Sangrado

Hemorragia Digestiva desde Enfermería en Atención Primaria.

Miguel Ángel Gil Recio

CAP Rbla Just Oliveres - ABS Sant Josep

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salut. Campus Bellvitge. 


Universitat de Barcelona.
 Conceptos Clave para la
Detección, Triaje y Manejo incicial
de la Hemorragia Digestiva en AP.
 Hemorragia Digestiva.
• Entendemos por hemorragia digestiva a la perdida de contenido hemático de los capilares de
cualquiera de los órganos o tejidos que conforman e irrigan el tracto digestivo. Es importante
excluir la hemoptisis donde la sangre se expulsa por la boca pero la lesion tisular tiene origen
en el tracto respiratorio.

• Esta perdida puede ser visible -hematemésis, vómitos en pozos de cafe, deposiciones con
sangre o mezclada con las heces: en forma de manchas sanguinolentas, digeridas en forma
de melenas o ser solo evidente a través de una prueba de sangre oculta en heces.

• Esta perdida puede ser leve y sin ningún tipo de trascendencia clínica o grave y comprometer
seriamente la estabilidad hemodinámica y la vida del paciente. Incluso ser indicativa de la
manifestación de algún proceso neoplásico en alguna parte del sistema digestivo.

• Puede presentarse de manera subita y aguda o tener una aparición gradual y progresiva en el
tiempo de forma crónica.
 Clasificación de la Hemorragia segun su
presentación.

• Aguda: Rotura de capilares de manera brusca, su etiología es variada e

implica desde traumatismos, la desestabilización de ciertas enfermedades
metabólicas que puedan afectar a la integridad tisular de la mucosa
gástrica o como una complicación de una patología hepática, gástrica o
enteral previa.

• Crónica: Rotura de capilares de manera paulatina y progresiva, etiologia

variada que implica desde procesos infecciosos y lesiones tisulares en la
mucosa del tubo digestivo a manifestaciones neoplásicas. Una anemia
normocitica que no responde a tratamiento ni pautas higienico-dieteticas
debe hacer sospechar de hemorragia crónica.
 Clasificación de la Hemorragia segun su
Gravedad.
• Clase I: Perdida hemática inferior al 15% del volumen sanguineo con
manutención de TAS con compensación por medio de la frecuencia
cardiaca y vasoconstricción vascular. Sin manifestaciones clinicas salvo
hipotensión ortostática y aumento de la Fx generalmente por debajo de
100 lpm

• Clase II: Perdida hemática entre un 15-30%. Mecanismos compensatorios

ineficaces, aparición de manifestaciones clinicas de interes:

Puede verse afectada la perfusión orgánica de los riñones, higado o
páncreas ocasionando manifestaciones clínicas como la oliguria (diuresis
inferior a 20-30 ml/h), Fx 100-120 lpm, hipotension arterial leve o
moderada, taquipnea, posible sensacion de sed y ansiedad moderada.
 Clasificación de la Hemorragia segun su
Gravedad.
• Clase III: Perdida hematica entre el 30-40%. Fracaso relativo de los
mecanismos compensatorios y perfusión tisular inadecuada.

Cuadro de insuficiencia circulatoria importante que se manifiesta con
oliguria (5-15ml/h), taquicardia de 120 a 140 lpm, hipotension arterial
significativa, taquipnea de 30-35 rpm y ansiedad o confusión.

• Clase IV: Perdida hemática > 40%. Fracaso absoluto de los mecanismos
compensatorios con deficit importante de perfusión cardiaca y cerebral.
Hipotension severa (incluso con perdida de pulsos periféricos y centrales),
marcada Fx >140 lpm y Fr >35 rpm, anuria, alteraciones mentales como
confusión o letargo (obnubilación) y acidosis metabólica. Si esta situación
no se revierte ocasiona isquemia generalizada y fallo multiorgánico que
puede conducir a exitus.
 Hemorragia Digestiva:
Localización

• Se clasifica en hemorragia digestiva alta

(HDA) o Hemorragia Digestiva Baja (HDB).

