Imprime ENTETE

‫ﺔﻴﺰﺍﻐﻠﺍ ﻭ ﺔﻴﺌﺍﺑﺭﮬﻜﻠﺍ ﭟﺍﻋﺍﻧﺼﻠﺍ ﻞﺍﻣﻌﻠ ﺔﻤﺍﻌﻠﺍ ﺔﻴﺩﻀﺍﻌﺘﻠﺍ‬
MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES
MUTE
G
IMPRIMES NORMALISES
« P «
DES PRESTATIONS
SOCIALES »
Siège Social :  14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822 HYDRA – ALGER -  021/60.16.77/78 – DG 021/48.26.59 - PREST. 021/48.41.92
N° P » INTITULE
P01- Fiche individuelle d’adhésion (concerne les Actifs)
P02 Fiche d’adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations
au titre des prestations Mutuelle (concerne les Retraités)
P03 Fiche d’adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations
titre des prestations Mutuelle (concerne les Veuves et MSR)
P04 Demande d’attribution Forfait Lunetterie
P05 Demande d’attribution de la Prime Layette
P06 Demande d’attribution de la Prime Circoncision
P07 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour acquisition d’un Appareillage
P08 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour couverture des frais d’accouchement
P09 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Dentisterie
P10 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Imagerie Médicale
P11 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Analyses Médicales
P12 Demande d’attribution d’aide pour la prestation chirurgie médicale
P13 Demande de prise en charge de la Prestation « Imagerie Médicale »
P14 Demande de prise en charge de la Prestation « Analyses Médicales »
P15 Demande de prise en charge de la Prestation « Chirurgie »
P16 Demande d’examen médical
P17 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Rééducation Fonctionnelle
P18 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Médicaments non remboursables par la CNAS
P19 Demande d’attribution d’un appareil d’oxygène
P20 Questionnaire au médecin traitant pour malades chroniques
P21 Demande d’attribution du Secours-décès
P22 Demande d’attribution de l’Allocation des Frais Funéraires
P23 Demande d’attribution de l’Aide aux Orphelins Mineurs
P24 Demande d’attribution de l’Aide aux Orphelins Majeurs
P25 Demande d‘attribution de l’Aide aux Invalides
P26 Demande d’attribution de l’Aide de Départ à la Retraite
P27 Demande d’attribution de l’Aide aux Handicapés
P28 Demande d’attribution d’aide pour personnes du 4ème âge
P29 Demande d’attribution du Forfait Cure Thermale
P30 Demande de remboursement des 20 % complémentaires à la Sécurité Sociale relatif
à l’acquisition d’un appareillage (pris en charge à 80 % par la CNAS)
P31 Demande d’attribution d’un Prêt Mariage « Adhérent en activité »
P31 Demande d’attribution d’un Prêt Mariage « Adhérent en retraite »
Bis
P32 Demande d’attribution d’un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en Activité -
P32
Bis Demande d’attribution d’un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en retraite -
P33 Demande d’attribution d’un Prêt social Exceptionnel - Adhérent en activité -
P33 Demande d’attribution d’un Prêt Social Exceptionnel – Adhérent en Retraite -
Bis
P34 Demande d’attribution d’un Prêt Logement AADL – Adhérent en activité -
P34 Demande d’attribution d’un Prêt Logement AADL – Adhérent en retraite -
Bis
P35 Demande d’attribution d’un Prêt Logement Socio-participatif -Adhérent en activité -
P35 Demande d’attribution d’un Prêt Logement Socio-participatif - Adhérent en retraite -
Bis
P36 Demande d’attribution d’un Prêt Social « Cession bien de l’Etat » - Adhérent en activité -
P36
Bis Demande d’attribution d’un Prêt Social « Cession bien de l’Etat » - Adhérent en retraite -
N° P » INTITULE
P37 Demande d’attribution d’un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en activité -
P37
Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en retraite -
P38 Demande d’attribution d’un Prêt Construction - Adhérent en activité -
P38
Bis Demande d’attribution d’un Prêt Construction - Adhérent en retraite -
P39 Demande d’attribution d’un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en activité -
P39
Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en retraite -
P40 Demande d’attribution d’un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en activité -
P40
Bis Demande d’attribution d’un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en retraite -
P41 Demande d’attribution d’un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan- / actifs
P41
Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan - / retraités
P42 Demande d’Attribution d’un Prêt - Adhérent Contractuel -
P43 Demande de Rétrocession des droits d’intérêts/CNEP de la MUTEG
P44 Autorisation de prélèvement sur salaire
P44 bis Engagement sur l’honneur
Autorisation de prélèvements sur compte CCP
P45 Demande d’établissement de carte d’adhérent / Attestation de mise à jour par le Délégué
P46 Demande de changement d’adresse
P47 Réclamation
Imprimé P1
FICHE INDIVIDUELLE
D’ADHESION
Partie réservée à l’employeur
Structure de rattachement ……………………………………………………………………………..
Matricule de Paie :
N° Sécurité Sociale :
Date d’adhésion : ………./………./……………
Désignation du bureau de gestion …...……………………….Code du BG
Unité / Service ………………….........................................Code Service
Le chef de service du personnel
VISA & SIGNATURE
Partie réservée à l’employé
Je Soussigné(e) M…
Nom …………………………………………………….…..... Nom de jeune fille ………………………….………………….. ..
Prénom ………………………………………….……..……… Date de naissance ………/…….../……………….
Date d’entrée à l’entreprise ……./……./……….. Fonction : …………………………….............
Situation familiale : Célibataire  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf (ve) 
N° Tel : (…….) ………..………………. Email :…………………….@.....................
Adresse : ....................……………………………………………………………………………….
……………...…………………………………………………………… Code postal ………………
Numéro du compte CCP Clé
Renseignements sur les ayant droits

Conjoints
1
Nom Prénom Né(e) Situation
Enfants
2
Prénom Né(e) Situation
Les personnes à charge (Au sens de la sécurité sociale)
Nom Prénom Né(e) Situation 3 Lien de parenté 4
Déclare avoir pris connaissance du statut et règlement intérieur de la MUTEG et exprime

par la présente mon adhésion à cette institution.
Je certifie exactes les renseignements figurant ci-dessus et m’engage à faire connaître à la MUTEG tout
changement intervenant dans ma situation socioprofessionnelle.
Signature de l’adhérent
Pièces à joindre
 Une copie du 1er bulletin de paie sur lequel figure la première cotisation mutuelle.
 Un chèque barré CCP.
 Une copie de la carte de sécurité sociale.
 Une fiche familiale.
(1) : Marié(e), Divorcé(e), Décédé(e) (3) Retraité(e), Sans emploi, Handicapé(e)
(2) : Scolarisé(e), Handicapé(e)… (4) Père, Mère, frère, Sœur
Imprimé P2
FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE COTISATIONS
AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES
Je soussigné,
Nom et prénom :_________________________________________________________
Date et lieu de naissance :________________________________________________
Adresse personnelle :_____________________________________________________
Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______
N° de CCP :______________________________________________________________
N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)
Date de mise à la retraite : …………………………………….
 N° de matricule délivré par la

CNR :________________________
 Ancien matricule de
Paie :_________________________________
 Montant de la pension (DA) :
______________________________
Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j’autorise le Chef d’Agence de la Caisse Nationale des
Retraités (CNR) de __________________________________Wilaya
de _____________________________à débiter à compter du___________________, les
cotisations fixées à Un pour Cent (1%) au titre de la cotisation MTG (MUTEG) et Cent
Cinquante Dinars (150 DA) au titre de la cotisation DAD du montant de ma pension de retraite,
et à verser au compte de la MUTEG CCP N° 7958087 Clé 15.
FAIT À__________________LE,__________________
Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,
* NB : 1)- La cotisation DAD (150 DA) ne concerne que les pensions directes. Les
ayants droit ne sont pas concernés par cette cotisation.
2)- Tout refus de signature de la présente fiche, entraînera systématiquement

la perte du statut d’adhérent à la MUTEG et par conséquent, le bénéfice des
prestations servies par celle-ci.
Imprimé P3
FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE COTISATIONS
AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES
Je soussigné,
Nom et prénom :_________________________________________________________

Date et lieu de naissance :________________________________________________
Adresse personnelle :_____________________________________________________
Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______
N° de CCP
N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)
Matricule de réversion CNR date:______
Lien de parenté avec l’adhérent décède(e) : Conjoint Père Mère
Nom et Prénom de l’adhérent décédé (e) :…………………………………………………….
Date de mise à la retraite : ….…/….…/……. Date de décès :……. /….…/……..
N° Matricule de l’adhérent décédé :
Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j’autorise le Chef d’Agence de la Caisse Nationale des
Retraités (CNR) de __________________________________Wilaya
de _____________________________à débiter à compter du ___________________les
cotisations fixées à Un pour Cent (1 %) du montant de ma pension de retraite, au crédit du
compte de la MUTEG CCP N° 7958087 Clé 15 .
FAIT À__________________LE,__________________
Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,
* NB : Tout refus de signature de la présente fiche, entrainera

