Alteraciones Cervicales en Mujeres Disfonicas

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Laiza Carine Maia Menoncin
ALTERAÇÕES CERVICAIS EM MULHERES DISFÔNICAS
CURITIBA
2009
CURITIBA
2009
Trabalho de dissertação apresentado ao Programa

de Mestrado em Distúrbio da Comunicação –
Universidade Tuiuti do Paraná para a obtenção do
Título de Mestre em Distúrbios da Comunicação.
Orientador: Profº. Dr Ari Leon Jurkiewcz
CURITIBA
2009
TERMO DE APROVAÇÃO
Essa dissertação foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios da
Comunicação no Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação da
Universidade Tuiuti do Paraná
Curitiba, 13 de março de 2009.
Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação

Orientador: Prof. Dr. Ari Leon Jurkiewcz

Prof. Dra. Arlete Ana Motter

Universidade Federal do Paraná
Prof. Dr. Paulo Monteiro Camargo

Hospital Angelina Caron
Departamento de Otorrinolaringologia do
Hospital Angelina Caron
3
DEDICATÓRIA
A minha querida e amada filha Nicole, razão do

meu viver, do meu querer em alcançar e conquistar meus
objetivos.
É para você que dedico esta conquista e um sonho
pessoal.
Obrigada por fazer parte da minha existência e de
permitir que eu me tornasse mãe!
4
AGRADECIMENTOS
À você querida filha e tão pequenina , obrigada por compreender e aceitar minhas
ausências .Te amo mais do que tudo. A você Nicole, fonte inesgotável de alegria e
paixão eterna. Eternamente, muito obrigada!
À DEUS, uma força tão maravilhosa e inesgotável de energia, que me equilibra a

cada momento que evoco à sua pessoa. Obrigada pela saúde, pela proteção eterna
e por ter colocado em meu caminho seres de imensa capacidade que me auxiliaram,
ajudaram, acreditaram e me acompanharam nessa imensa caminhada. Obrigada
SENHOR!!!
Obrigada Wilson, meu querido marido, que sempre soube me amar e me apoiar,
com suas palavras de apoio, força e paixão. Desculpe-me pela ausência, pelos
momentos de irritação, fraqueza, frustrações e desespero, sei que sem você jamais
conseguiria.
Te amo pra sempre!!!!
Aos meus pais agradeço pela maior de todas as declarações de amor, obrigada pela
vida!!! Obrigada mãe pela dedicação e atenção dada à Nicole, sem você nada seria
possível.
Agradeço imensamente a atenção dedicada à Nicole pelos meus sogros Isolda e

Wilson, quando em vários momentos precisei estar ausente.
Do fundo do meu coração, agradeço ao meu querido e magnífico orientador Dr Ari

Leon Jurkiewicz, pelas inúmeras orientações prestadas à mim, com tamanha
dedicação e paciência, por acreditar em meu projeto, por me ajudar a crescer e
desenvolver uma habilidade antes desconhecida, o gosto de pesquisar... Minha
eterna gratidão!!!!
À professora Kelly, uma pessoa extremamente dedicada e predisposta a ajudar a

qualquer momento, pela condução e co-orientação firme e atenciosa.
5
Aos queridos pacientes dessa pesquisa, que com muito carinho, empenho e
atenção, acreditaram neste projeto e acreditaram em mim.
Ao Dr Paulo Camargo, pessoa maravilhosa e atenciosa que abriu as portas do seu

ambulatório, acreditou no meu projeto e dedicou boa parte do seu tempo para
auxiliar nos atendimentos dos pacientes, muito obrigada!!!
Ao professor Jair Mendes Marques que me orientou estatisticamente nesta

pesquisa, e sempre foi muito gentil e prestativo em todos os momentos que precisei.
Agradeço às minhas alunas, que me apoiaram, ajudaram de alguma forma para que
este projeto se tornasse realidade.
Agradeço aos meus colegas de mestrado, Eliane, Celso, Carla, Linda, Cláudio,
Paulo e Maria Ana por acreditarem na capacidade de uma profissional fisioterapeuta
trabalhar e pesquisar na área da fonoaudiologia e por me auxiliarem com seus
conhecimentos e experiências.
Obrigada Luciana e Solange pela prestação de serviço, atenção e palavras de apoio

nos momentos de grande desconforto.
Aos meus pacientes particulares pelas consultas desmarcadas e pelas ausências,

desde já agradeço a imensa compreensão, fidelidade e apoio.
6
Epígrafe
Não apresses a ti mesmo, pois precisas de

tempo para sentir a tua própria evolução.
(autor desconhecido)
7
RESUMO
Este estudo correlaciona alterações vocais e cervicais, distúrbios esses que ao

comprometerem o trato vocal e a região musculoesquelética cervical podem
provocar encurtamentos musculares, dor e fadiga na região cervical e cintura
escapular. A fadiga vocal pode ser vista como a perda de equilíbrio funcional com
sinais de hiper ou hipofunção tanto na esfera física como na mental. O presente
estudo elegeu mulheres portadoras de distúrbios de voz e com queixa constante de
algia cervical. As dimensões reduzidas da laringe na mulher obriga-a a aumentar a
intensidade da voz para se fazer ouvir. Assim, da mesma maneira que há
observações e citações comuns aos pacientes disfônicos, há aspectos clínicos que
aparecem com freqüência em quadros de disfonia como alterações posturais e a
relação do aspecto psicoemocional com a voz.
Objetivo: O presente estudo teve como proposta avaliar e identificar alterações
cervicais em mulheres com distúrbios vocais e algias cervicais nos parâmetros de
postura, encurtamentos musculares, presença de dor e pontos-gatilho, e em
mulheres sem alterações vocais independente de queixas cervicais. Método: Este
estudo transversal estudou 32 indivíduos no grupo disfônico e 18 indivíduos no
grupo controle, idade entre 25 e 55 anos (média= 31,4 anos), do sexo feminino. Os
indivíduos foram submetidos às avaliações otorrinolaringológica, ortopédica, registro
de voz e fisioterápica, onde foram visibilizados os perfis anterior, lateral e posterior;
teste de encurtamentos musculares, exame de palpação para a identificação de
local de dor e presença de pontos–gatilho. Resultados: Para alívio da algia cervical
o recurso mais utilizados pelo grupo disfônico foi o alongamento, porém, há
diferença significativa no recurso de alongamento e medicamento (p=0,0377) entre
os dois grupos, ou seja, o grupo não disfônico praticou mais alongamento e usou
mais medicamento em relação ao grupo disfônico. Ao exame de radiologia simples
houve diferença significativa no parâmetro de normalidade (p=0,0051). Quanto as
alterações cervicais, o grupo disfônico apresentou rotação cervical em 62,0% dos
casos e 83,0% no grupo não disfônico com diferença significativa (p=0,0051); a
hipercifose da 1ª vértebra torácica ocorreu no grupo não disfônico em 77,0% dos
casos e no grupo disfônico com valor significante (p=0,0091). No grupo disfônico os
encurtamentos musculares em músculos trapézio (fibras superiores) em 96,0% dos
casos, esternocleidomastóideos (78,0%) e eretores da coluna (25,0%). Ao exame de
palpação foi detectado algia em músculo trapézio (fibras superiores) em 81,0% dos
casos e na linha nucal inferior bilateral (31,0%) no grupo disfônico. Os pontos-
gatilhos foram identificados na musculatura de trapézio (fibras superiores) em ambos
os grupos. Conclusão: Foram identificados importantes alterações cervicais tanto no
grupo disfônico, quanto no grupo não disfônico, porém os desvios posturais de
cabeça e encurtamentos musculares foram mais significativos no grupo não
disfônico.
Palavras-chave: Disfonia, Cervicalgia, Postura

ABSTRACT
This study correlates cervical and voice changes that can cause muscle shortening,
pain and fatigue in the cervical region and scapular waist if such disorders
compromise the vocal tract and the musculoskeletal neck region. Vocal fatigue may
be seen as loss of functional balance with signs of hyper or hypo-function in both
physical and mental fields. This study chose women suffering from voice disorders
and complaining of constant cervical pain. The size of the larynx in women requires
them to increase the intensity of the voice to be heard. Thus, just as there are usual
comments and citations to dysphonic patients, there are clinical features that
frequently happen in dysphonia cases such as postural changes and the relation
between psycho-emotional aspects with voice. Objective: The present study aimed
at evaluating and identifying cervical changes in women with vocal disorders and
cervical pain through parameters of posture, muscle shortening, presence of pain
and trigger-points, and women without vocal changes independent of cervical pain
complaints. Method: This cross-sectional study examined 32 individuals in the
dysphonic group and 18 subjects in the control group, aged between 25 and 55 years
(mean = 31.4 years), female. The individuals were subjected to otolaryngological
orthopedic, physiotherapeutic and voice records evaluations, where the anterior,
lateral and posterior profiles were seen; test of muscle shortenings, and palpation
was used to identify the place of pain and presence of trigger-points. Results: For
the relief of cervical pain, the resource that was mostly used by the dysphonic group
was stretching, but there are significant differences in the use of stretching and
medicine (p = 0.0377) between the two groups; that is, the non-dysphonic group
practiced more stretching and used more medication than the dysphonic group. By
the examination of simple radiology, there was a significant difference in the
normality parameter (p = 0.0051). As for cervical changes, the dysphonic group
presented cervical rotation in 62.0% of cases and 83.0% in the non-dysphonic group
with significant difference (p = 0.0051); hyperkyphosis of the first thoracic vertebra
occurred in the non-dysphonic group in 77.0% of cases and the dysphonic group with
significant value (p = 0.0091). In the dysphonic group, there were muscle shortenings
in the trapezius muscles (upper fibers) in 96.0% of cases, sternocleidomastoid
(78.0%) and spine erectors (25.0%). On examination of palpation, pain was detected
in trapezius muscles (upper fibers) in 81.0% of cases and bilateral inferior neck line
(31.0%) in the dysphonic group. The trigger-points were identified in the trapezius
muscles (upper fibers) in both groups. Conclusion: Significant cervical changes in
both dysphonic and non-dysphonic groups were identified, but the deviations of head
posture and muscle shortening were most significant in the non-dysphonic group.
Keywords: dysphonia, cervical pain, posture.

LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - SENSAÇÕES LARÍNGEAS RELATADAS PELOS GRUPOS

DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO .............................................................................44
TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO DE
ACORDO COM A DURAÇÃO DA QUEIXA VOCAL .................................................44
TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS DISFÔNICOS E NÃO DISFÔNICOS
QUANTO A QUEIXA VOCAL ....................................................................................44
ACORDO COM A QUEIXA DE DOR NO PESCOÇO E OMBROS E ASSOCIAÇÃO
DE DOR COM DISFONIA ........................................................................................45
ACORDO COM A INTENSIFICAÇÃO DA DOR NO PESCOÇO E OMBROS EM
RELAÇÃO AO PERÍODO DO DIA ............................................................................45
TABELA 6 - RECURSOS QUE OS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO
UTILIZAVAM PARA ALIVIAR A DOR NO PESCOÇO E OMBROS ..........................46
TABELA 7 - DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO
QUANTO AO DIAGNÓSTICO CLÍNICO LARÍNGEO................................................46
TABELA 8 - RESULTADOS DO TESTE DE MANN-WHITNEY PARA
COMPARAÇÃO DOS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO PARA ANÁLISE
DO GRAU DE DISFONIA..........................................................................................47
TABELA 9 - TABELA DE FREQÜÊNCIA DA ARTICULAÇÃO DA FALA,
RESSONÂNCIA E PITCH NOS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO ..........47
QUANTO AO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO SIMPLES DA COLUNA CERVICAL48
QUANTO A AVALIAÇÃO POSTURAL – VISTA ANTERIOR DE COLUNA CERVICAL
..................................................................................................................................48
QUANTO A AVALIAÇÃO POSTURAL – VISTA LATERAL DE COLUNA CERVICAL
..................................................................................................................................49
QUANTO AO LOCAL DA PRESENÇA DE DOR NA PALPAÇÃO DO PESCOÇO E
MÚSCULO TRAPÉZIO ( FIBRAS SUPERIORES)....................................................49
3

QUANTO A IDENTIFICAÇÃO DE PONTO – GATILHO EM REGIÃO DE COLUNA
CERVICAL ................................................................................................................49
QUANTO AO ENCURTAMENTO MUSCULAR DA COLUNA CERVICAL ................50
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................14
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................17
2.1 ANATOMIA DA LARINGE ...................................................................................17
2.1.2 Aspectos Neurológicos Básicos da Produção Vocal ........................................18
2.1.3 Fisiologia da Produção Vocal ...........................................................................18
2.1.4 O Desenvolvimento da Voz ..............................................................................21
2.1.5 Conceito de Voz Normal e Disfonia..................................................................22
2.1.6 Classificação das Disfonias..............................................................................23
2.1.7 Causas e incidência da Disfonia ......................................................................25
2.2 COLUNA CERVICAL...........................................................................................25
2.2.1 Anatomia da Coluna Cervical ...........................................................................25
2.2.2 Fisiologia da Coluna Cervical ...........................................................................26
2.2.3 Palpação da Coluna Cervical ...........................................................................28
2.2.4 Tecidos Moles Cervicais...................................................................................29
2.2.5 Mobilidade da Coluna Cervical.........................................................................30
2.2.6 Movimentos Ativos da Coluna Cervical ............................................................31
2.2.7 Fisiopatologia da Cervicalgia............................................................................31
2.3 ALTERAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E DISFONIA .....................................34
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ....................................................................................39
3.1 CASUÍSTICA.......................................................................................................39
3.2 MÉTODO.............................................................................................................40
3.2.1 Anamnese ........................................................................................................40
3.2.2 Avaliação Otorrinolaringológica........................................................................41
3.2.3 Avaliação Fonoaudiológica...............................................................................42
3.2.4 Avaliação Ortopédica .......................................................................................42
3.2.5 Avaliação Fisioterápica.....................................................................................43
3.3 Análise Estatística ...............................................................................................43
4. RESULTADOS......................................................................................................44
5. DISCUSSÃO .........................................................................................................51
6. CONCLUSÃO .......................................................................................................64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................65
APÊNDICES .............................................................................................................69
ANEXO .....................................................................................................................76
14
1. INTRODUÇÃO
Esta pesquisa visou correlacionar alterações vocais e alterações cervicais,

distúrbios esses que ao comprometerem o trato vocal e a região musculoesquelética
cervical podem provocar encurtamentos musculares, dor e fadiga, atitudes que
podem agudizar doenças osteomusculares já existentes. A fadiga vocal pode ser
vista como a perda de equilíbrio funcional com sinais de hiper ou hipofuncionamento
tanto na esfera física como na mental (Greene, 1989). O presente estudo elegeu
mulheres portadoras de distúrbios de voz com queixa constante de dores
musculares na coluna cervical. CALAS, VERHUST, LECOQ, DALLEAS e SEILHEAN
(1989) sugerem que devido às dimensões reduzidas da laringe na mulher, obriga as
mesmas a aumentar a intensidade da voz para se fazer ouvir. Sendo assim, da
mesma maneira que há observações e comentários comuns aos pacientes
disfônicos, há aspectos clínicos que aparecem com freqüência em quadros de
disfonia como alterações posturais e a relação do aspecto psicoemocional com a
voz ( ANELLI & XAVIER, 1995).
BARLOW (1959) apud GREENE (1989), expoente da “homeostasis postural”,
enfatiza a necessidade de beneficiar a tensão muscular para atingir uma postura
correta e um estado de equilíbrio entre tensão e relaxamento.
WILLMORE (1959) apud GREENE (1989) baseia seu tratamento no conceito
de “homeostasis vocal” e assinala que “um dos principais objetivos de toda a terapia
vocal é a redução do esforço descompensado e tensão”.
Segundo MOSES (1954) apud GREENE (1989) o processo de vida envolve
tensões e que o organismo procura relaxá-las para restabelecer sua homeostase,
mas se a descarga não ocorrer e o organismo não entrar em homeostase serão
acionadas novas maneiras de escape de tensão. A voz desempenha um papel
crucial como meio de comunicação e o trato vocal pode ser afetado por tensão
muscular.
BEHLAU & PONTES (1995) propõem agrupar as disfonias em três grandes
categorias etiológicas: disfonias funcionais, organofuncionais e orgânicas. A
classificação desses autores é baseada no envolvimento do comportamento vocal
na causa da disfonia, sendo o envolvimento máximo nos quadros funcionais e
ausentes nos quadros orgânicos. Os quadros funcionais são desordens do
15
comportamento vocal, e podem ter como mecanismos causais três aspectos

