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ARTIGO ARTICLE 357

Articulação entre serviços públicos de saúde


nos cuidados voltados à saúde mental
infantojuvenil

Articulation between child and adolescent


mental health services

Patricia Santos de Souza Delfini 1

Alberto Olavo Advincula Reis 1

Abstract Introdução

1Universidade de São Paulo, The objective of this paper was to describe and A atenção voltada à saúde mental de crianças e
São Paulo, Brasil.
analyze the articulation between children and adolescentes e seu reconhecimento como uma
Correspondência adolescent mental health care interventions questão de saúde pública integrante das ações
P. S. S. Delfini undertaken by teams working under the Fam- do Sistema Unico de Saúde (SUS) é recente e
Universidade de São Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 715, sala 341, ily Health Strategy (FHS) and Psychosocial Care tem sido considerada como um dos principais
São Paulo, SP 02040-120, Centers for Children and Adolescents (CAPSI) for. desafios da Reforma Psiquiátrica brasileira. O
Brasil.
In order to achieve these objectives, semi-struc- movimento da Reforma Sanitária, sedimentada
patriciadelfini@usp.br
tured interviews were conducted with five CAPSI com construção do SUS, e o reconhecimento
and 13 FHS managers from five different regions da criança e do adolescente como sujeitos de
of the city of São Paulo, Brazil. The 18 interviews direitos e responsabilidades pela promulgação
were transcribed and analyzed froma hermeneu- do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA),
tic perspective. It was found that interactions be- de 1990, redefiniram a posição do Estado em re-
tween the FHS and CAPSI occur mainly through lação à assistência e à elaboração de políticas
referral of cases, matrix support or partnerships públicas voltadas a tal população 1.
in cases concerning CAPSI. Obstacles, such as a Diretrizes ministeriais 2 sugerem que os cui-
lack of human resources, productivity goals and dados em saúde mental infantojuvenil se de-
lack of training in mental health of FHS profes- senvolvam em diversos serviços de saúde, co-
sionals were mentioned. The referral system and mo atenção básica – Unidades Básicas de Saú-
passing responsibility for mental health cases to de (UBS) e Estratégia Saúde da Família (ESF),
specialized services and the hegemonic biomedi- Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenil
cal model and the fragmentation of care are com- (CAPSI), ambulatórios e hospitais gerais que
mon place in these services. articulados a uma rede intersetorial têm como
maior meta a inclusão social de seus usuários.
Mental Health; Mental Health Services; Child; O CAPSI, serviço de atenção diária voltado a
Adolescent crianças e adolescentes com grave comprometi-
mento psíquico 2, constitui a principal estratégia
vigente na atualidade do processo da Reforma
Psiquiátrica Brasileira. Pesquisas atuais indicam
que ele tem atendido especialmente crianças e
adolescentes do sexo masculino com hipótese

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diagnóstica de trantorno de comportamento e população infantojuvenil capazes de fomentar e


