FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD FAUZI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. PRAKARSA

dan atas nama

Alamat : Jl. Bahari RT.19. Kel Nunukan Barat Kec. Nunukan

Telepon/Fax :

Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Notaris Yuses, SH. Mh. No.15 Tanggal 17 Nopember 2008 Dan Akte Perubahan Dengan Notaris
Muhammad Hasanuddin, Sh.,M.Kn No 01 Tanggal 04 Februari 2013.

2. saya bukan sebagai pegawai Sipil yang sedang cuti diluar tanggungan saya tidak sedang menjalani
sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)
2. Status
Alamat Kantor Pusat
3. No. Telepon
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail
B. Izin Usaha
1. No. SBU Arsitektur
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin
4. No. SBU Sipil
5. Masa berlaku izin
6. Instansi pemberi izin
1. No. TDP
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin
1. No. IUJK
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin
: CV. PRAKARSA
: X Pusat Cabang
Jl. Bahari RT.19. Kel Nunukan Barat
:
Kec. Nunukan
:
: _____________________
: _____________________
: _____________________
_____________________
: _____________________
: _____________________
: _____________________
: 0643044
1 Oktober 2017
: 1 April 2019
: LPJK Tanjung Selor
: 0643045
1 Oktober 2017
: 1 April 2017
: LPJK Tanjung Selor
: 170834700325 Tgl 17 Mei 2018
: 17 Mei 2023
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
:
Terpadu Satu Pintu
: 1-6503-2-00057-399396
Tgl : 14 Agustus 2018
: 14 Agustus 2020
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
:
Terpadu Satu Pintu
C. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV. PRAKARSA

a. Nomor Akta : 15
b. Tanggal : 17 Nopember 2008
c. Nama Notaris : Yuses, SH. Mh
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 04 Februari 2013
c. Nama Notaris : Muhammad Hasanuddin, Sh.,M.Kn

D. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan

1 AHMAD FAUZI 6405022403840001 Direktur
2 MASNAH 6405014707650001 Komisaris

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1 AHMAD FAUZI 6405022403840001 60%
2 MASNAH 6405014707650001 40%
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.673.690.0-723.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir :

c. Bukti Laporan Bln (3 bulan terakhir):

Desember

1) PPh Pasal 21 :

2) PPh Pasal 4 Ayat 2 :

3) PPh Pasal 25/Pasal29 :

4) PPN :

Januari

1) PPh Pasal 21 :

2) PPh Pasal 4 Ayat 2 :

3) PPh Pasal 25/Pasal29 :

4) PPN :

Februari

1) PPh Pasal 21 :

2) PPh Pasal 4 Ayat 2 :

3) PPh Pasal 25/Pasal29 :

4) PPN :
Dukungan Bank

Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank

Nomor Dukungan Bank : 565/Duk-Bank/BPD/NNK/X/2018

Tanggal : 30 Oktober 2018
Nama Bank : BPD Cabang Nunukan
Nilai Dukungan Bank : Rp.150.000.000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,Jika
dikemudian ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
Administrasi,sanksi pencantuman dalam daftar hitam,gugatan dalam perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan - undangan.

Tanjung Selor, 3 Nopember 2018

CV. PRAKARSA

AHMAD FAUZI
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AHMAD FAUZI

Alamat : Jl. Bahari RT.19. Kel Nunukan Barat Kec. Nunukan

Pekerjaan : Contraktor & Suppleir

No Telp :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Peningkatan Jalan Lingkar Pulau
Nunukan Ruas Jalan Mamolo - Seimangkadu- Sei. Banjar Tahun Anggaran 2018 pada Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan Dan Kawasan Permukiman Prov Kalimantan Utara
dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tanjung Selor, 3 Nopember 2018

CV. PRAKARSA

AHMAD FAUZI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD FAUZI

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. PRAKARSA
Alamat : Jl. Bahari RT.19. Kel Nunukan Barat Kec. Nunukan

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam di semua instansi pemerintah.
Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai
ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 3 Nopember 2018

CV. PRAKARSA

AHMAD FAUZI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/TIDAK
BANGKRUT/TIDAK DIHENTIKAN USAHANYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD FAUZI

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. PRAKARSA
Alamat : Jl. Bahari RT.19. Kel Nunukan Barat Kec. Nunukan

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami sampaikan dalam formulir isian ini adalah benar
adanya. Apabila data yang kami sampaikan terbukti tidak benar, kami sanggup dikenakan sanksi
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yaitu bersedia dimasukkan dalam daftar hitam
selama 2 ( dua ) tahun dan tidak boleh mengikuti pengadaan barang/jasa pemerintah selama 2 ( dua )
tahun.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 3 Nopember 2018

CV. PRAKARSA

AHMAD FAUZI
Direktur