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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA


CENTRO DE POSGRADO HERMANOS AMEIJEIRAS
HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO “HERMANOS AMEIJEIRAS”

Caracterización metabólica de pacientes con


obesidad de alto riesgo atendidos en consulta
protocolizada

Autor: Dr. Darwin Zúñiga López.


Tesis para optar por el título de Especialista de I Grado en Endocrinología.
La Habana
2019
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
CENTRO DE POSGRADO HERMANOS AMEIJEIRAS
HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO “HERMANOS AMEIJEIRAS”

TITULO: Caracterización metabólica de pacientes con obesidad de alto riesgo atendidos


en consulta protocolizada.

Autor: Dr. Darwin Zúñiga López.


Residente de 3er año de Endocrinología.

Tutor: Dra. Malicela Barceló Acosta.


Especialista de 2do Grado en Endocrinología.
Profesora Auxiliar.
Máster en Nutrición en Salud Pública.

Asesor: Dra. Angela Rosa Gutiérrez Rojas


Especialista de 2do Grado en Bioestadística.
Profesora e Investigadora Auxiliar
Máster en Bioética

Tesis para optar por el título de Especialista de I Grado en Endocrinología.

La Habana Abril de 2019


AGRADECIMIENTO

A mis padres Rodrigo y María, por el apoyo incondicional, por confiar en mí,
a ustedes mi mayor amor y gratitud.

A mi tutora Dra. Malicela, por siempre mostrar la mejor disposición


en el desarrollo de este trabajo. A mi asesora Dra. Ángela por siempre dar un tiempo en la
revisión de este estudio.

A mis profesores, compañeros y amigos del Hospital Hermanos Ameijeiras, en quienes


encontré una familia.
DEDICATORIA

Dedicado especialmente a mis padres, por ustedes he conseguido un sueño más, ustedes
son mi ejemplo y mi razón de ser, a ustedes siempre les dedicaré todos y cada uno de mis
logros, gracias por sus consejos y su paciencia.

A mis hermanos Danilo, Tania y Jomaira, por estar siempre junto a mí, a pesar de la
distancia, gracias por hacerme sentir el amor de la familia.

A Sarita, motivo de mis sonrisas.


RESUMEN

Introducción: La obesidad es un síndrome caracterizado por la acumulación excesiva de


grasa capaz de afectar la salud. En la actualidad, existen una alta prevalencia de esta
enfermedad. Actualmente se ha visto diferencias entre los mismos obesos, definiendo a
éstos como obesos metabólicamente sanos y obesos metabólicamente enfermos.
Objetivo: Describir las características metabólicas en una población con obesidad mórbida
y determinar las diferencias entre los distintos fenotipos metabólicos. Además, estimar el
riesgo cardiovascular en el grupo estudiado.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal, en los
pacientes con obesidad que acudieron a la consulta protocolizada del Hospital Clínico
Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el período comprendido entre abril de 2017 a
diciembre de 2018. La muestra quedó constituida por 53 pacientes con obesidad mórbida
que cumplieron con los criterios de elegibilidad.
Resultados: De los 53 pacientes estudiados, el 60.4% formó parte del fenotipo enfermo y
el 39.6% pertenecieron al grupo sano, la mayoría fueron de sexo femenino. El fenotipo
enfermo expresó un mayor número de alteraciones, así como un mayor riesgo
cardiovascular comparándolo con el fenotipo sano.
Conclusiones: En ambos grupos se encontraron alteraciones clínicas, bioquímicas e
imagenológicas, siendo más evidentes en el grupo enfermo. El riesgo cardiovascular está
presente, siendo menor en el grupo sano.
ÍNDICE

Introducción ........................................................................................................ 1
Características clínicas y complicaciones de la obesidad ................................... 4
Fenotipos metabólicamente discordantes ......................................................... 5
Problema científico ............................................................................................. 9
Hipótesis de investigación .................................................................................. 9
Objetivos ............................................................................................................. 10
Metodología........................................................................................................ 11
Diseño............................................................................................................. 11
Universo del estudio ...................................................................................... 11
Criterios de inclusión ...................................................................................... 11
Criterios de Exclusión ..................................................................................... 11
Muestra .......................................................................................................... 12
Recogida de información ............................................................................... 12
Variables del estudio ...................................................................................... 13
Definición de fenotipos metabólicos ............................................................. 16
Métodos de procesamiento estadístico ........................................................ 18
Consideraciones bioéticas .................................................................................. 18
Resultados .......................................................................................................... 21
Discusión de resultados ...................................................................................... 33
Conclusiones ....................................................................................................... 42
Recomendaciones ............................................................................................... 43
Biliografía ........................................................................................................... 44
Anexos
INTRODUCCIÓN
En un mundo en que el suministro de alimentos no es constante, la capacidad de almacenar

la energía excedente a la destinada a un uso inmediato resulta esencial para la

supervivencia. Los adipocitos, presentes en múltiples depósitos de tejido adiposo, están

adaptados para almacenar con eficacia el exceso de energía en forma de triglicéridos y,

cuando sea necesario, liberar estos depósitos como ácidos grasos libres que pueden ser

utilizados en otros lugares. Este sistema fisiológico, regulado a través de vías endocrinas y

nerviosas, permite al ser humano sobrevivir a la inanición incluso durante varios meses. Sin

embargo, cuando los nutrientes son abundantes y la forma de vida es sedentaria, y con la

importante influencia del trasfondo genético, este sistema incrementa los depósitos de

energía del tejido adiposo, con consecuencias adversas para la salud (1).

Los procesos que se vienen dando en el mundo, como consecuencia de la globalización, han

traído una serie de cambios tanto positivos como negativos. Dentro de los primeros

tenemos la disminución de la mortalidad infantil, la mejora en la tasa global de fecundidad,

el aumento de la expectativa de vida, entre otros; y dentro de los negativos, la aparición de

las enfermedades emergentes, como son la obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión

arterial, dislipidemias y algunos tipos de cánceres (2). Por eso resulta de suma importancia

tener en cuenta cuál es la influencia directa de la obesidad en el organismo, de esta manera

llegando a prevenir, frenar o retardar la progresión de enfermedades relacionadas con este

trastorno metabólico.

La obesidad es un síndrome caracterizado por la acumulación excesiva de grasa capaz de

afectar la salud. Una de las muchas maneras de definirla, es mediante el índice de masa

-1-
corporal (IMC), calculado con la ecuación: IMC = peso (kg) / altura (m)2. El IMC permite

diagnosticar diversos grados de obesidad con implicaciones pronósticas y terapéuticas.

Cuando se combina con la medida de la circunferencia de la cintura aumenta su valor

predictivo de riesgo cardiovascular. Cabe mencionar que en los individuos con

IMC>35kg/m2 las guías clínicas más actuales (3) (4) no recomiendan realizar la medición de la

circunferencia abdominal durante la evaluación del paciente obeso mórbido, ya que con un

valor superior a 35 kg/m2 la circunferencia abdominal siempre se muestra elevada

presuponiendo el riesgo cardiovascular que esto conlleva. El valor predictivo del IMC

depende de la edad y de factores étnicos, geográficos y culturales. Una limitación del IMC

es su escasa sensibilidad para detectar variabilidad en la composición corporal relacionada

con la sarcopenia típicamente asociada con la ancianidad o en las personas con una gran

masa muscular (5). La obesidad se la puede clasificar según el IMC de la siguiente manera:

Clasificación del estado ponderal y el riesgo de enfermedad.


Clasificación IMC (Kg/m2) Clase de obesidad Riesgo de
enfermedad
Peso Bajo <18.5 - -
Peso normal (sano) 18.5-24.9 - -
Sobrepeso 25-29.9 - Aumenta
Obesidad 30-34.9 I Alto
Obesidad 35-39.9 II Muy alto
Obesidad Extrema >40 III Extremadamente
alto

Existen, sin embargo, diferencias individuales en la respuesta metabólica a la obesidad.

