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INFORME MENSUAL

JUNIO 2019

APENDICITIS AGUDA
LUCERO FLORENCE ARNAULD DIAZ

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL |


LUCERO FLORENCE ARNAULD DIAZ 1
Contenido

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO PAGINA 2


REPORTE MENSUAL CUALITATIVO PAGINA 7
REPORTE MENSUAL CUANTITAIVO PAGINA 8
MONOGRAFÍA APENDICITIS AGUDA PAGINA 9

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HISTORIA CLINICA EPILEPSIA

DATOS GENERALES
Nombre: BDGM NSS: 6719-44-9858
Edad: 22 años OCUPACIÓN: ESTUDIANTE ING.
Estado civil: SOLTERA Religión: CATOLICA
Escolaridad: LICENCIATURA Nacionalidad: MEXICANA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


Padre portador de Hipertensión Arterial Sistémica.
Madre Portadora de Diabetes Mellitus 2.
Abuela Materna con antecedente de cáncer cervicouterino en remisión. viva
Abuelo materno portador de diabetes Mellitus 2 y EPOC. Antecedente de IAM en 2
ocasiones.
Abuelo paterno finado por cáncer esófago – gástrico
Hermanos menores aparentemente sanos.
Niega antecedentes familiares neurológicos, psiquiátricos, renales o endocrinológicos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Originaria de Córdoba, Ver. Radica en la colonia los filtros en Córdoba, ver, sin embargo en
casa propia construida de material perdurable, cuenta con los servicios de luz, agua y drenaje.
Escolaridad Secundaria. Ocupación Actual operador de tracto camión. Cocina actualmente con
gas. Zoonosis (-), Toxicomanías (-) exposición a humo de leña desde la infancia, quema de
basura en la actualidad de forma ocasional. Alimentación buena, con adecuada ingesta de
verduras y alimentos de origen animal, baja en grasa, baja en carbohidratos. Hábitos de
higiene adecuados con baño diario con cambio de prenda, cepillado de dientes 3 vez al día.
Esquema de vacunación completo. Hemotipo: O (+)

Antecedentes Personales Patológicos


Niega enfermedades crónicas degenerativas como Diabetes Mellitus e hipertensión arterial.
Alergias (-): Transfusión de hemoderivados (-). Fracturas (-). Qx (+) hernia inguinal derecha a
los 28 años. Antecedente de Diverticulitis a los 28 años con STDB con manejo conservador.

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Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento actual Hace 24 horas con dolor en hemiabdomen inferior de tipo
punzante, febrícula acudiendo a consulta médica donde se indica analgésico no
especificado y tratamiento dirigido a gastritis, se le indica dieta normal y analgésico en caso
de dolor. A las 12 horas regresa con el cuadro clínico de dolor abdominal en misma
localización el cual disminuyó transitoriamente de intensidad con el analgésico; sin
embargo, el paciente refiere mayor intensidad actual que le incapacita la movilización,
hiporexia, náusea y vómito, presenta fiebre de 39°C, escalofríos, diaforesis y distensión
abdominal, acompañado de 2 evacuaciones diarreicas que no modifican la intensidad del
dolor.

Interrogatorio por aparatos


Piel y sistemas
No rash, no prurito, no maculas.

Respiratorio Niega disnea tos en accesos, no hemoptisis. No rinorrea, no


descarga retro nasal.

Cardiovascular Niega cefaleas, niega dolor precordial, No taquicardias.

Digestivo Nauseas (+) vomito(+), reflujo (´+) pirosis (-), dolor en


epigastrio (+)
Sensación de distensión. Dos evacuaciones diarreicas.
Genitourinario Disuria (-), hematuria (-), poliuria (+).

Neurológico Integro, no datos de deterioro neurológico.

Musculo esquelético Refiere Parestesias, mialgias y artralgias.

Síntomas generales Astenia, Adinamia, hiporexia.

Exploración Física
Inspección general
Se encuentra inquieto, consciente y orientado en sus tres esferas, con funciones
neurológicas superiores conservadas, febril, ligera palidez de tegumentos con diaforesis
marcada, mucosa oral semihidratada.

Cabeza
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Normocéfalo con adecuada implantación de pabellones auriculares, conductos auditivos
íntegros. Ojos simétricos, pupilas isocóricas normoreflexicas, narinas permeables, mucosa
oral semihidratada, orofaringe sin alteraciones, sin hipertrofia ni exudados.
Cuello
Cilíndrico, sin adenomegalias palpables en cadena cervical, con pulso carotideo presente de
buen tono, sin ingurgitación yugular, tráquea central.
Tórax
Normolineo, campos pulmonares bien ventilados con sibilancias inspiratorias bilaterales de
predominio interescapulovertebral y subescapular derecho, Ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono sin soplos audibles.
Abdomen
Escaso panículo adiposo, blando depresible sin presencia de megalias, doloroso a la
palpación en fosa iliaca derecha, peristalsis disminuida, sin datos de irritación peritoneal.
Punto de Mc Burney (+) Psoas(+) Rebote (+)
Genitales
Sin alteraciones, acordes a edad y sexo.
Extremidades
Eutróficas, íntegras con limitación en la movilidad debido a dolor abdominal, rems
normales, llenado capilar inmediato, miembro inferiores sin edema. Signo Talo-Percusión
(+)
Columna vertebral
Lineal sin datos de escoliosis, cifosis o lordosis patológica.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.
BH: hemoglobina (Hb) 14.4, hematocrito (Ht) 43.3, leucocitos totales 12,300,
bandas 11%, con rangos normales para su laboratorio de 3,500 a 10,000
leucocitos y 0% a 5% bandas
EGO: se reporta normal.
RX abdomen: borramiento de psoas, niveles hidroaereos.
USG: datos apendiculares

TERAPEUTICA EMPLEADA:
Se inicia tratamiento con soluciones parenterales. Impregnación antibiótica a base de
ceftriaxona y Metronidazol.

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DIAGNOSTICO
Apendicitis Aguda

PLAN:
Se canaliza con soluciones parenterales para corrección de estado de hidratación.
Se deriva a Cirugía. Para manejo quirúrgico.

EVOLUCIÓN
Se interviene quirúrgicamente, encontrando, apéndice cecal con
apendicitis grado III

PRONOSTICO
Reservado por patologías de fondo. Se espera bueno para la vida y función laboral .

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