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Episiotomía y desgarros obstétricos

recientes
D. Vardon, D. Reinbold, M. Dreyfus

La episiotomía, cuya frecuencia está en retroceso desde 2005 (fecha de aparición de las
recomendaciones para la práctica clínica [RPC]), no debe realizarse de forma «rutinaria».
Algunos factores de riesgo de desgarro perineal grave (primiparidad, extracción instru-
mental, macrosomía, distocia de los hombros, presentación posterior) pueden justificar
una episiotomía, no de forma sistemática, sino basándose en la experiencia clínica. No
hay diferencias entre la reconstrucción de episiotomía clásica y la técnica con sutura
continua, aunque la segunda parece disminuir el dolor en el posparto inmediato. En pre-
sencia de una episiotomía, de un desgarro perineal o vaginal aislado, cervical, o de un
trombo vaginal, la prevención de la pérdida de sangre debe consistir en un tratamiento
rápido. El impacto de las episiotomías y de los desgarros perineales sobre la actividad
sexual posterior es difícil de determinar, debido a los múltiples factores implicados. En
el seno de cada equipo, se debe evaluar con regularidad la tasa de episiotomías y de
desgarros perineales graves para adecuarse a las RPC sobre el tema.
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Palabras clave: Episiotomía; Desgarro obstétrico; Lesión esfinteriana anal; Parto

Plan episiotomía es una incisión quirúrgica del periné que

desató un gran entusiasmo en el siglo pasado, hasta el
■ Introducción 1 punto de que para algunos médicos se convirtió en casi
sistemática para el parto en primíparas. Sin embargo,
■ Reseña anatómica 1 desde la década de 1980, esta práctica se ha puesto en
Periné 1 duda seriamente. El Collège National des Gynécologues
Piso pélvico 2 et Obstétriciens Français (CNGOF) publicó en 2005 las
Vascularización 3 recomendaciones para la práctica clínica [1] , intentando
Inervación 4 sintetizar la abundante literatura sobre este tema. Toda-
Modificaciones gravídicas del periné 4 vía en la actualidad, los desgarros e incisiones del tracto
■ Episiotomía 4 genital bajo son motivo de debate, como se refleja por la
Reseña histórica 4 abundancia de publicaciones sobre el tema.
Epidemiología 5
Indicaciones 5
Técnica de la episiotomía 6
Reparación 7
Cuidados en el posparto 8  Reseña anatómica
Complicaciones 8
■ Desgarros obstétricos 9
Periné [2]
Epidemiología 9 Topografía general (Fig. 1)
Formas anatomoclínicas 9
Factores de riesgo y prevención 11 Desde el punto de vista obstétrico, el periné engloba el
Complicaciones 12 espacio situado entre la horquilla vulvar y el ano. Desde
Tratamiento inmediato y secundario 13 el punto de vista anatómico, está constituido por el con-
junto de los tejidos blandos situados debajo del diafragma
■ Conclusión 14
pélvico.
Tiene una forma romboidal, con su eje mayor antero-
posterior. Se prolonga hacia delante por la región púbica
y hacia atrás por el pliegue interglúteo. Sus límites óseos
 Introducción son:
• la sínfisis del pubis por delante;
Los desgarros obstétricos y, en especial, el traumatismo • las ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas late-
perineal durante el parto, son un problema que per- ralmente;
dura desde las épocas más antiguas de la obstetricia. La • el vértice del cóccix, bajo la fosita coccígea, por detrás.

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 50 > n◦ 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(14)67334-3
E – 41-897  Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
Figura 1. Periné femenino (posición ginecológica).
A. Vestíbulo; a. porción uretral; b. porción himenal; 1. Prepucio
del clítoris; 2. glande del clítoris; 3. orificio uretral externo;
4. labio mayor; 5. orificio vaginal e himen; 6. labio menor;
7. frenillo de los labios y fosa vestibular de la vagina; 8. comisura
posterior de los labios; 9. ano.
La línea bituberositaria isquiática lo divide en dos regio-
nes, cada una situada en un plano diferente y formando
un ángulo diedro abierto hacia arriba:
• el periné urogenital a nivel anterior;
• el periné anal a nivel posterior;
• entre ambas regiones, en la línea media y a nivel sub-
cutáneo, se encuentra el centro tendinoso del periné.
Periné urogenital
El periné urogenital está atravesado en la mujer por la
uretra y la vagina.
De la superficie a la profundidad, se encuentran, suce-
sivamente:
• el plano cutáneo;
• la fascia superficial del periné, membrana tenue que se
fija al borde inferior de las ramas isquiopúbicas y al cen-
tro tendinoso del periné. Se continúa hacia delante con
la fascia superficial del abdomen y hacia atrás con la
membrana perineal;
• el espacio superficial del periné, que encuadra el orificio
vulvar. Contiene el clítoris, las glándulas vestibulares
mayores, los músculos isquiocavernosos, bulboespon-
josos y transverso superficial. Es la parte más expuesta
a los desgarros obstétricos;
• la membrana perineal o fascia inferior del diafragma
urogenital. Es una gruesa lámina que fija los cuerpos
eréctiles y está a su vez fijada lateralmente sobre la cara
interna de las ramas isquiopúbicas y se adhiere al cen-
tro tendinoso del periné. Se fusiona por delante con la
fascia superior del diafragma urogenital, formando un
engrosamiento o ligamento transverso del periné;
• el espacio profundo del periné, que contiene el dia-
fragma urogenital (músculo esfínter de la uretra y
músculo transverso profundo);
• la fascia superior del diafragma urogenital, que es una
membrana tenue que se prolonga hacia delante con la
fascia umbilicoprevesical.
Centro tendinoso del periné
Se trata de una formación fibromuscular piramidal de
límites imprecisos. Está situado a nivel subcutáneo, entre
el conducto anal por detrás y el periné urogenital por
delante. Su vértice se prolonga en la mujer con el tabique
urorrectal. Sirve de inserción a los músculos elevadores
del ano, transversos del periné y bulboesponjoso.
Desde el punto de vista funcional, une los perinés
anterior y posterior. Desempeña un papel esencial en la
estática pélvica y puede lesionarse con facilidad durante
el parto.
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 2. Músculos esfínteres del ano (corte frontal). 1. Fosa
pararrectal; 2. espacio pararrectal; 3. músculo elevador del ano;
4. músculo puborrectal y capa longitudinal de la muscular del
recto; 5. músculo esfínter externo: porción profunda; 6. músculo
esfínter externo: porción superficial; 7. músculo esfínter externo:
porción subcutánea; 8. recto; 9. conducto anal; 10. músculo
esfínter interno; 11. músculo corrugador del margen del ano.
Periné anal
El periné anal está atravesado por el conducto anal,
de 3,5 cm de longitud como promedio. Éste se encuen-
tra rodeado en su parte inferior por el músculo esfínter
externo del ano (Fig. 2), constituido por fibras musculares
estriadas, que se dividen en tres partes:
• la parte subcutánea, que circunscribe el ano a lo largo
de alrededor de 15 mm de anchura;
• la parte superficial que rodea el conducto anal por
encima de la parte subcutánea;
• la parte profunda, gruesa, unida estrechamente con el
músculo puborrectal.
El músculo o ligamento anococcígeo es una estructura
musculotendinosa dispuesta entre la parte superficial del
músculo esfínter externo del ano y el vértice del cóccix.
El esfínter interno está constituido por fibras muscula-
res lisas orientadas en sentido inferoanterior y constituye
un engrosamiento de la capa circular de los músculos lisos
de la pared rectal.
El plano cutáneo es grueso y está revestido por la fascia
superficial, que se encuentra impregnada de grasa que se
continúa con el cuerpo adiposo de las fosas isquiorrecta-
les. Estas últimas son espacios situados bajo el diafragma
pélvico, frente a las caras laterales del conducto anal y
del recto. Están constituidas por tejido celuloadiposo por
donde discurre el paquete vasculonervioso pudendo, que
atraviesa el conducto pudendo.
Piso pélvico [3]
Forma una hamaca musculotendinosa (diafragma pél-
vico revestido en su cara profunda por la fascia pélvica
parietal), que obtura el estrecho inferior de la pelvis y
separa la cavidad pélvica del periné.
Fascia pélvica parietal
Esta fascia, que recubre los músculos de la pared pélvica,
está formada por la unión de la fascia de los músculos
obturadores internos, piriformes y de la fascia superior del
diafragma pélvico. Se inserta lateralmente desde el borde
inferior del pubis hasta las espinas ciáticas, siguiendo el
borde interno de las ramas isquiopúbicas. Su borde medial
se continúa con la fascia pélvica visceral y se fija sobre los
ligamentos pubovesicales, el centro tendinoso del periné
y el ligamento anoccocígeo.
Es un elemento de sostén eficaz de las vísceras pélvicas,
cuya estabilidad y la tensión se ven reforzadas por unos
engrosamientos que divergen desde un centro situado a
nivel de la espina ciática:
• el arco tendinoso del músculo elevador del ano, fijado
por delante del conducto obturador;