• Su clasificación obedece al angulo o

ligamento de Treitz, localizado en la
intersección duodenoyuyenal.

• Algunas manifestaciones clinicas como el

aspecto de las emisiones hemáticas
permiten orientar el diagnostico diferencial y
establecen el triaje.
 Hemorragia Digestiva Alta

• Salida abundante de sangre de los capilares esofágicos o de la cúpula

gastroduodenal por rotura.
 CP: Hemorragia digestiva alta sa insuficiencia
hepática

• La rotura de las varices esofago-gástricas es una complicación frecuente

y grave que puede aparecer en personas con insuficiencia hepática
crónica como consecuencia del desarrollo de circulación colateral
portosistémica. 


• Dependiendo de la perdida hemática sus manifestaciones clínicas

variaran entre hematemesis, vómitos en posos de café o melenas hasta la
inestabilidad hemodinámica y el shock hipovolémico.
 CP: Hemorragia sa ulcera gastrica o
duodenal
• La hemorragia es la salida más o menos abundante de sangre de los
vasos por rotura. Es la complicación mas frecuente y se produce por la
erosión de un vaso de la pared gástrica o duodenal. En función al tamaño
del vaso afectado puede ser:

• Leve y manifestarse en forma de manchas de sangre en pozo de cafe o

sangre oculta en heces causando anemia progresiva.

• Grave y manifestarse con hematemesis, melenas, hipotensión y

taquípnea.
 Factores que predisponen la aparición de Ulcera
Gastrica

• Edad

• Habitos de riesgo (tabaquismo, consumo de alcohol)

• Infección por H. Pylori

• Uso de fármacos que afectan a la mucosa gastrointestinal (AINES) o

como un problema asociado a la mucositis en pacientes tratados con
citotestaticos o radioterapia.
 Hemorragia Digestiva Baja
• Representa el 20-25% de todas las Hemorragias Digestivas.

• Es una importante causa de hospitalización, morbilidad y mortalidad en

pacientes de edad avanzada grupo de pacientes que concentra esta
condición.

• El daño tisular se localiza por debajo del angulo de Treitz. En un 90% de las
ocasiones el daño tisular se localiza a nivel colorectal y menos del 10%
tienen su origen en el intestino delgado.

• La rectorrágia o hematequecia es la manifestación clínica mas siginificativa

de la HDB. Si la perdida hemática es importante también se presentan
alteraciones hemodinámicas de igual manera que en HDA.
 Hemorragia Digestiva Baja
• Las causas mas comunes en adultos y ancianos, una vez excluida la
patologia anorectal, son los diverticulos y la angiodisplasia de colon.

• Otras causas incluyen: Polipos y tumoraciones, la colitis- sea esta

ulcerosa, infecciosa o actínica, la enfermedad inflamatoria intestinal, las
úlceras entéricas por AINEs y los diverticulos yeyunales.

• La fístula aortoenterica, hemobilia o hemorragia pancreática son mucho

menos frequentes.

• En niños y adultos jóvenes se debe considerar la posibilidad de un

diverticulo de Meckel.
MC: Rectorragia o Hematequecia.
• Expulsión de sangre roja y brillante -aislada o mezclada con las heces- a través
del ano.

• Si la cantidad no es excesiva suele ser indicativo de hemorroides o fístulas e ir

asociadas al estreñimiento, al deficit de fibra en la dieta y el esfuerzo defecativo.
En este caso y si no se presentan síntomas de inestabilidad hemodinámica
proporcionaremos un abordaje propio con control sintomático de signos clínicos y
dolor, recomendaciones higienico-dieteticas sobre el estreñimiento y consumo de
fibra, recomendaciones sobre el abandono o restricción de AINEs y solicitaremos
cita previa con el medico de familia.

• Recordar que algunos fármacos como el Fe+ y algunos alimentos como la

remolacha pueden darle un aspecto sanguinolento a las heces sin que exista una
verdadera perdida hemática.
 MC: Melenas.
• Deposiciones negras, de aspecto gelatinoso y pegajoso, olor fuerte y
característico formadas por la mezcla de contenido hematico
digerido y el contenido deposicional.


