FÁRMACOS CARDIOACTIVOS

1. Inotrópicos: su adjetivo deriva del griego y hace referencia a la fuerza o energía de las contracciones musculares. Los
fármacos inotrópicos pueden definirse como los que aumentan la fuerza de contracción del miocardio.

1.1. Glucósidos Digitálicos: genéricamente se les llama también digitálicos. El único glucósido utilizado en la actualidad
en el tratamiento de la IC es la digoxina.

Mecanismo de acción: bloquean la enzima ATPasa-Na/K-dependiente, que conduce al incremento progresivo de la

concentración intracelular de Na y a la reducción de la concentración intracelular de K. Este incremento de la
concentración de Na activa el intercambiador de Na-Ca, lo que aumenta la entrada de Ca a la altura de las proteínas
contráctiles durante la sístole.

Aspectos farmacocinéticos: la digoxina se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad del 70-80%. Sus efectos
aparecen al cabo de 30 a 90 min., y alcanzan su máximo al cabo de 1,5 a 5 hrs. Por vía IV aparece entre 5 y 10 min., y se
alcanza su máximo a los 60 min. Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta. Se acumula en el corazón, riñón e
hígado, pero no en el tejido adiposo. La digoxina apenas se biotransforma en el hígado (10-20%) y se elimina
mayoritariamente por vía renal, el 75-80% de forma inalterada. La vida media es de 35-45 hrs., por lo que sus acciones
persisten 4-6 días después de suspender el tratamiento. Observación con la intoxicación por digitálicos.

Indicaciones:

a) IC:

- Cuando se acompaña de FA con respuesta ventricular rápida.

- Pacientes con ritmo sinusal con ICS (clase funcional III-IV y FE <35%), asociada a diuréticos e IECAS: mejora los
síntomas y la situación hemodinámica, e incrementa la tolerancia al ejercicio.

- Pacientes con IC y FE baja y que evolucionen con hipotensión (donde los vasodilatadores están
contraindicados).

b) Arritmias supraventriculares:

- Flúter y FA permanentes: permite controlar la frecuencia ventricular entre 60-90 lpm a fin de conseguir un
llenado diastólico del VI satisfactorio, ya que disminuye la velocidad de conducción a través del nodo AV y
prolonga el período refractario a esta altura, tanto por un aumento vagal como por acción directa.

- Control de la frecuencia ventricular en ejercicio: la digoxina la controla bien en reposo, pero en ejercicio debe
asociarse a otros fármacos que también depriman la conducción AV, como los betabloqueantes, verapamilo.

Contraindicaciones: pacientes con IC por disfunción diastólica.

1.2. Inotrópicos no digitálicos: ejercen su acción (efecto inotrópico) aumentando los valores de AMPc a través de 2
mecanismos:

1. Estimulación de los receptores b-adrenérgicos del miocárdio (aminas simpaticomiméticas) con activación de
la adenilciclasa.

2. Inhibición de la fosfodiesterasa III.

1.2.1) Aminas Simpaticomiméticas:

Mecanismo de acción: la estimulación de los b-adrenérgicos produce activación de la adenilciclasa y la

proteincinasa A que aumenta la producción de AMPc. El AMPc actúa como un segundo mensajero, altera la
 conductancia sobre los canales lentos y aumenta la entrada de Ca por los canales lentos. Además el AMPc,
facilita el transporte y el almacenamiento del Ca por el RES y regula la velocidad del desarrollo de tensión y la
velocidad de relajación de las miofibrillas.

En el corazón este efecto induce el incremento de la fuerza de contracción cardíaca (efecto inotrópico positivo)
y de la FC (efecto cronotrópico positivo), y acelera la velocidad de relajación cardíaca (efecto lusotrópico
positivo).

En el ámbito vascular, la activación de la proteincinasa a aumenta la captación de Ca en el RES y la salida de Ca

a través de la membrana, con lo que se inactiva la cinasa de cadena ligera de miosina y se produce la relajación
de la fibra lisa vascular.

Como consecuencia, disminuyen la concentración de Ca, las resistencias vasculares periféricas y la PA, es decir,
los fármacos que aumentan la concentración intracelular de AMPc, se comportan como vasodilatadores.

Sin embargo, este efecto se ve contrarrestado por la estimulación de receptores alfa que inducen la adrenalina,
la noradrenalina y la dopamina a dosis elevadas, que producen vasoconstricción y aumento de la PA.

IC: la respuesta cardíaca a los agonistas B1-adrenérgicos esta disminuida porque en el miocardio con
insuficiencia los depósitos cardíacos de noradrenalina están reducidos, ya que disminuyen tanto su síntesis
como su reincorporación tras liberarse desde las terminales simpáticas cardíacas, y también disminuyen la
densidad de los receptores B1-adrenérgicos, hecho que se acentúa tras la administración de agonistas B1-
adrenérgicos.

Tipos: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.

2. Diuréticos: son fármacos que estimulan a excreción renal de agua y electrolitos, como consecuencia de su acción
perturbadora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona. Esta interferencia puede llevarse a cabo en uno o varios
puntos del recorrido tubular. Su objetivo fundamental es conseguir un equilibrio negativo de agua, pro los diuréticos no
actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos
osmóticos). Pilares en el tratamiento de la ICC y de la HTA sistémica.

2.1. Diuréticos de Asa:

- Son los más potentes, cuya acción se sitúa a la altura de la rama ascendente del asa de Henle.

- Los principales: furosemida, bumetanida, torasemida y el ácido etacrínico.

Mecanismo de acción:

1. Actúan inhibiendo la proteína cotransportadora N/K/Cl situada en la membrana luminal del segmento grueso de la
rama ascendente del asa de Henle. Como consecuencia de esta inhibición, provocan un rápido e intenso incremento de
la eliminación urinaria de cloro y sodio, con el consiguiente arrastre de agua. Aumentan también la eliminación de
potasio, ya que al aumentar la carga de Na que llega al túbulo distal, se incrementa el intercambio con K en esta zona.

2. Modifican el tono de los vasos intrarrenales y provocan vasodilatación en la arteriola renal (acción sobre las PG
renales).

3. Inhiben la reabsorción de Ca y Mg en la rama gruesa ascendente, con lo que aumentan su eliminación.

2.1.1) Furosemida: su biodisponibilidad por vía oral es del 50%. Su inicio de acción comienza aprox. a los 30-60
min., con un efecto máximo al cabo de 1 hora y una duración de 6 hrs. Por vía IV el efecto comienza en los
 primeros 15 min., con efecto máximo a los 30-60 min., y con una duración de 2 hrs. El 60% se excreta por la
orina sin cambios.

2.2. Tiazidas: actúan inhibiendo el cotransporte de Cl, Na y K al final de la porción gruesa de la rama ascendente y
principio del túbulo distal. De esta manera, aumentan de forma moderada la eliminación urinaria de Na, Cl y agua, con el
consiguiente efecto diurético.

A diferencia de los diuréticos de asa, reducen la eliminación urinaria de Ca y poseen una acción vasodilatadora directa,
por lo que son muy útiles como tratamiento hipotensor.

Se absorben bien por vía oral y presentan una biodisponibilidad entre el 60-95%.

2.2.1) Hidroclorotiazida: fármaco más utilizado de esta clase. Se absorbe por vía oral en un 75% aprox. se
acumula principalmente en los hematíes y presenta un tiempo de acción superior a las 12 hrs.

2.3. Diuréticos Ahorradores de Potasio: fármacos que actúan en el túbulo distal y colector a través de 2 mecanismos:

a. Antagonizando directamente la aldosterona (espironolactona).

b. Bloqueando el intercambio de Na y K sin antagonizar directamente la aldosterona (amilorida y triamtereno).

