Oncología quirúrgica (2010) 19, e71ee77

A V a i L a b L e a T W w. s C y E n c e D y r e C T. C o m

J el usted es n a l h o m e p a g e: W w. E L S e V y e R. C o m/l o c a t E/s usted es o n C

Revisión

Un nuevo concepto de resección endoscópica del cáncer de

pulmón:
Lobectomía toracoscópica de una sola dirección
Lunxu Liu*, Guowei Che, Qiang PU, Lin MA, Yigen Wu, Qiwei Kan,
Xuepeng Zhuge, Lu Shi

Departamento de cirugía torácica y cardiovascular, hospital de China occidental, Universidad de Sichuan, la disciplina nacional clave de
la cirugía (torácico y cardiovascular Cirugía) de P.R. China, no 37, Guo Xue Xiang, Chengdu 610041, PR China

Aceptado el 28 de abril de 2009

Palabras clave Abstracto

Aunque la cirugía toracoscópica asistida por video se introdujo a principios de la década de 1990, su uso
Cáncer de pulmón; en el
Endoscópica Quirúrgico tratamiento del cáncer de pulmón ha sido limitado. Examinamos la efectividad de un simplificado
método quirúrgico para la lobectomía toracoscópica en pacientes con cáncer de pulmón de mayo de 2006
procedimientos a
Asistido por vídeo Octubre 2007. Esta novela lobectomía toracoscópica de una sola dirección se caracterizó por INCI-
cirugía toracoscópica; siones convenientes para la colocación de los instrumentos y la lobectomía procedió progresivamente
Una sola dirección en una sola dirección de superficial a profunda Estructuras. El procedimiento se completó con éxito-
totalmente en 26 de 28 pacientes, sin muertes perioperatorias. El tiempo medio de operación fue
135 min (rango, 100e200 min), la pérdida media de sangre fue de 125 mL (rango 10e500 mL) y
promedio
número de los ganglios linfáticos disecados fueron 11,8 (rango, 6e23). El hospital postoperatorio
promedio
estancia fue de 7,4 días (rango, 5E10 días). La lobectomía toracoscópica de una sola dirección es simple,
procedimiento seguro y eficaz para la resección del lóbulo con clara pasos procesales. Supera
la dificultad en la manipulación de fisuras pulmonares incompletas y potencialmente extiende la indica-
de lobectomía toracoscópica.
ª 2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

* Autor correspondiente. Tel.: þ86 28 85422498/1812525; Fax: þ86 28 85422493.

Dirección de correo electrónico: lunxu_liu@yahoo.com.cn (L. Liu).

0960-7404/$-véase Front Matter ª 2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
Dos: 10.1016/J. Suronc. 2009.04.005
E72 L. Liu et al.

Contenido

Introducción..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E72
pacientes y métodos.................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E72
pacientes............................................................................ . E72
métodos quirúrgicos..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E72
Procedimiento general... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E72
Resección del lóbulo inferior derecho............................................................ E73
Resección del lóbulo medio derecho....................................................... E73
Resección del lóbulo superior derecho....................................................... . . . . . . . . . . . . E74

Resecciones pulmonares izquierdo........................................................ E74

Disección de ganglio linfático................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E75
Resultados.......................................................................................................... E75
Comentario.............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E75
Declaración de conflicto de intereses................................................................. . . . . . . . . . . . . E76
autoría............................................................................ E76
agradecimientos............................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E76
referencias............................................................................. E77

