AUP -Mol & Van Lieshout AAA:AUP /Crombag AAA 26-08-2008 13:43 Pagina 1

Annemarie Mol en Peter Van Lieshout Ziek is het woord niet

What does a chess master think about while he is contemplating his next move?
How is his thinking organized, what methods, his strategies does he employ to
solve the problem? How does he decide and how profoundly has he envisaged
the possible consequences of his move? Why do masters come up with the good
moves that lesser players overlook?
Annemarie Mol en
In order to answer these questions back in 1938, the author undertook an experi-
mental study in which distinguished chess masters such as Alekhine, Euwe,
Peter Van Lieshout
Keres, Fine, Flohr, among others, served as his subjects. The book has proven to
be of fundamental interest to modern students of human thinking, decision
making and artificial intelligence – not to mention chess players of all ranks,
who may be curious about how the grandmasters think.
Ziek is het woord niet
Adriaan D. de Groot (1914-2006) studied mathematics and later psychology, in
which he received a Ph.D. in 1946 from the University of Amsterdam. He started Medicalisering, normalisering
his career as a secondary school mathematics teacher, but soon shifted to psy- en de veranderende taal van
chology. In 1950, he became a professor at the University of Amsterdam.
huisartsengeneeskunde en
The Amsterdam Academic Archive is an initiative of Amsterdam University
Press. The series consists of scholarly titles which were no longer available, but
geestelijke gezondheidszorg,
which are still in demand in the Netherlands and abroad. Relevant sections of 1945-1985
these publications can also be found in the repository of Amsterdam University
Press: www.aup.nl/repository.
opnieuw ingeleid door de auteurs

3 a

Amsterdam University Press 9 789053 569986 3 a Amsterdam Academic Archive

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA 30-10-2008 13:18 Pagina i

ziek is het woord niet

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA 30-10-2008 13:18 Pagina ii

Het Amsterdam Academic Archive is een initiatief van Amsterdam University Press.
In de serie verschijnen (populair-)wetenschappelijke publicaties die niet meer
leverbaar zijn, maar waarnaar nog wel vraag is in binnen- en buitenland.
Relevante delen van deze publicaties zijn ook in te zien in het repository van
Amsterdam University Press: www.aup.nl/repository. Achter in dit boek
vindt u een overzicht van titels die in 2005 zijn verschenen.
voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA 30-10-2008 13:18 Pagina iii

Annemarie Mol
Peter van Lieshout

Ziek is het woord niet

Medicalisering, normalisering
en de veranderende taal van
huisartsengeneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg,
1945-1985
opnieuw ingeleid door de auteurs

3 a

Amsterdam Academic Archive

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA 30-10-2008 13:18 Pagina iv

Voor deze editie van Ziek is het woord niet is gebruik gemaakt van de eerste druk
uit 1989, uitgegeven door SUN te Nijmegen (isbn 90 6168 312 2).

Omslagontwerp: René Staelenberg, Amsterdam

isbn 978 90 8964 065 9
nur 870
© A. Mol, P. van Lieshout c/o Amsterdam University Press, Amsterdam, 2008

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt,
in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door
fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van
artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351,
zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17
Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen
te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 kb Hoofddorp).
Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen,
readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912)
dient men zich tot de uitgever te wenden.
voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA 30-10-2008 13:18 Pagina v

voorwoord

Na twintig jaar ligt het voor de hand om historisch naar dit boek te kijken, om het
te plaatsen in zijn tijd. Daarbij is het mogelijk om vragen te stellen zoals: waarom
was taal zo belangrijk eind jaren tachtig? Waarom probeerden we juist toen te laten
zien dat woorden niet op dingen geplakt zitten, zoals etiketten op potjes, maar een
geschiedenis hebben en deel uitmaken van praktijken? Het antwoord zou kunnen
zijn dat het een poging was om het heden beweeglijker te maken. Immers, als er in
de loop der jaren steeds nieuwe woorden gebruikt waren om nieuwe dingen te zeg-
gen, dan was het ook mogelijk om in het heden met andere woorden andere praktij-
ken te helpen vormgeven. Maar wellicht waren het vooral sommige woorden die ons
intrigeerden: ‘wereldvrede’, bijvoorbeeld, een al in de jaren vijftig in vergetelheid
geraakt ideaal. Of ‘volk’, dat tegelijk een biologische en een sociale betekenis had en
dat in de loop van de jaren zestig werd ingeruild voor het epidemiologische ‘popula-
tie’. En dan natuurlijk ‘hulpvraag’, een prachtig woord uit de jaren zeventig, dat in
de jaren tachtig van een ‘vraag om antwoord’ in een ‘vraag om aanbod’ dreigde te ver-
anderen. We hoopten misschien dat we dat konden tegenhouden door het te signa-
leren.
‘Waarom vragen’ beantwoorden, is overigens allerminst het genre geschiedschrij-
ving dat in dit boek wordt beproefd. De methode van Ziek is het woord niet is een ande-
re: die van het aanbrengen van contrast. De ene wijze van spreken wordt hier telkens
opnieuw gemobiliseerd om de andere wijze van spreken inzichtelijk te maken. Een
‘hulpvraag’ is niet hetzelfde als een ‘ziekte’ of een‘probleem’ en door precies te ontra-
felen waaruit de onderlinge verschillen bestaan, wordt gaandeweg duidelijk wat een
‘hulpvraag’ wel is. Op een vergelijkbare wijze zouden we nu, zoveel jaar later, Ziek is
het woord niet kunnen contrasteren met andere teksten om duidelijk te maken wat er
de eigenheid van uitmaakt. Maar welke andere teksten zouden leerzame punten van
contrast kunnen vormen? Teksten uit de medische sociologie; de filosofie van de
geneeskunde; het wetenschapsonderzoek; semiotische teksten of ethische teksten of
medische teksten of beleidsteksten; historische teksten; teksten van eerder of van
later. Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse teksten. Mogelijkheden genoeg. Veel te
veel voor een inleiding.
Het is echter maar de vraag of historisch naar dit boek kijken, hoe voor de hand
liggend ook, wel zo interessant is. Wie historisch kijkt, neemt immers afstand. Die is
het niet langer in de eerste plaats eens of oneens met wat hij of zij leest, maar positi-
oneert het. Ver weg, lang geleden. Dat is een krachtige techniek, die inzicht biedt in
waar iets vandaan komt, of die, al contrasterend, reliëf aanbrengt. Dat is ook precies
wat in dit boek wordt geprobeerd. Maar tegelijk is historiseren al vlug een manier om
discussie uit de weg te gaan. Het laat immers zien dat de termen van de discussie ver-
schoven zijn: de woorden, de regels, de stijl. En dat kan best, maar het hoeft in dit geval
niet. Al is Ziek is het woord niet gegeven het razende tempo van de huidige academie
inmiddels tamelijk oud, u kunt er best nog steeds mee in debat. U haalt de gebruik-
voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA 30-10-2008 13:18 Pagina vi

te bronnen erbij en geeft daar een andere lezing van. Of u vecht de conclusies aan.
Die conclusies gaan niet in de eerste plaats over de geschiedenis van de taal die tus-
sen 1945 en 1985 werd gebruikt in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezond-
heidszorg in Nederland. Die taal, en de veranderingen erin, worden in Ziek is het woord
niet gebruikt om een debat aan te gaan met de op dat moment dominante sociale theo-
rieën over gezondheidszorg. Die theorieën bewegen zich door een internationale
ruimte, maar de Franse tak verschilt meer van de Amerikaanse dan menigeen in
Nederland denkt. Daarom leggen we zo zorgvuldig mogelijk uit hoe het werk van
Zola verschilt van dat van Foucault; en waarin Freidson toch echt heel anders is dan
Canguilhem. Vervolgens laten we zien waar hun ideeën over medicalisering respectie-
velijk normalisering, als je ze precies en theoretische gedetailleerd bekijkt, botsen met
wat onze semiotische analyses van de door dokters gebezigde taal laten zien. Maar
hoe de gezondheidszorg dan wel sociaal theoretisch te begrijpen? Daarover kunt u
na het lezen van dit boek beslist opnieuw de discussie aangaan.
Historiserend lezen of de discussie zoeken: het kan allebei. Tenminste, als er een
tekst beschikbaar is. Het is bijzonder dat Amsterdam University Press daarvoor heeft wil-
len zorgen. Dat biedt ons de mogelijkheid om nogmaals de hoop uit te spreken dat
dit boek, op de ene of op de andere manier, verschil zal maken.

Annemarie Mol en Peter van Lieshout

 Inhoud

Inleiding 9

1. THEORIE VAN DE GENEESKUNDE 13

1.1. Twee hoofdstromen 13

1.2. Sociale theorie van de geneeskunde 14
1.2.1. Ziekten 15
1.2.2. Gezondheidsregulering 15
1.2.3. Beroepsgroepen 16
Aanloop: 1850-1900 - Vestiging: 1900-1945-
Uitbouw: 1945-1985
1.3. Filosofie van de geneeskunde 36
1.3.1. Ziekte en gezondheid 36
1.3.2. Lichaam en geest 39
Realisten - Fenomenologen - Pragmatisten
1.4. Samenleving èn concepten 46

2. ZIEK EN GEZOND 51

2.1. Medicalisering: feiten en waarden 51

2.1.1. De ziekterol 55
2.1.2. Medische macht 58
Parsons' theoretische machtsanalyse -
Freidsons empirische machtsanalyse
2.1.3. Sociologie en medische kennis 61
Verrijking - Uitkijkpost
2.2. Normalisering: norm en orde 64
2.2.1. De geschiedenis van termen 66
Concepten - Normaal en afwijkend
2.2.2. Sociale orde 73
Normaliseren - De medische standaard
2.2.3. Afscheid van de epistemologie 77
2.3. Een vergelijking 78
3. HET OBJECT VAN MEDISCHE BEMOEIENIS: EEN GESCHIEDENIS 82

3.1. Zedeloos of ziekelijk? 88

Straffen ofbehandelen? - Profiteurs ofneurotici? -
Van zedeloos naar ziek
3.2. Stoornissen en menselijke nood 99
Geestesziekte ingeperkt- Zielszorg
3.3. Een wereld vol problemen 106
De mensen hebben geen leven - Leefproblemen
3.4. De hulpvraag van de patiënt 115
Wat depatiënt wil - Behoefte - Vraag en antwoord
3.5. Aanbodbeperking 128
Evalueren - Wat te doen? - Opnieuw: ziek

4. DE KARAKTERISTIEKEN VAN DE MEDISCHE TAAL 138

4.1. Moeilijkheden in soorten 138

4.2. Empirische verfijning 141
4.3. Meer dan waarden alleen 144
4.4. Geen polaire tegenstellingen 148

5. SOCIALE THEORIE 153

5.1. Medicalisering en het monopolie van de artsen 155

5.1.1. De klassieke versie 155
Liberalen en systeemdenkers - De leekals tegenwicht
5.1.2. De navolgers 159
Klassenstrijd en gepaste medicalisering -
Seksenstrijd en de waarheidvan het zelf-
Kolonialisme ofbesmetting?
5.1.3. Wie mag er spreken? 168
5.2. Normalisering en de produktie van het subject 169
5.2.1. De klassieke versie 169
Subjectconstitutie - Effecten van de taal - Strijd
5.2.2. De navolgers 175
Psychologisering - Het netwerk sluit -
Vérstikkende harmonie
5.3. Een vergelijking 181
6. DE SPREKENDE PATIËNT: EEN GESCHIEDENIS 184

6.1. Aanleg en omgeving 184

Hoe te verbeteren? - Het gezin - Volk en individu
6.2. Een socio-psycho-somatische totaliteit 193
De transformatie van aanleg en omgeving- Lichaam/psyche -
Psyche/lichaam - Sociale aspecten -
Bij het begin beginnen - Symptomen
6.3. Medemensen 209
Twee werelden - De menswording van de dokter-
Het gesprek en de relatie - De zwijgende dokter
6.4. Het zelf en de structuren 219
verzet - Deel van het systeem - Het zelfbeslist -
Leren praten
6.5. De mondige patiënt 229
Plichten - De patiënt als deskundige - Inftrmatie

7. DE ZELFREFLEXIVITEIT VAN DE GENEESKUNDE 240

7.1. Wijzen van spreken 240

7.2. In de oren van een ander 243
7.3. De ene 'mens' is de andere niet 249

8. VERSCHIL MAKEN 255

8.1. Balans 255

Stemrecht - Buiten de orde
8.2. Politieke strategie 258
Begrenzen - Ontsnappen
8.3. Alle variabelen variabel 262
J/án orde naar ordenen
8.4. Taal, dingen en gebruiken 266
Wisselende verbintenissen
8.5. Relateren 271

LIJST MET AFKORTINGEN 277

LITERATUUR 279

DANKWOORD 299
 Inleiding

De Nederlandse gezondheidszorg heeft sinds 1945 een enorme ontwik-

keling doorgemaakt. Ze is uitgegroeid tot van de grootste sectoren van
de Nederlandse economie: haar aandeel in het bruto nationaal produkt
is tweemaal zo groot als dat van landbouw en visserij en groter dan dat van
de bouwnijverheid. Werkten er in 1945 op iedere 1000 inwoners nog
geen acht mensen in de gezondheidszorg, in 1985 waren dat er meer dan
vijfentwintig.
In 1945 was fysiotherapie nagenoeg onbekend. Er bestonden nauwe-
lijks zwakzinnigeninrichtingen of instellingen ten behoeve van licha-
melijk gehandicapten; ziekenhuizen waren kleinschalig. In de jaren die
volgden zouden de voorzieningen die er waren in snel tempo groeien.
Bovendien zag een groot aantal nieuwe voorzieningen het licht: ver-
pleeghuizen, revalidatiecentra, trombosediensten, bloed- en donorban-
ken, medische kindertehuizen, instellingen voor psychiatrische deeltijd-
behandeling, kraaminrichtingen, centra voor hemodialyse, gezinsver-
vangende tehuizen, dagverblijven voor lichamelijk en geestelijk gehandi-
capten - enzovoort.
Niet alleen de omvangmaar ook de inhoud van de zorg veranderde. De
Nederlandse gezondheidszorg kreeg te maken met een ander scala van
moeilijkheden: de frequentie van riskante infectieziekten nam af, die van
chronisch invaliderende aandoeningen nam toe. Er kwamen nieuwe
technieken beschikbaar om moeilijkheden op te sporen en aan te pakken.
Psychofarmaca, cytostatica, antibiotica en antistollingsmiddelen deden
hun intrede, net als endoprothesen en orgaantransplantaties.
Tegelijkertijd veranderde er nog iets in de Nederlandse gezondheids-
zorg: de ideeën en idealen die er de ronde doen. Meningen die in de jaren
vijftig onder medici gemeengoed waren, waren dat in de jaren zeventig
niet meer. Theorieën die eind jaren veertig werden ontworpen, zijn eind
jaren tachtig in vergetelheid geraakt. De verschuivingen zijn vaak ver-
strekkend.
Radicaal zijn bijvoorbeeld de veranderingen in het medisch denken
over seksualiteit. In de jaren vijftig stond vast dat het monogame huwelijk
daarvoor het 'normale' kader bood, in de jaren zeventig is dit idee losge-

9
laten. Wie terug gaat lezen in de geschriften van vroeger stuit op derge-
lijke verschuivingen. In het belangrijkste orgaan van de geestelijke ge-
zondheidszorg, het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, staat
bijvoorbeeld in 1954 te lezen dat we weten dat: "de neiging tot promis-
cuïteit, alhoewel in het wezen van de sexualiteit bij de mens verankerd lig-
gende, in het phylogenetische, ontogenetische en cultureel ontwikke-
lingsstadium van de volgroeide Westerse mens van heden normaliter ge-
reguleerd is in de monogame manvrouw relatie, doch dat door allerlei
factoren, waaronder defecten of pathologische stoornissen in de per-
soonlijkheid, geestelijke ontwikkelingsremmingen en regressies een be-
langrijke rol spelen, op deze regel nog tal van uitzonderingen voor-
komen". (MGV, 1954, p. 142) Nog geen twee decennia later heet deze
gedachte 'achterhaald'. Dat er uitzonderingen voorkomen op de regel
van de monogame man-vrouw-relatie, dat onderschrijft men begin jaren
zeventig volop. Maar het vormt niet langer een reden om 'defecten',
'stoornissen', 'remmingen' en 'regressies' te vermoeden. Monogamie is
niet langer 'normaal', sterker nog: "Het onvermogen tot 'ontrouw' kan
even problematisch zijn als het onvermogen tot 'trouw'." (MGV, 1971,
p.338)
De verandering die hier is opgetreden, betreft niet alleen de inhoud
van de meningen. Ook de woorden waarin die meningen zijn vervat, zijn
niet hetzelfde gebleven. Is er in de jaren vijftig sprake van 'promiscuïteit',
in de jaren zeventig gaat het over 'ontrouw'. Klinkt er in de jaren vijftig
verontrusting over 'defecten', 'stoornissen', 'remmingen' en 'regressies',
in de jaren zeventig vraagt men zich of gedragingen al dan niet 'proble-
matisch' zijn.
Behalve medische voorzieningen en medische technieken, is dus ook
het medisch vocabulaire veranderd. Men toe is daar door de betrokkenen
met zoveel woorden op aangedrongen. In 1948 schrijft een huisarts in het
tijdschriftMedisch Contact dat huisartsen mensen die ongerust, angstig of
neurotisch zijn, niet mogen wegsturen. "Zij moeten behandeld worden,
evenzeer als de lijders aan 'echte ziekten', maar niet uitsluitend met de
mededeling: 'U mankeert niets'. Deze zin moet uit het vocabularium van
de geneesheer geschrapt worden." (Me, 1948, p. 45) Een huisarts mag
vanaf 1948 niet meer reppen van 'gezeur' en 'u mankeert niets', maar
moet leren om, behalve over anatomisch lokaliseerbare ziekten, ook over
'psychische afwijkingen' te praten. Huisartsen die daar niet aan meedoen,
zijn ouderwets. Begin jaren zeventig, zo wil de ironie van de geschiedenis,
geldt het juist als modern om begrippen die op 'psychische afwijkingen'
duiden, zoals het begrip 'neurose', weer uit het medisch vocabulaire te
bannen. "De gedragswetenschappen hebben het misleidende van het be-
grip neurose als ziektebegrip onthuld." (MGV, 1970, p. 104)

10
 De veranderingen van het medische vocabulaire zijn af en toe onder-
werp van openlijke discussie, maar vaker treden ze ongemerkt op. Zonder
dat iemand daar uitdrukkelijk op heeft aangedrongen, verdwijnen som-
mige woorden uit het medisch spraakgebruik en doen andere hun in-
trede. Hoe zien die veranderingen er precies uit? In dit boek staat de
geschiedenis opgetekend van zowel openlijk bevochten als terloopse
veranderingen in het taalgebruik van twee takken van de Nederlandse
geneeskunde, te weten de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezond-
heidszorg. We hebben de taal van die beide takken bestudeerd aan de hand
van hun invloedrijkste tijdschriften. We zijn met lezen en analyseren
begonnen in de halve jaargangen van 1945 en doorgegaan tot en met het
jaar 1985.
Dit boek is echter niet zomaar een geschiedschrijving van de taal van
de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg: het mengt
zich tevens in theoretische debatten over de geneeskunde. Lange tijd
bestond er onder theoretici een arbeidsdeling tussen enerzijds sociolo-
gen, die de sociale werkingvan de geneeskunde beschreven, en anderzijds
filosofen, die de taal van de geneeskunde analyseerden. De medisch
sociologen Freidson en Zola en de filosoof Foucault hebben ongeveer
tegelijkertijd deze grens tussen sociologie en filosofie van de genees-
kunde overschreden. Als eersten analyseerden zij (elementen van) de
medische taal om daarmee een sociale theorie over de geneeskunde te
schragen. De theoretische problemen die een dergelijke verbinding met
zich meebrengt, vormen het thema van dit boek.
Het is een boek in twee delen, dat na een inleidend hoofdstuk twee
maal hetzelfde patroon volgt: een uitleg van het werk van Freidson, Zola
en Foucault; een historische analyse van de taal van huisartsgeneeskunde
en geestelijke gezondheidszorg; en ten slotte de theoretische conclusies
die aan de geschiedenis verbonden kunnen worden. De eerste ronde
krijgt de medische taal de nadruk, de tweede keer draait het om de sociale
theorie.
Om te beginnen schetsen we in hoofdstuk één het traditionele span-
ningsveld tussen sociologie en filosofie van de geneeskunde. Vervolgens
gaan we in hoofdstuk twee ten eerste male in op het werk van Freidson
en Zola enerzijds en dat van Foucault anderzijds. Hoe verschillend ook,
Freidson, Zola en Foucault richten zich allemaal op een zelfde element
uit de medische taal: de term 'ziek'. We vertellen waarom zij er zoveel
belang aan hechten dat medici die term gebruiken, en gaan vervolgens na
hoe cruciaal de term 'ziek' eigenlijk is voor de Nederlandse huisarts-
geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Dat doen we in hoofdstuk
drie, aan de hand van de vraag met welke termen men in die beide disci-
plines het object van medische bemoeienis telkens weer heeft afgeba-

11
kende In hoofdstuk vier worden de bevindingen van deze analyse ver-
werkt.
Vervolgens duiken we in hoofdstuk vijf ten tweede male in het werk
van Freidson en Zola enerzijds en Foucault anderzijds, nu om hun sociale
theorieën uit de doeken te doen. Die sociale theorieën komen niet samen
in een gemeenschappelijk punt, maar staan haaks op elkaar. Waar Freid-
son en Zola de medische macht willen bevechten door patiënten meer
zeggenschap te geven, ligt volgens Foucault het ideaal van de zeggen-
schap in het verlengde van de geneeskunde. Hoe, zo vragen we ons van
daaruit in hoofdstuk zes af, schrijft men in huisartsgeneeskunde en gees-
telijke gezondheidszorg over 'mensen' en wat zij zeggen? Over de theo-
retische implicaties van die geschiedenis gaat hoofdstuk zeven.
In hoofdstuk acht ten slotte komen de draden van de twee voorgaande
betogen bij elkaar en volgt de moraal van het verhaal.

In het begin was het een schok: "Men ontdekt dat ook de arts een deel van
de maatschappij is en als zodanig onderworpen aan kritiek." (H&W, 1972,
p. 5) Zo stond het in 1972 in Huisartsen Wetenschap. Zeventien jaar later
voltooid vormt dit boek een van de theoretische verwerkingen van die
ontdekking.

12
 1

Theorie van de geneeskunde

1.1. TWEE HOOFDSTROMEN

Theorie van de geneeskunde bedrijven is een vak apart geworden. Het

wordt niet langer alleen beoefend door medici. Ookfilosofen, theologen,
historici, cultureel antropologen, sociologen en zelfs ingenieurs hebben
zich op de geneeskunde geworpen. Zij hebben een breed scala aan the-
ma's aangesneden, variërend van de werking van genezingsrituelen in
tropische regenwouden tot de voors en tegens van grootschalige bevol-
kingsonderzoeken in geïndustrialiseerde landen met en zonder volks-
verzekering. Het aantal tijdschriften, boeken en congressen op het ge-
bied van de theorie van de geneeskunde is in de laatste decennia zo ge-
stegen dat bijna niemand zich er nog aan waagt om overzicht over het
geheel te houden. De theorie van de geneeskunde is bijna even sterk ver-
takt als de geneeskunde zelf.
In dit veld vol specialisaties zijn twee hoofdstromen te onderscheiden.
Aan de ene kant zijn er theoretici die inzicht willen verwerven in de maat-
schappelijke betekenis van de geneeskunde. Zij trachten bijvoorbeeld te
achterhalen wat het ingrijpen van medici in de lichamen en levens van
mensen voor verschillende bevolkingsgroepen met zich heeft meege-
bracht en hoe de organisatie van de medische beroepsgroep en het me-
disch handelen haar beslag kreeg. Aan de andere kant zijn er theoretici die
zich buigen over de termen waarin medici hun kennis vatten. Zij discus-
siëren over de precieze betekenis, het karakter en soms ook over de juist-
heid van die termen.
In de komende paragrafen zullen we van deze beide hoofdstromen een
globaal overzicht bieden. Het gaat daarbij niet om de volledigheid. We
willen vooral inzicht bieden in de stijl van werken aan beide zijden van de
scheidslijn. Dat maakt het namelijk mogelijk om daarna de theorievor-
ming die niet in bovengenoemde arbeidsdeling past, scherper te typeren.

13
 1.2. SOCIALE THEORIE VÀN DE GENEESKUNDE

Aan de ene kant van de grens bewegen zich sociologen en sociale historici
die maatschappelijke ontwikkelingen willen relateren aan veranderingen
in het medisch handelen. In hun analyses laten ze de medische concepten
voor wat ze zijn. De medische taal onderzoeken ze niet - daar bedienen
ze zich van. Ze spreken onbekommerd van 'bacteriën' en 'weerstand', van
'wonden' en soms ook van 'waanzin'. In medische termen vertellen ze
over de ziekten die in deze of gene populatie heersten, over de doden die
daardoor vielen en over eventuele verbeteringen van de volksgezond-
heid.
Deze theoretici benaderen de relatie tussen de ontwikkelingen in de
geneeskunde en die in overige maatschappelijke sectoren op verschil-
lende manieren. Als het over medische zaken gaat, leggen sommigen het
accent op de verspreiding van ziektekiemen, anderen op de beroepsvor-
ming van medici en weer anderen op het klinisch handelen. En als het
over maatschappelijke ontwikkelingen gaat, richten sommigen zich in
eerste'instantie op de activiteiten van de (centrale) overheid, terwijl ande-
ren vooral economische affaires onderzoeken en weer anderen zich bui-
gen over de organisatie van de samenleving.
Niet alleen krijgen 'geneeskunde' en 'maatschappij' zo verschillende
invullingen, ook het punt van waaruit auteurs hun analyse ondernemen
verschilt. Sommigen nemen (een aspect van) 'de maatschappij' als ver-
trekpunt en beschrijven de invloed daarvan op (een aspect van) de
geneeskunde, anderen vertrekken vanuit de geneeskunde en beschrijven
de invloed hiervan op maatschappelijke ontwikkelingen. In theorie zou-
den al deze factoren in één alles omvattende geschiedschrijving onderge-
bracht kunnen worden, maar in de praktijk nemen de meeste auteurs één
vast vertrekpunt.
De keuze voor dat vertrekpunt blijkt bij nader inzien niet willekeurig.
Er is een relatie tussen het gekozen vertrekpunt en de beschreven histori-
sche periode. Auteurs die de zeventiende en achttiende eeuw beschrijven,
vertrekken meestal vanuit een ziekte; zijstellen zich de vraagwat hetvóór-
komen van allerlei ziekten, en dan in het bijzonder infectieziekten, voor
effect had op de maatschappij. Auteurs die de negentiende eeuw beschrij-
ven, gaan daarentegen vaak in op hetvoorkómen van ziekte en benaderen
dat streven als een manier om de maatschappij te reguleren; zij buigen zich
over de vraag welke rol de geneeskunde heeft gespeeld bij het tot stand
komen van de moderne, burgerlijke samenleving. Gaat het om de twin-
tigste eeuw, dan vormen de medici als beroepsgroep en de organisatie van
het medisch bedrijf meestal de rode draad. We zullen deze drie benade-
ringen hier achtereenvolgens presenteren.

14
 1.2.1. ZIEKTEN
Ziekten kunnen een grote invloed hebben op maatschappelijke ont-
wikkelingen. Voor een aantal westerse samenlevingen is die invloed wat
betreft de afgelopen drie eeuwen redelijk uitgebreid getraceerd. Het ac-
cent ligt daarbij op dodelijke ziekten aangezien sterfte tot de best gere-
gistreerde sociale fenomenen behoort en bevolkingsregisters tot de
meest toegankelijke historische bronnen. Vooral epidemieën van infec-
ties die grote bevolkingsgroepen treffen, fascineren de geschiedschrij-
vers.
Om te beginnen vertelt een aantal historici onder welke omstandighe-
den epidemieën eigenlijk konden ontstaan. Voor het ontstaan van een
epidemie zijn immers specifieke sociale voorwaarden vereist. De bac-
teriën en virussen die epidemische infectieziekten veroorzaken, kunnen
alleen in leven blijven bij een voldoende grote bevolkingsdichtheid. Toen
in West-Europa met zijn gematigd klimaat de mensen nog dungezaaid
waren, hadden zij dan ook geen last van epidemieën. Pas later, toen men
niet meer zwierfmaar landbouw bedreefen de omvang van de bevolking
begon te stijgen, wisten de ziektekiemen zich uit de subtropen naar het
noorden te verplaatsen en er te overleven. Bij de expansie van de landen
in het noorden naar overzeese gebieden werden er weer nieuwe ziekten
verplaatst. Bij elke nieuwe handelsroute dreigde gevaar: zo werden in
Amerika talrijke ziektekiemen geïmporteerd via de schepen van Colum-
bus en zijn Europese tijdgenoten.
Behalve sociale oorzaken hebben de verplaatsingen van epidemieën
ook sociale gevolgen. Zo ontwikkelt een populatie die lange tijd geplaagd
wordt door een zelfde ziektekiem, daar in veel gevallen weerstand tegen.
De Indianen, die onbekend waren met griep, stierven daar in de zestiende
eeuw massaal aan. In zijn schitterende geschiedenis van de grote plagen
stelt McNeill (1976) dat massale sterfte aan ziekten die voor West-Euro-
peanen relatiefonschuldig waren, waarschijnlijk een van de belangrijkste
oorzaken is dat de Spanjaarden erin slaagden de rijken van de Azteken in
Mexico en van de Inka's in Peru te veroveren. Enerzijds lag hier een mate-
rieel verband: de epidemieën verzwakten de Indiaanse bevolking. An-
derzijds had het feit dat de Spanjaarden niet ziek werden en de Indianen
wèl, ook een psychologische impact. Dat de god van de blanken hen be-
schermde tegen een ziekte waartegen de god van de Indianen de Indianen
niet beschermen kon, dwong ontzag af.Tegen vijanden met een zo mach-
tige bondgenoot zou vechten toch niets uithalen.

1.2.2. GEZONDHEIDSREGULERING
Het verloop van de geschiedenis van infectieziekten hangt, zo laten
historici zien, af van talloze factoren. Bevolkingsdichtheid, handels-

15
routen, voedingsgewoonten en wat al niet komen ter sprake. Wat was de
rol van de medici ten aanzien van die ziekten? Tot het begin van de negen-
tiende eeuw, zo is de nagenoeg algemene consensus, is die rol nauwelijks
waarneembaar. De universitaire doktoren, de plattelandsheelmeesters,
de barbiers, de chirurgijns en de kruidenvrouwen hadden ongetwijfeld
een culturele betekenis, maar de therapeutische effectiviteit van hun
ingrepen kan niet groot geweest zijn.
In de negentiende eeuw treden er echter belangrijke veranderingen
op. Vanaf het begin van die eeuw begint het sterftecijfer in de gehele
westerse wereld dramatisch te dalen. De levensverwachting neemt fors
toe. Een van de centrale vragen waar de historici zich over buigen, is of
deze verbetering van de volksgezondheid al dan niet aan de geneeskunde
te danken is. In de geschiedschrijving van de negentiende eeuw staat
zodoende niet het maatschappelijk effect van ziekten voorop, maar het
maatschappelijk effect van het medisch handelen.
De meeste historische auteurs beginnen met het relativeren van het
aandeel van de klinische geneeskunde in het verbeteren van de gezond-
heidstoestand van de bevolking. De geschiedenis van het klinisch hande-
len in de negentiende eeuw is geen opeenvolging van successen, geboekt
bij het bestrijden van ziekten. Historici verbazen zich over het wijdver-
breide aderlaten en benadrukken hoe effectieve therapieën tegen infec-
tieziekten pas gevonden werden nadat de incidentie van de betreffende
ziekte al lang was gaan dalen. Eenversnelde daling geeft de uitvindingvan
een vaccin - en in de twintigste eeuw van een antiserum of geschikt
antibioticum - vrijwel nooit te zien. In Nederland benadrukte Verdoorn
al in 1965 dat de zorg voor individuele zieken totver in de twintigste eeuw
van weinig belang is geweest bij het boeken van 'gezondheidswinst'. In
het Angelsaksische taalgebied is vooral McKeown (1979) met deze stel-
ling bekend geworden.
Voor het belangrijkste deel, aldus deze auteurs, was de verbetering van
de gezondheidstoestand in de negentiende eeuw te danken aan factoren
buiten de curatieve geneeskunde. Veel invloed had bijvoorbeeld de ver-
betering van de kwaliteit van het voedsel. Hoge voedselprijzen en slechte
oogsten bleken aan het eind van de achttiende eeuw de meest duidelijke
correlaten van hoge sterftecijfers. Toen in Nederland vanaf 1817 de
voedselprijzen daalden en het menu in toenemende mate kon worden
aangevuld met goedkope aardappels, daalde ook het sterftecijfer cr ansen
en De Meere, 1982).
Historici kennen aan de individueel gerichte klinische geneeskunde
weinig invloed toe op het terugdringen van de grote infectieziekten, maar
aan de op collectiviteiten gerichte preventieve geneeskunde des te meer.
De meest opvallende activiteiten die de medische stand in de negentiende

16
eeuw ondernam, grepen niet rechtstreeks in in menselijke lichamen,
maar in de omgeving waarin mensen leven. Gewapend met nieuwe
inzichten en methoden, zoals de net geïntroduceerde statistische proce-
dure om gemiddelden en standaarddeviaties te berekenen, verkondigden
spraakmakende geneeskundigen in het midden van de vorige eeuw dat er
een duidelijke relatie bestaat tussen de omstandigheden waarin mensen
leven en hun gezondheidstoestand. Pleidooien voor (overheids)maat-
regelen volgden. Vooral de stedelijke omgeving werd begrepen als
broedplaats van infecties, en de stad werd dan ook hèt onderwerp van de
interventies van de 'hygiënisten' (Houwaart, 1983). De aanleg van rio-
leringen, het bouwen van goede woningen voor de armen, de distributie
van schoon water en later de aanleg van waterleidingen: in al die activi-
teiten hadden medici de hand. In Nederland namen deze activiteiten in
de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw serieuze vormen aan.
Dokters bemoeiden zich in het midden van de vorige eeuw uitgebreid
met de inrichting van de samenleving, al ging dat niet altijd even ge-
makkelijk. Zo raakten ze verwikkeld in een strijd met ingenieurs over de
vraag welk van beide beroepsgroepen verantwoordelijk mocht zijn voor
de inrichting van de stad (Verdoorn, 1965). En op de organisatie van
scholen konden artsen nog wel enige invloed uitoefenen, maar toen de
hygiënist Coronel ook de fabriek als potentiële bron van ongezondheid
aanmerkte, kreeg hij aanmerkelijk minder bijval- noch van de fabrieks-
eigenaars, noch van zijn collega's.
De preventieve geneeskunde van het midden van de vorige eeuw kreeg
haar beslag aanvankelijk via deze hygiena publica die in het bijzonder op
de inrichting van steden aangreep. In de tweede helft van de negentiende
eeuw kwam daar een nieuwe dimensie bij: de hygiena privata. Behalve op
de stedelijke omgeving, richtten de activiteiten van de hygiënisten zich
nu ook op de levenswijze van de bevolking. Hygiënisten zetten groot-
scheepse campagnes op om de bevolking tot 'verstandig gedrag' te ma-
nen. Via 'volksvoorlezingen' en via organisaties als De Maatschappij tot
Nut van het Algemeen hoopte men de medische kennis aan de 'gewone
man' te brengen. Of beter gezegd: aan de 'gewone vrouw'. Want het
waren vooral 'gewone vrouwen' die het hygiënistische programma uit
moesten voeren. Huisvrouwen werden aangespoord hun melk te koken,
moeders kregen advies inzake zuigelingenvoeding. Begin twintigste
eeuw zette dit stevig door. Huisvrouwen dienden voortaan hun huis met
vlijt en regelmaat schoon te (laten) houden en iedereen moest wekelijks
in bad.
Het hygiënistisch streven zorgde voor drastische veranderingen. Het
droeg ertoe bij dat infectieziekten verder afnamen. Maar het had ook een
vergaande invloed op de manier waarop mensen hun leven leidden. Het

17
huishouden werd voor wie de medische raad opvolgde een stuk bewerke-
lijker, en de omgang met zieken in de meest letterlijke zin afstandelijker.
De invloed van de geneeskunde bestond er niet alleen uit dat er levens ge-
spaard werden. Het leven kreeg als gevolg van het medisch handelen ook
een ander aanzien. Dat moet bij het waarderen van de impact van het
medisch handelen worden meegewogen, menen de meeste historici. In
de woorden van een van hen: "Gezondheidsmaatregelen kunnen, zelfs
wanneer ze effectief zijn (misschien juist speciaal wanneer ze effectief
zijn) niet afgezet worden op eenvoudige sterftegrafieken, maar moeten
begrepen worden als deel van het ingewikkelde sociale en culturele mi-
lieu waarin ze zijn doorgevoerd. Hun voordelen in termen van aantallen
geredde levens, moeten afgewogen worden tegen hun nadelen in termen
van veranderde levens, vergeten verschillen, verdrukte vrijheid, wegge-
vaagde middelen van bestaan." (Leavitt, 1982, p. 264) Dat ze het leven in
banen leidde, maakt de geneeskunde bij de beoefenaren van sociale
geschiedenis niet onverdeeld geliefd.
Historici die de geschiedenis van de psychiatrie beschrijven zijn wel
het meest terughoudend in het toekennen van veel positieve invloed aan
het klinisch handelen. Zij achten psychiatrische behandelingen niet van
noemenswaardige invloed op het terugdringen van gekte en wijzen liever
op de rol die de geneeskunde in de negentiende eeuw speelde bij het regu-
leren van het openbare leven. Benadrukken de geschiedschrijvers van de
lichamelijke gezondheidszorg vooral de invloed van medici op stede-
bouwkundige activiteiten en hun interventies in het dagelijks leven,
historici van de geestelijke gezondheidszorg brengen medici vooral in
verband met het in stand houden van de openbare orde. Opnamen in
inrichtingen vonden in de negentiende eeuw altijd gedwongen plaats en
zelden met zuiver therapeutische bedoelingen. "Voor de bewoners van de
gestichten ging het bedrijven van filantropie en het uitoefenen van
medische zorg bijna altijd gepaard met het ondervinden van repressie",
zo typeert Binneveld (1985) de negentiende-eeuwse Nederlandse psy-
chiatrie. En hij is nog mild, want veel buitenlandse auteurs (Sedgwick,
1982; Cohen en Scull, 1983) maken, althans wat betreft de negentiende
eeuw, nog minder onderscheid tussen opsluiting en opname in psychiatri-
sche inrichtingen.

1.2.3. BEROEPSGROEPEN
In de twintigste eeuw verloor de preventieve geneeskunde vergelijken-
derwijs aan gewicht en nam de klinische geneeskunde razendsnel in
omvang toe. De klinische geneeskunde intervenieert niet rechtstreeks in
het openbare leven maar richt zich op afzonderlijke individuen. In de
eerste helft van de eeuw waren het de huisartsen die de expansie van de

18
klinische geneeskunde droegen, na de Tweede Wereldoorlog nam de
ziekenhuisgeneeskunde die rol over.
De geschiedschrijving van de opkomst van de klinische geneeskunde
wordt meestal ondernomen aan de hand van de geschiedenis van de
beroepsgroep. Niet de invloed van ziekten op de samenleving, of de
invloed van medici op het leven van de burgers, maar de ontwikkelingvan
de medische beroepsgroep en de instituties die ermee verbonden raken,
vormen het centrale thema van de meeste geschiedenissen van de twin-
tigste-eeuwse geneeskunde. De pointe van deze vorm van geschied-
schrijving is meestal dat medici, gewapend met steeds nieuwe kennis en
gedreven door economische motieven, streefden naar een monopolie-
positie. Ze trachtten zelf de organisatie van opleidingen en de beroeps-
uitoefening in handen te krijgen en te houden om zo een riant inkomen
veilig te stellen.
Meestal worden er bij deze vorm van geschiedschrijving ook tegen-
spelers opgevoerd. Dat kunnen de georganiseerde arbeiders zijn die rond
de eeuwwisseling door het vormen van eigen, onderlinge ziekenfondsen
greep probeerden te krijgen op de uitoefening van de geneeskunde. Het
kunnen de kerken zijn, die bijvoorbeeld in de eerste helft van deze eeuw
de introductie van een aantal vormen van geestelijke gezondheidszorg
tegengewerkten en andere vormen juist stimuleerden. Het kan ook de
staat zijn, en in een land als Nederland de aan de staat gelieerde organen
zoals de Ziekenfondsraad, die in de jaren zeventig verwoede pogingen
deden om greep te krijgen op de structuur en de kosten van de gezond-
heidszorg. Zelfs patiënten figureren, zij het hoogst zelden, in dit genre
geschiedschrijving als tegenspelers van de medici. 1
Een prototypisch voorbeeld van deze benadering is het monumentale
The social transformation ofAmerican medicine (1982). Hierin schetst de
socioloog Starr hoe medici er in de Verenigde Staten als een van de
weinige beroepsgroepen in geslaagd zijn, zich te ontwikkelen van een
relatief zwakke en ongeorganiseerde groep in de negentiende eeuw tot
een sterke, nagenoeg monopolistische organisatie in de jaren twintig van
deze eeuw; hoe ze alle andere vormen van financiering dan een betaling
per verrichting hebben weerstaan en zich aan bijna alle vormen van

1. De ziekenfondsorganisaties en de vakbeweging hebben zich herhaaldelijk opgeworpen

als representanten van patiënten, maar kwamen daar in de praktijk steeds losser van te
staan. Zelfs de oudste consumentenorganisaties in de gezondheidszorg, de onderling be-
heerde ziekenfondsen, zijn sinds de jaren vijftig geen actieve verenigingen van leden meer
maar versteend tot wettelijke uitvoeringsorganen. En ook de kruisverenigingen, eens het
andere toonbeeld van actief verenigingsleven in de gezondheidszorg, zijn gezond-
heidszorgvoorzieningen als alle andere geworden, uitgevoerd door professionele krachten
en beheerd door professionele bestuurders. Pas begin jaren zeventig begint zich een 'pa-
tiëntenbeweging' af te tekenen.

19
overheidsregulering hebben weten te onttrekken. Starr voert de groei
van de vraag naar medische zorg terug op economische en sociale trends
als urbanisatie en toenemende transportInogelijkheden. Die waren er
verantwoordelijkvoor dat de 'indirecte' kosten voor medische zorg, zoals
het verlies aan arbeidstijd en de kosten van het reizen, daalden, waardoor
de vraag naar medische zorg steeg. De opkomst van het ziekenhuis
beschrijft Starr aan de hand van de scheiding tussen openbaar en privé die
karakteristiek zou zijn voor industriële samenlevingen. Aan de invloed
van veranderende wetenschappelijke opvattingen op het ontstaan van het
ziekenhuis wijdt hij slechts één zin.
Wat betreft de ontwikkelingen aan het begin van deze eeuw besteedt
Starrvooral veel aandacht aan de discussies over de betaling van dokters.
Zowel de Amerikaanse overheid als het bedrijfsleven bepleitten in deze
periode herhaaldelijk meer openbare gezondheidszorg en bedrijfsge-
zondheidszorg, vormen van zorg die niet op basis van verrichtingen maar
op basis van budgetten gefinancierd worden. Aanvankelijk lukte het de
medici om de 'derde partij', of deze nu privaat of publiek was, buiten de
deur te houden. Dat veranderde drastisch in de jaren dertig. De econo-
mische crisis van die jaren betekende een belangrijke bedreiging voor de
inkomsten van de medici. Zij zagen ziektekostenverzekeringen daardoor
niet langer als een potentiële inperking van hun verdiensten maar juist als
een bron die geregelde inkomsten kon garanderen.
De naoorlogse periode beschrijft Starr als een periode waarin de
overheid aanvankelijk - tot 1960 - wel meer geld aan gezondheidszorg
begon uit te geven maar zich verder niet bemoeide met het precieze
gebruik ervan. Toen in de jaren zestig de overheid in de Verenigde Staten
de sterk expanderende gezondheidszorg wilde gaan reguleren, verzetten
de medici zich opnieuw. Deze keer had dat echter een onverwacht effect:
commerciële investeerders vonden de verhoudingsgewijs erg ongeregu-
leerde medische markt een attractief object, en in snel tempo namen ze
bezit van een belangrijk gedeelte van deze sector. Starr concludeert: "De
grote ironie is dat het verzet van artsen en ziekenhuizen tegen publieke
controle op publieke voorzieningen commerciële krachten in beweging
heeft gezet die op den duur zowel privé artsen als plaatselijke, ongebon-
den ziekenhuizen wel eens van hun traditionele autonomie zouden kun-
nen beroven." (Starr, 1982, p. 445) Op lange termijn, zo stelt Starr, is de
opkomst van het medisch-industrieel-complex een grotere bedreiging
voor de autonomie van alle medici dan de pogingen van de overheid om
een deel van de gezondheidszorg te reguleren.
Van de ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg in de
twintigste eeuw bestaan geen studies die even omvattend zijn als die van
Starre De studies die er wel zijn, vertonen echter een grote gelijkenis met

20
Starrs werk, zowel in de mechanismen die ze beschrijven als in de manier
waarop ze dat doen (Querido, 1965 en 1980; Festen, 1974 en 1985; Gij-
selhart e.a., 1975; Juffermans, 1977 en 1982; Goudsmit, 1978; Van der
Hoeven, 1983; De Wolff, 1984; Jaspers, 1985; Haneveld, 1986; Van der
Grinten, 1987a; Grünwald, 1987). Ook in deze studies draait het om de
machtspolitiekvan medici en de daarmee verbonden instellingen, al ken-
nen deze studies meestal een grotere (maar zelden een doorslaggevende)
betekenis toe aan wetenschappelijke ontwikkelingen. Het grootste ver-
schil tussen de Nederlandse studies en die van Starr is echter dat de tegen-
spelersvan de medici in de Nederlandse geschiedschrijving meer aan-
dacht krijgen. Die tegenspelers manifesteerden zich in Nederland ook
veel nadrukkelijker dan in de Verenigde Staten. Welk beeld van de ont-
wikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg in de twintigste eeuw
ontstaat als we de genoemde studies samenvatten in één verhaal? Om
wille van de overzichtelijkheid zullen we niet consequent bij iedere be-
wering de auteur vermelden.

Aanloop: 1850-1900
De aanloop tot de beroepsvorming vindt, aldus de genoemde geschied-
schrijvingen, in Nederland plaats in de tweede helft van de negentiende
eeuw. Nadat in 1842 al de Nederlandsche Maatschappij ter bevordering
der Pharmacie en in 1846 de Maatschappij ter bevordering der Vee-
artsenijkunde waren opgericht, richten de medici in 1849 de Nederland-
sche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) op, een ver-
eniging die bij haar eeuwfeest het predikaat Koninklijk zou verwerven.
De Maatschappij groeit snel uit tot een fijn vertakte en sterke organisatie
waarbij rond de eeuwwisseling bijna iedere arts was aangesloten.
De vorming van het beroep verloopt in een aantal stappen. Een be-
langrijke stap is de uniformering van de medische stand die in de loop van
de tweede helft van de vorige eeuw tot stand komt. Rond 1850 is N eder-
land ruim voorzien van geneeskundigen.' Er bestaan twaalfverschillende
soorten doktoren, opgeleid op de meest uiteenlopende wijze en ver-
wikkeld in een concurrentieslag. Met het van kracht worden in 1865 van
de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst en de Wet op de Verkrijging
der Bevoegdheid krijgt één soort, de academisch opgeleide doctores, een
belangrijke voorsprong in die strijd. Weliswaar moeten ze enkele con-
cessies doen (de promotieplicht wordt afgeschaft en staatscommissies
gaan zich over de examens ontfermen), maar de andere, vooral praktisch
opgeleide, heelmeesters moeten veel meer inleveren omdatvoortaan een
2. Verdoorn (1965) meldt dat er in 1851 gemiddeld één geneeskundige op de 1228 inwo-
ners is. Vanafdie periode neemt de artsendichtheid af: in 1892 is ze twee keer zo laag (2492
inwoners per arts), en pas in 1951 zal de dichtheid weer op het niveau van 1851 liggen.

21
universitaire opleiding vereist is voor medici die de 'genees-, heel- en
verloskunde' willen uitoefenen. De jaren daarop versterken de academici
hun positie nog verder. De opleidingseisen worden gestandaardiseerd en
de universiteiten gaan zich in toenemende mate oriënteren op het
ziekenhuis.
De volgende stap in de beroepsvorming is dat medici een relatiefauto-
nome positie ten opzichte van de lokale overheid krijgen. De gemeenten
hebben tot 1850 geen wettelijke taak op geneeskundig gebied, al voeren
ze in meer of mindere mate wel hygiënische activiteiten uit die relevant
zijn voor de gezondheid van de bevolking. Na 1850 worden er talrijke
pogingen gedaan om de gemeenten te bewegen tot een meer uitgespro-
ken gezondheidsbeleid, maar dat lukt maar in zeer beperkte mate. Zo
verplicht de Gemeentewet van 1851 de gemeenten wel tot het organi-
seren en betalen van geneeskundige zorg voor armen en minvermo-
genden - in Amsterdam gaat het dan om een kwart van de bevolking -
maar de Armenwet van 1854legt het primaatvoor de armenzorg weer bij
particuliere, vooral kerkelijke instanties. De Geneeskundige Staats-
regeling uit 1865 verruimt, althans op papier, de invloed van de lokale
overheid opnieuw. Ze dringt de staatsbemoeienis met de gezondheids-
zorg verder terug en benadrukt dat er naast de individuele curatieve zorg,
die als taak van de zelfstandig gevestigde artsen aangemerkt wordt, een
preventieve sociaal-hygiënische taak ligt voor de lokale overheid. De lo-
kale overheid blijkt echter terughoudend in het uitoefenen van die pre-
ventieve taak. Zo neemt zij weinig initiatieven tegen besmettelijke ziek-
ten die steeds de kop opsteken: tyfus, pokken, malaria, tuberculose enzo-
voort. Als de centrale overheid bij gebrek aan gemeentelijk initiatief in
1872, naar aanleiding van een cholera-epidemie, een Besmettelijke-
Ziektenwet afkondigt waarin een vaccinatieplicht voor schoolgaande
kinderen is opgenomen, laten de meeste gemeenten het na om deze wet
werkelijk naar de geest uit te voeren.
Ook de verhouding tussen medici en de centrale overheid kristalliseert
zich in deze periode uit. De centrale overheid probeert zich steeds meer
te richten op het regelen van randvoorwaarden. De manier waarop deze
staatsbemoeienis gestalte krijgt, verleent de academisch gevormde
medici een monopolie maar geeft hun werk nauwelijks richting. De cen-
trale overheid organiseert slechts controle op de kwaliteit van de zorg. De
Geneeskundige Staatsregeling van 1865 regelt, naast de medische oplei-
ding en het recht op beroepsuitoefening, een Wet op het Geneeskundig
Staatstoezicht die voorziet in het instellen van een controlerend appa-
raat: de Inspectie. Het instellen van het Geneeskundig Toezicht op de
Volksgezondheid betekent dat volksgezondheid wel als een staatsbelang
wordt beschouwd, maar omdat de inspecteurs niet mogen besturen, geen

22
sanctiemaatregelen hebben en slechts mogen onderzoeken en overre-
den, krijgt de bemoeienis door het Rijk een zeer beperkt karakter.
Daarmee zijn de voorwaarden geschapen voor de opkomst van het
particulier initiatief, dat, veelal op confessionele grondslag, de sociale hy-
giëne en de georganiseerde ziektebestrijding op zich gaat nemen. De
kruisverenigingen worden daarbij de meest toonaangevende instantie.
Tekenend is in dit verband dat de eerste kruisvereniging, het Witte Kruis,
in 1875 opgericht wordt door een geneeskundig inspecteur.]. Penn. Hij
is zo teleurgesteld over het feit dat de gemeenten hun taak op het terrein
van de preventieve en collectieve zorg niet waarmaken, dat hij particulier
initiatief gaat mobiliseren om de taken die het openbaar bestuur nalaat,
uit te voeren. De hygiënisten zijn aanvankelijk ook teleurgesteld over de
laksheid van de overheid op het gebied van de gezondheidszorg. Gaande-
wegverleggen zij hun koers. Ze geven de hoop op een door de medische
stand uitgevoerde staatsgezondheidszorg op en gaan het uitvoeren van de
gezondheidszorg in toenemende mate als hun eigen verantwoordelijk-
heid beschouwen.
Is de afwezigheid van een krachtdadige lokale en centrale overheid een
belangrijke impuls voor de greep die de medische professie krijgt op de
gezondheidszorg, die greep wordt nog versterkt door de geslaagde po-
ging van de medici om invloed te krijgen op een aanzienlijk deel van de
financiering van de gezondheidszorg. Ze krijgen op dat gebied het heft in
handen doordat ze 'doktersfondsen' oprichten waarbij ze zelfalsverzeke-
raar functioneren en zich verplichten iedereen die trouw contributie
betaald heeft, te behandelen. Daarmee snijden ze zowel commerciële
fondsen (voorlopers van de huidige verzekeraars) als de fondsen die
werknemers onderling beheerden, grotendeels de pas af.

Véstiging: 1900-1945
Rond de eeuwwisseling is de curatieve gezondheidszorg voornamelijk in
handen van medici, is het particulier initiatiefdruk bezig instellingen op
het gebied van de collectieve gezondheidszorg op te zetten en beginnen
de medici een politieke machtsfactor van betekenis te worden. Tegen
deze achtergrond onderneemt de centrale overheid opnieuw pogingen
om greep te krijgen op de gezondheidszorg. Ze tracht daartoe de ge-
meentelijke overheden wederom aan te zetten tot activiteiten. De Ge-
zondheidswet van 1901 voorziet in het instellen van plaatselijke gezond-
heidscommissies door de centrale overheid. Deze hebben als taak om het
gemeentelijke doen en laten te controleren. De gemeenten verzetten
zich echter heftig tegen deze vorm van inmenging en geven in een aantal
gevallen de voorkeur aan een mogelijkheid die de Gezondheidswet ook
biedt: het oprichten van eigen gezondheidsdiensten. Pas laat, en dan nog

23
alleen in enkele grote steden, wordt zo de plaatselijke overheid actiefbij
het uitvoeren van de openbare gezondheidszorg in de zin dat ze op eigen
kosten gezondheidszorgvoorzieningen in het leven gaat roepen. Zo ko-
men er gemeentelijke voorzieningen (die later Gemeentelijke Genees-
kundige en GezondheidsDiensten zouden gaan heten) van de grond, de
eerste in Amsterdam in 1901. Tussen deze gemeentelijke diensten in de
grote steden en de kruisverenigingen die inmiddels vooral op het platte-
land tot sterke organisaties waren uitgegroeid, ontstaat alvlug een toene-
mende rivaliteit (Iufferrnans, 1982).
Die rivaliteit, gekoppeld aan het nog steeds aanwezige verlangen tot
meer overheidscontrole, leidt ertoe dat er in 1920 een wetsontwerp
wordt ingediend om in het hele land districtgezondheidsdiensten in het
leven te roepen. Deze diensten zouden de gehele gezondheidszorg
moeten coördineren en bewaken, maar ook een deel van de zorg moeten
gaan uitvoeren: die voor besmettelijke ziekten en kinderhygiëne. Een
combinatie van economische malaise en politieke protesten vanuit de
confessionele organisaties doet deze vernieuwingsdrift echter de das om.
Het particulier initiatief breidt inmiddels snel uit, vaak met behulp van
overheidssubsidies.
Krijgt de centrale overheid in de eerste helft van deze eeuw geen greep
op de structuur van de algemene zorg, ze brengt wel een belangrijke
nieuwe troef in het spel: geld. Door op te treden als subsidiegever - een
rol die de gemeentelijke en provinciale overheden al eerder op zich
namen - schept de centrale overheid de mogelijkheid om de ontwikke-
lingen van de zorg doelgericht te beïnvloeden. De eerste subsidie wordt
toegekend aan de Vereniging ter Bestrijding van de Tuberculose, die
tussen 1904 en 1940 het grootste deel van het beschikbare subsidiegeld
zal krijgen. In 1913 wordt het Profylaxefonds ingesteld op basis van de
Ziektewet. Vanaf 1918 krijgen de kruisverenigingen subsidies en vanaf
1925 onder meer ook de verenigingen tot bevordering van de kinderhy-
giëne, de kinderkolonies en de kleuterdagverblijven (jaspers, 1985).
Het heetste hangijzer op het gebied van de financiering van de ge-
zondheidszorg is echter niet de financiering van dergelijke vormen van
collectieve zorg, maar de financiering van curatieve verrichtingen. De
overheid houdt zich daar voor het grootste deel buiten. De medici
daarentegen staan sterk op dit punt. In het begin van de eeuw,een periode
waarin een groot aantal sociale wetten tot stand komt, wordt herhaalde-
lijk de vraag gesteld hoe zieken verzekerd moeten zijn en wie ervoor moet
betalen (rond 1900 is maar 10% van de bevolking bij een ziekenfonds
aangesloten). Sommigen pleiten voor een wet die zowel geneeskundige
hulp als een uitkering bij ziekte regelt. Artsen verzetten zich - omdat ze
bang zijn dat hun loon een sluitpost van de verzekering gaat worden - en

24
met succes. Loonderving bij ziekte wordt uiteindelijkin de Ziektewetvan
1913 geregeld, de ziektekostenverzekering zelf wordt niet wettelijk
geregeld. (Overigens zal ook de Ziektewet pas in 1930 feitelijk in werking
treden als gevolg van voortdurend redetwisten over de vraag wie de wet
moet uitvoeren.)
De toenemende neiging van de overheid om de vergoedingvan ziekte-
kosten te gaan regelen, leidt niet alleen tot succesvol verzet maar ook tot
tegenmaatregelen van de medische beroepsgroep. De doktersfondsen
sluiten zich aaneen onder de bezielende leiding van de NMG, die het
strategisch belang van een eigen regeling duidelijk onderkent. Op die
manier doen in 1913 de 'Maatschappijfondsen' hun intrede, waardoor op
hun beurt ook de andere (commerciële en werknemers)ziekenfondsen
zich beginnen te bundelen. De jaren die volgen laten een lang debat zien
over de aard van de ziektekostenverzekering, waarbij de medici zich met
succes verzetten tegen aanslagen op 'hun' fondsen. Als de Duitse bezet-
ters zich in 1941 opmaken om een einde te maken aan deze impasse, kan
de directeur-generaal nog snel de laatste compromis-formulering van
stal halen en die vormt dan de basis voor het Ziekenfondshesluit. Door
dit (afgedwongen) besluit zal het aantal ziekenfondsverzekerden stijgen
van 40% van de bevolking in 1940 tot 70% in 1950, een percentage dat
tot 1985 nagenoeg constant bleef.
Heeft de lokale overheid via ·de gemeentelijke gezondheidsdiensten
dus enige greep op de collectieve zorg en ondersteunt de centrale over-
heid die collectieve zorg door middel van subsidies, de curatieve zorg
draagt in de eerste helft van de twintigste eeuw vooral het stempel van de
medici. Dat geldt voor de financiering maar ookvoor de structuur. Zeker
voor de huisartsen betekent de eerste helft van deze eeuw een periode van
grote, bijna onbeperkte expansie. Zij nemen snel in aantal toe en hun
status en maatschappelijke acceptatie stijgen evenzeer.
Inmiddels ondergaan de ziekenhuizen een belangrijke verandering.
Behandeling en diagnostiek worden steeds belangrijker en verzorging
raakt op de achtergrond. Halverwege de negentiende eeuw was het
ziekenhuis er voor de armen: degenen die zich een verzorging thuis niet
konden permitteren, gingen naar het ziekenhuis, de welgestelden ont-
vingen de dokter thuis en lieten zich door hun eigen personeel verzorgen.
Het vertrouwen in het ziekenhuis was niet bijster groot - niet alleen het
publiek maar ook de geneeskundigen meden de binnenkant van de gast-
huizen, bang voor besmettelijke aandoeningen.
Gaandeweg deed zich echter in de tweede helft van de negentiende
eeuw een aantal veranderingen voor. Zo deed vanaf 1870 antisepsis bij
wondverpleging haar intrede, gingen medici ether en chloroform ge-
bruiken, ontstonden de eerste laboratoriumtests en nam het 'bescha-

25
vingspeil' van het ziekenhuispersoneel toe met de introductie van spe-
ciaal opgeleide verpleegsters. Ook de welgestelden begonnen een zie-
kenhuisopname in sommige gevallen als een voordeel te zien omdat ze in
een ziekenhuis behandelingen konden ondergaan die thuis moeilijk te
realiseren waren en omdat met de nieuwe technieken het aureool van
armenzorg gaandeweg verdween (al zal in de ziekenhuizen het onder-
scheid in klassen nog lang blijven bestaan).' In het begin van de twintigste
eeuw zet deze trend versneld door. De omvang van de ziekenhuizen
neemt geweldig toe: had in 1923 nog 55% van de ziekenhuizen minder
dan 50 bedden, in 1947 is dat gedaald tot 19%. Het ziekenhuis verandert
zo van een verpleeginrichting in een centrum voor medisch-specialisti-
sche hulp. Terwijl artsen er in de negentiende eeuw nauwelijks kwamen,
gaan ze er in de twintigste eeuw geleidelijk aan de dienst uitmaken.
Tegelijkertijd begint zich een differentiatie binnen het beroep arts af
te tekenen. Formeel ligt het begin daarvan in 1883 als de Maatschappij
de eerste leden-specialisten toelaat. Op dat moment zijn er nog nauwe-
lijks ziekenhuisspecialisten in de huidige betekenis van het woord, be-
halve - hooguit- de medische hoogleraren en hun assistenten. Een aantal
huisartsen begint echter naast hun huisartsenpraktijk ook een poli-
klinische praktijk uit te oefenen. Zo ontstaan er 'half-specialisten' die
zich, naast algemeen-medische zorg, toeleggen op het behandelen van
huid-, oog-, kinder-, zenuw- of oor- en keelziekten.
Het ziekenhuis komt in de eerste helft van deze eeuw steeds nadrukke-
lijker in het teken van behandeling te staan. Operatiekamers doen hun
intrede in de ziekenhuisbouw en de zorg voor een bepaalde afdeling
wordt in toenemende mate toevertrouwd aan aparte artsen. Vaak zijn dat
de 'half-specialisten' of net afgestudeerde artsen die zich zo, in de prak-
tijk, tot deskundige in een bepaald specialisme ontwikkelen (laspers,
1985). Zonder spanningen binnen de beroepsgroep verloopt deze diffe-
rentiatie overigens niet. Al in 1910 slagen de spaarzame specialisten erin
om een specialistenorganisatie binnen de NMG op te richten, maar het zal
nog tot 1931 duren voordat er een Specialisten Registratie Commissie
van start kan gaan. De afbakening van de werkterreinen, de erkenning
van het specialistenberoep en de regeling van de onderlinge verwijzing
tussen huisarts en specialist krijgen dan formeel hun beslag. In de periode
1900-1930 vertienvoudigt het aantal specialisten van 100 tot 1000.

3. Eigenaardig is dat de algemene ziekenhuizen op het punt van de behandelingsgericht-

heid achterliepen bij de psychiatrische inrichtingen. Daar leefde, zij het in beperkte mate,
juist in de eerste helft van de negentiende eeuw het behandeloptimisme op (de zogenaam-
de 'morele behandeling'), terwijl in de tweede helft van die eeuw, als algemene zieken-
huizen juist meer gaan behandelen, de inrichtingen steeds meer bewaarplaatsen worden.
Zie Binneveld (1982).

26
 Uitbouw: 1945-1985
De geschiedschrijving die de periode na de Tweede Wereldoorlog als
onderwerp heeft, richt zich vaak in het bijzonder op de overheid die in die
periode telkens opnieuw pogingen doet - en weer laat varen - om de
gezondheidszorg te reguleren. We zullen bij deze periode iets uitgebrei-
der stilstaan dan ter wille van de typering van de theoretische stijl van de
betreffende geschiedschrijving noodzakelijk is, omdat we zo tegelijk een
van de decors kunnen schetsen waartegen de geschiedenis van het voca-
bulaire van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zich
afspeelt.
Hoe ontwikkelen zich de organisatorische kaders van de Nederlandse
gezondheidszorg? Kort na 1945 doen verschillende instanties voorstel-
len voor een nieuwe opzetvan de gezondheidszorg. Het plan dat de mees-
te nadruk legt op een centrale rol voor de overheid, is dat van de in 1943
in Londen ingestelde Commissie-Van Rhijn. Volgens dit duidelijk door
Beveridge geïnspireerde plan moest de hele gezondheidszorg onder door
de staat beheerde districtgezondheidsdiensten gaan ressorteren. De re-
gering stelt al in september 1945 een Centrale Commissie voor de Volks-
gezondheid in om een en ander uit te werken. De geopperde plannen
halen het echter niet. Het particulier initiatief verzet zich met succes
tegen de toename van de overheidsbemoeienis.
In 1950 brengt het wetenschappelijk bureau van de KVP een plan uit dat
pleit voor het instellen van provinciale organen om de coördinatie tussen
particuliere instellingen te begeleiden. Het beheer van de uitvoerende
zorgvoorzieningen zou louter een zaak voor het particulier initiatief
blijven. Het zijn de kerngedachten van dit plan die uiteindelijk terug-
keren in de in 1956 aangenomen Gezondheidswet. Van de aanvankelijk
gekoesterde ideeën van districtgezondheidsdiensten is nauwelijks iets
terug te vinden. De wet voorziet slechts in overlegorganen, op nationaal
niveau een Gezondheidsraad en een Centrale Raad voor de Volksge-
zondheid, en op regionaal niveau Provinciale Raden. De Gezondheids-
wet regelt kortom slechts overleg, de uitvoering valt niet onder over-
heidsverantwoordelijkheid.
Het veld (en meer in het bijzonder de katholieke zuil) slaagt erin om
de overheidsbemoeienis met het beheer en de planning van voorzienin-
gen af te weren. Het lukt echter niet om de overheid te beletten een eigen
economische politiek ten aanzien van de gezondheidszorg te voeren. Dat
gebeurt op een centrale, maar tegelijk globale manier zonder een stevig,
op de gezondheidszorg toegespitst, wettelijk fundament. Het beleid gaat
dan ook niet uit van het Ministerie van Sociale Zaken, waaronder volks-
gezondheid op dat moment ressorteert, maar van het Ministerie van
Economische Zaken. Honoraria voor artsen en premies voor zieken-

27
fondsverzekerden worden gecontroleerd. Met behulp van prijsbeschik-
kingen wordt de verpleegprijs aan een maximum gebonden. Ook de
nieuwbouw van ziekenhuizen wordt aan banden gelegd. In het kader van
de Wederopbouwwet is er voor ieder bouwinitiatief een vergunning no-
dig. Tot eind jaren vijftig zal het Ministerie van Economische Zaken zo
trachten de groei van de gezondheidszorg te reguleren.
Die regulering is, voor zover ze bedoelt het volume aan zorg te beper-
ken, slechts ten dele succesvol. Dat de kruisverenigingen groeien, de
voorzieningen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg een grote
vlucht nemen en het aantal huisartsen stijgt, is niet zo'n bezwaar. Veel
belangrijker is dat de ziekenhuizen, ook als ze niet mogen bouwen, enorm
uitdijen. Tussen 1945 en 1960 stijgt het aantal ziekenhuisbedden van
36.000 tot 58.000. Het aantal bedden dat er door de bouw van nieuwe zie-
kenhuisafdelingen bij komt, bedraagt naar schatting niet meer dan 5000
cruffermans, 1982). Uitbreiding blijkt echter ook mogelijk door bijplaat-
sen van bedden op allerlei kamers en door barakkenbouw. Overvolle en
verouderde ziekenhuizen zijn het gevolg: in 1960 dateert de helft van de
gebouwen nog uit de vorige eeuw. De regulering heeft uiteindelijk
behalve enige kwantitatieve beperking, vooral een kwalitatieve achter-
uitgang met zich meegebracht.

Met het toenemen van de welvaart vermindert de noodzaak de gezond-

heidszorg goedkoop te houden. Het aantal patiënten dat voor zieken-
huiszorg in aanmerking komt, neemt intussen snel toe, onder andere
omdat er ten gevolge van het terugdringen van dodelijke infectieziekten
meer ouderen en meer mensen met chronisch invaliderende aandoenin-
gen zijn. In de ziekenhuizen komt de nadruk steeds sterker te liggen op
diagnostiek en er ontstaat behoefte aan ruimten voor röntgenafdelingen,
laboratoria en operatiezalen."
Dit alles bij elkaar leidt rond 1960 tot een kentering. De regering, die
in deze periode haar rooms-rode karakter inruilt voor een liberaal-con-
fessioneel, besluit in de jaren zestig de beheersingspolitiek te liberali-
seren. Het corporatistische idee dat de partners 'in het veld' in onderling
overleg uit moeten maken waar het met de gezondheidszorg heen moet,

4. Het aantal ziekenhuisopnamen per 1000 ziekenfondsverzekerden groeit fors: van 54,2
in 1948 tot 81,9 in 1960, terwijl de gemiddelde verpleegduur daalt van 24,8 dagen in 1945
tot 20, 1 dagen in 1960 en het aantal verrichtingen per verpleegdag in deze periode verdub-
belt (Iuffermans, 1982). In de periode die daarop volgt (1960-1985) zou het aantal zieken-
huisopnamen per 1000 ziekenfondsverzekerden nauwelijks groeien (in 1985 ligt dat op
89), maar zou deverpleegduurwel verder blijven afnemen (in 1985 gemiddeld 12,5 dagen)
en het aantal verrichtingen zou verder stijgen.

28
krijgt weer meer nadruk. 'Het veld' bestaat in die tijd niet alleen uit de
medische professie maar ook uit de beroepsbestuurders van de instellin-
gen die zich gaandeweg een plaats in de gezondheidszorg hebben ver-
worven. Het veld grijpt de kans om invloed te krijgen op de economische
aspecten van de gezondheidszorg met beide handen aan. Het ontwikkelt
begin jaren zestig een plan om de prijzen in de gezondheidszorg in
onderling overleg vast te stellen. De minister neemt dit plan bijna onge-
wijzigd over. Hij smeedt het om tot een Wet Ziekenhuistarieven, die
voorziet in het oprichten van een Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven
waarin het vaststellen van de verpleegprijs is overgelaten aan vertegen-
woordigers van de ziekenhuizen en de financiers. Een minister die zich
met de tarieven wil bemoeien, heeft voortaan alleen nog de mogelijkheid
om beslissingen van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven ter schor-
sing of vernietiging voor te dragen bij de Kroon.
De liberalisering strekt verder. Het honorariumbeleid waarmee de
inkomens van medici gelimiteerd werden, wordt verlaten. Het premie-
en subsidiebeleid wordt royaler. En de strikte beoordeling van bouwaan-
vragen voor ziekenhuizen ten slotte, de belangrijkste rem op de ont-
wikkeling van de ziekenhuissector, versoepelt gaandeweg. Vanaf 1965 is
een vergunning van de centrale overheid voor het bouwen van een zie-
kenhuis formeel zelfs niet meer verplicht. Daarmee verdwijnt het wette-
lijk instrumentarium om de groei te reguleren.
Een nieuwbouwgolfis het gevolg. In de jaren zestig komen er in totaal
20.000 ziekenhuisbedden bij, waarvan een derde bedoeld is om de oude
bedden te vervangen, en de rest om het beddenbestand uit te breiden,
ditrnaal in nieuwe gebouwen. Bovendien nemen ook verschillende instel-
lingen voor langer verblijf een grote vlucht. Zwakzinnigeninrichtingen
rijzen in snel tempo uit de grond: in 1950 waren er 3600 plaatsen, in 1985
zouden dat er meer dan 30.000 zijn. Ook psychiatrische inrichtingen
profiteren van de nieuwe groeimogelijkheden.
Het meest opzienbarende is echter de opkomst van een heel nieuwe
sector in de gezondheidszorg: de verpleeghuissector. Het eerste echte
verpleeghuis was in 1953 tot stand gekomen toen de gemeente Amster-
dam, na een kostbare verbouwing, moest constateren dat er voor het
geplande sanatorium niet voldoende patiënten waren. Ze bestemde het
gereed gekomen gebouw voor chronisch zieke bejaarden (Van Proosdij
en Sipsma, 1984). Voor die zelfde groep spanden voor het overige slechts
enkele particulieren zich in, in villa's en herenhuizen, en op commerciële
basis. Vanaf het midden van de jaren vijftig werden leeggekomen sanato-
ria en oude ofkleine ziekenhuizen geleidelijk aan vaker voor invaliden en
chronisch zieke bejaarden ingericht. Bij elkaar leverde dat in 1961 6400
plaatsen op. In de jaren zestig dijt de verpleeghuissector sterk uit en in de

29
jaren zeventig zet die groei door: in 1983 zijn er 47.600 verpleeghuisbed-
den.'
Deze enorme groei van de verpleeghuissector is ten dele te danken aan
het liberale bouwbeleid, waardoor het elk stichtingsbestuur op het ter-
rein van de gezondheidszorg vrij staat een verpleeghuis te beginnen.
Maar ook een andere factor speelt mee: er komen mogelijkheden voor
patiënten om deze zorg vergoed te krijgen. De ziekenfondsen beginnen
in 1961 een vergoeding te geven voor het verblijfin een verpleeghuis, zij
het slechts voor de helft. Wie meer nodig had, kon een beroep doen op
de Bijstandswet. Deze maatregel paste in de reeks bescheiden aanpassin-
gen aan hetZiekenfondsbesluitvan 1941. Op 1 januari 1957, het jaar van
de AOW, komt er naast de verplichte en de vrijwillige verzekering, een
bejaardenverzekering.? In 1964 breidt het aantal dagen achtereenvol-
gende ziekenhuisverpleging dat vergoed wordt, uit van 42 naar 365. In
1966 wordt de wettelijke basis van het Ziekenfondshesluit verstevigd en
verschijnt de Ziekenfondswet in de Staatscourant, maar wezenlijke aan-
passingen brengt dit niet met zich mee.
Een belangrijke doorbraak in de financiering van de zorg treedt echter
op als in 1968 naast de Ziekenfondswet de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) ingevoerd wordt om 'zware geneeskundige risico's'
te verzekeren. Het gaat daarbij vooral om de verzekering van chronische
aandoeningen die niet ofniet voldoende door ziekenfonds ofparticuliere
ziektekostenverzekeraar gedekt zijn. Zo wordt het verblijf in inrichtin-
gen voor geestelijk en lichamelijk gehandicapten vanafde eerste dag ver-
goed. Het verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis dat langer duurt dan
365 dagen en dus niet meer vergoed wordt door het ziekenfonds, valt
voortaan ook onder de AWBZ. 7 En ook het verblijf in een verpleeghuis
komt in 1968 onder de AWBZ, ook voor particulier verzekerden. Deze
financieringsmogelijkheden maken het voor patiënten uiteraard veel

5. De huizen worden in dezelfde periode ook groter en professioneler: zijn ze voor 1965
meestal niet groter dan 50 bedden en beschikken ze zelden over een full-time arts of over
fysiotherapie, in 1971 zal de gemiddelde omvang al op 114 bedden liggen en krijgt profes-
sionele revalidatie meer aandacht. Karakteristiek is dan ook dat de naam verpleegtehuis
verandert in verpleeghuis, waarmee het verblijfkarakter minder benadrukt wordt (Oost-
vogel, 1984).
6. Beide laatste verzekeringsvormen werden in 1986 weer afgeschaft in het kader van de
Wet op de Toegang tot de Ziektekostenverzekering. Zie voor een uitgebreider overzicht
Hermans en Spek (1987).
7. In de loop van de jaren zou het aantal voorzieningen dat onder de wet viel, gaandeweg
nog uitgebreid worden, met name met extramurale voorzieningen: de Sociaal-Psychia-
trische Diensten (1971), de Medisch-Opvoedkundige Bureaus (1975), dagbehandeling in
verpleeghuizen (1977), de wijkverpleging (1980), de Instituten voor Medische Psychothe-
rapie (1980), de Bureaus voor Levens- en Gezinsvragen (1981), de gezinszorg (1989), de
beschermende woonvormen (1989) en de Sociaal-Pedagogische Diensten (1989).

30
eenvoudiger een beroep te doen op de betreffende voorzieningen. Dat
impliceert groei.
In de eerste helft van de jaren zestig laat de overheid de economische
beheersingspolitiek los, in de tweede helft stimuleert ze de groei van een
aantal voorzieningen door het verruimen de financieringsmogelijkhe-
den. Intussen doet diezelfde overheid echter nauwelijks pogingen zich in
het beheer van de uitdijende sector zorg te mengen. Ironisch genoeg
brengt deze periode wel het eerste echte overheidsstuk op het gebied van
de organisatie van de gezondheidszorg voort: de Volksgezondheidnota, die
het kabinet begin 1966 aan de Tweede Kamer aanbiedt. De 232 pagina's
tellende nota, met ruim honderd pagina's bijlagen, krijgt alom lofvoor de
inventarisatie van de stand van zaken in de gezondheidszorg die ze bevat,
omdat een dergelijk overzicht tot op dat moment ontbrak. Beleidsvoor-
nemens staan er in de nota echter nauwelijks, en het Kamerdebat over de
nota lijkt, aldus een der chroniqueurs, wel' een 'theekransje' (Festen,
1985). Enig aanwijsbaar politiek effect heeft de nota dan ook niet.

Rond 1970 keert het tij weer. Zoals de jaren vijftig een periode waren van
economische beheersing, en de jaren zestig van liberale terughoudend-
heid, zo zijn de jaren zeventig een periode waarin de overheid pogingen
onderneemt om de organisatie van de gezondheidszorg te kanaliseren.
Het is de bedoeling procedures te ontwikkelen die zowel aan het veld als
aan de overheid de mogelijkheid geven de groei van de zorg in goede
banen te leiden.
Inmiddels ondergaan beide partijen, veld en centrale overheid, een
metamorfose. De sterke positie van het particulier initiatief was tot het
midden van de jaren zestig vooral een gevolg van de binding aan de
(confessionele) achterban. De snel intredende ontzuiling verzwakt die
binding, en het accent in het particulier initiatief komt dan ook steeds
meer te liggen op 'belangengroepen'. Daartoe behoren (verschillende
groepen) medici, maar ook ziekenfondsen, ziekenhuizen en - later -
patiëntenorganisaties. Zij ontwikkelen een steeds professionelere be-
langenbehartiging." Maar ook de overheid maakt een verandering door.

8. Er treedt in deze periode een krachtenbundeling op. Na de oorlog hadden de zieken-

fondsorganisaties al te zamen het Centraal (later Gemeenschappelijk) Overleg van de
Ziekenfondsen gevormd, maar het duurt nog tot 1977 voordat de ziekenfondsen dusdanig
los komen van hun oprichters (en in het bijzonder van de Maatschappij), dat ze een eigen
belangenorganisatie kunnen vormen, de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen.
Ook de ziekenhuizen bundelen zich. Al in 1940 was de landelijke organisatie 'Het Neder-
landse Ziekenhuiswezen' opgericht. In 1947 viel dit weer uit elkaar omdat de Rl( Zie-
kenhuizen hun eigen Centraal Bureau voor het Katholieke Ziekenhuiswezen oprichtten.
In 1966 wordt deze verzuiling doorbroken en de Nationale Ziekenhuisraad opgericht, die
zich snel omvormt tot een vereniging van alle ziekenhuizen, en vanaf 1970 ook van alle

31
Ze is er niet alleen meer op uit de toegankelijkheid van de meest nood-
zakelijke voorzieningen te garanderen, maar wil een min of meer com-
pleet zorgpakket voor alle burgers waarborgen. De regeringen van de
jaren zeventig voelen het als hun verantwoordelijkheid om dat complete
pakket aan zorg te organiseren.
Kanalisering moet de gezondheidszorg van de toekomst richting
geven. De ongerichte groei van de voorbije periode, die heeft geleid tot
een enorme explosie van de intramurale zorg, kan zo niet doorgaan. In
1972 bereikt Nederland het hoogste beddenpercentage dat het ooit heeft
gekend: 5,64 bedden per 1000 inwoners. Die bedden zijn erg ongelijk
verspreid over het land. Voortaan is er dan ook opnieuw toestemming
nodig om een voorziening te bouuen? Volgens de in 1971 aangenomen
Wet Ziekenhuisvoorzieningen krijgt in eerste instantie de provincie, en
in laatste instantie de rijksoverheid de bevoegdheid ziekenhuizen te
plannen. Daarbij dient een genormeerd aantal bedden per provincie als
richtlijn, en moet een nieuw orgaan, het College voor Ziekenhuis-
voorzieningen (CvZ) - dat in 1972 wordt ingesteld - nieuwbouwplannen
toetsen. Het gaat er op dat moment nog om richting aan de nieuwbouw
te geven. Pas naderhand wordt aan de wet de bevoegdheid toegevoegd
om ziekenhuizen te sluiten.
Het tweede beoogde kanaliseringsinstrument heeft betrekking op de
kosten. De Wet Ziekenhuistarieven, die het vaststellen van de ziekenhuis-
tarieven regelde, wil men omvormen tot een WetTarieven Gezondheids-
zorg die ook voor de extramurale sector moet gaan gelden. Bovendien
moet in de nieuwe wet de centrale overheid een grotere greep krijgen op
de tarieven. Daartoe wordt de samenstelling van het Centraal Orgaan
Ziekenhuistarieven (coz) gewijzigd: het aantal directe belangenbehar-
tigers uit 'het veld' vermindert. Ook krijgt de minister de bevoegdheid
'aanwijzingen' aan het coz te geven.
In 1974 plaatst de Structuurnota Gezondheidszorg deze regulerings-
plannen in een systematisch kader en tilt ze naar een nog ambitieuzere

verpleeghuizen. In het Kruiswerk, waar de sterk verzuilde structuur meer dan elders merk-
baar was, leidt de bundeling van de drie voorheen gescheiden kruisorganisaties (het Wit-
Gele, het Groene en het Oranje-Groene Kruis) in 1974 tot de Nationale Kruisvereniging.
En ook in de ambulante geestelijke gezondheidszorg bundelen de confessionele organi-
saties zich en richten in 1972 de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke
Gezondheidszorg op. Patiënten beginnen zich pas laat te bundelen. De meeste patiën-
tenorganisaties ontstaan in de loop van de jaren zeventig (de Cliëntenbond in de Geeste-
lijke Gezondheidszorg is in 1971 een van de eerste), maar de bundeling tot een Landelijk
Patiënten en Consumenten Platform krijgt pas in 1983 haar beslag.
9. Formeel gesproken bood de Ziekenfondswet uit 1966 wel de mogelijkheid om nieuwe
voorzieningen geen erkenning te geven, maar in de praktijk werd van de erkenningenrege-
ling uit de Ziekenfondswet alleen gebruik gemaakt om voorzieningen op kwalitatieve
standaarden te toetsen, en niet op kwantitatieve (Baakman, 1987).

32
hoogte. De verse Wet Ziekenhuisvoorzieningen, zo bepleit de Struc-
tuurnota, moet opgaan in een meer uitgebreide wet die niet alleen de
planning van ziekenhuizen, maar de planning van de zorg als geheel
regelt: de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG). Niet alleen de
provinciale en landelijke overheden, maar ook de gemeentelijke overhe-
den moeten volgens de WVG een stem krijgen in de planning van voor-
zieningen. Het maakbaarheidsideaal strekt zich bovendien niet alleen uit
tot de omvang en de kosten van de gezondheidszorg: de Structuurnota
introduceert ook, zij het voorzichtige, plannen om de zorg zodanig te
reorganiseren dat verschillende echelons duidelijker herkenbaar wor-
den. Huisartsen, wijkverpleging en maatschappelijk werk moeten daar-
toe waar maar mogelijk gaan samenwerken in wijkgezondheidscentra.
Aan de versnippering van de ambulante geestelijke gezondheidszorg
moet een einde komen door de verschillende instellingen samen te
bundelen in Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Ge-
zondheidszorg (RIAGG's). Het opdelen van het land in zorgregio's ten
slotte moet een meer evenwichtige spreiding, en daarmee betere be-
reikbaarheid van alle soorten voorzieningen voor iedereen tot stand
brengen.

In de eerste helft van de jaren zeventig bestaan er hooggespannen ver-

wachtingen ten aanzien van procedurewetgeving. De uitvoering blijkt
echter op grote problemen te stuiten (Van Lieshout en Freriks, 1985).
Een aantal van de geplande beheersinstrumenten komt helemaal niet tot
stand, en de uitvoering van de wetten die wel van kracht worden, laat (te)
lang op zich wachten. De oorspronkelijke Wet Ziekenhuisvoorzieningen
blijkt in de praktijk onuitvoerbaar: volgens deze wet moest er een natio-
naal plan komen, gebaseerd op provinciale plannen, maar de provincies
slagen er niet in om binnen een redelijke termijn gedetailleerde plannen
op te stellen. In 1979 wordt daarom een geheel gewijzigde Wet Zieken-
huisvoorzieningen van kracht. Deze stuit opnieuw op grote uitvoerings-
problemen en wordt in 1983 nogmaals gewijzigd. De Wet Tarieven
Gezondheidszorg, bedoeld om de overheid meer greep te geven op de ta-
rieven, treedt pas in 1982 in werking, maar is dan al bijna achterhaald om-
dat ziekenhuizen in 1983 budgetfinanciering krijgen, waardoor af-
spraken over tarieven aanzienlijk aan belang inboeten. De overkoepe-
lende Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, die de planning van zowel
intramurale als extramurale gezondheidszorg moest regelen, treft een
nog erger lot. Nadat er jaren gewerkt is aan het opstellen van de \VVG en
ze in 1981 is ingediend en aanvaard, wordt in 1985 besloten haar niet ope-
rationeel te laten worden omdat ze te omslachtig en te weinig doeltref-
fend is.

33
 De kanaliseringsidealen van begin jaren zeventig raken begin jaren
tachtig in diskrediet. Het is allemaal te lastig. In het veranderde politieke
klimaat krijgt het beheersen van de kosten van de gezondheidszorg steeds
meer nadruk." Het korte-termijn-effect is dat de bereidheid van rege-
ring en parlement om het voorziene effect van de geplande wetten af te
wachten, plaats maakt voor min of meer ad hoc maatregelen ('pseudo-
wetgeving') om de kosten op korte termijn te beheersen. De overheid
richt zich steeds minder op het proces van planning en organisatie, en pro-
beert steeds meer direct de output aan grenzen te binden. Er wordt in
1975 een 'bouwplafond' ingesteld dat het beschikbare budget voor
nieuwbouw limiteert, in 1983 worden ziekenhuizen geconfronteerd met
een budgetfinanciering (en in de jaren daarop met kortingen op dat
budget). Ook worden er norminkomens voor specialisten vastgesteld.
Verder voert de regering eigen-bijdrageregelingen in voor patiënten: de
'medicijnenknaak', het 'specialistengeeltje', en verhoogde eigen bijdra-
gen van mensen in AWBz-voorzieningen.!!
Het lange-termijn-effect van de magere resultaten van de pogingen
om de gezondheidszorg te kanaliseren, is dat de legitimiteit van over-
heidsingrijpen in deze sector afneemt." De Wet Voorzieningen Gezond-

10. Ter vergelijking: de kosten bedragen, uitgedrukt in percentages van het bruto natio-
naal produkt, in 1953 3,2%, in 1963 4,3%, in 1973 7,2% en in 1983 9,0%. Ook het aantal
personen werkzaam in de gezondheidszorg is een goede indicatie van de groei: in 1947
75.000, in 1963 119.000, in 1973 210.000 en in 1982 342.000; dat betekent een ver-
drievoudiging tussen 1947 en 1982 uitgedrukt in percentages van de bevolking. (Bronnen:
Volksgezondheidnota 1966; Financieel OverzichtGezondheidszorg en Maatschappelijke Dienst-
verlening 1987; CBS, Statistisch Zakboekje 1987; Naaborg 1984).
11. Terzijde: de gedachte om een eigen bijdrage in te voeren is niet nieuw. Zo bepleiten
velen in de eerste naoorlogse jaren het 'remgeld' en noemt een invloedrijk rapport van de
Telderstichting uit 1963 de invoering van eigen bijdragen met nadruk. In 1966 krijgen
deze ideeën een politieke vertaling als de regering 'het tientje van Veldkamp' lanceert.
Deze voorgestelde dagelijkse bijdrage aan de eerste dertig dagen verblijf in het ziekenhuis
haalt het overigens niet. Pas aan het eind van de jaren zeventig lukt het een dergelijke
maatregel doorgevoerd te krijgen.
12. De hier genoemde wetten betreffen vooral de structuur en de financiering van de
gezondheidszorg. Daarmee is niet gezegd dat de wettelijke bemoeienis met de gezond-
heidszorg hiermee ook ophoudt. De jaren zestig, en zeker de jaren zeventig, geven een
grote regeldichtheid in de gezondheidszorg te zien. Het gaat daarbij onder meer om de
Wet op de Lijkbezorging (oorspronkelijk 1896, gewijzigd in 1968), de Wet op de Para-
medische Beroepen (1963), de Kemenergiewet (1963), het ontwerp van Wet Bijzondere
Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (1971, nog geen wet), de wet die de invoe-
ring van bloedproeven in de Wegenverkeerswet regelt (1973), de Wet Bestrijding Infec-
tieziekten en Opsporing Ziekteoorzaken (oorspronkelijk uit 1928, treedt gewijzigd in
werking in 1976), de Arbeidsomstandighedenwet (1980), de Wet Afbreking Zwanger-
schap (1981) en het ontwerp Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
(1981). Ook de Grondwetherziening in 1983 laat de gezondheidszorg niet onberoerd. De
implicaties van deze wetten voor de gezondheidszorg als geheel achten de meeste
geschiedschrijvers blijkbaar beperkt; ze worden in ieder geval zelden in de historisch-so-
ciologische beschouwingen betrokken.

34
heidszorg doorloopt het hele traject van voorbereiding tot aanvaarding
door het parlement, en wordt toch niet uitgevoerd. Een van de redenen
daarvoor is dat het vertrouwen in de complexe planprocedures waarin
deze wet voorziet, vanwege het mislukken van de andere plannen is
afgenomen. De afname van het vertrouwen in overheidsregulering leidt
er toe dat het kabinet in 1986 de Commissie-Dekker instelt. Deze
commissie ontwikkelt een plan waarin het regelen van de omvang en de
kosten van voorzieningen overgelaten wordt aan financiers en aanbieders
van zorg. De aanbieders moeten hun waar presenteren op een markt
waarin de verzekeraars de rol van kritische koper krijgen. De verwachting
is dat de markt zal slagen waar de overheid faalde en in staat zal blijken
met haar 'marktmechanismen' de gezondheidszorg wèl doelmatig te
reguleren.
Een centralistisch beleidsmodel maakt daarmee plaats voor een evo-
lutionair beleidsmodel. De regulering van de gezondheidszorg door
procedurewetgeving verliep niet naar wens, en op het moment dat de
overheid met enig succes door aanvullende maatregelen een 'contain-
ment'-politiek is gaan voeren, draagt ze de fakkel over aan een groep die
zich in de Nederlandse verhoudingen nog weinig heeft gemanifesteerd:
de verzekeraars. De medische professie krijgt met een andere tegenspeler
te maken.

De geneeskunde is in de geschiedschrijving op verschillende manieren

met overige maatschappelijke verschijnselen in verband gebracht, zo
blijkt uit het bovenstaande. Wat betreft de zeventiende en achttiende
eeuw gaat de voorkeur van de historici uit naar een geschiedenis van de
oorzaken en de gevolgen van ziekten. Wat betreft de negentiende eeuw
vormt de rol van de geneeskunde bij het vormgeven van het publieke en
private leven het belangrijkste aandachtspunt, terwijl de geschiedenis van
de geneeskunde in de twintigste eeuw vooral als geschiedenis van de
vestiging en de regulering van de beroepsgroep en van de organisatie van
de gezondheidszorg beschreven wordt. Nu zijn er uiteraard ook andere
combinaties mogelijk van vraagstelling en tijdsperiode. Ze worden een
enkele keer beproefd. 13 Ook die studies spreken echter veelal over ziekten

13. Zo beschrijven Herzlich en Pierret (1984 en 1985) hoe in de twintigste eeuw door het
terugtreden van dodelijke infectieziekten en de opkomst van chronisch invaliderende
ziekten, 'ziek zijn' een andere betekenis krijgt. Het is niet langer een korte periode die men
in bed doorbrengt en waarna men ofdood is of gezond en wel weer aan het werk gaat: velen
worden jarenlang 'patiënt'. Ze spuiten dagelijks insuline ofspoelen twee keer per week hun
bloed en worden door de klinische geneeskunde niet genezen, maar wel in leven gehouden.
De onverwachte en overrompelende opkomst van de nieuwe, dodelijke infectieziekte AIDS
heeft op haar beurt aanleiding gegeven tot kronieken waarin het ontstaan, het bestaan en
de bestrijding van deze ziekte centraal staat, zoals die van Shilts (1987).

35
in de termen die de geneeskunde daarvoor ontwikkeld heeft. Onder-
tussen zijn filosofen van de geneeskunde bezig juist vraagtekens te plaat-
sen bij het vanzelfsprekende gebruik van die concepten.

1.3. FILOSOFIE VAN DE GENEESKUNDE

Filosofen, en in mindere mate beoefenaars van andere disciplines,

hebben zich uitgebreid gebogen over een veelheid aan medische concep-
ten, variërend van 'causaliteit' tot 'symptomen' en van 'syfilis' tot
'krankzinnig'. Filosofie van de geneeskunde, soms 'medische filosofie'
genoemd, is een eigen tak van de filosofiebeoefening geworden, met
eigen tijdschriften, boeken en leerstoelen." Ook in dit vakgebied zijn
duidelijke zwaartepunten aan te wijzen. Veruit de meeste aandacht van de
filosofen van de geneeskunde is tot nu toe uitgegaan naar het concept
'ziekte', op de voet gevolgd door de problemen van 'lichaam' en 'geest'.

1.3.1. ZIEKTE EN GEZONDHEID

Het debat over het begrip 'ziekte' zoals dat de afgelopen decennia is
gevoerd in vooral Angelsaksische filosofische kringen, is nauw verbon-
den met het debat over de wetenschappelijke status van de geneeskunde.
Wat doet de geneeskunde als zij 'ziekte' constateert, is de vraag. Stelt ze
dan een feit vast, dat in de werkelijkheid klaar ligt, of spreekt ze een
waarde-oordeel uit, waarin de werkelijkheid als onwenselijk wordt geken-
schetst? Als het ziekte-oordeel louter feitelijk is, zo is de aanname, dan is
de geneeskunde een wetenschap zoals de fysica of de chemie. Als het
ziekte-oordeel echter een waardering behelst, kan de geneeskunde niet
als zuivere wetenschap begrepen worden, maar is zij een toegepaste
wetenschap, een 'kunde', of, volgens sommigen, een 'kunst'.
In een aantal sectoren van de geneeskunde komt het voor dat men
ziekte-oordelen velt op grond van statistische kennis. In laboratoria
bijvoorbeeld vergelijkt men de bevindingen met 'normaalwaarden' die
tot stand gekomen zijn door het middelen van de testuitslagen van een

14. Zie bijvoorbeeld Pellegrino en Thomasma (1981), Culver en Gert (1982), Wulff,
Pedersen en Rosenberg (1986) en Van der Steen en Thung (1988). Men zal nog tevergeefs
zoeken naar het trefwoord 'medical philosophy' of 'philosophy of medicine' in klassieke
filosofische standaardwerken, zoals The encyclopedia ofphilosophy. Een blad als TheJournal
of Medicine and Philosophy bestaat echter inmiddels al meer dan tien jaar, terwijl er ook in
de 'mainstream' van de medische vaktijdschriften een hernieuwde belangstelling voor
filosofische vraagstellingen is waar te nemen. Zo bevatten de laatste jaargangen van het
Nederlands Tijdschrift voorde Geneeskunde bijdragen op dit terrein, en ruimde het toon-
aangevende AmericanJournalof Psychiatry uitgebreid plaats in voor 'Some philosophical
contributions to psychiatrie issues' (Wallace, 1988).

36
grote populatie. "Wie daar meer dan een vastgestelde marge van afwijkt,
krijgt het stempel 'ziek'. Ook om te bepalen ofeen kind voldoende groeit,
maakt men gebruik van statistiek: de groeicurve van het kind wordt
vergeleken met de gemiddelde groeicurve van de populatie waar het kind
toe behoort. Nu is het statistisch funderen van ziekte-oordelen in de
geneeskunde niet algemeen, maar wel lijkt het van die ziekte-oordelen
zuivere feiten te maken. Iedereen die de handleiding heeft doorgelezen,
kan immers statistisch gefundeerde ziekte-oordelen vellen, er hoeven
slechts enkele getallen voor met elkaar te worden vergeleken.
Filosofen hebben er echter eensgezind op gewezen dat déze feite-
lijkheid schijn is. Om te beginnen is het in zekere mate willekeurig waar
de grenzen worden gelegd waarbinnen iets nog 'niet ziek' heet en waar-
buiten het voor 'ziek' doorgaat. IS Naarmate er nauwkeuriger opsporings-
technieken ter beschikking komen, ofbetere geneesmiddelen, plegen die
grenzen ook nogal eens te verschuiven. Vervolgens houdt de statistische
werkwijze er geen rekening mee dat nagenoeg een hele populatie een
kenmerk kan vertonen dat op grond van andere criteria toch niet voor
'normaal' kan doorgaan. Populair zijn de voorbeelden van de gaatjes in
tanden van westerlingen en de toestand van ondervoeding die in som-
mige arme landen bij grote bevolkingsgroepen algemeen is: in beide
gevallen gaat het om statistisch normale verschijnselen die toch als kli-
nisch abnormaal beschouwd worden. Ten slotte gaat de statistische be-
nadering er vanuit dat een toestand die zelden voorkomt, per se nadelig
is. "Winnaars van de Olympische Spelen zouden, als de statistiek het al-
leen voor het zeggen had, allemaal 'ziek' zijn; een conclusie die maar
weinigen aanvaardbaar vinden.
Statistische criteria alleen kunnen dus geen fundament zijn voor een
feitelijk ziekte-oordeel. Is er een andere basis voorhanden? Volgens een
aantal filosofen wel. Ziek zijn, zeggen ze, betekent niet meer in staat zijn
te functioneren op een wijze die normaal is voor de betreffende biologi-
sche soort. Boorse, de belangrijkste vertegenwoordiger van deze benade-
ring, stelt dat normaal functioneren begrepen moet worden in relatie tot
de kans van een individu om te overleven en zichzelf te reproduceren.
15. Een verwant probleem is de vraag of 'niet ziek' hetzelfde is als 'gezond'. Velen menen
van niet. Voor hen betekent 'niet ziek' dat bepaalde symptomen afwezig zijn, althans dat
de verschijnselen van een patiënt binnen (al dan niet statistisch vastgelegde) grenzen blij-
ven. 'Gezond' definiëren ze daarentegen positief als de aanwezigheid van iets. Dat 'iets'
omschrijven sommigen vervolgens heel breed, in navolging van de befaamde definitie van
de Wereldgezondheidsorganisatie ('health is a complete state of physical, mental and so-
cial well-being') waardoor gezondheid dicht in de buurt komt van 'welzijn'. Anderen geven
een beperktere positieve typering van gezondheid en komen bijvoorbeeld met relatieve
definities waarin het begrip 'gezondheid' staat voor een toestand waarin het individu erin
geslaagd is zich (fysieken psychisch) aan te passen aan de eisen van de omgeving. Zie voor
dit thema Schnabel (1984) en Ten Have in Rolies (1988).