Inhiben la reabsorción de Na en el túbulo contorneado distal y la porción inicial del tubo colector, reducen su
intercambio con el K y, de este modo, disminuyen la eliminación de K.

2.3.1) Espironolactona: inhibe de manera competitiva la acción de la aldosterona sobre el receptor específico
que se encuentra en el citoplasma de sus células (células epiteliales del túbulo distal). Su eficacia diurética
dependerá de la intensidad con que la aldosterona esté contribuyendo a la retención de Na y agua. Presenta
una biodisponibilidad por vía oral del 90%, con una vida media de 10-22 hrs. Tarda en actuar de 1 a 2 días
(tiempo necesario para que se agoten previamente las proteínas generadas por la aldosterona).

2.3.2) Triamtereno y Amilorida: actúan en el túbulo contorneado distal y comienzo del colector bloqueando los
canales de Na que se encuentran en la membrana luminal de las células principales y reducen la secreción de K.
La biodisponibilidad del triamtereno es superior a la de la amilorida, y su efecto máximo se alcanza también
antes (2 horas en lugar de 6). El triamtereno se metaboliza con rapidez en el hígado, y su vida media es de 2-4
hrs. La amilorida se elimina por la orina sin metabolizar y su vida media es de 6-9 hrs.

2.4. Diuréticos Osmóticos (Manitol): por su propiedad osmótica, retiene agua dentro del túbulo proximal, con el
consiguiente efecto diurético.

Aspectos Clínicos:

a) Diuréticos en la IC:

- Reducen la presión y el volumen diastólico ventricular (precarga), por lo que disminuye la congestión.

- En la ICC moderada o grave, son más eficaces los diuréticos de asa, por ser fármacos que provocan un efecto
natriurético potente. Si no se logra una diuresis suficiente con los diuréticos de asa, se pueden añadir
diuréticos de acción más proximal, como las tiazidas.

- Si la administración de diuréticos de asa no se acompaña de restricción de la ingesta de Na en pacientes con

ICC, estos fármacos no logran el equilibrio negativo de sodio requerido.

- Los diuréticos provocan una clara activación neurohormonal que no es beneficiosa en cuanto a la progresión
de la enfermedad cardíaca, por lo que se debe intentar utilizar sólo en la medida en que exista expresividad de
retención hidrosalina (edemas, disnea, aumento de peso).
 - La espironolactona se utiliza hoy día como inhibidor neurohormonal bloqueador de la fibrosis y remodelado
inducida por la aldosterona. Su empleo en dosis bajas (25 mg) en la IC grave (grado III y IV) proporciona un
claro beneficio en la supervivencia y en la reducción de la rehospotalización.

b) Diuréticos en HT:

- Los diuréticos, especialmente las tiazidas, se utilizan desde hace más de 40 años en el tratamiento de la HTA.

- Inicialmente estos fármacos reducen el volumen intracelular y el GC. Sin embargo, con el uso a largo plazo
reducen las resistencias vasculares periféricas y el GC se recupera a los valores pre-tratamiento.

- El tratamiento inicial de la HTA moderada con diuréticos tiazídicos y dieta hiposódica ha demostrado ser eficaz
en la reducción de las cifras de PA, y es recomendado especialmente como único fármaco en el anciano
hipertenso, sobre todo en los que presentan HTA sistólica aislada.

- Los diuréticos de asa son potentes y no suelen utilizarse en la HTA ligera o moderada, se reservan para la HTA
complicada con IC y para las urgencias hipertensivas.

- Con independencia de la medicación empleada, sólo entre el 40-50% de pacientes HT logran disminuir las
cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg con monoterapia. En este sentido, sea cual fuere el tratamiento
inicial, la adición de diuréticos a bajas dosis ha demostrado ser eficaz en la disminución de las cifras tensionales
y la morbimortalidad.

Efectos Secundarios:

- Los diuréticos de asa y las tiazidas inducen hipopotasemia. Los factores de riesgo para el desarrollo de este
trastorno serían:

a. Dosis de diuréticos.

b. Duración del tratamiento.

c. Ingestión de sodio elevada.

d. Edad avanzada.

- Los diuréticos ahorradores de K pueden producir hiperpotasemia, sobre todo si se usan con IECA.

- Los diuréticos (sobre todo tiazidas y de asa) pueden inducir hipomagnesemia. Esta suele acompañar ala
hipopotasemia. La deficiencia de este ion es más frecuente en pacientes que no consumen suficiente magnesio
en la dieta, como son los ancianos.

- Todos los diuréticos usados de manera crónica pueden provocar hiponatremia, aunque son los tiazídicos los
que tienen mayor capacidad para provocar esta alteración. La asociación de un IECA con un diurético mejora el
control de la hiponatremia en estos pacientes.

- Los diuréticos tiazídicos y los de asa producen una alcalosis hipoclorémica, mientras que los ahorradores de K
producen una acidosis metabólica hiperclorémica.

- Desde hace muchos años se sabe que los diuréticos, sobre todo las tiazidas, inducen una leve intolerancia a los
hidratos de carbono, con aparición de DM del adulto en pacientes predispuestos.

- Estos fármacos empeoran el perfil glucémico en pacientes con DM establecida.

 - Los diuréticos modifican el patrón lipídico al aumentar del 5 al 15% los valores de colesterol total, cLDL y
triglicéridos y disminuir los valores de cHDL entre un 5-10%.

- Por disminución del volumen plasmático, con descenso del filtrado glomerular, se provoca una mayor
concentración tubular de ácido úrico que hace aumentar su reabsorción, dando lugar a la aparición de crisis
gotosas.

3. Anticoagulantes:

- Las heparinas son glucosaminoglucanos compuestos de cadenas que alteran residuos de D-glucosamina y ácido
urónico.

- Las heparinas provocan un cambio en la configuración de la antitrombina III (AT III), que actúa de cofactor, lo que
multiplica por 1000 su capacidad para unirse a la trombina y al factor X activado (FXa).

- El esquema clásico de la coagulación se basa en la existencia de 2 vías de coagulación, intrínseca y extrínseca, que
convergen en la vía común de la coagulación que se inicia por el factor X.

- El FXa, en presencia del factor Va, que actúa de cofactor, convierte la protrombina (factor III) en trombina (factor IIa).

- Interacción entre el endotelio lesionado, las plaquetas y los propios factores de la coagulación se explica en base a
diferentes fases:

a. Fase de iniciación: el complejo factor tisular-factor Va activarían al factor IX y éste, a su vez, al factor X, lo que
generaría pequeñas cantidades de trombina.

b. Fase de amplificación: la trombina estimularía a las plaquetas y activaría todos los factores de coagulación
existentes en su superficie.
 c. Fase de propagación: el factor X se añadiría al proceso en la superficie de las plaquetas, lo que generaría
grandes cantidades de trombina.

- Dentro de los anticoagulantes encontramos: heparina y sus derivados y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

- Las vías de administración de las heparinas son por vía intravenosa y subcutánea.

Indicaciones:

a. Cardiopatía isquémica:

- Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST: asociación de aspirina y heparina, constituyen el
tratamiento antitrombótico recomendado.