diferentes: uso incorreto da voz, inadaptações vocais e distúrbios pscicogênico. Os
quadros organofuncionais representam uma disfonia de base funcional com lesões
secundárias, sendo uma evolução da disfonia funcional. Enfim, as disfonias
orgânicas são aquelas que independem do uso da voz e podem ser causadas por
uma série variada de processos.
ANELLI & XAVIER (1995) relatam que pacientes de um grupo de orientação
para portadores de disfonias apresentaram tensão e retração musculares
principalmente na região dos músculos esternocleidomastoídeo, trapézio e platisma.
As alterações funcionais podem favorecer o aparecimento de lesões
orgânicas como as alterações orgânicas podem induzir a um ajuste funcional
inadequado. Assim, as alterações cervicais, que são vistas como alterações
funcionais, podem se originar de alterações vocais, pelo esforço ao produzir o som
da fala.
Com esta pesquisa pretendeu-se mostrar a relação de disfonia funcional ou
orgânica com doenças cervicais que não acometem apenas o sistema muscular,
tornando a musculatura tensa e álgica. Pretende-se verificar outras enfermidades
cervicais, bem como avaliar e analisar alterações posturais e retrações musculares
presentes na região cervical que podem ser decorrentes de alterações vocais. Em
se investigar a etiologia dessas enfermidades, busca-se o tratamento multidisciplinar
e interdisciplinar entre as clínicas ortopédica, fisioterápica, otorrinolaringológica e
fonoaudiológica para a melhora no prognóstico de algia cervical e de alteração
vocal.
A importância em pesquisar sobre esse tema é de inter-relacionar as quatro
clínicas na busca da compreensão da verdadeira etiologia dos distúrbios
osteomusculares que acometem a região cervical, bem como na correlação das
manifestações de alterações vocais com o aumento da tonicidade muscular em
região de pescoço, para um melhor prognóstico e na orientação da qualidade de
vida do paciente. Não menos importante é a conscientização em realizar terapia de
voz junto com técnicas especializadas em promover o alívio da algia cervical e
encurtamentos musculares, a partir do diagnóstico ortopédico e fisioterápico. Esta
conscientização proporcionará um tratamento mais eficaz no relaxamento da
musculatura acessória da respiração, bem como da musculatura esquelética
cervical, sendo de extrema importância na manifestação da voz.
16
Segundo ANELLI & XAVIER (1995) é importante que na reabilitação vocal o

paciente compreenda os fatores envolvidos e como estes se inter-relacionam para
que se possa trabalhar com a manifestação.
Os indivíduos com distúrbios de voz, deste estudo transversal, foram
examinados através da videolaringoestroboscopia para a elucidação diagnóstica em
pregas vocais. Após foram encaminhados ao laboratório de voz para registro vocal e
definir o tipo de disfonia, se funcional, orgânica ou organofuncional. Os diagnósticos
que comprovaram doenças existentes em sistema ósseo foram definidos por meio
de diagnóstico clínico específico, e demonstrados através de imagens radiológicas
na comprovação da lesão. Os indivíduos da pesquisa também foram encaminhados
a uma avaliação visual da postura para a visibilização de alterações posturais,
encurtamentos e identificação de algias musculares em nível de eixo da coluna
cervical.
O estudo também teve por objetivo identificar o diagnóstico clínico laríngeo e
demonstrar que os sujeitos com alterações vocais, independente se houve ou não
diagnóstico de lesão em pregas vocais, relatavam queixas de dores cervicais que
poderiam ser de origem muscular da região do pescoço e ou cintura escapular, e em
contrapartida essas algias cervicais poderiam ser decorrentes de lesões ósseas.
17
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA DA LARINGE
A laringe conecta-se inferiormente à traquéia e superiormente à faringe. O

desenvolvimento da laringe inicia-se a partir do 3º mês gestacional, tendo
continuidade após o nascimento. Ao nascimento, a laringe apresenta uma posição
elevada no pescoço, em nível de C3 e C4, com a cartilagem tireóidea encaixada no
osso hióide. O osso hióide inicia sua ossificação por volta do segundo ano de vida, a
cartilagem tireóidea e cricóidea são ossificadas na terceira década de vida, e as
aritenóideas no fim da quarta década de vida. Por sua vez, a epiglote, em forma de
ômega, apresenta a configuração dita infantil, com suas metades quase fechadas,
até a puberdade, e a partir desta, ocorre a descida da laringe, na altura de C6 e C7,
continuando essa descida pelo resto da vida, de maneira gradual (BEHLAU &
PONTES, 2004).
A laringe consiste em um arcabouço esquelético de cartilagens articuladas,
interligadas por ligamentos e membranas e ativadas por músculos laringeos
intrínsecos, sendo a musculatura extrínseca laringea responsável por manter a
posição da laringe em relação a outras estruturas do pescoço, e sua depressão e
elevação para os movimentos de fala, deglutição e canto (GREENE, 1989).
A laringe possui nove cartilagens: tireóide, cricóide e a epiglote são
cartilagens ímpares; e as cartilagens aritenóides, corniculadas e cuneiformes são
pares. Um grupo de musculatura extrínseca os supra e infra-hióides e o músculo
cricofaríngeo exercem uma influência constante na laringe, com as funções de
ancoragem, elevação e depressão da mesma. Os músculos intrínsecos se interligam
às cartilagens laríngeas e estão relacionados à mobilidade das pregas vocais e ao
fechamento esfinctérico da laringe ( GREENE, 1989).
A musculatura laríngea é dividida em dois grupamentos funcionais, os
músculos intrínsecos e extrínsecos. São intrínsecos os músculos que inserem-se na
laringe e a musculatura extrínseca apresenta apenas uma das inserções na laringe.
Os músculos intrínsecos são tireoaritenóideo, cricoaritenóideo posterior,
cricoaritenóideo lateral, aritenóideo, cricotireóideo, ariepiglótico e tireoepiglótico. Os
músculos extrínsecos são os: supra-hióideos e os infra-hióideos (BEHLAU, 2001).
18
2.1.2 Aspectos Neurológicos Básicos da Produção Vocal
A prática da produção vocal voluntária exigiu o desenvolvimento de uma série

de vias que conectam a musculatura laríngea e as áreas cerebrais correspondentes.
O controle volitivo da voz inicia-se no cérebro, responsável pela conceituação,
planejamento e execução dos meios que produzem o ato da fala e da voz
(GREENE, 1989).
PENFIELD & ROBERTS (1959) identificaram três áreas principais na região
cortical responsáveis pela vocalização, citadas em ordem decrescente de
importância: giros pré-central e pós central (área de Rolland), área anterior ou de
Broca e a área motora suplementar, sendo que estudos demonstram que a
vocalização ocorre quando determinados pontos dentro dessas áreas são
estimulados, tanto no hemisfério dominante como no não-dominante. Portanto, a fala
e a fonação são atos motores complexos, envolvendo a ativação e o controle
simultâneos de vários músculos (COLTON & CASPER, 1996).
2.1.3 Fisiologia da Produção Vocal
Para que ocorra a produção vocal, as pregas vocais devem estar afrontadas
ou pelo menos levadas à posição de fonação, pois quando estão em vibração é a
principal fonte de som periódico para a fala. A fonação também pode ser
reproduzida após o fechamento completo das pregas vocais, as quais necessitam
estar alongadas e tensionadas para a reprodução do som (COLTON & CASPER,
1996).
Por fim, deve haver fluxo de ar partindo dos pulmões, ou seja, deve haver
uma quantidade de ar suficiente a fim de se produzir fluxo expiratório. Uma vez que
as pregas vocais se encontram na posição de fonação levemente abertas, é
necessário aduzi-las a fim de promover uma vibração. O processo de abertura e
fechamento das pregas vocais ocorre de maneira aerodinâmica, sendo regulado
pela tensão nas referidas pregas (COLTON & CASPER, 1996).
19
O efeito aerodinâmico para o fechamento das pregas vocais é denominado

efeito Bernoulli, definido como: “quando a pressão cinética aumenta, a pressão
estática deve diminuir”. A vibração glótica é proveniente da teoria mioelástica-
aerodinâmica, advinda do efeito Bernoulli e forças mioelásticas, principalmente na
resistência glótica, ou seja, da resistência dos músculos da laringe à passagem do
fluxo de ar. Sendo assim, na laringe a estrutura mais flexível é a mucosa das pregas
vocais, sugada pela passagem do ar expiratório, o que ocorre assim que as pregas
vocais são afrontadas pela ação da musculatura adutora (COLTON & CASPER,
1996).
A laringe possui funções, dentre as quais: respiratória, esfincteriana e
fonatória.
Na função respiratória, a abertura da laringe garante a entrada e saída livre
do ar. Durante a inspiração, a laringe é tracionada para baixo, e na expiração é
tracionada para cima, movimento esse, relativamente proporcional à intensidade da
respiração. A traquéia e o músculo diafragma também participam da descida da
laringe, contribuindo com o músculo cricoaritenóideo posterior para realizar o
afastamento das cartilagens aritenóides e das pregas vocais (BEHLAU & PONTES,
2004).
Na função esfincteriana, através de suas pregas musculares, a laringe fecha-se
com o objetivo de ocluir a passagem de ar e proteger as vias aéreas inferiores. As
pregas vocais e bandas ventriculares fecham-se em conjunto na deglutição o que
evita a entrada de alimentos na traquéia e pulmões. Esta função pode ser observada
nas atividades de esforço físico, funções fisiológicas e na deglutição. A função
respiratória é totalmente interrompida durante a fase da deglutição de forma
automática (GREENE, 1989).
A voz é o resultado da respiração sob pressão dos pulmões, fazendo com que as
pregas vocais aproximem-se desempenhando excursões rítmicas de abertura e
fechamento. A espessura das pregas vocais, sua elasticidade e grau de
afrontamento estão diretamente relacionadas à qualidade da produção do som. A
maior parte da beleza e expressividade da voz, juntamente com a qualidade é
dependente das câmaras de ressonância que começam dentro da própria laringe,
estendendo-se para a faringe, cavidades oral e nasal. Esses ressonadores
amplificam os sons produzidos pelas pregas vocais que vai sendo articulado e
20
transformado em palavras pelos órgãos fonoarticulatórios (BOONE &

MACFARLANE, 1994).
A compressão alterada com rarefação da coluna de partículas do ar é
responsável pelas ondas sonoras que determinam o tom fundamental da nota vocal
e esse processo denomina-se fonação. As cavidades que funcionam como um
ressonador universal para os sons da fala são: faringe, boca, tórax e nariz
(GREENE, 1989).
A fonação é uma função neurofisiológica inata, mas a voz se forma ao longo da
vida, segundo os aspectos anatomofuncionais e emocionais do indivíduo. Para
BEHLAU & PONTES (2004) é necessário discutir conceitos que envolvem a
fisiologia da produção vocal, bem como mecanismos de vibração glótica e controles
de freqüência, intensidade e qualidade vocal.
• Mecanismos de vibração glótica: a frequência da vibração da mucosa ocorre
por volta de 100Hz no homem e na mulher em torno de 200Hz. Cada ciclo é
formado por quatro etapas: fase aberta, fase de fechamento, fase fechada e
fase de abertura. O ciclo glótico inicia-se quando a pressão subglótica é maior
do que a resistência glótica, o que inicia o processo vibratório. Os ciclos
glóticos sucessivos não são exatamente iguais, nos quais podem ser
observados perturbações mínimas tanto no período como na amplitude, o que
é conhecido, respectivamente, como jitter e shimmer. Sobretudo nessas
perturbações, podem ser encontradas diferenças na duração da cada ciclo, e
na fechada curta observam-se fadiga vocal e disfonia, e na fechada mais
longa detecta-se padrão de fonação mais saudável, com melhor absorção do
impacto gerado durante a fonação.
• Controle da freqüência: existe variação entre a freqüência fundamental vocal
entre indivíduos com diferentes idades e sexos, ou seja, quanto menor a
prega vocal, mais aguda será a voz do indivíduo. Assim, os bebês
apresentam uma freqüência de aproximadamente 400Hz, tornando-se mais
grave em relação à voz, na idade adulta.
• Controle da intensidade: a variação é ampla referente à intensidade da voz,
podendo chegar a sons de 140dBNA nas vozes treinadas de cantores líricos.
A intensidade de um som produzido pelas pregas vocais depende
diretamente da resistência que a glote oferece à passagem de ar, ou seja,
21
uma glote eficiente gera um aumento de pressão subglótica, responsável pela

variação de intensidade.
• Controle da qualidade vocal: está relacionado à produção vocal como um
todo, ou seja, na produção das diferentes qualidades vocais envolvem-se
aspectos de ressonância com modificação da curva espectral do som.
Por fim, o som produzido pelas pregas vocais é amplificado pelas estruturas do
trato vocal. Os ressonadores da voz são cavidades cheias de ar localizadas acima e
abaixo das pregas vocais às quais as ondas sonoras têm acesso e de onde recebem
o reforço simpatético em sua passagem para o ar externo. Os ressonadores
subglóticos são as cavidades torácica e traqueal e os ressonadores supraglóticos
são o ventrículo, o vestíbulo da laringe, faringe, câmaras oral e nasal (GREENE,
1989).
2.1.4 O Desenvolvimento da Voz
Azevedo e Pontes (2004) classificam o período evolutivo da voz em seis fases:

a) Neonatal: do nascimento aos 40 dias, observam-se emissões com
freqüências elevadas, ataques vocais bruscos e forte intensidade.
b) Primeira infância: do primeiro mês até os seis anos, observa-se uma redução
no ataque vocal brusco e a modulação vocal é mais evidente, coincidindo
com uma ação hormonal.
c) Segunda infância: dos seis anos ao início da puberdade, as variações vocais
chegam a uma oitava e meia de extensão.
d) Puberdade: características vocais para diferenciação sexual, mais notável no
menino, ocorrendo a mudança fisiológica por volta dos 13 anos, com redução
da freqüência fundamental e predomínio do registro de peito; a voz do menino
pode ser rouca, diplofônica, áspera e soprosa; a menina apresenta uma
freqüência fundamental não tão modificada, com a ocorrência de um
decréscimo no seu valor, acompanhado por modificações nas características
espectrais do som.
e) Estabilização: do jovem ao adulto e com características estáveis de cada
sexo.
22
f) Senescência: período de menopausa e envelhecimento, sendo mais precoce

na mulher, com a perda da potência e diminuição dos harmônicos em ambos
os sexos, com a diminuição da extensão vocal.
Para os mesmos autores, o período de máxima eficiência vocal compreende a

idade entre 25 e 45 anos, e a partir desse período podem ocorrer várias alterações
em estruturas da laringe. Porém, deve-se considerar a presbifonia como parte do
processo e envelhecimento normal do indivíduo, e não uma desordem vocal.
2.1.5 Conceito de Voz Normal e Disfonia
Segundo COLTON & CASPER (1996) não existe uma definição de voz
normal, sem padrões e limites definidos.
Para MAGALHÃES, ALMEIDA e ANELLI (1998) a voz é um processo que
envolve não só aspectos morfológicos, fisiológicos e emocionais, mas também a
relação com o próximo, pois sem estes instrumentos não haveria comunicação e em
conseqüência, a voz não existiria.
Para GREENE & MATHIESON (1989) voz normal pode ser definida como voz
comum, ou seja, que não apresenta nada especial em seu som. Para uma voz ser
considerada normal, precisa ser forte o suficiente para ser ouvida e apropriada para
o sexo e a idade do falante, agradável para o ouvinte, modulada e clara, adequada
ao contexto e não muito intensa, e sem desvio pronunciado de ressonância.
ARONSON (1985) sugeriu três questões para julgar a normalidade de voz: 1.
a voz é adequada para oferecer ao ouvinte inteligibilidade de fala? 2. suas
propriedades acústicas são esteticamente aceitáveis? 3. a voz preenche as
demandas profissionais e sociais do falante?
MAGALHÃES, ALMEIDA e ANELLI (1998) relatam que cada indivíduo
carrega sua história pessoal em todas as manifestações: na voz, na fala, na postura
e nos gestos. Raramente as pessoas percebem algum distúrbio na própria voz,
muito menos percebem o quanto o outro interfere no seu padrão vocal, pois a
comunicação ocorre de uma forma espontânea. As pessoas começam a se
preocupar com sua própria voz a partir do momento que ocorrem falhas na sua
23
emissão. O ato inconsciente e espontâneo de se comunicar torna-se dificultoso e até

mesmo constrangedor e faz com que o indivíduo procure recursos e ajuda
especializada para interferir na emissão da sua própria voz. Porém, a partir do
momento que as pessoas começam a observar mais atentamente seu padrão vocal
e a perceber a emissão de sua voz em determinadas situações com diferentes
pessoas e lugares, notam mudanças na expressão facial, postura corporal, altura da
voz, velocidade da fala.
PENTEADO & PEREIRA (2003) concluem que há pouca percepção sobre o
impacto negativo da voz sobre a qualidade de vida, seja no trabalho, nos
relacionamentos interpessoais ou mesmo no próprio sujeito, nas emoções e
sentimentos negativos suscitados em razão de uma alteração na qualidade vocal e
/ou dificuldades com o uso da voz.
MAGALHÃES, ALMEIDA e ANELLI (1998) assinalam que a rouquidão é o
sintoma vocal negativo mais comum e básico que induz o paciente a procurar um
médico.
O termo disfonia é referente à voz deteriorada, isto é, desviada de alguma
maneira do seu normal (GREENE, 1989).
Para BEHLAU & PONTES (1995) o termo disfonia representa toda e qualquer
dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a produção natural da voz.
Assim, a disfonia pode manifestar-se através de alterações como desvios da
qualidade vocal, esforço à emissão, fadiga vocal, perda de potência vocal, variações
descontroladas da freqüência fundamental, falta de volume e projeção, perda da
eficiência vocal, baixa resistência vocal e sensações desagradáveis à emissão.
BEHLAU, AZEVEDO, PONTES e BRASIL (2004) relatam que não há
consenso quanto aos conceitos de voz normal e disfonia e conceituam disfonia
como um distúrbio da comunicação oral, no qual a voz não consegue cumprir seu
papel de transmissão da mensagem verbal e emocional do indivíduo.
2.1.6 Classificação das Disfonias
Para BEHLAU & PONTES (1995) as disfonias são classificadas como