37
Een individu dat niet meer voldoet aan het functionele ontwerp van de
soort, is ziek. Met deze definitie in de hand is het herkennen van ziekten
een wetenschappelijke zaak. "Als ziekten afwijkingen zijn van het biologi-
sche ontwerp van een soort, dan is het onderkennen van ziekten een
natuurwetenschappelijke kwestie en geen waardegeladen beslissing."
(Boerse, 1977, p. 543)
Het artikel waàrin Boorse zijn positie uiteenzet, vormt het afzetpunt
voor velen die het idee dat het ziekte-oordeel een feitelijk oordeel is,
bekritiseren. Om te beginnen is er kritiek op het idee dat 'functioneren'
aan het ziekte-oordeel een vaste, biologische verankering biedt. Wat in
het geval van mensen 'normaal functioneren' is, zeggen de critici, is niet
zo eenvoudig vast te stellen als Boorse wil doen voorkomen (Agich,
1983). Overleven en voortplanten, bij Boorse onlosmakelijke onderdelen
van het 'functioneren volgens het biologisch ontwerp van de menselijke
soort', zijn geen vanzelfsprekende doelen voor mensen. Het zijn manie-
ren van functioneren die zij kunnen verkiezen, maar die ze ook aan andere
doelstellingen ondergeschikt kunnen maken. Sommige mensen sterven
bijvoorbeeld voor hun idealen of voor hun vaderland en andere mensen
willen liever geen kinderen. Het is erg gevaarlijk om een theorie te ont-
werpen die dergelijke gedragingen als 'feitelijk ziek' typeert. Zo'n theorie
laat het perspectief dat mensen zelf op hun leven hebben, geruisloos
buiten beschouwing. En dat is niet goed. Mensen gaan naar een dokter
en laten zich als 'ziek' behandelen als zij zelf hun situatie zo beleven. Daar
komt bij dat 'overleven' en 'voortplanten' wel erg globale levensfuncties
zijn. In het menselijk leven gaat het om wel en niet kunnen functioneren
op een veel toegespitster manier. Een pianist met een gekneusde vinger
kan als pianist niet functioneren, terwijl de vraag of piano spelen nu wel
ofniet deel uitmaakt van het 'biologisch ontwerp van de menselijke soort'
onzinnig is. Wat als goed en niet-goed functioneren geldt, is kortom zelf
al waardegeladen: het valt niet los te zien van de wijze waarop mensen in
hun sociale verband willen of moeten functioneren.
Een ander punt van kritiek op Boorse' standpunt betreft diens aan-
name dat ziekte-oordelen geveld kunnen worden met een louter weten-
schappelijk oogmerk, buiten het gewoel van de medische praktijk om.
Boorse meent dat een splitsing tussen een zuivere medische wetenschap,
waar ziekte-oordelen feitelijk zijn, en een onzuivere medische praktijk,
waar waarden binnen kunnen sluipen, mogelijk en zinvol is. Hij dringt er
zelfs op aan scherp te onderscheiden tussen 'ziekte' als theoretisch wel-
omschreven toestand enerzijds en 'te behandelen kwaal' als een praktisch
probleem anderzijds. Een aantal van Boorse' critici vindt precies dit een
slecht idee. Ziekte-oordelen, zeggen ze, zijn nu eenmaal zaken die in de
medische praktijk geveld worden. Al zijn het maar hoogst zelden medici-

38
practici die de Nobelprijs voor de geneeskunde krijgen, geneeskunde is
voor alles 'bedside medicine'. Het vellen van ziekte-oordelen is geen ge-
isoleerde ken-act in een virtuele ruimte die 'wetenschap' heet, maar een
onderdeel van het medisch handelen (Engelhardt, 1984).
Wie op een niet-vrijblijvende manier over het concept 'ziekte' na wil
denken, moet zich volgens deze theoretici dan ook buigen over de rol van
dat concept in de medische praktijk. Daar betekent het oordeel 'ziek'
altijd dat de beoordeelde toestand onwenselijk wordt geacht. Daar brengt
het ziekte-oordeel met zich mee dat men, als het even kan, gaat behan-
delen. En als er niets te genezen valt, is het ziekte-oordeel een aanleiding
voor de medicus om de patiënt uit te leggen wat er mis is of om te troosten.
Het ziekte-oordeel is in de medische praktijk geen neutraal feit, het is een
negatieve waardering van de situatie van de patiënt die aanleiding geeft
tot handelen.
In de discussie over het ziekteconcept staat dus een aantal zaken tege-
lijk op het spel. Aan de vraag 'wat is ziekte?' zit de vraag vast in hoeverre
de geneeskunde een zuivere wetenschap is, waarin het draait om het
constateren van feiten, of een 'techniek', die berust op het vellen van
waarde-oordelen. Vervolgens speelt de vraag mee of bij het vaststellen
van het ziekte-oordeel alleen rekening gehouden moet worden met het
'biologisch functioneren' van mensen, of onvermijdelijk ook met hun
'sociaal functioneren'. Direct daaraan gekoppeld is de vraag of een bui-
tenstaander in staat is het ziekte-oordeel te vellen of dat ook de eigen
mening van de betrokkene van belang is. En ten slotte blijkt er tussen de
deelnemers aan het debat een verschil van mening te bestaan over de
status van concepten. Moet het ziekteconcept begrepen worden als een
begrip dat ueruiijst naar een realiteit buiten de sprekers om? Of valt de
betekenis van een concept slechts af te leiden uit de manier waarop dat
concept gebruikt wordt? Die zelfde theoretische verschillen duiken op-
nieuw op in de discussie over 'lichaam' en 'geest'.

1.3.2. LICHAAM EN GEEST

Naast het probleem hoe 'ziekte' te begrijpen, staat het vraagstuk van de
relatie tussen 'lichaam' en 'geest' hoog genoteerd op de lijst van aan-
dachtspunten van filosofen die de geneeskunde tot onderwerp van reflec-
tie maken. In tegenstelling tot het debat over het begrip 'ziekte' beperkt
het debat over de samenhang tussen 'lichaam' en 'geest' zich allerminst
tot de filosofie van de geneeskunde. De relatie tussen lichaam en geest is
een klassiek, geliefd en in heel wat opzichten cruciaal thema in de
moderne filosofie. Omgekeerd is het zo dat juist rond deze filosofische
vraagstelling medici veelvuldig hun vakkennis in de strijd hebben gewor-
pen. Neurologische verhandelingen over de bewustzijnsstoornissen die

39
optreden wanneer welomschreven hersendelen beschadigd zijn, vormen
daarbij traditioneel een belangrijke bron. We concentreren ons hier op
dat deel van het lichaam-geest-debat dat rechtstreeks relevant is voor de
geneeskunde.
De collectieve preoccupatie van bijna alle filosofen die zich met dit
thema bezighouden, is af te rekenen met het dualisme dat leert dat lichaam
en geest afzonderlijke substanties zijn, en dat zij aan Descartes toeschrij-
ven." Het cartesiaanse onderscheid tussen een geestelijke en een licha-
melijke substantie, tussen rescogitans en resextensa, wordt daarbij op ver-
schillende manieren getypeerd. Athankelijk van deze typeringen varieert
vervolgens het antwoord op de vraag hoe het dualisme te overstijgen.
Ruwweg zijn er drie stromingen te onderscheiden: realisten, fenome-
nologen en pragmatisten. 17

Realisten
De eerste stroming vraagt zich afwaar de concepten 'lichaam' en 'geest'
die in de geneeskunde de ronde doen, voor staan. Waar verwijzen ze naar,
wat zijn 'lichaam en 'geest' voor entiteiten en wat is hun relatie? De
klassieke dualistische formulering acht men primitiefen onhoudbaar; het
zoeken is naar een betere typering van de verhouding tussen lichaam en
geest.
Een eerste variant - overigens vaak eerder impliciet dan expliciet aan-
gehangen - stelt dat het ene fenomeen, 'geest', secundair is aan het
andere, 'lichaam'. Wat wij als'geest' aanduiden, heet het, is niet meer dan
een (bij)verschijnsel van lichamelijke processen. Elk psychisch fenomeen
is volgens deze epifenomenalisten terug te voeren op biochemische en bio-
fysische toestanden in het lichaam. De geest is een epifenomeen van het

16. Er zijn overigens de nodige kanttekeningen te plaatsen bij het terugvoeren van het
(medisch) dualisme op Descartes. Zo is Descartes niet op alle momenten even eenduidig
in het formuleren van zijn positie. In Discours de la méthode heet het bijvoorbeeld: "het is
niet voldoende dat de ziel in het lichaam huist als een stuurman op zijn vaartuig (... ) de ziel
moet veel nauwer met het lichaam verbonden zijn, en samen daarmee een eenheid vor-
men" (Discours 59).
17. Een vierde, ietwat curieuze, maar binnen het kader van de filosofie van de geneeskunde
zeker vermeldenswaardige positie, is die van de psychiater-filosoof Edwin Strauss. In de
woorden van diens biograafCohen (1984): "Strauss was een van de zeldzame filosofen die
de relevantie van klinisch-pathologische gegevens voor het begrijpen van filosofische
standpunten erkenden." Zo verklaarde Strauss de filosofie van Descartes uit diens angst-
gevoelens: "Descartes' genialiteit lag in zijn vermogen om zijn schizofrenie-achtige ang-
sten over de verhouding tussen zelf en wereld te boven te komen en rationeel bevattelijk
te maken door middel van een groots opgezet systeem van metafysica, fysica en psycholo-
gie. Kortweg, de Cartesiaanse ervaring van de wereld als iets dat zich buiten het zelf be-
vindt, was niet langer Descartes' eigen kinderlijke obsessie met het uittesten van de reali-
teit; in plaats daarvan was ze geobjectiveerd, rationeel gemaakt en tot leer verheven in een
toepasselijke intellectuele context, als 'het probleem van de buitenwereld'." (p. 22)

40
lichaam, zoals rook een epifenomeen van vuur is. Een enkele filosoof
probeert deze positie te verdedigen, en er zijn nogal wat artsen die het als
uitgangspunt hanteren, zo niet principieel dan wel als 'werkhypothese'.
Een volgende groep theoretici gaat er vanuit dat geestelijke en licha-
melijke processen gelijktijdig plaatsvinden en elkaar over en weer beïn-
vloeden. Over de aard van de beïnvloedingverschillen vervolgens de me-
ningen, waarbij deze interactionisten stuiten op problemen als de wet van
behoud van energie. Die leert immers dat in de fysisch-chemische werke-
lijkheid de totale hoeveelheid energie constant blijft, en daardoor is het
onvoorstelbaar dat fenomenen die zich op het ene niveau afspelen, een
effect op het andere niveau zouden hebben.
Opvallend is, zoals Lokhorst (1986) opmerkt, dat het opnieuw eerder
medici zijn dan filosofen die deze visie aanhangen. Interactionisme is in
kringen van professionele filosofen, zo stelt hij, alleen nog een klip om de
tegenstander vanaf te duwen. Prominente medici, zoals de befaamde
hersenonderzoeker Sherrington en de Nobelprijswinnaar Eccles, verde-
digen echter met verve de mogelijkheid dat de geest ergens in de her-
senen processen in werking kan zetten en omgekeerd. Volgens Lokhorst
kan deze mening niet op goede argumenten gebaseerd zijn, en moeten er
dus andersoortige redenen voor zijn. Bijvoorbeeld een (vaak religieus
geïnspireerd) verlangen om 'de vrije wil' veilig te stellen, maar ook, iro-
nisch genoeg, de gang van zaken in de wetenschapspraktijk van de be-
trokkenen. Deze medici verbannen immers iedere psychologische term
zo resoluut uit hun beschrijvingen van het zenuwstelsel dat er in hun
theorieën geen plaats isvoor andere dan fysiologische en chemische cate-
gorieën. Ze willen psychologische processen echter niet ontkennen, en
daarom zien ze zich genoodzaakt het bestaan van iets extra's, een geest,
te poneren, iets dat niet tot hun objectdomein behoort.
De derde variant binnen het realisme is die van de systeemtheoretici. Zij
spreken niet over verschillende substanties (lichaam en geest), maar
stellen dat er in de wereld verschillende ordeningsniveaus bestaan, begin-
nend bij de elementaire deeltjes die de fysica beschrijft en via chemische
en biologische ordeningsniveaus oplopend tot psychologische en sociale.
Binnen dit perspectief zijn 'lichaam' en 'geest' tamelijk gebrekkige aan-
duidingen voor een fysiologisch en een psychologisch ordeningsniveau.
De systeemdenkers zijn weer onder te verdelen in zwak, respectievelijk
sterk emergentisten op basis van het antwoord dat zij geven op de vraag
hoe de verschillende niveaus zich tot elkaar verhouden. Volgens het zwak
emergentisme gaat het om niveaus die conceptueel en praktisch wel
onderscheiden worden, maar waarvan ieder hoger niveau, mits onze
theorievorming voldoende is voortgeschreden en onze rekencapaciteit
bijna oneindig, tot een lager te herleiden valt. Volgens het sterk emergen-

41
tisme vertonen de systeemniveaus eigen wetmatigheden en zijn ze prin-
cipieel niet tot elkaar te herleiden. 18
Het belang van de systeemtheoretische ideeën voor de geneeskunde is
vooral terug te vinden in het debat over reductionisme. Dat er binnen
levende organismen verschillende niveaus van organisatie bestaan die
(praktisch dan wel principieel) niet tot elkaar reduceerbaar zijn, is voor
veel auteurs een argument tegen een te eenzijdige voorkeur voor een van
die niveaus. Zij pleiten voor een bio-psycho-sociale benadering die ieder
niveau in de medische behandeling betrekt. In Nederland is dat op het
gebied van de psychiatrie door Pols (1984) bepleit, maar ook binnen de
'hardere' geneeskunde bevelen veel auteurs het aan. Zo beschrijft Engel
(1981) nauwkeurig wat er op welk moment op welk systeemniveau plaats-
vindt bij een patiënt met een acuut hartinfarct (variërend van het cel-
niveau tot het niveau van de familie), en geeft hij nauwkeurig aan hoe een
arts op welk moment op welk niveau moet ingrijpen.

Fenomenologen
Epifenomenalisten, interactionisten en systeemtheoretici zijn voor-
beelden van theoretici die het lichaam-geest-probleem 'realistisch' aan-
pakken. Zij denken over concepten na vanuit de vraag waarnaar ze ver-
wijzen. Ze thematiseren de werkelijkheid zoals ze die, in de rol van we-
tenschapper, waar kunnen nemen. In hun poging te achterhalen hoe de
werkelijkheid 'is', benaderen ze die werkelijkheid van de buitenkant. Ze
'bekijken' haar. Dan 'zien' ze een afwijkende CT-scan en een afasie bij
dezelfde persoon en proberen ze die gegevens te combineren. Deze be-
nadering van lichaam en geest spreekt echter niet voor iedereen vanzelf.
Fenomenologische antropologen gaan volkomen anders te werk. Zij
kruipen niet onmiddellijk in de rol van de waarnemende wetenschapper,
maar trachten 'de mens' te begrijpen door zichzelf te 'doorvoelen'. 'Be-
wustzijn' is voor hen niet iets dat ze bij een ander zien, maar iets dat ze
zelf bezitten, iets van waaruit ze spreken. In hun teksten frappeert het
woordje 'ik'. Wat zij over het lichaam méér willen zeggen dan de tradi-
tionele biologie is dat het doorleefd is. Aan de realiteit die al observerend
wordt waargenomen, trachten zij de beleefde realiteit toe te voegen.
Over de vraag in welke mate deze beleving te expliciteren valt, verschillen
ze onderling van mening, maar allen leggen ze nadruk op het belang van
de doorleefde ervaring. Daarbij waken ze ervoor in een idealistische

18. Een bekende vertegenwoordiger van de eerste positie is de hersenonderzoeker en N 0-

belprijswinnaar Sperry. Deze benadering lijkt wat op de terugtocht, terwijl de tweede be-
nadering tegenwoordig weer sterk aan populariteit wint onder invloed van het werk van
de chemicus Prigogine en de biologen Maturana en Varela die op hun terreinen het sterk
emergentisme van nieuwe argumenten voorzagen.

42
positie terecht te komen. Het menselijk bewustzijn, benadrukken ze,
zweeft niet, het is een geïncorporeerd bewustzijn. Zo voegen ze aan het
'lichaam' dat te bekijken valt, de 'lichamelijkheid' toe als manier waarop
mensen zichzelf beleven.
Afkerig van het naturalistische mensbeeld dat in de tweede helft van de
vorige eeuw sterk aan populariteit won, waren het vooral Duitstalige
auteurs die aan begin van deze eeuw dit perspectief ontwikkelden. Ze
werkten de (sterk christelijk-religieus geïnspireerde) intuïtie uit dat de
mens een persoon is met een principieel onobjectiveerbare persoonlijke
kern ('Existenz' bijJaspers, 'Person' bij Scheler). Een verdere uitwerking
volgde in de jaren veertig en vijftig. Daarbij werden menselijke activi-
teiten object van reflectie, liefst activiteiten die onmogelijk als louter
'lichamelijk' of 'psychisch' te classificeren zijn zoals 'waarnemen' (Mer-
leau-Ponty) en 'lachen en huilen' (Plessner).
De fenomenologische antropologen probeerden van de cartesiaanse
kloof af te komen door 'de werkelijkheid van de mens' vanuit een andere
hoek te benaderen. Zij waren er niet op uit twee afzonderlijke groothe-
den, de een 'lichaam', de ander 'geest' genaamd, aan elkaar te relateren.
Veeleer probeerden ze te laten zien hoe beide fenomenen op twee ma-
nieren benaderd kunnen worden: van buitenaf en van binnenuit. Zowel
lichaam als bewustzijn kunnen niet alleen 'bekeken' en 'gemeten' wor-
den, maar ook 'doorvoeld'. De fenomenologische antropologen over-
wonnen de cartesiaanse tegenstelling tussen lichaam en geest door de
tegenstelling tussen observeren en beleven naar voren te halen.'?
De fenomenologische antropologen hadden de bedoeling om de
geneeskunde een beter (filosofisch) zelfbewustzijn bij te brengen. In die
opdracht zijn ze niet geslaagd: rond 1960 stokte de ontwikkeling van dit
gedachtengoed (waarmee tegelijk de suprematie in de ontwikkeling van
de theorie van de geneeskunde van Europa naar de Verenigde Staten
verhuisde). Toch heeft de fenomenologische antropologie sporen in de
geneeskunde nagelaten. Binnen bepaalde sectoren van de geneeskunde
heeft ze effect gehad op de theorievorming. Zo hebben fenomenologische
antropologen zich gebogen over de grondslagen van de fysiologie; in
Duitsland werd vooral Von Weizsäcker hierom bekend, in Nederland
Buytendijk." De meeste (en ook de meest blijvende) theoretische invloed
had de fenomenologische antropologie echter in de psychiatrie. Via het
pionierswerk van Jaspers in zijn Allgemeine Psychopathologie uit 1913 en
het vele werk van Binswanger kwam net na de Tweede Wereldoorlog een

19. Deze lijn wordt opgepakt door Sullivan (1986) als hij verdedigt dat het dualisme in de
geneeskunde er niet een is tussen een lichamelijke en een geestelijke substantie, maar een
tussen het verhaal van de dokter over de patiënt en het verhaal van de patiënt over zichzelf.
20. Zie voor een overzicht Thung (1984), Dekkers (1985) en Ter Meulen (1988).

43
belangrijk deel van de 'mainstream'-psychiatrie in het teken te staan van
de fenomenologische antropologie (in Nederland onder meer Rümke,
Van den Berg, Prick en Janse de Jonge). Binnen deze stroming zijn ver-
schillende concepten ontwikkeld, zoals de befaamde Daseinsanalyse, om
het individuele lijden van een mens beter te kunnen begrijpen."
Minstens zo invloedrijk is de fenomenologisch-antropologische be-
nadering echter geweest als inspiratiebron voor veel commentaar op het
'objectiverende' en 'verzakelijkende' karakter van de medische praktijk.
Daartoe werd het fenomenologisch-antropologisch gedachtengoed
veelal psychologisch geherinterpreteerd. Zowel binnen de reguliere ge-
neeskunde als binnen integrale, humanistische of holistische alterna-
tieven daarvoor klinkt de fenomenologische antropologie door in de
aansporing aan medici om in hun praktijkuitoefening niet alleen reke-
ning te houden met de kennis die zij door observeren verzamelen, maar
zich ook te verdiepen in de wijze waarop een patiënt zelf eigen lichaam
en leven beleeft. De eigen inzichten die een patiënt van binnenuit verza-
melt, mogen, aldus de psychologische les die uit de fenomenologische
antropologie werd getrokken, niet verwaarloosd worden.

Pragmatisten
De polen in het denken over het lichaam-geest-probleem bestonden
lange tijd uit de twee benaderingen die hierboven gepresenteerd zijn. Aan
de ene kant de realisten (epifenomenalisten, interactionisten en sys-
teemtheoretici) die trachten de samenhang tussen lichaam en geest te
'zien', aan de andere kant de fenomenologische antropologen die
claimen dat de werkelijkheid pas te begrijpen valt als we haar zowel van
buitenaf als van binnenuit benaderen. Toch hebben beide, hoe ver-
schillend ze ook zijn, iets gemeenschappelijk. Ze trachten de werke-
lijkheid àchter de taal te pakken te krijgen. Ze denken na over de concep-
ten 'lichaam' en 'geest' omdat ze willen weten wat een mens 'werkelijkis'.
In de afgelopen decennia zijn er meer en meer stemmen opgegaan die
ervoor pleiten taal heel anders te begrijpen. Het is volgens hen een mis-
vatting om, als men geconfronteerd wordt met begrippen als 'lichaam' en
'geest', onmiddellijk te vragen waar die begrippen voor staan en of ze
wellicht misleidend zijn. Dergelijke begrippen moeten niet begrepen
worden in relatie tot datgene waar ze 'over gaan', maar in relatie tot de
context waarin ze gebruikt worden. Taal, zo luidt het adagium van deze
pragmatisten, maakt deel uit van een handelingscontext waarin schrijvers
en sprekers verkeren."
21. Zie voor een uiteenzetting over de ontwikkelingen binnen de fenomenologisch-an-
tropologisch geïnspireerde psychiatrie Verwey (1976 en 1984), Mooij (1984) en Van
Belzen (1988).
22. Een van de prominentste verdedigers van deze positie is Rorty (1979), die overigens
niet speciaal op de geneeskunde ingaat.

44
 Om te beginnen geldt deze verschuiving van perspectief voor de
uitspraken waarvan je zou kunnen denken dat ze iets meedelen over de
toestand van respectievelijk 'lichaam' en 'geest'. Neem een uitspraak als
'ik heb pijn'. Afhankelijk van de omstandigheden waarin die uitspraak
gedaan wordt, blijkt de betekenis van 'ik heb pijn' te variëren. 'Ik heb pijn'
kan een vraag om aandacht zijn, een excuus voor afwezigheid, een ver-
zoek om met rust gelaten te worden, een verklaring voor een bezoek aan
de dokter. In al deze gevallen is de betekenis van de woorden niet gegeven
met de entiteiten waarnaar ze verwijzen of met de emoties die ze uitdruk-
ken, maar met de gebeurtenissen die ze in gang zetten. Voor een uitspraak
als 'zij ziet geel' geldt mutatis mutandis hetzelfde. Afhankelijk van de
context kan dat betekenen 'ik zei je toch dat haar lever niet in orde is', 'heb
je haar bloed al laten nakijken' of 'waarom ligt die baby niet onder de uv-
lamp die haar bilirubine stofwisseling zal versnellen?'.
Niet alleen woorden die met lichaam en psyche van doen hebben,
maar ook de concepten 'lichaam' en 'geest' of'psyche' zèlfkunnen op een
pragmatistische manier begrepen worden als elementen uit een hande-
lingssamenhang. In die samenhang valt te onderzoeken hoe het gebruik
van de ene term zich verhoudt tot dat van de andere. Een uitspraak als'dat
is niet lichamelijk, maar psychisch' bijvoorbeeld, kan in de mond van een
huisarts betekenen dat de patiënt om wie het gaat wat rustiger aan moet
doen, wellicht baat heeft bij valium, of naar het maatschappelijk werk
moet gaan. In de mond van een verpleegster in een ziekenhuis zijn weer
andere betekenissen mogelijk, zoals 'waarom gaan ze daar in vredesnaam
in snijden?', 'wat een lastig mens', of 'ik wou dat er tijd was om eens met
die patiënt te praten'.
Een pragmatist vraagt zich niet af of medici met hun concepten de
werkelijkheid weten te vangen, maar hoe ze er de werkelijkheid mee vorm
geven. Pragmatisten kunnen daarom geen adviezen uitdelen aan medici
over hoe zij de werkelijkheid meer recht kunnen doen. Wel kunnen ze
laten zien hoe verschillende concepten totverschillende vocabulaires ho-
ren, en deel uitmaken van verschillende handelingscontexten. Vanuit de-
ze invalshoek analyseert Mooij (1979) de pogingen in de psychiatrie om
te komen tot theorievorming waarin psychosociale en biologische facto-
ren aan elkaar gerelateerd zijn. Volgens hem wordt hier geprobeerd twee
taalgenres in elkaar te schuiven. Praten over psychosociale situaties ge-
beurt volgens Mooij in wat hij noemt een handelingstaal (gebaseerd op
het spreken in termen van doelen en motieven). Over biologische fac-
toren wordt gesproken in een bewegingstaal (gebaseerd op actie- en
reactieschema's). Beide benaderingen zijn onverenigbaar omdat er een
inhoudelijk-conceptuele barrière tussen beide talen bestaat. Dat zou ook
de bijbehorende handelingen onverenigbaar maken. "Psychotherapie en

45
farmacotherapie zijn niet in een persoon te verenigen", luidt zijn conclu-
sie (Mooij, 1979, p. 377).

1.4. SAMENLEVING ÈN CONCEPTEN

Er bestaat, zoals gezegd, traditioneel een arbeidsdeling tussen degenen

die over de maatschappelijke aspecten van de geneeskunde nadenken en
degenen die haar concepten analyseren. De theoretici die hier kort
geschetst zijn, houden zich allemaal tamelijk keurig aan die arbeidsde-
ling. De genoemde historici en sociologen vertrekken vanuit de aanname
dat het duidelijk is wat 'ziekte', 'lichaam' en 'geest' betekenen. De filo-
sofen gaan aan de maatschappelijke kanten van het medisch bedrijfvoor-
bij, al doen ze dat, zoals verderop zal blijken, niet allemaal in dezelfde
mate. Uit ons overzicht in vogelvlucht zal duidelijk zijn dat aan beide
zijden van de grens boeiende studies verricht zijn. Toch levert de arbeids-
deling ernstige beperkingen op. Sinds tal van theoretici zich minder van
de traditionele grenzen zijn gaan aantrekken, zijn die beperkingen meer
en meer aan het licht gekomen.
Neem de geschiedenis van de bestrijding van infectieziekten. Het is
mogelijk die geschiedenis te schrijven als een strijd van de negentiende-
eeuwse hygiënisten tegen bacteriën. Wat dan buiten beeld blijft, is dat het
frappante van de hygiëne van eind negentiende eeuw juist is dat men een
nieuwe benadering ontwierp om epidemieën te bestrijden, namelijk een
benadering in termen van bacteriën. Hygiënisten van de jaren veertig
bestreden geen 'bacteriën', maar sommige van hen zetten elkaar er toe
aan 'contagio' tegen te gaan, terwijl andere probeerden 'miasmata' uit te
bannen. De contagionisten wilden de contacten tussen mensen, waarbij
de ene mens de ziekte op de andere overdraagt, verhinderen. De aanhan-
gers van de miasmatheorie trachtten de smetstoffen te weren die op som-
mige plaatsen in de lucht zouden hangen. Op het moment dat er 'bac-
teriën' bestreden werden, nam de hygiëne een nieuwe wending. Het idee
van de ziekte-overdracht en dat van de ongezonde omgeving konden
worden samengevoegd in een aanval op 'bacteriën'. Dat bracht nieuwe
technieken met zich mee, nieuwe successen en nieuwe mislukkingen.
"Wie de activiteiten van voor èn na Pasteur als 'strijd tegen bacteriën'
omschrijft, mist wat er hier aan de hand iS. 23

23. Een van de mooiste geschiedenissen waarin tegelijkertijd het gaan hanteren van een
nieuwe terminologie en het in gang zetten van nieuwe handelingen wordt beschreven,
bespreekt juist de opkomst van de strijd tegen de microben. Zie Latour (1984).

46
 Ook een geschiedenis van de organisatie van de gezondheidszorg
bouwt ernstige beperkingen in wanneer ze aan de medische terminologie
voorbijgaat. Zo is herhaaldelijk beschreven dat medici het terrein van de
geboorte in veel landen hebben veroverd op vroedvrouwen, die het daar-
voor in handen hadden. Daarbij is verteld dat dit gepaard ging met een
toename aan ingrepen met tangen en andere instrumenten die volgens de
wet slechts door doktoren mochten worden gebruikt. Ook is toegelicht
hoe deze usurpatie de arbeidsmogelijkheden van vrouwen verder in-
perkte en die van mannen verruimde en hoe ze de barende vrouw opza-
delde met een helper die niet alleen als deskundige, maar ook als man
macht over haar kon doen gelden. Wanneer echter behalve deze klassiek-
sociologische elementen ook de termen waarin er over 'bevallen' gespro-
ken wordt in de beschouwing worden betrokken, blijkt er nog veel meer
aan de hand. Met het terugdringen van de vroedvrouwen is ook een
benadering teruggedrongen waarin 'baren' niet in de eerste plaats als een
lichamelijke, maar als een sociale activiteit begrepen wordt. Tot de zaken
waar het bij de traditionele vroedvrouw om ging, hoorde ook het vast-
stellen van het vaderschap omdat de vrouw tijdens de pijnlijkste weeën
zijn naam verklappen zou. De vroedvrouw was bovendien betrokken bij
het leven van moeder en kind in de eerste tijd na de bevalling. Al die zaken
zijn in de gynaecologie niet aan de orde. Niet voor angst ofvoor familie-
perikelen, maar voor de contractiekracht van de baarmoederspieren be-
staat in dat vak een uitgebreid vocabulaire."
Omgekeerd kleven er evenzeer beperkingen aan het denken over de
taal van de geneeskunde met voorbijgaan aan haar maatschappelijke be-
staan. Zo is het mogelijk te discussiëren over de vraag ofeen diagnose als
'hysterie' nu een feit betreft of een waardering. Maar naar welke positie
men hier ook overhelt, als de discussie in de terminologie blijft steken,
blijft er veel duister. Hoe komt het bijvoorbeeld dat de diagnose 'hysterie'
eind vorige eeuw zo vaak gesteld werd en nu nog maar zo zelden? Hoe
komt het dat de symptomen die onder de diagnose geschaard werden,
nauwelijks meer worden waargenomen? Die vragen vallen alleen te be-
antwoorden door na te gaan onder welke sociale omstandigheden hys-
terische gedragingen in de negentiende eeuw opkwamen en door te ana-
lyseren waarom die gedragingen toen bij elkaar gegroepeerd werden on-
der het kopje 'hysterie'. Wie louter filosofische vragen aan het begrip

24. Een poging aan de geschiedenis van het terugdringen van het beroep van de
vroedvrouw ook een geschiedenis toe te voegen van het kennistype dat mèt haar gemargi-
naliseerd werd, is ondernomen door Böhme (1980). Overigens zou het boeiend zijn de
verloskunde in Nederland op dit punt met die in het buitenland te vergelijken, aangezien
hier de vroedvrouwen een relatief sterke positie hebben behouden - al krijgen ook zij
onderwijs van medici.

47
'hysterie' blijft stellen, mist iets cruciaals, te weten dat dit begrip gebruikt
werd voor het afwijkende gedrag van een groep vrouwen uit vooral de
hogere klassen in de negentiende eeuw. 'Hysterie' valt slechts te be-
grijpen in de context van de verhoudingen tussen de seksen en de sociale
klassen van die tijd."

Deze voorbeelden maken duidelijk dat het boeiend is om de traditionele

arbeidsdeling tussen reflectie op de maatschappelijke aspecten van de
geneeskunde en reflectie op de taal van de geneeskunde te doorbreken.
Maar hoe precies? Er zijn vele visies op de maatschappelijke aspecten van
de geneeskunde in omloop, en vele visies op haar taal. De een prijst de
maatschappelijke gevolgen van medisch handelen, de ander kritiseert ze.
De een zegt dat het concept 'ziel' in de geneeskunde geen rol speelt, de
ander beweert van wel. De verschillen strekken bovendien verder. Ze
betreffen ook het theoretisch instrumentarium waarmee maatschappij
enerzijds en medische taal anderzijds benaderd worden. De een ziet de
maatschappij als een verzameling individuen, van wie sommigen arts,
anderen patiënt zijn; de ander ziet een historisch strijdtoneel dat zich
ontvouwt door de klassenstrijd, waarin de medische stand een tweeslach-
tige positie inneemt. De een begrijpt de taal van de geneeskunde als een
verzameling concepten die naar de werkelijkheid verwijzen, de ander als
een hulpmiddel om handelingen te coördineren.
Welke theoretische benaderingen men hanteert, bepaalt mede of een
werkelijke grensoverschrijdende analyse mogelijk is en zo ja, hoe die eruit
gaat zien. Neem bijvoorbeeld de manier waarop een realist medische
concepten begrijpt. De eerste vraag die een realist aan een begrip stelt,
is waarnaar het verwijst. Bij een begrip als 'bloeddruk' denkt een realist
aan een toestand van de lichaamscirculatie. Nu is het beslist mogelijk
vervolgens de samenleving ter sprake te brengen en te melden dat 'men-
sen in de Verenigde Staten gemiddeld een hogere bloeddruk hebben dan
mensen in Tibet', ofte vragen hoeveel geld er in Nederland wordt uitge-
trokken om hoge bloeddruk op te sporen. Praten over die samenlevings-
context verandert bij de realist echter niets aan de betekenis van het
begrip 'hoge bloeddruk'. Die betekenis is enkel ontleend aan de werke-
lijkheid van het lichaam. De realist die tegelijk maatschappelijke en talige
aspecten van de geneeskunde thematiseert, tast de grenzen tussen beide
genres dan ook niet aan.

25. Er zijn door feministische theoritica's veel herinterpretaties van hysterisch gedrag en
talrijke geschiedenissen van de medische therapeutisering van dit gedrag geschreven. Zie
onder meer Showalter (1985). Brinkgreve (in Binneveld e.a., 1982) beschrijft hoe de
opkomst van een verwant nieuw ziektebeeld, de neurotische stoornis bij dames van goede
stand, een belangrijke ontstaansvoorwaarde was voor de opkomst van de psychoanalyse.

48
 Dit ligt anders bij een pragmatist. Een pragmatist wil als het om 'hoge
bloeddruk' gaat, weten wie die druk meet en welke handelingen de be-
trokkenen daarbij op het oog hebben. Vindt de meting plaats bij iemand
met klachten of in het kader van een screening? Heeft de meting klini-
sche bedoelingen of epidemiologische? Al deze vragen naar de sociale
werkelijkheid van de bloeddruk raken bij de pragmatist onmiddellijk de
betekenis van het begrip. Wanneer de bloeddrukmeting bij iemand met
een klacht plaatsvindt, zou een pragmatist zeggen, betekent 'hoge bloed-
druk' zoiets als 'mogelijke oorzaak van de hoofdpijn en de duizelingen'.
In het kader van een screening echter is 'hoge bloeddruk' een 'potentiële
oorzaak van toekomstige hartinfarcten en hersenbloedingen'. Met een
pragmatische opvatting over concepten kan het combineren van een
sociale en een talige analyse van de geneeskunde dan ook verder gaan dan
een optelsom van twee onafhankelijke grootheden.
Ook de theoretische opvattingen die men over de maatschappij koes-
tert, geven richting aan de wijze waarop sociale theorie en het analyseren
van medische taal combineerbaar zijn. Neem voornoemde pragmatist.
Deze onderscheidt verschillende betekenissen van 'bloeddruk' al naar
gelang de sociale omstandigheden waarbinnen het begrip gebruikt
wordt. Een bloeddrukmeting bij iemand met klachten gebeurtvolgens de
pragmatist met andere bedoelingen dan een bloeddrukmeting in het
kader van een screening. In het eerste geval gaat het erom een huidige
klacht te verhelpen, in het tweede geval gaat het erom een latere klacht
te voorkomen en daarom betreft het verschillende handelingen. De im-
pliciete sociologie die hier gehanteerd wordt, is er een waarin het mense-
lijk handelen en menselijke bedoelingen de belangrijkste pijlers zijn.
Het is ook mogelijk dezelfde situatie anders te benaderen. Bijvoor-
beeld aldus: vanuit welke bedoelingen de bloeddrukmeting ook ge-
schiedt, het effect is dat de persoon in kwestie de kans loopt verder jaren-
lang pillen te moeten slikken. En om de systematiek te begrijpen waar-
mee in de huidige westerse samenlevingen bloeddrukverlagende genees-
middelen geslikt worden, is het leerzamer om naar de historische ont-
wikkeling van de farmaceutische industrie te kijken dan om op de inten-
ties van individuele artsen te focussen. In het kader van een dergelijke
benadering wordt de opkomst en de verspreiding van het begrip 'hoge
bloeddruk' als voertuig van de groei van de farmaceutische industrie
begrepen. Het begrip 'bloeddruk' wordt in de ene sociale theorie dus in
verband gebracht met de intenties van individuen, en in de andere sociale
theorie gerelateerd aan 'anonieme historische krachten'.

Grensoverschrijden, kortom, is theoretisch gezien een hoogst complexe

zaak. Om zicht te krijgen op de mogelijkheden en de moeilijkheden die

49
eraan vastzitten, zullen we hieronder de twee theoretische stromingen
die als eerste de arbeidsdeling tussen 'sociologie' en 'filosofie' van de
geneeskunde doorbraken, presenteren en van commentaar voorzien. In
de ene stroming speelt het begrip 'medicalisering' een centrale rol, de
andere stroming typeert de invloed van de geneeskunde op de rest van de
samenleving met de term 'normalisering'. De eerste is een produkt van
de Amerikaanse medische sociologie; de belangrijkste namen zijn
Freidson en Zola. De tweede heeft een filosofische achtergrond die in de
Franse epistemologie ligt; de grootste naam is hier Foucault. Voor het
gemak zullen we ze verder medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie
noemen."
We presenteren beide stromingen tegen de achtergrond van de tradi-
ties waaruit ze voortkomen. Dat maakt het mogelijk om toe te lichten hoe
Freidson en Zola ertoe komen als sociologen aandacht aan de medische
taal te besteden, en hoe Foucault aan een epistemologische analyse van
medische taal sociaal-theoretische betekenis weet te geven.

26. Het is handig om voor het gedachtengoed dat we beschrijven een naam te hebben, maar
helemaal precies zijn de gekozen namen niet. De 'medicaliseringstheorie' heeft in de loop
der jaren telkens een andere inhoud gekregen. De naam bleef in gebruik, maar de ideeën
dwaalden afvan die van Freidson en Zola, zoals in hoofdstukvijfverteld zal worden. Tenzij
anders vermeld, slaat het woord 'medicaliseringstheorie' in de rest van dit boek slechts op
dat deel van het gedachtengoed van Freidson en Zola dat we hier uiteen zullen zetten. Dat
de term 'normaliseringstheorie' niet juist is, heeft een wat andere reden. Foucault heeft
altijd beweert een hekel aan 'theorieën' te hebben en dan ook geen theorieën te ont-
wikkelen. Daarbij hanteert hij een sterke betekenis van 'theorie' als een samenhangend,
coherent gedachtenstelsel. Zijn werk heeft, en daar is hij tevreden over, losse eindjes,
gaten, zelfs tegenstrijdigheden. Als we hier toch van 'normaliseringstheorie' spreken, slaat
dat dan ook niet op een gesloten theorie die Foucault ontworpen zou hebben. 'Theorie'
is in een meer losse zin bedoeld. En wij zijn het die sommige elementen uit Foucaults werk
naar voren halen en nadruk geven, en andere laten liggen.

50
 2

Ziek en gezond

2.1. MEDICALISERING: FEITEN EN WAARDEN

In 1972 publiceert de socioloog Zola een essay onder de titel 'Medicine

as an institution of social control', Het opent krachtig: "Het thema van
dit essay is dat de geneeskunde een belangrijke institutie van sociale
controle aan het worden is en daarbij de traditionele instituties van religie
en wet opzij drukt, als ze die al niet incorporeert. Ze wordt de nieuwe
schatkamer van de waarheid, de plaats waar deskundigen, die worden
geacht moreel neutraal en objectief te zijn, absolute en vaak laatste oor-
delen vellen. En zij vellen deze oordelen niet in naam van de deugd of de
rechtvaardigheid maar in naam van de gezondheid." (Zola, 1972, p. 487)
De toon is bezorgd en vooral kritisch.
Zola is niet de enige die ernstig verontrust is over de ontwikkeling van
de geneeskunde: de geneeskunde had in de loop van de jaren zestig steeds
meer kritiek op haar dak gekregen. Vooral de psychiatrie moest het
ontgelden. Zo had Szasz in The myth ofmental illness (1961) betoogd dat
de psychiatrie op drijfzand rustte en in The manufacture ofmadness (1970)
trok hij zelfs een parallel tussen de Amerikaanse Mental Hygiene Move-
ment, die geestesziekte wilde voorkomen, en de inquisitie. De jacht op
geesteszieken in de twintigste eeuw, aldus Szasz, verschilt niet wezenlijk
van de vervolging van heksen en ketters in vroegere eeuwen. De huidige
redenen voor het uitstoten en opsluiten van geesteszieken zijn uiteinde-
lijk even ongefundeerd als de toenmalige veroordelingen val} heksen en
ketters.
Zola vond dat Szasz nog niet ver genoeg ging. Het was volgens Zola
een vergissing om de psychiatrie van de rest van de geneeskunde af te
zonderen en zo het idee in stand te laten dat de medische aanpak van
longkankers en hartinfarcten minder problematisch is dan die van krank-
zinnigen. "Want de psychiatrie heeft de taakstelling van geneeskunde
helemaal niet verkeerd opgevat maar werkt juist, hoewel misschien in een
hoger tempo dan de meeste specialismen, de basale uitgansgspunten en
de algemene richtingaanwijzingen van die professie uit." (Zola, 1972,
p.487)

51
 Achter dit verschil van mening over de vraag ofde psychiatrie de 'ware'
geneeskunde verloochent of juist duidelijk zichtbaar maakt, schuilt een
ander. Hoewel zowel Szasz als Zola 'helpen' en 'straffen' op één lijn zet-
ten, is de theoretische strekking van hun betogen niet hetzelfde. Szasz
bekritiseerde het idee dat er 'geestesziekten' bestaan. Al in The myth of
mentol illness, dat in 1961 verschenen was, had hij geprobeerd duidelijk te
maken dat het begrip 'geestesziekte' een misplaatste metafoor is, die het
begrip 'ziekte' uit het domein van het lichaam, waar het thuishoort, ver-
plaatst naar dat van de geest, waar het niets te maken heeft. Het afwij-
kende gedrag van mensen die in inrichtingen terechtkomen, is geen
'ziekte', aldus Szasz, en hij trachtte andere, sociologische, verklaringen
voor dat gedrag te ontwikkelen." Het mikpunt van Szasz' kritiek was dus
de inhoudvan de medische kennis. Dat maakt begrijpelijk dat hij zich tot
de psychiatrie beperkte: het lag meer voor de hand om 'gedrag' - en
daarmee ook 'afwijkend gedrag' - onder te brengen in een alternatieve
sociologische theorie dan om dat met 'botbreuken' of 'mazelen' te doen.
Zola zoekt geen alternatiefvoor de inhoud van de bestaande medische
wetenschap. Hij richt zich niet op vermeende onwaarheden die in de
kennis van medici zijn binnengeslopen, maar op de maatschappelijke ge-
volgen van het toepassen van die kennis. En die maatschappelijke gevolgen
kan hij zowel in de psychiatrie als in de somatische gezondheidszorg
traceren. Onathankelijkvan de eventuele waarheid van de medische ken-
nis en van de juistheid van medische ziekte-oordelen, wil Zola als socio-
loog de vraag stellen welke sociale gevolgen het heeft als medici iemand
ziek noemen.
Nu is Zola opnieuw niet de eerste socioloog die de vraag naar de ge-
volgen van het medisch handelen aan de orde stelde. Anderen waren hem
in de loop van de jaren zestig ook daarin voorgegaan. De kern van hun
kritiek was meestal dat medisch handelen niet effectiefis. Zo beschreef
Goffman (1961) al begin jaren zestig dat mensen in psychiatrische inrich-
tingen niet genezen, maar afhankelijk raken van het inrichtingsleven.
Patiënten in inrichtingen 'hospitaliseren' en kunnen zichzelfhoe langer
hoe slechter redden in de samenleving buiten het inrichtingsterrein, zo
luidde de conclusie. Deze kritiek op de effectiviteit van het medisch
handelen breidde zich in de loop der jaren uit en zou in de jaren zeventig
een hoogtepunt bereiken in Illich' Grenzenaandegeneeskunde, dat opende
met de inmiddels beroemde zin: "Het medisch apparaat is langzamer-
hand een grote bedreigingvoor de gezondheid geworden." (Illich, 1976).

27. Velen deden dat met hem. Psychiaters als Laing sloten aan op de gezinssociologie en
zochten de herkomst van schizofreen gedrag in gestoorde gezinsverhoudingen. Sociolo-
gen als Scheffbrachten de labelingstheorie naar voren: afwijkend is datgene en diegene die
afwijkend genoemd wordt. Zie voor een overzicht Trimbos (1975) en Bopp (1980).

52
Volgens Illich was niet alleen de psychiatrie, maar heel de geneeskunde
contraproduktief.
Zola's kritiek op de gevolgen van het medisch handelen heeft echter
een andere kern dan die van Goffman of Illich. Het gaat hem er niet om
dat de geneeskunde 'niet effectief' zou zijn, dat ze faalt in wat ze belooft
te doen: genezen. Waar Zola op wijst is dat de geneeskunde uitstekend
slaagt in iets dat men niet zo van haar verwachtte: macht uitoefenen. De
geneeskunde heeft maatschappelijke macht, ze is een 'institutie van so-
ciale controle'. 28 In tegenstelling tot het gangbare beeld is de genees-
kunde volgens Zola geen buitenstaander in de maatschappelijke strijd,
geen Rode Kruis dat in oorlogstijd de gewonden van beide kampen
oplapt en zelf neutraal blijft. Ze is echter evenmin zomaar partijdig in een
gevecht dat anderen aan het voeren zijn. Zola beweert niet dat de
geneeskunde dienstbaar is aan het kapitaal, ofdat ze een handlanger isvan
de staat. De geneeskunde is zèlf een maatschappelijke macht van belang
geworden.
Waarop berust de medische macht? De macht van de geneeskunde
berust volgens Zola niet op een sterke positie van medici in traditionele
politieke organen, maar op het recht van medici om oordelen te vellen
over mensen. Deze vorm van macht maakt de geneeskunde vergelijkbaar
met kerk en justitie. Het verschil is alleen dat medici hun oordelen niet
vellen in termen van zedelijkheid, zoals de kerk, en evenmin in termen
van rechtvaardigheid, zoals justitie, maar in termen van gezondheid. De
overeenkomst is dat het in alle drie de gevallen gaat om oordelen met een
moreel karakter. Oordelen in termen van gezondheid lijken objectief,
aldus Zola, maar ze zijn dat evenmin als oordelen in termen van zede-
lijkheid of rechtvaardigheid.
Zola onderbouwt zijn stelling dat medici morele oordelen vellen met
voorbeelden van oordelen die vroeger openlijk moreel waren en die nu
de vorm hebben aangenomen van een zogenaamd 'medische feit'. Vroe-
ger heette roken 'onfatsoenlijk', nu beweert men dat het 'ongezond' is.
De recente afkeuring heeft meer succes dan de oude, maar is daarom niet
minder moreel. Vroeger, zegt Zola, werden homoseksualiteit en versla-
ving als zondig of strafbaar beschouwd. "Nu, met onze moderne in-
zichten, verandert de situatie. Zij worden minder vaak als misdaden
beschouwd en meer als tekenen van ziekte, zo niet als ziekte zelf. Hoewel
28. Het onderscheid tussen drie soorten kritiek zoals we dat hier maken - inhoudelijke
kritiek, effectiviteitskritiek en kritiek op de maatschappelijke macht van de geneeskunde
- valt niet keurig samen met een onderscheid tussen auteurs. Weliswaar zijn er van elk
genre typerende vertegenwoordigers, maar veel critici gebruikten ieder wapen dat ze maar
konden vinden. Zo acht IUich de geneeskunde contraproduktief èn een maatschappelijke
macht en is hij bovendien bereid hier en daar de gebrekkige kennisfundamenten van deze
of gene tak van de geneeskunde bloot te leggen.

53
dit een meer humanitair en therapeutisch uitgangspunt mag zijn, ver-
schaft het geen antwoord op de eraan ten grondslag liggende ethische en
morele kwesties." (Zola, 1973, p. 123)29 Zola beweert niet dat roken,
homoseksualiteit en verslaving wèl 'gezond' zijn. Hij onthoudt zich van
het vellen van dergelijke oordelen, en wijst er slechts op dat iets 'ziek'
noemen, sociaal gezien een manier is om het af te wijzen. Het is boven-
dien een verhulde manier, want het ziekte-oordeel lijkt objectief. Daar
moeten we ons niet door laten misleiden, zo is de les: de geneeskunde is
een drager van moraliteit. Waar de maatschappelijke macht van de kerk
afneemt, worden de etiketten 'ziek' en 'gezond' bovendien voor steeds
meer zaken van het dagelijks leven relevant gemaakt. Dat maatschappe-
lijk proces doopt Zola medicalisering.
Het begrip 'medicalisering' slaat aan: velen gaan het gebruiken om aan
te geven dat in westerse samenlevingen steeds meer maatschappelijke
fenomenen vanuit het perspectief van ziekte en gezondheid benaderd
worden. Daarbij grijpen zij, behalve op de ideeën van Zola, ook terug op
de ideeën van iemand die vanuit een wat andere invalshoek tot een ver-
gelijkbare stelling was gekomen, de socioloog Freidson.
Ook Freidson stelt begin jaren zeventig dat de geneeskunde is uit-
gegroeid tot een zelfstandige maatschappelijke macht. Hij zoekt de
wortels van dit proces vooral in de vergaande autonomie die de medische
professie in de loop van de negentiende en twintigste eeuw heeft weten
te verwerven. De medische beroepsgroep is erin geslaagd een monopo-
liepositie te verwerven: zij is de enige groep die medische diensten mag
leveren en ze heeft zelfs haar eigen kwaliteitscontrole in handen. Dat
maakt de beroepsgroep sterk tegenover andere maatschappelijke groe-
peringen. Het cruciale elementvan de medische macht lokaliseert Freid-
son in een heel specifiek onderdeel van het medisch monopolie als ge-
heel. Medici, zo benadrukt hij, hebben een monopolie op het rechtma-
tig gebruik van de termen 'ziek' en 'gezond'. Dat wil niet zeggen dat nie-
mand anders over ziekte en gezondheid mag spreken, waar het om gaat
is dat medici als de uiteindelijke deskundigen op dit gebied gelden. Zij
bepalen wat er wel en wat er niet tot 'ziekte' en 'gezondheid' hoort en zij
stellen vast of anderen die termen terecht of ten onrechte gebruiken.
De medische macht zetelt volgens Freidson dus niet alleen in haar
monopolie op medische diensten, maar ook in haar monopolie op het
gebruikvan de termen 'ziek' en 'gezond'. Gerhardt beschrijft dat achteraf
als volgt: "Freidsons belangrijkste inzicht is dat de medische professie
haar sociale macht niet alleen ontleent aan haar behandelingen maar

29. Kort nadat Zola dit voorbeeld beschreef, verloor homoseksualiteit overigens officieel
haar status als 'ziekte': het werd geschrapt uit de Amerikaanse ziekteclassificatielijst. Zie
ook 3.3.

54
vooral aan haar beheer over de definitie van ziekte. (... ) Het denkraam
van de geneeskunde wordt dus zèlf begrepen als de plaats waar de heer-
schappij van de medische professie in de moderne samenleving vandaan
komt." (Gerhardt, 1987, p. 121)
Freidson en Zola zetten een belangrijke stap in de medische sociolo-
gie. In plaats van de macht van medici louter te begrijpen in traditioneel
politieke termen, 'invloed op de staat', of in traditioneel economische
termen, 'een goede marktpositie', halen ze het denkraam van de genees-
kunde het objectdomein van de medische sociologie binnen. Reflectie op
de taal van de geneeskunde is voor de medicaliseringstheorie een
noodzakelijke voorwaarde om de medische macht te begrijpen.

2.1.1. DE ZIEKTEROL
Freidson en Zola leggen een verbinding tussen de taal van de genees-
kunde en haar maatschappelijke werking. Dat is een breuk met de op dat
moment gangbare theorievorming, maar geen volledige breuk. De be-
langrijkste theoretische ingrediënten van de medicaliseringstheorie zijn
geïmporteerd uit het werk van iemand die in de jaren vijftig de medische
sociologie in de steigers zette, de socioloog Parsons. Een vergelijking
tussen de ideeën van de medicaliseringstheoretici en het doorwrochte
theoretisch bouwwerk van Parsons werkt verhelderend. Het maakt
duidelijk welke theoretische openingen de medicaliseringstheorie biedt
en helpt bovendien om zicht te krijgen op haar theoretische beperkingen.
Parsons zag zichzelf niet in eerste instantie als medisch socioloog. Hij
richtte zich op de samenleving als geheel en probeerde een theorie te
ontwikkelen die inzichtelijkmoest maken hoe samenlevingen erin slagen
stabiel te blijven. Om de stabiliteit van samenlevingen te beschrijven,
maakte Parsons gebruik van de term 'sociaal systeem'. Het begrip 'sys-
teem' was een vondst uit de biologie van Parsons' tijd; hij had het over-
genomen van de fysioloog Henderson. De afmeting van een sociaal
systeem is onbepaald: kleine groepen, zoals een gezin of een arts en een
patiënt, zijn in Parsons' ogen evengoed sociale systemen als een samen-
leving als geheel. Kenmerkend voor een sociaal systeem is dat de elemen-
ten waaruit het bestaat, wederzijds van elkaar afhankelijk zijn. Wanneer
er in een deel van een systeem een verstoring dreigt op te treden, kunnen
reacties elders die dreiging afwenden en de stabiliteit van het systeem
veilig stellen. Het is dankzij deze eigenschap van systemen dat samen-
levingen, ondanks vele potentiële bedreigingen, toch zo stabiel weten te
blijven. In zijn hoofdwerk Thesocialsystem (1951) illustreerde Parsons dit
algemene principe aan de hand van ziekte en geneeskunde.t"

30. Zie in het bijzonder hoofdstuk 10: 'Social structure and dynamic process: the case of
modern medical practice'.

55
 Ziekte is, aldus Parsons, een van de potentiële verstoringen van het
sociale systeem. Als mensen ziek zijn, kunnen ze immers niet werken, en
als jonge mensen dood gaan, gaat alles wat het systeem in hen geïnves-
teerd heeft, verloren. Maar ziekte is een bijzonder soort potentiële ver-
storing. In tegenstelling tot bijvoorbeeld een aardbeving is een ziekte
geen bedreiging die 'van buiten' komt en het sociale systeem overvalt.
Het systeem veroorzaakt ook ziekte. Hoe dan wel? Parsons vertelt hier
niet over ziekmakende zaken als vuil werk of sociaal isolement. Hij wijst
niet op de stoflongen van mijnwerkers ofde depressies van huisvrouwen,
waar andere theoretici sociale oorzaken aan toeschrijven. Parsons maakt
een psychologische tussenstap. Ziek worden bevat, aldus Parsons, een
'motivational component'. Onbewuste motieven zijn bij veel ziektege-
vallen een oorzakelijke factor. Dat komt omdat ziek zijn ook aantrekke-
lijke kanten heeft. Wie ziek is, krijgt van die toestand niet zelf de schuld,
want ziekte wordt beschouwd als iets dat een mens 'overkomt'. Tege-
lijkertijd 'hoeft' de zieke even niet. Een zieke is ontslagen van veel van zijn
of haar alledaagse verplichtingen. Een zieke hoeft bijvoorbeeld niet te
werken, en dat kan voor iemand op een goed moment aantrekkelijk zijn.
Deze aantrekkelijke kanten van het ziek zijn zitten in het sociale systeem
ingebouwd. Ze zorgen ervoor dat mensen met een griep rust nemen en
niet doorwerken tot ze aan een longontsteking bezwijken. Als er echter
in het sociale systeem geen bescherming was ingebouwd tegen de aan-
trekkelijke kanten van het ziek zijn, liep de samenleving het risico te
ontsporen, want iedereen die even niet meer wilde, zou dan in ziekte
kunnen vluchten.
Volgens Parsons heeft het sociale systeem in een bescherming tegen
ongebreideld ziek zijn voorzien. Ziek zijn betekent niet alleen ontsnap-
pen aan de sociale rol die men gewoonlijk vervult, het is ook zelf weer in
een sociale rol gevat. Tot de ziekterol horen de beide bovengenoemde
aantrekkelijke zaken: de zieke wordt niet verantwoordelijk gehouden
voor zijn of haar toestand èn is ontslagen van vele alledaagse verplich-
tingen. Daar staan echter twee nieuwe verplichtingen tegenover. Ten
eerste is de zieke eraan gehouden de zieke toestand als ongewenst te
beschouwen en mee te werken aan genezing. Daartoe, en dat is het vol-
gende element van de ziekterol, moet de zieke competente hulp zoeken.
Dat is de plaats waar de geneeskunde in het spel komt. Competente hulp
is in de eerste plaats hulp van de dokter. Als zieken niet naar een dokter
gaan, aanvaardt hun omgeving niet langer dat de gangbare sociale taken
blijven liggen. En als de dokter een zieke beter verklaart, is het met het
'ziek vieren' ook gedaan.
Medische hulp zoeken hoort bij de ziekterol en alleen als de medicus
het etiket 'ziekte' voor de toestand van de patiënt van toepassing acht,

56
mag deze ook van de aantrekkelijke kanten van de ziekterol genieten.
Door ziekterollen al dan niet te legitimeren, beschermen artsen het
sociale systeem. Zij zorgen ervoor dat mensen niet ongebreideld ziek zijn
en dat het sociale systeem niet uit evenwicht raakt door een overmaat aan
zieken. Zij beschermen het sociale systeem of, in Parsoniaanse termen,
zij oefenen sociale controle uit.
Freidson en Zola nemen de term 'ziekterol' uit de theorie van Parsons
over. Ook het idee dat het medici zijn die over de toegang tot de ziekterol
waken, laten ze intact. Artsen hebben ook volgens Freidson en Zola het
alleenrecht om het etiket 'ziekte' al dan niet te sanctioneren. Daarmee,
en ook dat is een constante, beschermen artsen de samenleving. Het gaat
echter, en nu komen de verschillen, in de medicaliseringstheorie over een
andersoortige bescherming. De bescherming waar Freidson en Zola het
over hebben, is geen bescherming van de samenleving tegen de instabi-
liteit die ontstaat als mensen te gemakkelijk in ziekte zouden kunnen
vluchten. Bij Freidson en Zola beschermen medici de samenleving tegen
onwelgevallige vormen van gedrag door deze als ziek aan te merken."
Net als kerk en justitie is de geneeskunde volgens hen een instantie die
ongewenst gedrag negatief beoordeelt. En bij die negatieve beoordeling
hoort ook dat het ongewenste gedrag wordt aangepakt, en liefst geëlimi-
neerd. In de woorden van Zola: "Door te aanvaarden dat een bepaald
gedrag een ziekte is, en door de definitie dat ziekte een ongewenste staat
is, wordt het punt niet of een bijzonder probleem aangepakt moet wor-
den, maar hoe en wanneer." (Zola, 1973, p. 124)
Hoewel de medicaliseringstheoretici dus het begrip 'ziekterol' van
Parsons overnemen, vullen ze het heel anders in. De aspecten van de
ziekterol die Parsons als aantrekkelijk naar voren schoof- even niet hoe-
ven en nergens de schuld van krijgen - zijn bij de medicaliseringstheo-
retici niet aan de orde. Zola meent zelfs dat mensen 'ziekte' niet associ-
eren met 'geëxcuseerd zijn', maar met 'schuld'. De aspecten van de ziek-
terol die Parsons als negatief tegenwicht tegen de aantrekkelijke kanten
van het ziek zijn presenteerde, zijn gebleven: de patiënt dient de ziekte als
ongewenst te beschouwen en de dokter beslist over de vraag ofhet ziekte-
etiket al dan niet op iemand van toepassing is. Voor de medicaliserings-
theoretici is ziekte slechts een negatiefetiket, een veroordeling. Daarmee
is de dokter niet langer iemand die de baas is over iets aangenaams, een
tijdelijk excuus, maar iemand die mensen iets onaangenaams opdringt,
een veroordeling.

31. Overigens is het idee dat ziekte 'eigenlijk' een weigering is nog langer mee te draaien
in het systeem, in de periode van kritiek op de geneeskunde ook opnieuw opgenomen. De
betrokken maatschappijcritici zagen zieken als mensen die wel protesteerden, maar het
niet wisten en er bewust van gemaakt moesten worden. Zie bijvoorbeeld het motto 'Aus
der Krankheit eine Waffe machen' van het Sozialistisch Patientenkollektif Heidelberg.

57
 2.1.2. MEDISCHE MACHT
Zowel Zola als Parsons kennen medici macht toe: medici, heet het bij
beiden, oefenen sociale controle uit door mensen al dan niet ziek te noe-
men. De betekenis van 'sociale controle' is echter niet dezelfde gebleven.
'Sociale controle' is van een technische term in een scheldwoord veran-
derd. De houding van Parsons, die voortdurend met merkbaar intellec-
tueel genoegen constateert hoe slim het sociale systeem zich tegen po-
tentiële bedreigingen beschermt, heeft plaats gemaakt voor verontrus-
ting over de slinkse manier waarop het systeem mensen controleert. Van
aangenaam slim is het systeem akelig listig geworden. Aan dit verschil in
waardering voor 'het systeem' zit een verschil in vertrouwen in de me-
dische stand vast. Parsons leidt theoretisch af dat machtsmisbruik door
medici 'onmogelijk' is; Zola en Freidson stellen daar teleurstellende em-
pirische bevindingen tegenover." Hoe gaat dat in zijn werk?

Parsons' theoretische macbtsanalyse

Volgens Parsons is er in de verhouding van de medicus tot de patiënt veel
dat die verhouding bij voorbaat scheeftrekt. Dat artsen het ziekte-etiket
beheren en patiënten zich aan het ziek-gezond-oordeel van artsen moe-
ten onderwerpen, is slechts een van de asymmetrieën tussen beide groe-
pen. Artsen hebben ook een grote technische kennis die voor patiënten
over het algemeen volslagen ontoegankelijk is, en patiënten verkeren
bovendien in een labiele toestand vanwege hun ziekte. Zoals Parsons het
zegt: "de zieke mens is bijzonder vatbaar voor uitbuiting en tegelijk
bijzonder slecht in staat rationeel en objectief over zijn eigen situatie na
te denken. Daar komt nog bij dat de arts een technisch vaardig persoon
is, wiens competentie en wiens oordelen niet competent beoordeeld
kunnen worden door de leek." (Parsons, 1951, p. 463) Dit machtsverschil
is zo groot dat het aanleiding zou kunnen geven tot uitbuiting van de pa-
tiënt. Uitbuiting van de patiënt, zegt Parsons, laat de samenleving echter
niet toe; dat zou bij zo'n groot machtsverschil al snel geheel uit de hand
lopen.
Hoe precies beschermt de samenleving de patiënt dan tegen uitbuiting
door de medicus en zichzelf tegen disfunctioneren? Een strafrechtelijke
controle op artsen zou niet werken, zegt Parsons, want medische kennis
is geen zekere zaak: er zijn talloze ongewisse situaties in de medische
praktijk waarin een arts naar eer en geweten risico's moet nemen. Wan-
neer bij alle beslissingen die leven en dood raken, op de achtergrond de

32. Parsons is overigens niet zo naïef om te geloven dat het werkelijk onmogelijk is dat
artsen hun macht misbruiken. Hij schetst echter een ideaaltypisch beeld van de manier
waarop het beroep in zijn ogen geïnstitutionaliseerd is. Zie voor een kritiek op al te vlotte
lezingen van Parsons als conservatief Gerhardt (1987).

58
dreiging van een proces zou spelen, dan werden artsen maar onzeker en
zouden ze te veel verkeerde beslissingen nemen.P Er moet, zo conclu-
deert Parsons, een informeel beschermingsmechanisme bestaan. Dit
informele beschermingsmechanisme is de oriëntatie van medici op col-
lectieve belangen.
In tegenstelling tot bijvoorbeeld het ondernemersvak is het medisch
beroep niet gericht op het najagen van het korte-termijn-eigenbelang.
Het sociale systeem zou dat niet tolereren. Er is bovendien nog een
andere reden voor. Als artsen wèl uit zouden zijn op hun eigenbelang, dan
zouden patiënten hen niet vertrouwen, en als patiënten artsen niet
zouden vertrouwen, dan zouden ze niet genezen. In de psychotherapie is
dat wel bijzonder duidelijk. Bij haast elke psychische stoornis, aldus
Parsons, hoort dat de patiënt geneigd is wantrouwend te staan tegenover
anderen. Het idee dat niemand te vertrouwen is, projecteert zo'n patiënt
ook op de therapeut. Als deze uit was op eigenbelang zou de therapie
nooit kunnen werken, "omdat de patiënt zijn eigen neurotische definitie
van de situatie bevestigd zou zien door de institutionele verwachting dat
de arts erop uit is om ervoor zichzelfzoveel mogelijk 'uitte slepen'." (Par-
sons, 1951, p. 465). Het is dus uiterst belangrijk dat de realiteit de neu-
rotische verwachting niet bevestigt. Dan pas kan de cirkel doorbroken
worden en de patiënt een begin maken met genezen. Wat in de psycho-
therapie manifest is, speelt in de rest van de geneeskunde onderhuids. Er
schuilt volgens Parsons veel 'onbewuste psychotherapie' in de niet-psy-
chiatrische medische praktijk.
De oriëntatie van medici op collectieve waarden is geen individuele
eigenschap van mensen die een medische opleiding gevolgd hebben, al
kan, zegt Parsons, wat een aankomend student weet over wat er van
medici verwacht wordt, wel meespelen bij de keuze voor het beroep. De
oriëntatie op collectieve waarden is institutioneel verankerd. Een van de
verankeringen is de controle die de leden van de beroepsgroep op elkaar
uitoefenen. Andere artsen zouden een arts die zijn of haar patiënten uit
zou buiten ofdie zichzelf zou begunstigen ten koste van patiënten, tot de
orde roepen. Juist omdat er een algemeen vertrouwen van patiënten in
'de arts' nodig is, is het voor alle artsen bedreigend als een van hen over
de schreef gaat. Ze zullen die ene dan ook terugfluiten of uitstoten. 34

33. Het is in dit verband cynisch dat sinds Parsons uitlegde dat strafrechtelijke controle op
de geneeskunde onwerkbaar is, juist in de Verenigde Staten het aantal civielrechtelijke
processen dat door patiënten tegen artsen wordt aangespannen, tot enorme hoogte geste-
gen is.
34. Parsons gebruikt de medische oriëntatie op collectieve waarden niet alleen om de
geneeskunde te begrijpen, maar ook om te interveniëren in de algemene sociologie. Zo
gebruikt hij de medici om het onderscheid op te blazen tussen 'Gemeinschaft' en 'Ge-
sellschaft', dat geformuleerd was door Toennies en dat in de sociologie van zijn dagen

59
 Freidsons empirische macbtsanalyse
Toen Freidson in 1970 in Profession ofmedicine: a study of the sociology of
applied knowledge Parsons' stelling dat de medische professie het collec-
tieve belang dient, aanviel, had hij daarmee niet de bedoeling een nieuwe
maatschappijtheorie te ontwerpen. Anders dan Parsons was Freidson
niet bijzonder in theorievorming geïnteresseerd. Hij ontwierp geen
'theorie', maar deed een 'studie'. In zijn verslag vermeldt hij de resultaten
van een aantal empirische onderzoeken naar de waarden die medisch
studenten en artsen hoog houden. Daaruit concludeert hij: "Bij dit
overzichtvan gegevens over de waarden van artsen kunnen wij stellen dat,
hoewel artsen een oriëntatie op dienstverlening of op de gemeenschap
niet geheel en al missen, dit niet de belangrijkste waarde blijkt te zijn in
vergelijking met andere waarden. Bovendien is deze waarde meer gericht
op de hulpverlening aan individuen dan op het dienen van de maatschap-
pij of de mensheid." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 166) Artsen blijken
ook intellectuele waarden en, niet te vergeten, inkomen, aanzien en onaf-
hankelijkheid na te jagen.
Een oriëntatie op collectieve waarden is voor Parsons een kenmerk
van de professie dat functioneel is voor het medisch beroep, voor Freid-
son is het een claim van de professie waarmee zij haar autonomie probeert
te rechtvaardigen. Freidson gaat empirisch na of die claim terecht is of
niet. Dat de medische professie collectieve waarden dienen zou, valt
Freidson dus niet principieel aan, maar hij relativeert het op empirische
gronden. Freidson vertelt niet dat collectieve waarden niet bij het me-
disch beroep passen, maar dat er in onderzoeksresultaten nauwelijks iets
van blijkt. Op Parsons' betoog dat geneeskunde niet zou werken als pa-
tiënten hun artsen niet vertrouwden, gaat hij simpelweg niet in.
Op een vergelijkbare empirische manier behandelt Freidson ook de
veronderstelling dat er in de medische professie een effectiefsysteem van
onderlinge controle bestaat. Uitgebreid bespreekt hij een onderzoek dat
verricht is in een gerenommeerd ziekenhuis en hij laat zien dat de medici
die er werken zo slechtvan elkaars werk op de hoogte zijn, dat ze niet over
elkaar willen oordelen. Als ze dat al doen, zijn ze geneigd tot mildheid
omdat iedereen aanneemt dat fouten nu eenmaal bij het vak horen. En

bijzonder sterk was. De 'Gemeinschaft' stond voor traditionele samenlevingsvormen en

kenmerkte zich volgens Toennies en zijn navolgers door een oriëntatie op het collectieve
belang. De 'Gesellschaft' stond voor moderniteit en vernieuwing en werd gekenmerkt
door het najagen van eigenbelang. In de medische professie ziet Parsons een uitzondering:
wat betreft haar waarde-oriëntatie hoort de geneeskunde bij de Gemeinschaft. Tegelijk
behandelen artsen iedereen nagenoeg op dezelfde manier, of ze iemand aardig vinden of
niet, en tijdens hun werk zijn ze gericht op de zaak waar het om gaat, ziekte en gezondheid,
en niet op andere trivialiteiten. Dat zijn gedragingen die in Toennies' onderscheid een Ge-
sellschaft kenmerken. Toennies' dichotomie deugt dus niet (Parsons, 1964).

60
wanneer artsen een enkele keer werkelijk negatief over een collega zijn,
dan betekent dit nog niet dat ze het die collega lastig maken: ze sturen hun
patiënten liever niet door of'gaan eens praten' met de betrokkene. In het
onderzochte ziekenhuis was er geen sanctie-mogelijkheid tussen een col-
legiaal gesprek en ontslag in. Ook de onderlinge controle steekt dus,
aldus Freidson, in de praktijk behoorlijk mager af tegen de claims van de
professie en de theorie van Parsons.
De manier ten slotte waarop Parsons en Freidson met het verschijnsel
'vergissing' omgaan, is typerend voor hun overeenkomsten en verschil-
len. Ze hebben het allebei over 'vergissingen', dat is de overeenkomst.
Het verschil is dat bij Parsons vergissingen bij het medisch beroep horen,
omdat de medische kennis vol onzekerheden zit, terwijl volgens Freidson
dat nu typisch een van de sprookjes is die de professie tegen kritiek moet
beschermen. In tuchtzaken waar fouten naar buiten komen, zegt hij, gaat
het bijvoorbeeld om het achterlaten van verband in het lichaam bij een
operatie of om het maken van een snee in een verkeerd lichaamsdeel, en
dat heeft niets met de onzekerheid van de kennis te maken. Het is gewoon
slordigheid.
Freidson gaat kortom wel op zoek naar de mechanismen die volgens
Parsons de samenleving tegen het machtsmisbruik van medici zouden
beschermen, maar hij kan ze niet vinden. Zijn bevindingen doen hem het
vertrouwen opzeggen dat Parsons wèl bezat. "Wanneer dienstbetoon aan
de gemeenschap eerder door de professie dan door de gemeenschap
wordt gedefinieerd, dan wordt de gemeenschap niet echt gediend."
(Freidson, 1970, Ned. vert. p. 309)

2.1.3. SOCIOLOGIE EN MEDISCHE KENNIS

De verhouding tussen Parsons enerzijds en Freidson en Zola anderzijds
is een bijzondere. Parsons levert de sociologen Freidson en Zola de
meeste van hun theoretische termen aan en zij gaan daar, zonder veel
expliciete discussie, mee aan de haal. Waarvoor Parsons 'sociale controle'
een neutrale term is, gebruikt Zola deze als blijk van zijn verontrusting.
Waar volgens Parsons een oriëntatie op collectieve waarden een kenmerk
is van de medische professie, is het volgens Freidson een claim - die bij
nader onderzoek loos blijkt. Waar Parsons medici het beheer over het
etiket 'ziekte' met een gerust hart toevertrouwt, zijn Freidson en Zola
bezorgd over de enorme macht die het monopolie op dit etiket de
medische beroepsgroep geeft. Ten slotte is er een laatste verschuiving
tussen de leermeester en zijn leerlingen van belang. Wat is in beide
gevallen de verhouding tussen de sociale theorievorming en de medische
taal?
Parsons haalde de knappe manoeuvre uit om onafhankelijk van de

61
manier waarop medici over ziekte praten, een eigen, sociologisch object
'ziekte' af te bakenen. Het sociologische object 'ziekte' is het 'leven zoals
een zieke leeft', het is een gedragswijze. Een socioloog hoeft sinds Par-
sons niet te weten wie er medisch gezien afwijkingen heeft, om toch te
kunnen onderzoeken hoe het leven -als-zieke in deze ofgene samenleving
georganiseerd is. Parsons muntte voor dit leven-als-zieke de term 'ziek-
terol', zoals hij ook andere gedragspatronen 'rollen' noemde. Latere me-
disch sociologen, die in verband met menselijk gedrag liever niet van
'rollen' spraken, hebben, om toch aan Parsons' vondst vast te houden, de
termen 'disease' en 'illness' opnieuw gedefinieerd. 'Disease' ging staan
voor een biologische afwijking zoals medici die in het lichaam kunnen
traceren, 'illness' voor ziekte in sociologische zin, voor 'ziektegedrag'."
Freidson en Zola hebben deze nieuwe terminologie echter niet nodig.
Zij nemen niet alleen Parsons' onderscheid tussen een medisch en een
sociologisch ziektebegrip over, maar kunnen ookuitstekend uit de voeten
met zijn term 'ziekterol'. Freidson formuleert de taakverdeling tussen
biologie en sociologie aldus: "De sociologie houdt zich uit haar aard
bezig met de wetenschappelijke studie van het gedrag rond hetgeen men
ziekte noemt - wat sociaal is aan het ziek zijn en ziek worden en aan het
diagnostiseren van ziekte. In ieder afzonderlijk empirisch geval, kan de
'ziekte' wel of niet biologisch 'werkelijk' zijn maar de ziekterol is altijd
sociaal 'reëel'." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 195)

Verrijking
Sociale theorieën over ziekte kunnen sinds Parsons dus onafhankelijkvan
biologische theorieën over ziekte ontwikkeld worden. Die onafhanke-
lijkheid kan echter verschillende vormen aannemen. De sociologie van
Parsons verhoudt zich dan ook anders tot de geneeskunde dan de medica-
liseringstheorie.
Parsons maakte de medische sociologie wel 'onafhankelijk', maar hij
had allerminst de bedoeling zijn sociale theorie los naast de geneeskunde
te laten staan. Hij hoopte met zijn theorie over de sociale aspecten van het
ziek zijn het medisch vocabulaire te verrijken. De biologische kennis van
de medici verdiende aanvulling en de sociologie zou die kunnen leveren.
Bestudering van de ziekterol onthulde immers dat er aan het leven-als-
zieke aantrekkelijke kanten zitten die mensen er - zonder dat ze zich dat
bewust zijn - toe kunnen bewegen ziek te worden. Deze 'motivational

35. Het splitsen van 'disease' en 'illness' gebeurt overigens ook langs net iets andere lijnen.
Sullivan (1986) bijvoorbeeld sluit aan bij een traditie waarin 'disease' opnieuw staat voor
de biologische afwijkingen zoals dokters die waarnemen, maar waarin 'illness' verwijst
naar de ziektebeleving van de patiënt. In plaats van de as biologisch-sociaal wordt in dit
geval de as objectief-subjectief gebruikt om beide termen te onderscheiden.

62
component' in het ziek worden, door de sociologie ontdekt, moest de ge-
neeskunde van de toekomst in haar behandeling gaan betrekken. De
geneeskunde van zijn eigen tijd maakte 'nog' een onderscheid tussen (en-
kele) psychosomatische ziekten en (vele) somatische ziekten, maar Par-
sons hoopte dat dat in de toekomst veranderen zou. De sociologie zou de
medische taal daartoe aanvullen en deze verrijking zou de geneeskunde
veel breder toepasbaar maken. "Als het ooit mogelijk wordt om het ver-
bindingsstreepje te schrappen uit de term 'psycho-somatisch' en alle
medische wetenschap onder te brengen in één conceptueel schema, dan
is het zeker dat dit niet het conceptuele schema van de biologie van de late
negentiende en vroege twintigste eeuw zal zijn. Het is al even zeker dat
dit conceptuele schema bruikbaar zal blijken voor een reeks van sociale
activiteiten op gebieden die zich uitstrekken voorbij het domein dat
gewoonlijk als de belangstellingssfeer van de geneeskunde wordt be-
schouwd." (Parsons, 1951, p. 431)

Uitkijkpost
Van Parsons' idee dat sociale theorie het conceptuele schema van de
geneeskunde dient te verbreden, is in de teksten van Freidson en Zola niet
veel terug te vinden. Zij zijn er bepaald niet op uit de reikwijdte van de
medische taal te vergroten door haar aan te vullen met sociologische
uitdrukkingen. Ze proberen verdere uitbreiding van het gebruik van het
medisch vocabulaire juist tegen te gaan: er wordt immers al over zoveel
zaken van het leven in termen van 'ziek' en 'gezond' gesproken. Het is,
kortom, niet hun ambitie om als collega in de medische gemeenschap te
worden opgenomen."
Als de medicaliseringstheoretici hun bijdrage niet zien als verrijking
van de geneeskunde, hoe willen ze zich dan wel verhouden tot de medi-
sche taal? De medische sociologie is voor hen een uitkijkpost van waaruit
ze de geneeskunde kunnen observeren. Vanuit die uitkijkpost beschrijven
Freidson en Zola wat medici doen en wat ze zeggen. Bij Freidson en 201a
is een ziekte sociale werkelijkheid als de dokter iets ofiemand ziek noemt.
Hun sociologie richt zich dan ook op het gebruik van de term 'ziek'. In
de woorden van Freidson: "Als een dierenarts de toestand van een koe als
een ziekte bestempelt, verandert hij niet door louter zijn diagnose het

36. Overigens ligt hier een accentverschil tussen Freidson en Zola. Zola is van beiden het
meest verontwaardigd over het bespreken van allerlei zaken in termen van ziek en gezond,
maar is ook degene die het meest geneigd is met medici in discussie te gaan over hun
eenzijdige biologische gerichtheid; veel problemen, zo zegt hij, zijn veeleer sociaal. Vol-
gens Freidson is het een goed recht van artsen dat ze louter biologisch denken, net zoals
het zijn eigen goed recht is als socioloog de ziekterol als sociologisch fenomeen te be-
grijpen.

63
gedrag van de koe: voor de koe blijft ziekte een bio-fysieke toestand en
niets meer. Maar indien een arts de toestand van een mens als ziekte
diagnostiseert, verandert hij door zijn diagnose het gedrag van die per-
soon: een sociale toestand wordt toegevoegd aan een bio-fysieke toestand
door aan de aandoening de betekenis van ziekte toe te schrijven. In deze
zin creëert de arts ziekte net zoals de wetgever misdaad creëert, en die
ziekte is een soort sociale deviatie die analytisch en empirisch onderschei-
den kan worden van een loutere kwaal." (Freidson, 1970, Ned. vert.
p. 204) Medische taal is dus een cruciale grootheid voor de sociaal-theo-
reticus Freidson die ziekte-als-sociale-toestand tracht te vatten. Met die
taal wordt ziekte in maatschappelijke zin gecreëerd.
De taal van de geneeskunde staat bij Freidson en Zola dus om te be-
ginnen naast de sociologische theorie als een concurrerende wijze om
over ziekte te spreken. Maar de taal van de geneeskunde komt in de me-
dicaliseringstheorie vooral ter sprake alsonderwerp van studie. Hetis een
object van de medische sociologie. Door de taal van de geneeskunde tot
haar object te maken, neemt de medische sociologie hier een kennisso-
ciologische wending. En als kennissociologie gaat de medicaliserings-
theorie boven de geneeskunde staan. Ze bestudeert de sociale effecten van
het medisch sprekenvanuit een sociologisch meta-niveau. Er is overigens
slechts één specifiek element uit de medische taal waar de interesse van
deze kennissociologie naar uitgaat. Indien een arts 'de toestand van een
mens als ziek diagnostiseert', zijn de medicaliseringstheoretici alert.
Daar immers krijgt iemand een ziekterol opgelegd en wordt, onder het
mom van objectiviteit, een moreel oordeel geveld. De medicaliserings-
theoretici Freidson en Zola rekenen ziekte-oordelen tot het objectdo-
mein van de medische sociologie omdat ze een waardering behelzen en
niet louter feitelijk zijn.

2.2. NORMALISERING: NORM EN ORDE

Ook in Frankrijk werd eind jaren zestig kritiek op de geneeskunde gefor-

muleerd die niet langer op de waarheid van de medische kennis of de
effectiviteit van het medisch handelen gericht was, maar op de maat-
schappelijke gevolgen van het bedrijven van geneeskunde. Zoals Castel,
een van de betrokkenen, het achteraf in een interview formuleerde: "we
maakten deel uit van een groep mensen die aan het eind van de jaren
zestig de gok hebben gewaagd iets te zeggen over de sociale en politieke
functies van de therapeutische praktijken, waarbij de doelen zoals insti-
tuties die zelf formuleerden, even opzij werden gezet" (Castel in Van
Lieshout, 1983, p. 585).

64
 In Frankrijk betekende deze omslag geen breuk met een bestaande
medisch-sociologische traditie, zoals in het Angelsaksische taalgebied: er
bestond in Frankrijk geen sociologische traditie waarin de geneeskunde
gethematiseerd werd. Het waren mensen als Castel en Herzlich die daar
een begin mee maakten, waarbij ze uit de Amerikaanse medische sociolo-
gie importeerden wat hun beviel.'? Over de geneeskunde waren in Frank-
rijk tevoren geen sociologische, maar filosofische vragen gesteld. Aan de
ene kant was er de fenomenologische antropologie van Merleau-Ponty
waarin de lichamelijkheid van de mens het kernthema was. Aan de andere
kant was er de epistemologie van de filosoof Canguilhem, die gebroken
had met de gewoonte van wetenschapstheoretici om het vooral over
fysica, wiskunde en chemie te hebben en die in plaats daarvan de levens-
wetenschappen, biologie en geneeskunde, bestudeerde. Voor de critici
van de geneeskunde vormde vooral deze epistemologie, naast sociologi-
sche theorievorming van elders, een traditie om bij aan te sluiten. Het
omvormenvan de epistemologische traditie tot een sociale theorie van de
geneeskunde is vooral het werk van Michel Foucault.
Foucault is de bekendste vertegenwoordiger van de groep mensen die
in de jaren zestig 'de gok waagden' therapeutische praktijken niet langer
vanuit hun bedoelingen, maar vanuit hun effecten te begrijpen. Volgens
Foucault strekken die effecten ver. De geneeskunde is een cruciale maat-
schappelijke factor geworden. "De medische macht bevind zich in het
hart van de normaliseringsmaatschappij. De uitwerking van de macht
van de geneeskunde is overal te zien, ofhet nu in het gezin is, op school,
in de fabriek, op de rechtbank, met betrekking tot de seksualiteit, de op-
voeding, het werk, de misdaad. De geneeskunde heeft een algemeen
maatschappelijke functie gekregen." (Foucault, 1976b, p. 15)
Foucault presenteert uitspraken als deze niet in de eerste plaats als
nieuwe opvattingen over de geneeskunde, maar als nieuwe opvattingen
over de samenleving. Hij polemiseert met sociale theorieën die aan de
macht van de geneeskunde voorbijzien." De meeste sociale theorieën,
aldus Foucault, staren zich blind op de juridische macht. Dat is een
kwestie van zowel lokatie alsvorm. Ze lokaliseren de macht in de staat en
zijn regulerende en repressieve juridische apparaten. En ze denken dat

37. Zo vertelde Castel in hetzelfde interview dat hij erg onder de indruk was van Goffman,
en verzorgde Herzlich de vertaling uit het Engels van een bundel medisch-sociologische
artikelen waar artikelen van Parsons en Freidson tussen prijkten.
38. Deze polemiek kenmerkt zich door het anonieme karakter ervan: het zijn geen andere
theoretici, maar andere theorieën waartegen Foucault opponeert. Die beide grootheden
vallen voor Foucault niet samen: aan de ene kant worden de meeste theorieën door vele
theoretici gedragen, aan de andere kant komen er in het werk van de meeste theoretici ver-
schillende theorieën samen. Overigens is het vooral de politieke theorie van het marxisme
die zijn afzetpunt vormt.

65
macht de vorm heeft van het verbieden en gebieden, dat ze straft en
onderdrukt. In de moderne maatschappij bestaat er, aldus Foucault, naast
deze juridische macht echter nog een ander soort macht, de medische.
Die is niet op één plaats, maar 'overal' te vinden (in het gezin, op school,
in de fabriek, de rechtbank). Bovendien is het geen macht die onderdrukt
wat haar bedreigt, maar een macht die iets produceert: normaliteit. De
geneeskunde schept homogeniteit en daarmee maatschappelijke orde, ze
normaliseert.
Het begrip 'normalisering' is cruciaal in Foucaults werk. Om inzicht
te krijgen in de betekenis ervan is het zinnig een omweg via de epistemo-
logie te maken. We zullen hier dan ook niet ingaan op de verschillen en
overeenkomsten tussen het werk van Foucault en andere sociale theore-
tici, om hem, zoals vaak gebeurt, als een 'theoreticus van de macht' af te
schilderen. Liever thematiseren we Foucault als een 'theoreticus van de
orde' en plaatsen hem in de traditie van de epistemologische reflectie op
de geneeskunde waarin hij (ook) thuishoort, en waarin de epistemoloog
Canguilhem als centraal punt figureert." Net zoals we in de vorige para-
graaf de medicaliseringstheorie reliëf gaven door haar te presenteren
tegen de achtergrond van de medische sociologie van Parsons, zullen we
in deze paragraaf de normaliseringstheorie toelichten door te laten zien
wat zij overneemt van de epistemologie van Canguilhem en in welke op-
zichten zij daarmee breekt.

Canguilhem schreef over de levenswetenschappen, biologie en genees-

2.2.1. DE GESCHIEDENIS VAN TERMEN
kunde. De wetenschapstheorie, zo meende hij, had zich te veel geconcen-
treerd op de exacte wetenschappen, fysica, chemie en wiskunde. De le-
venswetenschappen had ze verwaarloosd: stilzwijgend was aangenomen
dat dat minder zuivere, minder geslaagde nabootsingen van de natuur-
wetenschappen waren. Canguilhem probeerde de eigenheid van de le-
venswetenschappen in beeld te brengen. Hij had sympathie voor de vi-
talistische stroming in de biologie, die een 'levensprincipe' aannam en
daarom door natuurwetenschappelijk georiënteerde theoretici gemin-
acht werd. Ook volgens Canguilhem hadden vitalisten weliswaar on-
gelijk met hun opvatting dat er zoiets als een 'levensprincipe' bestaat,
maar ze deden tenminste hun best het eigene van 'leven' tegenover dode
materie te articuleren.

39. Zie voor een andere analyse van Foucault vanuit het onderscheid tussen 'normaal' en
'afwijkend' De Folter (1987), die Foucaults denken over normaliteit vergelijkt met dat van
Husserl en Schutz en er de implicaties voor het strafrecht van nagaat.

66
 Concepten
Canguilhem bedreef epistemologie door de taal van biologie en genees-
kunde te bestuderen. Hij richtte zich niet op medische en biologische
theorieën, maar op de concepten waarin die geformuleerd worden. Con-
cepten zijn volgens Canguilhem de bouwstenen van levenswetenschap-
pen. Aan een nieuw concept zit een nieuwe serie vragen vast, en het for-
muleren van een nieuw concept markeert daarom het moment dat er een
breuk ontstaat met oudere manieren van denken. Een nieuw concept
maakt een scala van vermoedens, ervaringen en problemen op een sa-
menhangende wijze onderzoekbaar en bespreekbaar. Niet elke term
verdient bij Canguilhem de eervolle vermelding 'concept'; die vermel-
ding is alleen bestemd voor de termen die inderdaad een onderzoeksveld
ontsluiten. 'Organisme' is een concept: daarmee werd de biologie als
wetenschap mogelijk. En 'milieu intérieur' is er ook een: daarmee heeft
de fysiologie een aanvang genomen.
Het bedrijven van wetenschapstheorie gaat bij Canguilhem altijd
samen met het traceren van de historische opkomst van concepten. Epis-
temologie en geschiedschrijving zijn voor hem onlosmakelijk met elkaar
verbonden: "Welbeschouwd is de epistemologie nooit anders dan his-
torisch geweest. Op het moment dat de kennistheorie niet langer op een
ontologie gefundeerd werd - omdat zij niet bij machte was om een duide-
lijke voorstelling te maken van de zaken waaraan in de nieuwe kosmolo-
gische systemen gerefereerd werd -, werd het nodig om de ken-acten zelf
te bestuderen; niet om de reden van hun bestaan te achterhalen, maar om
uit te vinden dankzij welke middelen ze resultaat opleverden." (Can-
guilhem, 1977, p. 19-20) De geschiedenis van een wetenschap moet
volgens Canguilhem niet geschreven worden als een kroniek van 'ont-
dekkingen', van 'onthullingen' van de werkelijkheid. In plaats daarvan
dient de epistemologie te laten zien met welke middelen de werkelijkheid
steeds opnieuw kenbaar is gemaakt: door er afstand van te nemen, oude
vergissingen aan de kant te zetten en nieuwe vragen te stellen.
Waar een concept geen term is die 'staat voor een ding', maar het
voertuig van een manier van vragen stellen, zijn concepten geen losstaan-
de en afzonderlijk inwisselbare grootheden. Elk concept maakt deel uit
van een netwerk; het heeft alleen betekenis in een zinvolle samenhang
met andere taalelementen. Zo is het slordig om achterafaan te nemen dat
Descartes het concept 'reflex' hanteerde, beweert Canguilhem. Waar
Descartes de snelle terugtrekbeweging had beschreven van de hand die
zich bijna aan het vuur brandt, is hij achteraf als 'ontdekker' van de reflex
aangemerkt. Maar volgens Canguilhem is het concept 'reflex' eerst ge-
smeed door de Engelsman Willis. een vitalist, die het importeerde uit de
optica. De optica gebruikt 'reflex' voor het terugkaatsen van een licht-

67
straal die een spiegel raakt. Willis nu veronderstelde dat er door de
menselijke zenuwen deeltjes 'geest' bewegen. Bij een waarneming gaan
deze door de afferente zenuwen naar de hersenen toe en als ze er door de
efferente zenuwen vandaan gaan, zet dat een beweging in gang. Net zoals
lichtdeeltjes tegen een spiegel weerkaatsen, zo weerkaatsen volgens Wil-
lis de geestdeeltjes in het hoofd. Zo kwam hij ertoe bij een snelle bewe-
gingsreactie van een 'reflex' te spreken. Het concept 'reflex' paste in
Willis' gehele gedachtengang, maar niet in die van Descartes. Descartes
had wel een mechanistische theorie over bewegingen, maar dat impli-
ceert nog geen reflex-theorie. Bij Descartes werken afferente en effe-
rente zenuwen volgens verschillende principes: er valt dus niets te reflec-
teren.
Concepten vertonen een samenhang met overige elementen van de
taal waarin ze geformuleerd worden. Ze zijn ook verweven met tech-
nieken. Zo bewerkstelligt de medicus reflexbewegingen met een tech-
nisch hulpmiddel, de reflexhamer. En in mechanistische termen over
mensen denken, kan pas sinds er machines zijn die niet door een kracht
van buiten bewogen worden, maar die zichzelf bewegen. Pas sinds de
automaat bestaat kan de machine als analogon voor het menselijklichaam
dienen. De mens kan, aldus Canguilhem, als machine worden voorge-
steld sinds mensen machines gemaakt hebben.
De epistemoloog Canguilhem schrijft dus de geschiedenis van con-
cepten, waarbij hij hun opkomst, hun onderlinge samenhang en hun
verwevenheid met technieken traceert. Daarbij ziet hij zichzelf niet als
louter een historicus, iemand die een wetenschap bedrijft met 'weten-
schap' als object. Wetenschap, zegt Canguilhem, is niet zomaar een ob-
ject, maar een vertoog met waarheidspretenties. Een epistemoloog
ontkomt er volgens Canguilhem dan ook niet aan om over het onderwerp
waarover hij schrijft een oordeel te hebben. Dat oordeel maakt zijn werk
zinvol en leert hem bovendien wat uit het verleden het onderzoeken
waard is. Een historicus zonder leidraad zou verdrinken, die zou wille-
keurig welke oude opvatting uit het verleden wel kunnen beschrijven.
Canguilhem weet waar hij naar zoekt: van de waarheden van het heden
is het de moeite waard de opkomst te traceren.
Canguilhem duikt echter allerminst met de waarheden van het heden
op zak de geschiedenis in om te zoeken wie die waarheden nog niet
begrepen had en wie er al op anticipeerde. Hij vraagt zich daarentegen af
langs welke kronkelwegen de wetenschap terecht is gekomen op de plaats
waar ze zich nu bevindt. Om op die vraag een antwoord te vinden, nestelt
hij zich telkens in de gedachtenwereld van een voorbije periode en gaat
na met welke oude vormen en gedachten er toen gebroken moest worden
om nieuwe concepten te formuleren. Dan komt aan het licht dat ook za-

68
ken die achteraf een vergissing bleken, zoals Willis' idee dat er 'geest-
deeltjes' door de zenuwen bewegen, tot de wortels van huidige waarhe-
den behoren. Willis' vergissing immers maakte het mogelijk dat men in
de tijd die na hem kwam, de waarheid over 'reflexen' kon achterhalen.
Canguilhem beschrijft de wortels van het heden en daar horen ook ver-
gissingen bij waarmee later werd gebroken.
Ook Foucault beschrijft in zijn werk de historische opkomst van
concepten. Ook hij ziet daarbij die concepten niet als op zichzelfstaande
grootheden maar als elementen van een netwerk van begrippen. Boven-
dien besteedt Foucault net als Canguilhem uitgebreid aandacht aan
materiële zaken, aan de technieken die met de taal verweven zijn. Het
geheel van concepten en technieken, van talige elementen en de voor-
werpen waarmee ze verweven zijn, heet bij Foucault een 'discours', in het
Nederlands veelal vertaald als 'vertoog'. Bij zijn analyse van 'discoursen'
of 'vertogen' neemt Foucault, net als Canguilhem, de waarheden van het
heden als uitgangspunt om te kijken op welk moment zij tot stand
kwamen en hoe zij braken met wat eraan voorafging. Maar Foucault laat
na datgene waarmee gebroken werd een 'vergissing' te noemen.
Foucault neemt afstand van zijn leermeester waar het gaat om het
vellen van epistemologische oordelen. Hij doet geen pogingen het
'medisch discours' waarvan hij de geschiedenis schrijft, te becommen-
tariëren. Elementen uit dat discours zijn niet in de eerste plaats interes-
sant voor hem omdat ze waar ofonwaar, goed offout, nog steeds geldend
ofbij nader inzien een vergissing zijn, maar omdat ze een (sociale) gebeur-
tenisvormden. Aan het begin van Naissance dela clinique stelt hij de vraag:
"Is er niet een analyse van de vertogen mogelijk die ontsnapt aan de
noodlottigheid van het commentaar door in wat wordt gezegd geen
enkele rest of overmaat aan te nemen, maar het enkele feit van zijn his-
torische verschijning? De vertoogfeiten zouden dan niet als autonome
kernen van veelvoudige betekenissen genomen moeten worden, maar als
gebeurtenissen en functionele segmenten, die geleidelijk een systeem
vormen." (Foucault, 1963, Ned. vert. p. 16) Daarmee geeft hij aan wat hij
in dat boek probeert te doen: de opkomst van nieuwe manieren van
spreken traceren alsof het sociale verschijnselen zijn. In Naissance de la
clinique laat Foucault zien hoe in het begin van de negentiende eeuw een
nieuw medisch vertoog opkwam, en hij probeert die opkomst en elk van
de stappen die ertoe leidden als gebeurtenissen te begrijpen.

