Historia Clínica y Registro de Enfermería en Examen Físico General Y Segmentario

ENF 301 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I
CUIDADOS
HISTORIA CLÍNICA
y
REGISTRO DE ENFERMERÍA EN
EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SEGMENTARIO
Escuela de Enfermería
Facultad de Ciencias de la Salud
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Construir la historia clínica con énfasis en el registro de

la valoración de enfermería utilizando el lenguaje
técnico.
Conocer la importancia profesional y legal de los

registros de enfermería.
CUIDADOS
HISTORIA O FICHA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como

ambulatorios genera una serie de información clínica y
administrativa sobre los mismos.
Dicha información se registra en varios documentos,

siendo el conjunto de estos documentos lo que
constituye la historia clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y

acumulativa para cada paciente en los establecimientos
de salud, debiendo existir un sistema eficaz de
recuperación de la información clínica.
DEFINICIÓN DE HISTORIA O FICHA CLÍNICA
La Historia o Ficha Clínica es el instrumento obligatorio

en que se registra el conjunto de antecedentes relativos
a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una
persona, que cumple la finalidad de mantener
integrada la información necesaria para el otorgamiento
de atenciones de salud al paciente.
Decreto-Nº-41-Reglamento-ley-20.584-sobre-Fichas-Clínicas
FUNCIONES DE LA HISTORIA O FICHA CLÍNICA
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA-ASISTENCIAL DOCENCIA Documento con datos
Documento que respalda Herramienta de la epidemiológicos u otros
el trabajo clínico enseñanza dentro de esta de interés social para
realizado, mediante el relación docente investigación
registro de datos, asistencial, que orienta el
diagnósticos, etc. estudio de casos clínicos.
LEGAL
GESTIÓN
La legislación considera a
Utilizado en la
CALIDAD la ficha clínica como un
administración
Útil para auditorías en “instrumento obligatorio”
hospitalaria. Por ejemplo:
evaluación de la calidad en la atención en salud, y
calculo de gestos según
que su información se
prestacions, etc.
considera “dato sensible”.
CARACTERÍSTICAS QUE DEBE TENER LA HISTORIA O FICHA CLÍNICA
 Racionalidad Científica: aplicar criterios científicos en el registro de las

acciones en salud, registrando de manera lógica, clara y completa los
procedimientos realizados.
 Disponibilidad: para aspectos legales, aunque siempre manteniendo la
confidencialidad.
 Veraz: registrar datos verdaderos.
 Legible: ordenada, letra clara, evitando interpretaciones erróneas.
 Única: para cada paciente.
 Exacta: datos precisos y concretos.
 Rigor técnico en registro: Datos objetivos, vocabulario técnico
 Identificación del profesional: nombre-apellido, firma de quien realiza el
registro.
 Oportuna: registro de datos inmediatos.
 Completa: registra todos los datos.
 Secuencialidad: registro de los datos en orden cronológico en que
ocurrió la atención
COMPONENTES DE LA HISTORIA O FICHA CLÍNICA
 Identificación actualizada del paciente.
 Número identificador de la ficha.
 Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de salud

recibidas.
 Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención.

CUIDADOS
MARCO LEGAL VIGENTE SOBRE FICHAS CLÍNICAS

ELABORACIÓN
 Las fichas clínicas podrán elaborarse en soporte de
papel, electrónico, u otro, y su contenido se registrará
por el profesional que efectúa la prestación de salud,
en el acto de otorgarla o inmediatamente después de
ello.
 La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser

elaborada en forma clara y legible, conservando su
estructura en forma ordenada y secuencial.
Decreto-Nº-41-Reglamento-ley-20.584-sobre-Fichas-Clínicas.
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Toda ficha clínica deberá contener como mínimo los siguientes

antecedentes:
a) Identificación actualizada del paciente: nombre completo, número
y tipo de documento de identificación: cédula de identidad,
pasaporte, u otro; sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos de
contacto y/o correo electrónico, ocupación, representante legal o
apoderado para fines de su atención de salud y sistema de salud al
que pertenece.
b) Número identificador de la ficha, fecha de su creación, nombre o

denominación completa del prestador respectivo, indicando cédula de
identificación nacional o rol único tributario, según corresponda.
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
c) Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de salud

recibidas: consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas,
protocolos quirúrgicos u operatorios, resultados de exámenes
realizados, interconsultas y derivaciones, hojas de enfermería, hojas de
evolución clínica, epicrisis y cualquier otra información clínica. Si se
agregan documentos, en forma escrita o electrónica, cada uno de ellos
deberá llevar el número de la ficha.
d) Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención,

