FADIGA, PERDA DE PESO, HEMORRAGIAS E ANEMIAS – 2019/2 sanguínea até o timo, onde termina a sua maturação em linfócito

PROBLEMA 01: “ESTOU FRACA E PÁLIDA”.
OBJ 01) DESCREVER A HEMATOPOIESE.
A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. Até os
cinco anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo
participa desse processo. À medida que os anos avançam, ocorre
uma substituição gordurosa na medula dos ossos longos, até que,
na idade adulta, somente os ossos da pelve, (como o ilíaco), o
esterno, os ossos do crânio, os arcos costais, vértebras e as
epífises femorais e umerais são capazes de gerar células
sanguíneas.
T maduro. Os linfócitos maduros (tanto B quanto T) irão se
concentrar nos tecidos linfoides do organismo (linfonodos, baço e
MALT – Tecido Linfoide Associado à Mucosa).
Os elementos maduros do sangue possuem uma vida limitada,
devendo ser constantemente repostos. Diariamente, cerca de
meio trilhão de células hematopoiéticas diferenciadas, incluindo
200 bilhões de hemácias, participam deste turnover. A vida média
de uma hemácia gira em torno de 120 dias. As plaquetas vivem
cerca de 7-10 dias, e os granulócitos, 6-8 horas. Os linfócitos
possuem uma vida média prolongada, comumente de muitos
anos.

