Вы находитесь на странице: 1из 10

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE MEDIKAL BEDAH
2018/2019

RESUME KEPERAWATAN

CI CT
Nama :Devi Indriasari
NPM : 1814901110017
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin

I. Indentitas Klien
Nama Klien : Tn. M.JumrinPermana Bin Anta Permana
Alamat : Jl. Masjid Jami gg.adil rt.04 rw.02 no.94 kelurahan
surgi mufti kecamatan Banjarmasin utara. Kota
Banjarmasin (kalsel)
Umur : 11/03/67 (51 th)
No. RM : 64-67-71
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal : 07 November 2018
Tanggal Pengkajian : 07 November 2018

II. Keluhan Utama


Klien ingin cuci darah rutin seperti biasa.

III. Riwayat Hemodialisa


Sejak kapan : klien mengatakan melakukan proses cuci darah sejak
desember 2017 tahun lalu, dan sekarang sudah berjalan
hamper 1 tahun.
Frekuensi : 2 kali dalam seminggu / hari rabu dan sabtu
Intake 24 jam : 5 gelas sehari : ± 1250 ml/hari
Output 24 jam : Klien mengatakan kencing lancar dalam sehari bisa 4-5
kali sehari ±1000 ml.

14
Makan dan minum : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi dan ikan dan minum 5 gelas air putih
dalam sehari
Tidur / istirahat : 9-8 jam / 24jam
Penyakit saat ini : CKD
Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan

IV. Riwayat Penyakit Terdahulu


Klien mengatakan dulu dia tidak pernah sakit sebelumnya kecuali ketika akan
didiagnosa gagal ginjal, klien tidak napsu makan.

V. Riwayat Penyakit Keluarga


Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit seperti yang dialami
klien, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, ataupun lainnya.

VI. Dialiser Dispossable / Akses Vaskuler


AV-Fistula

VII. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan umum : Baik, tampak tenang, bersih dan rapi
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,0°C
4. Antropometri
BB pre HD : 56 Kg
BB post HD yang lalu : 56 Kg
5. IPPA
- Inpeksi
 Kepala : Bentuk kepala normal, tidak Nampak kelainan
 Mata : konjungtiva tidak animes, sclera tidak ekterik, palpebra tidak
edema.
 Bibir : mukosa bibir Nampak lembab.
 Leher : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid,

15
 Dada : tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapa tretraksi
dinding dada, tidak terlihat otot bantu nafas,
 Abdomen : tidak tampak ada benjolan, pergerakan perut mengikuti
pergerakan napas.
 Ekstremitas atas : terpasang AV-fistula pada esktremitas atas bagian
kiri.
- Palpasi
Pitting Edem (-), CRT < 2 detik, tidak terdapat nyeri tekan pada dada
dan abdomen, tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba asites

- Perkusi
Bunyi sonor pada area paru, bunyi timpani pada abdomen

- Auskultasi
Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

6. Pemeriksaan Penunjang :
Hb = 11,5 gr/dl

7. Faktor resiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet,
2. Prosedur HD
Time : 3:30 jam
UF Goal : 500 ml
UF Rate : 0125 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler lepas dan Hematoma.

VIII. Analisa Data


No. Data Problem Etiologi

1. DS :klien mengatakan tidak Kelebihan volume Gangguan mekanisme


mengalami penambahan berat cairan regulasi
badan.

DO : intake/24 jam 1250ml

16
Output/24 jam 1000ml

BB Pre HD : 56

BB Post HD : 56

2. Faktor Risiko: ResikoInfeksi Prosedur invasif

-Tindakan invasif HD
pemasangan jarum inlet dan
outlet
-Hb = 11,5 g/dl
Faktor Risiko: Risiko Kerusakan
Akses Vaskuler
-Pembekuan darah

-Akses vaskular lepas dan


hematoma

I. Rencana Asuhan Keperawatan (PRE HD)


No/
Tujuan dan
Diagnosa Intervensi implementasi Evaluasi
kriteria hasil
jam

1. Risiko Selama proses 1. Lakukan 1. Melakukan Selama proses


Infeksi HD tidak prosedur prosedur HD tidak
terdapat tanda- aseptik aseptik terdapat tanda-
tanda 2. Berikan 2. Memberikan tanda
07.40
peradanagan/ antibiotik jika antibiotik jika peradanagan
wita
infeksi perlu perlu pada daerah
penusukan

2. Resiko Selama poses 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan Selama poses HD


kerusakan HD akses kuat dan fiksasi kuat dan akses vaskuler
akses vaskuler tetap nyaman nyaman tetap paten
Vaskuler paten 2. Beri heparin 2. Memberikan
07.40
bolus 2000 ul heparin bolus
Wita dan heparin 2000 ul dan
maintenance heparin
1000 ul/jam maintenance
syiringe pump 1000 ul/jam
syiringe pump
3. Resiko Selama proses 1. Atur dialiysis 1. Mengatur Selama proses
penurunan HD tidak non UF dialiysis non tindakan HD 3.30