Normaal en afwijkend
Het verschil tussen Canguilhems epistemologische en Foucaults sociale
benadering van concepten komt duidelijk naar voren bij een vergelijking
tussen hun beider geschiedenissen van het medische denken over 'nor-

69
maal' en 'afwijkend'. Canguilhem publiceerde in 1943 Le normal et Ie
pathologique. Het is een studie van de manier waarop men in de genees-
kunde van de negentiende eeuw dacht over de verhouding tussen 'nor-
maal' en 'afwijkend'. Twintig jaar later komt Foucaults Naissance de la
clinique uit. Dit boek gaat verder terug in de tijd en beschrijft de overgang
van de achttiende-eeuwse geneeskunde die ziekten classificeert alsofhet
planten zijn, naar de negentiende-eeuwse geneeskunde die mensen op-
deelt in 'normaal' en 'afwijkend'.
De beide boeken beslaan echter niet alleen verschillende episoden. Er
is meer aan de hand. Canguilhem neemt in de geschiedenis die hij schrijft
een duidelijke positie in, hij vindt dat hij als filosoof normatief moet zijn
en tracht aan te geven hoe de verhouding tussen het normale en het
afwijkende in de geneeskunde gedacht moet worden." Foucault laat dat
na. Hij tracht slechts de opkomst en de ontstaansvoorwaarden van de
nieuwe denkwijze in kaart te brengen en verlegt op die manier het zwaar-
tepunt van de geschiedschrijving van epistemologie naar sociale theorie.
Canguilhems historische analyse is erop gericht de discussie over de
verhouding tussen 'normaal' en 'afwijkend' in de geneeskunde en de
samenleving van de tijd waarin hij schreef, de 'goede kant' op te sturen.
Afzetpunt is de geneeskunde van de negentiende eeuw die aannam dat
normale en afwijkende toestanden vloeiend in elkaar overlopen, dat er
louter een kwantitatief verschil tussen beide bestaat. De ene variant van
deze gedachte werd verwoord door Comte, die meende dat kennis over
pathologische verschijnselen te achterhalen valt door de normale situatie
goed te bestuderen, omdat afwijkingen een uitvergroting van de normale
toestand vormen." De andere variant is die van Bernard, die in zijn
laboratorium opzettelijk organen beschadigde, om uit functiestoornis-
sen die daaruit resulteerden de normale functie van het betreffende
orgaan af te kunnen leiden. De een zag kortom het normale als bron van
kennis omtrent afwijkingen, de ander probeerde, omgekeerd, uit stoor-
nissen iets over de normale levensverrichtingen te leren. Over geen van
beiden is Canguilhems oordeel gunstig, beiden maakten een 'vergissing'.

40. Het is opmerkelijk hoe Canguilhems epistemologische project hem ertoe brengt met
de levenswetenschappen mee te denken en te discussiëren over hun object ('leven', 'ziekte').
De methode van wetenschap beoefenen, waar de traditionele Angelsaksische wetenschaps-
theorie door geobsedeerd was, behandelt Canguilhem daarentegen als een bijkomstig-
heid.
41. De gedachte dat kennis over het normale vooraf moet gaan aan kennis over het
afwijkende, is nog steeds terug te vinden in de opbouw van het medisch curriculum. De
meeste medische opleidingen zijn zo gestructureerd dat een student begint met een aantal
basisvakken die inzicht geven in het normale functioneren, om pas daarna de 'toegepaste'
klinische vakken te gaan volgen, die betrekking hebben op afwijkingen. Discussies over het
anders opzetten van de medische opleiding, zijn dan ook vaak tegelijk discussies over de
verhouding tussen 'normaal' en 'afwijkend'.

70
 Het is deze 'vergissing' die Canguilhem bestrijdt en dat kan hij doen
omdat er in de geneeskunde van Leriche mee gebroken is. Een louter
kwantitatieve variatie ten opzichte van de normale toestand is volgens
Leriche niet per se ziekelijk. Er zijn tal van levensverschijnselen a-nor-
maal zonder ab-normaal te zijn. Ofiets abnormaal is, blijkt slechts in het
leven en hangt afvan de verhouding van het organisme tot zijn omgeving.
Eenzelfde anomalie kan in sommige situaties problemen opleveren en in
andere situaties juist een voordeel bieden. Of iets ziek is of niet, valt niet
met louter natuurwetenschappelijke middelen vast te stellen, slechts de
ervaring van het leven kan het uitwijzen. De medische wetenschap is dan
ook niet in het laboratorium ontwikkeld, om daarna klinisch te worden
'toegepast'. Het omgekeerde is het geval. Het lijden van patiënten is aan-
leiding geweest voor het ontstaan van een medische praktijk, en de po-
gingen van artsen om dat lijden te verlichten, hebben hen ertoe gebracht
het laboratorium in te gaan. Historisch gezien gaat de klacht van een
patiënt dan ook aan het laboratorium vooraf- al kan bij eenmaal bekende
verschijnselen het laboratorium de diagnosticus goede diensten bewij-
zen.f
Of een organisme ziek of gezond is, is niet als positieffeit kenbaar, al-
dus Canguilhem. Het kan niet worden vastgesteld in het laboratorium,
maar hangt afvan de verhouding tussen organisme en omgeving. Als die
verhouding verstoord raakt, zijn er twee soorten aanpassingen mogelijk:
een levend wezen kan zich aanpassen aan zijn ofhaar omgeving, maar het
kan die omgeving ook aan zichzelf aanpassen. Als elke aanpassing mis-
lukt, valt de ordening van het levende weg. Dan is er enkel chaos: dood.
Zolang er leven is, is er echter een ordening. En er is ook iets dat die orde-
ning markeert, een norm. Orde en norm horen onlosmakelijk bij elkaar.
Een norm is een kwalitatieve grootheid waarin vastligt hoe de ordening
eruit ziet, het is als het ware de codering van de ordening.
Waar Canguilhem een pleidooi houdt voor een kwalitatiefbegrip van
'normaliteit', ziet Foucault ervan af om de geneeskunde van advies te
dienen. In Naissance de la clinique becommentarieert hij het medisch
denken over 'ziekte' niet, hij vraagt zich niet af of de geneeskunde recht
doet aan het leven. In plaats daarvan beschrijft Foucault hoe de opkomst
van het denken over ziekte in termen van 'normaal' en 'afwijkend' aan het

42. In zijn zoektocht naar de eigenheid van 'leven' is dit voor Canguilhem een belangrijke
bevinding. Leven kan ziek worden en doodgaan, en dat ontsnapt aan de natuurweten-
schappen. Fysische en chemische wetten gaan zowel op voor levende als voor dode stof,
over 'leven' kunnen ze niets zeggen. Fysica en chemie staan volgens Canguilhem dan ook
niet als funderingen onder de biologie in een Comtiaanse piramide van wetenschappen.
Ze hebben het niet over de bouwstenen van levende wezens, maar over andersoortige,
kwantificeerbare objecten. Dankzij de ervaring van ziekte en het verschijnsel dood weten
we volgens Canguilhem dat leven een kwalitatieve zaak is.

71
begin van de negentiende eeuw samenhing met het ontstaan van de kli-
niek als opleidingsplaats voor aanstaande artsen.
Foucault vertelt hoe de geneeskunde van de achttiende eeuw ziekten
classificeerde en ze onderbracht in families en soorten, zoals men dat in
de botanie met planten deed. "Voordat zij ingepast wordt in de dichtheid
van het lichaam wordt de ziekte hiërarchisch in families, geslachten en
soorten geordend." (Foucault, 1963, Ned. vert. p. 22) In het hospitaal van
die dagen lagen de patiënten die als studiemateriaal voor aankomende
artsen dienden, bij elkaar gerangschikt op de 'soort' ziekte die zich in hen
genesteld had. Dat had de docent al zo geregeld, en het was de bedoeling
van de opleiding dat de student door de vertroebelende invloeden van het
lichaam van de patiënt heen de ziekte leerde 'zien'.
In de negentiende eeuw verplaatst de opleiding zich naar de kliniek.
Studenten onderzoeken dan in de kliniek patiënten die nog niet gediag-
nostiseerd zijn. Dat vereist een andere manier van kijken. Het volstaat
niet langer om een ziekte te herkennen, de studenten moeten de diagnose
zelfstellen. Aanvankelijkwordt daartoe hetverloop van symptomen in de
tijd vastgelegd in gedetailleerde journaals. In die zelfde tijd gaan medici-
onderzoekers echter voor het eerst pathologische anatomie bedrijven: zij
beginnen in lijken de sporen van ziekten te onderscheiden van de sporen
van de dood. De weefsels vormen hun object: is de toestand van een
weefsel alleen getekend door de dood dan is het 'normaal', zijn er sporen
van ziekte dan is het weefsel 'afwijkend'. De artsen en studenten van de
kliniek proberen vervolgens op de bevindingen van de patholoog-ana-
toom te anticiperen en zij ontwikkelen technieken om door de huid heen
de toestand van de weefsels te 'zien'. Een ziekte is daarmee niet langer een
exemplaar van een soort of een serie verschijnselen in de tijd, maar een
afwijkende toestand van het lichaam.
Het is volgens Foucault niet zo dat men aan het begin van de negen-
tiende eeuw voor het eerst 'goed ging kijken'. De gebeurtenis die zich
hier voltrekt is een andere: de richting van de medische blik verschuift.
Die blik kijkt niet langer door het lichaam heen naar de ziekte, maar
tracht de veranderde vormen van het lichaam zelf te zien. Ziekte wordt
niet langer als een entiteit in het lichaam, maar als een toestand van het
lichaam geconceptualiseerd. Een zieke toestand heet 'afwijkend', een
gezonde toestand 'normaal'.
Is het onderscheiden tussen 'normaal' en 'afwijkend' een breuk met
een vergissing? Is het goed, is het fout? Dat vertelt het verhaal niet. Fou-
cault ondergraaft de vanzelfsprekendheid van het onderscheid door te
laten zien dat het niet van alle tijden is. Ook laat hij zien dat niet de zui-
verheid maar de richting van de medische blik bepalend was voor de
opkomst van het denken in termen van 'normaal' en 'afwijkend'. Van

72
inhoudelijke waarderingen ziet hij af. Daarmee opent hij voor de sociale
theorie de mogelijkheid om, ongehinderd door epistemologische drijf-
veren, te onderzoeken met welke overige elementen uit de geneeskunde
en de samenleving van begin negentiende eeuw de richting van de
medische blik verknoopt was.

2.2.2. SOCIALE ORDE

De eerste stap van epistemologie naar sociale theorie is hiermee gezet.
De opkomst van nieuwe taal is bij Foucault, net als die van nieuwe ge-
bouwen en gebaren, een (sociale) gebeurtenis. Foucault verdiept zich
niet in de gerechtvaardigdheid van het gebruikvan concepten, maar in de
verhouding van de taal van de geneeskunde tot de omgeving waarin ze
gesproken wordt. Aanvankelijk is hij daarbij op zoek naar geboortes: hij
tracht de ontstaansuooruiaarden van nieuwe concepten te achterhalen.
Vervolgens verlegt Foucault zijn aandacht naar de effecten van vertogen.
Wanneer hij de effecten van vertogen tot onderwerp van studie ver-
heft, zet Foucault een tweede stap in de omvorming van epistemologie
tot sociale theorie. Het gaat hem er niet langer om de taal van de genees-
kunde te begrijpen vanuit het technische en sociale netwerk waartoe die
taal behoort; hij probeertniet langer een alternatiefte bieden voor andere
- epistemologische - opvattingen omtrent die taal. In plaats daarvan is hij
erop uit de sociale orde te begrijpen vanuit de taal van de geneeskunde;
hij biedt een altematiefvoor andere - sociaal theoretische - opvattingen
omtrent de samenleving.
Foucault is vooral gespitst op de sociale effecten van precies dat ele-
ment van de medische taal waarvan hij ook de onstaansvoorwaarden
onderzocht heeft: het maken van een onderscheid tussen 'normaal' en
'afwijkend'. De gewoonte die in de geneeskunde - met de geboorte van
de kliniek - was ontstaan om te denken in termen van 'normaal' en 'af-
wijkend', brengt als effect een nieuwe manier met zich mee om de sa-
menleving te ordenen. Deze ordeningswijze noemt Foucault 'normali-
seren'.

Normaliseren
Om vat te krijgen op de theorie omtrent het maatschappelijk proces 'nor-
maliseren', is het nuttig opnieuw terug te grijpen op het werk van Can-
guilhem. In een tweede uitgave van Le normal et Ie pathologique uit 1966
waagt Canguilhem zich eraan om aan zijn verhaal over het leven en de
daarbij horende norm, een verhandeling over de samenleving toe te
voegen. De orde in levende wezens, zo had Canguilhem in eerste instan-
tie uiteengezet, wordt gemarkeerd door normen. Daar voegt hij nu aan
toe dat ook de orde van een samenleving door normen gemarkeerd kan

73
zijn. Een samenleving die zichzelf door middel van normen ordent,
bootst als het ware het lichaam na. Ze doet aan mimesis. Maar de norm die
de samenleving ordent, is heel anders dan de norm die de orde van het
leven markeert." De normen van het leven zijn met het leven gegeven,
maar wanneer een samenleving volgens normen geordend is, zijn die
normen, aldus Canguilhem, door mensen gemaakt. Er valt dan ook altijd
aan te tornen. Het is eindeloos mogelijk sociale normen ter discussie te
stellen.
Een samenleving door middel van normen organiseren is niet de enige
mogelijkheid. Het is zelfs een betrekkelijk recente uitvinding. De op-
komst van normalisering als ordeningswijze valt historisch te traceren.
Het is een aanwijsbare sociale groep die eind achttiende, begin negen-
tiende eeuw de functie en de inhoud van de maatschappelijk relevante
normen vast ging stellen. "Tussen 1759, het jaar dat het woord 'normaal'
verschijnt, en 1834, het jaar dat het woord 'genormaliseerd' verschijnt,
heeft een normenstellende klasse de macht verworven om - het is een
mooi voorbeeld van ideologische illusie - de functie vast te stellen van
sociale normen, terwijl ze er zelf gebruik van maakt en hun inhoud be-
paalt." (Canguilhem, 1966, p. 182-183)
Daarmee zijn de contouren geschetst van het begrip 'normalisering':
het staatvoor het ordenen van een samenleving door middel van normen.
Normaliseren is het effect van het maken van een onderscheid tussen iets
dat als 'normaal' en iets dat als 'afwijkend' benoemd wordt. Met het op-
stellen van een standaardgrammatica is bijvoorbeeld de taal die die gram-
matica volgt tot 'normaal' verheven en heet alle andere taal 'afwijkend'.
Nu volgt uit het bestaan van een grammatica niet dat iedereen voortaan
de 'normale taal' spreekt. Allerlei verschillende spreekwijzen blijven in
omloop.'Een norm is geen natuurwet waaraan alles gehoorzamen moet.
Het is slechts een standaard waarmee zoveel mogelijk gelijkgeschakeld
kan worden en waardoor de verschillen die er blijven bestaan, van hun
verontrusting zijn ontdaan. Die verschillen zijn immers begrijpelijk ge-
maakt: wat niet 'normaal' is, is 'afwijkend'. Wie niet volgens de gram-
maticale regels spreekt, praat voortaan 'plat', of 'dialect'. "Een norm
bevat een voorstel voor een manier om verscheidenheid tot eenheid te
brengen, verschillen te doen verdwijnen, geschillen te slechten. Maar iets

43. Canguilhem heeft veel over de verhouding tussen biologie en sociologie geschreven.
Daarbij laat hij graag zien hoe vragen en modellen in de negentiende eeuw tussen die beide
vakken heen en weer bewegen. De analogie was begin negentiende eeuw in de biologie een
erkende wetenschappelijke methode. Maar Canguilhem verzet zich steeds tegen theo-
retici zoals Spencer, die theoretisch-imperialist zijn en een hele theorie vrijelijk van de
biologie naar de sociologie verplaatsen: samenlevingen zijn volgens hem andersoortige
objecten dan levende wezens.

74
voorstellen is niet hetzelfde als het opleggen. In tegenstelling tot een
natuurwet, treedt een norm niet noodzakelijkerwijs in werking." (Can-
guilhem, 1966, p. 177)

De medische standaard
Foucault neemt het begrip 'normaliseren' van Canguilhem over en gaat
ermee aan de haal. Terwijl Canguilhem er één artikel aan wijdde, wordt
'normalisering' een van Foucaults centrale thema's. Ook bij Foucault is
'normaliseren' een manier om orde aan te brengen in een samenleving.
En ook Foucault denkt over de verhouding tussen norm en orde zoals
Canguilhem die verhouding had getypeerd in zijn beschrijving van
levende wezens: een norm is de code van een orde. Ordenen door middel
van een norm betekent: alle verschillen samenbundelen in één verschil,
dat tussen 'normaal' en 'afwijkend'. Het normale wordt vervolgens tot
een orde geïntegreerd, het afwijkende als ruis uitgesloten."
Toch zijn er ook grote verschillen tussen Foucault en deze leermeester.
Het meest verstrekkende is dit: terwijl Canguilhem de grammatica, de
standaardisering van het rechts rijden en de richting van schroefdraad als
voorbeelden hanteerde, is bij Foucault ook de geneeskunde een norma-
liserende instantie geworden. De geneeskunde is volgens Foucault zelfs
de normaliserende instantie bij uitstek. "Zodra er zich een maatschappij-
van-de-norm aan het vormen is, wordt de geneeskunde, als wetenschap
bij uitstek van het normale en het afwijkende, de koningin der weten-
schappen." (Foucault, 1976b, p. 15)
De geneeskunde is de koningin der wetenschappen geworden. In haar
kielzog ontwikkelen zich sociale wetenschappen, die net als de genees-
kunde betrekking hebben op 'de mens' en die net als zij starten vanuit het
onderscheid 'normaal'-'afwijkend'. In de 'samenlevingvan de norm' dra-
gen geneeskunde en sociale wetenschappen bij aan het tot stand komen
van orde. Door gegeneraliseerde standaarden aan te leggen, produceren
zij gelijkheid en geven alle verschil één betekenis: die van afwijking.
Canguilhem beweerde dat een sociale norm anders werkt dan een
natuurwet. Een natuurwet wordt per definitie gehoorzaamd, maar van
een norm kan men afwijken, Analoog daaraan stelt Foucault dat een so-
ciale norm anders werkt dan een juridische wet. Juridische wetten wor-

44. Het model doet ook in de (Franse receptie van de) psychoanalyse de ronde, en wordt
daar gebruikt voor de verhouding tussen bewuste en onderbewuste: het bewuste kan
redelijk op orde komen, bij de gratie van het verdringen van ruis naar het onderbewuste.
Wat als ruis wordt weggedrukt en wat als informatie wordt toegelaten, is niet afhankelijk
van een inherent kenmerk van de afzonderlijke gedachten, maar van de ordening in het
bewuste zoals die gaandeweg tot stand gekomen is. Er zijn voortdurend transformaties in
mogelijk.

75
den weliswaar niet 'per definitie' gehoorzaamd, ze zijn wel gemaakt om
te gehoorzamen. Wie zich er niet aan onderschikt, wordt gestraft, des-
noods met de dood. De macht van de norm wordt echter niet onder-
graven door het feit dat er behalve normaliteit ook afwijkingen bestaan.
De orde, gebaseerd op het uitsluiten van ruis, bestaat slechts bij de gratie
van de ruis. Een 'schone' orde is even ondenkbaar als 'positieve' kennis
van gezondheid." Normalisering werkt dan ook niet zoals juridische
wetten, door te dreigen met de dood, maar door op te voeden, te verbe-
teren, te genezen. Normalisering is het voertuig van een 'zachte', vast-
houdende macht: "een macht die tot taak heeft om het leven te beheren,
heeft behoefte aan mechanismen die onafgebroken regelen en verbe-
teren. Het gaat er niet langer om de dood te laten spelen in het veld van
de souvereiniteit, maar het komt er op aan het levende een plaats toe te
wijzen in het domein van waarde en nut." (Foucault, 1976a, p. 189)
Het uitvaardigen van juridische wetten en het aanbrengen van een
onderscheid tussen normaal en abnormaal zijn volgens Foucault ver-
schillende vormen van machtsuitoefening. Hun verhouding is ingewik-
keld: normaliseren komt op naast de juridische macht, dringt haar terug
èn vervormt haar, zodat het recht minder als 'wet' en meer als 'norm' gaat
functioneren. Nu eens benadrukt Foucault de ene verhouding en dan
weer de andere. Bovendien komen in Foucaults sociale theorie, zij het in
bescheidener mate, nog meer regulerende instanties ter sprake. Norma-
lisering is dus volgens Foucault niet de enige ordeningswijze van de
moderne maatschappij, maar het is wel een belangrijke en ze is door
andere sociale theorieën over het hoofd gezien; die onderschatten de
macht van de 'norm'. "Deze macht is weliswaar niet de nieuwe wet van
de moderne maatschappij geworden, maar ze heeft zich sinds de acht-
tiende eeuw bij de andere machten gevoegd - die van de 'wet' en de
'traditie', van het 'woord' en de 'tekst' - en nieuwe grenzen aangebracht.
Het 'normale' manifesteert zich als dwingend principe in het onderwijs
met de invoering van een gestandaardiseerde opleiding en de oprichting
van de normaalschool; het manifesteert zich in de pogingen de medische
praktijk en een landelijk netwerkvan hospitalen te organiseren, waardoor

45. Op een aantal manieren is 'ruis' in dit denken primair. Om te beginnen maakt de 'ruis'
(het afwijkende), het normale eerst kenbaar. BijCanguilhem gaat de ervaring van het lijden
vooraf aan het laboratorium, Foucault wijst erop dat 'rede' pas inhoud kreeg door
'waanzin' af te zonderen en een naam te geven. 'Ruis' is bovendien principieel niet elimi-
neerbaar. Canguilhem vergelijkt de droom van het paradijs, probleemloze orde, met die
van de volmaakte gezondheid, om ze allebei als naïeve illusies af te wijzen. In de formu-
leringen van de kritiek van Franse auteurs als Deleuze, Guattari en Baudrillard op (marx-
istische) verlangens naar een heilstaat komt dit motief terug. Zij zeggen dat pogingen ruis
te elimineren tot terreur leiden. Ten slotte is het bij Foucault de 'ruis' waarvan hij verwacht
dat deze de 'orde' in beweging kan brengen.

76
vaste gezondheidsnormen algemene ingang konden vinden; en het mani-
festeert zich in de regulariseringvan industriële produkten en methoden.
Naast het toezicht wordt aan het einde van de klassieke periode de nor-
malisering een van de voornaamste instrumenten van de macht." (Fou-
cault, 1975, Ned. vert. p. 255-256)

2.2.3. AFSCHEID VAN DE EPISTEMOLOGIE

De epistemologie van Canguilhem richt zich op de concepten van de
geneeskunde en hun sociale en materiële inbedding. De taal waar Can-
guilhem over schrijft 'zweeft' niet, maar is verankerd in de sociale werke-
lijkheid. Zowel de voorwaarden voor de opkomst van nieuwe concepten
als de gevolgen van het gebruik ervan zijn materieel. De taal is met tech-
nieken en sociale verhoudingen verweven. Die verwevenheid is voor
Canguilhem van belang in zijn geschiedschrijving: hij maakt er begrijpe-
lijk mee waarom een specifieke wijze van spreken juist op dàt moment,
bijvoorbeeld toen er automaten waren gemaakt, op kon komen. En hij
laat zien welke handelingen eruit volgden. Maar de verwevenheid van
concepten met technieken en praktijken heeft geen gevolgen voor Can-
guilhems epistemologische oordelen. Die oordelen betreffen de verhou-
ding van de concepten van de geneeskunde tot de werkelijkheid die ze
bespreekbaar maken. Canguilhem baseert zijn epistemologische oordeel
op de mate waarin concepten het mogelijk maken om de waarheid te
spreken."
Foucault neemt veel van Canguilhems theoretisch instrumentarium
over, maar het vellen van epistemologische oordelen laat hij achterwege.
-Medici kunnen van hem geen goede raad verwachten. Het zijn de ont-
staansvoorwaarden en de effecten van wijzen van spreken die bij Foucault
voorop komen te staan. De opkomst van nieuwe vertogen beschrijft hij
als 'gebeurtenissen'. Daarmee wordt de taal van de geneeskunde zelf een
sociaal verschijnsel. 'Sociaal' heeft in dit geval een andere betekenis dan
we uit de sociologie gewend zijn. Door de opkomst van een nieuw ver-
toog als 'gebeurtenis' te beschrijven, ontwerpt Foucault een sociale theo-
rie waarin taalelementen, maar ook gewoonten en gebouwen tot de
bouwstenen van de 'sociale' werkelijkheid behoren. Een 'vertoog' is im-
mers een mengsel van talige elementen en de gebruiken, technieken en
materialiteiten waarmee deze verweven zijn.
Behalve dat hij de opkomst van nieuwe vertogen als sociale gebeurte-
nissen thematiseert, heeft Foucault het ook over de sociale effecten van

46. Dit is overigens een eigenaardig element in Canguilhems theorie. Trefzeker meldt hij
bij iedere casus die hij in de geschiedenis traceert, wanneer er met een vergissing gebroken
wordt en er waarheid wordt gesproken. Maar waar hij zijn oordeel nu precies op stoelt,
blijft onduidelijk. Zie ook Hertogh (1986).

77
vertogen. Het medisch vertoog dat 'normaal' en 'afwijkend' van elkaar is
gaan onderscheiden, schept mede de orde van de moderne samenleving.
De samenleving wordt met behulp van de moderne medische wijze van
spreken - en de gebouwen en gebaren die ermee verbonden zijn - 'genor-
maliseerd'. Foucault heeft dus wel een les in petto voor de sociale filo-
sofie, de sociologie, de politicologie: om de moderne samenleving te be-
grijpen, moet de taal die van 'normaal' en 'afwijkend' spreekt, ontrafeld
worden.

2.3. EEN VERGELIJKING

De Amerikaanse medisch-sociologische traditie en de Franse epistemo-

logische traditie brachten beide eind jaren zestig radicale theorieën
voort, die de geneeskunde als respectievelijk medicaliserende en norma-
liserende instantie afficheerden en daarmee tot maatschappelijke macht
bestempelden. In hun eigen taalgebied hielpen deze radicale theorieën de
critici van de geneeskunde aan een theoretisch instrumentarium; hun
maatschappelijke niche is dan ook vergelijkbaar. Hun theoretische ver-
houding intussen is hoogst ingewikkeld en de enkele poging die er onder-
nomen is tot een vergelijking, blijft nogal oppervlakkig."?
Het zou boeiend zijn om met een wat grotere graad van nauwkeurig-
heid aan het vergelijken te slaan. Zo is het opvallend dat zowel Parsons
als Canguilhem hun onderzoek naar de geneeskunde hebben gebruikt
om te interveniëren in de algemene theorievorming van respectievelijk
sociologie en wetenschapstheorie. Parsons trachtte de sociologie te be-
vrijden van haar eenzijdige economische oriëntatie, die maakt dat zij on-
dernemingen typerend acht voor alle sectoren van de samenleving, ter-
wijl Canguilhem tornde aan de gangbare hiërarchische voorstelling van
de verhoudingen tussen de wetenschappen, waarbij de fysica als funda-
ment fungeert. Freidson en Zola op hun beurt hebben weinig theoreti-
sche pretenties, maar Foucault weer wel. Waar Parsons de geneeskunde
gebruikte in debat met een te eenzijdig economisch georiënteerde socio-
logie, is Foucault met de geneeskunde als illustratie in debat met de po-
litieke theorie die zich blindstaart op de politiek van de staat.
Zo zijn er nog meer potentiële vergelijkingspunten tussen beide tra-
dities, maar het is niet de bedoeling die hier allemaal te inventariseren,

47. Dat geldt bijvoorbeeld voor O'Neill (1986) die probeert Parsons en Foucault elkaar te
laten aanvullen om niet alleen medicalisering en biomacht, maar óók de 'crisis van de
sociologie' te kunnen begrijpen. Ook in de overigens zeer gedegen verzamelbundel Socio-
logical theory and medical sociology (Scambler, ed., 1987) heeft geen van de auteurs zich aan
een vergelijking gewaagd. De benaderingen uit uiteenlopende hoeken - Weber, Foucault,
Parsons, Habermas, Goffman, affe, Marx - staan er ongerelateerd achter elkaar.

78
laat staan uit te diepen. We zullen ons concentreren op de vraag waarmee
we begonnen: hoe betrok men aan beide kanten van de oceaan de medi-
sche taal in een sociale theorie van de geneeskundeê'"
De medicaliseringstheorie haalde medische termen binnen in het
objectdomein van de medische sociologie, om precies te zijn de termen
'ziek' en 'gezond'. De normaliseringstheorie, omgekeerd, transformeer-
de een epistemologische reflectie op begrippen als 'normaal' en 'afwij-
kend' in een theorie over de sociale werking van de geneeskunde. De
manier waarop beide theorieën talige en sociale aspecten van de ge-
neeskunde aan elkaar relateren is, mede vanwege deze uiteenlopende
vertrekpunten, verschillend.
In de medicaliseringstheorie is er slechts één taalelement - het begrip-
penpaar 'ziek-gezond' - dat vanwege een bijzondere eigenschap relevant
geacht wordt voor de sociologie. De bijzondere eigenschap van 'ziek' en
'gezond' is, dat het hier om morele begrippen gaat waarvan de moraliteit
verborgen is. Medici die de termen 'ziek' en 'gezond' gebruiken, vellen
daarmee oordelen, ze geven aan of iets een wenselijke dan wel een on-
gewenste toestand is. Aangezien medici deskundigen zijn die claimen
hun werk op wetenschappelijke kennis te baseren, lijkt het of zij louter
feiten constateren. In de medische praktijk, aldus de medicaliserings-
theorie, gaat het echter om de toepassing van kennis. Daar heeft spreken
in termen van 'ziek' en 'gezond' - of het nu met de biologische feiten
strookt of niet - dan ook altijd sociale consequenties. Medische taal en
medische macht komen in de medicaliseringstheorie in één punt samen:
het ziek-gezond-oordeel. Met dat oordeel handhaaft de geneeskunde de
maatschappelijke status quo: ze oefent er sociale controle mee uit.
Volgens de normaliseringstheorie is niet alleen moreel spreken, maar
ook 'waarheid' spreken een sociale gebeurtenis. De normaliseringstheo-
rie doet dan ook geen pogingen om achter neutrale 'feiten' niet-neutrale
'waarden' te herkennen. Ze is er niet op uit om de ene werkelijkheidslaag
achter de andere vandaan te halen, maar probeert de werkelijkheid in een
ander licht te plaatsen. Ze wil nagaan wat de voorwaarden en wat de

48. Het is hier de plaats om iets te zeggen over de term 'sociale theorie'. Waar Freidson
en Zola uit een sociologische traditie stammen en Foucault zich beweegt in de socialefilosofie,
was het nodig een geschikte derde term te zoeken om hen te vergelijken. Wanneer wij het
theoretisch instrumentarium van Freidson en Zola analyseren, is dat een sociaal-filosofi-
sche activiteit, maar het zou misplaatst zijn om het werk van deze auteurs zelf als 'sociale
filosofie' aan te duiden. Ze houden er wel 'theorie' op na, maar de ontwikkeling van die
theorie vormt niet de inzet van hun studies. Omgekeerd voldoet de term 'sociologie' niet
voor het werk van Foucault, die op zoek is naar een wijze om de samenleving te begrijpen,
maar die geen empirisch onderzoek naar actuele maatschappelijke verschijnselen verricht.
Het voordeel van de term 'sociale theorie' is dat deze zowel kan slaan op theorie die men ge-
bruikt omdat men nu eenmaal niet zonder raster empirie kan bedrijven, als op theorie die
men tracht te ontwikkelen.

79
gevolgen van medische taaluitingen zijn, hoe de medische taal verweven
is met sociale macht. Wel is ook de normaliseringstheorie bijzonder ge-
interesseerd in de termen 'ziek' en 'gezond'. Sinds begin vorige eeuw,
aldus Foucault, onderscheiden medici met die termen tussen 'normaal'
en 'afwijkend'. De 'normaal' wordt als standaard gesteld en verspreid, en
alles wordt, zoveel als maar mogelijk is, aan die standaard gelijk gemaakt.
Zo krijgt het- sociale -leven orde. Wat niet aan de norm voldoet, wat niet
in de orde past, krijgt een welomschreven plaats als 'afwijking' en is zo
niet verontrustend of ondermijnend. Door alles dat de orde zou kunnen
bedreigen, als ruis te bestempelen, creëert het spreken in termen van
'normaal' en 'afwijkend' sociale orde.
Volgens de medicaliseringstheorie is 'ziek' een moreel oordeel. Ter-
wijl oppervlakkig gezien de geneeskunde de humane tegenpool van het
strafrecht en de wetenschappelijke tegenpool van de kerk lijkt, zijn de
overeenkomsten tussen strafrecht en kerk enerzijds en geneeskunde
anderzijds bij nader inzien frappanter dan de verschillen. Iemand schul-
dig, zondig of ziek noemen is volgens de medicaliseringstheorie niet
hetzelfde, maar er is wel een grote overeenkomst: het betreft drie wijzen
van veroordelen.
Ook de normaliseringstheorie ziet de geneeskunde niet als 'humane',
'wetenschappelijke', ofliever gezegd 'machtsvrije' tegenpool van kerk en
strafrecht. Zij legt er echter juist de nadruk op dat de macht van de
geneeskunde een àndere vorm heeft dan juridische macht (aan de kerke-
lijke macht besteedt ze minder aandacht). De medische normaal stelt in
de eerste plaats een ideaal, de juridische norm legt een verbod vast.
Juridische oordelen zijn 'normatief', ze zeggen wat mag en wat niet mag,
medische oordelen 'normaliseren', ze verdelen tussen normaal en af-
wijkend. Juridische oordelen werken door uitsluiting, medische door
insluiting.Juridische oordelen leiden tot straf, terwijl medische oordelen
aanleiding zijn tot therapie. De werking van de geneeskunde bestaat
volgens de normaliseringstheorie niet uit het onderdrukken van verkeerd
gedrag, maar uit het produceren van normaliteit."
De verschillen tussen medicaliseringstheorie en normaliseringstheo-
rie zijn kortom groot. De een heeft het over het in stand houden van de
samenleving door sociale controle, de ander over sociale normen die orde

49. De afbakening en de onderlinge verhouding tussen morele, normatieve en normalise-

rende oordelen zijn bepaald ingewikkeld. Voor zover dat mogelijk is, zullen we deze
termen hier als volgt gebruiken: 'morele' oordelen zijn de goed-kwaad-oordelen die
volgens de medicaliseringstheorie de kerk kenmerken maar die op verkapte wijze ook in
de geneeskunde geveld worden. 'Normatieve' oordelen zijn de toegestaan-verboden-
oordelen die volgens de normaliseringstheorie bij het strafrecht horen en 'nonnalise-
rende' oordelen zijn de onderscheidingen tussen 'normaal' en 'afwijkend' die volgens de
normaliseringstheorie door de moderne geneeskunde gemaakt worden.

80
in de samenleving scheppen. De een legt er de nadruk op dat de genees-
kunde op kerk en strafrecht lijkt omdat er in alle drie de gevallen sprake
is van macht, de ander benadrukt dat het hier gaat om verschillende
vormen van macht. Voor de een zijn de termen 'gezond' en 'ziek' van be-
lang omdat ze een heimelijke goed- respectievelijk afkeuring bevatten,
voor de ander omdat het termen zijn waarmee mensen en gedragingen
worden ingedeeld in 'normaal' en 'afwijkend'. Ondanks deze verschillen
is ook de overeenkomst treffend. Zowel medicaliseringstheorie als nor-
maliseringstheorie hechten groot belang aan de medische termen 'ziek'
en 'gezond'. In beide sociale theorieën spelen die termen een centrale rol.
Volgens de medicaliseringstheorie is de maatschappelijke macht van de
geneeskunde samengebald in het recht van medici om mensen als 'ziek'
dan wel 'gezond' te etiketteren. En volgens de normaliseringstheorie
typeert het de medische macht dat de geneeskunde tussen 'normaal' en
'afwijkend' onderscheidt.

81
 3

Het object van medische

bemoeienis: een geschiedenis

Zowel medicaliseringstheorie als normaliseringstheorie zijn bijzonder

geïnteresseerd in de term 'ziek'. Met die term kunnen artsen negatieve
oordelen vellen onder het mom van feitelijkheid, zegt de medicalise-
ringstheorie. De normaliseringstheorie stelt dat het onderscheiden
tussen 'ziek' en 'gezond' een specifieke orde aanbrengt in de samen-
leving. Maar hoe cruciaal is de term 'ziek' eigenlijk in de medische taal?
Medicaliserings- en normaliseringstheorie nemen beide aan dàt deze
term een centrale plaats inneemt in het vocabulaire van de geneeskunde.
Is dat terecht? Om die vraag te beantwoorden, nemen we in dit hoofdstuk
een deel van de medische taal onder de loep, namelijk hetvocabulaire van
de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg in Nederland
tussen 1945 en 1985.
'Huisartsgeneeskunde' en 'geestelijke gezondheidszorg' zijn geen
vanzelfsprekend vergelijkbare grootheden. De uitoefening van de huis-
artsgeneeskundige praktijk is in handen van één beroepsgroep, medici. Pas
wanneer de huisartsgeneeskunde begin jaren zeventig een universitaire
aangelegenheid is geworden, gaan ook anderen, vooral andragogen en
sociologen, aan de ontwikkeling van het vakgebied 'huisartsgeneeskun-
de' bijdragen. De geestelijke gezondheidszorg kenmerkt zich daaren-
tegen van het begin af aan door een veelheid aan opleidingen en achter-
gronden. Ze wordt uitgevoerd door artsen, sociaal-psychiatrisch ver-
pleegkundigen, maatschappelijk werksters en vanaf begin jaren zestig
ook door psychologen; en bij de ontwikkeling van het vak zijn bovendien
juristen en sociologen betrokken.
De organisatie van de praktijk is in de huisartsgeneeskunde opnieuw
betrekkelijk homogeen. Wel ontstaat er vanaf de jaren zestig een variatie
aan praktijkvormen. Sommige huisartsen blijven alleen werken, andere
verenigen zich in een groepspraktijk of vormen gezondheidscentra in
samenwerking met andere beroepsgroepen, en weer andere treden in
permanent overleg met maatschappelijkwerk, gezinszorg en pastoraat in
een 'home-team'. Dat neemt niet weg dat alle huisartsen vrij toegankelijk
zijn voor patiënten, spreekuur hebben in hun praktijkruimte en huis-
bezoeken afleggen. In de geestelijke gezondheidszorg is de organisatie

82
veel gevarieerder. Er zijn niet alleen intramurale èn ambulante voorzie-
ningen, maar tot aan de vorming van de Regionale Instellingen voor
Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg in 1982 vormen de ambulante
instellingen bovendien een onoverzichtelijke lappendeken. De toegan-
kelijkheid en de verdere procedures lopen sterk uiteen.
Ondanks deze verschillen is het toch goed mogelijk om de ontwikke-
lingen in het taalgebruikvan huisartsgeneeskunde en geestelijke gezond-
heidszorg met elkaar te vergelijken." Beide immers gedroegen zich in de
bestudeerde periode als een 'discussiegemeenschap'. Ze kenden plat-
forms waarin de ontwikkeling van de discipline als geheel onderwerp van
discussie vormde. Tot die platforms horen de tijdschriften die in de huis-
artsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg de ronde deden. De
belangrijkste van die tijdschriften hebben we bestudeerd.
Voor de geestelijke gezondheidszorg is dat het Maandblad voor de
Geestelijke Volksgezondheid (hierna: MGV).51 Het werd in 1945 opgericht en
was bedoeld voor de hele geestelijke gezondheidszorg (dus de verschil-
lende soorten ambulante voorzieningen èn de inrichtingen). Hiermee
kregen al deze instellingen voor het eerst een gemeenschappelijk orgaan,
al zouden ze daar, zeker in het begin, niet allemaal evenveel gebruik van
maken. Aanvankelijk was het MGV vooral spreekbuis van de 'beweging
voor geestelijke hygiëne', die haar sterkste ankerpunten had in de Me-
disch-Opvoedkundige Bureaus (MOB'S). Er bestonden geen andere
bladen die zich op deze tak van zorg richtten." De andere sectoren van
de geestelijke gezondheidszorg kenden weliswaar evenmin eigen orga-
nen, maar zij hadden tot dan toe gemakkelijker een spreekbuis kunnen
vinden in meer algemene periodieken. De Bureaus voor Levens- en
Gezinsmoeilijkheden (later: Bureaus voor Levens- en Ge zinsvragen ,
LGV'S) hadden toegang tot confessionele bladen als het uit 1921 daterende
R.K. Artsenblad en tot de op het kruiswerk gerichte bladen, het uit 1930
daterende Katholieke Gezondheidszorg en het uit 1905 daterende Het
Groene en Het Witte Kruis. Medewerkers van het enige gespecialiseerde
Instituut voor Medische Psychotherapie (IMP) konden publiceren in
(psychoanalytische) vaktijdschriften. De Sociaal-Psychiatrische Dien-
sten (SPD'S) kenden, net als de inrichtingen, ook geen eigen spreekbuis
maar de psychiaters die er werkten hadden toegang tot het uit 1897

50. Er zijn nog meer overeenkomsten en verschillen tussen huisartsgeneeskunde en gees-

telijke gezondheidszorg, zoals het verschil in publieke waardering. Deze relatie wordt
verder uitgediept in Schnabel (1987).
51. De naam van het blad onderging in de loop van de tijd enige wijziging. Het gebruik
van hoofdletters veranderde enkele malen, terwijl in 1969 het 'voor de' verviel. In deze
tekst hanteren we de oorspronkelijke naam.
52. Wel bestonden er algemene tijdschriften als het Tijdschrift voorSociale Hygiëne, waarin
de eerste pleidooien voor de geestelijke volksgezondheid werden afgestoken.

83
stammende Psychiatrische en Neurologische Bladen." terwijl de directies
voorzien werden door het algemene, uit 1928 daterende Het Zieken-
huiswezen en het katholieke, uit 1933 daterende OnsZiekenhuis. 54 Door al
deze concurrentie duurt het enige jaren voordat het Maandblad een
enigszins evenwichtige verdeling tussen de verschillende zorgsoorten
vertoont, maar vanaf dat moment is dit tijdschrift dan ook de graadmeter
bij uitstek voor de ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg.
De huisartsen beschikten in 1945 nog niet over een eigen orgaan, dat
kwam pas in 1958, toen Huisarts en Wetenschap (hierna: H&W) van start
ging. Tot die tijd werden huisartsenkwesties aan de orde gesteld in andere
tijdschriften. Behalve de al genoemde bladen op confessionele grondslag
betrof dit in de eerste plaats het sinds 1923 bestaande Tijdschrift voor
Sociale Geneeskunde (hierna: TSG). Dat gedroeg zich tot in de jaren vijftig
nog niet strikt disciplinair, als vakblad voor sociaal-geneeskundigen,
maar propageerde 'sociale geneeskunde' als een benaderingswijze die in
heel de geneeskunde, zeker in de huisartsgeneeskunde, moest doordrin-
gen. Over de vraag wat die benaderingswijze precies behelsde, ver-
schilden de meningen, maar dat ze 'sociaal' moest zijn stond vast. Behalve
het TSG hebben we, tot het verschijnen van H&W in 1958, voor de
ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde nog een andere bron gebruikt
waarin het werkvan huisartsen druk bediscussieerd werd: Medisch Contact
(hierna: Me).
'Medisch Contact' was de naam waaronder in de Tweede Wereldoor-
log het georganiseerde artsenverzet opereerde. De landelijke con-
tactgroep was opgericht om de bestaande beroepsvereniging, de N eder-
.landsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, te vervangen.

53. Dit blad was de opvolger van het uit 1883 daterende Psychiatrische Bladen, dat zelf weer
een opvolger was van het uit 1871 daterende Handelingen derNederlandsche vereeniging voor
Psychiatrie. Het werd in 1948 opgevolgd door de Folia Psychiatrica, neumlogica et neuro-
cbirurgica neerlandica, dat in 1959 werd omgedoopt tot Psycbiatria, Neurologia, Neurocbirur-
gia, dat zelf vanaf 1974 weer Clinical Neurology and Neurosurgery ging heten en vanaf dat
moment een echt neurologisch blad was. In 1959 werd echter ook de Voordrachtenreeks van
de Nederlandse Vereniging van Psychiaters in Dienstverband uitgebracht, dat vanaf 1969 het
Nederlands Tijdschrift voorPsychiatrie gaat heten, en vanaf 1972 de toevoeging 'Nederlands'
laat vallen. In toenemende mate zal dit blad een belangrijk vaktijdschrift voor psychiaters
worden. Voor psychologen diende zich vanaf 1933 het Nederlands Tijdschrift voorde Psy-
chologie als vaktijdschrift aan (de titel varieert), en vanaf 1966 De Psycholoog als vereni-
gingsblad van het Nederlands Instituut van Psychologen. Ten slotte zou vanaf 1975 de
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie het Tijdschrift voorPsychotherapie gaan uit-
geven.
54. Ook enkele andere tijdschriften speelden een rol. Zo bestond er het uit 1891 daterende
Maandblad voorZiekenverpleging, dat in 1914 omgedoopt was tot Tijdschrift voorZiekenver-
pleging. Verder bevatte het uit 1857 daterende Nederlandsch Tijdschrift voorde Geneeskunde
(sinds 1949 'Nederlands') regelmatig, naast klinische beschouwingen, artikelen die be-
trekking hadden op de geestelijke gezondheidszorg en het werk van huisartsen. Hetzelfde
gold voor de uit 1923 stammende Geneeskundige Gids.

84
Het NMG-bestuur was, tot ongenoegen van de meeste van haar leden,
akkoord gegaan met een aantal eisen van de Duitse bezetters, zoals het
opnemen van een NSB-er in het hoofdbestuur. De leden traden daarop
massaal uit. HetMedisch Contactcoördineerdevanafseptember 1941 de
handelingen van het grootste deel van de Nederlandse artsen, met het
doel het artsenberoep onafhankelijkvoort te zetten en directieven van de
bezetters collectiefte boycotten. 55 Na afloop van de oorlog werd orde op
zaken gesteld. Er kwam een nieuwe, gezuiverde NMG, die in 1949 tot
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
werd verheven. Ook was er behoefte aan een nieuw publikatiemedium.
De aparte rubriek die de NMG voor de oorlog in het Nederlandsch Tijd-
schriftvoorGeneeskunde vulde, was te 'besmet'. Het nieuwe, onverdachte
Medisch Contact ontstond als huisorgaan van een vernieuwde 'Maatschap-
pij'.
In de betrokken tijdschriften schrijven auteurs voor een breed, zij het
welomschreven, publiek, dat overtuigd, geïnformeerd of (maar dat ge-
beurt zelden) bekritiseerd moet worden. Er zijn redacties die het taalge-
bruik filteren, en zo de grootste idiosyncrasieën weren. Van de taal die in
deze tijdschriften staat, valt dan ook gevoeglijk aan te nemen dat ze voor
de tijd- en vakgenoten betekenisvol was. Al lezende probeerden we die
betekenissen terug te halen. Daarbij troffen we teksten in uiteenlopende
stijlen aan: ze beschrijven een praktijkgeval, doen een oproep, verslaan
een onderzoek, reageren op een uiteenzetting ofproberen een theorie te
formuleren. Door de jaren heen verschuift die stijlvorm bovendien: waar
eind jaren veertig brede beschouwingen over de toestand van de wereld
werden afgestoken, krijgt vanaf de jaren zeventig de stijlvorm 'onder-
zoeksverslag' gaandeweg de overhand. We hebben al die soorten tekst in
ons onderzoek betrokken.
Het in kaart brengen van de ontwikkelingen in de taal van de huis-
artsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg tussen 1945 en 1985
is niet identiek met het achterhalen van de meningen en opinies die in die
periode opgeld deden. Het gaat ons om het vocabulaire waarin allerlei
uiteenlopende meningen vervat zijn. Dat betekent dat we sommige ver-
schillen van mening ongestraft kunnen negeren. Neem de situatie waarin
de ene discussiepartner naar voren brengt dat 'psychische problematiek
behoort tot het takenpakket van de huisarts', terwijl de andere discussie-
partner juist stelt dat 'psychische problematiek niet hoort tot het taken-
pakket van de huisarts'. Hier staan twee meningen frontaal tegenover

55. Zie voor een geschiedenis van het Medisch Contact De Vries (1949). De historicus De
Vries was door het naoorlogse bestuur van de NMG gevraagd als buitenstaander deze
geschiedenis te schrijven om de objectiviteit te dienen. Hij blijkt enthousiast over de
betoonde vastberadenheid van de meeste medici.

85
elkaar, maar het taalgebruik is in beide gevallen hetzelfde. Beide discus-
siepartners spreken over het object van medische bemoeienis in termen
van 'psychische problematiek'. En beiden hebben het over het werk van
de huisarts in termen van een 'takenpakket'. Het zijn dergelijke over-
eenkomsten die voor ons van belang zijn.
We zullen pas verschillen signaleren als er een derde auteur in het spel
komt, die andere bewoordingen hanteert. Stel nummer drie schrijft dat
'de huisarts meer en meer geconfronteerd wordt met psychische
afwijkingen'. Deze uitspraak behelst geen stellingname in het debat over
de vraag hoe het 'takenpakket' van de huisarts eruit moet zien. Het werk
van de huisarts komt wel weer ter sprake, maar het gaat nu niet om de
vraag welke taken een huisarts op zich moet nemen, maar om de vraag
welke zaken er op een huisarts afkomen. Ook de moeilijkheden heten
ditmaal anders. Er is hier geen sprake van 'psychische problematiek',
maar van 'psychische afwijkingen'. Is dat een relevant verschil? Betekent
de term 'psychische problematiek' iets anders dan de term 'psychische
afwijkingen'? Worden er andere moeilijkheden mee aangeduid of wor-
den dezelfde moeilijkheden er anders mee geduid? Wat betekenen de
termen in kwestie voor de betrokkenen? Dat zijn de vragen waarmee wij
de bestudeerde tijdschriften hebben gelezen.
Achterhalen welke betekenis men in huisartsgeneeskunde en geeste-
lijke gezondheidszorg aan de gebruikte termen hechtte, kan niet woord
voor woord. De woorden hebben alleen betekenis in de onderlinge
samenhang van de teksten waarin ze staan en de discussies waarvan ze
deel uitmaken. Pas na veel lezen en herlezen dringen die betekenissen
zich op. Het is zoals Kuhn vertelt over het lezen van Aristoteles: om
Aristoteles te begrijpen, is het nodig de Newtoniaanse betekenis van de
woorden los te laten en er een nieuwe betekenis aan te leren hechten.
Volgens Kuhn vereist dat een vrij radicale omslag: het inbreken in de
hermeneutische cirkel. 56 Voor de bestudeerde tijdschriften is één inbraak
in een nieuwe hermeneutische cirkel echter niet genoeg. Er is niet zoiets
als één compleet taalsysteem dat een ander compleet taalsysteem ver-
vangt, maar er doen zich voortdurend transformaties van elementen van
de taal voor. Die transformaties leveren geen totale breuken op. In plaats
van één Gestalt-suiitcb vereist het lezen van dit materiaal een constante
bereidheid om iets dat lijkt vast te staan, weer los te laten.
Het analyseren van teksten om de betekenis van de gebruikte termen
te achterhalen, is een interpretatieve bezigheid. Dat een term in deze of
gene periode de betekenis had die wij eraan toeschrijven, valt dan ook niet
te 'bewijzen'. Er valt wel over te debatteren: anderen kunnen àndere

56. Zie het voorwoord van Kuhn (1977).

86
interpretaties naar voren brengen en proberen om die plausibel te
maken.? Interpretaties winnen aan kracht als het mogelijk is om ze te
illustreren. In de loop van ons verhaal zullen we dan ook herhaaldelijk
citaten gebruiken waarin de termen figureren die op dat moment aan de
orde zijn. Die citaten zijn zó gekozen dat de betekenis van de termen waar
het in ons verhaal over gaat, er zo goed mogelijk in tot uitdrukking komt.
De relevante parameters bij de citaten staan er telkens tussen haakjes
achter vermeld: het tijdschrift, omdat daarmee de discussiecontext is aan-
geduid; het jaartal, omdat we historische verschuivingen schetsen; en de
bladzijde, zodat wie dat wil, het betreffende citaat terug kan vinden. Wie
de auteur van het betreffende tekstfragment is, vermelden we niet, dat is
voor ons doel niet van belang. Het gaat ons om de taal van huisartsge-
neeskunde en geestelijke gezondheidszorg, en één auteur kan termen nu
eens op de ene, dan weer op de andere manier gebruiken. Soms zelfs in
een en dezelfde tekst, vaak ook in teksten waar enkele jaren tussen liggen.
Auteurs gaan immers 'met hun tijd mee' en sommigen weten telkens
opnieuw de vragen van het moment te verwoorden in de woorden van het
moment. ss
Vanzelfsprekend kan een analyse van het vocabulaire dat in huisarts-
geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg over een periode van veer-
tig jaar gebruikt is, nooit uitputtend zijn. Om te beginnen is het altijd mo-
gelijk betekenisonderscheidingen te verfijnen. Bij eerste lezing bijvoor-
beeld frappeert het dat het in de medische tijdschriften van eind jaren
veertig herhaaldelijk over 'het volk' gaat en in de jaren vijftig niet meer.
Dan heeft men het àf over 'de gemeenschap', ofover 'de bevolking'. Het
is mogelijk om het bij die bewering te laten. Bij nadere beschouwing
echter blijkt de term 'volk' in de teksten van de late jaren veertig in ver-
schillende betekenissen te circuleren. Soms is er een biologische conno-
tatie: een volk is dan een groep mensen met een onderlinge genetische
verwantschap. De term kan zo worden ingezet om het gemeenschappe-
lijke - immers ook biologisch gemeenschappelijke -van 'ons volk' te on-
derstrepen, maar ook om te waarschuwen tegen de gevaren van biologi-
sche degeneratie. Een andere keer heeft het woord een meer staatsrech-
57. Zie in dit verband Potter die opmerkt dat een tekstanalyse niet is weerlegd louter door
te zeggen dat het 'maar' een interpretatie is. Zij die haar willen weerleggen "moeten de
specifieke interpretatie die geleverd is, ondermijnen; zij moeten alternatieve leeswijzen naar
voren brengen of die van de vertooganalyticus deconstrueren; a priori wetgeving is niet
genoeg." (1988, p. 50).
58. Het zou boeiend zijn om, in een ander onderzoek, enkele van de in deze periode
spraakmakende medici te volgen om te laten zien hoe zij breken met hun oude terminolo-
gie en overstappen op een nieuwe. Wellicht valt de stelling te verdedigen dat juist de meest
boeiende figuren het snelst van taal veranderen. Querido is bijvoorbeeld zo'n onderzoek
waard - maar voor het gedaan is, zullen we ons van stellige uitspraken over de relatie tussen
taal en auteur onthouden en ons op de taal concentreren.

87
telijke betekenis: het 'Nederlandse volk' is dan synoniem met de 'burgers
van de Nederlandse natie'. Daarnaast is 'volk' een term waarmee de
schrijvende medische elite duidt op degenen over wie ze zich bezorgd
maakt, de mensen die niet tot de elite maar tot 'het volk' behoren, de
mensen die d~ leiding van de medische stand nodig hebben. In onze
analyses gaan we uiteraard niet steeds door tot de uiterst mogelijke graad
van betekenisverfijning. We splitsen termen slechts preciezer op waar dat
zinvol is voor ons verhaal. Ook vegen we soms twee begrippen op één
hoop omdat hun onderlinge verschillen op dat moment niet relevant zijn.
Er is nog een tweede onontkoombare beperking. Niet alle thema's die
in de bestudeerde tijdschriften zoal besproken worden, komen in ons
verhaal aan bod. Zo gaan wij er geruisloos aan voorbij wanneer in 1951
in volle tevredenheid gemeld wordt: "De problemen van het intreden van
vrouwelijke collegae in het vroeger typisch voor mannen gereserveerde
beroep, zijn wonderlijk genoeg zonder schokken verlopen." (TSG, 1951,
p. 332) Ook laten we het feit onvermeld dat het Interdisciplinair Genoot-
schap Biologische Psychiatrie op 30 september en 1 oktober 1971 een
symposium wijdde aan de 'biochemische en pharmacologische aspecten
van verslaving, in het bijzonder van marihuana' (MGV, 1971, p. 368). Een
keur aan dergelijke intrigerende gegevens laten we braak liggen voor
toekomstig onderzoek. We richten ons slechts op een deel van de taal van
de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg.
In dit hoofdstuk is dat de taal waarmee het object van medische
bemoeienis wordt afgebakend. Wat zijn de woorden, zo luidt de vraag die
we in de rest van dit hoofdstuk proberen te beantwoorden, waarmee in
de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot
1985 beslist wordt ofeen kwaal, een moeilijkheid, een toestand ofsituatie
aanleiding geeft tot medisch handelen? Roepen dokters elkaar op 'ziek-
ten' te genezen en 'zieken' te verzorgen? En lijken, voor zover ze dat
doen, hun ziekte-oordelen op de waarde-oordelen van kerk en justitie?
Ofjuist niet? Hebben medici naast 'ziekte' ook andere redenen om in te
grijpen? En zo ja, welke dan? Aan de hand van het antwoord op de vraag
hoe het object van medische bemoeienis in de Nederlandse huisarts-
geneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot 1985 is
afgebakend, komen we in hoofdstuk vier terug op medicaliseringstheo-
rie en normaliseringstheorie.

3.1. ZEDELOOS OF ZIEKELIJK?

In de tijd net na de Tweede Wereldoorlog maakt de medische stand zich

ernstig bezorgd over de zedenverwildering die'ons volk' heeft aangetast.

88
De medici staan daarin niet alleen: in brede kring, van de Nederlandse
VolksBeweging tot De Waarheid, klinkt nagenoeg dezelfde verontrus-
ring." Er moet worden ingegrepen. In het eerste Mededelingenblad voorde
Geestelijke Volksgezondheid, het 'nulnummer' van het MGV dat in oktober
1945 ondanks nijpend papiertekort verschijnt, staat het duidelijk: "Zoo-
wel in het belang van de jeugd - waar zich nu reeds het zoo bij uitstek be-
langrijke probleem van de 'bedreigde jeugd' sterk naar voren dringt- als
in dat der volwassenen - waar het 'gestoord gezinsverband' zulke ernstige
schade aanricht - moeten terstond maatregelen genomen worden van
ingrijpende aard, die alleen door de Regeering genomen kunnen worden.
Maar ook vooral de Kerk en stellig niet minder ook de school zullen lei-
ding moeten geven aan de heropvoeding van ons volk tot moreele, ka-
raktervolle, maatschappelijk solide individuen. Het bedrijfsleven zal
dringend behoefte hebben aan geestelijk valide personen - de rechte man
op de rechte plaats - om op de ruïnes van zoo menige fabriek een nieuwe
arbeidsplaats op te bouwen om daar de producten te vervaardigen, die wij
zoo dringend noodig hebben." (MGV, 1945, p. 5) De regering, de kerk en
de school worden aangespoord tot handelen.
De beweging voorgeestelijke hygiëne die in het MGV aan het woord is,
koestert verstrekkende idealen. In Nederland had die beweging voor het
eerstvorm gekregen toen K. Bouman, hoogleraar psychiatrie, samen met
enkele bevriende psychiaters in 1924 onder invloed van de Amerikaanse
Mental Hygiene Movement'" een manifest opstelde om te komen tot de
oprichting van een Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Volks-
gezondheid." Vooral door de zich steeds nadrukkelijker manifesterende

59. Zie voor de partijpolitieke betekenis van de zedeloosheidsbestrijding in de jaren na de

oorlog De Liagre Böhl (1987).
60. Het begin van de Amerikaanse Mental Hygiene Movement wordt gemarkeerd door
de publikatie van de ex-patiënt Clifford Beers: A mind tbat found itself (1908). Met De
negerhut van Oom Tom als grote voorbeeld, vroeg hij in dat boek aandacht voor de on-
menselijke kanten van de psychiatrische opnamen. In plaats van een klaagzang af te steken
op de toestanden in de inrichtingen, benadrukte hij vooral het belang van het vermijden
van opnamen. Met de psychiater A.Meyer richtte hij vervolgens in 1909 de National Com-
mittee for Mental Hygiene op. De Eerste Wereldoorlog gaf vervolgens een grote impuls
aan deze beweging door het grote aantal 'oorlogsneurosen'. In de vs resulteerde dat in de
oprichting van Child Guidance Clinics en pogingen om het 'social work' uit te breiden met
een aparte psychiatrische specialisatie. In Engeland zouden de oorlogsneurosen onder
meer leiden tot de oprichting van de fameuze Tavistock Clinic, de broedplaats van veel
nieuwe behandelmethoden in de geestelijke gezondheidszorg.
61. Dit document is om verschillende redenen zeer interessant. Zo stelt Bouman na-
drukkelijk dat de wetenschappelijke onderbouwing van de geestelijke hygiëne niet in de
schaduw kan staan van die van de lichamelijke hygiëne, maar dat men ook niet langer
voorbij kan gaan aan de vragen die de samenleving stelt. En bij de nadere bepaling van wat
'geestelijke hygiëne' inhoudt, komt hij niet verder dan een opsomming van de groepen op
wie de beweging zich zou moeten richten. De 'pull'-factoren vanuit de maatschappij waren
blijkbaar ook bij de prille ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg belangrijker
dan de 'push'-factoren vanuit wetenschappelijke en klinische inzichten. Zie voor de inte-
grale tekst en de context Van der Grinten (1987a).

89
verzuiling kwam dit initiatief moeizaam, en dan nog versplinterd van de
grond.
Toch had het interbellum de geboorte van de ambulante geestelijke
gezondheidszorg te zien gegeven. Dat kwam vooral omdat verschillende
groeperingen het algemene streven naar geestelijke hygiëne van een
specifieke invulling voorzagen. Vanuit de justitiële hoek, en dan in het
bijzonder de kinderbescherming, had men om criminaliteit te voorko-
men Medisch-Opvoedkundige Bureaus opgericht. Vanuit pastorale hoek
had men Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden opgericht om de
confessionele seksuele moraal te beschermen tegen de bedreigingen van
de kant van de Neo-Malthusiaanse bond. En de angst dat de oorlog bij
toch al labiele lieden tot ernstige neurosen aanleiding zou geven, vormde
de reden voor het oprichten van het eerste gespecialiseerde Instituutvoor
Medische Psychologie (later: psychotherapie). Alleen de Sociaal-Psy-
chiatrische Diensten vonden hun wortels nauwelijks in een specifieke
vertaling van het algemene streven naar geestelijke hygiëne. Zij waren
vooral een combinatie van het toegenomen vertrouwen in de moge-
lijkheid om krankzinnigen te genezen en van de behoefte om de hoge kos-
ten van intramurale opnamen zoveel mogelijk te beteugelen."
De contouren van de ambulante geestelijke gezondheidszorg zijn dus
al geschetst wanneer in de periode net na de Tweede Wereldoorlog het
streven naar geestelijke hygiëne nieuwe vaart krijgt. De woordvoerders
leggen een verband tussen de voorbije oorlog en het belang van geeste-
lijke hygiëne. In de beweging voor geestelijke hygiëne van de late jaren
veertig wordt het verschijnsel 'oorlog' met 'ziekte' geassocieerd. De zorg
voor de geestelijke 'gezondheid' van het volk geldt als een bijdrage aan
het verzekeren van de 'vrede'.
De associatie tussen 'oorlog' en 'ziekte' neemt verschillende vormen
aan. Het is om te beginnen een gevolg van de oorlog dat ons volk zo uit
het lood geslagen is. De meest uiteenlopende vormen van zedelijk wan-

62. Dit behandeloptimisme gaat terug tot het begin van deze eeuw. Het idee dat 'krankzin-
nigen' kunnen genezen, begint dan steeds meer te leven, en bovendien dient zich een
nieuwe patiëntencategorie, de zenuwlijders, aan, voor wie dit optimisme in het bijzonder
gepast lijkt. Deze ontwikkeling culmineert in twee belangrijke gebeurtenissen, die beide
in 1916 plaatsvinden. Ten eerste ontstaat de 'aangewezen afdeling': een afdeling van een
inrichting waarin mensen vrijwillig opgenomen kunnen worden en waarin een behan-
delregime in plaats van een bewaakregime heerst. Bovendien wordt in dat jaar in Rotter-
dam de eerste 'buitendienst' van een inrichting opgericht: de eerste ambulante instelling
in Nederland voor psychiatrische patiënten (zie voor deze ontwikkelingen respectievelijk
De Ridder, 1984 en Van der Grinten, 1987a). Een belangrijke impuls krijgt de vorming
van deze ambulante instellingen vooral in de jaren dertig wanneer de financiële positie van
de gemeenten (die de kosten voor de opnamen moeten dragen) steeds precairder wordt.
Het is vooral Querido die bekend is geworden met zijn pogingen in Amsterdam van deze
nood een deugd te maken door een 'psychiatrie d'urgence' te ontwikkelen (zie Heerma van
Voss, 1980; Gersons, 1981).

90
gedrag blijken zich voor te doen: "verwilderde kinderen; dan die
gedemoraliseerde arbeiders, (...) nsb-ers, (... ) breede lagen van de be-
volking, bij wie het begrip voor mijn en dijn, de eerbied voor wet en
Overheidsgezag in de oorlogsjaren zeer zijn verzwakt (...). Kort na het
begin van de bezetting begonnen jeugdcriminaliteiten verwaarloozing in
een vervaarlijk tempo te stijgen. (...) In tallooze gezinnen heerschten
tengevolge van de afwezigheid van de vaders, het sexueele wangedrag van
de moeders en de algemeene geestelijke ontreddering, sociaal en moreel
ontoelaatbare toestanden, (...) terwijl vele sociaal-labielen bovendien
meer voordeel vonden in den zwarten handel dan in de misdaad." (MGV,
1945, p. 13-16) Wil de vrede werkelijk weerkeren, dan moeten deze ge-
volgen van de oorlog worden weggewist.
Het bevorderen van de geestelijke gezondheid is des te dringender
waar geestelijke ongezondheid tot oorlogen kan leiden. Dat is de tweede
verbinding tussen 'oorlog' en 'ziekte': 'psychopathische leiders' hebben
'de Duitsers', ook de 'psychisch normalen individuen daaronder', tot hun
wandaden gebracht (TSG, 1948, p. 271). En ten derde is oorlog zelf een
'ziekte', een ziekte van de samenleving die om grondige preventieve
maatregelen vraagt. "Als men oorlog en fascisme als pathologische ver-
schijnselen beschouwt, die in beginsel te voorkomen zijn, dan moet
worden vastgesteld, dat alle organisatie en propaganda na den vorigen
oorlog om den vrede te verzekeren niet hebben kunnen voorkomen, dat
er een nog vreeselijker tweede oorlog kwam." (MGV, 1945, p. 14)
Deze keer moeten de zaken steviger worden aangepakt. De beweging
voor geestelijke hygiëne schetst voor zichzelfeen grootse taak: de samen-
1evingzodanig schoon wassen van zedeloosheid dat er nooit meer oorlog
komt. Eenvoudig is dat niet. "Er bestaat 'geen vrede zonder geestelijke
gezondheid', maar ook 'geen geestelijke gezondheid zonder vrede'. Kan
men hier uitkomen?" (MGV, 1948, p. 361)

Straffen of behandelen?
Het is om de vrede te verzekeren dat de zedeloosheid moet worden uit-
gebannen en de geestelijke gezondheid op een hoger peil moet worden
gebracht. De beweging voor geestelijke hygiëne dient dus een groot
goed. Maar wil ze nu een verbetering van de goede zeden of van de
gezondheid? Van allebei. 'Zedeloosheid' en 'ongezondheid' hangen met
elkaar samen. In de jaren net na 1945 is hun samenhang louter metafo-
risch van aard. De beweging voor geestelijke hygiëne gebruikt termen
waarmee dokters in die jaren over ziekten schrijven om het over zede-
loosheid te hebben, maar het is vooralsnog niet meer dan'een manier van
spreken'. Het volk heet 'aangetast' door zedeloosheid, zoals een long
aangetast kan zijn door tuberculose. En net zoals zich in een zieke long

91
'infectiehaarden' bevinden, zijn die er in het volk. Het zijn de 'onmaat-
schappelijke gezinnen', te herkennen aan enkele 'symptomen': "Zwarte
handel, arbeidsschuwheid, prostitutie, bonnenzwendel, afstootende
krotbewoning, vervuiling, sexueele depravatie, zijn op het oogenblik de
symptomen, waaronder het onmaatschappelijke gezin zich voordoet."
(TSG, 1947, p. 109) Het onmaatschappelijke gezin dreigt andere gezinnen
met zijn zedeloosheid te 'besmetten'. Het onmaatschappelijk gezin
vormt een gevaar: "Het leidt tot ernstige wantoestanden, tot vervuiling,
armoede, misdaad en ontaarding en vormt infectiehaarden van moreel
verval." (MGV, 1947, p. 295)
Gaandeweg verliest de vergelijking tussen zedeloosheid en ziekte ech-
ter haar zuiver metaforische karakter. Het gaat niet alleen meer om een
manier van spreken. De metafoor wordt een analogie waaruit hande-
lingsaanwijzingen voortvloeien. Neem opnieuw de onmaatschappelijke
gezinnen. Om te voorkomen dat zij heel het volk aantasten, worden zij
behandeld; in hun eigen woonomgeving of in aparte wijken. Een flink
aantal van hen wordt zelfs naar kampen in Drenthe gebracht om er te
worden heropgevoed. Wanneer de jurist Kleyn, burgemeester van Mep-
pel, zich beklaagt over de overlast die deze gezinnen Meppel bezorgen en
zegt dat het niet aangaat zo barmhartig tegenover deze misdadige men-
sen te zijn, krijgt hij het volgende antwoord: "De observatie [vanonmaat-
schappelijke gezinnen] kan niet zonder meer ergens in de stad geschie-
den; dat na de observatie de opvoedings- of behandelingskampen zeer
gedifferentieerd zullen moeten zijn, dit ben ik met Mr. Kleyn geheel
eens. (...) En laten wij niet spreken van de hopeloosheid van vele a-sociale
gezinnen, zonder de analogie met de geesteszieken in gedachten te
houden! Laten wij ook niet barmhartigheid en maatschappelijke preven-
tie tegenover elkaar stellen; zij behoren samen te vallen." (MGV, 1947,
p. 299) Net zoals geesteszieken dienen onmaatschappelijke gezinnen te
worden behandeld en genezen: het kunnen weer gezonde gezinnen wor-
den."
Wanneer zedeloosheid net zo aangepakt dient te worden als ziekte, is
strafonzinnig. Is strafonzinnig? In de beweging voor geestelijke hygiëne
spreekt dat niet meteen vanzelf. Vlak na de oorlog gaan er nog stemmen
op die voor straffen pleiten. Vooral voor prostituées acht men strafnood-
zakelijk. In hen schuilt immers een grote bedreiging. Prostitutie is
gevaarlijk vanwege de verspreiding van syfilis. Prostituées laten boven-
dien uitvergroot de immorele kant van alle vrouwen zien. Waar veel
mannen in de ogen van de geestelijke hygiënisten 'arbeidsschuw' zijn,

63. De bijvoeglijke naamwoorden 'gezond' en 'ziek' worden in deze periode zowel voor
individuen als voor grotere eenheden, zoals gezin en volk, gebruikt.

92
hebben vrouwen last van 'sexueele losbandigheid'. Die seksuele losban-
digheid kent een aantal varianten: die van de huisvrouw wier man in de
oorlog van huis was, die van het jonge meisje dat het met Canadese
soldaten aanlegt, die van de ongehuwde moeder, en de ergste, die van de
prostituée.
Een reclasseringspsychiater wiens gewone werk verslapte, vond tij-
dens de oorlog tijd zich wetenschappelijk in prostituées te verdiepen.
Achteraf doet hij verslag: "In de somberste aller oorlogswinters (die van
1944/1945), waarin ook het reclasseeringswerk niet meer op volle toeren
werkte, vond schrijver dezes gelegenheid om met een tweetal maatschap-
pelijkwerksters (van het Nationaal Comité tot bestrij ding van den handel
in vrouwen en kinderen en van de pornographie, en van de Nederland-
sche Middernachtzending) alle toenmalige vigileer-adressen in en bij de
oude binnenstad van Amsterdam te bezoeken en daar meermalig te
spreken met de prostituées, die van achter de ramen of in de deuropening
voorbijgangers tot het plegen van ontucht met haarzelf uitlokken. Doel
van dit onderzoek was: allereerst te zien, wat we voor deze vrouwen nog
konden doen, secundair om na de bevrijding over recent feitenmateriaal
over dezen vorm van prostitutie te beschikken." (MGV, 1946, p. 248) Het
verslag presenteert het recent feitenmateriaal, 'om begrijpelijke redenen
twee aan twee verzameld'. Het betreft de procentuele verdelingvan de 77
respondenten over verschillende leeftijdscategorieën, hun geboorte-
plaatsen, hun vorige beroepen, de redenen die ze hadden om in het vak
te gaan, hun inkomsten, enzovoort.
Het onderzoek is echter niet 'zuiver-wetenschappelijk': het moet
duidelijk maken dat er in prostitutie een gevaar schuilt voor de zede-
lijkheid. Het moet bovendien laten zien dat de meeste onderzochte
vrouwen een psychopatische aanleg hebben. Dit alles bij elkaar onder-
bouwt een pleidooi voor overheidsingrijpen in deze poel des verderfs. De
auteur geeft een aantal aanwijzingen voor wat er dient te gebeuren:
"Allereerst behoort strafbaar te worden gesteld het een beroep of ge-
woonte maken van het materieel voordeel najagen door het plegen van
ontucht." (MGV, 1946, p. 278) Opsluiting kan bevorderlijk zijn en de
reclassering op dit terrein dient uitgebouwd te worden.
Een protest tegen deze benadering blijft niet lang uit. In de volgende
jaargang wordt betoogd dat het 'onverkwikkelijk en onvruchtbaar' is
prostituées te straffen. "Het gaat hier n.I. om een groep debielen en vrou-
wen met psychopathische aanleg, die men moet trachten te reclasseren
met paedagogische en niet met strafmaatregelen. (... ) Juist bij deze
onevenwichtige naturen is het zo belangrijk, dat zij op het juiste moment
even tot rust komen door opname in een inrichting." (MGV, 1947, p. 153-
154) Deze auteur bepleit ondertoezichtstelling van jonge meisjes die op

93
het foute pad dreigen te raken. Strafrechtelijke maatregelen moeten een
ultimum refugium blijven, een vluchtweg voor als het echt niet anders
kan.
De termen 'psychopatisch' en 'reclasseren' vallen nog steeds. Er moe-
ten ook nog steeds normen worden bijgebracht, maar niet langer op een
strafrechtelijke wijze; in plaats daarvan is pedagogisch ingrijpen gebo-
den. Prostituées moeten niet in de gevangenis worden opgesloten, maar
het kan verstandig zijn ze in een inrichting tot rust te laten komen. Er is
genezing nodig, geen straf.
In de jaren die volgen is iedereen die in het MGV aan het woord komt,
het daar roerend over eens. In plaats van het gebrek aan normen zelftrekt
bovendien de oorzaak van het gebrekkig normbesef meer en meer de
aandacht. De vroegere houding wordt te oppervlakkig bevonden: ie-
mands gedrag aanpassen gaat gelijk staan aan het wegnemen van 'symp-
tomen'. Het verandert niets aan de 'persoonlijkheid'. Terugblikkend
luidt begin jaren vijftig de verzuchting van een kinderpsychiater: "De
fundamentele fout bij dit alles was natuurlijk, dat men meende, dat een
symptoom alleen kon staan: lastigheid, stelen ofbedriegen, ofwelk ander
onmaatschappelijk verschijnsel ook. In werkelijkheid echter hangt elk
psychisch verschijnsel met de gehele persoonlijkheid samen. Er is dus
niet een goed aangepast, evenwichtig kind, dat steelt of sexuele delicten
pleegt; neen het symptoom wijst op moeilijkheden, hetzij aanpassings-
moeilijkheden, hetzij conflicten of spanningen, in de gehele persoon-
lijkheid van de jonge mens." (MGV, 1952, p. 96) Gebrek aan zedelijkheid
verandert van het eigenlijke probleem in een symptoom van de persoon-
lijkheidsafwijkingen die erachter schuilen.
Zo heeft de verhouding tussen oordelen in termen van 'zedelijkheid'
en oordelen in termen van 'ziekte' in korte tijd een forse verschuiving
ondergaan. Eerst werd er over onzedelijkheid gepraat met behulp van
termen als 'wond' en 'infectie': dat waren handzame metaforen om on-
zedelijkheid mee te vatten. Gaandeweg wordt de vergelijking letterlijk
genomen: ook onzedelijkheid wordt 'geneeslijk'. Dat betekent dat an-
dere manieren van het hanteren van onzedelijk gedrag, straffen bijvoor-
beeld, opzij worden gezet. Eind jaren veertig is de spanning tussen beide
alternatieven, straffen en behandelen, in heel de geestelijke gezond-
heidszorg nogvoelbaar. Begin jarenvijftig niet meer. Dan zijn zaken waar
straf bij komt kijken voor de rechter; de geestelijke gezondheidszorg
houdt zich alleen nog met behandelen bezig - al zal in de forensische
psychiatrie de verhouding tussen straffen en behandelen moeizaam
blijven. Waar men in de geestelijke gezondheidszorg dwingend ingrijpt,
heet dat voortaan echter meestal geen straf meer maar een bijdrage aan
de therapie. Iemand afzonderen in een inrichting dient bijvoorbeeld om
hem of haar 'tot rust te laten komen'.

94
 De geestelijke gezondheidszorg richtte zich eind jaren veertig op het
bestrijden van de 'zedeloosheid' en koos daarvoor een therapeutische
aanpak. Binnen de kortste keren paste ze vervolgens de omschrijving van
haar doelwit aan haar aanpak aan. Het begrip 'zedeloosheid' verdwijnt
naar het tweede plan. Als het nog valt, is dat omdat zedeloosheid een
symptoom kan zijn van een persoonlijkheidsdefect. In plaats van 'zede-
loosheid' bestrijdt de geestelijke gezondheidszorg begin jaren vijftig
'ziekten'.

Profiteurs ofneurotici?
De bewegingvoor geestelijke hygiëne tracht de naoorlogse epidemie van
zedeloosheid therapeutisch te bestrijden. De huisartsen hebben een heel
andere verhouding tot het gebrek aan goede zeden van het volk. Veel
huisartsen zijn in de tweede helftvan de jarenveertig hevig ontstemd over
de vergrote toeloop van patiënten naar hun spreekuren. Ingezonden
brieven van huisartsen overstromen Medisch Contact. De huisartsen
wijten de vergrote toeloop aan gebrek aan zedelijkheid. Veel van de
patiënten die op het spreekuur komen, zijn niet ziek: het zijn profiteurs.
Wat is er aan de hand? Op 1 november 1941 heeft de Duitse bezetter
een einde gemaakt aan het al enkele decennia durende Nederlandse
gesteggel rond de invoering van een collectieve ziektekostenverzekering
en het laatst ontwikkelde plan dat daarvoor klaar lag, tot besluitverheven.
Volgens dit ziekenfondsbesluit moet iedere loontrekker met inkomsten
beneden een vastgesteld bedrag, de loongrens, voortaan een premie be-
talen en 'de kostwinner en zijn gezin' hebben in ruil daarvoor het recht
zonder bijbetaling door de huisarts behandeld en zo nodig naar een
specialist verwezen te worden. Naast deze verplichte verzekering blijft er
een vrijwillige verzekering bestaan voor degenen die niet in loondienst
zijn. De financiële drempel om de huisarts te bezoeken is daarmee voor
het grootste - 'minvermogende' - deel van de bevolking weggevallen.?"
Deze vrijheid nu kunnen de patiënten volgens het mopperende deel
van de huisartsen niet aan. Hun zedelijk peil is daarvoor te laag. Ge-
wetenloos profiteren ze van de voordelen die de vrije toegang biedt en
komen de dokter lastig vallen, die zijn tijd wel beter kan besteden.
Wijzend op de volle wachtkamers verzucht een huisarts: "Wij weten, dat
slechts 20 tot 30% van deze gezellige buurtbijeenkomsten medische hulp
nodig heeft en dat het merendeel ons door beuzelarijen belet onze tijd

64. Het aantal mensen dat aangesloten is bij een ziekenfonds, stijgt dan ook sterk
gedurende dit decennium, van 39% van de bevolking in 1940 tot 70% in 1950 (Iuffermans,
1982). Een andere externe verklaring voor de overbelasting van de huisartsen is de afname
van de huisartsendichtheid die zich tot 1950 voordoet. Vooral het feit dat er in de oorlog
bijna geen huisartsen konden worden opgeleid en het natuurlijke verloop na de oorlog niet
kon worden opgevangen, lag daaraan ten grondslag.

95
medisch verantwoord te besteden." (MC, 1948, p. 51) Een ander drukt het
zo mogelijk nog krasser uit: "Als er evenwel één ding is waarover practici
in de regel het roerend eens zijn, dan is het wel hierover, dat zij door de
ziekenfondspatiënt worden uitgebuit en dat zij daardoor hun werk niet
meer naar behoren kunnen verrichten." (MC, 1949, p. 685)
Om aan deze uitbuiting een einde te maken, wil men teruggrijpen naar
de toestand van vóór het ziekenfondsbesluit: er moet opnieuw een finan-
ciële drempel worden opgeworpen voor het bezoek aan de huisarts. De
huisartsen bespreken de verschillende varianten uit en te na. Is het beter
om de patiënten voor ieder bezoek te laten betalen of om een no-
claimkorting in te voeren? Zal het afdoende helpen wanneer iedere ver-
zekerde een afgepast aantal bonnen ontvangt of is het beter dat zij die
geen gebruikvan de geneeskunde maken, een deel van hun premie terug-
krijgen? Jaloers blikt men in de richting van België waar patiënten 'rem-
geld' moeten betalen bij hun bezoek aan de huisarts en naar Frankrijk
waar een 'ticket modérateur' is ingevoerd. Volgens de artsen zijn het
'politieke redenen', en geen inhoudelijke, die maken dat het in Neder-
land niet tot een dergelijk stelsel komt. Dat er 'roden' in het kabinet
zitten, stemt de meeste schrijvers van ingezonden brieven bepaald niet
hoopvol.
Hoewel veel huisartsen het er wellicht 'over eens zijn door hun zieken-
fondspatiënten te worden uitgebuit', is de eensgezindheid toch ook weer
niet volledig. Herhaaldelijk klinken er andere geluiden. Sommigen rela-
tiveren de toeloop door hem als een inhaal effect van de oorlog te presen-
teren. Anderen schetsen praktische oplossingen om de vergrote werklast
draaglijk te maken. Alshuisartsen zich zo overspoeld voelen door de vrije
toeloop, zeggen ze, moeten zij niet op hun patiënten mopperen maar iets
ondernemen. Ze kunnen er bijvoorbeeld toe overgaan hun praktijktijden
beter te organiseren. In het ziekenfondsbesluit is immers óók bepaald dat
een huisarts niet langer voortdurend voor iedereen klaar hoeft te staan,
maar, behoudens in spoedgevallen, de toeloop mag beperken tot spreek-
uren. Van patiënten die een huisbezoek verlangen, kunnen huisartsen
eisen dat ze dit zorgvuldiger aanvragen. Zo wordt het werk overzichtelijk
en ook dat voorkomt overbelasting.
Naast praktische oplossingen voor het probleem van de te grote werk-
druk worden er ook praktische bezwaren tegen een 'remsysteem' naar
voren gebracht. Jarenlang heeft de medische stand zijn best gedaan
mensen te leren dat ze in een vroege fase van hun ziekte om hulp moeten
komen, dan immers, zo hebben de medici het publiek verteld, is de kans
het grootst dat er nog wat aan gedaan kan worden. Waarom dan nu een
remsysteem? "Dit zou alleen juist zijn, als wij van onze patiënten zouden
kunnen verwachten, dat zij in staat zouden zijn te beoordelen, ofde door

96
hen waargenomen verschijnselen al dan niet van betekenis voor hun
gezondheid zijn." (MC, 1949, p. 767) Welnu, dergelijke kennis valt van
patiënten niet te verwachten, dus artsen moeten ter wille van de vroege
diagnostiek ook overbodige consulten voor lief nemen.
Het voorstel om de praktijktijden beter te organiseren en de opmer-
king dat het tijdig opsporen van ziekten nu eenmaal een zekere tijdsin-
vestering met zich meebrengt, schilderen beide de werklast van de huis-
arts af als een praktisch probleem. Van profiterende patiënten, wier ge-
brek aan zedelijkheid met financiële maatregelen gecompenseerd moet
worden, reppen ze niet. Er is echter nog een opvatting over de toege-
nomen patiëntenstroom in omloop. Die keert zich uitdrukkelijk tegen
het idee dat er zo veel patiënten van de nieuwe financiële mogelijkheden
profiteren. Remgeld is volgens deze opvatting onverstandig want: "De
werkelijk zieken, de domme, neurotische en angstige menschen worden
er even sterk door getroffen als de profiteurs en de menschen, die de
moeite niet willen nemen eenig eigen initiatiefte ontplooien." (MC, 1948,
p. 124) Tot de vele nieuwe spreekuurbezoekers horen 'werkelijk zieken,
domme, neurotische en angstige menschen'. Een klein lichamelijk on-
gemak is voor hen een onoverkomelijk probleem. Als er maar even iets
met ze mis is, maken ze zich grote zorgen. Tegenover de enkele profiteur
staan deze vele trieste figuren die een goede arts niet weg mag sturen: "de
ongerusten, angstigen en de neurotici. Voor dezen zou het beperken van
spreekuurbezoek ten enemale onjuist zijn. Zij moeten behandeld worden,
evenzeer als de lijders aan 'echte ziekten', maar niet uitsluitend met de
mededeling: 'U mankeert niets'. Deze zin moet uit het vocabularium van
de geneesheer geschrapt worden." (MC, 1948, p. 45) De onrust, de angst,
de neuroses, heet het hier, zijn geen lastpakkerij , maar verdienen dezelfde
aandacht als 'echte ziekten'. In plaats van straffe maatregelen moeten er
therapeutische technieken komen.
De patiënten die volgens sommige huisartsen met 'beuzelarijen' ko-
men, hebben volgens andere huisartsen iets dat op een ziekte lijkt. Hun
komst kan niet louter de schuld van het hernieuwde ziekenfondsstelsel
zijn. De oorzaak van het optreden van deze nieuwe ziekte moet elders
worden gezocht. De 'veranderde tijden' gooien hoge ogen - wellicht is
de toename van ongerustheid, onzekerheid en angst te wijten aan de af-
name van de godsdienstigheid. "Niet in het minst door het nihilistische
materialisme zijn grote volksgroepen van hun geestelijke levensbasis
losgeslagen. Het levende Godsgeloof of zo men wil een welomlijnde
levens- en wereldbeschouwing, waarin men voorheen zijn levenszeker-
heid vond, hebben tallozen verloren. Reeds bij de minste bedreiging van
hun bestaan door een lichamelijk ongemak geraken zijin onrust, vrees en
angst." (MC, 1948, p. 46)

97
 De modernisering, en niet het ziekenfonds, steekt achter de vergrote
toeloop naar de dokter. Iets ziekelijks waarbij zij hulp behoeven, en niet
iets zedeloos waarin zij geremd moeten worden, beheerst de toestromen-
de patiënten. Ze moeten geholpen worden, anders kan het fout aflopen.
"Wegens de lichamelijke verschijnselen zoeken zij steun bij hun arts.
Onthouden wij hun deze steun dan zullen zij zich die elders weten te
verzekeren, hetzij bij een kwakzalver, hetzij op den duur misschien in een
totalitaire ideologie als pseudo-religie." (Mc, 1948, p. 46) De opmerking
dat mensen die geen medische steun krijgen, hun heil wel eens zouden
kunnen gaan zoeken bij 'een totalitaire ideologie als pseudo-religie', slaat
in die jaren op de dreiging van fascisme enlof communisme. Dat zijn
dictatoriale stelsels die, net als oorlog, voorkomen moeten worden.
De visie dat mensen die bij de huisarts aankloppen met kleine, 'onbe-
langrijke' lichamelijke afwijkingen niet lastig zijn maar geestelijk ongezond,
krijgt in de tijd die volgt gaandeweg de overhand. In de huisartsgenees-
kunde van begin jaren vijftig is de boosheid over de toeloop aan patiënten
verstomd en betreurt men vol zorg de grote omvang van het geestelijk
lijden. Over dat geestelijk lijden spreken artsen dan niet langer in het
kader van hun werkdruk; het is een probleem op zichzelfgeworden. "Een
der eerste problemen, die de artsen zelf met meer nadruk naar voren
dienen te brengen, is het probleem der geestelijk-lijdende mensheid, zich
uitend in psychosomatisch en neurotisch 'ziek zijn'. De psychosomati-
sche en neurotische volksziekte is mijns inziens veel belangrijker dan het
t.b.c.-, kanker- of vaatziektevraagstuk. Het moest niet alleen tot de
artsen, maar tot een ieder doordringen, dat de grote menigte vreugde-
lozen, moedelozen, zorgelijken en angstigen, die met hun leed direct, of
in allerlei klachten gesymboliseerd, bij de arts komen, een enorm pro-
bleem vormt." (MC, 1951, p. 629)
De huisartsen, die een deel van het werk dat zij vroeger deden zien
verschuiven naar de specialisten, storten zich op hun nieuwe werkterrein,
de neurose en wat daarbij komt. Wat een enkeling al vroeg beweerde,
wordt begin jaren vijftig iets waarover veel huisartsen het eens zijn: er is
veel geestelijk lijden en het hoort tot de taak van de huisarts daar wat aan
te doen. Zo hoeft de huisarts niet te degraderen tot 'verwijsarts'. De
specialist rukt weliswaar op, maar: "Daar staat echter tegenover, dat er
voor de huisarts, die bereid is zich op de nieuwe toestand in te stellen,
grote terreinen open liggen, waar ten bate van de lichamelijke en geeste-
lijke gezondheid van individu en volk veel werk moet worden verricht."
(MC, 1948, p. 47)

98
 Ván zedeloos naar ziek
Zowel in de geestelijke gezondheidszorg als in de huisartsgeneeskunde
heeft de term 'ziek' zijn reikwijdte dus uitgebreid en een plek veroverd die
tevoren door de term 'zedeloos' werd bezet. In beide disciplines gaat dat
gepaard met een onverminderd negatieve waardering van de betreffende
verschijnselen: zedeloosheid moet bestreden worden, maar ziekte even-
zeer, zij het met andere middelen. De stappen waarlangs de transformatie
is verlopen, zijn echter in de ene discipline anders dan in de andere.
De beweging voor geestelijke hygiëne rekende 'zedeloosheid' tot het
object van haar bemoeienis. Het 'ziek' gaan noemen van de 'zedelozen'
markeerde slechts een verandering in werkwijze. Het was een manier om
therapie tot favoriete aanpak van de moeilijkheden te verheffen. Het
bracht binnen de beweging voor geestelijke hygiëne een versteviging van
de positie van de medici met zich mee.
Bij de huisartsen lag dit anders. Zij hadden oorspronkelijk niet de taak
op zich genomen zedeloze patiënten te verbeteren. Ze wilden de 'profi-
teurs' juist uit hun spreekkamers weren, en dat moest niet met therapeu-
tische maar met financiële middelen gebeuren. In hun geval betekende
de vervanging van 'zedeloos' door 'ziek' dan ook een taakuitbreiding. Het
maakte nieuwe zaken tot object van medische bemoeienis, het creëerde
een nieuw domein dat voor behandeling door de huisarts in aanmerking
kwam. De huisartsen beseften dat zij hun werkgebied uitbreidden en
veronderstelden dat zij met het aanpakken van de angst, de onrust en de
neuroses een taak op zich namen die tevoren door de kerk was vervuld.

3.2. STOORNISSEN EN MENSELIJKE NOOD

Het ideaal van de beweging voor geestelijke hygiëne was eind jaren
veertig het verbeteren van de samenleving. Men wilde niet alleen de
zedelozen mores bijbrengen maar ook de aantasting van nieuwe bevol-
kingsgroepen voorkomen. De geestelijke gezondheid van het volk moest
op positieve wijze bevorderd worden. Dat idee blijft in de jaren vijftig
overeind. Geestelijke gezondheidszorg dient er dan toe: "de mens te
brengen en te houden in een zodanige staat van geestelijke gezondheid
(mental health), dat het hem mogelijk is met anderen in de gemeenschap
samen te leven op een wijze, die een harmonische bevrediging verzekert
van eigen instinctieve, emotionele en spirituele behoeften en die tege-
lijkertijd een goede aanpassing waarborgt aan redelijke eisen van de ge-
meenschap" (MGV, 1955, extra februarinummer, p. 6).
Deze positieve gezondheidszorg vereist directe ingrepen in de omge-
ving van de mens, zoals filmkeuringen en het waakzaam maken van on-

99
derwijzers. Ook de nieuw opgerichte ambulante instellingen voor
geestelijke gezondheidszorg krijgen een preventieve taak toebedacht."
Waar het MOB het leven van een jong kind in goede banen leidt, voorkomt
het een neurose - of erger - op latere leeftijd. Dat is pure preventie. De
instellingen besteden echter ook veel tijd aan patiënten die caratie nodig
hebben, mensen wier neurose niet meer voorkomen kan worden omdat
ze haar allang hebben opgelopen. Deze curatieve taak van de geestelijke
gezondheidszorg trekt meer en meer aandacht naar zich toe. De dis-
cussies in de geestelijke gezondheidszorg worden in de jaren vijftig niet
langer bepaald door bewogen figuren die iets geheel nieuws willen
opbouwen, maar door de harde werkers in de instellingen die oplossin-
gen zoeken voor hun acute problemen.

Geestesziekte ingeperkt
Een van de problemen waar de instellingen mee kampen, is een tekort aan
psychiaters. Wie moet al het werk doen dat blijft liggen bij gebrek aan
gekwalificeerde 'zenuwartsen'P? Een deel van het werk wordt door
sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen uitgevoerd, een ander deel door
maatschappelijk werksters met een aanvullende, op de geestelijke ge-
zondheid gerichte scholing. Opleidingen en opleidingsprogramma's zijn
echter nog nauwelijks voorhanden en het kost tijd om deze uit het buiten-
land te importeren. In de debatten over de organisatie van de geestelijke
gezondheidszorg wordt in de loop van de jaren vijftig het voorstel
gelanceerd om nog een beroepsgroep bij het behandelen te betrekken:
die der klinisch psychologen. Psychologen zijn in die tijd - zij het spora-
disch - al wel werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg, maar slechts
om tests af te nemen en zo het stellen van een diagnose te ondersteunen.
Kunnen zij ook behandelen? Dat hangt af van de vraag wat er in de
geestelijke gezondheidszorg eigenlijk behandeld moet worden.
De geestelijke gezondheidszorg van de jaren vijftig richt zich niet
langer op 'zedeloosheid'. Behandelt ze dan 'geestesziekten'? De spraak-
makende dissertatie van de psychiater Trimbos De geestelijke gezond-
heidszorg in Nederland (1959) zet de toon voor de discussie.Volgens Trim-
bos is 'geestesziekte' een te breed begrip. "Het begrip geestesziek lijkt
inderdaad grenzeloos geworden te zijn en in zijn algemeenheid zegt het
65. Begin 1953 is er over het hele land een netwerkvan in totaal 31voor- en nazorgdiensten
ontstaan, is het aantal MOB'S verviervoudigd van 7 in 1940 tot 29 en zijn er inmiddels 17
Bureaus voor Levens- en Gezinsvraagstukken bijgekomen. Alleen het aantal ambulante
instellingen voor psychotherapie blijft achter: in 1952 zijn het er 2 en het zal tot eind jaren
zestig duren voordat dit aantal fors gaat stijgen. Zie voor details Van der Grinten (1987b).
66. Aanvankelijk waren de medisch specialisten die geestelijke gezondheidszorg bedreven
'zenuwarts': ze waren bevoegd als neuroloog en als psychiater. In 1972 zijn beide aanteke-
ningen in het specialistenregister gesplitst. Degenen die al 'zenuwarts' waren, mochten
echter beide functies blijven uitoefenen.