A medula óssea com atividade hematopoiética é denominada

medula óssea vermelha, devido à presença de grande quantidade
de hemácias e precursores eritroides. O restante dos ossos
contém a denominada medula óssea amarela, preenchida por
tecido adiposo, porém com potencial para voltar a produzir
células sanguíneas sob determinados estímulos.
Todos os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos)
originam-se de uma única célula progenitora, denominada célula-
tronco (stem cell) ou célula totipotente. Essa célula, existente
apenas em pequena quantidade na medula óssea, tem a
capacidade de se reproduzir quando necessário e dar início a um
processo de diferenciação em múltiplas linhagens celulares
hematológicas.
A produção de cada linhagem celular hematológica (hemácias,
Inicialmente, a célula-tronco se diferencia em dois tipos, cada um
plaquetas, leucócitos) é regulada de forma independente, de
comprometido com a formação de uma grande linhagem
acordo com a necessidade fisiológica do organismo. As
hematológica: a linhagem mieloide – que dará origem às
interleucinas e os fatores de crescimento denominados CSF
hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos – e a linhagem
(Fatores Estimuladores de Colônia) são os principais mediadores
linfoide – que dará origem aos linfócitos.
da hematopoiese, existindo, para cada linhagem celular,
A célula progenitora mieloide se diferencia em mais dois tipos: um
interleucinas ou fatores específicos. Dois exemplos práticos: a
comprometido com a linhagem eritroide-megacariocítica
eritropoietina e o GM-CSF. A eritropoietina é uma substância
(formação de hemácias e plaquetas) e a outra comprometida com
peptídica produzida no parênquima renal, pelas células tubulares
a linhagem granulocítica-monocítica (formação dos granulócitos e
proximais, em reposta à hipóxia tecidual. Funciona como um
monócitos). O precursor eritroide-megacariocítico finalmente se
hormônio regulador da produção de hemácias, estimulando os
diferencia, dando origem aos progenitores eritroides (os
progenitores eritroides a formar mais eritroblastos na medula
eritroblastos) e aos progenitores da linhagem megacariocítica (os
óssea.
megacarioblastos). Cada eritroblasto sofre um processo de
maturação, transformando-se no final em uma hemácia (ou
eritrócito). Cada megacarioblasto origina um megacariócito, célula
grande (a maior da medula óssea), multinucleada, de cujo
citoplasma se desprenderão várias plaquetas. O precursor
granulocítico-monocítico finalmente se diferencia nos
progenitores granulocíticos (os mieloblastos) e monocíticos (os
monoblastos). Existem três tipos de mieloblasto, cada um
originando um dos três tipos de granulócito: neutrófilo, eosinófilo
ou basófilo. O monoblasto dá origem ao monócito. Esta célula
transforma-se em macrófago (histiócito) quando penetra no
tecido conjuntivo dos diversos órgãos.
A célula progenitora linfoide se diferencia em dois tipos celulares:
um comprometido com a formação dos linfócitos B e outro
comprometido com a formação dos linfócitos T. O precursor B, ou
célula pré-B, origina o linfócito B maduro na própria medula O GM-CSF é o fator estimulador de colônia de granulócitos e
óssea, enquanto o precursor T caminha através da corrente monócitos, produzido pelos macrófagos, fibroblastos e células
endoteliais dos diversos tecidos do corpo, em reposta à
inflamação. Esse fator estimula a formação de mieloblastos e
monoblastos, culminando numa maior produção de neutrófilos e
monócitos, as principais células de defesa.
ERITROPOIESE
Nas primeiras semanas de vida embrionária, as células vermelhas
nucleadas primitivas são produzidas pelo saco vitelínico. Durante
o segundo trimestre da gestação, o fígado e, em menor
intensidade, o baço e os linfonodos, se encarregam dessa função.
Nos estágios finais de vida fetal a medula óssea passa a ser o
principal terreno da hematopoiese e, após o nascimento, as
células hematológicas são produzidas exclusivamente pela medula
óssea.
A primeira célula no interior da
medula óssea identificada como
pertencente à série eritroide é o pró-
eritroblasto (ou pró-normoblasto).
Uma vez formado, ele se divide várias
vezes. Durante seu processo de
maturação, dois importantes
fenômenos ocorrem de forma
progressiva: (1); condensação da
cromatina nuclear (maturação do
núcleo); e (2) hemoglobinização do
citoplasma. O citoplasma do pró-
eritroblasto é azulado (basofílico). À
medida que aumenta a concentração
de hemoglobina neste
compartimento, a coloração vai se
tornando mais próxima ao avermelhado (eosinofílico). Na ordem
de maturação, teremos: (1) pró-eritroblasto; (2) eritroblasto
basofílico; (3) eritroblasto policromatofílico; (4) eritroblasto
ortocromático ou “hemácia nucleada”; (5) reticulócito; e (6)
hemácia ou eritrócito.
Até o estágio de “eritroblasto ortocromático” a célula possui
núcleo. Para que se forme um reticulócito, o conteúdo nuclear
deve ser expulso. Todavia, sabe-se que os ribossomas, ricos em
RNA, permanecem no citoplasma do reticulócito, desaparecendo
apenas cerca de um dia após a célula deixar a medula óssea. São
