Vias aéreas | Emerson Casimiro 2018.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC
ANESTESIOLOGIA – Dr. Clístenes
VIAS AÉREAS
EQUIPAMENTOS E TÉCNICAS
 Existem inúmeros dispositivos que permitem acesso às vias aéreas e por isso,
até mesmo os anestesiologistas não conhecem ou não sabem manusear todos
estes.
 Na graduação, é importante reconhecer e dominar a técnica de pelo menos 3
equipamentos, pois são os que rotineiramente serão necessários nos serviços
de urgência/emergência ou outros serviços básicos hospitalares, a saber:
 Máscara facial (a):
 Equipamentos de intubação (b);
 Máscara laríngea (c): de uso mais restrito, é utilizada como resgate em
situações de difícil gerenciamento da via aérea, podendo salvar vidas
em situações onde a intubação não pôde ser realizada.
 Da esquerda para direita, temos um sistema de balão-válvula-máscara (a), 2
laringoscopias (uma com lâmina reta (bA) e outra com lâmina curva (bB) e uma
máscara laríngea (c):
(a) (b) (c)
 O sistema balão-válvula unidirecional-mascára facial é muito utilizado no centro
cirúrgico. Na urgência e emergência, normalmente é utilizado um balão
autoinflável (Ambu®, como comercialmente é conhecido). A diferença é que o
Ambu® é autoinflável e, por isso, não necessita de uma fonte de oxigênio. Se
o sistema balão-válvula unidirecional-máscara facial não for conectado a uma
fonte de oxigênio, não ganhará volume para fazer a ventilação.
OBS: O sistema balão-válvula unidirecional-máscara facial é conhecido
rotineiramente como KT5, embora KT5 refira-se apenas à válvula unidirecional. Se
você solicitar um balão-válvula-máscara a equipe pode não compreender. O mesmo
se aplica ao balão autoinflável, mais conhecido como Ambu®.
 Os 2 equipamentos da esquerda (e) (f) são exemplos de sistema balão-válvula-
máscara. O balão do meio (e) difere do primeiro por ser auto-inflável. Mais à
direita (f) a Baraka (mais utilizado para ventilar criança no ambiente cirúrgico)
não possui a válvula unidirecional. A válvula unidirecional é um dispositivo que
impede que quando o paciente expira, o CO 2 volte para dentro do balão e seja
reinalado. DEVE-SE PREFERIR OS COM VÁLVULA UNIDIRECIONAL.
(d) (e) (f)
 Eventualmente, o médico se colocará em situações em que não se consegue
intubar e ventilar o paciente. Nessas situações é necessário ter uma estratégia.
Para isso, foram elaborados guidelines que, por serem extensos, até mesmos
os anestesistas não os utilizam como estratégia na hora do momento crítico.
 No sentido de simplificar, foi elaborado o The Vortex Approach Foi introduzido
na Austrália e Nova Zelândia, em 2008, no sentido de simplificar o acesso às
vias aéreas e tem se difundido.

 É importante que o médico, o enfermeiro ou qualquer outro profissional que
lide com o manejo de vias aéreas conheça esse algoritmo, pois, mesmo não
dominando as técnicas, já ajuda com os passos para que alguém na equipe
possa executá-los.
MÁSCARA FACIAL
 As máscaras faciais estão disponíveis em diversos tamanhos, a depender se
é criança ou adulto.
 Seu manejo envolve uma técnica de fixação da máscara facial com uma das
mãos, em cerradura:
 O polegar e o indicador posicionam-se pressionando a máscara contra
as vias aéreas.
 O 3º e 4º dedos em contato com a mandíbula: quando ao invés de
posicionados na mandíbula, os dedos forem posicionados nas partes
moles, ao realizar alguma manobra de elevação da cabeça, pode-se
inadvertidamente elevar a língua e dificultar a ventilação.
 O 5º dedo em contato com o ângulo da mandíbula: realizar manobra de
“jaw thrust”, anteriorizando a mandíbula e livrando a faringe.
(a) (b) (c)
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 A técnica de fixação bimanual da máscara facial (c) é uma opção para controle
de via aérea de difícil ventilação:
 Quando há dificuldade em ventilar o paciente com a técnica
convencional, seja por técnica inadequada (não está vedando bem) ou
por flacidez de estruturas da orofaringe (a base da língua de pessoas
com queda do sensório ou na indução anestésia, por exemplo, podem
obstruir a orofaringe), normalmente há uma sequência de procedimentos
a serem executados.
 A cânula de Guedel funciona como suporte para estruturas moles (e) e
deve ser posicionada para garantir a ventilação do paciente nessas
situações.
 Se mesmo com o estabelecimento da cânula não conseguir ventilar,
deve-se chamar um ajudante que se encarregará de prover ventilação
enquanto você executa a manobra bimanual, ou seja, ao invés de
apenas uma mão acoplando, as duas mãos estabelecerão o
acoplamento da máscara facial. Eventualmente, pode-se acoplar um
ventilador ao equipamento, dispensando ajuda.
(d)
(e) (f)
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 Em (d) vemos os modelos de cânulas orofaríngeas (as três à esquerda) e 4. Insuflação do cuff através do balão piloto de inflação e acoplamento do
cânula nasofaríngea (mais à direita). ambu® ou outro equipamento que forneça suporte ventilatório ao
 A cânula nasofaríngea é utilizada no paciente consciente (acordado) ou que paciente.
está sedado, mas não induzido, pois as estruturas da orofaringe são mais
reativas e se tornam desconfortável e aumentam o risco de complicações, tais
como: espasmos laríngeos, broncoespasmo. A cânula de guedel, então,
reserva-se mais para o paciente induzido.