Figura 3. Músculo elevador del ano en la mujer. Insercio-
nes y elementos constitutivos esquemáticos (vista perineal). A
la derecha, músculos y ligamentos seccionados. 1. Ligamento
arqueado del pubis; 2. ligamento transverso del periné; 3. uretra;
4. vagina; 5. arco tendinoso del músculo elevador del ano;
6. músculo iliococcígeo; 7. ligamento sacrotuberoso; 8. músculo
coccígeo; 9. ligamento sacroespinoso; 10. músculo pubococ-
cígeo; 11. músculo pubovaginal; 12. centro tendinoso del
periné; 13. fascículo laterorrectal (músculo puborrectal); 14. ano;
15. fascículo retroanal (músculo puborrectal); 16. fascículo coc-
cígeo (músculo puborrectal).
• el arco tendinoso de la fascia pélvica que se une con el
ligamento pubovesical;
• la bandeleta isquiática, que rodea el borde de la escota-
dura ciática mayor;
• el ligamento sacroespinoso.
Diafragma pélvico (Fig. 3)
Los músculos elevadores del ano y el músculo coccígeo
constituyen el diafragma pélvico. En un eje sagital, cir-
cunscriben el hiato urogenital (atravesado por la vagina
y la uretra) por delante y el hiato anal por detrás (atrave-
sado por la unión anorrectal). Estas hendiduras son zonas
de debilidad del diafragma pélvico.
Músculos elevadores del ano
Constituyen el elemento esencial del diafragma pélvico.
Cada músculo que lo forma se origina de una línea de
inserción situada en el plano del estrecho medio de la
pelvis, para dirigirse en sentido inferoposterior hacia la
región anococcígea.
El músculo iliococcígeo (porción externa o esfinteriana)
se origina en la cara posterior del cuerpo del pubis, cerca
del conducto obturador, del arco tendinoso del músculo
elevador del ano y de la cara interna de la espina ciática.
Su cuerpo es delgado y se orienta en un plano que se dirige
en sentido medial y posterior, formando una amplia capa
muscular. Este músculo es esencialmente estático. Se relaja
durante el pujo o la defecación y se contrae para retener
las heces. Se termina sobre el ligamento anococcígeo y en
los bordes laterales del cóccix.
El músculo pubococcígeo (porción interna o elevadora)
es grueso, estrecho y esencialmente dinámico. Se origina
en la cara posterior del cuerpo del pubis, cerca de la sín-
fisis del pubis, en contacto con el ligamento pubovesical.
El cuerpo muscular se dirige de forma sagital en sentido
inferoposterior. Cruza la uretra por encima de su esfín-
ter y después cruza el tercio inferior de las caras laterales
de la vagina, donde se divide por encima del músculo
iliococcígeo en dos fascículos:
• el músculo puborrectal, que se dirige hacia el ángulo
anorrectal para dividirse a su vez en tres fascículos: late-
rorrectal, retrorrectal y coccígeo;
EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes  E – 41-897
Figura 4. Arteria pudenda interna en la mujer. 1. Arteria pre-
sinfisaria; 2. arteria y nervios dorsales del clítoris; 3. vena dorsal
profunda del clítoris; 4. uretra; 5. arteria retrosinfisaria; 6. arteria
vesical anterior; 7. arteria profunda del clítoris; 8. arteria uretral;
9. arteria del bulbo vestibular; 10. arteria y nervios pudendos
internos; 11. rama glútea; 12. arteria y nervio rectales inferiores;
13. arteria y nervio perineales; 14. arterias axilares labiales.
• el músculo pubovaginal, fijado en el centro tendinoso
del periné, se une a su homólogo contralateral detrás
de la vagina.
El músculo pubococcígeo (cincha puborrectal) debe dis-
tinguirse funcionalmente del resto de los músculos del
piso pélvico. Mediante su contracción, tracciona del recto
y del tabique rectovaginal hacia delante. La angulación
vaginal y anorrectal creada de este modo desempeña un
papel fundamental en la estática pélvica. Este fascículo
muscular es el que se secciona teóricamente durante la
realización de una episiotomía.
Músculo isquiococcígeo
Es un músculo triangular, accesorio, que se adhiere al
ligamento sacroespinoso. Se origina de la cara interna de
la espina ciática y termina en los bordes laterales del cóccix
y de las vértebras sacara S4 y S5.
Vascularización [4]
La vascularización arterial del periné depende esencial-
mente de la arteria pudenda, rama de la división anterior
de la arteria ilíaca interna (Fig. 4). Se origina en el espacio
pelvirrectal superior y sale de la pelvis por la escotadura
ciática mayor por debajo del músculo piramidal. Después
de rodear la espina ciática, atraviesa al escotadura ciática
menor y penetra en la fosa isquiorrectal. Llega al periné
anterior discurriendo por el conducto de Alcock, sobre
la rama isquiopúbica, acompañada a nivel medial por su
vena y por el nervio pudendo. A este nivel, da origen a la
arteria rectal inferior, destinada al conducto anal. A con-
tinuación, discurre por la cara superior de la aponeurosis
perineal media, por encima del músculo transverso pro-
fundo. También da origen a la arteria perineal superficial
para la vascularización de los labios mayores, la arteria del
bulbo vestibular y la arteria uretral. Se termina dividién-
dose en dos ramas, la arteria profunda y la arteria dorsal
del clítoris.
La vascularización venosa del periné se origina en el
plexo venoso de Santorini. Este plexo drena a nivel pos-
terior por las venas pudendas, que siguen el trayecto de la
arteria pudenda y reciben las colaterales cavernosas, bul-
bares y perineales, homólogas de las ramas arteriales. Las
venas pudendas drenan en la vena ilíaca interna. Están
acompañadas en todo su trayecto por los linfáticos pro-
fundos del periné anterior, que drenan en los ganglios
ilíacos internos y los ganglios de la bifurcación ilíaca.
3
E – 41-897  Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
Figura 5. Nervio pudendo en la mujer (distribución esque-
mática). 1. Nervio dorsal del clítoris; 2. nervio del esfínter de la
uretra; 3. uretra seccionada; 4. nervio bulbouretral; 5. glande del
clítoris; 6. nervio pudendo; 7. nervio rectal superior; 8. músculo
obturador interno; 9. músculo elevador del ano seccionado;
10. conducto pudendo; 11. nervio rectal medio; 12. nervio
perineal; 13. esfínter externo del ano; 14. nervio perineal superfi-
cial; 15. músculo transverso superficial; 16. nervio del músculo
transverso profundo; 17. nervio del músculo isquiocavernoso;
18. nervio del músculo bulboesponjoso; 19. nervio labial.
Inervación [3]
El plexo pudendo (Fig. 5) está formado por los ramos de
los nervios anteriores de S2, S3 y S4, y es responsable de
toda la inervación del periné y de los órganos genitales.
Da origen a varias colaterales: el nervio elevador del
ano, el nervio del músculo coccígeo, el nervio rectal infe-
rior, el nervio accesorio de Morestin (que se distribuye
para el esfínter externo del ano), un ramo perforante cutá-
neo para la piel de la parte inferomedial de la nalga, y
ramos viscerales o nervios erectores de Eckardt. Termina
formando el nervio pudendo, que acompaña a la arteria
homónima en su trayecto alrededor de la espina ciática y
en la fosa isquiorrectal, donde se divide (en la mujer) en
dos ramos terminales:
• el nervio dorsal del clítoris;
• el nervio perineal, que se divide a su vez en dos ramos,
superficial y profundo:
◦ el ramo superficial inerva los labios mayores y la piel
de la región inferomedial de la nalga,
◦ el ramo profundo inerva los músculos del periné
anterior. También se encarga de la inervación sen-
sitiva de la vulva, de la vagina perineal y de la uretra.
Modificaciones gravídicas del periné
Durante la gestación
Durante la gestación, los tejidos perineales adquieren
progresivamente una mayor elasticidad bajo el efecto de
factores hormonales, mecánicos y vasculares. En especial,
la impregnación hormonal de estrógenos/progestágenos,
asociada al aumento de la presión abdominal por el peso
de las vísceras, produce una hiperlaxitud musculoliga-
mentaria a nivel púbico, sacroilíaco y sacrococcígeo. La
hipertrofia de las fibras musculares provoca una pérdida
de tono y una mayor extensibilidad de los músculos ele-
vadores del ano.
Durante el parto [5]
Después de atravesar el estrecho superior, la cabeza des-
ciende siguiendo un eje umbilicococcígeo. La progresión
del feto, durante los esfuerzos expulsivos, provoca una
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 6. Ampliación obstétrica de la vulva, del periné, de
los músculos, pubovaginal y puborrectal (vista perineal). Lado A:
músculos elevadores del periné; lado B: músculos elevadores
del diafragma pélvico. 1. Vagina dilatada por la presentación;
2. músculo bulbocavernoso; 3. músculo transverso superficial;
4. conducto anal; 5. músculo pubovaginal; 6. músculo puborrec-
tal; 7. músculo iliococcígeo; 8. músculo esfínter externo del ano;
9. ligamento sacrotuberoso.
relajación del músculo iliococcígeo. Éste, junto con los
músculos isquiococcígeos, empuja la presentación hacia
delante, a nivel de la hendidura urogenital. La presen-
tación empuja el tabique rectovaginal y aplana el recto
contra el cóccix que, a su vez, se ve empujado hacia atrás
y provoca una distensión del periné posterior, lo que da
lugar a una elongación del ligamento anococcígeo y a
una prominencia de la comisura posterior del ano. En
esta etapa pueden aparecer lesiones esfinterianas anales,
clínicamente ocultas.
Debido a la resistencia del periné posterior, la cabeza
situada bajo la sínfisis de pubis ya no puede progresar en
el eje umbilicococcígeo. Al verse impulsada hacia delante,
cambia de eje y comienza a desviarse. El núcleo cen-
tral del periné se comprime y se extiende. La distancia
anovulvar se alarga por ampliación del periné anterior
con adelgazamiento de éste. Durante las contracciones y
los esfuerzos de pujo, la presentación fetal rechaza hacia
abajo y hacia delante el fascículo puborrectal de los ele-
vadores. Se separa y se integra en el periné superficial. En
esta etapa, el ano, solidario con la región anovulvar, se
abre ampliamente, exponiendo la mucosa endoanal.
Al final del expulsivo, el periné, que se ha ampliado
al máximo, forma un conducto musculocutáneo perineal
(Fig. 6), aún denominado infundíbulo perineovulvar de
Farabeuf, y su elongación provoca lesiones musculares y
aponeuróticas casi inevitables. Los nervios pudendos y
rectales superiores se ven afectados por esta elongación,
con un riesgo de desnervación de los músculos perinea-
les, en especial del músculo esfínter externo del ano, lo
que explicaría la aparición de las incontinencias anales y
urinarias del posparto.
 Episiotomía
Reseña histórica
La episiotomía o perineotomía es una incisión quirúr-
gica del periné. Fue descrita por primera vez en 1742
por Felding Ould. En aquella época era excepcional y
sólo se realizaba en los partos difíciles para facilitar la
expulsión. Tampoco se suturaba, para limitar el riesgo
infeccioso que suponía la sutura en esa época y facili-
tar los partos subsiguientes. Al estar asociada a muchos