Datos de numerosos estudios señalan que un subgrupo de personas obesas estarían

protegidas de las complicaciones metabólicas de la obesidad o tendrían un riesgo mucho

-2-
más reducido que el que cabría esperar para su grado de obesidad. Esto se denomina

Obesidad Metabólicamente Sana (MHO metabolically healthy obese) o fenotipo

metabólicamente sano (6). Recientes estudios denominan también una “obesidad benigna”,

en el cual no se evidenciaron alteraciones metabólicas, a pesar de tener una condición de

sobrepeso u obesos (2,7,8).

La incidencia y la prevalencia de la obesidad han aumentado en las últimas dos décadas

hasta convertirse en un problema grave de salud pública (5). Se estima que la obesidad afecta

alrededor de 1.7 billones de personas y es el sexto factor de riesgo más importante en el

desarrollo de otras enfermedades alrededor del mundo (9).

La prevalencia de obesidad (IMC mayor que 30) en Europa se sitúa entre el 10%-20% en

varones y el 15%-25% de mujeres (10). Globalmente, casi el 50% de la población europea se

puede considerar con sobrepeso u obeso (IMC mayor que 25). En España, según datos de

la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), el 19,4% de los individuos de

25 a 60 años tienen un IMC entre 27 y 30 y el 13,4% de la población alcanza un IMC mayor

que 30. El mayor aumento de la obesidad se registra entre la población urbana de nivel

socioeconómico inferior. Se espera un progresivo aumento de la prevalencia de la obesidad

en paralelo con el incremento de prevalencia de obesidad infantil (casi un 20% de los niños

tiene sobrepeso) (5). En Estados Unidos más del 66% de los adultos se clasifican como

personas con sobrepeso u obesidad, y la prevalencia de la obesidad se incrementa con

mayor rapidez en gran parte de los países industrializados (1,11). La prevalencia de la

obesidad en adultos en Latinoamérica y el caribe varía desde 13.3% en la Habana, Cuba

hasta 37.6% en distintas regiones de Latinoamérica (12). En la mayoría de los países la-

-3-
tinoamericanos (con excepción de las mujeres en Argentina y de los hombres en Costa Rica),

más del 40% de los adultos tienen un índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2. La

población afectada es heterogénea en edad y características socio demográficos. Pese a

ello, el crecimiento mayor ocurre en las mujeres entre 20-29 años y los grupos con menor

ingreso. El crecimiento en el número de personas con peso mayor al saludable resulta en

un incremento en la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles y de

diversos factores de riesgo cardiovascular (13). En Cuba, el panorama es similar, en la cual

durante los últimos años cifras que señalan al 18.1% de la población cubana femenina y al

11.4% de la masculina como obesos (14).

Características clínicas y complicaciones de la obesidad.

La obesidad disminuye la calidad de vida y la expectativa vital. Alrededor de un 7% de todas

las muertes puede atribuirse a exceso de peso (15). Ésta genera problemas mecánicos

causados por la sobrecarga del aparato locomotor, la limitación de los movimientos

respiratorios de la caja torácica o el aumento de la presión abdominal; afecta también, el

bienestar emocional en parte debido a la insatisfacción con la propia imagen. También se

ha relacionado con el desarrollo del cáncer, quizá debido a la activación hormonal/

nutricional (p. ej., insulina, IGF1, ácidos grasos) de determinados factores de crecimiento y

receptores nucleares. Sin embargo, la principal causa de mortalidad en el paciente obeso

es el aumento de su riesgo cardiovascular (isquemia miocárdica, hipertensión arterial,

accidentes cerebro vasculares, insuficiencia cardiaca) (16). Actualmente se han desarrollado

-4-
diversas herramientas o escores para predecir el riesgo cardiovascular, uno de ellos es la

escala de riesgo de Framingham (ATP-III y 2008), la cual estima el riesgo cardiovascular en

10 años (17) y resulta útil en la práctica médica diaria a la hora de evaluar a los pacientes con

sobrepeso u obesidad. Estos factores cardiovasculares se ven exacerbados en el contexto

de los episodios de apnea durante el sueño, un proceso muy común en el paciente obeso (4)

(5) (10). A continuación, se enumeran las principales complicaciones asociadas a la obesidad:

Cardiovasculares: hipertensión arterial, ateroesclerosis coronaria, enfermedad cerebro

vascular, trombosis venosa profunda, insuficiencia cardiaca congestiva (18).

Respiratorias: hipoventilación, apnea relacionada con el sueño, ésta a su vez produce

hipoxia, hipertensión, arritmia y cardiopatía isquémica.

Gastrointestinales: hernia de hiato, litiasis biliar, hígado graso, cirrosis y cáncer de colon.

Metabólicas: dislipidemia, resistencia insulínica, diabetes mellitus tipo 2, hiperuricemia.

Endocrinas: hipercortisolismo, alteración de los esteroides sexuales, cáncer de mama,

síndrome de ovario poliquístico, hirsutismo.

Osteomusculares: artrosis

Renal: proteinuria

Genitourinarias: cáncer de endometrio, cáncer de próstata, incontinencia.

Piel: Acantosis nigricans

Fenotipos metabólicamente discordantes.

-5-
En la década de los 80, algunos autores observaron que no todos los sujetos con el mismo

IMC tenían el mismo perfil metabólico y que no todos los sujetos obesos tenían el mismo

pronóstico. Por un lado, existen sujetos obesos metabólicamente sanos (MHO metabolically

healthy obese) que no desarrollan alteraciones metabólicas propias de la obesidad (10). Por

otro lado, hay sujetos con normopeso que presentan alteraciones como hipertensión,

dislipidemia, resistencia a la insulina y aumento de los marcadores inflamatorios (MANW

metabolically abnormal normal-weight) (19).

Entre los individuos obesos, se han descrito fenotipos que no presentan anormalidades

metabólicas. En general, se define a estos sujetos con fenotipo MHO por la ausencia de

complicaciones metabólicas (hipertensión, dislipidemia, alteraciones del metabolismo de

los hidratos de carbono) y/o la preservación de sensibilidad a la insulina, a pesar del exceso

de la grasa corporal (en general valorado en base a un IMC ≥ 30kg/m2). Algunos autores,

para el diagnóstico de sujetos metabólicamente sanos, exigen solamente la ausencia de

resistencia a la insulina medida con el método gold-standar del clamp euglucémico

hiperinsulinemico o con otros métodos como el HOMA (Homeostatic model assessment) o

el índice de Matsuda. Otros autores incluyen marcadores inflamatorios como criterio

diagnóstico (20).

Numerosos estudios han confirmado la existencia de los MHO, en alrededor del 40% de la

población con obesidad, este tipo de pacientes suele tener un perfil metabólico favorable,

una alta sensibilidad a la insulina, una baja prevalencia de hipertensión arterial y un perfil

inflamatorio y lipídico favorable (21). Otras investigaciones muestran que la prevalencia de

los fenotipos MHO varían gradualmente (2.2-11.9% en la población general) dependiendo

-6-
del estudio, diseño y fundamentalmente de los criterios usados para su definición, como se

mencionó previamente (22) (23). Los individuos con este fenotipo suelen tener menor riesgo

de desarrollar las complicaciones asociadas a la obesidad comparado con los individuos

metabólicamente enfermos (MUHO metabolically unhealthy obese). Sin embargo,

investigaciones recientes mostraron que el fenotipo MHO está asociado con marcadores

cardiovasculares subclínicos, y un incremento en el riesgo de desarrollar diabetes e incluso

un riesgo incrementado en todas las causas de mortalidad y/o eventos cardiovasculares en

un largo tiempo de evolución (16) (21). Otros autores, en cambio, concluyen que los MHO no

mostraron incremento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares y todas las causas de

mortalidad en 7 años (24). Es por eso, que resulta de suma importancia identificar a los

individuos MHO que podrían evolucionar a un fenotipo MUHO, para de esta manera ayudar

en la selección de una intervención terapéutica apropiada (8) (23).