100
daarom nog maar weinig. Want onder dit woord kan men evengoed de
idioot, de psychoticus als de onaangepaste, of de al te goed aangepaste
onderbrengen. Het is van toepassing geworden op alle mensen." (Trim-
bos, 1959, p. 55)
Een begrip dat op alle mensen van toepassing is, is niet erg behulpzaam
bij het afbakenen van het domein van de geestelijke gezondheidszorg. De
reikwijdte van het begrip 'geestesziek' moet daarom worden ingeperkt.
"Het begrip geestesziekte diene dan ook beperkt te blijven tot die pro-
cessen en toestanden, waarbij objectiveerbare stoornissen, die in maat en
getal zijn uit te drukken, aantoonbaar zijn. Het psychische op zich kan
nooit ziek zijn, hoogstens gestoord: soms als epiphaenomeen van een
ziekelijke stoornis in de biologische sfeer, soms als niet nader in natuur-
wetenschappelijke categorieën causaal bewijsbare, hoogstens min of
meer begrijpelijke, invoelbare ofoninvoelbare phenomenen." (Trimbos,
1959, p. 62) Naast de geestesziekte, die objectiveerbaar is, blijft er ruimte
over voor een ander soort afwijking, een afwijking van 'het psychische'.
Psychische stoornissen kunnen elke mens treffen, ongeacht de aanwezige
aanleg. Ze zijn niet erfelijk maar komen voort uit omgevingsinvloeden
die zich in de loop van het leven doen gelden.
Dat psychische stoornissen niet in het lichaam verankerd zijn, impli-
ceert dat men geen bijzondere kennis van het zieke lichaam hoeft te be-
zitten om ze te behandelen. Dat schept ruimte voor de psychologen. Zij
kunnen zich op de 'stoornissen' richten. In de psychologenwereld wordt
dit voorstel niet onverdeeld gunstig ontvangen: een groot deel van de
toenmalige psychologen is voor alles bezorgd om de 'wetenschappelijk-
heid' van het vakgebied; die zou in de hulpverlening al vlug schipbreuk
lijden op de dwang van de praktijk. Daar zou het 'invoelen' dat de psy-
chologen juist uit hun arsenaal van wetenschappelijke methoden willen
schrappen, immers onuitroeibaar blijken."
Behalve dat veel academische psychologen ervoor terugschrikken om
het terrein van de geestelijke gezondheidszorg te betreden, zijn er ook
medici die hun exclusieve aanspraken op dit terrein niet op willen geven.
"Aan een voorbeeld zou ik willen toelichten, dat het opstellen van een
afzonderlijke zorg voor de groep 'niet ziek, maar gestoord' bezwaren
heeft. Een vrouw doet haar werk als secretaresse minder accuraat. Er
komen moeilijkheden. Het blijkt dat een reeds lang bestaande neurose
tot angst aanleiding geeft. Ze voelt zich bedreigd door een pientere

67. De onwilligheid van veel psychologen om de geestelijke gezondheidszorg tot hun

domein te gaan rekenen, illustreert overigens mooi dat het een vergissing is om 'profes-
sionalisering' te begrijpen als een constante drang van beroepsgroepen om een zo groot
mogelijk werkterrein te veroveren. Zie voor de strijd van de 'wetenschappelijke' psycholo-
gen tegen de methode van het invoelen Dehue (1985a).

101
collega en kan de competitie-situatie niet aan. De angsten houden onze
patiënte uit de slaap. Ze raakt oververmoeid en is daardoor nog minder
tegen haar angst opgewassen. Er is een vicieuze cirkel ontstaan. Enkele
steunende gesprekken helpen iets, maar veel helpt largactil. De angst
vermindert, het verbroken evenwicht is hersteld, de vrouw voelt zich
weer beter, en eerst nu kan op de neurotische problemen grondiger wor-
den ingegaan. Wat deze patiënte nodig had, is geen geestelijke gezond-
heidszorg, al is ze ook psychisch gestoord, maar een medische behande-
ling." (MGV, 1960, p. 81) Een 'medische behandeling' verschilt op een
cruciaal punt van de zorg die hier met de term 'geestelijke gezond-
heidszorg' wordt aangeduid. Een medische behandeling richt zich óók
op het lichaam. De medicus beschikt over een therapeuticum dat de niet-
medicus niet ter beschikking staat: Largactil.r"
Er is, behalve het verschil in de verhouding tot het lichaam, nog een
verschil tussen 'geestesziekte' en 'psychische stoornis'. De fundering van
de norm die gebruikt wordt om de normale situatie van de afwijkende te
onderscheiden, is in het ene geval anders dan in het andere. Ziekten zijn
afwijkingen van een biologische standaard. Ze zijn 'in maat en getal uit
te drukken', ze zijn 'objectiveerbaar'. Met psychische stoornissen ligt dat
anders. "Psychische stoornissen, in deze zin opgevat, kan men dan
omschrijven als het grote complex van psychische uitingen, belevingen,
inhouden, gedragingen of functies, dat van de norm afwijkt, dat wil
zeggen anders is dan bij het merendeel der mensen in gelijke omstan-
digheden, binnen eenzelfde culturele gemeenschap. Zij worden dán
voorwerp van wetenschappelijke belangstelling en dringen tot zorgen en
helpend handelen, als zij aanleiding zijn tot stoornissen voor de omge-
ving of tot leed voor de betreffende mens zelf." (Trimbos, 1959, p. 140-
141) Stoornissen zijn geen afwijkingen van een universele norm maar van

68. Psychofarmaca kwamen vanaf 1953 de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg

binnen. Het is zeer opvallend dat hieraan in het MGV nooit substantiële aandacht besteed
is. Dat is een ondersteuning voor de stelling van Scull (1983) dat het een typische 'whig-
story' is dat de psychofarmaca de belangrijkste motor waren achter de daling van de
omvang van de inrichtingspopulatie die zich in de hele westerse wereld vanaf het midden
van de jaren vijftig voordoet. Ten eerste, zo stelt hij, was met de ontdekking van chloorpro-
mazine (Largactil) in 1952 dit middel nog niet onmiddellijk op grote schaal beschikbaar.
Het lijkt er sterk op dat voor zover de psychofarmaca in de tweede helft van de jaren vijftig
hun weg vonden naar de inrichting, hun effect eerder bestond uit het veranderen van het
klimaat dan uit een daling van de omvang van de patiëntenpopulatie: de nieuwe medica-
menten zorgden vooral voor het dempen van voorheen vaak wild en agressief 'waanzin-
nig' gedrag, waardoor de inrichting drastisch van aanzien veranderde. De opkomst van
middelen die echt bijdroegen aan de ambulante behandeling van patiënten met psychia-
trische problematiek, zoals depot-neuroleptica, vindt pas plaats als het aantal inrichtings-
patiënten al aan het afnemen is (MAo-remmers voor de behandeling van depressies doen
begin jaren zestig, en lithium voor de behandeling van bepaalde psychoses begin jaren
zeventig hun intrede). Zie voor deze ontwikkeling Minto (1983).

102
een culturele norm. Wie gestoord is, wijkt niet af van een biologische
standaard maar van 'anderen' die onder vergelijkbare omstandigheden
leven. Stoornissen zijn dus geen universele gegevenheden, ze zijn boven-
dien pas kenbaar voor de wetenschap wanneer degenen die er last van
hebben (patiënt of omgeving), ze voorleggen aan degenen die van 'zor-
gend en helpend handelen' hun beroep gemaakt hebben. Iets als een
'stoornis' benoemen is daarom uitdrukkelijk niet hetzelfde als het vast-
stellen van een onontkoombaar feit. Het is een cultuurgebonden, sociale,
waardegeladen activiteit.
Het splitsen van het objectdomein van de geestelijke gezondheidszorg
in 'geestesziekten' enerzijds en 'stoornissen' anderzijds, staat eind jaren
vijftig lang niet alle betrokkenen aan. Maar de begrippen zijn gesmeed.
En ondanks de aarzeling van de methodologen onder hen, doen veel
psychologen hun intrede in het therapeutisch bedrijf. Het aantal psy-
chologen in de geestelijke gezondheidszorg zal van bijna nul in 1960
stijgen tot meer dan 1500 in 1985.69 'Geestesziekten' mogen klinisch
psychologen niet behandelen, het voorschrijven van de opvolgers van
Largactil is hun nog steeds niet toegestaan. Begin jaren zestig behandelen
zij dus 'psychische stoornissen': psychische 'uitingen, belevingen, in-
houden en gedragingen' die anders zijn dan bij de meeste mensen in
vergelijkbare omstandigheden.
Er is daarmee een object van bemoeienis bijgekomen in de geestelijke
gezondheidszorg, de 'psychische stoornis'. Dat betekent aan de ene kant
dat een aantal zaken die tevoren als 'ziekten' te boek stonden, nu als
'stoornis' bestempeld en behandeld worden. Aan de andere kant vallen er
onder de term 'stoornis' nieuwe afwijkingen die tevoren niet voor behan-
deling in aanmerking kwamen. In beide gevallen geldt dat iets tot 'stoor-
nis' uitroepen, impliceert dat het voor verbetering in aanmerking komt.
Dat dit een waardegeladen oordeel is, wordt echter niet verborgen. De
moraliteit is in dit geval heel openlijk, ze is in de definitie van het begrip
'psychische stoornis' ingebouwd. Het hoort tot die definitie dat een
stoornis geen afwijking van een universele maar van een culturele norm
is. Een afwijking van een norm blijft het; ook iemand met een psychische
stoornis is afwijkend.

69. Het is een opvallend verschijnsel dat de omslag van een statische, diagnostische naar
een dynamische, therapeutische oriëntatie begin jaren zestig niet alleen bij klinisch psy-
chologen, maar ook bij bijna alle andere groepen psychologen optreedt. Bedrijfspsycholo-
gen selecteren niet langer alleen sollicitanten, maar gaan het personeel, en spoedig ook
organisatieveranderingen, begeleiden; onderwijspsychologen nemen niet alleen beroeps-
keuzetesten af, maar gaan leerlingen, en spoedig ook onderwijsprocessen, begeleiden.

103
 Zielszorg
De huisartsgeneeskunde krijgt in de jaren vijftig nieuw elan. De huis-
artsen beginnen het eigene van hun vak te profileren om zich te verweren
tegen de specialisten, die in aantal en pretenties groeien. Voor zover de
hoge werklast hen nog hindert, zuchten de huisartsen niet langer, maar
pakken ze de zaak 'wetenschappelijk' aan. Huisartsen gaan onderzoek
doen naar hun eigen praktijk." "Gebruikmakend van de statistische en
administratieve methoden van het moderne bedrijfsleven, o.a. het Holle-
rith-kaartsysteem, heeft de schrijver getracht: a. een oplossing te vinden
voor de vraag of, en zo ja hoe dikwijls, en door welke groepen van pa-
tiënten onnodig hulp wordt ingeroepen; b. te bepalen hoeveel en welke
soort medische hulp verschillende patiëntengroepen nodig hadden; c. de
behandelde aandoeningen te classificeren en het verband na te gaan
tussen aandoening en type van de patiënt; d. na te gaan in hoeverre ver-
beteringen in werkwijze mogelijk waren." (TSG, 1952, p. 507)
Het huisartsenvak dient behoedzaam, vakkundig, goed georganiseerd
en wetenschappelijk verantwoord te worden uitgeoefend. Huisartsen
verbieden elkaar om nog langer te menen dat hun patiënten 'profiteren'.
Zelfs mildere afkeuringen zijn uit den boze. Zeggen dat iemand 'zeurt'
bijvoorbeeld is geen excuus meer om haar weg te sturen. "De huisarts
wordt wrevelig als hij juffrouw Pietersen ziet binnenkomen, want dat
altijd zeurende mens 'zal wel weer niets hebben'. Onvoldoende aandacht
en onderzoek ligt dan erg voor de hand, maar is dan dubbel fout. Ten
eerste is dit niet nuchter, objectiefwetenschappelijk en in het nadeel van
juffrouw Pietersen en de huisarts. Ten tweede heeft juffrouw Pietersen in
elk geval wat. De oorzaakvan haar zeuren ligt waarschijnlijk op psychisch
terrein." (Me, 1956, p. 731) Ook een bezoeker van het spreekuur bij wie
na voldoende aandacht en onderzoek geen lichamelijke afwijkingen te
vinden zijn, mankeert iets.
Dat er aan veel patiënten 'op psychisch terrein' iets mankeert, be-
tekent eind jaren vijftig niet dat die patiënten ook 'psychisch ziek' zijn.
N et als in de geestelijke gezondheidszorg gaat men in de huisarts-
geneeskunde psychische afwijkingen anders typeren. Openlijke debatten
komen daar in deze discipline echter niet aan te pas. De verandering is
louter af te lezen aan het taalgebruik. Waarvan kan een mens in de ogen
van een huisarts van eind jaren vijftig zoal last hebben? In het nieuw
opgerichte tijdschrift Huisartsen Wétenschapstaathetopgesomd: "Hij [de
huisarts] onderscheidt de echt somatische ziektebeelden, de relatiestoor-
nissen van de patiënt met zijn milieu, afwijkingen in de psychische
70. Het beroemdste voorbeeld vormt de dissertatie van Buma (1950), zie 6.2. Het hier
gepresenteerde citaat slaat op de dissertatie van Van Deen: Arbeidsanalyse in eenplattelands-
praktijk.

104
kwaliteiten en mogelijkheden, onvolgroeidheden in de persoonlijkheids-
structuur en onbevredigdheden van de mens over het functioneren van
zichzelf en uiteraard weer vele mengvormen." (H&W, 1958, p. 63) Huis-
artsen hebben niet alleen de term 'ziek' tot hun beschikking om aan te
geven wat een goede reden is om iemand te helpen, maar spreken ookvan
'stoornissen', 'afwijkingen' en 'onvolgroeidheden', en ze schrikken zelfs
niet terug voor de 'onbevredigdheden van de mens over het functioneren
van zichzelf'. Het onderscheid tussen normale mensen en degenen aan
wie 'psychisch iets mankeert', kan op veel, onderling telkens net iets ver-
schillende manieren gemaakt worden.
De huisarts ziet echter niet alleen een breed spectrum van afwijkingen,
er komt nog meer op hem af. "Zonder dat hij dat wil, zonder dat hij hier-
toe is opgeleid, zonder dat hij dit bewust heeft gekozen, wordt de arts
geconfronteerd met de geestelijke nood van de patiënt. Niet in psychia-
trische zin, maar met de nood van de mens. Dat hij mens is en geen dier
en geen God." (H&W, 1959, p. 81) Alle mensen zijn geen dier en geen
God. Hun nood doet hen dan ook niet van elkaar verschillen: hun nood
is geen afwijking. Nood is niet aan een of ander onderscheid tussen
normaal en afwijkend gekoppeld, het doet zich voor en mensen komen
ermee naar de huisarts. Ze klagen hun nood, of hebben er lichamelijke
klachten door gekregen.
Huisartsen kunnen met behulp van een term als 'nood' verschillende
groepen patiënten niet van elkaar onderscheiden. Toch is dit voor hen
geen reden om op te merken dat 'nood' een 'te breed begrip' is en dat ze
beter moeten afbakenen wat ze nu wel en niet tot hun taak rekenen. Ze
zijn van plan iets van hun werk te maken en dat brengt met zich mee dat
ze bereid zijn ook de 'algemeen menselijke problematiek' te lijf te gaan.
Juist omdat ze geen specialist zijn, krijgen zij die onder ogen: "want het
is de huisarts die als algemeen geneesheer het eerst en het meest intensief
met de algemeen menselijke (en niet uitsluitend medisch-technische)
problematiek van deze patiënten wordt geconfronteerd" (H&W, 1958,
p. 261). De huisartsen zijn bereid de consequenties van hun plaats in de
gezondheidszorg te aanvaarden en de nood waarmee zij nu eenmaal
geconfronteerd worden, serieus te nemen.
De nood die in de spreekkamer manifest wordt, is geen ziekte maar een
teken van de tijd. Heel de cultuur is ervan doordrongen en zelfs 'wij', de
huisartsen, worden door bedrukte gedachten geplaagd: "Wat de nozem,
de ontkerstening, het apostolaat, de psycholoog, de politicus, de kunste-
naar ons vertellen, zijn gedachten en levensuitingen die ook wij en onze
patiënten hebben, maar niet tot uitdrukking brengen. Deze gevoelens,
deze belevenissen ontmoet u in uw spreekkamer. Het overgangsgevaar
door het loslaten van oude maar niet meer geldende normen, het niet

105
weten van nieuwe waarden, het universele angstgevoel, het besef van de
eigen defecte totaliteit en het verloren besef van het werkelijke Totale."
(H&W, 1959, p. 81) Gering is de last die de huisartsen elkaar op de schou-
ders laden niet. Heel het 'moderne levensgevoel' komt op hen af en zij
laten het binnen.
Om mensen bij wie geen lichamelijke afwijkingen aantoonbaar zijn,
niet als 'zeurpieten' de deur te wijzen, zien de huisartsen van eind jaren
vijftig zich niet langer genoodzaakt ze 'ziek' te verklaren. In plaats daar-
van gaan zij het tot hun taak rekenen om zich behalve met ziekten ook
bezig te houden met 'algemeen menselijke problematiek', 'nood' en 'het
verloren besefvan het werkelijke Totale'. Dat heeft verstrekkende gevol-
gen. Het betekent dat huisartsen minstens een deel van hun werktijd het
maken van een onderscheid tussen 'normaal' en 'afwijkend' loslaten. Het
betekent bovendien dat in het denken van huisartsen de principiële kloof
tussen de dokter, die oordeelt, en de patiënt, die het oordeel ondergaat,
verdwijnt. Immers: ook de dokter zelf is 'algemeen menselijk' en heeft
last van de bijbehorende problematiek. In nood verkeren is geen onder-
scheidend criterium. Het onderscheidt patiënten niet van de dokter en
het onderscheidt hen al evenmin van elkaar. Alle mensen zijn in nood, dat
hoort bij 'het verloren besef van het werkelijke Totale' dat kenmerkend
is voor het leven in de moderne tijd.
Dat betekent dat er in de jaren vijftig nieuwe manieren naar voren
komen om het object van medische bemoeienis af te bakenen. In de
geestelijke gezondheidszorg doet de 'stoornis' zijn intrede, in de huis-
artsgeneeskunde komt daar bovendien de 'nood' bij. Beide begrippen
vertonen een aantal overeenkomsten: ze zijn breder dan ziekte, omdat
stoornissen en nood wijder verbreid zijn dan ziekte. Het zijn ook beide
'algemeen menselijke verschijnselen' die in wisselende mate aanwezig
kunnen zijn en die iedereen kunnen treffen. Tegelijk is er een verschil:
met behulp van de term 'stoornis' maakt men nog steeds een onderscheid
tussen 'normaal' en 'afwijkend', al wordt dit onderscheid niet langer in de
natuur maar in de cultuur gefundeerd. Met behulp van de term 'nood'
echter, kunnen mensen niet langer worden onderscheiden.

3.3. EEN WERELD VOL PROBLEMEN

Medici waren in de jaren vijftig een deel van de verschijnselen die zij
behandelden, afwijkingen van culturele normen gaan noemen: de mens
met een 'stoornis' was niet in de juiste mate 'aangepast' aan wat normaal
was voor de gemeenschap waarin hij ofzij leefde. Mensen in 'nood' leden
aan hun existentie. Maar ook de 'ziekten' bleven niet hetzelfde.

106
 De ziekten waaraan mensen in Nederland leden, veranderden. Ma-
laria, polio, tuberculose: eind jaren veertig waren ze nog wijd verbreid, in
de jaren zestig was malaria geheel uit Nederland verdwenen terwijl de
incidentie van polio en tuberculose sterk was afgenomen. Voor zover
ernstige infectieziekten bleven voorkomen, veranderde hun beloop
dankzij de betere voedingstoestand en de antibiotica. Krankzinnigheid
ten gevolge van syfilis werd zeldzaam. Een gemiddelde huisarts bleef
weliswaar grote aantallen infecties 'zien', maar infectieziekten verloren
hun bedreigend karakter. Zo hield de 'infectieziekte' op model te staan
voor 'ziekte' in het algemeen. Chronische aandoeningen eisten de aan-
dacht op. Een enkele ziekte was zelfs door de geneeskunde chronisch
gemáákt, zoals diabetes, dat vóór de komst van insuline in de jaren twin-
tig op korte termijn fataal kon zijn, maar waarmee in de jaren zestig heel
wat patiënten min of meer comfortabel leefden."
In welke denkfiguur probeerden de medici deze nieuwe werkelijkheid
te passen? Er waren verschillende mogelijkheden: medici konden het
nieuwe object van hun bemoeienis gaan definiëren als 'handicap', een
toestand waarin sommige handelingen voor een persoon blijvend lastig
zijn maar die niet het label 'ziek' verdient. Ze hadden het object van hun
zorg ook een 'tekort' kunnen noemen dat zij dan draaglijk zouden moeten
maken. Dat gebeurde echter niet. De dominante denkfiguurvan de jaren
zestig is het idee dat huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
mensen moeten helpen bij het oplossen van 'problemen '. 'Problemen'
zitten, net als nood, niet in het individu dat er last van heeft. Ze doen zich
aan dat individu voor. In tegenstelling tot 'nood' zijn 'problemen' echter
niet 'algemeen menselijk' en existentieel bepaald. Niet het feit dat men-
sen geen dier en geen God zijn, maar de concrete ellende die zij ondervin-
den in dit leven brengt hen in de 'problemen'.
Waar het lijden van een mens begrepen wordt in termen van 'proble-
men', is het niet langer het individu dat gemeten wordt èn is de maatstaf
niet langer 'de natuur' of 'de gemeenschap'. Het ligt haast omgekeerd.
Het (lijden van het) individu wordt als maatstaf genomen om al het
andere aan af te meten. De omkering is drastisch: terwijl tevoren 'af-
wijkenden' in naam van de gemeenschap tot de orde werden geroepen,
wordt nu, waar mensen in de 'problemen' komen, uit naam van hun lijden
hun omgeving aangeklaagd.

71. Mackenbach e.a. (1988) laten zien dat de sterfte aan kortdurende infectieziekten als
difterie, tetanus en polio in Nederland vanaf het moment dat er gevaccineerd werd, drama-
tisch daalde. Bij andere afwijkingen (zoals het cervixcarcinoom en cerebro-vasculaire aan-
doeningen) trad een langzame daling op die al begon voordat een adequate medische
therapie beschikbaar was. Zie voor Nederlandse mortaliteitscijfers verder Van Poppel en
Van Ginneken (1985).

107
 Een voorbeeld waarin al deze transformaties samenkomen, is de op-
komst van een nieuwe benadering van het verschijnsel 'homoseksualiteit'
of 'homofilie'. In de jaren vijftig hoorde dit tot de serie 'perversies' waar-
tegen gewaakt en gewaarschuwd werd. Net als ongehuwd moederschap,
prostitutie en promiscuïteit was homoseksualiteit in jaren de vijftig voor
medici geen zedeloos gedrag meer, maar een ziekelijke afwijking." Tal-
rijk waren de omstandigheden die deze afwijking tevoorschijn konden
roepen. De duisternis van de bioscoop bijvoorbeeld was er één van: "Zeer
terecht wordt nog de opmerking gemaakt, dat de duisternis der bioscoop
dergelijke homocontacten bevordert; het lijkt ons echter waarschijnlijk
dat hier vooral ook de eigenaardige bioscoopsfeer - irreëel, bedwelmend,
bij erotiserende scènes massaal zwoel - wel degelijk ook meewerkt; de
droom op het doek doet de normale remmen hun kracht verliezen en
prikkelt onbewuste instinctieve neigingen." (MGV, 1955, p. 68) Tegen de
bioscoop was in de jaren vijftig een ernstige waarschuwing op zijn plaats
want het prikkelen van onbewuste instinctieve neigingen was gevaarlijk.
De teugels mochten niet gevierd, de driften moesten in goede banen wor-
den geleid door een huwelijk ofdoor sublimatie in andere activiteiten (de
padvinderij!).
In de jaren zestig ontstaat er gaandeweg een heel ander vocabulaire om
over homoseksualiteit te praten. Een eerste voorwaarde daarvoor is dat
seksualiteit wordt losgemaakt uit haar betekenis van 'middel tot voort-
planting'. Dat gebeurt in een debat dat op het eerste oog juist homoseksuele
seksualiteit het minst lijkt te raken: het debat over de toelaatbaarheid van
geboortenregeling. In de jaren zestig willen medici het daar eindelijk
over hebben. De Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezond-
heid, die de drie zuilsgewijze georganiseerde bureaus voor geestelijke
volksgezondheid in zich verenigt, tracht in 1965 een consensus 'boven de
zuilen uit' te forceren en neemt officieel stelling. Die stelling luidt dat de
overheid subsidies moet verstrekken ter wille van voorlichting aan hu-
welijkspartners die een bewuste regeling van het kindertal nastreven.
Voor de noodzaak geboortenregeling niet langer te verhinderen maar te
bevorderen, zijn een aantal redenen. De belangrijkste luidt: "dat mede
onder invloed van (gezins)sociologische, (sociaal)-psychologische en
pedagogische onderzoekingen en daaruit voortvloeiende ontwikkelin-
gen allengs in brede kringen een visie is tot stand gekomen, die tot uit-

72. De mogelijkheid om in termen van ziek en gezond over (mannelijke) homoseksualiteit

te denken, werd volgens Hekma (1987) in de psychiatrie van eind vorige eeuw gesmeed.
In ons materiaal valt op dat een psychopathologische benadering zich ook op dit terrein
eind jaren veertig nog uit de omstrengeling van de zedelijkheidsbenadering los moest
maken. Overigens is de seksedifferentiatie in ons materiaal vrij onduidelijk. Het gaat over
'de' homofiel of'de' homoseksueel, en de vraag wanneer deze term beide seksen aanduidt,
en wanneer er slechts mannen onder vallen, vereist een meer gericht onderzoek.

108
gangspunt heeft, dat de sexualiteit niet langer uitsluitend mag worden
beschouwd als drijfveer en middel tot voortplanting, doch tevens moet
worden gewaardeerd als essentiële bijdrage tot het zo volledig mogelijk
ontplooien van de man-vrouw-relatie" (MGV, 1965, p. 403). Van een
middel tot voortplanting is seksualiteit een bijdrage aan een relatie
geworden. Daarmee is een belangrijke stap gezet. Voor voortplanting
zijn onontkoombaar twee mensen van verschillend geslacht in de vrucht-
bare leeftijd nodig. En hoewel het in teksten als bovengeciteerde als
vanzelfsprekend over 'gehuwden' gaat, staat de vraag wie er voor een
'relatie' nodig zijn, opnieuw te bezien.
De loskoppeling van seksualiteit en voortplanting leidt inderdaad tot
het stellen van de vraag wie er met wie een relatie kan vormen. Zo waagt
de Vereniging tot Bevordering der Geestelijke Gezondheid op Gerefor-
meerde Grondslag het om in 1966 haar jaarvergadering te wijden aan het
thema 'Homofilie, afwijking ofvariant'. Blijkens het verslag wist een van
de twee hoofdsprekers de nieuwe conceptuele ruimte te benutten. Hij
kende de mogelijkheid tot relatievorming ook aan gelijkgeslachtelijken
toe. Vrolijk is het allemaal niet: "De heer Dupuis schetste het hoogst
pijnlijk en vereenzamend gevoelsproces dat de jeugdige homofiel door-
maakt wanneer hij zich zijn anders-zijn bewust wordt en stelde voorts
o.a., dat de homosexueel tot een zeer authentiek en waardevol liefdesbe-
leven kan komen: 'ook deze liefde kan de vervulling der Wet zijn'." (MGV,
1966, p. 451) Waar het op aankomt is dit laatste: de medicus in Dupuis
acht de homofiel niet afwijkend, en ook de gereformeerde in hem is
gerust: de liefde van de homofiel kan de vervulling der Wet zijn.
Niet iedereen is het daarmee eens. Ook het standpunt dat homofilie
een afwijking is, wordt op dezelfde jaarvergadering verdedigd. Spreker
nummer twee, professor Lindeboom "waarschuwde tegen de op het
ogenblikhypertolerante houding tegenover homosexualiteit. De spreker
meende dat veel te weinig wordt ingezien, dat de grondslagen van de
maatschappij, huwelijk en gezin, hierdoor worden ondermijnd - woor-
den als 'verontrustend ziekelijk fenomeen' en 'desintegrerende kracht'
vielen hierbij - en wees ter zake op de Bijbel." (MGV, 1966, p. 451) Het
blijft in de jaren zestig denkbaar om homoseksualiteit ziekelijk te
noemen, al dan niet met de Bijbel achter de hand. Maar het wordt - en
dat is nieuw - óók denkbaar dat het een 'variant' is, een van de vele ma-
nieren waarop mensen, ook christenmensen, zich tot elkaar kunnen
verhouden.
Het geval 'homoseksualiteit' is een mooi voorbeeld van een afwijking
die - voor een deel van de sprekers en in een deel van de taal - ophield
afwijkend te zijn." Maar al zijn 'homoseksuelen' ziek noch gestoord, ze

73. De afbraak van het idee dat homoseksualiteit een ziekte is, zou in de jaren die volgden

109
kunnen wel bij de hulpverlening terecht. Ze hebben immers kans als
homoseksueel specifieke 'problemen' te ondervinden. Een tijd lang trekt
het probleem van de 'zelfaanvaarding' de aandacht. Maar al spoedig gaan
er stemmen op die stellen dat de problemen van homoseksuelen niet met
hun eigen houding tegenover hun seksuele gerichtheid van doen hebben,
maar met die van de buitenwereld. "Wat zich in het individuele vlak als
homoseksuele problematiek aandient, zijn vaak de intrapersoonlijke
destructieve gevolgen van de sociale taboes in de interpersoonlijke rela-
ties." (H&W, 1970, p. 166)
Homoseksualiteit zelf veroorzaakt niet of nauwelijks problemen. De
starre organisatie van een 'overtrokken heteroseksualiteit' doet dat wèl.
"Homoseksualiteit ontleent dan ook een gedeelte van haar problemati-
sche lading aan een overtrokken heteroseksualiteit, waarbij de seksuali-
teitwordt ingeperkt tot de monogame relaties, dit ten koste van een eroti-
sche verarming van de contactmogelijkheden en uitdrukkingsvormen
daarbuiten, zich manifesterend in een remming om aan de sociale om-
gang een meer lichamelijke vonngeving toe te kennen." (H&W, 1970,
p. 166) Als seksualiteit in het algemeen niet zo ingeperkt was tot 'mono-
game relaties', heet het hier, als mensen ook elders hun 'sociale omgang'
op een meer 'lichamelijke' wijze vorm zouden geven, dan zou ook homo-
seksualiteit veel minder 'problematisch' zijn. De oorzaak van het pro-
bleem is de sociale organisatie van de seksualiteit. Wat hier gebeurt, is
niet alleen dat het monogame huwelijk ophoudt te fungeren als de
maatstaf voor andere 'relatievormen', die vergelijkenderwijs 'afwijkend'
heten. Nee, het monogame huwelijk als 'starre organisatievorm van de
menselijke seksualiteit' wordt zèlfaan een oordeel onderworpen - en het
oordeel valt negatief uit. De vroegere maatstaf wordt nu als onder-
drukkende sociale structuur bekritiseerd.

De mensen hebben geen leven

Een 'probleem' is iets dat zich aan een mens voordoet en waar deze onder
lijdt. De hulpverleners van eind jaren zestig maken zich op om 'proble-
men op te lossen'. Nu was het in de geestelijke gezondheidszorg geen
voortgaan. In Nederland werd een duidelijke mijlpaal bereikt met de promotie van de psy-
chiater Sengers in 1969, op een proefschrift waarin het idee dat homoseksualiteit als
afwijking behandeld moet worden, uitdrukkelijk verlaten was. Internationaal is de meest
opzienbarende stap het besluit dat de beroepsvereniging van psychiaters in de Verenigde
Staten in 1973 (per referendum!) nam, om homoseksualiteit te schrappen uit de meest
gebruikte classificatielijst van psychiatrische afwijkingen. De toen up-to-date gemaakte
variant, de DSM-III, bevatte nog slechts de 'egodystonic homosexuality': die gevallen waarin
de betrokkene er zelf last van had. Dit was een compromis, dat o.a. moest voorkomen dat
mensen die vanwege hun homoseksualiteit psychiatrisch consult zochten dit niet meer
vergoed kregen van hun verzekering. Zie voor de verwikkelingen rond deze kwestie Bayer
(1987).

110
nieuwe ontdekking dat mensen in hun leven 'problemen' ondervinden.
Niet die problemen maar hetmenselijkvermogen ze te verwerken had tot
voorbij de helft van de jaren zestig echter voorop gestaan in de hulpver-
lening. Als problemen zich voordoen aan een harmonieus persoon,
meende men, is er niets aan de hand. Pas als ze iemand treffen die tot
neurotische reacties neigt, gaat het mis. Datwas de reden geweest om niet
de problemen zelf aan te pakken maar te sleutelen aan de vermogens van
mensen om problemen verwerken.
Eind jaren zestig, begin jaren zeventig verandert in de geestelijke ge-
zondheidszorg precies dit idee: dat het de taak van de geestelijke gezond-
heidszorg is om te sleutelen aan de vermogens van mensen om proble-
men te verwerken. Omslagpunt is een breed gedeeld gevoel van onmacht.
Veel hulpverleners hebben het idee dat de zaak hen boven het hoofd is ge-
groeid. Er is te veel ellende. "Het is waar: de psychische gezondheidszorg
is vervreemd van de nieuwe, veranderde realiteit: het immense univer-
sum van de huidige psychosociale nood, van psychisch verknoeide levens,
van onmacht en vervreemding, van mislukking, angsten en eenzaamheid,
van onvrijheid, liefdes-onmacht, maar ook van prestigehonger, de ijdel-
heid en het machtsmisbruik, van de verslavingen en sociale devianties,
van agressie, geweld en repressie, van homocide, suïcide, het universum
van de intolerantie en diskriminatie." (MGV, 1971, p. 16) In dit 'universum
van intolerantie en diskriminatie' krijgen de hulpverleners het idee dat ze
weliswaar hier en daar een pleister op een geestelijke wond plakken, maar
dat dit geen zoden aan de dijk zet. Tegen zoveel ellende voelt men zich
niet opgewassen. Oog in oog met al te veel mislukte levens gaat men het
sleutelen aan individuen als irrelevant beschouwen. Het is dweilen met
de kraan open. "Maar naarmate het handje vol professionele werkers met
hun uiterst beperkte middelen het steeds drukker en drukker kregen,
groeide langzaam maar zeker het knagende inzicht in de sociale irrele-
vantie van waar zij zo intens mee bezig waren: op de instituten voor
psycho-therapie, in de psychiatrische ziekenhuizen, op de medisch op-
voedkundige bureaus, op de bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkhe-
den, op de psychiatrische poliklinieken, op de reklasseringsbureaus, op
de alkoholistenbureaus en al die andere voorzieningen, die telkens weer
ten behoeve van nieuwe kategorieën mensen in psychosociale nood op-
gericht werden." (MGV, 1971, p. 16)
Als het sociaal gezien irrelevant is om vanuit een ziekenhuis, een
bureau of een andere voorziening mensen op te lappen, wat moet er dan
gebeuren? In plaats van mensen te leren problemen aan te kunnen, is het
verstandiger om zoveel mogelijk problemen te voorkomen. Dat betekent
dat niet langer de mensen, maar de omstandigheden die hen in de proble-
men brengen, moeten worden aangepakt. Er moet 'sociale actie' onder-

111
nomen worden.?" De auteur van het boek De mensen hebben geen leven,
waarin de omvattendheid van het moderne leed met casuïstiek is geïllus-
treerd, geeft in het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid een
toelichting: "Waar ik de ogen voor wilde openen is, dat het probleem van
de welzijnsnood zo omvangrijk is en zo diep in onze samenleving veran-
kerd, dat sleutelen aan het individu of het micromilieu vergeefse moeite
is, als we niet tegelijk andere toegangen benutten waarvan ik de belang-
rijkste vind, het onderwijs en het arbeidsleven." (MGV, 1971, p. 81) De
wereld moet verbeterd worden.
Het ideaal de wereld te verbeteren stelt de geestelijke gezondheids-
zorg voor nieuwe vragen. Waar te beginnen? Zeggen dat mensen dankzij
hun omgeving in de problemen komen, is goed en wel, maar hoe gaat dat
precies in zijn werk? Wil men niet in oppervlakkige 'kretologie' verzan-
den dan moet er nieuwe kennis verzameld worden. "Het is niet zo moei-
lijk om te zeggen, dat we in een vervreemdende, kapitalistische, uit-
buitende, op kompetitie en winstmotieven gebouwde bourgeois-samen-
leving leven, die mensen psychisch gestoord maakt. Dat zal nog wel waar
zijn ook! Maar het is heel wat anders om de schakels van oorzaak en
gevolg in de keten van systeemfaktoren naar het individuele welzijn of
onwelzijn op te sporen, in hun psychisch-hygiënische relevantie te on-
derkennen en zo mogelijk te veranderen." (MGV, 1971, p. 17) Waar niet
langer louter afwijkingen in individuen aangepakt dienen te worden,
maar ook de sociale structuren die mensen in de problemen brengen, is
nieuwe kennis dringend vereist. Men is in de geestelijke gezondheidszorg
vastbesloten die kennis te ontwikkelen, aanknopend bij wat 'de sociale
wetenschappen' in deze te bieden hebben.
De wereld die mensen in de problemen brengt, moet verbeterd wor-
den. Veelal stopt het verhaal daar. Dat er aan de mensen die de problemen
ondervinden ook wel iets zal mankeren, wordt dan stilzwijgend aan-
genomen. Het heet alleen inefficiënt om op die individuele mankemen-
ten aan te grijpen. Een enkeling gaat echter een stap verder. Juist omdat
de sociale situatie waarin mensen leven niet deugt, is het niet alleen 'in-
efficiënt', maar ronduit slecht aan individuen te sleutelen. Dat suggereert
immers dat de oorzaak van het vele lijden in individuen zit. Dat is een
'medische' benadering die snel verlaten moet worden. Er mag voortaan
niet meer over 'ziekte' gesproken worden, want daarmee worden proble-
men ten onrechte 'geïndividualiseerd'. Valt iedereen tot deze radicale
denkwijze te bekeren? In een pleidooi voor het verlaten van het 'medisch
denkmodel' klinkt weinig hoopvol de verzuchting: "het lijkt mij voor de
74. Hier en daar wordt dit consequent opgevat. Release Amsterdam heft zichzelf zelfs op
zodat de medewerkers zich geheel aan sociale actie kunnen wijden. Hulpverlening immers
is slechts het opruimen van het afval van de kapitalistische samenleving.

112
psychiater als medicus té vanzelfsprekend, dat hij blijft denken in termen
van zieken en ziekten en zijn denkmodel hoogstens wil uitbreiden.
Bovendien zit hij gevangen in een aantal maatschappelijke systemen,
waarin het oude denken stevig verankerd is. (...) Zo moet - wil men de
werknemer van een uitkering voorzien - iemand die bijvoorbeeld ern-
stige (inter-)persoonlijke problemen heeft en dientengevolge zijn werk
niet kan verrichten, ziek verklaard worden. Alleen dan wanneer hij ziek
is, mag iemand geholpen worden." (MGV, 1971, p. 79) In de wetgeving is
vastgelegd dat zieken hulp verdienen. Anderen mogen daar niet op
rekenen. Dat maakt het de geestelijke gezondheidszorg van begin jaren
zeventig niet gemakkelijker om mensen hulp te verlenen louter op grond
van de 'problemen' die ze ondervinden.

Leefproblemen
Ook in de huisartsgeneeskunde gaan stemmen op die ervoor pleiten
voortaan 'problemen' op te lossen in plaats van 'ziekten' te behandelen.
De verhouding tussen de oude term en de nieuwe kent een aantal varian-
ten. Om te beginnen is er een waarbij 'problemen' het primaire aan-
grijpingspunt van medisch handelen vormen en 'ziekte' daaraan on-
dergeschikt zijn. "Ziekte staat nooit op zichzelf maar gaat altijd met
veranderingen gepaard. Deze veranderingen liggen op diverse gebieden:
zij betreffen onder andere het levenspatroon, de behoeften en de onder-
linge menselijke verhoudingen. Daarbij beïnvloeden de ziekte en de
daarmede samenhangende veranderingen elkander in wisselende mate.
Soms is ziekte de oorzaakvan de veranderingen, in andere gevallen leiden
veranderde relaties, omstandigheden ofbehoeften ertoe dat iemand ziek
wordt of zich ziek gaat voelen. Bij deze sterke onderlinge samenhang
heeft het zin om bij het geven van medische hulp zich niet te beperken tot
de ziekte, maar uit te gaan van de probleemsituatie die met het ziek zijn
is verbonden. Eigenlijk zou de probleemsituatie altijd het aangrijpings-
punt van de geneeskundige verzorging moeten vormen." (H&W, 1971,
p. 239) Een 'ziekte' hebben is in dit geval een aspect van een meeromvat-
tende 'probleemsituatie'. Van een botsing tussen ziektebegrip en pro-
bleembegrip is geen sprake.
Ook in de huisartsgeneeskunde komen er echter momenten voor
waarop de vraag of artsen ziekten dienen te genezen of problemen op
moeten lossen, wel als dilemma verschijnt. Drie medisch studenten
weten in Huisartsen Wetenschap een vlammende aanklacht te publiceren.
"De arts", schrijven ze, "moet protesteren tegen de sociale misstanden en
werkelijke alternatieven zoeken, in plaats van psychische spanningen -
voortkomende uit deze misstanden - bij zijn patiënten te onderdrukken
met Librium en Valium (de ware 'soft drugs' van deze maatschappij)."

113
(H&W, 1971, p. 262-263) Nu krijgen deze studenten onmiddellijk op hun
kop van een aantal praktiserende huisartsen die stellen dat zijzelf in hun
jeugd óók problemen met hun integratie in de samenleving hebben
gehad en dat deze studenten hun eigen onmacht op de samenleving
projecteren. Maar toch raakt de gedachte dat het niet goed is mensen
valium te geven waar er iets mis is met de maatschappij, in de huisarts-
geneeskunde van rond 1970 gangbaar. Waar de samenleving mensen in
de problemen brengt, zo is ookin dit geval de gedachte, is het zinloos aan
die individuele mensen te gaan sleutelen. Sociale actie is meer op zijn
plaats.
Problemen van mensen begrijpen als gevolgen van misstanden in de
samenleving gaat 'het sociale model' heten. Een 'medisch model' zoekt
in het individu naar afwijkingen. "Een sociaal model echter ordent en
relateert de klachten en problemen van mensen niet zozeer aan aan-
wijsbare - of nog niet aangewezen -lichamelijke tekortkomingen doch
veeleer aan de leefsituatie waarin mensen verkeren en aan het krachten-
spel tussen de talrijke sociale rollen, die zij vervullen." (H&W, 1972,
p. 381-382) Er klinken pleidooien voor het sociale model en tegen het
medisch model. 75 Maar tegelijk lijkt het ondenkbaar geen 'griep' of'ziek-
te van Parkinson' meer te diagnostiseren. Behalve door een onderschik-
king van 'ziekte' aan een bredere categorie 'problemen' valt dit ook te
verhelpen door een tweedeling. In het artikel 'Het sociale model in de
huisartsgeneeskunde: tegenover, naast, in, dankzij of ondanks het me-
disch model' (H&W, 1972, p. 369) stelt een auteur voor om in de huis-
artsgeneeskunde voortaan het medisch model en het sociale model naast
elkaar te hanteren. In sommige gevallen moeten huisartsen 'ziekten'
constateren, in andere gevallen 'leefproblemen'. Het wordt de kunst om
te weten wanneer een 'lichamelijk gepresenteerd probleem' 'werkelijk
lichamelijk' is, en wanneer er een 'leefprobleem achter verborgen' is. Het
medisch model is op zichzelfniet gevaarlijk, het is alleen misplaatst voor
'leefproblemen'. "Wanneer hij [de huisarts] wezenlijk de bestaande
maatschappelijke orde aanvaardt en wanneer hij zich in feite moralise-
rend en normerend opstelt tegenover de leefproblemen van zijn pa-
tiënten, blijft hij meewerken aan het in stand houden van dat ongewen-
ste stuk van het medische model, dat eigenlijk een anti-sociaal model is
geworden." (H&W, 1972, p. 383) Omdat artsen zich niet 'moraliserend en
normerend' moeten opstellen, moeten ze het 'ongewenste stuk' van het

75. Een van de artikelen waarin 'het medisch model' wordt aangevallen, is 'Medicine as an
institution ofsocial control' van Zola, dat hij in het NIAS in Wassenaar schreef. Het wordt,
bij grote uitzondering, zó in het Engels afgedrukt. De H&w-redactie van de jaargang 1972
heeft blijkbaar het idee dat deze socioloog treffend verwoordt wat ook velen van hen bezig
houdt.

114
medisch model voortaan niet meer gebruiken. Dat betekent dat ze tussen
'ziekte' en 'problemen' moeten differentiëren en problemen niet me-
disch maar sociaal moeten benaderen.
Het lastige van het oplossen van problemen is niet alleen dat het in-
terventies in 'de samenleving' vereist. Het lastige is ook dat er allerlei
interventiemogelijkheden tegen elkaar afgewogen moeten worden.
Tegenover een probleem staat immers niet één 'normale' toestand, maar
een hele set van mogelijke oplossingen. Voor het probleem dat de be-
jaarden die in het bejaardentehuis van de Rotterdamse wijk Ommoord
wonen te immobiel zijn bijvoorbeeld, zijn verschillende oplossingen
denkbaar. Vrijwilligsters zouden een ophaaldienst kunnen beginnen of
het ziekenfonds zou de taxivergoeding kunnen verruimen. De werkers
van het gezondheidscentrum in de wijkvoeren sociale actie om een dèrde
oplossing van het probleem van de immobiliteit te verwezenlijken. Ze
weten de busdienst ertoe te bewegen de dichtstbijzijnde bushalte twee
straten te verleggen, tot nèt voor het bejaardenhuis.

3.4. DE HULPVRAAG VAN DE PATIËNT

Wie het als een taak voor de hulpverlening ziet om, in plaats van ofnaast
'ziekten' en andere 'afwijkingen', ook 'problemen' aan te pakken, stapt er
vanaf om per se de patiënt te willen beoordelen. 'Problemen' zijn geen
mankementen van individuen maar ontstaan in de relatie van een indi-
vidu tot zijn ofhaar omgeving. De situatie waarin mensen leven moet dan
ook beoordeeld worden. Dat vereist enig graafwerk; aan de oppervlakte
kan het de patiënt zijn die afwijkend lijkt. Aan de oppervlakte kan alles
anders zijn dan een laag dieper. De hulpverleners van begin jaren zeven-
tig dienen zich niet te laten afleiden door oppervlakte-indrukken."
Achter klachten kunnen problemen schuilen en daarachter weer andere
problemen en die mogen niet worden toegedekt. De 'symptomen' die op
het eerste oog waarneembaar zijn, mogen niet 'symptomatisch' behan-
deld worden: het is zaak tot de diepste laag, de oorzaak, door te dringen.
Zo nodig moet daarbij de maatschappij 'niet worden ontzien'.

76. Vanaf deze paragraaf gebruiken we de term 'hulpverleners' in plaats van de term
'medici' als we in brede zin refereren aan de 'hulpverleners' (sic!)waarover het in H&W en
het MGV gaat. De medici zijn nu immers veel minder overheersend dan tevoren. In H&W
zijn vaak de andere 'werkers in de eerste lijn' inbegrepen in algemene beschouwingen en
onderzoeken gaan ook over hen. Het betreft meestal wijkverpleegsters en maatschappelijk
werksters met wie het nauwst wordt samengewerkt. In de geestelijke gezondheidszorg zijn
de psychologen goed doorgedrongen en hebben de maatschappelijk werksters hun posi-
tie verstevigd. Ook de psychiatrisch verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij de
zorguitvoering, al gaat het in de tijdschriften aanmerkelijk minder vaak over hen.

115
 In plaats van individuen wordt rond 1970 de maatschappij beoordeeld.
De omslag lijkt radicaal. Toch herbergt deze omslag ook een belangrijke
continuïteit: hij laat het idee overeind dat het hulpverleners zijn die een
oordeel moeten vellen. Hulpverleners constateren 'problemen' en gra-
ven achter de klachten van de patiënt om ze te voorschijn te halen. Een
probleem is iets waar een mens last van heeft - volgens een hulpverlener.
Precies dat vormt halverwege de jaren zeventig aanleiding tot een vol-
gende verandering. In die tijd schokt het niemand meer dat er zoveel leed
is, daar gaat men vanuit. De boodschap van het boek De mensen hebben
geen leven, dat in 1970 de gemoederen danig in beroering had gebracht,
is razendsnel doorgedrongen: het leven van de meeste mensen is inder-
daad een lijdensweg. Maar wie zijn hulpverleners dat ze al dat leed op hun
schouders nemen? En moeten ze wel alle problemen blootleggen die ze
vinden kunnen? In zowel de huisartsgeneeskunde als de geestelijke ge-
zondheidszorg groeit gaandeweg twijfel aan de voordelen van het opspo-
ren en oplossen van 'problemen'.
Halverwege de jaren zeventig houden huisartsen en werkers in de
geestelijke gezondheidszorg ermee op heel de 'welzijnsnood' tot hun
takenpakket te rekenen. Ze worden terughoudender. Niet langer pie-
keren ze erover hoe ze overal waar ellende is, hulp kunnen verlenen. Om
te beginnen zijn ze teleurgesteld in de resultaten van hun handelen.
Patiënten met problemen blijven keer op keer terugkomen. Dat dient
iedereen onder ogen te zien. "Ten slotte zal het voor de huisartsen en de
maatschappelijk werkers zaak zijn hun verwachtingen over het 'nut' van
de hulpverlening op een meer reële leest te schoeien." (H&W, 1975,
p. 502) Maar er is een nog dringender reden tot terughoudendheid dan
gebrek aan succes. Helpen is niet geheel zonder gevaren. Steeds vaker
klinkt de waarschuwing dat professioneel, of misschien zelfs wel elk ge-
organiseerd helpen, risico's met zich meebrengt. "De kracht van de spon-
tane helpende ontmoeting, van het zelfhelpend vermogen van de groep
en de samenleving zal uitgehold worden wanneer professionals én
vrijwilligers dit vermogen inperken door elke hulp behoefte naar zich toe
te trekken." (MGV, 1975, p. 452) Wanneer helpers elke hulpbehoefte 'naar
zich toe trekken', kwijnt het vermogen van mensen om voor zichzelf te
zorgen weg. De macht van de professionals daarentegen groeit: "de me-
dische hulpverlener krijgt een steeds grotere macht over de hulpvrager"
(H&W, 1977, p. 5).
Helpen is niet onschuldig, het geeft professionals macht over leken.
Die macht moeten we uit handen geven, zo adviseren de professionals
elkaar. Zo raakt de sociale actie die een paar jaar daarvoor nog geboden
leek om de vele problemen waar mensen mee kampen in te dammen, in
diskrediet. Achterafterugkijkend op de ontwikkelingen van midden jaren

116
zeventig zegt een van de betrokken huisartsen: "Wij begonnen sociale
actie steeds meer te beleven als een afleidingsmanoeuvre. De hulpverle-
ners zagen een toenemende discrepantie tussen hun doelstellingen (het
'bevrijden' van de patiënt) en het feitelijke gebeuren in de hulpverlening,
namelijk een blijvende afhankelijkheid van de patiënt." (H&W, 1980,
p.387)
Dat hulpverleners 'sociale actie' afwijzen, betekent aanvankelijk niet
dat ze ook ophouden met het leveren van maatschappijkritiek. Hun maat-
schappijkritiekverandert echter van inhoud. Begin jaren zeventig luidde,
grof gesproken, het verwijt aan de samenleving dat ze mensen een hoop
ellende bezorgt. Halverwege de jaren zeventig doet de samenleving iets
anders: ze berooft mensen van hun vrijheid, van de zeggenschap over hun
omgeving. Gaande die verschuiving krijgen de professionele hulpverle-
ners een andere verhouding tot zowel patiënt als samenleving. Begin
jaren zeventig achtten de hulpverleners zichzelf buitenstaander in het
conflict tussen hun patiënten en de samenleving waar deze het slachtof-
fer van zijn. Als buitenstaander probeerden zij om af te stappen van hun
oude gewoonte om patiënten aan te passen aan de samenleving. Ze
probeerden zich een nieuwe gewoonte aan te meten: in naam van hun
patiënten klaagden ze de samenleving aan. Op het moment echter dat het
belangrijkste bezwaar tegen de samenleving wordt dat deze mensen van
de zeggenschap over hun eigen situatie berooft, verliezen hulpverleners
hun buitenstaanderspositie. Ook zij, de hulpverleners, beroven mensen
van hun zeltbeschikking. Door patiënten al te veel uit handen te nemen,
maakt de hulpverlener ze afhankelijk. Hulp en goede raad van een hulp-
verlener zijn niet langer zaken die de patiënt vanzelfsprekend 'beter'
maken. Hulp en goede raad maken mensen afhankelijk: ze medicaliseren
de samenleving. Daarom doen patiënten er soms goed aan die hulp te
weigeren en de goede raad niet op te volgen. "Het wordt in de medische
wereld - en trouwens ook daarbuiten - algemeen aanvaard dat de
volgzaamheid (compliance) van de patiënt een goed ding is terwijl een
gebrek aan volgzaamheid helemaal verkeerd is. Naar mijn mening mag
er echter best eens op worden gewezen dat het juist in de eerstelijns
gezondheidszorg wel eens zou kunnen zijn, dat er behoefte is aan een veel
kritischer en ook veel cynischer benadering wanneer wij te maken
hebben met de volgzame patiënt. Het zou kunnen blijken dat een belang-
rijk gedeelte van het nietvolgzame gedrag in feite een heel gezond gedrag
is, dat kan worden gezien als een reactie op de sterke vermedicaliserende
kracht in onze samenleving." (H&W, 1977, p. 13)
De hulpverlening kan niet alle problemen oplossen. En als hulpver-
leners alle hulpbehoefte naar zich toe trekken, raken patiënten afhanke-
lijk. De samenleving berooft mensen van hun onafhankelijkheid en tot nu

117
toe doet de hulpverlening daar hard aan mee. Daar moet een einde aan
komen: alle problemen van patiënten aanpakken is onverstandig. Wat is
voor hulpverleners dan de geëigende manier om het object van hun
bemoeienis af te bakenen?

Wat de patiënt wil

De huisartsgeneeskunde bevindt zich halverwege de jaren zeventig in een
veel comfortabelere positie dan zo'n twintig jaar daarvoor. Toen werd het
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) opgericht alsvereniging die,
steunende op 'de wetenschap', het beroep moest redden van de onder-
gang. Inmiddels is er veel bereikt. Waar de meeste Nederlanders er na het
loslaten van de geleide loonpolitiek begin jaren zestig financieel op
vooruit gegaan zijn, hebben de inkomens van de huisartsen een oneven-
redig grote sprong gemaakt." En bovendien is de huisartsgeneeskunde
een universitaire wetenschap geworden. In 1966 opperen de univer-
siteiten het plan om de medische opleiding zo te herstructureren dat
studenten na een vast programma van zes jaar een zevende keuzejaar
moeten volgen. De noodzaak doet zich dus voor om een apart studiepro-
gramma voor dat jaar te ontwikkelen. In Utrecht leidt dat er al in 1966
toe dat de directeur van het Nederlands Huisartsen Instituut, het onder-
zoeksinstituutvan het Nederlands Huisartsen Genootschap, een aanstel-
ling krijgt als buitengewoon hoogleraar. Andere steden volgen. In 1968
krijgt de voorgestelde herstructurering haar formele beslag in een wijzi-
gingvan het Academisch Statuut en in 1971 dient zich de eerste generatie
studenten aan die een jaar huisartsgeneeskundig onderwijs gaat volgen.
Het keuzejaar bestaat uit stages in de praktijk en 'terugkomdagen' op de
universitaire huisartsinstituten, waar men de leerstofontwikkelt die aan-
staande huisartsen zich voortaan eigen dienen te maken. Aanvankelijk
staat het studenten nog vrij het keuzevak al dan niet te volgen, maar in
1974 wordt het Academisch Statuut opnieuw gewijzigd en vanaf dat
moment is een extra jaar huisartsgeneeskunde na het behalen van het

77. Nadat er al in de periode net na de Tweede Wereldoorlog een tijdelijke daling van het
aantal huisartsen per lid van de bevolking is opgetreden (onder invloed van het gebrek aan
scholing in de oorlog en de aantrekkelijkheid van het opkomende beroep medisch specia-
list), begint in 1962 de huisartsendichtheid opnieuw te dalen (het percentage afgestudeer-
den dat voor het huisartsenberoep kiest, daalt met de helft tussen 1947 en 1967). Een van
de effecten is een verwoede honorariumstrijd, omdat de honorering van huisartsen in de
voorafgaande periode achter is gebleven bij de loonstijging in andere maatschappelijke
sectoren, en omdat het beroep zich toch al in een crisis bevindt. In 1966 komt dankzij
verwoede inspanningen van de huisartsen een loonexplosie tot stand, die de landelijke
loonexplosie van deze tijd verre overtreft en tot een inkomensstijgingvan 50% leidt. Mede
hierdoor wint het beroep huisarts weer aan populariteit, al zal het tot 1973 duren voordat
de huisartsendichtheid weer gaat stijgen. Zie ook Juffermans (1982).

118
artsexamen verplicht voor iedereen die als huisarts wil gaan werken."
'Huisartsgeneeskunde' is daarmee niet langer alleen het werk dat
huisartsen doen en de wetenschap die zij daar in de avonduren - al dan
niet onder begeleiding van een hoogleraar sociale geneeskunde - van
maken. Het is institutioneel gezien een zelfstandige wetenschap gewor-
den. Maar beschikt deze wetenschap, behalve over een relevant prak-
tijkterrein, ook over een eigen wetenschappelijk object en corpus aan
theorieën? Dat blijft lange tijd een onzekere kwestie. Aan de ene kant
hangt nog steeds de schaduw van de specialisten. Hun universitaire
vertegenwoordigers, de klinische hoogleraren, hebben vaak weinig ver-
trouwen in het wetenschappelijk gehalte van de huisartsgeneeskunde,
zoals ze ook het onderzoek dat aan de vakgroepen sociale wetenschappen
van de medische faculteiten verricht wordt, niet erg hoog aanslaan. Aan
de andere kant doemen de beoefenaars van de sociale wetenschappen op.
In het werkveld zijn dat geen serieuze concurrenten maar op de univer-
siteiten wel.79 Op de jaarlijkse bijeenkomst van het NHG van 1974 beweren
enkele sociale wetenschappers dat de huisartsgeneeskunde geen 'eigen
paradigma' kent en dus als wetenschap niets voorstelt. Dat is schrikken:
in de instituten tijgt men aan het werk om zo'n paradigma te ontwerpen."
Tegen deze achtergrond speelt halverwege de jaren zeventig de vraag
waar huisartsen zich in hun praktijk mee bezig dienen te houden. Zoals
eigenlijk al vanaf het prille begin van de emancipatie van de huisarts-
geneeskunde wordt de vraag 'hoe het hoort' in eerste instantie beant-
woord door te gaan zoeken naar 'hoe het gebeurt'. De aanstaande huis-
artsen moeten in hun opleiding gesystematiseerd leren wat zittende
huisartsen zichzelf in de praktijk hebben eigen gemaakt. Wat is dat?
Huisartsen, zo klinkt het halverwege de jaren zeventig nog herhaaldelijk,
moeten 'problemen' oplossen. In het geval van de huisarts zijn dat niet

78. In 1973 wordt ook een begin gemaakt met de invoering van het zogenaamde
Huisartsenregister. Vanaf 1978 is inschrijving in dit register een vereiste om in aanmer-
king te komen als ziekenfondsmedewerker. In 1988 wordt de huisartsenopleiding tot een
tweejarige opleiding verlengd.
79. In het werkveld betreden alleen psychologen, en dan nog mondjesmaat, 'de eerste lijn',
en vaak zijn huisartsen juist erg blij hun een aantal probleemgevallen te kunnen toe-
schuiven. De verhouding tot de sociale wetenschappers op de universiteit ligt ingewikkeld.
Aan de ene kant maken zij in de meeste huisartseninstituten al vlug een substantieel deel
van de staf uit, zij zijn immers vertrouwd met de omgangsvormen die de aanstaande
huisartsen moeten leren en met de onderzoeksmethoden die in het praktijkonderzoek
moeten worden toegepast. Sociale wetenschappers schrijven dus ook in H&W en geven
mee vorm aan 'huisartsgeneeskunde'. Aan de andere kant zoeken de huisartsen tegelijker-
tijd naar een 'eigen identiteit' (wie niet in die jaren) en hebben geen zin ondergesneeuwd
te raken.
80. In 1978 komt dan ook het 'paradigma-nummer' van H&W uit, waaraan de meeste
hoogleraren huisartsgeneeskunde een bijdrage leveren. In positieve bewoordingen om-
schrijven zij de grondstellingen van hun vak.

119
alleen strikt 'medische' zaken, maar ook kwesties die het leven van de pa-
tiënt betreffen: "de specialist probeert strikt medische problemen op te
lossen, terwijl de huisarts meestal bezig is te trachten meer algemene
problemen tot een oplossing te brengen. Met andere woorden: voor de
huisarts is het strikt medische probleem een onderdeel van een meer
algemeen probleem." (H&W, 1976, p. 422)81
De huisarts tracht 'meer algemene problemen' op te lossen. Maar zijn
problemen er wel om opgelost te worden? "Algemeen is de opvatting dat
problemen er zijn om te worden aangepakt en opgelost en dat, wanneer
men verdriet heeft, het slikken van een pil slechts een lapmiddel en 'daar-
om' verwerpelijk is." (H&W, 1975, p. 327) De toonzetting van dit citaat
maakt duidelijk waar de schrijver heen wil: de 'algemene opvatting' ver-
dient kritiek. "De algemeenheid van deze opvatting in de kringen van
hulpverleners en beleidsmensen in de gezondheidszorg en de welzijns-
zorg staat in schrille tegenstelling tot de buitengewoon sterke en onver-
hulde vraag van de 'consument' naar tranquillizers." (H&W, 1975, p. 327)
Hulpverleners kunnen niet alles oplossen, aldus de hier geciteerde huis-
arts, en 'consumenten' verlangen ook niet dat de oorzakelijke factor naar
boven wordt gehaald, zij zijn tevreden met symptoombestrijding.
Mensen verwachten niet van dokters dat die al hun problemen op
kunnen lossen. Ze komen ook lang niet met al hun sores op het spreekuur.
Hun 'hulpzoekgedrag' spoort niet met hun problemen. Mensen gaan
niet naar de dokter omdat ze problemen hebben, maar omdat ze proble-
men ervaren en bovendien de dokter zien als het juiste adres om bij aan
te kloppen. "Aan het proces dat leidt tot het ervaren en het vervolgens al
ofniet presenteren van klachten kan men globaal een 'horizontale' en een
'verticale' dimensie onderscheiden. Met horizontaal wordt bedoeld dat
zich naast somatische ook psychologische en sociale factoren doen
gelden, met verticaal dat de tijdsduur, de geschiedenis, een rol speelt."
(H&W, 1973, p. 131) Een tijd lang zien hulpverleners het 'hulpzoek-
gedrag' als iets dat afhangt van hele series factoren die wetenschappelijk
onderzoekbaar zijn. Gaandeweg echter engen ze deze factoren in tot één
kristallisatiepunt: een patiënt komt naar de dokter als hij of zij besluit te
komen. Hulpzoekgedrag wordt een 'keuze'.
De patiënt zoekt gericht hulp en de huisarts moet geen hulp opdringen
die de patiënt niet zoekt. De eerste opdracht van een huisarts wordt dan
ook om zichzelf af te vragen: 'waarom komt deze patiënt hier en nu bij
mij?'. De huisarts dient te achterhalen met welke 'hulpvraag' de patiënt

81. Hier doet zich een eigenaardig woordenspel voor. De huisarts moet 'meeromvattende
problemen' oplossen en toch heten die problemen 'niet medisch'. De inhoud van 'me-
disch' wordt niet aangepast aan de nieuwe visie op de taak van de huisarts, maar deze krijgt
er 'niet-medische' taken bij.

120
op het spreekuur komt. De 'hulpvraag' wordt het nieuwe aangrijpings-
punt van de huisartsgeneeskunde. Aanstaande huisartsen moeten voort-
aan leren om zichzelf niet in de eerste plaats af te vragen 'wat heeft deze
patiënt' of 'wat plaagt deze patiënt' maar 'wat vraagt deze patiënt'.
Dat vereist een nieuwe werkwijze. Niet langer kan de werkwijze van
de huisarts uit de bestaande praktijk worden gedistilleerd, ze moet ont-
worpen worden. In commissies van huisartsen en andragogen, de nieuwe
deskundigen op het gebied van communicatie en verandering, gaat men
aan de slag. Dat levert een aantal sociale technieken op, bedoeld om het
spreekuurgebeuren volgens de nieuwe inzichten te reguleren. Hoge
ogen gooit het 'methodisch werken': "Deze algemene methode van
hulpverlening omvat: - een klacht wordt samen met de patiënt verhel-
derd: is er wel sprake van een vraag om hulp? - de huisarts adviseert de
patiënt bij de besluitvorming over de hulpverlening: welke hulp is ge-
boden? - de patiënt besluit uiteindelijk wat er gaat gebeuren (tenzij er
dringende redenen zijn hiervan af te wijken (... »: de hulpverlening gaat
niet verder dan de patiënt wil!" (H&W, 1978, p. 324)
Het grootste voordeel van het werken vanuit de hulpvraag van de
patiënt is dat deze zo zelf grenzen mag trekken en niet onnodig afhanke-
lijk raakt. Patiënten houden hun eigen verantwoordelijkheid, er is nie-
mand die ze betuttelt. Het 'methodisch werken' garandeert zoveel
mogelijk de autonomie van de patiënt. "Wanneer de dokter uitsluitend
volgens het medisch model te werk zou zijn gegaan, zou hij vanuit dit
referentiekader de volgende vraag getracht hebben te beantwoorden:
'Wat is de oorzaak van de klachten van de patiënt'. Nu hij kiest voor de
eigen verantwoordelijkheid van de patiënt laat hij dit achterwege."
(H&W, 1978, p. 334)
Afstappen van het 'medisch model' impliceert vanaf halverwege de
jaren zeventig 'kiezen voor de eigen verantwoordelijkheid van de pa-
tiënt'. Tegenover 'medisch' staat niet langer 'sociaal' maar 'de patiënt
zelf. Het medisch model verlaten betekent niet meer dat de bron van
iemands ellende in de maatschappij gezocht moet worden, maar dat in
plaats van de dokter, de patiënt moet bepalen wat er gebeuren gaat.
Het achterhalen van de 'hulpvraag' is in de huisartsgeneeskunde een
techniek van hulpverlening. De 'hulpvraag' kan uiteenlopen van 'kunt u
iets aan mijn gehoest doen' tot 'zou u eens met me willen praten over mijn
mislukte huwelijk'. Patiënten kunnen er om vragen dat hun ziekten ge-
nezen en hun problemen opgelost worden. Maar dat hoeft niet. Iemand
kan ook weliswaar hoesten, maar toch niet naar de huisarts komen.
Iemand kan een mislukt huwelijk hebben, maar toch tranquillizers willen
vanwege de kinderen. Een hulpvraag is van een andere orde dan een
'ziekte' of een 'probleem', het is niet iets dat iemand mankeert of dwars

121
zit, maar iets dat iemand vraagt. Een patiënt stelt een hulpvraag aan de
dokter en verwacht een antwoord. In dit vraag- en antwoordspel komt
niet langer per se het hele leven van de patiënt op tafel, maar alleen
datgene wat de patiënt op tafel neerlegt. Medici doen niet langer alles dat
maar mogelijk is: 'de hulpverlening gaat niet verder dan de patiënt wil'.
Waar zij het ideaal opgeeft om alle problemen die de wereld rijk is, aan
te vatten, vindt de huisartsgeneeskunde in de 'hulpvraag' een mogelijk-
heid om haar werkterrein in te perken.

Behoefte
Ookin de geestelijke gezondheidszorg gaan halverwege de jaren zeventig
stemmen op die het 'hulpverleningsenthousiasme' willen temperen. Be-
gin jaren zeventig had de toekomst er nog rooskleurig uitgezien: er waren
in de geestelijke gezondheidszorg talloze therapeutische technieken
geïmporteerd, die stukvoor stuk nieuwe beloften inhielden. Deze nieuwe
therapieën lagen in het verlengde van de psychoanalyse, maar braken
daarmee tegelijk op een aantal punten.
De eerste breuk betrof de setting. Er kwam een psychotherapie 'on
analytic lines' op, die Freuds inzichten en methoden niet toepaste in de
klassieke vorm van vier of vijf sessies per week op een divan, gedurende
zo'n jaar of vijf, maar in een vis-à-vis setting, enkele keren per week,
gedurende maximaal enkele jaren." Een radicalere breuk in de setting
trad op toen de behandeling in groepsverband plaats ging vinden."
Deze groepsbehandelingen vonden wel in een nieuwe setting plaats,
maar brachten aanvankelijk nog geen nieuwe theoretische lijn met zich
mee. Dat was wel het geval met een speciale variant van de behandeling
in groepsverband: de gezinstherapie.t" In de theorie van de gezinsthera-
pie werden psychoanalytische inzichten wezenlijk geamendeerd en

82. Deze benadering dateert al uit de jaren veertig. In Nederland is het Van der Hoop die
in de jaren na de oorlog een dergelijke benadering binnen het psychotherapeutisch esta-
blishment probeert te introduceren (zie Brinkgreve, 1984), in de vs worden bijvoorbeeld
Alexander en French er bekend mee. Begin jaren zeventig neemt de benadering in de
praktijk van de geestelijke gezondheidszorg echter pas een grote vlucht.
83. In Nederland ontwikkelt deze benadering zich gestaag: in 1963 zijn er zo'n zestig
groepstherapeuten, in 1979 zijn het er 1700. In toenemende mate wordt binnen deze psy-
chotherapeutische variant afgestapt van het psychoanalytische referentiekader, en worden
ook andere theoretische kaders geïntroduceerd. Zie Reijzer (1980).
84. De eerste gezinstherapeutische publikaties dateren uit het begin van de jaren vijftig
(BeU, Bowen en Boszormenyi-Nagy). Het merendeel van dit werk is echter te beschouwen
als het toepassen van psychoanalytische inzichten op het functioneren van een specifiek
soort diade en triade (ook het werk van Bowlby en Sullivan past in deze lijn). Gezinsthera-
pie op basis van nieuwe theoretische principes doet pas in de jaren zestig haar intrede, met
als voornaamste wegbereider de Palo-Alto-groep (Bateson, Watzlawick, Haley, Satir).
Aanvankelijk richt ook deze zich nog sterk op diades (denk aan het befaamde begrip
'double bind'), maar ze gaat zich steeds sterker toeleggen op de communicatieregels die

122
aangevuld met ideeën uit de systeemtheorie. Ook theoretisch nieuw was
een andere benadering die snel populair werd: de gedragstherapie." Ten
slotte manifesteerde zich een groot aantal therapieën die nog veel minder
orthodox waren, variërend van 'primal scream' tot hypnotherapie."
De introductie van nieuwe therapieën in de geestelijke gezond-
heidszorg had twee effecten. Om te beginnen ging men met de nieuwe
technieken mensen behandelen die al langer tot de cliëntèle van de
geestelijke gezondheidszorg behoorden. Vooral de intramurale instellin-
gen stelden de nieuwe therapeutische mogelijkheden ter beschikking van
hun tot op dat moment moeilijk behandelbare patiënten. Psychothera-
peutische gemeenschappen en andere speciale behandelafdelingen ver-
rezen in veel inrichtingen in snel tempo uit de grond." Ook het feit dat
algemene ziekenhuizen aparte psychiatrische afdelingen kregen, tekent
het toegenomen vertrouwen in intramurale behandelmogelijkheden.
In de ambulante sector bracht de introductie van de nieuwe therapieën
niet alleen nieuwe mogelijkheden voor oude cliënten met zich mee, maar
bood het vooral ook perspectieven aan een nieuwe klantenkring." Dit
tweede effect van de opkomst van de nieuwe therapievormen wekte bij
nogal wat buitenstaanders wrevel op. Bestond de nieuwe klantenkring

voor hele systemen gelden. In Nederland vindt het eerste seminar over deze tweede
(systeem)benadering in 1965 plaats. Aanvankelijk wordt de nieuwe benadering, in tegen-
stelling tot de psychiatrische en psychologische inbedding in de VS, in Nederland vooral
gedragen door maatschappelijk werkers (veelal werkzaam binnen t.ov-bureaus). Het is
voor hen een manier om zich mee te professionaliseren. Zie Verheij (1979), De Boer en
Boutellier (1982) en Van der Ree (1983).
85. Zoals de gezinstherapie vooral het emancipatievoertuig voor de maatschappelijke
werkers in de GGZ is, zo is de gedragstherapie vooral een professionaliseringsinstrument
voor de klinisch psychologen. De theorievorming is geheel afkomstig uit de psychologie
en de behandeling, die al snel een prominente plaats inneemt, wordt in de praktijk het
alleenrecht voor psychologen.
86. Deze technieken komen grotendeels uit de Verenigde Staten (Back, 1972). Ook in
andere landen bloeien ze in de jaren zeventig op. Aanvankelijk worden ze in het MGV niet
als een aparte categorie beschouwd, pas in de loop van de jaren zeventig ontstaat er een on-
derscheid tussen 'reguliere' en 'alternatieve' therapieën, een onderscheid dat veelal sa-
menvalt met het succes dat de vertegenwoordigers van een specifieke richting hadden om
erkend te worden door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. Die erkenning
spreekt overigens bepaald niet voor zich. Zo zijn de Gestalt-therapeuten er maar net niet
in geslaagd om erkend te worden, en daarmee in toenemende mate 'alternatief' geworden.
87. Inrichtingen gaan in deze periode ook over van een structuur met paviljoenen, waarbij
in ieder paviljoen alle verschillende categorieën patiënten verblijven, naar een sector- en
afdelingsstructuur, waarbij behandeling en verblijfnadrukkelijker onderscheiden zijn. Zie
Van Ommen (1988).
88. De therapiehausse in de ambulante sector vindt zeker ook een basis in de wijziging van
de financiering van deze sector. Hoe de bereidheid van gemeenten om in het kader van de
Algemene Bijstandswet, en later van bedrijfsverenigingen om in het kader van de Alge-
mene Arbeidsongeschiktheidswet, bij te dragen aan de kosten, de groei van de (insti-
tuuts)psychotherapie mogelijk heeft gemaakt, is uitgebreid beschreven door De Swaan
e.a. (1979). Gegeven het feit dat dezelfde ontwikkeling zich ook intramuraal voordeed, is
deze verklaring echter niet afdoende.

123
niet uit de 'healthy but unhappy' die zichzelf maar moesten redden? Ook
binnen de beroepsgroep zelf klonk al spoedig verontrusting. "Profes-
sionals worden vrijgesteld om op een 'eiland' in de samenleving te werken
en aan deze vrijstelling ontlenen zij het recht om voor diezelfde samen-
leving waarden en normen te formuleren. Zo ontwerpen en propageren
zij dikwijls een mensbeeld dat geen tekorten kan accepteren. Hun over-
winningsgedachte maakt het onmogelijk dat je leeft met je handicaps,
met dingen die je van jezelfniet prettigvindt. Onder een verscheidenheid
van termen (personal growth, bevestiging, jezelf zijn) wordt dagelijks
gesuggereerd: kom maar bij ons, wij kunnen je helpen. De eigen markt
vaart er wel bij maar evenzeer wordt de afhankelijkheid van het publiek
versterkt." (MGV, 1975, p. 453)
Hoeveel enthousiasme er begin jaren zeventig dus ook was over de
nieuwe mogelijkheden om de problemen waarmee mensen worstelden
therapeutisch aan te pakken, midden jaren zeventig wordt ookin de gees-
telijke gezondheidszorg een inperking van het werkgebied bepleit. En
ook in de geestelijke gezondheidszorg dient die inperking om de onaf-
hankelijkheid van 'het publiek' te bevorderen en om geen hulp 'op te
dringen' aan mensen die daar niet om gevraagd hebben. "Levensgroot is
het gevaar van de opgedrongen hulpverlening bij personen met gedrags-
patronen die door ons als gestoord worden beleefd, maar niet door de
betrokkene zelf (... ). Niet alle ongehuwde moeders bij voorbeeld zijn in
psychische nood; er zijn er ook die bewust gekozen of de situatie positief
aanvaard hebben. Bovendien zijn lang niet alle drankgebruikers alcoho-
list; het percentage homofielen dat 'gestoord' is, is zeer klein, en het aan-
tal soft-drug-gebruikers dat overgaat op hard-drugs is eveneens relatief
gering." (MGV, 1975, p. 417) Of hulpverlening al dan niet op zijn plaats
is, kan een therapeut niet alleen beslissen, het hangt af van de manier
waarop de betrokkene de eigen situatie 'beleeft'. Hulp moet worden
afgestemd op wat de mensen voor wie die hulp bedoeld is, de cliënten,
willen."
Dit adagium levert in de geestelijke gezondheidszorg een moeilijkheid
op die in de huisartsgeneeskunde niet zo aan de orde is. 'Geesteszieken',
maar ook mensen met 'psychische stoornissen', worden juist vaakvan ge-

89. In de geestelijke gezondheidszorg is het nauwkeuriger om vanaf begin jaren zeventig

mensen die problemen hebben, en zeker mensen met een hulpvraag, niet langer 'pa-
tiënten', maar 'cliënten' te noemen. Dat gebeurt in het MGV ook. De term 'patiënten'
wordt alleen nog gebruikt voor mensen die in het kader van de 'grote psychiatrie' worden
gepast en 'afwijkend' heten - en door auteurs die iedereen die hulp zoekt in dat kader willen
passen. In de huisartsgeneeskunde is de benaming 'patiënt' in veel mindere mate bezwaard
door de connotatie 'ziek'. Het is vooral ook een administratieve term: een huisarts heeft
2000 of 3000 'patiënten', dat wil zeggen dat er zoveel mensen staan ingeschreven in de
praktijk en helemaal niet dat ze allemaal wat mankeren.

124
brek aan zelfinzicht verdacht. Ze weten niet wat ze willen, of ze willen
zaken die schadelijk zijn. In zijn meest extreme vorm uit die gedachten-
gang zich in de mogelijkheid tot gedwongen opname in een psychiatri-
sche inrichting die de geestelijke gezondheidszorg wettelijk ter beschik-
king staat. Iemand die volgens een psychiater vanwege 'krankzinnigheid'
een gevaar vormt voor zichzelf of zijn of haar omgeving, kan in een
inrichting achter slot en grendel worden opgesloten. Waar in de jaren
zeventig het idee groeit dat mensen eigenlijk slechts behandeld mogen
worden wanneer en voor zover ze dat willen, worden die gedwongen op-
namen fel aangevallen. De therapeutische rationaliteit, waarin de thera-
peut 'doorziet wat het beste voor u is', botst op de juridische rationaliteit
die hier haar intrede doet. Deze juridische rationaliteit is niet strafrech-
telijk, het gaat ditmaal niet om een botsing tussen therapie en straf. De
burgerrechten van degenen die gedwongen worden opgenomen, zijn in
het geding. Zij die de reikwijdte van de therapeutische rationaliteit trach-
ten in te perken, streven dan ook naar wetgeving op het gebied van pa-
tiëntenrechten.
In een wat andere vorm komt het spanningsveld tussen het therapeu-
tisch denken en de burgerrechten terug in de vraag hoe therapieën dienen
te verlopen. 'Wat de patiënt wil' moetvoortaan uitgangspunt zijn van een
therapie. Ook in de geestelijke gezondheidszorg raakt daarvoor de term
'hulpvraag' ingeburgerd, zij het iets minder algemeen. Maar wat wil de
patiënt? De hulpvraag komt niet op tafel door er eenvoudigweg naar te
vragen: "het komt ontzaggelijk vaak voor dat de hulpvraag ons als een
soort cryptogram wordt voorgelegd. Waarom? Bewuste en vaker nog
onbewuste weerstanden spelen daarbij een rol. Het onvermogen van de
hulpvrager om in enkele woorden samen te vatten waarvoor hij komt, de
moeite die veel mensen hebben om hardop tegen een vreemde uit te
spreken wat er aan schort, en nog vele andere remmingen spelen daarbij
een grote rol. Wij hebben geleerd onze vuile was niet buiten de deur te
doen, en dit fenomeen dat onze samenleving zo treffend karakteriseert,
wreekt zich in de hulpverleningsprocedure." (MGV, 1975, p. 404) Ieder-
een, 'wij', en dus ook de 'hulpvrager' heeft geleerd 'de vuile was niet bui-
ten de deur te doen' en zijn of haar moeilijkheden voor zich te houden.
Dat maakt dat hulpvragers hun vragen vaak in een code verpakken die
hulpverleners moeten leren lezen. Net zoals hulpverleners tevoren
moesten achterhalen wat mensen mankeerden ofwat hun last bezorgde,
moeten ze nu uitzoeken wat mensen 'eigenlijk willen'.
En wat te doen als de wil eenmaal boven tafel is? De eerste moge-
lijkheid is om dan (aan) de vraag van de cliënt te beantwoorden. Een so-
ciologe onderzoektvanuit het idee dat therapeuten moeten doen wat hun
cliënten willen, de 'doelstellingen' van de cliënten van een crisiscentrum.

125
Vervolgens constateert ze dat de hulpverleners van het crisiscentrum
slecht van de doelstellingen van hun cliënten op de hoogte te zijn en er
hun handelen niet op afstemmen. De onderzoekster geeft daar kritiek op.
Ze concludeert dat veranderingen in de geestelijke gezondheidszorg
moeten leiden tot: "het afstemmen van de verdere ontwikkeling van
hulpvoorzieningen op de behoefte van de cliënt" (MGV, 1976, p. 663). In
reactie op haar werk wordt er gefulmineerd tegen de gebruikte onder-
zoelanethode. Maar er rijzen ook inhoudelijke bezwaren tegen het idee
dat de 'behoefte' en de 'doelstellingen' van cliënten samenvallen. Thera-
peuten, heet het, kunnen de behoeften van een cliënt best anders inschat-
ten dan die cliënt zelf. En als therapeuten de behoeften van een cliënt
anders inschatten dan die cliënt zelf, kunnen ze niet zomaar ingaan op de
hulpvraag die de cliënt stelt. Het is immers niet de juiste vraag. Hij moet
worden 'vertaald'.
Therapeuten hebben volgens sommigen juist dàt te bieden: een ande-
re taal om over moeilijkheden te spreken dan die waarover een hulp-
vrager zelf beschikt. Ze denken psychoanalytisch, systeemtheoretisch,
leertheoretisch of via de lijnen van nog een andere school en dragen zo
nieuwe inzichten aan in de situatie waarin de cliënt verzeild is geraakt.
Hoe verschillend therapeuten onderling ook zijn, dat ze anders denken
dan cliënten maakt het hen juist mogelijk hulp te verlenen. "Los van het
feit dat hulpverleners bij hun werk referentiekaders gebruiken die tussen
collega's onderlingvaak zullen verschillen, lijkt het mij juist een essentiële
voorwaarde om hulp te kunnen verlenen, dat de hulpverlener beschikt
over een meta-taal, waarin hij de hulpvraag zoals deze al of niet verbaal
door de om hulp zoekende cliënt wordt verwoord, kan vertalen." (MGV,
1976, p. 667) Deze denkwijze volgend is een 'hulpvraag' 'al dan niet ver-
baal verwoord' weliswaar het uitgangspunt van de hulpverlening, maar
de therapeut gaat ermee aan de slag. De oorspronkelijke vraag moet in
een andere vertaald worden. Wat de cliënt in de hulpvraag stopt, hangt
immers afvan zijn of haar zelfinzicht en dat is nu juist een grootheid die
gedurende de therapie veranderd moet worden. "Bij sociale hulpverle-
ning gaat het uiteindelijk om een verandering. Van iemand, tussen iets en
iemand, of tussen iemand en iemand anders, enzovoorts. Welnu het ver-
schil in kijken tussen cliënt en hulpverlener naar de problematiek is het
veranderende agens." (MGV, 1976, p. 667) Wat iemand zelf over zijn of
haar eigen 'problematiek' denkt, is een veranderbare grootheid. Het is
een goede eerste stap in een therapie om over de eigen hulpbehoefte an-
dere gedachten te krijgen.

126
 Vraag en antwoord
Halverwege de jaren zeventig wordt het in zowel huisartsgeneeskunde als
geestelijke gezondheidszorg denkbaar om wat er door de 'hulpverlener'
gedaan moet worden, af te laten hangen van wat de 'hulpvrager' wil.
Daarmee, is het idee, krijgen mensen zelf de verantwoordelijkheid terug
over hun eigen leven; een verantwoordelijkheid die de hulpverleners van
hen af dreigden te pakken. Dat betekent een nieuwe wending in de
geschiedenis van het object van medische bemoeienis zoals dat in deze
twee takken van de geneeskunde wordt afgebakend. Eind jaren veertig,
zo zagen we hierboven, had men in huisartsgeneeskunde en geestelijke
gezondheidszorg 'zedeloos' als maatstaf laten vallen, om nog slechts in
termen van 'ziek' te denken. Eind jaren vijftig was het arsenaal maat-
staven uitgebreid: ook 'stoornissen' konden aanleiding geven om in te
grijpen, en zelfsmenselijke 'nood'. Eind jaren zestig deed het begrip 'pro-
blemen' opgeld. De maatstaven waarmee iets tot 'probleem' werd be-
stempeld (welke dat waren was onduidelijk), maten niet het individu maar
de omgeving die het in de problemen bracht. Wat er halverwege de jaren
zeventig gebeurt, staat daar opnieuw dwars op. Er komt geen nieuwe
medische maatstaf naar voren en er dient zich ook niet nog een ander te
beoordelen verschijnsel aan. In plaats daarvan wordt er een poging ge-
daan de 'waarden' die de hulpverlening richting moeten geven, empirisch
vast te stellen. Niet de waarden die hulpverleners, geruggesteund door de
wetenschappen waarin zij zijn opgeleid, met zich meedragen, dienen
maatgevend te zijn voor de hulpverlening, maar de waarden van de men-
sen die hulp komen zoeken. De term 'hulpvraag' verheft een maatstafdie
in de patiënt/cliënt zit, tot het criterium waarmee bepaald wordt welke
moeilijkheden de bemoeienis van de huisartsgeneeskunde en de geeste-
lijke gezondheidszorg verdienen.
Hiermee is niet gezegd dat de huisartsgeneeskunde en de geestelijke
gezondheidszorgvanafhalverwege de jaren zeventig 'neutraal' zijn en dat
zijhetverder aan de 'hulpvragers' overlaten om de hulpverlening richting
te geven! Hulpverleners houden op een aantal manieren het initiatief in
handen. Om te beginnen heeft de term 'hulpvraag' weliswaar zijn intrede
gedaan in de medische taal, maar wil dat niet zeggen dat de oude afbake-
ningscriteria plotseling geheel in onbruik raken. Van iemand met een
acute blindedarmontsteking zal een huisarts zelden methodisch een
'hulpvraag' achterhalen: zo iemand wordt zonder veel omhaal naar de
chirurg gestuurd. In de geestelijke gezondheidszorg neemt men nog
steeds mensen gedwongen in inrichtingen op. En ookin minder extreme
gevallen blijft, zowel in de praktijken als in de teksten die in tijdschriften
terechtkomen, de 'oude' terminologie in gebruik.

127
 De tweede reden om de opkomst van de term 'hulpvraag' niet te be-
grijpen als een 'neutralisatie', is dat de 'hulpvraag' die iemand volgens een
hulpverlener heeft, niet per se klaarligt op het moment dat het 'hulpver-
leningsproces' aanvangt. Een van de eerste taken van de hulpverlener
bestaat eruit 'met de patiënt' de hulpvraag 'te achterhalen en te verhelde-
ren'. In die interactie heeft de hulpverlener uiteraard een forse inbreng.
Ten derde spreekt het, als de 'hulpvraag' eenmaal achterhaald is, niet
vanzelf dat hij vervolgens ook beantwoord wordt. Zeker in de geestelijke
gezondheidszorg geldt dat de hulpverlener begint met het 'bijstellen' van
de hulpvraag en de cliënt ervan probeert te overtuigen dat andere vragen
betere antwoorden op zullen leveren.
De laatste reden om niet te geloven dat het denken in termen van
'hulpvragen' de inbreng van de hulpverleners uitvlakt, is theoretisch de
meest interessante. De taal waarin van 'hulpvraag' sprake is, is de taal in
Huisarts en Wetenschap en het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezond-
heid. Het is de taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezond-
heidszorg. Patiënten, cliënten, hulpvragers ofhoe ze ook maar heten mo-
gen, hebben die taal niet verzonnen. Ze hebben op haar ontstaan onge-
twijfeld invloed gehad: door minder tuberculose te krijgen en meer sui-
kerziekte. Door slechte huwelijken niet langer gewoon te vinden en niet
meer zoveel vertrouwen in de dominee ofde pastoor te hebben. Maar het
is in de taal van dokters, psychologen, maatschappelijk werksters, an-
dragogen en sociologen dat de term 'hulpvraag' gesmeed is en gebruikt
wordt. Het is die taal die het voorstelt alsof hulpverleners inderdaad de
waarden van de patiënt, als waren het feiten, kunnen leren kennen en tot
hun richtlijn kunnen maken. Het is die taal die het doet voorkomen alsof
patiënten vragen stellen en hun wil uitspreken; alsof wat een 'hulpver-
lener' en een 'hulpvrager' met elkaar doen in de metafoor van het gesprek
past; alsof het hulpverleningscontact een vraag- en antwoordspel is. De
term 'hulpvraag' neutraliseert de activiteiten van de huisartsgeneeskunde
en de geestelijke gezondheidszorg niet, maar behelst een specifieke
ordening van de gebeurtenissen die ermee besproken worden.

3.5. AANBODBEPERKING

In de jaren zeventig werd de term 'hulpvraag' uitgevonden ter aanduiding

van de 'vraag' waarop een patiënt ofcliënt die hulp zoekt, een 'antwoord'
verlangt. Het idee was dat mensen slechts voor een deel van hun proble-
men hulp willen. Een hulpverlener nu die zich strikt aan het beantwoor-
den van hulpvragen hield, liep niet het risico hulp op te dringen. Zo
iemand maakte mensen niet onnodig afhankelijk. Eind jaren zeventig,

128
begin jaren tachtig verliest het begrip 'hulpvraag' zijn begrenzende
kracht. Deverhoudingtussenhulpverlenerenhulpvragerwordtnietlan-
ger in de metafoor van het gesprek gegoten, maar in die van de markt. De
'klanten' van de zorg hebben nog steeds een 'hulpvraag', maar het is niet
langer een vraag om een 'antwoord', maar een vraag naar 'aanbod'.
Dat is een forse verschuiving. Staat tegenover een vraag een antwoord,
dan moet de vraag serieus genomen worden en het antwoord min ofmeer
adequaat zijn. Een vraag om aanbod echter is geen positieve, afgebakende
grootheid maar een rekbaar fenomeen. Uit een dergelijke vraag valt niet
af te leiden welk 'aanbod' de hulpverlening bieden moet. Hoeveel RIAGG-
aanbod moet er bijvoorbeeld per regio komen? Dat dient te worden on-
derzocht. "Het bleek daarbij niet zinvol uit te gaan van de vraag naar hulp
(het aantal aanmeldingen), omdat de omvang van die vraag tot op zekere
hoogte begrensd wordt door de omvang van het hulpaanbod: een geringe
hulpvraag kan net zo goed het gevolg zijn van een ontoereikend hulp-
aanbod als van een geringe hulpbehoefte." (MGV, 1984, p. 688-689) Een
vraag kan onzichtbaar blijven als er geen aanbod tegenover staat. Als het
aanbod stevig groeit, dan is de kans groot dat de vraag dat ook gaat doen.
De fysiotherapie die zich in toenemende mate in de eerste lijn heeft
genesteld, lijkt een vorm van zorg die bij uitstek demonstreert dat aanbod
vraag schept.?" "De explosieve groei van het gebruik van fysiotherapie
hangt samen met diverse factoren. Ten dele kan deze groei verklaard
worden door de veroudering van de bevolking en daardoor optredende
klachten van het bewegingsapparaat. Een veel belangrijker gegeven is de
neiging tot een steeds groter gebruik van de beschikbare gezondheids-
zorgvoorzieningen. Een derde, daarmee samenhangende factor is het
toegenomen aanbod van fysiotherapeuten. Aanbod van voorzieningen
creëert automatisch een vraag naar die voorzieningen." (H&W, 1983,
p.46)
In haar nieuwe betekenis is de 'hulpvraag' sterk elastisch geworden,
zoals dat in de economie heet. Een elastische vraag levert geen richdijnen
op waarmee vastgesteld kan worden wat het aanbod moet zijn." Het
object van medische bemoeienis moet opnieuw op een andere manier
worden afgebakend.

90. In 1960 waren er in Nederland ongeveer 1800 fysiotherapeutenlheilgymnasten

werkzaam. In 1973 was hun aantal ruim verdubbeld tot 3800 en in de tien jaar daarna zelfs
verdrievoudigd tot 12.700. (Bronnen: Volksgezondbeidnota, 1966; Notaberoepskrachtenplan-
ning, 1987)
91. Aan deze economische metafoor van 'vraag en aanbod' zit het idee vast dat er in de ge-
zondheidszorg 'schaarse goederen' te verdelen zijn. Zie voor een verdere analyse van (de
opkomst van) dat idee Achterhuis (1988).

129
 Evalueren
Wanneer het aanbod groeit, zo is begin jaren tachtig het idee, dan zal het
niet snel op een verzadigingspunt stuiten. Er is niet alleen bijzonder veel
ellende - 'de mensen' heb ben nog steeds'geen leven' - er bestaat ook een
grote bereidheid om van de beschikbare gezondheidszorgvoorzieningen
gebruik te maken. De schaamte om het eigen leed lijkt alom voorbij te
zijn. De gedachte dat mensen schromen om 'hun vuile was buiten de deur
te doen' is geheel verdwenen. Om de hulpverlening niet eindeloos te
laten uitdijen, dienen er actief 'grenzen aan de zorg' te worden gesteld."
Er moet worden overgegaan tot een 'aanbodbeperking'. Dat brengt met
zich mee dat men het erover eens dient te worden welke zorg zinvol is en
welke niet.
In de geestelijke gezondheidszorg geeft de vraag welke zorg werkelijk
de moeite waard is, aanleiding tot een verschuiving van de aandacht van
de vraag waar mensen behoefte aan hebben, naar de vraag wat de effecten
van zorg zijn. Daarbij gaat het zowel om de effecten van afzonderlijke in-
grepen, van specifieke therapieën, als om de effecten van voorzieningen.
Talloos worden de artikelen die betrekking hebben op voorzieningen.
Dat is nieuw. In de jarenveertig en vijftig ging de meeste aandacht uit naar
de zedeloosheid, de ziekten en de stoornissen van patiënten en de moge-
lijkheden om die te bestrijden en te voorkomen. In de jaren zestig stonden
de problemen van mens en maatschappij voorop. Waar in de jaren zeven-
tig de 'hulpvragen' van cliënten telden, werd de aandacht op het vraag-
en antwoordspel van de therapie gericht. Wanneer begin jaren tachtig
tegenover een hulpvraag een 'aanbod' wordt gezet, staat niet langer het
therapieproces maar de therapie als pakket, als 'aanbod', centraal. In de
discussies lopen de begrippen 'therapie' en 'voorziening' regelmatig door
elkaar, alsofmet de institutionele setting de behandeling geïmpliceerd is.
De vraag naar de effecten van de geestelijke gezondheidszorg betekent
een bloei voor het 'effect- en evalutieonderzoek'. Therapieën, vergade-
ringen en samenwerkingsrelaties dienden in de praatcultuurvan de jaren
zeventig al in gesprekken 'geëvalueerd' te worden, maar nu wordt deze
activiteit een zaak voor 'de wetenschap'. Wat er ter wille van de evaluatie
precies gemeten moet worden, spreekt echter niet voor zich. In een
verslag van een congres over een van de voorgestelde evaluatiemethoden
heet het: "De veronderstelling lijkt gewettigd dat binnen de GGZ de
onontkoombaarheid van evaluatie zeer goed wordt aangevoeld, maar dat
de juiste manieren om het in en uit te voeren nog moeten worden gevon-
den." (MGV, 1984, p. 693)
92. De term 'hulpverlening' raakt in de jaren tachtig gaandeweg in onbruik en de term
'zorg' wint terrein. 'Helpen' impliceert een vooruitgang, 'zorgen' is niet met die pretentie
beladen.