• Mas frecuente en HDA, aunque si la perdida hemática se localiza en

sectores del colon ascendente o transverso también puede
presentarse en HDB.

• En todo paciente > de 50a y cambio importante en el ritmo

deposicional Cribado de cancer colorectal.
• La responsabilidad enfermera consiste en instaurar las actividades de
prevención y control establecidas tanto para evitar la aparición de las
complicaciones como para detectarlas precozmente y en caso de que estas
se produzcan aun cuando se han tomado las medidas preventivas.

• El manejo en AP debe centrarse en el cribado y asesoramiento a aquellos

pacientes considerados de riesgo debido a coexistencia de enfermedades
que puedan comprometer la integridad de los tejidos y perfusión del tracto
digestivo, la presencia de factores de riesgo, la resolución de los casos que
no establezcan un riesgo inmediato o compromiso hemodinámico del
paciente, la derivación y tratamiento intra-hospitalario a través del medico
de familia o la derivación extra-hospitaria y manejo inicial de los casos
graves.
Anamnesis
 Anamnesis.
• Datos clínicos del paciente.

• Si existe(n) analítica(s) reciente buscar signos de anemia. (valor Hb)

• Hábitos alimenticios y consumo de tóxicos (tabaco, alcohol y otras drogas).

• Tiempo de evolución y clínica acompañante.

• Antecedentes patológicos de interés: úlcera gástrica, insuficiencia o cirrosis hepática,

hipertensión portal, coagulopatías, cáncer en algún tramo del sistema digestivo, hemorroides o
historial previo de hematemesis o rectorragias.

• Revisaremos prescripción y consultaremos sobre consumo de fármacos gastrolesivos (AINES,

tto con citostaticos, etc ) así como alergias medicamentosas conocidas.
Valoración.
 Estado General
• Estado de conciencia.

• Valoración del dolor.

• Valoración de constantes.

• Signos de alarma: Estado de conciencia alterado, dolor agudo y de alta

intensidad, presencia de sangrado, coloración de la piel Avisar a
Medico de Guardia.

 Constantes Vitales.
• Fx, Fr, TA, Tª

• Signos de Alarma: Hipotensión, Taquipnea Taquicardia o Bradicardia.

• Si signos de alerta significativos. notificar al medico de guardia.

• Si inestabilidad hemodinámica o signos de shock: ABCD avisar al medico y colocar via

(1-2) preferiblemente de gran calibre (min18g) para iniciar STP según ordenes medicas.

• Atención antecedentes de IC ante ritmos acelerados en la administración de STP.

• Atención a la concomitancia de la HD y shock en pacientes tratados con TAO.

• Atención en el uso FiO2 elevadas em pacientes afectados de EPOC.

CP: Shock hipovolemico sa hemorragia aguda.

• El Shock Hipovólemico es un cuadro de insuficiencia circulatoria

provocado por el descenso del volumen intravascular, que cursa con
reducción del gasto cardiaco e hipoperfusión tisular.

• Si el cuadro se mantiene origina lesión histica por isquemia y

posteriormente muerte celular con necrosis tisular y afectacíon orgánica
que puede provocar la muerte de la persona.

• Se manifiesta con hipotensión grave, taquicardia, signos de hipoperfusión

cutanea e hipoperfusión renal y cerebral.
Manejo del Shock Hipovolemico.
• Detección de signos y sintomas de shock

• Avisar a medico de guardia.

• Canalizar 1 o 2 vias perificas de gran calibre (>18g)

• Mascarilla/gafas nasales con una Fio2 35%( atención en pacientes con EPOC)

• Reposición hidrica por medio de soluciones cristaloides. Si Hipotension grave, Fx >100 y

oliguria inferior a 50 ml/h: También soluciones coloides y expansores de volumen.

• En casos extremos: Canalización de una CVC y SV para control de diuresis.

• Monitorizar cifras de TAS cada 15m o según requerimientos del paciente. El objetivo del
tratamiento debe ser una TAS >100mmhg, Fx <100 y una diurésis superior a 50 ml/
 Anamnesis.