emocional 3,4,5. contemplar, de modo concreto, as facilidades e
Entretanto, a atenção básica tem sido consi- dificuldades enfrentadas no trabalho prático.
derada lugar privilegiado para a construção de
uma nova lógica de cuidados em saúde mental,
já que por sua proximidade com a comunidade, Método
seus profissionais se deparam frequentemente
com problemas de saúde mental e podem ser um Pesquisa descritiva, de natureza qualitativa,
recurso estratégico para o enfrentamento des- baseada em uma perspectiva hermenêutica.
sas questões. Segundo pesquisa do Ministério Ao adotar esse referencial analítico, supera-se
da Saúde, 56% das equipes de saúde da família o reducionismo de se compreender a aborda-
referem realizar “alguma ação de saúde mental” gem qualitativa como teoria de tratamento de
em seu cotidiano 6. Todavia, essas equipes nem dados 15. Tal como postulado por Habermas, a
sempre apresentam condições para darem conta hermenêutica determina, antes de tudo, a auto-
das situações e necessitam de apoio. compreensão dos dados, não sendo limitada ao
Dessa forma, é importante que os CAPS e as determinismo das técnicas de tratamento. Nossa
equipes da rede básica trabalhem de maneira in- escolha técnico-metodológica por uma “entre-
tegrada para que ambas compartilhem a respon- vista semidiretiva” assegurou a possibilidade de
sabilidade pelos casos e garantam maior resolu- diálogo entre entrevistador-entrevistado como
tividade no manejo das situações que envolvam substrato necessário à operação hermenêutica
sofrimento psíquico 7. visando à produção de confluência do familiar
Apesar dessa importância, pesquisas indi- com o inesperado. O dado assim construído foi
cam que diversas dificuldades são encontradas passível, então, de ser objeto de explicação e in-
no dia a dia de trabalho dessas equipes. Existem terpretação 16.
muitos desafios a serem superados 8,9,10,11,12,13,14, Foram sujeitos da pesquisa gerentes de CAPSI
destacando-se: falta de capacitação das equipes e de unidades com ESF, atuantes em cinco regi-
de saúde da família e daquelas dos novos serviços ões distintas da cidade de São Paulo. As unidades
de saúde mental para um pensar e agir voltado à foram selecionadas tendo em vista os dez CAPSI
atenção psicossocial, falta de espaços de refle- existentes na cidade e habilitados pela prefeitura
xão e análise sobre o trabalho e sobre a loucura, no início do trabalho, em 2008. Os critérios para
falta de entrosamento entre as equipes da ESF e escolha das unidades foram: (1) que o tempo de
os serviços especializados, escassez de serviços existência do serviço fosse superior a dois anos;
ou de profissionais de saúde mental e baixa co- (2) que o público atendido fosse tanto de crian-
bertura da ESF em certas regiões. Tais carências ças quanto adolescentes; (3) que as unidades se-
geram, entre outras consequências, superlotação lecionadas pertencessem a diferentes regiões da
dos serviços, sentimento de sobrecarga por parte cidade. Para eleger as UBS com equipes de Saúde
dos trabalhadores advindo do contato cotidiano da Família, foi considerada a distância física de
com o sofrimento e isolamento dos serviços em cada uma em relação aos CAPSI, e foram elei-
si mesmos. tas três unidades por região, sendo as duas mais
São escassos os estudos que levam em conta próximas da unidade e uma mais afastada, desde
os cuidados voltados à população infantojuve- que dentro da área de cobertura do CAPSI.
nil e à articulação dos serviços de saúde para A escolha pelos gerentes das unidades se deu
esse fim. O desenvolvimento de pesquisas com por terem sido avaliados como as pessoas que re-
esse foco tem importância não só devido à con- únem maior amplitude de informações sobre os
temporaneidade do tema, como também por aspectos organizacionais envolvidos na articu-
poder contribuir para a melhoria da atenção lação entre os distintos serviços. Assim, fizeram
em saúde mental oferecida pelos atuais serviços parte da pesquisa os gerentes de 5 CAPSI e de 13
públicos brasileiros por meio de produção de unidades da ESF, totalizando 18 entrevistados.
conhecimento. Houve recusa de duas pessoas em participar da
O presente estudo, resultante de pesquisa de pesquisa.
mestrado, descreve e analisa as articulações que As entrevistas realizadas abordaram: (1) des-
se realizam entre as equipes da ESF e de CAPSI crição da articulação entre as equipes de ambos
da cidade de São Paulo, Barsil, tendo em vista as os serviços nas ações voltadas à saúde mental
ações voltadas à atenção em saúde mental infan- infantojuvenil; (2) impressões sobre a articulação
tojuvenil. Objetiva contribuir para a reflexão e o existente; (3) facilitadores e obstáculos encontra-
debate sobre o tema e fornecer subsídios ade- dos para esse fim.
quados para avaliação e elaboração de diretri- Posteriormente à sua execução, as entrevistas
zes que se integram às políticas públicas para a gravadas foram transcritas e lidas repetidas ve-