MÁSCARA LARÍNGEA (ML)

(a) (b)

 Não conseguiu ventilar com máscara facial, recorreu a intubação, não

conseguiu? Use a máscara laríngea.
 A máscara laríngea é um dispositivo supraglótico, cuja ventilação não é dada
exatamente na traqueia, mas imediatamente acima da glote. Técnica de
inserção:
1. O cuff da máscara laríngea deve ser desinsuflado antes da inserção
como visualializado em (a). Nem sempre é possível desensuflar
completamente.
2. A máscara laríngea é inserida com o dedo indicador da mão dominante,
pressionando contra o palato duro, até que surja uma resistência ao
avanço da ML. Essa posição marca a profundidade em que a máscara
impacta ao nível do esfíncter esofagiano superior.
3. Segura-se o equipamento instalado com a mão não dominante e retira a
mão dominante que auxiliou na fixação da máscara, evitando
desposicioná-la.
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 No momento crítico, mesmo que a máscara tenha sido mal posicionada, ela
ainda pode ser útil ao fornecer algum suporte ventilatório, mesmo que mínimo,
fornecendo alguns minutos a mais para salvar a vida do paciente.
 Após a inserção como ter certeza de que o paciente está sendo ventilado?
Através do capinógrafo. Lembre-se: paciente com via aérea artificial tem
indicação de capinografia, pois pode-se achar que o paciente está ventilando
até que começa a dessaturar e o tempo para dominar a via aérea é ainda
menor. Um profissional mais experiente pode até observar a complacência
torácica ou outros sinais de ventilação.
mortalidade > 90% por pneumonite química ou complicações
gravíssimas para os que sobrevivem (o HCl praticamente dissolve
o pulmão).
 ML Fastrash®: permite a colocação de um tubo para intubação traqueal.
 I-Gel®: não possui cuff inflável. Possui gel termolábil que se molda com
o contato com a temperatura da hipofaringe.
 Combitube: apresenta 2 condutos internos um destinado a ventilação e
outro destinada a drenagem de conteúdo gástrico

 Existem vários tipos de máscaras laríngeas com diferentes funções: (?)

 Laringeal Mask Airway unique (LMA unique): mais utilizada para
ventilação do paciente.
 Máscaras laríngeas de segunda geração:
 Apresentam orifício na ponta do balonete (ponta da máscara em
contato com esfíncter esofagiano superior) conectada a um tubo
de drenagem.
 Útil para drenar secreções gástricas evitando broncoaspiração:
deve sempre se preocupar com broncoaspiração, pois apresenta
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INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL OBS: A lâmina Macintosh 3 ou 4 e a Miller 2 ou 3 são

as lâminas padrão para intubação de pacientes
 A intubação endotraqueal pode ser considerada em qualquer paciente que adultos.
receba anestesia geral.
TÉCNICA
 Normalmente, a técnica utilizada para intubação traqueal é a laringoscópica
direta. Utiliza-se o laringoscópio que consiste em um cabo que contém uma  Existem 3 eixos na via aérea do paciente:
bateria a qual lâminas com uma fonte luminosa podem ser acopladas e  EO: Eixo Oral
removidas.  EF: Eixo faríngeo
 A escolha da lâmina do laringoscópio muitas vezes é baseada na preferência  EL: Eixo Laríngeo.
pessoal. Há 2 tipos de lâmina:
 Lâmina curva (Macintosh):  Naturalmente, esses eixos não são coincidentes.
 A ponta da lâmina curva é posicionada na valécula, espaço Na intubação é importante que esses 3 eixos
compreendido entre a base da língua e a epiglote. tornem-se o mais coincidentes possíveis de
 Movimentos da lâmina para frente e para cima, forçam o ligamento modo a facilitar a linha de visão até a entrada da
hioepiglótico, elevam a epiglote e expõem a abertura glótica. traqueia (glote).
 Vantagens:
 Menor trauma para os dentes;
 Menor agressão da epiglote: a ponta da lâmina não eleva
diretamente essa estrutura.