17
curah jantung terdapat 2. Atur waktu UF jam tidak ada
penurunan 3.30 jam 2. Mengatur tanda penurunan
07.40 curah jantung 3. Atur QD waktu3.30 jam curah jantung.
(Quikly 3. Mengatur QD
Wita
dialiysis) 500 (Quikly
ml/menit dialiysis) 500
4. QB (Quikly ml/menit
blood) 200 4. Mengatur QB
ml/menit (Quikly blood)
5. Lakukan 200 ml/menit.
pengawasaninte 5. Melakukan
nsif perjam pengawasan
intensif perjam

II. Catatan Perkembangan


No. Intervensi
Jam Evaluasi
Dx
1 07.40 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0000 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi

2 07.42 S : klien mengatakan tidak ada P


WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar 1. Lakukan prosedur aseptik
penusukan 2. Berikan antibiotik bila
O : tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 07.44 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan
pressure 90 mmHg nyaman
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence
A : Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul per jam syringe
pump
4 07.46 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR 1. Time 3.30
: 22x/ menit 2. QB : 200 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal :500 ml
4. Atur QD 500
5. Lakukan pengawasan
intensif

18
1 08.52 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0063 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi

2 08.52 S : klien mengatakan tidak ada P


WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar 1. Lakukan prosedur aseptik
penusukan 2. Berikan antibiotik bila
O : tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 08.52 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan
pressure 90 mmHg nyaman
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence
A : Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul per jam syringe
pump
3.
4 08.52 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR 1. Time 3.29
: 22x/ menit 2. QB : 200 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal :500 ml
4. Atur QD 500
5. Lakukan pengawasan
intensif

1 09.08 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0223 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi

2 09.08 S : klien mengatakan tidak ada P


WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar 1. Lakukan prosedur aseptik
penusukan 2. Berikan antibiotik bila
O : tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi

19
3 09.08 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan
pressure 90 mmHg nyaman
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence
A : Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul per jam syringe
pump
4 09.08 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR 1. Time 2.13
: 22x/ menit 2. QB : 200 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal :500 ml
4. Atur QD 500
5. Lakukan pengawasan
intensif

1 10.00 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0338 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi

2 10.00 S : klien mengatakan tidak ada P


WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar 1. Lakukan prosedur aseptik
penusukan 2. Berikan antibiotik bila
O : tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 10.00 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan
pressure 90 mmHg nyaman
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence
A : Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul per jam syringe
pump
4 10.00 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR 1. Time 1.17
: 22x/ menit 2. QB : 200 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal :500 ml
4. Atur QD 500
5. Lakukan pengawasan
intensif

20
1 10.48 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0438 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 1. Atur uf goal 500 ml
Gangguan Mekanisme Regulasi

2 10.48 S : klien mengatakan tidak ada P


WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar 1. Lakukan prosedur aseptik
penusukan 2. Berikan antibiotik bila
O : tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 10.48 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan
pressure 90 mmHg nyaman
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence
A : Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul per jam syringe
pump
4 10.48 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR 1. Time 30
: 22x/ menit 2. QB : 200 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal :500 ml
4. Atur QD 500
5. Lakukan pengawasan
intensif

1 11.19 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0500 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d Hemodialisa dihentikan
Gangguan Mekanisme Regulasi
2 11.19 S : klien mengatakan tidak ada P:
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar
penusukan Hemodialisa dihentikan
O : tidak terdapat tanda-tanda radang,
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 11.19 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman
O : akses vaskuler tampak paten venous Hemodialisa dihentikan
pressure 90 mmHg
Tampak fiksasi kuat dan nyaman
A : Resiko kerusakan askes vaskuler

21
4 11.19 S:- P:
WITA O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR
: 22x/ menit Hemodialisa dihentikan
A : Resiko penurunan curah jantung

Post Hemodialisa

No. Intervensi
Jam Evaluasi
Dx
1 11.20 S:- P:
WITA O : tampak luka tusukan 1. Lakukan prosedur aseptik
A : Resiko Infeksi
2 11.20 S:- P:
WITA O : tampak fiksasi kuat dan nyaman oleh 1. Lakukan fiksasi kuat dan
perawat nyaman
A : Resiko Kerusakan Akses Vaskuler 2. Buka gulungan fiksasi
setelah 3 jam post of HD
daerah AV shunt
3. Penkes : kurangi angkat
beban terlalu berat, hindari
terlipatnya tangan bekas
tusuk ketika teridur.
4. Kolaborasi dengan tim
medis apabila av Shunt
mengalami kerusakan
3 11.20 S :- P :
WITA O : TD : 140/90 mmHg, N : 88x/menit, RR 1. Anjurkan klien istirahat
: 20x/ menit, T : 36,3oC pada saat post HD
A : Resiko Penurunan Curah Jantung 2. Obsevasi TTV kembali

22
1. 2.

3. 4.

5.

23