funcionais, organofuncionais e orgânicas. Esses autores classificaram a disfonia
24
baseando-se no envolvimento do comportamento vocal, considerado máximo nos

quadros funcionais e ausente nos quadros orgânicos.
BEHLAU & PONTES (2004) conceituam disfonia funcional como a alteração
na voz na qual a laringe não possui alteração visível no exame laringoscópico.
Na disfonia funcional ocorrem desordens do comportamento vocal, tendo
como mecanismo de causa três diferentes aspectos: uso incorreto da voz - por falta
de conhecimento vocal e modelo vocal deficiente -, inadaptações vocais e alterações
psicogênicas.
As disfonias organofuncionais apresentam quadros funcionais com lesões
secundárias e as disfonias orgânicas são aquelas alterações que independem do
uso da voz (BEHLAU & PONTES, 1995).
Em relação as disfonias funcionais secundárias por inadaptações vocais,
BEHLAU & PONTES (1995) relatam que é uma falha na adaptação das estruturas
do aparelho fonador para a função fonação, as quais representam uma série de
condições, em nível biológico, restringindo ou não o desempenho vocal.
As inadaptações vocais podem ser divididas em anatômicas e/ou funcionais,
segundo PONTES, BEHLAU e GONÇALVES (2004). As inadaptações anatômicas
são identificadas como alteração estrutural mínima (AEM), tais como: assimetria
laríngea, fusão posterior completa, desvio na proporção glótica, alteração da
cobertura das pregas vocais (sulco vocal, estria maior e menor, cisto epidermóide,
ponte de mucosa extrínseca e intrínseca, cisto profundo e fistulizado,
microdiafragma laríngeo subglótico e glótico e vasculodisgenesia). As AEM são
conhecidas como pequenas mudanças na configuração e estrutura da laringe,
incluindo desde simples variações anatômicas até malformações menores, com
impacto apenas na fonação e podem ocorrer na embriogênese, em geral disparadas
pelo uso abusivo da voz.
As disfonias organofuncionais são de base funcional com lesões secundárias,
e de diagnóstico tardio: nódulos, pólipos, edema de Reinke, granulomas,
leucoplasias das pregas vocais (BEHLAU & PONTES, 2004).
Em relação às disfonias orgânicas, as quais independem do uso da voz, e
podem ser causadas por vários processos, são classificadas em: disfonias orgânicas
por alterações originárias nos órgãos de comunicação e divididas em: congênitas,
tais como malformação laríngea; traumáticas, por arma branca ou arma de fogo;
inflamatórias, não-infecciosas e infecciosas; neoplásicas; e as disfonias orgânicas
25
por alterações com origem em outros órgãos e aparelhos do corpo sendo divididas
em: endocrinológicas, neurológicas e doenças auto-imunes (BEHLAU & PONTES,
2004).
As disfonias podem ser classificadas em agudas e crônicas, de acordo com a
duração do sintoma, em um tempo limite de quinze dias (BEHLAU, AZEVEDO,
PONTES e BRASIL, 2004).
2.1.7 Causas e incidência da Disfonia

CALLAS, VERHUST, LECOQ, DALLEAS e SEILHEAN (1989) relatam que a
mulher é mais predisposta a disfonia, pois as dimensões de laringe são reduzidas, o
que a leva a aumentar a intensidade vocal para se fazer ouvir.
Segundo GREENE (1989) as principais causas de disfonia são: infecções no
trato respiratório (laringite); mau uso da voz, levando ao esforço vocal;
anormalidades estruturais que podem ser congênitas como malformações do tecido
laríngeo, e adquiridas como neoplasmas benignos e malignos e traumas de laringe;
anormalidades do sistema ressonador, tais como fissuras palatinas e vegetações
adenóideas; paresia ou paralisia de pregas vocais, faringe, língua ou palato mole;
doenças sistêmicas como: distúrbios endocrinológicos; distúrbios neurológicos e
psicogênicos e efeitos de terapia por droga.
2.2 COLUNA CERVICAL
2.2.1 Anatomia da Coluna Cervical
A coluna vertebral compõe-se de quase uma centena de articulações que se

distribuem de forma segmentar no eixo cefalocaudal com suas curvaturas
fisiológicas. A coluna tem como função um complexo sistema de equilíbrio,
sustentação, postura e movimentos; com vértebras, ligamentos, músculos, vasos e
nervos. Desde épocas remotas e mesmo no tempo de Hipócrates (460 a.C.), havia a
26
preocupação com a patologia da coluna cervical, que a alteração da anatomia

normal da coluna vertebral por processos degenerativos, tumorais e traumáticos
causava desarranjos mecânicos e era causa de deformidades e ou dor
(MERCÚRIO, 1997).
A coluna cervical tem sete vértebras, a vértebra C1 conhecida como atlas e a
C2 denominada de áxis, seguindo as vértebras de C3-C7, sendo a última a mais
proeminente ( ROHEN & YOKOCHI, 1998).
A parte superior da coluna cervical é composta pelas articulações C1-C2 e a
parte inferior pelas articulações que estendem-se de C3-T1 e ao contrário das outras
vértebras, os corpos vertebrais da coluna cervical articulam-se entre si
(HOPPENFELD,1997).
BREDA (2003) identifica a coluna vertebral com as curvaturas fisiológicas:
curvaturas anteriores que estão nas regiões cervical e lombar e o termo utilizado
para defini-las é lordose, as curvaturas posteriores que estão na região torácica e
sacra, o termo aplicado é cifose. Na postura lordótica, ocorre um aumento do ângulo
lombossacro e na postura cifótica tem-se um aumento na curvatura posterior na
coluna torácica. O desvio de uma parte da coluna leva a uma alteração em outra
parte para manter o equilíbrio. A função da flexibilidade das curvaturas da coluna é
dar aumento de resistência para as forças de compressão axial.
2.2.2 Fisiologia da Coluna Cervical
Parte do equilíbrio corporal é coordenada pela posição da cabeça e dois

terços do peso da cabeça tende a cair anteriormente, com o deslocamento anterior
do corpo pela ação da gravidade (BIENFAIT, 2000).
Uma das tarefas mais importantes do sistema do controle postural humano é
a do equilíbrio do corpo sob a pequena base de apoio fornecida pelos pés. Como um
sensor de gravidade, o sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes
do sistema nervoso no controle da postura. Além do sistema vestibular, os impulsos
nervosos do órgão da visão e dos receptores proprioceptivos, juntamente com uma
resposta muscular reflexa, também são responsáveis pela manutenção do equilíbrio
27
e do controle postural. A postura ereta eficiente necessita do controle postural. O

controle postural é um arranjo dos segmentos corporais baseado em informações
dos sistemas visual, vestibular e somatosensorial ( DANGELO & FATTINI, 1997).
O sistema vestibular, órgão localizado no ouvido interno e responsável pela
manutenção do equilíbrio geral é dividido em sistema vestibular periférico, que
compreende o labirinto, e sistema vestibular central, que compreende os núcleos
vestibulares e vias vestibulares do tronco cerebral (GANANÇA & CAOVILLA, 1998).
A coluna cervical tem duas funções estáticas: manter-se vertical na sua
posição e procurar a horizontalidade do olhar. Cada um desses imperativos estáticos
é possibilitado por um sistema neurológico particular que rege o tônus postural: o
sistema labiríntico-vestibular, o qual controla a verticalidade do eixo vertebral, e o
circuito reflexo óculo-cefalomotor que mantém a horizontalidade do olhar.
(BIENFAIT, 2000).
A coluna cervical tem uma fisiologia estática e dinâmica. Na coluna dorsal e
lombar a estática e a dinâmica adaptam-se à posição e aos deslocamentos da
cintura pélvica em um sistema ascendente, porém a coluna cervical adapta-se à
verticalidade e aos movimentos da cabeça em um sistema descendente. Essa
duplicidade fisiológica faz com que a coluna cervical seja a de maior mobilidade no
conjunto vertebral (BIENFAIT, 2000).
Essa dupla fisiologia, a estática e a dinâmica, muito fina na coluna cervical, é
facilitada por dois sistemas articulares cervicais distintos: um superior, inteiramente a
serviço da posição da cabeça e seu equilíbrio durante o deslocamento anterior do
corpo, e um inferior destinado ao equilíbrio e aos movimentos cefálicos (BIENFAIT,
2000).
Para BIENFAIT (2000) a fisiologia cervical é bastante simples, ou seja, uma
musculatura tônica para a manutenção estática, e uma dinâmica fásica para o
movimento dinâmico; porém, a musculatura da coluna cervical encontra-se
modificada pela postura bípede. A bipedestação humana complicou essa fisiologia,
pois a cintura escapular no animal não está mais apoiada ao solo e sim pelos
membros anteriores. Pela posição bípede a cintura escapular encontra-se aderida à
base do crânio e na coluna cervical sustentando os membros superiores de maneira
pendular, a caixa torácica encontra-se num falso equilíbrio anterior, ficando aderida
à coluna cervical, fazendo com que toda a musculatura cervical encontra-se com
dois pontos móveis, sem nenhum ponto fixo.
28
Todos os desequilíbrios musculares são exercidos sobre a cintura escapular.

Como geralmente encontra-se tensa, o que é característico da musculatura tônica,
pois está comprometida com dois tipos de mobilidade, se retraindo e se encurtando,
frequentemente de forma assimétrica tem-se praticamente todos os músculos
tônicos cervicais muito encurtados (BIENFAIT, 2000).
KENDAL & Mc CREARY (1987) definiram postura padrão como um esforço
mínimo de gasto energético e de sobrecarga, conduzindo a uma eficiência máxima
no uso corporal.
LACÔTE, CHEVALIER, MIRANDA, BLETON e STEVIAN (1987) citam que
nas regiões lateral e posterior do pescoço, além do músculo esternocleidomastoídeo
há os músculos trapézio, semi-espinhais da cabeça, esplênio da cabeça, esplênio do
pescoço e escalenos, sendo o esternocleidomastoídeo um importante músculo com
a função de rotação do pescoço, trabalhando com os músculos acessórios,
principalmente os infra-hióideos.
O músculo esternocleidomastoídeo é por vezes considerado como o mais
importante músculo acessório da inspiração. Para que esse músculo tenha sua ação
em capacidade total, a cabeça e o pescoço precisam ser mantidos em posição
estável pelos flexores e extensores do pescoço. Esses músculos realizam a tração
através de suas inserções no crânio e elevam o esterno com o aumento do diâmetro
anteroposterior torácico (KENDALL & Mc CREARY 1987).
Os músculos escalenos anterior, médio e posterior são acessórios da
inspiração e funcionam como uma unidade. Os escalenos podem se tornar ativos
em movimentos expiratórios pela fixação das costelas como defesa à contração dos
músculos abdominais e prevenir a herniação do ápice do pulmão durante a tosse
(EGAN, 1977).
2.2.3 Palpação da Coluna Cervical
O pescoço deve ser palpado com o paciente em decúbito dorsal, pois nessa
posição os músculos que recobrem as proeminências ósseas da coluna cervical
relaxam-se e as estruturas tornam-se mais definidas (HOPPENFELD, 1997).
29
A palpação inicia-se na protuberância occipital do crânio. A protuberância

occipital externa é uma proeminência em forma de cúpula, situando-se na linha
média da região occipital. Ao palpar o bordo lateral da linha nucal superior nota-se o
processo mastóideo. Ao longo da linha medioposterior da coluna cervical localizam-
se os processos espinhosos que são facilmente palpáveis, pois não são recobertos
por camadas musculares. Os tecidos frouxos que ladeiam e contornam os processos
espinhosos compõem-se de músculos paraespinhais profundos e, superficialmente,
o trapézio. O processo espinhoso de C2 é o primeiro a ser palpado, sendo que na
palpação de C2 a T1 nota-se a lordose normal da coluna cervical (HOPPPENFELD,
1997).
Lateralmente ao anel cricoidiano encontra-se o tubérculo carotídeo que é o
tubérculo anterior do processo transverso de C6 (HOPPENFELD, 1997).
2.2.4 Tecidos Moles Cervicais
Na face anterior do pescoço situa-se o osso hióide, uma estrutura em forma

de ferradura, acima da cartilagem tireoidiana, se opondo em plano horizontal ao
corpo vertebral de C3. Durante a deglutição os movimentos do hióide são palpáveis.
Abaixo do osso hióide encontra-se a cartilagem tireoidiana na altura de C4
(HOPPENFELD, 1997).
Posicionada abaixo da cartilagem tireóide, com a qual se articula, com o
formato de um anel largo e achatado, com a pedra voltada para trás, encontra-se a
cartilagem cricóide (HUCHE & ALLALI, 1999).
Quando analisada a anatomia da região cervical anterior e posterior as
alterações posturais podem ser melhores compreendidas. Na região anterior
localiza-se a laringe cujo esqueleto é formado por cartilagens, músculos,
membranas e mucosa. A face anterior do pescoço é limitada lateralmente pelos
músculos esternocleidomastoídeos, superiormente pela mandíbula e inferiormente
pela incisura supra esternal (NELLI, 2006).
McMINN, HUTCHINGS e LOGAN (1997) ao descreverem a estrutura
anatômica da coluna cervical, sugeriram uma divisão com o intuito de facilitar o
exame e a compreensão da região a ser examinada. A parte anterior é composta de
30
triângulos submentonianos, músculo digástrico, muscular e carótido, sendo o

triângulo muscular delimitado pelo músculo esternocleidomastoídeo, ventre superior
do músculo omo-hióideo e linha média, tendo como base os músculos esterno-
hióideo e esternotireóideo.
O esternocleidomastoídeo é um dos maiores e mais superficiais músculos do
pescoço e sendo espesso é facilmente palpável quando realiza-se a rotação do
pescoço e o divide nos trígonos anterior e posterior ( McMINN; HUTCHINGS e
LOGAN, 1997).
O músculo esternocleidomastoídeo estende-se desde a articulação
esternoclavicular até o processo mastóideo e com freqüência se distende
provocando lesões de coluna cervical onde há a hiperextensão do pescoço, comum
em acidentes automobilísticos (HOPPENFELD, 1997).
O músculo trapézio insere-se na protuberância occipital externa até T12, e
lateralmente forma um arco contínuo com inserção na clavícula, acrômio e espinha
da escápula. A porção superior do trapézio distende-se facilmente em movimentos
de flexão da coluna cervical, comum em acidentes automobilísticos. A porção mais
dolorida à palpação no trapézio é a súpero-lateral (HOPPENFELD, 1997).
2.2.5 Mobilidade da Coluna Cervical
Os movimentos da coluna cervical, além de permitir um amplo campo de

visão, promovem um apurado senso de equilíbrio e classificam-se em flexão,
extensão, inclinação lateral para a direita e esquerda e rotação lateral para a direita
e esquerda. Esses movimentos em associação permitem à cabeça e ao pescoço
uma ampla diversidade de movimentos. Embora toda a coluna cervical participe dos
movimentos da cabeça e do pescoço, grande parte do movimento é concentrada.
Aproximadamente 50% da flexão e da extensão acontecem no osso occipital e C1, e
os 50% restantes distribuem-se uniformemente pelas outras vértebras. Cinqüenta
por cento do movimento de rotação acontece entre C1 (atlas) e C2 (axis), os outros
50% de movimento se distribuem entre as outras vértebras cervicais. O movimento
de inclinação lateral distribui-se entre todas as vértebras cervicais, porém o
31
movimento não é puro, mas sim uma conjunção de funções onde entram elementos
de rotação (HOPPENFELD, 1997).
2.2.6 Movimentos Ativos da Coluna Cervical
Para BIENFAIT (2000), o maior grau de movimentação cervical é o da flexão

e da extensão, num arco em torno de 15 graus. Ao movimento de rotação, entre o
osso occipital e o atlas, o grau de mobilidade é de micromovimento, entre quatro e
cinco graus, que acompanha a rotação do atlas sobre o áxis, sendo esses
movimentos indissociáveis.
A rotação cervical é sobretudo superior, e a láteroflexão cervical é inferior. As
vértebras da parte inferior da coluna cervical realizam apenas movimentos de flexão,
extensão, láteroflexão e rotação direita e esquerda. Portanto, a parte inferior da
coluna cervical só pode realizar um único movimento por vez (BIENFAIT, 2000).
Todas as compensações da cabeça e da coluna cervical, sejam elas estáticas
ou dinâmicas, ocorrem na coluna dorsal em sistema descendente, ou seja, a lesão
primária inicia-se na região craniocervical, a qual pode ser dividida em quatro partes:
esfenobasilar, temporomandibular, occípito-atlas e coluna cervical ( BRICOT, 1999).
Uma musculatura anterior realiza ao mesmo tempo a extensão cervical e a
anteroflexão, e composta pelo músculo longo do pescoço; a musculatura posterior
realiza flexão e a póstero-flexão, e constituída pelos músculos esplênio da cabeça,
transverso do pescoço e porção cervical do íleocostal (BIENFAIT, 2000).
2.2.7 Fisiopatologia da Cervicalgia
Segundo KNOPLICH (1988) a dor na região cervical é resultante de uma

agressão às raízes nervosas por tumor, infecção, inflamação, trauma ou
compressão contínua ou intermitente da raiz nervosa. Dentre todas as causas de
algias cervicais a mais freqüente, em 90% dos casos, é a artrose, que inclui a
osteofitose, discopatia degenerativa, porém, raramente a hérnia de disco.
32
Cervicalgia é uma condição comum com uma incidência anual estimada em

