DEMENCIA Y DOLOR

Problema frecuente de diagnóstico complejo

Dra. Cristina Arotce

Dra. Soad Ayul
Departamento de Geriatría y Gerontología. Prof Dr Italo Savio
Introducción

 La edad constituye un factor de riesgo para dolor y demencia.

 60-80% de los pacientes con demencia experimentan dolor.

 En la demencia avanzada, los pacientes no pueden reportar dolor debido al déficit

cognitivo y verbal propio de la enfermedad.

 Esto genera una infradetección y un infratratamiento del dolor.

Hadjistavropuolos T, Herr K, Prkachin K, Craig K et al. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014; 13: 1216-27.
Corbett A, Husebo B, Malcangio M, Staniland A, Cohen-Mansfield J et al. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol 2012; 8: 264-274.
Husebo B, Kunz M, Achterberg W, Lobbezoo F et al. Pain Assessment and treatment challenges in patients with dementia. Z.Neuropsychol 2012; 23(4): 237-246.
El dolor en la demencia

o Un inadecuado diagnóstico y control del mismo genera mayor sufrimiento del paciente,
sobrecarga del cuidador e incrementos de los costos sanitarios.

Consecuencias del dolor no tratado en pacientes con demencia:

FÍSICAS PSICOSOCIALES
 Dificultad para caminar y  Declinación funcional
movilizarse  Delirium
 Anorexia  Agresión verbal
 Alteración del sueño  Depresión
 Agitación  Aislamiento social
 Vagabundeo

Shega J, Emanuel L, Vargish L, Levine S et al. Pain in persons with dementia: complex, common and challenging. The Journal of Pain 2007; 8: 373-378.
 El dolor en la demencia

 En el envejecimiento se producen alteraciones en los SNC y SNP relacionados con el

procesamiento del dolor, y en los sistemas de control endógeno inhibitorio, disminuyendo el
umbral del dolor.

 En los pacientes con demencia no se aprecian cambios en el umbral del dolor, pero si en la
tolerancia del mismo.

 El componente sensorial está indemne, mientras que el componente afectivo del dolor se
encuentra modificado.

Alaba J, Arriola E, Navarro A, González M, Buiza C, Hernández C, Zulaica A. Demencia y dolor. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18: 1-10.
Percepción del dolor en la Enf Alzheimer

 Los pacientes con EA en una fase temprana reportan más dolor que aquellos en una
etapa más avanzada de la enfermedad.

 Tienen el mismo umbral de dolor, pero una significativa mayor tolerancia al mismo.

 La capacidad analgésica del placebo desaparece en el paciente con EA.

 Los pacientes con EA parecen ser más sensibles al dolor agudo respecto al crónico.

Alaba J, Arriola E, Navarro A, González M, Buiza C, Hernández C, Zulaica A. Demencia y dolor. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18: 1-10.
Valoración del dolor

DEMENCIA Y DOLOR
Instrumentos para medición del dolor

→ Instrumentos de autoreporte de dolor

→ Medidas de observación comportamental

Escalas de autoreporte de dolor

 El componente del dolor que se mide frecuentemente a través de autoinformes es la

INTENSIDAD DEL DOLOR.
 ESCALA DESCRIPTIVA VERBAL Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

 ESCALA NUMÉRICA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 ESCALA FACIAL DEL DOLOR

Montes MJ, Retamoso I, Vazquez C. El dolor, un abordaje interdisciplinario. Zona Editorial. 2012. Montevideo, Uruguay.
Medidas de observación comportamental

 EDAD (Escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia)

 PADE (Pain Assessment for Dementia in the Elderly)
 RAPID (Rating Pain in Dementia)
 Escala de dolor de Abbey
 DOLOPLUS-2
 PANAID (Pain Assessment in Advanced Dementia)
 PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate)
 NOPPAIN (Non-Communicative Patient`s Pain Assessment Instrument)
 DS-DAT (Discomfort in Dementia of the Alzheimer’s type)
 CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators)
Hadjistavropuolos T, Herr K, Prkachin K, Craig K et al. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014; 13: 1216-27.
Escala PACSLAC
Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate

 Es considerada el gold standard para la

evaluación del dolor en este grupo de
pacientes.
 Está formada por 60 ítems agrupados en 4
categorías: expresión facial, movimientos
del cuerpo, indicadores fisiológicos e
indicadores psicosociales.
 Cada uno de los ítems puntúa en una
escala dicotómica (presencia o ausencia).
 Se utiliza en trabajos de investigación.
 Desventajas: está en inglés y es muy larga.
 Escala DOLOPLUS 2
REACCIONES SOMÁTICAS
1. Quejas somáticas (0) Ninguna queja. (1) Quejas únicamente ante el estímulo. (2) Quejas espontáneas ocasionales. (3) Quejas espontáneas
continuas.
2. Posiciones (0) Ninguna posición antálgica. (1) El sujeto evita ciertas posiciones ocasionalmente. (2) Posición antálgica permanente y
antálgicas en eficaz. (3) Posición antálgica permanente ineficaz
reposo
3. Protección de las (0) Ninguna protección. (1) Protección ante el estímulo que no impide continuar el examen o los cuidados. (2) Protección
zonas dolorosas ante el estímulo que impide examinarlo. (3) Protección en reposo, en ausencia de todo estímulo.