130
 Ook elders klinken dergelijke geluiden, die tegelijkertijd een teken van
onzekerheid èn een teken van een tevoren ongekende precisie zijn. Als er
evaluatiestudies worden opgezet, dan moet dat ook werkelijk weten-
schappelijk verantwoord gebeuren en dat impliceert in de jaren tachtig
een afweging van alle mogelijkheden. Een onderzoekster houdt op een
studiedag een lezing over evaluatieonderzoek in de psychogeriatrie: "Ze
besprak onder andere het probleem van een goed geformuleerde vraag-
stelling en juiste graadmeters en nam als voorbeeld: wat is het effect van
volumegroei (personeelsuitbreiding) bij sociaal-geriatrische diensten?
Hoe het effect uitbreiding SGD te meten? Is dat het aantal nieuwe con-
tacten, ofhet aantal opgenomen patiënten voor en na uitbreiding, of zou
je misschien de tevredenheid in de bejaarde bevolking moeten meten... "
(MGV, 1984, p. 434)
De vraag wat geestelijke gezondheidszorg nu precies oplevert, wordt
behalve via kwantitatieve evaluaties die aarzelen over de te meten quanta,
ook op andere manieren gesteld. Een onderzoeker doet verslag van de
gang van zaken in een polikliniek in een Amsterdamse buitenwijk, waar
patiënten eens in de vijf à zes weken zo'n vijf minuten terecht kunnen bij
de 'zenuwarts'. Hij vermeldt hoe patiënten, in clusters van zes op de halve
en de hele uren besteld, nummertjes trekken en gezamenlijk lang wach-
ten totdat ze individueel kort naar de spreekkamer kunnen. Hij geeft ook
tal van gespreksfragmenten weer en ten slotte interpreteert hij deze gang
van zaken: "Stilzwijgend wordt in het consult het gemeenschappelijk
ervaringsfeit gedeeld en bevestigd: we weten niks beters en we doen niks
anders." (MGV, 1982, p. 355) Het gaat in de polikliniekgesprekken over
het weer, de kleding, lichamelijke ongemakken, de drukte op de polikli-
niek, de feestdagen: in elk geval over zaken die weinig bedreigend zijn.
"De levensproblemen van de patiënt zijn in het consult nauwelijks onder-
werp van gesprek. Ze kunnen onbesproken blijven, want de patiënt kan
niets aan ze doen, niemand anders en de dokter ook niet." (MGV, 1982,
p. 355) De suggestie van een persoonlijke betrokkenheid van de dokter
bij elke patiënt opnieuw wordt gecreëerd door een ingenieuze organisa-
tie. Zo worden de door patiënten verzonden ansichtkaarten door de as-
sistentes bij het eerstvolgende bezoek in de betreffende dossiers gesto-
ken. Bij het slot van elk consult overhandigt de arts aan de patiënt het
recept met het middel dat hem of haar er tot de volgende keer weer
doorheen moet slepen. De auteur van het artikel registreert het allemaal
vlijmscherp. Maar de evaluatie stokt daar. Wat van deze vorm van geeste-
lijke gezondheidszorg te vinden?
In de redactie is de discussie bij het bespreken van het artikel al
onmiddellijk losgebrand, zo blijkt uit het redactioneel. De één vindt het
schandalig: "Charisma is een persoonlijkheidskenmerk, geen vak, en

131
receptjes schrijven kun je een aap in vijf minuten leren." (MGV, 1982,
p. 346) De ander blijkt onder de indruk: "Maar ik vind het absoluut niet
bedriegelijk, wat daar gebeurt; hij zegt toch niet: hier wordt u beter van?
Bewijs mij maar eens dat die patiënten schade hebben geleden, dat ze
slecht geholpen zijn - ik geloofer niks van. Hij doet wat alle anderen laten
liggen; hij heeft geen antwoordapparaat." (MGV, 1982, p. 346) In vol-
gende nummers volgen enkele reacties. Een aantal Amsterdamse psy-
chiaters laat weten dat mensen die jarenlang bij de beschreven en ver-
gelijkbare poliklinieken 'gelopen' hebben, er snel veel beter aan toe wa-
ren toen ze eenmaal bij hen om psychotherapie waren gekomen. Ze
schrijven: "De voornaamste 'verdienste' van het vijf-minuten-spreekuur
is waarschijnlijk die voor de behandelaar. Reken maar uit; iedere drie
kwartier negen patiënten levert op: 9 vervolgkaarten xf 30,- isf 270,-.
Dat is nog eens wat anders dan de bijna honderd gulden die met een psy-
chotherapiezitting te verdienen is." (MGV, 1982, p. 653) Echt veront-
waardigd is een man van de Cliëntenbond: "Er zijn flitsen van herinne-
ring, waarin woede en verdriet." (MGV, 1982, p. 800) Hij legt uit hoe men-
sen inderdaad jaren in zo'n patroon kunnen doorgaan, omdat ze niet
weten dat er andere uitwegen zijn. De laksheid van heel de hulpverlening
ten opzichte van toestanden als 'hetvijf-minuten-spreekuur' is ergerlijk.
"De hulpverlening schiet op een verschrikkelijke manier tekort." (MGV,
1982, p. 806) De enige die tevreden reageert, is de beschreven psychiater,
die hoopt dat hij na de beschrijving minder kans heeft om te worden
weggereorganiseerd.
De beschrijvingvan hetvijf-minuten-spreekuur blijkt niet voor zich te
spreken. De vraag of dit spreekuur al dan niet in het 'aanbod' van de
geestelijke gezondheidszorg thuishoort, beantwoordt de een op grond
van het verslag negatief, de ander positief. Toch hebben de deelnemers
aan de discussie iets gemeenschappelijk. Dat de spreekuurbezoekers er
ellendig aan toe zijn en op hulp als deze afkomen, wekt hun verbazing of
onenigheid niet op. Ze maken zich alleen druk over de verleende 'zorg'.
Is een dergelijke polikliniek wel ofniet haar geld waard? Hoort zij wel of
niet in het 'voorzieningenpakket' van de geestelijke gezondheidszorg?
De vraag waar het om draait in de geestelijke gezondheidszorg van de
vroege jaren tachtig, is er niet een naar de ziekten, de stoornissen, de
problemen ofde hulpvraagvan patiënten en cliënten, maar naar de zin en
de schade, de kosten en de baten van het zorgaanbod.

132
 Wat te doen?
In de huisartsgeneeskunde wordt ook geëvalueerd, maar het is er een veel
marginaler verschijnsel. 93 De concentratie op het 'aanbod' krijgt hier een
andere uitwerking. Men stelt zich in de huisartsgeneeskunde bij voort-
during de vraag 'wat te doen?' Er is veel dat vooral niet dient te gebeuren.
Patiënten moeten niet te lang in 'het verwijscircuit' draaien. Iemand met
vergevorderde kanker kan maar beter niet naar het ziekenhuis. En er gaan
stemmen op die zeggen dat het eigenlijkniet zinvol is om hoge bloeddruk
op te sporen. Dergelijke terughoudendheid stoelt niet op vermeende ei-
genschappen of verlangens van patiënten. Ook als patiënten uitdrukke-
lijk om een verwijskaart vragen, is het zaak ze voor 'het verwijscircuit' te
behoeden. Met een vergevorderde kanker gaan mensen dood en hoge
bloeddruk kan op den duur best last opleveren. Dat in deze gevallen te-
rughoudendheid de voorkeur verdient, is niet vanwege een of andere
patiënt-variabele, maar vanwege een zorg-variabele. Iets 'doen' zou niets
goeds opleveren. Erger nog, iets doen zou de patiënten schade kunnen
bezorgen, medisch ingrijpen gaat altijd gepaard met bijwerkingen. Medi-
ci moeten dan ookalleen handelen, aldus de huisartsen in de jaren tachtig,
als hun aanbod de patiënten ten goede komt.
Wat de dokters wèl doen, moet dan ook goed gebeuren. "Voorts zullen
wij tot de erkenning moeten komen dat wij voldoende tijd voor een ver-
antwoorde afhandeling van een gemiddeld consult nodig hebben: me-
thodisch werken, differentiëren tussen ziekte- en probleemgedrag, con-
sequent uitgevoerd lichamelijk onderzoek, preventie van somatische
fixatie, zo mogelijk probleem georiënteerd registreren, enzovoort, verei-
sen méér dan zes minuten!" (H&W, 1981, p. 367) De huisartsen dienen
zich te concentreren op het leveren van een goed zorgaanbod. Dat zet
begin jaren tachtig ook de toon voor de manier waarop het eeuwige span-
ningsveld, dat tussen huisartsen en specialisten, getekend wordt. Om zich
sterk te maken tegenover specialisten wijzen de woordvoerders van de
huisartsgeneeskunde ditmaal niet op hun unieke kennis van het hele
gezin ofhun gespreksvaardigheden, zoals ze in voorgaande periodes de-
den. Ze afficheren het ditmaal als hun kracht dat ze een afgestemd en
weinig schadelijk aanbod leveren. Het feit dat huisartsen 'handwerk'
kunnen verrichten, zou voor hen een reden moeten zijn om voortaan
minder patiënten door te sturen. "Het is daarom - metverontschuldiging
voor de 'huishoudelijke vrijheid' - ónze verantwoordelijkheid als huis-
artsen onze eigen 'eerstelijns-aardappelen' te schillen en die niet naar de

93. In de tweede helft van de jaren tachtig zal dat anders worden, als de 'medical technology
assessment' zijn intrede doet in de Nederlandse medische wereld.

133
tweede lijn te transporteren omdat ze daar over een machinale schrap-
machine beschikken." (H&W, 1981, p. 367)94
Om hun aanbod te verbeteren willen de huisartsen hun activiteiten
beter stroomlijnen. De pogingen tot verbetering van de eigen werkwijze
richten zich ditmaal niet op het verloop van het consult als gesprek van
mens-tot-mens of op het methodischer maken van het proces van de
hulpverlening. Begin jaren tachtig gaat het niet om het verbeteren van
algemene vaardigheden, maar worden er in H&W handelingsrichtlijnen
gegeven voor de aanpak van specifieke gevallen. Dat betekent niet dat
men opnieuw, zoals in de eerste jaargangen van het tijdschrift de ge-
woonte was, overzichten afdrukt van de 'recente inzichten' op het gebied
van de thoraxchirurgie of de symptomatologie van het hartinfarct, ge-
schreven door een ter zake kundig specialist. In de jaren tachtig komt niet
de pathofysiologie van deze of gene specifieke afwijking aan de orde,
maar bespreekt men het huisartsgeneeskundig handelen dat in ver-
schillende gevallen geëigend is. Wat te doen bij patiënten met longkan-
ker, bijvoorbeeld, wat bij angina pectoris. En wat bij verkouden kinderen:
"In dit verslag komen de volgende vragen aan de orde: Hoe vaak komen
we in contact met snotterende, hoestende kleine kinderen en hoe hande-
len we dan? Wanneer voelen we ons gealarmeerd? Hoe groot is de kans
dat het verkouden kind zich later ontwikkelt tot cARA-patiënt? Wat is de
zin en onzin van adviezen en behandeling?" (H&W, 1984, p. 280)
Het is de bedoeling om het handelen van huisartsen met betrekking tot
specifieke gevallen beter te stroomlijnen en een van de manieren daartoe
is het opstellen van protocollen." Protocollen zijn richtlijnen voor het
handelen van de huisarts bij welomschreven moeilijkheden. Er zijn pro-
tocollen denkbaar voor zo ongeveer alles waar een huisarts mee in aan-
raking komt, van verzwikte enkels tot kindermishandeling. Ze worden
nodig geacht vanwege de enorme verschillen die er, bij nader onderzoek,
tussen verschillende praktijken blijken te bestaan. Zo laat een onderzoek
naar de manier waarop huisartsen omgaan met patiënten met een hersen-
bloeding, een enorme divergentie zien. De onderzoekers concluderen
daarop: "Men kan zich dan ook afvragen, in hoeverre de beslissing tot wel

94. Terwijl de jaren vijftig en zestig een enorme groei te zien gaven van het aantal zieken-
huisbedden, is in de jaren zeventig en tachtig het aantal verrichtingen in de ziekenhuizen
opzienbarend gestegen. Zo neemt het aantal klinisch uitgevoerde verrichtingen tussen
1974 en 1984 toe met 43 %, terwijl het aantal poliklinische verrichtingen in diezelfde
tijdsspanne zelfs verdrievoudigt. Het aantal verrichtingen per specialist is in 1984 twee keer
zo hoog als in 1974 (Tits, 1988).
95. In de specialistische geneeskunde heeft het opstellen van protocollen al iets eerder een
grote vlucht genomen. Ze worden soms door een landelijke 'consensus-commissie' voor
heel het land gemaakt. Hiertoe is in 1979 het cao opgericht. Soms vinden de consensus-
bijeenkomsten ook per ziekenhuis of streek plaats.

134
ofniet opnemen bij een cerebrovasculair accident in de praktijk op over-
wegend rationele gronden wordt genomen. In ieder geval wordt 'het be-
lang van de patiënt' niet gediend door een dergelijk divergent optreden
van huisartsen bij een en hetzelfde ziektebeeld. Het lijkt dan ook de moei-
te waard een eVA-protocol op te stellen, dat de door de huisarts van belang
geachte factoren omvat en behulpzaam kan zijn bij de besluitvorming
met betrekking tot insturen of thuishouden." (H&W, 1983, p. 339)
In de huisartsgeneeskunde met eigen protocollen gaan werken, lijkt
een goede manier om het vak meer gewicht te geven en de flirt met de so-
ciale wetenschappen te beëindigen. Protocollen vergemakkelijken ook
de intercollegiale toetsing. Sommigen zijn echter beducht voor te grote
uniformering en hameren erop dat iedere mens en iedere situatie toch
weer anders zijn, en dat een goede huisarts juist op die specificiteit dient
in te spelen. Dat neemt niet weg dat ook zij zich mee laten slepen door
de vraag wat goede huisartsgeneeskundige zorg is. Niet de patiënten of
hun omgeving worden begin jaren tachtig beoordeeld, en 'we' moeten
ook niet op het oordeel van patiënten varen. Het is tijd om elkaar te
toetsen en toe te werken naar een doelgericht, afgebakend aanbod.

Opnieuw: ziek
Het begrip 'ziekte' lijkt inmiddels uit de geestelijke gezondheidszorg en
de huisartsgeneeskunde verdwenen. Maar zo eenvoudig is het niet. Toen
termen als 'nood' en 'stoornis' hun intrede deden, deden ze dat náást
'ziekte'. Ook de begrippen 'problemen' en 'ziekte' bleken naast elkaar te
bestaan, er werden zelfs verschillende onderlinge terreinverdelingen
gemaakt. Ook in de jaren zeventig en tachtig blijft men in huisartsge-
neeskunde en geestelijke gezondheidszorg van 'ziekte' spreken. Deels
gebeurt dat in 'oude' betekenissen. De opkomst van een nieuwe bena-
dering betekent niet dat de oude ogenblikkelijk uit ieders herinneringen
is weggevaagd; zoiets gaat geleidelijk. Sommigen blijven de oude term
gebruiken waar anderen de nieuwe hanteren. Maar ook de dragers van
een nieuwe term zijn zelden radicaal: ze handhaven de oude term voor
een deelgebied van diens vroegere bereik. In dit geval geldt dat des te
meer, daar de term 'ziekte' in de volksmond èn in de ziekenhuisgenees-
kunde taai is, en bovendien het uitgangspunt vormt van publieke regel-
geving, zoals in het geval van 'de ziektewet'."

96. Overigens is 'ziekte' ook in veel ziekenhuizen niet langer het exclusieve aangrijpings-
punt van zorg. Men denkt er in termen van 'problemen' en voegt de problemen niet per
se samen tot een nosologische entiteit. Men doet er aan 'probleemgeoriënteerde' ver-
slaglegging, waarin de 'probleemlijst' van de patiënt vooraan staat. Vooral in vakken als de
nefrologie, waar de nosologische eenheden onscherp zijn, en de geriatrie, die te maken
heeft met patiënten die aan veel verschillende aandoeningen lijden, is het denken in ter-
men van problemen ingeburgerd.

135
 Een oude term verdwijnt niet bij opkomst van een nieuwe, maar slinkt.
Minder mensen gebruiken hem of mensen gebruiken hem minder vaak.
En bovendien treedt er een ander proces op: oude termen veranderen van
betekenis en krijgen zo 'nieuw leven'. De term 'ziek' is dat overkomen:
'ziek' is geherinterpreteerd. In de jaren zeventig werden er al een enkele
keer voorstellen tot begripsverschuiving gedaan. Het idee dat mensen
zelf de criteria herbergen die in de gezondheidszorg als uitgangspunt
moeten dienen, werd in die tijd vooral vervat in de term 'hulpvraag'. Dat
zelfde idee bleek echter ook dienst te kunnen doen om het ziek-gezond-
onderscheid opnieuw inhoud te geven. 'Ziek' is dan wat iemand zelf zo
ervaart, en voor 'gezond' geldt hetzelfde. "Het is duidelijk verkeerd naar
mensen te kijken als een 'l'homme machine' en hen te beoordelen op een
statistische respectievelijk functionele basis. De subjectieve ervaring van
het individu zelf is buitengewoon belangrijk. Het is in feite zelfs juist de
individuele ervaring van het gezond zijn en van het zich fit voelen, welke
naar mijn mening een centrale plaats dient in te nemen wanneer men een
discussie wenst te voeren over het begrip gezondheid en over het begrip
lichamelijk fit zijn, met name wanneer het gaat om de eerstelijns gezond-
heidszorg." (H&W, 1977, p. 13) Het begrip 'gezondheid', zo staat hier
geschreven, moet zo veranderen dat 'de subjectieve ervaring van de pa-
tiënt' intrinsiek onderdeel gaat uitmaken van wat ermee gewogen wordt.
Ook in de jaren tachtig doen hulpverleners pogingen de begrippen
'ziek' en 'gezond' een nieuwe inhoud te geven. Ditmaal komt het idee dat
de gezondheidszorg uit moet gaan van de mogelijkheden van het aanbod,
terug in een transformatie van de term 'ziekte'. Neem de volgende uit-
spraak van iemand die met behulp van epidemiologisch onderzoek wil
bepalen hoeveel professionele hulp er in Nederland nodig is: "Wat ik tot
nu toe heb willen verduidelijken is dat aan het begrip ziekte alleen con-
creet inhoud te geven is, dat wil zeggen: alleen toegankelijk te maken is
voor epidemiologisch onderzoek, als we weten waarvoor we het nodig
hebben. En als we de behoefte aan professionele hulpverlening willen
meten, dan moeten we uitgaan van het criterium dat we alleen dat ziek
noemen wat te behandelen of te voorkomen is en de rest van de proble-
men noemen we voor dit soort onderzoek 'niet ziek'." (MGV, 1979, p. 729)
'Ziekte' is in dit geval geen eigenschap die individuen al dan niet bezitten,
maar een benaming van hulpverleners voor wat ze behandelen of voor-
komen kunnen. Wat als 'ziek' doorgaat en wat niet, kan slechts worden
vastgesteld op basis van kennis over het bestaande aanbod.
Op een vergelijkbare wijze gaat het in de jaren tachtig over het stellen
van 'diagnosen'. De 'diagnose' heeft voor de hulpverleners van die tijd
niet langer de status van een plaatje van de aandoening van een patiënt.
Wel staat er: "Uit hetgeen gezegd is, volgt dat de diagnose de grondslag

136
voor de therapie moet vormen." (H&W, 1983, p. 62) Dit betekent echter
niet dat de diagnose, als feit over de patiënt, vooraf gaat aan de therapie,
als reactie op dat feit. Aan een diagnose kunnen eisen worden gesteld.
"Een diagnose die als werkhypothese moet dienen, kan (...) niet beperkt
blijven tot een enkelvoudige benoeming van de oorzaak of van het syn-
droom. Daarvoor moet de diagnose al die elementen bevatten waaraan in
de hulpverlening aandacht moet worden geschonken. Dit verschilt van
specialisme tot specialisme." (H&W, 1983, p. 63) Verschillende specialis-
men benaderen de werkelijkheid vanuit verschillende diagnostische
systemen. Dat is geen bezwaar als de werkelijkheid er niet is om te ken-
nen, maar om te veranderen. "Een arts stelt bij voorkeur die diagnose
waarvoor hij wel enige behandeling in huis heeft. Er bestaat daarvoor
vaak een preoccupatie in de diagnostiek. Aangezien de mogelijkheden
per specialisme kunnen wisselen, kunnen bij een patiënt verschillende
diagnoses gesteld worden. Als bijvoorbeeld een patiënt met lage rugpijn
een neuroloog, een orthopedisch chirurg of een psychiater raadpleegt,
zal die klacht van verschillende diagnoses worden voorzien." (H&W,
1983, p. 62) En niet alleen tussen de specialisten onderling zijn er ver-
schillen. Ook specialisten enerzijds en huisartsen anderzijds beschikken
over een verschillend arsenaal aan handelingsmogelijkheden en diagnos-
tiseren dus niet op dezelfde wijze. "Iedere huisarts ervaart het diagnos-
tisch systeemwaar de specialist mee werkt, alsvoor hem onbruikbaar. (...)
Terwijl de specialist om ziekte te classificeren veel meer termen nodig
heeft dan de huisarts - ik schat ongeveer honderd maal zoveel- gebruikt
de huisarts veel meer woorden om een diagnose te omschrijven bij een
individuele patiënt." (H&W, 1983, p. 24) De diagnose is geen eigenschap
van de patiënt maar een instrument van de geneeskunde. Het is een
instrument dat medici gebruiken om hun handelen richting te geven. De
diagnose is, zo schrijven de huisartsen begin jaren tachtig, een constructie
waarmee we de wereld hanteerbaar maken.
~

137
 4

De karakteristieken van de
medische taal
4.1. MOEILIJKHEDEN IN SOORTEN

Het object van medische bemoeienis valt in de huisartsgeneeskunde en

de geestelijke gezondheidszorg in Nederland in de periode tussen 1945
en 1985 niet samen met hetgeen er 'ziek' genoemd wordt. Er zijn ook
andere begrippen in omloop om mee af te bakenen waar en wanneer
ingrijpen op zijn plaats is. Laten we ze nog eens kort nalopen.
Eind jaren veertig vindt er zowel in de geestelijke gezondheidszorg als
in de huisartsgeneeskunde een assimilatie plaats tussen de termen 'zede-
loos' en 'ziek'. Dat proces verloopt langs verschillende lijnen. In de
geestelijke gezondheidszorg maakt men zich in die periode op de 'zede-
loosheid' krachtig te bestrijden. Over die 'zedeloosheid' wordt gespro-
ken in woorden die aan het domein van de 'ziekte' ontleend zijn. 'Zede-
loosheid' lijkt op een 'wond', verspreidt zich via 'infectie' en verdient
'isolatie' uit het omringende weefsel. Staat bij deze beeldspraak aan-
vankelijk het retorisch effect voorop - de ernst van de zaak moet bena-
drukt worden -, al snel fungeert ze als een analogie waaruit hande-
lingsaanwijzingen voortvloeien. Nog een paar jaar later is het idee dat het
hier twee vergelijkbare maar verschillende zaken betreft, helemaal naar
de achtergrond verdwenen. Gedrag dat eind jaren veertig als 'zedeloos'
veroordeeld wordt, krijgt begin jaren vijftig het predikaat 'ziek'. Voor
zover een oordeel als 'zedeloos' nog valt, is de 'zedeloosheid' een symp-
toom, het oppervlakte-verschijnsel waar een 'ziekte' àchter schuilt. Men
bestrijdt in de geestelijke gezondheidszorg begin jaren vijftig geen
'zedeloosheid' meer, maar 'ziekte'.
In de huisartsgeneeskunde verbreedt de betekenis van de term 'ziek'
voornamelijk door het verdwijnen van de 'profiteur'. De huisartsen van
de late jaren veertig zien zich geconfronteerd met mensen die ze niet in
de vertrouwde nosologische categorieën kunnen onderbrengen. Ze me-
nen dat veel van deze patiënten niet echt 'ziek' zijn, maar van hen profi-
teren. Dat 'profiteursgedrag' wordt als 'zedeloos' veroordeeld. De 'profi-
teurs' horen op het spreekuur niet thuis. Of toch? Een aantal huisartsen
meent dat de klagers bij wie geen anatomische afwijkingen te vinden zijn,

138
wel degelijk op het spreekuur mogen komen: ze dienen niet met een 'u
mankeert niets' te worden afgescheept. Ze moeten geholpen worden: als
ze niet lichamelijk ziek zijn, dan zijn ze psychisch ziek. In de vroege jaren
vijftig wordt deze opvatting steeds dominanter: behalve lichamelijk
zieken, zijn er de klagers aan wie psychisch iets mankeert. Zo heeft ook
hier de term 'ziek' een plaats ingenomen die tevoren door 'zedeloos'
bezet werd.
Het verschil tussen 'ziek' en 'gezond' ligt volgens de medici van de
jaren vijftig in de natuur verankerd. Tuberculose hebben, psychotisch
zijn en vrijen buiten het huwelijk: wie het overkomt, is ziek en wijkt afvan
een in de natuur verankerde norm. Volgens sommige hulpverleners
kunnen mensen ook afwijken van in de cultuur verankerde normen. In
dat geval zijn ze niet 'ziek' maar 'gestoord' - en is er iets mis gegaan in hun
ontwikkeling. Nu blijft men tuberculose en psychose in de jaren vijftig
'ziekten' noemen. Vrijen buiten het huwelijk wordt in deze denklijn
echter anders begrepen: het is een 'stoornis'. In andere culturen hoeft het
niet per se afwijkend te zijn, in de 'onze', waarin het monogame huwelijk
de eindfase van de ontwikkeling naar de volwassenheid markeert, is het
dat wel.
In de huisartsgeneeskunde "heeftmen in de jaren vijftig het idee dat
huisartsen behalve met 'ziekten' en 'stoornissen' in hun praktijk ook te
maken krijgen met moeilijkheden die vroeger bij de dominee of de pas-
toor terechtkwamen. Ze krijgen de existentiële vragen van hun patiënten
op hun bord. De 'nood' waarin de mens verkeert, mogen de huisartsen
niet zomaar wegwuiven. Ze dienen die nood recht in de ogen te zien, en
de patiënt ook.
'Nood' verwijst niet naar een afwijking die in mensen zit, maar naar de
situatie waarin mensen verkeren. Iets vergelijkbaars geldt voor 'proble-
men'. Dat zijn de moeilijkheden waarmee de geestelijke gezond-
heidszorg en de huisartsgeneeskunde zich gaande de jaren zestig gaan
bemoeien. 'Problemen' doen zich aan mensen voor. Ze zijn echter niet
existentieel, ze liggen niet aan het Leven met een hoofdletter. Hun
oorzaak schuilt veeleer in het leven met een kleine letter, in de perikelen
van het leven zoals de moderne tijd die met zich meebrengt. In de geeste-
lijke gezondheidszorg menen sommigen dat iemand die werkelijk
evenwichtig is, heel wat problemen aan kan, maar dat er 'tegenwoordig'
zo reusachtig veel problemen zijn, dat het efficiënter is om problemen op
te lossen dan om mensen op te lappen. Anderen stellen dat het ronduit
misleidend is om te suggereren dat mensen lijden vanwege hun eigen
gebreken: problemen ontstaan door de samenleving. In de huisarts-
geneeskunde stellen sommigen voor om 'problemen' als een brede cate-
gorie te beschouwen, een categorie waar problemen met 'ziekte' deel van

139
uitmaken. Anderen maken echter een scherp onderscheid tussen ener-
zijds 'levensproblemen', die zich aan mensen voordoen, en anderzijds
'ziekten', die in hen zitten. Zij zeggen dat wie 'levensproblemen' als
'ziekten' benadert, moraliseert. Het precieze gebruik van de term 'pro-
blemen' kent dus een aantal varianten.
In de loop van de jaren zeventig groeit de stroom 'problemen' de
hulpverleners boven het hoofd. Zij gaan bovendien geloven dat ze er geen
goed aan doen al die problemen op te willen lossen: dat zadelt mensen op
met ongevraagde hulp. Hulp moet voortaan alleen gegeven worden wan-
neer er om gevraagd is. Hulpverlening moet zich daarom beperken tot de
mensen die 'hulpzoekgedrag' vertonen en in hun levens mag bovendien
niet alles overhoop gehaald worden dat wellicht problemen oplevert. De
hulp dient zich te beperken tot het geven van een antwoord op de
'hulpvraag'. 'Hulpvraag' is de geliefde typering van het object van be-
moeienis van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg
van begin jaren zeventig. Mensen hoeven hun 'hulpvraag' overigens niet
letterlijk te formuleren, hulpverlener en hulpvrager kunnen er samen
naar zoeken. Zo nodig zal een hulpverlener de oorspronkelijke vraag
'vertalen'. In de geestelijke gezondheidszorg beschouwt men het als een
eerste stap in de therapie om iemand te doen inzien waar zijn of haar
'vraag' 'eigenlijk' uit bestaat.
Door zich op de 'hulpvraag' te richten, denkt men begin jaren zeventig
tot een sterke inperking van de hulpverlening te komen. Mensen houden
hun vuile was immers graag binnen de deur. Ze stellen minder hulp-
vragen dan ze problemen hebben en laten het er vaak maar liever bij
zitten. In de tweede helft van de jaren zeventig raakt dat idee verloren.
Men is er niet meer bang voor hulpverlening op te dringen, maar denkt
dat de patiënten er geen genoeg van kunnen krijgen. De 'hulpvraag'
vormt geen geschikte afbakening van de hulpverlening, want ze is rek-
baar. Zoals zoveel vragen op de markt kent ze geen intrinsieke beperkin-
gen. In huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zoekt men
daarom, geheel in de lijn van deze marktmetafoor, naar mogelijkheden
tot beperking aan de 'aanbodkant'. Van elk potentieel 'aanbod' dient te
worden beslist of het zinvol is of achterwege kan blijven. Niet de pa-
tiënten of hun omgeving dienen daartoe gewogen te worden, maar de
hulpverlening. Alleen effectieve zorg mag worden aangeboden.
In het kader van die nieuwe denkwijze blijkt het mogelijk de term 'ziek'
te herinterpreteren. In de nieuwe interpretatie geldt de term 'ziek' niet
langer als een verwijzing naar de toestand van een zieke, maar als een
hulpmiddel van de geneeskunde. De term 'ziek' is een talig instrument
waarmee de geneeskunde de moeilijkheden markeert die ze aan wil
pakken. Niet overal waar eind jaren zeventig, begin jaren tachtig de term

140
'ziek' valt, heeft hij deze nieuwe betekenis. Maar tien jaar daarvoor zou
het ondenkbaar zijn geweest om 'ziek' op te vatten als een term waarmee
de geneeskunde haar domein afbakent.

4.2. EMPIRISCHE VERFIJNING

Na deze geschiedenis van de termen waarmee de Nederlandse huisarts-

geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg gedurende de periode
1945-1985 het object van hun bemoeienis afbakenden, wordt het tijd
terug te keren naar de medicaliseringstheorie en de normaliseringstheo-
rie. In hoofdstuk twee is uiteengezet hoe Freidson en Zola de taal van de
geneeskunde tot de onderzoeksonderwerpen van de medische sociologie
zijn gaan rekenen. Hun medicaliseringstheorie lokaliseert de medische
macht in het monopolie van de medische professie op het gebruikvan het
begrippenpaar 'ziek' en 'gezond'. Met die termen oefenen medici sociale
controle uit. Alles dat niet in het sociale systeem past, kunnen ze veroor-
delen door het 'ziek' te noemen. Dat is een morele activiteit. Omdat
medici als deskundigen te boek staan, is die moraliteit verborgen achter
de aanname dat 'ziek' en 'gezond' feitelijke constateringen betreffen.
Ook Foucault verbindt zijn sociale theorie met onderzoek naar de taal
van de geneeskunde. Hij vertrekt echter niet vanuit de sociologie maar
vanuit de epistemologie. In tegenstelling tot wat in de epistemologie
gebruikelijk was, benadert Foucault de medische taal als een sociaal ver-
schijnsel. Hij beschrijft de opkomst van nieuwe termen niet als stappen
in de kennisontwikkeling, maar als 'gebeurtenissen'. Later begrijpt hij
bovendien de orde van de samenleving vanuit de orde die de taal vertoont.
De medische taal is maatschappelijk van bijzonder belang. De gewoonte
van de geneeskunde vanaf het begin van de negentiende eeuw om te on-
derscheiden tussen 'normaal' en 'afwijkend' is een belangrijke ordenende
factor in de westerse samenlevingen. Het brengt een orde met zich mee
waarin zoveel mogelijk gelijk gemaakt wordt aan een algemene stan-
daard. Wat niet aan de standaard voldoet, verdient geen vernietiging,
geen straf, maar verbetering, genezing. Alles dat de orde zou kunnen
bedreigen omdat het er niet in past, wordt op één hoop geveegd als 'af-
wijkend' en zo onschadelijk gemaakt. Dat noemt Foucault 'normalise-
ring'.
Zowel de medicaliseringstheorie als de normaliseringstheorie hech-
ten bijzonder belang aan een zelfde element uit de medische taal: de ter-
men 'ziek' en 'gezond'. In de recente geschiedenis van huisartsgenees-
kunde en geestelijke gezondheidszorg toont 'de geneeskunde' zich ech-
ter grilliger en veranderlijker dan medicaliseringstheorie en normali-

141
seringstheorie haar voorstellen. In de twee beschreven disciplines staan
de begrippen 'ziek' en 'gezond' vanaf de jaren zestig niet langer voorop.
Ze worden nog wel gebruikt, maar niet om te beslissen waarop de zorg
aan moet grijpen, wat ze dient te verbeteren. Iets of iemand als 'ziek'
bestempelen is geen noodzakelijke èn geen voldoende voorwaarde meer
voor het in gang zetten van medisch handelen. 'Gezondheid' is niet
langer het vanzelfsprekende doel van dat handelen. In hoofdstuk drie
hebben we laten zien welke andere termen in de Nederlandse huisarts-
geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg tot leidraad geworden zijn.
Hierboven hebben we ze nog eens de revue laten passeren. Naast 'zede-
loos' en 'ziek' waren de aangrijpingspunten van zorg 'stoornissen',
'nood', 'problemen' en de 'hulpvraag', en ten slotte ging men ertoe over
het 'aanbod' te beperken. Soms functioneerden die termen naast 'ziek' en
'gezond', soms namen ze hun plaats in - en veranderden die plaats. Ten
slotte kreeg in dit proces ook de term 'ziek' zelf andere betekenissen.
Het minste dat er van de hier vertelde geschiedenis van huisarts-
geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg te leren valt, is dat medica-
liseringstheorie en normaliseringstheorie niet erg fijnmazig zijn in hun
karakterisering van de taal van de geneeskunde. Ze slaan op bovenge-
noemde verschijnselen geen acht. De medicaliseringstheorie spreekt
zelfs heel tijdloos van de medische taal: de enige veranderingen die ze
signaleert, is dat medici een monopolie over hun taal krijgen en dat ze
haar alsmaar méér gaan gebruiken. De normaliseringstheorie schetst wel
historische transformaties, maar langs grote tijdassen. De 'klassieke tijd'
is rond 1800 afgewisseld door de 'moderne tijd'. Weliswaar merkt Fou-
cault op dat het vertoog van de moderne tijd barsten begint te vertonen,
maar een nadere specificatie ontbreekt.
Behalve dat medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie niet op
de (recente) geschiedenis van de geneeskunde gericht zijn, hebben ze ook
weinig oog voor verschillen tussen de verschillende takken van de
geneeskunde. Ze slaan er geen acht op dat vakken als huisartsgenees-
kunde en geestelijke gezondheidszorg wel eens andere termen zouden
kunnen hanteren dan bijvoorbeeld de traumatologie. In dat vak, waar
men de verwondingen behandelt van mensen die het slachtoffer gewor-
den zijn van ongevallen, zou een term als 'hulpvraag' niet zo een-twee-
drie ontwikkeld zijn. De patiënten die bij de afdeling traumatologie
binnen gedragen worden, zijn buiten bewustzijn of zijn bezeten van de
pijn. Een 'hulpvraag' stellen is er niet bij. Bovendien zou die vraag toch
grondig 'bijgesteld' moeten worden op grond van foto's en de informatie
die het lichamelijk onderzoek verschaft: het is maar tijdverlies ernaar te
zoeken. In de huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van
begin jaren zeventig echter valt de behoefte van de hulpverleners aan een

142
begrip als 'hulpvraag' goed te begrijpen. Op welke takken van de genees-
kunde medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie zich eigenlijk
richten, vermelden ze niet. Ze praten over 'de geneeskunde' als was het
een coherent geheel.
De ene medische discipline verschilt van de andere. In onze geschie-
denis zagen we dat er tussen de talen van huisartsgeneeskunde en geeste-
lijke gezondheidszorg zoals we die hier traceerden, grote overeenkom-
sten bestaan. Een van de redenen daarvoor is dat we hier telkens de
vernieuwingen hebben gesignaleerd en dat de huisartsgeneeskunde ge-
durende het grootste deel van de bestudeerde periode haar vernieuwin-
gen vooral zocht in een goede aanpak van het genre moeilijkheden dat
ook de geestelijke gezondheidszorg tot haar domein rekende. Er zijn
meer redenen. Zo was de ziekenhuisgeneeskunde voor beide disciplines
gedurende de beschreven periode zowel een hulpmiddel als een afzet-
punt. Bovendien importeerden beide disciplines fragmenten uit de socia-
le wetenschappen, en daarmee haalden ze een zelfde vocabulaire in huis.
Intussen kwamen er ook verschillen tussen huisartsgeneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg ter sprake. Zo was voor de geestelijke ge-
zondheidszorg van de late jaren veertig 'zedeloosheid' een kwaal die
bestrijding verdiende, terwijl de huisartsen de patiënten die bij hen
kwamen zonder aantoonbare kwalen, als 'zedeloos' bestempelden. Ook
verschilt tussen beide disciplines het gebruik van een gemeenschappe-
lijke term als 'hulpvraag'. De 'hulpvraag' waar het in de huisartsgenees-
kunde van halverwege de jaren zeventig over gaat, is een vraag die, zoals
ze gesteld wordt, een antwoord verdient. De huisarts moet de patiëntwel
helpen de vraag te verhelderen, maar het geven van het antwoord is de
eigenlijke hulpverlening. In de geestelijke gezondheidszorg ligt dat net
iets anders. Iemand een juiste 'hulpvraag' laten stellen, wordt daar over
het algemeen als de eerste therapeutische taak van de hulpverlener ge-
zien. De cliënt die een goede 'hulpvraag' stelt, heeft immers al 'een stukje
zelfinzicht' verworven.
Het mag kortom een goed idee zijn om sociale theorie te bedrijven die
rekening houdt met'de taal van de geneeskunde', maar'de geneeskunde'
beschikt niet over één taal. Ze is een samenraapsel van talen, taaltjes,
dialecten en accenten. Er zijn verschuivingen in de loop der jaren en die
kunnen nu en dan behoorlijk snel gaan. Er zijn verschillen tussen disci-
plines. En ook binnen de disciplines bestaat vaak een aantal taalvarianten
naast elkaar. Neem de term 'problemen' in de huisartsgeneeskunde van
de late jaren zestig. Op de ene plek is dat een overkoepelende term, waar
ook de problemen onder vallen die 'ziekte' met zich meebrengt. Op de
andere plek is het een term die gebruikt wordt voor een cluster moei-
lijkheden, 'levensproblemen', die scherp van 'ziekte' dienen te worden

143
onderscheiden. Het ontwikkelen van een sociale theorie die rekening
houdt met de taal van de geneeskunde, wordt er niet eenvoudiger op: een
radicale empirische verfijning is vereist.

4.3. MEER DAN WAARDEN ALLEEN

De karakteriseringen die medicaliseringstheorie en normaliseringstheo-

rie van de geneeskunde geven, zijn te grofmazig. Hebben we hier louter
met een empirisch probleem te doen ofis er meer aan de hand? Medicali-
seringstheorie en normaliseringstheorie verbinden hun theoretische
stellingnamen aan de algemeen geachte gewoonte van de geneeskunde
tussen 'ziek' en 'gezond' te onderscheiden. Het is de vraag wat die theo-
retische stellingnamen waard blijven, nu de gewoonte 'ziek' en 'gezond'
te onderscheiden in de geneeskunde niet zo algemeen blijkt. In deze
paragraafstellen we die vraag ten aanzien van de medicaliseringstheorie,
in de volgende paragraaf ten aanzien van de normaliseringstheorie.
Voor de medicaliseringstheorie zijn de karakteristieken van juist het
ziek-gezond-onderscheid van groot belang. Met het uitdelen van het
etiket 'ziekte' vellen medici volgens Freidson en Zola een waarde-oor-
deel. Als medici niets deden dan 'feiten' constateren, hadden deze socio-
logen het medisch taalgebruik met rust gelaten. Maar de geneeskunde is
een toegepaste wetenschap. Ziekte-oordelen, of ze nu op feitelijke afwij-
kingen slaan of niet, fungeren in de maatschappij als waarde-oordelen.
Juist dat was het argument dat Freidson en Zola gebruikten om deze
termen binnen te halen in het objectdomein van de medische sociologie.
Met ziekte-oordelen oefenen medici sociale controle uit. In maatschap-
pelijk opzichtvervullen ziekte-oordelenvolgens de medicaliseringstheo-
rie een functie die vroeger door kerkelijke en juridische oordelen werd
vervuld: ze keuren 'foute' individuen en 'foute' gedragingen af. Ze doen
dit echter onder de dekmantel van de objectiviteit, want een dokter is een
deskundige die gezag ontleent aan de wetenschap. De medicaliserings-
theorie poneert het als een onthulling dat het ziekte-oordeel waarde-
geladen is. Ze gaat er vanuit dat het gewoonlijk doorgaat voor feitelijk.
Deze analyse heeft ontegenzeggelijk iets treffends. Wie de teksten van
de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
van de late jaren veertig bestudeert, wordt overspoeld met voorbeelden
die stukvoor stuk prachtig illustreren wat de medicaliseringstheorie met
zoveel verve beweert. Het ziekte-oordeel wordt in die tijd inderdaad van
stal gehaald om zaken die eerst in termen van zedelijkheid veroordeeld
werden, van hun slechtheid te ontdoen en meelijwekkend te maken.
Intussen blijven ze medici onverminderd onwelgevallig. Straf voor bij-

144
voorbeeld 'het uitlokken van ontuchtige handelingen tegen betaling'
wordt afgezworen, niet om prostituanten te straffen of prostitutie vrij te
geven, maar in een pleidooi voor het behandelen van prostituées. In de
huisartsgeneeskunde worden spreekuurbezoekers bij wie geen afwijkin-
gen aantoonbaar zijn, niet langer vermanend uit de spreekkamer ge-
weerd, maar als 'psychisch zieken' geclassificeerd. Zedelijke veroordelin-
gen maken plaats voor oordelen in termen van ziekte, en het valt goed te
verdedigen dat die oordelen een verborgen moraal bevatten, zoals de
medicaliseringstheorie beweert. Het straffen wordt immers wel afge-
zworen als 'niet wetenschappelijk verantwoord', maar intussen moet er
nog steeds iets veranderen aan de 'afwijkende' individuen. Dat de reden
die daarvoor gegeven wordt, niet langer de 'zedelijke orde' maar de 'men-
selijke natuur' is, kan, zoals Freidson en Zola doen, als legitimerende
verhulling worden getypeerd.
De termen 'ziek' en 'gezond' zijn door Freidson en Zola tot onder-
zoeksonderwerp van de medische sociologie gemaakt omdat ze moreel
zouden zijn. Die moraliteit komt in het ziektehegrip van eind jaren
veertig duidelijk naar de oppervlakte. Het is dan ook niet moeilijk om
mee te gaan met de gedachte dat er in de ziektecategorieën die in die tijd
gesmeed worden, morele veroordelingen vervat zitten. Zolang die ziek-
te-oordelen in omloop blijven, blijven het verborgen dragers van de
waarden die ze incorporeren. De vraag is nu of de typeringen van het
object van bemoeienis die de huisartsgeneeskunde en de geestelijke ge-
zondheidszorg gaan hanteren in de jaren die volgen, ook heimelijk
'moreel' zijn. Wordt er, waar iets als 'stoornis', 'probleem' of'hulpvraag'
benoemd wordt, óók een morele veroordeling geveld onder een neutrale
dekmantel? Als het antwoord 'ja' zou luiden, zou de medicaliseringstheo-
rie slechts empirische aanvulling verdienen. In die empirische aanvulling
zou opgetekend staan hoe de geneeskunde behalve met de term 'ziek' ook
met andere termen gemaskeerde morele oordelen velt. Zo eenvoudig is
het echter niet.
Neem om te beginnen het begrip 'stoornis' zoals dat in de late jaren
vijftig in de geestelijke gezondheidszorg gaat circuleren. Dit begrip
verschilde van 'ziekte' omdat het een oordeel gaf dat louter de psyche en
niet het lichaam betrof. Maar er is een nog boeiender verschil tussen
beide genres oordeel. Een 'stoornis' wordt niet gedefinieerd als een
afwijking ten opzichte van een natuurtoestand, maar als een afwijking van
een culturele norm. Met de term 'stoornis' wordt een waarde-oordeel
geveld, maar dat is niet per se een heimelijke zaak. De norm waarop een
dergelijk oordeel berust, komt vaak openlijk ter sprake en wordt ook
uitdrukkelijk verdedigd. Monogamie bijvoorbeeld wordt gepresenteerd
als een culturele norm, een norm waar 'onze' cultuur trots op mag zijn,

145
die een van 'onze' verworvenheden is. Maar desalniettemin is het een
norm die voor variatie vatbaar is: er zijn culturen waar men het zonder
deze norm weet te stellen. Wie, met de medicaliseringstheorie in de
hand, het begrip 'stoornis' probeert te plaatsen, komt dan ook in moei-
lijkheden. 'Stoornis' berust op een waarde, zeker, maar dat is helemaal
geen onthulling. 'Stoornis' is van het begin af aan als waarderende term
geïntroduceerd. Dat maakt dat de karakteristieken van de term 'stoornis'
verschillen van die van de term 'ziekte'.
Ook waar huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg het
object van hun bemoeienis met behulp van de term 'probleem' karakteri-
seren, is de typering die de medicaliseringstheorie geeft van het ziekte-
oordeel, niet van toepassing. Waar iets als 'probleem' benoemd wordt, is
dat geen neutrale constatering van een feit. Het is een negatieve waar-
dering. Echter: de waardering betreft in dit geval niet een individu ofin-
dividueel gedrag, het oordeel treft niet de patiënt of zijn of haar gedra-
gingen. De 'fout' zit in dit geval in het leven zoals zich dat aan de patiënt
voordoet. Het leven van de getroffene verloopt vol hindernissen; licha-
melijke klachten, de omgang met andere mensen of akelige omstandig-
heden brengen iemand in de 'problemen'. Het is dan ook lastig de pogin-
gen van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg 'proble-
men' op te lossen, onder te brengen in de categorie 'sociale controle'.
Door 'sociale controle' zou de geneeskunde het sociale systeem bescher-
men tegen afwijkende mensen en gedragingen. Met behulp van de term
'problemen' echter klagen hulpverleners juist het sociale systeem aan dat
individuele mensen 'in de problemen' brengt.
Daarmee is niet gezegd dat het constateren van 'problemen' per se
beter is dan het vellen van 'ziekte'-oordelen. De kwestie van de voor- en
nadelen van de verschillende manieren om het object van medische
bemoeienis af te bakenen, is hier niet aan de orde. Het gaat er slechts om
aan te tonen dat het ànders is. Met de term 'problemen' ordenen hulpver-
leners de verschijnselen die ze zien en horen anders dan met de term
'ziekte'. Ze zien en horen ook andere dingen. Wie eind jaren veertig een
'ziekte' diagnostiseert, ziet een afwijkende patiënt. Wie eind jaren zestig
'problemen' constateert, hoort een medemens klagen.
De termen 'ziekte', 'stoornis' en 'nood' verschillen kortom aanzien-
lijk. Maar ze hebben ook een overeenkomst. Alle drie bevatten ze een
waardering. Die waardering mag dan verschillende objecten gelden en
op verschillende soorten maatstaven berusten, zowel 'ziekte', 'stoornis'
als 'probleem' zijn termen waarin hulpverleners negatieve waarderingen
gieten. Dat bemerken ze halverwege de jaren zeventig zelf ook en ze
schrikken er op dat moment voor terug nog langer de dragers van waar-
deringen aangaande hun omgeving te zijn. Ze proberen de waarde op

146
grond waarvan beslist wordtwat hulp verdient en wat niet, niet langer zelf
te beheren. Ze gaan het object van medische bemoeienis afbakenen met
de term 'hulpvraag'. Een 'hulpvraag' is een vraag die een patiënt ofcliënt
stelt. Zo'n vraag zou de waardering van de betrokken persoon voor zijn
ofhaar eigen 'welzijn' moeten uitdrukken. Mensen moeten voortaan zèlf
kunnen beslissen waar zij al dan niet hulp voor vragen. Wanneer hulpver-
leners op zoek gaan naar 'hulpvragen', maken ze dus van de waarde die
ze als leidraad hanteren, iets empirisch. Ze achten die waarde aanwezig in
hun patiënten en proberen haar vervolgens te leren kennen.
Denken, schrijven en spreken met behulp van de term 'hulpvraag' staat
ver af van het hanteren van de term 'ziekte'. Het is een benaderingswijze
die zelfs uitdrukkelijk ontworpen is om aan het moraliserende effect van
het ziekte-oordeel te ontkomen. Let wel: daarmee is niet gezegd dat
hulpverleners die ermee werken, inderdaad louter feitelijk en empirisch
de waarden die in de patiënt zitten, vaststellen. De boodschap is veeleer
dat alleen het feit-waarde-onderscheid wat mager is als het erom gaat de
termen te karakteriseren waarmee de geneeskunde het object van haar
bemoeienis aanduidt. Wie zich enkel afvraagt of 'ziekte', 'stoornis',
'probleem' en 'hulpvraag' nu feitelijke constateringen of waarderende
oordelen behelzen, is al te snel klaar. Met enige moeite zal een 'hulpvraag'
wel opnieuw als een 'waardering onder de dekmantel van feitelijkheid' te
kenschetsen zijn. De vermeende feitelijkheid is in dit geval niet biolo-
gisch, maar agogisch - dat doet aan de overeenkomst echter niets af. Is het
niet zo dat hulpverleners in de tweede helft van de jaren zeventig juist die
zaken als 'hulpvraag' op hun weg vinden die ze een jaar of vijf daarvoor
nog als 'probleem' probeerden op te lossen? Ziedaar, de cirkel is rond.
Boeiender dan de vaststelling dat de termen waaruit de taal van huis-
artsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg bestaat 'allemaal waar-
deren', is het echter om ze niet in de feit-waarde-tegenstelling thuis te
brengen, maar in plaats daarvan na te gaan wat precies hun karakteris-
tieken zijn, welke ordening van mensen en moeilijkheden zij in zich
meedragen.
Voor de medicaliseringstheorie is het belangrijk dat het ziekte-oordeel
een waardering behelst. Dat maakt deze term volgens haar tot een sociale
grootheid en zo tot een object van de sociologie. Daarbij gaat de medi-
caliseringstheorie stilzwijgend uit van de aanname dat taal ofwel feitelijk,
ofwel waarderend is. Wie oog wil krijgen voor de karakteristieken van de
specifieke termen die in de recente geschiedenis van huisartsgenees-
kunde en de geestelijke gezondheidszorg de ronde deden, doet er beter
aan die aanname te laten varen. Medische taal is van belang voor de
sociale theorie, niet omdat zij waardeert, maar om de manier waarop zij
verschijnselen wel en niet ter sprake brengt, wel en niet waarneembaar

147
maakt, wel en niet op elkaar betrekt. Medische taal is van belang omdat
zij de verschijnselen die ze ter sprake brengt, ordent. Dat laat de vraag
open hoe de ordeningen die in de verschillende termen vervat zitten, er
telkens opnieuw uitzien.

4.4. GEEN POLAIRE TEGENSTELLINGEN

De taal van de geneeskunde verdient een plaats in de sociale theorie

omdat ze orde aanbrengt in het besprokene. Die stelling breekt met het
idee van de medicaliseringstheorie dat eerst het waarderende karakter
van de term 'ziek' de medische sociologie reden geeft om zich over de taal
van de geneeskunde te buigen. De mogelijkheden van de sociale theorie
om de taal van de geneeskunde tot onderwerp van studie te maken,
worden daarmee geweldig verruimd. Van alle taal valt te onderzoeken
hoe zeverschijnselen ordent. De normaliseringstheorie deelt het idee dat
alle taal een orde vertoont die zij onderzoeken kan. Is de normaliserings-
theorie dan wèl toereikend om de recente ontwikkelingen in huisartsge-
neeskunde en geestelijke gezondheidszorg te vatten? Verdient de medi-
caliseringstheorie theoretische bijstelling, terwijl de normaliserings-
theorie slechts empirische verfijning behoeft?
Het algemene uitgangspunt van de normaliseringstheorie dat het voor
de sociale theorie van belang is om na te gaan hoe de ordening van de
medische taal in elkaar steekt, zouden we inderdaad overeind willen
laten. Maar de normaliseringstheorie doet ook specifieke uitspraken over
de ordening die de taal van de geneeskunde met zich mee zou dragen. De
geneeskunde, meldt Foucault, normaliseert. Ze deelt mensen en gedra-
gingen op in 'normaal' en 'afwijkend'. Daarmee standaardiseert ze, maakt
ze alles en iedereen bewerkbaar en zo gelijk mogelijk, en veegt intussen
wat niet 'normaal' is op een grote hoop als 'afwijkend'. Datis opnieuw een
opvatting over de medische taal die wel op sommige delen van het be-
studeerde materiaal past, maar niet op alles."
Voor sommige delen van de recente geschiedenis van huisartsgenees-
kunde en geestelijke gezondheidszorg werkt het verhelderend om wat er
gebeurt als 'normalisering' te karakteriseren. Neem de 'zedeloosheid'

97. Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie lijken beide toegesneden op een aan-

tal voorbeelden terwijl ze op andere voorbeelden niet passen. Ze generaliseren de toestand
van de exemplarische situatie waar ze van uitgaan, tot de toestand van de geneeskunde als
geheel. Bij Zola is het duidelijk dat het als 'ziek' bestempelen van homoseksuelen en het
'ongezond' noemen van roken de voorbeelden zijn die hij bij het schrijven in het achter-
hoofd heeft. En Foucault lijkt vaak vooral gedreven door voorbeelden uit de psychiatrie
van de jaren vijftig van deze eeuw. Zie voor het begrip 'exemplarische situatie' Nauta
(1986).

148
van halverwege de jaren veertig. Dat is een oordeel dat niet de structuur
heeft van een gebod of verbod, maar dat verwijst naar een onderscheid
tussen normaal en afwijkend. Heel uiteenlopende misstanden en moei-
lijkheden worden in de beweging voor geestelijke hygiëne van net na de
Tweede Wereldoorlog met behulp van de term 'zedeloos' op één hoop
gegooid. 'Verwilderde kinderen', 'gedemoraliseerde arbeiders', het
'sexueel wangedrag van de moeders', 'NSB-ers', 'zwarte handel', ze wor-
den in één adem genoemd als even zovele uitingen van een en hetzelfde:
zedeloosheid. Dat maakt deze zedeloosheid tot een typische 'afwijking'.
Verwilderd, arbeidsschuw, seksueel losbandig of NSB-er zijn, hoe ver-
schillend ook, zijn geen van alle 'normaal'. Dat maakt ze vergelijkbaar.
Dat maakt ook dat ze met een zelfde techniek aangepakt kunnen worden:
met geestelijk-hygiënische maatregelen. In plaats van zich te verdiepen
in de verschillen tussen al deze mensen en gedragingen, groepeert de
beweging voor geestelijke hygiëne ze bij elkaar op een grote hoop 'afwij-
kingen van de norm'. Daarmee schraagt ze haar pogingen 'de norm' in
ere te herstellen. Een treffend voorbeeld van 'normalisering'.
Het begrip 'normalisering' maakt oordelen in termen van 'zedeloos-
heid' opnieuw vergelijkbaar met oordelen in termen van 'ziekte'. Het
gaat er de normaliseringstheorie echter niet om dat beide begrippen
gebruikt worden om te 'waarderen', de een openlijk, de ander verborgen.
Het punt is niet dat de termen 'zedeloos' en 'ziek' veroordelingen impli-
ceren, maar dat ze heel verschillende zaken bij elkaar groeperen, elk aan
één kant van een polaire verdeling tussen datgene wat aan 'de norm' be-
antwoordt en datgene wat ervan afwijkt. Een zelfde polaire verdeling
kenmerkt ook het denken in termen van 'stoornis'. Dat brengt met zich
mee dat de term 'stoornis' waar het in de late jaren vijftig over gaat, ook
met behulp van de normaliseringstheorie thuis te brengen is. De norm
waaraan wordt afgemeten wie al dan niet 'gestoord' is, wordt door de
betrokkenen met zoveel woorden aangeduid als een 'culturele norm'.
Was dat voor de medicaliseringstheorie een onvoorziene situatie, de nor-
maliseringstheorie heeft het bestaan van dergelijke normen gesigna-
leerd. Foucault heeft er uitdrukkelijk op gewezen dat de sociale weten-
schappen in het kielzog van de geneeskunde een weten over de mens
ontwikkeld hebben dat ook normaliserend is. Dat in die sociale weten-
schappen de norm niet als 'natuurlijk' wordt voorgesteld maar als 'cul-
tureel', mag haar eenvoudiger aanvechtbaar maken, maar doet niets af
aan haar vermogen mensen en gedragingen in polen op te delen.
Waar de huisartsgeneeskunde van de late jarenvijftig echter de mense-
lijke 'nood' tot haar takenpakket gaat rekenen, gaat de stelling van de
normaliseringstheorie dat de geneeskunde heerst door te verdelen, niet
op. Alle mensen zijn in 'nood'. Dat onderscheidt hen niet van elkaar. Het

149
is niet afwijkend om in nood te zijn. Het is onontkoombaar, aangezien de
mens nu eenmaal geen dier is en geen God. 'Nood' is geen polair begrip
waarmee mensen of gedragingen ingedeeld worden in een positieve en
een negatieve pool. Het is een algemeen gedeelde narigheid van het
menselijk bestaan. Dat huisartsen menen dat erover gepraat moet wor-
den en dat zij dat moeten doen aangezien patiënten op het spreekuur hun
nood komen klagen, betekent dat huisartsen 'nood' als ordenende term
hanteren. In termen van 'nood' gevat is ellende iets waar mensen zich mee
dienen te verzoenen omdat het inherent is aan het menselijk bestaan. Die
verzoening zou vroeger tot stand gekomen zijn door de religie, menen de
huisartsen. Waar de religie er niet meer in kan voorzien, moet de verzoe-
ning met de 'nood' nu langs andere wegen bereikt worden.
'Nood' maakt moeilijkheden tot zaken die aanvaarding en berusting
vereisen. Een term als 'problemen' daarentegen wordt in de jaren zestig
gebruikt als aansporing om naar 'oplossingen' te zoeken. In plaats van
berusting is, oog in oog met 'problemen', actie geboden. "Wil dat zeggen
dat 'probleem' opnieuw een polair begrip is? Een begrip dat weliswaar
niet twee soorten mensen of gedragingen (normale en afwijkende), maar
wel twee soorten situaties (problematische en opgeloste), tegenover el-
kaar zet? Nee, het zit ingewikkelder in elkaar. Tegenover een probleem
staat niet 'de' oplossing. Er zijn vele accenten aan te brengen in een
probleemsituatie, en die leiden elk naar een verschillende oplossing.
Neem het probleem van iemand die drie hoog woont maar niet meer in
staat is de trap op te klimmen. Er staat geen 'normale' toestand als tegen-
pool tegenover dat probleem, er zijn vele oplossingen denkbaar. Er kan
een lift in de flat of langs het trappenhuis worden aangebracht. De
mankementen aan het bewegingsapparaat van de betrokkene kunnen
worden hersteld. Een verhuizing naar de begane grond biedt mogelijk
een oplossing. Het begrip 'probleem' zoals datin de huisartsgeneeskunde
en de geestelijke gezondheidszorgvan de late jaren zestig wordt gebruikt,
kent geen tegenpool maar zet er juist toe aan allerlei alternatieven in
overweging te nemen.
Het begrip 'probleem' vertoont bovendien nog een opmerkelijke
karakteristiek: 'problemen' zijn dikwijls gelaagd. Het ene probleem kan
het andere probleem verbergen. Alcoholisme kan een huwelijkspro-
bleem maskeren, ontevredenheid met de eigen woning kan een gebrek
aan sociale contacten en ontplooiingsmogelijkheden verhullen. Achter
problemen met slapen schuilen problemen op het werk. In dat opzicht
lijken 'problemen' meer op 'symptomen' dan op 'ziekten'. Ook 'symp-
tomen' worden in de geneeskunde ingepast in een gelaagde semantiek.
Er is echter een verschil. Hoewel de meeste symptomen naar verschil-
lende ziekten kunnen verwijzen, zijn er in de geneeskunde die van sytnp-

150
tomen spreekt, slechts twee lagen: het 'symptoom' en de 'ziekte' die er
àchter steekt. In de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheids-
zorg van eind jaren zestig komt er aan de lagen 'problemen' echter geen
eind. Achter de huwelijksproblemen die achter het alcoholisme steken,
kunnen problemen op het werk schuilgaan, ofomgekeerd, en het gebrek
aan ontplooiingsmogelijkheden kan te maken hebben met de verdeling
van het betaalde werk, en dat weer met het maatschappelijk systeem, en
dat als het moet weer met iets anders. Waar niets vastligt, is de kern van
het probleem-denken dan ook vooral dit: alles kan anders. De wereld
wordt er niet mee in tweeën gedeeld, een 'normale' en een 'afwijkende'
pool, een 'oppervlakte' en een 'diepte'. In termen van 'problemen' is de
wereld een uitgebreid en complex systeem van variabelen die stuk voor
stuk manipuleerbaar zijn.
De 'hulpvraag' is opnieuw niet polair. Er zijn vragen waarop geen
antwoord te geven valt en vragen waarop wel zeven antwoorden mogelijk
zijn. De 'hulpvraag' waar het halverwege de jaren zeventig over gaat,
maakt de hulpverlening tot een gesprek, een vraag- en antwoordspel. De
hulpvrager stelt vragen, terwijl de hulpverlener ze beantwoordt. Een
aantal jaren later is 'hulpvraag' alweer van betekenis veranderd. Ze wordt
opgepakt als een vraag in economische zin, een vraag op de markt. Hulp-
verleners geven geen antwoorden meer, maar bieden iets aan. Ze doen
een 'zorgaanbod'. Eind jaren zeventig, begin jaren tachtig gaat men in
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg over op een poging
het volume van de hulpverlening te reguleren door dat 'aanbod' te beoor-
delen. Er is effectief en minder effectief aanbod. Het eerste moet verbe-
terd, zo nodig gestandaardiseerd worden. Het laatste kan achterwege
blijven. Hier gebeurt iets dat wel heel ver verwijderd is van de ordening
zoals de normaliseringstheorie die beschrijft. Niet mensen ofhun gedra-
gingen, maar de zorg zelf wordt door de hulpverleners gewogen. De
huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg stellen begin
jaren tachtig de grenzen van hun werkgebied niet langer vast door zich
over de buitenwereld uit te spreken, maar door zichzelf te beoordelen.
Het idee van de normaliseringstheorie dat de geneeskunde sinds de
breuk tussen de klassieke en de moderne tijd haar object onveranderlijk
afbakent door te onderscheiden tussen twee polen, een 'normaal' die aan
de norm voldoet en een 'afwijking' die ervan afwijkt, is kortom onjuist.
De termen die in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke
gezondheidszorg van 1945 tot 1985 zijn gebruikt om te bepalen welke
moeilijkheden voor hulpverlening in aanmerking komen, bezitten lang
niet allemaal een polaire ordening. Hun karakteristieken zijn veelvor-
miger. 98 De vraag van de normaliseringstheorie hoe medische termen
verschijnselen 'ordenen', biedt een goede ingang om de taal van de ge-

151
neeskunde te onderzoeken. Haar aannname dat het'de orde' van'de mo-
derne geneeskunde' kenmerkt dat deze 'normaliseert', is echter voorba-
rig. Een sociaal-theoreticus die de taal van de geneeskunde van belang
acht, doet er beter aan de vraag welke ordeningen medische termen ver-
tonen, open te laten.

98. De stelling dat er behalve 'normaliseren' ook andere ordeningswijzen in de genees-

kunde circuleren, suggereert dat 'normaliseren' zèlf eenvormig is. Dat is echter niet het
geval. Van der Ham (1989) laat bijvoorbeeld zien hoe kinderen in het tijdschrift Ouders van
Nu afgemeten worden aan twee 'normalen': een 'statistische' en een 'klinische' normaal.
De eerste volgt de wet van de grote getallen, bij de tweede gaat het erom hoe het kind zich
voelt, ofhet koorts heeft e.d. De redacteuren zetten ouders er nu eens toe aan hun kinderen
aan de ene 'normaal' af te meten en leggen dan weer nadruk op de andere.

152
 5

Sociale theorie

Freidson en Zola, sociologen, en Foucault, filosoof, legden in ongeveer

dezelfde tijd een verbinding tussen sociale theorie en medische taal. Tot
nu toe hebben we ons geconcentreerd op de manier waarop deze theore-
tici de medische taal thematiseerden. Volgens de medicaliseringstheorie
van Freidson en Zola is de term 'ziek' een geëigend object voor de medi-
sche sociologie omdat hij een 'waardering' uitdrukt die verstopt zit achter
een masker van 'feitelijkheid'. Daarmee gaat ze er echter aan voorbij dat
'waarderen' in de geneeskunde behalve gemaskeerd ook openlijk ge-
beurt. Door het 'waarderen' zonder meer af te wijzen, stelt ze er boven-
dien geen verdere vragen aan, bijvoorbeeld de vraag naar de zinvolheid
van de pogingen die in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheids-
zorg zijn gedaan om de waarden van de patiënt als uitgangspunt van het
medisch handelen te nemen. Ook wordt de vraag niet gesteld wat er
gewaardeerd wordt: de patiënt, in naam van natuur of cultuur, of de om-
geving, in naam van het lijden van de patiënt, of de hulpverlening, in
naam van de effectiviteit. Het feit-waarde-onderscheid dat de medicali-
seringstheorie alsuitgangspunt neemt, zo constateerden we, is een te grof
instrument om de ordeningen die de taal van de geneeskunde bevat, mee
te typeren.
Ook aan de wijze waarop de normaliseringstheorie de medische taal
analyseert, bleken beperkingen te kleven. Deze theorie onderzoekt ter-
men uit de geneeskunde niet omdat ze 'waarderen', maar vanuit het idee
dat er een 'orde' in vervat zit. Dat geeft haar rijkere mogelijkheden om
sociale theorie en analyse van de medische taal met elkaar te verbinden.
Haar uitwerking schiet echter te kort. Volgens de normaliseringstheorie
zou het de medische taal kenmerken dat ze mensen en gedragingen polair
opdeelt. Een aantal van de termen die in huisartsgeneeskunde en geeste-
lijke gezondheidszorg de ronde deden, zoals 'zedeloos', 'ziekte' en 'stoor-
nis', doet inderdaad precies dat. Maar de ordening die aan de termen
'probleem' en 'hulpvraag' vastzit, is een heel andere. De term 'probleem'
splitst de wereld op in eindeloze lagen van 'problemen' waar andere
'problemen' achter kunnen zitten en waar waaiers aan potentiële 'op-
lossingen' tegenover staan. De term 'hulpvraag' geeft huisartsgenees-

153
kunde en geestelijke gezondheidszorg een conversationeel karakter. Dat
de geneeskunde mensen en moeilijkheden polair ordent, is dan ook een
te grofmazige conclusie.
Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie doen echter niet
alleen beweringen over de medische taal. Ze thematiseren die taal nu juist
in het kader van een sociale theorie, van een theorie waarin het gaat over
de plaats van de geneeskunde in de samenleving. Het is dan ook tijd nader
in te gaan op de sociale theorieën die medicaliseringstheorie en normali-
seringstheorie hanteren.
Omdat medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie de sociale
werking en de taal van de geneeskunde met elkaar in verband brengen,
is in het voorgaande terloops al het een en ander gezegd over hun sociale
theorieën. Als Freidson en Zola stellen dat medici met behulp van de
term 'ziek' waarde-oordelen uitspreken over patiënten, zeggen ze dat
'ziek' een waarde-oordeel is. Dat is hun karakterisering van de medische
taal. Maar ze doen nog meer: ze zeggen ook dat het in de moderne samen-
1eving medici zijn die ziekte-oordelen vellen over patiënten. Dat is hun
karakterisering van de sociale verhoudingen. Sommige mensen vellen
oordelen over andere. Zij die de oordelen vellen, bezitten daarmee
macht. De geneeskunde is niet louter een maatschappelijke macht omdat
de term 'ziek' waarderingen bevat, maar omdat medici een monopolie
hebben op het gebruik van die term. Medici zijn de baas over het waarde-
oordeel 'ziek' en daarmee over hun patiënten.
Ook de normaliseringstheorie heeft een theorie over de sociale wer-
king van de geneeskunde. De normaliseringstheorie ziet de medische taal
echter niet, zoals de medicaliseringstheorie, als een bezit van de sociale
groep 'medici'. Zij zoekt de sociale werking van de medische taal niet
zozeer in haar verbinding met een groep mensen, maar in haar verbinding
met dingen en manieren van doen. Zij beschrijft hoe medische taal met
ziekenhuizen, scalpels, spreekkamers, opleidingseisen en de handgrepen
van het lichamelijk onderzoek vervlochten is. Medici zijn niet de baas
over de taal, zij zijn dan ook niet degenen die 'de macht bezitten'. De
normaliseringstheorie verzet zich juist uitdrukkelijk tegen sociale theo-
rieën die het voorstellen als zouden in deze wereld de 'mensen' aan de
touwtjes trekken. Macht is volgens de normaliseringstheorie geen bezit,
maar een verhouding.
Om in dit hoofdstuk de sociale theorieën van medicaliseringstheorie
en normaliseringstheorie te presenteren, zullen we het werk van Freid-
son, Zola en Foucault vanuit een nieuwe vraag opnieuw bespreken. Dat
gebeurt deze keer echter niet door hen uitvoerig met hun voorgangers,
Parsons en Canguilhern, te contrasteren. Ditmaal gaan we juist in op een
aantal theoretici die later kwamen en die medicaliseringstheorie en! of

154
normaliseringstheorie in hun werk gebruikten en een ander aanzien
gaven. Opnieuw zal daarna, in hoofdstuk zes, een analyse van de Neder-
landse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot
1985 volgen. En in hoofdstuk zeven, het laat zich raden, verbinden we
daar theoretische conclusies aan.

5.1. MEDICALISERING EN HET MONOPOLIE VAN DE ARTSEN

5.1.1. DE KLASSIEKE VERSIE

Het monopolie van medici op het uitdelen van het ziekte-etiket behoedt
het systeem voor verstoringen, zo stelden F reidson en Zola in navolging
van Parsons. Parsons bouwde zijn theorie over het 'sociale systeem' op
naar analogie van de theorie die de fysiologie van zijn dagen over het
'lichaamssysteem' had ontwikkeld. Net zoals volgens de fysiologen de
elementen van het lichaam in een systeem met elkaar samenhangen, was
dat volgens Parsons met de elementen van de samenleving het geval. Het
systeem als geheel weet zijn stabiliteit te handhaven door zichzelf tegen
potentiële verstoringen te beschermen, Een van de beschermende me-
chanismen is het monopolie van artsen op het uitdelen van het ziekte-
etiket. Bij Parsons behoedt dat monopolie de samenleving voor onge-
breideld 'ziek vieren'. Bij de medicaliseringstheorie betekent het dat
ongewenst afwijkend gedrag door medici van een negatief waarde-oor-
deel kan worden voorzien en zo onderdrukt kan worden.

Liberalen en systeemdenkers
Parsons constateerde het bestaan van mechanismen die het sociale sys-
teem stabiliseren met nauwelijks verholen bewondering. Zola had nu
juist kritiek op de mechanismen waarmee het sociale systeem zijn stabili-
teit handhaaft. Hij richtte zijn aandacht op de individuen die als 'ziek' dan
wel 'gezond' worden bestempeld. Over die individuen wordt geoordeeld
zonder dat ze zelf iets te vertellen hebben. De stabiliteit van het systeem
prevaleert zo boven de vrijheid van het individu. In plaats daarvan zouden
de waarden van mensen zèlf beslissend moeten zijn voor hun lot, aldus
Zola.
De manier waarop Zola over 'mensen zèlf' spreekt, wijkt af van de
manier waarop Parsons individuen begrijpt. Bij Parsons is een individu
deel van talrijke systemen: het gaat er niet aan vooraf, maar krijgt pas
gestalte binnen het grotere geheel. Parsons' sociologie draait niet om
individuen maar om 'rollen', dat zijn sociaal gegeven posities waarin
mensen zich voegen. Als Parsons zijn aandacht op het individuele niveau
richt, is hij sterk psychoanalytisch geïnspireerd. Zijn 'individuen' worden

155
voortbewogen door motieven waarop ze geen greep en geen zicht heb-
ben, en ze worden ingevoegd in systemen die een eigen, oncontroleerba-
re, dynamiek vertonen.
De 'mensen zelf' die Zola naar voren brengt, zien er heel anders uit.
Ze zijn niet zozeer deel van het systeem dat hen omvat, maar staan er
tegenover. Ze worden niet door het systeem gevormd, maar erdoor ver-
drukt. Bovendien worden deze 'mensen zelf' niet voortgedreven door
motieven die zich grotendeels aan hun bewustzijn onttrekken, maar zijn
het rationele wezens die hun levens op hun beslissingen kunnen baseren.
Zola's mensen doorzien zichzelf, doorzien hun eigen motieven en kun-
nen verantwoorde keuzen maken over hun plaats in de wereld.
Net als Zola hanteert ook Freidson onbekommerd termen als 'sociale
controle' en 'ziekterol', maar gaat hij op de cruciale momenten in zijn
betoog uit van een voorstelling van mens en samenleving die ver van het
systeemdenken af staat. In plaats van het Parsoniaanse beeld van het
systeem waarin individuele mensen elk hun rol vervullen, hanteert hij het
beeld van losse individuen die als burgers samenleven en tussen wie een
gepaste verdeling van bevoegdheden en vrijheden gewenst is. Het pro-
bleem van het monopolie van medici op het ziekte-etiket is dan dat
medici, als sociale groep, macht verworven hebben ten koste van andere
sociale groepen. Dat is een verstoring van de machtsbalans die er in een
'vrije samenleving' tussen mensen behoort te bestaan.
Aan de ene kant neemt de medicaliseringstheorie dus een groot deel
van haar begrippenapparaat over uit een sociale theorie waarin de samen-
leving een complex systeem is dat probeert stabiel te blijven, aan de an-
dere kant heeft ze het over een verzameling van individuen die in een
strijd om het bestaan gewikkeld zijn. Deze tegenstrijdigheid bezorgt de
medicaliseringstheorie een interne spanning. Ze maakt het ook mogelijk
de onwelgevallige implicaties van de ene manier van denken weg te
moffelen door de andere manier van stal te halen. Dat blijkt bijvoorbeeld
wanneer de oorzaken van de macht van medici ter sprake komen. Vanuit
het liberale beeld van de samenleving als strijd van allen tegen allen zou
de grote macht van de medici het gevolg zijn van het streven naar macht
van een aantal individuen, verenigd in een kongsi. De beroepsgroep zou
handig gemanoeuvreerd hebben en veel maatschappelijk terrein hebben
weten te 'veroveren'. Zola noch Freidson willen echter met een derge-
lijke complottheorie meegaan. Latere auteurs hebben hen wel zo geïn-
terpreteerd, zelf nemen ze uitdrukkelijk afstand van het idee dat medici
doelbewust naar maatschappelijke macht streven.
Hoe nemen ze die afstand? Nadat Zola gemeld heeft dat de macht van
de geneeskunde steeds verder reikt en dat het dagelijks leven 'gemedica-
liseerd' wordt, zegt hij dat we dat niet aan het 'imperialisme' van medici

156
moeten wijten: "Wanneer we zoeken naar het 'waarom' van dit ver-
schijnsel, zien we dat het veeleer geworteld is in ons alsmaar ingewik-
kelder technologisch en bureaucratisch systeem." (Zola, 1972, p. 488) Als
verklaring voor de medicalisering wijst Zola 'medisch imperialisme' afen
in plaats daarvan meldt hij dat medicalisering wortelt in het steeds in-
gewikkelder technologisch en bureaucratisch systeem.
Nu blijkt uit de manier waarop Freidson complottheorieën terzijde
schuift, dat er ook andere theoretische ontsnappingswegen zijn uit de
fuik van een al te schematisch liberalisme. Freidson wijt de macht van de
medici niet aan 'het systeem'. De oorzaak van de onaantastbaarheid van
de professie is volgens Freidson het feit dat er niet scherp genoeg naar de
professie gekeken wordt. Leken hebben geen zicht op het werk van de
medici, en medici zijn niet tot zelfreflectie in staat. "Ondanks haar goede
bedoelingen kan zij [de medische beroepsgroep] zichzelf niet duidelijk
observeren en aangezien haar status haar tegen anderen beschermt, kan
zij door hen ook niet duidelijk geobserveerd worden. Haar speciale status
is de schuldige." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 335) De suggestie is dat
er mensen (sociologen?) moeten komen die niet onder de indruk raken
van de status van medici en die de geneeskunde daarom onbelemmerd
durven observeren."?

De leek als tegenwicht

Ofde medische professie nu een instrument is van het sociale systeem, of
een groep die doelbewust uit probeert te groeien tot een nieuwe bevoor-
rechte klasse, in beide gevallen treft haar een zelfde bezwaar: ze heeft te
veel te zeggen. Dat is het vaste punt in de diagnose van de medicalise-
ringstheorie. Medici hebben het recht verworven oordelen te vellen over
leken, en dat is niet goed. Op deze diagnose volgen voorstellen voor een
therapie. Hoe de macht van de professie terug te dringen?
Freidson geeft een serie wenken voor het indammen van de autonomie
van de professie. Zo moeten nieuwe generaties deskundigen niet gere-
cruteerd worden uit de 'zonen van professionals', moeten waar mogelijk
niet-dokters de opleiding verzorgen, en is het zaak de organen die beslis-
singen nemen over de organisatie van de gezondheidszorg, te bevolken

99. Het idee dat sociologen een bijzondere buitenstaandersblik hebben waarmee zij de
geneeskunde kunnen 'ontmaskeren', is bij zowel Freidson als Zola terug te vinden en blijft
in de jaren zeventig nog lang in de medische sociologie rondzingen. Strong (1979) wijst
er eind jaren zeventig op dat het frappant is hoe juist deze 'professie-sociologen', die er zo
goed in zijn om te 'onthullen' welke belangen de medische professie heeft bij haar kennis-
claims, voorbijgaan aan hun eigen professionele belang bij de claim dat zij anderen kunnen
'onthullen'. Zijn treffende titel luidt: 'Sociological imperialism and the profession of
medicine'.

157
met leken die er niet al te lang deel van uit mogen maken opdat ze niet
met de professie assimileren.
Zola neemt dit over en wil bovendien dat de professie haar premissen
publiekelijk ter discussie stelt. Bovendien pleit hij voor het oprichten van
organisaties van patiënten die los staan van medische diensten en die als
pleitbezorgers voor de groepsbelangen van patiënten kunnen gaan fun-
geren. Het is boven alles 'noodzaak' om "te waken tegen een van de
grootste zonden van deskundigen - de zonde bij voorbaat te weten wat
het beste voor iemand anders is" (Zola, 1973, p. 132).
Deskundigen moeten niet langer doen alsof ze weten wat het beste
voor iemand anders is. Mensen weten dat immers zelfheel goed. Ze kun-
nen dan ook maar beter de kans krijgen hun eigen beslissingen te nemen.
Er moet, is de algemene teneur van de therapie die Zola en Freidson
aanbevelen, minder ruimte komen voor de stem van de deskundige en
meer voor de stem van de leek. De mensen over wie heen gewalst wordt,
moeten meer te zeggen krijgen.
Zola verwacht dat als leken meer te zeggen krijgen, er af en toe wel iets
mis zal gaan, maar dat heeft hij er graag voor over. Het punt waar we ons
nu bevinden, is immers onaantrekkelijk. En deskundigen zullen veel van
leken kunnen leren. "Ik moet bekennen dat, gegeven de weg waarlangs
zo veel deskundigheid ons geleid heeft, ik bereid ben om te leven met
sommige van de frustraties en zelfs met de vergissingen die zullen volgen
wanneer de verantwoordelijkheid voor veel beslissingen gedeeld wordt
met degenen op wier levens en activiteiten ze betrekking hebben. Want
ik ben ervan overtuigd dat patiënten veel kunnen leren aan hun dokters,
net zoals studenten aan hun professoren en kinderen aan hun ouders."
(Zola, 1972, p. 503) Wat er precies van patiënten te leren valt, verteltZola
niet. Het gaat er om dàt er iets van patiënten te leren valt, het gaat erom
hen als dragers van potentieel verstandige uitspraken te erkennen. Zola
vertelt niet wat leken zeggen, maar benadrukt dat ze wat te zeggen
hebben.
Bij Freidson is de roep om de rehabilitatie van de stem van de leek
liberaler van tint. Freidson vraagt zich niet af of er van de woorden van
leken 'iets te leren valt', maar is louter bezorgd om hun burgerlijke
waardigheid. In een vrije samenleving heeft ieder recht op zelfbeschik-
king, ieder mag leven volgens zijn ofhaar eigen waarden. Volgens Freid-
son bedreigt de professie op dit moment het recht op zelfbeschikking
door haar eigen waarden aan patiënten op te leggen. En er is weinig zo
belangrijk als het recht op zelfbeschikking. "Mgezien van onmiddellijk
levensgevaar, vormt de burgerlijke waardigheid van de leek volgens mij
een veel belangrijker element van zijn welzijn dan hetgeen de professie,
die gedomineerd wordt door haar eigen beroepsperspectief, zijn gezond-

158
heid zou noemen." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 336) De burgerlijke
waardigheid van de leek is een hoog goed, hoger dan wat de professie
'gezondheid' noemt.
Wat een leek precies beslist, welke waarden leken hanteren, is bij
Freidson principieel niet in het geding. Hij is wel bereid zich daarvan op
de hoogte te stellen. Zo goed als hij empirisch onderzoeknaar de waarden
van artsen samenvat, zo goed brengt hij ook onderzoek naar de waarden
van patiënten ter sprake. Zo vermeldt hij in Profession ofmediane de ver-
draagzaamheid voor pijn van verschillende bevolkingsgroepen in de
Verenigde Staten. Italianen gillen eerder van pijn dan Yankees, joden zijn
meer in de oorzaak van de pijn dan in de pijn zelf geïnteresseerd en Ieren
weten zich goed te verbijten. De empiricus hoedt zich er echter zorg-
vuldig voor om over die waarden een discussie aan te gaan. Hij signaleert
ze, en verder heeft hij een liberaal standpunt. Waar het hem om gaat is
niet welke waarden maatgevend zijn voor de medische praktijk van de
toekomst, maar wienswaarden maatstaf zijn. Dat niet de waarden van de
medicus maar die van de leek prevaleren, is ('afgezien van onmiddellijk
levensgevaar') wat Freidson nastreeft.
De waarden van 'mensen zelf' moeten bepalen wat er met hen ge-
beurt. De deskundigen hoeven niet te verdwijnen, maar ze moeten hun
plaats kennen. De deskundigen dienen zich te beperken tot het geven van
'louter technische informatie'. "Ik ben van mening dat de rol van de pro-
fessie in een vrije samenleving beperkt zou moeten blijven tot het aan-
brengen van technische informatie die mensen nodig hebben om hun
eigen beslissingen te nemen op basis van hun eigen waarden", aldus de
slotwoorden van Profession ofmedicine (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 336).

5.1.2. DE NAVOLGERS
Zola had hetwoord 'medicalisering' in 1972 geïntroduceerd als:"genees-
kunde en de etiketten 'gezond' en 'ziek' relevant maken voor een alsmaar
groter gedeelte van het menselijk bestaan" (Zola, 1972, p. 487). Het bleek
een voltreffer. Binnen een paar jaar was de term 'medicalisering' niet
meer weg te denken uit de medische sociologie. De medicaliserings-
theorie werd een vast referentiepunt in de theorie van de geneeskunde.
De navolging was echter weinig trouw. De term 'medicalisering' bleek
goed wendbaar. In welke richting gingen de wendingen? Welke variaties
brachten degenen die de medicaliseringstheorie gebruikten aan in het
oorspronkelijke schema? En probeerden zij allemaal meer ruimte voor de
stem van de leek te creëren? In hoeverre, kortom, zat de sociale theorie
van Freidson en Zola aan de term 'medicalisering' vastgebakken?

159
 Klassenstrijd en gepaste medicalisering
Een van de theoretische stromingen die in de jaren zeventig een houding
tegenover de medicaliseringstheorie probeerden te vinden, was het mar-
xisme. Op het eerste gezicht leken beide benaderingen frontaal te botsen.
De medicaliseringstheorie immers had de verhouding tussen 'deskun-
dige' en 'leek' gekenschetst als een machtsverhouding die in de moderne
samenleving uiterst relevant is. En de basis van het marxisme was dat de
'klassenstrijd' de kapitalistische (niet 'moderne'!) maatschappij waarin
wij leven, tot in haar verste uithoeken bepaalt.
Het idee dat de medische professie een autonoom centrum van macht
zou zijn, was volgens de meeste marxisten een gevaarlijke illusie. Medici
zijn slechts uitvoerders van werkzaamheden die de heersende klasse
regisseert. Navarro, de bekendste marxist op het terrein van de sociale
theorie van de geneeskunde, fulmineerde dan ook tegen de medicali-
seringstheorie en in het bijzonder tegen het werk van Illich. "Door te
focussen op de medische bureaucratie als de 'vijand' mist Illich waar het
om gaat, want die bureaucratieën zijn de dienaren van een hogere macht,
die ik zou omschrijven als de heersende klasse." (Navarro, 1975, p. 357)
Hoewel marxisme en medicaliseringstheorie verschillende antwoor-
den gaven op de vraag wat de relevante actoren in de samenleving zijn,
was de kloof niet totaal. Marxisten die over de geneeskunde schreven,
namen ook stukken uit de 'burgerlijke medische sociologie' over. Zij
incorporeerden het idee dat de geneeskunde sociale controle uitoefent.
De sociale controle trof ditmaal niet alle individuele burgers op dezelfde
wijze, ze was immers in het belang van sommigen: de heersende klasse.
In de woorden van Navarro: "een van de functies van de bureaucratieën
van de dienstensector - de medische bureaucratieën inbegrepen - is het
legitimeren en beschermenvan het systeem en zijn machtsverhoudingen.
Een aspect van die bescherming is de sociale controle - het kanaliseren
van onvrede. (...) Degene die uiteindelijk gebaatis bij elke interventie van
sociale controle in elk systeem, is de heersende klasse van dat systeem."
(Navarro, 1975, p. 352)
Medici oefenen ditmaal sociale controle uit doordat ze onvrede in vei-
lige banen leiden. Daarmee dienen ze, al dan niet bewust, de heersende
klasse. Het punt was niet dàt er sociale controle wordt uitgeoefend, het
punt was dat dit de heersende klasse ten goede kwam. 100 Ook Ehrenreich
en Ehrenreich, die veel verder gingen dan N avarro in het vermengen van
medicaliseringstheorie en marxisme, benadrukten dat: "Het gaat ons

100. Dat blijft in zekere zin dichter bij Parsons dan bij Zola. De laatste lijkt te suggereren
dat er vrijheid voor individuen, dat wil zeggen afwezigheid van sociale controle, mogelijk
is, de eerste doet dat niet.

160
hier niet om het pure feit dat het medisch systeem functioneert als sys-
teem van sociale controle, we zijn bezorgd om de inhoud van de sociale
controle die wordt uitgeoefend. Om het kort samen te vatten: een kapi-
talistisch gezondheidszorgsysteem handhaaft en versterkt kapitalistische
sociale verhoudingen." (Ehrenreich en Ehrenreich, 1978, p. 42)
Hoewel marxisten er niets voor voelden naast de klassenstrijd een min
ofmeer zelfstandig deskundige-leek-antagonisme te erkennen, beteken-
de het herdefiniëren van de activiteiten van de geneeskunde tot 'sociale
controle' toch een radicale verschuiving. De diensten van medici waren
tevoren immers als schaarse goederen opgevat, als 'waren' die, zoals alle
waren in het kapitalisme, ongelijkverdeeld zijn. De distributie van medi-
sche diensten en de manier waarop ze worden afgeleverd, waren onder-
werp van kritiek geweest, de inhoud van die diensten had niet ter discussie
gestaan. De klacht was geweest dat medische diensten niet voldoende
bereikbaar zijn voor mensen uit de lagere klassen, die ze nog wel het
hardste nodig hebben. Het was dus een drastische verschuiving om die
zelfde medische diensten plotseling als controlerend te begrijpen.
Het idee dat medische diensten geen neutrale 'waren' zijn, leverde een
nieuw dilemma op: heeft de arbeidersklasse nu meer geneeskunde nodig,
zoals men jaren bepleit had, of juist minder? De Ehrenreichs losten dit
probleem handig op; volgens hen was het geen theoretisch dilemma,
maar een maatschappelijk. Op sommige punten, stelden ze, trekt de
geneeskunde zich terug en biedt ze inderdaad te weinig zorg. Zo neigen
bedrijfsgeneeskundigen ertoe mensen door te laten werken in onge-
zonde arbeidsomstandigheden. Op andere punten daarentegen is de
geneeskunde expansief. In de meest treurige buurten zijn de geboorten-
beperkingsklinieken prima in orde. Ook in Derde-Wereldlanden wordt
de bevolking gestimuleerd zich vooral in aantal te beperken. Te weinig en
te veel bestaan dus naast elkaar. Van sommige zaken is er te weinig, van
andere te veel, het is nodig nader in te gaan op de inhoud van de diensten
die de geneeskunde levert. "Het is hoog tijd dat we afkomen van die ene
as waarlangs 'meer' en 'minder' worden afgezet en dat we gaan vragen
'meer' van wat, met welk doel, met welke gevolgen?" (Ehrenreich en
Ehrenreich, 1978, p. 72)
Om er zicht op te krijgen waar medische benaderingen op hun plaats
zijn en waar niet moeten we ons losmaken van de illusie dat de huidige
geneeskunde louter 'technische' diensten verleent. "Het medisch sys-
teem heeft ons ertoe verleid om te denken dat de problemen waarop de
geneeskunde zich richt inderdaad 'medische' of 'technische' problemen
zijn - dat ze met recht het domein zijn van specialisten en deskundigen
die buiten cultuur en politiek staan." (Ehrenreich en Ehrenreich, 1978,
p. 73) Het klinkt net als Zola, maar er is een verschil. Het gaat er hier niet

161
om dat de patiënt zelfhet woord moet krijgen, maar dat we zicht moeten
krijgen op de aard van de problemen die aan de geneeskunde voorgelegd
worden. Het zijn voor een groot deel geen 'medische' of 'technische'
maar 'sociale' problemen. En voor 'sociale' problemen is de geneeskunde
niet geschikt, daar moet ze zich niet mee bemoeien.
Marxisten verschilden van medicaliseringstheoretici door achter de
macht van medici een andere, machtiger actor te poneren: de heersende
klasse. Het idee dat medische diensten niet per se begerenswaardig zijn,
maar ook als instrumenten van sociale controle fungeren, namen ze over.
Het bezwaar tegen deze controle was echter niet dat ze inbreuk maakt op
de burgerlijke waardigheid van individuen, maar dat ze de onvrede van
mensen met de samenleving wegmasseert - ten bate van de heersende
klasse - door sociale problemen technisch te benaderen.
De vraag wanneer een medische benadering nu wel op zijn plaats is en
wanneer niet, zoals de Ehrenreichs die stelden, werd gaandeweg ook
door andere, niet-marxistische sociologen opgepakt. Zo werd de medi-
sche professie niet langer begrepen als een clan van imperialisten die
steeds meer gebied verovert, maar als een sociale groep die zich soms
ergens krachtig in mengt, om dat elders juist weer na te laten. 101 Dat
leidde ertoe dat begin jaren tachtig het begrip 'medicalisering' in een
groot deel van de medische sociologie niet langer sloeg op een proces
waarbij heel de maatschappij doordrenkt werd met ziek-gezond-oorde-
len. 'Medicalisering' werd losgekoppeld van het ziekte-etiket en bete-
kende 'benaderen op een medische manier'. Dat zaken op een medische
manier worden benaderd, was volgens de betrokken theoretici boven-
dien geen alomvattend verschijnsel, maar iets dat zich op de ene plek, ten
aanzien van het ene probleem, voor kan doen, terwijl het elders, ten
aanzien van een ander probleem, achterwege blijft.
Vanuit dit kader hebben Goodman en Goodman het in 1987 over de
'overmedicalisering' van sommige problemen (ze noemen lepra alsvoor-
beeld) en de 'ondermedicalisering' van andere problemen (hierbij den-
ken ze aan AIDS). Niet-besmettelijke leprapatiënten worden gehospita-
liseerd, zo stellen de auteurs, terwijl prostituées met AIDS hun werk on-
gehinderd kunnen voortzetten omdat hun juridische rechten hoger
worden aangeslagen dan hun medische gevaarlijkheid (Goodman en
Goodman, 1987). Achter deze analyse gaat het idee schuil dat er zoiets als
een 'juiste mate van medicalisering' zou bestaan, waarbij precies die
problemen die 'medisch zijn' ook medisch worden aangepakt. Hoe moet
er beslist worden wanneer een probleem een medische benadering ver-

101. Een duidelijke exponent hiervan is Strong (1979, 1984).

162
dient en wanneer niet? Dat is in deze benadering geen taak voor het
individu, laat staan voor de leek. Wetenschappelijke kennis dient als
scheidsrechter: biologische kennis, die kan zeggen hoe besmetting ver-
loopt, maar ook sociologische kennis, die aan kan geven welke problemen
een sociale oorzaak hebben. Om over- en ondermedicalisering te voor-
komen, is gepaste deskundigheid vereist.
Dit is een heel ander begrip 'medicalisering' dan dat waar Zola ooit
mee voor de dag kwam. Dat immers verwees per definitie naar een
kwalijke tendens zonder dat de juistheid van de kennis in het geding was;
het ging bij Zola om het feit dat sommigen die juistheid vaststellen terwijl
anderen niets te zeggen hebben. Net als alle succesvolle begrippen werd
'medicalisering' omgevormd in het gebruik. Het ging (ook) staan voor
'vanuit een medische invalshoek benaderen', een fenomeen waarvan em-
pirisch onderzocht moest worden wanneer en in welke mate het ver-
antwoord was.

Seksenstrijd en de waarheidvan het zelf

Marxisten hielden vast aan de premisse van hun sociale theorie dat de
verhoudingen tussen 'klassen' van doorslaggevend belang zijn voor alle
maatschappelijke verschijnselen, ook voor de geneeskunde. Feministen
daarentegen zagen wel iets in de stelling van de medicaliseringstheorie
dat er tussen 'deskundigen' en 'leken' sociale strijd woedt. Zelf trachtten
zij immers duidelijk te maken dat er behalve 'klassenstrijd' ook 'seksen-
strijd' bestaat. Elke aanval op het marxistische beeld van één doorslag-
gevende maatschappelijke tegenstelling was daarbij een bondgenoot. De
maatschappij moest worden gezien als een opeenstapeling van verschil-
lende tegenstellingen die elkaar kruisen. Bovendien was de tegenstelling
tussen deskundigen en leken volgens de meeste feministen nauw met de
seksenstrijd verbonden.
Wat is precies de relatie tussen de tegenstelling deskundige-leek en de
tegenstelling man-vrouw? Volgens de betrokken feministische theore-
tica's bestaat die relatie uit een aantal aspecten. Om te beginnen vinden
vrouwen als zij als patiënt bij een dokter komen, bijna altijd" een man
tegenover zich. De mannelijke arts heeft in twee opzichten macht over de
vrouwelijke patiënt: als deskundige èn als man. Die beide autoriteiten kan
hij tegelijkertijd doen gelden en zo versterken ze elkaar.
In de tweede plaats is het monopolie dat deskundigen nu bezitten,
veroverd door anderen van het beoefenen van de geneeskunst uit te
sluiten. Onder die 'anderen' waren veel vrouwen. Voordat de medische
deskundigen hun alleenrecht om te praktizeren verwierven, waren het
grotendeels vrouwen geweest bij wie iedereen - op de zeer rijken na - om
raad en hulp kwam. De mannelijke deskundigen die zichzelf met de

163
wetenschap en de wet in de rug tot 'medische professie' bevorderden,
verdrongen vroed(e)vrouwen en kruidenmengsters.
Ten slotte hing de verhouding deskundige-leek op nog een derde
manier samen met de verhouding tussen de seksen. De deskundigen, met
name de medische deskundigen, droegen veel bij aan de formulering van
de culturele stereotypen van vrouwen. Zij creëerden een beeld van vrou-
wen als ziekelijke wezens. Dat beeld was deels klassespecifiek: dames van
de betere stand werden eind vorige eeuw vanwege hun tere gestel te zwak
gevonden om zich te verroeren, maar de meiden die in hun keukens
werkten konden best met zakken hout en turf sjouwen. Sommige aspec-
ten ervan golden echter alle vrouwen: hun baarmoeder maakte hen gril-
lig, onbetrouwbaar en slecht tot denken in staat.'!"
De bedoelde feministische theoretica's koppelden de macht van de
medici aan het vellen van verhulde waarde-oordelen over afhankelijke
leken en ze vertelden hoe medici die macht konden uitoefenen omdat ze
een monopolie hadden veroverd. Het amendement op de medicalise-
ringstheorie tot zover is dat zowel deskundigen als leken een sekse
hebben. Als vrouwelijke leken bij een mannelijke deskundige komen,
worden ze dubbel overheerst. Tot de beroepsgroepen die door de medi-
sche stand buitengesloten zijn, hoorden veel vrouwen. En ten slotte is het
negatieve etiket 'ziek' een wapen in de seksenstrijd: het wordt gebruikt
om vrouwen klein te houden. Deze amendementen brachten andere
studieonderwerpen en andere vraagstellingen met zich mee. Maar de
bijstelling van de medicaliseringstheorie ging al vlug nog een stap verder.
De medicaliseringstheorie vertelde dat medici sociale controle uitoefe-
nen met behulp van het ziekte-oordeel. Volgens de betrokken feministen
is echter niet alleen wanneer dokters van 'ziekte' spreken, maar ook op
andere momenten de medische taal niet neutraal. Als het over seksualiteit
gaat, draait die rond de mannelijke penis en het mannelijk genot; het
vrouwenlichaam lijkt slechts bestemd voor de voortplanting en het voor-
behoeden. Ook zijn en worden er eindeloos pogingen gedaan het sociale
sekseverschil in het lichaam thuis te brengen. De geneeskunde is niet
alleen in haar ziekte-oordelen, maar ook in andere onderdelen van haar
kennis waardegeladen, zo luidde de nieuwe kritiek.

102. Zie bijvoorbeeld de bijdragen over geneeskunde in Birke e.a., eds. (1980) en Gal-
lagher en Laquer, eds. (1987). De analyses van de beelden die er in de geneeskunde van
vrouwen de ronde hebben gedaan, verschuiven in de loop der jaren: eerst moeten ze laten
zien dat wat de geneeskunde over vrouwen zegt, niet louter feitelijk, maar waardegeladen
is, en dat is de stroming die wij hier beschrijven. Later kwam er ook een stroming op waarin
het er niet om ging dat de geneeskunde vrouwen vals weergeeft, maar dat ze er iets
vervelends van 'maakt'. Zie voor de Nederlandse vrouwengezondheidsbeweging Baart en
Baerveldt, red. (1987).

