PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No.Dokumen No.Revisi: Halaman:

0 1/11
RSD KALABAHI
Standar Tanggal Terbit: Ditetapakan Oleh
Prosedur Direktur RSD.Kalabahi
Operasional
(SPO)
dr. Ketut Indradjaja Prasetya
NIP.19621019200003 1 002
Pengertian Suatu proses pemecahan masalah pasien yang meliputi
proses sebagai berikut : pengkajian, penegakan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi hasil serta
pencatatan/dokumentasi asuhan.
Tujuan Untuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan pasien yang
berkualitas, aman, dan efisien dengan menyediakan tingkat
kualitas pelayanan asuhan yang seragam pada setiap pasien.
Kebijakan -
Prosedur A. Tatalaksana Pasien Rawat Jalan
 Pasien atau keluarga datang dan melakukan
pendaftaran.
 Pasien diantar oleh petugas TPP ke masing-masing
poliklinik/dokter sesuai dengan penyakit pasien dengan
membawa serta status rekam medisnya.
 Dokter/Perawat/Bidan melakukan verifikasi identitas
pasien sesuai rekam medis.
 Dokter/Perawat/Bidan melakukan asesmen awal
menggunakan SOAP.
 Melakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang jika
diperlukan.
 Dokter menetapkan diagnosis berdasarkan asesmen
awal.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI

 Membuat rencana tindakan medis/keperawatan

berdasarkan hasil asesmen awal dan diagnosis.
 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya
(dokter spesialis lain atau ahli gizi).
 Informasikan semua rencana dan tindakan kepada
pasien/keluarga untuk menentukan keputusan yang
diambil untuk pelayanan selanjutnya.
 Melakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan
yang telah dilakukan.
 Menentukan apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu
rawat inap.
 Dokter menulis hasil asesmen dilembar status pasien
rawat jalan.
 Apabila pasien perlu di rawat inapkan dengan kondisi
tidak gawat dararurat maka perawat/bidan melakukan
asesmen awal dan mendokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
 Apabila pasien dengan kondisi gawat darurat maka
harus dirujuk terlebih dahulu ke instalasi gawat darurat
 Untuk pengkajian nyeri bila didapatkan skala nyeri maka
petugas melakukan intervensi dan implementasi sesuai
panduan manajemen nyeri dan didokumentasikan dalam
rekam medis.
 Khusus pasien dengan tindakan pembedahan dan
anastesi, maka asesmen awal harus didokumentasikan
sebelum dilakukan tindakan.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI
 Pasien yang ODC (one day care) dari Tempat
Penerimaan Pasien (TPP) langsung ke Instalasi Kamar
Operasi dan pengisian asesmen awal dilakukan oleh
perawat kamar operasi.
 Pasien dengan kasus kebidanan/kandungan, asesmen
awal sampai dengan riwayat kebidanan.
 Dokumentasi asesmen awal medis dan keperawatan
harus selesai maksimal 1x24 jam setelah pasien masuk
rumah sakit bila pasien dirawat inapkan.
Asesmen Ulang
 Pada pasien yang kontrol ulang untuk perawatan
lanjutan.
 pasien dengan pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi) ulangan, diminta kembali ke poliklinik setelah
hasil pemeriksaan keluar
 dirawat inap, tetapi jika dirawat inap maka harus
didokumentasikan di lembar edukasi pada rekam medis
pasien.
 Dokter melakukan analisa permasalahan, kemudian
merencanakan pemberian pengobatan sesuai dengan
kondisi pasien saat itu.
 Mendokumentasikan asesmen ulang pada rekam medis
pasien sebagai follow up status.
 Bila perlu berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain
(dokter spesialis atau ahli gizi) harus dituliskan dalam
status pasien.
 Menginformasikan kepada pasien atau keluarga bila
diperlukan kontrol ulang.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI
B. Tatalaksana Pasien Gawat Darurat
Asesmen Awal
 Pasien/Keluarga/Pengantar menuju instalasi gawat
darurat.
 Petugas IGD melakukan proses skrining Triage dan
asesmen awal.
 Dokter melakukan asesmen medis awal dengan format
SOAP dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
 Memberikan edukasi kepada pasien/keluarga bila tidak
 Perawat melakukan asesmen awal keperawatan saat
pasien datang dan didokumentasikan dalam rekam
medis.
 Bila pada pengkajian nyeri didapat skala nyeri maka
dokter/perawat melakukan intervensi dan implementasi
sesuai dengan pedoman manajemen nyeri.
 Melakukan rujukan ke pemeriksaan lain jika dibutuhkan.
 Menentukan diagnosis medis berdasarkan asesmen,
buat rencana dan tindakan keperawatan/medis
berdasarka skala prioritas untuk menentukan
pemberian terapi berikutnya.
 Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lainnya
(dokter spesialis atau ahli gizi).
 Menginformasikan semua rencana terapi dan tindakan
kepada pasien/keluarga dan didokumentasikan dalam
lembar edukasi.
 Melakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan
untuk menentukan pasien bisa pulang atau rawat inap.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI

 Pasien dengan tindakan pembedahan dan anastesi

untuk asesmen medis awal harus didokukemtasikan di
rekam medis sebelum tindakan dilakukan.
 Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rawat inap
dikembalikan ke ruangan rekam medis.
 Bila pasien lanjut rawat inap maka berkas rekam medis
tersebut disertakan ke ruang rawat inap.
Asesmen Ulang
 Pasien yang telah dilakukan tindakan
medis/keperawatan dilakukan observasi dan evaluasi
dengan waktu maksimal >15 menit.
 Dokumentasikan hasil asesmen ulang dilembar
observasi pasien gawat darurat.
C. Tatalaksana Pasien Rawat Inap
Asesmen Awal
 Pasien tiba diruangan perawatan.
 Perawat ruangan melakukan verifikasi identitas pasien
dengan mencocokkan status pasien dan gelang
identittas pasien.
 Staf keperawatan dan medis melakukan asesmen awal.
 Pasien yang berasal dari TPP, perawat mengisi
asesmen/pengkajian awal, sedangkan bila pasien dari
IGD maka perawat meneruskan asesmen dan
didokumentasikan dalam rekam medis disertai tanda
tangan dan nama lengkap perawat yang mengkaji.
 Perawat melakukan asesmen rencana kebutuhan
kepulangan pasien yang dikaji sejak pasien MRS, dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI
 Dokter melakukan asesmen awal pada lembar
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
 Bila didapatkan skala nyeri maka dokter/perawat
melakukan intervensi dan implementasi sesuai dengan
panduan manajemen nyeri.
 Menentukan diagnosis, membuat rencana tindakan
medis/keperawatan, serta berkolaborasi dengan dokter
spesialis /tenaga medis lainnya jika diperlukan.
 Menginformasikan kepada pasien/keluarga untuk
pengambilan keputusan tindakan pelayanan
selanjutnya.
 Hasil asesmen medis/keperawatan awal ditulis dalam
rekam medis pasien maksimal 24 jam sejak pasien
dirawat inapkan.
 Untuk pasien dengan tindakan pembedahan dan
anastesi, asesmen medis awal harus dituliskan terlebih
dahulu sebelum tindakan.
 Catat semua hasil asesmen termasuk perubahan
kondisi pasien yang signifikan di status pasien.
Asesmen Ulang :
 Melakukan pengecekan identitas pasien yang akan
diasesmen ulang.
 PPA melakukan observasi langsung pada pasien sesuai
dengan bidangnya masing-maasing.
 PPA mengidentifikasi respon pasien secara periodik
maksimal 24 jam setelah pemberian pengobatan bila
kondisi akut, dan bila kondisi non akut dokter
melakukan asesmen ulang tiap 48 jam.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI
D. Tatalaksana Asuhan Pasien Untuk Kebutuhan Gizi
Asesmen dan Penyuluhan Gizi Rawat Inap :
 Ahli gizi melakukan asesmen dan penyuluhan gizi
diruang rawat inap.
 Materi sesuai dengan keadaan dan kondisi pasien.
 Setelah konsultasi, ahli gizi memberikan leaflet.
 Ahli gizi memintaparaf perawat instalasi rawat inap
sebagai bukti telah melakukan konsultasi gizi kepada
pasien.
Penyuluhan Gizi Rawat Jalan :
Ahli gizi memberikan penyuluhan dipoliklinik berdasarkan
permintaan dari poliklinik.
 Ahli gizi mencatat materi penyuluhan yang diberikan
didalam status pasien rawat jalan dan buku ekspedisi
konsultasi gizi.
 Ahli gizi melaporkan kepada perawat instalasi rawat
jalan dan mendapatkan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan konsultasi gizi.
 Penyuluhan rawat jalan dapat dilakukan bersama tim
edukasi RSD Kalabahi.
Konsultasi Gizi Rawat Inap :
 Ahli gizi memberikan informasi diruang rawat inap
apabila ada permintaan konsultasi dari dokter.
 Ahli gizi mengidentifikasi riwayat penyakit dan diagnosis
pasien dari status pasien.
 Ahli gizi menuliskan materi konseling didalam status
pasien sesuai dengan kondisi pasien.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI

 Ahli gizi memberikan konseling gizi kepada pasien dan

memberikan leaflet sebagai catatan diet yang harus
dijalankan.
 Ahli gizi meminta tanda tangan pasien/keluarga pasien
sebagai tanda bukti telah memberikan konseling gizi.
Ahli gizi mengisi lembar asuhan gizi yang ada didalam
status pasien.
 Ahli gizi mencetak nota biaya konseling yang
dilampirkan dalam rekam medis pasien.
 Ahli gizi mencatat pasien yang mendapatkan konseling
didalam buku register konsultasi gizi.
Konsultasi Gizi Rawat Jalan :
 Pasien dari poliklinik mendapat rujukan untuk konseling
gizi dari dokter.
 Pasien diantar oleh perawat ke Instalasi Gizi dengan
membawa serta rekam medis pasien.
 Ahli gizi mengidentifikasi pasien berdasarkan rekam
medis yang dibawa.
 Ahli gizi memberikan konsultasi gizi dengan
memperhatikan diagnosis pasien, kondisi fisik, klinis,
dan pemeriksaan laboratorium.
 Ahli gizi mencatat data-data pasien dalam buku register
konsultasi.
 Ahli gizi memberikan penjelasan diet kepada pasien
sesuai dengan diagnosis penyakit.
 Ahli gizi memberikan leaflet sebagai catatan kepada
pasien.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI

 Ahli gizi memberikan kesempatan kepada pasien untuk

bertanya mengenai diet yang telah dijelaskan.
 Ahli gizi mencatat hasil konseling dalam rekam medis
pasien dengan menggunakan format ADIME.
 Ahli gizi menuliskan rincian biaya konseling dan
diberikan kepada perawat poliklinik.
 Rekam medis pasien diantar kembali ke ruangan
Rekam Medis.
E. Tatalaksana Asuhan Pasien Nyeri
 PPA melakukan asesmen awal nyeri pada pasien
berdasarkan riwayat nyeri pasien.
 PPA dapat menentukan skala nyeri dengan
menggunakan beberapa metode.
 PPA melakukan tindakan penanganan nyeri
berdasarkan manajemen nyeri.
 Pasien dengan pengaruh obat anastesi, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh akan rasa nyeri.
 PPA melakukan asesmen ulang nyeri pada pasien yang
dirawat beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa
nyeri.
PPA melakukan pemeriksaan komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pasien.
 Asesmen ulang nyeri dilakukan 1 jam setelah dilakukan
tatalaksana nyeri, tiap 4 jam pada pasien sadar, pasien
yang mengalami prosedur menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