- Infarto con elevación del segmento ST.

b. Miocardiopatía dilatada/Aneurisma Ventricular: pacientes que presenten un infarto extenso especialmente

anterior, con FE inferior al 30%, requerirán anticoagulación.

c. Cirugía de revascularización coronaria: se utiliza únicamente durante la circulación extracorpórea para evitar la
coagulación inducida por el contacto de la sangre con el material de los circuitos.

d. Embarazo: las heparinas no atraviesan la barrera placentaria por lo que son fármacos de elección durante el
primer trimestre de gestación cuando se requiere anticoagulación plena, y posteriormente antes del parto para
poder controlar mejor el riesgo de hemorragia.

Contraindicaciones:

- Presencia de diátesis hemorrágica.

- Hemorragias agudas.

- HT grave, no controlada médicamente.

- Alergia a la heparina.

Efectos secundarios:

- La heparina no fraccionada (HNF) presenta una mayor incidencia de hemorragias que las HBPM cuando ambas
se administran a dosis plenas.

- La HNF induce más trombocitopenias asintomáticas que las HBPM.

3.1. Anticoagulantes Orales: inhiben la coagulación interfiriendo la síntesis hepática de los factores de la coagulación
que dependen de la presencia de vitamina K. estos factores son la protrombina, el factor VII, los factores IX y X, y las
proteínas anticoagulantes C y S.

Hay 2 tipos de anticoagulantes orales:

a. Cumarínicos: el más utilizado es la warfarina y el acenocumarol. El acenocumarol se administra por vía oral y su
absorción es rápida. Más del 95% circula unido a la albúmina, esto explica su prolongada vida media (8-11 hrs.)
y su efecto biológico. Estas propiedades permiten la administración del fármaco cada 24 hrs. Inicialmente, su
efecto terapéutico es progresivo y tarda unas 36-72 hrs. en prolongar el tiempo de tromboplastina.

b. Indanedionas.
 Indicaciones:

a. Prótesis valvulares (mecánica o biológica): por desarrollo de embolias.

b. Fibrilación auricular: por desarrollo de embolias.

c. Miocardiopatía dilatada: indicada en pacientes con FE menor a 30% en FA, con historia previa de
tromboembolia o trombo intraventricular.

d. Infarto de miocardio: pacientes con infarto extenso anterior, con función ventricular deprimida (FE
inferior 30%), y sobre todo, en FA o con trombo intraventricular.

Contraindicaciones:

- Problemas hemorrágicos agudos, con tendencia a sangrar fácilmente.

- Embarazo (primeros 3 meses).

- HTA grave.

- Pacientes con depresión de conciencia.

- Mujeres en edad fértil.

- Enfermedad hepática y renal grave.

- Deficiencia de vitamina K.

- Alcoholismo grave.

Efectos secundarios: hemorragia. Este riego aumenta si se asocia tratamiento con agentes antiplaquetarios.
También se puede presentar necrosis de la piel, y se presenta entre el 3 y 8 día de tratamiento.

Interacciones: hay fármacos que pueden potenciar o disminuir su efecto.

a) Potenciadores:

- Eritromicina.

- Fluconazol.

- Cotrimoxazol.

- Propranolol.

- Piroxicam.

- Alcohol (con enfermedad hepática).

- Omeprazol.

a.1) Interacción probable:

- Ciprofloxacino.

- Tetraciclinas.
 - Aspirina.

- Simvastatina.

- Fenitoína.

- Esteroides anabólicos.

b) Inhibidores:

- Rifampicina.

- Barbitúricos.

- Carbamazepina.

- Alimentos con gran contenido en vitamina K.

- Alimentación enteral.

- Gran cantidad de aguacate.

← b.1) Interacción probable:

← - Dicloxacilina.

← - Coles de bruselas.

4. Antiagregantes Plaquetarios: fármacos que inhiben los mecanismos de activación y agregación plaquetarias. Se
dividen según el lugar de inhibición de la cascada.

4.1. Inhibidores de la agregación:

 4.1.1) Inhibidores de la ciclooxigenada:

a) Aspirina o Ácido Acetilsalicílico (AAS): más utilizado.

Mecanismo de acción: consiste en la acetilación irreversible de la enzima ciclooxigenasa (COX) en las plaquetas.
De esta forma se interrumpe la transformación del ácido araquidónico en TxA2, compuesto con una gran
actividad vasoconstrictora y antiagregante plaquetaria. A dosis elevadas, la aspirina inhibe también la COX
vascular y la síntesis de prostaciclina (PGI2), potente agente vasodilatador e inhibidor de la agregación.

Farmacocinética: la aspirina se absorbe rápidamente en el tubo digestivo y alcanza su pico plasmático a los 15-
30 min. de su ingestión. La inhibición de la función plaquetaria es evidente al cabo de 60 min. La vida media de
la aspirina es de 15-20 min., ya que es rápidamente hidrolizada a ácido salicílico. En cambio, su efecto
antiplaquetario persiste durante toda la vida de la plaqueta (7-9 días), ya que la aspirina también inhibe la COX
presente en el megacariocito antes de que se liberen las plaquetas a la circulación. Teniendo en cuenta que el
10% de las plaquetas circulantes son reemplazadas cada 24 hrs., puede asumirse que aproximadamente a os 5-
6 días de interrumpir la administración el 50% de las plaquetas tendrá un funcionalismo normal.

b) Trifusal: derivado del AAS que inhibe de forma irreversible la COX. Su vida media es de 30 min., mientras que
la de su metabolito puede prolongarse 48 hrs.

4.1.2) Inhibidores de la Tromboxano-sintetasa y de los receptores del tromboxano: la mayoría tienen potencia
moderada, vida media corta y no inhiben por completo la producción de TxA2.

4.1.3) Inhibidores de receptores ADP:

- Clopidogrel.

- Ticlopidina.

4.1.4) Antagonistas del receptor glocoproteico IIb/IIIa: se pueden considerar 2 tipos de familias, lo que
bloquean de forma permanente los receptores plaquetarios, y los que inhiben de forma competitiva y
reversible, por lo que su efecto es dependiente de la concentración plasmática.

Indicaciones:

- Coronario: historia previa de IAM, sospecha de IAM, angina estable e inestable, etc.

- Valvular: valvulopatías diversas, cirugía valvular.

- Arritmias cardíacas: FA.

- Cerebrovascular: historia de ictus isquémico o AIT, ictus isquémico agudo.

- Arteriopatía periférica: claudicación intermitente, angioplastia periférica.

- Otros: hemodiálisis, fístula arteriovenosa, DM.

Efectos secundarios: los principales son la toxicidad gastrointestinal, las reacciones de hipersensibilidad y las
complicaciones hemorrágicas.
5. Fibrinolíticos:

- La fibrinólisis consiste en la disolución farmacológica de un trombo oclusivo para restaurar la permeabilidad vascular.

- Ello se consigue mediante la perfusión local o sistémica de sustancias, denominadas fibrinolíticos o trombolíticos,
capaces de activar el sistema fibrinolítico endógeno, lo cual provoca la lisis de la fibrina y la disolución de los coágulos
sanguíneos.

- La activación del sistema fibrinolítico se produce tras la conversión de la proenzima circulante, el plasminógeno, en la
enzima activa plasmina, por acción de los activadores del plasminógeno.

- La plasmina formada induce la lisis de la fibrina con generación de productos de degradación.

- Se presentan como fármacos sin especificidad por la fibrina (estreptocinasa, urocinasa, etc.) y fármacos con
especificidad por la fibrina (activador tisular del plasminógeno, reteplasa, etc.).

Indicaciones:

- Infarto agudo de miocardio.

- Embolia pulmonar.

- Oclusión arterial periférica.

 - Ictus isquémico agudo.

- Trombosis venosa profunda.

Contraindicaciones:

- Hemorragia interna activa.

- AVE reciente.

- Intervención quirúrgica.