164
 Sommigen trokken daaruit conclusies zoals die in de vorige paragraaf
genoemd zijn: de medische kennis is soms onjuist of misplaatst en dient
door betere en meer toepasselijke kennis te worden vervangen. Maar er
bleek ook een andere conclusie mogelijk. Als heel de medische kennis
waarde-oordelen bevat, moet ze misschien wel helemaal terzijde gescho-
ven worden. In de ideale wereld volgens Freidson hadden professionals
nog de taak om 'technische informatie' aan te dragen, in de meest radicale
medicaliseringsvariant van de late jaren zeventig gingen er stemmen op
om hen ook die taak te ontnemen. Medische informatie, heette het, is
nooit 'technisch', maar zit onvermijdelijk vol verborgen waarden. Het is
inherent aan medische kennis dat zij over de ervaringen van leken heen-
walst.
Deze stellingname leidde tot een nieuwe strategie: vrouwen moesten
niet langer over zich laten oordelen, maar zèlfhet woordnemen. En met het
woord zouden ze de bijbehorende macht over eigen lijf 'terugveroveren'
op de deskundigen. Seizing our bodies luidde de titel van een van de ver-
zamelboeken vol artikelen met titels als 'The theft of childbirth', 'The
sexual polities ofsickness' en 'Whatmedical students learn aboutwomen'
(Dreifus, 1977). Vrouwen moesten zelf het woord nemen, niet alleen om
geïnformeerd te beslissen over wat er met hen ging gebeuren, maar ook
om de waarheid over hun eigen lichamen uit te spreken. De zeggings-
kracht van de lekenstem gold niet alleen beslissingen, maar ook feiten.
Deskundigen hadden de feiten verdraaid, leken konden dus maar beter
op hun eigen ervaring vertrouwen.
Deze radicale variant deed in de jaren zeventig in verschillende delen
van de gezondheidsbeweging de ronde, maar vooral in de vrouwenge-
zondheidsbeweging is ze een tijd lang zeer sterk geweest. Ze vormde een
reden om aan zelfhulp te gaan doen. In plaats van zich te onderwerpen
aan de keurende blik van mannelijke deskundigen, richtten vrouwen
zelfhulpgroepen op. Ze gingen ertoe over de meest verborgen en meest
besproken van hun lichaamsdelen, vagina en baarmoeder, zèlf met be-
hulp van speculum en spiegel te bekijken. Ze verzamelden zich in
praatgroepen om ervaringen uit te wisselen. Daarbij hielden ze zich aan
de zekerheid van wat ze met hun eigen ogen gezien, in hun eigen leven
beleefd hadden. Ze waren nietvan plan zich nog langer door deskundigen
te laten misleiden. In een van de verslagen meldt een betrokkene: "In
onze zelfhulpkliniek geloven we er sterk in dicht bij onze eigen ervaring
te blijven. Wij praten niet over wat we in boeken gelezen hebben."
(Frankfort, in: Dreifus, 1977)
In deze benadering had 'medicalisering' weer een nieuwe betekenis
gekregen. Het was opnieuw niet alleen aan het ziekte-etiket gebonden,
maar betekende 'in medische termen benaderen'. Ditmaal was 'in medi-

165
sche termen benaderen' echter niet iets dat nu eens verantwoord is en dan
weer onjuist. Het was in alle gevallen waardegeladen en de waarden
waarmee het geladen was waren steeds 'mannelijk'. Net als bij Zola was
'medicalisering' in deze meest radicale variant dus weer per definitie
kwalijk. Maar het was lastiger om er iets tegen te doen: het vereiste dat
leken niet alleen hun waarden zouden laten horen, maar ook de waarheid
zouden spreken.

Kolonialisme of besmetting?
In het gebruik verschoof het begrip 'medicalisering' van betekenis. Of,
preciezer, het kreeg er door de marxistische en feministische herlezingen
nieuwe betekenissen bij waarvan nu eens de ene, dan weer de andere het
krachtigst doorklonk. Het waren echter niet alleen poliriek geïnspireerde
theoretici die in de medicaliseringstheorie een stramien herkenden dat ze
konden hanteren ofminstens voor eigen gebruik konden bijschaven. Ook
meer academisch georiënteerde wetenschappers vonden het een bruik-
baar schema.
Zo ging een aantal aanhangers van Habermas de term 'medicalisering'
gebruiken voor het 'strategisch handelen' door deskundigen in omstan-
digheden waarin eigenlijk 'communicatief' gehandeld hoort te worden
door leken. 103 'Medicalisering' werd daarmee tot één van de aspecten van
wat Habermasianen 'de kolonialisering van de leefwereld door het sys-
teem' noemen. Huldigde Freidson nog het ideaal de burgerlijke waardig-
heid van leken te beschermen, bij de Habermasianen is de bedreigde
partij een manier van met elkaaromgaan in 'de leefwereld', een sector van
de samenleving die niet overwoekerd dient te worden door misplaatste
deskundigheid. De leefwereld dient, als leefden er 'goede wilden', voor
de medische kolonisten te worden behoed. 'Medicalisering' staat bij deze
theoretici dan ook voor het aantasten van een meer oorspronkelijke
manier van met elkaar omgaan.
Maar was het niet al te laat voor het redden van oorspronkelijke om-
gangsvormen of voor het uitspreken van de waarheid over het eigen
lichaam? Terwijl er in rap tempo zelfhulpgroepen werden opgericht,
groeide in de medische sociologie twijfel aan de authenticiteit van de
stem van de leek. Een van de onderzoeksobjecten van de medische soci-
ologie was de manier waarop leken over de lusten en lasten van hun levens
praten. Deze onderzoekstraditie was ooit opgezet om te begrijpen waar-
om verschillende sociale groepen in heel verschillende mate een beroep

103. Zie voor een uitleg van Habermas' terminologie, toegespitst op de gezondheidszorg,
Philipsen (1985), Keulartz (1987) en Scambler, ed. (1987). Habermas ontleent de noties
waarin hij over de geneeskunde spreekt, overigens niet zozeer aan de medicaliseringstheo-
rie als wel rechtstreeks aan Parsons. Het ontrafelen van de overeenkomsten en verschillen
tussen beide auteurs op dit punt valt echter buiten het bestek van deze studie.

166
op medische hulp doen, ook als de financiële barrières zijn weggevallen.
In dat onderzoek was gebleken dat tal van symptomen die medici zeer
serieus nemen, zoals bloed in ontlasting of urine, voor mensen uit de
lagere klassen vaak geen reden tot alarm waren. Ze begrepen dergelijke
symptomen als de slijtage die nu eenmaal bij het leven hoort, of als een
beroepsrisico. Mensen uit de hogere klassen daarentegen pikten deze
signalen wèl onmiddellijk op als teken van onraad en kwamen ermee naar
hun dokter.
In de jaren zestig waren deze bevindingen voor onderzoekers reden
om te pleiten voor meer gezondheidsvoorlichting zodat iedereen vol-
doende kennis zou verwerven omtrent het eigen lichaam en zich op tijd
bij de dokter zou vervoegen: niet te laat en niet te vroeg. In de jaren
zeventig werden uit dezelfde bevindingen andere conclusies getrokken.
Het al dan niet geneigd zijn om een dokter te bezoeken werd niet langer
als een verschil in kennis, maar als een verschil in 'mate van medicali-
sering' begrepen. Sommige sociale groepen dachten blijkbaar goeddeels
in medische termen over zichzelf, terwijl andere sociale groepen daar
minder mee 'besmet' waren.l'" Zo kreeg 'medicalisering' er weer een
betekenis bij: het betekende nu ook het 'medisch' gaan" denken van leken.
In Nederland is medicalisering in deze betekenis bekend geworden
onder de naam 'protoprofessionalisering', een naam die is geïntro-
duceerd door een onderzoeksgroep onder leiding van De Swaan. Het was
hun opdracht te verklaren waarom lager opgeleiden met weinig inkomen
relatief minder gebruik maken van psychotherapie. De verklarende fac-
tor voor de mate waarin mensen van psychotherapie gebruik maken, was
volgens De Swaan c.s. niet 'opleidingsniveau' of'inkomen': een werkloze
maatschappelijk werker of een onderwijzeres met bijstandsuitkering
kloppen over het algemeen eerder bij een psychotherapeut aan dan een
royaal verdienende hoogleraar sterrenkunde. Het gemak waarmee een
leek afstapt op en geaccepteerd wordt voor psychotherapie, hangt af van
de mate waarin hij of zij de taal van de therapeutische professie spreekt,
was de conclusie. Naarmate men meer spreekt als de professie, meer
geprotoprofessionaliseerd is, is men meer op zoek naar en vatbaarder
voor hulpverlening. lOS

104. De constatering dat deze variant van de medicaliseringstheorie een 'besmettings-

model' hanteert voor de verspreiding van medische taal, komt van Vos en Willems (1989).
lOS. Zie Brinkgreve e.a. (1979), De Swaan e.a. (1979) en De Swaan (1982). Wat hier verder
theoretisch interessant aan is, is dat er wordt voorgesteld om af te stappen van het idee dat
er 'algemene' sociologie mogelijk is, die mensen indeelt in 'sociale groepen' (klassen,
opleidingsniveaus, leeftijdsgroepen, seksen) die vervolgens in ieder toepassingsgebied als
variabelen kunnen worden opgevoerd. In plaats daarvan moet er per terrein worden
nagegaan hoe mensen op een voor dat terrein relevante manier in groepen kunnen worden
ingedeeld. Op het terrein van de psychotherapie zou men de 'mate van geprotoprofessio-
naliseerdheid' als indelingscriterium dienen te nemen.

167
 Het ideaal om in plaats van de deskundige de leek zèlf zijn ofhaar eigen
waarden en waarheden te laten verwoorden, kreeg door deze nieuwe
benadering een gevoelige knauw. De stem van de leek zèlfbleek immers
geen pure, onschuldige 'eigen' ervaringen uit te spreken. Ze kon voor-
gevormd zijn door deskundigen. De deskundigen spreken door uw
mond, zo luidde deze nieuwste variant op de medicaliseringsthese. Som-
migen zagen daarin een reden des te harder te gaan graven naar een restje
oorspronkelijkheid dat men zich met veel zelfonderzoek toch 'bewust'
moest kunnen worden. Anderen gaven zich over aan algehele somber-
heid. De onderzoeksgroep van De Swaan echter zag weinig bedreigends
in de 'protoprofessionalisering' die ze ontdekt had. Haar uitgangspunt
was eerder dat de psychotherapeutische taal zo kwaad nog niet is, ze geeft
tenminste een handvat om moeilijkheden aan te vatten in plaats van er
buikpijn van te krijgen. Een juiste maat voor 'overmedicalisering' en 'on-
dermedicalisering' kent deze benadering niet. Maar evenmin acht ze
'medicalisering' per se kwalijk en zet ze leken ertoe aan zelf de waarheid
te ontdekken. De waardering van deze of gene medische benadering is
hier afhankelijk van de alternatieven.

5.1.3. WIE MAG ER SPREKEN?

Sinds het begin van de jaren zeventig is de medicaliseringstheorie zoals
Freidson en Zola die formuleerden, op velerlei manieren opgepakt en
omgevormd. Enkele grote lijnen van die ontwikkeling. zijn hierboven
kort beschreven. Een eerste manier om aan de medicaliseringstheorie te
gaan wrikken, is het te gaan hebben over de vraag welke actoren er in de
geneeskunde in het geding zijn. Marxisten beweerden dat ook voor de
geneeskunde de klassenstrijd bepalend is, en dat de macht van de deskun-
dige niet meer is dan een afgeleide van de macht van de heersende klasse.
Feministen daarentegen bevestigden dat medici inderdaad als deskundi-
gen macht uitoefenen over leken, maar beweerden dat die macht boven-
dien vervlochten is met de macht van mannen over vrouwen.
Een tweede wijziging betrofhet antwoord op de vraag wanneer medici
hun macht uitoefenen. Volgens sommigen vindt de machtsuitoefening
van medici niet alleen plaats op het moment dat ze ziekte-oordelen
vellen, maar is heel hun kennen en handelen een machtsinstrument.
Vanuit die gedachte werd het sociale alternatief dat de medicaliserings-
theorie voorstelde, rigoureus geradicaliseerd. Freidson en Zola wilden
leken meer invloed geven op de beslissingen die in de geneeskunde
genomen worden. De informatie die voor die beslissingen nodig is, zou-
den de professionals aan moeten dragen. De radicale variant ontzegde de
professionals ook deze taak. Hun informatie zou immers niet neutraal
zijn. Deskundigen waren uitgepraat: leken dienden zichzelfover alles uit
te spreken.

168
 Deze variant trok het sociale antagonisme tussen deskundige en leek
dus veel verder door dan Freidson en Zola. Andere varianten daarente-
gen stapten afvan het idee dat er tussen deskundigen en leken een maat-
schappelijke tegenstelling bestaat. Sommigen maakten van 'medicali-
seren' simpelweg: het hanteren van een medische benadering, iets dat
soms terecht en soms ten onrechte gebeurt. Welk van beide in een con-
crete situatie het geval is, moest 'deskundig' beoordeeld worden. Voor
anderen hing het antwoord op de vraag of een specifieke medische
benadering kwalijk is of juist gunstig, af van de alternatieven. In psy-
chotherapeutisch jargon over het eigen leven praten, kan bijvoorbeeld
voordelen hebben boven de lichamelijke kwalen die de ellende van het
leven ànders zou veroorzaken. In déze beide amenderingen van de
medicaliseringstheorie is de deskundige-leek-strijd niet langer een rele-
vant sociaal antagonisme.
Aan de ene kant wordt het politieke perspectiefvan Freidson en Zola
dus geradicaliseerd, aan de andere kant verdwijnt het onder tafel. Aan de
ene kant moesten leken nog méér te zeggen krijgen dan Freidson en Zola
voorstelden, aan de andere kant verdwenen ze uit beeld.

5.2. NORMALISERING EN DE PRODUKTIE VAN HET SUBJECT

Wat is de sociale theorie van de normaliseringstheorie, uit welke elemen-

ten is zij opgebouwd? En welke politieke perspectieven weet ze te
schragen? In wat hier volgt zullen we eerst Foucault opnieuw ter sprake
brengen om dan, net zoals we dat bij de medicaliseringstheorie deden,
kort in te gaan op de manier waarop anderen daarmee aan de haal zijn
gegaan.

5.2.1. DE KLASSIEKE VERSIE

Foucault heeft een epistemologische achtergrond en zijn sociale theorie
vertrekt dan ook vanuit de taal. Zelf zegt hij hierover: "Mijn algemene
thema is niet de samenleving maar het vertoog van waar en onwaar
waarmee ik doel op de gelijktijdige vorming van domeinen en objecten
en de verifieerbare, falsifieerbare vertogen die er betrekking op hebben;
en het is niet enkel hun vorming die me interesseert, maar de gevolgen
in de werkelijkheid waarmee ze verbonden zijn." (Foucault, 1981b, p. 14)
Foucault gaat niet met waarheidsuitspraken mee en hij gaat er niet te-
genin. Hij onderzoekt de taal, de coördinaten waarbinnen 'waarheid'
gesproken wordt. Vervolgens gaat hij op zoek naar de 'gevolgen' van die
taal in de werkelijkheid. Foucault meent dat de orde die in waarheids-
uitspraken zijn neergelegd, terug te vinden is in de sociale werkelijkheid
die aan de hand van die waarheidsuitspraken gevormd is. Dit betekent dat

169
het bezit van de taal in zijn sociale theorie niet aan de orde is. Het gaat om
de inhoud van de taal.
Dat Foucault zijn sociale theorie vanuit de inhoud van de taal formu-
leert, betekent dat de 'sociale werkelijkheid' waar de theorie over gaat,
niet bestaat uit individuele mensen of sociale groepen als 'deskundigen'
en 'leken'. Foucault denkt niet in termen van 'menselijke actoren' die
'handelen'. Dat denken is juist een van de vertogen die hij analyseert. Dat
elk individu 'recht op zelfbeschikking' heeft, is bij Foucault geen uit-
gangspunt - het denken in termen van 'recht' en 'zelfbeschikking' be-
hoort tot zijn onderzoeksonderwerpen. Het maakt deel uit van een taal
waarin 'de mens' als 'autonoom subject' wordt voorgesteld. Van wanneer
stamt die taal? Wanneer, zo vraagt Foucault dan, is men er in de westerse
traditie toe overgegaan 'de mens' tot onderwerp van wetenschap te ver-
heffen, tot verschijnsel waarover waarheid gesproken kan worden? Wat
waren de voorwaarden waaronder dit mogelijk werd en wat waren er de
gevolgen van?

Sub}eetconstitutie
Foucault is gefascineerd door de manier waarop in de westerse traditie
mensen tot 'subject' zijn gevormd. Zoals hij het in een interview nogal
polemisch uitdrukte: "Het doel van mijn werk gedurende de afgelopen
twintig jaar was niet om het verschijnsel macht te analyseren, noch om de
fundamenten van zo'n analyse te schetsen. Mijn oogmerkwas veeleer om
een geschiedenis te ontwerpen van de verschillende manieren waarop
mensen in onze cultuur tot subject worden gemaakt." (Foucault in Drey-
fus en Rabinow, 1982, p. 208)
Mensen zijn volgens Foucault niet 'van nature' subject. Dat lijkt psy-
choanalytisch gedacht.l'" De psychoanalyse brengt immers naar voren
dat mensen niet als subjeet geboren worden, maar die hoedanigheid in de
loop van hun kindertijd stap voor stap verwerven. Terwijl de psychoana-
lyse het verhaal van de 'constructie van het subject' voor elk individu
opnieuw vertelt, doet Foucault het echter een graad algemener. Aan de
'embryologie' van het subject voegt hij een 'evolutietheorie' van het
subject toe: niet alleen in elk mensenleven, ook in de geschiedenis is het
subject-zijn niet van het begin af aan gegeven, maar historisch tot stand
gekomen. Waar de psychoanalyse stelt dat een individu subject wordt

106. Dat zowel in de (Lacaniaanse) psychoanalyse als in het werk van Foucault 'subjecten'
niet als voorafgegeven eenheden worden benaderd, heeft nogal wat auteurs ertoe gebracht
om beide perspectieven met elkaar te verbinden. Zie bijvoorbeeld Henriques e.a. (1984)
die proberen om vanuit een combinatie van Lacaniaanse en Foucaultiaanse inzichten een
'subversieve subjecttheorie' te formuleren.

170
wanneer het wordt ingevoegd in de taal, vertelt Foucault hoe de 'positie'
subject in de taal tot stand gekomen is. IQ7
Cruciaal voor het ontstaan van het subject is het moment dat 'de mens'
object van wetenschap werd, het moment dat er waarheid over'de mens'
gesproken ging worden. Dat gebeurde op het moment dat medici kada-
vers gingen opensnijden om ziekten te diagnostiseren. Zolang ziekten als
exemplaren van een ziekte-soort begrepen waren, was de geneeskunde
een wetenschap met 'ziekten' als object en was het lichaam van de zieke
een obstakel voor de medische blik. Weliswaar kwamen de ziekten die de
medici trachten waar te nemen in het lichaam tot uitdrukking, maar het
lichaam dreigde tegelijk de waarnemingen van medici te vertroebelen
omdat het verschillen veroorzaakte tussen de ene manifestatie van een
ziekte en de andere. Wanneer ziekte niet meer als een soort, maar als een
toestand van het lichaam begrepen wordt, is het lichaam geen vertroebe-
lende factor meer die het zicht op de ziekte ontneemt. Het lichaam van
de zieke is dan niet langer de zetel van een ziekte - het is ziek. Het wijkt
af van andere lichamen. Niet de ziekte, dwars door het lichaam heen,
maar het lichaam zèlf wordt dan object van waarneming en komt in het
centrum van de medische blik.
Het moment waarop 'de mens' object van wetenschap werd en het
moment dat de geneeskunde in termen van 'normaal' en 'afwijkend' ging
denken, vallen dus samen. Op het moment dat de geneeskunde haar
kennis in de pathologische anatomie ging funderen, op het moment dat
ze lijken ging onderzoeken om ziekten te diagnostiseren, was ze de eerste
'mens'wetenschap. Het zou volgens Foucault de menswetenschappen
blijven tekenen dat het onderzoeken van lijken hun begin markeerde.
"Het is van beslissende en blijvende betekenis voor onze cultuur dat haar
eerste wetenschappelijke vertoog over het individu dit station van de
dood heeft moeten passeren. Slechts onder verwijzing naar zijn eigen
vernietiging heeft de westerse mens zich in zijn eigen ogen tot object van
wetenschap kunnen constitueren, heeft hij zich in zijn taal opgenomen en
zich in en door de taal een discursiefbestaan gegeven: uit de ervaring van
de Onrede zijn alle psychologieën, is zelfs de mogelijkheid van de psy-
chologie voortgesproten; uit de invoeging van de dood in het medische
denken is een geneeskunde geboren die zich als wetenschap van het
individu presenteert." (Foucault, 1963, p. 200-201)

107. De analogie tussen de psychoanalyse en Foucault enerzijds en embryologie en evo-

lutietheorie anderzijds is overigens maar van beperkte waarde. De evolutietheorie kent een
centraal mechanisme waarmee de geschiedenis richting krijgt: het meest geschikte,
aangepaste leven overleeft. In Foucaults geschiedschrijving van de constructie van het
subject is geen equivalent van de 'natuurlijke selectie' te bespeuren.

171
 Effecten van de taal
De historische opkomst van het moderne subjectdenken is hiermee ge-
tekend. Het individu waar in de wetenschappen over geschreven en ge-
sproken wordt, is een produkt van de kliniek en de pathologisch-anato-
mische geneeskunde. In de tijd die volgde werden de contouren van dat
'individu' bijgesteld. Steeds nieuwe wetenschappen hadden het over 'de
mens': de statistiek, de fysiologie, de eugenetica, de psychologie; stuk
voor stuk ontwikkelden ze een taal om over 'de mens' te spreken. Maar
hoe stelt Foucault zich de effecten van deze talen voor? Wat is de manier
waarop zij sporen trekken in de werkelijkheid?
Taal is bij Foucault niet effectief omdat sommige mensen zich er
meester van maken en er macht mee uitoefenen over anderen. Taal is ook
geen 'ideologie', het gaat er niet om dat ze 'ideeën' meedraagt die zich in
de hoofden van mensen vastzetten. De werking van taal isveel materiëler.
Aan de waarheidsvertogen over de mens zitten materiële technieken vast
die 'normale subjecten' produceren. De techniek van ondervragen, die
mensen ertoe brengt zich over zichzelfuit te spreken. Maar ook de vorm
van schoolbanken die de normale houding van het lichaam van de leer-
lingen bepaalt. De architectuur van het ziekenhuis waarmee vastligt wie
bij wie gegroepeerd wordt, en wie van wie wordt afgezonderd. Maar ook
gymnastiekoefeningen, de gebaren waarmee lichamelijk onderzoek ver-
richt wordt, de rituelen van het driemaal daags slikken van pillen of
poeders. Een deel van die technieken wordt door instituties beheerd: het
is de school die schoolbankjes klaar zet, de gevangenis die al dan niet over
een luchtplaats beschikt. Maar sommige technieken verrichten indi-
viduen aan zichzelf: zij poetsen hun tanden, joggen of houden dieet.
Behalve de technieken zijn ook hun aangrijpingspunten materieel.
Het zijn niet de 'gedachten' van mensen, maar hun lichamen en gewoon-
ten waarvan Foucault laat zien hoe ze gevormd worden. Het is geen
zwevend bewustzijn maar een menselijk lichaam dat in de schoolbanken
zit, in het ziekbed ligt, kniebuigingen maakt en op de onderzoektafel
kruipt. Op dit punt in zijn sociale theorie lijkt Foucault iets over te nemen
van de fenomenologische antropologie, waartegen hij zich voor het
overige zo verzet. De fenomenologische antropologie had zich gekeerd
tegen 'het spook van Descartes', tegen het idee dat een mens een geest in
een machine is. De mens, was haar adagium, is geen ziel die zich van
zichzelf bewust is omdat zij denkt, maar iemand die zich dankzij pijn en
genot 'in de wereld' weet. De mens is een bezield lichaam, een beli-
chaamd bewustzijn. Foucault herhaalt dat niet in positieve termen, hij is
er niet op uit om uitspraken over het wezen van de mens te doen. Maar

172
in zijn sociale theorie figureren 'belichaamde bewustzijnen' als aan-
grijpingspunt van ordening.l'"
Foucault bedrijft sociale theorie, maar 'sociaal' is bij hem iets anders
dan 'intermenselijk'. Voorwerpen en gebouwen, lichamen en gebaren
horen tot de 'sociale werkelijkheid' waarvan Foucault de orde in kaart
probeert te brengen. Zijn analyses betreffen niet het tot stand komen van
een 'sociëteit', een gemeenschap van overleggende burgers, maar van een
'materialiteit', een maatschappij in haar menselijke èn materiële gedaan-
te. Het is de orde van die materiële entiteit die met de orde van de taal
verweven is. Het is die orde waarin mensen en hun gedragingen
opgedeeld worden in 'normaal' en 'afwijkend', en waarin de 'normale
mens' een plaats gegeven wordt als souverein over het eigen leven.
Het is veelzeggend dat Foucault als hij het over'de samenleving' heeft,
meestal de term 'Ie corps social' boven het alternatief 'la société' verkiest.
Met die term 'sociaal lichaam' refereert hij om te beginnen aan de struc-
tuur van de samenleving. De ordeningswijze van de moderne samen-
leving imiteert de ordeningswijze van het lichaam. Volgens Canguilhem
kan het lichaam niet begrepen worden vanuit natuurwetten alleen, het
zijn normen die de orde van het lichaam markeren. Volgens Foucault
geldt iets analoogs voor de moderne samenleving. Deze wordt niet alleen
door de wetten van de staat geordend, maar ook door de geneeskunde die
mensen en hun gedragingen opdeelt in 'normaal' en 'afwijkend'. Maar
behalve dat de orde van de moderne samenleving die van het lichaam
nabootst, is er nog een tweede reden om van 'Ie corps social' te spreken,
en dat is haar substantie. Ook een samenleving is van vlees en bloed, en ze
is bovendien gemaakt uit hout, plastic, glas en stenen.

Strijd
Het politiek perspectiefdat Foucault biedt, moet wel erg verschillen van
dat van de medicaliseringstheorie. Medici zijn volgens hem immers geen
heersers over hun taal en het heeft dan ook weinig zin om van medici te
vragen dat ze hun heerschappij met anderen delen. Bovendien hoort het
idee van de autonome zelfbeschikking bij Foucault tot de constructies van
de geneeskunde. Het kan bezwaarlijk tegelijk een alternatief bieden.
De samenleving van Foucault is er niet een waar deskundigen de
macht hebben en leken die moeten zien te veroveren. Toch spreekt Fou-
cault graag over 'sociale strijd'. "Wie vecht er dan tegen wie? Als men dat
in een interview aan hem vraagt, zegt hij bij wijze van hypothese: "Wie
vecht er tegen wie? We vechten allemaal tegen elkaar. En er is altijd in

108. Het is in dit verband interessant dat Foucault in de jaren vijftig Binswanger uit het
Duits vertaalde.

173
ieder van ons een stukje dat tegen een ander stukvecht." (Foucault, 1980,
p. 208) De strijd loopt dwars door individuen heen. De eenheden die
tegenover elkaar staan, zijn dan ook geen mensen, maar vertogen. 'So-
ciale strijd' is bij Foucault een botsing van strijdige vertogen.
Nu is er een groot verschil tussen de manier waarop Foucault deze
strijd behandelt in zijn historische studies en de manier waarop hij dat in
discussies en interviews doet. De studies ondermijnen de vanzelfspre-
kendheid van de geneeskunde door te laten zien dat de termen waarin zij
de werkelijkheid nu ordent, betrekkelijk recente uitvindingen zijn. Door
te laten zien dat er, ook in de westerse geschiedenis, radicaal andere ma-
nieren bestaan hebben om met gekte en lijden om te gaan, wil Foucault
de mogelijkheid van 'het andere' tastbaar maken. Dat 'andere' is echter
wel twee eeuwen geleden. Aan deze kant van de historische breuk be-
schrijft Foucault in zijn boeken 'de moderne geneeskunde' als één omvat-
tende 'orde'. De enige uitweg lijkt om te proberen eraan te ontsnappen.
In discussies en interviews daarentegen heeft Foucault het over de
tegenkracht van fragmenten van andere manieren van kijken die nu
zouden bestaan. Dan wijst hij 'marginale vormen van weten' aan als de
broedplaats van de kritiek op de geneeskunde: "Een hele reeks vormen
van weten die zich gediskwalificeerd hadden gezien als zijnde onbevoegd
ofals onvoldoende uitgewerkt: naïeve vormen van weten die onderaan de
hiërarchie staan, beneden het vereiste niveau van kennis of wetenschap-
pelijkheid. En juist deze vormen van weten die weer opdoken uit de
diepte (...) het weten van de gepsychiatriseerde, het weten van de patiënt,
van de verpleegkundige en de arts - een weten dat echter in de marge van
het weten van de geneeskunde ligt - het weten van de delinquent, en-
zovoorts, vormen van weten die (...) niet verward mogen worden met een
algemeen weten, met het gezonde verstand, maar die integendeel een
specifiek, lokaal, regionaal weten vormen, een differentieel weten dat
niet unaniem kan zijn en zijn kracht slechts dankt aan de hardheid
waarmee het al wat het omgeeft weerstreeft; welnu, het weer opduiken
van dàt type weten (...) was het medium waarin de kritiek zich ontwik-
kelde." (Foucault, 1981a, p. 563)
Als geïnterviewde wijst Foucault dus actuele sociale strijd aan, strijd
tussen vormen van weten, maar als sociaal-theoreticus laat hij dat na. Dat
heeft te maken met zijn opvatting over de politieke taak van de intellec-
tueel. Hij ziet het niet als de taak van een theoreticus om een therapie te
lanceren waarmee de samenleving beter gemaakt zou kunnen worden.
En al evenmin probeert hij om de strijd richting te geven ofte formuleren
welke doelen de moeite waard zijn. Hij acht de theoreticus niet degene
die de politieke strategie moet formuleren - al is hij 'als persoon' in inter-
views bereid over politieke strategieën te discussiëren.

174
 Toch is ook zijn theorie niet a-politiek. Foucault hoopt dat hij er het
vuur van het gevecht mee aanwakkert. Dat doet hij door met zijn analyses
te laten zien dat 'politiek' overal is en strijd dus overal op zijn plaats is.
Politiek beperkt zich niet tot het terrein dat de parlementaire democratie
haar heeft toebedeeld, het parlement, het stemhokje en de politieke par-
tijen. Een uitbreiding van 'politiek' naar het gevecht om de produktie-
middelen en de produktievoorwaarden voldoet al evenmin. Ook in het
'weten' van disciplines als de geneeskunde schuilt macht. Ook die hebben
effecten voor de inrichting van de samenleving. Ook die zijn dus politiek
en de moeite van onze strategische aandacht waard. Alleen, hoe die stra-
tegische aandacht gericht moet zijn, daarover zwijgt het verhaal.

5.2.2. DE NAVOLGERS
Waar het werk van Foucault raakt aan zoveel uiteenlopende discussies, is
het door zowel filosofen als historici, door zowel beoefenaars van de
sociale wetenschappen als juristen, ethici en literatuurwetenschappers
gelezen, besproken en op sommige punten nagevolgd. Zij schreven door
Foucault geïnspireerd over de dood en de waanzin, over homoseksuali-
teit en misdaad, over kennis, het subject en vooral over macht. Wij doen
hier geen poging van die veelheid een overzicht te schetsen, maar beper-
ken ons tot theoretici die, min of meer in het voetspoor van Foucault,
schreven over de geneeskunde.

Psychologisering
Een van degenen wier benadering van de geneeskunde duidelijk met die
van Foucault overlappen, is zijn generatie- en landgenoot Castel. Castel
concentreert zich in zijn werk op de geestelijke gezondheidszorg. Hij is
meer socioloog dan Foucault en bovendien tracht hij veel rechtstreekser
om het heden te analyseren. Wat ze delen is dat ook Castel bij zijn onder-
zoek naar de geestelijke gezondheidszorg niet primair geïnteresseerd is
in zaken als de krachtsverhoudingen in de beroepsgroep of kwesties van
geld, maar in de opkomst van een psychologische taalen de bijbehorende
technieken. Castels primaire occupatie is de opkomstvan een taal waarmee
mensen hun eigen en elkaars zieleroerselen tot voortdurend punt van
aandacht kunnen maken. Volgens Castel neemt de bezorgdheid om ge-
voeligheden, weerstanden, angsten, fixaties enzovoort, gestaag toe. Hij
noemt dit verschijnsel psychologisering.
Castel schreef voor het eerst over 'psychologisering' in 1973, het
moment dat zowat alle Parijse intellectuelen een psychoanalyse onder-
gingen en, in navolging van Althusser, stelden dat de enige sociale weten-
schappen die de titel 'wetenschap' werkelijk verdienen, het marxisme, de
linguïstiek en de psychoanalyse zijn. Castel publiceerde toen onder de

175
titel Lepsychanalysme een vlammende aanklacht. Het ging hem er niet om
dat de psychoanalyse een foute voorstelling geeft van het psychisch appa-
raat, en hij was er evenmin op uit een in zichzelfgekeerd en op geld belust
psychoanalytisch establishment te bekritiseren. Wat hem stak was dat 'in
psychoanalyse zijn' een manier van leven werd. "De psychoanalyse is
tegelijkertijd het resultaat en een van de krachten achter het algemene
proces van depolitisering dat overheersend is in hoogontwikkelde indus-
triële samenlevingen", heette het (Castel, 1973, p. 270). Castel richtte
zich op de inhoud van de psychoanalyse, niet vanuit de vraag naar haar
waarheid, maar vanuit de vraag naar haar effecten.
Het hoort, aldus Castel, tot de effecten van de psychoanalyse dat het
stiller wordt op de barricaden en dat men zich terugtrekt op de divan.
Daar ontpopt zich een ware 'divancultuur'. Vanafde divan gaat het dage-
lijks leven lijken op een soort zwak aftreksel van het 'echte' leven, dat be-
staat uit de eigen psychologische avonturen, halfverborgen in het onder-
bewuste. De psychoanalyse haalt die avonturen naar boven, slijpt ze bij,
intensiveert ze of leidt ze in banen. Ze biedt een techniek om eindeloos
aan het zelf te werken.
De echte divantechniekis duur. In de loop van de jaren zeventig komen
er goedkopere varianten in omloop. Castel staat opnieuw klaar om hun
effecten te beschrijven en om te laten zien dat het geen verworvenheid is
dat de psychoanalytische techniek 'gedemocratiseerd' wordt. Dat draagt
er immers vooral toe bij dat veel meer mensen tot 'psychologisch subject'
gemaakt worden. Zo'n subject verheft gevoelens tot de centrale punten
in het leven en heeft aan zichzelf leren 'werken' - tot voordeel van de
hoogontwikkelde industrie. "Het subj eet moet de eisen van het hier en nu
leven, zich toegankelijk weten te maken voor het mogelijke en het onver-
wachte, in staat zijn ogenblikkelijk te reageren. (...) Er bestaat een be-
paald verontrustende analogie tussen deze nieuwe homo psychologicus en
de eisen die worden gesteld aan de mobiliteit van een wezen dat geen
geschiedenis en geen wortels heeft, en daardoor op elk moment in staat
is tot omschakelen of omscholen om te beantwoorden aan de eisen van
willekeurig welk technocratisch systeem." (Castel, 1981, p. 209)
Net als Foucault beschrijft Castel de opkomst van een taal met erbij
behorende technieken. Maar er is een verschil. Castel maakt een analyse
van het heden en betreurt uitdrukkelijk dat er iets verloren gaat met het
oprukken van het 'psy-complex'. Met de groeiende aandacht voor 'het
psychische' verdwijnen volgens Castel de sociale, economische en poli-
tieke dimensies van het bestaan ten onrechte naar de achtergrond. De
strategische implicatie lijkt dan ook duidelijker: de 'psychologie' moet
getemperd worden. Maar hoe?

176
 Net als bij Foucault zit er een eigenaardige dubbelheid in Castels poli-
tieke perspectief. In zijn schets van de opkomst van de 'psychologische
cultuur' is hij opvallend monolitisch. De psychologische taal en de bijbe-
horende technieken verspreiden zich als een olievlek over de samen-
leving, ze bepalen de omgangsvormen in bedrijven en op scholen, in
ziekenhuizen en inrichtingen. Ze doen dat op steeds meer plaatsen en in
steeds grotere hevigheid. Castel zegt dat hij met zijn analyses 'het kwaad'
wil afbeelden opdat we weten wat we moeten bestrijden. Hij geeft toe dat
zijn verhaal het beeld oproept van verschrikkelijke goden die ons in de
verkeerde richting leiden, maar hij vertelt het, zegt hij: "juist opdat de
nieuwe goden niet verborgen blijven, en opdat er door ze te beschrijven
een manier zichtbaar wordt om ze te bedwingen" (Castel, 1981, p. 211).
Als de nieuwe goden maar aan het licht gebracht worden, lijkt de taak van
de socioloogvervuld. Anderen mogen zoeken naar manieren om ze te be-
strijden.
Op andere momenten blijkt Castel, net als Foucault, openlijk te sym-
pathiseren met 'marginale vormen van weten'. Hij is daar zelfs veel
concreter over. De ontwikkelingen in de 'democratische psychiatrie' in
Italië kunnen op zijn warme belangstelling rekenen: hij draagt La gestion
des risques op aan Basaglia, de belangrijkste 'democratisch psychiater'.
Ook mengt hij zich in platforms en andere vormen van overleg met de
patiëntenbeweging in de geestelijke gezondheidszorg. Hoe moet een
intellectueel zoiets aanpakken? "Je moet, wil je zo'n samenwerking aan-
gaan, heel goed een zekere werkverdeling voor ogen hebben. Je moet je
als intellectueel niet gedragen als drager van de waarheid ofals raadgever.
Je bijdrage moet van een andere orde zijn: èfalgemene kritiek op de hege-
monie zoals je dat rond 1970 zag, of meer constructieve kritiek zoals je
die ziet bij een alliantie met professionals." (Castel in Van Lieshout, 1983,
p.596)
Zelf is Castel geen 'professional'. Zijn bijdrage is dan ook vooral een
'algemene kritiek op de hegemonie' gebleven. Als socioloog laat Castel
de hegemonie van de psychologie en de psychoanalyse zien; hij schetst
die telkens opnieuw en van alle kanten. Zo hoopt hij ruimte voor margi-
nale vormen van weten te creëren.

Het netwerksluit
Als Foucault een analyse geeft van een vertoog, laat hij de 'orde' van dat
vertoog zien. Ook Castel beschrijft 'orde'. Beiden maken echter ruimte
voor de mogelijkheid van het 'andere' en trachten in interviews en door
hun politieke activiteiten aan te tonen dat er om het medisch vertoog
'strijd' gevoerd kan worden. Bij veel 'Foucaultianen' echter is ervan con-

177
trasten en fricties weinig te bespeuren. Zij nemen alleen het schema over
dat achter tegenstrijdige ontwikkelingen één 'orde' projecteert en laten
zien dat 'de orde' van de moderne geneeskunde alomvattend is.
In deze trant beschrijft Armstrong de ontwikkelingen van de Engelse
geneeskunde van de twintigste eeuw. Volgens Arrnstrong zoeken artsen
in de twintigste eeuw niet langer alleen in individuele lichamen naar
ziekten, maar ookin 'het sociale lichaam'. Ze doen immers survey-onder-
zoeken naar de afwijkingen van hele populaties en zijn geïnteresseerd in
de besmettingslijnen van besmettelijke, vooral venerische, ziekten.
"Ziekte vormde zich in het sociale lichaam en het was de sociale beweging
van de ziekte, zoals zij dat lichaam doorkruiste, die moest worden geob-
serveerd, beluisterd en geïnterpreteerd; en door die analyse werd het
bestaan van die sociale ruimte juist tot stand gebracht." (Armstrong,
1983, p. 18) Deze ontwikkeling is bij Arrnstrong niet in strijd met iets dat
er aan vooraf ging. Het leidt op zijn hoogst tot 'meer', meer surveillance.
Het klemmender worden van de orde die de geneeskunde van de
twintigste eeuw aanbrengt, is gekoppeld aan het kleiner worden van de
zaken waarop ze zich richt. De huisartsgeneeskunde transformeert vol-
gens Armstrong in de twintigste eeuw van een vak dat zich met grove
lichamelijke deformaties bezighoudt, in een vak dat de kleine rimpelin-
gen in het sociale lichaam behandelt. In de geestelijke gezondheidszorg
vindt een vergelijkbare verschuiving van de belangstelling voor het grote
naar het kleine plaats. Niet de grote wanen, maar de alledaagse neurosen
en de daarop gerichte therapieën worden middelpunt van de aandacht.
Dat maakt het netwerk nauwer.
Dat de geneeskunde mensen dichter op hun huid gaat zitten, hangt
volgens Arrnstrong ooksamen met een nieuwe manier van benaderenvan
de patiënt. De geneeskunde voegt in de twintigste eeuw aan haar blik haar
gehoor toe. Het volstaat niet dat de patiënt zich vertoont: de patiënt moet
spreken. "Terwijl onder het oude regime het lichaam van de patiënt
leesbaar gemaakt moest worden voor de ondervraging van de arts, po-
neerde het lichaam onder het nieuwe regime zijn eigen waarheid die geen
leesbaarheid vereiste, maar een aanmoediging. De patiënt moest praten,
bekennen, onthullen; ziekte werd omgevormd van wat zichtbaar was in
wat hoorbaar was." (Armstrong, 1983, p. 25)
Waar de geneeskunde 'menselijker' wordt, oefent ze haar macht sub-
tieler en effectiever uit. Arrnstrong gelooft niet dat er nu eindelijk recht
wordt gedaan aan de subjectieve dimensies van het ziek zijn. Door de pa-
tiënt tot spreken aan te zetten, vormt de geneeskunde mensen tot sub-
jecten. De menswetenschappen doen daaraan mee. Ze suggereren welis-
waar steeds dat ze de geneeskunde tegenspreken, maar ze versterken haar
alleen maar. De sociale wetenschappen doen alsof ze de mens 'heront-

178
dekken' maar in feite is 'de mens' hun eigen uitvinding. Dat willen ze niet
weten. "De recente oorsprong van de zieke mens wordt verdoezeld om-
dat een historisch vertoog over vervreemding hem voorziet van een
politiek credo, een universele status en een aannemelijke geschiedenis;
daarbij wordt een uitvinding vertaald in de taal van de bevrijding, en een
positieve macht die schept wordt verborgen door het te hebben over een
repressieve macht die zou zijn weggenomen." (Armstrong, 1983, p. 116-
117) Zij die zeggen u te bevrijden, is de boodschap, knechten u. Het
humanisme heeft zich in de geneeskunde genesteld als een 'list van de
medemenselijkheid'.

Vérstikkende harmonie
In de Verenigde Staten merken Arney en Bergen, geïnspireerd door
Foucault, vergelijkbare trends Op.109 Hun bronnenmateriaal is afkomstig
uit de meest uiteenlopende tijdschriften en handboeken van alle moge-
lijke specialismen. I 10 Ook Arney en Bergen vertellen dat de geneeskunde
van de twintigste eeuw het gesprek met de zieke tot haar taak ging rekenen.
De patiënt bleef geen passieve drager van ziekte, maar werd iemand die
zich over de eigen toestand uitsprak. Dat betekende dat medelijden en
bezorgdheid, die vroeger hadden bestaan naast de geneeskunde, in de
tweede helft van de twintigste eeuw werden geïncorporeerd in de medi-
sche techniek. "Het medisch vertoog werd uitgebreid tot meer dan enkel
iets medisch. Het zou samensmelten met het socio-morele vertoog en zo
van medeleven en de sociale aspecten van de geneeskunde technische
zaken maken, die een goede arts zich meester moest maken, net zoals men
zich een chirurgische techniek meester maakt." (Arney en Bergen, 1984,
p.57)
Dat proces bracht nogal wat andere verschuivingen met zich mee. Een
ervan was dat arts en patiënt iets gemeenschappelijk kregen: ze waren
beiden 'personen' met de moeilijkheden die daarbij horen. Arney en
Bergen merken ook op dat met de opkomst van interactietechnieken het
concept 'ziekte' zijn centrale plaats in het denken van dokters verloor. Zij
zien hier een oorzakelijk verband. Dankzij de gesprekken kregen artsen
zoveel informatie over hun patiënten dat zij niet meer wisten waar te
beginnen. Om te weten welke informatie te gebruiken, moesten ze zich

109. 'Geïnspireerd door' is in dit geval wel heel letterlijk: Arney en Bergen zijn erg slordig
in hun Foucault-Iezing. Zelf merken ze op dat het voor hun onderzoek niet nodig is om
Foucault in zijn intellectuele context te plaatsen, noch om zijn archeologische onderzoeks-
methoden te gebruiken, of zelfs maar te begrijpen. Ze zijn slechts geboeid, zeggen ze, door
het nieuwe leven dat Foucault heeft gegeven aan het oude gezegde 'kennis is macht' (1984,
p.4).
110. In Arney (1982) spitst deze Amerikaanse Foucaultiaan zijn analyse toe op een deel van
de geneeskunde, te weten de ontwikkelingen van de verloskunde.

179
in hun handelen richten op het probleem waar de patiënt mee zat. "De
patiënt met een probleem, gedefinieerd in termen van het hele leven van
de patiënt, is in de plaats gekomen van de ziekte - een zichtbare entiteit
die zich vertoont aan de geïnformeerde blikvan de arts - als het objectvan
medische aandacht." (Arney en Bergen, 1984, p. 87)
Op grond van hun Amerikaanse materiaal vertellen deze auteurs dus
over het afnemen van het belang van de term 'ziekte' in de geneeskunde
van de tweede helft van de twintigste eeuwen de opkomst van het denken
in termen van 'problemen'. De overeenkomst met onze analyse van de
taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg in Neder-
land is frappant. De theoretische strekking van het verhaal van Arney en
Bergen is echter dat hier sprake is van steeds meer 'orde'. Arney en Ber-
gen zien niet telkens nieuwe verschuivingen in de taal van de genees-
kunde, maar slechts de opkomst van één orde. Ze noemen die orde de
'tirannie van de harmonie'. De omgang tussen arts en patiënt, doodgaan,
leven: alles wordt in 'de nieuwe orde' in harmonische termen gepresen-
teerd. Het leven lijkt nu eindelijk getemd te zijn, vandaar de ondertitel
van hun boek: Taming the lastgreat beast.
Dat het leven getemd is, zo concluderen Arney en Bergen, betekent
dat we in een rare fuik gevangen zijn. Want met het temmen van het
leven, werd het gereguleerder, veiliger, maar ook oppervlakkiger. Daar
stokt hetverhaal. Het boek besluit met het aanstippen van de hoop op iets
anders: "Wat het voor de geneeskunde zou betekenen om te handelen in
overeenstemming met de vereisten van een 'vrije en humane samen-
leving' in plaats van een harmonische, om er niet naar te streven ziekten
en dood te verslaan, maar om te zoeken naar manieren om ermee te leven,
is niet duidelijk, maar het lijkt een vraag die het overdenken waard is."
(Arney en Bergen, 1984, p. 172) Ze nemen deze vraag echter verder niet
in overweging.
Arney en Bergen keren zich net als Arrnstrong tegen humanisten die
het bestaan van een authentiek subject aannemen, en die dat subject
willen 'bevrijden'. Ze beschouwen die humanisten als de makers van het
moderne subject. Aan het feit dat het subject in de geneeskunde van de
tweede helft van de twintigste eeuw blijkbaar ànders gemaakt wordt dan
daarvoor, hechten noch Arrnstrong, noch Arney en Bergen veel be-
tekenis. Ze brengen het niet ter sprake als iets dat behalve empirische ook
theoretische zeggingskracht zou kunnen hebben. Sprekende subjecten
worden nog meer, nog dwingender gemaakt dan zwijgende, maar ze
voegen zich in dezelfde orde.

180
 5.3. EEN VERGELIJKING

De belangrijkste overeenkomst tussen de medicaliseringstheorie zoals

Freidson en Zola die formuleerden en de normaliseringstheorie in de
versie van Foucault, is dat ze beide de geneeskunde thematiseren als een
veld van sociale tegenstellingen. Elk doet dat op eigen wijze. De medicali-
seringstheorie kenschetst de verhouding tussen deskundige en leek als
een antagonisme. Daarmee worden sociale tegenstellingen langs een
nieuwe as geprojecteerd: de as deskundigen-leken. Freidson en Zola wil-
len de spanningen die deze tegenstelling met zich meebrengt, reguleren.
Ze willen het machtsevenwicht in balans brengen en patiënten meer te
zeggen geven. Sommige latere medicaliseringstheoretici verliezen het
probleem van het machtsevenwicht uit het oog, andere reppen niet meer
van 'evenwicht', maar hebben het over de verhouding tussen deskundi-
gen en leken als een 'strijd'.
De normaliseringstheorie gaat ook uit van het bestaan van strijd. Hier
zijn het echter geen sociale groepen die vechten, maar 'wijzen van spre-
ken' . Dat geeft een nieuwe vorm aan sociale tegenstellingen. Ze vallen niet
langer samen met tegenstrijdige belangen of tegenstrijdige beslissingen,
maar met elkaar uitsluitende manieren van weten. Let wel: niet met
'tegenstrijdige waarheden'. Het gaat niet om de ene te relativeren waar-
heid tegenover de ander, maar over het weten in de vorm van een zo
algemeen mogelijke waarheid tegenover diverse en marginale, lokale
vormen van weten. Nu komen die 'andere vormen van weten' in de his-
torische studies van normaliseringstheoretici niet ter sprake. In inter-
views met Foucault en Castel gaat het er wel over, maar de studies, de
'sociale theorieën', schetsen slechts het dominante vertoog, de orde
waaraan we ontsnappen moeten.
Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie in hun oorspronke-
lijkevorm ruimen voor de taal van de geneeskunde een verschillende plek
in hun sociale theorie in. Beide zijn in medische taal geïnteresseerd, maar
de medicaliseringstheorie gaat het vooral om wie er spreekt, terwijl de
normaliseringstheorie zich richt op wat er gezegd wordt. De medicali-
seringstheorie stelt dat in de moderne samenleving medici te veel over de
patiënt te zeggen hebben. De dubbele betekenis van 'zeggen' in de
Nederlandse uitdrukking 'iets over iemand te zeggen hebben', loopt pa-
rallel met de dubbele betekenis die spreken in de medicaliseringstheorie
krijgt. Iets over iemand te zeggen hebben is: erover praten èn er de baas
over spelen. Wie spreekt, zo wordt hier verondersteld, is de baas over het
besprokene. De medicaliseringstheoretici willen aan de dreigende over-
heersing van de samenleving door een nieuwe klasse van deskundigen
dan ook een halt toeroepen door aan patiënten een eigen stem, stem-
recht, te geven.

181
 De normaliseringstheorie richt haar aandacht niet op de dragers van
de taal en de manier waarop zij elkaar met woorden waarderen en bevelen
geven. Zij gaat na wat er in deze of gene specifieke taal gezegd kan
worden. Het is dus niet haar vraag wat mensen met een taal doen, maar
wat talen doen. In de taal van de geneeskunde ligt het onderscheid tussen
'normaal' en 'afwijkend' verankerd. Dat geeft 'het normale' de status van
orde en 'het afwijkende' die van ruis, en ordent zo de samenleving. Maar
er is nog een element uit de taal van de geneeskunde dat de normali-
seringstheoretici in het bijzonder interesseert. De geneeskunde is de
eerste 'menswetenschap'. Zij spreekt waarheid over 'mensen'. Deze
waarheid is ingeschreven in de werkelijkheid, ze zit vast aan ziekenhuizen
en schoollokalen, aan voorwerpen en gewoonten. Ze vormt mensen tot
'subjecten' die zichzelf meester (moeten) zijn.
De medicaliseringstheorie wil mensen laten spreken. Freidson en
Zola hopen zo de verhouding tussen deskundigen en leken recht te trek-
ken: leken moeten hun eigen waarden kunnen doen gelden. Deskundi-
gen mogen slechts technische informatie aandragen. Sommige latere
medicaliseringstheoretici verliezen de tegenstelling tussen deskundigen
en leken uit het oog. Ze weken 'medicalisering' los van de etiketten 'ziek'
en 'gezond' en begrijpen het meer algemeen als het 'medisch benaderen
van een probleem', iets dat nu eens terecht dan weer ten onrechte ge-
beurt. Anderen houden vast aan het bestaan van een tegenstelling tussen
'deskundigen' en 'leken', maar ook zij begrijpen 'medicalisering' als 'in
medische termen over iets praten'. Dat brengt met zich mee dat alle
medische termen verdacht worden. Deskundigen zijn nooit 'technisch',
of, anders gezegd, hun techniek is niet waardevrij. Dat impliceert dat
deze radicale stroming 'deskundigen' het zwijgen op wil leggen en 'leken'
de waarheid over zichzelfwil laten spreken. Ten slotte is er een groep die
de 'leken' niet veel kans geeft op 'authenticiteit'. Zij wijst erop dat wat
leken zeggen allang door de taal van de dokters 'besmet' is - het is al een
medische manier van praten.
In de verdere ontwikkeling van de medicaliseringstheorie is het oor-
spronkelijke adagium 'de leek moet meer te zeggen krijgen' door som-
migen geradicaliseerd, door anderen afgezwakt. Nu is er iets eigen-
aardigs aan de hand. Ook de normaliseringstheorie staat niet neutraal
tegenover deze eis. Ze herhaalt hem niet, versterkt hem niet en zwakt
hem niet af. Wat doet ze dan? Waar de medicaliseringstheorie het
spreken van de patiënt als oppositie tegenover de geneeskunde naar voren
brengt, horen 'sprekende patiënten' volgens de normaliseringstheorie
nu juist tot de produkten van de geneeskunde. Er doet zich hier een asym-
metrie voor tussen medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie. Op
het punt van de 'sprekende patiënt' hebben beide theorieën niet simpel-

182
weg een concurrerend verhaal over de geneeskunde te vertellen. Beide
vertellen over de geneeskunde, dat wel. Maar terwijl de medicaliserings-
theorie over de normaliseringstheorie niets bijzonders te melden heeft,
is het omgekeerde wel het geval. De normaliseringstheorie kan met haar
analytisch instrumentarium de taal van de medicaliseringstheorie te lijf
gaan.
Heeft de medicaliseringstheorie het over 'mensen die zichzelf uit-
spreken'? Mensen die het heft over hun eigen leven aan de dokter moeten
ontrukken en in eigen handen moeten nemen? In dat gevalvormt ook zij
de mens tot een subject dat zichzelf kan bespiegelen en bewerken. Ze is
in dat opzicht dan ook geen opponent van de geneeskunde, maar een
verlengstuk. Nu zijn Foucault en Castel nooit een uitdrukkelijk debat
met de medicaliseringstheorie aangegaan. Foucault heeft zelfs op een
goed moment het begrip 'medicalisering' in zijn vocabulaire opgeno-
men, in de brede betekenis van'ergens in medische termen over spreken'.
Castel verwijst naar Freidson alsnaar een 'collega' die hetzelfde wil alshij,
dat wil zeggen een sociologie ontwikkelen die niet over de idealen maar
de effecten van de geneeskunde gaat. Armstrong, Arney en Bergen daar-
entegen voelen in hun Angelsaksische omgeving de adem van de medi-
caliseringstheoretici heter in hun nek en profileren zich wel scherp te-
genover de 'collega's'. Daarbij maken ze gebruik van de mogelijkheid die
het theoretisch kader van de normaliseringstheorie hun biedt om de
medicaliseringstheorie in hun analyse te betrekken en als nog een maker
van het subject te afficheren.
Een vergelijking van de sociale theorieën van medicaliseringstheorie
en normaliseringstheorie brengt dus een radicale frictie aan het licht. In
het eerste deel van dit boek hadden we, ondanks alle verschillen, houvast
aan een stelling die medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie
deelden: beide waren ervan overtuigd dat de term 'ziek' een cruciaal
element is van de taal van de geneeskunde. Ditmaal mondt de ver-
gelijking tussen beide theorieën uit in de constateringvan een fundamen-
teel punt van verschil. Terwijl de medicaliseringstheorie erop uit is om te
zorgen dat leken recht van spreken krijgen, is dat volgens de normali-
seringstheorie niet meer dan de zoveelste therapeutische list. Terwijl de
medicaliseringstheorie meent dat een vergroting van de burgerrechten
van de patiënt een politieke winst betekent, stelt de normaliseringstheo-
rie dat het spreken over 'mensen', hun 'wil' en hun 'rechten' waaraan
zowel medische als sociale wetenschappen zich schuldig maken, de so-
ciale orde schept waaraan we moeten trachten te ontsnappen.

183
 6

De sprekende patiënt: een

geschiedenis

Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie staan haaks op elkaar

als het gaat om de vraag naar het 'spreken van de leek'. De medicalise-
ringstheorie stelt dat de macht van medici ingedamd wordt wanneer
patiënten 'zeggenschap' krijgen over hun eigen lot; de normaliserings-
theorie stelt dat denken in termen van 'zeggenschap' in het verlengde ligt
van het medisch vertoog. Vanuit die frictie gaan we nu opnieuw naar de
recente geschiedenis van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en gees-
telijke gezondheidszorg kijken. Vormt het verlangen naar 'zeggenschap'
een oppositie tegenover die takken van de geneeskunde en verzetten de
hulpverleners er zich dus tegen - zoals vanuit de medicaliseringstheorie
te verwachten valt? Of ligt het verlangen naar 'zeggenschap' in het ver-
lengde van wat de betrokken hulpverleners zelf te berde brengen, komt
het er misschien zelfs mee overeen - zoals de normaliseringstheorie
beweert? Schrijven medici slechts over 'zwijgende lichamen' of zijn zij
juist enthousiast over 'sprekende patiënten'? Wat is hun voorstelling van
'mensen'?

6.1. AANLEG EN OMGEVING

Eind jaren veertig bestaat er in het Maandblad voorde Geestelijke Volks-

gezondheid, Medisch Contact en het Tijdschrift voorSociale Geneeskunde geen
bijzondere aandacht voor wat patiënten zeggen. Men is geïnteresseerd in
de eigenschappen van individuen. Het gaat erom wat patiënten zijn, niet
om wat ze zeggen. Dat betekent niet dat het er in die jaren in spreek-
kamers woordeloos aan toe ging. In de anamnese vertelt de patiënt wat
er mankeert, wanneer de klachten begonnen zijn en wat de dokter nog
meer wil weten. Die verhalen krijgen echter geen speciale aandacht in de
tijdschriften. Ze wijzen de dokter de weg, helpen hem ofhaar bij het rich-
ten van de medische blik en zijn verder onbelangrijk. Het gaat om wat de
dokter waarneemt, om het object van de blik. Het gaat om de waarheid,
niet om de weg die daartoe leidt.

184
 De waarheid omtrent een individu is voor de medici van eind jaren
veertig een resultante van twee dimensies: aanleg en omgeving. Beide zijn
bepalend voor de gedragingen die mensen vertonen, voor de ziekten
waaraan ze lijden. En niet alleen de eigenschappen van individuen wor-
den door aanleg en omgeving bepaald, dat zelfde geldt voor de eigen-
schappen van volkeren. De componenten 'aanleg' en 'omgeving' zijn
overigens niet voor alle eigenschappen van individu en volk even belang-
rijk. Soms is een toestand alleen aan de omgeving te wijten. Struma wordt
veroorzaakt door gebrek aan jodium in het drinkwater: volkeren die in
een jodiumarme omgeving leven, hebben er last van. De kleur van men-
selijk haar daarentegen is louter een kwestie van aanleg. Meestal is het
aandeel van aanleg en omgeving in de vorming van individu en volk niet
zo eenvoudig vast te stellen. Men is er eind jaren veertig uitgebreid over
in discussie.
Een opvallend voorbeeld daarvan is de bijeenkomst die de studieclub
voor sociale psychiatrie in 1947 belegt. Daarin komt de vraag ter sprake
of de zelfmoorden die veel joden tijdens de voorbije oorlog pleegden, nu
aan hun genetische predispositie ofaan hun bijzondere omstandigheden
te wijten waren. De spreker, een psychiater die tussen 1940 en 1943 een
bureau voor joodse patiënten dreef, is bij zijn patiënten geen afwijkende
aanleg op het spoor gekomen. Het besluit van een aantal joden om zelf-
moord te plegen, kan, zegt hij, gegeven de omstandigheden niet als een
inadequate reactie worden beschouwd. I I I Zijn conclusie luidt: "Resume-
rende is hier weinig of geen sprake geweest van overtuigend psychopa-
thologische gegevens (...). De ervaring heeft geleerd, dat van de zo alge-
meen aangenomen predispositie van het Joodse ras voor nerveuze en
psychische stoornissen mij niets is gebleken. Integendeel, wel van een taai
weerstands- en uithoudingsvermogen, dat meermalen bewondering af-
dwong." (MGV, 1947, p. 188) (Ofdat uithoudingsvermogen al dan niet een
raskwestie is, blijft in het midden.) In de discussie die op deze voordracht
volgt, wordt van nog enkele andere gedragingen de vraag opgeworpen of
zij al dan niet eigen zijn aan joden. Het antwoord luidt telkens ontken-
nend. "Dr. Mees heeft ook waargenomen een bijzondere mate van prik-
kelbaarheid bij de onderduikers; hij vraagt zich af, of dit typisch is voor
de Joden. Antwoord: zoals gezegd, heeft spr. eenzelfde ervaring bij de
onderduikers opgedaan. Hij meent, dat deze reactie niet kenmerkend

111. Details over 'de omstandigheden' worden niet verstrekt. 'De oorlog' is op allerlei
manieren in de tijdschriften aanwezig, als iets dat verwoesting heeft achtergelaten, als iets
dat voortaan voorkomen moet worden, als metafoor voor het kwaad. Maar object van
reflectie vormt de oorlog niet. Beschrijvingen van de manier waarop mensen zich staande
gehouden hebben, collaboreerden, leden: ze ontbreken. Analyses die de verschillende
gedragingen trachten te verklaren al helemaal.

185
Joods is en veronderstelt, dat zij bij niet-Joden onder dezelfde omstan-
digheden ook zou zijn voorgekomen." (MGV, 1947, p. 188)
De medici van eind jaren veertig trachten te differentiëren tussen het
aandeel van aanleg en omgeving in de vorming van individu en volk. Zij
besluiten dat niet de aanleg van het 'joodse ras' maar de omgeving waarin
joden in de oorlog leefden, hun last van nervositeit bezorgden en prikkel-
baar maakten. Maar de vraag of hier aanleg in het spel geweest zou
kunnen zijn, kan in alle rust gesteld worden.l"

Hoe te verbeteren?
Individu en volk zijn bepaald door aanleg en omgeving. Hoe kunnen
individu en volk verbeterd worden? Opmerkelijk genoeg is het verbete-
ren van de menselijke aanleg eind jaren veertig, ondanks de manier waar-
op er in het nationaal-socialisme in naam der eugenetica gesteriliseerd en
gemoord is, een openlijk bespreekbaar ideaal gebleven. "Onder Eugene-
se (=goede wording) verstaat men het streven om door tal van maatrege-
len de vorming van een goed nageslacht te bevorderen. Dit streven, opge-
komen te zamen met de erfelijkheidsleer, heeft reeds tal van idealisten en
geleerden in beweging gebracht. Tijdens de bezetting hebben wij onza-
lige en wetenschappelijk onverantwoordelijke uitwassen van dit streven
van nabij gezien, en naar beste krachten bestreden. De rassenleer, de leer
van bloed en bodem, de gedwongen sterilisatie van allerlei zieke of af-
wijkende individuen waren alle een uitvloeisel en een onverantwoorde-
lijke toepassing van slecht begrepen biologische theorieën. Maar dat mag
geen reden zijn om in onze gezondheidszorg aan de zorg voor het nage-
slacht niet die plaats te geven, die het toekomt!" (TSG, 1946, p. 132)
De aanleg van het nageslacht kan dus ookna de Tweede Wereldoorlog
in de aandacht van de collegae worden aanbevolen, zolang het verschil
met de nationaal-socialistische aberraties maar zorgvuldig wordt aan-
gegeven. Het belangrijkste verschil is dat het de Nederlandse medici niet
gaat om het kweken van een 'superieur ras'. Onder medici in Nederland
is het (en dat dateert al van voor de oorlog) ongebruikelijk om van 'su-
perieure' en 'inferieure' rassen te spreken. De medici gaan niet mee met
dit aan de biologie ontleende spraakgebruik, maar hanteren de maat-
staven 'gezond' en 'ziek'.
Het gaat de eugenetici van eind jaren veertig niet om de gezondheid
dan wel ziekte van individuen; ze zijn er niet op uit om familieziekten in
kaart te brengen om zo te voorkomen dat een echtpaar een 'ongelukkig

112. De verslaglegging wekt niet de indruk dat de aanwezige psychiaters (onder wie een
aantal op dit punt waarschijnlijk toch gesensibiliseerde joden) deze vraagstelling op dat mo-
ment als teken van antisemitisme opvatten. Het was waarschijnlijk pas als antisemitisch er-
varen als 'ras' als verklarende factor aanvaard was.

186
kindje' krijgt. Dat kwam pas later. Voor de eugenetici van eind jaren veer-
tig staat de gezondheid van het volk op het spel. En niet alleen de licha-
melijke, juist ook de geestelijke gezondheid van het volk zou baat hebben
bij eugenese. "Het kweeken van een verstandige menschheid hebben wij
naar het rijk der onverstandige hersenschimmen verwezen. Maar dat wil
niet zeggen dat wij elke bemoeienis met het verstandelijk peil van de
bevolking behooren uit te sluiten. Het is heel moeilijk te zeggen in
hoeverre de plaats, die de menschen op de maatschappelijke ladder
innemen, samenhangt met aangeboren goede kwaliteiten en verstande-
lijk en moreel inzicht. Maar men zal in het algemeen toch niet tegen-
spreken, dat men onder de echte paupers een groot aantal debielen en
zeer dommen aantreft, met sterk verminderd verantwoordelijkheidsbe-
sef. Wat hier gevolg van aanleg is en wat van omgeving, laat zich niet
precies zeggen, maar zeker speelt de aanleg hier mede een rol." (TSG,
1946, p. 134)
Paupers hebben wellicht geen prettige omgeving maar hun aanleg
deugt in elk geval niet. De overheid zou volgens de eugenetici dan ook
moeten proberen maatregelen te treffen die paupers aanzetten tot ge-
boortenbeperking. De Nederlandse overheid voelt daar echter weinig
voor, en ook in medische kring stuit het eugenetische streven op weer-
stand.'!' Die weerstand heeft niet alleen principiële maar ook pragmati-
sche gronden. Zo rekent een arts zijn collega's voor hoeveel generaties er
wel niet overheen zouden gaan voor de eugenetische werkwijze resultaat
op zou leveren. Eugenetica is eind jaren veertig dan ook weliswaar be-
spreekbaar, maar veel meer aandacht krijgt de andere interventiemoge-
lijkheid die het schema aanleg/ontwikkeling open laat: het beïnvloeden
van de omgeving.
De omgeving waarin mensen leven lijkt een goed aangrijpingspunt
voor veranderingsstrategieën. Het voedsel dat mensen eten leent zich
bijvoorbeeld uitstekend voor verbetering. Er worden eind jaren veertig
kookcursussen opgezet, zorgvuldig afgestemd op 'het volk' waarvoor ze
door de elite bestemd zijn. "De voorlichting, de actie tot het werven van

113. De eugenetica heeft in Nederland nooit die populariteit bereikt die ze in enkele
andere landen die een actiever sociaal beleid kenden, zoals Denemarken, bereikte. Daar
is de sterilisatie van zwakzinnigen in de jaren dertig een tijd lang verplicht geweest is en
werden zwakzinnigen op aparte eilanden geïnterneerd. De eerste poging in Nederland om
tot een eugenetische beweging te komen dateert uit 1914, en in 1930 komt het tot de
oprichting van de Nederlandse Eugenetische Federatie en een eigen tijdschrift OnsNage-
slacht. Veel medestanders trok de beweging echter niet, en na de oorlog raakte ze na enkele
jaren in de vergetelheid. Overigens hadden juist de medici een extra argument om huiverig
te staan ten opzichte van de eugenetica. In de radicale formulering van de eugenetische
these is medisch ingrijpen immers vooral 'symptoombestrijding bij genetisch zwakken', en
verdient medische onthouding de voorkeur. Zie voor een gedetailleerd overzicht Noord-
man (1989).

187
cursisten op de kookcursussen, van bezoekers aan demonstraties zal in de
eerste plaats in de groep der sociaal minder draagkrachtigen moeten
plaats vinden. Deze werving zal dus geheel op de psychologische geaard-
heid van deze groep menschen moeten worden ingesteld. Hierbij moet
rekening gehouden worden met de sociografische verschillen." (TSG,
1947, p. 24) Dwars door de sociografische verschillen heen zijn er echter
belangrijke constanten: de voeding dient gevarieerd te zijn en de huis-
vrouwen moeten voortaan: "zuinigheid en doelmatigheid bij inkoopen,
bewaren, schoonmaken en bereiden van het voedsel betrachten" (TSG,
1947, p. 23).
Ook de omgevingsfactor 'woning' is cruciaal. Sociaal georiënteerde
medici storten zich met verve op de volkshuisvesting. Ze maken zich
zorgen over het euvel van de 'inwoning'. Ze bemoeien zich met de platte-
gronden voor de nieuw te bouwen woningen - en geven die een ouder-
slaapkamer (liefst met wastafel) en aparte slaapkamers voor de jongens en
voor de meisjes. Ook de liggingvan de woning wordt doordacht. "Zonder
schade te doen aan de geslotenheid en intimiteit van het gezin en zijn
eigen woning en aan de hygiënische belangen, moet er een verbindend
en niet een scheidend element zijn in de woningen in een wijk. Ook de
wijk en dan weer de stad moeten een éénheid zijn door gemeenschappe-
lijke belangen en voorzieningen." (TSG, 1946, p. 340) De woning, maar
ook de bebouwde omgeving waarin die woning een plaats heeft, kunnen,
mits goed ruimtelijk geordend, de harmonische band tussen de bewoners
bevorderen.

Het gezin
Zowel individu alsvolk zijn bepaald door aanleg en omgeving. Dat is niet
de enige relatie die er tussen beide grootheden bestaat. Ze lijken niet al-
leen op elkaar, het individu is ook een deel van het volk, het volk is een
groter geheel dat het individu omvat. En tussen beide bevindt zich het
gezin, als de middelste van drie concentrische cirkels.
Wat is een gezin? Vele definities tuimelen over de pagina's van de
tijdschriften. "Dit is de samenleving in echtelijke verbondenheid van één
man en één vrouw tot wederzijdse vervolmaking in hun levensvervulling,
en werkelijk niet alleen een drastische beperking van een volkomen vrije
uitleving in promiscuïteit. Dit is de doorgifte van leven en levenstraditie
in het verwekken en opvoeden van kinderen." (TSG, 1946, p. 190) Het
gezin is de 'samenleving' waarbinnen kinderen worden verwekt en op-
gevoed. Aanleg èn eerste levensomgevingvan het kind zijn dan ook in het
gezin te vinden. Daarmee is een gezin niet alleen een 'sociaal', maar ook
een 'biologisch' verschijnsel. En het steunt op het huwelijk. "De voor-
waarde tot een geslaagd huwelijk is, als de echtgenooten van elkaar

188
houden; dit geeft de mogelijkheid tot wederzijdsche beperkingen en
opofferingen, die noodzakelijk zijn, een biologische entiteit in het sociale
milieu te vormen." (TSG, 1946, p. 44)
Niet alle huwelijken echter zijn geslaagd en niet alle gezinnen maken
het goed. Mede door de voorbije oorlog staat het er niet best voor met het
gezinsleven van 'ons volk'. De geestelijke hygiënisten weten hoe het zou
moeten, ze schetsen vol liefde het profiel van het ideale gezin. "Stellen wij
ons eerst eens een ideale gezinsconstellatie voor: Man en vrouw vinden
voor hun liefdeleven bevrediging in elkaar. De man ontplooit in een
werkkring, die hem bevredigt, een groot deel van zijn activiteit en vindt
in het gezin de koestering en verzorging, die hij nodig heeft. De vrouw
van haar kant vindt steun en geborgenheid bij de man en kan in de ver-
zorging van man en kinderen en eventueel in andere interessen vol-
doende bevrediging (uitlaat) voor haar actieve strevingen vinden. In zo'n
milieu vinden de kinderen hun eigen (organische) welomschreven plaats.
Er is voldoende warmte, die niet ontaardt in een te grote binding. Ze
hebben de mogelijkheid zich harmonisch te ontwikkelen." (MGV, 1949,
p.289-290)
Helaas zijn vele gezinnen ziek. Net als individuen lijden ook gezinnen
aan neurosen. "Het frequentste type van neurotische gezin wordt wel
gevormd door die huwelijken, waarin de vrouw'de broek aan heeft'. (...)
Haar ambitie de lakens uit te delen uit zich in de regel niet in een stipt
nakomen der huisvrouwelijke plichten en moederlijke zorgen." (MGV,
1948, p. 52) Zieke gezinnen zijn gevaarlijk; ze vormen een omgevingvoor
de kinderen die gemakkelijk tot misvormingen kan leiden. Wat komt er
bijvoorbeeld terecht van een zoon als hij opgroeit in een neurotisch gezin
waarin de vrouw de broek aan heeft? "De moeder krenkt de mannelijk-
heid van haar zoon al even zeer als die van de vader, waarop de jongen
slechts met verzet en afkapseling kan reageren. Hij geraakt zodoende
gemakkelijk in sadistische banen en maakt heersen en bezitten tot het
naaste doel van zijn mannelijke aspiraties." (MGV, 1948, p. 53)
Als gezinnen ziek zijn, moeten ze genezen worden. Ook bij de meest
ernstige afwijkingen, die voorkomen bij de zogenaamde 'onmaatschap-
pelijke gezinnen', is het onverstandig vader, moeder en kinderen van el-
kaar te scheiden. "Het gezin is ziek; het moet niet uit elkaar gescheurd,
maar genezen worden. Slechts een gezagsdragende, systematische op-
voeding van het gehele gezin als eenheid, ingesteld na een uitvoerig
onderzoek van alle oorzakelijke factoren, kan een oplossing brengen."
(MGV, 1947, p. 27) Er worden dan ook aparte wijken en zelfs kampen in
onder meer Drenthe ingericht om de systematische opvoeding van
gezinnen-als-geheel ter hand te nemen.'!"

114. Er is over de opvoeding van het onmaatschappelijk gezin jaren gezwegen, maar juist

189
 Als alle gezinnen gezond zouden zijn, zouden ze samen een gezond
volk vormen. Een volk immers is een aggregaat van de delen waaruit het
is samengesteld. De individuen zijn de cellen van het volk, de gezinnen
zijn de organen. In tal van varianten komt de metafoor terug die aan het
volk samenhang verleent: het volk lijkt op een lichaam. Als alles in orde
is, is een volk even harmonieus als een gezond lichaam. Maar nu de indi-
viduen ernstig te lijden hebben gehad onder de oorlog en tal van huwe-
lijken op de klippen gelopen zijn, zijn de constituerende elementen van
het volk ziek, en is het volk zelf dus ook niet in orde.
Net als een lichaam dat door ziekte getroffen is, zal het volk enige
hersteltijd nodig hebben. De uitgebreidheid van de wonden die in het
volk als geheel geslagen zijn, maken het herstel van elk der elementen er
niet gemakkelijker op. Wonden genezen immers beter en sneller in li-
chamen met een goede fysieke conditie dan in lichamen die verzwakt zijn,
zo meldt een auteur in 1948, om eraan toe te voegen: "Brengen we dit nu
over op het verschijnsel van de huidige huwelijksnood. Wanneer we de
oorlogsontwrichting zien als een incidentele verwonding en we houden
bovendien rekening met het feit, dat een psychisch proces over het alge-
meen veel langzamer verloopt dan het physische, dan mogen we ver-
wachten, dat we thans langzamerhand enkele verschijnselen van gene-
zing gaan waarnemen. Bedenken we dan verder, dat de wonden niet al-
leen hier en daar zeer diep zijn, maar toch juist ook over een zeer grote
oppervlakte, immers alle lagen van de bevolking hebben hun deel
ontvangen, dan kan het niet anders, ofwe vinden voorlopig slechts zo hier
en daar een nieuwe weefselkern, en het zal geruime tijd duren (en we
kunnen hierbij niet van weken ofmaanden spreken, maar zullen moeten
denken aan jaren), voordat er een voldoende aantal van deze kernen zijn
en deze zodanig hebben kunnen uitgroeien, dat weer van een gezond
geheel gesproken kan worden." (MGV, 1948, p. 155)
De oorlog heeft diepe wonden in het volk geslagen en het genezen van
die wonden kost tijd. Enkele huwelijken herstellen: die vormen de
gezonde kernen in het sociale lichaam. Rondom de gezonde kernen
herstelt het overige weefsel zich sneller dan waar er enkel gapend vlees
is. In de toekomst kan het volk echter een harmonisch geheel worden, net
als een lichaam.

Volk en individu
Het volk omvat individuen en gezinnen, en kan net als deze gezond zijn,
maar ook ziek. De gezondheidszorg richt zich dan ook niet als vanzelfop

de laatste paar jaren zijn er uitvoerige studies verricht, zie Dercksen en Verplanke (1987)
en Van Wel (1988).

190
individuele patiënten, maar op elk van de drie grootheden: op individu,
gezin èn volk. Wat is de verhouding tussen die soorten zorg? Laten we
ons voor de overzichtelijkheid bepalen tot de verhouding tussen de twee
uitersten: de zorg voor het individu en die voor het volk. De vraag naar
de verhouding tussen de zorg voor het individu en de zorg voor het volk
heeft een geschiedenis die teruggaat tot de negentiende eeuw toen rijke
mensen thuis de dokter ontboden, die dan door de dienstingang naar
binnen moest, terwijl stedelijke, provinciale en landelijke overheden
openbare gezondheidszorgvoorzieningen organiseerden, die zowel op
de openbare ruimte als op de armen gericht waren.
Een krappe eeuw later zijn er verzekeringen waardoor ook mensen
met weinig geld aanspraak op individuele hulp kunnen maken. Toch is
het dan nog steeds mogelijk de opdeling tussen zorg voor het individu en
zorg voor het volk te zien als een opdeling tussen twee soorten artsen,
enerzijds de 'vrije geneesheer', en anderzijds de 'georganiseerde' arts die
bij een consultatiebureau, de inspectie ofanderszins in loondienst werkt:
"die vrije geneesheer, die zich wil wijden alleen aan het zieke individu, dat
zich aan zijn zorgen toevertrouwt en de arts, die zich verantwoordelijk
weet voor de gezondheidstoestand van het gehele volk in al zijn geledin-
gen schijnen elkaars antipoden te zijn, er lijkt een brede kloof te gapen
tussen de wijze van arbeiden van de één en die van de ander." (MC, 1948,
p.467)
De hier geciteerde auteur zegt dat er een kloof 'lijkt' te gapen, en dat
degene die door die schijn heen weet te kijken, een werkelijkheid ziet
waarin beide elkaar aanvullen. Dat zorg voor het individu en zorg voor
het volk elkaar aanvullen, is eind jaren veertig een breed gedeelde ge-
dachte. Op de vraag hoe dat 'aanvullen' er precies uitziet, zijn echter
uiteenlopende antwoorden in omloop.
Een eerste antwoord houdt vast aan het idee dat de vrije geneesheer er
is voor de individuele zorg, terwijl de gebonden arts de zorg voor het volk
op zich moet nemen. Degenen die dat antwoord geven, zien zich voor het
probleem gesteld welke moeilijkheden in welke categorie horen. Een
mogelijke indeling: de bestrijding van de besmettelijke ziekte tubercu-
lose raakt het volk, de reumazorg dient individueel gericht te zijn.
"Terwijl er vraagstukken zijn, die direct tot de taak van de gemeenschap
behooren, b.v. de tuberculosebestrijding, waaraan de individueele be-
handeling ondergeschikt is, zijn er andere onderwerpen, die primair tot
de persoonlijke gezondheidszorg hooren, b.v. het rheumavraagstuk.
Hier diende de subsidiaire taak van de maatschappelijke organisatie in
den vorm dezer organisatie tot uitdrukking te komen. Met name diende
de basis van b.v. de rheumazorg te liggen bij den huisarts en niet bij een
consultatiebureau." (MC, 1948, p. 656) Uit citaten als deze blijkt dat met

191
de vraag ofiets zorg voor het volk of zorg voor het individu is, de omvang
van de werkzaamheden van huisartsen in het geding is. Huisartsen zijn
vrij en willen dat graag zo houden. Maar zij ondervinden concurrentie
van consultatiebureaus en doen er beter aan tot een onderlinge afstem-
ming van taken te komen.
Het is mogelijk het verschil tussen individuele zorg en collectieve zorg
parallel te laten lopen met het onderscheid tussen verschillende ziekten,
bijvoorbeeld tussen reuma en tuberculose. Er zijn echter ook andere va-
rianten in omloop. Een der frappantste varianten laat de opdeling tussen
zorgvoor het volk en zorg voor het individu samenvallen met de opdeling
tussen zorg gericht op het bevorderen van de gezondheid en zorg gericht
op het bestrijden van ziekten. "De zorg voor de gezondheid richt zich in
de eerste plaats tot ons volk, al komt zij uiteindelijk ook het individu ten
goede. De zorg voor de zieken moge verschillende maatschappelijke
aspecten hebben, maar is toch in de eerste plaats een taak vóór en een taak
ván het individu." (MC, 10 februari 1945, ongenummerd)
Intussen staat het niet voor iedereen vast dat twee soorten artsen, vrije
en gebonden artsen, de twee soorten zorg dienen te verdelen. In plaats
van de zorg voor het volk als activiteit van 'de bureaux' te zien, kunnen
vrije geneesheren de zorg ook op hun eigen schouders nemen: "iedere
arts, de een minder en de ander meer, maar geheel duidelijk voor iedere
medicus-practicus, ontwikkelt zijn werk volgens twee lijnen: ten eerste
zijn arbeid voor en met de individuele patiënt in een persoonlijke relatie
arts-patiënt en een persoonlijke zorg voor één individu; ten tweede het
medisch werk dat hij doet in en voor de collectiviteit: hetzij in de collec-
tiviteit voor de individuele patiënt, hetzij met een deel dier collectiviteit
als doel" (MC, 1950, p. 615). Het onderscheid tussen het werk voor het
individu en dat voor het volk loopt in dit geval dwars door elke medicus-
practicus heen. De institutionele betekenis van het onderscheid neemt
daarmee af.
In het citaat hierboven heet het dat elke bevordering van de gezond-
heid van het volk ook het individu ten goede komt. Omgekeerd is het ook
denkbaar om elke handeling aan een individu verricht, als bijdrage aan
het grote geheel te boekstaven. "Ieder die zich ernstig bezig houdt met
de gezondheidszorg zal er zich telkens weer rekenschap van moeten
geven, dat de belangrijkste richtlijn van zijn werk gevormd wordt door
het algemeen belang, voorzoover dit ten doel heeft: een gezond volk. De
gezondheidszorg voor den enkelen mensch is in wezen niet anders in-
gesteld, aangezien de menschen samen het volk vormen." (TSG, 1945,
p.13)
In de wereld van de huisartsen luidt het meest voorkomende antwoord
op de vraag naar de verhouding tussen de zorg voor individu en de zorg

192
voor het volk dat er een duidelijk onderscheid bestaat; de huisartsen pro-
beren hun werkgebied af te grenzen ten opzichte van dat van consulta-
tiebureau-artsen. In de geestelijke gezondheidszorg echter ziet men het
helpen van individuen graag als rechtstreekse bijdrage aan de volks-
gezondheid. Dat past beter in het brede elan van de beweging voor gees-
telijke hygiëne.

6.2. EEN socrO-pSYCHO-SOMATISCHE TOTALITEIT

In de tweede helftvan de jarenveertig moest Nederland weer worden op-

gebouwd. De beweging voorgeestelijke hygiëne bemoeide zich er voortva-
rend mee: zij wist te vertellen met welke maatregelen de geestelijke ge-
zondheid van 'ons volk' gediend zou zijn. Zij had ideeën over vele onder-
delen van de samenleving, van de inrichting van de woning tot de ar-
beidsverhoudingen op de fabriek. Tegelijkertijd nam de beweging een
bijzondere taak op zich: de hulpverlening aan geestelijk uit het lood ge-
slagen lieden.
Instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg bestonden
er nauwelijks in het Nederland van de late jaren veertig.'!' De enorme
energie die in de beweging aanwezig was, leidde in korte tijd tot de op-
richting of uitbouw van een scala aan dergelijke instellingen: Sociaal-
Psychiatrische Diensten, Medisch-Opvoedkundige Bureaus, Bureaus
voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden en Instituten voor Medische Psy-
chotherapie. De enthousiaste psychiaters, psychiatrisch sociaalwerksters
en verpleegkundigen die in die bureaus en instituten gingen werken,
zagen talrijke vragen en problemen op zich afkomen. Het zijn die vragen
en problemen waarvoor ze in de jaren vijftig antwoorden en oplossingen
zoeken: brede beschouwingen over de wereld raken snel op de achter-
grond.
Ook wat betreft de huisartsgeneeskunde verandert de plaats van waaruit
er gedacht en geschreven wordt - op minstens zo dramatische wijze. De
huisartsgeneeskunde namelijk begint als 'huisartsgeneeskunde' te be-
staan. In de tijdschriften van eind jaren veertig is het vaak lastig te onder-
scheiden of een tekst nu tot 'de geneeskunde' in het algemeen behoort,
of meer in het bijzonder tot 'de huisartsgeneeskunde'. Pas in de jaren
vijftig ontstaat er een circuit van mensen en manieren van denken die
'huisartsgeneeskunde' eigen contouren geven.
Dat de huisartsgeneeskunde in de jaren vijftig begint te bestaan, is
nogal paradoxaal. In de jaren tien en twintig van deze eeuw waren 'artsen'

115. Zie voor een uitgebreide institutionele geschiedschrijving Van der Grinten (1987a).

193
immers haast vanzelf 'huisartsen'. Slechts een enkeling werkte als specia -
list. In 1910 waren er 462 geregistreerde specialisten en vijfmaal zoveel
huisartsen: 2200. Gaandeweg verschoof de balans: in 1950 zijn er 2200
specialisten en zo'n anderhalf keer zoveel huisartsen: 3500. 116 Deze ver-
schuiving leidt tot een splitsing binnen de beroepsorganisatie tussen
huisartsen en specialisten: eind jaren veertig gaan de Landelijke Huis-
artsen Vereniging (LHV) en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
als afzonderlijke suborganisaties van de (K)NMG functioneren. I 17
De huisartsen maken zich zorgen. Uit eind jaren veertig gehouden
enquêtes onder medisch studenten blijkt dat de overgrote meerderheid
van hen begint met het beeld van zichzelfals huisarts voor ogen, maar na
een aantal jaren studie toch liever specialist wil worden. De vraag rijst of
er iets niet in orde is met het vak van de huisarts, of dat het gedrag van de
studenten te wijten is aan het feit dat de medische opleiding in handen van
specialisten is. Zal de huisartsgeneeskunde verdwijnen met de toenemen-
de verwetenschappelijking van de ziekenhuizen en de opleiding, of valt
het vak te verdedigen? In een poging tot dat laatste neemt een aantal huis-
artsen in 1956 het initiatief om -los van de LHV die vooral als (materiële)
belangenbehartiger wordt beschouwd - het Nederlands Huisartsen
Genootschap op te richten. Dit Genootschap moet het huisartsenvak op
een hoger plan brengen en zowel wetenschappelijk als wat betreft de
praktijkvoering, verstevigen. Bij de oprichting sluiten zich prompt 400
leden aan en binnen een paar jaar is 40% van de huisartsen lid. Een van
de eerste activiteiten van het Genootschap is het lanceren van een vak-
tijdschrift voor huisartsen, Huisarts en Wétenschap, in 1958.
In hun pogingen de huisartsgeneeskunde te profileren, sluiten de
huisartsen aan op het proefschriftvan de huisarts Buma, Dehuisartsenzijn
patiënt. Grondslagen van het medisch denken en handelen, dat van de KNMG
ter gelegenheid van haar eeuwfeest in 1949 een prijs kreeg en dat in 1950
werd uitgegeven. Buma's boek zoekt naar een ideaal: wat is een goede
geneeskunde? Een goede geneeskunde richt zich op de mens. "Een
geneeskunde, voor wie 'de Mens' niet in het centrum van de belangstel-
ling staat, voor wie de mens niet is een psycho-physische eenheid, zal
nooit tot eenheid komen, zal nooit tot het ware begrip van de mens en zijn
problemen komen, zal haar adepten ook nooit tot grote therapeutische
prestaties in staat stellen." (Buma, 1950, p. 91) Daarmee is het belang-
rijkste element gegeven van het portret dat de huisartsgeneeskunde in de

116. Ter vergelijking: in 1985 is de balans geheel omgeslagen in het voordeel van de spe-
cialisten. Er zijn dan 5900 huisartsen werkzaam en 10.800 specialisten plus 1800 sociaal-
geneeskundigen.
117. Later zou hier de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband, LAD, bijkomen.
Zie voor details Festen (1974).

194
jaren vijftig van zichzelf zou schetsen. De huisartsgeneeskunde 'heeft de
mens in het centrum van haar belangstelling staan'. Dat doet haar ver-
schillen van de ziekenhuisgeneeskunde: specialisten immers zijn verzot
op details, ziektegevallen, organen en technische snufjes en zij weten van
dat alles veel, maar ze hebben te weinig oog voor 'de mens als totaliteit'.
Wat 'is' die 'mens als totaliteit'? Welke betekenis heeft het begrip
'mens' in de teksten van de jaren vijftig - die ervan gonzen? En wat
betekent het in die jaren als mensen spreken? Hoe verschillend het ver-
trekpunt van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg ook
moge zijn, de 'mens' die in de teksten van de ene discipline figureert,
vertoont grote overeenkomsten met die uit de andere. Het is daarom het
eenvoudigst om nu eerst een grootste gemene deler te schetsen, en daar-
na aan te stippen in welke opzichten deze 'mens' in de huisartsgenees-
kunde toch net iets anders inhoudt dan in de geestelijke gezondheids-
zorg.

De transformatie van aanleg en omgeving

Eind jaren veertig waren mensen begrepen als de resultanten van aanleg
en omgeving. Beide polen, aanleg en omgeving, worden begin jaren
vijftig geleidelijk aan geherinterpreteerd. De aanleg verliest goeddeels
zijn differentiërende kracht. De omgeving daarentegen wordt in twee
stukken gesplitst. Wat betekent dat precies?
Allereerst de aanleg. In plaats van de aanleg van afzonderlijke indi-
viduen en volkeren komt de aanleg die mensen gemeenschappelijk heb-
ben op de voorgrond te staan. Het gaat niet meer om aanleg als onder-
scheidend criterium, om het verschil tussen de aanleg van de een en de
ander, maar om aanleg als kenmerk van elke mens, om het gemeenschap-
pelijke van de aanleg. Die door iedereen gedeelde aanleg kenmerkt zich
door driften, neigingen en instincten. In wisselende toonaarden wordt het
herhaald: "De mensch heeft steeds weer de neiging toe te geven aan een
diep in hem wortelenden drang tot onderwerping, om te ontkomen aan
de kwellende gevoelens van alleen zijn en machteloosheid." (Me, 1952,
p.97)
Steeds staat het er in het enkelvoud, 'de' mens, en steeds wordt de
universele aanwezigheid van driften benadrukt. Wanneer men 'de mens'
toch verder opdeelt, dan gebeurt dat door onderscheid te maken in
grootheden die al even statisch zijn: typen mens. 'De alcoholicus' bij-
voorbeeld, op zijn beurt opnieuw onder te verdelen in 'typen alcoholici'.
'Twee drinkers, twee typen', heet een artikel waarin tussen de 'ongewone'
en de 'uitzonderlijke' drinker wordt onderscheiden (MGV, 1959, p. 52-
56).
De twee belangrijkste typen mens zijn 'de man' en 'de vrouw'. Die

195
hebben verschillende eigenschappen. Het verschijnsel ongehuwd moe-
derschap bijvoorbeeld ligt aan 'de vrouw'. Het valt te wijten aan de
combinatie van de kwetsbare aanleg van 'de vrouw' in het algemeen en de
moeilijke omgeving van 'dit meisje' in het bijzonder. "Als er een stoornis
in de affectieve relatie bestaat, dan loopt het meisje grote sexuele gevaren
op grond van haar typisch vrouwelijke eigenschappen: grote afhankelijk-
heid van haar oordeel van stemmingen en situatie; relatief onvermogen
tot zakelijk positie kiezen en consequent handelen; een instinctieve
afkeer tegen het opmerken van tegenspraak tussen haar halve en wisse-
lende overtuigingen; het zich critiekloos laten gaan op grond van de
drang het uiterste te genieten van het sensationele." (MGV, 1950, p. 5)Wie
een vrouwelijke aanleg heeft, loopt als meisje groot gevaar.
Aanleg komt te staan voor dat wat de mens, ofeen type mens, is aange-
boren. Aanleg is de mens (man, vrouw, alcoholicus) met het lichaam ge-
geven. Instincten, drang, genotzucht: het is alles lichamelijk. Gaandeweg
wordt 'aanleg' nog maar zelden van de overige karakteristieken van het
lichaam onderscheiden. Aanleg gaat op in het lichaam.
De andere pool die in de jaren veertig tot de constituerende dimensies
van de mens behoorde, de omgeving, treft een ander lot: die wordt niet
opgenomen in een meeromvattend begrip, maar in tweeën gescheurd.
Het ene deel is de omgeving uit de vroege kinderjaren, het andere de actuele
omgevingvan een mens.
De omgevingvan de vroege kinderjaren krijgt een aparte status omdat
daardoor de persoonlijkheid gevormd wordt. De vroege kinderjaren zijn
bepalend voor de 'psyche'. Hun effect is achteraf niet meer terug te
draaien, de sporen van de omgeving uit de kinderjaren zijn onuitwisbaar
bij iemand die eenmaal volwassen is. De omgeving uit de kinderjaren is
in de jaren vijftig dan ook een geliefd aangrijpingspunt voor zorg, want
alleen het verbeteren van de kindertijd biedt de mogelijkheid om de
vorming van de menselijke psyche in goede banen te leiden. lIS De kinder-
jaren zijn, naast de vrouwelijke aanleg, bijvoorbeeld bepalend voor het al
dan niet zwanger worden van het ongehuwde meisje. "De psychoanalyse,
die een theorie ontwierp omtrent de sexuele ontwikkeling, waarbij zij de
nadruk legt op de vroege kinderjaren, maakt het mogelijk het ongehuwde
moederschap te verstaan vanuit de problemen uit deze kinderjaren (als

118. Deze sterke nadruk op de psychologische broosheid van het kind en op de risico's die
het jonge kind in de gezinssituatie - en dan in het bijzonder in handen van de moeder -
loopt, is allesbehalve uniek voor Nederland. In Engeland is het Bowlby die dit mechanisme
probeert te theoretiseren en onderzoek doet naar de moeder-kind-binding, terwijl in de
vs Fromm-Reichman in 1948 het begrip 'schizofrenogene moeder' introduceert als aan-
duiding voor een moeder die, samen met een passieve vader, haar kroost gek kan maken,
en Rosen in 1951 het begrip 'perverse moeder' naar voren brengt om een onheilzame
invulling van de moederrol mee aan te duiden.

196
oedipus- en castratiecomplex, penisnijd met incestwensen, schuldgevoe-
lens en masochisme, identificatieprocessen)." (MGV, 1950, p. 6) De om-
geving uit de kinderjaren levert als produkt de 'psyche' op. De eerste
dimensie van de mens van de jaren vijftig is het lichaam, de tweede di-
mensie is de psyche.
Mensen leven ook in een actuele omgeving. Ze hebben zogenaamde
'sociale omstandigheden', en die sociale omstandigheden vormen, naast
lichaam en psyche, de derde dimensie van 'de mens'. Wie de gezond-
heidstoestand van de bevolking wil onderzoeken, zal zich dan ook niet
alleen van ieders lichamelijke en psychische toestand op de hoogte
moeten stellen, maar ookvan ieders 'sociale omstandigheden'. "Een der-
gelijk onderzoek zou o.m. moeten omvatten: a. een uitvoerige omschrij-
ving van de lichamelijke toestand van ieder individu; b. een analyse van de
psychische gesteldheid van ieder lid van de groep; c. een onderzoek naar de
sociale omstandigheden waaronder ieder gezin en ieder individu daarin
leeft; d. omschrijving van aard, duur en verloop van de aandoeningen,
waaraan ieder individu van deze groep lijdt ofheeft geleden." (TSG, 1952,
p.327)
'De mens' van de jaren vijftig heeft een lichaam, een psyche en sociale
omstandigheden, 'hij' is een 'socio-psycho-somatische totaliteit' of een
'somato-psycho-sociale eenheid'. De volgorde waarin de drie aspecten
ter sprake komen, varieert. Een enkele keer wordt het sociale aspect bo-
vendien wel eens over het hoofd gezien. Maar de verandering is onmis-
kenbaar. In plaats van individu en volk, bepaald door aanleg en omgeving,
hebben huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg - als het
goed is - nu een 'totaliteit mens' als object. "De geneeskunde zal zich in
haar doelstellingen dienen te verruimen tot een socio-psycho-somatische
geneeskunde." (TSG, 1952, p. 402)
Opmerkelijk is hoe het inzicht dat de mens een 'totaliteit' is, soms uit
de moderne wetenschappen lijkt voort te komen, terwijl diezelfde mo-
derne wetenschappen er een andere keer verantwoordelijk voor worden
gesteld dat 'de mens als totaliteit' uit 'ons gezichtsveld verdwijnt'. In het
eerste geval heet het: "Een geheel nieuwinzicht is echter gerijpt onder de
invloed der moderne natuurwetenschappen en der psychologie: het besef
van de nauwe wisselwerking enerzijds tussen de mens en zijn omgeving,
anderzijds tussen de geestelijke en stoffelijke krachten in de mens." (TSG,
1952, p. 455) Vooral in kringen van huisartsen is echter vaker het andere
verhaal te horen. Nostalgisch meldt Buma: "Aangezien onze vondsten
tot op zekere hoogte worden bepaald door het vooropgestelde bij ons
zoeken en door de methode volgens welke wij zoeken en onderzoeken,
levert het medisch denken op het ogenblik niet langer een beeld van de
mens, maar van een in de mens werkzaam physico-chemisch mechanis-

197
me." (Buma, 1950, p. 88) De huisarts echter zal de menselijkheid, als het
moet dwars tegen de oprukkende wetenschap in, trouw blijven.
"Wie het erop houdt dat de wetenschappen 'de mens' verwaarlozen,
verbindt aan het hooghouden van de 'totaliteit mens' graag een meer-
waarde. De mens, heet het dan, is méér dan 'lichaam' alleen. "Hij [de
huisarts] behandelt immers niet alleen-maar biologische wezens. Hij
behandelt mensen, wezens, waarin naast biologische ook psychologi-
sche, sociale, morele en spirituele dimensies te onderscheiden - zij het
niet te scheiden - zijn." (Me, 1951, p. 709) De morele en spirituele di-
mensies van de mens komen af en toe ter sprake. Huisartsen hebben het
erover als ze 'nood' signaleren of als ze hun taak bij stervende patiënten
omschrijven. In de geestelijke gezondheidszorg benadrukt men begin
jaren vijftig dat het menselijkvermogen tot geloven eerst in een geestelijk
gezond individu tot bloei kan komen. Daarmee wordt - en dat is nieuw
- de spirituele dimensie tot een attribuut van de psyche gemaakt.'!"
De meeste aandacht gaat echter uit naar de wisselwerking tussen de
belangrijkste dimensies van'de mens': soma, psyche en sociale omgeving.
Die wisselwerking kent aan alle kanten heen en weer gaande pijltjes. Elk
van de drie dimensies is bepalend voor de twee andere, al is er geen sym-
metrie in de relaties. Laten we eerst de relatie tussen lichaam en psyche
bekijken en daarna die van lichaam en psyche met de sociale omgeving.