Systématiquement la perte du statut d’adhérent à la MUTEG, et par
conséquent le bénéfice des prestations servies par celle-ci.
Imprimé P04
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN FORFAIT LUNETTERIE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
Nom de jeune fille :……………………………………………….................................................................................................................
Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………
Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :………………………………………………………………….
Matricule de paie :………………………………….…………………….. Ancien Matricule:……………………………………………………….
Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………….............................
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande d’attribution d’un forfait lunetterie
Cas des ayants droit :

Nom et Prénom :……………………………………………………………………………………………….
Lien de parenté : Conjoint Enfant
Date de naissance:…….. ……………………../…………..…………../……………………………….
Fait à………………………….le ………… /………/……...
L’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre avec la Demande :
 Imprimé MUTEG (P04).
 Prescription médicale originale.
 L’original : du Bon, ou de l’ordonnance, ou de la facture .
 Photocopie du chèque CCP.
 Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).
 Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit).
 Enfants majeurs et parents à charge :
- Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.
 Cadre réservé à l’Administration
Date de traitement :…………………………………… N° de Bordereau :…………………………………………..
Imprimé P05
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE LAYETTE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demande l’attribution de la prime de layette suite à la naissance de mon enfant
Dénommé (e) : …………………………………………………………………………………. , né(e) le :..……../………../……………………………
Fait à……………………..…………….le ………… …………………………
L’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre à la demande :

 Extrait d’acte de naissance,
Cadre réservé à la MUTEG
Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :………………………………………………
Imprimé P06
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE CIRCONCISION
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Matricule de paie :………………………………….…………… Ancien Matricule:………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande l’attribution de la prime de circoncision concernant mon fils
Dénommé :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :………………………………../.........................………………. /.............……………………………
Date de circoncision :…….. ……………………./...........................………………/.........………………………………..
Fait à………………….le……../………/…………………………
L’Adhérent

 Imprimé MUTEG (P06),
 Certificat Médical de circoncision (acte datant de moins de 6 mois),
 Fiche familiale,
Cadre réservé à l’Administration
Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :…………………………………………………
Imprimé P07
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE

POUR L’ACQUISITION D’UN APPAREILLAGE
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………............................................ Prénoms :………………………………………………………………..
Nom de jeune fille :………………………………………………..............................................................................................................
Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………
Matricule de paie :…………………………………………Ancien Matricule:………………………………………BG :…………………………
Matricule de pension CNR : ………………………………………………………… N° MUTEG :…………………….................................
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ......................................................................................................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande l’attribution d’une aide pour l’acquisition d’un : (cocher la case concernée) ---------------------
Tensiomètre Glucomètre Aérosol Vêtements Compressifs Matelas anti escarres

Autre à préciser : …………………………………………………………..……………….. Accompagné de l’avis de la CNAS.
.
Cas d’un ayant droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté : Conjoint Enfant Ayant Droit
Date de naissance : ……….…/…..……./………....
Fait à………………………….le ………… /………/………...
L’Adhérent
Dossier Administratif à joindre avec la Demande :
 Prescription médicale originale délivrée par un médecin spécialiste.
 L’original : du Bon, ou de l’ordonnance, ou de la facture.
Cas des enfants majeurs et parents à charge :
 Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.
Imprimé P08
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE SOCIALE

POUR COUVERTURE DES FRAIS D’ACCOUCHEMENT
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
Matricule de paie :………………………………….………….. Ancien Matricule:…………………………………………………..…………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande l’Attribution de l’Aide Sociale pour couverture des frais d’Accouchement
Lien : Adhérente Conjoint

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : …………/…..……/………...
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre à la demande :

 Certificat d’accouchement (original ou copie légalisée).
 L’original du bulletin de séjour.
 Fiche familiale.
Imprimé 09
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR DENTISTERIE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande d’Attribution d’une Aide Sociale pour :
Prothèse Dentaire Dentier Appareil ODF
Cas d’un ayant droit :

Lien de parenté : Conjoint Enfant ayant droit
Nom et Prénom :………………………………………………………………………..
Date de naissance :…….. ……/…………../……………………………….
Fait à………………………….le ………… /………/……...
L’Adhérent
 Prescription médicale originale.
 Feuille de maladie avec avis de la CNAS.
 Fiche familiale récente (cas d’un ayant droit).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves ).
Date de traitement :………………………………………. N° de bordereau :……………………………………………
IMPRIMÉ P10

POUR IMAGERIE MEDICALE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Nom de jeune fille :………………………………………………............... Date de naissance :….............................................
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone ……………………………
Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :………………………………………….............................
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur ……………………………………………………………………………..………… BG :……………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Cas d’un ayant-droit :
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance :………………..…….. ……………………………………….…………………………………………..……………………………………………
FAIT À……………………….…………….le ……………………. ……..…………...
 Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Signature de l’Adhérent
 La prescription médicale ou lettre d’orientation,
 L’original du Compte rendu médical,
 L’original : du Bon, ou de l’ordonnance, ou de la facture,
 Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif),
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves),
 Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit),

 Cadre réservé à l’Administration MUTEG.
Date de traitement :…………………………………………. N°de bordereau :……………………………………………….
IMPRIMÉ P11

POUR ANALYSES MEDICALES
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Nom de jeune fille :………………………………………………..........Date de naissance :…................................................
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur ………………………………………………………………………Unité:………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..
 Cas d’un ayant droit :
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance :………………..…….. ……/…………………………………….…………../…………………………..……………………………………………
FAIT À……………………….…………….le ………… /……..…/………...
 Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Signature de l’Adhérent
 La prescription médicale,
 Original du Résultat ou du compte rendu du Laboratoire,

Imprimé P12
DEMANDE D’AIDE DE LA PRESTATION

<< C H I R U RG I E >>
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur ………………………………………………………………………… BG :……………………………………………………..
Renseignements concernant le malade :
Adhérent Conjoint Ayant Droit
Nom et Prénom :……………………………………………………… Né (e) le : ……………………….
Faità :…………………..…..………le……………………….
 Dossier à fournir : Signature de l’adhérent

 Formulaire MUTEG (P12),
 L’original de la Prescription médicale,
 L’original du Compte rendu opératoire
 Certificat de séjour (éventuellement)
 L’original de la facture
 Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).
 Fiche familiale pour les ayants droit.
Cas des enfants de plus de 24 ans et parents à charge :
 Fiche familiale
  Cadre réservé à l’Administration MUTEG.
Date de traitement :…………………………. N°de bordereau :…………………………….
IMPRIME P13
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION

<< IMAGERIE MEDICALE >>
Assuré
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..
Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………………..
N° Téléphone : ……………………………………………Employeur :………………………………………………..
Adresse de l’Employeur : ………………………………………………………………………………………………..
Matricule de paie : ……………………………………… Ancien Matricule : ………………………………………
N° Sécurité Sociale : ……………………………………… N° MUTEG : …………………………………………
Centre d’imagerie choisi : …………………………………………
Renseignements concernant le malade :

Adhérent Conjoint Ayant-droit
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et qualité du Prescripteur : ………..……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
_______________________,le____________________
Dossier à fournir :
1/- Cas d’un Adhérent : Signature de l’Adhérent,
 Formulaire MUTEG (P13)
 Prescription médicale,
 Fiche Navette,
 Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif),
2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :
 Fiche familiale
3/- Cas des enfants majeurs et parents à charge :

IMPRIME P14

<< ANALYSES MEDICALES >>
Assuré
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..
Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
N° Téléphone : ……………………………………………Employeur :………………………………………………..
Adresse de l’Employeur : ………………………………………………………………………………………………..
Matricule de paie : ……………………………………… Ancien Matricule : ………………………………………
N° Sécurité Sociale : ……………………………………… N° MUTEG : …………………………………………
Laboratoire choisi : …………………………………………

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et qualité du Prescripteur : ………..……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
_______________________, le____________________
 Formulaire MUTEG (P14)
 Fiche Navette,
2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :
 Fiche familiale
3/- Cas des enfants majeurs et parents à charge :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.
IMPRIME P15

<< CHIRURGIE >>
Assuré
Nom :……... …………………………………………….. Prénoms :……………………………………..
Nom de jeune fille :……………………………………………………………………………………..