os ribossomas que criam um aspecto de “rede” ou “retículo”
basofílico (azulado) no interior da célula, daí a nomenclatura
“reticulócito”. Quando esse retículo basofílico é perdido, a célula
passa a se chamar hemácia ou eritrócito.
Na condição denominada megaloblastose, o defeito na síntese de
DNA, pela carência de B12 ou folato, faz com que haja uma
assincronia de maturação núcleo-citoplasmática: núcleos com
cromatina frouxa em células com o citoplasma hemoglobinizado.
Essas células geralmente são de tamanho maior, daí o nome
megalo (grande) + blasto (imaturidade celular).
FORMAÇÃO DE HEMOGLOBINA
A hemoglobina tem a função primordial de carrear oxigênio para
os diversos tecidos do organismo. Sua síntese ocorre
precocemente na mitocôndria das células da linhagem vermelha,
iniciando-se na fase de pró-eritroblasto e perpetuando-se até a
formação do reticulócito.
A hemoglobina é uma macromolécula constituída por quatro
cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma
combinada a uma porção heme. Existem vários tipos de globina,
cada um recebendo a denominação de uma letra do alfabeto
grego (alfa, beta, gama, delta). O heme é uma molécula formada
por quatro anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de
ferro no centro, no seu estado de íon ferroso (Fe+2), capaz de ligar
o O2. Portanto, cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar
quatro moléculas de O2, pois contém quatro grupamentos heme.
No adulto normal, em torno de 97% da hemoglobina circulante
possui duas cadeias alfa e duas beta, a chamada hemoglobina A
(ou hemoglobina A1). Cerca de 2% da hemoglobina circulante
possui duas alfa e duas delta, ou hemoglobina A2; e o 1% restante
possui duas alfa e duas gama, denominada hemoglobina F (fetal).
Esta última (como o nome sugere) é a principal Hb da vida fetal.
As talassemias são doenças genéticas caracterizadas pela redução
ou perda da produção de uma determinada cadeia de globina. Nas
betatalassemias, o problema está na produção das cadeias beta,
enquanto nas alfatalassemias, o defeito está na produção das
cadeias alfa.
A primeira etapa na síntese do heme consiste na combinação de
duas moléculas de succinilcolina (proveniente do ciclo de Krebs)
com duas moléculas de glicina, formando um composto pirrólico,
o ALA (Ácido Aminolevulínico). Através de uma série de reações
enzimáticas, quatro compostos pirrólicos dão origem à
protoporfirina IX (“nove”), que se combina com o Fe+2 para formar
a estrutura do heme.
As anemias sideroblásticas são desordens (hereditárias ou
adquiridas) caracterizadas por um defeito na síntese do heme.
Resultado: sobra ferro no interior do eritroblasto. O ferro livre
deposita-se na mitocôndria, promovendo estresse oxidativo e
dano a esta organela. O depósito de ferro mitocondrial dá o
aspecto microscópico dos sideroblastos em anel, isto é,
eritroblastos com depósito de ferro em volta do núcleo.
OBJ 02) INTERPRETAR O HEMOGRAMA.
HEMOGRAMA
• Hematimetria (contagem de hemácias) – 4 a 6 milhões/mm3.
• Concentração de Hemoglobina - 12 a 17 g/dl.
• Hematócrito - 36 a 50%.
• VCM (Volume Corpuscular Médio) – 80 -100 fL.
• HCM (Hemoglobina Corpuscular Média) – 28 -32 pg.
• CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média) – 32 -
35 g/dl.
• RDW (Red Cell Distribution Width – índice de anisocitose) – 10 -
14%.
• Leucometria (contagem de leucócitos) – 5 -11 x 103/mm3.
• Plaquetometria (contagem de plaquetas) – 150 - 400 x 103/mm3.
Índices Hematimétricos: são “peças” fundamentais na avaliação
inicial do diagnóstico etiológico das anemias e, quando associados
ao quadro clínico, podem trazer forte suspeita diagnóstica,
algumas vezes suficiente para o início da terapia. São eles: (1)
VCM ou VGM: Volume Corpuscular (ou Globular) Médio, isto é, o
volume médio das hemácias, medido em fentolitros; (2) HCM ou
HGM: Hemoglobina Corpuscular (ou Globular) Média, isto é, a
massa de hemoglobina média das hemácias, medida em
picogramas; e (3) CHCM ou CHGM: Concentração de Hemoglobina
Corpuscular (ou Globular) Média, medida em g/dl.
Esses índices podem ser calculados através da hematimetria,
hematócrito e hemoglobinemia:
VCM = Ht x 10/hematimetria
HCM = Hb x 10/hematimetria
CHCM = HCM/VCM x 100 ou Hb/Ht x 100.
 tentativa de corrigir a anemia, intensa proliferação medular da
linhagem vermelha, com consequente aumento de hemácias
jovens (reticulócitos) na corrente sanguínea. Ou seja, a presença
de reticulocitose indica que a medula está hiperproliferativa: um
mielograma mostraria intensa hiperplasia eritroide.
Pela contagem reticulocitária, classificamos as anemias em
HIPOPROLIFERATIVAS (carenciais, distúrbios medulares) – aquelas
sem reticulocitose – e HIPERPROLIFERATIVAS (hemolítica ou
sangramento agudo) – aquelas com reticulocitose.
Por causa do tempo necessário para aumentar a produção de
eritropoetina e a subsequente proliferação medular, nem sempre
será encontrada reticulocitose em um paciente com sangramento
agudo. Quanto mais recente o sangramento, menor a chance de
se encontrar reticulócitos em excesso.

ESFREGAÇO DO SANGUE PERIFÉRICO (HEMATOSCOPIA)

Índice de Anisocitose (RDW): indica a variação de tamanho entre Esse é um dos mais importantes exames para avaliação etiológica
as hemácias, sendo normal até 14%. Vários tipos de anemia da anemia e deve ser feito de forma rotineira pelo hematologista.
podem elevar o RDW, porém uma causa comum de anemia cursa É um exame bastante simples: utilizando-se uma gota de sangue
com este parâmetro caracteristicamente normal: beta-talassemia (obtida após lancetar a ponta do dedo do paciente, ou mesmo do
minor. A anemia ferropriva possui RDW aumentado, portanto, sangue colhido para o hemograma), faz-se um esfregaço ou
este parâmetro pode ser útil (mas nunca definitivo) para distensão sanguínea em uma lâmina com a ajuda de outra lâmina.
diferenciar, diante de uma anemia microcítica, entre ferropriva e Depois é só corar, utilizando-se os corantes do grupo Romanowski
talassemia minor. Na anemia ferropriva, o RDW encontra-se em (Giemsa, Wright).
torno de 16%, enquanto na talassemia minor, está próximo a 13%. Podem-se observar: (1) o tamanho dos eritrócitos, comparando-os
Leucócitos e Plaquetas: a presença de pancitopenia (anemia + ao núcleo de um linfócito normal; (2) a cromia dos eritrócitos –
leucopenia + plaquetopenia) sugere anemia aplásica ou leucemia hemácias hipocrômicas possuem apenas um pequeno halo róseo
aguda. Uma pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na envolvendo um grande centro claro; (3) o grau de anisocitose – se
anemia megaloblástica, mielodisplasias, neoplasias hematológicas houver anisocitose acentuada, são vistas hemácias pequenas,
ou não hematológicas metastáticas. A anemia autoimune pode normais e grandes em vários campos da lâmina; (4) poiquilocitose
cursar com plaquetopenia (também autoimune), levando a uma ou pecilocitose: hemácias de várias formas, com formato bizarro –
bicitopenia (síndrome de Evans). O achado de anemia microcítica alguns tipos de pecilócitos são típicos de determinadas etiologias;
hipocrômica com trombocitose (aumento da contagem (5) presença de inclusões hemáticas, sugestivas de algumas
plaquetária) é muito sugestivo de anemia ferropriva. Um aumento patologias; e (6) alterações dos leucócitos ou plaquetas típicas de
extremo dos leucócitos (> 25 mil/mm3) pode estar presente nas certas desordens – ex.: neutrófilo hipersegmentado na anemia
infecções bacterianas graves, na hepatite alcoólica, na hemorragia megaloblástica, megatrombócitos e fragmentos de megacariócitos
aguda, nas síndromes mieloproliferativas e nas leucemias. A na mielofibrose, neutrófilos hipo ou agranulares e com anomalia
associação de anemia com leucocitose e trombocitose está do tipo pseudo-Pelger-Huet na mielodisplasia.
presente no sangramento agudo e nas síndromes
mieloproliferativas. O diferencial de leucócitos pode revelar
achados importantes para o diagnóstico. O exemplo mais
marcante é a presença de formas jovens da linhagem granulocítica
(bastões, metamielócitos e mielócitos) associada a eritroblastos
(hemácias nucleadas) na periferia, um achado denominado
leucoeritroblastose, que tem como significado clínico a ocupação
medular por algum processo patológico (mielofibrose idiopática,
neoplasia metastática ou mesmo uma infecção disseminada).
Contagem de Reticulócitos: os reticulócitos são as células
imediatamente precursoras das hemácias representando
normalmente 0,5 - 2% do total de células vermelhas circulantes.
São reconhecidos pela análise do esfregaço do sangue periférico
(corado pelo azul de metileno novo ou azul brilhante de cresil),
aparecendo com um reticulado azul em seu interior, material
correspondente ao RNA ribossômico.
A presença de reticulocitose indica dois grandes grupos de
anemias: (1) anemias hemolíticas; (2) anemia por hemorragia
aguda. Essas são as duas únicas formas de anemia que se originam
por “perda” periférica de hemácias, sem nenhum
comprometimento da medula óssea (direto ou indireto). Como a
capacidade de produção dessas células está intacta, há, na
 LEUCOGRAMA
LEUCÓCITOS
Leucocitose: É uma reação a várias infecções, processos
inflamatórios e, em certas circunstâncias, a processos fisiológicos
(p.ex.: estresse extremo). Esta reação é mediada por várias
moléculas liberadas em resposta a eventos estimuladores, tais
como fator estimulador de colônias de granulócitos, fator
estimulador de colônias de macrófagos; interleucinas 1, 2 e 3; e
Corpúsculos de Pappenheimer: são depósitos de ferro, que
fator de necrose tumoral, entre outros. A leucocitose constitui na
aparecem como inclusões pequenas e periféricas. Surgem
resposta de fase aguda do organismo a muitas doenças, incluindo-
tipicamente na anemia sideroblástica, relacionados à própria
se infecções: bactérias, vírus, fungos protozoários e espiroquetas.
patogenia desta desordem (acúmulo de ferro nas mitocôndrias),
Leucopenia: Está associada a uma ampla variedade de infecções
mas também podem surgir nas condições que cursam com
virais e bacterianas. Quando causada por uma doença viral (p. ex.,
hipoesplenismo, pela mesma razão que os corpúsculos de Howell-
vírus do Epstein-Barr, hepatite A e B, vírus sincicial respiratório e
Jolly.
rubéola), geralmente, as alterações agudas são notadas dentro de
Corpúsculo de Heinz: corresponde à hemoglobina precipitada.
1 a 2 dias de infecção e muitas vezes podem persistir durante
Ocorre nas hemoglobinopatias e na deficiência de G6PD.
várias semanas. Considerar a presença de infecção por salmonela,
Corpúsculo de Howell- Jolly: É um fragmento de núcleo que
estafilococos e micobactérias. Nos portadores de drepanocitose
deveria ter sido expulso do eritrócito, antes deste deixar a medula
(anemia falciforme), o leucograma geralmente encontra-se entre
óssea. Aparecem como inclusões grandes e redondas. Em
12.000 e 15.000 células/mm3. Esta elevação decorre da
condições normais, estes fragmentos nucleares são removidos
mobilização dos granulócitos periféricos para o sistema
quando as hemácias passam pelo baço. Assim, devemos esperá-lo
circulatório. A contagem de neutrófilos segmentados costuma
nas condições que cursam com hipoesplenismo (esplenectomia;
aumentar nas crises vaso-oclusivas e nas infecções bacterianas.
anemia falciforme; doença celíaca - 15%).
Reação leucemóide: são elevações dos números de leucócitos
acima de 50.000/mm3 levando às vezes à confusão com leucemia.
PRINCIPAIS PEQUILÓCITOS (POIQUILÓCITOS)
Existem muitos casos de reações leucemóides que podem ser
mielóide ou linfóide.

NEUTRÓFILOS: Células móveis, fagocíticas, com a função

especializada de destruir microrganismos. São produzidos e
armazenados na medula óssea e liberados para o sangue
periférico através de mediadores químicos produzidos pelo
processo inflamatório. Podem circular ou permanecer marginados
ao endotélio dos vasos sanguíneos. Certos estímulos mobilizam a
população marginal, produzindo neutrofilia, sem necessariamente
envolver liberação pela medula óssea: adrenalina e os
corticosteróides (estresse, medicamento). Outro dado
importante: lactentes com menos de 3 meses de idade possuem
uma reserva muito pequena de neutrófilos e, na presença de
infecções graves, podem apresentar neutropenia ao invés de
neutrofilia. É importante salientar que crianças com síndrome de
Down frequentemente apresentam leucocitose, neutrofilia, desvio
para a esquerda e presença de formas imaturas (blastos) no
sangue periférico. Na maioria dos casos, trata-se de um distúrbio
mieloproliferativo transitório, mas alguns pacientes podem evoluir
para leucemia posteriormente.
Desvio à esquerda: A resposta inicial da medula óssea frente ao
processo infeccioso é a liberação da população de neutrófilos de
reserva. Ocorrerá também aceleração do processo de maturação
e liberação das células levando como resultado o desvio à
esquerda: que é a presença de maior quantidade de bastonetes e
(ou) de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos,
mielócitos, promielócitos e mieloblastos). A presença de mais de
500 bastões/mm3 constitui indicação de infecção. O desvio à
esquerda reacional ao processo infeccioso é caracteristicamente
escalonado, isto é, com proporção de células maduras maiores
que as células jovens. O desvio à esquerda não escalonado traduz,
fisiopatologicamente, a liberação de granulócitos jovens em
processo de produção não hierarquizado associado à disfunção da
medula óssea.
Neutropenia: (neutrófilos < 1.500/mm3) frequentemente
associada a infecções virais, fenômeno de Shwartzman,
antibióticos (cloranfenicol), antiinflamatórios não hormonais,
drogas do tratamento da Aids, quimioterapia oncológica,
antitérmicos (dipirona), etc. Dados citológicos dos neutrófilos
quase sempre estarão presentes no desvio à esquerda:
granulações tóxicas ou grosseiras, corpos do Döhle e
vacuolizações citoplasmáticas.
EOSINÓFILOS
Eosinofilia: frequentemente está associada a fenômenos alérgicos,
parasitoses ou distúrbios dermatológicos (exantemas, sibilos,
doenças parasitárias - helmintos e Toxocara canis -,
hipersensibilidade medicamentosa, asma, alergia ao leite de vaca,
febre do feno, urticária, enfizema, sind. de Job e outros distúrbios
cutâneos). Outras causas de eosinofilia incluem doenças
gastrintestinais, doença de Hodgkin e doenças com
imunodeficiências, mas ela também ocorre durante a
convalescença de doenças virais. A síndrome hipereosinofílica
refere-se a um amplo espectro de doenças que variam desde a
síndrome de Löeffler a leucemia eosinofílica crônica.
Eosinopenia: aparece em situação de estresse agudo como
resultante da estimulação de adrenocoticóides ou da liberação de
epinefrina ou de ambos e em estados inflamatórios agudos.
LINFÓCITOS: são células que respondem de forma específica aos
antígenos. A atuação do linfócito através da produção de
anticorpos (linfócitos B) ou por citotoxidade (linfócitos T) somente
ocorre após o reconhecimento de um determinado antígeno por
um linfócito, predeterminado a reconhecê-lo como tal.
Linfocitose: Muitas infecções virais (mononucleose infecciosa,
citomegalovírus, varicela, hepatites, adenovírus, sarampo,
parotidite epidêmica) e doenças como a tuberculose,
toxoplasmose e brucelose podem apresentar linfocitose absoluta
(> 5.000/mm3). Os pacientes com mononucleose infecciosa ou
coqueluche podem apresentar linfocitose extremamente elevada
(> 15.000/mm3). A presença de linfócitos atípicos acompanha
frequentemente as linfocitoses secundárias a processos
infecciosos (na mononucleose infecciosa pode ser superior a 20%
do total de linfócitos). A linfocitose com presença concomitante
de anemia, quadro purpúrico, plaquetopenia e (ou) dores ósseas
deve levantar a suspeita clínica de leucemia linfoblástica aguda.
Linfocitopenia: Na reação de fase aguda, o hemograma
frequentemente demonstrará linfocitopenia absoluta (<
1.500/mm3) refletindo a mobilização dos linfócitos em nível
tecidual para o reconhecimento antigênico. Na fase de
convalescença, a contagem de linfócitos pode se elevar
discretamente, retornando aos níveis normais posteriormente.
Ocorre linfocitopenia também em situações de estresse ou uso de
corticosteróides.
BASÓFILOS: Contém grânulos com grande quantidade de heparina
e histamina. Ocorrem aumentos nos pacientes com leucemia
mielógena crônica, colite ulcerativa, artrite reumatóide juvenil,
deficiência de ferro, insuficiência renal crônica e após
radioterapia.
MONÓCITOS: Os monócitos têm grande importância no processo
inflamatório em nível tecidual devido a sua importância na
fagocitose, eliminação de microorganismos e, principalmente,
como célula apresentadora de antígenos. Na fase aguda apresenta
pouca alteração, mas observamos a monocitose na fase de
convalescença e cronificação da doença. Doenças infecciosas de
evolução crônica como a tuberculose, paracoccidioidomicose,
sífilis, endocardite bacteriana subaguda, febre tifóide e por
protozoários a presença de monocitose é comum. A monocitose
também incluem a leucemia mielomonocítica, leucemia
monocítica, doença de Hodgkin, fases de recuperação de
episódios de neutropenia ou infecções agudas, doenças auto-
imunes (p.ex.: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide,
retocolite ulcerativa, etc.) e sarcoidose.
A monocitopenia pode ocorrer secundariamente a endotoxemia
ou no uso farmacológico de glicocorticóides.
OBJ 03) COMPREENDER OS DIFERENTES TIPOS DE ANEMIA E A
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DO PACIENTE ANÊMICO.
O termo “anemia” traduz um estado em que a concentração de
hemoglobina se encontra abaixo dos limites normais,
frequentemente acompanhado de queda do hematócrito e da
contagem de hemácias no sangue. A concentração de
hemoglobina é medida em g/dl, sendo normal entre 12 - 15 g/dl
nas mulheres e entre 13,5 - 17 g/dl nos homens. Estudos
epidemiológicos mais precisos colocam uma faixa de normalidade
um pouco diferente: 11,8 - 14,8 g/dl nas mulheres e 13,2 - 16,7
g/dl nos homens. O hematócrito é a fração volumétrica ocupada
pelos eritrócitos no sangue, obtido através do processo de
centrifugação. Os valores normais do hematócrito são: 36 - 44%
nas mulheres e 39 - 50% nos homens. De uma forma geral, o
hematócrito está em torno de três vezes o valor da hemoglobina.
A contagem de hemácias normal varia entre 3,8 - 5 milhões/mm3
nas mulheres e 4,3 - 5,6 milhões/mm3 nos homens.
Obs.: Nas crianças de um a dois anos, de ambos os sexos, o limite
inferior de hemoglobina sérica é de 9,5 g/dl (anemia fisiológica da
infância). Os indivíduos residentes em elevadas altitudes, em
razão dos menores teores de oxigênio do ar ambiente, possuem
níveis marcadamente superiores.
A dosagem de hemoglobina possui maior acurácia quando
comparada ao hematócrito e à contagem de hemácias, devendo,
portanto, ser a medida de escolha utilizada para o diagnóstico de
anemia. As consequências fisiopatológicas do quadro anêmico
estão diretamente relacionadas à diminuição dos teores de
hemoglobina.
Os pacientes anêmicos geralmente procuram cuidados médicos
devido a (1) sinais e sintomas da doença de base, independentes
da anemia; (2) sinais e sintomas decorrentes da anemia; ou (3) as
duas situações juntas.
Mais comumente, entretanto, o paciente é oligossintomático ou
mesmo assintomático, e o diagnóstico de anemia é feito somente
após a análise dos exames “de rotina”, como parte de um check
up, por exemplo.
No geral, os sintomas do quadro anêmico provêm do prejuízo na
capacidade carreadora de O2 do sangue, predispondo à hipóxia
tecidual e estimulando o coração a aumentar o débito cardíaco de
forma compensatória. Se o paciente for cardiopata prévio, ou
então em casos de anemia aguda grave, pode surgir um estado de
ICC de alto débito, que pode ser fatal. Se o paciente for um
cerebropata prévio ou tiver mais de 80 anos, uma anemia
moderada a grave pode induzir sonolência, torpor, e, raramente,
coma. Quando a anemia se instala de forma insidiosa, como
ocorre na insuficiência renal crônica, na anemia megaloblástica e
nas mielodisplasias, o paciente pode permanecer
oligossintomático, mesmo com hematócritos bastante baixos. No
entanto, dificilmente um hematócrito < 24% ou uma hemoglobina
< 8 g/dl cursam assintomáticos. A capacidade física está quase
sempre prejudicada em tais pacientes.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - “A SÍNDROME ANÊMICA”