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zes. O material foi submetido a técnicas de aná- guma especificidade e, em alguns casos, se com-
lise de conteúdo, entendida como “um conjunto partilha o cuidado.
de técnicas de análise de comunicação visando
obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos • Encaminhar como passar a
da descrição de conteúdos de mensagens, indi- responsabilidade
cadores que permitam a inferência de conheci-
mento relativo às condições de produção/recepção Nesse caso, tanto as equipes de ESF quanto de
destas mensagens” 17 (p. 42). Dentre as diversas CAPSI que encaminham, “reencaminham” ou
modalidades de análise de conteúdo, optamos “devolvem o paciente” o fazem por meio telefô-
pela análise temática que propõe a descoberta de nico, envio direto do usuário/família para a ou-
núcleos de sentido que fazem parte de uma co- tra unidade, ou utilizando a central de regulação,
municação cuja presença ou frequência possam sistema eletrônico do município em que se en-
significar algo para o objetivo analítico visado 15. contram vagas para especialidades.
Nossa análise se dividiu em três etapas 15: pré- Quando há algum contato entre profissionais
análise, exploração do material e tratamento dos das equipes, ele se dá apenas para verificar a dis-
resultados. ponibilidade de vaga no CAPSI e agendar uma
Sendo assim, procedemos a esses passos, triagem dos pacientes. Nas situações em que o
decompusemos o material colhido em núcleos encaminhamento é feito sem que haja contato
de sentido, e aqueles que tiveram maior signi- entre as equipes, o usuário é enviado de um ser-
ficância nas entrevistas em termos de repetição viço ao outro à procura de cuidados, terminando,
e frequência dentro da temática que objetiva- muitas vezes, sem acolhimento algum para seu
mos – articulação entre CAPSI e ESF no que se sofrimento. Há, ainda, locais onde se usam cen-
refere à saúde mental de crianças e adolescentes trais de regulação ou distribuição de “senhas”,
– serão apresentados neste estudo. São eles: en- que são divididas entre as unidades da região,
caminhamento, matriciamento e parceria para sem que exista qualquer relação com a singulari-
casos de CAPSI. dade ou necessidade do caso.
Os resultados encontrados foram analisa- “(...) a gente só recebe, por exemplo, as senhas,
dos e discutidos tendo em vista aproximações e né, têm... ah, eu tenho direito a 4 senhas no mês,
distanciamentos da prática cotidiana com con- 3 senhas, aí vai depender do número disponibi-
ceitos norteadores do campo da saúde mental lizado. Então tem uma fila de espera e aí a gente
coletiva na perspectiva da atenção psicosso- encaminha” (gerente ESF).
cial 18, tais como território, rede de cuidado e cor- Percebemos, por falas como essa, que não há
responsabilidade 19. compartilhamento do projeto terapêutico, mas
Esta pesquisa cumpre as exigências éticas passagem de casos que são avaliados e pensados
descritas na Resolução nº. 196/1996, do Conselho por cada equipe de forma isolada. Mesmo haven-
Nacional de Saúde, que dispõe sobre as diretrizes do um contato entre os profissionais, ele ocorre
e normas de pesquisas envolvendo seres huma- para agendamento da triagem do usuário, o qual
nos e foi aprovada no Comitê de Ética em Pesqui- é submetido a uma avaliação que definirá seu
sa da Faculdade de Saúde Pública, Universidade local de atendimento, que tende a ocorrer dentro
de São Paulo (protocolo nº. 1943) e da Secretaria de um ou de outro serviço. Esses intermináveis
Municipal de Saúde de São Paulo (parecer nº. encaminhamentos evidenciam desarticulação
79/09). O sigilo e a participação voluntária dos das ações bem como uma relação fragmentada
sujeitos da pesquisa foram garantidos mediante entre equipamentos, o que inviabiliza um aten-
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. dimento integral e transdisciplinar 20.
“(...) é difícil a gente conseguir uma vaga ou
quando você encaminha o paciente, ele retorna
Análise e discussão dos resultados aqui pra gente. Então tinha que ter aquilo, né, se
for encaminhado, mesmo que eles achem que não
Encaminhamento é o caso, entrassem em contato com a gente, con-
versasse, não mandasse o paciente vir. Aí ele vai,
O encaminhamento se mostra como a principal parece um ping-pong” (gerente ESF).
forma de contato entre as equipes de ESF e dos Essa forma de operar leva à fragmentação do
CAPSI pesquisados. São atribuídos, entretanto, cuidado e à descontinuidade do projeto terapêu-
sentidos distintos para o termo, variando desde tico 19. Ainda, perde-se a potência do trabalho
um encaminhamento indiscriminado, no qual conjunto e a ampliação das possibilidades de
encaminhar é sinônimo de se desresponsabilizar cuidado do usuário que não faz uso de um sis-
até um encaminhamento implicado, no qual se tema integrado de saúde, mas de equipamentos
pede ajuda/apoio para situações que exigem al- isolados que tratam de problemas pontuais, o