Né (é) le : ………………………………………………….N° Téléphone : …………………………………….
Employeur : ……………………………………………….BG :………………………………………………….…
Matricule de paie : ……..……………………………… Ancien Matricule : ……………..…………………….
N° MUTEG : ……………………………………….…….N° Sécurité Sociale : ………………………………
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Clinque choisie : ………..…………………………………………………………………………………………………..
Montant à la charge de la MUTEG : …………………………………………………………………………………..
Cette aide couvre 75 % des frais comprenant: Bilans préopératoire et pré-anesthésie+séjour
+acte chirurgical à concurrence de 80.000 DA ou 130.000 DA (cancer, prothèse hanche et genou).
Fait à_______________________, le____________________
 Formulaire MUTEG (P15),
 Fiche Navette,
2/- Cas du conjoint , enfants mineurs et majeurs jusqu’à 24 ans:
4/- Cas des Enfants de plus de 24 ans et parents à charge :

IMPRIME P16
DEMANDE D’EXAMENS COMPLEMENTAIRES
NOM / PRENOM DU MALADE : …………………………………………………………………………
AGE : ……………………………………………
Examen(s) demandé(s) : radiologique ou biologique
…………………………………………………………………………………………………..………………
Diagnostic Clinique ou Diagnostic présumé : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Renseignements cliniques et para cliniques les plus importants : …….................
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à : le:
Le médecin traitant (signature et griffe)
Document à joindre avec le dossier de demande d’aide ou de prise en charge médicale
IMPRIMÉ P17

POUR REEDUCATION FONCTIONNELLE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Matricule de pension CNR : …………………………….…………N° SS :…………………………………………...................................

N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance :………………..…….. ……/…………………………………….…………../…………………………..……………………………………………
FAIT À……………………….…………….le ………… /……..…/………...
Signature de l’Adhérent
 Copie de prise en charge CNAS dûment légalisée,
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérents retraités ou veuves)
 Cas des enfants majeurs et parents à charge :
Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

IMPRIMÉ 18

POUR MEDICAMENTS NON REMBOURSABLES
PAR LA CNAS
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….


N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance :………………..…….. ……/…………………………………….…………../…………………………..…………………………………………….
FAIT À……………………….…………….le ………… /……..…/………...
Signature de l’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre avec la demande :
 Copie de l’ordonnance médicale dont le montant doit
être supérieur ou égal à 1000 DA,
 Notification de rejet par la CNAS,
 Joindre les vignettes non remboursables au verso de l’ordonnance,
 Fiche familiale (pour les Ayants droit)
Imprimé P19
DEMANDE D’AIDE
D’ACQUISITION D’UN APPAREIL D’OXYGENE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Adresse personnelle :…………………………………………………………………………… N° de téléphone ………………………………
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..
Demande l’attribution d’une aide relative à un appareil d’oxygène (75%) à concurrence de 100 000 DA
Renseignements sur le malade: Adhérent Conjoint Ayant Droit

Nom :……………………………………………………………………………….Prénom :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : .......................................................................
Fait à……………………………………………le……………………………….….
L’Adhérent
 Documents à joindre au dossier :
 Copie de légalisée de la prescription médicale délivrée par un Spécialiste,
 L’original : du Bon, ou de la facture,
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérents retraités ou veuves).

 Cadre réservé à l’Administration MUTEG
Date de traitement :…………………………………………………… N° de Bordereau :…………………………………………………….

IMPRIME P20
Au Docteur …………………….……………………
Nom du malade : …………………………………….……………

Adhérent N° :……………………………………………………..
Nom Adhérent :…………………………………………………..
Malade :
Adhérent Conjoint Enfant
Docteur,
Nous avons l’honneur de vous demander de bien vouloir nous fournir les
renseignements nécessaires, concernant votre patient(e) nommé(e) ci-dessus, quant à
la nécessité de lui d’accorder d’autres prises en charge, ou aides médicales pour
d’autres examens complémentaires.
Vous voudrez bien remplir le questionnaire ci-dessous, avec toute la célérité qui
s’impose, afin de contribuer au traitement du dossier de votre patient.
Nous vous remercions pour votre collaboration, veuillez recevoir docteur nos
salutations les plus distinguées.
La responsable de Structure SPS:
QUESTIONNAIRE
Le(a) malade souffre t-il (elle) d’une maladie chronique ? OUI NON
Si oui laquelle : ………………………………………………………………………………………………..
Sinon indiquez la durée probable de sa maladie :…………………………………………….
Quel est le type de l’examen : radiologique ou (et) biologique
Fait à : le: Le médecin traitant (signature et griffe)
Imprimé P21
DEMANDE D’ATTRIBUTION DU SECOURS-DECES

Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………...............................Nom de jeune fille :………………………………………………..........................................................

Prénoms :………………………………………..……………………….Né(e) le :........……................................ À : ………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………
Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… …………………………….....................................
Domiciliation Bancaire : ………………………………………………………… ………………………………………………………...................................................... ……………………

N° de Compte Bancaire avec RIB :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Compte CCP :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
En qualité de : Conjoint Ascendant à charge Tuteur
Demande l’attribution du secours décès accordé par la MUTEG dans le cadre du fonds de solidarité
secours décès.
Renseignements concernant le (la) défunt (e) adhérent (e) :
Nom :……………………………………………………………………..………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :……………../………………/……………… Date de décès :…………../………………/………….......
Matricule de paie ou de pension :………………………………………………………………N° MUTEG : ………………………………………………….
Situation familiale de l’adhérent décédé : Célibataire Marié (e) Divorcé (e) Veuf (Vve)
Fait à………………………………………….……le……………………………….……………..
Le bénéficiaire.
 Acte de décès,
 Acte de mariage,
 Une fiche familiale.
 Attestation de revenu CNR du défunt avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérent retraité),
 La frédha (copie légalisée).
 Copie d’un chèque CCP ou chèque bancaire.
 Copie légalisée de la pièce d’identité du bénéficiaire,
 Acte de naissance N° 12 pour le défunt célibataire.
Imprimé P22
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION

FRAIS FUNERAIRES
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande l’Attribution de l’allocation frais funéraires suite au décès du :
Nom et Prénom :………………………………………………………………………..

Date de naissance :…….. ……/…………../……………………………….
Fait à………………………..……………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
 Imprimé MUTEG (P 22).
Extrait d’acte de décès.
Fiche familiale.
Photocopie du chèque CCP.
Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).
Copie du bulletin de paie précédant le décès (Adhérent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérents retraités ou veuves).
Imprimé P23
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE AUX ORPHELINS

MINEURS
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :………………………………………………………………………….
Wilaya : …………………………………………………………………..………….………. N° de téléphone :…………………………………………………….
Matricule de pension : ………………………………………………………………………………………………………………........................................

N° MUTEG :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
En qualité de : Veuve avec enfant (s) à charge

Demande l’attribution de l’aide aux orphelins et déclare sur l’honneur, avoir à charge
le(s) enfant (s) suivant (s) :
Nom &Prénom Né (e) le Scolarisé
Fait à………………………….le ………… /………/……........

L’Adhérent (signature légalisée)
 Dossier administratif à joindre avec la demande :

 Une Fiche familiale.
 Certificat de scolarité pour les enfants âgés de 18 à 21 ans.
 Une attestation de non activité.
 Notification de la pension de réversion.
 Copie spécimen de chèque.
 Fiche d’Adhésion (P03).
* NB/ Chaque début d’année, doivent être renouvelés : la fiche familiale, le certificat de scolarité
Imprimé P24
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE AUX ORPHELINS

MAJEURS
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................. Prénoms :……………………………………………………………………………

Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………….
Code Wilaya :………………………………………………………………..N° de téléphone :………………………………………………………………..
Matricule de pension :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° Compte CCP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Déclare sur l’honneur :

- que je suis célibataire,
- que je n’ai pas de revenu, autre que ma pension.
.
Fait à………………………….le ………… /………/……........


 Imprimé MUTEG (P24)
 Une Fiche individuelle.
 Un Certificat de célibat.
 Une attestation de non activité délivrée par l’APC.
 Acte de décès de l’adhérent.
 Notification de la pension de réversion.
 Copie légalisée de la carte d’handicapé (pour les handicapés majeurs).
 Copie spécimen de chèque.
 Fiche d’Adhésion (P03).
* NB/ Chaque début d’année, doivent être renouvelés : certificat de célibat délivré par l’APC, attestation de non
activité, fiche individuelle.
Imprimé P25
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE AUX INVALIDES
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………............................. Prénoms :………………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille :………………………………………………........................................................................................................................................
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………………………………

Code Wilaya :…………………………………………………………………..N° de téléphone……………………………………………………………………………………….
Matricule de paie :…………………………………………………… Ancien Matricule : …………..........................................BG :………………………
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse de l’employeur :.......................................................................................................................................................................
N° de Compte CCP :………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….
Domiciliation Bancaire:…………………………………………… N° de Compte avec RIB :…………………………...................................................
N° de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………… N° MUTEG :…………………………………………………………………………..
Référence de décision d’invalidité (CNAS) :……………………………………………………Date :…………………………………………………………………
Période d’invalidité accordée : de………………………………………………………………..au………………………………………………………………………………
Demande l’attribution de l’Aide aux Invalides.
Fait à………………………..……………….le…………../…..………/……….…

 Copie légalisée de la décision de mise en Invalidité ou rente d’accident de travail.
 Fiche individuelle d’état civil.
 Copie du dernier bulletin de paie.
 Copie du chèque CCP ou bancaire.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Imprimé P26
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE DE DEPART A LA RETRAITE
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………............................................ .. Prénoms :…………………..……………………………………………………………..…………………….
Date et lieu de naissance :........……................................ ……………………….……………………………………………………………………………………………………………….

Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… …………………………….....................................
Matricule de paie:…………………………………………………………N° d’immatriculation SS:…………………………………………….………………………………………….
N° Matricule CNR : …………………………………………………………………………………N° MUTEG :…………………………………………………………………………………………….
Structure de rattachement (Organisme employeur) :……………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
Demande l’attribution de l’Aide à la Retraite.

Fait à………………………..…………………………le……………………………….….
Le bénéficiaire

 Cessation d’activité délivrée par l’employeur (ou copie légalisée),
 Notification d’attribution d’une pension de retraite (délivrée par la CNR),
 Copie de la dernière fiche de paie,
 Copie du solde de tout compte (pour tout adhérent ayant bénéficié d’un prêt MUTEG).
 Imprimé MUTEG P2 portant autorisation de prélèvement des cotisations dûment renseignée et
légalisée.
Cadre réservé à l’Employeur

Date d’engagement:…………………………………………… Le Chef de Division du Personnel
Bureau Gestionnaire :……………………………….……….. (Signature & Cachet)
Unité ou Service :………………………………………………….
Fait à………………………le ……… /……../……….
Imprimé P27
Cachet
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE AUX HANDICAPES
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................. Prénoms :……………………………………………………………………………
Nom de jeune fille :………………………………………………...............................................................................................................
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………….

Code Wilaya :………………………………………………………………..N° de téléphone :………………………………………………………………..
Matricule de paie : …………………………………………….…. Nouveau Matricule :…………….............................................
N° MUTEG :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demande l’attribution de l’aide aux Handicapés pour : Enfant Conjoint
Nom et prénom de l’handicapé(e)................……………………………….………………….………….. Né (e) le: ……………………….

Handicapé(e) : Moteur Psychomoteur Mental Visuel Auditif
Taux d’IPP : 80% 100%

Fait à………………………….le ………… /………/……........

 Certificat médical délivré par un spécialiste attestant la nature et le taux d’Handicap.
 Copie légalisée de la carte d’Handicapé délivrée par le directeur
de la protection sociale de votre wilaya précisant le taux d’IPP.
 Un certificat de scolarité d’un établissement spécialisé pour les Handicapés auditifs .
 Extrait d’acte de naissance ou fiche individuelle de l’Handicapé.
 Attestation de non affiliation à la CNAS pour les enfants majeurs.
 Copie légalisée de la KAFALA ou attestation de personne à charge pour les enfants majeurs.
 Fiche familiale d’Etat Civil.
 Copie de fiche de paie (Adhérent actif).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérents retraités ou veuves).
*NB/ Chaque début d’année, doivent être renouvelés : Fiche familiale, fiche de paie, certificat de scolarité
pour les auditifs
Imprimé P28
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE

POUR LES PERSONNES ADHERENTES DU 4ème AGE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………………..……………................. Prénoms :……………………………………………………………

Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………..
Code Wilaya :………………………………………………………………..N° de téléphone :……………………………………………………
Matricule CNR :……………………………………………..N° SS :………….…………………..………………………………………………………..
N° MUTEG : ……….…………………………………..................
N° de Compte CCP avec RIP :……………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à…………………………………………….le ………… …………………………
Le Bénéficiaire

 Fiche individuelle,
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG ,
 Certificat de résidence,
 Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :…………………………………………………… N° de Bordereau :…………………………………………………….
*NB/ Chaque début d’année, doit être transmis le certificat de vie ou fiche individuelle
Imprimé P29
DEMANDE D’ATTRIBUTION DU FORFAIT CURE THERMALE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :…………………………......................................................................

Prénoms :………………………………………………………….N é(e) le :........……................................ à : ………………………………………………………………………………………..

Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… ……………………………......................................
Matricule de paie ou de pension :…………………………………………………………..…… N° MUTEG :……………………………………………………………….……….
Organisme employeur :………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................
Demande l’attribution du Forfait Cure Thermale

lien de parenté : Conjoint Ascendant
Nom :……………………………………………..………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………………………………..
Fait à……………………………………………le……………………………….….
Le bénéficiaire

 Copie de la prise en charge CNAS,
 L’original du bulletin de séjour,
 L’original de la facture justifiant les 20% du forfait,
 Copie du bulletin de paie pour les actifs,
 Copie du chèque CCP
 Fiche familiale (cas des ayants droit).
________________________________________

Imprimé P30
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES 20% COMPLEMENTAIRES

A LA SECURITE SOCIALE
RELATIF A L’ACQUISITION D’UN APPAREILLAGE
(Pris en charge à 80 % par la CNAS)
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Nom de jeune fille :………………………………………………............... Date de naissance :….............................................
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande l’attribution des 20% complémentaires à la Sécurité Sociale relatif à l’appareillage pris en
charge à 80 % par la CNAS.
lien de parenté : Conjoint Enfant Ayant Droit
Nom :……………………………………………………………………………….Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à…………………………………….…………………………le……………………………….….
L’Adhérent
Documents à joindre au dossier :
 Copie légalisée de la prise en charge CNAS.
 Facture originale justifiant les 20% à rembourser.
 Copie du chèque CCP.
 Cadre réservé à l’Administration MUTEG.

Imprimé P31
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET MARIAGE

ADHERENT EN ACTIVITE
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………….……................. Nom de jeune fille :……………………………………………….................................................
Prénoms :……………………………………………..…….Né(e) le :........……................................N° de téléphone : ………………………………………………………………..
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………………………………………………
Domiciliation Bancaire : ………………………………………N° de compte avec RIB :……………………………………………..................................................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………Clé…………………………………………………………………………………………………………………..
Matricule de paie :…………………………… ……………………..……………Ancien Matricule : …………………………………………………………..
N° MUTEG :………………………………………………………… Employeur : ………………………………..…...……… BG :……………Unité :.........................................
1- Demande d’attribution d’un prêt mariage (cocher la case concernée)

Adhérent Enfant d’Adhérent Prénom de l’Enfant :……………………………………………………………
1- 2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2.000DA - 2.500 DA/mois pour un mariage enfant,

2.000DA - 5.000 DA/mois pour un mariage adhérent.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30 DA/mois.
4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail :
a) M’engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ.
b) Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout compte.
c) M’engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant à
rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem,
Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed,
Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à………………………… le……………………………………………..
L’Adhérent
 Dossier Administratif à fournir :
Trois (03) Imprimés MUTEG (P31),
Copie du dernier bulletin de paie,
Extrait d’acte de mariage (original),
Fiche familiale récente (originale),
Copie chèque
 Cadre réservé à l’Employeur
Date d’adhésion :…………………………………………… Le chef de Division du Personnel

Bureau Gestionnaire :…………………………………… (Signature & Cachet)
Unité ou Service :………………………………………….
Fait à…………………..……………le ……… /……../……….
Cadre réservé à la MUTEG

Contrat :………………………..……Montant :………………………..Payé le :……………………………….Obs :………………………….
Imprimé P31 Bis
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET MARIAGE

- ADHERENT EN RETRAITE -
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………..................Nom de jeune fille :………………………………………………..........................
Prénom :…………………………………………….Né(e) le :........……...............................N° de téléphone : ………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………...
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………Clé…………………………………………..……………………………………
Matricule CNR :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Numéro MUTEG :………………………………………………………………………………………………………........................................................
1-Demande l’attribution d’un Prêt Mariage (cocher la case concernée).

Adhérent Enfant Prénom de l’Enfant :……………………………..……………………………..
2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2000DA-2.500DA/mois pour un mariage enfant

2000DA-5.000DA /mois pour un mariage adhérent.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois.
5-M’engage, si le solde de mon compte postal est insuffisant, à honorer le montant restant à rembourser
dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger.
Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi-M’hamed,
Fait à…………….. .. ……..le…………………..........................