beneficios, su práctica se generalizó de forma progresiva.
Durante el siglo siguiente, otros cirujanos propusieron
perineotomías para evitar lesiones perineales graves. Entre
otros, Ritgen describió, en 1820, una técnica de incisiones
vaginales superficiales radiales parecidas a escarificacio-
nes. Varios años después, Tarnier propuso la realización
de dos incisiones laterales a cada lado del orificio vagi-
nal. En Francia, el primer autor que propuso una técnica
de incisión mediolateral fue Dubois. Sin embargo, el tér-
mino de «episiotomía» no se asoció a este procedimiento
hasta 1857 por Carl Braun. La utilización más liberal de la
episiotomía comenzó a partir de 1870 por algunos médi-
cos. Stahl, en 1895, defendió en Chicago su utilización de
rutina, convencido de que, a diferencia de los desgarros
espontáneos, la episiotomía permitía la restauración del
periné en su integridad después de su reconstrucción [6] .
La práctica de la episiotomía con fines profilácticos se
generalizó en realidad a partir de las publicaciones de De
Lee [7] y Pomeroy [8] en la década de 1920. La aparición
del parto medicalizado a comienzos del siglo XXsupuso un
auténtico auge para este procedimiento, hasta el punto de
que se convirtió en casi sistemático en el parto de las pri-
míparas para algunos médicos. Las ventajas supuestas de
la episiotomía son tanto maternas como fetales. Desde el
punto de vista materno, se supone que la sección del ani-
llo vulvar y del fascículo puborrectal del músculo elevador
del ano, al desconectar el aparato esfinteriano anal del
periné anterior, protege el esfínter anal de los desgarros. La
reducción de la tensión a nivel del orificio vulvar permite
proteger las zonas de menor elasticidad, como las regio-
nes paraclitoridiana y parauretral. Además de su carácter
protector frente a las lesiones perineales graves, se supone
que la episiotomía también previene a largo plazo los tras-
tornos de la estática pélvica. Desde el punto de vista fetal,
la episiotomía se propone para:
• acortar la fase de expulsión en caso de ritmo cardíaco
fetal sospechoso y limitar así el riesgo de acidosis fetal;
• facilitar las maniobras obstétricas y las extracciones ins-
trumentales;
• limitar los riesgos de traumatismos fetales, sobre todo
en caso de hipotrofia y de prematuridad.
Sin embargo, en la década de 1980, una revisión de la
literatura publicada por Thacker y Banta [9] subrayó que no
se había realizado ningún estudio riguroso que comparase
los beneficios y los riesgos de la episiotomía profiláctica,
y que los beneficios supuestos, aunque son plausibles, no
se han demostrado en realidad de forma científica. Con
el desarrollo de la medicina basada en la evidencia, otras
publicaciones han cuestionado periódicamente el uso sis-
temático de la episiotomía y sus supuestas ventajas, y han
subrayado los riesgos relacionados con esta intervención.
El primer alegato riguroso contra la utilidad profiláctica
de la episiotomía de rutina fue publicado por Wooley
en 1995 [10] . En noviembre de 2005, el CNGOF publicó
unas recomendaciones para la práctica clínica (RPC) rela-
tivas a la episiotomía [1] . Estas RPC tenían como finalidad,
después de presentar un resumen de la literatura, modifi-
car las costumbres relativas a la episiotomía que se había
banalizado con el tiempo.
Epidemiología
La frecuencia de la episiotomía no se conoce con preci-
sión y varía en gran medida según los países, regiones,
escuelas, características sociodemográficas de las partu-
rientas y de las condiciones obstétricas. Según la base de
datos AUDIPOG, la tasa de episiotomías en Francia, res-
pecto a la tasa de partos por vía natural, era del 47,3% en
2002-2003 (68% en primíparas y 31% en multíparas), con
una tendencia a la disminución desde el período 1996-
1997 [11] .
Durante estos últimos años, se ha observado una reduc-
ción variable del uso de la episiotomía en los países
EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes  E – 41-897
occidentales (60,9% en 1979 en Estados Unidos frente
a 24,5% en 2004, 12% en Inglaterra en 2003-2004) [12] .
Esta disminución también se ha constatado en Francia,
aunque las tasas oscilan entre el 3,6 y el 60% según los
centros [13] . Esta reducción ha sido máxima en los centros
hospitalarios universitarios (CHU), lo que probablemente
refleje el impacto de una política restrictiva de las indica-
ciones de episiotomía iniciada en las RPC de 2005 [1, 13] .
Indicaciones
Llegados a este punto, hay que preguntarse qué sucede
con los beneficios supuestos de la episiotomía liberal.
Muchos autores han comparado dos políticas opues-
tas: realización liberal de la episiotomía (denominada
«rutinaria» para la prevención de las lesiones perineales
en sentido amplio) o política restrictiva, según la cual la
episiotomía sólo se realiza por indicación materna o fetal.
Un análisis de la literatura con un fuerte nivel de evidencia
no ha demostrado que la política liberal tenga ventajas [14] .
Wooley, en una revisión de la literatura inglesa de 1980
a 1994, ha demostrado que la episiotomía no protegía
al recién nacido de una hemorragia intracraneal ni de
la asfixia intraparto [10] . Por tanto, en caso de ritmo car-
díaco fetal (RCF) «sospechoso», la episiotomía sistemática
para disminuir el tiempo de expulsión no ha demostrado
que mejore el estado neonatal. Las RPC de 1998 sobre
las modalidades de nacimiento de los niños de bajo peso
concluyeron que la episiotomía carecía de beneficios en
los fetos prematuros o con crecimiento intrauterino retar-
dado (CIR) [15] . Después de esta fecha, ningún estudio ha
modificado estas conclusiones.
El análisis de la literatura apunta con fuerza a que se
debe abandonar el uso liberal de la episiotomía en los par-
tos de bajo riesgo [14, 16] . Varios trabajos aleatorizados no
han demostrado que la episiotomía mediolateral tenga un
papel protector sobre el esfínter anal de las parturientas.
En un metaanálisis, que incluyó ocho estudios, se observó
que hubo un 75,1% de episiotomías en el grupo de rutina
(2.035/2.708) frente a un 28,4% en el grupo restrictivo
(776/2.733). En el grupo restrictivo había más casos de
periné intacto, menos complicaciones de cicatrización,
pero más lesiones del periné anterior. Respecto a las lesio-
nes perineales graves, las dispareunias, la incontinencia
urinaria o el dolor, no se observó ninguna diferencia sig-
nificativa [17] .
Algunos estudios han descrito un papel protector de
la episiotomía sobre los desgarros perineales graves [17, 18] .
Sin embargo, un estudio multicéntrico, realizado con una
cohorte de 46.309 partos por vía vaginal, no recomen-
daba la práctica liberal de la episiotomía [19] . Aunque la
episiotomía mediolateral parecía ser un factor protector
independiente de lesión del esfínter anal, las tasas de estas
lesiones esfinterianas parecían comparables entre la polí-
tica liberal (más del 50%) y la restrictiva (menos del 11%).
Parecería que el posible efecto protector de la episioto-
mía mediolateral sólo se obtendría en las mujeres con
un riesgo más elevado, en las que la episiotomía sería
indispensable [20] . Un estudio observacional holandés ha
señalado que la realización de una episiotomía medio-
lateral reducía el riesgo de desgarro esfinteriano en caso
de extracción instrumental, con un cociente de posibili-
dades de 0,11 en caso de ventosa y de 0,08 en caso de
fórceps [18] . Sin embargo, se puede criticar a este estudio el
hecho de presentar varios sesgos. Además, la tasa elevada
y el uso casi sistemático de una episiotomía durante una
extracción instrumental no permiten extraer conclusio-
nes. Por otra parte, varios estudios prospectivos recientes
centrados en la morbilidad maternofetal en relación con
la episiotomía asociada a una extracción instrumental han
descrito un aumento de la tasa de perinés intactos y de
desgarros simples cuando disminuye el uso de la episioto-
mía, así como una estabilidad, e incluso una disminución
5
E – 41-897  Episiotomía y desgarros obstétricos recientes