Es necesario, desarrollar criterios definitorios universalmente aceptados de los fenotipos

metabólicos que faciliten y simplifiquen la compatibilidad de futuros estudios. Ahí es donde

se fundamenta el desarrollo del estudio, ya que en Cuba, y específicamente en nuestra

institución, si bien se han desarrollado estudios relacionados con la obesidad, no se ha

tomado en cuenta los fenotipos metabólicamente sanos y los enfermos, ya que una vez

identificando a los fenotipos MHO, se puede tomar decisiones terapéuticas adecuadas y

anticipadas, a fin de reducir el peso de este tipo de pacientes y de esta manera este tipo de

obesos no evolucionen en un fenotipo bioquímicamente enfermo, influyendo de esta

manera en la prevención de todas o al menos la mayoría de las complicaciones asociadas a

la obesidad. Ya que, el beneficio de la pérdida de peso en los sujetos obesos está bien

-7-
documentado en la literatura y es una recomendación universal en todas las guías de

práctica clínica para la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y de

la diabetes tipo 2. Es por eso la necesidad de describir cuál es el comportamiento de este

tipo de fenotipos en los obesos que día a día acuden a nuestro hospital, para de esta manera

determinar si verdaderamente o no los obesos MHO no tienen complicaciones asociadas

principalmente las metabólicas y cardiovasculares, o si ellos tienen ya algún tipo de

complicación que a lo largo del tiempo podría poner en riesgo su salud.

-8-
Problema científico:

¿Cuál es el estado metabólico (sano o enfermos) de los obesos de alto riesgo atendidos en

consulta de protocolización?

¿Un paciente con obesidad mórbida puede realmente tener un estado metabólicamente

sano? Cuál será la relación entre este estado y la presencia de alteraciones clínicas, de

laboratorio e imagenológicas?

Hipótesis de investigación:
Existen diferencia en la salud entre los pacientes obesos, que hacen que algunos expresen

alteraciones como hiperglucemia, dislipemia, hipertensión arterial, resistencia a la insulina

y síndrome metabólico, los que así se comportan tienen mayor riesgo y daño cardiovascular,

no obstante los considerados metabólicamente sanos, no están exento de presentar estas

complicaciones.

-9-
OBJETIVOS

Objetivo general:

Describir las características metabólicas en una población con obesidad de alto riesgo
atendidos en un hospital de atención terciaria.

Objetivos específicos:

1. Determinar la frecuencia de los fenotipos metabólicos en la población estudiada.

2. Precisar las variables sociodemográficas, clínicas, bioquímicas e imagenológicas

según los grupos identificados.

3. Estimar el riesgo cardiovascular en los pacientes estudiados

- 10 -
METODOLOGÍA
Diseño general del estudio.

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal, en los pacientes con

obesidad que acudieron a la consulta protocolizada del Hospital Clínico Quirúrgico

“Hermanos Ameijeiras”, en el período comprendido entre abril de 2017 a abril de 2019.

Universo del estudio.

La población objeto de estudio estuvo constituida por pacientes mayores de 18 años, con

diagnóstico de obesidad que acudieron a la consulta protocolizada y que cumplieron con

los criterios de elegibilidad.

Criterios de inclusión.

Ser mayor de 18 años, cuyo motivo de consulta sea por aumento de peso, que pueda

desplazarse, que tenga un IMC mayor a 40kg/m2.

Criterios de exclusión.

1. Pacientes que padezcan de alguna enfermedad grave, en estado terminal, o con

algún tipo de trastorno mental severo, alcoholismo, drogadicción.

2. Pacientes que padezcan de alguna enfermedad que condicione al aumento de peso

o ingieran medicamentos que aumenten de peso (corticoides).

3. Mujeres embarazadas.

- 11 -
Muestra.

La muestra quedó constituida por 53 pacientes con obesidad mórbida que acudieron a la

consulta protocolizada de obesidad de alto riesgo durante el período de abril de 2017 a

diciembre de 2018 y que cumplieron con los criterios de elegibilidad.

Recogida de la información.

Para la recolección de la información de los pacientes afectados se realizó una entrevista

médico-clínica, en donde constaron los datos necesarios para obtener la información

adecuada para la investigación.

Previo consentimiento informado, a todos los pacientes se les realizó una anamnesis

completa en el ámbito habitual de consulta del protocolo de obesidad de la institución,

presencia de enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo (diabetes,

hipertensión arterial, dislipidemia), uso de fármacos y el tabaquismo. Las determinaciones

de la altura, del peso, del índice de masa corporal y presión arterial fueron llevadas a cabo

por el autor del estudio. Posteriormente se realizó hemoquímica en donde constó glucemia

en ayunas, lipidograma completo, creatinina, prueba de tolerancia a la glucosa o glucemia

postprandial a pacientes con antecedente de diabetes mellitus, para calcular índice de

HOMA (25), se realizó también exámenes imagenológicos como ecocardiograma, eco

doppler carotídeo y ultrasonido abdominal, ejecutados por personal debidamente

entrenado y con experiencia. Las muestras fueron analizadas en el laboratorio de la

institución. Todos los resultados se recogieron en una base de datos para su posterior

análisis.

- 12 -
Variables del estudio.

Se consideraron como variables principales del estudio aquellos aspectos en los que se basó

la investigación, como son aspectos sociodemográficos, clínicos, hallazgos de laboratorio e

imagenológicos y factores de riesgo asociados a esta enfermedad.

Los aspectos clínicos evaluados se consideraron en forma cualitativa dicotómica, ya que

interesa conocer básicamente su presencia. En las investigaciones complementarias se

evaluó la presencia de resultados considerados anormales de acuerdo con lo dictado por la

literatura.

Los estudios de imágenes lo importante fue buscar hallazgos que sugieran o no la presencia

de complicaciones propias de la obesidad, se describió si los resultados por imagen son

normales o anormales.

A continuación se detallan los aspectos evaluados y su operacionalización:

VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS Y ANTROPOMETRICAS

• Sexo: masculino o femenino

• Edad (años)

• Peso (kg)

• Talla (cm)

• Índice de masa corporal, IMC (kg/m2): definido como el cociente entre peso y talla

al cuadrado.

- 13 -
• Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión

arterial, cardiopatía isquémica.

VARIABLES CLÍNICAS

• Acantosis nigricans, mediante examen físico, presencia o ausencia.

• Presión arterial sistólica y diastólica (mmHg). Tomada con el sujeto en sedestación

tras 5 minutos de reposo, con un esfigmomanómetro validado. Se realizaron 3

determinaciones, separadas entre sí por 1-2 minutos y se adoptó como presión

arterial final la media de las 2 últimas tomas, desechando la primera.

• Presencia de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia

cardiaca, aneurisma de aorta, enfermedad cerebrovascular o artropatía periférica).

• El diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 se estableció en base a los antecedentes

de la enfermedad o la presencia de dos glucemias ≥ 7.0 mmol/L y/o una glicemia a

las 2 horas de una sobrecarga de 75g de glucosa, según nivel en sangre total,

≥11.1mmol/L.

• Se consideró a un sujeto hipertenso si refería antecedentes de hipertensión arterial

o tomaba algún tratamiento antihipertensivo.

• Riesgo cardiovascular estimado según la escala de Framingham Risk Score (2008) (17).

VARIABLES DE LABORATORIO

• Glicemia en ayunas, según nivel en sangre total, ≥7.0mmol/L.

- 14 -
• Glicemia a las 2 horas de una sobrecarga de 75g de glucosa, según nivel en sangre

total, ≥11.1mmol/L; o glicemia postprandial en pacientes diabéticos.