(Signature Légalisée)
 Deux (02) Imprimés MUTEG (P31Bis)
 Un Extrait d’acte de mariage (original),
 Une Fiche familiale récente (originale).
 Un Chèque barré.
 Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées
 Une copie légalisée de la Carte Nationale d’Identité.
 Cadre réservé à la MUTEG
Contrat :………………………..……Montant :………………………..Payé le :……………………………….Obs :………………………….
Imprimé P32
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET CAS
- ADHERENT EN ACTIVITE-
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………….……................. Nom de jeune fille :………………………………………………..................................................
Prénoms :……………………………………………..……Né(e) le :........……................................N° de téléphone : ………………………………………..…………………………..
Domiciliation Bancaire : ………………………………………N° de compte avec RIB :………………………………………………………………….................................
N° MUTEG :………………………………………… Employeur : ………………………………..…...……… BG :…………..…Unité :........................................................
1-Demande l’attribution d’un prêt social.

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2.000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois.
5- En cas de cessation de la relation de travail :
c) M’engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder, le montant restant à
rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim
Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit,
(le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger, étant compétent en cas de litige).
Fait à…………………………………………… le……………………………………………..
 Dossier Administratif à fournir : L’Adhérent,

 - Trois (03) Imprimés MUTEG (P32),
 - Dossier CAS (Commission Aide Sociale),
 - Copie du dernier bulletin de paie,
 - Copie chèque.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bureau Gestionnaire :…………………………………… (Signature, griffe & Cachet)
Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

Contrat :………………………..……Montant :………………………..Payé le :……………………………….Obs :………………………………….…
Imprimé P32BIS
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET CAS
ADHERENT EN RETRAITE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................................Nom de jeune fille :………………………………………………...................................
Prénom :……………………………………………………….….Né(e) le :........……................................N° de téléphone : …………………………………………………………..
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………… Code postal :………………………………………………

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………Clé…………………………………………………………………………………………………………………………
Matricule de pension CNR :………………………………..………………………………….…………………………………………………………………………….……………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ………………………..
1- Demande l’attribution d’un prêt social.

2- Accepte l’échéancier de remboursement de 2 000DA/mois.
3- Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois.
4- Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG.
5- M’engage, en cas de cessation de paiement
a) à rembourser la totalité des sommes dues.

b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA
N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………… le……………………………………………..

 Deux Imprimés MUTEG (P32BIS),

 Dossier CAS (Commission Aide Sociale),
 Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées,
 Chèque barré,
 Une copie légalisée de la Carte d’Identité Nationale.
_____________________________________________________
Contrat…………………… …..Montant :……………………………Payé le :……………………….……………………Obs :………………………..
Imprimé P33
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET SOCIAL EXCEPTIONNEL
- ADHERENT EN ACTIVITE -
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………….……................. Nom de jeune fille :……………………………………………….................................................
Prénoms :……………………………………………..…….Né(e) le :........……................................N° de téléphone : ………………………………………………………………..
Domiciliation Bancaire : ………………………………………N° de compte avec RIB :…………………………………………….................................
N° MUTEG :…………………………………………………… Employeur : ………………………………..…...……… BG :………………Unité :.........................................
1- Demande l’attribution d’un prêt social exceptionnel.

5- En cas de cessation de la relation de travail

rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim
Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de
Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à………………………… le……………………………………………..
(Signature)
 Trois Imprimés MUTEG (P33).
 Copie du dernier Bulletin de paie.
 Copie d’un chèque barré.

Fait à………………………le ……… /……../……….

Contrat :………………………..Montant :……………………………payé le :……………………….……………………Obs :…………………………..
Imprimé P33 BIS
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET SOCIAL EXCEPTIONNEL

- ADHERENT EN RETRAITE-
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................................Nom de jeune fille :………………………………………………....................................
Prénom :………………………………………..……………….N é(e) le :........……................................N° de téléphone : ……………………………………………………………..

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………… Code postal :………………………………………………
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………………………… Clé……………………………………………………………………………………………………..
Matricule de pension CNR :………………………………………………………………………………………Matricule MUTEG……………………………........................
1- Demande l’attribution d’un prêt social exceptionnel.

5- M’engage, en cas de cessation de paiement :
a) à rembourser la totalité des sommes dues,
b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA
N° 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à………………………… le……………………………………………..


 Deux Imprimés (P33 BIS),
 Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées,
 Chèque barré,
 Copie légalisée de la Carte d’Identité Nationale,
________________________________________
Contrat…………………………………..Montant :……………………………Payé le :…………………………………Obs :………..…………………..
Imprimé P34
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT AADL

- ADHÉRENT EN ACTIVITÉ -
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :……………………………..............................................................
Prénom :………………………….…………………………….Né(e) le:........…….......................................N° de téléphone : ……………………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………………………………………………….
Domiciliation Bancaire : ………………………………………………………… N° de compte avec RIB :…………………………………………………….......................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………Clé………………………………………………………………………………………………………………..
Employeur :…………………………………………………………… …………… Unité :………………………………………………………………………BG :……………………………………..
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..………………… N°MUTEG :……………………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement (AADL) : 1er Tranche 2ème Tranche
2- Accepter l’échéancier de remboursement de 4 000 DA ou 5000 DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestions fixés à 30DA/mois
et assurance vie à 50DA.

c) M’engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant dans un
délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi,
le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant
compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
Dossier Administratif à fournir : SIGNATURE DE L’ADHÉRENT
 Trois (03) Imprimé MUTEG (P34),
 Copie légalisée de la lettre d’acceptation AADL,
 Copie légalisée du reçu de versement (pour la 1ère tranche) ,
 Copie légalisée de l’ordre de versement (pour la 2ème tranche),
 Autorisation de prélèvement sur salaire (P44),
 Chèque barré,
 Dernier bulletin de paie,
 Engagement sur l’honneur légalisé (P44 bis).
 CADRE RÉSERVÉ À LA L’EMPLOYEUR
Fait à………………………le ……… /……../……….
 CADRE RÉSERVÉ À LA MUTEG
Contrat……………………………….Montant : …………………..….……………Payé le……………………….………Obs……………………………………….
Imprimé P34BIS
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT AADL

- ADHÉRENT RETRAITÉ -
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :………………………………………………...............................................
Prénoms :…………………………………………..…….Né(e) le :........……................................N° de téléphone : ………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………………………………………………
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………CLé………………………………………………………………………………………………………………………
N° MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
Matricule de pension CNR :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement (AADL) :
1ère tranche 2ème tranche

2- Accepter l’échéancier de remboursement de 4 000 DA ou 5000 DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA.
Fait à……………………………………………le………………………………
(Signature légalisée).
 Trois (02) Imprimés MUTEG (P34 Bis),
 Copie légalisée de lettre d’acceptation AADL,
 Copie légalisée du reçu de versement de la 1ère tranche,
 Copie légalisée de l’ordre de versement (pour la 2ème tranche),
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP légalisées,
 Chèque barré.
 Copie légalisée de la Carte Nationale d’Identité.
Contrat…………………………………….Montant…………………..….……………Payé le……………………….………Obs……………………………………
Imprimé P35
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT SOCIO-PARTICIPATIF

- ADHÉRENT EN ACTIVITE -
Je soussigné (e)
Prénom :………………………….…………………………….Né(e) le:........…….......................................N° de téléphone : …………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………….
Domiciliation Bancaire : ………………………………………………… N° de compte avec RIB :………………………..………………………………….......................

N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………… Clé…………………………………………………………………………………………………..
Employeur :……………………………………………………………………………… Unité :…………………………………………………………..………………… BG :…………………………
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule ………………….. ……..………… N°MUTEG :…………….………………….…………
1-Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement Socio-Participatif : 1ere Tranche 2ème Tranche
2-Accepte l’échéancier de remboursement de 5 000DA/mois.

rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem,
Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed,
Fait à……………………………………………le……………………………………..
Dossier Administratif à fournir (voir au verso ) Signature de l’Adhérent.
 CADRE RÉSERVÉ À L’EMPLOYEUR
Date d’Adhésion :…………………………………………. Le Chef de Division du personnel

Bureau Gestionnaire :…………………………………….. (Signature, griffe &Cachet)
Entreprise/Filiale /Unité :………………………………….
Fait à……………………….le………/………../……………..

Contrat …………………………………Montant…………………..……………………….Payé le………………………………….………….obs……………………………..………
P35
 Trois (03) Imprimés MUTEG (P35),

 Copie légalisée de l’Attestation de réservation LSP,
 Copie légalisée de l’ordre de versement,
 Copie légalisée du Reçu de versement
 Copie du dernier bulletin de paie,
 Engagement sur l’honneur légalisé (P44 bis),
 Chèque barré.
Imprimé P35 Bis
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT SOCIO-PARTICIPATIF

- ADHÉRANT RETRAITE -
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :……………………………………………….............................................
Prénoms :…………………………………………..…….Né(e) le :........……................................N° de téléphone : ………………………………………………………………
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………CLé………………………………………………………………………………………………………………………
N° MUTEG :…………………………………..……………… Matricule de pension CNR :……………………………………………………………………
1-Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement Socio-Participatif :1ere Tranche 2ème Tranche
4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG
5-M’engage, en cas de cessation de paiement

b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte
BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger
étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
 Trois (02) Imprimés MUTEG (P35 Bis)
 Copie légalisée de l’Attestation de réservation LSP
 Copie de l’ordre de versement légalisée,
 Copie du reçu de versement légalisée,
 Chèque barré.