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que aponta para um entendimento de que pes- são varia de uma unidade para outra, ocorrendo
soas em sofrimento psíquico devam ser tratadas por contato telefônico ou pessoalmente.
por especialistas de um serviço específico, em Havendo discussão prévia, ambas as equipes
geral, o CAPS. compartilham informações e saberes e decidem
Cabe ressaltar que a existência de filas de como lidar com a situação conjuntamente. Além
espera fere o princípio do acolhimento univer- disso, evita-se que o paciente vá de um serviço a
sal, proposto pelo Ministério da Saúde que diz outro em busca de cuidados que podem ou não
que todos os serviços públicos de saúde mental ser acolhidos.
devem estar abertos a todos que cheguem, in- Entendemos que esse é o que tem sido deno-
dependentemente de sua capacidade de absor- minado encaminhamento implicado e preconi-
ção 2. Vemos aí uma lacuna entre a política preco- zado pelo Ministério da Saúde 2 (p. 13) como um
nizada e a prática dos serviços. princípio para os cuidados em saúde mental de
Adicionalmente, notamos que os processos crianças e adolescentes, que “exige que aquele
de trabalho ocorrem com base num modelo de que encaminha se inclua no encaminhamento,
saúde tradicional, no qual o sujeito é visto co- que se responsabilize pelo estabelecimento de um
mo partes desarticuladas; não se valoriza o vín- endereço para a demanda, acompanhe o caso até
culo usuário-equipe, tampouco a integralidade seu novo destino”.
do cuidado, características fundamentais para a Salientamos que, para tornar o encaminha-
atenção psicossocial e territorial. A fragmentação mento possível, é necessário que haja uma or-
do cuidado decorre, em grande parte, do aumen- ganização nos serviços que viabilize o contato
to crescente das especialidades e da forma como entre as equipes e o acesso ao serviço CAPS, fato-
se organizam os processos de trabalho 19. Ao se res que, quando presentes, são apontados pelos
trabalhar desse modo, a possibilidade de realiza- entrevistados como facilitadores da articulação.
ção de uma clínica ampliada – entendida como A existência de um canal aberto para essa dis-
aquela cujo olhar é voltado para o sujeito e toda cussão se mostra fundamental para seu funcio-
sua complexidade, em contraposição à clínica namento.
voltada apenas para a doença e seus sintomas –
fica comprometida. Matriciamento – a palavra da vez
A “lógica do encaminhamento” – na qual os
usuários do sistema são direcionados a outros O termo matriciamento ou apoio matricial apa-
serviços para procurar de atendimento, e os receu nas falas de todos os sujeitos da pesqui-
trabalhadores fazem uso de instâncias burocrá- sa, embora não estivesse presente na entrevista.
ticas e hierarquizadas para se articularem uns Na maioria dos casos, seu uso se referia à forma
com os outros – leva a uma diluição, e não a um como, atualmente, as questões de saúde mental
compartilhamento, da responsabilidade sobre têm sido tratadas na ESF.
os casos 19. A rigor, o matriciamento refere-se a um ar-
Salientamos que a ESF tem como foco o cui- ranjo organizacional horizontalizado que visa
dado integral e longitudinal de sua população. É outorgar suporte técnico em áreas específicas
uma equipe de referência que acompanha a saú- às equipes responsáveis pela saúde integral de
de geral das famílias, mesmo quando um usuário determinada população, denominadas dentro
necessita de alguma especificidade. Importante desse modelo como equipes de referência21. A
dizer que algumas entrevistas indicam uma crí- equipe de apoio matricial, composta por espe-
tica ao modelo fragmentado e relatam que o tra- cialistas em determinada área, atua de manei-
balho conjunto tem, progressivamente, ajudado ra complementar com as equipes de referência,
a superar esse modelo. como as da ESF. Com isso, amplia-se a oferta de
“Foi difícil [o início do trabalho de matricia- ações em saúde usando saberes e práticas espe-
mento] porque a lógica que tinha, que os PSFs ti- cializados sem que o usuário deixe de ser cuida-
nham era de encaminhamento. (...) A forma de..., do pela equipe de referência 21,22, uma vez que
que entendiam é que se tivesse encaminhando ta- ambas se corresponsabilizam pelos casos e com-
va tudo resolvido” (gerente CAPS). partilham a elaboração e execução dos projetos
terapêuticos.
• Encaminhar como compartilhar Em diferentes momentos históricos, três dos
cinco CAPSI pesquisados já foram apoiadores
Nos casos em que o termo encaminhar é empre- matriciais de equipes de ESF, porém apenas um
gado como compartilhar ou pedir de ajuda para deles preservou essa função e a realiza conjunta-
situações específicas, os encaminhamentos são mente com o CAPS adulto, CAPS álcool e drogas
precedidos de uma discussão de caso entre pro- e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
fissionais das equipes da ESF e CAPSI. Tal discus- Todas as equipes de ESF incluídas nessa investi-