 Lâmina reta (Miller):

 Uso mais pediátrico: geralmente, crianças apresentam epiglote
grande, não conseguindo elevá-la de forma satisfatória com
lâmina curva posicionada na valécula.
 A ponta da lâmina reta é passada embaixo da superfície da
epiglote, elevando diretamente a epiglote, expondo a abertura
glótica.
 Vantagens: melhor exposição da abertura glótica.
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1. Realiza-se flexão do pescoço posicionando suporte abaixo do occipício
até que o lobo da orelha esteja ao nível da fúrcula esternal, mantendo-
se os ombros sob a mesa. Desse modo, os eixos faríngeo e laríngeo
alinham-se. Nesse nível, o Eixo Oral encontra-se perpendicular ao EF e
EL. Realiza-se então, extensão da cabeça na articulação atlanto-
occipital, permitindo a coincidência entre os três eixos. Os três eixos não
ficam perfeitamente coincidentes e o laringoscópio otimizará a
visualização da glote.
 A visão laringoscópica pode ser dividida em 4 graus:
 Grau I: visualização da abertura laríngea completa;
 Grau II: visualização apenas posterior da abertura laríngea;
 Grau III*: visualização apenas da epiglote
 Grau IV*: visualização apenas do palato mole.
*laringoscopia difícil

2. Devendo-se posicionar a ponta da lâmina na valécula, deve-se introduzir

o laringoscópio pelo lado direito da boca buscando-se a visualização da
epiglote.
3. O laringoscópio é levantado em um ângulo de 45º quando a ponta da
lâmina é colocada na valécula. Uma vez na valécula, realiza-se
movimento para frente, para esquerda e para cima, subindo a língua e
 Pode ser utilizado um fio-guia rígido, mas maleável (bougie) nos casos de difícil
retirando-a do campo de visão.
visualização laringoscópica para guiar a progressão do tubo. Outra opção é a
4. Ocorrerá exposição da abertura laríngea, a identificar: epiglote (1),
pinça Magill que guia a ponta do tubo em direção a glote.
cordas vocais (2), pregas ariepiglóticas (3) e tubérculos cuneiformes (4).
5. O tubo endotraqueal, segurado pela mão direita, é introduzido pela lado
direito da boca do paciente com a curva natural direcionada
anteriormente e avançado em direção à glote até que posicione-se após
as cordas vocais e antes da carina (a meio caminho entre um e outro).
6. A lâmina do laringoscópio é removida da boca do paciente.
7. Infla-se o balonete do tubo endotraqueal: facilita ventilação com pressão
positiva e impede broncoaspiração de conteúdo faríngeo e gástrico.
8. Confirmação do posicionamento correto e fixação na posição com fita
adesiva.

OBS: Pessoas obesas apresentam via aérea difícil, sendo mais difícil intubação e
ventilação.
Na criança, geralmente, não se usa suporte na cabeça, pois a cabeça já é
naturalmente maior em comparação com adultos.
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 Outras opções para manipulação de via aérea difícil são os
videolaringoscópios, fibroscópios e estiletes ópticos (b), pois oferecem a
vantagem de visualização das vias aéreas a medida quem avança.
aérea, de modo a prever qualquer dificuldade que eventualmente se tenha em
manipular aquela via aérea.
 Isto é importante uma vez que a abordagem dos pacientes críticos difere da
abordagem dos pacientes não críticos e dos eletivos, assim como a presença
ou ausência de tempo suficiente de jejum pode interferir na conduta, o mesmo
acontecendo com relação à presença de preditores de via aérea difícil.
 Para avaliar se um paciente é difícil ou não, deve-se avaliar o paciente
conforme 2 cenários:
 Ventilação difícil?
 Laringoscopia difícil?