de la tasa de desgarros de alto riesgo [21–23] . En un estu-

dio aleatorizado, se ha descrito una tasa reducida, pero
no significativa, de lesiones esfinterianas en el grupo de
episiotomía de rutina (8 frente al 11%). Los autores no
se pronunciaban en cuanto a la política que debe adop-
tarse durante una extracción instrumental y destacaban
la necesidad de continuar el estudio con un tamaño de
muestra mayor [24] .
Hay muchas situaciones obstétricas consideradas de
riesgo, como la primiparidad vaginal, la macrosomía,
la gemelaridad, las presentaciones distócicas (pélvicas,
occipitosacras, de cara), los perinés «de riesgo» (perinés
«cortos», es decir, con una distancia entre la horquilla
vulvar y el centro del ano menor de 3 cm, anteceden-
tes de lesiones perineales de alto grado, antecedentes de
mutilación y de escisión) y las extracciones instrumenta-
les, que ya no son una indicación sistemática para una
episiotomía [14] . Sin embargo, esta técnica puede ser ade-
cuada basándose en la experiencia clínica del profesional Figura 7. Trazados de la episiotomía mediolateral derecha y
responsable del parto. media. 1. Glande de Bartholin; 2. esfínter anal.
Respecto al efecto preventivo de la episiotomía sobre
los trastornos de la estática pélvica, ninguna publicación
ha permitido medir su impacto de forma precisa a corto o
largo plazo. El único elemento objetivo es la reducción de
la fuerza muscular perineal a los tres meses del posparto
en las mujeres sometidas a una episiotomía [16, 25] .
Un equipo inglés ha distribuido de forma aleatoria a
1.000 pacientes dependiendo de si la episiotomía se rea-
lizaba de forma restrictiva (10% de los casos) o liberal
(51% de los casos). No se encontró ninguna diferencia
significativa de la tasa de incontinencia urinaria, a los tres
meses o a los tres años del posparto [26] . En una cohorte de
3.887 primíparas, seguidas un promedio de 7 meses des-
pués de su parto, no se observaron diferencias en cuanto
a la tasa de incontinencia urinaria (de esfuerzo o urgencia
miccional) con o sin episiotomía [27] .
Asimismo, ningún estudio ha demostrado un efecto
protector sobre la aparición de incontinencia anal a los
gases o fecal. La práctica liberal de la episiotomía parece
incluso exponer a este riesgo en los tres primeros meses Figura 8. Ampliación bulbar durante la realización de una epi-
del posparto [16] . siotomía.
Un estudio francés más reciente ha descrito unos efectuar una anestesia local con lidocaína al 1% sin adre-
resultados similares a los 4 años. Aunque no existían dife- nalina, bien en el trayecto de la episiotomía o bien con
rencias significativas en cuanto a la incontinencia urinaria un bloqueo pudendo [32] .
4 años después del primer parto, la incontinencia anal era
significativamente menos frecuente en el grupo restrictivo Realización de la episiotomía (Figs. 7 y 8)
para los gases, pero no para las heces [28] .
Estos resultados deben matizarse por varios motivos. En la actualidad, se realizan dos tipos de episiotomías:
Por otra parte, en algunos países, como Francia, se han rea- media (sobre todo en Estados Unidos) y mediolaterales
lizado pocos estudios. El término «episiotomía» engloba (recomendadas por el CNGOF [32] ). Debido a su carácter
incisiones de tamaño y de profundidad diferentes. La mutilante, los otros tipos descritos a lo largo de la historia
definición de una episiotomía mediolateral difiere con- se han abandonado.
siderablemente entre los distintos países, lo que dificulta Episiotomía media [32]
las comparaciones [29] . Además, es posible que la realiza- La sección se efectúa con tijeras rectas a lo largo de 4 cm,
ción de la episiotomía sea demasiado tardía para que tenga partiendo de la horquilla vulvar y dirigiéndose en vertical
un efecto preventivo, pues el piso muscular y los nervios hacia el ano.
pudendos ya se pueden haber distendido ampliamente en Las ventajas son que esta sección es fácil de reparar
el momento de la ampliación perineal [30, 31] . y poco hemorrágica, que los resultados anatómicos son
buenos a largo plazo y que la tasa de dispareunia es baja.
Los inconvenientes son que la sección del rafe medio
Técnica de la episiotomía crea una zona de debilidad medial, con el riesgo de exten-
Condiciones de realización derse hacia el ano. En el 20% de los casos se afecta el
esfínter anal [33] . Asimismo, se observa un aumento de la
La episiotomía es un procedimiento quirúrgico y, como
tasa de fístulas vesicovaginales a largo plazo.
cualquier técnica de este tipo, requiere que se respeten las
reglas de asepsia para limitar los riesgos de infección. La Episiotomía mediolateral
persona que la realice debe llevar mascarilla y guantes esté- La episiotomía mediolateral suele realizarse en el lado
riles, tras efectuarse un lavado quirúrgico de las manos. El derecho. Se utilizan tijeras rectas, con una hoja entre la
recorte del pelo del periné no es sistemático y debe prefe- presentación y la parte posterior de la vulva, y la otra hoja
rirse al rasurado. El periné debe lavarse de forma cuidadosa por fuera. Se pueden deslizar dos dedos entre la presen-
con agua estéril antes de embadurnarlo ampliamente con tación y el periné para proteger al feto. La sección debe
una solución antiséptica [32] . ser limpia, partiendo de la zona media de la horquilla,
Se recomienda utilizar un método anestésico. Si la en sentido lateral siguiendo un ángulo de 45◦ respecto a
paciente no tiene una analgesia epidural eficaz, se puede la vertical hacia la región isquiática, con una longitud de