- Dispneia aos esforços.
- Palpitações, taquicardia.
- Intolerância ao esforço.
- Cansaço evidente, indisposição (astenia).
- Tontura postural.
- Cefaleia.
- Descompensação de doenças cardiovasculares (ICC, Angina).
- Descompensação de doenças cerebrovasculares.
- Descompensação de doenças respiratórias.

ADAPTAÇÃO FISIOLÓGICA À ANEMIA

Dois são os principais mecanismos que amenizam a hipóxia
tecidual decorrente da anemia: (1) aumento do débito cardíaco –
o maior fluxo orgânico mantém a oxigenação tecidual, mesmo
com menos conteúdo de O2 por ml de sangue; (2) aumento do 2,3 TIPOS DE ANEMIA
DPG (glicose difosfato) na hemácia – este metabólito reduz a As anemias podem ser classificadas baseadas em sua
afinidade da hemoglobina pelo O2, facilitando, assim, a extração fisiopatologia, morfologia ou produção eritrocitária, sendo que a
do oxigênio pelos tecidos. combinação destas abordagens é geralmente utilizada para
determinação do diagnóstico diferencial inicial.
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA A classificação fisiopatológica das anemias é baseada em
A anamnese deve pesquisar algumas pistas importantes – (1) parâmetros como diminuição ou ineficiência de produção,
tempo de instalação dos sintomas: as anemias carenciais destruição (hemólise) ou perda das hemácias.
(ferropriva e megaloblástica), a anemia aplásica, as
mielodisplasias, a anemia de doença crônica e o mieloma múltiplo CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS
são caracteristicamente de instalação insidiosa, enquanto a
anemia hemorrágica aguda e a anemia hemolítica autoimune
geralmente têm início abrupto; a anemia falciforme, as
talassemias e a esferocitose hereditária são anemias crônicas de
origem familiar, que têm, portanto, o seu início desde a infância; e
(2) sintomas associados: muitas vezes não relacionados ao quadro
anêmico, podem denunciar a existência de uma doença de base
(ex.: crises álgicas na anemia falciforme; comemorativos de
hipotireoidismo; dor óssea no mieloma múltiplo; febre prolongada
nas infecções crônicas, etc.).
O exame físico também ajuda bastante: (1) ao encontrar glossite e
queilite angular, o médico deve pensar nas anemias carenciais; (2)
a icterícia é um achado comum nas anemias megaloblásticas e
hemolíticas; (3) esplenomegalia significativa sugere anemia
hemolítica, hiperesplenismo ou neoplasias hematológicas; (4)
petéquias indicam possível plaquetopenia, presente na anemia
aplásica e nas leucemias agudas; e (5) deformidades ósseas na
face e crânio falam a favor de talassemia.