Valoración

Rectorragias sin 

Resto de sangrados

signos de gravedad
Notificar al Médico de Guardia
Abordaje propio.

Si Compromiso HMD:

Cita previa con 
 canalizar vía, incio STP 

médico de cabecera y seguir ordenes medicas

Derivación atención
especializada, UCI
Taxonomía Enfermera en la
Hemorragia Digestiva.
NANDA en la prevención y manejo de la HD.
PREVENCION PREVENCIÓN PREVENCION
• 00011: Estreñimiento.
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

• 00015: Riesgo de estreñimiento.

00015: RIESGO DE 00024:PERFUSIÓN 00011:
ESTREÑIMIENTO TISULAR INEFICAZ ESTREÑIMIENTO

• 00024: Perfusión tisular ineficaz.

00011: 00028:RIESGO DE 00015: RIESGO DE
ESTREÑIMIENTO DEFICIT DEL ESTREÑIMIENTO.
VOLUMEN DE
• 00028: Riesgo de deficit del volumen de líquidos.
00163: DISPOSICIÓN LÍQUIDOS. 00148: TEMOR
PARA MEJORAR LA
• 00128: Confusión aguda.
NUTRICIÓN 00128: CONFUSIÓN 00163: DISPOSICION
AGUDA PARA MEJORAR LA
00206: RIESGO DE NUTRICIÓN
• 00132: Dolor agudo.
SANGRADO 00132: DOLOR
AGUDO. 00206: RIESGO DE
SANGRADO
• 00146: Ansiedad.
00146: ANSIEDAD

• 00148: Temor
00148: TEMOR.

• 00163: Disposición para mejorar la nutrición.

• 00206: Riesgo de sangrado

 NANDA, NOC y NIC.
00015:Riesgo de estreñimiento.
Riesgo de estreñimiento, relacionado con malos
hábitos alimentarios,
desequilibrio electrolítico y cambio en el tipo de
alimentos ingeridos
0501:Eliminación Intestinal
0200: Fomento del ejercicio
0430: Control intestinal
0450: Manejo del estreñimiento
0440: Entrenamiento intestinal
5246: Asesoramiento nutricional
1804: Ayuda con el autocuidado: micción/defecación
5820: Disminución de la ansiedad
7920: Documentación
00011: Estreñimiento.
Disminución de la frecuencia normal de defecación,
acompañada de eliminación dificultosa o incompleta
de heces y/o eliminación de heces excesivamente
duras.
0501:Eliminación Intestinal
0200: Fomento del ejercicio
0430: Control intestinal
0450: Manejo del estreñimiento
0440: Entrenamiento intestinal
2300: Administración de medicación
2304: Administración de medicación: oral
2315: Administración de medicación: rectal
5246: Asesoramiento nutricional
1804: Ayuda con el autocuidado: micción/defecación
5820: Disminución de la ansiedad
7920: Documentación
 NANDA, NOC y NIC.
00024:Perfusión tisular ineficaz.
Reducción del aporte de oxígeno que provoca
la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel
capilar
0404: Perfusión tisular de organos
abdominales.
6680: Monitorización de signos vitales
 6680: Monitorización de signos vitales
4180: Manejo de la Hipovolémia.
4200: Terapia EV
2380: Manejo de la medicacion
2300: Administración de la medicación
4022: Disminución de la hemorragia
6650: Vigilancia.
8100: Derivación.
7920: Documentación.
00028: Riesgo de deficit del volumen de
liquidos.
Vulnerable a sufrir una disminución del volumen
de liquidos intravascular, intersticial, y/o
intracelular, que puede comprometer la salud.
0601:Equilibrio Hídrico.
4180: Manejo de la Hipovolémia.
4190: Punción endovenosa
4200: Terapia EV
4140: Reposición de liquidos.
4160: Administración de la medicación
4258: Manejo del Shock, volumen
6650: Vigilancia.
8100: Derivación.
7920: Documentación.
 NANDA, NOC y NIC.
00132: Dolor Agudo.
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión
tisular real o potencial, o descrita en tales
términos
1605: Control del dolor.
2100: Nivel de comodidad.
6680: Monitorización de signos vitales
 6680: Monitorización de signos vitales
1400: Manejo del dolor
2210: Administración de analgesia.
2380: Manejo de la medicación
2300: Administración de la medicación.
5270: Soporte emocional
5616: Aprendizaje: Medicamentos preescritos.
6650: Vigilancia.
7920: Documentación.
00128: Confusión Aguda
Inicio brusco de un conjunto de cambios
globales transitorios y de alteraciones en la
atención, conocimiento, actividad psicomotora,
nivel de conciencia y del ciclo sueño / vigilia
0912: ESTADO NEUROLÓGICO:
CONSCIENCIA
4180: Manejo de la Hipovolémia.
4190: Punción endovenosa
4200: Terapia EV
4140: Reposición de liquidos.
4160: Administración de la medicación
6200: Cuidados en la emergencía.