Introducción
La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) fue presentada
en la d
écada de 1990, y la primera lobectomía se realizó en 1992 1. Desde
su desarrollo, la resección pulmonar endoscópica se ha aplicado
con éxito y se ha descrito en varios países occidentales [2, 3]. De
hecho, los estudios han demostrado resultados prometedores
cuando se utilizan para el tratamiento de la etapa I lEl cáncer joven
[4e7]. Sin embargo, hay un número limitado de cirujanos que son
capaces de realizar complicados procedimientos de lobectomía
toracoscópica en China.
La lobectomía de las fisuras pulmonares hipoplásicas es difícil
con las técnicas endoscópicas actuales, y se considera una
indicación para la toracotomía provisional. Sin embargo, Nomori
et al. han completado la lobectomía VATS con éxito en pacientes
con fisuras en gran parte fusionadas utilizando un enfoque que
difiere del de los pacientes con una fisuría separada 8. Además, las
LOBECTOMIAS realizadas con técnicas novedosas de fisureless
resultaron en menos complicaciones como fugas de aire,
sugiriendo que la modificación de teCH-niques para preservar el
parénquima pulmonar minimiza las complicaciones 9. Hemos
fusionado las técnicas empleadas en estos estudios para crear un
procedimiento modificado, "de una sola dirección", y aplicarlo en
todos nuestros casos. Este término implica que el procedimiento
avanza con un único objetivo de dirección, aunque no puede tomar
una ruta lineal. El procedimiento eliminó la rotación repetida de los
lóbulos pulmonares durante la escisión de la arteria y vena del lobar
pulmonar y el lobar bronquio en el hilus de los lóbulos pulmonares.
La disección comenzó en las estructuras más superficiales en la raíz
del hilus después de elevar el pulmón, y procedió gradualmente.
Esto dio lugar a la transección de estructuras expuestas
inicialmente sin necesidad de repetición de girode los lóbulos
pulmonares. En este procedimiento, los lóbulos pulmonares
superiores y medios se reforman en una dirección anterior a la
posterior y los lóbulos inferiores se reforman en una dirección
inferior a superior. El procedimiento se resume con el concepto de
' ' single-dirección. ' '
El enfoque de lobectomía de una sola dirección descrito en el
presente estudio se implementó desde un ángulo anatómico
diferente al de los enfoques toracoscópicos convencionales. El
campo visual del cirujano durante la resección del lóbulo inferior
es ascendente desde un endoposición scópica.
En consecuencia, el cirujano desvinculó las venas pulmonares y
observó la anatomía de los bronquios y las arterias pulmonares en
el hilus en un campo visual local ascendente desde una posición
baja. Las venas pulmonares más superficiales fueron dse
seccionaron y se seccionaron primero, seguidos de bronquios
profundo y arterias pulmonares más profundas, y la fisurada
pulmonar fue tratada por última vez. En el presente estudio se
informa del uso de este método para la resección completa del
cáncer de pulmón en 28 pacientes.
Los pacientes y métodos
Ppacientes
Realizamos una revisión retrospectiva de 28 pacientes que
sufrieron resección de cáncer de pulmón con nuestro nuevo
enfoque conceptual entre el 2006 de mayo y el 2007 de octubre.
Los pacientes incluyeron 13 hombres y 15 mujeres con una edad
media de 50 años (rango, 38e75 años). las lesiones se encontraban
en el lóbulo superior derecho (n Z 9), en el lóbulo medio derecho
(n Z 3), en el lóbulo inferior derecho (n Z 6), en el lóbulo superior
izquierdo (n Z 6) y en el lóbulo inferior izquierdo (n Z 4). Los tipos
histológicos incluyeron adenocarcinoma (n Z 23) y carcinoma
escamocelular (n Z 5). Suel ensayo rgical-patológico incluyó la
etapa IA (n Z 3), IB (n Z 21), IIB (n Z2), IIIA (n Z 1) y IIIB (n Z
1, implanta pleural). Este estudio fue aprobado por la Junta de
revisión institucional de nuestro hospital, y se obtuvo el
consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes
de la cirugía.
Los métodos quirúrgicos
Procedimiento general
La anestesia estándar para la cirugía torácica se realizó con un tubo
endotraqueal de doble lumen y anestesia intravenosa. El paciente
fue colocado en una posición lateral con el extremidad superior
ipsilateral flexizada y fijada en el estante de la mano. El cirujano
se encontraba en una posición anterior al paciente. Se colocó un
toracopuerto en el 7º espacio intercostal en la línea axilar media.
Se realizó una incisión de utilidad (3E4 cm) en la parte anterior
línea axilar en el 3er espacio intercostal para la resección del lóbulo
superior y medio y en el 4º espacio intercostal para la resección del
lóbulo inferior. Se utilizó una incisión auxiliar (2 cm) para la
retracción pulmonar y la inserción de la grapadora de corte en el 9º
intercostal espacio (entre
Lobectomía toracoscópica de una sola dirección E73