EXAMES COMPLEMENTARES
A investigação laboratorial complementar é fundamental para a
confirmação do diagnóstico etiológico das anemias.
A classificação morfológica é baseada no tamanho das células
vermelhas, segundo o volume corpuscular médio (VCM) em
microcíticas, normocíticas e macrocíticas. A anemia pode também
ser caracterizada com base nos valores da hemoglobina
corpuscular média em normocrômica ou hipocrômica.
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
Na classificação segundo a produção eritrocitária, também são
avaliadas a produção ou destruição/perda dos eritrócitos
utilizando-se como parâmetro a contagem corrigida de
reticulócitos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS SEGUNDO PRODUÇÃO
ERITROCITÁRIA
ETIOPATOGENIA
Devemos distinguir:
a) anemia verdadeira, caracterizada pela redução da massa
eritrocitária, ou seja, do volume total de hemácias no organismo;
b) anemia relativa ou por diluição, quando há aumento do volume
plasmático, sem correspondente aumento das hemácias.
O exemplo mais comum de anemia relativa é a hemodiluição, que
ocorre durante a gravidez. No entanto, como a hemodiluição não
provoca quedas acentuadas da hemoglobina nem sintomatologia,
níveis de hemoglobina inferiores a 11-10,5 g/dL devem ser
causados por uma das formas de anemia desencadeadas ou
agravadas pela gravidez, como carências de ferro ou folato, ou -
talassemia heterozigótica.
Excluídas as raras situações de hemodiluição, a queda da
concentração de hemoglobina reflete uma verdadeira redução da
massa de eritrócitos. Os diferentes mecanismos conducentes à
anemia podem ser agrupados em três causas básicas:
• Perdas sanguíneas agudas (hemorragia aguda);
• Menor produção de eritrócitos;
• Diminuição da sobrevida dos eritrócitos.
HEMORRAGIA AGUDA
As causas mais frequentes são: acidentes, cirurgias, hemorragias
no tubo gastrointestinal, especialmente por úlcera péptica ou
ruptura de varizes esofagianas, e hemorragia genital. A
hemorragia aguda é uma emergência que exige intervenção
imediata para cessá-la e repor, por meio de transfusões, o plasma
e as hemácias perdidos, para evitar o choque hipovolêmico.
Quando o volume de sangue perdido não é muito grande, o
organismo dispõe de mecanismos fisiológicos que permitem a
recuperação espontânea. Podem-se reconhecer vários períodos
evolutivos da perda sanguínea aguda:
• Nas primeiras horas após a hemorragia, a dosagem de
hemoglobina ou o hematócrito não refletem o volume de sangue
perdido, pois há perda proporcional de plasma e de hemácias. A
avaliação da gravidade da anemia deve ser feita com base em
sinais clínicos, como frequência cardíaca, pressão arterial, palidez
cutaneomucosa, sudorese e temperatura das extremidades,
estado de consciência e fluxo urinário.
• Após a hemorragia, mecanismos hormonais (renina- -
aldosterona, hormônio antidiurético) provocam retenção de água
e de eletrólitos, recompondo o volume circulante. Só então ocorre
diluição das hemácias, e a dosagem de hemoglobina (ou o
hematócrito) diminui progressivamente para estabilizar-se em
novo nível 48 a 72 horas depois do episódio de hemorragia.
• Como consequência da hipóxia renal, há aumento da
eritropoetina, que estimula a medula óssea a aumentar sua
produção nos dias subsequentes, até que a hemoglobina retorne
aos níveis anteriores. No período de produção acelerada, a partir
do 3o ao 5o dia, ocorre elevação do número de reticulócitos.
• A síntese da hemoglobina para repor o sangue perdido é feita à
custa de mobilização do ferro dos depósitos; para 100 mL de
hemácias produzidas o organismo utiliza cerca de 100 mg de ferro
dos depósitos.
Se a hemorragia não for tão intensa que cause choque
hipovolêmico, o organismo recompõe o sangue perdido em duas a
três semanas após a hemorragia. No entanto, em pacientes
previamente anêmicos, ou em portadores de doenças crônicas ou
de deficiências subclínicas de ferro ou folato, a perda hemorrágica
pode não ser pronta ou completamente reposta, marcando o
ponto inicial de instalação ou de exteriorização clínica de um
processo de anemia crônica.
ANEMIAS POR MENOR PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS
A maioria dos casos de anemia resulta da produção insuficiente de
eritrócitos pela medula óssea. Nesses casos, a porcentagem de
reticulócitos está diminuída ou normal; mesmo quando a
porcentagem de reticulócitos está ligeiramente elevada (2 a 5%), o
aumento é desproporcionalmente pequeno em relação à anemia
(ou seja, não há aumento do índice de reticulócitos corrigido), e o
número absoluto de reticulócitos está baixo. A menor produção
de eritrócitos pode ser resultante de um distúrbio da
diferenciação eritroide, da proliferação dos eritroblastos na
medula óssea ou de sua maturação.
Distúrbios da diferenciação
A infiltração ou substituição da medula óssea por um tecido
anormal também pode comprometer a produção de outras células
mieloides. Assim, nas leucemias agudas ocorre acúmulo de células
neoplásicas do tecido hematopoético na medula óssea, com
redução das células mieloides normais. De maneira similar aos
casos de aplasia da medula óssea, as principais manifestações
clínicas decorrem do comprometimento das três séries mieloides:
anemia, infecções e manifestações hemorrágicas. Além disso,
pode ocorrer infiltração de outros órgãos como baço, fígado,
linfonodos, meninges, pele e testículos. Outras situações em que
ocorre infiltração ou substituição da medula óssea são
representadas pelas leucemias crônicas, mieloma múltiplo,
mielofibrose e metástases carcinomatosas. As síndromes
mielodisplásicas também se caracterizam por um defeito da
eritropoese, com menor produção de hemácias; além da anemia,
podem ocorrer outras citopenias, como leucopenia e
trombocitopenia.
O defeito pode afetar de maneira isolada ou predominantemente
a série vermelha: a manifestação clínica principal será a anemia,
como aplasia pura da série vermelha, as insuficiências endócrinas,
como o hipotireoidismo e o hipopituitarismo, e a insuficiência
renal, na qual ocorre menor produção de eritropoetina
consequente à lesão do parênquima renal. As infecções, em
especial as viroses, são causas frequentes de anemia; anemia é
uma manifestação particularmente comum na infecção por HIV, e
as hepatites estão associadas à ocorrência de anemia aplástica.
Distúrbios da multiplicação celular
A diferenciação de células hematopoéticas primitivas em
proeritroblastos é seguida de intensa proliferação celular, que
proporciona a formação final de 8 a 32 eritrócitos a partir de cada
proeritroblasto, que exige intensa atividade sintética por parte
dos precursores. Os folatos e a vitamina B12 são essenciais para a
síntese do DNA, e as deficiências desses nutrientes têm como
consequência um retardo o u bloqueio da síntese de DNA, levando
a um defeito da multiplicação celular e da maturação nuclear,
enquanto a síntese de RNA e das proteínas não está
comprometida. As anemias resultantes da carência de vitamina
B12 ou de folatos são coletivamente conhecidas por anemias
megaloblásticas, e caracterizam-se por acentuada hiperplasia
eritroide da medula óssea, baixa liberação de reticulócitos, e
hemácias de volume aumentado (macrocitose e hipercromia).
em órgãos como o fígado, o baço e a medula óssea. Nas anemias
hemolíticas, a hemólise exacerbada pode ser intravascular ou,
mais frequentemente, hemólise extravascular.
• A hemólise intravascular é devida a traumas diretos sobre as
hemácias, fixação de complemento à membrana eritrocitária ou
toxinas exógenas, ocorrendo liberação de hemoglobina no
plasma. A hemoglobina pode ser excretada na urina, dando
origem à hemoglobinúria, que é pois um sinal específico de
hemólise intravascular.
• Na hemólise extravascular, as células são captadas pelos
macrófagos no baço, no fígado e na medula óssea (sistema
mononuclear-fagocitário), destruídas intracelularmente e
digeridas.
Nas anemias hemolíticas a produção de hemácias pela medula
óssea está aumentada, mas o aumento não é suficiente para
compensar a acentuada redução de sua sobrevida. As principais
manifestações clínicas e laboratoriais compreendem:
• Consequências do aumento do catabolismo da hemoglobina,
como elevação de bilirrubina indireta (não conjugada), icterícia,
hepatomegalia e esplenomegalia, litíase biliar.
• Consequências da hiperplasia mieloide e da produção
aumentada de eritrócitos: número elevado de reticulócitos,
presença de células imaturas (eritroblastos) em circulação,
alterações esqueléticas.