• Hemglobina A1C, según nivel de sangre total, ≥ 6.5%.

• Creatinina, según sangre total, >110umol/L.

• Ácido úrico, según sangre total, > 351umol/L.

• Colesterol total, según nivel en sangre total, ≥5.3mmol/L.

• LDL, según nivel en sangre total, ≥2.6mmol/L.

• HDL, según nivel en sangre total, <1mmol/L en varones y <1.3mmol/L en mujeres.

• Triglicéridos, según sangre total, >1.7mmol/L.

• Transaminasa glutámico – pirúvica (TGP), según nivel en sangre total > 40 U/L.

• Transaminasa glutámica – oxalacética (TGO), según nivel en sangre total > 40 U/L.

• Insulinemia basal >18mUI/L.

• Para el cálculo de la resistencia a la insulina se utilizó el índice de HOMA

(homeostasis model assessment). El índice HOMA-IR, se calculó a través de una

fórmula validada, la cual determina un valor numérico expresivo de resistencia a la

insulina. En población cubana se considera un índice HOMA-IR ≥2,6 como el valor de

corte para el diagnóstico de resistencia a la insulina (26) (25).

- 15 -
HOMA-IR = insulinemia en ayunas (uU/mL) x glucemia en ayunas (mmol/L)
22,5

IMAGENOLÓGICAS

• Ultrasonido abdominal, presencia o ausencia de hiperecogenicidad hepática,

definido como normal o alterado.

• Eco doppler carotídeo, presencia o no de placas de ateroma.

• Grosor del complejo íntima media, en su medición se consideró normal hasta

0.5mm, valores de ≥0.6mm se consideró engrosada.

• Ecocardiograma, presencia o no de alteraciones.

Definición de los fenotipos metabólicos

Los individuos metabólicamente sanos y metabólicamente enfermos se definieron de

acuerdo con las características enumeradas a continuación según Alberti et al. (27), que publicó

un consenso en varias sociedades clínicas; finalmente, la muestra quedó dividida en dos grupos:

Grupo I: Obesos metabólicamente enfermos:

Para el presente estudio se estableció como criterio de fenotipo metabólicamente enfermo

el cumplir ≥ 2 de las siguientes alteraciones metabólicas:

1. Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg y/o diastólica ≥ 85 mmHg (o uso de

tratamiento antihipertensivo en un sujeto con historia de hipertensión arterial) (27).

- 16 -
2. Triglicéridos ≥ 1.7mmol/L (o tratamiento con fibrato, ácido nicotínico o ácidos

grasos omega-3) (27).

3. HDL colesterol < 1mmol/L en varones o < 1.3 mmol/L en mujeres (o tratamiento con

fibrato, ácido nicotínico o ácidos grasos omega-3) (27).

4. Los pacientes con diabetes tipo 2 fueron considerados metabólicamente anormales,

con independencia de la existencia o no de otras alteraciones metabólicas (28).

Grupo II: Obesos metabólicamente sanos:

1. Ausencia o presencia de uno de los criterios previamente descritos en los obesos

metabólicamente enfermos.

Estado cardiovascular

La presencia de daño cardiovascular se analizó según grupo de estudio teniendo en cuenta

los resultados de ecocardiograma, doppler carotídeo. Siendo los resultados:

1. Presencia de daño cardiovascular. Si: cuando exista positividad de estos exámenes;

no: si los mismos son negativos.

2. Para determinar la existencia de riesgo cardiovascular diferenciándola entre grupos,

se tomó el escore de riesgo de Framinghan (2008). Se consideraron las diferentes

categorías de riesgo según el siguiente puntaje:

a. Riesgo bajo ≤5%.

- 17 -
b. Riesgo moderado 5-19%.

c. Riesgo alto ≥20%.

Métodos de procesamiento estadístico

El procesamiento de los datos se realizó utilizando una base de datos mediante programa

Excel y el empleo del software SPSS para el análisis estadístico. Las variables cuantitativas

fueron tratadas mediante medidas de resumen expresadas en promedios ± su desviación

estándar (DE) y las variables cualitativas fueron resumidas mediante la distribución de

frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentajes.

Para evaluar la relación entre las diferentes variables clínicas, de laboratorio e

imagenológicas fue necesario emplear la prueba de Chi cuadrado para las variables

cualitativas, se consideró el test exacto de Fisher por tratarse de tablas de contingencia de

2x2.

Para las variables edad y complejo íntima media, se empleó la prueba de t-Student. Para

las dos pruebas estadísticas empleadas se consideró un nivel de significación de 5% (p<

0,05).

Los resultados se presentan en forma tabular y gráfica, utilizando software de

procesamiento de texto y de datos, que cuente con un sistema operativo adecuado para

soportar estos procesos; se los usó para su tabulación, cálculos de indicadores, tratamiento

del texto y demás componentes del informe final.

- 18 -
Consideraciones bioéticas.

La libertad humana individual de derecho y de la solidaridad, son los principios rectores de

la bioética en torno a los cuales parece haber un consenso internacional. Sobre estas bases,

ella constituye una manera de resolver los conflictos de valores, el conflicto entre

imposición colectiva y libertad individual, lo cual se manifiesta, por ejemplo, en los

programas de diagnóstico.

Existen principios éticos fundamentales de la Bioética Clínica que se deben aplicar en la

investigación y en la práctica médica para manejar estos dilemas, los cuales son: autonomía,

beneficencia, no maleficencia, justicia y proporcionalidad.

La autonomía se refiere a la capacidad del ser humano de desarrollar, a partir de sí mismo,

una representación de los fines de su vida y los medios para alcanzarlos, además de obrar

consciente y voluntariamente.

La beneficencia establece la obligación moral de contribuir al bienestar mediante actos

positivos, para promover el bien y la realización de los demás; actuar positivamente en su

defensa y maximizar los beneficios que se puedan obtener. La gran crítica a este principio

es el peligro del paternalismo.

La no maleficencia se refiere a no hacer daño intencional, pues obliga a minimizar el daño

a las personas y siempre que sea posible, eliminar las causas de éste.

La justicia tiene que ver con la obligación de distribuir beneficios y cargas de manera

equitativa, de tratar a los semejantes con igualdad y de basar cualquier trato diferencial en

los criterios de justicia universalmente aceptados.

- 19 -
La proporcionalidad se refiere a que cuando se tomen acciones que involucren riesgo de

daño, existe un deber de hacer un correcto balance, que resulte en la mayor probabilidad

de beneficio y la menor probabilidad de daño para el mayor número de personas

directamente involucradas o para los miembros de su grupo.

La participación de los pacientes en la investigación dependió de su autorización mediante

el consentimiento informado (Ver Anexo 1), en cuyo momento se concretaba su

colaboración a través de un cuestionario y entrevista, lo cual no implicó riesgo para la salud

del paciente ni maniobras agresivas. Se le explicó al paciente y familiares que los datos

obtenidos eran de conocimiento única y exclusivamente del autor del trabajo y sólo

utilizables en la investigación con total confidencialidad.

- 20 -
RESULTADOS

La muestra quedó conformada por un total de 53 pacientes con diagnóstico de obesidad

mórbida, que acudieron a la consulta protocolizada de obesidad de alto riesgo. La

distribución porcentual de los fenotipos metabólicos se resume en la tabla 1. El total de

obesos mórbidos se dividió en dos grupos, el 60.4% (32 pacientes) conformaron el grupo de

los obesos metabólicamente enfermos, frente al 39.6% (21 pacientes) que formaron parte

de los obesos metabólicamente sanos.

Tabla 1. Distribución de los fenotipos metabólicos.

Fenotipos metabólicos N° %
Metabólicamente enfermos 32 60.4
Metabólicamente sanos 21 39.6
Total 53 100.0

Figura 1. Distribución de los fenotipos metabólicos. Fuente tabla 1.