la línea axilar posterior y la línea subescapular) (Fig. 1a). este
puerto permitía el uso concomitante de 2 Instrumentos. Un
retractor quirúrgico de mastoides se usó de forma intraoperatoria
para elevar la piel y el músculo de la incisión principal para facilitar
el acceso a los instrumentos (Fig. 1b). a continuación se presentan
los pasos procesales para cada lóbulo.
Right loresección del lóbulo del wer
La incisión de la utilidad se colocó en el 4º espacio intercostal. Una
abrazadera endoscópica del anillo fue insertada a través del
asistente pos-terioreinferior del toracopuerto para agarrar el lóbulo
inferior derecho y meterlo craneal. Esto expuso la parte inferior de
el pulmón derecho. Un gancho de electrocoagulación también fue
inser-Ted a través del asistente de toracopuerto, y una punta de
succión fue introducida a través de la utilidad toracopuerto para
ayudar en la disección del ligamento pulmonar inferior y la vena
pulmonar inferior. Un la abrazadera de Kelly convencional se pasó
sobre la vena pulmonar inferior derecha, y la vena pulmonar
inferior derecha se seccionó con una grapadora de corte de 2,5 mm
a través de la incisión de la utilidad (2A, b). Los bronquios de la
derecha lóbulo inferior fue diseccionado con el gancho de
electrocoagulación y la punta de succión, y seccionó con una
grapadora de corte de 4,1 mm a través de la incisión de la utilidad
(2C,d). el muñón bronquial distal
del lóbulo inferior fue levantado craneal, y la arteria pulmonar
inferior derecha más profunda fue diseccionada y transeccionada
con una grapadora de corte de 2,5 mm a través de la incisión de la
utilidad (Fig. 2e, f). La vena pulmonar, los bronquios y las arterias
están todos transeccionados en este Punto. Los ganglios linfáticos
perihilares fueron removidos, y la fisure pulmonar oblicua fue
transeccionada con una grapadora de corte de 3,5 mm a través de
la incisión de la utilidad (Fig. 2G,h).
Resección del lóbulo medio derecho
La incisión de la utilidad se colocó unt el 3er espacio intercostal.
Se insertó una abrazadera endoscópica de anillo a través del
toracopuerto Assis-tant y se usó para agarrar los lóbulos superior y
medio derecho y meterlos dorsalmente, exponiendo la parte frontal
del hilus derecho del pulmón. El righ más superficialt vena del
lóbulo medio se diseccionó con el gancho de electro-coagulación y
la punta de succión. Una abrazadera de ángulo recto convencional
se pasó detrás de la vena del lóbulo medio derecho, y la vena se
seccionó con una grapadora de corte de 2,5 mm insertada a través
del asistente thoracoport. El bronquio más profundo del lóbulo
medio se diseccionó con el pulmón escondido dorsalmente y fue
seccionó con una grapadora de corte de 3,5 mm a través del
toracopuerto asistente. El muñón bronquial distal del lóbulo medio
fue elevado dorsalmente

