DOKUMEN NEGARA Paket

UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 3 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan

Nomor Peserta :

Nama Peserta :

Pencapaian Kompetensi
No Komponen/Sub Komponen Penilaian Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Alat tenun bersih disusun berdasarkan
pemakaiannya
1.2 Tempat kain kotor yang tertutup
1.3 Dua ember kecil yang berisi lisol 1% dan air
bersih
1.3 Lap kerja 3 buah
Tahap Pra Interaksi
1.4 Melakukan data Verifikasi bila ada
1.5 Mencuci tangan
1.6 Menempatkan alat di dekat pasien dengan
benar
Tahap Orientasi
1.7 Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
1.8 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/klien
1.9 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
SKOR KOMPONEN
3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-1/13
 Pencapaian Kompetensi
No Komponen/Sub Komponen Penilaian Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
II PROSES (sistematika dan cara kerja)
Tahap Kerja
2.1 Menjaga privasi
2.2 Meletakkan alat yang telah di siapkan ke dekat
pasien
2.3 bersihkan rangka tempat tidur
2.4 letakkan selimut dan bantal pasien yang tidak
perlu ke atas kursi (jika tidak mengganggu pasien)
2.5 miringkan pasien ke satu sisi (bila perlu ganjal
satu sisi supaya tidak jatuh)

2.6 lepas alat tenun pada bagian yang kosong dari

bawah kasur lalu gulung satu persatu sampain
dengan di bawah punggung pasien. Gulung stik
laken ke tengah tempat tidur sampai sejauh
mungkin. Bersihkan perlak dengan larutan
desinfektan dan keringkan lalu gulung ke tengah
tempat tidur sejauh mungkin gulung laken atau
sprei besar ke tengah tempat tidur sejauh mungkin
2.7 bersihkan alas tempat tidur dan kasur dengan
lap lembab larutan desinfektan, lalau lap kembali
dengan lap kering
2.8 bentangkan sprei besar bersih kering dan
gulung setengah bagian, letakkan setengah
gulungannya di bawah punggung pasien, ratakan
setengah bagian lagi kemudian pasangkan di bawah
kasur
2.9 mengulung perlak dan ratakan lagi
2.10 bentangkan stik laken bersih di atas perlak.
Gulung setengah bagian dan letakkan di bawah
punggung pasien, ratakan setengah lagi di atas
perlak, lalu masukkan ke bawah kasur bersama
dengan perlak
2.11 setelah selesai dan rapikan pada salah satu
bagian, miringkan pasien kearah yang berlawanan
yang tadi telah di bersihkan (ganjal dengan bantal
supaya tidak jatuh)
2.12 lepas alat tenun yang kotor dari bawah kasur
2.13 angkat stik laken dan masukkan pada tempat
kain kotor
2.14 bersihkan perlak kemudian di gulung ke
tengah

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-2/13

 Pencapaian Kompetensi
No Komponen/Sub Komponen Penilaian Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.16 lepas laken kotor kemudian letakkan pada
tempat kain kotor
2.17 bersihkan alas tempat tidur dan kasur
2.18 buka gulungan laken dari bawah punggung
pasien, tarik dan ratakan setegang mungkin
kemudian masukkan ke bawah kasur
2.19 pasang perlak dan spraei seperti tadi
2.20 lepas sarung bantal dan guling yang kotor,
ratakan isinya kemudian pasang sarung yang bersih
2.21 susun bantal, lalu baringkan kembali pasien
pada posisi yang nyaman
2.22 ganti selimut kotor dengan yang bersih
2.23 bereskan alat-alat dan kembalikan pada
tempatnya
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.1 Membereskan alat-alat
3.2 Mencuci tangan
3.3 Mencatat kegiatan dalam lembat catatan
keperawatan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
4.1 Melakukan evaluasi tindakan
4.2 Berpamitan dengan klien
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
5.1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan
5.2 kecepatan pelaksanaan kegiatan
SKOR KOMPONEN

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-3/13

PERHITUNGAN NILAI PRAKTIK (NP) :

Prosentase Bobot Komponen Penilaian

Nilai Praktik
(NP)
Sikap
Persiapan Proses Hasil Waktu ∑ NK
Kerja
1 2 3 4 5 6
5% 70 % 10 % 10 % 5%
Bobot (%)
Skor
Komponen
NK

Keterangan:
 Bobot diisi dengan prosentase setiap komponen. Besarnya prosentase dari setiap
komponen ditetapkan secara proposional sesuai karakteristik program keahlian.
 SK = Skor Komponen
 NK = Nilai Komponen, perkalian dari bobot dengan skor komponen
 SK= Jumlah skor perolehan dibagi skor maximum dikalikan 10
 NP = penjumlahan dari hasil perhitungan nilai komponen
 Jenis komponen penilaian (persiapan, proses, sikap kerja, hasil, dan waktu) disesuaikan
dengan karakter program keahlian.