Lichaam/psyche
De toestand van het lichaam heeft invloed op de toestand van de psyche.
Die invloed neemt verschillende vormen aan. Ten eerste doet het idee de
ronde dat (sommige) psychische uitingen genetisch bepaald zijn. In een
enkel geval leidt dit tot boeiende preciseringen: de oorzaak van een
specifieke gedragsafwijking wordt gelokaliseerd op een welomschreven
chromosoom. "Hoezeer de meningen van deskundigen over alcohol en
voortplanting verdeeld zijn, dat de neiging tot alcoholzucht tot de erffac-
toren kan behoren, staat toch wel vast. Als nu de theorie juist is, dat het
alcoholisme recessief erfelijk is en de oorzakelijke erffactoren gebonden
zijn aan het x-chromosoom, dan is het duidelijk, van hoe groot belang de
instinctieve habitus van de vrouw in de afweer tegen de drinkzeden is
geweest, terwijl de voor de hand liggende conclusie is, dat de veranderde
drinkzeden van de vrouw voor de toekomst een grote bedreiging kunnen

119. Dit impliceert een geheel nieuwe verhouding tussen de psychiater en de priester.
Voorheen waren ze vaak elkaars concurrent, maar deze nieuwe voorstelling van zaken
maakt dat therapeuten de religieuze beleving niet bedreigen maar helpen veilig stellen.
Kunnen geloven hoorde tot de zedelijke kwaliteiten van de mens en in de jaren vijftig is
'zedelijkheid' niet meer vermengd met 'gezondheid', maar speelt zich een niveau hoger af;
zie ook Pols (1988).

198
vormen, indien de vrouwelijk xx-chromosomen beide alcoholisme als
factoren gaan bevatten." (MGV, 1952, p. 320) De chromosomen zijn hier
niet de enige bepalende factor, ook de sociale omgeving, in de vorm van
'drinkzeden' speelt in deze uitleg mee. We hebben geluk als de drink-
zeden de expressie van chromosomale afwijkingen beletten. Dat laat on-
verlet dat afwijkingen in het genenmateriaal tragische gevolgen kunnen
hebben voor het menselijk gedrag.
Dat een gedragsafwijking als 'alcoholisme' mede door het lichaam be-
paald is, hoeft niet op conto van afwijkende genen geschoven te worden.
Er is ook een ander type verklaring in omloop. Daarin is alcoholisme het
gevolg van menselijke instincten die, als ze niet in goede banen geleid wor-
den, tot ontsporingen leiden. De kracht van de instincten vormt de
tweede weg waarlangs het lichaam de psyche bepaalt. "Wij weten tegen-
woordig door vele diepgaande psychiatrische onderzoeken, dat een sterk
vasthouden aan een verlangen naar bevrediging door de mond door het
drinken en zuigen vaak ten grondslag ligt aan de persoonlijkheid van de
'drinker'." (MGV, 1952, p. 130) Met de zuiginstincten is op zichzelf niets
mis. Baby's hebben ze nodig om te overleven. Het is het onvermogen die
instincten in het latere leven te bedwingen, dat 'de persoonlijkheid van
de drinker' schept.
Een derde soort invloed van het lichaam op de psyche is die van anato-
mische offysiologische afwijkingen die zich in psychisch onvermogen uiten.
De psyche is in dit geval een van de plaatsen waar men de symptomen van
lichamelijke afwijkingen kan waarnemen. Iemand is opgejaagd bij een
verhoogde schildklierfunctie, suf en verward bij een suikertekort, ver-
geetachtig als de hersenen atrofiëren. Al te eenzijdig mag men over deze
oorzakelijke kracht van het lichaam overigens niet denken. Behalve de
lichamelijke afwijking zijn ook de al bestaande psychische structuur en de
sociale omgeving medebepalend voor de precieze symptomatologie. Een
bejaarde die overgeplaatst wordt naar een andere omgeving bijvoor-
beeld, is bij dezelfde hersenbeschadiging dementer dan iemand die thuis
blijft. "Wij denken ons de dementie te uitgesproken organisch: vernie-
tigd weefsel, ten onder gegane engrammen en wij vergeten, dat de vol-
waardige praestatie niet zo maar kant en klaar uit een anatomisch on-
gedeerd cerebrum opstijgt, maar dat deze praestatie evenals iedere psy-
chische praestatie een ongehoord gecompliceerd proces van functies is
dat een hiërarchische opbouw vertoont." (Me, 1955, p. 282)
Een afwijking in de hersenen kan, zij het als onderdeel van 'een onge-
hoord complex van functies', tot dementie leiden. Afwijkingen in het
lichaam kunnen ook op een andere manier hun invloed op de psyche doen
gelden, ditmaal via de omweg van de levensmoeilijkheden die de licha-
melijke afwijking oplevert. Dat is het vierde idee over de invloed van het

199
lichaam op de psyche: wie 'nietrechtvan lijfenleden'is, kan daar psychisch
onder lijden. In dat verband is het bijvoorbeeld de vraag wat 'de invloed
van een lichamelijk gebrek op de psychologie van het kind' is. Opnieuw
is de ernst van het lichamelijk gebrek alléén niet voldoende om de psy-
chologische effecten ervan te verklaren. Zo stelt de auteur die zich over
dit vraagstuk gebogen heeft: "dat het voor de karakterontwikkeling van
het lichamelijk gebrekkige kind van groot belang is, hoe de ouders reage-
ren op het feit, dat hun kind van het normale afwijkt" (MGV, 1954, p. 206).
Niet alleen bij kinderen, ook in het latere leven kan een somatische
belemmering psychische gevolgen hebben. Die gevolgen hoeven niet per
se pathologisch te zijn. Zo staan normale ouden van dagen anders in het
leven dan jonge mensen omdat zij minder ver kunnen lopen. Voor wie
slecht ter been is gaan afstanden er anders uitzien: "Ook de ruimte is aan-
wezig, niet als geweten of gemeten, maar als presentische ruimte. In de
gemeten ruimte is 1 km altijd 1 km; in de doorleefde ruimte kan 100 m
langer zijn dan vroeger 10 km." (MGV, 1954, p. 365) Oude mensen beleven
met hun andere lichaam ook de ruimte waarin ze leven op een andere
wijze.
De vier hierboven genoemde invloeden van lichamelijke toestanden
op de psyche worden in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke ge-
zondheidszorg van de jaren vijftig niet tegen elkaar uitgespeeld of bij
elkaar opgeteld. Ze bestaan naast elkaar en in het ene verhaal duikt de ene
variant op, elders de andere. Ze vullen elkaar niet aan en ze botsen niet:
ze horen tot verschillende conceptuele ruimten. Wat ze delen ligt een
abstractiegraad hoger dan wat ze beweren. Ze delen de aandacht voor
'lichaam' en 'psyche' en voor de invloed van de eerste op de tweede. Ze
delen bovendien het idee dat het lichaam niet in zijn eentje de psyche
bepaalt, maar een van de factoren is die gedrag, persoonlijkheid en be-
leven sturen.

Psyche/lichaam
De psyche heeft op haar beurt invloed op het lichaam, en ook die invloed
kent vier varianten. Het meest frequent is de variant waarin de activiteit
van de psyche bestaat uit het beheersen van het lichaam. Dat de psyche het
lichaam beheersen moet, kwamen we hierboven tegen in het voorbeeld
van de alcoholist die het instinctieve verlangen van het lichaam om te
zuigen niet in goede banen kan leiden, maar eraan toegeeft. Meer dan de
zuigdrift staat overigens de geslachtsdrift in het centrum van de psy-
chologische belangstelling. De geslachtsdrift is in het lichaam verankerd.
De gezonde, volgroeide mens echter heeft geleerd de geslachtsdrift te
kanaliseren in 'de monogame huwelijksrelatie'. Een dergelijke relatie
hoort - in onze cultuur - bij een rijpe volwassene. Het slagen in een

200
harmonisch huwelijk gaat door voor een teken van rijpheid, een teken dat
de persoonlijkheid in evenwicht is. 'Natuurlijk' is dat niet. Als alles goed
is, is de psyche de driften de baas geworden, maar daar is een hele geschie-
denis aan voorafgegaan. De stelling wordt dan ook verdedigd dat "de
neiging tot promiscuïteit, alhoewel in het wezen van de sexualiteit bij de
mens verankerd liggende, in het phylogenetische, ontogenetische en
cultureel ontwikkelingsstadium van de volgroeide Westerse mens van
heden normaliter gereguleerd is in de monogame man-vrouwrelatie,
doch dat door allerlei factoren, waaronder defecten of pathologische
stoornissen in de persoonlijkheid, geestelijke ontwikkelingsremmingen
en regressies de belangrijkste rol spelen, op deze regel nog tal van uitzon-
deringen voorkomen." (MGV, 1954, p. 142-143) De hedendaagse wester-
se mens die het 'ik' niet geheel onder controle krijgt, leeft, net als mensen
vroeger en elders, ongereguleerde driften uit.
De psychoanalyse is in de jaren vijftig nadrukkelijk aanwezig. Zij kent
de geslachtsdrift een centrale plaats in het leven toe en legt uit hoe en
waarom mensen die drift moeten leren beheersen. Voor de auteur van
bovenstaand citaat is er bovendien een extra reden deze psychologie te
verwelkomen. Hij is hoofd van de afdeling 'Geestelijke hygiëne' van de
GG&GD van Rotterdam. Met het inzicht dat promiscuïteit - in onze cul-
tuur - berust op een psychologische stoornis, heeft hij zijn collega's van
de afdeling 'geslachtsziektenbestrijding' van de GG&GD iets te bieden.
Hij kan hun namelijk uideggen dat de lichamelijke afwijkingen die zij
trachten te behandelen, te weten geslachtsziekten, hun uiteindelijke oor-
zaak vinden in psychische afwijkingen, te weten een onvolgroeide drift-
beheersing. Daarmee stuiten we op de tweede weg waarlangs de psyche
het lichaam beïnvloedt: een onevenwichtige psyche kan een mens in
gevaar brengen en daar kunnen lichamelijke afwijkingen uit resulteren.
"Men had zich tot dan toe te weinig gerealiseerd, dat er, waar het de
geslachtsziekte betreft, naast de ziekteverwekkende organismen en naast
ongunstige sociale en sociaal-hygiënische factoren nog andere krachten
werkzaam zijn, in de mens zelf aanwezige krachten, die hem als het ware
onweerstaanbaar drijven naar de infectiebron." (MGV, 1954, p. 139) Deze
krachten in de mens zijn onderwerp van onderzoek sinds de geslachts-
ziekten het 'oorlogspotentieel' bedreigden. Daardoor weet men inmid-
dels dat de 'neurotische levenshouding' van de promiscue persoonlijk-
heid dient te worden genezen, en bij toekomstige generaties voorkomen
moet worden, wil de lichamelijke kwaal die geslachtsziekte is, ver-
dwijnen.
Er is nog een derde manier waarop de psyche actief is en het lichaam
stuurt. Niet alleen leidt een psychische stoornis soms tot gedrag dat een
besmettingsrisico met zich meebrengt, psychische stoornissen werken

201
ook rechtstreeks ziekmakend. Men kan er lichamelijke kwalen van krij-
gen. Dit proces, de 'psychosomatiek', moeten (huis)artsen beter leren
begrijpen. "Hoe dringend deze taak om te begrijpen wel is, blijkt bij die
vele patiënten, die met de gebruikelijke medisch-technische hulp en
verzorging niet te genezen zijn, namelijk de psychosomatose- en neuro-
selijders. Deze laatste zieken vormen een groot contingent van onze
patiënten en in onze samenleving zijn zij hoofdzakelijk op de huisarts
aangewezen." (H&W, 1958, p. 261)
De psyche kan het lichaam ziek maken. Het komt erop aan te ach-
terhalen hoe dat werkt. Want waar in het lichaam staan beide nu toch
maar met elkaar in verbinding? Bij gebrek aan een adequate theorie blij-
ven sommigen huiverig voor het hanteren van psychosomatische verkla-
ringen. Elders klinkt het vastberaden: "De tijd lijkt rijp om de vruchteloze
en onwetenschappelijke strijd tussen de zogenaamde somatici en psy-
chiaters of psychosomatici te staken. Wij werken immers allen in het
laboratorium of aan het ziekbed aan een wetenschap omtrent een en
dezelfde mens; en ook zuiver wetenschappelijk gezien lijkt de tijd aange-
broken, dat de clinicus, de psycholoog, de anatoom en de biochemicus
elkaar via de hypothalamus de hand kunnen gaan reiken." (H&W, 1959,
p. 195)120
Ten slotte invloed nummer vier: de psyche is medebepalend voor de
houding van het lichaam. Net zoals psychische uitingen als symptomen
van lichamelijke ziekten gelezen kunnen worden, geldt het omgekeerde.
De psychische gesteldheid van een mens valt, voor wie er oog voor heeft,
aan zijn ofhaar lichaam af te lezen. Neem'oudere mensen' die de gebeur-
tenissen volgen vanuit hun stoel: "opvallend is hun toewending naar
geluids- en geziehtsprikkels, het spel van kinderen, het passeren van
wandelaars, naar geroep, geruis of gesprek. De toewending geschiedt
met hoofd- en oogbeweging, de romp blijft in de gemakkelijke zithou-
ding, de ogen die alles volgen, drukken goed- of afkeuring uit, vreugde
ofergernis, geboeide ofvluchtige interesse. De uitdrukking van de ogen
wordt door hoofdbewegingen ondersteund: nee-schuddend, ja-knik-
kend, soms is er ook een keelschrapen, een uitroep, een wenkbrauw-
frons." (MGV, 1954, p. 365) Wie de wenkbrauwfrons waarneemt, ziet een
teken van het innerlijk van de oudere mens.

Sociale aspecten
Lichaam en psyche worden in de jarenvijftig onderscheiden èn aan elkaar
gerelateerd. Beide onderhouden bovendien verbanden met de derde

120. De 'hypothalamus' is de pijnappelklier, het orgaan dat Descartes voor de ontmoeting

van lichaam en geest had uitverkoren.

202
component van de psycho-somato-sociale eenheid mens: de sociale om-
geving. Hoe zien die betrekkingen eruit? Om te beginnen vormt de vraag
hoe de afwijkingen van lichaam en psyche te hanteren, telkens opnieuw
een 'sociaal vraagstuk'. 'De maatschappij' moet een vorm vinden om
tuberculose, reuma of 'volksziekte nummer één', de neurose, tegemoet
te treden. Ze moet zorgen dat 'minder validen' werk krijgen. Ze moet iets
met 'de ontspoorde jeugd' en met 'de psychologische problemen van
blinden'. Zaken waar de gemeenschap een oplossingvoor dient te vinden,
zijn sociale vraagstukken. Ze zijn er in soorten, tot en met: "Hermaphro-
ditisme, een moeilijk sociaal vraagstuk" (TSG, 1951, p. 149).
Ziekten zijn sociale vraagstukken omdat de leden van 'de gemeen-
schap' een zekere verantwoordelijkheid tegenover elkaar dragen. Ze zijn
bovendien sociaal omdat de gemeenschap er nadelige gevolgen van on-
dervindt. Een van de nadelige gevolgen van ziekten is dat zieken hun
arbeid verzuimen. Dat kost de gemeenschap geld. Daarom mag het ziek
zijn van mensen in loondienst niet te lang duren. "Wanneer de officiële
instanties erop gewezen hebben, dat het quantum ziekengeld, dat uitbe-
taald wordt, verre overschrijdt de mogelijkheid, die de kassen bieden;
wanneer wij zien, hoe in een deplorabele economische toestand van ons
land alleen door arbeid en nog eens arbeid verbetering zal kunnen
komen, dan is het de plicht der controlerend geneesheren om - indien zij
dat op korte termijn kunnen - door psychotherapeutisch ingrijpen de
arbeidsgeschiktheid weer te doen terugkomen." (TSG, 1951, p. 302) Ook
de huisarts dient niet alleen te controleren of mensen lichamelijke af-
wijkingen hebben, maar bovendien in te gaan op de psychische factoren
die mensen van het verrichten van arbeid af kunnen houden. "Wanneer
een huisarts deze factor bij zijn patiënten niet onderkent, hem alleen
maar met een poeder of drankje afscheept of hoogstens zegt: 'Het zijn
zenuwen, zet je er maar overheen', dan schiet hij m.i. altijd tekort in zijn
waarachtige plicht." (TSG, 1951, p. 302) Let wel: het gaat hier om de plicht
van de huisarts tegenover de gemeenschap om patiënten snel op te
knappen zodat zij niet onnodig lang teren op de ziektekassen. De huisarts
heeft, als elke arts, sociale plichten, omdat ziekten sociale gevolgen heb-
ben.
'Sociale gevolgen' van ziekten verwijzen in eerste instantie naar de
gevolgen op het terrein van de arbeidsorganisatie en de financiën. Maar
daar blijft het niet bij. "Sociale gevolgen van ziekten bestaan niet alleen
in de vorm van consequenties voor de maatschappij in haar geheel, maar
ook als belastende momenten voor het micro-milieu der 'human rela-
tions' dat voor de mens, en zeker voor de zieke mens, van zo vitale be-
tekenis is." (Me, 1956, p. 199) 'Sociaal', dat betekent niet alleen 'maat-
schappelijk' of 'de gemeenschap betreffende', maar ook: de verhoudin-

203
gen in het 'micro-milieu'. 'Sociaal' krijgt inhoud door een Engelse term:
'human relations'P!
Let wel: deze nadruk op de verhoudingen tussen mensen is niet alleen
een verschuiving van macro naar micro, van 'de maatschappij als geheel'
naar 'het micro-milieu'. Het is ook een verandering ten opzichte van de
materiële connotatie die 'sociaal' eind jaren veertig nog had. 'Sociaal'
materieel opvatten, wordt gaande de jarenvijftig geleidelijk aan bezwaar-
lijk gevonden want: "Het zoeken van een verhouding tussen ziekte en
sociale situatie wordt dan verengd tot de vraag naar het verband van ziek-
ten met armoede, of misschien ook nog met rijkdom. Het probleem
wordt dan vermaterialiseerd tot woning, voeding e.d., kortom tot physie-
ke milieufactoren. Deze betekenis van sociaal is een 1ge-eeuwse opdruk
op de meer oorspronkelijke en ookweer de meer moderne zin van sociaal,
als wat betrekking heeft op de intermenselijke contacten, op het gevari-
eerde groepsleven, dat met het mens-zijn gegeven is." (MC, 1952, p. 66)
Zo raakt de gedachte dat 'sociale grootheden' ook 'materiële grootheden'
kunnen zijn, langzaam in diskrediet.l"
'Sociaal' begrijpen als 'alles wat betrekking heeft op de intermenselijke
contacten' wordt niet als een 'verenging' maar als een 'verbreding'
opgevat. Het heet een 'verbreding' omdat men ook de 'psyche' meetelt.
De 'psyche' glijdt als mediërende factor tussen de 'sociale factoren' en het
'lichaam'. "Bij het sociale is dus niet alleen sprake van physieke omge-
vingsfactoren, werkend langs materiële wegen, maar ook en vooral van
psychische omgevingsfactoren, werkend op de psyche en via deze ook de
lichamelijke functies en het lichamelijk welzijn beïnvloedend." (MC,
1952, p. 66)
De gevolgen van deze omslag zijn groot. De 'psychische omgevings-
factoren' die in dit citaat nog 'ook en vooral' van belang zijn, trekken
binnen de kortste keren alle aandacht naar zich toe. De sociale omgeving
wordt een 'psychosociale' omgeving. Dit betekende een inperking van de
sociale geneeskunde. Hadden sociaal-geneeskundigen eind jaren veertig
nog de pretentie dat hun vak een overkoepelend perspectief op alle

121. De term staat hier niet voor niets in het Engels. In de jaren vijftig wordt het 'human-
relations'-perspectief verwoord met uit Amerika geleende termen en theorieën. Zie ook
Abma (1986) en Ter Meulen (1988).
122. Huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg leunen in hun denken over de
'sociale aspecten' in de jaren vijftig sterk op de sociologie, die zich in Nederland in die tijd
losmaakte uit de sociografische traditie. Eind jaren veertig was het voor huisartsgenees-
kunde en geestelijke gezondheidszorg inhoudelijk ook mogelijk geweest om aan te knopen
bij de sociale geografie, waarin de materiële omgeving van mensen wèl gethematiseerd
wordt. De vraag waarom dat niet gebeurd is, valt buiten het bestek van dit onderzoek. Het
zou echter interessant zijn dergelijke verhoudingen tussen disciplines nader in kaart te
brengen. Zie voor de sociologie Gastelaars (1985) en voor de sociale geografie De Smidt
(1983).

204
gezondheidskwesties bood, met deze omvorming van 'sociaal' tot 'psy-
chosociaal' ontstaat er een breuk tussen sociale geneeskunde enerzijds en
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg anderzijds. In de
sociale geneeskunde mag men op machines en gifstoffen letten, in de
huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg worden wonin-
gen, inkomens en andere materiële zaken zoetjes aan uit het oogverloren.
In plaats daarvan let men in deze disciplines op het 'gevarieerde groeps-
leven' en de 'psychische omgevingsfactoren'.
Deze verandering wordt ook door tijdgenoten als een historische
verschuiving gepercipieerd. Neem de volgende historische kanttekenin-
gen die - in een bespreking van een proefschrift over 'Sociale en psy-
chologische aspecten der gezinsonvolledigheid' - geplaatst worden bij
het begrip 'verwaarlozing': "Aanvankelijk verstond men onder verwaar-
lozing vooral grote tekorten in de materiële verzorging. Later werd de
nadruk gelegd op de paedagogische verwaarlozing, zich uitend in te grote
strengheid of te grote toegeeflijkheid, het ontbreken van leiding en
paedagogische inconsequentie. Daarnaast kwam de persoonlijke affec-
tieve incompetentie van de moeder naar voren en de affectieve verwaar-
lozing, waarbij het het kind ontbroken heeft aan moederliefde." (Me,
1957, p. 274) In de jarenvijftig is in de huisartsgeneeskunde en geestelijke
gezondheidszorg de belangrijkste sociale variabele niet voeding, behui-
zing of gezag, maar moederliefde.

Bij het begin beginnen

Zowel in de huisartsgeneeskunde als in de geestelijke gezondheidszorg
figureert 'de mens' als de socio-psycho-somatische totaliteit waarvan
hierboven de contouren geschetst zijn. Juist omdat elk van de drie com-
ponenten van de totaliteit van belang is voor de twee andere, lopen de
thema's die de tijdschriften aansnijden in elkaar over. In het Maandblad
voorde Geestelijke Volksgezondheid komen de psychische gevolgen van een
lichamelijk gebrek ter sprake, in Medisch Contact gaat men in op de sociale
gevolgen van het onvolledige gezin. Toch zijn er accentverschillen tussen
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Beide hebben wel
dezelfde termen tot hun beschikking en leggen tussen 'socio', 'psyche' en
'soma' ook dezelfde soort verbindingslijnen, maar hun preoccupatie met
de drieëenheid 'mens' is toch verschillend.
De huisartsen herhalen telkens opnieuw dat het in de huisartsgenees-
kunde verstandig is om te beginnen bij het lichaam. "Het zijn somatische
klachten, en niet psychische of sociale moeilijkheden, die de patiënt de
hulp van de medicus doen inroepen. En al zullen wij steeds duidelijker
leren inzien, dat en hoe deze lichamelijke klachten hun oorsprong kun-
nen nemen, althans geconditioneerd kunnen zijn, door psychische con-

205
flicten en deze weer kunnen stoelen op sociale situaties, de arts zal te allen
tijde moeten beginnen, daar, waar de patiënt is, waar hij zijn stoornissen
voelt." (Me, 1951, p. 709) De huisartsen willen vanuit het lichaam verder
gaan, naar de 'psychische conflicten' of naar de 'sociale situatie' die er
soms achter schuilen. Maar de patiënt heeft lichamelijke klachten en een
huisarts dient vandaar uit te beginnen.
In de geestelijke gezondheidszorg heeft men veel minder vaak te ma-
ken met mensen die lichamelijke klachten uiten. De meest voorkomende
reden om over het lichaam te schrijven, is dat afwijkingen van het lichaam
als causale factor achter een geestesziekte kunnen schuilen. Maar meer en
meer wordt in de loop der jaren vijftig geestelijke ongezondheid louter
psychologisch geduid, als 'ontwikkelingsstoornis'. Ontwikkelingsstoor-
nissen hebben wel iets met het lichaam te maken, ze bestaan immers uit
het niet goed leren intomen van lichamelijk verankerde driften. Driften
zijn echter geen veranderbare grootheden, psychotherapie grijpt niet op
driften aan. Slechts het psychische vermogen driften te hanteren valt te
veranderen.
In de geestelijke gezondheidszorg wordt in de jaren vijftig in de eerste
plaats de menselijke psyche opgeknapt. Het gezond maken van een psy-
che gaat er echter niet boven alles. Als de psychische stoornissen bijvoor-
beeld een huwelijk schragen, is het soms verstandig ze niet te genezen,
maar de zaak te sussen, te dempen en in goede banen te leiden: "in be-
paalde gevallen [zal het] een punt van overweging zijn, ofhet middel- in
casu een psychotherapie - niet ernstiger gevolgen zou hebben dan de
kwaal- in casu de neurotische aard der huwelijksverhouding - zelf. Dan
kunnen wij b.v. een gezin met kinderen vaak beter in hun neurose laten
en met enige bijstand en welwillend begrip het door de actuele moei-
lijkheden heen helpen, hetgeen, sociaal gezien, belangrijkwerk is." (MGV,
1954, p. 278) De psyche hoeft niet kost wat kost verbeterd te worden.
Sociaal gezien is het in stand houden van een gezin soms belangrijker
werk.

Symptomen
Huisartsen beginnen bij het lichaam, in de geestelijke gezondheidszorg
is de psyche het aangrijpingspunt van zorg. Voor beide disciplines geldt
dat de sociale effecten van het therapeutisch handelen van groot belang
zijn. Het 'dienen van de gemeenschap' wordt als motief achter het eigen
handelen geprojecteerd. Als basis van dat eigen handelen geldt echter
'kennis'. Het antwoord op de vraag wat te doen, wordt telkens opnieuw
gegeven met een beroep op vergaarde kennis. Om te weten hoe te han-
delen, dient men te weten hoe 'de mens' in elkaar zit. Bovendien is kennis
van 'deze mens' nodig, van de patiënt die in de spreekkamer zit.

206
 Elke mens valt te kennen. In de huisartsgeneeskunde schermt men
ermee daartoe beter toegerust te zijn dan de specialisten. Grondig licha-
melijk onderzoek biedt kennis omtrent het lichaam. Iemand lang, een
leven lang, kennen biedt de mogelijkheid gaandeweg zijn ofhaar karakter
te doorzien. En huisartsen kennen, zo claimen ze, bovendien iemands
familie, vrienden, collega's, klasgenoten, buren en daarmee 'de sociale
omgeving'.
Hoewel men in de geestelijke gezondheidszorg niet met bevallingen
en sterfgevallen meeleeft, geldt ook daar het kennen van een patiënt als
een haalbaar ideaal. Die kennis valt om te beginnen te verzamelen door
oplettend te kijken. Zijn mensen schriel of gezet, zitten ze gebogen,
maken ze voortdurend kleine bewegingen? Daar valt veel aan af te lezen.
Behalve kijken biedt ook luisteren informatie. Luisteren echter is allesbe-
halve gemakkelijk. Wie kijkt kan intussen vrijelijk onaardige dingen
denken, maar wie wil luisteren, kan dat niet want die moet de ander aan
het praten zien te krijgen. "Dit nu is alleen mogelijk, als wij nalaten voor-
oordelen te laten gelden of op grond van eigen maatstaven te gaan
moraliseren. Als wij dit niet kunnen opbrengen, zou onze niet-neutrale
houding in het gesprek storend kunnen werken op de bereidheid van de
cliënt zich uit te spreken, met het ongewenste gevolg, dat het inzicht in
de situatie bemoeilijkt wordt, evenals de doeltreffendheid van mogelijk
te verlenen hulp." (MGV, 1954, p. 273) Luisteren kan kennis opleveren,
maar wie zich niet neutraal opstelt, krijgt niets te horen.!"
Wat valt er te horen? De woorden van een patiënt kunnen niet ge-
nomen worden voor wat ze zijn. Het zijn immers slechts de bewuste mo-
tieven die worden uitgesproken, en wie de psyche wil doorzien, zoekt ook
kennis over het onbewuste. "Het is vaak niet doenlijk in oppervlakkige
gesprekken uit te maken, welke onbewuste krachten er achter de bewuste
motiveringen schuil gaan." (MGV, 1954, p. 273) Als gesprekken langer
duren, kan een therapeut wèl zicht op de onbewuste motieven krijgen.
Daartoe is het echter nodig om niet letterlijk te luisteren, maar de
woorden van de patiënt te lezen als waren het symptomen. Er klinkt niet
alleen wat er klinkt, maar er klinkt iets anders in door. Achter elke
mededeling gaat iets anders schuil. Dat 'andere' blijkt uit de toonzetting,
de tussenvoegsels, de dubbelzinnigheden en ga zo maar door. "De cliënt
komt (...) met bepaalde actuele moeilijkheden, die blijken uit actuele

123. Verhandelingen over zaken als 'hoe te luisteren' typeren een verschuiving van aan-
dacht: had men het aanvankelijk alleen over het object van kennis, nu komt ook de methode
van kennisverwerving ter discussie te staan. Van een echte methodediscussie zoals die in
die jaren woedt in psychologie en sociologie is echter geen sprake. Zie daarvoor respec-
tievelijkDehue (1985) en Gastelaars (1985). Het gaat in het MGV ook niet om 'wetenschap',
maar om 'therapie'.

207
conflicten met zeer concrete gestalte. Als we naar hem of haar luisteren,
dan horen we evenwel meer dan alleen een beschrijving van de moei-
lijkheden. We nemen tegelijkertijd gevoelsuitingen waar, merken de
wijze op, waarop de cliënt die uitingen onder controle heeft, horen op-
merkingen aan, die onthullend blijken voor de wijze, waarop hij in het
leven staat en kunnen dan soms een indruk krijgen van de wordings-
geschiedenis van de klacht ofhet conflict." (MGV, 1954, p. 277) Wie door
de woorden van de cliënt heen luistert, kan zicht krijgen op het onbewus-
te en daarmee op de 'wordingsgeschiedenis' van de huidige moeilijkhe-
den. Wie goed luistert, leert veel zien.
Wat mensen zeggen en hoe ze het zeggen, drukt, zonder dat ze dat
weten, uit wie ze zijn. Deze opvatting over het gesproken woord heeft
ook betekenis voor het zeggen en zwijgen van de therapeut. Waar patiën-
ten argeloos hun onbewuste uitspreken, dienen therapeuten er rekening
mee te houden dat ze met hun woorden het onbewuste van de patiënt
aanspreken. Dat impliceert dat therapeuten niet zomaar mogen zeggen
wat ze denken. "Stel, U hebt in een bepaald geval inzicht in de structuur
gewonnen; een geval, waarin de vrouw om advies komt wegens grote
moeilijkheden in het huwelijksleven. Stel, U hebt gezien, dat de vrouw
gevoelsmatig niet aan het huwelijk toe was en uit angst voor het huwelijk
te snel ingegaan was op het eerste voorstel, dat zij kreeg. Stel, U ziet, dat
die angst voor het huwelijk de vrees is net zo tegenover man en kinderen
te komen te staan als haar tirannieke moeder. Denkt U nu, dat deze vrouw
ermee gebaat zou zijn, als U trachtte haar de gevonden samenhang te
laten zien? Bedenk, dat wij hier met onbewuste krachten te maken heb-
ben, die zich vanuit de bewuste sfeer niet zo maar laten benaderen en
beïnvloeden; een dergelijke poging zou b.v.vergrote angst ofeen enorme
woede en ongeloof, verlies van vertrouwen kunnen oproepen. Eerst een
geleidelijke overgang via psychotherapeutische gesprekken kan tot ver-
andering in het onbewuste krachtenspel leiden." (MGV, 1954, p. 277)
In de jaren vijftig krijgt het gesprek met de patiënt uitdrukkelijk aan-
dacht. Een therapeut die goed kan luisteren, kan veel kennis omtrent de
patiënt vergaren. 'Goed luisteren' wil zeggen: door de woorden heen
horen wat er achter schuil gaat, de symptomen lezen die de spraakvan de
patiënt bevat. De therapeut intussen dient zelf niet spontaan te praten,
maar moet overwegen wat gezegd kan worden en waarover moet worden
gezwegen. De therapeut moet rekening houden met onbewuste krachten
in de mens.

208
 6.3. MEDEMENSEN

In 1961 schrijft het Maandblad voordeGeestelijke Volksgezondheid een prijs-

vraag uit ter gelegenheid van het Wereldjaar voor de Geestelijke Volks-
gezondheid. Kan, zo luidt de vraag die de deelnemers dienen te be-
antwoorden, 'het verschijnsel nozem' sociaal-psychologisch verklaard
worden? De maatschappelijk werkster die als winnaar uit de bus komt,
meent van wel. "Op de vraag, of er faktoren zijn, die in deze tijd het
verschijnsel nozem verklaren, zouden wij willen antwoorden, dat het
moderne levensgevoel van de tijd tussen tweede en derde wereldoorlog
en de snelle, haast chaotische veranderingen van de laatste vijftig jaren
deze tijd bij uitstek geschikt doen zijn voor moeilijkheden in de interper-
soonlijke relaties, welke moeilijkheden in bepaalde gevallen, waarop wij
aan het einde terugkomen, nozemgroep-vorming ten gevolge kunnen
hebben." (MGV, 1962, p. 51)
De moeilijkheden van de moderne interpersoonlijke relaties maken
niet van iedere puber zomaar vanzelf een nozem. "Wanneer je als puber
in deze periode van eenzaamheid, je-niet-begrepen-voelen en verzet
tegen alles en iedereen, weet en voelt (bewust of onbewust), dat je tóch
bij je ouders hoort, dat je tóch op hen terug kunt vallen, dat zij door alles
heen samen van je houden en als het ware een muur van veiligheid en
geborgenheid voor je vormen, dan is het allemaal niet zo erg. Dan wordt
er aan de behoefte van een veilige thuishaven, waar ieder mens, maar
speciaal wel de jonge mens, behoefte aan heeft, tegemoet gekomen."
(MGV, 1962, p. 57) De huiselijke situatie van de groep nozems waar het in
dit artikel meer in detail over gaat, de Leidsepleiners, biedt deze gebor-
genheid echter niet. Zo blijkt uit enkele dossiers dat nozems afkomstig
zijn uit gezinnen met dominerende moederfiguren naast zwakke vaders,
ofuit gezinnen met egoïstische ouders, ouders die te streng ofte toegeef-
lijk zijn, hun waardensysteem verloren hebben of hun waarden als holle
frasen hanteren maar niet vóórleven. Was er veiligheid thuis dan zou een
puber ook de buitenwereld kunnen hanteren. "Bij de Leidsepleiner is het
echter zo: zijn behoefte aan veiligheid en geborgenheid blijft onbevre-
digd; hij gaat nieuwe mogelijkheden zoeken en vindt deze in de groep.
Hier vindt hij de aansluiting; hier voelt hij zich thuis. Hij zoekt en vindt
aanpassing, zowel uiterlijk (kleding) als innerlijk (aanpassing aan de
normen van de groep)." (MGV, 1962, p. 57-58) De nozemgroep heeft voor
de nozem een functie die, als alles goed was, het gezin zou vervullen. Dat
brengt met zich mee dat de nozem zich aanpast aan 'de normen van de
groep'. En dat is wat de maatschappelijk werksters, psychiaters, psycho-
logen en aanverwanten zo bijzonder verontrustend vinden.
Hun verontrusting omtrent het nozemgedrag, het provocisme, brengt

209
de hulpverleners van de jaren zestig ertoe naar verklaringen te zoeken.
De prijswinnende verklaring stelt dat moeilijkheden in de interpersoon-
lijke relaties verantwoordelijk zijn voor de nozemvorming. De interper-
soonlijke relaties, heet het, zijn door de moderne tijd lastiger geworden.
Dat wordt funest als het gezin niet als veilige haven fungeert, als de
interpersoonlijke relaties dáár ook al niet in orde zijn. Daarmee ligt het
kernbegrip van zowel de geestelijke gezondheidszorg als de huisarts-
geneeskunde van de jaren zestig op tafel: interpersoonlijke relaties. Ver-
houdingen tussen mensen: daar gaat het over in de tijdschriften, in allerlei
varianten en toonaarden. Het blijkt op vele manieren: uit de manier waar-
op de onderlinge verhouding tussen mensen geconceptualiseerd wordt,
uit de bijzondere belangstelling voor de arts-patiënt-relatie en uit de ma-
nier waarop hulpverleners het spreken van de patiënt beluisteren. We
zullen deze drie punten nader onder de loep nemen.

Twee werelden
Allereerst ondergaat de onderlinge verhouding tussen mensen in haar
algemeenheid een gedaanteverwisseling. De sociale omstandigheden
waarin mensen verkeren, splitsen in de jaren zestig in tweeën. "Zonder
zich aan grove overdrijving schuldig te maken kan men zelfs stellen, dat
in onze huidige cultuur vrijwel ieder mens in twee werelden leeft, waarin
op verschillende wijze menselijke gemeenschapsvorming plaats vindt. In
deze twee werelden treffen we een tweetal soorten mensen aan: enerzijds
mensen, met wie wij direct verbonden zijn, onze naasten, onze verwan-
ten, onze geliefden of onze vrienden; anderzijds mensen, die we maar af
en toe ontmoeten in de grote meer onpersoonlijk gemeenschap waarin
we werken en verkeren: kennissen, vreemden, zakenrelaties etc." (MGV,
1965, p. 151-152)
Met onze naasten, verwanten, geliefden en vrienden, met wie we een
'micro-sociëtas' vormen, onderhouden we andere betrekkingen dan met
kennissen, vreemden en zakenrelaties: de mensen die deel uitmaken van
de 'macro-sociëtas'. "Met de mensen uit de microsociëtas ben ik verbon-
den door directe persoonlijke verhoudingen, positieve zoalsvriendschap,
liefde, sympathie of ook wel negatieve zoals haat, antipathie of ambi-
valentie." (MGV, 1965, p. 152) Dergelijke intieme emoties worden in de
macro-sociëtas niet opgerakeld. Daar zijn de betrekkingen onpersoon-
lijker. De gedragingen die er van ons verwacht worden, zijn al voor-
geschreven. "Elke situatie in de grote gemeenschap schrijft ons een of
andere soort gedragsvorm voor. Al deze gedragsvormen zijn ieder op hun
beurt welomschreven en behoren tot de sociale code. Ik ontmoet mijn
superieur als ondergeschikte en mijn patiënten alsmedicus. Daarbij moet
ik de rol van de ondergeschikte of die van de medicus kunnen spelen,

210
terwijl ik er van uitga dat de ander zijn eigen rol, dus respectievelijk die
van superieur ofdie van patiënt, eveneens kan vertolken. Eerst dit rollen-
spel maakt het mogelijk, dat in onze samenleving het maatschappelijk
verkeer soepel en ordelijk verloopt." (MGV, 1965, p. 154) Wie een ander
in diens maatschappelijke 'rol' tegenkomt, ontmoet hem niet 'als mens'.
"De functionaris wordt dan ook uitsluitend beoordeeld naar de wijze,
waarop hij zijn functie verricht. Wat hij verder als mens waard is, is zijn
privézaak." (MGV, 1965, p. 154)
De geestelijke gezondheid van mensen hangt af van hun intieme
verhoudingen. Buiten, in de openbaarheid, dient men zich aan te passen
aan de 'steeds minder huiselijk wordende competitie-samenlevingvan de
moderne wereld'.Wie een goed gezin heeft, is daartoe is staat. "Een mens
kan veel, ja vrijwel alles verdragen, zowel in klimatologisch, fysiek als
psychisch opzicht. Zijn psychische weerstand is echtervoor een goed deel
afhankelijkvan de graad van verbondenheid, dat wil zeggen van geestelij-
ke en affectieve volwassenheid, die hij bereikt heeft. Naar mijn vaste
overtuiging is dan ook het centrum van de geestelijke gezondheid het
affectieve klimaat binnen het relatiepatroon dat huwelijk en gezin weten
op te bouwen." (MGV, 1965, p. 162) Om de geestelijke volksgezondheid
te bevorderen, hoeft niet de hele wereld verbeterd te worden. Het verbe-
teren van de relaties in de thuisbasis volstaat.
Net als in de jaren vijftig is het gezin in de jaren zestig belangrijk voor
de mens. Maar het is belangrijkop een nieuwe manier. Toen was het gezin
vooral van belang vanwege de persoonlijkheidsvorming in de vroege
jeugd. Nu is het gezin bovendien van belangvanwege de actuele betekenis
die het voor ieder van zijn leden heeft. Voor de kleine kinderen, maar ook
voor de pubers. Voor vader, die op zijn werk de hele dag ondergeschikte
en! ofmedicus moet zijn en 's avonds mens mag wezen. En ookvoor moe-
der, die weliswaar niet buiten, in de tweede wereld, komt, maar voor wie
radio en televisie zo'n verrijking zijn. "In haar eigen domein, midden in
de huiskamer, heeft zij de beschikking gekregen over twee nieuwe ven-
sters op het gebeuren in de grote wereld buiten haar huis, dat zij, gebon-
den aan grote ofkleine kinderen, zoveel moeilijker verlaat dan de overige
gezinsleden." (MGV, 1965, p. 162)124
Het moderne gezin gonst van de affectie en dat maakt het gezin tot een
andere entiteit dan het vroeger was. Ook in de huisartsgeneeskunde, die
zich volgens sommigen om zou moeten dopen tot 'gezinsgeneeskunde',

124. Een 'vrouw' kenmerkt zich in de jaren zestig niet langer door haar vrouwelijke eigen-
schappen, maar door haar plaats. Hierbij gaat het zowel om haar letterlijke plaats (haar
eigen domein is het huis), als om haar figuurlijke plaats in de intermenselijke relaties (zij
is de spil waar de micro-sociëtas om draait). Zie voor 'vrouwelijkheid' in de geestelijke
gezondheidszorg van de jaren zestig Sommer (1985).

211
klinkt dat zelfde geluid. "Het moderne gezin wordt vooral een min of
meer veilige haven, waarin de gezinsleden een compensatie kunnen
vinden voor de competitie, die zij in de grote maatschappij moeten leve-
ren; het gezin heeft vooral een 'koesterende' functie." (H&W, 1963,
p. 279) De verandering in de culturele rol van het gezin die hier ge-
poneerd wordt, heeft vele tientallen jaren gekost. Dat men begin jaren
zestig historisch naar 'de culturele rol van het gezin' gaat kijken, en
daarbij de nadruk legt op de verhoudingen tussen de gezinsleden, typeert
echter een verandering in het denken over 'gezin' die veel sneller is
opgetreden.
Dat het hier een verstrekkende conceptuele transformatie betreft, is
goed merkbaar aan de veranderingen in de houding van artsen ten op-
zichte van geboortenbeperking. In de jaren veertig kwam geboortenbe-
perking een enkele keer ter sprake ter wille van de eugenetica, de gezond-
heid van de genen van het volk, en nooit ter wille van moeders, vaders,
kinderen of de gezinsverhoudingen. In de jaren vijftig brandden de
tijdschriften zich er niet of nauwelijks aan. Gehuwden mochten op
spreekuren om voorbehoedmiddelen vragen, en sommige artsen moch-
ten deze verstrekken, in de tijdschriften was het geen belangrijk thema.
In het denken van hulpverleners was de omvang van het gezin dan ook
secundair. Een gezin was een omgeving waarin kinderen opgroeien, de
ouders moesten genoeg liefde en leiding geven, dus niet te afw-ezig, te
bazig ofte slap zijn. De gedragspatronenvan de ouders waren van belang:
die beïnvloedden al hun kinderen, ofhet er nu drie, vijf of negen waren.
Als begin jaren zestig de 'verhoudingen tussen mensen' in het mid-
delpunt van de belangstelling komen te staan, wordt de gezinsgrootte
plotseling van eminent belang. Relaties aangaan met, gerichte aandacht
besteden aan kinderen, is immers beter mogelijk naarmate er minder
kinderen zijn. "In een maatschappij welke denkt in massa's en een duide-
lijk egaliserende tendens vertoont, zal men kinderen tot individuen moe-
ten opvoeden, die in staat zijn deze maatschappelijke ontwikkelingen op
een zo menselijke wijze te verwerken, dat de Westerse wereld persoon-
lijk leefbaar blijft. Dit betekent dat men hoge kwaliteitseisen zal moeten
stellen. Wil dit hoge streefniveau voor de opvoeders reëel haalbaar zijn,
dan zal de tendens moeten zijn naar een verantwoorde beperking van de
gezinsomvang." (H&W, 1964, p. 186)
Liefdevolle en persoonlijke relaties met kinderen aangaan kan men
niet onbeperkt. Het feit dat kinderen die relaties nodig hebben om men-
selijk genoeg te worden voor de moderne maatschappij, is reden om te
streven naar verantwoorde beperking van de gezinsgrootte. De concep-
tualisering van het gezin als 'micro-wereld van intieme betrekkingen' is
dus een van de conceptuele veranderingen die geboortenbeperking

212
denkbaar, acceptabel maken.P' Let wel: het denken over het gezin in
termen van verhoudingen 'veroorzaakt' uiteraard de acceptatie van ge-
boortenbeperking niet, en wordt al evenmin door de afname van de ge-
zinsgrootte 'veroorzaakt'. Het gaat hier niet om oorzaken en gevolgen,
maar om denkfiguren die dankzij het variëren van de elementen waaruit
ze zijn opgebouwd, in elkaar gaan passen.!"

De mennoording van de dokter

Niet 'de mens' en 'zijn' eigenschappen, maar de verhoudingen tussen
mensen staan in het brandpunt van de belangstelling van huisartsge-
neeskunde en geestelijke gezondheidszorg van de jaren zestig. Dat geldt
voor de onderlinge verhoudingen in hun algemeenheid, maar sommige
verhoudingen krijgen extra aandacht. De verhouding tussen maatschap-
pelijk werkster en psychiater bijvoorbeeld en die tussen huisarts en gees-
telijke: ze worden uitvoerig besproken. Zelfs de verhouding tussen thera-
peuten en onderzoekers komt aan bod.
De betrekkingen tussen enerzijds 'clinici' en anderzijds 'statistici' zijn
slecht, zo kunnen we lezen in: 'Iets over wetenschappelijk onderzoek in
de psychiatrie als sociaal proces' (MGV, 1966, p. 94-107). De clinici, vooral
psychiaters en een enkele psycholoog, trachten door middel van psycho-
therapie cliënten te helpen. Ze zijn individueel gericht en wijzen groot-
schalig onderzoek af. De statistici, opgeleid als psycholoog, onderzoeken
de effectiviteit van psychotherapie met behulp van de statistiek, een

125. Het is de gezinssociologie die hier 'het sociale aspect' van geboorte articuleert. Dat
is binnen de sociologie een verschuiving ten opzichte van begin jaren vijftig, toen 'het
gemiddeld kindertal' van belang was als factor die de grootte van de bevolking als geheel
bepaalde. Zie voor sociologen en geboortenbeperking De Boer en Bos (1987). Behalve de
aandacht voor verhoudingen van de ouders tot de individuele kinderen, is ook het hercon-
ceptualiseren van het huwelijk als 'relatie' cruciaal voor de medische acceptatie van ge-
boortenbeperking. In die relatie is seksualiteit een schakel tussen de gehuwden. Was dit
niet zo geweest, dan was gezinsbeperking ook te verwezenlijken via coïtusbeperking.
Vanwege de 'huwelijksrelatie' worden voorbehoedmiddelen 'noodzakelijk'.
126. Van groot belang in de ommezwaai van de medici, van wie de meesten zich, tegen
nogal wat maatschappelijke druk in, jarenlang afzijdig hadden gehouden van geboorten-
regeling (De Bruijn, 1979), was immers ook de komst van orale anticonceptiva. 'De pil' was
ideaal: de gebruikster moest er weliswaar elke dag aan denken, maar dan werkte het middel
ook de hele maand lang en vereiste geen ingewikkeld rekenwerk en geen'driftbeheersing',
zoals de periodieke onthouding. In tegenstelling tot het pessarium verplichtte 'de pil' de
gebruikster er niet toe om te manipuleren met haar geslachtsorganen, iets dat, zo schreef
men, op psychologische weerstanden stuitte. Ook de geslachtsorganen van de echtgenoot
hoefden niet ter hand te worden genomen, en hij hoefde bovendien nergens op te letten.
Wat in de tijdschriften niet geschreven staat, is dat dit middel ook voor de artsen zèlf een
groot psychologisch voordeel had: zij konden er een recept voor uitschrijven. Zoals de ene
patiënt een recept kreeg om de hoest te dempen, kreeg de ander nu een recept om 'de
menstruatie regelmatig te doen verlopen'. Het ietwat clandestiene gebaar waarmee een
enkele vooruitstrevende arts in de jaren vijftig rubberwaren uit een bureaula toverde, kon
in de jaren zestig achterwege blijven (Van Es, mondelinge mededeling).

213
'moderne methode' gericht op grote groepen. Ze gaan bij hun onderzoek
uit van 'de nulhypothese', van het idee dat therapie niet helpt. Als het ze
niet lukt die hypothese te ontkrachten, schrijven de kranten: resultaten
psychotherapie niet statistisch significant, dus psychotherapie helpt niet.
Dergelijke gebeurtenissen zijn tekenen van een ernstig verstoorde rela-
tie. De onderlinge discussie verloopt slecht. "In het debat tussen 'klinici'
en 'statistici' treedt dikwijls eenstorende emotionele geladenheid op."
(MGV, 1966, p. 106) De statisticus bestempelt de clinicus als onweten-
schappelijk, terwijl omgekeerd de clinicus de statisticus als onmenselijk
afdoet. Beiden ontkennen het belang van het bestaan van de ander. De
auteur geeft aanwijzingen die de relatie zouden kunnen verbeteren.
Misschien moet men: "in plaats van aan te tonen dat het standpunt van
de ander ongeldig is, hem laten zien binnen welke grenzen het wél geldig
is" (MGV, 1966, p. 103).
Het frappante van dit voorbeeld is dat de wrijvingen tussen therapeu-
ten en wetenschappers onderling vergelijkbaar zijn geworden met de
wrijvingen tussen de mensen die het object van therapie en wetenschap
vormen. De medicus en de onderzoeker zijn mens geworden en voorzien
van alle bijbehorende (on)hebbelijkheden. Ze staan niet boven de werke-
lijkheid van 'de mensen' om die te kennen en te manipuleren, maar ze
staan er middenin. Ze zijn deelnemers. Wat er om hen heen gebeurt,
raakt ook hen. In de vroege jaren zestig is het een vondst die uitdrukke-
lijke vermelding verdient: de dokter wordt beïnvloed. "Dat de medicus
invloed uitoefent op zijn omgeving, ligt voor de hand; maar zelfwordt hij
ook - zowel lichamelijk en geestelijk als sociaal- door zijn omgeving en
door zijn werk beïnvloed." (H&W, 1963, p. 261)
De medicus is beïnvloedbaar. En zo zijn we aangekomen bij de meest
besproken vorm van de onderlinge relaties in de jaren zestig: de verhou-
ding tussen de hulpverleners en hun patiënten of cliënten. "In experi-
mentele situaties heeft men kunnen aantonen, hoe buitengewoon sterk
bepaalde informaties over iemand onze kijk op hem beïnvloeden (Olden-
dorff). Merkwaardig is bijvoorbeeld dat praktisch ieder mens sympathie-
ker wordt wanneer hij een inoperabel carcinoom krijgt." (H&W, 1961,
p. 281) In de verhouding tussen arts en patiënt is dus niet alleen de patiënt
een variabele, maar ook de arts. Deze 'kent' niet alleen, maar is ook be-
trokken. Dat is niet eenvoudig. Zo vertonen patiënten die ziek zijn de
neiging om 'in regressie' te gaan en als een kind vertroeteld te willen
worden, De zieke wil dat de arts als een vader of een moeder voor hem
zorgt. En zoiets kan een relatie die jarenlang goed geweest is, binnen de
kortste keren vertroebelen.
De moeilijkheden die het aangaan van relaties met zich meebrengt,
dienen hulpverleners te doorzien en te hanteren. Zij zijn het die de relatie

214
in goede banen moeten leiden. In de geestelijke gezondheidszorg gaat
men dan ook in leertherapie om het eigen aandeel in de relatie te onder-
kennen en 'overdracht' en 'tegenoverdracht' te leren dempen. Huisart-
sen vormen Balint-groepen waarin ze, al dan niet onder begeleiding van
een psychiater, proberen zicht te krijgen op hun betrekkingen tot de
patiënt en op hun eigen beweegredenen en gevoelens.P? En ten slotte
werpt men zich ter wille van de intermenselijke betrekkingen op de
gesprekstechniek.

Het gesprek en de relatie

Het gesprek is een belangrijk medium voor de arts-patiënt-relatie. "Het
gesprek is vooral zo belangrijk omdat de relatie met de patiënt voor een
groot deel in - en door middel van - het gesprek wordt opgebouwd en
deze relatie weer een voorwaarde is voor een therapeutisch resultaat."
(H&W, 1961, p. 279) Het gesprek schraagt de relatie. Daarom wordt het
voeren van een gesprek in de jaren zestig onderwerp van uitdrukkelijke
huisartsgeneeskundige reflectie. Het is de bedoeling om door middel van
een grotere vaardigheid in het voeren van gesprekken de kwaliteit van de
arts-patiënt-relatie te vergroten.
Dat er uitdrukkelijk over gespreksvoering gedelibereerd wordt, is
nieuw in de huisartsgeneeskunde. Nu wil dat niet zeggen dat huisartsen
tevoren niet met mensen spraken. Naar hun eigen idee viel die activiteit
echter niet onder de geneeskunde, maar onder de geneeskunst. 128 De
inhoud van de 'kunst' was geen onderwerp van discussie, maar een kwes-
tie van intuïtie en persoonlijkheid. Wie het spreken tot 'kunde' wil ma-
ken, moet zich dan ook verdedigen tegen het verwijt alles maar te 'ver-
techniseren' .129 "Welke bezwaren heeft men eigenlijk tegen een bepaalde

127. Balint-groepen ontlenen hun naam aan de in de Londense Tavistock Clinic werk-
zame psychiater Balint die deze manier van werken introduceerde. De Balint-groepen
pasten in de lijn van de brede aandacht voor 'consultatie'. Begin jaren zestig leefde het idee
dat de schaarse psychiaters er goed aan deden huisartsen zodanig te adviseren dat zij hun
moeilijke patiënten zelf beter aan zouden kunnen. De consultatie groeide in dit geval
echter uit van het geven van advies bij specifieke problemen naar een algemene werkbe-
geleiding. In Nederland werden er binnen het NHG ook heel wat groepen opgericht die in
plaats van het model van de supervisie dat van de intervisie kozen: zij werkten zonder psy-
chiater en trachtten elkaar louter onderling te steunen.
128. De spanning tussen 'kunst' en 'kunde' loopt als een boeiende draad door de negen-
tiende- en de twintigste-eeuwse geneeskunde heen. Telkens verschuift er weer iets van
'kunst' naar 'kunde'. De 'klinische blik', de sensitiviteit voor die ene unieke casus, het me-
deleven met de zieke: om beurten moeten ze eraan geloven. Alleen de beroepsvereniging
is (Koninklijke) Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst blijven he-
ten.
129. De Vries en Dehue (1986) maken aannemelijk dat bij de testpsychologen even eer-
der een haast omgekeerde splitsing was opgetreden. De 'mens als subject' was daar weten-
schappelijk irrelevant geworden en alleen nog maar van belang voor de omgang met de

215
gesprekstechniek? Men zegt dat rationalisering op dit gebied de sponta-
neïteit remt, men stelt techniek tegenover intuïtie. Dit zijn evenwel geen
steekhoudende bezwaren, want iedereen weet dat techniek niet tegen-
overintuïtie staat, maar daarmee moet samengaan." (H&W, 1961, p. 279)
Techniek moet met intuïtie samengaan, en om hun gesprekstechniek
vorm te geven, maken de huisartsen dankbaar gebruik van de boeken die
in de jaren vijftig het maatschappelijk werk op het spoor van het case-
work zetten.!'? Daarbij gelden de volgende definities: "het gesprek is een
vorm van communicatie tussen twee mensen in dezelfde ruimte door
middel van de gesproken taal. Onder communicatie verstaat men dan
weer: de uitwisseling van gedachten, gevoelens en strevingen. Gespreks-
techniek is dan: die methode van gespreksvoering die een optimaal om-
gaan met de medemens nastreeft." (H&W, 1961, p. 279) Aan deze om-
schrijving valt opnieuw af te lezen dat gesprekstechniek de relatie tussen
'twee mensen' bevorderen moet. Maar ook blijkt eruit hoe, ideaaltypisch,
de woorden van de patiënt door de dokter (en de woorden van de cliënt
door de maatschappelijk werkster!) beluisterd worden: als uitdrukking
van 'gedachten, gevoelens en strevingen'.
Dit nu is een verandering ten opzichte van de luisterwijze die in de
jaren vijftig opgeld deed. De woorden van de patiënt wilde men toen le-
zen als 'symptomen' van het onbewuste. De gedachten, gevoelens en
strevingen die patiënten kenbaar maken, verwijzen in de jaren zestig geen
van alle naar verborgen persoonlijkheidskenmerken. Ze staan alleen voor
wat er staat: voor gedachten, gevoelens en strevingen. Wat patiënten zeg-
gen, beluistert de dokter dan ook niet langer als een uiting van het on-
bewuste deel van een tamelijk statisch verschijnsel, de 'persoonlijkheid'.
Een ander aspect van de psyche is prominent geworden: emoties. Emoties
liggen veel dichter aan de oppervlakte dan het onbewuste en in tegenstel-
ling tot de persoonlijkheid kunnen ze sterk wisselen, afhankelijk van de
situatie waarin men verkeert.
Er is nog een verschil: emoties hebben in de spreekkamer ook een
ander belang dan de persoonlijkheid. Het gaat er in het gesprek tussen
dokter en patiënt niet om dat de arts de emoties van de patiënt leert ken-
nen. Het gaat erom dat de patiënt ze uit. Emoties uiten werkt therapeu-

geteste personen, iets dat geregeld kon worden in de beroepsethiek. In huisartsgenees-

kunde en geestelijke gezondheidszorg is men juist bezig de omgang met de patiënten!
cliënten van een ethiek in een techniek te transformeren en zo het domein van de 'weten-
schap' binnen te halen.
130. Theoretici van het maatschappelijk werk, zoals de Amerikaan Pearlman en de N eder-
landse Kamphuis, waren in de jaren zestig en zeventig belangrijke inspiratiebronnen voor
de huisartsgeneeskunde. Waar huisartsen in die zelfde tijd met maatschappelijk werksters
gingen samenwerken en daarbij graag overwicht hielden, erkenden zij hun bronnen niet
altijd even openlijk.

216
tisch. Het gesprek is dan ook niet alleen een medium van de relatie, het
is, als het goed is, tegelijk therapie.
In de geestelijke gezondheidszorg is de gedachte dat therapie be-
drijven en spreken elkaars equivalent zijn, het meest prominent. 'Ge-
sprekstechniek' valt daarom in de geestelijke gezondheidszorg niet of
nauwelijks af te zonderen van therapeutische technieken in meer brede
zin. "Is het woord het atoom van ons werk, het gesprek is het molekuul.
Het iswonderlijk te bedenken, dat al ons werk in woorden gebeurt. 'Niet
praten, maar doen', maar ons praten IS doen." (MGV, 1961, p. 289) Ook
in de huisartsgeneeskunde hangen sommigen de gedachte aan dat hun
praten doen is. "Niet daden, ook woorden worden van de huisarts ver-
wacht. Hij is de psychotherapeut par excellence. Hij zal het onderzoek
van het lichamelijke nooit verwaarlozen, hij zal overeenkomstig zijn
bevindingen handelen en spreken, maar vooral luisteren en zich bedie-
nen van de taal." (H&W, 1964, p. 417)
'Luisteren en zich bedienen van de taal' is een element van de verhou-
ding tussen arts/therapeut en patiënt!cliënt. De verhouding bestaat ech-
ter niet louter uit woorden. "Als men dan ook zegt, dat bij het gesprek de
taal het communicatiemiddel is, betekent dit dat deze taal niet los is te
denken van de sprekende mens; zelfsoordelen sommigen, dat de taal juist
meer verbergt dan openbaart: de intonatie, de mimiek, de motoriek, de
snelheid van spreken, de luidheid waarmee wordt gesproken zeggen
zeker zoveel, zo niet meer dan wáterwordtgezegd." (H&W, 1961, p. 280)
Het frappante van een citaat als dit is dat terwijl de woorden er op een
zijspoor worden gezet, allerlei andere zaken - intonatie, mimiek, spreek-
snelheid - beschouwd worden als gedragingen die iets 'zeggen'. Medici
passen woordeloze handelingen in in het schema waarmee ze taaluitin-
gen vatten. Handelingen zijn uitingen van 'gedachten, gevoelens, stre-
vingen'.
Dit heeft onmiddellijke gevolgen voor de hulpverlening want ook de
gedragingen van de hulpverlener hebben een communicatieve waarde.
Die communicatieve waarde dient in de beslissing tot ingrijpen verdis-
conteerd te worden. "Wanneer de patiënt na het onderzoek zijn huisge-
noten moet mededelen dat de dokter hem geen geneesmiddel heeft
gegeven en hem alleen voor gesprekken heeft terugbesteld of de raad
heeft gegeven naar de psychiater te gaan, wordt door de omgeving veelal
gemeend dat hij niets heeft, dat zijn klachten op aanstellerij, verbeelding
ofhysterie berusten. Het resultaat is dan vaak dat de omgeving de patiënt
nog minder liefde en sympathie geeft dan tot nu toe, daar in vele culturen
het hebben van functionele klachten als minderwaardig wordt veroor-
deeld en patiënten die psychiatrisch worden behandeld, worden gemin-
acht, bespot ofgeschuwd. Wanneer zulk een patiënt althans tabletten kan

217
tonen of voor injecties wordt terugbesteld, behoedt men hem voor dit
sociale omen en een liefdesverlies, dat wel allerminst de bedoeling van de
psychotherapeutisch ingestelde arts kan zijn." (H&W, 1965, p. 440)131 Een
psychotherapeutisch ingesteld arts wil dat een patiënt liefde en genegen-
heid ontvangt van zijn omgeving. Dat wettigt soms het besluit om, ook
als het lichaam van de patiënt geen 'tabletten' of 'injecties' nodig heeft,
deze toch voor te schrijven. Hun waarde als 'boodschap' is dan doorslag-
gevend.

De zwijgendedokter
De patiënt zoals die in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheids-
zorg geconceptualiseerd wordt, is in de jaren zestig geen object van de
medische blik meer, zoals in de jaren veertig, maar een medemens met
wie men in een arts-patiënt-relatie of een therapeut-cliënt-relatie ver-
wikkeld is. De woorden van de patiënt fungeren dan ook niet meer in de
eerste plaats als wegwijzers voor het oog van de dokter. Evenmin zijn het
symptomen van de persoonlijkheid die zorgvuldig 'bekeken' moeten
worden. Wat de patiënt zegt, wordt gehoord als uiting van ideeën en
emoties. Daarbij heeft de 'gespreksvoering' het 'kijken' opgevolgd als
dominante metafoor voor de epistemische houding van de arts. Nadat
eerder het 'oor' met het 'oog' was gaan 'meekijken', treedt er nu een
verschuiving op van 'kennen van' naar 'verhouden tot'.
Deze veranderingen zijn fors, maar ze zijn ook begrensd. Zo zien de
hulpverleners het beslist niet als hun ideaal om symmetrie aan te brengen
in de verhouding arts-patiënt respectievelijk therapeut-cliënt. Niet voor
niets luidt gebod acht van de 'tien geboden voor een goede gespreksvoe-
ring' : "Het isbetereigenproblemen niet tersprake tebrengen. Tegenover onze
patiënten geldt het woord van Rümke: 'Maximale nadering met behoud
van distantie'." (H&W, 1961, p. 282) In verschillende varianten wordt dit
adagium herhaald: "Er is in de arts-patiënt-relatie enig gezag noodzake-
lijk en gezag eist distantie." (H&W, 1962, p. 317) Over gevoelens praten
is goed voor de patiënt, het moet in de spreekkamer dus gaan over de
gevoelens van patiënten. Als een hulpverlener er behoefte aan heeft zijn
ofhaar eigen gevoelens te uiten, dan moet dat ergens anders: in de Balint-
groep ofbij de supervisie. Ten aanzien van de patiënt behoudt een goede
therapeut distantie, niet alleen om de patiënt niet onnodig te belasten,
maar ook om het eigen 'gezag' te handhaven.

131. Het is frappant hoe in een citaat als dit het denken in termen van 'aanstellerij', of 'hys-
terie' aan 'vele culturen' wordt toegeschreven, terwijl het feit dat nog geen twintig jaar
daarvoor huisartsen zelf over de 'aanstellerij' mopperden, vergeten lijkt, en er aan het feit
dat 'hysterie' een bij uitstek medische vinding is, al even gemakkelijk voorbij wordt gezien.

218
 Een goede hulpverlener praat niet over zichzelf. Maar wat zegt hij of
zij over de toestand van de ander, de patiënt? We zagen hoe in de jaren
vijftig terughoudendheid aanbevolen werd om zo de diepere lagen van de
persoonlijkheid niet helemaal door de war te gooien. Die diepere lagen
raken in de jaren zestig wat op de achtergrond. Toch blijft de terughou-
dendheid geboden: men dient ook emoties te sparen. In de huisartsge-
neeskunde speelt zich in de jaren zestig een in dit verband verhelderende
discussie af over het al dan nietvertellen van' de waarheid'. 'De waarheid':
dat betekent bij de huisarts van de jaren zestig dat de patiënt spoedig dood
zal gaan. Dient die waarheid onthuld te worden? Velen vinden van niet.
"Nu is het mijn ervaring dat alles het meest harmonisch verloopt wanneer
wij zo min mogelijk zeggen en dat de tijd de omstandigheden geleidelijk
zo zal wijzigen, dat alles duidelijk wordt zonder onnodige schokken en
zonder onnodige problemen en moeilijkheden." (H&W, 1965, p. 54) Ook
als de patiënt zelf over het aanstaande sterven begint, is dat niet zonder
meer een reden om mee te praten. "Een enkele maal zal de patiënt zelf
ons mededelen, dat hij gaat sterven. Men zal bij dergelijke mededelingen
uiterst voorzichtig moeten zijn, daar men met een valstrik te doen kan
hebben, waardoor de patiënt de waarheid te weten tracht te komen."
(H&W, 1965, p. 55)
Niet iedereen echter is het met deze zwijgzaamheid eens. Het onder-
werp komt juist aan de orde omdat er begin jaren zestig voorzichtig en-
kele stemmen opgaan die pleiten voor openhartigheid. Daarbij gaat het
niet om zoiets als 'recht op informatie'. Het punt is dat de effecten van de
zwijgzaamheid niet onverdeeld gunstig zijn. Wellicht vergroten ze de
rust van de stervende, maar ze bevorderen ook de ongerede angst van de
gezonden. "Zouden wij wellicht ook in staat zijn door een grotere open-
hartigheid dan thans veelal gebruikelijk is, de carcinofobie te bestrijden?
Is niet een van de oorzaken van deze fobie, dat de patiënt denkt, dat hem
de waarheid toch nooit wordt verteld, zelfs niet kort voor zijn sterven.
Hoe kan hij ons dan geloven als wij hem na een onderzoek er van trachten
te overtuigen, dat hij de gevreesde ziekte niet heeft?" (H&W, 1965, p. 251)
Ter wille van de geloofwaardigheid van de dokter tegenover de gezonde,
dient deze tegenover de stervende wellicht 'de waarheid' te spreken.

6.4. HET ZELF EN DE STRUCTUREN

In de jaren zestig waren er interacties in soorten: gevoelige in de micro-

wereld en onpersoonlijke in de macro-wereld. In de jaren zeventig gooit
men beide soorten interacties op één hoop. Het zijn allemaal betrekkin-
gen tussen individuen geworden. Tegenover de individuen met hun

219
onderlinge betrekkingen staat 'de maatschappij'. Deze 'maatschappij' is
geen optelsom van mensen met hun intermenselijke betrekkingen, maar
iets van een andere orde. Ze is een 'systeem' of'de structuren'. De struc-
turen staan tegenover het individu en omvatten hen tegelijk. 'Interacties'
zijn niet langer 'sociale gebeurtenissen' maar 'gebeurtenissen die zich
afspelen in een sociale context.
Deze transformatie blijkt bijvoorbeeld uit de verandering die 'het
moderne denken' over het begrip neurose doormaakt. In 1965 was het
modern om een neurose niet langer als een individuele afwijking maar als
een relationeel probleem te begrijpen. "Het begrip neurose heeft de
laatste vijftig jaar een duidelijke ontwikkeling doorgemaakt. Gebruikte
men het aanvankelijk (mede onder invloed van de psychoanalyse) voor
duidelijk omschreven ziekelijke toestanden, zoals de angstneurose, de
dwangneurose, de hysterie e.d., daarna is men het eveneens gaan gebrui-
ken voor allerlei psychische toestandsbeelden, die op de een of andere
manier de gewone gang van zaken in het leven bemoeilijken. Daarbij is
het begrip neurose vooral in zwang gekomen als aanduiding van inter-
menselijke relatiestoornissen en contactmoeilijkheden." (MGV, 1965, p. 147)
Neurosen zijn in 1965 stoornissen in intermenselijke relaties.
Vijf jaar later ligt dat net even anders. Opnieuw acht men een neurose
een relationeel probleem, maar ditmaal zijn de 'interactiepatronen
tussen mensen' ingebed in een 'sociale context'. In 1970 heet het: "De
gedragswetenschappen hebben het misleidende van het begrip neurose
als ziektebegrip onthuld. Het begrip verwijst naar interaktiepatronen
tussen mensen, die zich steeds in een sociale context afspelen." (MGV,
1970, p. 104) De 'sociale context' plaatst de interactiepatronen in een
ander licht. De interactiepatronen kunnen niet langer begrepen worden
als op zichzelf staande grootheden, die in de spreekkamer manipuleer-
baar zijn. Ze zijn immers beïnvloed door de sociale context waarbinnen
ze zich afspelen. Het is dan ook zo dat mensen die met neurotische klach-
ten op het spreekuur komen "in de omgang met andere mensen een
gedrag vertonen dat voor henzelf of anderen vaak wel niet meer accep-
tabel is of beleefd wordt als afwijking, maar dat slechts zelden los gezien
kan worden van de ingewikkelde sociale relaties en systemen waarin zij
zijn verstrikt" (MGV, 1970, p. 104). De aandacht voor de 'sociale systemen'
gaat gelijk op met de kritiek op het denken in termen van 'afwijkingen'.
Er zit bovendien een nieuwe opvatting aan vast over wat een mens is, en
over wat er te beluisteren valt als patiënten spreken.

Vérzet
Alle menselijke verhoudingen spelen zich volgens de hulpverleners van
begin jaren zeventig af in een sociale context. Dat geldt dus ook voor de

220
verhouding tussen de hulpverlener en de hulpvrager. Waar men jaren
hoog heeft opgegeven van de emotionaliteit van de betrekkingen tussen
huisarts en patiënt, wordt het nu mogelijk om daar lichtelijk cynisch over
te schrijven: "Het is mijns inziens zo dat de artsen het veel drukker
hebben met die 'unieke' arts-patiënt-relatie (merkwaardigerwijze niet
'patiënt-arts-relatie') dan de patiënten zelf. De patiënten houden van hun
dokter of zij zien hem liever niet, maar zij zijn zich niet bewust van iets
unieks in de relatie." (H&W, 1974, p. 447) De verhouding tussen arts en
patiënt is voor de patiënt iets triviaals. Artsen moeten er dan ook minder
verheven over doen.
In plaats van zich zo toe te leggen op hun relatie tot de patiënt, dienen
artsen zich te realiseren dat de arts-patiënt-relatie zich, als elke relatie,
afspeelt in een 'sociale context'. De spreekkamer is geen eiland. 'Hulp-
verlening' heeft niet alleen betekenis voor afzonderlijke individuen, als
was het een gebaar van mens tot mens; hulpverlening is een maatschappe-
lijke activiteit.
Voor sommigen betekent het maatschappelijk karakter van de hulp-
verlening dat een hulpverlener te maken krijgt met maatschappelijke
conflicten en moet zorgen daar zelf behoedzaam buiten te blijven.
"Polariserende tendensen in de maatschappij vereisen van de huisarts
soms schrandere stuurmanskunst. Het is zijn opdracht mensen, die averij
oplopen in arbeids-, generatie- ofandere conflicten, te helpen. Het front
waaraan hij werkt is inmiddels gesplitst in twee fronten. Om in deze
situatie mensen tot hun recht te laten komen moet hij tactisch manoeu-
vreren tussen de neutraliteit van de witte jas, de strijd tegen een in de
maatschappij gelokaliseerd ziekmakend agens (of ziekmakende 'agent')
en de partijdigheid van een geëngageerd deelnemer aan het maatschap-
pelijk leven. Polarisatie in de verhouding arts-patiënt zou uit den boze
zijn." (H&W, 1973, p. 253)
Niet iedereen is er echter van overtuigd dat het mogelijk is om tussen
de maatschappelijke fronten te 'laveren'. Sommigen achten het onont-
koombaar dat de hulpverlening bepaalt waar ze staat: aan de kant van 'de
mensen' of aan de kant van 'de structuren'? Als de vraag zo wordt gefor-
muleerd, is het antwoord eenvoudig. 'We' moeten de mensen niet langer
aanpassen aan het systeem, heet het in het prille begin van de jaren zeven-
tig, maar juist de maatschappij aanpassen aan de mensen.
In de geestelijke gezondheidszorg zijn velen begin jaren zeventig de
overtuiging toegedaan dat om de enorme hoeveelheid psychische ellende
te stelpen, de maatschappij 'om moet'. "Toepassing van de psychothera-
pie moet gepaard gaan met een theoretische bezinning over de dieperlig-
gende maatschappelijke structuren en wetmatigheden (Weyel). Men zou
mijns inziens nog wel een stap verder kunnen gaan en de stelling kunnen

221
verdedigen, dat geestelijke gezondheidszorg ook maatschappelijke ver-
anderingen moet willen induceren. Naar mijn mening moeten psycho-
therapeuten, wanneer zij hun taak werkelijk au sérieux nemen, het aan-
durven stelling te nemen tegen de sociale en maatschappelijke structuren
die onleefbare situaties in de hand werken." (MGV, 1970, p. 113) Iets min-
der fel en iets minder vaak klinkt een dergelijke mening ook onder huis-
artsen. "Niet alleen moeten de patiënten casu quo de cliënten worden
geholpen, doch ook de maatschappij dient kritisch te worden bezien, met
name in hoeverre leefbare situaties worden geschapen. Het inventari-
seren, systematiseren en politiseren van de psycho-sociale noden in en
van de samenleving is een taak van de werkers in de eerste lijn van de ge-
zondheidszorg; hiertoe behoort ook de huisarts." (H&W, 1971, p. 28)
De maatschappij bezorgt mensen ellende. Daarbij moet vooral de mo-
derniteit, al vaker aangehaald als oorzaak van menselijke moeilijkheden,
het ontgelden. "Geen zinnig mens zal ontkennen, dat de 'nijverheid', het
hele complex van prestatie-ethos en de daaruit voorkomende technolo-
gie ons veel goeds heeft gebracht. Maar zoals deze zich nu in de veront-
reiniging van lucht, water en bodem tegen de mens dreigt te keren, zo
keert zij zich ook psychologisch tegen de mens. Het hartinfarct is de
psychologische binnenkant van hetindustrialisatieproces." (H&W, 1974,
p. 383)
Er zijn ook andere typen kritiek op 'de maatschappij' in omloop. Soms
krijgen de machtsverhoudingen waarbinnen de industrialisatie plaatsvindt,
de schuld van de ellende. Neem de enorme problemen die de mijnsluitin-
gen in Limburg met zich meebrengen. Die hebben te maken met de
machtsverhoudingen in Limburg, waar'de hoge heren' het altijd voor het
zeggen hadden en de mijnarbeiders machteloos gemaakt zijn. "Het is niet
onwaarschijnlijk dat deze houding van machteloosheid veel psycho-
sociale problemen van de eks-mijnarbeiders heeft versterkt, althans heeft
verhinderd dat opgelopen frustratie zijn uitweg vond in aktie, gericht op
verbetering van de (persoonlijke) levensomstandigheden." (MGV, 1976,
p.355)
Wat moeten hulpverleners doen als zij tegen 'het systeem' en voor 'de
mensen' kiezen? Sleutelen aan individuele slachtoffers van de structuren
is uit den boze. "Evenmin als een schoenmaker moet proberen een
schoen te maken voor iemand die slecht loopt ten gevolge van een gebro-
ken been, evenmin moet de arts klachten, die voortkomen uit sociale
problematiek, als een lichamelijke ziekte behandelen." (H&W, 1974,
p. 110) In plaats daarvan moeten huisartsen - samen met de patiënt - der-
gelijke klachten als 'symptoom' van een crisis signaleren. De huisarts kan
die signalen vervolgens 'naar buiten doorgeven', terwille van de 'preven-
tie van crises door maatschappelijke oorzaken'. Een dergelijk voorstel

222
veronderstelt dat er 'buiten' mensen zijn die aan de touwtjes trekken en
die graag bereid zijn de maatschappij te verbeteren, als ze maar weten wat
er mis is. In dezelfde tekst klinkt even later een heel ander liedje: "De
huisarts kan naar mijn mening ook iets doen voor de individuele patiënt.
Het eerste dat hij kan doen is het symptoom niet onderdrukken. Verder
kan hij pogen de patiënt te stimuleren zich tegen de bestaande situatie,
samen met anderen, te verzetten, met andere woorden, ik zou in dit op-
zicht willen pleiten voor een verzetstherapie." (H&W, 1974, p. 110) Hier
lijkt de situatie buiten de spreekkamer grimmiger: voor een werkelijk
causale aanpak van de problemen van patiënten is verzet geboden.l"

Deel van het systeem

Wanneer de vraag gesteld wordt of'wij hulpverleners' aan de kant van het
systeem moeten gaan staan of aan de kant van de patiënten, is het ant-
woord, zoals gezegd, duidelijk: de hulpverlening is er niet om mensen aan
de eisen van het systeem aan te passen, maar om hen (te helpen zich) te
bevrijden. De vraag naar de plaats van de hulpverlening valt echter ook
in net iets andere bewoordingen te formuleren. Wanneer de invalshoek
niet is 'wat moeten we doen', maar 'wat doen we eigenlijk', ziet het ant-
woord er heel anders uit.
Wie afstandelijkvraagt naar de maatschappelijke realiteit, komt er niet
onder uit: de hulpverlening is een maatschappelijke institutie. Ze is deel van
het systeem. Net als de rest van de maatschappij krijgt ze kritiek te ver-
duren. Het leidt tot onzekerheid. "Het gevoel van onzekerheid bij de ge-
neeskundige stand is echter pas ontstaan. De kritiek is weliswaar nog
voorzichtig geformuleerd, maar wordt wel steeds luider. Men ontdekt dat
ook de arts een deel van de maatschappij is en als zodanig onderworpen
aan kritiek." (H&W, 1972, p. 4) Vanuit het idee dat de hulpverlening 'een
deel van de maatschappij' is, is de vroegere preoccupatie met de arts-
patiënt-relatie nog steeds een vergissing. Ditmaal heet de vele aandacht
voor individuele verhoudingen zelfs 'bedrieglijk onjuist'. "De voorstel-
ling van zaken als zou de gezondheidszorg een 'neutraal' geïsoleerd ter-
rein zijn waarop uitsluitend in individuele relaties hulpvragers en hulp-
verleners met elkaar contact hebben, is bedrieglijk onjuist. De gezond-

132. De stem van de 'generatie van '68' klinkt in de tijdschriften door, inclusief haar
oproepen tot verzet. Heerma van Voss schrijft hierover, jaren later: "In de tweede helft van
de jaren '60 deden de oorlogskinderen, die toen in de twintig waren, wat hun ouders
nagelaten hadden: ze gingen in verzet. Ze bleken, met Vietnam als voorbeeld, hun eigen
oorlog te hebben, in deze zogenaamde vredestijd; de vijand was verhuld, en daardoor
minstens zo gevaarlijk als in de jaloersmakende verhalen over vroeger. Het ging nu tegen
vermolmde structuren, de regentenkliek en de heersende machten in het algemeen. De
onderdrukking was genadeloos, zoals ook door het verzet werd aangetoond. De onder-
grondse werd underground." (in: Spijker en Van de Wijngaart, 1984, p. 7)

223
heidszorg maakt deel uit van de totale sociale en economische orde van
onze samenleving en is niet 'neutraal'." (H&W, 1977, p. 5)
Terwijl in antwoord op de vraag 'wat te doen' hulpverleners elkaar op-
roepen om 'aan kant van de patiënt te gaan staan', luidt het antwoord op
de vraag 'wat doen we eigenlijk' dat 'de hulpverlening deel uitmaakt van
de maatschappelijke structuren' .133 Nu delen beide benaderingen een
zelfde aanname: dat er een splitsing bestaat tussen 'de mensen' enerzijds
en 'de maatschappij' anderzijds, dat 'het individu' en 'de structuren' el-
kaars tegenpolen vormen. Overigens werken de twee benaderingen heel :
verschillend uit. Vanuit het idee dat de hulpverlening aan de kant van de
patiënt moet staan, kwam men tot voorstellen om vanuit de hulpverle-
ning de maatschappij te verbeteren, met als uiterste een pleidooi voor
verzetstherapie. Welke consequenties leidt men af uit het idee dat de
hulpverlening deel uitmaakt van de structuren?
Het risico bestaat dat de hulpverlening als deel van het systeem zelf
mensen onderdrukt en dat doet ze als ze op autoritaire wijze haar ge-
zichtspunt aan patiënten oplegt. Artsen gedragen zich vaak te autoritair.
"Bij de bestudering van deze problemen kwam aan het licht dat een
autoritaire houding van de arts weliswaar in een aantal gevallen de af-
hankelijkheidsbehoefte van de patiënt bevredigt, maar in andere geval-
len de infantiel-afhankelijke, dat is neurotische tendensen van de patiënt
kan versterken en fixeren, terwijl in nog andere gevallen het contact kan
worden bemoeilijkt en zelfs onmogelijk kan worden gemaakt." (H&W,
1971, p. 61-62) Artsen moeten hun autoritaire houding afleggen om de
patiënten niet afhankelijk te maken. Dat brengt een ideaal met zich mee
dat in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zal blijven
leven, tot jaren nadat het 'verzet' in de vergetelheid is geraakt. Het ideaal
is dit: voortaan moeten patiënten zelfbeslissen wat er met hen gebeurt.
De verschuiving blijkt duidelijk uit de manier waarop er met de kwes-
tie abortus wordt omgesprongen. Tot halverwege de jaren zestig was
abortus provocatus in de door ons bestudeerde tijdschriften uit den boze.
Als het woord 'abortus' viel, dan sloeg het op de spontane abortus die het
vroegtijdig einde vormt van heel wat zwangerschappen en die huisartsen
en gynaecologen probeerden te voorkomen. Alleen wanneer de moeder
veel risico liep aan de zwangerschap te bezwijken, was er een 'medische
indicatie' voor abortus provocatus, die dan door een gynaecoloog ver-
richt werd.

133. Dit verschil loopt parallel met dat tussen 'problemen' vaststellen en naar de
'hulpvraag' zoeken. De hulpverlener die zich met de patiënt tegenover de structuren
bevindt, stelt vast wat de 'problemen' zijn en wijst zo nodig op hun maatschappelijke
oorsprong, terwijl de hulpverlener die wil verzachten dat hij een element van het systeem
is, handelt op geleide van de 'hulpvraag'.

224
 In de tweede helft van de jaren zestig komt er een kentering. Een
(klein) aantal gynaecologen geeft toe dat ze onder de 'medische indicatie'
soms gevallen onderbrengen die eerder een psychisch dan een klassiek
somatisch risico vormen: ze aborteren bijvoorbeeld ook als ze bang zijn
dat de moeder anders in haar uiterste psychische verwarring zelfmoord
zal plegen. Abortus is weliswaar bij de wet verboden, maar de betrokken
artsen geven hun strafbare handelingen toe want ze zijn voor openheid.
Ze zijn bovendien van mening dat een arts niet solitair over niet-medi-
sche aspecten dient te oordelen. Als abortus provocatus een breder indi-
catiegebied krijgt, moet de beslissing over deze ingreep in handen komen
van een team dat de verschillende aspecten per geval kan overzien en af-
wegen. "Het team dient ten minste te bestaan uit de huisarts, een gynae-
coloog, een specialist op wiens terrein de belangrijkste indicatie tot even-
tuele afbreking van de zwangerschap ligt (internist, cardioloog, uroloog,
viroloog, psychiater en wat dies meer zij), een maatschappelijk werkster
en zo mogelijk een psycholoog.]uist omdat bij vele aanvragen een beoor-
deling moet plaatsvinden van psychosociale factoren, waarbij naast ge-
gevens over de aanvraagster ook gegevens moeten worden verzameld
over de eventuele vader van het kind, de ouders van de aanvraagster, haar
gezin, kortom haar gehele milieu, is het hoogst ongewenst dat patiënten
worden verwezen naar een team dat niet in de gelegenheid is deze
gegevens te verzamelen omdat de patiënte van verre komt." (H&W, 1969,
p. 167-168) Het team, van alle markten thuis en dichtbij het milieu van
de aanvraagster, kan alle relevante factoren overzien, wegen en een be-
slissing nemen.P"
In de situatie van 1969 neemt het team de verantwoordelijkheid voor
de beslissing op zich. Dat is nu precies een situatie die op het gebied van
abortus binnen een paar jaar als autoritair van de hand gewezen zal wor-
den. Wat komt ervoor in de plaats? Een tussenstap vormt het onderzoek
dat ten bate van de abortusteams wordt gedaan onder de vrouwen die een
abortus willen. Hoe komen deze vrouwen ertoe hun zwangerschap als
'ongewenst' te bestempelen en wat maakt dat zij hun zwangerschap niet
uitdragen om het kind af te staan? Hoe nemen zij hun besluiten? "Som-
mige vrouwen hebben het tijdens dit wikken en wegen heel moeilijk,
vooral de vrouwen die in eerste instantie positieve gevoelens ten aanzien
van de zwangerschap hadden.. Ze vinden de zwangerschap fijn, maar zien
tegelijkertijd dat het niet kan, dat de moeilijkheden te groot zijn; dat deze

134. Volgens Ketting (1978) waren de teams een cruciale tussenstap in wat hij 'de liberali-
seringvan de abortus' noemt, omdat ze de artsen die zich aan het uitvoeren van abortussen
waagden, de bescherming van een collectief gaven bij het uitvoeren van onwettige hande-
lingen, en omdat ze grote hoeveelheden kennis verzamelden die in de verdere ontwikke-
lingen van de abortuspraktijk bijzonder nuttig was.

225
zwangerschap te veel problemen oplevert voor haarzelf, het aanstaande
kind en de omgeving." (MGV, 1971, p. 471) De ontdekking dat het beslis-
singsproces van de betrokken vrouwen met veel pijn en moeite verloopt,
leidt tot de conclusie dat hier een taak ligt voor de hulpverlening. Hulp-
verleners zouden vrouwen met beslissen kunnen helpen door: "- hen
bewust te maken van wat er voor en wat er tegen de zwangerschap is;
- het geven van informatie over de mogelijke oplossingen die er zijn en
wat deze inhouden (zonder dat bij voorbaat vast staat dat abortus of het
kind houden de oplossing is)" (MGV, 1971, p. 475).
Waar men begon 'psychische en sociale factoren' als mogelijke indi-
catie voor abortus mee te tellen, kwamen de 'beslissingen' van de vrouw
in beeld. Al snel staan deze beslissingen in het brandpunt van de belang-
stelling, niet alleen als onderzoeksonderwerp, maar ook in de discussie
over de hulpverleningspraktijk. Binnen de kortste keren is er geen team
meer nodig dat de indicaties vast moet stellen, maar kan er over abortus
worden gesproken als een 'beslissing van de betrokken vrouw'. 135
Nu willen de hulpverleners vrouwen met deze moeilijke beslissing niet
'alleen laten'. Er blijft op dit gebied een taak voor de hulpverlening: pra-
ten. "Als belangrijk doel van de gesprekken zien wij 'het baas in eigen
buik' trachten los te maken van de beslissing op korte termijn en te plaat-
sen tegen de situatie op lange termijn." (H&W, 1974, p. 47) Immers: "Wij
zijn van mening dat het oordeel van de vrouw het grootste gewicht moet
hebben. De vraag is echter welk oordeel, op welk moment, in welke si-
tuatie." (H&W, 1974, p. 47) De beslissingen van een hulpvraagster zijn
niet onaantastbaar. Ze vormen wel het uitgangspunt voor de hulpver-
lener die ervan tracht af te zien 'macht over mensen' uit te oefenen.

Het zelfbeslist
Het achterhalen van de wensen, de wil, de verlangens van de mens die om
hulp komt, gaat tot de belangrijkste taken van de hulpverlening behoren.
"Relevant is ten slotte datgene wat de cliënt wenst. Dat is vaak niet direct
duidelijk en in dat geval moeten cliënt en werker samen uitvinden, waar
het eigenlijk om gaat en wat er dus moet gebeuren. Wat wil de patiënt of
cliënt eigenlijk? Deze vraagstelling is misschien wel het meest verwaar-
loosde aspect van wat terecht ook wel geneeskunst wordt genoemd."
(H&W, 1972, p. 24) De wil van de patiënt is niet onmiddellijk duidelijk:
mensen hebben niet de kans gekregen hem te ontdekken. Volgens som-
migen ligt dat aan de athankelijkmakende structuren. Anderen vermoe-

135. Dat is overigens een eis die de opkomst van de tweede feministische golf in Neder-
land vanaf haar begin, rond 1966, begeleidde. Ze werd beroemd in de formulering van
Dolle Mina: 'Baas in eigen buik'. Zie voor deze geschiedenis Outshoorn (1986).

226
den - ook - psychische blokkades. Iedereen is het er echter over eens dat
hulpverleners mensen van zichzelf 'bewust' dienen te maken. Als mensen
zich bewust worden van hun wil, kunnen ze eindelijk doen wat ze zelf
willen. Zo kunnen ze zichzelf beter ontplooien.
Zelfontplooiing is in de eerste helft van de jaren zeventig een sterk
levend ideaal. Ook de geneeskunde dient aan ieders zelfontplooiing bij te
dragen. "De opdracht aan hen die geneeskunde uitoefenen en studeren
blijft het zoeken naar een verbetering van de condition humaine in het
kader van de zelfontplooiing van de mens." (H&W, 1975, p. 238) Die ont-
plooiing kan allerlei kanten op gaan. Er is geen menselijke natuur meer
die richting geeft en het geloof in een stabiele 'sociëtas' waarin iedereen
een eigen, welomschreven plaats heeft, is verloren. De plasticiteit is
groot. Ieder moet de levenswijze vinden die het beste bij het eigen 'zelf'
past. Ieder moet 'zelf' de voor- en nadelen van verschillende levenswijzen
tegen elkaar afwegen.
Dat 'het zelf' tegelijkertijd plastisch is en mensen een richtlijn voor
hun handelen moet bieden, blijkt duidelijk uit de manier waarop er begin
jaren zeventig over seksualiteit geschreven wordt. Vastigheden op het
gebied van de seksualiteit zijn niet aan kennis omtrent de psyche te ont-
lenen. Ofhet hebben van één partner psychologisch gezien de voorkeur
verdient boven vele partners, valt niet uit te maken. Er zijn redenen tot
twijfel aan de oude zekerheden. "Men kan zich afvragen hoe iemand in
staat is de juiste partner te kiezen voor het leven, zonder andere moge-
lijkheden ervaren te hebben. Men kan zich afvragen hoe de behoefte zich
intensief met één partner te verbinden te kombineren is met de behoefte
aan steeds nieuwe ervaringen en indrukken. Psychologisch is er geen
wetenschappelijke basis om een voorkeur uit te spreken voor 'trouw' of
'ontrouw'. Het onvermogen tot 'ontrouw' kan even problematisch zijn
als het onvermogen tot 'trouw'." (MGV, 1971, p. 338)136
De psyche bevat vele tegenstrijdige eisen en verlangens: de weten-
schap kan vaststellen dat mensen behoefte hebben aan intensieve bindin-
gen èn aan nieuwe ervaringen en indrukken. Welke van beide de belang-
rijkste menselijke behoefte is, dat weet de wetenschap niet. Daarom zul-
len mensen dat voor zichzelf moeten beslissen. "Ieder moet persoonlijk
stelling nemen en voor zichzelf als het ware de complexe vraag beant-
woorden: wat zijn de voor- en nadelen, op verschillende gebieden, van
het hebben van één of meerdere partners, tegelijk of na elkaar, voor of
tijdens het huwelijk?" (MGV, 1971, p. 338) Waar 'de mens' voor de weten-

136. 'Partner' is een nieuw woord. Het is indifferent ten opzichte van de vraag of men
getrouwd is of niet èn het is indifferent ten opzichte van de sekse van elk van beide
'partners'.

227
schap onkenbaar is geworden, krijgen 'de mensen zelf' er een hele lading
vragen bij.

Leren praten
In de jaren vijftig was inzichtgevende therapie vol risico's: het kon grotere
moeilijkheden opleveren dan ermee verholpen werden. In de jaren zestig
was voorzichtigheid geboden vanwege de emoties. Van een soortgelijke
terughoudendheid valt in de jaren zeventig weinig te bespeuren. Onbe-
wuste drijfveren, onbeheersbare driften en opgepotte emoties die plotse-
ling los kunnen barsten, ze vormen niet langer onderwerp van bezorgd-
heid. Het 'zelf' van de jaren zeventig is veeleer een cluster van uiteen-
lopende, soms tegenstrijdige, verlangens en het is verstandig die verlan-
gens 'helder te krijgen' door er veel en uitgebreid over te praten.P?
Praten helpt. Dat impliceert dat een van de belangrijkste dingen die
een patiënt leren kan ... praten is. Wie kan praten, kan immers zelf de
eigen wensen en problemen op een rijtje zetten, 'dedingen helderkrijgen'.
In de evaluatie van een vermageringsgroep kan het feit dat de deelnemers
'hebben leren praten' dan ook als belangrijk winstpunt worden opge-
voerd. "Hetvermageringsresultaatis iets beter dan bij een individuele be-
geleiding. Duidelijker vallen de veranderingen op doordat men in een
groep heeft gefunctioneerd: men gaat sociale activiteiten ontwikkelen.
Men heeft leren praten over problemen, nu weliswaar naar aanleiding
van het gewicht, maar dit zal mogelijk ook doordringen tot andere pro-
bleemgebieden." (H&W, 1975, p. 299)
Behalve dat leren praten het mogelijk maakt problemen hanteerbaar
te maken, zit er volgens de hulpverleners nog een voordeel aan vast. Al
pratende haalt men eigen wensen en verlangens naar het bewuste vlak en
leert ze tegelijk uitspreken. Leren praten betekent dan ook: leren zeggen
wat men wil, leren voor zichzelf op te komen. Leren praten betekent:
weerbaar worden. Die weerbaarheid kan mensen de kracht geven niet
alleen zichzelfmaar ook 'hun omgeving' te veranderen. In hetzelfde ver-
slag van de vermageringsgroep staat het zo: "Door de groepsdeelnemers
meer weerbaar te maken, hen te helpen beter voor zichzelf en hun eigen
wensen op te komen, hopen wij dat zij ook de nodige veranderingen in
hun omgeving tot stand kunnen brengen." (H&W, 1975, p. 289) Dit pra-
ten is: 'je bek opentrekken'. De geestelijke gezondheidszorg probeert
mensen in die jaren 'assertief' te maken.
Als mensen eenmaal aan het praten slaan, is wat ze zeggen niet ondui-
delijk. Wensen kan men ondubbelzinnig uitspreken. En de hulpverle-

137. Coward (1984) laat in haar essay 'Have you tried talking about it?' zien hoe ook in
Engeland in de loop van de jaren zeventig praten over problemen op grote schaal verheven
werd tot een goed op zichzelf, volgens haar overigens speciaal aanbevolen aan vrouwen.