Figura 1 a) Ubicación de la incisión para la lobectomía toracoscópica de una sola dirección de la parte superior derecha del pulmón. La incisión
principal anterior-superior fue utilizada para la introducción de la gancho de electrocoagulación para diseccionar estructuras hilares y el nudo de
rosca para la ligadura de recipientes pequeños. La incisión también se usó para la recuperación de la muestra pulmonar. La incisión auxiliar
posteriorinferior se usó para introducir la abrazadera de agarre para retracción pulmonar, la punta de aspiración y la grapadora de corte. Este sitio
permitió el acceso concomitante por 2 instrumentos para ayudar en la disección. La 7ª incisión del espacio intercostal fue utilizada para la inserción
del toracocopio. b) Ubicación de la incisión para lobectomía del pulmón superior izquierdo. La piel y el músculo de la incisión de la utilidad fueron
elevados con un retractor mastoideo para facilitar el acceso al instrumento.
E74
Figura 2 derecha menor disección de lobectomía (a) y corte (b) de la vena pulmonar inferior derecha. disección (c) y corte (d) de la parte inferior
derecha del lobar bronchus. disección (e) y corte (f) de la arteria pulmonar inferior derecha. corte del interlob incompletoar fisure (fisuría oblicua)
con endograpadora (g, h).
para exponer las ramas de las arterias pulmonares del lóbulo medio,
y estas arterias fueron ligadas con un hilo de seda 4-0 a través de la
utilidad toracopuerto. El resto oblicuo y fisuras pulmonares
transversales fueron transeccionadas con una grapadora de corte de
3,5 mm.
Resección del lóbulo superior derecho
La incisión de la utilidad se colocó en el 3er espacio intercostal. Se
insertó una abrazadera endoscópica de anillo a través del
toracopuerto de Assis-tant. El LUN superior derechog lóbulo
estaba agarrado y escondido dorsalmente. La parte frontal del hilus
derecho fue expuesta, y la pleura sobre la vena pulmonar superior
derecha se pelaron con el gancho de electrocoagulación a través de
la incisión de la utilidad. Se introdujo una punta de succión a través
del Assiagujero de stant para ayudar en la disección. La vena
pulmonar superior derecha fue transeccionada con una grapadora
de corte de 2,5 mm del toracopuerto auxiliar. El tronco de la
L. Liu et al.
arteria pulmonar derecha fue expuesta y la primera rama fue
diseccionada y seccionó ingenioh la grapadora de corte desde el
toracopuerto auxiliar. El lóbulo superior de los bronquios fue
expuesto y transeccionado con una grapadora de corte de 4,1 mm
a través del toracopuerto auxiliar. Se exponían las ramas restantes
de las arterias pulmonares del lobar superior derecho, ligó con hilo
de seda 4-0 a través de la incisión de la utilidad. La fisurada restante
del pulmón fue transeccionada con una grapadora de corte de 3,5
mm.
Resecciones pulmonares Izquieras
Los lóbulos pulmonares izquierdiados fueron diseccionados y
reexpulsados de la misma manera que los lóbulos pulmonares
correctos. Sin embargo el bronquio superior izquierdo fue
diseccionado y transeccionado detrás de la vena Pulmo-naria,
resultando en la exposición de toda la arteria pulmonar izquierda.
Cada rama arterial fue ligada secuencialmente y el resto del tejido
de fisuras del pulmón fue grapado.
Lobectomía toracoscópica de una sola dirección
Figura 2 (continuación).
La disección del ganglio linfático
Los ganglios linfáticos hilares y bronquiales se diseccionaron y
removido durante la lobectomía usando el gancho de
electrocoagulación. La abrazadera del anillo se usó para agarrar
todo el pulmón cerca del hilus y exponer el hilus trasero y el
mediastino. Esto facilitó la disección de los ganglios linfáticos bajo
la Carina derecha. La mediastinal pleura debajo de la vena azygous
en la parte posterior del hilus se abrió con un cuchillo eléctrico para
exponer la Carina de la bifurcación bronquial. La abrazadera de
anillo endoscópica se utilizó para agarrar y extirpar los ganglios
linfáticos bajo la Carina usando electrocoagulación, bdisección de
Lunt y clips de titanio. La disección de los ganglios linfáticos detrás
de la vena cava en el lado derecho y bajo el arco aórtico en el lado
izquierdo se realizó de manera similar. Si es necesario, la vena
azygous fue transeccionada.
Resultados
Una sola dirección tlas LOBECTOMIAS horacoscópicas tuvieron
éxito-completamente completadas en 26 de 28 pacientes en el
estudio. Los ganglios linfáticos que rodean las arterias lobar eran
difíciles de diseccionar en 2 pacientes, y por lo tanto una incisión
axilar de 10 cm
E75
se realizó para facilitar su removal. Una rama de la arteria
pulmonar se rompió durante el procedimiento en un paciente y fue
reparado sin una toracotomía. El tiempo promedio de ópera fue de
135 min (rango, 100e200 min), la pérdida promedio de sangre fue
de 125 mL (rango 10e500 mL), y el número promedio de disección
de los ganglios linfáticos fueron 11,8 (rango, 6e23). El tiempo
promedio de estancia en el hospital postoperatorio fue de 7,4 días
(intervalo, 5E10 días). No hubo muertes perioperatorias.
Comentario
La rápida propagación de la cirugía abdominal laparoscópica ha
facilitado el uso de un procedimiento de VATS adaptado para
biopsias de pulmón y resección de cuña. El VATS ha sido adoptado
por la comunidad quirúrgica torácica como un enfoque aceptable y
a veces preferible a la tel manejo de una amplia variedad de
afecciones torácicas. La aplicación de técnicas toracoscópicas a la
lobectomía sigue siendo contro-versial. Una encuesta
norteamericana 1998 demostró que el 81% de los encuestados
consideró la lobectomía VATS investiga-tional o unaccepMesa 10.
Las lobectomías Toracoscópicas resultan en disminución del dolor
y mayor movilidad y supervivencia
E76 L. Liu et al.