70

60

50
Porcentaje

40
Metabólicamente Enfermos
30 Metabólicamente sanos

20

10

0
Frecuencia

Las características sociodemográficas quedan reflejadas en la tabla 2. En el grupo de los

obesos metabólicamente enfermos 24 pacientes (75.0%) pertenecieron al sexo femenino,

- 21 -
mientras que 8 pacientes (25.0%) correspondieron al sexo masculino. En el grupo de

pacientes fenotípicamente sanos se observó que 14 pacientes (66.7%) pertenecieron al

sexo femenino y 7 pacientes (33.3%) fueron del sexo masculino. Con un valor de P=0.54. El

promedio de edad en el fenotipo enfermo fue de 45.7 ±9.9 años, y en el fenotipo sano fue

de 44.2 ±13.0 con un valor de P=0.64, sin diferencias significativas en ambos grupos.

Tabla 2. Variables sociodemográficas.

Fenotipos metabólicos Significación


Enfermos Sanos estadística
Variables sociodemográficas (n=32) (n=21)
N° % N° %
Sexo Femenino 24 75.0 14 66.7 P= 0.54
Masculino 8 25 7 33.3

Promedio de edad (±DS) 45.7 ±9.9 44.2 ±13.0 P=0.64

Figura 2. Distribución del sexo. Fuente Tabla 2

80
70
60
Porcentaje

50
40
Enfermo
30
Sano
20
10
0
Femenino Masculino
Sexo

- 22 -
La tabla N°3 muestra las manifestaciones cínicas y de laboratorio con las que se

identificaron los diferentes fenotipos metabólicos vemos que en el grupo fenotípicamente

enfermo 10 pacientes fueron diabéticos (31.2%) y 22 (68.8%) no tuvieron diabetes; en el

grupo sano no se registraron diabéticos (0%), por tanto, 21 de ellos (100%) no padecían de

diabetes.

Los pacientes hipertensos se ubicaron mayoritariamente en el grupo enfermo con 24 (75%)

y 8 (25%) no presentaron este antecedente; en el grupo fenotípicamente sano 5 pacientes

(23.8%) fueron hipertensos y 16 (76.2%) no presentaron dicha enfermedad.

El colesterol total en el grupo enfermos estuvo elevado en 16 pacientes (50%) y 16 (50%)

no mostró alteraciones; en el grupo fenotípicamente sano 3 pacientes (14.3%) mostraron

elevación del colesterol total y 18 (85.7%) los valores estuvieron normales.

En cuanto a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), en el grupo fenotípicamente enfermo,

éstas estuvieron disminuidas en 20 pacientes (62.5%) y 12 (37.5%) estuvo dentro de

parámetros normales; en el grupo fenotípicamente sano 6 pacientes (28.6%) mostraron

valores disminuidos y 15 (71.4%) mostraron valores adecuados.

Los triglicéridos en el grupo de obesos fenotípicamente enfermos estuvieron elevados en

12 pacientes (37.5%) y 20 pacientes (62.5%) mostraron valores normales; en el grupo

fenotípicamente enfermo no se observó elevación de este lípido (0%) y los 21 pacientes

(100%) pertenecientes a este grupo mostraron niveles normales.

En la prueba de tolerancia a la glucosa o glicemia pre y postprandial en sujetos diabéticos,

en el grupo fenotípicamente enfermo, ésta se observó alterada en 14 pacientes (43.8%) y

- 23 -
18 (56.2%) no mostraron alteraciones; en el grupo fenotípicamente sano 1 paciente (4.8%)

mostró alteración en este examen y en 20 (95.2%) los resultados fueron normales.

Tabla 3. Variables clínicas y de laboratorio relacionadas con la identificación de los fenotipos


metabólicos.

Fenotipos metabólicos
Manifestaciones clínicas y resultados de Enfermos Sanos

laboratorio (n=32) (n=21)


N° % N° %
Diabetes mellitus Diabéticos 10 31.2 0 0.0
No Diabéticos 22 68.8 21 100
Hipertensión arterial Hipertensos 24 75.0 5 54.7
No Hipertensos 8 25.0 16 45.3
Colesterol total Elevado 16 50.0 3 14.3
Normal 16 50.0 18 85.7
HDL Disminuido 20 62.5 6 28.6
Normal 12 37.5 15 71.4
Triglicéridos Elevados 12 37.5 0 0.00
Normal 20 62.5 21 100
Prueba de tolerancia a la glucosa Alterada 14 43.8 1 4.8
Normal 18 56.2 20 95.2

- 24 -
Figura 3. Manifestaciones clínicas. Fuente tabla 3

120

100

80
Porcentaje

60
Enfermo
Sano
40

20

0
Diabetes No Diabeticos HTA No HTA
Manifestaciones clínicas

Figura 4. Porcentaje de pacientes con trastornos. Fuente tabla 3

70

60

50
Porcentaje

40

Enfermo
30
Sano
20

10

0
Colesterol HDL Triglicéridos PTG
Laboratorio

- 25 -
En la tabla N°4 se analiza la presencia o ausencia de acantosis nigricans. En el grupo con

fenotipo enfermo estuvo presente en 23 pacientes (71.9%) y estuvo ausente en 9 pacientes

(28.1%); en el grupo de sanos estuvo presente en 15 individuos (71.4%) y ausente en 6

(28.6%); con un valor de P=1.00.

Tabla 4. Otras variables clínicas no relacionadas con la identificación de los fenotipos


metabólicos.

Fenotipos metabólicos Significación


Manifestaciones clínicas Enfermos Sanos estadística
(n=32) (n=21)
N° % N° %
Presente 23 71.9 15 71.4
Acantosis nigricans Ausente 9 28.1 6 28.6 P=1.00

Figura 5. Acantosis nigricans. Fuente tabla 4

80
70
60
Porcentaje

50
40
Enfermo
30
Sano
20
10
0
Presente Ausente
Acantosis nigricans

- 26 -
La tabla N°5 refleja los resultados de laboratorio con la identificación de los distintos

fenotipos metabólicos. La proteína C reactiva se mostró elevada en los sujetos enfermos

con 24 pacientes (75%) y 8 pacientes (25%) mostraron valores normales; en los sujetos

sanos, al contrario, 1 paciente (4.8%) el valor estuvo elevado y en 20 (95.2%) los valores

fueron normales, todo esto con un valor de P=0.00 estadísticamente significativo.

La creatinina en el grupo de enfermos fue elevada en 2 pacientes (6.2%) y normal en 30

(93.8%); en el grupo de fenotipo sano no se mostró elevada (0%) y estuvo normal en todo

el grupo 21 (100%); P=0.51.

En cuanto al ácido úrico, en el grupo enfermo estuvo elevado en 7 sujetos (21.9%) y normal

en 25 (78.1%); en los sanos estuvo elevado en 3 (14.3%) y normal en 18 pacientes (87.5%);

con un valor de P=0.72. La función hepática (TGO y TGP) en el grupo metabólicamente

enfermo se mostró elevada en 6 pacientes (18.8%) y fue normal en 26 (21.8%), en el grupo

sano estuvo elevado en 3 pacientes (14.3%) y normal en 18 pacientes (87.5%); con un valor

de P=1.00.

La hemoglobina glicosilada (HgbA1C) en el grupo de enfermos se mostró elevada en 8

pacientes (25%) y normal en 24 (75%); el grupo sano no mostró elevación (0%) de dicho

examen y los 21 sujetos (100%) mostraron valores normales; esto con resultados

estadísticamente significativos P=0.01.

La insulinemia, en el grupo enfermo estuvo elevada en 16 pacientes (50%) y normal en 16

(50%); en el grupo sano 13 sujetos (61.9%) los valores estuvieron elevados y 8 (38.1%)

tuvieron cifras normales; el valor de P=0.41.