6 EMC - Ginecología-Obstetricia

6 cm como promedio (para una ampliación suficiente del
anillo vulvar). Se secciona de forma progresiva la piel, la
vagina, los músculos bulbocavernoso y transverso super-
ficial, así como el músculo puborrectal en su totalidad. Es
preferible realizarla en un solo corte o en dos si es preciso
(el primero para la piel y la vagina y el segundo para el
músculo puborrectal) [34] .
Su ventaja consiste en que el riesgo esfinteriano es
menor respecto a la episiotomía media [32, 35] .
Presenta el inconveniente de que el dolor postoperato-
rio es mayor. Además, suele ser hemorrágica [32] .
Circunstancias más favorables
para realizarla
Se debe realizar ni demasiado pronto ni demasiado
tarde. El momento es primordial, pero no está definido
con claridad y es motivo de numerosos debates.
El CNGOF recomienda realizar la episiotomía tras la
coronación, cuando la presentación comienza a distender
el periné, en el acmé de una contracción y de un esfuerzo
expulsivo. En esta etapa, el fascículo puborrectal del eleva-
dor se encuentra a tensión, lo que lo adelgaza y lo integra
en el plano superficial del periné. El periné posterior se
alarga y el ano está dilatado unos 2 cm [32] .
Si se realiza demasiado tarde, las lesiones musculares
ya son irreversibles. La episiotomía de «rescate» (reali-
zada cuando el periné muy distendido parece a punto de
desgarrarse) carece de utilidad, tanto para la prevención
de los desgarros esfinterianos como para la prevención
de la estática pélvica [31, 36] . Si la episiotomía se realiza
con el fin de proteger el sistema de suspensión pelvipe-
rineal, sería lógico efectuarla de forma precoz. En caso de
extracción instrumental, algunas escuelas recomiendan
realizarla tras la colocación del instrumento y antes de
ejercer cualquier tracción [34] . Sin embargo, en un periné
no ampliado, es una técnica muy hemorrágica y no per-
mite la sección completa del fascículo puborrectal. Por
otra parte, en este momento es difícil evaluar la pertinen-
cia de su indicación [32] .
Errores que deben evitarse
Esta episiotomía no debe ser demasiado pequeña ni ha
de estar demasiado cerca de la vertical (ángulo inferior a
40◦ ), lo que favorecería las rupturas esfinterianas al seccio-
nar sólo parcialmente el músculo puborrectal y favorecer
un trazo de descarga hacia el ano, siguiendo las fuerzas de
tracción de la porción restante del músculo elevador del
ano [37, 38] .
Como acaba de indicarse, si esta técnica se realiza dema-
siado pronto, en un periné no ampliado, es demasiado
hemorrágica y no permite una sección completa del fas-
cículo puborrectal [32] .
Si es demasiado tardía, no protege de las lesiones peri-
neales, que probablemente ya se hayan producido [36] .
Si es demasiado lateral, puede causar quistes de la glán-
dula de Bartholin por sección del conducto excretor. Por
otra parte, es más difícil de reparar y existe un riesgo de
dehiscencia vulvar asimétrica [39] .
Reparación
La reparación debe ser lo más anatómica posible. Su
objetivo es restituir una función muscular normal y evi-
tar cualquier cicatrización patológica. Antes de cualquier
reparación, se debe realizar una exploración cuidadosa
para no pasar por alto un desgarro asociado, sobre todo
una lesión del esfínter anal. La asepsia quirúrgica es pri-
mordial para la prevención de las infecciones en la herida
de episiotomía. Se debe llevar ropa quirúrgica (bata esté-
ril, mascarilla quirúrgica con visera o con gafas, gorro y
guantes estériles desechables), tras un lavado quirúrgico
de las manos y antisepsia vulvoperineal en cuatro fases.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes  E – 41-897
Hay que delimitar la zona de reparación con paños esté-
riles y se utiliza material quirúrgico estéril reservado para
este procedimiento. También se puede utilizar un tampón
vaginal para evitar la contaminación con los loquios. El
dolor provocado suele subestimarse, por lo que se requiere
una analgesia de buena calidad, local con lidocaína al 1%
sin adrenalina si no se ha usado anestesia locorregional.
Técnicas de reparación
Se utiliza hilo sintético reabsorbible. No existe ningún
estudio que dé prioridad a un hilo específico. La poliglac-
tina de reabsorción rápida o el hilo de ácido poliglicólico
tienen la ventaja que es menos necesario tener que quitar
los puntos debido a dolor perineal, pero el inconveniente
de que el riesgo de dehiscencia es más elevado respecto a
la poliglactina de reabsorción lenta [32, 40] .
La sutura debe realizarse lo antes posible, para limitar
la hemorragia [41] . Salvo en caso de episiotomía espe-
cialmente hemorrágica, parece razonable esperar a la
expulsión de la placenta, pues la reparación podría verse
dificultada por la salida de sangre que se produce durante
el desprendimiento placentario. Si se requiere una extrac-
ción artificial de la placenta o una revisión uterina, la
sutura se secciona de forma casi sistemática. Sin embargo,
para limitar la pérdida de sangre, es preciso realizar de
inmediato la hemostasia selectiva de los vasos hemorrági-
cos.
Existen dos técnicas.
Sutura en tres planos separados
La sutura de la vagina se realiza mediante una sutura
continua que comienza en el vértice de la incisión vaginal.
El último punto une los dos bordes de la sección vulvar a
nivel de la incisión himenal.
Se continúa con la sutura del plano muscular (2-
4 puntos simples o en X), aproximando los músculos. Al
finalizar este plano, hay que procurar realizar un tacto
rectal para comprobar que no haya ningún punto que
penetre en el recto. Se finaliza con la sutura de la piel,
bien con una sutura continua intradérmica (poliglactina
de 2/0) o con puntos simples separados. La ventaja de
estos últimos es la posibilidad de realizar una abertura par-
cial en caso de infección, de hematoma o de dolor perineal
por molestias de la sutura. En cambio, en la literatura se
describe una tasa mayor de dispareunia a los tres meses si
se usan puntos separados en la piel [32] .
Sutura continua con un solo hilo (técnica
de «un hilo/un nudo») (Fig. 9) [42]
Se suturan de forma sucesiva la vagina, los músculos y
después la piel con un único hilo provisto de una sola
aguja. La sutura comienza en el vértice de la incisión
vaginal (un nudo). El plano mucoso se cierra con una
sutura continua que desciende hasta detrás de la cica-
triz himenal. Desde allí, pasa al plano siguiente, muscular,
en continuidad con el plano mucoso, hasta el punto de
ángulo cutáneo. Es habitual pasar más puntos con esta
sutura continua que con los puntos separados. La sutura
continua del plano subcutáneo se realiza «ascendiendo»
desde el ángulo de la piel hasta la cicatriz himenal.
Este plano permite preparar el plano siguiente al eli-
minar el espacio muerto subcutáneo. También absorbe
las tensiones que puedan ejercerse sobre el plano cutá-
neo. El plano subcutáneo se termina delante del himen
y la aguja sale por el plano mucoso. Suelen requerirse
uno o dos puntos de la sutura continua para llegar a la
unión cutaneomucosa, donde comienza la sutura conti-
nua intradérmica. Llegados al punto de ángulo de la piel,
la aguja se pasa a nivel subcutáneo en la nalga, para salir
a 1-2 cm, y el hilo se corta a ras de la piel para quedar
enterrado.
Estas dos técnicas son equivalentes en cuanto a su efi-
cacia. No existen diferencias significativas en términos
de complicaciones (equimosis, dehiscencia, fibrosis, dolor
7
E – 41-897  Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
a largo plazo), pero el dolor en los primeros días del
posparto es menos intenso con la técnica de la sutura
continua [42–44] . Esta diferencia parece estar relacionada
sobre todo con la técnica de sutura cutánea, pues la sutura
continua intradérmica es menos dolorosa que los puntos
separados [45] . Se puede utilizar un adhesivo para la sutura
cutánea: en comparación con la sutura intradérmica, el
procedimiento es más rápido, sin diferencias significativas
de complicaciones o de dolor en la evaluación a 30 días del
posparto [46] .
Principales errores que se deben evitar [39]
La lesión vaginal puede extenderse hacia el fórnix en
sentido lateral y ascender más hacia arriba, exponiendo
la uretra. Una sutura incompleta favorece el paso de los
loquios al espacio incidido y, por lo tanto, las infeccio-
nes secundarias. Esto subraya la importancia del estudio
inicial de las lesiones.
Durante la sutura perineal, el paso de la aguja por la
pared rectal conlleva un riesgo de dolor, de infección y de
fístula. Por consiguiente, se debe realizar un tacto rectal
de control de forma sistemática para comprobar que no
haya puntos penetrantes.
La insuficiencia de sutura del plano muscular deja un
espacio muerto que favorece los hematomas.
Cuidados en el posparto
No existen recomendaciones para administrar una pro-
filaxis antibiótica sistemática [47] .
Los cuidados locales que garanticen una higiene ade-
cuada son primordiales para favorecer la cicatrización y
prevenir los abscesos perineales. Después del lavado de las
manos, hay que limpiar la zona con agua y jabón, tras lo
que se realizará un secado cuidadoso al menos una vez al
día, así como después de cada defecación y cada micción.
La aplicación de una solución antiséptica carece de utili-
dad. El uso de un secador de pelo debe prohibirse porque
no aporta nada a la cicatrización [47] .
El tratamiento del dolor con medios no farmacológicos
o con métodos locales no parece ser muy eficaz. En cuanto
a los métodos farmacológicos, los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) por vía general o rectal son eficaces. En
especial, el ibuprofeno, que pasa poco o nada a la leche
materna, carece de riesgo para el lactante. El paracetamol
que se utilizaba clásicamente parece poco eficaz, pero los
datos de la literatura son demasiado escasos para que se
puedan sacar conclusiones firmes [47] .
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 9. Reconstrucción de episioto-
mía según la técnica de sutura continua
(«un nudo/un hilo»).
Complicaciones [48]
Complicaciones inmediatas en sala
de partos
Se distinguen:
• la hemorragia del posparto, que puede ser muy abun-
dante y que se debe sobre todo a una episiotomía
mediolateral, favorecida por una realización precoz en
un periné mal ampliado. Más del 10% de las hemorra-
gias son mayores de 300 ml en pacientes en quienes se
ha realizado una episiotomía [9] . Se requiere una sutura
precoz para limitar la hemorragia;
• los traumatismos fetales secundarios, que son excepcio-
nales. Se han descrito varios casos:
◦ lesiones testiculares, que han llegado hasta la castra-
ción en presentaciones podálicas,
◦ erosiones superficiales del párpado,
◦ fracturas de la mandíbula en las presentaciones de
cara;
• los desgarros perineales asociados.
Complicaciones en el posparto inmediato
El dolor y el edema perineal son más intensos que en
las pacientes cuyo periné está intacto o que tienen un des-
garro de primer o segundo grado. El dolor se relaciona
con:
• un hematoma secundario a un defecto de hemostasia
del plano profundo. En su grado máximo, se trata de
un trombo perineovulvar que requiere una reinterven-
ción [49] ;
• una dehiscencia o una infección de la sutura (0,5-3%
de los casos) por asepsia insuficiente, hematoma, punto
penetrante en el recto o higiene defectuosa en el pos-
parto.
Complicaciones tardías
La episiotomía parece tener un impacto negativo sobre
la calidad de la vida sexual, a corto y a largo plazo [26] . La
dispareunia, sobre todo durante las primeras semanas del
posparto, es más frecuente. La reanudación de las rela-
ciones sexuales es más tardía y menos satisfactoria en las
mujeres en quienes se ha realizado una episiotomía en
comparación con las que han tenido un desgarro de 1.er
o 2.◦ grado, o un periné intacto [48, 50] .
Además de las complicaciones habituales de la cirugía
vaginal (absceso, brida, etc.), se han descrito en la litera-
tura [48] :
• granulomas inflamatorios en la cicatriz de episiotomía;

