UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD,

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL
NEUROLOGÍA II
7mo semestre 2019-2019
Nombres:
 Katherine Casa
 Luis Maza
REPORTE DE EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
 Nombre: Lañón Castillo Francisco Arnaldo
 Fecha de nacimiento: 21 de Marzo de 1980
 Lugar de nacimiento: Esmeraldas-Esmeraldas
 Edad: 39 años
 Estado civil: Casado
 Escolaridad: Secundaria
 Lugar de residencia: Quito- Clínica Nuestra Señora de Guadalupe.
 Diagnostico actual: Traumatismo Craneoencefálico
 Fecha de evaluación:
Evaluación Fecha de evaluación
Índice de Barthel Jueves 18 de Abril del 2019
Índice de Lawton y Brody Sábado 20 de Abril del 2019
Valoración de Braden Martes 23 de Abril del 2019
Escala de riesgo de caída Jueves 25 de Abril del 2019
Exploración global de MMSS Martes 30 de Abril del 2019
Minimental test Jueves 02 de Mayo de 2019

Escala de Goldberg Martes 07 de Mayo de 2019

Escala de Ashworth modificada ( espasticidad mano) Martes 07 de Mayo de 2019
Test de Daniels Jueves 09 de Mayo de 2019
Evaluación de la prensión Jueves 09 de Mayo de 2019
Evaluación de la sensibilidad Viernes 10 de Mayo de 2019

 Fecha de informe: 11 de Mayo de 2019

 MOTIVO DE CONSULTA
La esposa del usuario refiere.
“Mi marido y yo cruzábamos la avenida occidental, cuando un carro lo atropelló
llamé a emergencias y los bomberos lo llevaron al hospital al HCAM (Hospital “Carlos
Andrade Marín”), le diagnosticaron un traumatismo encefálico
Me dijeron que estaba paralizada la mitad de su cuerpo, por lo que con mucho
esfuerzo, lo internamos en la clínica Guadalupe, quisiera que lo ayuden en lo que sea
posible, para que trate de seguir adelante con su vida.

HISTORIA MÉDICA Y DE DESARROLLO

Antecedentes personales patológicos:
 Varicocele hace 6 meses
Antecedentes personales no patológicos:
 Consumo de alcohol en sociedad.
Medicamentos que consume:
 Lactulosa de 220ml SUSP.
 Ácido Valproico 250mg/5ml
 “Atrovent” Solución
 Lagrimas Artificiales
 Paracetamol 500mg (tabletas)
 Formula Nutricional (polvo) 400g
 Quetiapina 25mg (tabletas)

HISTORIA PSICOSOCIAL Y/O OCUPACIONAL

Paciente de sexo masculino, nacido el 21 de marzo de 1980, en la ciudad de Esmeraldas,
actualmente tiene 39 años, reside en la clínica Nuestra Señora de Guadalupe, donde recibe
atención médica, psicología, terapia física y terapia ocupacional.
El usuario era jefe de familia, antes de haber atravesado por su accidente, tenía la
ocupación de guardia de seguridad, practicaba deportes como fútbol y voleibol con sus amigos
y vecinos, tenía buena relación con la mayoría de las personas en su entorno, cuando sufrió el
accidente quedo paralizada la mitad izquierda de su cuerpo, debido a este suceso el paciente
mostró cuadros depresivos y marcada limitación funcional, por lo que su esposa optó por
internarlo en la Clínica “Nuestra Señora de Guadalupe” para que reciba la atención necesaria.

SITUACIÓN ACTUAL
Actualmente el paciente reside en la clínica “Nuestra Señora de Guadalupe”, recibe
terapia física, terapia ocupacional, terapia de deglución de lunes a viernes y terapia psicológica
los fines de semana
 Presenta una hemiparesia de predominancia izquierda, limitación en la deambulación y
en actividades de la vida diaria, por lo que se considera dependiente, además de que su estado
de ánimo siempre es bajo debido a su patología.

EVALUACIÓN
Presentación Clínica y Observaciones Funcionales
En forma general, el usuario se mostró distante y poco colaborador, durante el desarrollo
de las evaluaciones, requirió de tiempo, debido a que había actividades que le tomaban más
tiempo realizar, pero se concluyeron de manera satisfactoria.
Herramientas de evaluación:
o Escala de Barthel
o Escala de Lawton Y Brody
o Valoración de Braden
o Escala de Riesgo de Caída
o Exploración Global de MMSS
o Minimental test
o Escala de Goldberg
o Evaluación Global de MMSS
o Escala de Ashworth
o Test de Daniels
o Evaluación de la Prensión
o Evaluación de La Sensibilidad
Resultados:

EVALUACIÓN PUNTAJE INTERPRETACIÓN OBSERVACIONES

OBTENIDO
Escala de Barthel 25/100 Dependencia Severa Dependiente en:
 Traslados
 Aseo
 Deambulación
 Uso del Retrete
 Continencia
 Alimentación
Escala de Lawton 2/8 Dependencia Moderada Con dificultad en:
y Brody  Hacer Compras
 Preparación de Comida
 Lavado de ropa
 Uso de transporte
 Manejo de Medicamentos
 Manejo de Dinero
 Las actividades instrumentales no las realiza
el paciente, pues existe personal para cada
una de las tareas.
Valoración de 14 Riesgo Moderado Puntuaciones bajas en
Braden  Actividad y Movilidad con 2 ;ya que
usa silla de ruedas
 Nutrición con 2; debido a que tiene
problemas de deglución
Escala de Riesgo 6 Riesgo Alto de Caídas  El usuario toma medicamentos
de Caída diuréticos
 Imposible Deambulación
Minimental Test 28/35 Sin deterioro Cognitivo El paciente se confundía en algunas
preguntas, por lo que se optó por repetir las
preguntas 3 veces
Escala de 5: Ansiedad Riesgo medio de depresión Se buscó el ambiente más familiar para el
Goldberg 5:Depresión y ansiedad desarrollo de la evaluación, se siente más
preocupado y sin ánimo para realizar las
cosas
Exploración 3 Regular Se requirió ayuda de auxiliares de enfermería
Global de MMSS para obtener los rangos.
Escala de 2 Hipertonía moderada Presenta hipertonía en mano izquierda
Ashworth
(Espasticidad)
Test de Daniels 3 Realiza movimiento contra Presenta tono muscular, pero dificultad a la
gravedad hora de aplicar resistencia
Evaluación de la 32 :Mano Derecha: Mano Funcional La hemiparesia no ha afectado a su mano
Prensión Derecha Izquierda: Mano de Sostén dominante, pero si al desenvolvimiento de la
0: Mano mano de sostén
Izquierda
Evaluación de La 9 Intacta No presento problemas en esta área
Sensibilidad

RESUMEN
De acuerdo a las observaciones y evaluaciones realizadas al paciente, se puede notar que
el usuario es dependiente en actividades básicas de la vida diaria, Presenta riesgo de depresión
y ansiedad, limitada movilidad en miembros inferiores y buen rango articular en muñecas,
manos y dedos, desearía volver a practicar fútbol, no presenta ningún tipo de alteración
cognitiva, presenta buen nivel de prensión en miembro izquierdo y la sensibilidad es intacta,
pudiendo percibir cualquier tipo de sensación táctil

OPINIÓN DIAGNÓSTICA
Después de realizar un análisis completo de los resultados arrojados de las evaluaciones
podemos determinar que el usuario es dependiente en actividades básicas de la vida diaria,
sobre todo en deambulación, y traslados esto se debe a la hemiparesia que presenta, todo esto
ha provocado el decaimiento del estado de ánimo del paciente para las actividades que se
realizan en la clínica, le gustaría volver a practicar fútbol
 Presenta limitación total en miembros inferiores por lo que utiliza silla de ruedas, control
total de la mano derecha, para poder ejecutar las actividades básicas de la vida diaria de forma
independiente.

CONCLUSIONES
Mediante la información recolectada a través de los datos obtenidos de la historia de vida
así como de la médica y sobre todo de los resultados obtenidos de las distintas evaluaciones
hemos podido llegar a la conclusión que:
 La enfermedad que presenta afecta a su independencia tanto en actividades básicas,
como instrumentales.
 La hemiparesia de predominancia en miembros superiores e inferiores izquierdo, lo
limitan a realizar la mayoría de actividades funcionales.
 Debido a su bajo estado de ánimo, pone poco empeño en el desarrollo de las sesiones
terapéuticas, por lo que su condición no ha mejorado.

RECOMENDACIONES
 Recuperar la funcionalidad, con movilidad pasiva y activa asistida, que faciliten la
amplitud articular y alivien la tensión muscular.
 Ejercicios isotónicos e isométricos y electroterapia facilitando la reeducación de los
músculos para mejorar la fuerza y la coordinación.
 Comenzar con ejercicios para promover la marcha y deambulación.
 Visitas recurrentes amigos y familiares, para que le brinden el apoyo y esto facilite el
desenvolvimiento en las actividades realizadas en la clínica.
 Realizar una adaptación para la reeducación de la marcha, ya que es la actividad que
más dificultad presenta, se podría adaptar un andador acorde a las condiciones del
paciente.
Luis Maza
Katherine Casa
ESTUDIANTES DE TERAPIA OCUPACIONAL