Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
RESUME KEPERAWATAN
CI CT
Nama :Devi Indriasari
NPM : 1814901110017
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin
I. Indentitas Klien
Nama Klien : Tn. M.JumrinPermana Bin Anta Permana
Alamat : Jl. Masjid Jami gg.adil rt.04 rw.02 no.94 kelurahan
surgi mufti kecamatan Banjarmasin utara. Kota
Banjarmasin (kalsel)
Umur : 11/03/67 (51 th)
No. RM : 64-67-71
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal : 07 November 2018
Tanggal Pengkajian : 07 November 2018
14
Makan dan minum : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi dan ikan dan minum 5 gelas air putih
dalam sehari
Tidur / istirahat : 9-8 jam / 24jam
Penyakit saat ini : CKD
Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan
15
Dada : tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapa tretraksi
dinding dada, tidak terlihat otot bantu nafas,
Abdomen : tidak tampak ada benjolan, pergerakan perut mengikuti
pergerakan napas.
Ekstremitas atas : terpasang AV-fistula pada esktremitas atas bagian
kiri.
- Palpasi
Pitting Edem (-), CRT < 2 detik, tidak terdapat nyeri tekan pada dada
dan abdomen, tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba asites
- Perkusi
Bunyi sonor pada area paru, bunyi timpani pada abdomen
- Auskultasi
Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
6. Pemeriksaan Penunjang :
Hb = 11,5 gr/dl
7. Faktor resiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet,
2. Prosedur HD
Time : 3:30 jam
UF Goal : 500 ml
UF Rate : 0125 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler lepas dan Hematoma.
16
Output/24 jam 1000ml
BB Pre HD : 56
BB Post HD : 56
-Tindakan invasif HD
pemasangan jarum inlet dan
outlet
-Hb = 11,5 g/dl
Faktor Risiko: Risiko Kerusakan
Akses Vaskuler
-Pembekuan darah
17
curah jantung terdapat 2. Atur waktu UF jam tidak ada
penurunan 3.30 jam 2. Mengatur tanda penurunan
07.40 curah jantung 3. Atur QD waktu3.30 jam curah jantung.
(Quikly 3. Mengatur QD
Wita
dialiysis) 500 (Quikly
ml/menit dialiysis) 500
4. QB (Quikly ml/menit
blood) 200 4. Mengatur QB
ml/menit (Quikly blood)
5. Lakukan 200 ml/menit.
pengawasaninte 5. Melakukan
nsif perjam pengawasan
intensif perjam
18
1 08.52 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0063 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi
1 09.08 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0223 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi
19
3 09.08 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan
pressure 90 mmHg nyaman
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence
A : Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul per jam syringe
pump
4 09.08 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR 1. Time 2.13
: 22x/ menit 2. QB : 200 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal :500 ml
4. Atur QD 500
5. Lakukan pengawasan
intensif
1 10.00 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0338 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi
20
1 10.48 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0438 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi
1 11.19 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0500 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d Hemodialisa dihentikan
Gangguan Mekanisme Regulasi
2 11.19 S : klien mengatakan tidak ada P:
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar
penusukan Hemodialisa dihentikan
O : tidak terdapat tanda-tanda radang,
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 11.19 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous Hemodialisa dihentikan
pressure 90 mmHg
Tampak fiksasi kuat dan nyaman
A : Resiko kerusakan askes vaskuler
21
4 11.19 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR
: 22x/ menit Hemodialisa dihentikan
A : Resiko penurunan curah jantung
Post Hemodialisa
No. Intervensi
Jam Evaluasi
Dx
1 11.20 S:- P:
WITA O : tampak luka tusukan 1. Lakukan prosedur aseptik
A : Resiko Infeksi
2 11.20 S:- P:
WITA O : tampak fiksasi kuat dan nyaman oleh 1. Lakukan fiksasi kuat dan
perawat nyaman
A : Resiko Kerusakan Akses Vaskuler 2. Buka gulungan fiksasi
setelah 3 jam post of HD
daerah AV shunt
3. Penkes : kurangi angkat
beban terlalu berat, hindari
terlipatnya tangan bekas
tusuk ketika teridur.
4. Kolaborasi dengan tim
medis apabila av Shunt
mengalami kerusakan
3 11.20 S :- P :
WITA O : TD : 140/90 mmHg, N : 88x/menit, RR 1. Anjurkan klien istirahat
: 20x/ menit, T : 36,3oC pada saat post HD
A : Resiko Penurunan Curah Jantung 2. Obsevasi TTV kembali
22
1. 2.
3. 4.
5.
23