Contrat…………… ………………Montant……………………… …Payé le………………………………Obs…………………………………….
Imprimé P36
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET SOCIAL

« CESSION BIEN DE L’ETAT »
Je soussigné (e)

Domiciliation Bancaire : …………………………………………… N° de compte avec RIB :…………………………………………….………………….......................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….……… Clé……………………………………………………………………………………………………..
Employeur :……………………………………………………………………………… Unité :……………………………………………………………………….……… BG :………………………..
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… …..………………… N°MUTEG :……………………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt social (Cession bien de l’Etat)

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2 000DA/mois à 5 000 DA / mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA/mois.
5-En cas de cessation de la relation de travail

Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal
de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
(Signature de l’Adhérent).
 Dossier Administratif à fournir (voir au verso)
Date d’Adhésion :………………………………………………….… LE CHEF DE DIVISION DU PERSONNEL

Bureau Gestionnaire :…………………………………………….. (Signature, griffe &Cachet)
Entreprise/Filiale /Unité :………………………………………
Fait à…………………………Le ……………./ ………………/ ……………..
Contrat………..……………………Montant…………………………Payé le………………………………Obs………………………………….
P36
 Dossier Administratif à fournir
 - Trois (03) Imprimé MUTEG (P36),

 - Copie légalisée de la décision de cession bien de l’Etat,
 - Copie légalisée du reçu de versement du 1er apport (5%),
 - Copie légalisée de l’échéancier de versement,
 - Autorisation de prélèvement sur salaire (P44),
 - Engagement sur l’honneur légalisé (P44 bis),
 - Chèque barré,
 - Copie de dernier bulletin de paie,
 - Fiche familiale,
 - Déclaration sur l’honneur de non possession de logement,
Imprimé P36 Bis
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET SOCIAL

« CESSION BIEN DE L’ETAT »
- ADHÉRENT RETRAITE -
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………..................Nom de jeune fille :………………………………………………..................................................................
Prénom :……………………………………………….Né(e) le :........…….......................................N° de téléphone : …………………………………………………………..
N° de Compte CCP :………………………………………………………………………………………Clé………… ………………………………………………………………………………
Matricule de pension CNR :…………………………………………………………………………Matricule MUTEG :……………………………………………………………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt social (Cession bien de l’Etat)

2 -Accepte l’échéancier de remboursement de 2 000DA/mois à 5 000 DA/ mois.
4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG
a) M’engage à rembourser la totalité des sommes dues.

b) M’engage à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte
BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement
en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en
cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………

 Trois (02) Imprimés MUTEG (P36 Bis),
 Copie légalisée de décision cession bien de l’Etat
 Copie légalisée du reçu de versement du 1 er apport (5%),
 Copie légalisée de l’échéancier de versement,
 Chèque barré,
 Déclaration sur l’honneur de non possession de logement.
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le………………………………Obs…………………………………..
Imprimé P37
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT
Je soussigné (e)

Domiciliation Bancaire : …………………………………………… N° de compte avec RIB :……………………………………………….…………………......................
Employeur :……………………………………………………………… Unité :……………………………………………………………………………….……… BG :………………………..
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..…………… N°MUTEG :……………………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt Logement : Aidé Evolutif Rural

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 4 000DA ou 5000DA/mois.

Fait à……………………………………………le………………………………
L’Adhérent.
 Dossier Administratif à fournir : (voir au verso)

Date d’Adhésion :…………………………………………. Le Chef de Division du personnel
Bureau Gestionnaire :…………………………………….. (Signature, griffe & Cachet)
Fait à……………………….le………/………../……………..

Contrat………………………… …Montant………………… ………………Payé le……………………………………Obs……………………
P37 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Aidé

 copie légalisée de la Décision d’attribution du logement Aidé,
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement aidé, copie légalisée
 Eventuellement : Permis de construire en cours de validité et Devis estimatif,
 Fiche familiale d’Etat Civil (ou fiche individuelle pour les célibataires).
 Déclaration sur l’honneur attestant que le demandeur n’est pas propriétaire

d’un logement ou d’une construction individuelle,
 Chèque barré,
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Evolutif
 Copie légalisée de la Décision d’attribution du logement Evolutif,
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement Evolutif, copie légalisée,
 Chèque barré.
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Rural
 Copie légalisée de la Décision d’attribution du logement Rural,
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement rural, copie légalisée,
 Fiche familiale d’Etat Civil (ou fiche individuelle pour les célibataires),
 Chèque barré.
Imprimé P37Bis

Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………................................................Nom de jeune fille :………………………………......................................................
Prénoms :…………………………..…………………………….N é(e) le :........……..........................................N° de téléphone : ……………………………………………

N° de Compte CCP :……………………………………………………….………………… Clé………………………………………………………………………………………………………………
Matricule de pension CNR :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.
Matricule MUTEG :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
1-Demande l’attribution d’un Prêt Logement : Aidé Evolutif Rural

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 4 000DA ou 5000DA/mois.

BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en
sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de
litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
(Signature légalisée)
 Dossier Administratif à fournir : (voir au verso)
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le…………………………….Obs……………………………………….
P37Bis Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Rural

 Deux Imprimés MUTEG (P37 Bis),
 Décision d’attribution du logement Rural,
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement Rural,
 Fiche familiale d’Etat Civil (ou fiche individuelle pour les célibataires),
 Déclaration sur l’honneur attestant que le demandeur n’est pas propriétaire d’un
logement ou d’une construction individuelle.
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP dûment renseignée et légalisée.
 Chèque barré.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents
retraités ou veuves).
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Evolutif

 Deux Imprimés MUTEG (P37 BIS)
 Décision d’attribution du logement Evolutif.
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement Evolutif.
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP dûment renseignées et légalisées
 Chèque barré.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG .
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Aidé
 Deux Imprimés MUTEG (P37) BIS
 Décision d’attribution du logement Aidé
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement aidé.
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP dûment renseignées et légalisées.
 Chèque barré.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG.
Imprimé P38
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET CONSTRUCTION

Je soussigné (e)

Employeur :……………………………………………………………………… Unité :……………………………………………………………………………….……… BG :………………………..
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..………… N°MUTEG :………………..………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction : Logement individuel Coopérative


Fait à……………………………………………le………………………………
L’Adhérent.
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso)
 Cadre réservé à l’employeur

Date d’Adhésion :………………………………………… Le Chef de Division du personnel
Bureau Gestionnaire :…………………………………….. ( Signature, griffe & Cachet)
Fait à……………………….le………/………../……………..

Contrat……………………………Montant……………………………………Payé le………………………………OBS……………………..
P38
 Dossier administratif à fournir pour l’accés au prêt à la Construction

 Trois (03) Imprimé MUTEG (P38).
 Copie légalisée de l’acte de propriété du terrain à construire .
 Copie légalisée duPermis de construire en cours de validité.
 Copie légalisée du Devis descriptif et estimatif des travaux .
 Fiche familiale d’Etat Civil (ou fiche individuelle pour les Célibataires).
 Déclaration sur l’Honneur attestant que le demandeur n’est pas propriétaire

d’un logement ou d’une construction individuelle.
 Autorisation de prélèvement sur salaire (44),
 Fiche de paie
 Un chèque barré
Imprimé P38 BIS

Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………..................Nom de jeune fille :…………………………………………………………………..…………………………………....
Prénoms :………………………………………………..…….Né(e) le:........……................................N° de téléphone : ………………………………………………………
N° de Compte CCP :…………………………………………….…………………………………Clé…………………………………………………………………………………………………………
Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Matricule MUTEG :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ..................
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction : Logement Individuel Coopérative

3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie fixée à 50DA/mois

b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602
0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par
toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier administratif à fournir

 Deux Imprimés MUTEG (P38 Bis),
 Copie de l’acte de propriété du terrain à construire légalisée,
 Copie du Permis de construire en cours de validité légalisée,
 Copie du Devis descriptif et estimatif des travaux légalisée,.
 Déclaration sur l’Honneur attestant que le demandeur n’est pas
propriétaire d’un logement ou d’une construction individuelle,
 Chèque barré,

Contrat……………………………Montant……………………………………Payé le………………………………OBS……………………..
Imprimé P39

FNPOS
Je soussigné (e)
Prénom :………………………….…………………………….Né(e) le :........…….......................................N° de téléphone : …………………………………………………

Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule ……………..…… ……..………………… N°MUTEG :……………………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt logement : FNPOS

rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence
Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le
Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso) Signature de
l’Adhérent
LE CHEF DE DIVISION DU PERSONNEL

Date d’Adhésion :…………………………………………………………. ( Cachet et signature)
Bureau Gestionnaire :………………………………………………….
Entreprise/Filiale /Unité :………………………………………...
Fait à …………………..le……………../……………………../……………..
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le………………………………………… Obs…………………
P39
 - Trois (03) Imprimés MUTEG (P39),

 - Copie légalisée de la notification FNPOS,
 - Copie légalisée de l’ordre de versement,

 - Copie légalisée du reçu de versement,
 - Copie du chèque CCP,
 - Copie de dernier bulletin de paie.
Imprimé P39 BIS

FNPOS
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………........................Nom de jeune fille :……………………………………………….............................................................
Prénoms :……………………………………………..….Né(e) le :........………................................N° de téléphone : ……………………………………………………………
N° de Compte CCP :……………………………………………………………………………………………… Clé..…………………………………………………………………………………………
Matricule MUTEG :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................
Matricule de pension CNR:..………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................
1-Demande l’attribution d’un Prêt logement : FNPOS


b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300
300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies
de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………

 - Deux Imprimés MUTEG (P39 Bis),
 - Copie légalisée de la notification FNPOS,
 - Copie légalisée du reçu de versement,
 - Deux Autorisations de prélèvement sur CCP légalisées,
 - Copie légalisée de la Carte Nationale d’Identité,
 - Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG.

Contrat…………………………Montant…………………………Payé le…………………………………Obs……………………………………..
Imprimé P40
LOGEMENT COOPERATIVE IMMOBILIERE
Je soussigné (e)
Prénom :………………………….…………………………….Né(e) le :........…….......................................N° de téléphone : ……………………………………………………
Domiciliation Bancaire : …………………………………………… N° de compte avec RIB :……………………………………………….……………….......................

Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..………………… N°MUTEG :……………………….…….
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction d’un logement Coopérative immobilière.


Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso) (Signature)
Date d’Adhésion :………………………………………… LE CHEF DE DIVISION DU PERSONNEL

(Cachet et signature)
Bureau Gestionnaire :……………………………………..
Entreprise/Filiale /Unité ……………………………….
Fait à……………………….le………/………../……………..
Contrat………………………..………Montant…………………………Payé le…………………………………….Obs……………………
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement - Coopérative Immobilière- :
 Trois (03) Imprimé MUTEG (P 40).

 copie légalisée de l’acte de propriété collectif,
 copie légalisée de l’Agrément de la Coopérative et permis de construire,
 Copie légalisée de la Coopérative demandant l’apport (Ordre de versement)
 copie légalisée du reçu de versement de l’apport personnel.
 Copie légalisée de la décision d’attribution de terrain à bâtir pour la Coopérative.
 Copie des statuts de la coopérative établis devant Notaire,
 Déclaration sur l’honneur attestant que le demandeur n’est pas propriétaire d’un logement
ou d’une construction individuelle,
 Fiche de paie récente,
 Chèque barré.
P40
Imprimé P40 BIS

LOGEMENT COOPERATIVE IMMOBILIERE
-ADHÉRENT RETRAITÉ -
Je soussigné (e)

Prénom :………………………………..………………….Né(e) le :........……..................................N° de téléphone : ……………………………………………………………
N° de Compte CCP :……………………………………………………………………………Clé……………………………………………………………………………………………………………..
Matricule Pension CNR :…………………………………………………………………………………N° MUTEG :………………………………................. ..................
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction d’un logement Coopérative Immobilière.


b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300
300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de
droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTEG
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le…………………………………….Obs…………………………………
Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement - Coopérative Immobilière- :

 - Deux Imprimés MUTEG (P40 Bis),
 - Copie légalisée de l’Acte de propriété collectif,
 - Copies légalisées de l’Agrément la Coopérative et du permis de construire,
 - Copie légalisée de la décision d’attribution de terrain à bâtir pour la coopérative,
 - Copie des statuts de la coopérative établis devant Notaire,
 - Fiche familiale d’Etat Civil (ou fiche individuelle pour les célibataires),
 - Déclaration sur l’honneur attestant que le demandeur n’est pas propriétaire d’un
 - Copie légalisée de l’ordre de versement,
 - Copie légalisée du Reçu de versement apport personnel,
P40 BIS
Imprimé P41
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT RELEVANT DE LA PROMOTION IMMOBILIERE

-VENTE SUR PLAN-
- ADHÉRENT EN ACTIVITE -
Je soussigné (e)
Prénom :………………………….…………………………….Né(e) le:........…….......................................N° de téléphone : ……………………………………………………
Domiciliation Bancaire : …………………………………………… N° de compte avec RIB :……………………………………………….……………….......................
Matricule de paie :…………………………………………Ancien Matricule ………………..…… ……..………………… N°MUTEG :………………………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt logement relevant de la Promotion Immobilière (Vente sur plan).

Fait à……………………………………………le………………………………
L’Adhérent
Date d’Adhésion :………………………………………… Le Chef de Division du personnel
(Signature, griffe & Cachet)
Bureau Gestionnaire :……………………………………..
Entreprise/Filiale /Unité ……………………………….
Fait à……………………….le………/………../……………..

Contrat………………………………Montant……………………………Payé le……………………….……….Obs…………………………………
P41

 - Trois (03) Imprimé MUTEG (P41).
 - Copie légalisée du Contrat de vente sur plan ou de l’attestation de réservation
 ou de la décision d’affectation de logement.
 - Copie légalisée du Reçu du 1er versement (apport personnel),
 - Fiche familiale d’Etat Civil (ou fiche individuelle pour les célibataires).
 - Déclaration sur l’honneur attestant que le demandeur n’est pas propriétaire d’un
 - Copie du chèque.
 -Copie du dernier bulletin de paie.
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT RELEVANT DE LA PROMOTION IMMOBILIERE

-VENTE SUR PLAN-
Je soussigné (e)

Prénom :……………………………………………...…….Né(e) le :........……...................................N° de téléphone : …………………………………………………………..
N° de Compte CCP :…………………………………………………………………………………… Clé …………….….…………………………………………………………………………………….
N°MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ..................
Matricule de pension CNR :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................
1- Demande l’attribution d’un Prêt logement relevant de la promotion Immobilière (Vente sur plan).
5-M’engage, en cas de cessation de paiement :
BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
Dossier Administratif à fournir : (Voir au verso).
Contrat…………………………….…Montant…………….………………Payé le…………………..…………Obs…………………………………
P41 Bis
 - Deux Imprimé MUTEG (P41 Bis),

 - Copie légalisée du Contrat de vente sur plan ou de l’attestation de réservation
ou de la décision d’affectation de logement.
 - Copie légalisée du Reçu du 1er versement (apport personnel),
 - Fiche familiale d’Etat Civil (ou fiche individuelle pour les célibataires).
 - Déclaration sur l’honneur attestant que le demandeur n’est pas propriétaire
d’un logement ou d’une construction individuelle.
IMPRIMÉ P42
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRÊT
- ADHÉRENT CONTRACTUEL -
Je soussigné (e)
Nom :………………………………………………………..……….…….................. Nom de jeune fille :………………………………………………................................................
Prénoms :………………………………………………………. Né(e) :........……................................ N° de téléphone : ………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………………………………………………….
Domiciliation Bancaire : …………………………………………………… N° de compte avec RIB :…………………………………………….......................................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………Clé……………………………………………………………………………………………………………………
Matricule de paie :……………………………Employeur :………………………………..…..………. BG :…………….…Unité :……….………………..…………………………
N° MUTEG :…………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………........................ ……………….
Date de début de Contrat :……………………………………………….…….…. Date de fin de Contrat :…………………………….………………………………………..

1- Demande d’attribution d’un Prêt (cocher la case concernée)
1.1- Prêt Mariage
Adhérent Enfant d’Adhérent Prénom de l’Enfant :……………………………………………………….
1.2- Prêt Exceptionnel
1.3- Prêt Logement
2- Accepte l’échéancier de remboursement de 2.000DA-2500DA-4000DA- 5.000DA/Mois selon le type de prêt.
3- Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois tous prêts confondus – 50DA/Mois assurance (Logement).
5- Accepte d’honorer mes engagements vis-à-vis de la MUTEG.
Fait à……………………………………..………… le……………………………………………..

 Dossier Administratif (Voir les imprimés du prêt demandé) l’Adhérent,
 En cas de cessation de la relation de travail, l’Employeur s’engage :

a)A rembourser la totalité des sommes dues avant le départ de l’Adhérent,
b) A retenir le montant du Prêt à rembourser sur le Solde de Tout Compte de l’Adhérent,
c)A rembourser le montant restant du Prêt contracté par l’Adhérent même si son Solde de Tout
Compte est insuffisant,
d) A engager des poursuites par toutes voies de Droit pour faire rembourser le prêt contracté
par l’Adhérent.
Date de début de Contrat : …………………………………………….…….…. Date de fin de Contrat :…………………………….………………………………….
Fait à…………………..……………le ……… ……………

Le Chef de Division du Personnel
(Signature & Cachet)

Contrat………………………………………………..Montant :…………………..…………Payé le :……………………………………Obs :……………………………
Imprimé P43
DEMANDE DE RETROCESSION DES DROITS D’INTERETS CNEP DE LA MUTEG
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………............................Nom de jeune fille :………………………………………………............................................
Prénoms :……………………………………………. ........……...................................………………………………………………………………………………………………………………..

Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………N° de téléphone……………………………………
N° du livret :……………………………………………………………………Agence :……………………………………….Wilaya :…………………………………………………..
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… …… ….…………………………………………………………………………………………
Matricule : ………………………………………………………… Ancien MUTEG : ………………………………….………….…… BG :…….............................
N° MUTEG : …………………………………………..… Employeur:………………………………………………………………..……………………………
 Demande une cession des droits d’intérêts, pour l’acquisition d’un logement auprès d’un :
ORGANISME IMMOBILIER : PRIVE PUBLIC
 Demande une cession des droits d’intérêts, pour la construction d’un logement de type :
AUTO CONSTRUCTION COOPERATIVE IMMOBILIERE
CONSTITUTION DE DOSSIER
1. 1. Demande en 2 exemplaires (imprimé MUTEG P43).
.
2. Copie légalisée du relevé des intérêts cumulés délivré par la CNEP.

3. Copie légalisée de l’attestation des intérêts requis délivrée par la CNEP.
4. Copie de la demande de crédit mentionnant le but pour lequel le crédit est

sollicité (achat ou construction de logement).
5. Dernier bulletin de paie(adhérent actif).
6. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités
ou veuves).
Fait à…………………………….……………………le………………………………………….
L’Adhérent
IMPRIMÉ P44
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
SUR MON SALAIRE
Je soussigné
(e)____________________________________________________________________
Né (e) le : ________________________ à
_______________________________________________
Demeurant au :
___________________________________________________________________
Matricule de paie :
________________________________________________________________
Entreprise ou Filiale : _______________________Unité : ___________________

BG:________
Autorise, la Structure Ressources Humaines de

__________________________________
à procéder au prélèvement sur mon salaire, le montant dû à la

MUTEG des échéances relatifs au Prêt Spécial Logement (PSL)
accordé en date du ______________________ sous Contrat
N°______________________.
La MUTEG communiquera le montant des échéances à payer à

la Structure Ressources Humaines.
Fait à___________________, le_________________
Signature légalisée,
P44 bis
PRET LOGEMENT
ENGAGEMENT SUR L‘HONNEUR
Je soussigné(e), Monsieur,(Madame)................................................................................
Né(e) le : ......../......../....... à ...................................................
Demeurant à : .......................................................................................................................
Matricule : .......................... Entreprise :....................................Unité : ....................................,
m’engage à :
1. rembourser en mensualités constantes le prêt accordé par la MUTEG,

2. respecter l’échéancier arrêté par la MUTEG,
3. participer aux frais administratifs fixés à 80 DA/mois,
4. solder préalablement tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG,
5. autoriser la MUTEG à prélever d’office sur mon salaire la somme prêtée,
6. rembourser la totalité des sommes dûes avant mon départ en cas de cessation de relation de
travail (mise en inactivité, démission, licenciement, révocation), ou de suspension momentanée de
celle-ci (détachement sans solde, et mise en disponibilité),
7. solder le montant restant dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00602 0300
300 040/57 Agence Krim Belkacem Alger si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant.
Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige),
8. autoriser mon employeur à opérer pour compte de la MUTEG toute retenue sur mon solde
de tout compte.
Fait à …………..……...., le.....................
Cachet de l’APC Signature

légalisée
Imprimé P45
DEMANDE D’ETABLISSEMENT
CARTE D’ADHERENT
ATTESTATION DE MISE A JOUR

Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................................... Prénoms :…………………………………………………….
Nom de jeune fille :……………………………………….................................... N° de téléphone :…………………….................
Matricule de paie :……………………………………………………….……..…………. Ancien Matricule:……………………………………
Matricule de pension CNR : ……………………………………………………..… N° MUTEG :…………………………........................
Organisme employeur : …………………………………………………………….……BG:…………………………………………………………………
N° de la pièce d’identité :……………………………………..........................................................................................................
Demande l’établissement de : (cocher la case concernée)
Carte d’adhérent Attestation de mise à jour
Par l’adhérent Par le délégué par le correspondant social
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
Imprimé P46
DEMANDE DE CHANGEMENT
D’ADRESSE
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................................... Prénoms :…………………………………………………….
N° de la pièce d’identité :……………………………………..........................................................................................................
Demande la mise à jour de mon adresse :
Par (Nouvelle adresse):…………………………………………….……………………………………
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
Imprimé P47
RECLAMATION
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................................... Prénoms :…………………………………………………….
Déclare avoir: (cochez la case concernée)
O déposé mon dossier de prestation …………………………………….… (précisez la nature) auprès :

aaa du Siège Hydra
aaa de l’Antenne Régionale de : …………………………………………………..
En date du : …………………………… avec aaa . accusé de réception
Sans aaa accusé de réception
O transmis mon dossier de prestation ……………………………………..… (Précisez la nature)
par courrier le :………………....
a.a au siège d’Hydra

aaa à l’antenne Régionale de : …………………………………………………..
Vous demande de m’indiquer les suites réservées à mon dossier.
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent

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‫ﺔﻴﺰﺍﻐﻠﺍ ﻭ ﺔﻴﺌﺍﺑﺭﮬﻜﻠﺍ ﭟﺍﻋﺍﻧﺼﻠﺍ ﻞﺍﻣﻌﻠ ﺔﻤﺍﻌﻠﺍ ﺔﻴﺩﻀﺍﻌﺘﻠﺍ‬

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Structure de rattachement ……………………………………………………………………………..

Date d’adhésion : ………./………./……………

Désignation du bureau de gestion …...……………………….Code du BG

Unité / Service ………………….........................................Code Service

Le chef de service du personnel

VISA & SIGNATURE

Partie réservée à l’employé

Nom …………………………………………………….…..... Nom de jeune fille ………………………….………………….. ..

Prénom ………………………………………….……..……… Date de naissance ………/…….../……………….

Date d’entrée à l’entreprise ……./……./……….. Fonction : …………………………….............

Situation familiale : Célibataire  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf (ve) 

N° Tel : (…….) ………..………………. Email :…………………….@.....................

……………...…………………………………………………………… Code postal ………………

Numéro du compte CCP Clé

Renseignements sur les ayant droits

Les personnes à charge (Au sens de la sécurité sociale)

Nom Prénom Né(e) Situation 3 Lien de parenté 4

Déclare avoir pris connaissance du statut et règlement intérieur de la MUTEG et exprime

FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

Nom et prénom :_________________________________________________________

Date et lieu de naissance :________________________________________________

Adresse personnelle :_____________________________________________________

Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______

N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)

Date de mise à la retraite : …………………………………….

 N° de matricule délivré par la

Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,

2)- Tout refus de signature de la présente fiche, entraînera systématiquement

FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

Nom et prénom :_________________________________________________________

N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)

Matricule de réversion CNR date:______

Lien de parenté avec l’adhérent décède(e) : Conjoint Père Mère

Nom et Prénom de l’adhérent décédé (e) :…………………………………………………….

Date de mise à la retraite : ….…/….…/……. Date de décès :……. /….…/……..

N° Matricule de l’adhérent décédé :

Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,

* NB : Tout refus de signature de la présente fiche, entrainera

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN FORFAIT LUNETTERIE

Demande d’attribution d’un forfait lunetterie

Cas des ayants droit :

 Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :…………………………………… N° de Bordereau :…………………………………………..

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE LAYETTE

Dénommé (e) : …………………………………………………………………………………. , né(e) le :..……../………../……………………………

Fait à……………………..…………….le ………… …………………………

 Dossier Administratif à joindre à la demande :

Cadre réservé à la MUTEG

Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :………………………………………………

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE CIRCONCISION

Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Demande l’attribution de la prime de circoncision concernant mon fils

Date de naissance :………………………………../.........................………………. /.............……………………………

Date de circoncision :…….. ……………………./...........................………………/.........………………………………..

 Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :…………………………………………………

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE

Tensiomètre Glucomètre Aérosol Vêtements Compressifs Matelas anti escarres

Cas d’un ayant droit :

 Cadre réservé à l’Administration

Commune : ________Wilaya :Code Postal :_