ПЕЧАТНАЯ ФОРМА ЭЛЕКТРОННОЙ ВИЗОВОЙ АНКЕТЫ 20002-30069502 \ 20.09.

2018 16:19:51
ПОСОЛЬСТВО РФ В
ЦЕНТРАЛЬНОАФРИКАНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
1. Гражданство (Если вы имели ЦЕНТРАЛЬНОАФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА, 20/09/2018, ГРАЖДАНСТВО НЕ УТРАЧЕНО
гражданство СССР или России, то когда и
в связи с чем его утратили?).

2. Фамилия (согласно паспорту). ZAKHAROV

3. Имя, другие имена, отчество VALERII

(согласно паспорту).

4. Дата рождения (дд/мм/гггг). 12/01/1970

5. Пол. МУЖСКОЙ

6. Паспортные данные.
Номер паспорта: D00005931
Дата выдачи паспорта: 04/06/2018
Паспорт действителен до: 03/06/2023

7. Цель въезда. ДЕЛОВАЯ

8. Категория и вид визы. ОБЫКНОВЕННАЯ ДЕЛОВАЯ

9. Кратность визы. ОДНОКРАТНАЯ

10. Даты въезда и выезда из России. 24/09/2018 - 24/10/2018

11. В какое учреждение Вы

направляетесь?
Компания: М-ФИНАНС
ИНН: 7839042420
№ приглашения: НЕТ
№ указания: НЕТ
Адрес: 190020, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, НАБЕРЕЖНАЯ ОБВОДНОГО КАНАЛА, Д. 138, КОРПУС
1, ЛИТЕР В, ПОМ. 5Н-18

12. Маршрут (населенные пункты). САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Фотография и подпись. Служебная информация (формируется автоматически).

Получатель анкеты: ПОСОЛЬСТВО РФ В

ЦЕНТРАЛЬНОАФРИКАНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Основание (ваучер, № указ., № пригл.): НЕТ
Предполагаемая дата визита в КЗУ:
Место для № заявления (сайт): 30069502
фотографии Дата обработки: 20.09.2018
*20002030069502*

№ заявления (визовый центр):

Дата обработки визовым центром:

Номер заявки в КЗУ:

Дата (дд/мм/гггг), личная подпись
Я согласен, что мои персональные данные будут обработаны и переданы в
электронном виде для принятия решения о выдаче визы. Я заявляю, что
предоставленные мной в данной анкете сведения полные и достоверные. Я
осведомлён о том, что любые ложные сведения могут привести к отказу в
выдаче визы или аннулированию уже выданной визы, а также другим
действиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации. При
получении визы обязуюсь покинуть территорию Российской Федерации в
течение срока действия визы. Я осведомлен о том, что наличие визы не
даёт права автоматического въезда на территорию Российской Федерации. В
случае отказа во въезде, мной не будет ставиться вопрос о компенсации
возможных потерь.

Страница 1 из 2
13. Дети до 16 лет или другие
родственники, вписанные в Ваш паспорт.
Следуют ли с Вами дети до 16 лет или НЕТ
другие родственники, вписанные в Ваш
паспорт?

14. Адрес Вашего постоянного проживания BANGUI, PK11, HOTEL DE GOLF, ТЕЛ: +23675633909, EMAIL:
(почтовый код, город, улица, дом, v.zakharov.rca@gmail.com
квартира) телефон, факс, E-mail.

15. Текущее/последнее место работы. АДМИНИСТРАЦИЯ ПРЕЗИДЕНТА ЦАР, СОВЕТНИК ПРИ АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗИДЕНТА ПО
ВОПРОСАМ БЕЗОПАСНОСТИ, BANGUI, PALAIS DE LA RENAISSANCE, CABINET
MILITAIRE, ТЕЛ: +23675633909

16. Информация о предыдущих Ваших

визитах в Россию.
Сколько раз Вы были в России? 99
Даты Вашей последней поездки в Россию 10/06/2018 - 30/06/2018
(дд/мм/гггг):

17. Информация о медицинском

страховании.
Имеете ли Вы документ о медицинском ДА
страховании, действительный на
территории России?
Название страховой компании и номер ПОЛИС МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СБЕРБАНК
полиса:

18. Другие когда-либо использовавшиеся НЕТ

Вами имена (до брака, псевдонимы,
религиозные саны и т.д.).

19. Место рождения (если Вы родились в LENINGRAD, USSR

СССР или России, укажите когда и в 20/10/2017, ЦЕНТРАЛЬНОАФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА
какую страну эмигрировали).

20. Дополнительная информация о Ваших

родственниках.
Имеете ли Вы в настоящее время ДА
родственников на территории России?
Полное имя, степень родства, дата ЗАХАРОВА ГАЛИНА, МАТЬ, 20/04/1934, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, СЕРЕБРИСТЫЙ БУЛЬВАР
рождения, адрес проживания: 22/К1, КВ.299

Страница 2 из 2