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gação recebem apoio matricial, e algumas passa- gentes, está presente na articulação entre CAPS e
ram a tê-lo apenas a partir da inserção dos NASF, ESF, mas é visto pelo entrevistado como uma es-
em 2008. tratégia que está “fora do matriciamento”, o que
As falas analisadas indicam que, no trabalho conota o entendimento de matriciamento como
prático entre apoiadores matriciais e equipes sinônimo de reunião.
de referência, a corresponsabilização, principal São mencionados, com frequência, proble-
característica desse arranjo21, nem sempre está mas da rede de saúde pública, tais como escassez
presente. Assim, os entrevistados relatam que de recursos humanos e de serviços, rigidez nas
as equipes de apoio matricial têm, em algumas agendas e cobrança por produtividade que atra-
situações, operado para receber casos, realizar palham ou, até mesmo, inviabilizam o funcio-
intervenções e indicar condutas, sem que haja namento do apoio matricial, pois não há espaço
um compartilhamento de saberes e de decisões para discussão de casos, intervenções conjuntas
entre os distintos profissionais. Dessa forma, a e participação em cursos de capacitação.
lógica centrada no encaminhamento ao especia- “(...) eles [os médicos] têm uma agenda aper-
lista se mostra sobreposta à do matriciamento, tada, e mesmo eu pra dispensar outro profissional
o que vai de encontro à pesquisa realizada em pra ir prum curso de matriciamento (...) a agenda
Campinas 13. tem que ser fechada, né. (...) Quando aparece um
Na operacionalização do trabalho entre equi- curso, eu tenho que pegar aquele bendito daquele
pes de referência e apoio matricial, a análise do dia, telefonar pros pacientes ou então mandar o
material coletado evidencia que não há consenso agente comunitário nas casas avisando que não
sobre as categorias de trabalhadores que devem vai ter atendimento e arrumar um espaço nos ou-
se envolver no processo de matriciamento. tros dias pra pegar aqueles pacientes e colocar nas
Como exemplo disso, temos a participação agendas” (gerente ESF).
dos agentes comunitários de saúde (ACS) nas Tais obstáculos impedem a realização de um
reuniões entre as equipes de referência e saúde trabalho compartilhado entre equipes e, conse-
mental. Enquanto alguns entrevistados pensam quentemente, um cuidado integral para a po-
que sua presença é indispensável, outros indi- pulação.
cam que sua participação pode ser pontual ou
opcional. Lancetti 23 estima serem os ACS pe- Parceria para casos de CAPSI
ças fundamentais nessa estratégia. Têm grande
importância na articulação com a comunidade, Chamam a atenção os constantes impasses re-
pois têm poder de entrada e vínculo, podem con- latados nas entrevistas sobre o que é “caso de
tribuir para a elaboração e execução de projetos CAPS” que podem levar os usuários a peregri-
terapêuticos pautados na cidadania, no local de narem à procura de atendimento e terminarem,
adoecimento e sofrimento das pessoas, na busca muitas vezes, sem assistência. O questionamen-
de novos caminhos, descentralizando o foco na to que se faz é, sobretudo, acerca do que cabe
doença no saber médico e na instituição10. a cada equipamento, havendo pouca menção
A falta de consenso ou fragmentação se faz, sobre o trabalho em rede e a corresponsabiliza-
igualmente, presente no nível das ações de ma- ção pelos casos, o que indica um isolamento dos
triciamento. O contato entre as equipes pode serviços em si mesmos e uma desarticulação de
acontecer por meio de: (1) encontros periódicos suas ações.
para discussão de casos, elaboração de projetos Conforme Portaria no. 336/02, os CAPS têm
terapêuticos e intervenções; e (2) acionamento a função de ordenador de toda a demanda de
da equipe de apoio matricial em casos de maior saúde mental de sua área de abrangência. Con-
urgência19. Por mais que todas as unidades pes- tudo, podemos perceber que gerenciar todas
quisadas adotem a primeira forma como princi- as estratégias de saúde mental de uma região
pal estratégia do apoio matricial, a segunda está é uma tentativa que não se efetiva na prática.
presente apenas em alguns locais. Ademais, o papel central do CAPS na rede de
“Nós temos isso funcionando com a saúde cuidados em saúde mental é questionável, pois
mental em matriciamento. Então, o representan- pode corroborar para seu isolamento em relação
te do CAPS infantil, ele tá vindo quinzenalmente aos serviços 13. Pensamos que as ações são mais
junto com outro CAPS, que participa CAPS adulto, eficazes se operadas em conjunto, utilizando
CAPS álcool e drogas, né (...). E sempre que precisa diversos recursos comunitários com destaque
nós podemos fazer fora dessa..., do matriciamen- para um ou outro equipamento dependendo do
to, dependendo da urgência, via telefone, pode fa- momento e singularidade do caso.
zer contato” (gerente ESF). Cabe acrescentar que, sendo a atenção básica
Vale destacar que observamos na fala acima porta de entrada do sistema de saúde, muitos ca-
que o contato via telefone, para casos mais ur- sos de saúde mental não chegam aos CAPS e po-