• endometriosis de la cicatriz de episiotomía;
• fístulas anales o rectovaginales que se manifiestan por
dolor perineal crónico y supuración a nivel o al lado
de la cicatriz de episiotomía. Estos síntomas pueden
aparecer varios meses o años después;
• una fascitis necrosante debida a la infección por un
estreptococo ␤-hemolítico del grupo A. Esta afección es
infrecuente, pero puede ser muy grave y recuerda la
importancia de utilizar mascarilla quirúrgica, pues este
microorganismo se transmite a partir de la boca;
• y, de forma excepcional, una metástasis de un cáncer
del cuello uterino de tipo epidermoide o glandular.
 Desgarros obstétricos
Los desgarros obstétricos recientes comprenden los des-
garros perineales, vulvares, vaginales y cervicales. Estas
lesiones suelen asociarse. Su descripción y su modo de
reparación no han cambiado esencialmente en los últi-
mos años. Es importante definir mejor los factores de
riesgo de los desgarros perineales. Uno de los objetivos
del obstetra o de la matrona durante un parto es evitar
estos traumatismos para prevenir tanto las dispareunias
de intromisión como la incontinencia anal. Sin embargo,
la conducta práctica en presencia de estos factores de
riesgo sigue siendo motivo de controversia [1, 15, 18, 51, 52] . La
incontinencia anal del posparto de origen traumático no
siempre se debe a una lesión esfinteriana (posible neu-
ropatía pudenda [53] ) y viceversa (lesión esfinteriana sin
trastorno funcional posterior). Las publicaciones sobre las
lesiones esfinterianas obstétricas se han multiplicado en
los últimos diez años. En cambio, se han publicado pocos
artículos que estudien el impacto de las lesiones perineales
recientes y la sexualidad futura.
Epidemiología
En conjunto, los desgarros obstétricos se observan en
el 20-60% de los partos [54] ; el 25% de las pacientes que
han dado a luz refieren tener trastornos de la continencia
anal y en el 4% de ellas los síntomas son persistentes [53] .
Sin embargo, no se conoce la tasa exacta de las lesio-
nes esfinterianas en la población general de las mujeres
que han dado a luz [52] . La serie de De Leeuw en Países
Bajos [51] y la de Handa en California [55] han mostrado que
el número de perinés completos era, respectivamente, del
2% de 784.283 partos y del 6% de 2.101.843 nacimientos.
En un estudio irlandés sobre 20.111 partos por vía vagi-
nal sin episiotomía, se recoge un 1,7% de desgarros de
segundo grado (clasificación francesa) [56] . Estas cifras son
muy superiores a las observadas en otras publicaciones
ya antiguas (5-6‰ [52] ). En resumen, las cohortes recien-
tes ofrecen cifras que varían ampliamente del 0,1 al
10,2% [51, 55, 57–64] .
Un equipo londinense [65] ha diagnosticado en el pos-
parto (ecografía endoanal «antes/después») un 33% de
lesiones esfinterianas no diagnosticadas durante el parto.
El autor describe los resultados de otros equipos que iden-
tifican lesiones ocultas del esfínter anal en el 20-41%
de las primíparas. Sólo un tercio de estas pacientes se
Cuadro 1.
Correspondencia de las clasificaciones francesa y anglosajona (Royal College of Obstetrics and Gynaecology) de los desgarros perineales.
Lesiones Clasificación francesa tradicional
Desgarro
Cutaneomucosas (piel, vagina) Incompleto o simple
Músculos perineales sin el esfínter anal
+ Esfínter anal Completo
+ Mucosa del conducto anal Completo, complicado
EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes  E – 41-897
mantendrán asintomáticas a corto o a largo plazo. Por otra
parte, esta misma publicación señalaba un 87% de rup-
turas esfinterianas en pacientes con incontinencia anal
exploradas mediante ecografía endoanal.
Los desgarros cervicales son mucho menos frecuentes,
con una tasa global del 0,2-0,5% [66] .
Formas anatomoclínicas
Desgarros perineales
Desgarros cerrados [54]
Los desgarros cerrados se salen, en teoría, del ámbito
de este artículo, aunque parece necesario describirlos
para conocer las secuelas esfinterianas del parto. Durante
las pruebas de resistencia de los distintos elementos del
periné, las estructuras musculoaponeuróticas son las pri-
meras que ceden. Por lo tanto, puede haber lesiones
subyacentes en ocasiones muy graves, sin desgarro cuta-
neomucoso. Estas lesiones son intersticiales y afectan al
núcleo fibroso central del periné, la aponeurosis media,
los músculos del periné superficial, el plano de los ele-
vadores y la fascia pélvica. Se acompañan de hematomas
intramusculares causantes de una esclerosis cicatrizal. Su
diagnóstico es difícil. A lo sumo, en ocasiones se puede
observar el carácter equimótico y fláccido de la piel peri-
neal, que refleja las lesiones subyacentes.
Desgarros abiertos
Clasificación francesa tradicional (Cuadro 1) [54] .
Desgarros incompletos, parciales o de primer grado (Fig. 10).
Estos desgarros comienzan a nivel del himen y se extien-
den hacia arriba, a ambos lados de la columna posterior de
la vagina y hacia abajo en dirección al esfínter anal. Res-
petan el esfínter anal y se subdividen en tres categorías,
dependiendo de su importancia:
• la primera, donde sólo la piel situada entre el ano y la
vulva y la mucosa se desgarran a nivel de la horquilla
vulvar;
• la segunda, donde también se desgarran el músculo bul-
bocavernoso y la porción anterior del núcleo fibroso
central;
• la tercera, donde el núcleo central está totalmente roto.
El tacto rectal permite verificar la integridad del esfínter.
Esta subdivisión no se utiliza en la práctica clínica. Sin
embargo, da lugar a dos grados en la clasificación anglo-
sajona.
Desgarros completos o de segundo grado (Fig. 11). Además
de las lesiones descritas previamente, el esfínter externo
del ano está roto de forma total o parcial. Suele romperse
lateralmente a partir de la línea media, sobre todo si el des-
garro se asocia a una episiotomía mediolateral derecha. En
este caso, el desgarro parte a 90◦ de ella y llega al ano. La
lesión se interrumpe a nivel del margen anal, cuyos plie-
gues están borrados. El extremo externo del esfínter está
retraído y es difícil identificarlo, mientras que el extremo
interno protruye. A nivel lateral, el desgarro es profundo y
expone la grasa de la fosa isquiorrectal. Mediante el tacto
rectal se comprueba la integridad de la mucosa digestiva.
Desgarros completos complicados o de tercer grado (Fig. 12).
Crean una comunicación entre la vagina y el ano, for-
mando una cloaca. El tabique rectovaginal y la mucosa
Clasificación anglosajona
Grado lesional Grado lesional
er
1. grado 1.er grado
2.◦ grado
◦
2. grado 3.er grado (v. Cuadro 2)
er
3. grado 4.◦ grado
9
E – 41-897  Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
Figura 10. Desgarro perineal de primer grado (simple).
Figura 11. Desgarro perineal de segundo grado (completo).
Figura 12. Desgarro perineal de tercer grado (completo com-
plicado).
anal están rotos. El desgarro asciende sobre el conducto
anal hasta 2-3 cm del margen y puede alcanzar el recto.
Mediante un tacto rectal, se debe evaluar el nivel superior
de la lesión digestiva para evitar la creación de una posi-
ble fístula rectovaginal. El desgarro suele ascender mucho
más arriba en la vagina y se introduce lateralmente en la
fosa isquiorrectal. El extremo externo del esfínter estriado
está retraído, mientras que el esfínter interno se mantiene
adherido a la submucosa rectal.
Clasificaciones anglosajonas (Cuadro 1).
Con el fin de estandarizar la clasificación de las lesio-
nes perineales, Sultan [67] ha propuesto una clasificación
que ha sido adoptada por el Royal College of Obstetrics
and Gynaecology (RCOG) [68] y la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) [69] . El primer grado corresponde
a las lesiones cutaneomucosas aisladas. El segundo grado
afecta al núcleo fibroso central del periné. El tercer grado
corresponde a los desgarros completos no complicados. El
10
Cuadro 2.
Clasificación de las lesiones obstétricas del esfínter anal (tercer
grado anglosajón).
El desgarro afecta a:
3a < 50% del grosor del esfínter externo
3b > 50% del grosor del esfínter externo
3c También el esfínter interno, con mucosa anal intacta
Figura 13. Desgarro central del periné.
cuarto grado corresponde a los desgarros completos com-
plicados. En el tercer grado, existe una subclasificación
que evalúa con más precisión la gravedad de la afec-
tación esfinteriana (Cuadro 2). La principal utilidad de
esta subdivisión poco utilizada en ciertas maternidades
es que clarifica la expresión de los desgarros del esfínter
anal y evita las descripciones de tipo «posible/no posible
desgarro» o «algunas fibras superficiales desgarradas». Con
fines de homogeneizar las publicaciones y de lograr una
mayor precisión clínica, tal vez debería adoptarse univer-
salmente la clasificación anglosajona.
Caso especial.
Corresponde al desgarro central del periné (Fig. 13) que
puede observarse en las presentaciones de cara y de
bregma. El periné se rompe entre la horquilla vulvar y
el ano, dejando un puente cutáneo a nivel anterior y pos-
terior.
Desgarros vulvares
Los desgarros vulvares posteriores suelen equipararse
a los desgarros perineales simples. Sin embargo, pueden
observarse desgarros himenales aislados, que aparecen
exclusivamente en primíparas.
Los desgarros de los labios menores pueden limitarse a
una excoriación de la zona anterior de los labios meno-
res; puede observarse una desinserción y el desgarro puede
llegar hasta la cara interna de los labios mayores. Tam-
bién pueden producirse lesiones del clítoris y del tejido
periuretral. Sin embargó, el impacto de las RPC [1] con una
política restrictiva de las episiotomías aún debe evaluarse
y es previsible un aumento de este tipo de lesiones. En
cualquier caso, no se ha descrito ninguna secuela. En las
pacientes circuncidadas, pueden producirse lesiones gra-
ves y es posible que exista una indicación de episiotomía
preventiva, que depende también de la experiencia del
clínico.
Desgarros vaginales
Los desgarros vaginales se asocian en la mayoría de los
casos a una episiotomía o a un desgarro perineal. Pue-
den aparecer de forma aislada. En ocasiones, se prolongan
hasta el fondo de saco vaginal y se asocian con un desgarro
cervical.
EMC - Ginecología-Obstetricia
 Episiotomía y desgarros obstétricos recientes  E – 41-897

Figura 14. Desgarro cervical.

A. Desgarro subvaginal.
B. Desgarro supravaginal.

Cuadro 3.
Factores de riesgo de desgarro del esfínter anal después de un parto por vía baja. De los registros holandés [51] y californiano [55] .
Registro holandés Registro californiano
n = 284.783 n = 2.101.843
Perinés completos (%) 2 6
Factores de riesgo Cociente de posibilidades (IC 95%)
Primiparidad 2,39 (2,24-2,56) 6,6 (6,6-7,14)
Macrosomía 1,47 (1,43-1,51) 2,17 (2,07-2,27)
Distocia de los hombros 2,03 (1,49-2,74) 2,67 (2,47-2,89)
Extracciones instrumentales: 3,53 (3,11-4,02) 1,45 (1,37-1,52)
– fórceps 1,68 (1,52-1,86) 2,30 (2,21-2,40)
– ventosas
Prolongación de la segunda fase del parto 1,12 (1,10-1,14) 1,49 (1,35-1,66)
Variedad posterior 1,73 (1,52-1,98) NC
Expresión uterina 1,83 (1,57-2,14) NC
Episiotomía (%) 35 39
Total NC 0,89 (0,86-0,92)
Mediolateral 0,21 (0,19-0,23) NC
Media 0,81 (0,66-0,98) NC

NC: no comunicado; IC: intervalo de confianza.