Figura 3 Esquema de concepto de ' ' una sola dirección ' ' en lobectomía (lóbulo inferior izquierdo).

estudio. No es necesario disociar las arterias pulmonares dentro de

cifras de casos seleccionados son comparables a las observadas en la fisuración pulmonar hipoplásica en este procedimiento, ya que
la cirugía abierta [2E6, 11]. se disecciona como el último paso del procedimiento. Es fácil
quitar el
Una de las razones importantes de la dificultad de la cirugía
Pulmón
los
9]. vasos
Este fisure
método
toracoscópica
podría reducir con
sanguíneosuna
lapodría
para grapadora
pulmonares
ampliar
incluir
necesidad deindicaciones
ya cortesido
han
laspulmonares
fisuras
de toracotomía ya quedelos bronquios
transeccionados
hipoplásicass
provisional. y
y [8,
lobectomía
toracoscópica compleja es que los agujeros de operación limitados
impiden el movimiento panorámico del instrumento, y la cirugía se
limita a pocas posiciones. La simple transferencia de En Resumen, la lobec-tomía toracoscópica de una sola
procedimientos quirúrgicos abiertos a procedimientos quirúrgicos dirección es un procedimiento simple, seguro y eficaz para la
endoscópicos aumenta inevitablemente la dificultad de la resección del lóbulo con pasos de procedimiento claros. Supera la
operación. Allí-Fore, la colocación de la incisión y el enfoque de dificultad en manipulación de las fisuras pulmonares hipoplásicas,
manipulación son cruciales y deben ser específicos para cada y potencialmente ensancha las indicaciones de lobectomía
procedimiento endoscópico único. El procedimiento mejorado de toracoscópica. La simplicidad del procedimiento y la reducida
VATS descrito aquí ofrece un método de lobectomía conveniente posibilidad de toracotomía provisional sugieren que este
y transferible. Es secuencialmente perfoRmed a lo largo de una procedimiento puede conducir a una mayor adopción of técnicas
sola dirección, las estructuras expuestas inicialmente están endoscópicas para la resección del cáncer de pulmón.
diseccionadas y transeccionadas, y los pasos posteriores continúan
secuencialmente. La resección de los lóbulos superiores y medios
procede en una sola dirección desde el Ventro hasta el dorso, y la Declaración de conflicto de intereses
resección del lóbulo inferior procede en dirección caudal a craneal.
Las venas pulmonares más superficiales son diseccionadas y Los autores declaran que no tienen ASO-aciones comerciales (por
transeccionadas primero, seguidas por los bronquios profundos y ejemplo, empleo, consultorías, titularidad de acciones, honorarios,
las arterias pulmonares más profundas, y la fisure pulmonar se trata testimonios de expertos pagados, patentes solicitudes/registros, y
por última vez. La resección es directa únicaferiados y sequen- subvenciones u otros fondos) que puedan suponer un conflicto de
tialmente progresiva, y por lo tanto las estructuras no se deben intereses.
eludir intencionalmente para diseccionar los tejidos más profundos
(Fig. 3). El procedimiento no requiere una renovación repetida de
los lóbulos Pulmo-narios. Este método overcomes las limitaciones
angulares frecuentes en los procedimientos endoscópicos, y los Autoría
ángulos óptimos se pueden lograr a través de un diseño de
toracopuerto apropiado. Garante de la integridad del estudio: Lunxu Liu
Conceptos del estudio: Lunxu Liu
La principal operación de utilidad thoracoport en nuestro Diseño del estudio: Lunxu Liu
procedimiento se coloca más anteriosuperiorly en la pared torácica, Definición de contenido intelectual: Lunxu Liu
adyacente to el hilum. En esta posición, hay una distancia más corta Investigación de la literatura: Lu Shi
entre las estructuras hilares y el toracopuerto. Esta colocación Estudios clínicos: Guowei Che, Lunxu Liu
permite la disección conveniente de las estructuras hilares, los Adquisición de datos: Qiang PU
vasos y los bronquios con el gancho de electro-coagulación, y Análisis de datos: Lin MA
disminuye la posibilidad de lesiones. La operación auxiliar del Análisis estadístico: Yigen Wu
toracopuerto se mueve a la parte inferior de la espalda, y el equipo Preparación del manuscrito: Qiwei Kan
que entra desde este toracopuerto es aproximadamente vertical a Edición manuscrita: Xuepeng Zhuge
las estructuras hilares y paralelo al plano mediastínicas. Esto Revisión manuscrita: Lunxu Liu
facilita la colocación del Cugrapadora y evita el daño accidental de
las estructuras Medi-astinal y los tocones excesivamente largos de
los vasos sanguíneos y los bronquios causados por dificultad para
ajustar la dirección de la grapadora de corte. Agradecimientos

Nos gustaría agradecer al Dr. Gavin Michael Wright (St Vin-cent '
Las fisuras pulmonares hipoplásicas son tratadas sin d Hospital Melbourne, Australia) por su guía sobre técnicas de
diferenciasiculty en la novedosa técnica descrita en el presente cirugía Mini-invasiva.
Lobectomía toracoscópica de una sola dirección E77

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