15% ( FRITZ & BRENNAMN, 2007).
Para KNOPLICH (1988) a cervicalgia se apresenta num quadro clínico bem
específico, cujos sintomas e sinais são:
• Dor: a qual deverá ser avaliada com todas as suas características, tais como:
local, irradiação, intensidade, fatores que agravam;
• Fraqueza muscular: num sofrimento mais prolongado a algia vem
acompanhada da fraqueza muscular do ombro superior afetado, com
possibilidade de atrofias de grupos musculares, ou associados a espasmos
musculares conhecidos como torcicolo;
• Dores articulares nos ombros: sem sinais flogísticos, são muitas vezes
confundidas com bursite de ombro;
• Cefaléia tensional: relacionada a problemas de ordem psíquica e rigidez na
nuca, sinal este que causa investigação de possível diagnóstico para
meningite;
• Tonturas, vertigens e limitações do arco de movimento cervical (KNOPLICH,
1988).
Os problemas musculares associados com algias na região posterior do pescoço
são essencialmente de dois tipos: um com retração muscular e outro com distensão
muscular. O tipo associado com retração muscular geralmente apresenta surgimento
gradual dos sintomas, enquanto que aquele associado com distensão muscular
geralmente aparece de maneira aguda (KENDALL, 1987).
A dor cervical alta e dores de cabeça associadas com retração dos músculos
posteriores do pescoço são encontradas em pacientes com anteriorização cervical e
dorso curvo. A mecânica defeituosa associada com essa condição consiste de
pressão indevida posteriormente sobre as facetas articulares e superfícies
posteriores dos corpos vertebrais, fraqueza por alongamento dos flexores anteriores
cervicais e retração dos músculos extensores do pescoço, incluindo as fibras
superiores dos músculos trapézio, esplênio da cabeça e semi-espinhal da cabeça
(KENDALL, 1987).
A posição anteriorizada da cabeça pode causar uma alteração na posição de
repouso da mandíbula, uma respiração torácica superior com superatividade dos
músculos acessórios da respiração, e respiração através da boca com uma perda da
33
posição de repouso da língua, podendo levar a uma eventual osteoartrite e

remodelação da articulação temporomandibular (KENDALL,1987).
BÜLL, VITTI e FREITAS (1985) realizaram um estudo eletromiográfico das
fibras superiores do músculo trapézio e elevador da escápula em trinta voluntários
de ambos os sexos, nos movimentos de elevação, abaixamento, retração e
protrusão de ombros. Observaram que o movimento de elevação dos ombros
mostrou maior atividade do músculo trapézio em suas fibras superiores.
A distensão das fibras superiores do trapézio é gerada pela sobrecarga de
uma combinação de tensão e contração do músculo. Assim como a distensão das
fibras médias e inferiores do músculo trapézio refere-se à condição dolorosa da
coluna superior que ocorre devido a tensão gradual e contínua sobre esses
músculos, a condição é bastante prevalecente, tornando-se causas crônicas. Os
sintomas de dor podem aparecer tardiamente, porém, pode haver fraqueza sem
sintoma por algum tempo. Contudo, as queixas de dor estão associadas com tração
pelo músculo sobre suas inserções ósseas ao longo da coluna (KENDAL,1987).
Segundo BARLOW( 1959); REES ( 1967) apud GREENE ( 1989) a tensão
muscular sozinha, resultado de ansiedade, pode causar dores no pescoço, cabeça e
dorso, e o indivíduo se beneficiará com relaxamento, porém, os autores insistem na
questão de que ao indivíduo não basta apenas o relaxamento, e sim o
reconhecimento de suas tensões , as quais perturbam o equilíbrio homeostático nas
atividades cotidianas.
TRAVELL, SIMONS e SIMONS (1999) que definem o ponto-gatilho miofascial
como um “local hiperirritável” no músculo esquelético, associado a um nódulo
hipersensível palpável e uma faixa tensa, este local é doloroso à palpação, e pode
dar origem a dor referida característica, sensibilidade referida, disfunção motora e
fenômenos autônomos. Pois o mecanismo de lesão que se dá origem a um ponto-
gatilho deve-se a microtraumatismos resultantes especialmente por posição de
tensão, assimetrias posturais ou esqueléticas, ou posições corporais de tensão
durante períodos prolongados de postura.
34
2.3 ALTERAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E DISFONIA
MORRISON, RAMMAGE, BELISLE, BULLAN e NICHOL (1983) definem

disfonia por tensão muscular como uma manifestação de aumento da tonicidade da
musculatura paralaríngea e supra-hióidea, com presença de fenda glótica posterior e
laringe elevada. Informam que na disfonia por tensão muscular parece haver um
aumento no tônus generalizado em toda a musculatura laríngea intrínseca e
extrínseca simultâneamente. A disfonia por tensão muscular foi classificada em três
tipos:
a. tipo 1 - a laringe está estruturalmente normal, porém observa-se uma fenda
posterior no momento da fonação , com rigidez à palpação da musculatura supra-
hióidea;
b. tipo 2a - observa-se a mesma alteração do tipo 1, porém com presença de
nódulos vocais na junção dos terços anterior e médio das pregas vocais, é a forma
mais comum de disfonia e mais comumente encontrada em mulheres e meninos.
c. tipo 2b - mostra alterações como fenda posterior, laringe elevada, alteração
postural das mandíbulas, tensão muscular e mudanças difusas em pregas vocais,
envolvendo toda a extensão das mesmas e em geral acompanhadas de laringite
crônica.
GREENE & MATHIENSON (1989) revelam que a atividade dos músculos
intrínsecos e extrínsecos da laringe influencia na função da fonação e na tensão
excessiva desses músculos e pode resultar em uma disfonia por tensão.
ARONSON (1985) relata que a disfonia por tensão muscular pode depender
de fatores externos tais como: estresse no trabalho, problemas familiares,
preocupações profissionais e fatos de origem intrínseca referentes à personalidade
que possam induzir à tensão, como perfeccionismo e a ansiedade. As musculaturas
extrínseca e intrínseca da laringe são sensíveis ao estresse emocional, e sua
hipercontração é o denominador comum após a disfonia e afonia em pacientes com
desordens vocais psicogênicas.
COLTON & CASPER (1996) perceberam que indivíduos com alterações de
voz podem apresentar uma tendência a manter a posição da laringe acima do
normal, sendo esse sinal um indicativo de tensão muscular excessiva nos músculos
extrínsecos da laringe.
35
A disfonia de tensão é associada à tensão muscular excessiva, tanto da

musculatura intrínseca quanto da extrínseca da laringe, com hiperadução das
pregas vocais verdadeiras e/ou falsas e mesmo constrição esfinctérica da laringe.
Esse padrão hiperfuncional em geral persiste em situações fonatórias
diversas (ARONSON, BROWN, LITIN e PEARSON,1968 ; BARKMEIER & CASE ,
2000). O exame laringoscópico não evidencia alterações estruturais características
(IMAMURA & TSUJI, 2006).
Para BELAFSKY, POSTMA, REULBACH, HOLLAND e KOUFMANN (2002) a
laringe é muito suscetível a leves compensações chegando a insuficiência glótica,
com a ocorrência em pacientes com severas desordens vocais, porém,
assintomáticos. Afirmam em seu trabalho que desordens vocais funcionais podem
ser determinadas por disfonia muscular de tensão e resultam de mau uso ou abusos
da laringe.
Esse estudo mostrou a associação entre insuficiência glótica e anormalidade
da disfonia por tensão muscular, ou seja, sugeriu que a hipercinesia laríngea é uma
compensação satisfatória para a insuficiência do fechamento glótico. Porém, é
importante ressaltar que a disfonia por tensão muscular pode também ser um sinal
de puro comportamento de desordem vocal (BELAFSKY, POSTMA, REULBACH,
HOLLAND e KOUFMANN, 2002).
Os sinais comuns de qualidade vocal alterada por disfonia de tensão
musculoesquelética é de voz comprimida, tensa ou estrangulada, podendo ser
rouca, com ataques vocais bruscos e ressonância laringofaríngea (BEHLAU &
PONTES, 1995).
A síndrome da tensão musculoesquelética é conhecida pelo nome de disfonia
por tensão muscular (DTM) (MORRISON, RAMMAGE, BELISLE, BULLAN e
NICHOL, 1983). Entretanto, essa disfonia não apresenta alteração estrutural
específica, e sim alterações vocais não específicas, sendo de difícil diagnóstico (
COLTON & CASPER, 1996).
A síndrome da tensão musculoesquelética é de instalação lenta, progressiva,
amenizando seus sintomas nas situações de redução de estresse, porém, sem a
anulação dos mesmos, mais freqüente em mulheres por serem mais suscetíveis a
tensões emocionais e uso continuado da voz (BEHLAU & PONTES, 1995).
ARONSON (1985) cita que a síndrome da tensão musculoesquelética é
conhecida também como disfonia por tensão muscular, sem alterações vocais
36
exclusivas, mas, sim, uma série extensa de alterações vocais não específicas,
sendo uma disfonia difícil de definir, podendo ser interpretada de várias maneiras
(COLTON & CASPER, 1996).
COLTON & CASPER (1996) identifica duas categorias causais da síndrome
da tensão musculoesquelética: a primária, ausência de alterações estruturais da
laringe, e a secundária, com presença de reações teciduais. À laringoscopia a
síndrome da tensão musculoesquelética primária mostra normalidade estrutural e
mobilidade das pregas vocais. Já na síndrome da tensão musculoesquelética
secundária há presença de lesões laríngeas como nódulos, pólipos e edemas.
Em pacientes com síndrome da tensão musculoesquelética são observados
sinais como: desvios na postura da cabeça e pescoço, hiperextensão da cabeça,
pescoço sulcado, enorme tensão na inspiração e pouca abertura de boca à emissão
(BEHLAU & PONTES, 1995).
AUGSUWARANGSEE & MORRISON (2002) classificam disfonia por mau uso
muscular (Muscle Misuse Dyphonia-MMD) sendo a mais comum causa não orgânica
de distúrbio vocal em humanos, sendo 60 a 70% dos pacientes com sinais de MMD.
O diagnóstico de MMD é baseado em relatos de casos de abuso vocal, e
complementado com achados na videolaringoestroboscopia, onde a mucosa
apresenta uma movimentação atípica, sendo compatível com alguma anormalidade
específica na postura da laringe. Citam importantes fontes de tratamento para esse
tipo de disfonia como: fonoterapia, terapia manual e psicoterapia, que a terapia de
voz é o caminho correto para tratar MMD, mas a terapia manual, se realizada
corretamente, pode acelerar a evolução de um bom prognóstico.
Para MORRISON, RAMMAGE, BELISLE, BULLAN e NICHOL (1983) as
disfonias funcionais estão associadas ao mau uso da musculatura laríngea e
propuseram a mudança do termo para disfonias muscular por mau uso. Relataram
que uma fonação constantemente associada a uma postura laríngea inadequada
pode levar a mudanças orgânicas como nódulos ou pólipos, particularmente em
mulheres, com a presença de fenda glótica posterior, que se associa ao aumento na
tensão laríngea e mais diretamente ao desequilíbrio do músculo cricoaritenóideo
posterior durante a fonação.
Segundo BELAFASKY, POSTMA, REUBACH, HOLLAND e KOUFMAN
(2002) tem-se o reconhecimento que a biomecânica anormal laríngea é usualmente
notada em pacientes com insuficiência glótica, pois a laringe é muito suscetível a
37
compensações de leve a moderada graduação de insuficiência glótica e por

pacientes com achados severos de desordens vocais relativamente assintomáticos.
O estudo sugere que a hipercinesia laríngea é uma compensação satisfatória para a
insuficiência do fechamento glótico.
AUGSPACH (1993) assinala que a alteração vocal não se mantém apenas
em nível de laringe e sim em todo o aparato fonador e que inclui: pulmões,
cavidades de ressonância, órgãos articuladores. Há muitos pacientes que referem
todas as suas tensões em nível cervical e paralaríngeo.
SILVÉRIO (1999) cita que há vários trabalhos clínicos que evidenciam que as
disfonias, em especial as hipercinéticas ou hiperfuncionais, podem estar
relacionadas a desequilíbrios da musculatura cervical (BRODNITH, 1971; SEGRE &
NAIDICH,1989; BEHLAU & PONTES,1992; AUGSPACH,1993; ANELLI &
XAVIER,1995), sendo possível também observar desvios posturais em indivíduos
disfônicos ( NELLI,2006).
O comportamento hipercinético da laringe é como uma contração supraglótica
anteroposterior ou compressão médio-lateral que são frequentemente atribuídos a
causas não orgânicas das disfonias (BRIDGER, 1983; MORRISON, RAMMAGE,
BELISLE, BULLAN e NICHOL,1983; KOUFMAN, FACS e BLABOCK, 1991).
MAKOFSKY (2006) acredita que a tensão dos músculos do pescoço
(extensores suboccipital e cervical) resulta na tensão dos músculos do corpo inteiro.
Na posição anterior da cabeça pode-se perceber que os extensores da coluna e da
unidade cabeça-pescoço se contraem inferiormente até a região lombossacra e
parece ser uma resposta estabilizadora à gravidade, quando a unidade cabeça-
pescoço é deslocada anteriormente para manter o equilíbrio estático. Além disso, a
laringe é tracionada para cima e para frente, as escápulas sofrem protração, a
parede torácica anterior sofre depressão e os ombros e as costelas perdem a
mobilidade.
Em um estudo realizado com mulheres disfônicas (NELLI, 2006) foram
encontrados resultados de valores importantes e elevados quanto à anteriorização e
retificação cervical, em torno de 87% comparado à nulidade do grupo controle. No
mesmo estudo foi detectado na vista anterior da cintura escapular um
desnivelamento de ombros importante em relação aos dois grupos: 60,9% no grupo
disfônico e 10% no grupo controle.
38
BEHLAU & PONTES (1995) ressaltam que o músculo esternocleidomastoídeo

encontra-se tenso nos indivíduos disfônicos, pois estes tendem a manter a caixa
torácica elevada, com a elevação da laringe e mobilidade limitada, alteração
encontrada em indivíduos disfônicos com intensa tensão.
Para GRINI, OUAKNINE e GIOVANNI (1998) a face projetada para frente e a
tensão dos músculos do pescoço causam alterações das pregas vocais, que levam
à disfonia.
Da mesma forma, CAILLET (1997) relata que a postura anteriorizada da
cabeça provoca um aumento relativo no peso da cabeça, o que pode provocar uma
sobrecarga articular.
Segundo MORRISON, RAMMAGE, BELISLE, BULLAN e NICHOL (1983),
GRINI, OUAKNINE e GIOVANNI (1998), KOIJMAN, FICRS, OUDES, HUINCK, VAN
ACHT e GRAAMANS (2005), HSIUNG & HSIAO (2004) e NELLI (2006), diversos
tipos de disfonia podem estar relacionados às alterações posturais. O aumento da
lordose cervical e/ou lombar, aumento da cifose torácica e/ou alterações da posição
da cabeça podem gerar compensações na região cervical, pescoço e também na
laringe.
Mais de 100 anos de estudos e pesquisas demonstram a teoria da
participação da musculatura extrínseca da laringe na função de fonação (VILKMAN,
SONNINEM, HURME e KORKKO, 1996). Estudos realizados por
ANGSUWARANGSEE & MORRISON (2002) contribuiram para uma teoria que
coloca em dúvida a participação da musculatura externa da laringe na produção da
voz.
39
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 CASUÍSTICA
Estudaram-se 32 indivíduos disfônicos (grupo 1-experimental) e 18 não