- Traumatismo reciente en el SNC.

Efectos secundarios: la más importante es la hemorragia. También puede producir reacciones alérgicas e incluso shock
anafiláctico.

6. Antiarrítmicos:

La clasificación original agrupa los antiarrítmicos en 4 clases según el efecto que ejercen sobre la despolarización y la
repolarización, al modificar la conductancia de los canales de Na, K y Ca en las células del tipo de la respuesta rápida y en
las de la respuesta lenta.

a) Clase I: bloquean específicamente los canales rápidos de Na.(encainida, flecainida, moricizina, y propafenona)

b) Clase II: ejercen su acción bloqueando los receptores b-adrenérgicos en todas las estructuras cardíacas
auriculares y ventriculares. Mediante este efecto, disminuyen el automatismo sinusal y enlentecen la
conducción AV. ( propanolol , atenolol)

c) Clase III: comprende los fármacos que prolongan el potencial de acción y la refractariedad de las células del
tipo de respuesta rápida. Algunas poseen efectos combinados, como la amiodarona (efectos clase I, II, III y IV) o
el sotalol (clase II y III), y otros tienen efectos específicos sólo sobre la repolarización de células auriculares y
ventriculares, como ibutilida, dofetilida o azimilida (clase III puras).

d) Clase IV: actúan sobre los canales lentos de Ca de las estructuras que poseen células del tipo de respuesta lenta
(nódulo sinusal y nódulo AV) y excepcionalmente en los focos de algunas arritmias específicas (taquicardias
ventriculares fasciculares sensibles al verapamilo).

Indicaciones: con raras excepciones y en mayor o menor medida, todos los fármacos antiarrítmicos en uso tienen la
capacidad de interrumpir y controlar los trastornos auriculares y ventriculares del ritmo.

Efectos secundarios: aparte de los efectos tóxicos individuales de cada uno de los fármacos, el principal efecto es la
proarritmia (exacerbación o la inducción de una nueva arritmia: taqui o bradicardia, y puede darse virtualmente con
todos los fármacos antiarrítmicos).
7. Vasodilatadores:

Los vasodilatadores de acción directa constituyen un grupo de fármacos que actúan sobre el componente vascular a
través de la dilatación venosa, arteriolar o arteriovenosa.

7.1. Nitroprusiato Sódico: el nitroferrocianuro sódico es un potente y rápido venodilatador, con acción también sobre las
pequeñas arteriolas y los vasos de resistencia.

Mecanismo de acción: este nitrato actúa de forma similar a como lo hace el óxido nítrico endógeno (factor relajante
derivado del endotelio). Su acción vasodilatadora es directa y no altera el SNA ni el SNC.

Efectos: la dilatación venosa disminuye la precarga, lo que mejora los signos de congestión pulmonar. La acción sobre los
vasos de capacitancia arteriolar y de resistencia disminuye la postcarga y, por tanto, las demandas miocárdicas de
oxígeno. El resultado final es un descenso de la PA; el efecto sobre el VM dependerá del equilibrio venodilatación-
arteriolo-dilatación. La notable reducción de la PA puede desencadenar un fenómeno de robo coronario en pacientes
con cardiopatía isquémica debido al descenso de la presión de perfusión en el árbol coronario. Finalmente, los efectos
hemodinámicos de pre y postcarga son también aplicables al ventrículo derecho.

Aplicaciones Clínicas:

a. Se utiliza en forma de perfusión intravenosa y exclusivamente en UCI.

b. Su potencia y rapidez en el comienzo de acción hacen de él un fármaco de primera elección en el

tratamiento de urgencias/emergencias hipertensivas. Es muy útil, en combinación con b-bloqueantes, en el
control de la PA en la disección aórtica.

c. Su utilidad en la IC se limita a situaciones agudas como el edema pulmonar, las insuficiencias valvulares
graves y/o agudas (sobre todo mitral y aórtica), siempre que no exista hipotensión.

d. En la cardiopatía isquémica, y más concretamente en el infarto agudo de miocardio, su utilidad es

controversial.

Efectos secundarios: comparte los efectos de cualquier compuesto nitrado (hipotensión, rubor, taquicardia refleja,
náuseas, vómitos, cefalea) y, además, la posible intoxicación por tiocianatos.

7.2. Hidralazina: primer fármaco utilizado en el arsenal terapéutico contra la HTA.

Mecanismo de acción: es un derivado ftalazínico con efectos vasodilatadores sobre el árbol arteriolar y escasos sobre el
venoso. Su acción inotrópica positiva es muy leve. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud, aunque podría
responder a la formación de óxido nítrico, a la hiperpolarización de células musculares lisas vasculares y a la disminución
de la actividad del Ca intracelular.
Efectos: sus efectos hemodinámicos vienen dados por una reducción de las resistencias sistémicas y por un incremento
en la FC (por activación simpática refleja). La administración crónica del fármaco estimula la liberación der renina con la
consecuente retención de agua y sal.

Aplicaciones Clínicas:

a. IC: se empleó inicialmente en pacientes que no respondían a la digoxina, diuréticos e IECA, por sus efectos en
el inotropismo y en el flujo renal. Posteriormente, se demostró que combinada con nitratos (dinitrato de
isosorbida) la mortalidad cardiovascular disminuía y la clase funcional de estos pacientes mejoraba.

b. HTA: en la HT esencial no constituye un fármaco de primera elección, sobre todo debido a la existencia de
productos igualmente eficaces y con menos efectos secundarios. Si tiene un papel en la HT del embarazo
(eclampsia y preeclampsia). Puede utilizarse tanto por vía oral como parenteral donde probablemente sea el
fármaco de primera elección.

Efectos secundarios: pueden dividirse en 2 categorías: aquellos debidos a sus acciones hemodinámicas y los causados
por sus características bioquímicas. Entre los primeros se encuentran: las cefaleas, las náuseas, vómitos, taquicardia,
enrojecimiento facial y la hipotensión ortostática. Entre los segundos cabe destacar, el síndrome lúpico. Se manifiesta por
artralgias, artritis, eritema y positividad para anticuerpos antinucleares.

8. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA):

Mecanismo de acción: la angiotensina II es una de las sustancias presoras más potentes que se conocen; ejercen su
acción sobre las células musculares lisas y estimula la síntesis y secreción de aldosterona en la glándula suprarrenal.

Efectos: los efectos de la angiotensina II están mediados por receptores específicos: AT1, constituye el receptor clásico de
angiotensina II; y AT2.
 a. La función clásica del SRA es mantener la PA y regular el equilibrio hidroelectrolítico, así como el volumen
sanguíneo.

b. La acción de los IECA se produce a través de un bloqueo competitivo de la ECA, que se acompaña de un
aumento en la actividad de renina plasmática, bradicinina y angiotensina I, y de una disminución de los valores
plasmáticos de angiotensina II y aldosterona.

c. Los efectos farmacológicos son los derivados de la inhibición de la producción de angiotensina II.

d. La acción vasodilatadora es evidente en las arterias y venas, aunque más en estas últimas; posiblemente
parte de esta acción vasodilatadora se deba a la inhibición de la degradación de la bradicinina, que a su vez
estimula la producción de PG y del factor de relajación endotelial (ON).

e. La potenciación de la bradicinina se ha contemplado como un efecto favorable, pero también como un

efecto indeseable, ya que se le hace responsable de alguno de los efectos secundarios de estos fármacos, como
la tos.

f. La vasodilatación inducida por los IECA no se acompaña de taquicardia refleja ni de activación del SNSS. En
tratamientos prolongados en pacientes con IC e observa, de hecho, una inhibición simpática y una reducción de
los valores de arginina-vasopresina.

g. Los IECA producen diuresis y natriuresis, probablemente como consecuencia de una mejoría en la
hemodinámica renal, la reducción de la secreción de aldosterona, la inhibición del tono simpático renal y
posiblemente de una acción tubular directa.

h. Efecto antiproliferativo o antimitogénico derivado de su inhibición de los efectos opuestos de la angiotensina

II, y quizás en parte mediado por las cininas. Este efecto es importante, no sólo al considerar la hipertrofia
ventricular o de la pared vascular en la HT, sino que puede tener repercusión sobre el desarrollo de placas de
ateroma.

i. Otros efectos son la inhibición de la agregación plaquetaria y una cierta acción antiarrítmica.