Desgarros cervicales (Fig. 14) • la macrosomía y la distocia de los hombros [74] : la

Los desgarros cervicales pueden ser aislados, subvagi-
nales. En menos ocasiones, pueden ser supravaginales y
parecerse a un desgarro del cuerpo, si se prolongan hacia
el útero.
Factores de riesgo y prevención
Factores de riesgo de los desgarros
perineales
El parto por vía baja es un factor etiológico principal
de lesiones perineales, y existen alrededor de un tercio
de traumatismos ocultos del esfínter anal. En los paí-
ses anglosajones, el riesgo de lesión perineal lleva a las
pacientes a solicitar una cesárea programada sin otras indi-
caciones médicas. Después de las primeras publicaciones
de Sultan et al [57] , las rupturas esfinterianas obstétri-
cas se han clasificado perfectamente y los factores de
riesgo se han evaluado, sobre todo gracias a los registros
holandés [51] y californiano [55] (Cuadro 3). Otros traba-
jos [56, 58, 70–72] también han descrito los factores de riesgo
de desgarro perineal:
• la primiparidad: los desgarros con lesión esfinteriana
se producen de forma significativa con más frecuen-
cia en las primíparas (2,9%) que en las multíparas
(0,8%) [73] ;
macrosomía fetal es un factor de riesgo independiente
de lesión perineal. Existe una relación lineal entre el
peso del niño al nacer y el riesgo de desgarro peri-
neal grave. Cuando se sospecha una macrosomía, sobre
todo si se requiere una extracción instrumental, se debe
actuar con prudencia;
• la longitud de la segunda fase del parto [75] : existe una
relación lineal entre la duración de la segunda fase del
parto y el riesgo de desgarro perineal grave. Es proba-
ble que este factor de riesgo esté relacionado con el
precedente;
• las presentaciones posteriores [76, 77] ;
• las extracciones instrumentales. Se ha descrito que las
espátulas causan lesiones perineales [78] . Sólo dos estu-
dios franceses han comparado la morbilidad materna
de las ventosas y de las espátulas [66, 78] . Según un equipo
de París [78] , la tasa de desgarros perineales simples es
mayor en el grupo de ventosa, pero la tasa de epi-
siotomías es mayor en el grupo de espátulas. No se
han observado diferencias significativas en términos
de desgarros perineales complicados. Esta ausencia de
diferencia no se ha observado por un equipo de Marse-
lla [66] . El uso secuencial de dos instrumentos, que indica
una extracción difícil, triplica los riesgos de desgarro
perineal grave en caso de primiparidad y los multi-
plica por 9-11 en caso de multiparidad respecto a la
vía vaginal espontánea [79] . Parece que la experiencia del

EMC - Ginecología-Obstetricia 11
E – 41-897  Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
profesional, durante la realización de una extracción
instrumental, reduce la tasa de desgarros perineales gra-
ves y el riesgo de lesiones esfinterianas aumenta cuando
la extracción se efectúa en la parte alta de la excavación
pélvica [80] ;
• la episiotomía media [1] ;
• el edema del periné, la mala visión del periné, el mal
control manual de la expulsión, una distancia anovul-
var corta y la obesidad.
Los factores de riesgo suelen asociarse entre sí (varie-
dad posterior, segunda fase prolongada, extracción
instrumental, peso al nacer elevado) [63] con un efecto acu-
mulado sobre el riesgo de desgarro perineal grave.
Factores de riesgo de los otros desgarros
Los desgarros vulvares anteriores se ven favorecidos por
una expulsión mal controlada y un peso al nacer ele-
vado [74] . La extracción instrumental no parece aumentar
este riesgo respecto al parto espontáneo [80] .
En cambio, el riesgo de desgarro vaginal aumenta por
una extracción instrumental. La extracción con ventosa
(1-28%) parece conllevar menos riesgo que la reali-
zada con fórceps (2-56%) o espátulas (20-53%) [66, 78, 80, 81] .
Cuando se usa una ventosa, la lesión vaginal puede
deberse a una malposición del instrumento, con una
interposición de la vagina entre la presentación y la
cúpula. Las lesiones de la zona alta de la vagina se ven
favorecidas por la colocación alta del instrumento (sobre
todo las espátulas) o tras la rotación con fórceps.
Los desgarros cervicales aislados subvaginales se ven
favorecidos por los esfuerzos de pujo o las dilataciones
intempestivas digitales, mientras que la dilatación cervi-
cal no es completa, sobre todo en primíparas. Ningún
estudio ha demostrado que se hayan producido desgarros
cervicales tras el uso de ventosa [66, 78, 81] .
Prevención
Se han identificado varios elementos que previenen los
desgarros perineales:
• el masaje perineal: un ensayo aleatorizado multicén-
trico canadiense ha evaluado la utilidad del masaje
perineal prenatal en esta indicación, en primíparas y
multíparas [82] . Las pacientes del grupo «masaje» debían
masajear el periné a diario durante 10 minutos a par-
tir de la 34-35.a semana. La incidencia de parto con
periné intacto aumentó de forma significativa en el
grupo de «masaje» (24% frente al 15%). Sin embargo [83] ,
hay muy pocos trabajos sobre el tema; la prevención
de las lesiones perineales sólo concierne a las primí-
paras; los traumatismos perineales que se evitan son
principalmente las episiotomías; no hay diferencias
significativas para la prevención de los desgarros peri-
neales graves;
• la posición del parto [84] : se han estudiado las posicio-
nes distintas a la clásica de decúbito supino (posición
sentada [85] , bipedestación [86] o decúbito lateral [87] ) y
todas parecerían disminuir los desgarros perineales. Sin
embargo, en un metaanálisis [85] se han observado más
desgarros de primer grado y más pérdidas de sangre
en las posiciones no clásicas, pero una reducción de
las episiotomías y de las extracciones instrumentales.
No obstante, los autores subrayaron las dificultades de
análisis relacionadas con unas calidades metodológicas
muy variables, a menudo muy bajas;
• el tipo de instrumento usado para la extracción fetal:
parece justificado preferir la ventosa en lugar del fór-
ceps o de las espátulas con el fin de disminuir la tasa de
desgarros obstétricos [57, 80, 81] ;
• el conocimiento de los factores de riesgo de desgarro
perineal, en especial esfinteriano, no ha permitido defi-
nir una conducta práctica consensuada frente a la
episiotomía [1] . La presencia de uno o de varios facto-
res de riesgo no obliga a realizar una episiotomía, pero
12
sí exige que la expulsión sea especialmente prudente.
La experiencia del clínico es fundamental. En cambio,
si es necesaria la episiotomía, debe preferirse la técnica
mediolateral.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas y precoces
Las complicaciones inmediatas y precoces son las
siguientes:
• la hemorragia suele estar relacionada con la realización
de una sutura demasiado tarde o con una evaluación
inicial incompleta de las lesiones, que pasa por alto
una lesión vaginal alta o cervical (aunque pocas veces
sea hemorrágica). Por lo tanto, una sutura precoz es
esencial. La hemorragia suele subestimarse y se debe
colocar una bolsa de recogida cuando ha finalizado el
parto. La extracción dirigida de la placenta debe per-
mitir enseguida el vaciado uterino antes de comenzar
la sutura vaginal y/o perineal. Si es preciso, se reco-
mienda realizar una hemostasia selectiva para limitar
la pérdida de sangre. Si existe una hemorragia abun-
dante en «sábana» procedente de la vagina o del periné
(paciente que no ha expulsado la placenta), se puede
comenzar enseguida la sutura del desgarro, asumiendo
el riesgo de traumatismo si fuese necesaria una expul-
sión artificial de la placenta con posterioridad, o bien
realizar de entrada dicha expulsión para permitir un
control rápido de la hemorragia. Aunque una publica-
ción [88] no ha demostrado que los desgarros cervicales
sean responsables de una hemorragia grave del pos-
parto, se deben buscar de forma sistemática mediante
una exploración con espéculo;
• el trombo genital (o hematoma genital): se trata de
una complicación infrecuente del parto (menos de
1/1.000) [89] que corresponde a una colección sanguínea
localizada en el tejido celular de la vulva, de la vagina
o del parametrio y que tiende a difundirse sin regre-
sión espontánea. Puede aparecer sin que haya habido
ninguna episiotomía ni desgarro y el diagnóstico será
a menudo secundario. Cuando se asocia a un desgarro
vaginal y/o perineal, el diagnóstico es precoz y se esta-
blece ante una tumefacción del labio mayor que puede
difundirse hacia la nalga o un abombamiento de la
pared vaginal. Sólo un hematoma moderado justifica
la abstención terapéutica, aunque obliga a realizar una
vigilancia estrecha. Ante un hematoma voluminoso,
se recomienda un tratamiento quirúrgico (eliminación
del coágulo con el dedo, capitonaje del espacio) o una
embolización;
• la infección y la dehiscencia;
• el dolor: puede estar relacionado con excoriaciones
anteriores y con una disuria o edema, una infección,
un hematoma o con puntos demasiado apretados.
Complicaciones tardías (de los desgarros
perineales)
Consecuencias sobre la continencia anal y riesgo
de fístula
Las consecuencias son difíciles de evaluar, porque no
siempre se habla de lo mismo: ¿retraso de valoración
después del desgarro? ¿Incontinencia de gases o fecal?
¿Importancia del problema? La reparación esfinteriana
ofrece buenos resultados inmediatos, pero, por desgra-
cia, a los 5 años sólo el 50% de las pacientes mantendrán
la continencia fecal [90] . Las características de las lesiones
observadas condicionan la gravedad de la incontinen-
cia y se observa una correlación significativa antes y
después de la reparación esfinteriana entre la magnitud
de la ruptura y el grado de incontinencia [90] . El fracaso
de la reparación se relaciona con la persistencia de un
defecto esfinteriano en la ecografía endoanal. Se puede
EMC - Ginecología-Obstetricia