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dem, com sucesso, ser acolhidos e cuidados nes- de que é um caso de CAPS e às vezes não é. Ou às
ses locais. Se as equipes da ESF se voltam para a vezes a gente quer mandar um paciente pra CAPS
atenção integral da população e os CAPS cuidam que é um paciente pra Pronto-Socorro, né, que vai
de pessoas em intenso sofrimento psíquico, há na verdade precisar passar a noite. Ele não vai re-
uma intersecção entre ambas em situações que solver só com o dia” (gerente ESF).
envolvem saúde mental, pois tratam das mesmas O entendimento de que o CAPS tem o papel
pessoas e fazem parte do mesmo SUS 24. de atender o usuário apenas em uma situação de
No entanto, as falas indicam que há uma ten- crise e depois “devolvê-lo para o território” para
dência das unidades de passar a demanda para o reinseri-lo socialmente nos remete ao modelo
outro, no caso das equipes da ESF, ou de “devol- manicomial que opera o atendimento dentro de
vê-la”, no caso dos CAPS, muitas vezes por não um local específico para depois devolvê-lo à so-
saber como lidar com a situação ou por achar ciedade. Sabemos que a intervenção terapêutica
que aquilo não lhes cabe, o que acaba por gerar no contexto social das pessoas tem mais efetivi-
desassistência ao usuário. dade e, sendo assim, a articulação entre serviços
“(...) a gente não conseguia lidar na rede não. se mostra necessária.
O paciente ia procurar o serviço e simplesmente Levando em conta que o CAPS é um serviço
mandavam que não era caso pra lá e mandava de base territorial e comunitária, suas ações de-
de volta pra cá. (...) a gente indicava o CAPS e o vem sair de dentro dos serviços e buscar vínculos
contato era muito ruim, não consegue entrar (...) que possam complementar seus recursos, evi-
eles falam que não é caso dele. (...) A gente fica tando-se uma nova modalidade de cronificação,
meio sem saber, ela surtava, aí vai, foram umas dentro dos CAPS 26. As filas de espera existentes
duas vezes que a Dra. pediu, escreveu, falaram que em algumas unidades pesquisadas refletem seu
não era caso pra eles, retorna o paciente pra cá. isolamento em relação aos demais recursos da
Aí você fica, ai, e agora? O que que eu faço, né?” rede de saúde.
(gerente ESF). Chama a atenção o fato de as especificida-
Essa seleção (inclusão/exclusão) de usuários des da infância e adolescência terem sido pou-
assumidos por cada serviço é criticada por Rotelli co mencionadas nas entrevistas realizadas. Na
et al. 25 que afirmam que ela advém do elevado maioria dos casos, ainda que as perguntas ver-
nível de especialidades e refinamento das técni- sassem sobre esse público, os entrevistados, em
cas interventivas que levam os serviços a funcio- especial da ESF, falavam dos CAPS de uma ma-
nar segundo uma lógica de empresa: selecionam neira geral e das dificuldades em lidar com saúde
os problemas com base na própria competência mental.
e quanto ao restante podem dizer “não é um pro- Pensamos que tal fato esteja relacionado com
blema nosso”. Isso “faz com que as pessoas sejam o próprio percurso histórico no qual a saúde
separadas, ‘despejadas’, jogadas de um lado para mental se constitui no país, com foco na popu-
o outro entre competências diferentes e definitiva- lação adulta 1,27, tendo a infância e adolescência
mente não sejam responsabilidade de ninguém e sido delegada aos setores da Educação e Assis-
sim abandonadas a si mesmas” 25 (p. 22). Nessas tência Social 27. Apenas no início do século XXI
situações, “a ‘estática’ da segregação em uma ins- foram elaboradas propostas para o desenvolvi-
tituição separada e total, o hospital psiquiátrico, é mento de uma política específica para crianças
substituída pela ‘dinâmica’ da circulação entre os que estiveram até então “ausentes da agenda de
serviços especializados com prestações pontuais e debates, excluídas das proposições de políticas pú-
fragmentadas” 25 (p. 23). blicas de saúde mental, silenciadas nos documen-
O critério comumente utilizado pelas equi- tos oficiais” 28 (p. 133).
pes, de acordo com análise do material, para Para Couto & Delgado 29, é o setor saúde que
saber o que é “caso de CAPS” tem a ver com a deve iniciar o processo de montagem da rede de
gravidade do quadro ou com um momento de cuidados, para que, em um segundo momento,
crise pelo qual o usuário esteja passando. Esse seja possível que todos se envolvam igualmente
critério cria muitas dúvidas entre as equipes e e se impliquem em um problema “verdadeira-
vemos que há uma dificuldade de se estabelecer mente comum” 29 (p. 279). Tal iniciativa deman-
até que ponto o usuário pode ser atendido pela daria, porém, uma aguda consciência prévia da
Atenção Básica e quando ele deve ir para o CAPS. importância e da especificidade representadas
Além disso, os entrevistados relatam que os casos pelas crianças e adolescentes em sofrimento psí-
“intermediários”, ou seja, aqueles considerados quico 30.
nem tão leves nem tão graves, não tem local defi- A despeito do protagonismo da saúde men-
nido de tratamento. tal, claro está que a intersetorialidade das ações
“Os casos de crise que vão pro CAPS, né. Aí por se impõe como única possibilidade para cons-
isso a gente discute, porque às vezes a gente enten- trução de uma rede de serviços capaz de respon-