disfônicos (grupo 2-controle), na faixa etária de 25 a 55 anos, média de 31,4 anos,
oriundos de escolas públicas e privadas, do ensino da Educação Infantil ao Ensino
Fundamental, e de consultórios privados (ortopedia e otorrinolaringologia), da cidade
de Curitiba. Os indivíduos disfônicos, deste estudo transversal, eram portadores de
algias cervicais e os indivíduos do grupo controle sem alteração vocal, independente
de queixa de dor em coluna cervical. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética da Universidade Tuiuti do Paraná (00114/2007). Os indivíduos assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido onde os participantes obtiveram
informações sobre os objetivos, procedimentos que foram efetuados e
esclarecimentos sobre as garantias do estudo ( Anexo 1).
Os critérios de inclusão foram:
• sexo feminino;
• faixa etária de 25 a 55 anos;
• queixas de alteração vocal e algia cervical.
Os critérios de exclusão foram:
• doenças cardiovasculares, auto-imunes, traqueobroncopulmonares e
diabetes;
• uso de antiinflamatórios não hormonal e hormonal, analgésico, colutório ou
outra medicação e conduta terapêutica que interferissem nas queixas vocal
ou cervical.
40
3.2 MÉTODO
3.2.1 Anamnese
Um questionário (apêndice 1) elaborado pela autora desta pesquisa, com

questões objetivas e subjetivas, com respostas únicas, múltiplas e descritivas, foi
distribuído em escolas públicas e privadas, do ensino da Educação Infantil ao Ensino
Fundamental, e para as pacientes selecionadas pelo ortopedista e pelo
otorrinolaringologista, e sempre os mesmos, nos consultórios privados.
3.2.1.1 Caracterização do população total
De início, foram recolhidos 80 questionários que permitiram a seleção de 50
indivíduos, sendo 32 (grupo experimental) com queixas de voz e algia cervical e 18 (
grupo controle) sem queixas de voz e independente de algia cervical. Os indivíduos
selecionados pertenciam às seguintes profissões: professoras, fisioterapeutas,
zeladoras, fonoaudiólogas, advogadas, organizadoras de eventos entre outras.
A análise dos questionários pela pesquisadora desse estudo e pelo Serviço de
Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná permitiu a adequada seleção da
amostra em relação aos critérios de inclusão e exclusão.
O questionário abordou questões investigativas sobre:
• identificação;
• atividade profissional ( tempo de profissão, local de trabalho);
• ambiente de trabalho (competição sonora interna e externa);
• hábitos de atividades nos intervalos das aulas;
• sintomas e sinais relacionados à queixa vocal;
• sintomas relacionados à sensações laríngeas;
• sintomas e sinais relacionados à algia cervical;
• hábitos da prática de atividade física;
• diagnósticos médicos;
• condutas médicas e paramédicas.
Convém ressaltar a diferença entre queixas vocais e sintomas laríngeos. A

queixa vocal se diferencia por sintomas ocorridos durante a emissão da voz, como
41
rouquidão, perda da potência, fadiga. Os sinais comuns de qualidade vocal alterada

por disfonia de tensão musculoesquelética é de voz comprimida, tensa ou
estrangulada, podendo ser rouca, com ataques vocais bruscos e ressonância
laringofaríngea (BEHLAU & PONTES, 1995). E os sintomas laríngeos são
sensações referidas na laringe durante o ato de falar e no repouso, pode-se citar:
prurido, dor, irritação, engasgo.
3.2.2 Avaliação Otorrinolaringológica
A participante da pesquisa foi examinada por um especialista, e sempre o

mesmo, que realizou no Hospital Angelina Caron, no município de Campina Grande
do Sul, uma videolaringoestroboscopia para elucidação diagnóstica.
Material utilizado para o exame :
• telescópio rígido, da marca NAGASHIMA, com lentes de 70º;
• microcâmera TOSHIBA, modelo 1k-C30 com sistema CCD;
• fonte estroboscópica da marca BRÜEL – KJAEL;
• videocassete da marca Panasonic, modelo AG1730, em velocidade de
gravação SP;
• fita de videocassete magnética da marca JVC;
• monitor de vídeo marca SONY – modelo ICV1311CR.
O exame foi realizado segundo o método clássico, com o indivíduo sentado, com
a boca aberta, língua protruída e envolvida com gaze e mantida em posição de pinça
digital. Após a aspersão com xilocaína spray, para a anestesia tópica da orofaríngea,
foi introduzido o laringogoscópio rígido até se obter uma completa visão da laringe.
Durante a avaliação o indivíduo foi orientado a respirar pela boca sem esforço, e
solicitado a emitir a vogal / ε/, de modo sustentado, em intensidade e tom os mais
próximos possíveis de sua emissão habitual.
42
3.2.3 Avaliação Fonoaudiológica
Na seqüência, a participante da pesquisa foi encaminhada ao Serviço de

Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná para registro de voz que propiciou
a avaliação perceptivo-auditiva para classificação dos indivíduos em grupo disfônico
e não disfônico.
Para registro das vozes utilizou-se um microfone ultimate headset
unidirecional condenser profissional, estéreo, da marca Plantronics áudio 90;
acoplado a um computador notebook Toshiba modelo A135-S4737; e do software
Multi Speech – MDVP da Kay Elemetrics®, pertencentes ao laboratório de voz da
Universidade Tuiuti do Paraná.
O indivíduo foi orientado a falar espontaneamente por 30 segundos,
respondendo a pergunta: “O que você acha da sua voz“ respirando naturalmente e
no seu ritmo de fala, com pitch e loudness habitual. Os indivíduos repetiram esta
emissão por três vezes, com intervalo de 30 segundos entre as gravações;
A análise perceptivo-auditiva foi realizada por três fonoaudiólogas, em duplo
cego, com amostra da fala espontânea e consistiu da classificação do tipo de voz,
baseada na escala GRBAS - proposta por HIRANO (1981), sendo G = Grau da
disfonia, R = Rouquidão, B = Soprosidade, A = Astenia e S = Tensão. Cada
parâmetro da escala GRBAS foi classificado quanto aos diferentes graus de
alteração: ausente (0), leve (1), moderado (2) e extremo (3). Além do tipo de voz,
foram analisados os parâmetros de ressonância: equilibrada, laríngea, hiponasal ou
hipernasal; articulação: adequada, travada, imprecisa, com interposição lingual ou
com trocas de fonemas; pitch: grave, agudo ou adequado.
3.2.4 Avaliação Ortopédica
Após o registro da voz, a participante da pesquisa consultou o ortopedista que

a examinou em seu consultório particular ou no ambulatório do Hospital Universitário
Cajurú, no município de Curitiba e que embasado nas queixas de algia cervical
aplicou testes de mobilidade cervical nos movimentos de flexão, extensão, rotação
lateral direita e esquerda, inclinação lateral de forma ativa, testes específicos de
tração, compressão, manobra de Valsalva e encurtamentos musculares, bem como
a palpação em partes moles. A coluna cervical foi radiografada pelos raios X
43
simples, nas incidências de perfil, anteroposterior e póstero-anterior na Clínica de

Diagnóstico Médico por Imagem, no município de Curitiba.
3.2.5 Avaliação Fisioterápica
Após a avaliação clínica pelo ortopedista e a realização dos exames de

imagem, a participante da pesquisa foi encaminhada à avaliação fisioterápica, em
consultório particular, realizada pela autora dessa pesquisa.
O indivíduo se posicionou diante de um quadro postural para a inspeção
visual para a visibilização dos perfis anterior, lateral e posterior. Foi realizada a
inspeção anterior da coluna cervical, observando-se o eixo cervical, se houve
inclinação lateral ou rotação cervical e nivelamento dos ombros. No perfil lateral foi
observado o deslocamento anterior da coluna cervical, bem como a hiperlordose ou
retificação cervical e hipercifose da primeira torácica (T1). Na inspeção posterior foi
verificada a rotação e inclinação cervical e nivelamento dos ombros. Na seqüência
eram palpados os músculos trapézio (fibras superiores), esternocleidomastóideos,
escalenos (fibras anterior, média e posterior), linha nucal inferior bilateral e a “base
da nuca”, abaixo do ínio, com o intuito de identificar “pontos - gatilho” e presença de
dor.
Em seguida, foram realizados testes de encurtamentos para os músculos
trapézio( fibras superiores), esternocleidomastóideos e eretores da coluna vertebral.
3.3 Análise Estatística
Os resultados, isolados e associados, foram analisados pelo Teste de

Diferença de Proporções, Teste de Qui-quadrado, Teste de Fischer e Teste de
Mann- Whitney, considerando-se o nível de significância de 0,05%. Os valores
estatisticamente significativos foram assinalados com asterisco.
44
4. RESULTADOS
Os resultados seguem a mesma ordenação da metodologia.
TABELA 1 - SENSAÇÕES LARÍNGEAS RELATADAS PELOS GRUPOS

DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO
GRUPO NÃO
SENSAÇÕES GRUPO DISFÔNICO
DISFÔNICO VALOR DE P
LARÍNGEAS (N1= 32)
(N2=18)
Irritação 19 (59,0%) 2 (11,0%) *0,0018
Secura 18 (56,0%) - *0,0002
Pigarro 11 (34,0%) 1 (5,5%) *0,0275
Prurido 11 (34,0%) 1 (5,5%) *0,0275
Dor na garganta 8 (25,0%) - *0,0250
Ausência 5 (15,0%) 16 (88,0%) *0,0000
n= número de indivíduos
* Há diferença estatística significativa pelo Teste de Diferença de Proporções

ACORDO COM A DURAÇÃO DA QUEIXA VOCAL
GRUPO NÃO
GRUPO DISFÔNICO
DURAÇÃO DA QUEIXA DISFÔNICO
(N1=32)
(N2=18)
Menos de 5 anos 8 (25,0%) 1 (5,55%)
Entre 5 e 10 anos 5 (15,0%) -
Mais de 10 a 20 anos 12 (37,5%) -
Mais de 20 anos 2 ( 6,25%) -
TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS DISFÔNICOS E NÃO DISFÔNICOS

QUANTO A QUEIXA VOCAL
QUEIXA VOCAL GRUPO GRUPO NÃO

DISFÔNICO DISFÔNICO VALOR DE P
(N1 = 32) ( N2 =18)
Rouquidão 27 (84,0%) 1 (5,5%) *0,0000
Sem queixas 5 (15,0%) 17 (94,0%) *0,0000
n= número mínimo de indivíduos
45

ACORDO COM A QUEIXA DE DOR NO PESCOÇO E OMBROS E ASSOCIAÇÃO
DE DOR COM DISFONIA
GRUPO NÃO
GRUPO DISFÔNICO
DOR E DISFONIA DISFÔNICO VALOR DE P
(N1=32)
(N2=18)
Dor no pescoço ou
29 (90,0%) 17 (94,0%) 0,6297
ombros
Dor no pescoço ou
6 (18,0%) - 0,0616
ombros e rouquidão
Sem dor 3 (9,0%) 1 (5,5%) 0,6586

ACORDO COM A INTENSIFICAÇÃO DA DOR NO PESCOÇO E OMBROS EM
RELAÇÃO AO PERÍODO DO DIA
GRUPO NÃO
GRUPO DISFÔNICO
PERÍODO DO DIA DISFÔNICO VALOR DE P
(N1=32)
(N2=18)
Final do dia 23 (71,9%) 16 (88,0%) 0,1978
Dia todo 4 (12,5%) - 0,1244
Ao acordar 2 (6,2%) - 0,2945
Ausência de dor 3 (9,4%) 2 (11,0%) 0,8197
46
TABELA 6 - RECURSOS QUE OS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO

UTILIZAVAM PARA ALIVIAR A DOR NO PESCOÇO E OMBROS
GRUPO NÃO
GRUPO DISFÔNICO
RECURSOS DISFÔNICO VALOR DE P
(N1=32)
(N2=18)
Alongamento 9 (28,0%) 1 (5,5%) 0,0684
Medicamento 5 (15,0%) 2 (11%) 0,6935
Medicamento e
3 (9,0%) 6 (33,0%) *0,0377
alongamento
Massagem 2 (6,0%) 3 (16,0%) 0,0255
Medicamento e
2 (6,0%) - 0,2945
massagem
Medicamento e calor 2 (6,0%) - 0,2945
Alongamento e
2 (6,0%) 4 (22,0%) 0,0983
massagem
Não melhora 4 (12,0%) - 0,3943
Sem dor 3 (9,0%) 2 (11%) 0,8197
*Há diferença estatística significativa pelo Teste de Diferença de Proporções.

QUANTO AO DIAGNÓSTICO CLÍNICO LARÍNGEO
GRUPO GRUPO NÃO

VALOR DE
DIAGNÓSTICO LARÍNGEO DISFÔNICO DISFÔNICO
P
(N1=32) (N2=18)
Rima triangular posterior 7 (21,0%) 7 (38,0%) 0,0709
Rima triangular médio- posterior 7 (21,0%) 7 (38,0%) 0,0709
Rima ampulheta e nódulo 3 (9,0%) 1 (5,5%) 0,6586
Cisto + fenda em ampulheta + nódulo 3 (9,0%) - 0,1961
Rima triangular médio-posterior e
2 (6,0%) - 0,2945
nódulo
Paquidermia + cisto 2( 6,0%) - 0,2945
Vasculodisgenesia 1 (3,0%) - 0,4617
Sulco 1 (3,0%) - 0,4617
Pólipo 1 (3,0%) - 0,4617
Laringite supra-glótica 1 (3,0%) - 0,4617
Paquidermia + rima triangular posterior 1 (3,0%) 1 (5,5%) 0,6091
Paquidermia + rima triangular médio-
1 (3,0%) - 0,4617
posterior
Paquidermia 1 (3,0%) - 0,4617
Rima fusiforme 1 (3,0%) - 0,4617
Normal - 2 (11%) 0,0615
n= número de indivíduo
47
TABELA 8 - RESULTADOS DO TESTE DE MANN-WHITNEY PARA

COMPARAÇÃO DOS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO PARA ANÁLISE
DO GRAU DE DISFONIA
NÚMERO DE CASOS VÁLIDOS
VARIÁVEIS Grupo não

Grupo disfônico
disfônico Valor de p
(n1=32)
(n2 =18)
G 32 18 *0,000000
R 32 18 *0,000000
B 32 18 *0,014463
A 32 18 1,000000
S 32 18 *0,000004
* Há diferença significativa entre os resultados dos dois grupos nas variáveis G, R, B, A e S.
TABELA 9 - TABELA DE FREQÜÊNCIA DA ARTICULAÇÃO DA FALA,

RESSONÂNCIA E PITCH NOS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO
GRUPOS
Valor de
CATEGORIAS Disfônicos Não disfônico
p
(n1=32) ( n2=18)
ARTICULAÇÃO DA FALA Fischer
Adequada 31 18
Exagerada 1 - 1,0000
RESSONÂNCIA
Qui-quadrado
Equilibrada 6 14
Laríngea 14 4 *0,0015
Hiponasal 1 -
Laríngea-hiponasal 1 -
PITCH
Qui-quadrado
Adequado 19 14
Grave 10 3 0,1873
Agudo 3 1
48
Para ser possível a aplicação do Teste de Qui-quadrado na ressonância

consideraram-se apenas duas categorias de respostas: equilibrada e as demais.
Analogamente, para ser possível a aplicação do Teste de Qui-quadrado no PITCH
consideraram-se duas categorias de respostas: adequado e grave+agudo.
O Teste de Fisher somente é aplicado naqueles casos que, teoricamente, é
impossível aplicar o Teste de Qui-quadrado.

QUANTO AO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO SIMPLES DA COLUNA CERVICAL
GRUPO NÃO
DIAGNÓSTICO GRUPO DISFÔNICO
VERTEBRAL (N1=32)
(N2=18)
Diminuição de
14 (43,0%) 1 (5,5%) *0,0075
espaços interdiscais
Osteófitos 4 (12,0%) 2 (11,0%) 0,9162
Osteófitos e
diminuição de 1 (3,0%) - 0,4617
espaços interdiscais
Exame normal 13 (40,0%) 15 (83,0%) * 0,0051
*Há diferença estatística significante pelo Teste de Diferença de Proporções.

QUANTO A AVALIAÇÃO POSTURAL – VISTA ANTERIOR DE COLUNA CERVICAL
AVALIAÇÃO GRUPO DISFÔNICO GRUPO NÃO VALOR DE P

POSTURAL (N1=32) DISFÔNICO
ANTERIOR (N2=18)
Rotação cervical 20 (62,0%) 15 (83,0%) *0,0051
Desnivelamento de
ombros 17 (53,0%) 15 (83,0%) 0,3930
Inclinação lateral 12 (37,0%) 4 (22,0%) 0,2789
Sem alterações 1 (3,0%) 1 (5,5%) 0,6091
n= número de indivíduo
* Há diferença estatística significativa pelo Teste de Diferença de Proporções.
49

QUANTO A AVALIAÇÃO POSTURAL – VISTA LATERAL DE COLUNA CERVICAL
AVALIAÇÃO GRUPO NÃO

GRUPO DISFÔNICO
POSTURAL DISFÔNICO VALOR DE P
(N1=32)
LATERAL (N2=18)
Anteroversão cervical 23 ( 71,0%) 16 (88,0%) 0,1759
Hipercifose da
primeira torácica 12 (37,0%) 14 (77,0%) *0,0091
( T1)
Retificação cervical 5 ( 15,0%) - 0,0904
Hiperlordose cervical 4 ( 12,0%) 2 (11,0%) 0,9162
*Há diferença estatística significativa pelo Teste de Diferença de Proporções.

QUANTO AO LOCAL DA PRESENÇA DE DOR NA PALPAÇÃO DO PESCOÇO E
MÚSCULO TRAPÉZIO ( FIBRAS SUPERIORES)
GRUPO NÃO
PRESENÇA DE DOR À GRUPO DISFÔNICO
PALPAÇÃO (N1=32)
(N2=18)
Músculo trapézio (fibras
26 (81,0%) 14 (77,0%) 0,7378
superiores)
“Plano de nuca” e linha
10 (31,0%) 8 ( 44,0%) 0,3616
nucal inferior bilateral
Músculo
3 ( 9,0%) - 0,1961
esternocleidomastóideo
Ausência de dor 4 ( 12,0%) 4 (22,0%) 0,3543

QUANTO A IDENTIFICAÇÃO DE PONTO – GATILHO EM REGIÃO DE COLUNA
CERVICAL
GRUPO NÃO
GRUPO DISFÔNICO
PONTO GATILHO DISFÔNICO VALOR DE P
(N1=32)
(N2=18)
Músculo trapézio (bilateral) 28 (87,0%) 16 (88,0%) 0,9191
Músculo trapézio
3 (9,0%) 1 (5,5%) 0,6586
(hemidireito)
Músculo trapézio
(hemiesquerdo) 3 (9,0%) 1 (5,5%) 0,6586
Músculos escalenos 1 (3,0%) - 0,4617

Ausência de ponto gatilho 1 (3,0%) - 0,4617
50

QUANTO AO ENCURTAMENTO MUSCULAR DA COLUNA CERVICAL
GRUPO NÃO
ENCURTAMENTO GRUPO DISFÔNICO
MUSCULAR (N1=32)
(N2=18)
Músculo trapézio (fibras
31 (96,0%) 18 (100,0%) 0,3943
superiores)
Músculo
25 (78,0%) 16 (88,0%) 0,3854
esternocleidomastóideo
Músculos eretores da coluna 8 ( 25,0%) 4 ( 22,0%) 0,8124
51
5. DISCUSSÃO
A discussão segue a ordenação do capítulo Resultados.

A voz é um instrumento essencial para a comunicação do indivíduo, e
dificilmente é dado o valor à voz quando a mesma não apresenta alterações ou
sensações que provoquem incômodos laríngeos e até de produção vocal, pois o ser
humano não apresenta uma consciência vocal evoluída, notando “falhas” no
momento que a comunicação não é mais tão satisfatória. Para MAGALHÃES,
ALMEIDA e ANELLI (1998) a voz é um processo que envolve não só aspectos
morfológicos, fisiológicos e emocionais, mas também a relação com o próximo, pois
sem estes instrumentos não haveria comunicação e em conseqüência, a voz não
existiria. Essa citação é extremamente radical, a voz existiria sim, porém, a mesma
passou por processos de evolução estudados dentro da aquisição da linguagem, ou
seja, da voz falada. GREENE (1989) relata que a prática da produção vocal
voluntária exigiu o desenvolvimento de uma série de vias que conectam a
musculatura laríngea e as áreas cerebrais correspondentes. O controle volitivo da
voz inicia-se no cérebro, responsável pela conceituação, planejamento e execução
dos meios que produzem o ato da fala e da voz.
O conceito de voz normal é muito relativo, depende de cada ouvinte, é um
conceito muito subjetivo, um termo inadequado para definir se a voz é “agradável”
aos ouvidos do ouvinte, sem ruídos, imperfeições, distorções de sons e articulações
de palavras, intensidade e força, ou seja, é muito difícil e delicado diagnosticar o que
é uma voz normal. Para COLTON & CASPER (1996) não existe uma definição de
voz normal, sem padrões e limites definidos, assim como para GREENE &
MATHIESON (1989) voz normal pode ser definida como voz comum, ou seja, que
não apresenta nada especial em seu som. Para uma voz ser considerada normal,
precisa ser forte o suficiente para ser ouvida e apropriada para o sexo e a idade do
falante, agradável para o ouvinte, modulada e clara, adequada ao contexto e não
muito intensa, e sem desvio pronunciado de ressonância. ARONSON (1985) sugere
três questões para julgar a normalidade de voz: 1. a voz é adequada para oferecer
ao ouvinte inteligibilidade de fala? 2. suas propriedades acústicas são esteticamente
aceitáveis? 3. a voz preenche as demandas profissionais e sociais do falante?
Percebe-se ainda, que as pessoas só adquirem conhecimento e valor na
produção da voz quando a mesma denota falhas na comunicação. Para os autores
52
MAGALHÃES, ALMEIDA e ANELLI (1998) relatam que quando as pessoas

percebem algum distúrbio na própria voz, muito menos percebem o quanto o outro
interfere no seu padrão vocal, pois a comunicação ocorre de uma forma espontânea.
As pessoas começam a se preocupar com sua própria voz a partir do momento que
ocorrem falhas na sua emissão. O ato inconsciente e espontâneo de se comunicar
torna-se dificultoso e até mesmo constrangedor e faz com que o indivíduo procure
recursos e ajuda especializada para interferir na emissão da sua própria voz. As
alterações da voz aparecem com freqüência, porém, poucas pessoas as consideram
como distúrbios da voz, em especial aquelas pessoas que trabalham utilizando a voz
como instrumento essencial para a produção. Essas alterações são conhecidas
como disfonia, distúrbios esses que atrapalham na comunicação oral, causando
desconforto vocal, emocional e até social, sejam, as funcionais, organofuncionais ou
orgânicas. BEHLAU, AZEVEDO, PONTES e BRASIL (2004) relatam que não há
consenso quanto aos conceitos de voz normal e disfonia e conceituam disfonia
como um distúrbio da comunicação oral, no qual a voz não consegue cumprir seu
papel de transmissão da mensagem verbal e emocional do indivíduo. Para eles, o
termo disfonia representa toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal
que impede a produção natural da voz. Em discordância, PENTEADO & PEREIRA
(2003) concluem que há pouca percepção sobre o impacto negativo da voz na
qualidade de vida, seja no trabalho, nos relacionamentos interpessoais ou mesmo
no próprio sujeito, nas emoções e sentimentos negativos suscitados em razão de
uma alteração na qualidade vocal e /ou dificuldades com o uso da voz.
A mulher, indivíduo eleito nesta pesquisa, apresenta o maior número de
queixas de distúrbios vocais, pois falam com maior intensidade e freqüência, e
também utilizam a voz como recurso profissional: professora, cantora, locutora de
rádio, jornalista, zeladora, advogada, fisioterapeuta, fonoaudióloga, psicóloga,
publicitária, organizadora de eventos. A anatomia laríngea feminina colabora
juntamente com a voz mais aguda, e CALLAS, VERHULST, LECOQ, DALLEAS e
SEILHEAN (1989) relatam que a mulher apresenta uma dimensão reduzida da
laringe, obrigando-a aumentar a intensidade da voz para se fazer ouvir. Assim,
BEHLAU & PONTES (1995) descrevem que há mais distúrbios vocais em mulheres
por serem mais suscetíveis a tensões emocionais e uso continuado da voz.
No presente estudo foi relatado, através de uma entrevista inicial, a presença
de sintomas laríngeos em ambos os grupos disfônico e não disfônico. As sensações
53
relatadas foram: irritação, secura, pigarro, prurido e dor na garganta e 15,0% do

grupo disfônico e 88,0% do grupo não disfônico não relataram sensações laríngeas,
com diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (Tabela 1). Essas
sensações laríngeas causam desconforto no ato de falar e deglutir impedindo o
indivíduo de ter uma boa produção vocal, uma comunicação viável e clara, causando
perturbações no trabalho e até mesmo no ambiente social, sintomas que
caracterizam a disfonia, ou a dificuldade de comunicação do indivíduo, o que
corrobora com BEHLAU & PONTES (1995) que defendem o termo disfonia que
representa toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal a qual impede
a produção natural da voz.
Foram evidenciadas também, queixas vocais como o sintoma de rouquidão
no grupo disfônico ( 84,0%), sendo uma queixa muito comum nos casos de disfonia,
tornando a voz do indivíduo mais grave e muitas vezes desagradáveis à emissão. É
interessante comentar que quando questionou-se à entrevistada sobre o tempo de
permanência da queixa vocal de rouquidão, foi predominante no grupo de disfônico
a duração superior a 10 anos. A associação das sensações laríngeas e queixas
vocais provocam um intenso distúrbio vocal o qual denomina-se disfonia. A maioria
dos indivíduos que possuem a “voz rouca” relatam que gostam do som da sua
própria voz, pois acreditam que a rouquidão é sinônimo de sensualidade, porém,
nesta pesquisa, a participante foi questionada quanto a rouquidão presente em sua
voz, sintoma este que não causa incômodo às participantes da pesquisa. Com a
presença da rouquidão na maioria das entrevistadas, pressupõe-se que este
sintoma não causa desconforto em relação a vida social, emocional ou até mesmo
no ato de falar, pois não foi motivo de queixa pela maioria das entrevistadas, o que
denota falta de consciência vocal. Para MAGALHÃES, ALMEIDA e ANELLI (1998) a
rouquidão é o sintoma vocal negativo mais comum e básico que induz o paciente a
procurar um médico, relato que discorda com a entrevista inicial, em que o sintoma
rouquidão não é o suficiente para a procura de uma orientação especializada. Pode-
se afirmar que a disfonia manifesta-se através de alterações como desvios da
qualidade vocal, esforço à emissão, fadiga vocal, perda de potência vocal, variações
descontroladas da freqüência fundamental, falta de volume e projeção, perda da
eficiência vocal, baixa resistência vocal e sensações desagradáveis à emissão.
ARONSON (1985) relata que a disfonia por tensão muscular pode depender de
fatores externos tais como: estresse no trabalho, problemas familiares,
54

que possam induzir à tensão, como perfeccionismo e a ansiedade.
Pode-se observar nos dias atuais na população que procura orientações
médicas e por sua vez fisioterápica para tratamento de queixas comuns e
pertinentes a sintomas álgicos em coluna cervical, cintura escapular, ombros, o qual
se pode atribuir a fatores da vida diária, como má postura, estresse físico e
emocional, traumas diretos e indiretos, trabalho, falha na ergonomia, família e
fatores ambientais, por fim, toda a correria que a mulher moderna tenta administrar
com muita habilidade e eficácia. Foram detectados através da entrevista inicial
relatos importantes em relação a presença de dor em pescoço e ombros, e se houve
alguma relação com a rouquidão. No grupo disfônico, 90,0% das mulheres
queixaram-se de dor em pescoço e 94,0% tiveram a mesma queixa no grupo não
disfônico, pelo que se pode presumir que independente da presença de alterações
vocais, as mulheres estão predispostas à presença de dores, desconfortos cervicais
e fadiga muscular na região cervical, o que pode gerar um possível diagnóstico
clínico de cervicalgia. Cabe assinalar sobre a intensificação de dor em relação ao
período do dia relatado por parte das entrevistadas, o qual a maioria queixaram-se
de intensificação da algia cervical ao final do dia, tanto no grupo disfônico quanto no
grupo não disfônico. Para KNOPLICH (1988) cervicalgia é a dor na região cervical
resultante de uma agressão às raízes nervosas por tumor, infecção, inflamação,
trauma ou compressão contínua ou intermitente de raiz nervosa. KENDAL &
McCREARY (1987) defendem que a distensão das fibras superiores do músculo
trapézio é gerada pela sobrecarga de uma combinação de tensão e contração do
músculo. A distensão das fibras médias e inferiores do músculo trapézio refere-se à
condição dolorosa da coluna superior que ocorre devido à tensão gradual e contínua
sobre essas fibras e a condição é bastante prevalecente, tornando-se causas
crônicas. Os sintomas de dor podem aparecer tardiamente, porém, pode haver
fraqueza sem sintoma por algum tempo. Contudo, as queixas de dor estão
associadas com tração pelo músculo sobre suas inserções ósseas ao longo da
coluna vertebral. Vale ressaltar que não há achados na literatura que fazem
referência quanto ao sintoma de dor em coluna cervical em indivíduos disfônicos,
mas vale salientar que KENDALL & McCREARY (1987) defendem que os problemas
musculares associados com algias na região posterior do pescoço são
essencialmente de dois tipos: um com retração muscular e outro com distensão
55
muscular. O tipo associado com retração muscular geralmente apresenta surgimento

gradual dos sintomas, enquanto que aquele associado com distensão muscular
geralmente aparece de maneira aguda.
Não tão significativo, mas não menos importante, foi o questionamento às
entrevistadas quanto ao tipo de recurso que utilizavam para aliviar a dor no pescoço
e ombro. O grupo disfônico utilizou o alongamento muscular, método alternativo que
causa alívio e que pode haver relações com citações de BARLOW (1959); REES (
1967) apud GREENE ( 1989) de que a tensão muscular sozinha, resultado de
ansiedade, pode causar dores no pescoço, cabeça e dorso, e o indivíduo se
beneficiará com relaxamento, porém, os autores insistem na questão de que ao
indivíduo não basta apenas o relaxamento, e sim o reconhecimento de suas
tensões, as quais perturbam o equilíbrio homeostático nas atividades cotidianas.
AUGSUWARANGSEE & MORRISON (2002) citam importantes fontes de tratamento
para esse tipo de disfonia como: fonoterapia, terapia manual e psicoterapia, que a
terapia de voz é o caminho correto para tratar MMD, mas a terapia manual, se
realizada corretamente, pode acelerar a evolução de um bom prognóstico. Bem
como BEHLAU & PONTES (2004) que em pacientes com síndrome da tensão
musculoesquelética são observados sinais como: desvios na postura da cabeça e
pescoço, hiperextensão da cabeça, pescoço sulcado, enorme tensão na inspiração e
pouca abertura de boca à emissão. Foi identificado valor estatisticamente
significativo no recurso do uso de medicamento e alongamento, o qual foi mais
utilizado no grupo não disfônico (33,0%) (Tabela 6).
Quanto ao diagnóstico laríngeo, foi possível identificar que grande parte do
grupo disfônico (21,0%) e do grupo controle (38,0%) apresentaram o diagnóstico de
rima glótica triangular posterior e rima glótica triangular médio-posterior com os
mesmos valores percentuais (21,0%) e (38,0%), ou seja, com avaliação perceptivo-
auditiva de diagnóstico funcional, mostrando quadro clínico de alteração vocal,
porém, sem lesões de pregas vocais, o que se considera fisiológico quando se trata
de rima glótica feminina. Esses dados levam a crer nas causas mais comuns de
disfonia como o mau uso da voz ou abuso vocal, concordando com citações de
GREENE (1989) que as principais causas de disfonia são: infecções no trato
respiratório (laringite); mau uso da voz, levando ao esforço vocal; anormalidades
estruturais que podem ser congênitas como malformação do tecido laríngeo, e
adquiridas como neoplasmas benignos e malignos e traumas de laringe;
56
anormalidades do sistema ressonador, tais como fendas palatinas e vegetações

adenóideanas; paresia ou paralisia das pregas vocais, faringe, língua ou palato
mole; doenças físicas como: distúrbios endocrinológicos ; distúrbios neurológicos e
psicogênicos e efeitos de terapia por droga. BEHLAU & PONTES (1995) defendem a
disfonia funcional como desordens do comportamento vocal, tendo como
mecanismo de causa três diferentes aspectos: uso incorreto da voz - por falta de
conhecimento vocal e modelo vocal deficiente -, inadaptações vocais e alterações
psicogênicas.
Quanto à análise perceptivo-auditiva é conveniente ressaltar que houve
valores estatisticamente significativos entre ambos os grupos, nos parâmetros grau
de disfonia, rouquidão, soprosidade e tensão (Tabela 8). Além do tipo de disfonia
foram classificados através da análise perceptivo-auditiva os parâmetros de
ressonância, encontrando um valor estatisticamente significativo em ressonância
laríngea entre os dois grupos ( Tabela 9), e o parâmetro articulação da fala não foi
detectada fala com articulação fixada.
Os indivíduos da pesquisa foram submetidos ao exame de imagem
radiológica simples nas incidências perfil, lateral, anteroposterior e póstero-anterior
com o intuito de identificar lesões ósseas e otimizar o principal motivo das algias
cervicais e de ombros, que acredita-se ser decorrentes de desequilíbrios musculares
ocasionados por maus hábitos posturais, falta de ergonomia, retrações musculares,
traumas diretos e indiretos, estresse físico e emocional, fatores ambientais e até
mesmo sedentarismo. É importante ressaltar que foram achados resultados
estatisticamente significativos (Tabela 10) no parâmetro normalidade entre os dois
grupos, visto em 83,0% no grupo não disfônico e 40,0% no grupo disfônico, valores
esses que contradizem com as queixas inicialmente descritas na avaliação em
relação a presença de dor cervical e de ombros mais predominante no grupo não
disfônico. Acredita-se então que essas dores podem ser provenientes de
desequilíbrios musculares e não de origem óssea. Resultados encontrados no
presente estudo discordam de fatores etiológicos de cervicalgia citados por
KNOPLICH (1998) que dentre todas as causas de algias cervicais a mais freqüente,
em 90% dos casos, é a artrose, que inclui a osteofitose, discopatia degenerativa,
porém, raramente a hérnia de disco. Os resultados de imagem denotam que 12,0%
e 11,0% dos grupos disfônico e não disfônico, respectivamente, tiveram o
diagnóstico de osteófitos marginais. Foram detectados valores estatisticamente
57
significativos no parâmetro de espaçamento intervertebral, o qual foi identificado em