MANIPULAÇÃO DE VIA AÉREA DIFÍCIL

 Após familiarizar-se com os equipamentos e técnicas, é importante ter uma

estratégia de quando e como manipular uma via aérea. PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL
 Existem três principais técnicas de manipulação da via aérea. Ao se
classificar um paciente como de via aérea difícil classifica-se quanto aos 4
critérios:  A intubação é uma das formas de prover oxigenação, mas está longe de ser a
 Ventilação sob máscara facial única. Tão ou mais importante que a intubação é a capacidade de prover
ventilação. A identificação prévia de características que possam oferecer
 Ventilação sob dispositivo supraglótico: o principal é a máscara
dificuldade para realização de ventilação sob máscara facial, uma vez
laríngea.
suprimida a capacidade de ventilação espontânea, pode nortear a escolha de
 Laringoscopia
fármacos a serem empregados durante uma intubação eletiva.
 Intubação traqueal
 Os preditores de via aérea foram obtidos baseados em estudo. Como não
foram realizados estudos para máscara laríngea, não é usada para definir se o
 É possível ter uma laringoscopia difícil (III ou IV), mas não ter uma intubação
paciente é difícil ou não.
traqueal difícil. Ou seja, você não visualizou bem as vias aéreas, mas intubou
rapidamente ou sem dificuldade mesmo sob uso de fio-guia. De forma análoga,
1. VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA FACIAL DIFÍCIL
a visualização pode ser fácil, mas o paciente tem incisivos grandes que
 Barba
impedem o manejo do tubo endotraqueal, por exemplo. Por isso, acima foram
 Radioterapia cervical
topicalizados de forma separada.
 Roncos
 Intubação traqueal difícil: mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos.
 IMC>26
 A manipulação da via aérea do paciente deve ser precedida por uma história e
exame físico, fazendo avaliação detalhada das condições clínicas, do jejum (se  Mallampati III/IV
está com estômago cheio ou não) e dos preditores de via aérea difícil. Esta  Protrusão mandibular reduzida
abordagem possibilita um planejamento mais adequado para o manejo da via  Dentição incompleta
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 Homem OBS: Define-se Mallampati 0 quando consegue-se visualizar a epiglote a simples

 Idade >55 observação.

2. LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
 Mallampati III/IV
 DMT (Distância tireomentoniana): distância da proeminência da
cartilagem tireóidea ao mento com a cabeça totalmente estendida.
Reflete o espaço submandibular para o qual a base da língua é
empurrada pela laringoscopia. DTM < 6,5 cm pode prever dificuldade
durante a intubação.
 Abertura oral: distância entre os incisivos superiores e inferiores com a
boca completamente aberta. Abertura < 3 cm pode prever dificuldade
durante a intubação.
 DME (Distância mentoesternal): distância da fúrcula esternal ao mento
com a cabeça completamente estendida. Reflete mobilidade da cabeça
e do pescoço. DME < 12,5 cm pode prever dificuldade de intubação

 Mallampati propôs um sistema de classificação (escore de Mallampati) para

correlacionar o espaço orofaríngeo com a facilidade de laringoscopia direta e
intubação traqueal. As vias aéreas são classificadas de acordo com a
visibilidade das estruturas:
 Classe I: úvula, pilares tonsilares e palato mole visíveis.
 Classe II: pilares tonsilares e palato mole visíveis.
 Classe III: palato mole e palato duro visíveis.
 Classe IV: somente o palato duro é visível.
 Os preditores de via aérea apenas predizem se a via aérea é fácil ou difícil.
Mas pode não ser.
 A avaliação dos preditores de via aérea deve definir sob qual aspecto o
paciente está sob risco (se houver preditor). O risco é para ventilação ou
intubação difícil? Esta classificação definirá o rumo da abordagem dentro do
algoritmo de via aérea.
 Se após avaliação do paciente, não forem encontrados preditores de via
aérea difícil, pode-se fazer indução nesse paciente, pois será de fácil manejo
da via aérea. Se for “estômago cheio”, não ventila, deve se induzir em
sequência rápida: método usado para controle rápido da via aérea enquanto
minimiza os risco de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico.