RSD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KALABAHI

 Pasien dengan nyeri kardiak dilakukan asesmenulang

tiap 5 menit setelah pemberian obat intravena.
 Pada pasien nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang
tiap 30 menit - 1 jam setelah pemberian obat nyeri.
F. Tatalaksana Asuhan Pasien Resiko Jatuh
 Melakukan pengkajian resiko jatuh saat pasien pertama
kali masuk rumah sakit.
 Kriteria pelaksana pengkajian resiko jatuh yang
dilakukan oleh perawat/bidan dengan pendidikan
S1I/DIV/DIII yang mempunyai STR dan bekerja minimal
6 bulan di RSD Kalabahi.
 Pasien datang berobat ke IGD yang memerlukan rawat
inap, maka pengakjian resiko jatuh dilakukan oleh
perawat IGD.
Pasien datang berobat ke poliklinik yang memerlukan rawat
inap, maka pengkajian resiko dilakukan oleh perawat atau
bidan.
 Pasien kiriman dokter atau bidan luar RSD Kalabahi
atau pasien datang sendiri dan langsung rawat inap,
maka pengkajian resiko jatuh oleh perawat atau bidan
ruangan.
 Pasien dengan tindakan operasi, pengkajian resiko
jatuh dilakukan oleh perawat instalasi bedah sentral.
 Pasien bayi baru lahir di RSD Kalabahi, pengkajian
resiko jatuh dilakukan oleh perawat atau bidan ruangan.
 Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah
pasien masuk ruang perawatan, serta
didokumentasikan dalam rekam medis atas semua
tindakan yang sudah dilakukan.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI
 Pemasangan gelang pasien resiko jatuh dipasang oleh
perawat yang melakukan pengkajian pada pasien.
 Perawat memasang tanda pasien resiko jatuh
 Pengkajian ulang dilakukan setiap hari dengan mengisi
lembar asesmen ulang pengkajian jatuh di rekam medis
pasien.
G. Tatalaksana Asuhan Rehabilitasi Medik
Asesmen Awal
Pelaksana asesmen awal di ruang rawat inap adalah
Dokter Spesialis Medis yang mempunyai SIP dan
Fisioterapi yang mempunyai STR.
 Pasien tiba diruang perawatan.
 PPA melakukan verifikasi identitas pasien dengan
mencocokkan status pasien dan gelang identittas yang
sudah terpasang.
 Fisioterapi melakukan asesmen awal.
 Dokter rehab medik melakukan asesmen awal dilembar
anamnesis (SOAP) dan pemeriksaan fisik oleh dokter.
 Dokter menentukan diagnosis, membuat rencana dan
tindakan medis/keperawatan berdasarkan skala
prioritas.
 Apabila diperlukan, dokter akan mengusulkan untuk
berkolaborasi dengan dokter spesialis lain/tim medis
lainnya.
 Menginformasikan kepada pasien/keluarga rencana dan
tindakan yang akan dilakukan agar pasien/keluarga
dapat ikut serta dalam pengambilan keputusan.
 Catat hasil asesmen rehab di rekam medis pasien.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI
Asesmen Ulang
 Mengidentifikasi identitas pasien.
Dokter rehab dan fisioterapi melakukan observasi atau
pemeriksaan langsung pada pasien.
 PPA mengidentifikasi respon pasien yang telah
dilakukan pengobatan atau terapi secara peiodik
maksimal 24 jam, bila kondisi non akut maka doter akan
melakukan asesmen ulang tiap 48 jam sekali.
H. Tatalaksana Asuhan Pasien Tahap Terminal
Asesmen Awal
 Pelaksana asesmen awal diruangan adalah Dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang memiliki
SIP, Perawat, bidan, fisioterapi, dan ahli gizi yang
memiliki STR.
 PPA melakukan asesmen awal khususnya pada pasien
dengan tahap terminal.
 DPJP melakukan asesmen awal pasien tahap terminal
pada lembar asesmen dan pemeriksaan fisik
menggunakan SOAP.
 DPJP menetukan diagnosis dan membuat rencana
tindakan medis/keperawatan berdasarkan skala
proritas, serta berkolaporasi dengan tenaga medis
lainnya bila diperlukan.
Menginformasikan kepada pasien/keluarga atas rencana
tindakan untuk ikut serta dalam pengambilan keputusan.
 Libatkan pasien selama pelayanan.
 Catat hasil asesmen pasien tahap terminal dalam
rekam medis pasien.
 PEMBERIAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSD
KALABAHI
Asesmen Ulang
 Mengidentifikasi identittas pasien.
 DPJP dan PPA melakukan observasi atau pemerksaan
langsung pada pasien.
 Mengusulkan pada keluarga jika RSD Kalabahi
menyediakan Tim Roaniawan jika membutuhkan.
 Berikan pelayanan pada pasien yang manusiawi dan
tidak membeda-bedakan jenis penyakit, budaya, dan
agama.
Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat