HSE FORM

Aurora HC/FC Project ®

DAILY INSPECTION FOR HAND AND POWERED TOOLS-EQUIPMENT /

INSPEKSI HARIAN ALAT ATAU PERALATAN TANGAN MANUAL DAN YANG BERTENAGA

Name of Contractor or owner /

Nama kontraktor atau pemilik :
Area or location /
Lokasi atau area kerja :
Day / Hari :
Date - Time / Tanggal - Waktu :
Tools - Equipment names ( major only ) / Nama peralatan ( yg besar saja ) :

CONDITION OF THE ITEMS

NO
CHECKING ITEMS / HAL-HAL YG DIPERIKSA CHECK / KEADAAN KONDISI YG
DIPERIKSA REMARKS /
KETERANGAN

NON POWER HAND TOOLS AND EQUIPMENT / ALAT-PERALATAN Yes/ Ya No/ Tidak N/A
TANGAN MANUAL
All hand tools and equipment maintained in good
condition and kept good recording? / Semua alat atau
1
peralatan tangan dipelihara dalam kondisi baik dan
dibuat pencatatan?
Hand tools such as chisels, punches, hummers etc,
which develop mushroomed heads during use,
reconditioned or replaced as necessary? / Peralatan
2
tangan spt pahat, pemukul, palu dll, yg bisa
menimbulkan penjamuran, apakah sdh diganti atau
diperbaiki kpd kondisi yg baik?
Appropriate using handles of hand tools or
3 equipment ? / Apakah gagang yg digunakan sudah
sesuai
Any hand tools and equipment home made or without
4 manufacturer marking ? Ada alat-peralatan tangan
buatan sendiri atau tanpa merek dari pabrik pembuat
Broken or fractured handles on hammers, axes and
similar equipment replaced promptly? / Gagang palu,
5
kampak atau yg sejenis yg patah dan retak apakah
sudah diganti
Worn out or bent of wrenches replaced regularly? /
6 Apakah kunci-kunci yg rusak atau bengkok diganti
secara reguler
Workers made aware of the hazards caused by faulty
or improperly used hand tools? / Apakah pekerja ada
7
kesadaran bahaya yg disebabkan oleh peralatan
tangan
 HSE FORM
Aurora HC/FC Project ®

Appropriate safety glasses, face shields, etc. used while

using hand tools or equipment which might produce
flying materials or be subject to breakage? Kacamata
8 pelindung yg sesuai spt tameng dsb, digunakan pd
waktu menggunakan peralatan tangan yg dapat
menimbulkan benda-benda yg melayang atau bisa
patah
Jacks checked periodically to assure they are in good
9 operational condition? / Dongkrak diperiksa secara
berkala utk memastikan pemakaian yang aman.
Hand tool’s handles wedged tightly in the head of all
tools when using at height? / Gagang peralatan
10
tangan diikat pada semua ujungnya bila dignakan
diketinggian
Tool cutting edges kept sharp so the tool could used
11 safely? / Peralatan pemotong selalu dalam keadaan
tajam ujungnya utk dapat digunakan dengan aman
Tools and equipment stored in dry, secure and
12 location and accordingly? / Peralatan disimpan di
tempat yg kering, kuat dan tempat yg sesuai
Are the right tools using for the right ? / Apakah
13
peralatan yg benar digunakan utk pekerjaan yg benar
Are the bad orders of tools provided or attached
14 proper tagging ? / Apakah peralatan yg rusak ditandai
dengan tanda atau label kerusakan
Tools are clean and free from lubes, oils or not in
15 corrosive conditions ? / Peralatan bersih dari minyak,
pelumas atau tidak dlm kondisi berkarat

POWERED TOOLS AND EQUIPMENT / Good/ Fair/ Bad / REMARKS /

ALAT ATAU PERALATAN YG BERTENAGA Bagus Sedang Jelek KETERANGAN
The user or operator of the powered tools or
equipment such as grinders, saws, bending, rigid
machine and similar tools or equipment are
1 competent or have been trained ? / Pemakai atau yg
mengoperaskan alat atau peralatan yg bertenaga spt
gerinda, gergaji, bending dan mesin rigid adalah orang
yg ahli dan sudah dilatih
All powered tools and equipment maintained in good
condition, kept good recording as well as put the color
2 coding labeling? / Apakah semua alat atau peralatan
bertenaga dipelihara dalam kondisi baik dan dibuat
pencatatan serta dipasang label berwarna
Grinders, saws , bending and similar equipment
provided with appropriate safety guards?/Mesin
3
Gerinda, gergaji, bending, mesin rigid dan alat yg
serupa sdh dilengkapi dengan pelindung pengaman
 HSE FORM
Aurora HC/FC Project ®

Power tools used with the correct shield, guard, or

attachment, recommended by the manufacturer? /
4
Peralatan bertenaga dilengkapi dgn pelindungp yg
benar atau dibuat sesuai dengan instruksi pembuat
Portable circular saws equipped with guards above and
below the base shoe?/Gergaji mesin bundar yg
5
portable dilengkapi dgn pelindung dibagian atas dan
alas bawah
Portable circular saw guards checked to assure they
are not wedged up, thus leaving the lower portion of
6 the blade unguarded? / Pelindung gergaji mesin
bundar portable diperiksa utk memastikan tdk terbuka
dan meninggalkan pisaunya tdk ditutup
Rotating or moving parts of equipment guarded to
prevent physical contact? / Alat yg berputar atau
7
bergerak dilindungi utk mencegah kontak badan atau
bagian tubuh
All cord-connected, electrically-operated tools and
equipment effectively grounded or of the approved
8 double insulated type? / Semua peralatan sambungan
bertenaga listrik dilengkapi dgn pentanahan atau tipe
insulasi rangkap yg sah
Effective guards in place over belts, pulleys, chains, and
9 sprockets? / Menggunakan pelindung yg efektif pada
belt, pulley, rantai dan gigi-gigi
Ground-fault circuit interrupters provided as required
10 ? / Pentanahan atau sirkuit pemutus arus listrik
dipasang sesuai persyaratan
Pneumatic and hydraulic hoses on power-operated
tools checked regularly for deterioration or damage? /
11
Pneumatik, hidrolik dan peralatan bertenaga lainnya
diperiksa secara berkala dari kerusakan dan keausan
Adjustable tongue on the top side of the grinder used
and kept adjusted to within 1/4 inch of the wheel? /
12
Alat pengatur pada bagian atas gerinda selalu dijaga
jaraknya max ¼ inci dari batu gerinda
Bench and pedestal grinders permanently mounted? /
13 Bangku dan tumpuan gerinda selalu tetap dalam posisi
terpasang dengan kuat
Goggles or face shields always worn when grinding
and cutting? / Kacamata goggle dan tameng wajah
14
selalu digunakan pada waktu melakukan
penggerindaan dan pemotongan
Each grinder have an individual on/off control switch?
15 / Masing – masing gerinda memiliki masing-masing
saklar untuk menghidupkan dan mematikan
 HSE FORM
Aurora HC/FC Project ®

Before new abrasive wheels are mounted, are they

visually inspected and ring tested? / Sebelum batu
16
gerinda baru dipakai, pastikan dilakukan pemeriksaan
dan pengetesan
Cleanliness maintained for all powered tools and
17 equipment? / Pemeliharaan kebersihan, keteraturan
dan kerapian alat selalu terjaga dengan baik
Each extreme danger powered tools are stored and
locked in the special container when not being used? /
18 Setiap alat yang dianggap sangat membahayakan
adalah disimpan pada tempat penyimpanan khusus yg
terkunci bila tdk digunakan
Regular program of safety inspection of machinery and
19 equipment carried out? / Pemeriksaan berkala
dilakukan untuk setiap alat-peralatan bertenaga
Power shut-off switch within reach of the operator's
20 position at each machine? / Saklar untuk mematikan
energy adalah mudah dijangkau setiap pemakai
Electric power to each machine be locked out for
maintenance, repair, or security? / Aliran listrik sbg
21 penggerak adalah dimatikan dan digembok atau
dengan cara ( LOTO ) pada waktu perbaikan,
pemeliharaan atau demi keamanan
Foot-operated switches guarded or arranged to
prevent accidental actuation by personnel or falling
objects? / Saklar dibagian bawah atau yg dihidupkan
22
dengan kaki dilindungi utk mencegah ada orang yg
tidak sengaja menyentuh atau ada benda yg jatuh
mengenai saklarnya
 HSE FORM
Aurora HC/FC Project ®

Contractor / Kontraktor Verified by HSES Fluor/ Diverifikasi oleh HSES Fluor

Name of inspector/Nama
: Name/Nama :
inspektur
Company/Perusahaan : Company/Perusahaan :

Position/Jabatan : Position/Jabatan :
Date-Time/Tanggal -
: Date-Time / Tgl - Waktu :
Waktu
Sign Off/Tandatangan : Sign Off/Tandatangan :
Re-checkd by HSES
Contractor / Diperiksa
:
kembali oleh Petugas K3
Kontraktor
Company/Perusahaan :
NOTE :
Position/Jabatan :
Date-Time/Tanggal -
:
Waktu
Sign Off/Tandatangan :

NOTE / CATATAN :
1.This sheet will kept good recording by HSES each contractors and copied to HSES Fluor /
Lembaran ini supaya dijaga rekapnya dengan baik oleh masing-masing kontraktor dan kopinya
diberikan kepada petugas HSES Fluor.
2.If any necessary changes, must get concurrence from HSES Fluor /
Bila ada perubahan yang diperlukan harus melalui persetujuan HSES Fluor.