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der a complexidade dos cuidados a essa popula- como observamos em alguns casos, fala-se em
ção 29, posto que a condição de criança/adoles- apoio matricial sem se compreender e operar o
cente, por si mesma, aciona vários setores, como que nos parece fundamental de sua proposta: a
a educação, a justiça, o lazer, entre outros 31. A corresponsabilização pelos usuários e a constru-
escola e as equipes de ESF são importantes dis- ção de ações conjuntas. Vale lembrar que tal ar-
positivos na construção de uma rede ampliada e ranjo é complementar ao de equipes de referên-
inclusiva em saúde mental 27. cia, que se responsabilizam longitudinalmente
Acrescenta-se a isso o fato de que um olhar pela saúde integral de uma população. Apesar
voltado para a saúde mental infantojuvenil nes- da incompatibilidade entre os princípios que re-
ses locais pode contribuir na questão da preven- gem a organização do apoio matricial e a lógica
ção, detecção e intervenção precoces 27,31,32. do encaminhamento, ambas têm se confundido
Por fim, vale dizer que as famílias têm im- na prática do trabalho e, por vezes, se mostram
portante papel nesse processo. As equipes da sobrepostas.
ESF, por lidarem diretamente com elas podem Não se pode, porém, perder de vista os obs-
ter relevância nas ações de saúde mental se esti- táculos estruturais e organizacionais presentes
verem capacitadas e receberem apoio de outros no cotidiano dos serviços, tais como escassez de
profissionais. Assim sendo, o investimento na recursos humanos e de equipamentos de saúde,
saúde mental infantojuvenil, além de beneficiar cobrança por produção, rotatividade de profis-
a própria criança, repercute na saúde mental da sionais e falta de capacitação ou disposição para
família como um todo 31. lidar com saúde mental. Semelhantes problemas
precisam de ser devidamente abordados, embo-
ra não sejam determinantes para a superação do
Considerações finais modelo tradicional.
Pensamos que, para além dos já conhecidos
A cidade de São Paulo representa um campo de cursos de capacitação em saúde mental, o tra-
pesquisa complexo e heterogêneo, dada a sua balho conjunto entre equipes de saúde mental
magnitude populacional e territorial, a grande e saúde da família, discutindo casos, comparti-
variabilidade de condições socioeconômicas e lhando conhecimento, elaborando estratégias,
culturais de seus habitantes, entre outros fatores. pensando coletivamente em caminhos, realizan-
A articulação das ações voltadas à saúde do visitas domiciliares conjuntas ajudam os pro-
mental infantojuvenil realizadas pelos CAPSI e fissionais a se sentirem mais seguros e a perce-
ESF ocorre de formas distintas nos locais pesqui- berem que não estão sozinhos para “resolver” os
sados do município. Todavia, vemos em comum casos. Podem, consequentemente, compartilhar
que a possibilidade de se incluir a saúde mental responsabilidades e se fortalecer para lidar me-
no escopo das ações das equipes de ESF vem se lhor com situações complexas, sem almejarem a
ampliando. rápida solução ou a cura daquele usuário, mas a
Percebemos que algumas equipes conse- ampliação de suas possibilidades de vida.
guem pôr em prática um modelo de saúde men- Assim, vimos que nos locais onde as equipes
tal compatível com o modo psicossocial. Nesses são mais próximas, os profissionais se conhecem,
casos, há grande empenho das equipes em traba- estabelecem laços pessoais e criam canais para
lhar em rede, realizar parcerias com os recursos contato sempre que necessário, lidar com saúde
na comunidade, mesmo quando escassos, cons- mental se torna menos problemático. Ainda que
truir relações horizontais entre trabalhadores por uma rede de atenção integral se componha pelos
meio do diálogo, fatores indispensáveis à con- serviços de saúde e recursos do território, ela de-
cretização de um cuidado integral. No entanto, pende (e se constrói com) das pessoas que atuam
a lógica do encaminhamento, na qual se envia o nos serviços, das conexões e vínculos que estabe-
usuário para serviços especializados e se transfe- lecem entre si para atingir um objetivo comum. O
re a responsabilidade por seu cuidado, é prática compartilhamento de responsabilidades e ações
predominante. Esse modo de operar advém de interventivas entre CAPSI e ESF só se realiza por
um modelo tradicional de saúde que enxerga o meio das relações sociais entre os trabalhadores
sujeito de maneira fragmentada e desenvolve dos serviços. Portanto, valorizar e investir na re-
tecnologias voltadas ao indivíduo fracionado. lação entre as pessoas nos parece fundamental
Para contrapor tal tendência, o matriciamen- para que haja um trabalho compartilhado entre
to concebido como um arranjo organizacional as duas equipes e na rede como um todo.
capaz de dar sustentação aos equipamentos da Sendo assim, o trabalho conjunto e articula-
rede de forma a operar de maneira integrada e do entre profissionais de CAPSI e ESF se mostra
articulada, possibilitaria a apreensão do sujeito indispensável para garantir um cuidado integral
em sofrimento em sua totalidade. Contudo, tal voltado às crianças e aos adolescentes em sofri-

