющиеся
многочисленные процедуры. Будет также усиливаться акцент на взаимосвязь между
факторами риска возникновения ФП и модификацией образа жизни, в частности снижения
веса и контроля над артериальным давлением, в качестве поддержки положительного эффекта
абляции и других традиционных терапевтических методов для предотвращения
повторяющихся эпизодов заболевания и улучшения качества жизни пациентов с ФП.
ФП способствует развитию 25% инсультов в Соединенных Штатах; таким образом,
профилактика инсульта у пациентов с ФП будет оставаться направлением первостепенной
важности. На протяжении многих лет существовали серьезные сомнения в том, что будет
когда-либо найдена альтернатива варфарину. Последнее десятилетие изменило все, и теперь
мы имеем утвержденные Управлением США по Производству Продуктов Питания и Лекарств
антикоагулянты прямого действия для перорального употребления. С появлением таких
препаратов и последующим снижением их стоимости, вполне вероятно, что эти агенты станут
доминирующими антикоагулянтами для пациентов с ФП. По мере того, как антикоагулянты
продолжают развиваться и улучшаются показатели их рисков и выгод, показания для
назначения этих препаратов для борьбы с ФП будут расширяться. Однако, как было
продемонстрировано в случае с неспособностью препарата Дабигатрана воздействовать на
пациентов с механическими клапанами сердца, препараты, обеспечивающие
целенаправленный подход к терапевтическому прерыванию коагуляционного каскада, должны
более тщательно изучаться в различных популяциях пациентов. Клинические испытания
определяют эффективность антикоагуляционной терапии, осуществляемой в соответствии с
группами риска среди новых пациентов еще до появления у них симптомов ФП. Будет
сохраняться потребность в альтернативных антикоагулянтных препаратах и у пациентов с
высоким риском кровотечения. Будут накапливаться данные для уточнения роли терапии,
исключающей левое предсердие из кровообращения. Клинические исследования, изучающие
группы пожилых пациентов с высоким риском, будут иметь особое значение, поскольку
именно эта популяция испытывает наибольшую потребность в данном лечении.
Помимо инсульта внимание также будет направлено на осложнения, которые в настоящее
время приводят к более высокой доли смертности, вызванной ФП, в частности, речь идет о
сердечной недостаточности и ВСС. Пациенты с ФП могут быть отнесены к определенной
группе высокого риска; являясь кандидатами на долгосрочный мониторинг вентрикулярных
аритмий, они должны участвовать в тестировании различных профилактических стратегий,
помимо стратегии поддержания синусового ритма.
Наибольшее влияние, вероятно, будут оказывать стратегии, способные предотвращать или
задерживать появление первых симптомов ФП. За последнее десятилетие значительно
расширилась база знаний по современным факторам риска развития ФП у населения. ФП будет
по-прежнему оставаться серьезной болезнью пожилых людей, возникающих постепенно в
более позднем возрасте, как уже обсуждалось ниже (Рис. 3). Однако другие факторы риска
возникновения ФП могут быть изменены и успешно поддаются рекомендациям по улучшению
здорового образа жизни для широких масс населения. Эти факторы довольно легко
подсчитываются; они были объединены в специальные группы для оценки факторов риска
развития ФП, которые можно использовать самостоятельно или в сочетании с передовыми
методами мониторинга для четкого выявления групп пациентов с высоким риском развития
ФП. Данные таргетированные группы населения могли бы затем использоваться для
осуществления тестирования потенциальных профилактических методов, разработанных на
приемлемой рентабельной основе.
Аритмии у больных с нормальной структурой сердца
Терапия пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и идиопатических
вентрикулярных аритмий находится уже на довольно высоком уровне. Поскольку терапия
абляции продолжает развиваться для лечения более сложных аритмий, накопленные знания и
технологии будут также применяться для пациентов с доброкачественными аритмиями,
которые не связаны со структурными заболеваниями сердца.
Fig. 3

Рис. 3
Общее число жителей США от 65 лет и старше с фибрилляцией предсердий
--- 65-74 года --- 75-84 года ---- старше 84 лет
тысячи пациентов (вертикальная надпись слева в рамке таблицы)
Год (надпись внизу в рамке таблицы)
Figure 3. Графическое изображение общего числа пациентов в возрасте 65 лет и старше с
фибрилляцией предсердий (ФП) в проекции на следующие 40 лет. Количество пациентов с ФП
будет возрастать во всех возрастных группах с диспропорциональным увеличением в самой
старшей группе. Использованные данные были взяты из материалов переписи населения США
и Правительственной Медицинской Страховой компании; они не предполагают увеличение
роста риска развития ФП для индивидуальных возрастных групп.
Более безопасные и эффективные лечебные амбулаторные процедуры будут увеличивать долю
первичной терапии для данных аритмий, тем самым сокращая количество пациентов с
аритмиями, которые не могут получить адекватное лечение с помощью абляции.