4. Mímica (0) Mímica habitual. (1) Parece expresar dolor ante el estímulo. (2) Parece expresar dolor en ausencia de estímulo. (3)
Inexpresiva en forma permanente (expresión fija, mirada vacía, atonía)
5. Sueño (0) Sueño habitual. (1) Dificultades para conciliar el sueño. (2) Despertar frecuente, agitación motora. (3) Insomnio con
repercusión en las fases de vigilia.

REACCIONES PSICOMOTORAS
6. Aseo y/o vestido (0) Sin cambios. (1) Algo disminuidas, lo realiza pero con precaución. (2) Muy disminuidas, aseo y/o vestido difíciles y
parciales. (3) Imposibles, el enfermo se opone.
7. Movimientos (0) Sin cambios. (1) Activos limitados, el enfermo evita ciertos movimientos, disminuye su perímetro de marcha. (2) Activos y
pasivos limitados, incluso con ayuda el enfermo reduce sus movimientos. (3) Imposible, toda movilización encuentra
oposición.

REACCIONES PSICOSOCIALES
8. Comunicación (0) Sin cambios. (1) Intensificada, la persona atrae la atención de manera inhabitual. (2) Disminuida, la persona se aísla. (3)
Ausencia o rechazo de toda comunicación.
9. Vida social (0) Sin cambios. (1) Participación en las distintas actividades solo bajo estímulo. (2) Rechazo parcial de participación. (3)
Ausencia de toda vida social.
10. Trastornos del (0) Sin cambios. (1) TDC bajo estímulo. (2) TDC bajo estímulo y permanentes. (3) TDC permanentes, fuera de todo estímulo.
comportamiento
 Escala PANAID
Pain Assessment in Advanced Dementia – Evaluación del dolor en la demencia avanzada

0 1 2 SCORE
Respiración Normal Respiración Respiración dificultosa y ruidosa.
ocasionalmente Largos períodos de
dificultosa. Períodos hiperventilación. Respiración de
cortos de Cheyne-Stokes.
hiperventilación

Vocalización Ninguna Gemidos o quejidos. Llamadas agitadas y repetitivas.

Habla con volumen bajo Gemidos y quejidos en volumen
o con desaprobación. alto. Llanto.

Expresión facial Sonriente o inexpresivo Triste. Atemorizado. Ceño Muecas de disgusto o

fruncido desaprobación

Lenguaje corporal Relajado Tenso. Camina de forma Rígido. Puños cerrados. Rodillas
angustiada. Inquieto con flexionadas. Agarra o empuja.
las manos. Agresividad física

Consolabilidad No necesita que se le Se distrae o se tranquiliza Es imposible consolarlo o

consuele hablándole o tocándolo tranquilizarlo

TOTAL
 Escala CNPI
Checklist of Nonverbal Pain Indicators – Indicadores no verbales del dolor

CONDUCTA CON EN
MOVIMIENTO REPOSO
1. VOCALIZACIONES
(suspiros, lamentos, gritos, llanto)
2. MUECAS FACIALES
(frente arrugada, ojos apretados, labios y dientes apretados)
3. TENSIÓN
(sujetarse a los muebles, equipos, o sostener el área afectada durante el movimiento)
4. INQUIETUD
(constante o intermitente cambio de posición, mecerse, movimientos con las manos, nunca quieto)
5. FROTARSE
(masajeando el área afectada)
6. QUEJIDOS ORALES
(palabras que describan desconfort o dolor, como ser “ay”, “ya está”, “no puedo más”)
Score subtotal
Score total
¿Cual escala utilizar y cuando?

NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO

ESCALAS Ninguno Leve Moderado Severo
Escalas analógicas visuales
(colores, termómetro)
√ √ √ x

Escalas numéricas √ √ x x
Escalas faciales de dolor √ √ x x
Escalas observacionales
x x √ √

Coffey Alice et al. Palliative care for the person with dementia. Guidance document 4: Pain assessment and management. The Irish Hospice Foudation. 2015
 ¿Cual escala observacional utilizar?

 Conclusiones:
 PACSLAC
 DOLOPLUS 2
Por presentar las mejores propiedades psicométricas en cuanto a validez, fiabilidad y homogeneidad
en personas con demencia.
Tratamiento farmacológico

DEMENCIA Y DOLOR
Consideraciones

 El manejo farmacológico del dolor en el anciano es complicado por el aumento de las

reacciones adversas que se producen en general.

 Estas consideraciones son aún mayores en las personas con demencia, en relación a su
vulnerabilidad neurológica, aumentando en ellos la sedación y los efectos secundarios.