realizar una reparación secundaria y tendría los mis-
mos resultados que la primera [91] . El equipo del Saint
Mark’s Hospital de Londres [92] ha publicado unos resul-
tados más optimistas sobre el tratamiento secundario. Sin
embargo, en la mayoría de los casos se trata de una simple
mejoría.
Consecuencias sobre la actividad sexual
Se ha demostrado que la calidad de la relación con
la pareja tiene un impacto mayor sobre la satisfacción
sexual en el posparto que la presencia o no de un trau-
matismo perineal [93] . Varias publicaciones concluyen que
las pacientes que han tenido un parto asistido mediante
extracción instrumental o con episiotomía tienen una
mayor incidencia de dispareunia los seis primeros meses,
en comparación con un parto espontáneo [94] . A los seis
meses del posparto, no hay diferencias con independen-
cia del modo de parto (cesárea o vía baja). En cambio,
pocos trabajos han comparado los tipos de desgarros peri-
neales. Un estudio realizado a los tres meses del posparto,
con un cuestionario de satisfacción, ha concluido que
no había diferencias en cuanto a la actividad sexual en
función del tipo de desgarro perineal [94] . Sin embargo,
el riesgo de dispareunia aumenta de forma significativa
con el grado de desgarro perineal y las pacientes «con
periné intacto» tienen el grado de satisfacción sexual más
elevado a los 6 meses [95] . Los mismos datos se observan
a los 12 meses [96] . Los clínicos pocas veces interrogan a
sus pacientes sobre la actividad sexual durante la visita
posnatal a las 6 semanas.
Tratamiento inmediato y secundario
Colocación y evaluación de las lesiones
El estudio de las lesiones es la etapa fundamental antes
de cualquier sutura. Después de cualquier parto, se debe
realizar una exploración cuidadosa del periné y de la vaina
y, si es preciso, del esfínter anal, de la pared digestiva o
del cuello uterino. Una sutura correcta del desgarro obs-
tétrico requiere una buena analgesia. Puede recurrirse a
varias opciones. Si no existe una analgesia epidural eficaz,
se puede proponer una anestesia local, una raquianestesia
o una anestesia general, que se escogerán en función de
la urgencia y de la gravedad de la lesión (desgarro más o
menos extenso y más o menos hemorrágico). Una buena
comunicación entre los equipos obstétrico y anestésico es
fundamental.
Además de una analgesia adecuada, es necesario que
la paciente esté bien colocada en posición ginecológica,
con la vejiga vacía y que la iluminación sea correcta.
Es obligatorio realizar una desinfección quirúrgica de
las manos y usar una ropa adecuada (gorro, masca-
rilla). Ante la mínima duda, un tacto rectal permite
exponer mejor el esfínter anal y comprobar la inte-
gridad de la mucosa anal y/o rectal. La evaluación de
los desgarros perineales graves debe realizarla un obste-
tra experimentado. Si es preciso, no se debe dudar en
utilizar un espéculo, así como recurrir a un ayudante
para explorar el límite superior de las lesiones vaginales.
Esta exploración sistemática permite también controlar el
estado cervical (pinzas de punta plana para «desenrollar»
el cuello).
A continuación, la sutura debe ser metódica y realizarse
en el orden siguiente, en función de los hallazgos: cuello,
vagina, periné, vulva [97] .
Reparación de los desgarros perineales
de primer grado
En teoría, debido a los planos anatómicos afectados, es
parecida a la de una episiotomía. Algunos autores reco-
miendan aplicar la técnica de sutura de «un nudo/un
hilo» a estos desgarros [94] . Sin embargo, dado que la
herida suele ser menos neta y lineal, esta técnica no
EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes  E – 41-897
Figura 15. Reparación de un desgarro de segundo grado:
sutura del esfínter externo del ano. En el recuadro: técnica de
sutura.
siempre parece ser adecuada. Por tanto, cada plano se
sutura por separado. Algunos restos contusos vaginales o
himenales se tienen que resecar en ocasiones. La sutura
a nivel de la horquilla vulvar debe ser minuciosa para
evitar una asimetría antiestética y los puntos demasiado
ajustados, que podrían causar dispareunia. Algunos auto-
res han propuesto utilizar adhesivo biológico para el
plano cutáneo o no suturarlo, pero los datos actuales son
insuficientes [98] .
Reparación de los desgarros perineales
de segundo grado (Fig. 15)
La sutura del esfínter anal es la primera etapa. En un
estudio prospectivo aleatorizado, se ha concluido que no
existen diferencias significativas entre una sutura sola-
pada o borde a borde [99] . Las recomendaciones del RCOG
confirman este dato e insisten en la necesidad de que
sea un obstetra experimentado quien realice este tipo de
sutura [100] . Se deben identificar los vientres musculares
(hilos o Kocher), en especial el extremo lateral, que suele
estar retraído. Al aplicar tracción en los extremos, se vuel-
ven a tensar los pliegues radiales del ano, que se habían
borrado debido a la ruptura del esfínter. Los dos extremos
se suturan con un punto en «U» mediante un hilo tren-
zado de reabsorción lenta. A continuación, se realiza una
sutura idéntica a la de un desgarro de primer grado. Al final
de la intervención, la calidad de la sutura se comprueba
mediante un tacto rectal.
Reparación de los desgarros perineales
de tercer grado [70]
La reparación debe realizarse en unas condiciones espe-
cialmente buenas (quirófano, si es preciso, y analgesia
óptima). Después de una exposición perfecta de las lesio-
nes, se comienza por la sutura digestiva. Si persiste un
puente mucoso o muscular, se debe seccionar. La clásica
técnica en la que se utilizan hilos no reabsorbibles, que
se dejan largos en la luz y se retiran el 12.◦ día, ya no se
emplea. La sutura se efectúa con puntos separados o con
una sutura continua mediante hilo trenzado de reabsor-
ción lenta (poliglactina 3/0) o rápida. Debe englobar toda
la pared, identificando perfectamente la porción apical
y procurando englobar la capa muscular. Si se utilizan
puntos separados, pueden ser totales (capa muscular y
mucosa) y anudarse en la luz rectal o anal; pueden ser
extramucosos y anudarse en el exterior de la luz. La sutura
parte del ángulo superior y termina en el margen anal.
Una vez hecha la sutura digestiva, se procede a conti-
nuación como en el tratamiento del desgarro de segundo
grado.
13
E – 41-897  Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
Seguimiento hospitalario
Síntomas graves
Asintomática
Defecto amplio/bajas presiones
Buscar los factores de Evitar un parto
riesgo de un parto traumático :
traumático : - persona experimentada
- macrosomía - episiotomía profiláctica
- presentación sin beneficio
occipitosacra demostrado
- progresión lenta del
trabajo de parto
Reparación de los demás desgarros
Desgarros vulvares anteriores
Se debe evitar suturarlos si son mínimos, pues su sutura
puede acentuar el desgarro y la hemorragia. La sutura sólo
se realiza si existe una lesión importante o una hemorragia
persistente a pesar de la compresión. En caso de lesio-
nes periuretrales, es necesario identificar perfectamente
el meato para evitar su sutura.
Desgarros vaginales y cervicales
El extremo superior debe identificarse perfectamente
para dejar una solución de continuidad. Ante la mínima
duda, se debe realizar una exploración con espéculo para
no pasar por alto un desgarro del fondo de saco vaginal o
cervical asociado. Si existe una lesión muy importante,
puede ser necesario realizar una compresión mediante
mechas de próstata, que se asocia siempre a un sondaje
urinario para controlar la hemorragia y evitar la aparición
de trombos. Algunas lesiones del fondo de saco vaginal
pueden requerir una embolización. La sutura de la por-
ción intravaginal del cuello uterino suele ser sencilla. Se
realiza sólo si el desgarro cervical es hemorrágico tras la
exposición con espéculo.
Cuidados postoperatorios [100]
Los cuidados postoperatorios (locales y tratamiento del
dolor) son iguales que para la episiotomía para las lesiones
perineales. Se recomienda administrar una antibioticote-
rapia de amplio espectro (que incluya el metronidazol)
tras la reparación de un desgarro perineal grave y se
suele prescribir un laxante durante unos 10 días. Cada
servicio debe establecer un protocolo. Es necesario reali-
zar una rehabilitación perineal 6-12 semanas después del
parto.
Parto subsiguiente a una reparación
esfinteriana
El 95% de las pacientes que han tenido un desgarro
de 2.◦ grado (clasificación francesa) no ven agravada su
lesión esfinteriana durante un parto subsiguiente por vía
vaginal. Por desgracia, el riesgo de recidiva no puede pre-
decirse con un estudio funcional (clínica, manometría
y ecografía endoanal) y no se ha identificado ningún
factor pronóstico antes del parto, que permita evaluar
el riesgo de recidiva del periné completo [56] . Cualquier
paciente que haya tenido un desgarro del esfínter anal
debe ser informada del riesgo de desarrollar incontinencia
anal o de que se agraven los síntomas durante un parto
14
Figura 16. Árbol de deci-
sión. Tratamiento de los
desgarros de 3.er y 4.◦ grados
(clasificación anglosajona)
Ecografía endoanal y (según [70] ).
manometría
Síntomas
intermedios
Segunda reparación Tratamiento conservador
esfinteriana - régimen
- agentes astringentes
- Fisioterapia y
biorretroalimentación
Propuesta de
cesárea
posterior por vía baja. Sin embargo, no existe consenso
para indicar una cesárea en lugar de un parto por vía baja
después de un desgarro perineal de segundo grado en una
paciente asintomática [100] . En cambio, parece justificado
proponer una cesárea subsiguiente en presencia de un des-
garro de segundo grado si la paciente está sintomática
o si la ecografía endoanal y/o la manometría son anó-
malas [100] . También está justificado proponer una cesárea
reiterada después de un periné completo complicado [58] .
El equipo de Londres, que cuenta con la mayor experien-
cia, ha propuesto un árbol de decisiones interesante para
el tratamiento de las pacientes que presenten un desgarro
perineal de 3.er o 4.◦ grado (clasificación anglosajona) [70]
(Fig. 16).
 Conclusión
Las recomendaciones para la práctica clínica de 2005
han aclarado en gran medida las indicaciones de la epi-
siotomía y han impulsado un cambio de las prácticas
obstétricas al hacer hincapié en la necesidad de una polí-
tica restrictiva. La opinión pública y los profesionales se
interesan cada vez más por las repercusiones a corto y a
largo plazo de las lesiones obstétricas del esfínter anal.
Aunque, en teoría, la prevención de estos desgarros es
indispensable, no siempre es posible en la actualidad. No
existe una actitud unívoca para determinar las modalida-
des de parto una vez que se ha identificado el factor de
riesgo. En cambio, un diagnóstico preciso y una repara-
ción inicial adecuada de las lesiones de segundo y tercer
grados son esenciales para garantizar una calidad de vida
satisfactoria a estas pacientes.
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Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Pôle FEH, CHU Côte-de-Nacre, avenue de la Côte-de-Nacre, 14000
Caen cedex 9, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros
obstétricos recientes. EMC - Ginecología-Obstetricia 2014;50(2):1-17 [Artículo E – 41-897].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
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