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mento psíquico. No entanto, sua concretização tes. Compete a todos os atores, usuários, traba-
tem sido um desafio que se coloca no cotidiano lhadores, pesquisadores persistir na jornada para
de trabalho. Como vimos, o caminho é longo, os que possamos construir um sistema de saúde ca-
obstáculos são frequentes e os desafios constan- da vez mais integral e respeitoso.

Resumo Colaboradores

O objetivo do estudo é descrever e analisar as articu- P. S. S. Delfini participou da coleta de dados, sistemati-
lações que se realizam entre as equipes da Estratégia zação e análise dos dados e elaboração do artigo. A. O. A.
Saúde da Família (ESF) e Centro de Atenção Psicos- Reis orientou a pesquisa, participou da sistematização,
social Infantojuvenil (CAPSI), tendo em vista as ações análise dos dados e elaboração do artigo.
voltadas à saúde mental de crianças e adolescentes.
Foram realizadas entrevistas semidirigidas com ge-
rentes de cinco CAPSI e 13 Unidades Básicas de Saúde
com ESF, de 5 regiões distintas no Município de São
Paulo, Brasil, que foram transcritas e analisadas me-
diante perspectiva hermenêutica. A articulação entre
as equipes da ESF e CAPSI se dá prioritariamente por
encaminhamento de casos, apoio matricial ou parce-
ria para casos considerados pertinentes ao CAPSI. Fal-
ta de recursos humanos, cobrança por produtividade e
ausência de capacitação dos profissionais da ESF para
trabalhar com saúde mental foram mencionadas como
obstáculos para a efetiva articulação entre os serviços.
A lógica do encaminhamento e da desresponsabiliza-
ção, bem como a hegemonia do modelo biomédico e a
consequente fragmentação dos cuidados se mostram
vigentes no cotidiano dos serviços.

Saúde Mental; Serviços de Saúde Mental; Criança;


Adolescente

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ARTICULAÇÃO ENTRE SERVIÇOS PÚBLICOS PARA SAÚDE MENTAL 365

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