 El efecto placebo desaparece con la afectación de las áreas frontales (funciones

ejecutivas) en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Por lo que no es adecuado ni
ético el uso de placebos para el control del dolor en estos pacientes.
 Consideraciones

 Tratar de identificar la causa del dolor, siempre

que sea posible, y actuar sobre ella.
 Considerar medidas no farmacológicas antes de
proceder al uso de fármacos del primer escalón
analgésico de la OMS.
 A la hora de prescribir opioides, se debe
comenzar con dosis bajas y aumentar
lentamente (Start slow and go slow).
Criterios de BEERS

American Geriatrics Society 2015. Updated Beers criteria for potentially inaprpopiate medication in older adults. JAGS 63: 2227-2246
Criterios STOPP and START
 1er escalón: Analgésicos no opioides

 No hay diferencias en cuanto a eficacia analgésica entre uno y otro fármaco.

 No es útil la asociación de dos AINEs, porque no se logra aumentar la eficacia analgésica y sí
lo efectos secundarios.
 Los más gastrolesivos son el Ketoprofeno, el Ketorolac y el Piroxicam.
 Está indicado el uso de IBP (Omeprazol) en aquellos pacientes con FR para toxicidad
gastrointestinal (todos).
 Paracetamol
→ Es el de elección por su mínima toxicidad gástrica y renal.
→ Es antipirético y analgésico. No posee actividad antiinflamatoria.
→ No se deben superar los 3g al día
→ Dosis tóxica: 10 g/día
→ Contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática
2do escalón: Opioides menores

 Se debe empezar con dosis muy bajas y titular

 Tramadol
→ Dosis habitual es de 50 a 100mg c/4-6 hs
→ Dosis máxima en ancianos frágiles: 300 mg/día
→ Especial cuidado en pacientes con ISRS o ISRSN (Venlafaxina y Duloxetina) por el riesgo de
aparición de un síndrome serotoninérgico.
→ Eficaz en el tto tanto del dolor agudo como del crónico. De elección en el tto del dolor crónico.
3er escalón: Opioides mayores

 Se requieren generalmente en casos excepcionales.

 A dosis bajas actúan como opioides menores.
 También producen efectos subjetivos como una sensación de bienestar y euforia, lo que
contribuye a la acción analgésica.
 No tienen techo analgésico. Cuanto más dosis, más efecto analgésico.
 Las limitaciones están dadas por la aparición de efectos secundarios.

Pergolizzi J, Boger R, Budd K, Dahan A, Erdine S et al. Consensus Statement: Opioids and the management of cronic severe pain in the eldely. Pain Practice 2008; 8 (4): 287-313.
 Potenciales beneficios y riesgos de los
OPIOIDES en la demencia
Potencial beneficio Potencial riesgo

Dolor Disminuye la severidad Puede no disminuir la severidad pero sí exponer

al paciente a potenciales riesgos
Polifarmacia Reduce el uso de fármacos psicotrópicos Tal vez no cambia el número de fármacos
recibidos. Seguramente requiera el agregado de
laxantes.
Sobrecarga del cuidador Disminuye Puede aumentar si hay preocupación sobre la
posibilidad de dependencia/ adicción.
Movilidad Mejora Aumenta el riesgo de caídas

Función cognitiva No se conoce. Tal vez disminuya el riesgo Puede generar bradipsiquia al igual que
de delirium sedación. Delirium es posible.
Función psicológica Puede mejorar con la reducción del dolor Puede generar depresión y/o agitación

Sueño Puede mejorar el sueño si éste se Alteración en la arquitectura del sueño

encontraba alterado por el dolor
Apetito Puede mejorar el apetito si éste se Nauseas y/o constipación puede generar
encontraba alterado por el dolor alteraciones en el apetito
Shega J, Emanuel L, Vargish L, Levine S et al. Pain in persons with dementia: complex, common and challenging. The Journal of Pain 2007; 8: 373-378.
 Coadyuvantes analgésicos

 Los coadyuvantes analgésicos (antiepilépticos, antidepresivos, neurolépticos, corticoides) forman parte del
tratamiento integral del dolor crónico en especial en el dolor neuropático, donde son el tratamiento
farmacológico de 1ra línea.
 Muchos de ellos también son eficaces en aliviar otros síntomas acompañantes del dolor tales como la
depresión, ansiedad, trastornos del sueño, etc.

 La decisión de cual o cuales debemos emplear debe basarse no solo en la evidencia científica de su
eficacia, el perfil de seguridad y la interacciones farmacológicas, sino en los síntomas que deseamos
aliviar, la edad y comorbilidades del paciente, el costo y accesibilidad a la medicación.
Conclusiones

 Existe una infradetección e infratratamiento del dolor en la demencia con graves

repercusiones funcionales y sobre la calidad de vida.
 El dolor puede manifestarse como delirium o trastornos afectivos, siendo frecuente la
presentación atípica.
 Evaluar el dolor en las personas mayores con demencia, especialmente en etapas
avanzadas, es un reto.
 Se recomienda utilizar escalas de valoración del dolor adaptadas y validadas.
 Cada tratamiento debe ser individualizado. La elección más apropiada, la titulación
lenta, el alcance de las dosis de mantenimiento adecuadas y la medición del impacto
del tratamiento en cada paciente, son las premisas fundamentales.
Muchas gracias..