……………, ………………. 2015

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-4/13

 RUBRIK PENSKORAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 3 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan

KOMPONEN/SUB KOMPONEN
NO INDIKATOR SKOR
PENILAIAN
1 2 3 4
I PERSIAPAN
1.1 ALAT Mempersiapkan alat dengan 9,0-10
lengkap sesuai dengan daftar alat
Alat tenun bersih disusu Mempersiapkan alat dengan 8,0-8,9
berdasarkan pemakaiannya lengkap sesuai kurang 1 alat
Tempat kain kotor yang tertutup
Dua ember kecil yang berisi lisol Mempersiapkan alat dengan 7,0-7,9
1% dan air bersih lengkap sesuai kurang 2 alat
Lap kerja 3 buah
Mempersiapkan alat dengan
Tidak
lengkap sesuai kurang 3 alat
Tahap Pra Interaksi
1.4 Melakukan data Verifikasi bila membaca status pasien dan 9,0-10
ada program terapi dengan cermat
membaca status pasien dan 8,0-8,9
program terapi
membaca sekilas status pasien dan 7,0-7,9
program terapi
Tidak membaca status pasien Tidak

1.5 Mencuci tangan mencuci tangan dengan prinsip 9,0-10

bersih dengan mengunakan air
mengalir dan sabun dan di
keringkan dengan benar
mencuci tangan dengan prinsip 8,0-8,9
bersih dengan mengunakan air
mengalir dan sabun
mencuci tangan dengan prinsip 7,0-7,9
bersih dengan mengunakan air di
baskom dan sabun
Mencuci tangan tidak sesuia tidak
dengan prinsip cuci tangan