Farmacocinética: la vía de eliminación es renal, excepto en el caso de fosinopril y espirapril (renal y hepática). La mayoría
tienen una vida media prolongada, lo que permite su administración en una única dosis diaria, a excepción del captopril.

Efectos secundarios:

a. Hipotensión: derivada del mecanismo de acción de estos fármacos. Es más frecuente en enfermos
hipovolémicos o hiponatrémicos, y puede ser más notable y duradera con enalaprilo que con captopril.

b. Tos seca: persistente, que en menor o mayor cuantía aparece con todos los IECA. Más frecuente en mujeres
y en no fumadores, y se ha atribuido al aumento de bradicinina. Desaparece al suspender el tratamiento.

c. Hiperpotasemia: por inhibición de la secreción de aldosterona. No suele constituir un problema, salvo en

pacientes con insuficiencia renal o que toman al mismo tiempo diuréticos retenedores de K, ya que los IECA no
inhiben la liberación de aldosterona secundaria a la elevación de los valores de K.

d. Otros: menos frecuentes y ligados a la estructura química de cada IECA son la erupción cutánea, la disgeusia
y la neutropenia, por dosis elevada de captopril. El angioedema puede aparecer con cualquier IECA tras
tratamientos prolongados.

Contraindicaciones: embarazo y la estenosis de arteria renal en riñón contralateral mal funcionante.

Indicaciones:
 a. HTA: la vasodilatación selectiva que los IECA ejercen sobre la arteriola glomerular eferente contribuye a
disminuir la presión intraglomerular y protege de la progresión hacia una lesión renal irreversible.
Finalmente, los IECA son los que mayor grado de reducción de la masa ventricular izquierda consiguen de
todos los antihipertensivos. Por tanto, los IECA son los fármacos de elección en la HTA que acompaña a la
DM con proteinuria, a la IC y al infarto de miocardio con disfunción sistólica ventricular. Además para la
insuficiencia renal.

b. IC y Disfunción Ventricular: mejoran la función ventricular, incrementan la tolerancia al esfuerzo y reducen

el grado sintomático, tanto en grados leves como avanzados de IC (mejoría de la circulación periférica y
del metabolismo del músculo esquelético). Los beneficios son la reducción de la postcarga, que mejora el
GC, la prevención del remodelado ventricular, acciones antiproliferativas, antiarrítmicas, antitrombóticas y
posiblemente antiapoptóticas. Probablemente parte de estas acciones se deban al aumento de los valores
de bradicinina.

c. Postinfarto de miocardio.

9. Inhibidores Neurohormonales:

9.1. Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II): antagonizan especifica y selectivamente los efectos
de la angiotensina II mediante el bloqueo de su receptor. El más utilizado es el losartán.

Mecanismo de acción: el bloqueo selectivo y competitivo del receptor AT1 es el principal determinante de las acciones
cardiovasculares de los ARA II. Las elevadas concentraciones de angiotensina que se producen tras bloquear la
interacción con su receptor parecen estimular al receptor AT2 y favorecer así las acciones vasodilatadoras y
antiproliferativas de éste. Además, cuando se bloquean los AT1 se incrementa la expresión de los AT2 y la concentración
tisular de cininas.

**El SRA desempeña un papel fundamental en la regulación de la volemia, el equilibrio electrolítico y la PA. Su efector
principal, la angiotensina II, se forma a través de varias vías enzimáticas para ejercer una serie de acciones cardíacas, y
sobre los SNC y SNP, renal y vascular. Realiza estos efectos fisiológicos tras interaccionar con 2 tipos de receptores
transmembrana denominados AT1 y AT2. Los receptores AT1 tienen una gran afinidad y especificidad por la angiotensina
II y son los responsables de los principales efectos hemodinámicos de ésta, mientras que los AT2 poseen una afinidad
baja por la angiotensina y se les atribuye un papel regulador en la proliferación (remodelado cardíaco y vascular). En
resumen, ambos receptores tienen un efecto antagónico: los AT1 median las acciones nocivas de la angiotensina y los
AT2 ejercen de protectores sobre el riesgo cardiovascular.

Efectos: derivan de impedir las acciones que la angiotensina ejerce a través de sus receptores AT1 y de facilitar las que
efectúa por medio de sus receptores AT2. De aquí se deduce que estos fármacos no sólo desempeñarán un papel
cardíaco importante, sino que también lo desempeñarán en otros sistemas como el renal, vascular y celular.

a. Remodelado vascular: contracción, movilización del Ca, síntesis protéica, hipertrofia, angiogénesis,
hiperplasia de la íntima.

b. Prevención de la aterosclerosis: disminución de la PA, vasodilatación, disminución de la permeabilidad

capilar, inhibición de los factores del crecimiento, antiproliferación.

c. Apoptosis.

d. Impedimento de la formación: disfunción endotelial, activación de los monocitos, activación de las

células musculares lisas.

Aplicaciones Clínicas:
 a. HTA: son el último grupo de fármacos que se han introducido en el tratamiento antihipertensivo. Se sabe que
disminuyen la PAS aproximadamente en 12-15 mmHg y la PAD en 8 mmHg. Además, poseen un efecto sinérgico
con los diuréticos, en especial con las tiazidas, que hace que aumente considerablemente su eficacia
antihipertensiva. Deberían ser de obligada aplicación en aquellos pacientes con indicios de HVI, especialmente
si son diabéticos.

b. IC: su utilización partió de la necesidad de obtener una mayor inhibición de la angiotensina II que la
conseguida con los IECA. Estos no inhiben la producción local de la hormona por la vía de las cinasas, incluido el
corazón, y con el tiempo los valores de angiotensina II pueden retornar a su valor inicial. Han demostrado
mejorar los síntomas y la capacidad funcional y limitar la activación neurohormonal que acompaña a la IC, pero
no disminuir la mortalidad. Se deben emplear en pacientes con IC que no toleren los IECA.

c. Cardiopatía hipertensiva: efectos sobre la proliferación celular y el bloqueo ventricular de la angiotensina II

aportan información sobre el papel de los ARA II en la remisión de la hipertrofia ventricular y del remodelado
miocárdico (reducción de la fibrosis intersticial y de las alteraciones estructurales y funcionales de la
microcirculación coronaria). Son una alternativa obligada en pacientes con HVI de origen hipertensivo.

d. Cardiopatía isquémica: el bloqueo de los receptores AT1 y la estimulación de los AT2 sobre las bombas
iónicas parece tener un efecto beneficioso sobre la isquemia miocárdica. Además, también se ha observado
una acción antiaterosclerótica al impedir la disfunción endotelial y la activación de las células musculares lisas
favorecidas por la angiotensina II.

e. HTA, Nefropatía y Diabetes: los ARA II tienen sobre el riñón unos efectos similares a los IECA: reducción de la
PA, disminución de la presión capilar glomerular (lo que produce un aumento de flujo por la arteria renal y del
filtrado glomerular), estimulación de la degradación de la matriz extracelular (frenando la fibrosis intersticial),
reducción de la proteinuria e inhibición del infiltrado monocitario. Teóricamente tienden menos que los IECA a
inducir insuficiencia renal funcional e hiperpotasemia al no interferir con el metabolismo de la bradicinina.
Todos estos fármacos presentan un efecto natriurético tubular, y el losartán tiene, además, una acción
uricosúrica. Estos efectos son beneficiosos sobre todo en aquellos pacientes con HTA y nefropatía diabética, en
los que estos fármacos atenúan la progresión de la enfermedad.

f. Otras consideraciones clínicas: han demostrado ser neutros sobre el perfil lipídico y glucémico, y tienden a
mejorar la sensibilidad a la insulina. Se ha comprobado un papel antiarrítmico del losartán, sobre todo, en
aquellas arritmias con un sustrato isquémico.