6486: Manejo ambiental: seguridad.
6650: Vigilancia.
8100: Derivación.
7920: Documentación.
 NANDA, NOC y NIC.
00146: Ansiedad.
Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza 00148: Temor.
acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con Respuesta a la percepción de una amenaza
frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona);
sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
que se reconoce conscientemente como un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro peligro
inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la
amenaza

1221: Nivel de ansiedad.

1404: Autocontrol del miedo.
1214: Nivel agitación.

5820: Disminución de la ansiedad.
 5820: Disminución de la ansiedad

5230: Mejorar el afrontamiento
5350: Disminución del estrés por traslado. 5380: Potenciación de la seguridad
2300: Administración de medicación. 5270: Apoyo emocional
2380: Manejo de la medicación 5250: Apoyo en la toma de decisiones
5240: Asesoramiento
2300: Administración de la medicación. 5440: Aumentar los sistemas de apoyo
4130: Monitorización de liquidos. 4700: Reestructuración cognitiva
5270: Soporte emocional 7920: Documentación
6650: Vigilancia.
7920: Documentación.
 NANDA, NOC y NIC.
00163: Disposición para mejorar la
00163: Riesgo de Sangrado.
nutrición.
Vulnerable a una disminución del volumen de
Patrón de consumo de nutrientes que puede
sangre, que puede comprometer la salud
ser reforzado

1621: Conducta de adhesión: Dieta

0401: Estado circulatorio.
saludable.

[40101] Presión arterial sistólica.

ESCALA b Desviación grave del rango normal hasta SIN desviación del rango normal.
5246: Asesoramiento nutricional [40102] Presión arteral diastólica.
ESCALA b Desviación grave del rango normal hasta SIN desviación del rango normal.
5510: Educación para la salud [40103] Presión del pulso.

1110: Manejo de la nutrición [40107] Hipotensión ortostática.

[40120] Edema periférico.
7920: Documentación. ESCALA n Desde Grave hasta Ninguno.
[40121] Ascitis.
ESCALA n Desde Grave hasta Ninguno.
[40123] Fatiga.
[40140] Gasto urinario.
¿Dudas, preguntas?
¡Gracias por su atención!
 Bibliografía.
• De la Cueva, L. Cuidados enfermeros a las personas con trastornos hematológicos. En: Luis Rodrigo, MT.
Cuidados enfermeros a las personas con trastornos de salud. 1era Ed. Barcelona. Wolters Kluwer; 2015. p.
135-200

• Moreno-Arroyo, C. Cuidados enfermeros a las personas con trastornos digestivos. En: Luis Rodrigo, MT. Cuidados
enfermeros a las personas con trastornos de salud. 1era Ed. Barcelona. Wolters Kluwer; 2015. p. 269- 320

• Peter DJ, Dougherty JM. Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach.
Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 239 


• Rohen J, Yokochi C, Lutjen-Decroll E, Nebot Cegarra J. Organos abdominales. Atlas de anatomia humana. 5th ed.
Madrid; 2003. p. 285

• Murra-Saca. gastrointestinalatlas.com - El Atlas Gastrointestinal [Internet]. Gastrointestinalatlas.com. 2019 [citado

10 Enero de 2019]. Disponible en: https://www.gastrointestinalatlas.com/