- 27 -
El índice de HOMA, en el grupo fenotípicamente enfermo estuvo elevado en 27 pacientes

(84.4%) y normal en 5 (15.6%); en el grupo sano también se mostró elevado en 17 (81.0%)

y normal en 4 pacientes (19%); con un valor de P=1.00.

Tabla 5. Exámenes de laboratorio no relacionadas con la identificación de los fenotipos


metabólicos.

Fenotipos metabólicos Significación


Exámenes de laboratorio Enfermos Sanos estadística
(n=32) (n=21)
N° % N° %
Proteína C reactiva Elevado 24 75.0 1 4.8 P=0.00
Normal 8 25.0 20 95.2
Creatinina Elevado 2 6.2 0 0.0 P=0.51
Normal 30 93.8 21 100
Ácido úrico Elevado 7 21.9 3 14.3 P=0.72
Normal 25 78.1 18 87.5
Función hepática Alterado 6 18.8 3 14.3 P=1.00
Normal 26 81.2 18 87.5
Hemoglobina Elevada 8 25.0 0 0.0 P=0.01
glicosilada Normal 24 75.0 21 100
Insulinemia Elevada 16 50.0 13 61.9 P=0.41
Normal 16 50.0 8 38.1
Índice de HOMA Elevado 27 84.4 17 81.0 P=1.0
Normal 5 15.6 4 19.0

- 28 -
Figura 6. Frecuencia de pacientes con trastornos en análisis de laboratorio. Fuente tabla 5.

90

80

70

60
Porcentaje

50

40 Enfermo
30 Sano

20

10

0
PCR Creatinina Ac Úrico Función HbA1c Insulinemia HOMA
Hepática
Análisis de laboratorio

La tabla 6 refleja los resultados imagenológicos. El ultrasonido abdominal en el grupo de

enfermos estuvo alterado en 26 pacientes (81.2%) y fue normal en 6 (18.8%); en el grupo

sano 14 pacientes (66.7%) mostraron alteración, 7 (33.3%) no mostraron alteraciones; el

valor de P=0.33; cabe señalar que la alteración predominante encontrada en todos los

ultrasonidos anormales realizados a los pacientes fue el aumento de la ecogenicidad

hepática.

El ecocardiograma en el grupo fenotípicamente enfermo estuvo alterado en 2 pacientes

(6.2%) y normal en 30 (93.8%) en el grupo fenotípicamente sano no se encontraron

alteraciones (0%) y los 21 pacientes del grupo (100%) no mostraron alteraciones; el valor

de P=0.51.

- 29 -
En cuanto al Doppler carotídeo, en el grupo enfermo se evidenció ateroesclerosis en 1

paciente (3.1%) y 31 pacientes (96.9%) no presentaron placas de ateroma; en el grupo sano

1 paciente (4.8%) mostró ateroesclerosis frente a 20 (95.2%) que no presentaron esta

alteración; con un valor de P=1.00.

Finalmente, se obtuvo el promedio del grosor del complejo intimal medio (CIM), el cual en

el grupo fenotípicamente enfermo mostró un valor de 0.7mm con una desviación estándar

de ±0.14mm; en el grupo sano el valor fue de 0.64 ±0.09mm.

Tabla 6. Exámenes imagenológicos

Fenotipos metabólicos Significación


Exámenes imagenológicos Enfermos Sanos estadística
(n=32) (n=21)
N° % N° %
Ultrasonido abdominal: Alterado 26 81.2 14 66.7 P= 0.33
ecogenicidad hepática Normal 6 18.8 7 33.3
Alterado 2 6.2 0 00.0 P= 0.51
Ecocardiograma Normal 30 93.8 21 100.0
Ateroesclerosis 1 3.1 1 4.8 P=1.00
Doppler Carotídeo No Ateroesclerosis 31 96.9 20 95.2

Promedio del complejo íntima media 0.7 ±0.14 0.64 ±0.09 P=0.12
(±DS)

- 30 -
Figura 7. Resultados imagenológicos. Fuente tabla 6.

90

80

70

60
Porcentaje

50

40 Enfermo
Sano
30

20

10

0
US Abdominal Ecocardiograma Ateroesclerosis
Imagenológico

La tabla 7 muestra la estimación de riesgo cardiovascular según la escala de Framingham

2008. Se dividió en tres categorías de riesgo quedando en el grupo de enfermos 17

pacientes (53.1%) con riesgo bajo, 2 (6.2%) con riesgo moderado y 13 (40.6%) con un riesgo

alto de muerte por causas cardiovasculares en los próximos diez años; en el grupo de sanos

18 pacientes (85.7%) con riesgo bajo, 3 (14.3%) con riesgo moderado y 0 (0.0%) con un

riesgo alto; el valor de P=0.003 significativamente estadístico.

- 31 -
Tabla 7. Estimación de riesgo cardiovascular según score de Framingham (2008)

Fenotipos metabólicos Significación


Enfermos Sanos estadística
Riesgo Cardiovascular (n=32) (n=21)
N° % N° %
Alto 13 40.6 0 00.0
Categoría de riesgo Moderado 2 6.2 3 14.3 P= 0.003
Bajo 17 53.1 18 85.7

Figura 8: Estimación del riesgo cardiovascular. Fuente tabla 7.

90

80

70

60
Porcentaje

50

40 Enfermo
Sano
30

20

10

0
Alto Moderado Bajo
Categorías de riesgo cardiovascular

- 32 -
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Frecuencia

Comúnmente, se ha relacionado a la obesidad con una serie de complicaciones que dañan

la salud e incluso ponen en peligro la vida de las personas; esto es completamente cierto y

comprobado. Ante esto, un sinnúmero de estudios ha confirmado la existencia de los

obesos metabólicamente sanos, en alrededor del 40% de la población con obesidad, este

tipo de pacientes suele tener un perfil metabólico favorable, una alta sensibilidad a la

insulina, una baja prevalencia de hipertensión arterial y un perfil inflamatorio y lipídico

favorable (29) (30). Esto coincide con nuestro estudio en el cual alrededor del 40% de pacientes

estudiados entraron dentro del fenotipo metabólico sano coincidiendo con la prevalencia

en otros estudios realizados en diferentes países (31,32).

Una limitante de definir los fenotipos discordantes es la ausencia de criterios

estandarizados, habiéndose recogido hasta 15 definiciones diferentes. Velho et al. (33)

concluye que la prevalencia de obesos metabólicamente sanos varía desde 1.2% a 6.3% en

población general y del 7.3% al 37.6% entre los obesos, dependiendo del criterio empleado,

a pesar de ello, nuestro estudio arroja una prevalencia similar en la población obesa

estudiada. Justamente debida a esta problemática, muchos estudios definen los fenotipos

metabólicos basándose en el criterio de síndrome metabólico (9) (27) (34) (22).

En nuestro estudio, a diferencia de usar los criterios de síndrome metabólico optamos, por

un sentido de coherencia clínica, por definir como metabólicamente anormales a aquellos

sujetos que tuvieran tan solo más de 1 criterio de síndrome metabólico (excluyendo el

- 33 -
perímetro de la cintura y modificando el criterio de alteraciones de glucemia), e incluimos

a los pacientes con diabetes en los fenotipos metabólicamente anormales, con

independencia de que reunieran o no otros criterios, principalmente debido al gran riesgo

de complicaciones que conlleva esta enfermedad. Aun así, al haber usado estos criterios, la

prevalencia de obesos metabólicamente sanos fue similar a otros estudios que definieron

la normalidad metabólica en base a la ausencia de síndrome metabólico. Meigs et al. (35)

describieron una prevalencia de obesos metabólicamente sanos del 37%. Voulgary et al. (36)

mostraron una prevalencia del 31% y Katzmaryk et al. (37) una prevalencia del 38.9%, todos

estos resultados similares a nuestro estudio la cual dio una frecuencia del 39.6%.

Variables sociodemográficas.