tales como consentimientos informados, rechazos de tratamientos,
solicitud de alta voluntaria, altas disciplinarias y requerimientos
vinculados a sus convicciones religiosas, étnicas o culturales, en su
caso.
ALMACENAMIENTO Y PROTECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Las fichas clínicas, cualquiera sea su soporte, deben almacenarse en un

archivo o repositorio que garantice que:
 Los registros sean completos
 El acceso oportuno
 La conservación y confidencialidad de los datos
 Autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella
Fichas en Soporte Electrónico:

a) La información debe respaldarse en cada proceso de incorporación de los
documentos.
b) Habrá una copia de seguridad en el lugar de operación de los sistemas de
información y otra en un centro de almacenamiento de datos electrónicos que tenga
un estricto control de acceso, registro de entrada y salida de respaldos.
c) Medidas de seguridad y barreras de protección frente a accesos no autorizados.
d) Sustitución de la información por la versión más reciente que se disponga, en el
menor tiempo posible, en casos de alteración no programada.
e) Programas que permitan la restauración del servicio en el menor tiempo posible en
los casos que deje de operar.
Fichas en Soporte Papel:

a) Archivo único y centralizado con fichas ordenadas con características que permitan
su ubicación expedita.
b) Mantención, conservación y reposición de carátulas en casos de deterioros.
c) Control de extravíos y omisiones de documentos.
d) Archivo ordenado con orden secuencial por números de fichas o letras.
e) Sistema de constancia de solicitudes de acceso a las fichas.
f) Registro de entrada y salida de las fichas con indicación del destinatario responsable
y fechas de pedido y de devolución.
ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Las fichas clínicas deberán gestionarse en una forma centralizada

que asegure el acceso controlado a las mismas de sólo aquellas
personas que puedan tomar conocimiento de sus registros y
consignar nuevos datos en ella y que asegure la confidencialidad de
su información.
 Este sistema debe llevar registro de las fechas y personas que han
accedido a las fichas.
 Deberán existir medidas de seguridad para evitar los accesos de
quienes no estén directamente relacionados con la atención de
salud del titular de la ficha, incluido el personal de salud y
administrativo del prestador.
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo anterior, la información contenida en las
fichas o copia de la misma podrá ser entregada, en forma total o parcial, a las
siguientes personas a su solicitud expresa, las cuales deberán adoptar todas las
medidas necesarias para asegurar la reserva y confidencialidad de los datos
obtenidos y su empleo exclusivo en los fines para los que se solicitaron:
 Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus
herederos.
 A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial
simple.
 A los tribunales de justicia cuando la información de la ficha se relacione con las
causas que estén conociendo.
 A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa
autorización del juez competente, cuando la información en ellas contenida se
relacione directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Las fichas clínicas deben ser conservadas en condiciones que
garanticen el adecuado acceso a las mismas, que se establece
conforme al Reglamento Ley 20584, durante el plazo mínimo de 15
años contados desde el último ingreso de información que
experimenten.
La responsabilidad del prestador

respecto a la conservación y reserva de la
ficha clínica, cesará una vez que dicho
instrumento se encuentre totalmente
eliminado, sin perjuicio de su obligación
de mantener reserva permanente sobre
su contenido.
ELIMINACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Transcurrido el plazo de conservación de las fichas clínicas, de
acuerdo a lo dispuesto en el artículo anterior, el prestador podrá
eliminarlas a través de los medios, propios o ajenos, necesarios y
que aseguren la confidencialidad de la información y efectiva
destrucción.
 Los prestadores deberán realizar un acta en la que se dejará
constancia de todo lo eliminado y se registrará, al menos, el nombre
del paciente y el número identificatorio de las fichas clínicas.
 Los prestadores institucionales públicos deberán autorizar la
eliminación de las fichas clínicas a través de la correspondiente
resolución y los prestadores privados, tanto individuales como
 institucionales, deberán protocolizar dicha acta ante notario.
FISCALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
 El control y fiscalización del cumplimiento del presente reglamento
será efectuado por la Superintendencia de Salud, a través de la
Intendencia de Prestadores.
CUIDADOS
REGISTRO DE ENFERMERÍA EN
EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SEGMENTARIO
¿CÓMO DEBEN SER LOS REGISTROS AL INTERIOR
DE LA HISTORIA O FICHA CLÍNICA?
REGISTROS DE ENFERMERÍA
 Los registros clínicos de enfermería conforman la evidencia escrita

de los cuidados otorgados al paciente.
 Son por excelencia un medio de comunicación y coordinación
entre los profesionales de salud.
 Su realización correcta permite la continuidad de los cuidados y la
seguridad del paciente.
 Registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca
de la valoración del paciente, tomando en cuenta el estado de
salud y los cuidados que requiere.
¿Qué escribir o registrar?

