<table width="720" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0"

class="texto"><td><tr><table width="720" border="1" align="center" cellpadding="0"

cellspacing="0" class="formblue"><tr bordercolor="#FFFFFF"><td><div
align="center"><strong>Declaraci�n jurada de gastos por viajes al
exterior</strong></div></td></tr></table></td></tr><tr
bordercolor="#FFFFFF"><td><table width="700" border="0" align="center"
cellpadding="0" cellspacing="0" class="texto"><tr><td
height="20">&nbsp;</td></tr><tr><td><div align="justify"><!-- INICIO -->
<div style="font-family:Segoe, 'Segoe UI', 'DejaVu Sans', 'Trebuchet MS', Verdana,
sans-serif; font-size:13px; line-height:normal">
<p align="center"><strong>DECLARACI�N JURADA POR GASTOS DE VIAJE EN EL
EXTERIOR</strong></p>

<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="2">

<tr>
<td width="230">Empresa</td>
<td width="15">:</td>
<td width="">COMERCIAL DE ABARROTES SAC </td>
</tr>
<tr>
<td>RUC</td>
<td>:</td>
<td>20589678963</td>
</tr>
<tr>
<td>Nombres y apellidos del emisor</td>
<td>:</td>
<td>JUAN ROMERO LADINES </td>
</tr>
<tr>
<td>N� de documento de identidad</td>
<td>:</td>
<td>56238974</td>
</tr>
<tr>
<td>Ciudad / Pa�s del gasto</td>
<td>:</td>
<td>Miami / Estados Unidos de Am�rica </td>
</tr>
<tr>
<td>Periodo de la declaraci�n</td>
<td>:</td>
<td>Del 15/08/2014 al 17/08/2014 </td>
</tr>
</table>
<p>&nbsp;</p>

<p>El emisor que suscribe, <strong>JUAN ROMERO LADINES</strong>, identificado con

DNI N� <strong>56238974</strong>, declara bajo juramento haber realizado gastos de
<strong>ALIMENTACI�N y de MOVILIDAD</strong> en la ciudad de <strong>MIAMI</strong>
ubicada en <strong>ESTADOS UNIDOS DE AMERICA</strong>, del
<strong>15/08/2014</strong> al <strong>17/08/2014</strong>, por la suma total de
<strong>NOVECIENTOS NOVENTA Y 00/100 NUEVOS SOLES (S/. 990.00)</strong>, conforme a
los siguientes datos espec�ficos:</p>
<table border="1" bordercolor="#999999" align="center" cellpadding="3"
cellspacing="0">
<tr>
<td width="115" align="center"><strong>Concepto</strong></td>
<td width="115" align="center"><strong>15/08/2014</strong></td>
 <td width="115" align="center"><strong>16/08/2014</strong></td>
<td width="115" align="center"><strong>17/08/2014</strong></td>
<td width="115" align="center"><strong>TOTAL S/.</strong></td>
</tr>
<tr>
<td width="115" align="center"><p>Alimentaci�n </p>

<p>Movilidad </p></td>
<td width="115" align="center"><p>220.00 </p>

<p>100.00 </p></td>
<td width="115" align="center"><p>220.00 </p>

<p>120.00 </p></td>
<td width="115" align="center"><p>220.00 </p>

<p>110.00 </p></td>
<td width="115" align="center"><p>660.00 </p>

<p>330.00 </p></td>
</tr>
<tr>
<td width="115" align="center"><p><strong>TOTAL S/. </strong></p></td>
<td width="115" align="center"><p><strong>320.00 </strong></p></td>
<td width="115" align="center"><p><strong>340.00 </strong></p></td>
<td width="115" align="center"><p><strong>330.00 </strong></p></td>
<td width="115" align="center"><p><strong>990.00 </strong></p></td>
</tr>
</table>
<p>Se emite el presente documento de conformidad con lo dispuesto en el literal r)
del art�culo 37� del D.S. N� 179-2004-EF- TUO de la Ley del Impuesto a la Renta e
inciso n) del art�culo 21� del D.S. 122-94-EF -Reglamento de la Ley del Impuesto a
la Renta.</p>

<p> Lima, 20 de Agosto del 2014.</p>

<div style="width:250px; text-

align:center"><p>&nbsp;</p><p>______________________________ <br>
<strong> Juan Romero Ladines<br>
DNI: 56238974</strong></p>
</div>
</div>
<!-- FINAL -->
</div></td></tr></table></td></tr></table>