ALGORITMO DE ABORDAGEM DA VIA AÉREA
 Uma árvore de decisão para entrar no algoritmo de via aérea difícil da
American Society of Anesthesiologists.
 O “box A” do algoritmo de via aérea difícil do ASA envolve as técnicas de
intubação com o paciente acordado. O “box B”, as técnicas de intubação após
indução da anestesia geral.
OBS: 1 – Se o paciente se submeterá a procedimento em que a manipulação de
via aérea pode ser evitada, deve-se evitar: realizar anestesia raquidiana,
bloqueio...
2 – O paciente não possui preditor de laringoscopia difícil? Indução.
3 – Se possui preditor de laringoscopia difícil, ventilação supraglótica
poderia ser usada se necessário? O estômago está vazio? O paciente tolera
apneia? Se a resposta para essas 3 perguntas for sim faz-se indução de anestesia
geral antes da intubação. Resposta não a qualquer uma dessas perguntas, deve-
se fazer técnica de intubação com o paciente acordado.
PACIENTE INDUZIDO
PACIENTE ACORDADO
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OBS: Na inexistência de patologia periglótica, como pólipo, tumor ou
hematoma, sempre deve ser tentada a ventilação por meio de dispositivo
supraglótico (p. ex., máscara laríngea) na impossibilidade de ventilação sob
máscara facial. Restabelece-se a oxigenação e, então, em um segundo
momento, com o paciente estabilizado, procede-se à tentativa de Intubação.
MACOCHA
 Para o paciente crítico na urgência/emergência ou UTI só há uma ferramenta
validade para previsão de dificuldade de intubação: o MACOCHA.
MACOCHA ≥ 3 caracteriza como intubação difícil. Observe que só o fato de
não ser anestesista já pontua 1.
PRÉ-OXIGENAÇÃO
 A pré-oxigenação ou desnitrogenação é um procedimento realizado através da
administração de oxigênio a 100% mediante máscara facial. Este procedimento
visa à troca do nitrogênio pulmonar (95% da capacidade residual funcional) por
oxigênio a fim de retardar a dessaturação da hemoglobina. Deve ser sempre
realizada quando houver tempo hábil para isto.

 Várias técnicas são descritas para realização da pré-oxigenação: quatro
respirações profundas (capacidade vital) durante um período de 30 segundos;
08 respirações profundas durante um período de 60 segundos; respirações
normais (volume corrente) durante um período de pelo menos cinco minutos.
 A realização da pré-oxigenação com uma máscara facial bem acoplada,
impedindo assim a entrada de ar ambiente, com um fluxo de 10-12L/min
normalmente é a escolha e utilizada na maioria das vezes. Um paciente sem
comorbidades pulmonares, alterações metabólicas ou obesidade pode levar
mais de oito minutos após apnéia para reduzir sua saturação de hemoglobina
abaixo de 90% contra cerca de um a dois minutos quando respirando
espontaneamente em ar ambiente.
 A oxigenação apnéica realizada através de inserção de um cateter faríngeo
através das narinas com administração de oxigênio a um fluxo de 3L/min é uma
técnica alternativa que pode retardar a dessaturação de oxigênio.
THE VORTEX
 O “The Vortex” é uma ferramenta de abordagem da via aérea destinada a
situações de emergência. Sua simplicidade e apelo visual a tornam uma
ferramenta prática para uso em situações de estresse na qual a recordação
das informações presentes nos guidelines pode se mostrar insatisfatória.
 Seus autores advogam ainda uma natureza independente do contexto, o que
a validaria para uso em qualquer cenário de urgência/emergência por qualquer
profissional (anestesista, intensivista, emergencista, enfermeiro...) apto para
realização de manipulação de via aérea.
 A imagem horizontal aborda os quatro principais recursos disponíveis para
manipulação da via aérea: máscara facial; dispositivos supraglóticos,
intubação e abordagem cervical anterior de resgate. O anel verde refere-se à
Vias aéreas | Emerson Casimiro 2018.2 10
oxigenação adequada do paciente. O aspecto circular da figura rejeita qualquer
superioridade entre as três abordagens iniciais, ficando a escolha do
profissional portanto qual intervenção irá realizar inicialmente. O insucesso de
cada abordagem (três tentativas) deve levar o profissional a muda-la e seguir
em qualquer dos sentidos dentro do círculo. A região azul escura mais ao
centro chama a atenção para a consequente hipoxemia e cianose decorrentes
de retardo no domínio da via aérea. Neste momento, após os melhores
esforços para ventilação do paciente com as três abordagens terem sido
insuficientes, deve-se realizar a abordagem emergencial da via aérea com
resgate da ventilação através de acesso cervical anterior (cricotireoidotomia de
urgência). O sucesso desta abordagem retoma a ventilação e oxigenação do
paciente e o conduz em direção à zona verde presente no centro do círculo.
 A figura vertical intenciona demonstrar o caráter cônico da ferramenta, sendo
o estreitamento do funil representativo da redução de tempo e abordagens
disponíveis para o quadro. Assim, fica claro que a medida que o tempo passa
e não se consegue o domínio da via aérea, o assistente deve ter em mente
que menos tempo terá disponível para definição do caso, precisando
solucionar a situação com maior agilidade e restringindo as abordagens
possíveis.
OBS: Sempre o médico recém-formado deve considerar uma via aérea difícil
pela falta de prática e pouca experiência em manejo de vias aéreas. Qualquer
via aérea, mesmo fácil na visão de um anestesista, pode se tornar difícil.