Contraindicaciones: en la estenosis arterial renal bilateral, la gestación (sobre todo durante el segundo y tercer trimestre
del embarazo) y la hiperpotasemia.

Efectos secundarios: la tos, reacción adversa observada con mayor frecuencia con los IECA, se evita al no interferir lo
ARA II en el metabolismo de las cininas.

Interacciones: se recomienda vigilar los valores de potasio sérico si se administran concomitantemente con otros
fármacos que actúen sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona (IECA, diuréticos ahorradores de potasio, etc.). Por
herencia de los IECA, se debe tener precaución con las sales de litio, ya que aumentan las concentraciones séricas.

9.2. Péptidos Natriuréticos: su familia está constituida por 2 componentes: péptido natriurético auricular (PNA), péptido
natriurético cerebral (PNC) y péptido natriurético tipo C.

- Los valores plasmáticos de estos péptidos se hallan elevados en pacientes con IC, lo cual se correlaciona (sobre todo el
PNC) con el grado de disfunción ventricular y con la supervivencia a largo plazo.

- Su utilidad clínica se deduce del beneficio en el perfil hemodinámico (diuresis, vasodilatación, etc.)y antiproliferativo
(apoptosis, retardo de la fibrosis y depósito de colágeno, etc.).
9.3. Inhibidores de las endotelinas:

- El grupo de las endotelinas desempeña un papel importante en la regulación del tono vascular.

- La endotelina 1 (la más abundante en el corazón) influye de forma negativa en la progresión de la IC por varios motivos:
toxicidad de los miocardiocitos, hipertrofia e hipocontractilidad miofibrilar, vasoconstricción y promoviendo el depósito
de colágeno.

- Los inhibidores endotelinos podrían tener una aplicación clínica en la IC aguda y en la HTA pulmonar, aunque debemos
ser prudentes sobre su utilidad en la IC crónica estable.

9.4 Inotrópicos orales:

- A pesar de experiencias previas desfavorables con este grupo de fármacos (xamoterol, flosequinán, milrinona, etc.),
quizás debido a efectos proarrítmicos, se ha intentado reintroducirlos en combinación con un b-bloqueante,
aprovechando las propiedades antiarrítmicas de éste.

10. Betabloqueantes: los b-bloqueantes se clasifican en 3 grupos:

10.1. Betabloqueantes no selectivos: formado por los que bloquean por igual a los receptores B1 y B2.

- El bloqueo de los B1 conlleva una reducción de la FC, de la velocidad de conducción en el nodo AV y de la

contractilidad miocárdica (acciones cronotropa, dromotropa e inotropa negativas).

- El bloqueo de los B2 en el músculo liso bronquial o arterial aumenta su contracción y puede originar
broncoespasmo o vasoconstricción periférica o coronaria.

- Este grupo incluye el propanolol, nadolol, sotalol, oxprenolol, timolol y el penbutolol.

10.2. Betabloqueantes selectivos: incluye los que ejercen un bloqueo selectivo de los receptores B1, con lo que se
reduce el riesgo de broncoespasmo o de vasoconstricción arterial.

- Esta selectividad se pierde si se administra en dosis elevadas.

- Estos fármacos deben evitarse en los pacientes asmáticos (por la selectividad del receptor).

- Este grupo está formado por el atenolol, metoprolol, acebutolol, celiprolol y el bisoprolol (este último con
mayor selectividad B1).
10.3. Betabloqueantes vasodilatadores: reúne a los que tienen efectos vasodilatadores sobreañadidos, ya sea por:

a) Acción bloqueante alfa-1 adicional: como en el caso del carvedilol.

b) Acción bloqueante alfa-1 y agonista beta-2: como el labetalol.

c) Acción similar a la de la hidralazina: como el bucindolol.

- El carvedilol y el labetalol son, además, B-bloqueantes no selectivos.

Los betabloqueantes también pueden agruparse según dispongan o no de actividad simpaticomimética intrínseca (ASI)
(actividad agonista parcial):

- Aunque los b-bloqueantes con ASI (por ejemplo el pindolol) tienen propiedades vasodilatadoras periféricas,
su empleo no se recomienda ni en el tratamiento de la cardiopatía isquémica ni en el de la HTA o de la IC.

Propiedades de los betabloqueantes:

- Contribuyen al control del sistema renina-angiotensina.

- Suprarregulan los receptores cardíacos B1 e inhiben los autoanticuerpos estimuladores de antirreceptores B1.

- Aumentan el PNA y el PNC.

- Disminuyen los valores plasmáticos de endotelina 1.

- Inhiben la apoptosis miocítica inducida por las catecolaminas.

- Inhiben la agregabilidad plaquetaria.

- Algunos tienen efecto antioxidante (carvedilol, nebivolol).

- Algunos tienen efecto estabilizador de membrana, con propiedades anestésicas locales similares a las de la
quinidina (propranolol).

Farmacocinética: se pueden dividir en:

a) Liposolubles:

- Como el propranolol, el metoprolol o el labetalol.

- Se absorben casi por completo en el intestino delgado.

- Se eliminan por metabolismo hepático.

- Tienen una vida media plasmática relativamente corta, por lo que deben administrarse más de una vez al día.

- Atraviesan la barrera hematoencefálica y alcanzan concentraciones elevadas en el SNC.

b) Hidrosolubles:

- Como el atenolol o el nadolol.

- Se absorben de manera incompleta en el intestino.

- Carecen prácticamente de efecto primer paso hepático.

 - Se eliminan sin cambios por vía renal.

- Tienen una vida media plasmática más prolongada, que permite una sola administración diaria.

Indicaciones:

a. Cardiopatía isquémica:

a.1) Angina estable o de esfuerzo crónica: los b-bloqueantes reducen el consumo miocárdico de oxígeno al
actuar en sentido favorable sobre los 3 determinantes mayores de éste (FC, PA y contractilidad
miocárdica). La reducción de la FC para un mismo grado de esfuerzo aumenta el tiempo diastólico (que es
el periodo eficaz para la perfusión miocárdica, especialmente en la circulación colateral) a la vez que
reduce los efectos negativos de la isquemia sobre la función ventricular sistólica y diastólica, con reducción
de la presión telediastólica intraventricular, y mejora la perfusión en la región subendocárdica.

a.2) Angina inestable: indicados en las diferentes formas de angina inestable, asociados con los nitratos o
los antagonistas del Ca.

a.3) Infarto de miocárdio en fase aguda: iniciados por vía IV en las primeras 12 horas de evolución y
seguidos durante 1 o 2 semanas más por vía oral. Disminuye el dolor isquémico, reduce el tamaño del
infarto y disminuye la incidencia de mortalidad en la primera semana y la tasa de reinfartos. Los fármacos
utilizados son el atenolol o el metoprolol.

a.4) Postinfarto agudo (prevención secundaria): administrados por vía oral a largo plazo, están indicados
como tratamiento de algunas complicaciones (HTA, isquemia miocárdica residual) o bien en el contexto de
la prevención secundaria.

b. HTA.

c. IC: el carvedilol, metoprolol y el bisoprolol están indicados en pacientes con disfunción sistólica ventricular
izquierda en clase II o III, tratados ya con diuréticos, IECA y digoxina, estables y sin variar el tratamiento
como mínimo durante los últimos 3 meses. Inicialmente pueden aparecer efectos inotrópicos y
cronotrópicos negativos, por lo que es preceptivo empezar con dosis muy bajas. Es preciso advertir al
paciente de la posibilidad de un empeoramiento sintomático durante las primeras semanas y de que los
efectos beneficiosos empezarán a notarse tras el primer mes.

d. Arritmias: el mecanismo antiarrítmico más importante de los b-bloqueantes es el propio bloqueo beta,
por ello son especialmente útiles en las taquiarritmias asociadas con el aumento de las catecolaminas
circulantes (como en el IAM, la ansiedad, el ejercicio o el feocromocitoma), con el hipertiroidismo, con el
síndrome del intervalo QT largo y con el prolapso mitral. Algunos poseen, además, un efecto de
estabilización de membrana, y el sotalol tiene propiedades antiarrítmicas de clase III (prolonga el potencial
de acción). Una de las indicaciones más habituales de los betabloqueantes en las arritmias es el control de
la respuesta ventricular (sobre todo durante el ejercicio) en la FA, por lo general asociados con la digoxina.

e. Miocardiopatía hipertrófica: útiles en el tratamiento sintomático, especialmente en su forma obstructiva,

en la que disminuyen el gradiente de presión interventricular, tanto en reposo como al esfuerzo, y
producen asimismo cambios favorables en las distensibilidad miocárdica.

Contraindicaciones:

- Asma bronquial.

- Broncopatía obstructiva crónica.

 - Disfunción sistólica ventricular muy grave y no estabilizada.

- Trastornos avanzados de la conducción AV.

- Bradicardia inferior a 50 lpm.

- PAS inferior a 90 mmHg.

Efectos secundarios:

a) Cardiopulmonares:

- Disnea.

- Broncoespasmo.

- Frialdad de extremidades.

b) Neuropsiquiátricos:

- Astenia.

- Disminución de la actividad sexual.

- Depresión.

- Pesadillas.

- Insomnio.

- Alucinaciones.

c) Otros:

- Diarrea.

Interacciones farmacológicas:

- La amiodarona, los antagonistas del Ca no dihidropiridínicos, la quinidina o la cimetidina pueden potenciar

alguna de las acciones de los b-bloqueantes; asimismo, la digoxina potencia su efecto bradicardizante.

- Por el contrario, la rifampicina, el fenobarbital, los antidepresivos tricíclicos y la indometacina reducen sus
efectos.

- El propranolol aumenta las concentraciones sanguíneas y la toxicidad potencial de la lidocaína.

11. Antagonistas del Calcio: desde el punto de vista clínico, podemos adoptar una clasificación más práctica que incluya
únicamente los fármacos selectivos y que haga referencia a propiedades de interés clínico.

11.1. Bradicardizantes:

- Verapamilo.

- Diltiazem.

11.2. Dihidropiridinas:

a) Acción Rápida:

- Nifedipino.

- Nitrendipino.

- Nicardipino.

- Nimodipino.

- Isradipino.

b) Acción Prolongada:

- Amlodipino.
 - Felodipino.

- Formas galénicas de liberación retardada.

- Lacidipino.

- Lercanidipino.

Efectos: se ejerce a través del bloqueo del flujo transmembrana de los iones de Ca, los cuales desempeñan un papel
fundamental en la transmisión de señales a través de las membranas biológicas e intracelulares.

- Vasodilatación: coronaria y periférica.

- Función cardíaca: FC y contractilidad.

- Sistema de conducción: conducción AV y automatismo.

Aplicaciones clínicas:

a) HTA: las diferencias entre los distintos antagonistas del Ca en cuanto a su indicación como antihipertensivos no
radican en su eficacia, sino en su duración de acción; los de acción prolongada son más fáciles de dosificar y
seguir, y su efecto vasodilatador es más sostenido. En la HTA aguda no es aconsejable, pese a lo extendido de
su uso, el nifedipino sublingual. Pueden usarse dihidropiridinas de acción prolongada. Existe una
dihidropiridina, el nicardipino, aplicable por vía IV en ciertas urgencias hipertensivas.

b) Cardiopatía isquémica:

b.1. Angina de pecho: el efecto principal de los antagonistas del Ca es la vasodilatación coronaria; los
antagonistas del Ca bradicardizantes reducen, además, el consumo miocárdico de oxígeno por la disminución
de la FC. Las dihidropiridinas de acción rápida producen un efecto arteriodilatador sistémico muy potente y
brusco que trae 2 consecuencias desfavorables en la cardiopatía isquémica:

1) La taquicardia refleja: aumenta el consumo miocárdico de oxígeno.

2) Notable descenso de la PA, que puede reducir la presión de perfusión.

La vasodilatación coronaria, por su parte, puede provocar un efecto de robo, al aumentar el flujo a los
territorios sanos detrayéndolo del de los enfermos, cuya capacidad vasodilatadora puede estar reducida o
abolida. Por tanto, los antagonistas del Ca muy vasodilatadores (dihidropiridinas) tendrán su aplicación
principal en el componente vasoconstricción de la patogenia de la angina.

b.2. Infarto de miocardio: en la fase aguda del infarto de miocardio las dihidropiridinas de acción rápida están
contraindicadas. Los antagonistas del Ca bradicardizantes constituyen una posibilidad terapéutica en pacientes
en quienes los b-bloqueantes no sean aplicables y no tengan disfunción ventricular significativa.

c) Disfunción ventricular:

c.1. Disfunción sistólica: los pacientes con disfunción ventricular o IC precisan o reciben antagonistas del Ca con
bastante frecuencia. Sin embargo, sus efectos hemodinámicos, como el inotrópico negativo o el estímulo
simpático reflejo, podrían ser perjudiciales. El más neutro es el amlodipino.
 c.2. Disfunción diastólica: los antagonistas del Ca que reducen la FC, la postcarga, la isquemia y la hipertrofia
sería, en teoría, beneficiosos. Como es el caso del verapamilo. En cambio, las dihidropiridinas, por el estímulo
simpático reflejo que provocan, no serían adecuadas en esta situación.

d) Taquiarrítmias supraventriculares: los antagonistas del Ca pueden utilizarse, en indicación de segundo nivel,
como fármacos coadyuvantes para reducir la frecuencia ventricular en la FA crónica. El bloqueo de los canales
de Ca en las células del sistema excitoconductor del corazón se traduce en ciertas propiedades
electrofisiológicas. Verapamilo y en menor medida, dialtazem poseen estas propiedades, mientras que las
dihidropiridinas no tienen efecto de aplicación terapéutica. El verapamilo se ha utilizado con gran eficacia
como tratamiento agudo de taquicardias supraventriculares en las que interviene el nodo en el circuito de
reentrada. Sin embargo, su efecto hipotensor y la contraindicación en casos de cardiopatía ha hecho que se
haya sustituido casi por completo por la adenosina.

e) Miocardiopatía hipertrófica: el único antagonista del Ca indicado en esta afectación es el verapamilo, por ser el
que tiene mayor efecto inotrópico negativo. Reduce los síntomas, principalmente la disnea, sobre todo en
pacientes con gradiente intraventricular pequeño o en formas no obstructivas. Puede utilizarse asociado con b-
bloqueantes en esta indicación.