Distúrbios da maturação ou da hemoglobinização As anemias hemolíticas podem ser hereditárias ou adquiridas,

Cada eritrócito contém cerca de 30 pg de hemoglobina, que atinge crônicas ou de aparecimento abrupto. Têm expressão clínica
uma concentração de 34 g/dL dentro da hemácia, representando muito variada, que depende da intensidade da hemólise, a rapidez
mais de 95% do peso seco da célula. Por isso, quando a com que se instalou o quadro, eficiência da compensação pela
quantidade de hemoglobina sintetizada por célula é menor, medula óssea, e causa da doença. Por exemplo, a queda brusca de
formam-se hemácias com volume menor do que o normal. São, hemoglobina associada a uma hemólise aguda pode resultar em
portanto, anemias microcíticas e hipocrômicas. Os principais sintomatologia muito intensa, com fraqueza, tontura e
defeitos que podem levar a uma hemoglobinização deficiente são: taquicardia, insuficiência renal aguda, enquanto que uma anemia
a) a carência de ferro; b) as talassemias; c) as anemias hemolítica crônica pode ser oligossintomática.
sideroblásticas.
A maior parte do ferro corporal encontra-se nas hemácias como
parte da hemoglobina. Na carência de ferro os depósitos esgotam-
se, e o ritmo de síntese de hemoglobina é comprometido. Nos
adultos normais, cerca de 97% da hemoglobina é do tipo HbA,
uma proteína composta de dois pares de cadeias polipeptídicas
denominadas  e . A síntese dos dois tipos de globinas é
codificada por genes independentes, e em condições normais é
equilibrada, ou seja, são produzidas quantidades equivalentes de
cadeias  e . As talassemias são doenças hereditárias em que a
síntese de globinas é desequilibrada; a redução do ritmo de
síntese acarreta uma diminuição da quantidade total de moléculas
completas de hemoglobina por hemácia (o que provoca
hipocromia), e também um acúmulo da cadeia cuja síntese não
está afetada, que causa a lesão e destruição das hemácias e
eritroblastos. Por isso, as talassemias são anemias microcíticas
hipocrômicas e, ao mesmo tempo, exibem um componente de
eritropoese ineficaz e um componente hemolítico.

ANEMIAS POR MAIOR DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS

As hemácias humanas têm vida média de 120 dias a partir da saída
do reticulócito da medula óssea para o sangue circulante. A
redução da vida das hemácias em circulação produz uma
síndrome hemolítica que pode levar à anemia. Em condições
normais, as hemácias são destruídas no interior de macrófagos,