 Debemos registrar los datos de la valoración realizada al paciente
-No tardar o demorar en escribir los datos, ya que puede llevar a

omisiones y errores.
-Si por alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la
valoración , asegúrese de anotar los datos más importantes en una
libreta de bolsillo y luego transcribir en cuanto sea posible.
-No se fíe de la memoria.

¿Cómo escribir o registrar?

 Si el registro es en papel, se debe usar lápiz pasta (imborrable) y
escribir con letra imprenta.
-Los registros son inútiles si no pueden descifrarse.
-Los registros ilegibles pueden ser perjudiciales para el profesional en
algún juicio legal, ya que el tribunal puede interpretar los registros
poco cuidadosos como indicio de cuidados negligentes.
 Usar abreviaturas consensuadas y que no induzcan a error.

Ejemplo:
IR: Insufiencia Renal
IR: Insuficiencia Respiratoria

 Si el registro es en papel; NO borrar, No usar
corrector.
-Si se comete un error al registrar , debe trazar una
línea tachando las palabras y ponerlo entre paréntesis.
-Alterar un registro con corrector, podría implicar un
intento de encubrir hechos, lo que se considera mala
práctica profesional.
 No dejar líneas en blanco, ni escribir entre líneas.

-Trazar una línea en blanco y si hay que anotar algo que se ha
olvidado, hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la
frase “anotación aclaratoria” con fecha y hora correspondientes.

 Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor.
 Escribir datos subjetivos usando citas directas.
Ejemplo
El paciente refiere “no voy la iglesia” = correcto
El paciente no es religioso = incorrecto
 Evitar términos de connotación negativa.

-Dado que ante aspectos legales puede transmitir al poder judicial una
actitud negativa por parte del personal.
Ejemplo:
Borracho = incorrecto
Paciente manifiesta Problemas de Alcoholismo = correcto

 Ser breve.
-Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
Ejemplo:
Correcto = Disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda.
Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. FR: 32 resp
x min, FC: 110 lat x min, PA: 130/90 mmHg.
Incorrecto = Parece tener problemas para respirar, también se queja de

dolor torácico.

 Si el paciente prefiere no responder una pregunta, registre:
“paciente no desea responder la pregunta”
 Si obtiene información de personas que considera significativas,

señale nombre y relación de esa persona con el paciente.
“ la esposa del paciente refiere que es alérgico a la morfina”

 Si registra una afirmación, acompáñela de evidencia.
Ejemplo:
Incorrecto = El paciente parece deprimido.
Correcto = El paciente refiere “me siento bien” y “no estoy triste”, sin
embargo contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y señala “no
tengo ganas de hablar con nadie”

 Firme correctamente
-Si no dispone de un timbre o membrete con sus datos, utilice la inicial

de su nombre, su apellido, su cargo o profesión y firma, después de
cada registro.
Ejemplo:
F. González
Enfermera
COMPONENTES DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA
EN EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SEGMENTARIO
Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes o anamnesis remota.
Revisión por sistemas.

1. Identificación del Paciente
 En esta parte se precisa quién es la persona.
 Siempre debe ir el nombre y la edad.
 También puede ser importante incluir información,

como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT,
actividad o profesión, etc.
Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.

2. Problema Principal o Motivo de la Consulta
 En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona
consulta.
 Es una mención breve que permite decir en forma
resumida cuál es la naturaleza del problema.
Por ejemplo:
“El paciente consulta por fiebre de 5 días”
“El paciente consulta porque hace 2 días presenta
deposiciones de color negro (melena)”, etc.

3. Enfermedad Actual o Anamnesis Próxima
 Esta es la parte más importante de la historia clínica.
 En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente.
 Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha

presentado.
 El relato o descripción debe estar bien redactado, idealmente con la información

ordenada en forma cronológica. Adaptar el lenguaje a términos más técnicos.
 Los datos deben ser objetivos y no prestarse a

interpretaciones erradas.
 Si son varios los problemas, se precisan en

párrafos diferentes.

4. Antecedentes o Anamnesis Remota
 En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según
su naturaleza.
 Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
a) Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
b) Antecedentes ginecoobstétricos.
c) Hábitos.
d) Antecedentes sobre uso de medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.

a) Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
 Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo
largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.
 Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta

sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha
evolucionado, con qué se trata.
 También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos

sanguíneos.

b) Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar respecto a:
 Sus menstruaciones y características.
 Información de embarazos, abortos, etc.
 Métodos anticonceptivos
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos.

c) Hábitos
Entre los hábitos que se investigan destacan:
 El hábito de fumar (tabaquismo).
 Ingesta de bebidas alcohólicas.
 Uso de drogas no legales.
 Tipo de alimentación.

d) Antecedentes sobre Uso de Medicamentos
Se debe identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad.
Se debe precisar:
 El nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).
 El nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 La forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 La frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 o 12 horas).

e) Alergias
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona.
Se deben investigar alergias a:
 Medicamentos
 Alimentos
 Sustancias que están en el ambiente
 Sustancias que entran en contacto con la piel
 Picaduras de insectos

f) Antecedentes Sociales y Personales
 Se investigan aspectos sociales y personales del paciente que permitan conocerlo
mejor, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el
grado de apoyo que posee; su situación laboral, previsional y social.
 Se puede preguntar por su estado civil o las personas con las que vive. Otras
informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo
de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales
domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de
salud, etc.
 También puede preguntar por aspectos específicos de sus creencias, de su

religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento
de su enfermedad.

g) Antecedentes Familiares
 En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables
 En algunos casos es conveniente dibujar un genograma.

h) Inmunizaciones
 Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.

5. Revisión por Sistemas
 Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:
 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja
de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia,
sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones:

hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la
piel, etcétera.
BIBLIOGRAFIA
• Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.
• García S, Navío Am, Valentín L. Normas básicas para la elaboración

de los registros de enfermería. Nure Investigación, 2007.
• Gobierno de Chile. Decreto Nº41 Reglamento ley 20.584 sobre

Fichas Clínicas, 2012.

Historia Clínica y Registro de Enfermería en Examen Físico General Y Segmentario

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ENF 301 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I

Construir la historia clínica con énfasis en el registro de

Conocer la importancia profesional y legal de los

HISTORIA O FICHA CLÍNICA

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como

Dicha información se registra en varios documentos,

La historia clínica debe ser única, integrada y

La Historia o Ficha Clínica es el instrumento obligatorio

 Racionalidad Científica: aplicar criterios científicos en el registro de las

 Identificación actualizada del paciente.

 Número identificador de la ficha.

 Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de salud

 Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención.

MARCO LEGAL VIGENTE SOBRE FICHAS CLÍNICAS

 La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser

 Toda ficha clínica deberá contener como mínimo los siguientes

b) Número identificador de la ficha, fecha de su creación, nombre o

c) Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de salud

d) Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención,

Las fichas clínicas, cualquiera sea su soporte, deben almacenarse en un

Fichas en Soporte Electrónico:

Fichas en Soporte Papel:

 Las fichas clínicas deberán gestionarse en una forma centralizada

La responsabilidad del prestador

 Los registros clínicos de enfermería conforman la evidencia escrita

¿Qué escribir o registrar?

-No tardar o demorar en escribir los datos, ya que puede llevar a

-No se fíe de la memoria.

¿Cómo escribir o registrar?

 Usar abreviaturas consensuadas y que no induzcan a error.

¿Cómo escribir o registrar?

 No dejar líneas en blanco, ni escribir entre líneas.

¿Cómo escribir o registrar?

 Escribir datos subjetivos usando citas directas.

 Evitar términos de connotación negativa.

¿Cómo escribir o registrar?

Incorrecto = Parece tener problemas para respirar, también se queja de

¿Cómo escribir o registrar?

 Si obtiene información de personas que considera significativas,

¿Cómo escribir o registrar?

¿Cómo escribir o registrar?

-Si no dispone de un timbre o membrete con sus datos, utilice la inicial

Identificación del paciente.

Problema principal o motivo de consulta.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Antecedentes o anamnesis remota.

Revisión por sistemas.

 Siempre debe ir el nombre y la edad.

 También puede ser importante incluir información,

Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.

Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.

 En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente.

 Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha

 El relato o descripción debe estar bien redactado, idealmente con la información

 Los datos deben ser objetivos y no prestarse a

 Si son varios los problemas, se precisan en

Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.

Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.

 Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta

 También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos

Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.

Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.

Gazitúa R. Manual de Semiología. Publicaciones UC (online), 2007.