Contraindicaciones:

- Disfunción sinusal.

- Bloqueo AV.

- Disfunción sistólica ventricular izquierda.

- Taquicardia ventricular.

- Síndrome de WPW.

- Estenosis aórtica grave.

- Miocardiopatía hipertrófica.

- Angina inestable.

- Infarto agudo de miocardio.

Efectos secundarios:

a) Corto plazo: los clásicos síntomas desfavorables que pueden experimentar los pacientes que los toman. Estos
efectos aparecen con intensidad y frecuencia diferentes entre los diversos grupos de antagonistas del Ca.

b) Largo plazo: incluyen pretendidos aumentos de complicaciones diversas (cáncer, hemorragias, mortalidad) con
el tratamiento continuado con dihidropiridinas de acción corta.

Interacciones:

a) Todos: aumentan el efecto de antidiabéticos, ciclosporina y haloperidol.

b) Bradicardizantes: aumentan el efecto de astemizol, carbamazepina, cisaprida, digoxina, estatinas, flecainida,

litio y quinidina.

Presentaciones posibles:
 a) Dihidropiridinas de acción corta:

- Nicardipino.

- Nifedipino.

- Nimodipino.

b) Dihidropiridinas de acción prolongada:

- Amlodipino.

- Felodipino.

c) Bradicardizantes:

- Diltiazem.

- Verapamilo.

12. Nitratos:

- Los nitratos orgánicos de masa molecular baja (como la nitroglicerina) son líquidos oleosos moderadamente volátiles.

- Dada su escasa estabilidad y corto tiempo de acción, se buscaron compuestos, como el Dinitrato de Isosorbida (DNIS),
más estables y potentes que los nitritos.

- El DNIS tiene 2 metabolitos activos, el 2 y 5-mononitrato de isosorbida (2 MNIS y 5 MNIS). El DNIS tiene una absorción
incompleta, un metabolismo de primer paso hepático y una biodisponibilidad tras la administración oral del 25%.
- El 5-MNIS tiene un biodisponibilidad cercana al 100%, evita el paso hepático y tiene una mayor vida media (1 hora el
DNIS frente a 4-5 horas del 5-MNIS) con ausencia de metabolitos activos, razón por la que ha pasado a ser el
nitrovasodilatador oral más usado en el tratamiento de la cardiopatía isquémica.

- Otras sustancias nitrovasodilatadoras de uso clínico son el Nitroprusiato sódico y la Molsidomina.

a. Nitroprusiato Sódico: potente nitrovasodilatador que se emplea como hipotensor intravenoso eficaz en el
tratamiento de las crisis hipertensivas, en la IC o en el control de la PA en determinadas anestesias.

b. Molsidomina: tiene un mecanismo similar a los nitrovasodilatadores, se transforma en sidnonidina 1, su

metabolismo activo, para activar la misma vía final de la guanilato ciclasa.

Mecanismo de acción: la acción final de los nitrovasodilatadores se realiza por estimulación de la guanilato ciclasa
intracelular aumentando el GMPc e induce la relajación. Desde el punto de vista intracelular los nitrovasodilatadores se
transforman en ON, directamente nitroprusiato sódico o a través de una reacción enzimática que aumenta el GMPc. El
GMPc disminuye la entrada de Ca al citosol, lo que produce relajación del músculo liso vascular. Por su transformación en
ON y por realizar la misma acción relajadora que el ON endógeno, hoy se conoce a los nitrovasodilatadores como
donadores de ON o profármacos de ON.

Acciones vasculares: los nitrovasodilatadores, a dosis farmacológicas, producen relajación venosa y aumento de la
distensibilidad arterial con mayor amplitud del pulso. A dosis más elevadas producen una notable vasodilatación arterial,
con hipotensión secundaria. Los nitrovasodilatadores vasodilatan los territorios vasculares que sintetizan escaso ON
endógeno, como el territorio arterial que está bajo el permanente efecto dilatador del ON derivado el endotelio. Por esta
razón, el principal efecto hemodinámico de los nitrovasodilatadores es la dilatación del lecho venoso, con disminución de
la precarga ventricular, reducción del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno miocárdico, que es el mecanismo más
evidente para aliviar la angina y los síntomas congestivos en la IC. Las arterias arteriosclerosas producen escaso ON
endotelial y son más sensibles al efecto del ON exógeno. Los nitrovasodilatadores dilatan las arterias, arteriolas
colaterales coronarias, incluso las zonas estenosadas, lo que mejora la perfusión del miocardio isquémico,
fundamentalmente del subendocardio. También disminuyen el tono aumentado de las arterias coronarias que favorece
el desarrollo de formas de angina vasoespástica en reposo y mixta.

Otras acciones: como el ON endógeno, que inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, los nitrovasodilatadores, a
grandes dosis, tienen acción antiagregante. Es probable que este efecto sea responsable, en parte, de la eficacia de los
nitrovasodilatadores en los síndromes coronarios agudos, como la angina inestable y el infarto agudo de miocardio, en
los que el mecanismo trombótico está implicado en su patogenia.

Aspectos Clínicos:

a) Nitroglicerina Sublingual: es el nitrovasodilatador más empleado y el más útil. Con la administración de 0,4
mg la acción se inicia en 1-2 minutos y la mayoría de las crisis de angina se alivian en menos de 3 min. Indicado
en crisis de angina, principalmente en reposo.

b) 5-Mononitrato de Isosorbida: es el nitrovasodilatador oral más utilizado en el tratamiento de la cardiopatía

isquémica. Aumentan la tolerancia al ejercicio y disminuyen las crisis de angina. Indicados en cualquier forma
de angina e ICC asociada a hidralazina.

Indicaciones:

a) Cardiopatía isquémica: son eficaces en todas las formas de angina de pecho, en la forma crónica de angina
estable, en la angina vasoespástica en reposo, en la angina mixta y en la angina inestable. En la angina
variante, la nitroglicerina es eficaz para revertir es espasmo coronario, pero los nitratos de acción
prolongada no han sido eficaces de forma aislada para prevenir los episodios de angina variante, por ello
deben asociarse bloqueantes de los canales del Ca.
 b) ICC: los nitratos, a dosis farmacológicas, producen venodilatación con disminución del retorno o precarga
del corazón derecho y descenso del volumen latido. La administración de un nitrovasodilatador produce
una disminución de los signos congestivos, pero modifica poco el GC. En la situación de IC, l GC es
dependiente de la postcarga. El aumento de la postcarga produce reducción del GC. La administración de
nitrovasodilatadores a dosis elevadas reduce la postcarga y aumenta el GC.

c) Otras: las que se asocian con relajación de músculo liso, como en el fenómeno de Raynaud, la isquemia
vascular periférica, en venopunciones, el espasmo esofágico, la acalasia, la hipertensión portal, el
glaucoma o como broncodilatadores.

Efectos secundarios:

- Cefalea pulsátil.

- Hipotensión con mareos o lipotimias.

- Reacciones cutáneas: exantemas o irritación cutánea con eritema localizado

Interacciones: por su potencial efecto hipotensor debe tenerse la precaución de utilizarlos en combinación con otros
fármacos que induzcan también disminución de la PA, como diuréticos y vasodilatadores arteriales, sobre todo en
pacientes con presiones arteriales bajas.