43,0% e 5,5% de diminuição de espaços intervertebrais nos grupos disfônico e não
disfônico respectivamente (Tabela 10), diagnóstico esse que pode conferir e atribuir
a presença de algia muscular em região posterior de pescoço.
No presente estudo foram observados e identificados importantes alterações
na região cervical tanto em mulheres portadoras de disfonia quanto nas sem
alterações vocais. A rotação cervical foi identificada em ambos os grupos, com
valores estatisticamente significativos. A rotação cervical esteve presente em ambos
os grupos, sendo mais freqüente nas mulheres sem alteração de voz (83,0%) e em
(62,0%) nas mulheres disfônicas, diferença essa que pode-se atribuir a questões de
má postura, falha ergonômica, encurtamentos musculares, estresse físico e
emocional, entre tantos outros fatores desencadeantes, não podendo então, atribuir
a disfonia como causa desencadeante de alteração postural (Tabela 11).Pode-se
crer que a rotação cervical seja proveniente de encurtamentos musculares
presentes, principalmente do músculo estenocleidomastóideo, parâmetro este que
será discutido adiante. O músculo esternocleidomastóideo é o principal rotador do
pescoço, o principal músculo que quando atingido em traumas comuns, como o
“chicote” desenvolve sinais e sintomas típicos de cervicalgia, assim como
HOPPENFELD (1997) que relata que o músculo esternocleidomastóideo estende-se
desde a articulação esternoclavicular até o processo mastóideo e com freqüência se
distende provocando lesões de coluna cervical onde há a hiperextensão do pescoço,
comum em acidentes automobilísticos. Convém ressaltar que foram achados
valores não menos importantes, porém, não estatisticamente significativos: em
relação ao desnivelamento de ombros, foram identificados em 83,0% no grupo não
disfônico e 53,0% no grupo disfônico, resultados esses que discordam dos estudos
realizados por NELLI (2006) que encontrou em mulheres disfônicas, na vista anterior
da cintura escapular, um desnivelamento de ombros importante em relação aos dois
grupos: 60,9% no grupo disfônico e 10% no grupo controle . Já na vista lateral foram
detectadas alterações posturais sem valor estatístico significante como a projeção
anterior da cabeça encontrada em 88,0% no grupo não disfônico e 71,0% no grupo
disfônico, independente de alterações vocais (Tabela 12). São alterações
ocasionadas por má postura e encurtamentos musculares, provocando desvio do
eixo cervical e sobrecarga em outras articulações, deslocando anteriormente o corpo
devido à força de gravidade e suporte para o bipedestamento e a manutenção do
58
olhar horizontal, resultados que corroboram com CAILLET (1997) que relata que a
postura anteriorizada da cabeça provoca um aumento relativo no peso da cabeça, o
que pode provocar uma sobrecarga articular. Bem como BIENFAIT (2000) que cita
que a coluna cervical tem duas funções estáticas: manter-se vertical na sua posição
e procurar a horizontalidade do olhar. MAKOFSKY (2006) acredita que a tensão dos
músculos do pescoço (extensores suboccipital e cervical) resulta na tensão dos
músculos do corpo inteiro. Na posição anterior da cabeça pode-se perceber que os
extensores da coluna e da unidade cabeça-pescoço se contraem inferiormente até a
região lombossacra e parece ser uma resposta estabilizadora à gravidade, quando a
unidade cabeça-pescoço é deslocada anteriormente para manter o equilíbrio
estático. Além disso, a laringe é tracionada para cima e para frente, as escápulas
sofrem protração, a parede torácica anterior sofre depressão e os ombros e as
costelas perdem a mobilidade. Ainda na vista lateral foram encontrados resultados
estatisticamente significativos (Tabela 12) no parâmetro hipercifose de 1ª torácica,
alteração essa que persiste pela manutenção em tempo indefinido na posição
sentada, traumas de coluna cervical, ou seja, por maus hábitos posturais e
sedentarismo, desvio postural que causa desconforto estético e dor muscular em
região cervical baixa e torácica alta. E por fim, a anteriorização cervical provoca,
além de alteração de eixo cervical, deslocamento anterior da coluna, encurtamento
muscular e dor, concordando com KENDAL & McCREARY(1987) em que a dor
cervical alta e dores de cabeça associadas com retração dos músculos posteriores
do pescoço são encontradas em pacientes com anteriorização cervical e dorso
curvo. A mecânica defeituosa associada com essa condição consiste de pressão
indevida posteriormente sobre as facetas articulares e superfícies posteriores dos
corpos vertebrais, fraqueza por alongamento dos flexores anteriores cervicais e
retração dos músculos extensores do pescoço, incluindo as fibras superiores dos
músculos trapézio, esplênio da cabeça e semi-espinhal da cabeça. Ainda na
inspeção visual com o intuito de detectar alterações no eixo vertebral foi analisada a
vista posterior em ambos os grupos, e os resultados foram coincidentes com os da
vista anterior. Em relação aos parâmetros de rotação cervical, inclinação lateral e
desnivelamento de ombros foi visibilizada hipertrofia das fibras superiores do
músculo trapézio, mas não foram mencionados devido a falta de recursos que
poderiam ser utilizados para a mensuração do grau de hipertrofia, não sendo,
portanto , valores confiáveis para serem declarados nesta pesquisa.
59
Além do questionamento quanto a presença de dor em região de pescoço e

ombros foi realizado exame de palpação em região de músculo trapézio (fibras
superiores), esternocleidomastóideo e linha nucal inferior bilateral próximo ao íneo.
Vale ressaltar a presença de dor no músculo trapézio ( fibras superiores) em 81,0%
no grupo disfônico e 77,0% no grupo não disfônico ( Tabela 13). Esse grupo
muscular é responsável por tensionar toda a musculatura que constitui a cintura
escapular, massa muscular na qual é refletida as dores decorrentes de ansiedade,
preocupação, culpa, ou seja, todos os problemas de origem emocional. Destaquem-
se as lesões decorrentes de trauma como a lesão de “chicote”, tornando a parte
superior do músculo trapézio sensível à palpação, concordando com citações de
KENDALL & McCREARY (1987) que a porção superior do músculo trapézio
distende-se facilmente em movimentos de flexão da coluna cervical e a porção mais
dolorida nesse músculo é a região súpero-lateral.
No exame de palpação foram identificados pontos - gatilhos que são nódulos
musculares palpáveis, a maior parte dolorosos, podendo haver pontos - gatilhos
desativados ou seja, não dolorosos à palpação. Esses pontos - gatilhos têm como
etiologia pequenos traumas diretos ou indiretos que causam lesões nas fáscias
musculares, ou seja, na camada protetora muscular, as quais respondem a essas
lesões com o surgimento de nódulos sensíveis à palpação. No presente estudo foi
detectada a presença considerável de pontos - gatilhos em especial na região de
trapézio (fibras superiores) em 87,0% no grupo disfônico e 88,0% no grupo não
disfônico (Tabela 14). Não foram encontradas referências da presença de pontos -
gatilhos na literatura em mulheres disfônicas, porém foram encontrados referências
que correlacionam pontos - gatilhos com alteração postural e presença de dor.
TRAVELL & SIMONS ( 1999) definem o ponto-gatilho miofascial como um “local
hiperirritável” no músculo esquelético, associado a um nódulo hipersensível palpável
e uma faixa tensa, este local é doloroso à palpação, e pode dar origem a dor referida
característica, sensibilidade referida, disfunção motora e fenômenos autônomos.
Pois o mecanismo de lesão que se dá origem a um ponto-gatilho deve-se a
microtraumatismos resultantes especialmente por posição de tensão, assimetrias
posturais ou esqueléticas, ou posições corporais de tensão durante períodos
prolongados de postura.
No parâmetro de encurtamentos musculares foram identificadas importantes
retrações musculares em ambos os grupos, sendo importante frisar os resultados.
60
Foram encontrados em 96,0% no grupo disfônico e em 100,0% no grupo não

disfônico encurtamentos musculares em músculo trapézio (fibras superiores) e em
78,0% e 88,0% de encurtamento em musculatura esternocleidomastóidea nos
grupos disfônico e não disfônico, respectivamente, valores esses que salientam que
essas alterações independem do uso inadequado da voz. As mulheres do grupo
controle apresentam importante encurtamento, pois essa musculatura é de fibra tipo
tônica, ou seja, tende a se retrair, e se identificam com a prática de BIENFAIT (2000)
em que todos os desequilíbrios musculares são exercidos sobre a cintura escapular.
Como geralmente encontra-se tensa, o que é característico da musculatura tônica,
pois está comprometida com dois tipos de mobilidade, se retraindo e se encurtando,
frequentemente de forma assimétrica, tem-se praticamente todos os músculos
tônicos cervicais muito encurtados. Porém, este estudo demonstrou que as mulheres
do grupo disfônico apresentaram encurtamento em musculatura de
esternocleidomastóideo e trapézio, o que concorda com citações ANELLI & XAVIER
(1995) que estudaram um grupo de pacientes com orientação para portadores de
disfonias, que apresentaram tensão e retração muscular principalmente na região
dos músculos esternocleidomastóideos, trapézio e platisma. É importante comentar
que a maioria das portadoras de disfonia apresentam um quadro funcional de
disfonia, ou seja, não apresentaram uma lesão característica de pregas vocais,
sendo acometidas devido ao abuso vocal ou mau uso da voz, o que decorre que
essas pacientes apresentam grande nível de tensão muscular e encurtamentos na
região cervical e de pescoço. O exame laringoscópico não evidencia alterações
estruturais características (IMAMURA & TSUJI, 2006) Esse padrão hiperfuncional
em geral persiste em situações fonatórias diversas (ARONSON, BROWN, LITIN e
PEARSON (1968); BARKMEIER & CASE (2000). MORRISON, RAMMAGE,
BELISLE, BULLAN e NICHOL (1983) definem disfonia por tensão muscular como
uma manifestação de aumento da tonicidade da musculatura paralaríngea e supra-
hióidea, com presença de rima glótica posterior e laringe elevada. Informam que na
disfonia por tensão muscular parece haver um aumento no tônus generalizado em
toda a musculatura laríngea intrínseca e extrínseca simultâneamente. ARONSON
(1985) cita que a síndrome da tensão musculoesquelética é conhecida também
como disfonia por tensão muscular, sem alterações vocais exclusivas mas, sim, uma
série extensa de alterações vocais não específicas, sendo uma disfonia difícil de se
definir, podendo ser interpretada de várias maneiras ( COLTON & CASPER, 1996 ).
61
ARONSON (1985) relata que a disfonia por tensão muscular pode depender
de fatores externos tais como: estresse no trabalho, problemas familiares,
que possam induzir à tensão, como perfeccionismo e a ansiedade. As musculaturas
extrínseca e intrínseca da laringe são sensíveis ao estresse emocional, e a
hipercontração é o denominador comum após a disfonia e afonia em pacientes com
desordens vocais psicogênicas. AUGSUWARANGSEE & MORRISON (2002)
consideram a disfonia por mau uso muscular (Muscle Misuse Dyphonia-MMD) sendo
a mais comum causa não orgânica de distúrbio vocal em humanos, sendo 60 a 70%
dos pacientes com sinais de MMD. O diagnóstico de MMD é baseado em relatos de
casos de abuso vocal, e complementado com achados na
videolaringoestroboscopia, onde a mucosa apresenta uma movimentação atípica,
sendo compatível com alguma anormalidade específica na postura da laringe.
MORRISON, RAMMAGE, BELISLE, BULLAN e NICHOL (1983) acreditam que as
disfonias funcionais estão associadas ao mau uso da musculatura laríngea e
propuseram a mudança do termo para disfonia por mau uso muscular. Relatam que
uma fonação constantemente associada a uma postura laríngea inadequada pode
levar a mudanças orgânicas como nódulos ou pólipos, particularmente em mulheres,
com a presença de fenda glótica posterior, que se associa ao aumento na tensão
laríngea e mais diretamente ao desequilíbrio do músculo cricoaritenóideo posterior
durante a fonação. Os resultados do presente estudo embasam MORRISON ,
RAMMAGE, BELISLE, BULLAN e NICHOL (1983) pois a maioria das participantes
disfônicas apresentaram uma disfonia importante em nível de avaliação auditivo-
perceptiva, bem como encurtamentos musculares importantes em região cervical,
porém, a avaliação pela videolaringoestroboscopia, não apresentaram sinais
orgânicos de alteração vocal.
As pacientes deste estudo apresentaram encurtamentos musculares
importantes, mas também apresentavam disfonias funcionais consideráveis, o que
pode-se correlacionar este tipo de disfonia com tensão em nível cervical e escapular,
bem como laringe alta, corroborando com citações de COLTON & CASPER (1996)
que perceberam que indivíduos com alterações de voz podem apresentar uma
tendência a manter a posição da laringe acima do normal, sendo esse sinal um
indicativo de tensão muscular excessiva nos músculos extrínsecos da laringe. Não
apenas a laringe, mas outras estruturas ficam sobracarregadas com a disfonia por
62
abuso vocal. AUGSPACH (1993) assinala que a alteração vocal não se mantém
apenas em nível de laringe e sim em todo o aparato fonador e que inclui: pulmões,
cavidades de ressonância, órgãos articuladores, havendo muitos pacientes que
referem todas as suas tensões em nível cervical e paralaríngeo.
Em todo o contexto foram avaliadas e analisadas todas as participantes da
pesquisa, tanto as disfônicas quanto as não disfônicas. Portanto, foram visibilizados
além de alterações posturais, presença e queixas de dor, retrações musculares e
presença de pontos – gatilhos, não sendo mensurados, mas poderiam ser
verificados a presença e queixas de tensões musculares em nível de coluna cervical
e cintura escapular. SILVÉRIO (1999) cita que há vários trabalhos clínicos que
evidenciam que as disfonias, em especial as hipercinéticas ou hiperfuncionais,
podem estar relacionadas a desequilíbrios da musculatura cervical (BRODNITH,
1971;SEGRE & NAIDICH,1989; BEHLAU & PONTES,1992; AUGSPACH,1993;
ANELLI & XAVIER,1995), sendo possível também observar desvios posturais em
indivíduos disfônicos ( NELLI,2006). MORRISON, RAMMAGE, BELISLE, BULLAN e
NICHOL (1983), KOIJMAN, JONG, FICRS, OUDES, HUINCK, VAN ACHT e
GRAAMANS (2005). O aumento da lordose cervical e/ou lomba, o aumento da
cifose torácica e/ou alterações da posição da cabeça podem gerar compensações
na região cervical e também na laringe (GRINI, OUAKNINE e GIOVANNI, 1998;
HSIUNG & HSIAO, 2004).
Coloca-se em questão a relação da disfonia com a participação da
musculatura externa cervical ou paralaríngea, apesar de muitas evidências, pois as
mulheres não disfônicas apresentaram tantas alterações quanto as disfônicas,
resultados que colaboram com citações de ANGSUWARANGSEE & MORRISON (
2002) que contribuíram para uma teoria que coloca em dúvida a participação da
musculatura externa laríngea na produção vocal.
É importante ressaltar que apesar dos achados em relação ao encurtamento
muscular de indivíduos disfônicos neste estudo, a literatura tem trabalhos que
identificam tensão muscular, tanto em musculatura cervical quanto em musculatura
laríngea e paralaríngea, e raramente cita trabalhos ou avaliações quanto ao
encurtamento das fibras musculares.
Sobretudo, esta pesquisa mostrou-se valiosa e surpreendente quanto a
investigação e detecção de alterações posturais tanto em mulheres com alterações
de voz, quanto mulheres sem alterações vocais. Estudos estes, que contribuem para
63
o tratamento multidisciplinar entre as quatro clínicas (otorrinolaringológica,

ortopédica, fonoaudiológica e fisioterápica), bem como, com a continuidade destes
estudos para obter melhores benefícios e informações à sociedade.
64
6. CONCLUSÃO
O estudo das alterações cervicais em mulheres disfônicas comparadas com

mulheres não disfônicas (grupo controle) e independente de queixas cervicais
evidenciam que:
1 - O grupo não disfônico tem maior incidência de rimas triangular posterior e

triangular médio posterior.
2 - Não há significância estatística na associação de queixas de dor no pescoço

e ombros com disfonia.
3 - O exame radiológico normal da coluna cervical é significativo no grupo não

disfônico.
4 - A diminuição de espaços interdiscais cervicais é significativa no grupo

disfônico.
5 - Na avaliação postural a rotação cervical e a hipercifose da primeira vértebra

torácica foram significativas no grupo não disfônico. Não há significância
estatística na anteroversão e na hiperlordose cervical.
6 - Não há significância estatística quanto ao local da presença de dor na

palpação em músculo trapézio (fibras superiores), linha nucal inferior bilateral
e músculo esternocleidomastóideo.
7 - Não há significação estatística na identificação de ponto – gatilho e no

encurtamento muscular em coluna cervical.
65
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69
APÊNDICES
APÊNDICE 1 - QUESTIONÁRIO DIRIGIDO ÀS MULHERES COM

ALTERAÇÕES DE VOZ E DORES CERVICAIS
1) Dados de Identificação:
Nome: _________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Fone: _____________________________________________________
Bairro: _________________________________________________________
Local de trabalho: _____________________________________________
Idade: __________________________________________________________
Formação: _____________________________________________________
Local de formação: _______________________________________________
Ano de formação: _________________________________________________
Especialidade:____________________________________________________
2) Há quanto tempo exerce sua profissão?