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-5/13

 1.6 Menempatkan alat di dekat
pasien dengan benar
Tahap Orientasi
1.7 Memberikan salam sebagai
pendekatan terapeutik
1.8 Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan pada
keluarga/klien
1.9 Menanyakan kesiapan klien
sebelum kegiatan dilakukan
II PROSES (sistematika dan cara kerja)
Tahap Kerja
3014-P3-15/16
mendekatkan alat ke pasien sesuai 9,0-10
dengan urutan pengerjaan dan tidak
menganggu privasi pasien dengan
baik
mendekatkan alat ke pasien sesuai 8,0-8,9
dengan urutan pengerjaan dan tidak
menganggu privasi pasien
mendekatkan alat ke pasien tidak 7,0-7,9
sesuai dengan urutan pengerjaan
dan menganggu privasi pasien
Mendakatkan alat pada pasien Tidak
memberikan salam kepada pasien 9,0-10
dan keluarganya dengan sopan,
jelas dan dengan pendekatan
terapeutik
memberikan salam kepada pasien 8,0-8,9
dengan pendekatan terapeutik
memberikan salam kepada pasien 7,0-7,9
dengan sopan
Memberikan salam saja Tidak
Menjelaskan tujuan dan prosedur 9,0-10
tindakan pada keluarga/klien
dengan jelas dan benar sesuai
dengan urutan pekerjaan
Menjelaskan tujuan dan prosedur 8,0-8,9
tindakan pada keluarga/klien
dengan jelas dan benar tidak sesuai
dengan urutan pekerjaan
Menjelaskan tujuan dan prosedur 7,0-7,9
tindakan pada keluarga/klien
Tidak menjelaskan prosedur Tidak
tindakan
Menanyakan persetujuan dan 9,0-10
kesiapan pasien dengan benar dan
sopan
Menanyakan persetujuan dan 8,0-8,9
kesiapan pasien dengan benar
Menanyakan persetujuan dan 7,0-7,9
kesiapan pasien sambil
mengerjakan kegiatan lainnya
Tidak menanyakan persetujuan Tidak
Hak Cipta pada Kemdikbud PP-6/13
 2.1 Menjaga privasi
2.2 Meletakkan alat yang telah di
siapkan ke dekat pasien
2.3 bersihkan rangka tempat tidur
2.4 letakkan selimut dan bantal
pasien yang tidak perlu ke atas kursi
(jika tidak mengganggu pasien)
2.5 miringkan pasien ke satu sisi
(bila perlu ganjal satu sisi supaya
tidak jatuh)
3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud
menjaga privasi pasien dengan 9,0-10
mengunakan penyekat dan tidak
terlihat dari luar/terbuka
menjaga privasi pasien dengan 8,0-8,9
mengunakan penyekat
menjaga privasi pasien dengan 7,0-7,9
tidak mengunakan penyekat
danterlihat dari luar/terbuka
Kurang menjaga privasi pasien Tidak
mendekatkan alat ke pasien sesuai 9,0-10
dengan urutan pengerjaan dan tidak
menganggu privasi pasien dengan
baik
mendekatkan alat ke pasien sesuai 8,0-8,9
dengan urutan pengerjaan dan tidak
menganggu privasi pasien
mendekatkan alat ke pasien tidak 7,0-7,9
sesuai dengan urutan pengerjaan
dan menganggu privasi pasien
Kurang memperhatikan privasi Tidak
pasien
bersihkan rangka tempat tidur 9,0-10
sesuai dengan permukaan tempat
tidur
bersihkan rangka tempat tidur 8,0-8,9
sebagian permukaan tempat tidut
bersihkan rangka tempat tidur 7,0-7,9
Tidak membersihkan rangka tempat Tidak
tidur
letakkan selimut dan bantal pasien 9,0-10
yang tidak perlu ke atas kursi
dengan tidak menganggu pasien
letakkan selimut dan bantal pasien 8,0-8,9
yang tidak perlu ke atas kursi
sedikit menganggu pasien
letakkan selimut dan bantal pasien 7,0-7,9
yang tidak perlu ke atas kursi
Membiarkan pasien dengan Tidak
posisinya
miringkan pasien ke satu sisi 9,0-10
dengan posisi aman dan nyaman
miringkan pasien ke satu sisi 8,0-8,9
dengan posisi aman
miringkan pasien ke satu sisi 7,0-7,9
Tidak memiringkan pasien Tidak
PP-7/13
 2.6 lepas alat tenun pada bagian
yang kosong dari bawah kasur lalu
gulung satu persatu sampain dengan
di bawah punggung pasien. Gulung
stik laken ke tengah tempat tidur
sampai sejauh mungkin. Bersihkan
perlak dengan larutan desinfektan
dan keringkan lalu gulung ke tengah
tempat tidur sejauh mungkin gulung
laken atau sprei besar ke tengah
tempat tidur sejauh mungkin
2.7 bersihkan alas tempat tidur dan
kasur dengan lap lembab larutan
desinfektan, lalau lap kembali
dengan lap kering
2.8 bentangkan sprei besar bersih
kering dan gulung setengah bagian,
letakkan setengah gulungannya di
bawah punggung pasien, ratakan
setengah bagian lagi kemudian
pasangkan di bawah kasur
3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud
melepas alat tenun pada bagian 9,0-10
yang kosong dari bawah kasur lalu
gulung satu persatu sampai dengan
di bawah punggung pasien. Gulung
stik laken ke tengah tempat tidur
sampai sejauh mungkin. Bersihkan
perlak dengan larutan desinfektan
dan keringkan lalu gulung ke
tengah tempat tidur sejauh mungkin
gulung laken atau sprei besar ke
tengah tempat tidur sejauh mungkin
melepas alat tenun pada bagian 8,0-8,9
yang kosong dari bawah kasur lalu
gulung satu persatu sampai dengan
di bawah punggung pasien. Gulung
stik laken ke tengah tempat tidur
sampai sejauh mungkin. Bersihkan
perlak dengan larutan desinfektan
dan keringkan lalu gulung ke
tengah tempat tidur
melepas alat tenun pada bagian 7,0-7,9
yang kosong dari bawah kasur lalu
gulung satu persatu sampai dengan
di bawah punggung pasien. Gulung
stik laken ke tengah tempat tidur
sampai sejauh mungkin.
melepas alat tenun pada bagian Tidak
yang kosong dari bawah kasur lalu
gulung satu persatu sampai dengan
di bawah punggung pasien.
bersihkan alas tempat tidur dan 9,0-10
kasur dengan lap lembab larutan
desinfektan, lalau lap kembali
dengan lap kering
bersihkan alas tempat tidur dan 8,0-8,9
kasur dengan lap lembab larutan
desinfektan,
bersihkan alas tempat tidur dan 7,0-7,9
kasur dengan lap
Tidak melakukan pembersihan Tidak
bentangkan sprei besar bersih 9,0-10
kering dan gulung setengah bagian,
letakkan setengah gulungannya di
bawah punggung pasien, ratakan
setengah bagian lagi kemudian
pasangkan di bawah kasur
PP-8/13
 bentangkan sprei besar bersih 8,0-8,9
kering dan gulung setengah bagian,
letakkan setengah gulungannya di
bawah punggung pasien, pasangkan
di bawah kasur
bentangkan sprei besar bersih 7,0-7,9
kering dan gulung setengah bagian,
Membentangkan sprei Tidak
2.9 mengulung perlak dan ratakan mengulung perlak dan ratakan lagi 9,0-10
lagi dengan rapi
mengulung perlak dan ratakan lagi 8,0-8,9
mengulung perlak 7,0-7,9
Membentangkan perlak Tidak
2.10 bentangkan stik laken bersih di bentangkan stik laken bersih di atas 9,0-10
atas perlak. Gulung setengah bagian perlak. Gulung setengah bagian dan
dan letakkan di bawah punggung letakkan di bawah punggung
pasien, ratakan setengah lagi di atas pasien, ratakan setengah lagi di atas
perlak, lalu masukkan ke bawah perlak, lalu masukkan ke bawah
kasur bersama dengan perlak kasur bersama dengan perlak
bentangkan stik laken bersih di atas 8,0-8,9
perlak. Gulung setengah bagian dan
letakkan di bawah punggung
pasien, ratakan setengah lagi di atas
perlak,
bentangkan stik laken bersih di atas 7,0-7,9
perlak. Gulung setengah bagian dan
letakkan di bawah punggung
pasien,
bentangkan stik laken bersih di atas Tidak
perlak.
2.11 setelah selesai dan rapikan setelah selesai dan rapikan pada 9,0-10
pada salah satu bagian, miringkan salah satu bagian, miringkan pasien
pasien kearah yang berlawanan yang kearah yang berlawanan yang tadi
tadi telah di bersihkan (ganjal telah di bersihkan (ganjal dengan
dengan bantal supaya tidak jatuh) bantal supaya tidak jatuh)
setelah selesai dan rapikan pada 8,0-8,9
salah satu bagian, miringkan pasien
setelah selesai dan rapikan pada 7,0-7,9
salah satu bagian,
Tidak
Memiringkan pasien
2.12 lepas alat tenun yang kotor dari melepas alat tenun yang kotor dari 9,0-10
bawah kasur bawah kasur dan di tempatkan pada
alat tenun kotor
melepas alat tenun yang kotor dari 8,0-8,9
bawah kasur
melepas alat tenun yang kotor 7,0-7,9