Общие тенденции
Старение
Большинство сердечных заболеваний являются прямым следствием процессов старения или,
что наиболее важно, усугубляются процессом старения. Развитие фиброза предсердий,
который уменьшает связь между клетками, способствует возникновению автоматических и
реципрокных аритмий, приводя к возникновению ФП в одних случаях, и к брадиаритмии,
связанной с дисфункцией синусового узла, и атриовентрикулярному блоку в других у
большого числа пожилых людей. Поскольку эффективное лечение замедляет процессы
старения сердца, эти болезни полностью не исчезнут, но их появление будет перенесено на
более поздний этап жизни. Терапевтические стратегии должны будут развиваться далее. Еще
несколько лет назад имплантация кардиовертер дефибриллятора у восьмидесятилетнего
человека было редким явлением. Сегодня оно стало обычным. С 1935 по 2010 год уровень
общей смертности в Соединенных Штатах снизился на 27%, но после корректировки по
возрастным группам показатель смертности оказался сниженным на 60%, а с 1969 по 2010 год
- на 41%. К 2050 году 20 % населения США будет в возрасте 65 лет, а 4% (7,5 млн.) будут
старше 85 лет. К этому времени количество людей в возрасте старше 65 лет превысит число
тех, кто будет моложе 15 лет в большинстве стран. Врачи будут продолжать привлекать
внимание к аритмиям, возникающим в связи с сопутствующими заболеваниями. Даже сейчас
более половины пациентов в возрасте до 65 лет с ФП имеют по меньшей мере 5 других
хронических состояний, таких как рак, деменция, гипертония, почечная болезнь и сердечная
недостаточность. Использование технологий, которые увеличивают продолжительность жизни
в течении последнего десятилетия потребует постоянной оценки их эффективности для
надлежащего использования. Разработка рациональных стратегий для применения методов
обнаружения и лечения аритмий в условиях конкурентного риска с сопутствующими
заболеваниями будет оставаться непрекращающимся процессом по мере роста населения и
развития терапии.
Изменяющиеся причины заболеваний сердца
Хотя сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в США и
составляют 30% от общего показателя смертности в мире, смертность в результате сердечно-
сосудистых заболеваний в Соединенных Штатах снижается, при этом снижение произошло на
37% с 2002 по 2011 год. Улучшение общих показателей здоровья населения является
результатом проведенной работы по сокращению факторов риска атеросклеротических
заболеваний сердца и усовершенствованию лечения сердечно-сосудистых заболеваний,
которые теперь окупаются.
Сердечно-сосудистые заболевания сердца и связанные с ними осложнения будут продолжать
снижаться, хотя ими по-прежнему страдают миллионы людей. Кроме этого наблюдается рост
врожденных заболеваний сердца у взрослых. Около 40 000 детей рождаются с врожденными
заболеваниями сердца в США ежегодно, но смертность от этой патологии снижается. В
Соединенных Штатах Америки насчитывается ≈1,6 миллиона человек с врожденными
заболеваниями сердца, и ожидается, что эта численность возрастет от 1% до 5% в год, причем
более половины больных составляют взрослые. Пока нет никаких оснований подозревать
снижение показателей в других группах больных, страдающих от не ишемической
кардиомиопатии. Следовательно, пациенты с не ишемическими формами сердечно-сосудистых
заболеваний будут составляют все большую часть больных, нуждающихся в лечении аритмии.
Выводы
Следующие десятилетия станут временем, когда будет наблюдаться существенная эволюция
диагностических и терапевтических подходов, которые позволят уменьшить страдания и
смерть от аритмий. Некоторые многообещающие подходы потерпят неудачу; другие же
наоборот, добьются успеха. Новые идеи, связанные с фундаментальной наукой, могут
обеспечить подходы для изменения настоящей парадигмы. ФП и связанные с сердечными
заболеваниями, при которых формируется рубцовая ткань, вентрикулярные тахикардии, будут
все чаще встречаться у более пожилых пациентов, в тоже время большая часть молодых
пациентов с аритмиями будут составлять группы с диагностированными генетическими
предрасположенностями и другими причинами. Эта последняя гетерогенная популяция
пациентов будет пользоваться стратегиями, адаптированными к процессу болезни и к
индивидуальным характеристикам пациентов. В основе деятельности врачей будет лежать
человеческое взаимодействие между пациентом и медицинским сообществом в его
непрерывном стремлении адаптировать и оптимизировать профилактические, диагностические
и лечебные стратегии для конкретного больного.
Оглашение
Доктор Стивенсон является соавтором патента на игловую абляцию, который передается
Бригаму и Женской Больнице, а его супруга получила научную поддержку от компании Сант
Джад Медикэл Инкорпорейтед (St. Jude Medical Inc.). Доктор Альберт является ведущим
научным исследователем, который получил возможность провести исследование благодаря
полученным грантам от Национального Института Сердца, Легких и Крови, а также от
компании Сант Джад Медикэл Инкорпорейтед для определения биологических маркеров
внезапной сердечной смерти.