( ) menos de 5 anos ( ) mais de 10 anos
( ) mais de 5 anos ( ) mais de 20 anos
3) Qual o seu local de trabalho?

( ) empresa ( ) escritório ( ) consultório ( ) escola ( ) banco
( ) outros. Qual?
4) Você trabalha quantos turnos por dia?

( ) manhã
( ) tarde
( ) noite
70
( ) 2 turnos
( ) 3 turnos
Quais?
5) Você tem descanso semanal?

( ) não ( ) sim
6) Em relação no ambiente de trabalho,quais os fatores considerados como “

perturbadores” ao exercício profissional? Explique:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
7) No intervalo do seu trabalho você costuma:

( ) tomar café ( ) conversar
( ) fumar ( ) descansar a voz
( ) fazer lanche ( ) beber água
( ) outros. Quais? ( ) nenhuma das anteriores
8) Você tem o hábito de beber água durante o seu período de trabalho?

( ) não ( ) sim
9) No seu trabalho, você sente a necessidade de aumentar o tom de voz?

( ) não ( ) sim ( ) depende da situação
10) Em qual situação?___________________________________________

71
11) Você considera sua voz rouca?

( ) não ( )sim
12) Se considera, há quanto tempo percebe esse sinal?
( ) menos de 5 anos ( ) mais de 10 anos
( ) mais de 5 anos ( ) mais de 20 anos
13) Você já realizou algum tipo de tratamento para a rouquidão?

( ) não ( ) sim
14) Qual o tipo de tratamento?

( ) fonoaudiológico ( ) medicamentoso
( ) cirúrgico ( ) outros. Quais?
15) Você tem algum diagnóstico para a rouquidão?

( ) não ( ) sim
16) Qual o diagnóstico dado pelo médico?

( ) nódulos em pregas vocais
( ) cistos em pregas vocais
( ) fendas em pregas vocais
( ) espessamento em pregas vocais ( ) outros. Quais?
17) Você percebe sensações estranhas na sua garganta do tipo:

( ) coceira ( ) secura ( ) irritação
( ) pigarro ( ) dor ( ) engasgo
( ) não percebo ( ) outros_________________
18) Você faz uso de algum recurso para alívio desse sintoma?
( ) não ( ) sim Qual?
72
19) Você sente dores no pescoço ou nos ombros?

( ) não ( ) sim
20) Você associa as dores no pescoço ou nos ombros com a rouquidão?

( ) não ( ) sim
21) A dor no pescoço é mais intensa em qual período do dia?

( ) ao acordar ( ) ao fim do dia
( ) o dia inteiro ( ) à noite
22) A dor no pescoço melhora como?

( ) utiliza compressa de água quente ( ) realiza massagem
( ) toma medicamento ( ) realiza alongamento
( ) não melhora ( ) nenhum
23) No período de férias, a sua dor no pescoço se define como:

( ) igual
( ) mais intensa
( ) menos intensa
24) Você refere alguma alergia ou irritação?

25) Você pratica alguma atividade física?

73
26) Atualmente você está tomando algum medicamento?

( ) não ( ) sim. Qual?
27) Você sofre de alguma doença tipo:

( ) diabetes
( ) doenças cardiovasculares
( ) doenças auto imunes( lúpus, esclerodermia, artrite reumatóide...)
( ) outros
( ) não sofro dessas doenças
28) O seu ciclo menstrual é regular?

( ) não ( ) sim
29) Você aceitaria participar de uma pesquisa científica, comprometendo-se em

realizar exames que contribuam com a detecção de um possível diagnóstico clínico?
( ) não ( ) sim
74
APÊNDICE 2 - AVALIAÇÃO POSTURAL E FISIOTERÁPICA EM MULHERES

DISFÔNICAS
• DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________
Idade:______________________________________________________________
Data de nascimento_____/_____/_____.
Profissão:___________________________________________________________
Peso:_____________ Data de Avaliação:_____/_____/_____.
• ANAMNESE:
Queixa Principal:______________________________________________________
HMA( História da Moléstia Atual):_________________________________________
HMP( História da Moléstia Pregresssa ):___________________________________
Antecedentes Pessoais:________________________________________________
• EXAME FÍSICO:
1) Inspeção:
1.1) Vista Anterior:___________________________________________________

___________________________________________________________________
1.2) Vista Lateral:____________________________________________________

___________________________________________________________________
1.3) Vista Posterior:__________________________________________________

___________________________________________________________________
2) Palpação (tensão em região cervical):__________________________________

________________________________________________________________
75
3) Teste de encurtamentos:_____________________________________________
______________________________________________________________
4) Conclusão Postural:_________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
76
ANEXO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você esta sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa. As
informações existentes neste documento são para que você entenda perfeitamente
os objetivos da pesquisa, e saiba que a sua participação é espontânea. Se durante a
leitura deste documento houver alguma dúvida você deve fazer perguntas para que
possa entender perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido (a) sobre as
informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final este
documento, que está em duas vias, sendo uma via sua e a outra do pesquisador
responsável.
01. Informações sobre a Pesquisa:
Título do Projeto de Pesquisa: Alterações cervicais em mulheres disfônicas

Pesquisador Responsável: Laiza Carine Maia Menoncin
Telefone para Contato:99839595/30397386
Pesquisadores Participantes:
Telefone para Contato:
INTRODUÇÃO:
O presente estudo propõe buscar as relações existentes entre alterações

vocais e algias cervicais, visto que pacientes portadoras de distúrbios de voz,
queixam-se constantemente de dores musculares no pescoço e na cintura
escapular.
77
O interesse em pesquisar essa área é de relacionar a clínica fonoaudiológica

com a clínica ortopédica,otorrinolaringológica e fisioterápica, procurando investigar a
verdadeira etiologia dos distúrbios osteomusculares que acometem a região cervical
e de cintura escapular, proporcionando assim, o tratamento mais eficaz para relaxar
a musculatura acessória da respiração, a qual é de extrema importância na
produção da voz.
FINALIDADE DA PESQUISA:
A pesquisa tem por objetivo realizar uma análise entre alterações cervicais e
vocais sobre uma população feminina, na faixa etária entre 25 –55 anos, segundo
as respostas analisadas com o retorno dos questionários, procurando realizar
exames e procedimentos funcionais para diagnosticar possíveis patologias, tanto em
alteração de voz como na alteração cervical, encaminhando posteriormente esses
indivíduos ao tratamento especializado na fonoaudiologia e fisioterapia.
PROCEDIMENTO:
A elaboração deste questionário tem embasamento em outras pesquisas

investigativas presentes na literatura. A princípio o questionário tem como finalidade
recrutar pacientes que apresentem alterações de voz e algias cervicais, por isso
esse material será distribuído em escolas públicas e privadas do ensino da
Educação Infantil ao Ensino Fundamental. Contudo a amostra será selecionada a
partir do questionário pré elaborado pela autora deste projeto ( apêndice 1) bem
como, serão aceitas ao projeto, pacientes portadoras de distúrbios vocais e de algias
cervicais que através de consultas aos profissionais que irão trabalhar nesta
pesquisa, os médicos especialistas em otorrinolaringologia e ortopedista, os quais
também farão o encaminhamento de outras pacientes, respeitando aos fatores de
inclusão e exclusão, com o intuito de tornar a amostra qualitativa. O questionário
será distribuído a partir de um encontro pessoal da pesquisadora deste projeto,
juntamente com o respectivo diretor( a ) das escolas, em relação às professoras e
um encontro com as pacientes selecionados pelos médicos, solicitando com que as
78
pacientes preencham os questionários para integrarem nesta pesquisa,

apresentando os objetivos e justificativa da realização deste projeto juntamente com
o termo de consentimento livre e esclarecido, segundo o Comitê de Ética da
Universidade Tuiuti do Paraná.
O questionário conterá questões objetivas e subjetivas, com respostas únicas,

múltiplas e descritivas, procurando resgatar mulheres com o perfil adequado à
pesquisa, respeitando os fatores de inclusão, os quais seguem abaixo:
• Mulheres , na faixa etária de 25 a 55 anos;
• Queixas de alteração vocal e algia cervical;
Porém, os fatores de exclusão serão descritos tais como:

• Doenças cardiovasculares, traqueobronquiopulmonares, diabetes e auto
imunes ( artrite reumatóide, lúpus eritematoso sitêmico...);
• Uso contínuo de medicamento, como anti-inflamatório não hormonal (AINH) e
anti-inflamatório- hormonal( AIH), analgésicos, relaxantes musculares
,colutórios( sprays) ou qualquer outra medicação ou conduta terapêutica que
interfiram na queixa vocal ou cervical;
O questionário abordará questões investigativas sobre

• Identificação;
• Atividade profissional do professor (tempo de magistério, carga horária
semanal, tempo de descanso);
• Ambiente de sala de aula (competição sonora interna e externa);
• Hábitos da prática de atividade física;
• Diagnósticos médicos;
• Outras doenças diagnosticadas por médico;
• Hábitos de atividades entre as aulas;
• Sintomas e sinais relacionados à alteração vocal;
• Sintomas e sinais relacionados à algia cervical;
• Hábitos da prática de atividades físicas;
• Ciclo menstrual;
• Condutas médica e/ou para médicas;
79
RISCOS E BENEFÍCIOS:
Não haverá nenhum risco para a sua saúde, uma vez que o material utilizado
para o exame clínico e o diagnóstico já estará previamente esterilizado e não será
necessária anestesia para realizar o exame de laringocospia , sendo de forma
superficial o trato superior vocal a ser analisado. Tanto para realizar os exames de
imagens, através de radiações para detectar ou descartar lesões de coluna cervical.
Participando da pesquisa você terá a oportunidade de saber se tem ou não
nódulos, espessamento ou fendas vocais e qualquer outra patologia que acometa o
sistema ósteo muscular da coluna cervical.
Sendo diagnosticado lesões, posteriormente as pacientes serão
encaminhadas aos serviços especializados de fonoaudilogia e fisioterapia.
DESCONFORTO:
O desconforto será mínimo ou inexistente, pois a coleta consistirá de.exames
de laringoscopia , percepção auditiva , exame físico e exames de raios x.
CUSTOS:
Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque ela será custeada pela
pesquisadora.
PARTICIPAÇÃO:
Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em
qualquer tempo e no momento em que desejar.
Todos os participantes da pesquisa serão informados, acompanhados e
tratados pelo pesquisador Laiza Carine Maia Menoncin, fisioterapeuta, formada pela
80
Universidade Tuiuti do Paraná, e reside na rua: Avenida João Gualberto, 1731/1103.
F: 30397386.
Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha a ter alguma dúvida ou
precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima.
PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE:
Você tem o compromisso dos pesquisadores de que a sua imagem e
identidade serão mantidas em absoluto sigilo. Nos casos de fotografias, estas
somente serão realizadas e expostas com a sua autorização.
RESPONSABILIDADE:
Caso ocorra algum tipo de dano no decorrer da pesquisa, a fisioterapeuta
Laiza Carine Maia Menoncin se responsabiliza pelos eventuais ressarcimentos.
No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão

submetidas à avaliação da Comissão de Ética para um novo parecer.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO:
Eu,_______________________________________________________,
portador(a) do RG: _________________________, abaixo assinado, concordo em
participar do estudo acima descrito como sujeito.
Fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador, Laiza Maia
Menoncin, sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os
possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido

81
que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem
acompanhamento/assistência/tratamento.
Curitiba, ___/___/____.
___________________________________________________
Assinatura do Sujeito ou Responsável
___________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável

Alteraciones Cervicales en Mujeres Disfonicas

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Laiza Carine Maia Menoncin

ALTERAÇÕES CERVICAIS EM MULHERES DISFÔNICAS

ALTERAÇÕES CERVICAIS EM MULHERES DISFÔNICAS

Trabalho de dissertação apresentado ao Programa

ALTERAÇÕES CERVICAIS EM MULHERES DISFÔNICAS

Curitiba, 13 de março de 2009.

Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação

Orientador: Prof. Dr. Ari Leon Jurkiewcz

Prof. Dra. Arlete Ana Motter

Prof. Dr. Paulo Monteiro Camargo

A minha querida e amada filha Nicole, razão do

À DEUS, uma força tão maravilhosa e inesgotável de energia, que me equilibra a

Agradeço imensamente a atenção dedicada à Nicole pelos meus sogros Isolda e

Do fundo do meu coração, agradeço ao meu querido e magnífico orientador Dr Ari

À professora Kelly, uma pessoa extremamente dedicada e predisposta a ajudar a

Ao Dr Paulo Camargo, pessoa maravilhosa e atenciosa que abriu as portas do seu

Ao professor Jair Mendes Marques que me orientou estatisticamente nesta

Obrigada Luciana e Solange pela prestação de serviço, atenção e palavras de apoio

Aos meus pacientes particulares pelas consultas desmarcadas e pelas ausências,

Não apresses a ti mesmo, pois precisas de

Este estudo correlaciona alterações vocais e cervicais, distúrbios esses que ao

Palavras-chave: Disfonia, Cervicalgia, Postura

Keywords: dysphonia, cervical pain, posture.

TABELA 1 - SENSAÇÕES LARÍNGEAS RELATADAS PELOS GRUPOS

TABELA 14 - DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS DISFÔNICO E NÃO DISFÔNICO

Esta pesquisa visou correlacionar alterações vocais e alterações cervicais,

comportamento vocal, e podem ter como mecanismos causais três aspectos

Segundo ANELLI & XAVIER (1995) é importante que na reabilitação vocal o

2.1 ANATOMIA DA LARINGE

A laringe conecta-se inferiormente à traquéia e superiormente à faringe. O

2.1.2 Aspectos Neurológicos Básicos da Produção Vocal

A prática da produção vocal voluntária exigiu o desenvolvimento de uma série

2.1.3 Fisiologia da Produção Vocal

O efeito aerodinâmico para o fechamento das pregas vocais é denominado

transformado em palavras pelos órgãos fonoarticulatórios (BOONE &

uma glote eficiente gera um aumento de pressão subglótica, responsável pela

2.1.4 O Desenvolvimento da Voz

Azevedo e Pontes (2004) classificam o período evolutivo da voz em seis fases:

f) Senescência: período de menopausa e envelhecimento, sendo mais precoce

Para os mesmos autores, o período de máxima eficiência vocal compreende a

2.1.5 Conceito de Voz Normal e Disfonia

emissão. O ato inconsciente e espontâneo de se comunicar torna-se dificultoso e até

2.1.6 Classificação das Disfonias

Para BEHLAU & PONTES (1995) as disfonias são classificadas como

baseando-se no envolvimento do comportamento vocal, considerado máximo nos

2.1.7 Causas e incidência da Disfonia

2.2 COLUNA CERVICAL

2.2.1 Anatomia da Coluna Cervical

A coluna vertebral compõe-se de quase uma centena de articulações que se

preocupação com a patologia da coluna cervical, que a alteração da anatomia

2.2.2 Fisiologia da Coluna Cervical

Parte do equilíbrio corporal é coordenada pela posição da cabeça e dois

e do controle postural. A postura ereta eficiente necessita do controle postural. O

Todos os desequilíbrios musculares são exercidos sobre a cintura escapular.

2.2.3 Palpação da Coluna Cervical

A palpação inicia-se na protuberância occipital do crânio. A protuberância

2.2.4 Tecidos Moles Cervicais

Na face anterior do pescoço situa-se o osso hióide, uma estrutura em forma

triângulos submentonianos, músculo digástrico, muscular e carótido, sendo o

2.2.5 Mobilidade da Coluna Cervical

Os movimentos da coluna cervical, além de permitir um amplo campo de

2.2.6 Movimentos Ativos da Coluna Cervical

Para BIENFAIT (2000), o maior grau de movimentação cervical é o da flexão