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-9/13

 Membiarkan alat tenun Tidak
2.13 angkat stik laken dan angkat stik laken dan masukkan 9,0-10
masukkan pada tempat kain kotor pada tempat kain kotor dengan rapi
angkat stik laken dan masukkan 8,0-8,9
pada kain
angkat stik laken 7,0-7,9
Membiarkan stik laken Tidak
2.14 bersihkan perlak kemudian di bersihkan perlak kemudian di 9,0-10
gulung ke tengah gulung ke tengah dengan rapi dan
kencang
bersihkan perlak kemudian di 8,0-8,9
gulung ke tengah dengan rapi
bersihkan perlak kemudian di 7,0-7,9
gulung ke tengah
Membersihkan perlak saja Tidak
2.16 lepas laken kotor kemudian lepas laken kotor kemudian 9,0-10
letakkan pada tempat kain kotor letakkan pada tempat kain kotor
dengan rapi
lepas laken kotor kemudian 8,0-8,9
letakkan pada tempat kain
lepas laken kotor 7,0-7,9
Membiarkan laken kotor di lantai Tidak
2.17 bersihkan alas tempat tidur dan bersihkan alas tempat tidur dan 9,0-10
kasur kasur dengan tidak mengganggu
pasien dan keluarga
bersihkan alas tempat tidur dan 8,0-8,9
kasur dengan rapi
bersihkan alas tempat tidur dan 7,0-7,9
kasur
Tidak membersihkan alas tempat Tidak
tidur
2.18 buka gulungan laken dari membuka gulungan laken dari 9,0-10
bawah punggung pasien, tarik dan bawah punggung pasien, tarik dan
ratakan setegang mungkin kemudian ratakan setegang mungkin
masukkan ke bawah kasur kemudian masukkan ke bawah
kasur dengan rapi
membuka gulungan laken dari 8,0-8,9
bawah punggung pasien, tarik dan
ratakan setegang
buka gulungan laken dari bawah 7,0-7,9
punggung pasien, tarik dan ratakan
Membuka laken dan memasangnya Tidak