En nuestro estudio el sexo predominante fue el femenino, y si comparamos ambos grupos

el sexo femenino mostró una mayor proporción en el grupo fenotípicamente enfermo, esto

puede estar relacionado con que en nuestra muestra la mayoría de las pacientes fueron

mujeres. Sin embargo, la literatura muestra que la obesidad de distribuye con más amplitud

en el sexo femenino (10). En el estudio realizado por Pajuelo y cols. (2), la distribución del sexo

en los diferentes fenotipos metabólicos fue similar a la encontrada en nuestro estudio. Sin

embargo, otros estudios (31) (34) mostraron resultados diferentes a los señalados, esto quizá

a que dichos trabajos tuvieron una población más grande y además una distribución más

uniforme de ambos sexos.

El promedio de edad fue similar en ambos grupos, en los cuales estaban alrededor de los

45 años. No se encontraron diferencias significativas.

- 34 -
Manifestaciones clínicas y laboratorio.

En nuestro estudio la diabetes estuvo presente en todos los fenotipos metabólicamente

enfermos, y ésta no se encontró en los fenotipos sanos. A pesar de la diferencia de criterios

(en nuestro estudio, la presencia de diabetes fue criterio diagnóstico de fenotipo alterado

metabólicamente, con independencia de que existieran otros factores), existente en otros

estudios (7) (8) (19) (21) (38), que coinciden en que la diabetes está presente en mayor proporción

en los individuos obesos metabólicamente enfermos, sin embargo no se ha logrado

establecer que los fenotipos sanos tengan un menor riesgo de padecer diabetes y los

resultados siguen siendo controversiales (32).

En lo referente a la hipertensión arterial (HTA) en nuestra investigación fue evidente que

la mayoría de los pacientes obesos presentaron esta enfermedad. Sin embargo, al comparar

el grupo enfermo con el sano, la presencia de HTA fue mucho mayor en los sujetos

metabólicamente enfermos, y la ausencia de dicha enfermedad fue mayor en el grupo

fenotípicamente sano. Al analizar otros estudios (12) (19) (39), la presión arterial elevada es el

trastorno más frecuente en los fenotipos metabólicos anormales. En un trabajo de origen

latinoamericano (2), también se observó que la alteración metabólica más frecuente fue la

elevación de la presión arterial, presente en el 85% de los obesos metabólicamente

enfermos. Los datos recogidos en nuestro trabajo confirman dichos hallazgos.

Para valorar la presencia de dislipidemias se analizó los valores de colesterol total,

lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos, igualmente la presencia de estos

criterios definió a cuál fenotipo metabólico pertenecerían los sujetos estudiados. Los

- 35 -
pacientes obesos se caracterizan por tener una dislipidemia aterogénica, caracterizada por

niveles disminuidos de HDL, y elevados de colesterol total y triglicéridos (4) (13) (40). En nuestro

trabajo, los sujetos obesos enfermos presentaron niveles elevados de triglicéridos, niveles

más bajos de HDL y colesterol total elevado, comparado con los obesos metabólicamente

sanos que no presentaron este tipo de patrón dislipidémico.

Los niveles de hiperglucemia, reflejados en la prueba de tolerancia oral a la glucosa o

glucemia en ayunas y postprandial en los pacientes con diagnóstico previo de diabetes, se

mostró notablemente elevada en los individuos metabólicamente enfermos, no se observó

mayores diferencias en los resultados normales descritos en ambos grupos. Nuestros datos

coinciden con los de otros estudios (9) (19) (41), en los cuales también se encontró una mayor

proporción de hiperglucemia en los sujetos metabólicamente enfermos.

Se analizaron otras variables clínicas, como la presencia de acantosis nigricans, debido a

que este signo clínico se lo relaciona altamente con la resistencia a la insulina. Es así como

esta lesión estuvo presente en ambos grupos fenotípicos, no encontrándose diferencias

estadísticamente significativas en los grupos.

Al analizar los resultados de exámenes de laboratorio, que no se usaron para definir los fenotipos

metabólicos, sino para determinar el comportamiento de estas variables en los distintos grupos

encontramos los siguientes datos:

Se analizó la proteína C reactiva (PCR), la cual se vio marcadamente elevada en el grupo

fenotípicamente enfermo, esto concuerda con la literatura la cual informa que la obesidad

(42)
predispone a un estado proinflamatorio, Iglesias y cols. caracterizaron fenotípicamente la

- 36 -
inflamación y sus consecuencias inmediatas en los pacientes obesos, y demostraron que el obeso

metabólicamente enfermo muestra un estado proinflamatorio, viéndose resultados en los valores

de PCR similares a los de nuestro estudio. Otros trabajos realizado por Phillips et al. (8) (23) (43)en

cambio, encontraron que los niveles de PCR fueron similares en ambos grupos. De forma similar a

los trabajos antes mencionados, los valores de PCR en nuestro estudio se mantuvieron

mayoritariamente normales en los sujetos metabólicamente sanos. Cabe destacar que los valores

fueron estadísticamente significativos.

La creatinina y el ácido úrico, marcadores de la función renal resultaron elevados en una baja

proporción de individuos pertenecientes el grupo fenotípicamente enfermo, si analizamos

individualmente vemos que la creatinina únicamente se elevó en dicho grupo y el ácido úrico estuvo

elevado en mayor proporción en los individuos enfermos. Sin embargo, los resultados no fueron

estadísticamente significativos. Estos resultados son similares a los observados en otros estudios (19).

En lo referente a la función hepática analizada a través de la transaminasa glutámica-oxalacética

(TGO) y de la transaminasa glutámico-pirúvica (TGP). En nuestro estudio no encontramos

diferencias significativas en la bioquímica hepática entre los sujetos sanos y

metabólicamente anormales en ninguna de las categorías, otro estudio (19) realizado en

España obtuvo similares resultados.

En cuanto a la hemoglobina glicosilada (HbA1C), nuestro estudio encontró que ésta se

hallaba elevada en todos los sujetos enfermos, demostrando así que estos pacientes están

propensos a una hiperglucemia crónica o a su vez a un mal control cuando se trata de

pacientes diabéticos, en este caso nuestros datos fueron estadísticamente significativos. Un

estudio realizado por Gómez-Huelgas et al. (44) encontraron que los valores de HbA1c se

- 37 -
mostraron elevados también en los obesos metabólicamente anormales con relación a los

otros grupos. Otro estudio (19) mostró que los valores de HbA1c se encontraban en rango

prediabético (6,0-6,1%) en todos los fenotipos metabólicamente anormales, existiendo una

diferencia de 0,6-0,7% con los fenotipos metabólicamente sanos. Datos que coinciden con

nuestra investigación.

La insulinemia y el índice de HOMA a pesar de que se mostraron elevados en los fenotipos

metabólicamente enfermos, éstos no mostraron diferencias significativas comparándolas

con el otro grupo. Sin embargo, a pesar de que no fue un resultados estadísticamente

significativo, particularmente en el índice de HOMA, éste sí se mostró elevado tanto en los

sujetos sanos como enfermos, esto posiblemente a que en nuestro estudio se incluyeron

solamente los obesos mórbidos, y tal nivel de adiposidad conlleva a que haya una mayor

índice de resistencia a la insulina en comparación con pacientes sobrepeso u obesos con

grado I o II, según el índice de masa corporal como afirman diversos estudios (2) (19) (38) (45),

éstos concuerdan que en general los obesos metabólicamente enfermos tienen un índice

de HOMA más elevado que los metabólicamente sanos.

Resultados imagenológicos

Se evaluó mediante ultrasonido abdominal la existencia de complicaciones asociadas a la

obesidad como son principalmente la esteatosis hepática, la cual se la relaciona con un

aumento en la ecogenicidad hepática; es así como en ambos grupos metabólicos la mayoría

de ellos mostró un marcado aumento de la ecogenicidad hepática, mostrándose así que a

pesar de que tengamos obesos metabólicamente sanos, éstos ya muestran alguna

- 38 -
complicación propia de la obesidad como es la esteatosis hepática. Los estudios analizados

para este trabajo no tomaron en cuenta este tipo de variable por lo que no podemos

comparar nuestros resultados con estos trabajos.

