ANGKET

PEMINATAN PESERTA DIDIK

Fotoberwarna
3x4

Nama Siswa :…………………………………… L / P

No Induk : ………………..

Kelas :

SMA NEGERI 5 KOTA JAMBI

Jl. Arif Rahman Hakim No.50 Kel.Simp.IV Sipin Kec.Telanaipura
Telp.0741-7006007
JAMBI
 ANGKET PESERTA DIDIK
ARAH PEMINATAN DAN PENDALAMAN MATA PELAJARAN

Tanggal Mengisi : ………………………………………

Kelas : ………

Pengantar.
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda
terhadap pendidikan yang Anda inginkan.Informasi/data yang Anda sampaikan akan
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan pilihan Jurusan
Program MIPA / IIS. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda,
sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita Anda
dikabulkan oleh Tuhan YME..

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan)
4. Tempat,Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Suku :
7. AnakKe : dari bersaudara
8. Golongan Darah :
9. Tinggi/Berat Badan : cm/ kg
10. Tinggal Bersama : Orangtua/Wali/Kos)
11. Alamat :

No. RT. / RW.

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
12. Sekolah Asal :SD
SMP

) coret yang tida kperlu

Foto

3x4
 IDENTITAS KELUARGA
IDENTITAS ORANGTUA/WALI
IDENTITAS AYAH IBU WALI
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Status Kandung/Tiri/Angkat ) Kandung/Tiri/Angkat )
Agama
Alamat
…………………………… …………………………… ……………………………
………………………….... ………………………….... …………………………....
…………………………… …………………………… ……………………………
…………………………… …………………………… ……………………………
…………………………… …………………………… ……………………………
Telp……………………… Telp……………………… Telp………………………
HP……………………….. HP……………………….. HP………………………..
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Kantor
…………………………… …………………………… ……………………………
………………………….... ………………………….... …………………………....
…………………………… …………………………… ……………………………
…………………………… …………………………… ……………………………
…………………………… …………………………… ……………………………
Telp……………………… Telp……………………… Telp………………………
Penghasilan per-bulan □ <Rp.1jt □ <Rp.1jt □ <Rp.1jt
□ Rp. 1jt – Rp.5jt □ Rp. 1jt – Rp.5jt □ Rp. 1jt – Rp.5jt
□ >Rp. 5jt □ >Rp. 5jt □ >Rp. 5jt
IDENTITAS SAUDARA KANDUNG/TIRI/ANGKAT
JK PEKERJAAN) KETERANGAN
NAMA TANGGAL LAHIR
(L/P) (kandung/tiri/angkat)

) pekerjaan :pelajar/mahasiswa/profesi tertentu

B. PILIHAN PEMINATAN (di isi sesuai harapan dan pertimbangan dari peserta didik)

PILIHAN
NO. KELOMPOK PEMINATAN ALASAN PILIHAN
I II

Peminatan Matematika
1.
dan Ilmu Pengetahuan
Alam
Peminatan Ilmu
2.
Pengetahuan Sosial
) beri tanda ceklist (√) pada pilihan peminatan

C. PERKEMBANGAN HASIL BELAJAR

NILAI RAPOR
NILAI
NO MATA PELAJARAN KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
RATA-RATA UN
I II I II I II
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
5. IPS ----
D. PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PRESTASI
Riwayat Pendidikan
NILAI UAN/UAS TAHUN LULUS
TINGKAT NOMOR IJAZAH
UAN UAS
SD

SMP
Pelatihan/Kursus Yang Pernah Diikuti
JENIS TAHUN HASIL LEMBAGA/INSTANSI

Prestasi Akademik dan Non Akademik

B
T
I
A TINGKAT
D
H PRESTASI (kota/kab/provinsi
A
U /nasional)
N
N
G
B
T
I
A TINGKAT
D
H PRESTASI (kota/kab/provinsi
A
U /nasional)
N
N
G
E. DATA PENDUKUNG
Berilah tanda (√) pada kolom Baik, Cukup, atau Kurang, sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya

NO. KONDISI/SITUASI BAIK CUKUP KURANG

1. Keadaan rumah pada umumnya

2. Kesehatan keluarga pada umumnya

3. Fasilitas belajar di rumah

4. Keadaan ekonomi keluarga

5. Hubungan antar anggota keluarga

6. Hubungan dengan lingkungan sekitar

7. Hubungan dengan teman sebaya

8. Dukungan keluarga terhadap sekolah

Kemampuan mempelajari bidang studi
9.
eksakta (IPA)
Kemampuan mempelajari bidang studi
10.
sosial (IPS)
Kemampuan mempelajari bidang studi
11.
bahasa

F. MINAT STUDI LANJUT (di isi sesuai harapan dan pertimbangan dari peserta didik)

NO. NAMA PERGURUAN TINGGI ALASAN PILIHAN

1.
2.
3.

G. MINAT PEKERJAAN (di isi sesuai harapan dan pertimbangan dari peserta didik)

NO. JENIS PEKERJAAN ALASAN PILIHAN

1.
2.
3.
H. DATA PERHATIAN ORANG TUA (di isi sesuai harapan dan pertimbangan dari orangtua)

NO. UNSUR HARAPAN ORANGTUA ALASAN PILIHAN

1. Pilihan Peminatan

2. Studi Lanjut setelah SMA

Demikian data ini kami isi dengan sebenar-benarnya untuk menjadi bahan
pertimbangan dalam penetapan peminatan.Apabila terdapat data yang tidak
sesuai dengan sebenarnya,kami bersedia dikenakan sanksi dari pihak sekolah.

Jambi,

Mengetahui&Menyetujui,

Orangtua/Wali PesertaDidik,

…………………………….. ……………………………..