BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

omor :tl?O /I-08/0918 Lhokseumawe, 25 September 2018
Lamp : 1 (satu) Berkas
Hal : Pemberitahuan Pelaksanaan Rekredentialing

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
1. Kota Lhokseumawe
2. Kab. Aceh Utara
3. Kab. Bireuen
4. Kab. Bener Meriah
5. Kab. Aceh Tengah
di.
Tempat
Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama (PKS) antara BPJS
Kesehatan Cabang Lhokseumawe dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Wilayah Kerja KC
Lhokseumawe di tanggal 31 Desember 2018 dan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional pada Pasal 10 Poin (I), (2) dan (3) telah ditetapkan bahwa, BPJS Kesehatan
diharuskan melakukan rekredentialing terhadap Fasilitas Kesehatan, maka kami sampaikan
beberapa hal berikut :

1. Kami mohon kepada Bapak agar dapat memerintahkan masing-masing kepala Puskesmas
untuk melengkapi :
a. Surat Permohonan perpanjangan Perjanjian Kerjasama (PKS) kepada BPJS Kesehatan
Cabang Lhokseumawe,
b. Mengisi Form Aplikasi Pengajuan SIM BP JS Kesehatan (form terlampir),
c. Mengisi Surat Penyataan jam layanan dan bersedia rrrernatuhi semua peraturan yang
berlaku (form terlampir),
d. Mengisi Formulir Self Assesment Rekredentialing (form terlampir) sesuai kondisi yang
sebenarnya, bagi Puskesmas Rawatlnap mengisi Self Assesment Puskesmas Rawat
Inap dan Puskesmas Non Rawat Inap mengisi Self Assesment Puskesmas Non
Rawat lnap,
e. Menyerahkan fotokopi dokumen pendukung untuk mempermudah dan mempercepat
proses verifikasi yaitu :
(1) Surat Ijin Operasional Puskesmas,
(2) Surat Tanda Registrasi dan Surat lj in Praktek dokter umum/dokter gigi/apoteker
(SIP/SIPA) yang berlaku,
(3) Surat Tanda Registrasi dan Surat lj in Praktek (SIP)/ Surat lzin Kerja (SIK) tenaga
kesehatan lainnya yang berlaku,
(4) SK/Nota Tugas /Nota Dinas /Kontrak Dokter Umum dan Dokter Gigi,
(5) SK Penetapan bendahara dan SK rekening Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas
(6) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Puskesmas.
2. Apabi la puskesmas mempunyai bidan jejaring maka dapat melengkapi :
a. Mengisi rekap data Bidan jejaring (terlampir),
b. Fotocopy Perjanjian kerjasama antara Kepala Puskesmas dan Bidan Jejaring yang
diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,

Kantor Cabang Lhokseumawe

Jl. lskandar Muda No. 1 Kp. Jawa Lama Kota lhokseumawe 24351
Telp. +62 645 631091 (Hunting), Fax. +62 645 631243
www.bpjs-kesehata.n go.id
 c. Fotocopy urat Tanda Registrasi dan Surat lj in Praktek (SIP) Bidan Praktek Mandiri
yang masih berlaku,
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bidan omor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bidan,
e. Surat Pernyataan asli bermaterai 6000 nomor rekening bank dan fotocopy Buku
Rekening.
3. Melampirkan Foto Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana denah foto Faskes
(form terlampir).
4. Untuk terpenuhi informasi terhadap peserta JKN dalam pelayanan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, maka diharuskan untuk memasang provider sign (contoh terlampir).
5. Kami mengharapkan berkas sebagaimana di maksud point I, 2 dan 3 di atas, telah
disampaikan paling lambat, Hari: Jum'at, tanggal 5 Oktober 2018; Pukul 15.00 WIB, melalui
kantor BPJS Kesehatan terdekat.
6. Untuk informasi lebih Janjut dapat menghubungi kontak person kami sdri. Dwi Hasanah,
No. Hp. 0823-6967-4435.
7. Setelah permohonan perpanjangan kerjasama diajukan, maka kami akan melakukan
rekredentialing pada tiap puskesmas.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Tembusan:
Seluruh Ka. Kab. BPJS Kesehatan Cabang Lhokseumawe

Mlldh/PK.01