En el caso del ecocardiograma, solamente se buscó si aparecía alguna alteración que podría

estar relacionada con la obesidad, sin embargo, muchos pacientes también fueron

hipertensos y cualquier alteración hallada podría estar relacionada con esta enfermedad

más que con la obesidad como tal; sin embargo, apenas 2 pacientes mostraron un

ecocardiograma alterado y ambos se ubicaron en el fenotipo metabólicamente enfermo.

El Doppler carotídeo se solicitó con el fin de demostrar la presencia o ausencia de placas de

ateroma en los diferentes grupos. La presencia de placa de ateroma se encontró en un

paciente del grupo metabólicamente enfermo y también un solo paciente presentó este

hallazgo en el fenotipo normal. Estos resultados no fueron estadísticamente significativos.

También se evaluó el grosor del complejo intimal medio, en este caso se hallaba más

engrosado (0.7 ±0.14mm) en el grupo de los obesos metabólicamente enfermos,

comparado con los metabólicamente sanos que mostraron un CIM menos engrosado (0.64

±0.09). En general, es bien sabido que un mayor grosor del CIM conlleva a un mayor riesgo

cardiovascular (37) (39) que en este caso estría elevado en los obesos metabólicamente

enfermos, como veremos más adelante al estimar el riesgo cardiovascular.

Estimación de riesgo cardiovascular.

En nuestro estudio se valoró la estimación del riesgo cardiovascular en los distintos

fenotipos metabólicos mediante la ecuación de Framingham (17). Los resultados se

- 39 -
agruparon en tres categorías: bajo, moderado y alto riesgo. Los datos mostraron que los

individuos metabólicamente enfermos presentan un mayor riesgo cardiovascular estimado

en 10 años, comparado con los metabólicamente sanos; llama aún más la atención que el

único grupo que mostró un riesgo elevado fue el de los obesos metabólicamente enfermos,

demostrando así el gran riesgo que conlleva este tipo de obesidad. En contraste, los obesos

metabólicamente sanos en su mayoría se encontraron con un bajo riesgo cardiovascular.

Todos estos resultaron mostraron significación estadística. Sin embargo, no podemos

afirmar que el ser obeso metabólicamente sano resulte ser un indicador de bajo riesgo

cardiovascular, ya que nuestro estudio descriptivo no fue diseñado para este fin.

En nuestro conocimiento, solo existen dos estudios poblacionales que hayan estimado el

riesgo vascular en los diferentes fenotipos metabólicos. El primero realizado por Pajunen et

al. (30), en un trabajo realizado en 2.849 sujetos de edad media-avanzada (45-74 años)

pertenecientes al estudio finlandés FIN-D2D, encontraron que los sujetos metabólicamente

sanos (sin criterios de síndrome metabólico) presentaron un menor riesgo vascular,

estimado por la ecuación de Framingham, y que los sujetos obesos sanos presentaron

menor riesgo vascular, estimado tanto por Framingham como por SCORE que los sujetos

metabólicamente anormales. Otro estudio más reciente como el de Mongraw et al. (16)

realizaron un trabajo multiétnico en donde se incluyeron 6809 pacientes, dicho estudio

sugiere que a pesar de que el riesgo cardiovascular sea menor en los sujetos

metabólicamente sanos, éste no es un indicador estable o confiable de riesgo futuro de

enfermedad cardiovascular. Un metaanálisis realizado por Kramer et al. (7), manifiesta que

los obesos metabólicamente sanos tienen un riesgo incrementado en los eventos

- 40 -
cardiovasculares y muerte de cualquier causa, en un tiempo estimado en 10 años,

comparado con la población metabólicamente sana con un peso normal. Con estos criterios

y lo descrito en los estudios antes citados, consideramos que, aunque los sujetos con el

fenotipo normal presentaron un mejor perfil cardio metabólico, esto no condiciona que a

largo plazo no puedan presentar algún tipo de evento cardiovascular.

- 41 -
CONCLUSIONES

1. La tercera parte de los pacientes con obesidad mórbida presentaron un fenotipo

metabólicamente sano, acorde a los datos vistos en otros estudios.

2. En ambos grupos se encontraron alteraciones clínicas, bioquímicas e

imagenológicas, siendo más evidentes en el grupo enfermo.

3. En ambos grupos el riesgo cardiovascular está presente, siendo menor en el grupo

sano.

- 42 -
RECOMENDACIONES

1. Desarrollar estudios prospectivos que nos permita con una muestra mayor, ampliar

los hallazgos de esta investigación.

2. Definir criterios para determinar los diferentes fenotipos metabólicos en nuestro

medio, ya que existe discordancia entre diversos autores al definir estos grupos.

- 43 -
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Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison: Principios de Medicina Interna.

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- 50 -
ANEXOS
Anexo 1: Consentimiento informado

PROTOCOLO OBESIDAD DE ALTO RIESGO


Nombre:

Edad:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con el presento documento autorizo a que se utilicen mis datos personales y mi


información de salud, con el fin de participar en la presente investigación.
Además se me ha indicado que la información que proporcionara será utilizada
con reserva y solo para los fines investigativos.

FIRMA

OBSERVACIONES…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
ANEXO N°2 Plantilla de recolección de datos
HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO HERMANOS AMEIJEIRAS
PROTOCOLO DE OBESIDAD

Nombre: _________________________________________________________________
Historia Clínica: _____________________________ Edad: ___________

Antecedentes Patológicos
Padre Madre
Personales Diabetes mellitus Familiares Diabetes Mellitus
HTA HTA
Cardiopatía isquémica Obesidad
HCP HCP

Hábitos
Fuma Si Alcohol Si
No No

Ejercicio Más de 3 veces en la Actividad Activo


semana
1-3 veces en la semana Pasivo
No realiza

Psicología Ansiedad
Depresión

Antropometría:
Peso: ____________ Talla: ___________ IMC: ___________ Estado Nutricional:
______________________
Circunferencia Abdominal: ___________ Circunferencia de cintura: ______________
Examen Físico:
TAS: _____________ TAD: ____________ FC: ____________ FR: _________________
Respiratorio: __________________________________________________________________
SCV: _________________________________________________________________________
Piel: _________________________________________________________________________
Otras: ________________________________________________________________________

Investigaciones:
Hemograma Obs Hemoquímica Obs
HGB Glicemia ayunas
HCTO Urea
VCM Creatinina
HCM Ác. Úrico
LEUCO Proteínas totales
Plaquetas Albúmina
Prot C Reactiva Colesterol
VSG Triglicéridos
HDL
LDL
Hormonal TGO
TSH TGP
T4 GGT
Cortisol FAL
HGBA1C

PTG de 2 horas con insulinemia Addis de 2 Horas


Glicemia basal Leucocitos
Glicemia 2H Proteinuria
Insulinemia Basal Glucosuria
Insulinemia 2h
Índice de HOMA
Proteinuria en 24H EKG
Si Normal
No Alterado

Imagenológicos
US Abdominal

Ecocardiograma

Doppler
complejo
íntima
ANEXO N°3 Calculadora del score de riesgo cardiovascular de Framingham
(2008) en hombres.

Fuente: D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et. al. General Cardiovascular Risk Profile
for Use in Primary Care. The Framingham Heart Study. Circulation. 2008 Jan 22.
ANEXO N°4 Calculadora del score de riesgo cardiovascular de Framingham
(2008) en mujeres.

Fuente: D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et. al. General Cardiovascular Risk Profile
for Use in Primary Care. The Framingham Heart Study. Circulation. 2008 Jan 22.