2.19 pasang perlak dan spraei pasang perlak dan spraei dengan 9,0-10
seperti tadi dan membentuk sudut yang rapi
pasang perlak dan spraei dengan 8,0-8,9

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-10/13


2.20 lepas sarung bantal dan guling
yang kotor, ratakan isinya kemudian
pasang sarung yang bersih
2.21 susun bantal, lalu baringkan
kembali pasien pada posisi yang
nyaman
2.22 ganti selimut kotor dengan
yang bersih
III HASIL KERJA
3.1 Membereskan alat-alat
3.2 Mencuci tangan
3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud
rapi, sudut tidak rapi
pasang perlak dan spraei 7,0-7,9
Pemasangan perlak dan sprei tidak Tidak
rapi
lepas sarung bantal dan guling yang 9,0-10
kotor, ratakan isinya kemudian
pasang sarung yang bersih dengan
rapi
lepas sarung bantal dan guling yang 8,0-8,9
kotor, ratakan isinya kemudian
pasang sarung yang bersih
lepas sarung bantal dan guling yang 7,0-7,9
kotor, ratakan isinya kemudian
pasang sarung bantal
Sekedar memasang sarung bantal Tidak
susun bantal, lalu baringkan 9,0-10
kembali pasien pada posisi yang
nyaman dan aman
susun bantal, lalu baringkan 8,0-8,9
kembali pasien pada posisi yang
nyaman
susun bantal, lalu baringkan 7,0-7,9
kembali pasien
Tidak merapikan bantal Tidak
ganti selimut kotor dengan yang 9,0-10
bersih
ganti selimut kotor 8,0-8,9
ganti selimut 7,0-7,9
Tidak menganti selimut Tidak
membereskan alat sesuai dengan 9,0-10
urutan setelah dipakai
membereskan alat seadanya 8,0-8,9
membereskan alat dengan terburu- 7,0-7,9
buru
Membawa lat keluar dari ruangan Tidak
mencuci tangan dengan prinsip 9,0-10
bersih dengan mengunakan air
mengalir dan sabun dan di
keringkan dengan benar
mencuci tangan dengan prinsip 8,0-8,9
bersih dengan mengunakan air
mengalir dan sabun
mencuci tangan dengan prinsip 7,0-7,9
bersih dengan mengunakan air di
baskom dan sabun
PP-11/13

3.3 Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan
Mencuci tangan tidak sesuai Tidak
dengan prinsif cuci tangan
Mencatat kegiatan dalam lembar 9,0-10
catatan keperawatan dengan benar
dan jelas
Mencatat kegiatan dalam lembar 8,0-8,9
catatan keperawatan dengan
dibantu orang lain
Mencatat kegiatan dalam lembar 7,0-7,9
catatan keperawatan tidak
ditempatnya
Mencatat saja pada lembar catatan Tidak

IV SIKAP
4.1 Melakukan evaluasi tindakan mengevaluasi tindakan dan 9,0-10
menanyakan tentang prosedur
pelaksanaan dan perasaan pada
pasien
mengevaluasi tindakan tentang 8,0-8,9
prosedur pelaksanaan dan perasaan
pada pasien
mengevaluasi tindakan dan 7,0-7,9
menanyakan tentang prosedur
pelaksanaan
Hanya menanyakan tindakan Tidak

4.2 Berpamitan dengan klien berpamitan pada pasien dengan 9,0-10

sopan
berpamitan pada pasien dengan 8,0-8,9
sambil melaksanakan kegiatan lain
berpamitan pada pasien dengan 7,0-7,9
sambil berjalan
Berpamitan saja Tidak

V WAKTU
5.1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan pengunaan prosedur tindakan tepat 9,0-10
sesuai dengan pelaksanaan
pengunaan prosedur kurang tepat 8,0-8,9
sesuai dengan pelaksanaan
pengunaan prosedur kurang sesuai 7,0-7,9
dengan pelaksanaan
Pengunaan prosedur tidak sesuai Tidak
dengan pelaksanaan
5.2 Kecepatan pelaksanaan waktu sesuai 9,0-10
kegiatan waktu kurang 8,0-8,9
waktu terlalu lama 7,0-7,9

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-12/13

 Waktu tidak sesuai Tidak
denganpelaksanaan

3014-P3-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-13/13