228
ners? Ook zij hoeven niet te zwijgen. Weliswaar dienen ze te leren in het
gesprek met de patiënt de ander aan het woord te laten komen en niet
steeds zelf te praten, het achterhouden van 'informatie' is echter niet
gepast. Typerend is het pleidooi om de brief die een huisarts bij verwij-
zing naar'de tweede lijn' aan de patiënt meegeeft, voortaan open te laten.
Er zijn drie voordelen aan verbonden: "1. het dwingt de verwijzende arts
tot een grotere openheid omdat soms de inhoud van de brief tevoren
moet worden besproken; 2. de stijl en de redactie van de brieven worden
zorgvuldiger overwogen nu de patiënt meeleest; 3. het bespaart sommige
patiënten de moeite van het openstomen van de brieven en het kennis
nemen van een soms schadelijke ofpijnlijke inhoud" (H&W, 1973, p. 150).
De patiënt mag voortaan alles weten, maar dat verandert wel wat er te
weten valt. De dokter houdt er rekening mee dat patiënten meelezen.
De hulpverleners praten overigens ook met elkaar. En dan niet alleen
over cliënten, maar ook over zichzelf. Ook zij moeten zich van zichzelf
bewust worden en groeien. In een verslag getiteld 'MOB in verandering'
staat te lezen: "Verleggingvan het accent van praten over de cliënt en zijn
probleem naar praten over je eigen functioneren in het team en met de
cliënten bleek productiever, zowel voor eigen groei als voor de uitvoe-
ring." (MGV, 1972, p. 353) Het ene gezondheidscentrum na het andere
huurt een agoog in om met de hele groep het samenwerken van alle
diverse 'zelven' eens goed door te praten. En ook elkaars woorden horen
de hulpverleners in die tijd niet als wegwijzer, symptoom van het onbe-
wuste of uiting van emotie. Wat collega's zeggen is in de jaren zeventig
net als wat patiënten zeggen, de uitdrukking van een wil, de articulatie
van een verlangen.

6.5. DE MONDIGE PATIËNT

Halverwege de jaren zeventig hadden de 'mensen' waarover in de tijd-

schriften van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
geschreven werd, een 'zelf', maar dit 'zelf' was verborgen. De mensen
waren er zich niet ofnauwelijks van bewust. De structuren onderdrukten
het enlof de hulpverleners waren te autoritair geweest en hadden het
nooit aan bod laten komen. Hulpverleners wilden patiënten aan het pra-
ten krijgen opdat ze hun zelf zouden verwerkelijken. Eind jaren zeven-
tig is het 'zelf' niet langer een onderdrukte, verborgen potentie die actua-
lisatie verdient. Het is er. Het hoeft niet bevrijd te worden, maar moet
zich doen gelden. Dat leidt tot verschillende benaderingen, waarbij in de
geestelijke gezondheidszorg ditmaal heel andere accenten gelegd wor-
den dan in de huisartsgeneeskunde.

229
 In de geestelijke gezondheidszorg brengt de notie van het zelf dat zich-
zelf tot gelding moet brengen, een bijzondere nadruk op de rechten van
patiënten/cliënten met zich mee. Die rechten zijn er in soorten. Om te
beginnen is er een 'recht op hulp', Zoals het er voorstaat, is de zorg erg on-
gelijk verdeeld. Zo zijn ambulante therapieën slecht toegankelijk voor
'minder geprivilegieerden'. "Mensen hebben recht op geestelijke ge-
zondheidszorg. In de huidige situatie echter zijn er maar weinigen, die
van dit recht ook metterdaad gebruik kunnen maken. Om te kunnen
worden opgenomen in de subcultuur van de hulpverlener dient de hulp-
vrager in veel gevallen over zaken als 'verbale begaafdheid' of'vermogen
tot introspectie' te beschikken, die meestal sterker te vinden zijn naar-
mate de hulpvrager een betere opleiding en dito inkomen heeft." (MGV,
1977, p. 760) De hulp komt nu terecht bij mensen die toch al het makke-
lijkst praten hebben en om hier iets aan te doen, moeten de therapie-
vormen worden aangepast: er dienen korter durende en minder intro-
spectieve therapieën te worden aangeboden. "Er is geen reden om aan te
nemen dat met de kortdurende vormen van directieve therapie alle
cliënten geholpen kunnen worden. Wél dat met deze benadering meer
mensen hun recht op adequate hulp kunnen realiseren dan met de
klassieke therapeutische voorzieningen het geval is." (MGV, 1977, p. 771)
Het 'recht op hulp' is een paradoxaal recht voor wie uitgaat van het
bestaan van een 'actief zelf'. Dat wordt het scherpst duidelijk bij de 'di-
rectieve therapie'. In een directieve therapie vertelt de therapeut aan
cliënten hoe ze hun leven het beste in kunnen richten. Dat veronderstelt
dat het 'zelf' niet volledig ontwikkeld is. Maar directieve therapeuten
doen eind jaren zeventig geen poging het 'zelf' te versterken, ze geven
mensen ondersteuning. Er bestaat dus tegelijk een 'zelf' dat rechten
heeft, en een cliënt met behoefte aan hulp en ondersteuning. De paradox
van de zelfstandige mens die toch hulp wil, wordt eind jaren zeventig,
begin jaren tachtig opgelost door mensen in tweeën te splitsen. Het ene
stuk van een mens, het geactualiseerde zelf, heeft er recht op dat het an-
dere stukvan die zelfde mens, het hulpbehoevende deel, geholpen wordt.
Dat maakt ook de denkfiguur mogelijkwaarin de zelfbewuste helft, het
zelf dat rechten heeft, mag kiezen hoe de hulp aan de hulpbehoevende
helft eruit moet zien. De hulpvrager moet de mogelijkheid krijgen ver-
schillende soorten aanbod te overwegen. "Natuurlijk ben ik me ervan
bewust dat een hulpvrager wel eens zo klem zit, dat hij niet in staat is de
alternatieven van hulpaanbod te overwegen en een rationele keuze te
doen. Maar ik opponeer nu juist tegen de klakkeloosheid, waannee zo'n
toestand wordt gegeneraliseerd." (MGV, 1984, p. 1189) In veel gevallen is
het wèl mogelijk hulpvragers - rationeel- voor hun eigen hulp te laten
kiezen. En met wat goede wil vallen er bovendien inventieve oplossingen

230
te verzinnen voor 'calamiteiten'. "Het bestaan van codicils en bloed-
groepkaarten kan trouwens in overweging geven of de burger niet ook
een wilsbeschikking bij zich kan hebben, die aangeeft naar welke hulp zijn
voorkeur uitgaat in geval van calamiteiten." (MGV, 1984, p. 1189) De
splitsing tussen het deel van de cliënt dat keuzen maakt en het deel van
de cliënt dat hulp nodig heeft, kan desnoods een splitsing in de tijd zijn.
Mensen kunnen dan op hun goede momenten beslissingen nemen om-
trent de hulpverlening die zij op kwade momenten op zichzelfwillen zien
toegepast.
Met dit pleidooi voor de keuzevrijheid van patiënten stuiten we op het
tweede recht dat in het geding is, het rechtop zelfbeschikking. Volgens de
wet kunnen psychiatrische patiënten in een aantal gevallen tegen hun
uitdrukkelijke wil in worden opgenomen. In de inrichting bestaatvervol-
gens de gewoonte mensen ('zo nodig') onder dwang geneesmiddelen toe
te dienen of met andere middelen te behandelen. Eind jaren zeventig
breekt er over deze 'dwangbehandeling' een discussie los, waaraan niet
alleen hulpverleners maar ook georganiseerde patiënten meedoen.!"
Cliënten en hun advocaten stellen de 'vrijheidsberoving' aan de kaak.!"
Een filosoof die in het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid
schrijft, zegt het zo: "Ik ben mij uiteraard ervan bewust dat ons vermogen
tot reflexief denken en bewust handelen bij sommige mensen niet of
nauwelijks zichtbaar is in hun handelen. (... ) Ik beweer ook niet dat er
geen uiterst serieuze problemen bestaan in dit opzicht, zowel voor de
betrokken individuen alsvoor de sociale omgeving. Ik stel alleen dat men
niet kan marchanderen met de vrijheid van het individu, zoals dat nu in
beginsel het geval is in de dwangbehandeling." (MGV, 1977, p. 122)
Onder drukvan dergelijke kritici moeten psychiaters motiveren waar-
om zij in sommige gevallen dwang toch geboden achten en waar zij de
grens leggen tussen iemand die wel en iemand die niet zijn of haar 'zelf-
beschikkingsrecht' kan doen gelden. Zij spelen daarbij de verschillende
rechten van patiënten tegen elkaar uit. Als het zelfbeschikkingsrecht
heilig verklaard wordt, zeggen ze, komt het recht op hulp in de knel. "Het
afschaffen van de gedwongen psychiatrische opname's zal er toe leiden
dat de meest moeilijk behandelbare groep patiënten geen adekwate be-
handeling meer krijgt. Met name de categorie patiënten die het meest
recht heeft op een intensieve behandeling." (MGV, 1977, p. 113)Ter wille

138. Zie voor een beschrijving van de opkomst van de patiëntenbeweging in de geestelijke
gezondheidszorg Heerma van Voss (1978).
139. Er zijn hier zowel letterlijke als figuurlijke advocaten in het spel. Tussen de verdedi-
gers van het recht op zelfbeschikking bevinden zich, naast de georganiseerde cliënten, so-
ciologen, psychologen, filosofen, een enkele arts maar vooral veel juristen.

231
van het ene recht, het recht op hulp, zal er met het andere recht, dat op
vrijheid, toch gemarchandeerd moeten worden.
De botsing van de verschillende rechten werkt in de hand dat redene-
ringen verschillende kanten op kunnen. En te midden van al deze bot-
sende rechten kan het gebeuren dat een man die na 43 jaar opname brand
sticht in een 'kledingvak' van de inrichting waar hij verblijft, voor de rech-
ter geleid wordt en straf krijgt. Een lichte straf, vijf dagen gevangenis en
een boete van vijftig gulden. Maar toch: een straf. Een commentator ont-
rafelt het gebeuren nauwkeurig, doet ieders motieven uit de doeken en
belicht het dilemma van alle kanten. Hij vertelt dat de inrichting waar de
betrokken man leefde, heeft laten weten dat deze het recht heeft om te
blijven, maar ook om te vertrekken. Daarbij klonk de suggestie dat er
voor 'mensen die met de vernieuwing niet meekunnen', wellicht een cen-
trum voor'drop-outs' moet komen. Mismoedig besluit het commentaar:
"De distributie van nieuwe rechten kent geen einde: het recht om terecht
te staan, het recht om te vertrekken, het recht om elders opgenomen te
worden als drop-out van de psychiatrische vernieuwing. Het lijkt zo
langzamerhand tijd om ook te gaan pleiten voor het recht om op één en
dezelfde plaats gehuisvest en gehospitaliseerd te blijven. Net als vroeger,
bij de broeders - voor de vooruitgang losbarstte." (MGV, 1977, p. 135)

Plichten
Ook de huisartsen schrijven veel over het 'zelf' van de patiënt. Van ver-
wikkelingen rond de rechten van patiënten is echter nauwelijks sprake.
Waar iedereen vrije toegang tot de huisarts heeft en huisartsen niet aan
'intake-procedures' doen en niemand 'uitfilteren', is het recht op hulp-
verlening niet aan de orde. De zelfstandigheid van de patiënt is in de
huisartsgeneeskunde op een andere manier in het geding. Een aantal
jaren gold het als ideaal om mensen de kans te geven - en waar nodig te
leren - om zelf beslissingen te nemen. Eind jaren zeventig gonst er een
nieuwe gedachte door de huisartsgeneeskunde: mensen houden er hele-
maal niet van om zelf te kiezen.
Dokters beroven mensen niet van hun autonomie, het zijn de patiën-
ten zelf die de dokter zoveel autoriteit verlenen. "De patiënt met de
psychosomatische klachten manoeuvreert de arts op een voetstuk; de arts
zelf zal het standbeeld van zijn eigen autoriteit moeten opblazen." (H&W,
1976, p. 142) Patiënten dringen de verantwoordelijkheid op aan de dok-
ter en die moet zich daartegen leren verweren: "hij zal de verantwoorde-
lijkheid die de patiënt op hem afschuift, moeten teruggeven aan de pa-
tiënt" (H&W, 1976, p. 142). De huisartsen worden gewaarschuwd dat ze
niet verbaasd moeten zijn als hun weigering het roer over te nemen op
verzet stuit: "Deze nieuwe houding wordt de arts niet in dankbaarheid

232
afgenomen. De patiënt reageert meestal met verontwaardiging en afwij-
zing." (H&W, 1976, p. 142) 'Zelfbeschikking' figureert hier niet langer als
een aanlokkelijk ideaal, als iets dat een patiënt op 'de structuren' of 'de
dokter' zou kunnen veroveren. Het is geen te realiseren recht, maar een
verzaakte plicht.
Patiënten, lijkt het, zijn graag afhankelijk. Dat is voor huisartsen niet
aangenaam. "Wat zijn de nadelen voor de huisarts, verbonden aan een
sterke afhankelijkheid van zijn patiënten? Naarmate de patiënten sterker
afhankelijk zijn van de huisarts, zullen de neiging en het vermogen tot
zelfhulp kleiner worden. Er zal steeds vaker een beroep op hem gedaan
worden, er treedt een soort verslaving aan de dokter op. Als je de indruk
wekt voor alles een oplossing te hebben zal je voor steeds meer proble-
men om een oplossing worden gevraagd." (H&W, 1979, p. 286) De huis-
artsen doen niet langer alsofze voor alles een oplossing hebben. Ze willen
graag dat mensen zoveel mogelijk zelf opknappen. De 'zelfhulp', opge-
komen als kritiek op hulpverlening door'deskundigen', annexeren ze dan
ook van harte. "Wanneer zelfhulp niet als antithese maar als complemen-
tair aan professionele hulp benaderd wordt, kan de professional door
voorlichting en opvoeding ertoe bijdragen de competentie van zelfhel-
pers te vergroten. De beslissing tot het inroepen van professionele hulp
kan hierdoor op meer verantwoorde wijze worden genomen." (H&W,
1980, p. 308)
Dat het in de huisartsgeneeskunde de artsen zijn die de 'mondigheid'
hoog in het vaandel voeren, blijkt waar huisartsen in hun eigen praktijk
'patiëntenraden' van de grond tillen. Uit Gouda komt een enthousiast
verslag van de oprichting van zo'n patiëntenraad. Tot de doelstellingen
horen onder andere: "- het geven van voorlichting over het eigen func-
tioneren en de relatie tussen lichamelijke en geestelijke klachten; - het
bevorderen van het verantwoordelijkheidsgevoel voor het eigen lichaam
en het stimuleren van de patiënten om dit verantwoordelijkheidsgevoel
in contact met de hulpverleners in te brengen" (H&W, 1980, p. 383). Niet
alleen de oprichting maar ook de samenstelling van de raad blijkt de huis-
arts geregeld te hebben. "De patiëntenraad is ondemocratisch samen-
gesteld, de leden zijn door mij uitgezocht. Voorwaarde was dat zij belang-
stelling hadden voor gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en goed in
een team zouden kunnen samenwerken." (H&W, 1980, p. 383)
Uitgenodigd op een bijeenkomst van een vereniging van chronische
patiënten blijken de huisartsen al even stimulerend: "Van de artsen naar
de (chronische) patiënten toe werd het volgende opgemerkt: De patiënt
moet lastiger (mondiger) worden; de arts heeft feed-back nodig; patiën-
ten moeten bewuster worden, maar niet via de arts; de patiënt moet zijn
vragen en problemen duidelijker formuleren, de arts wil wel; de patiënt

233
heeft het recht op alle informatie; de patiënt heeft het recht om de com-
municatiestroom buiten hem om, te stoppen." (H&W, 1977, p. 382) Mon-
digheid is volgens de huisartsen een goede eigenschap van een patiënt.
Een eigenschap die het werk van de huisarts zal vergemakkelijken.
De eigen verantwoordelijkheid die de patiënten op zich moeten ne-
men, geldt niet alleen voor wat er in de spreekkamer beslist moet worden,
maar ook daarbuiten. In een discussie over medische rubrieken in de pers
wordt betoogd dat deze rubrieken de eigen verantwoordelijkheid zouden
kunnen stimuleren en zo een bijdrage aan de 'ontmedicalisering' zouden
kunnen leveren. Ze doen het niet. Waarom niet? "Mensen kunnen vrij-
blijvend kiezen uit de adviezen, welke hun worden geboden, juist omdat
zij niet op hun eigen verantwoordelijkheid en mogelijkheden worden
gewezen. Juist omdat de lezers zelf niet wakker worden, 'slikken' zij wat
hen 't best uitkomt en slapen vervolgens rustig door. Er verandert niets:
ze roken gewoon door, ze eten gewoon door, ze buiten zichzelf en ande-
ren uit, leven hun leven van stress en afgeknepenheid gewoon verder."
(H&W, 1977, p. 214)
Het zijn niet langer 'de structuren' die de mensen dwarszitten. Zij
lijden niet onder 'de moderne nijverheid' of 'de machtsverhoudingen'
maar 'buiten zichzelf en elkaar uit'. 'Leefwijzen' zijn ditmaal de ver-
oorzakers van het kwaad. Mensen 'leven een leven van stress en afgekne-
penheid' en ze weigeren toe te geven dat ze zèlf zichzelf en hun eigen
leven zullen moeten veranderen. "De door ons geconstateerde leefpro-
blemen van mensen zelf als oorzaken van ziekte- of probleemgedrag wa-
ren de grootste 'boosdoeners'. Het bestaan ervan werd echter altijd heftig
ontkend. Ook in voornoemd consumentenonderzoek komt de ontken-
ningvan de oorzaken van psychosomatische klachten door patiënten dui-
delijk naar voren. Zodra wij wat verder afdwaalden naar de maatschap-
pij als oorzakelijke factor werd het echter weer stukken beter. Wij kwa-
men dan kennelijk meer in de categorie 'ongrijpbare boosdoeners' net als
virussen en bacteriën." (H&W, 1977, p. 214) De psychosomatiek die hier
beleden wordt, verschilt fors van die van enige tijd tevoren. In de jaren
vijftig was een psychosomatische afwijking iets dat een mens onverhoeds
overkomt; eind jaren zeventig is er een actieve psyche die 'zelf' het li-
chaam ziek maakt en het leven opzadelt met problemen.
De huisartsgeneeskunde heeft eind jaren zeventig een nieuwe doel-
stelling gekregen, waar ze begin jaren tachtig nog een tijd aan vasthoudt.
Mensen moeten hun eigen verantwoordelijkheid 'terugkrijgen', of ze
willen of niet. Ze hebben bijna allemaal een zelf dat die verantwoorde-
lijkheid kan dragen. Met dat zelf kunnen ze niet alleen 'beslissingen
nemen', maar ook hun eigen gezondheid bevorderen. Ze kunnen aan
'zelfzorg' doen, en door gezond te leven kunnen ze ziekten voorkomen.

234
"Door het team werd daarbij uitgegaan van de hypothese dat er in ieder
individu en in de samenleving krachten liggen die gezondheidsbevorde-
rend werken. Die krachten kunnen onder andere gemobiliseerd worden
door mensen actiever te betrekken bij hun eigen gezondheid. Ze zullen
daardoor een meer geëmancipeerde houding ten opzichte van hun eigen
lichamelijk en geestelijk functioneren ontwikkelen. Daardoor zullen ze
meer eigen verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gezondheid en
zullen ze hun gezondheid 'beter' kunnen maken of houden." (H&W,
1980, p. 265) Er loopt maar een heel dun grensje, zo blijkt, tussen zelf
mogen beslissen en voor jezelfmoeten zorgen; tussen het recht op 'eigen
verantwoordelijkheid' en de plicht tot 'verantwoordelijkheid voor je ei-
gen'. 140

De patiënt als deskundige

In de geestelijke gezondheidszorg van eind jaren zeventig schuren de
verschillende rechten van de patiënt tegen elkaar. In de huisartsgenees-
kunde van die tijd moeten patiënten mondiger worden. In beide gevallen
is het 'zelf' actueel en gaat het erom wat daaraan vast zit. Het is de vraag
welke rechten van het zelfhet meest fundamenteel zijn, het is de vraag of
het zelf er niet toe neigt zich te verschuilen. Begin jaren tachtig raken in
zowel geestelijke gezondheidszorg als huisartsgeneeskunde deze vragen
enigszins op de achtergrond. Er komt een nieuwe denkfiguur naar voren.
Begin jaren zestig had men 'ontdekt' dat de dokter en de therapeut 'net
mensen' waren, behept met emoties, net als patiënten. Begin jaren tach-
tig treedt precies het omgekeerde op: patiënten krijgen een aantal eigen-
schappen toegedicht die tevoren aan dokters en therapeuten waren voor-
behouden. 'Cliënten' gaan op 'hulpverleners' lijken, 'leken' op 'deskun-
digen'. Daarbij gaat het niet om beider menselijkheid en al evenmin om
hun maatschappelijke positie. Die zijn niet aan de orde. Wel krijgen beide
kennis toegedicht: de deskundige heeft schoolgegaan en de leek beschikt
over 'ervaringsdeskundigheid'. Op grond van de kennis die de school of
het leven hun hebben aangereikt, kunnen beiden handelen. De cruciale
overeenkomst tussen leek en deskundige schuilt in dit vermogen tot
handelen. Leken lossen in de jaren tachtig, net als deskundigen, proble-
menop.
Problemen oplossen is niet langer 'de werkwijze van de huisarts' maar
eigen aan alle mensen. "Een bekend uitgangspunt van de studie van
menselijk gedrag is de opvatting dat de mens een probleemoplossend

140. Deze terminologie is ontleend aan een commentaar van Van Reijen op de over-
schrijding van deze grens. Zij wil vasthouden aan de eerste, en niet verglijden naar de
tweede mogelijkheid; zie Van Reijen (1983). Een vergelijkbare kritiek wordt gegeven door
Heydelberg (1984).

235
wezen is. Elk mens wordt iedere dag geconfronteerd met problemen. (...)
Hulpverleners worden geacht behulpzaam te zijn bij het oplossen van
problemen van anderen." (H&W, 1981, p. 325) De patiënt helpt zichzelf
niet alleen buiten de hulpverleners om, maar moet ookin de spreekkamer
aan het werk. "Wat het betrekken van de patiënt bij de hulpverlening
betreft, het volgende: mede dankzij de sOEP-systematiekis het inzicht ge-
groeid dat men, vooral bij diffuse klachten, alleen dan tot een goede
klachtenformulering, analyse, evaluatie en plan kan komen, wanneer arts
en patiënt bij het consult beiden als probleemoplossers optreden. Als
hulpverlener is de arts begeleider van dit probleemoplossend proces."
(H&W, 1981, p. 257)141 Het probleem wat er met een patiënt nu feitelijk
aan de hand is, kan de arts niet alleen oplossen. Daar is de medewerking
van een nieuw lid van het 'hulpverleningsteam' voor nodig: de patiënt
zelf.
Het diagnostiseren gaat in de jaren tachtig tot de vermogens van de pa-
tiënt behoren. Een patiënte van een gezondheidscentrum, mevrouw A.,
is er tevreden over en meldt dan ook in een interview ten bate van de eva-
luatie: "Ik vind het belangrijk dat je hier als patiënt een aandeel hebt in
wat er gebeurt. Je kan kritiek uiten, je kan er iets mee doen. De verstand-
houding tussen patiënt en dokter is anders. Je kan gewoon zeggen: ik
denk dat ik een blaasontsteking heb, zonder dat je te horen krijgt: dat
maken wij wel uit." (H&W, 1984, p. 23)
Nu zijn, let wel, hulpverleners niet te allen tijde bereid om de diagnose
die een patiënt zelfstelt, ook over te nemen. Te vaak bijvoorbeeld denken
mensen dat zij een somatische afwijking hebben, terwijl dat in werke-
lijkheid niet het geval is. Ze hebben een psychosociaal probleem maar
verdringen dat door te somatiseren. Wat staat de huisarts dan te doen? De
huisartsmoetnietonmiddellijkinhetprobleemzelfduiken,enzicheven-
min concentreren op de manier waarop de patiënt het probleem beleeft.
Van primair belang is wat de patiënt denkt: "De eerste stap die de huisarts
moet doen in zijn contact met de somatiserende patiënt, is nagaan hoe de
patiënt zelfzijn klachten diagnostiseert. Met opzet staat hier niet 'hoe de
patiënt zelf zijn klachten beleeft' want dat is te onspecifiek." (H&W, 1981,
p. 172)
Als eenmaal is achterhaald wat de patiënt denkt, kan de huisarts die
gedachte bevestigen of trachten te vervangen door een juiste diagnose.
Een patiënt die bij de dokter komt, wil dat ook. Die is niet onmiddellijk

141. SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan. Dat zijn de stappen die volgens
deze werkwijze in de spreekkamer systematisch dienen te worden gezet. Eerst mag de
patiënt met Subjectieve klachten komen, dan tracht de huisarts te achterhalen wat er aan
Objectieve afwijkingen bestaat die deze klachten kunnen verklaren, daarop Evalueren
beiden de overeenkomsten en verschillen en ten slotte trekken ze een Plan.

236
uit op een recept of een therapeutisch praatje, maar in de eerste plaats op
informatie. De patiënt wil weten wat de dokter ervan denkt. "In de para-
graaf Lekendiagnostiek heb ik getracht duidelijk te maken dat ook pa-
tiënten diagnostiek bedrijven. Met die diagnostiek komen zij bij hun
huisarts, soms met de bedoeling hun diagnostiek te toetsen aan die van
een deskundige." (H&W, 1981, p. 175) De patiënt is niet het meest zekere
lid van het team, de deskundige heeft verder doorgeleerd. Er is tussen de
deskundigheid van de leek en die van de deskundige echter geen princi-
pieel verschil, de deskundige beschikt vooral over meer competentie.
Competentie valt te vergroten door middel van onderwijs. Die ge-
dachte leidt tot een nieuwe methodiek in de hulpverlening: de cursus.
Helemaal nieuw is 'de cursus' overigens niet: in de jaren veertig en vijftig
waren er immers kookcursussen en huwelijkscursussen. Die waren echter
preventief bedoeld: men leerde er gezond te leven. Op de cursussen van
de jaren tachtig leren mensen hoe ze voor zichzelf moeten zorgen als er
moeilijkheden zijn. Ze leren er therapeutische vaardigheden. Er zijn
slaapcursussen om te leren slapeloosheid te overwinnen en er zijn rouw-
verwerkingscursussen om over de dood van een geliefde heen te komen.
Er wordt ook een cursus Effectief Gescheiden Ouderschap, afgekort
EGO, ontwikkeld. "De EGO-Cursus heeft de volgende vier doelstellingen:
1 Gescheiden ouders gelegenheid geven om over eigen problemen te
praten en ervaringen uit te wisselen. 2 Inzicht geven in de persoonlijke
problematiek van de deelnemers. 3 Deelnemers vaardigheden aanleren,
zodat zij (a) meer vat krijgen op hun eigen emoties en (b) in staat zijn ef-
fectiever te handelen in (probleem)situaties. 4 Ouders stimuleren de
geleerde vaardigheden toe te passen in de eigen leefsituatie door middel
van huiswerkopdrachten." (MGV, 1984, p. 158) Gescheiden ouders heb-
ben vaardigheden nodig, om zichzelf te kunnen helpen.
Verontrusting over opgebroken huwelijken is er niet meer bij. 'Het
huwelijk' is ook allang geen idylle meer. Onder het kopje 'gezin' gaat het
in de tijdschriften voornamelijk over 'geweld in het gezin': geweld van
mannen jegens vrouwen, van ouders jegens kinderen. Het gezin is een
onveilige plek geworden. Het is geen haven meer waar men kan schuilen
voor de bedreigende wereld buiten. Er is sprake van 'machtsverhoudin-
gen' in het gezin en die verhoudingen zijn 'structureel ongelijk'. Er wordt
geslagen, verkracht en aan incest gedaan. En scheiden is weliswaar geen
pretje, maar niet per definitie erger dan ongelukkig getrouwd zijn of
ruziënd samenwonen, ook niet voor de kinderen.
Hoe de zaak enigszins in goede banen te leiden? De 'erkenning dat
agressie zich uit in geweld' leidt niet tot diep graven in de agressieve
kanten van de persoonlijkheid. In cursussen als de EGO-Cursus trachten de
therapeuten hun cliënten op hun rationaliteit aan te spreken. "De deelne-

237
mers worden gestimuleerd om een rationelere manier van denken en
nieuw gedrag in de eigen leefsituatie door te oefenen." (MGV, 1984,
p. 161) Het lukt, dat wil zeggen, de meeste deelnemers aan de beschreven
cursus waren na afloop de nieuwe vaardigheden meester, aldus de en-
thousiaste auteurs. Net als echte deskundigen zouden ze voortaan,
mochten ze iets niet weten afkunnen, naar de boeken grijpen. "Het me-
rendeel van de deelnemers gaf aan geen verdere begeleidingvan hulpver-
leners nodig te hebben. Zij meenden - indien nodig - voldoende te heb-
ben aan bibliotherapie, dat wil zeggen zichzelf helpen door middel van
boeken, brochures, audiovisuele middelen en dergelijke, waarmee ze
gaandeweg de cursus vertrouwd waren geraakt." (MGV, 1984, p. 164)
In de manier waarop er hier over cliënten geschreven wordt, gaat het
er niet in de eerste plaats om kennis over die cliënten te vergaren ofermee
om te gaan en al evenmin om hen te helpen. Ze hoeven zelfs niet langer
aangespoord te worden tot mondigheid. Het is de bedoeling de cliënten
iets te leren. Een didactische houding tegenover de patiënt!cliënt heeft het
van de epistemische, de relationele en de helpende houding gewonnen.

Informatie
Praten verandert opnieuw van lading. Eind jaren zeventig drukte, net als
in de jaren daarvoor, wat iemand zei nog steeds zijn of haar wil uit. In de
geestelijke gezondheidszorg was soms weliswaar maar een deel van een
mens in staat tot het maken van 'rationele keuzen', maar dat deel kon die
keuzen kenbaar maken door ze gewoon, rechtstreeks, uit te spreken. In
de huisartsgeneeskunde drukten alleen 'mondige patiënten' uit wat ze
willen. De onmondige patiënten 'wilden niets'. Ze dienden zich echter
niet zo afhankelijk op te stellen. Mensen mondiger maken vereiste geen
therapeutische activiteit van de hulpverleners. De verwachting was eer-
der dat mensen onafhankelijk worden als ze géén hulp krijgen en voor
zichzelf moeten zorgen.
Begin jaren tachtig gaat de nadruk anders liggen. In een psychothera-
pie blijft praten een belangrijk element maar het verliest terrein aan
andere benaderingen: ontspanningsoefeningen, gedachtenstop-metho-
den, autogene training en ga zo maar door. Wat er gezegd wordt, is niet
langer beladen met emoties en ook geen triomfantelijke ontdekking van
de eigen wil meer. Het betreft mededelingen. Hulpverlener en patiënt!
cliënt wisselen informatie uit. De patiënt vertelt de huisarts welke diag-
nose hij of zij zelf gesteld heeft, en de huisarts bevestigt die diagnose of
gaat er met de patiënt over in discussie. De cliënt luistert naar de infor-
matie over het hanteren van conflicten die de therapeut in de cursus
overdraagt en vertelt een sessie later hoe het de afgelopen periode met het
hanteren van conflicten is gegaan. Kennis is in huisartsgeneeskunde en

238
geestelijke gezondheidszorg niet langer kennis van hulpverleners over
patiënten, of kennis van hulpverleners over hulpverlening. Kennis kan
over bronchitis, doorliggen, conflicten en rouwverwerking gaan en het
is iets dat patiënten met hun dokters uitwisselen, en waar cliënten over
discussiëren met hun therapeuten.

239
 7

De zelfreflexiviteit van de
geneeskunde

Wat patiënten zeggen heeft in de oren van dokters en andere therapeuten

in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
van 1945 tot 1985 niet aldoor hetzelfde geklonken. Integendeel, wie
nagaat hoe de hulpverleners van beide disciplines in hun tijdschriften be-
tekenis gaven aan het spreken van patiënten, merkt dat zich daarin een
aantal radicale verschuivingen heeftvoorgedaan. We zullen die verschui-
vingen hier nog eens kort de revue laten passeren en vervolgens nagaan
welke consequenties er aan vastzitten voor de medicaliseringstheorie en
de normaliseringstheorie.

7.1. WIJZEN VAN SPREKEN

Eind jaren veertig krijgt het spreken van patiënten in de tijdschriften van
de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
weinig aandacht. Wat mensen tegen de dokter zeggen, heeft vooral waar-
de als weg;wijzer voordemedische blik. De verhandelingen in de tijdschrif-
ten gaan verder niet over de manier waarop de medische blik richting
krijgt, maar over wat hij ziet. De treurige toestand van 'ons volk' en de
achtergronden daarvan vormen het centrale onderwerp. Elk individu en
elk volk, heet het, resulteren uit enerzijds aanleg en anderzijds omgeving.
Uit hun kennis over aanleg en omgeving denken de medici af te kunnen
leiden hoe ze hun ingrijpen moeten richten.
In de jaren vijftig blijft kennis over de toestand van de patiënt van groot
belang in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. De toe-
stand die men wil kennen, valt echter niet meer primair te begrijpen
vanuit aanleg en omgeving. De drieëenheid 'mens', opgebouwd uit licha-
melijke, psychische en sociale aspecten, wordt het middelpunt waar de
kennis om draait. Er ontstaat bovendien voorzichtig aandacht voor de
manier waarop kennis te verwerven valt. De stilzwijgend gehanteerde
methode van het 'kijken' wordt aangevuld met het lastigere 'luisteren'. In
tegenstelling tot de methode van het kijken, vereist de methode van het
luisteren een activiteit van de patiënt. De therapeut die wil luisteren,

240
moet de patiënt aan het praten zien te krijgen. En als dat gelukt is, moet
de therapeut bovendien in staat zijn de woorden van een patiënt te lezen
als tekens van iets dat erachterverborgen is. De woorden van de patiënten
zijn in de oren van de hulpverleners van de jaren vijftig symptomen van de
persoonlijkheid van de spreker. Patiënten vertellen wat zij zich bewust zijn,
maar drukken zonder het te weten tegelijkertijd ook hun onbewuste uit.
In de jaren zestig beluistert men in huisartsgeneeskunde en geestelijke
gezondheidszorg de woorden van patiënten niet langer als symptomen
van de oppervlakkige en diepe lagen van de persoonlijkheid, maar als
uitingenvan emoties. Daarmee krijgen die woorden ook een andere rol in
het contact tussen patiënt en dokter; ze zijn niet meer in de eerste plaats
van belang om kennis aan te ontlenen. De emoties van patiënten kennen
is voor dokters niet het voornaamste: ermee omgaan, daar komt het op
aan. Dat impliceert dat niet alleen de patiënt moet praten, maar ook de
dokter; luisteren en spreken gaan bij elkaar horen als de centrale activi-
teiten in de arts-patiënt-relatie. Niet kennis overde patiënt maar een goe-
de verhouding tot de patiënt is cruciaal geworden, zoals meer in het alge-
meen 'intermenselijke verhoudingen' de huisartsen en therapeuten fasci-
neren. Het luisteren dat eerst een middel was om kennis te vergaren, is
nu, samen met het spreken, een middel om de arts-patiënt-relatie vorm
te geven.
In de jaren zeventig is kennis over mensen nog iets minder belangrijk
geworden, maar wordt het ook haast een onmogelijke opdracht gevon-
den om die kennis te verwerven. Er valt immers zo veel te weten: heel de
maatschappij, de bloedspiegel van elk stofje, iedere belastende belevenis;
ze zijn allemaal relevant, maar het is te veel om te overzien. Er zijn op zijn
minst grote multidisciplinaire teams voor nodig. Ook de medemenselijk-
heid heeft afgedaan, want die fungeert slechts als afleidingsmanoeuvre.
Ze verheimelijkt dat hulpverlening geen intermenselijke, maar een maat-
schappelijke zaak is. Niet kennis over de patiënt en evenmin de relatie tot
de patiënt staan dan ook in het middelpunt van de belangstelling van de
huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van de jaren
zeventig. Men maakt zich veeleer druk over de vraag hoe de hulpverle-
ning, ingeklemd tussen individu en maatschappelijke structuren, iets
goeds kan bieden. Het antwoord komt langs verschillende wegen uit bij
hetzelfde eindpunt: de sprekende patiënt. De hulpverlening kan mensen
leren voor zichzelfop te komen, zich uit te spreken. De hulpverlening kan
ook handelen op geleide van wat mensen zèlf zeggen. Het spreken van de
patiënt is in de jaren zeventig geen symptoom van het onderbewuste,
zoals het dat in de jaren vijftig was, en evenmin een uitdrukking van emo-
ties, zoals het dat in de jaren zestig was. Iemand zegt de dingen die hij of
zij zich, al sprekende, bewust wordt. Het spreken van de patiënt klinkt de

241
hulpverleners begin jaren zeventig in de oren als de uitingvan een wil, als
articulatie van het eigen zelfbewustzijn.!?
Ook die houding ten aanzien van het spreken van patiënten gaat ten
slotte tanen. Voor het zover is, bereikt zij eerst, eind jaren zeventig, een
vreemdsoortig hoogtepunt. Het uitdrukken van de wil wordt van een
recht een plicht. Vooral huisartsen mopperen dat patiënten 'niet mondig
genoeg' zijn, dat ze het verdommen te zeggen wat ze willen, dat ze zich
willoos laten vertroetelen. Die verontwaardiging zakt echter weg en wat
er dan overblijft is voornamelijk zakelijkheid. In het kader van die zake-
lijkheid krijgt de patiënt een nieuwe plaats. De patiënten die in de tijd-
schriften van de jaren tachtig figureren, lijken sprekend op 'deskundi-
gen'; ze diagnostiseren, ze doen aan probleemoplossing en ze komen naar
de gestudeerde deskundige om te overleggen. Ze zoeken consultatie bij
hun hulpverleners, net zoals die op hun beurt een anders opgeleide col-
lega om goede raad plegen te vragen. Men spreekt nog wel, in die nieuwe
setting. Geheel conform de overige veranderingen is dat spreken echter
van zijn bijzondere lading ontdaan. Wat een patiënt zegt is informatie, en
patiënten verwachten ook informatie van hun hulpverleners. Waar 'het
gesprek' in de jaren vijftig werd opgevat als een middel waarmee de the-
rapeut kennis over de patiënt kon vergaren, is het begin jaren tachtig een
middel voor therapeut èn patiënt om kennis uit te wisselen.
Deze verschillende manieren om te luisteren naar wat patiënten zeg-
gen, hebben in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke ge-
zondheidszorg achtereenvolgens voorop gestaan. Daarbij zijn oude op-
vattingen maar gedeeltelijk door jongere weggevaagd: ze zijn er eerder
door toegedekt. Ook als goed interacteren het eerste gebod is, kan een
hulpverlener sommige woorden als symptoom blijven lezen. Wanneer
het er vooral om gaat de wil van de patiënt tot zijn recht te laten komen,
kan men onverminderd gespitst blijven op de emoties die in iemands
woorden doorklinken. Er is ten slotte niets dat een hulpverlener belet
om, tussen het uitwisselen van informatie door, te vragen wat de patiënt
zelf eigenlijk wil.

142. In dit verband gaan de bevindingen van het onderzoek van De Swaan e.a. (1979) er
anders uitzien. Zij vonden dat de cliënten wier terminologie het meest leek op die van de
hulpverleners, het snelst geaccepteerd werden voor een psychotherapie. Dit presenteren
de onderzoekers als een algemene sociologische bevinding, maar het zou wel eens type-
rend kunnen zijn voor de psychotherapie van halverwege de jaren zeventig. In de jaren
vijftig ging het therapeuten waarschijnlijk minder om hoe iemand over zichzelf praatte. De
hypothese is dan ook aantrekkelijk dat in de jaren vijftig vooral diegenen in therapie
genomen werden die een 'toestandsbeeld vertoonden' dat doorging voor een 'behandel-
bare stoornis'.

242
 7.2. IN DE OREN VAN EEN ANDER

In tegenstelling tot wat er op grond van de medicaliseringstheorie te ver-

wachten valt, heeft men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezond-
heidszorg dus wèl een tijd lang enthousiast geschreven over patiënten die
'zeggen wat ze willen'. In beide disciplines beluisterde men begin jaren
zeventig de woorden van patiënten als uitdrukking van hun wil èn streef-
de men ernaar dat patiënten tegenover de hulpverlening hun wil zouden
doen gelden. De idealen van de medicaliseringstheoretici en de idealen
van de huisartsen en de werkers in de geestelijke gezondheidszorg van
begin jaren zeventig liggen onontwarbaar dicht bij elkaar. Hoe komt het
dat de medicaliseringstheoretici dat niet gesignaleerd hebben? Hoe komt
het dat ze niet meldden dat de gedachte die ze zelf probeerden te formu-
leren, in die zelfde tijd ook in medische tijdschriften verwoord werd?
Het zou hier een louter empirisch probleem kunnen betreffen. Freid-
son en Zola, zo zou dan de verklaring luiden, hebben Huisarts en "Weten-
schap en het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid nooit gelezen.
En ook de Engelstalige tijdschriften waarin in die jaren soortgelijke
geluiden klonken, hebben ze overgeslagen. 143 Hun zou dan op zijn hoogst
verweten kunnen worden dat ze te weinig aandacht hadden voor wat er
om hen heen gebeurde. Het is echter nog maar de vraag of 'oplettend-
heid' voor een medicaliseringstheoreticus voldoende was geweest om in
de gaten te krijgen dat de eigen idealen ook in delen van de geneeskunde
leefden.!" Is het theoretisch instrumentarium van de medicaliserings-
theorie wel toereikend om de betreffende ontwikkelingen te signaleren
en er een betekenis aan te verlenen?
De medicaliseringstheorie, zo zullen wij hier verdedigen, beschikt
inderdaad niet over de theoretische instrumenten die het haar mogelijk
zouden maken om in de geneeskunde haar eigen idealen te herkennen.
Ze kan niet zien dat er in de geneeskunde - in sommige takken en op
sommige momenten - hetzelfde gedacht wordt als in de medische socio-
logie, omdat ze een niveau-onderscheid maakt tussen 'medisch' denken en

143. De studies van Arney en Bergen (1984) over de ontwikkeling van de geneeskunde in
de vs en van Armstrong (1983 en 1984) over de ontwikkeling van de geneeskunde in
Groot-Brittannië illustreren dat de veranderingen zoals wij die in Nederland signaleren,
niet tot dit land beperkt bleven maar zich elders op vergelijkbare wijze voordeden. Dat
zowel Arney en Bergen alsArmstrong daar een andere theoretische betekenis aan hechten,
doet daar niets aan af.
144. Zo kan het Zola toch moeilijk ontgaan zijn dat zijn artikel 'Medicine as an institution
of social control' in 1972 in Huisarts en Wetenschap, een medisch tijdschrift, werd afgedrukt.
En ook overigens wekken de medicaliseringstheoretici allerminst de indruk 'niet op te
letten'. De genoemde verschijnselen beïnvloeden echter hun opvattingen omtrent de
geneeskunde niet.

243
'sociologisch' denken. Voor de medicaliseringstheorie is het medisch
bedrijf, inclusiefhet medisch denken, een object van reflectie. Ze gaat er-
van uit dat de sociologie over een meta-positie beschikt, een uitkijkpost
over de geneeskunde. Het is die aanname die de medicaliseringstheorie
belet om te-zien dat er ook in de geneeskunde hier en daar 'sociologisch'
gedacht wordt. Hoe komt de medicaliseringstheorie aan het idee dat haar
medische sociologie boven de geneeskunde staat?
Parsons beschouwde zijn medische sociologie als een bijdrage aan het
medisch denken, de medicaliseringstheoretici hebben daar radicaal mee
gebroken. Dat maakte het hun mogelijk felle kritiek te geven, niet op de
inhoud van het medisch denken, maar op de sociale verhoudingen waar-
onder medische kennis wordt toegepast. Indertijd betekende dat een ver-
gaande vernieuwing van de theorievorming. Dat de 'toepassing' van
'ware kennis' niet vanzelfsprekend maatschappelijk 'goed' is, was een on-
verwachte stellingname. Achteraf is het moeilijk om die nieuwheid nog
na te voelen, maar dat mensen 'beter' maken 'slecht' kan zijn, dat was eind
jaren zestig, begin jaren zeventig, een schokkende gedachte. Deze ge-
dachte impliceerde een verschuiving van het onderwerp van discussie:
van de vraag wat goede kennis is, naar de vraag onder welke verhoudingen
kennis maatschappelijk functioneert. Het is deze verschuiving waarmee
de medicaliseringstheorie zichzelf een meta-positie toebedeelde. De
geneeskunde mocht de kennis huldigen die ze wilde, onafhankelijk daar-
van kon de medische sociologie het hebben over de maatschappelijke
verhoudingen waaronder die kennis wordt toegepast. Dat de toepassing
van medische kennis gepaard ging met hetvellen van een waarde-oordeel
- 'deze persoon is ziek' - gaf de medicaliseringstheorie het recht om op
een louter sociologische manier over de geneeskunde te mogen spreken.
De kracht van deze manoeuvre is dat de medische sociologie recht van
spreken verwierf zonder dat ze, stuk voor stuk, alle elementen van de
medische kennis ter discussie hoefde te stellen. Ze kon het ook zonder
gedetailleerde analyses van de medische kennis hebben over de 'maat-
schappelijke verhoudingen' waaronder die kennis wordt toegepast. Het
zwakke van de manoeuvre is intussen dat 'medische kennis' en 'kennis
over de sociale verhoudingen waaronder medische kennis wordt toege-
past' als zaken van verschillende orde werden voorgesteld. Dat men in de
geneeskunde ook gedachten zou kunnen huldigen over de sociale as-
pecten van de eigen praktijkvoering, leek daarmee uitgesloten. Medici
werden verondersteld kennis over 'ziekten' te bezitten, sociologen had-
den kennis over de maatschappelijke rol van medici.
De huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg laten zich
echter niet zomaar in de tweedeling tussen 'medische kennis' en 'sociolo-
gische kennis' voegen. Waarom niet? Het is theoretisch heel goed mo-

244
gelijk om nu te claimen dat alle kennis haar eigen sociale theorie met zich
meedraagt. Ook in wat een bacterioloog over bacteriën zegt, zo is dan de
redenering, zitten van het begin af aan opvattingen vervat over de manier
waarop mensen met bacteriën moeten omgaan. En wie vertelt hoe men-
sen met bacteriën moeten omgaan, zegt onvermijdelijk iets over hun so-
ciale organisatie. Kennis en toepassing, zo is de gedachte, theorieën over
bacteriën en theorieën over de samenleving, zitten onlosmakelijk aan
elkaar vastgebakken. 145 Een dergelijke sterke claim hoeven we hier echter
niet eens te verdedigen: ons materiaal maakt het ons gemakkelijker. Huis-
artsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zijn disciplines waarin
men in de jaren zestig expliciet en uitvoerig over de maatschappelijke
dimensie van de eigen werkzaamheden, over de 'toepassing' van de ge-
neeskunde, begon na te denken. Men hanteerde daarvoor in die tijd bo-
vendien geen wetenschapstheoretische of ethische, maar een sociologi-
sche benadering. Die sociologie kwam niet uit de lucht vallen.
Er werden in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheids-
zorg al lang sociologische termen gebruikt om het over patiënten te
hebben. In de jaren veertig was dat de term 'volk', in de jaren vijftig ging
het over de 'gemeenschap' en de plaats van 'het gezin' daarin, en in de
jaren zestig over 'intermenselijke relaties' die betrokken dan wel afstan-
delijk waren. Op het moment dat de hulpverleners hun sociologie in
termen van 'intermenselijke relaties' goten, maakten zij een radicale stap:
ze gingen ook zichzelf rekenen tot de relevante anderen van hun patiën-
ten. De patiënt had niet alleen een verhouding tot zijn of haar echtge-
noot, ouders, kinderen, werkgever, collega's en buren, maar ook tot de
dokter en de therapeut. De hulpverleners zagen zichzelf niet langer
alleen als toeschouwers van 'de samenleving', maar ook als spelers. Aan-
vankelijk viel het sociale spel waarin hulpverleners een rol speelden,
samen met wat er in de spreekkamer gebeurde. Het was zaak om het als
hulpverlener te wagen daar een werkelijk 'menselijke relatie' met patiën-
ten aan te gaan. Begin jaren zeventig veranderde dat. Patiënten waren
toen niet langer mensen met relaties, maar individuen die in en tegenover
'de maatschappelijke structuren' leefden. De hulpverlening, zo vertelden
de hulpverleners elkaar, moest gaan inzien dat ook zij, of ze wilde ofniet,
binnen die maatschappelijke structuren opereerde. Daaraan verbonden
ze eerst de conclusie dat ze aan de kant van het individu moesten gaan

145. Dat is het standpunt van Latour (1984) dat hij verdedigt door te laten zien hoe de
biologie van Pasteur, die van 'microben' spreekt, tegelijk een sociologie bevat, waarin
mensen en dieren met elkaar en met de rest van hun omgeving 'microben' uitwisselen.
Latour bouwt voort op Serres: "ieder deelgebied [van de wetenschap] heeft (is) een eigen
filosofie - in een opzicht blind en in een ander opzicht reflexief - over zijn eigen beoefe-
ning, de wetenschap in het algemeen, en de wereld als zodanig." (Serres, 1972, p. 30-31).

245
staan, tegenover de structuren. Maar al vlug kregen de hulpverleners het
idee dat zij zelf een deel van de structuren vormden. De geneeskunde, zo
stelden ze, is een maatschappelijke macht geworden. Het risico ligt voort-
durend op de loer dat medici patiënten ten onrechte beroven van hun
recht op zelfbeschikking.
In de jaren zestig werd men in huisartsgeneeskunde en geestelijke
gezondheidszorg zelfreflexief. Men ging discussiëren en schrijven over
de sociale betekenis van het eigen handelen, waarbij die betekenis aan-
vankelijk werd uitgedrukt in termen van de 'relatie' die men patiënten te
bieden had. In de jaren zeventig zette de zelfreflexiviteit door. De gehan-
teerde sociologie transformeerde echter. In de jaren zeventig was er niet
langer sprake van 'intermenselijkheid', maar van 'individuen' en 'struc-
turen'. Voor beide perioden geldt dat huisartsen en werkers in de geeste-
lijke gezondheidszorg niet alleen 'gedrag' vertoonden dat sociologisch
observeerbaar is, maar ook 'sociologische theorieën' huldigden. Die
theorieën hadden niet alleen 'patiënten', maar juist ook 'de hulpverle-
ning' als object. Doordat ze daar niet op bedacht is, merkt de medicali-
seringstheorie die 'medische sociologie van de medici' niet op. 146 Ze heeft
al helemaal niet in de gaten dat de 'medische sociologie' die in de jaren
zeventig in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg de ron-
de doet, inhoudelijk opvallend veel overeenkomsten met haar eigen
theorie vertoont.
Waar beide zo gelijktijdig opkomen, is het achteraf niet te zeggen
welke er het'eerst' was.Het is niet staande te houden dat de hulpverleners
de medicaliseringstheorie 'overschreven', en evenmin dat de sociologen
het zich gemakkelijk maakten door snel te systematiseren wat ze in medi-
sche kringen gehoord hadden. In beide gevallen had er op zijn minst een
tijdsverschil moeten bestaan tussen de ene verontrusting omtrent de
'medische macht' en de andere. Zo'n tijdsverschil is er niet. Net zoals de
medicaliseringstheorie niet boven de huisartsgeneeskunde en geestelijke
gezondheidszorg staat, gaat ze er niet aan vooraf en komt ze er niet
achteraan. Ze lijkt erop.

Freidson en Zola miskennen dat de geneeskunde op een sociologische

wijze over zichzelfkan nadenken. Daarom zien ze niet dat juist in de tijd

146. In grote delen van de medische sociologie probeert men het Parsoniaanse idee dat de
sociologie de geneeskunde iets te bieden heeft, te verbinden met het Freidsoniaanse idee
dat de sociologie een meta-positie ten opzichte van de geneeskunde in kan nemen. Men
onderscheidt daartoe 'sociology in medicine', die over de sociale dimensie van patiënten
gaat, van 'sociology of medicine,, die de geneeskunde als object zou hebben. 'Sociology in
medicine' zouden medici en sociologen kunnen delen, 'sociology of medicine' zou het
exclusieve vakgebied van sociologen zijn. In het licht van onze bevindingen is dat een
onhoudbaar onderscheid.

246
waarin zij het als een sociologische onthulling presenteren dat medici
macht uitoefenen over hun patiënten, die gedachte ook in (delen van) de
geneeskunde opgeld doet. Latere medicaliseringstheoretici, die meer
gelegenheid hadden om te 'kijken', hebben het zelfreflexieve element in
de geneeskunde evenmin gesignaleerd. Het is een blinde vlek die inhe-
rent is aan het theoretisch instrumentarium van de medicaliseringstheo-
rie. Deze blinde vlek staat bovendien niet op zichzelf, er zit een spiegel-
beeldige tweede blinde vlek aan vast. De medicaliseringstheorie heeft al
evenmin oog voor het (impliciete) therapeutische karakter van haar eigen
sociale theorie.
De medicaliseringstheorie plaatst haar sociologie in een meta-positie
'boven' de geneeskunde. Vanuit die hoogte vindt ze dat in het medisch
bedrijf de stem van de patiënt gehoord moet worden. Dit is volgens haar
een eis aan de toepassing van medische kennis. Maar wie de geschiedenis
van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zoals die in
hoofdstuk zes staat opgetekend gelezen heeft, zal inzien dat het ook een
inhoudelijke stellingname in die kennis is. De medicaliseringstheorie
zegt immers niet alleen dat de patiënt gehoord moet worden, maar ook
hoe hulpverleners naar iemands woorden moeten luisteren. Wat een pa-
tiënt zegt, zo is de geïmpliceerde stelling van de sociologie van Freidson
en Zola, dient te worden opgevat als de uitdrukkingvan wat die patiëntwil.
In onze geschiedschrijving bleek dat in de bestudeerde periode het
spreken van patiënten in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezond-
heidszorg behalve als 'uitdrukking van de wil' ook op andere manieren is
opgevat. Eind jaren veertig luisterde men naar de woorden van de patiënt
als naar een wegwijzer die richting kon geven aan de blik van de arts. In
de jaren vijftig werd luisteren belangrijker als methode van kennisverga-
ring. Uit de woorden van een patiënt kon de persoonlijkheid spreken:
woorden waren als symptomen die - zonder dat de spreker zich dat
bewust is - verwijzen naar de werkelijkheid van de mens die ze spreekt.
In de jaren zestig was het gesprek het medium bij uitstek van de arts-
patiënt-relatie. In het gesprek kwam de patiënt ertoe te spreken, en dat
betekent in die tijd: emoties uit te drukken. In de jaren zeventig gaan
velen in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg de woor-
den zo horen als de medicaliseringstheorie voorstelt: als de uitdrukking
van de wil van de patiënt. Dat raakt in de jaren tachtig weer op de ach-
tergrond, dan drukken de woorden van een patiënt in de eerste plaats zijn
of haar kennis uit, ze bevatten geen symptomen, geen emoties, geen wil
meer, maar informatie.
De medicaliseringstheorie ziet haar eigen opvatting over het spreken
van de patiënt niet als één opvatting tussen vele, maar als een opvatting
van een andere orde. Daarom komt ze er niet toe deze manier van luis-

247
teren met andere te vergelijken. Ze is tot enig geldige verklaard. Welke
voor- en nadelen het heeft om de woorden die patiënten spreken, te be-
luisteren als symptomen van het onbewuste of als uitingen van emoties
of als articulatie van de wil, is in het kader van de medicaliseringstheorie
onbespreekbaar. Ze maakt haar eigen benadering van het menselijke
spreken onvergelijkbaar met andere benaderingen van het spreken die in
de hulpverlening de ronde hebben gedaan en miskent zo haar eigen
'therapeutische' dimensie. De geschiedenis van huisarts geneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg leert echter dat enige reflexie op de voor- en
nadelen van de 'therapeutische dimensie' van het zeggenschapsideaal
geen kwaad kan.
Als men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg over
de verhouding arts-patiënt gaat nadenken, achten de hulpverleners in
eerste instantie zichzelfverantwoordelijk voor de relatie. De patiënt van
de jaren zestig 'uit emoties' - zo zijn mensen nu eenmaal - en de arts
beheert de 'arts-patiënt-relatie'. In het prille begin van de jaren zeventig
blijven de hulpverleners zichzelf als de variabele pool in de verhouding
zien. Zij hebben zelfmaatschappelijke macht verworven, menen ze, en ze
moeten hem ook zelf weer 'teruggeven'. Al vlug echter is de vraag niet
meer 'wat moeten we doen', maar 'wat gebeurt er eigenlijk'. Het ant-
woord op die vraag luidt dat er te veel voor patiënten beslist wordt en dat
het beter is als patiënten voortaan hun eigen beslissingen nemen. De
hulpverleners vinden dan nog wel dat zij de patiënt de gelegenheid moeten
bieden om zelf te beslissen, maar de patiënt moet het zelf doen.
Patiënten moeten veranderen ter wille van de hulpverlening, ze moe-
ten 'mondig' worden. 'Wees mondig' wordt zo een therapeutisch ideaal.
Dat dit ideaal een eis aan patiënten impliceert, blijkt des te duidelijker
wanneer de hulpverleners gaan klagen dat patiënten er niet aan voldoen.
Patiënten, heet het, 'vallen terug in hun verlangen verzorgd te worden',
ze leven hun 'infantiele neigingen' uit. Dit kinderlijke gedrag trachten
hulpverleners eind jaren zeventig te keren: het dragen van 'eigen verant-
woordelijkheid' figureert dan als een plicht voor de patiënt. De medicali-
seringstheorie bezit geen uitkijkpost om dit te signaleren, want ze roept
zelf op tot 'eigen verantwoordelijkheid'. Als de medicaliseringstheorie
leken 'recht van spreken' wil geven, kent ze mensen niet alleen een recht
toe, maar voegt ze hen tegelijk, ofze willen ofniet, in in een therapeutisch
schema waarin 'mondigheid' een vereiste is voor 'volwassenheid'.

De medicaliseringstheorie plaatst haar sociale theorie boven de genees-

kunde, op een meta-niveau. Ze beschouwt de geneeskunde louter als ob-
ject, en niet tevens als collega. Ze miskent zo dat er ook in de geneeskunde
sociologisch over de geneeskunde gedacht kan worden, en, omgekeerd,

248
dat haar eigen sociologie een therapeutische stellingname bevat. 147 Wan-
neer wij deze beperkingen hier naar voren brengen, hebben we daarmee
niet vastgesteld of de bewering van de medicaliseringstheorie dat 'des-
kundigen macht uitoefenen over leken' nu al dan niet 'klopt'. Ons mate-
riaal maakt het niet mogelijk om een dergelijke bewering te bevestigen
ofte ontkennen. Daarvoor is een ander soort onderzoeknodig. Hier heb-
ben we geen onderzoek naar 'maatschappelijke macht' gepresenteerd,
maar een analyse van de taal van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke
gezondheidszorg. De claims van de medicaliseringstheorie kunnen daar-
mee niet ontkracht worden. Maar onze bevindingen maken het wel mo-
gelijk uitspraken te doen over de statusvan de medicaliseringstheorie. De
meta-status die deze theorie zichzelf toedenkt, bezit ze niet. Dat brengt
met zich mee dat, ofhet nu 'klopt' dat medici 'macht uitoefenen' of niet,
de medicaliseringstheorie in elk geval niet in staat is goed te begrijpen hoe
dit in zijn werk gaat.

7.3. DE ENE 'MENS' IS DE ANDERE NIET

Biedt de normaliseringstheorie wel een goed theoretisch kader om

huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg te begrijpen? Ter-
wijl de medicaliseringstheorie 'patiënten die hun wil uitspreken' louter
als oppositie ten opzichte van de geneeskunde begreep, viel vanuit de
normaliseringstheorie immers juist te verwachten dat men in huisarts-
geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg enthousiast zou zijn over
mensen die 'zeggen wat ze willen'. Castel, Armstrong en Arney en Ber-
gen, die elk op eigen wijze recente ontwikkelingen in de geneeskunde
beschreven, kwamen op grond van het materiaal dat zij onderzochten
allemaal tot die conclusie. De normaliseringstheorie is op dit punt dus
adequater, maar toch zijn ook bij haar benadering enkele theoretische
kanttekeningen op zijn plaats.
De normaliseringstheorie signaleertwèl dat de moderne geneeskunde
vertelt dat ze de patiënt aan het praten wil krijgen. Zij voegt zich niet bij

147. Wij stellen hier dat de medicaliseringstheorie een blinde vlek heeft als ze de gelijkenis
tussen haarzelf en haar object, de geneeskunde, niet opmerkt. De medicaliseringstheorie
'ziet' de gelijkenis niet, ze 'miskent' haar. Onze kritiek is empirisch van toonzetting: we con-
trasteren de medicaliseringstheorie met de 'werkelijkheid' van huisartsgeneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg. Woolgar maakt van de verhouding van (kennis)sociologie
tot haar onderwerpen een ethische, een 'tekstpolitieke' zaak. Hij bestrijdt de illusie dat de
wetenschap boven de wereld, en de ene wetenschap boven de andere staat vanwege de
geprivilegieerde status die de 'hoogste instantie' zichzelf toebedeelt. "We zouden moeten
erkennen dat er geen reden bestaat om te veronderstellen dat de activiteiten van onze
objecten verschillen van die van onszelf", schrijft hij (Woolgar in Woolgar, ed., 1988,
p.28).

249
de stroming in de hulpverlening die de rest van de hulpverlening verwijt
het spreken van patiënten te veronachtzamen. Ze beschouwt deze stro-
ming niet als oppositioneel, maar juist als de vooruitgeschoven vertegen-
woordiger van de helpende beroepen. De normaliseringstheorie gaat aan
interne spanningen in de hulpverlening voorbij om zo degenen die het
'luisteren' propageren, te kunnen herkennen als integraal onderdeel van
het hulpverleningscomplex. Daarbij gebruikt ze het orde-chaos-onder-
scheid als theoretisch instrument. De geneeskunde en aanverwante dis-
ciplines kenmerken zich volgens de normaliseringstheorie op het eerste
gezicht door een chaotische veelheid aan stroompjes en stromingen,
maar bij nader inzien blijkt er één orde achter te schuilen. In dit geval
maken alle opvattingen over patiënten, hoe verschillend ook, samen 'de
mens' tot een kenbaar en bewerkbaar verschijnsel.
Het schema dat achter 'ogenschijnlijke chaos' een 'dieperliggende
orde' projecteert, maakt het de normaliseringstheorie dus mogelijk om
de oproep om 'naar de patiënt te luisteren' als deel van de geneeskunde
te herkennen. Tegelijk zit dat zelfde schema de normaliseringstheorie in
de weg. 'Naar de patiënt luisteren' blijft in de teksten van de normalise-
ringstheoretici een ongedifferentieerde activiteit. Dat er in de genees-
kunde uiteenlopende manieren in omloop zijn om te luisteren, komt niet
aan de orde. 'Luisteren' staat telkens voor hetzelfde: het maken van 'de
mens'. Typerend is hoe Armstrong zijn boek begint met een samenvat-
ting van Foucaults analyses van de Franse geneeskunde van begin negen-
tiende eeuw, om er vervolgens zijn eigen analyses van de Britse genees-
kunde van de twintigste eeuw als een vervolgverhaal aan vast te plakken.
In het vervolgverhaal wordt dezelfde tendens steeds duidelijker. Het
'luisteren' van de twintigste eeuw voegt zich naadloos achter het 'kijken'
van de negentiende eeuw. Het 'netwerk' snoert zich verder dicht, de
disciplinering neemt toe in fijnmazigheid. En waar Castel over 'psy-
chologisering' schrijft, gebruikt hij, al even dreigend, het beeld van een
olievlek die zich gestaag uitbreidt.
De geneeskunde en de psychologie lijken op één onderliggende orde
te berusten. In de recente geschiedenis van huisartsgeneeskunde en gees-
telijke gezondheidszorg echter betekent 'luisteren' telkens iets anders.
De 'mens' die spreekt krijgt ook telkens een andere gestalte toebedeeld,
en de manier waarop dat gebeurt is al even variabel. Om die verschillen
te signaleren, is het nodig het orde-chaos-schema los te laten en op zoek
te gaan naar ordeningen, in het meervoud. "Wie zich in de anamnese laat
uitleggen waar het pijn doet, laat zich door de stem van de patiënt de weg
wijzen naar de lichamelijke symptomen van een ziekte. "Wie in de woor-
den van een patiënt de symptomen van de psyche hoort, luistert naar het
onbewuste deel van een persoonlijkheid. "Wie het spreken begrijpt als

250
uiting van emoties, is gespitst op de gevoelens van een medemens. Wie
spreken juist opvat als uitdrukking van de wil, probeert de bewuste
wensen van een burger te achterhalen. En wie, ten slotte, een patiënt
kennis hoort weergeven, wisselt informatie uit met een 'mededeskun-
dige' . Telkens krijgt de 'mens' hier anders gestalte.
De breuken zijn niet absoluut. Om te beginnen blijft, als gezegd, het
oude vaak naast het nieuwere voortbestaan. Maar behalve dat is het zeer
wel mogelijk om stapsgewijs te vertellen hoe de 'aanleg' en de 'ontwikke-
ling' van het individu van eind jaren veertig in de 'somato-psycho-sociale
eenheid' van de mens van de jaren vijftig transformeert. Ook valt aan te
geven langs welke stappen de 'persoonlijkheid' naar de achtergrond ver-
dwijnt ten koste van de 'emoties'. Het nieuwe valt niet uit de lucht, het
houdt verband met het voorgaande. Het is echter niet zo dat het nieuwe
in termen van het oude zou kunnen worden uitgedrukt, met hier en daar
wat meer nadruk. Wie 'gevoelens' aan bod wil laten komen in 'een ge-
sprek van mens tot mens', spreekt binnen een ander coördinatenstelsel
dan wie het over 'de hulpverlening als maatschappelijke factor' heeft en
zegt dat 'de wil van de patiënt' gehoord moet worden. De veranderingen
tussen de ene benadering en de andere zijn kwalitatief. De emotionaliteit
die het'gesprek van mens tot mens' kenmerkt bijvoorbeeld, is in het eer-
ste kader een groot goed, maar wordt in het tweede kader meesmuilend
afgedaan als 'afleidingsmanoeuvre'. Autoriteit zal in het eerste kader in
verband worden gebracht met 'de persoon van de dokter', terwijl men er
in het tweede kader op zal wijzen dat medici de maatschappelijke macht
bezitten om uitkeringen te doen verlengen of mensen gedwongen te
laten opnemen in een inrichting.
De huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg bezitten
niet één orde, maar vertonen verschillende ordeningen. Hoe bestaan die
ordeningen naast elkaar? Aan de vraag hoe de verschillende 'mensen' die
in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg ter sprake ko-
men, naast elkaar bestaan, of ze met elkaar botsen of elkaar juist ver-
sterken, wanneer de een meer nadruk krijgt en wanneer de ander, komt
de normaliseringstheorie alstheorie niet toe. Ze heeft immers voor deze
verschillen geen oog. Ter verdediging van de normaliseringstheoretici kan
worden aangevoerd dat met name Foucault en Castel in gepubliceerde
interviews er blijk van geven wel oog te hebben voor verschillen. 148 Ze ge-
ven echter toe rondom die verschillen geen theorie te bouwen. Ze hebben
het over het belang van 'andere vormen van weten' en van oppositionele
bewegingen, en in politieke zin ondersteunen ze de marginale ver-

148. Zie interviews in onder meer Foucault (1977 en 1980), Dreyfus and Rabinow (1982)
en Rabinow, ed. (1984).

251
schijnselen en mensen, datgene en diegenen die niet 'in orde' zijn. Maar
ze weigeren om theoretisch diep in te gaan op de marginale figuren, om
maar niet de verdenking op zich te laden dat zijzich alsintellectuelen over
alles en iedereen uit willen spreken, dat zij aan alle andere radicalen 'de
weg' willen wijzen.

Behalve dat de normaliseringstheorie eraan voorbij gaat dat er in de

geneeskunde telkens andere 'mensen' gemaakt worden, vertoont haar
benadering nog een mankement. Ze gaat er ook aan voorbij dat deze
'mensen' telkens op een andere manier gemaakt worden. Wat wil dat zeg-
gen? De normaliseringstheorie onderzoekt hoe de geneeskunde 'de
mens' vorm geeft door middel van waarheidsuitspraken. Dat kenmerkt
haar breuk met de epistemologische traditie waarin aangenomen wordt
dat wetenschappen de taak hebben met elkaars 'waarheidsuitspraken' in
discussie te gaan, terwijl filosofen de mogelijkheidsvoorwaarden van het
doen van 'waarheidsuitspraken' onderzoeken. Foucault ontdoet 'waar-
heidsuitspraken' eerst van hun epistemische bijzonderheid door ze te
beschouwen als gebeurtenissen als alle andere. Vervolgens gaat hij een
stap verder. Oog in oog met 'waarheidsuitspraken' vraagt hij zich niet af
ofze waar zijn, dan wel hoe ze waar gemaakt zijn, maar wat ze waar maken.
Hij stelt de vraag naar de produktiviteit van waarheidsuitspraken. Over
wie ofwat spreken wetenschappen waarheid en welke handelingen trach-
ten ze op die waarheid te baseren, dat wil Foucault weten.
Waarheidsuitspraken over 'de mens' worden dus in de normalise-
ringstheorie niet bevestigd ofontkend, en evenmin epistemologisch be-
oordeeld, maar onderzocht op hun produktiviteit. Die verschuiving van
blikrichting willen we hier niet ter discussie stellen, het is juist een van de
aantrekkelijke elementen van de normaliseringstheorie. Het probleem is
echter dat de normaliseringstheorie ongemerkt aan de gedachte 'waar-
heidsuitspraken maken de mens' ook de aanname verbindt dat 'demens
gemaakt wordt in waarheidsuitspraken'. Die omkering nu belemmert het
uitzicht op een van de ontwikkelingen die zich in de huisartsgeneeskunde
en de geestelijke gezondheidszorg in Nederland hebben voorgedaan.
Behalve enkel in 'waarheidsuîtspraken' is men er ook in andere stijlfigu-
ren over 'de mens' gaan denken en schrijven.
In de jaren veertig stonden de bestudeerde tijdschriften nog vol met
'waarheid' over 'de mens'. Men zocht naar de determinanten van mensen,
en vond dat aanleg en omgeving zowel elk individu afzonderlijk als het
volk als geheel bepaalden. In de jaren vijftig werd opnieuw 'waarheid' ge-
sproken, ditmaal over de eigenschappen van 'de mens'. De mens, heette
het, is samengesteld uit lichamelijke, psychische en sociale aspecten
waartussen een nauwe wisselwerking bestaat. Behalve voor deze trefze-

252
kere waarheid over 'de mens' ontstond er in de jaren vijftig ook belang-
stelling voor de methode waarmee de waarheid over 'mensen' te achter-
halenvalt. Vooral de psychische eigenschappen van mensen vereisten een
zorgvuldige methode van onderzoek: het luisteren. Wat iemand zei, kon
gehoord worden als symptoom van zijn of haar persoonlijkheid.
In de jaren zestig deed zich een drastische verschuiving voor. In plaats
van kennisoverde patiëntwerd de relatie tot de patiënt cruciaal. Hetvoeren
van een gesprek werd in dat kader niet langer begrepen als een methode
om achter de waarheid te komen, maar als een techniek om met iemand
een relatie op te bouwen. De geneeskunde is er niet langer in de eerste
plaats op uit de waarheid over de anderen, de patiënten, te vertellen. Ze
wil zichzelfkennen, ofliever: ze wil zichzelfvormgeven. Ze is zelfreflexief
geworden en daarbij gaat het haar erom haar eigen handelen te verbe-
teren. Nu valt ook uit de teksten over de arts-patiënt-relatie te distilleren
welke contouren 'de mens' in huisartsgeneeskunde en geestelijke ge-
zondheidszorg in de jaren zestig krijgt toegeschreven, en in het voor-
gaande hebben wij dat ook gedaan. De mens van de jaren zestig is echter
geen objeet van waarheidsuitspraken, maar aangrijpingspuntvan een om-
gangstechniek. Wat iemand zegt, is dan ook geen bron van kennis meer,
maar iets dat in de relatie dient te worden opgepakt, een uiting van emo-
ties.
In de jaren zeventig is het spreken van 'waarheid' over 'de mens' niet
alleen van secundair belang, maar zelfs zowat onmogelijk geworden. Stel
men zou het willen, dan zou men nog steeds op zoek gaan naar de waar-
heid over lichaam, psyche en sociale omgeving. Dat is begin jaren zeven-
tig echter een enorme opdracht: 'grondig lichamelijkonderzoek' volstaat
niet meer om het lichaam te leren kennen, daar zijn inmiddels oneindig
veel diagnostische technieken voor beschikbaar. De 'psyche' is niet lan-
ger een statische persoonlijkheid waarmee men na een tijd vertrouwd
raakt, maar plastisch en dynamisch. De 'sociale aspecten' ten slotte zijn
uitgebreid tot heel de maatschappij en alles wat de intussen fors gegroei-
de maatschappijwetenschappen daarover te berde brengen. 'De mens'
verschijnt in de jaren zeventig dan ook opnieuw niet als object van waar-
heidsuitspraken, maar als tegenspeler. Ditmaal is er echter geen 'relatie
van mens tot mens', maar gaat het om 'de hulpverlening als maatschappe-
lijk proces'. Nu is het verbeteren van 'de hulpverlening als maatschappe-
lijk proces' aanvankelijk een veel wijdser ideaal dan het soepeler doen
verlopen van de 'interactie in de spreekkamer'. Het vereist een totale
maatschappijhervorming: alleen de hulpverlening aanpassen is niet ge-
noeg om het 'zelf van de patiënt te bevrijden van de structuren. Al vlug
echter perken de hulpverleners hun ambities weer in. Ze proberen de
wereld te verbeteren door bij zichzelfte beginnen en roepen elkaar op om

253
het 'zelf' van de patiënten niet te overrompelen. Maar ook daaraan komt
een eind. De hulpverleners van eind jaren zeventig betreuren het dat het
'zelf' van de patiënt het vertikt zichzelf te zijn.
De transformatie die zich aan het begin van de jaren tachtig aftekent,
is wel de meest wonderlijke voor wie verwacht dat er in huisartsgenees-
kunde en geestelijke gezondheidszorg onveranderlijk waarheidsuitspra-
ken over 'de mens' gedaan worden. Men gaat in beide disciplines patiën-
ten dan juist begrijpen als dragers van kennis; dat ze tegelijkertijd ook
object van kennis zijn, wordt secundair. Niet langer komt het erop aan
patiënten te bekijken ofte beluisteren om ze te leren kennen, er een rela-
tie mee aan te gaan of te proberen de maatschappelijke verhoudingen
recht te trekken. In plaats van dat alles wisselen hulpverleners informatie
uit met hun patiënten. Wat een patiënt zegt, klinkt de hulpverleners als
kennis in de oren. Een patiënt heeft voorafgaand aan het consult zelf al
een diagnose gesteld en hulpverleners corrigeren die zo nodig. In de huis-
artsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg gaat men begin jaren
tachtig met patiënten een discussie over 'de waarheid' aan.
De veranderingen in de manier waarop in huisartsgeneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg 'de mens' betekenis krijgt, spelen zich kort-
om niet af in een plat vlak. Er is niet één modaliteit van de taal, de waar-
heidsuitspraak, waarbinnen begrippen steeds een andere betekenis krij-
gen en waarbinnen de betekenis van steeds andere begrippen van belang
is. Ook de modaliteit van de taal is een variabele. Wanneer de huisarts-
geneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg zelfreflexief worden,
spreken zij niet langer 'waarheid' over 'de mens', maar proberen ze 'een
goede relatie met hun patiënten op te bouwen'. Zij willen niet iets weten,
maar iets doen. Als zij zichzelf niet meer als 'medemensen' maar als
maatschappelijke macht begrijpen, doen zij nog steeds iets: zij proberen
de patiënt 'zichzelfte laten zijn' en 'zich uit te laten spreken'. En wanneer
zij ten slotte zakelijk worden, zien de hulpverleners patiënten als mensen
die zelf ook 'waarheid spreken'. De hulpverleners hebben de waarheid
niet in pacht, maar wisselen informatie uit met hun cliënten.

254
 8

Verschil maken

8.1. BALANS

Theorie van de geneeskunde bedrijven is een vak apart geworden. Binnen

dat vak bestaat een traditionele arbeidsdeling tussen sociologen en fi.lo-
sofen, tussen auteurs die over de geneeskunde als maatschappelijk ver-
schijnsel schrijven, en anderen die de kennis van de geneeskunde en de
bouwstenen van die kennis, de taal, analyseren. Lang niet iedereen houdt
zich echter aan die arbeidsdeling. Meer en meer auteurs overschrijden de
grenzen tussen het ene genre en het andere. Om zicht te krijgen op een
aantal van de theoretische problemen die zich daarbij voordoen, hebben
we in het voorafgaande de eerste twee stromingen die de taal en de maat-
schappelijke werking van de geneeskunde met elkaar in verband brach-
ten, medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie, gepresenteerd en
geconfronteerd met een analyse van het vocabulaire van de Nederlandse
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg tussen 1945 en
1985.

Stemrecht
De medicaliseringstheorie lijkt bij die confrontatie het hardst getroffen.
Deze theorie kwam rond 1970 op in de Amerikaanse medische sociologie
en richtte haar aandacht op een klein, maar in haar ogen cruciaal deel van
het medische vocabulaire: de termen 'ziek' en 'gezond'. Met die termen
zou de medische stand waarderingen uitspreken die niet als zodanig her-
kenbaar zijn omdat ze lijken te berusten op feitelijke, wetenschappelijke
kennis. Freidson en Zola trachtten deze ogenschijnlijke neutraliteit te
ontmaskeren. In het licht van het door ons onderzochte materiaal blijkt
dat een te beperkte strategie.
In de geschiedenis van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en gees-
telijke gezondheidszorg zijn wel treffende voorbeelden te vinden van
vloeiende overgangen tussen oordelen in termen van 'zedelijkheid' en
oordelen in termen van 'ziekte'. De moraliteit van de late jaren veertig
was begin jaren vijftig achter wetenschappelijk taalgebruik verborgen.
Andere termen die in de loop van de daaropvolgende jaren in gebruik

255
kwamen, bleken echter minder nauwkeurig te kenschetsen als waarde-
ringen die verborgen zijn achter een masker van feitelijkheid. De term
'stoornis' werd niet heimelijk, maar openlijk waarderend gebruikt; met
de term 'probleem' spreekt een dokter geen oordeel uit over het klagende
individu maar over de moeilijkheden waar dat individu op stuit. De term
'hulpvraag' is zelfs ontworpen om aan het waarderen van hulpverleners
een halt toe te roepen: hij projecteert de criteria die bepalen waar hulp
voor verleend moet worden, in de patiënt. Dat brengt met zich mee dat
wie de ordenende werking van zo'n term wil achterhalen, in hetftit-waar-
de-onderscheid een te grof instrument heeft. De karakteristieken van de
term zitten complexer in elkaar.
De tweede theoretische kritiek op de medicaliseringstheorie betrofde
wijze waarop zij omgaat met het onderscheid tussen sociale theorie engenees-
kunde. De medicaliseringstheorie acht haar eigen sociale theorie van een
andere orde dan de theorieën van de geneeskunde. Dat leken het voor het
zeggen moeten krijgen, is volgens de medicaliseringstheorie een externe
maatstafwaaraan de geneeskunde valt af te meten. Ze gaat er dan ook aan
voorbij dat men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
een tijd lang een zelfde ideaal koestert. Begin jaren zeventig pleit men er
ook in die disciplines voor om de patiënt in de spreekkamer 'stemrecht'
te geven. Alspatiënten spreken, verwacht men de uitdrukkingvan hun wil
te horen. Medicaliseringstheorie enerzijds en huisartsgeneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg anderzijds lijken hier op elkaar. De hulpver-
leners houden er een sociale theorie over hulpverlening op na, en de idee-
en van de medicaliseringstheorie over de zeggenschap van leken blijken
een therapeutische dimensie te bezitten. De medicaliseringstheorie mis-
kent dat. Zo komt ze er niet toe haar eigen benadering van leken met an-
dere (therapeutische) benaderingen te vergelijken.

Buiten de orde
De normaliseringstheorie kwam er in confrontatie met de geschiedenis
van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg iets beter af. Zij
stamt niet uit de sociologie, maar uit de Franse epistemologie; in de lijn
van die traditie beperkt zij haar analyse niet tot 'waarderende' termen, zo-
als de medicaliseringstheorie. De normaliseringstheorie gaat niet uit van
een onderscheid tussen 'feiten' en 'waarden', maar vraagt zich af welke
orde er in de medische taal vervat zit.
Het eerste bezwaar tegen deze theorie luidde dat zij een al te grofmazig
antwoord geeft op de vraag naar de orde van de medische taal. De norma-
liseringstheorie stelt dat de geneeskunde ordent door polaire tweedelin-
gen te maken. Ze meent dat de geneeskunde sinds begin negentiende
eeuw draait om het onderscheiden van 'normaal' en 'afwijkend'. Daar-

256
mee laat ze te weinig ruimte open voor variaties tussen medische disci-
plines onderling en voor historische verschuivingen binnen dat enorme
tijdvak. Termen als 'zedeloos', 'ziek' en 'gestoord' staan inderdaad in een
polaire oppositie tegenover de bijbehorende 'normaliteiten'.Maar alleen
al in de recente geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke
gezondheidszorg zijn ookvoorbeelden te vinden van ordeningen die niet
polair zijn. Een 'probleem' kent g.een tegenpool en ook 'nood' en 'hulp-
vraag' zijn termen die niet tot een dichotoom koppel behoren.
De normaliseringstheorie is te snel met het vaststellen van 'de medi-
sche orde' en heeft te weinig oog voor het naast elkaar bestaan van ver-
schillende 'medische ordeningen'. Dat geldt niet alleen voor de ordenin-
gen van moeilijkheden, maar ookvoor die van mensen. Zo beschrijven de
recente normaliseringstheoretici de veranderingen in het gebruik van
psychologische categorieën op een kwantitatieve wijze - als een verdere
verfijning van steeds hetzelfde netwerk. De huisartsgeneeskunde en de
geestelijke gezondheidszorg begrijpen 'mensen' echter telkens anders.
De mens met 'persoonlijkheid' van de jaren vijftig verschilt van de mens
die in de jaren zestig 'relaties' met medemensen onderhoudt en daarbij
'emoties' uit. Deze is weer anders dan de mens die in de jaren zeventig een
'zelf' ontplooit of in de jaren tachtig 'informatie' inwint. Aan deze ver-
schillen gaat de normaliseringstheorie voorbij. Ze houdt al te strak vast
aan het orde-chaos-onderscheid dat achter 'ogenschijnlijke chaos' steeds
één onderliggende 'orde' veronderstelt.
Een volgend bezwaar tegen de normaliseringstheorie is dat zij aan-
neemt dat 'de medische orde' te vinden is in waarheidsuitspraken. De nor-
maliseringstheorie gaat er vanuit dat de geneeskunde probeert vast te
stellen hoe de mens 'is'. Nu staan de tijdschriften op het gebied van huis-
artsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg in de jaren veertig en
vijftig weliswaar vol met 'waarheidsuitspraken' over mensen, maar ook
dat blijkt geen constante. In de jaren zestig is men er in de eerste plaats
naar op zoek hoe dokters zich tot patiënten dienen te verhouden en in de
jaren zeventig gaat het erover hoe hulpverlening mensen iets goeds kan
bieden. In de discussies over de juiste verhouding tot de patiënt en over
de taakvan de hulpverlening worden indirect wel uitspraken gedaan over
wat een patiënt 'is', maar dat gebeurt niet in de vorm van waarheidsuit-
spraken over mensen. De normaliseringstheorie gaat er dus niet alleen
aan voorbij dat de geneeskunde verschillende ordeningen tegelijkertijd
bevat, ze negeert ook dat er binnen de geneeskunde verschillende manie-
ren bestaan om te ordenen.

257
 8.2. POLITIEKE STRATEGIE

Zowel medicaliseringstheorie als normaliseringstheorie zijn, zo is onze

conclusie, niet voldoende toegerust om de taal van de geneeskunde uit-
puttend te analyseren. Dat commentaar kan echter niet volstaan. Zowel
medicaliseringstheorie als normaliseringstheorie zijn immers geen 'zui-
vere', 'neutrale' theorieën en ze hebben ook niet die pretentie. Integen-
deel, beide zijn uitdrukkelijk opgezet als ontmaskering van de genees-
kunde als maatschappelijke macht. Het is dan ook te mager om hen enkel
te behandelen als slechts ten dele geslaagde pogingen de geneeskunde te
beschrijven. Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie hebben
ook politieke instrumenten willen ontwikkelen. Met hun theorieën over
de geneeskunde wilden ze de samenleving veranderen. Ze verdienen het
dan ook beoordeeld te worden op hun politieke merites.
Juist voor wie de politieke inzet van medicaliseringstheorie en nor-
maliseringstheorie ter harte gaat, lijken onze kanttekeningen bij beide
theorieën op het eerste oog wellicht een gevaarlijke ontkrachting. De
medicaliseringstheorie gebruikt het feit-waarde-onderscheid immers
niet alleen als een raster voor haar waarnemingen, maar ook als een fun-
dament voor haar kritiek. Medici oefenen volgens de medicaliserings-
theorie maatschappelijke macht uit waar ze waarde-oordelen vellen over
anderen. Het onderscheid feit-waarde verschaft een medicaliserings-
theoreticus dus een criterium waarmee het mogelijk is, vast te stellen
waar en wanneer medici kritiek verdienen: als ze waarden als feiten
vermommen. Als wij de theoretische adequaatheid van het feit-waarde-
onderscheid aanvechten, slaan wij de medicaliseringstheoreticus tegelijk
een politiek instrument uit handen. Dat gebeurt nog een keer wanneer
wij erop wijzen dat het liberale beeld van de mens die zelfstandig over
zichzelfmoet mogen oordelen, niet 'boven' de geneeskunde staat. Als dit
beeld gedurende een deel van de onderzochte periode ook leefde bij een
deel van de hulpverleners, is het geen extern criterium meer waarmee de
geneeskunde als geheel van buitenaf kan worden beoordeeld.
Hoewel we de normaliseringstheorie iets milder behandeld hebben, is
ook zij juist in haar politieke pointes getroffen. De draagwijdte van de
bewering dat de geneeskunde normaliseert, dat ze mensen en gedragin-
gen polair opdeelt in 'normaal' en 'afwijkend', is hier immers ingeperkt.
Voor disciplines als huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
is aangetoond dat vanaf de jaren zestig andere ordeningen de boventoon
gaan voeren. Onze meer principiële kritiek op het orde-chaos-schema
treft de normaliseringstheorie nog sterker in haar politieke hart. Het is
immers 'orde' waartegen de normaliseringstheorie waarschuwt, die ze
aanklaagt en waaruit ze ontsnappingswegen zoekt. Wanneer wij beweren

258
dat er geen 'orde' is, maar dat er 'ordeningen' te vinden zijn, is het niet
duidelijk meer waar precies aan te ontsnappen.
Zo bezien lijkt het erop of wij met onze theoretische kritiek op medi-
caliseringstheorie en normaliseringstheorie hen inderdaad van aantrek-
kelijke politieke instrumenten beroven. Maar hoe aantrekkelijk zijn die
instrumenten eigenlijk? Dat, zo zullen we hieronder betogen, valt tegen.
Het feit-waarde-onderscheid en de vermeende meta-status van de medi-
caliseringstheorie maken weliswaar haar politieke kracht uit, maar ook
haar politieke zwakte. Voor het orde-chaos-schema van de normalise-
ringstheorie geldt mutatis mutandis hetzelfde. De bekritiseerde elemen-
ten uit deze theorieën bezorgen hun niet alleen blinde vlekken die het
onmogelijk maken huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
adequaat te analyseren. Ze brengen ook politieke strategieën met zich
mee die op den duur nogal mager zijn.

Begrenzen
De politieke strategie van de medicaliseringstheorie is erop gericht
medici terug te dringen tot het domein van de feiten. Het is een begren-
zingsstrategie. De medische beroepsgroep wordt verweten zich 'overal'
mee te bemoeien, en de medicaliseringstheorie stelt voor haar terug te
dringen naar 'ergens'. Een dergelijke strategie heeft onmiskenbaar voor-
delen. Voor zover het lukt de meest omstreden oordelen uit het domein
van de biologische feiten los te weken en in het domein van de waarden
onder te brengen, verliezen medici het alleenrecht om dergelijke oor-
delen te vellen. Voor het nieuw gedefinieerde 'buiten' van de genees-
kunde kunnen andere spelregels vastgesteld worden. In dit geval werd
vastgesteld dat in het domein van de waarden, leken over hun eigen lot
mogen beslissen. Dat is een liberale stellingname die zo'n brede
weerklank had dat er, in de loop van de jaren zeventig, een sterke begren-
zende kracht tegenover de medische professie mee gemobiliseerd kon
worden.
Maar een begrenzingsstrategie heeft ook nadelen. Wanneer men de
medische professie terugdringt tot het 'domein van de biologische
feiten', wordt dat domein voor anderen, voor sociologen en leken, ge-
sloten verklaard. Om het gesimplificeerd te zeggen: de dokters kunnen
er hun gang gaan. Om het wat preciezer te formuleren: aangenomen
wordt dat het vaststellen van 'biologische feiten' uit sociaal oogpunt
neutraal is. Dat nu is niet het geval. De normaliseringstheorie heeft
duidelijk gemaakt hoe juist ook het formuleren van 'waarheid' sociale
orde schept. Het recente wetenschaps- en technologieonderzoek leidt
langs andere wegen eveneens tot de conclusie dat de maatschappelijke
invloed van wetenschap en technologie al bij het formuleren van de

259
kennis en ontwerpen van de techniek begint. 149 En onze eigen analyse van
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg ten slotte laat ook
zien dat alle taal orde in zich meedraagt, de taal waarin 'feiten' worden
uitgedrukt niet uitgezonderd. Men kan, kortom, het domein van de
medici wel inperken, maar het is hoogst waarschijnlijk dat sociale kritiek
dan dikwijls 'te laat' is. Ze begint pas als de kaarten al geschud zijn.
Aan de begrenzingsstrategie van de medicaliseringstheorie kleeft nog
een tweede bezwaar. Naast een domein van de feiten onderscheidt de me-
dicaliseringstheorie een domein van de waarden. De socioloog neemt de
taak op zich de grenzen te bewaken. En terwijl het domein van de biolo-
gische feiten aan de medische beroepsgroep is toegekend, krijgen leken
recht van spreken in het domein van de waarden. Dit recht echter is van
het begin af aan opgesplitst in talloze individuele rechten van elke leek
afzonderlijk om te beslissen over wat er met hem of haar gebeurt. Een
collectieve discussie over de waarden waardoor leken zich bij hun beslis-
singen zouden kunnen laten leiden, wordt door de sociologen niet gesti-
muleerd. Ze ontwikkelen geen visie op de inhoud en de gevolgen van de
waarden die leken erop nahouden. De medicaliseringstheoretici hebben
er bijvoorbeeld geen aandacht voor dat de individuele beslissingen van
leken niet alleen hun eigen levens raken, maar juist ookverder strekkende
sociale gevolgen hebben. Individueel kiezen voor of tegen slaapmidde-
len, een opname in een inrichting ofeen verwijsbriefnaar de chirurg: het
heeft allemaal gevolgen voor anderen. Al deze keuzen raken de levens van
familie en vrienden, ze raken de situatie op iemands werk, zijn medebe-
palend voor wat 'gebruikelijk' wordt en voor de voorzieningen die er ge-
troffen worden. Wat mensen van de gezondheidszorg willen, heeft in-
vloed op de richting die de gezondheidszorg inslaat, en daarmee op wat
anderen, later, te kiezen hebben. De medicaliseringstheoretici besteden
geen aandacht aan dergelijke zaken. Ze vragen zich niet af of de wensen
van 'leken' onderling strijdig kunnen zijn en wat er in dat geval moet ge-
beuren. Zozeer zijn ze erop uit leken tegen deskundigen te beschermen,
dat ze er niet over nadenken of leken ook bescherming tegen elkaar ver-
dienen.
Dat de medicaliseringstheorie haar opvattingen over de stem van de
leek boven de geneeskunde plaatst ten slotte, maakt dat de medicalise-
ringstheorie haar eigen opvatting over 'spreken als uitdrukking van de
wil' niet met andere opvattingen over 'spreken' vergelijkt. Ze gaat niet na
of het eisen van 'recht van spreken voor leken' ook nadelen kan hebben.

149. Het idee om de 'uitwerking' van wetenschap en technologie te onderzoeken, is ove-

rigens vooral door Foucaultiaans geïnspireerde onderzoekers in het wetenschaps- en tech-
nologie-onderzoek geïntroduceerd. Aanvankelijk ging het daar slechts om het ontstaan en
de acceptatie van kennis, niet om de produktiviteit ervan. Zie voor enkele voorbeelden op het
gebied van de geneeskunde Wright en Treacher, eds. (1982).

260
Het lijkt onder alle omstandigheden een goed. Ons materiaal suggereert
echter dat een nadere evaluatie hier op zijn plaats is, al is het alleen al
omdat de roep om 'autonomie' in de loop van de tijd sterkvan strategische
lading kan veranderen. Zo frappeerde het dat het recht op zelfbeschikking
eind jaren zeventig werd omgevormd in een plicht tot eigen verantwoor-
delijkheid. Het pleidooi voor autonomie van de leek veranderde van een
eis aan de hulpverleners in een eis aan leken. En de politieke betekenis van
eisen aan hulpverleners is anders dan die van eisen aan leken.

Ontsnappen
De politieke strategie van de normaliseringstheorie zit heel anders in
elkaar. Die begrenst niet. De normaliseringstheorie is juist uitstekend
toegerust om de zwakte van pogingen tot begrenzing te demonstreren.
Ze let immers op de ordening van domeinen en kan vaak goed laten zien
dat de elementen in het ene domein dezelfde orde vertonen als die in het
andere. De normaliseringstheorie wijst in, onder of achter 'ogenschijn-
lijke verschillen' graag één gemeenschappelijke orde aan. Haar tegen-
strategie tegen deze orde valt het best te typeren als een ontsnappings-
strategie. De haast alomvattende macht van de ene orde wordt minutieus
getekend in de hoop dat dat ertoe bijdraagt uitwegen te vinden. 'Tegen-
spreken' helpt niet, daarmee gaat men mee in de regels van het heersende
vertoog. "Wie zich niet aan de ene orde wil onderwerpen, rest slechts dit:
haar ondergraven en uit de weg gaan. Het 'andere' is mogelijk: de huidige
orde is pas een uitvinding uit de vorige eeuw. Maar toch zou een 'andere
orde' geen soelaas bieden, de politieke strategie van de normaliserings-
theorie bestáat veeleer uit een permanente verkenning van de marges. Ze
zoekt bewegingsvrijheid.
Dat is nogal romantisch. En dat is ook precies een van de grote bezwa-
ren tegen deze ontsnappingsstrategie. Foucault heeft in zijn latere werk
geprobeerd om inhoud te geven aan de mogelijkheid om zonder Ordete
leven. Hij zocht naar niet-normaliserende normen, naar idealen die wel
gebruikt kunnen worden om het leven vorm te geven, maar niet om men-
sen in te delen in 'afwijkenden' en 'normalen'. Hij vond in de Griekse sa-
menleving voorbeelden van normerende maar niet normaliserende ver-
houdingen van mensen tot zichzelf. Wellicht kunnen die voorbeelden in
het heden een inspiratiebron vormen voor een 'levensesthetiek' voor de
enkeling, de bohémien. Wat ze zouden kunnen betekenen voor zoiets als
de inrichting van de gezondheidszorg is onuitgewerkt gebleven. De late-
re normaliseringstheoretici zijn, als gezegd, al helemaal vaag over de pre-
cieze invulling van de politieke strategie die in hun analyses geïmpliceerd
is. De Orde is alomvattend: rest weinig anders dan er hang van worden
en van vrijheid dromen.

261
 8.3. ALLE VARIABELEN VARIABEL

Precies die elementen van medicaliseringstheorie en normaliserings-

theorie die hen belemmeren bij het analyseren van de geneeskunde, doen
ook hun politieke strategie geen goed. Het zijn heel verschillende ele-
menten en toch hebben ze iets gemeenschappelijks: de statische ruimtelijke
metaforen waarin ze de geneeskunde passen, leggen bij voorbaat een hele
reeks variabelen vast. Door de geneeskunde in te voegen in een onbe-
weeglijk theoretisch raamwerk wijzen medicaliseringstheorie en norma-
liseringstheorie bij voorbaat de coördinaten aan waarbinnen variatie mo-
gelijk is, maar die zelf stabiel blijven. Hoe gaat dat in zijn werk?
De medicaliseringstheorie hanteert een klassiek-geografische meta-
foriek: ze denkt in termen van domeinen. Dat begint al bij de manier waar-
op ze het ziekte-oordeel thematiseert. Ze doet dat door te onderscheiden
tussen een domein van feiten en een domein van waarden. Ze schermt het
domein van het biologische fenomeen 'ziekte', dat feitelijk is, zorgvuldig
af van het domein van het sociologische fenomeen 'ziekte', dat waarde-
geladen is. Ook waar de medicaliseringstheorie veronderstelt dat ze een
meta-positie ten opzichte van de geneeskunde bezit, maakt ze een onder-
scheid tussen twee domeinen: de sociale theorie speelt zich af in een an-
dere ruimte dan de medische theorie, namelijk 'op een ander niveau'.
Domeinen kunnen naast elkaar liggen ofboven elkaar. In beide gevallen
liggen ze vast.
Het domeindenken brengt met zich mee dat de medicaliseringstheo-
rie veranderingenvooral ziet als verplaatsingen. Het negatieve oordeel ten
aanzien van roken bijvoorbeeld heeft zich volgens de medicaliserings-
theorie van het kerkelijke domein waar het fatsoen regeert, verplaatst
naar het medische domein waar het in naam der gezondheid geveld
wordt. De verplaatsingen spelen zich af binnen domeinen die zelf con-
stant blijven. De strategische vraag die aan dergelijke plaatsbepalingen
gekoppeld wordt, is waar iets 'thuishoort'. Het verbod op roken bevindt
zich nu in het domein van de medische feiten maar het hoort 'eigenlijk'
in het domein van de waarden. Feiten horen hier thuis, waarden daar.
Dokters mogen hier hun gang gaan, leken daar. De medicaliseringssocio-
logen zelf staan erboven en wijzen de plaatsen toe.
De normaliseringstheorie denkt niet in termen van domeinen die van
elkaar gescheiden zijn. Ze is er niet op uit te bepalen wat waar 'thuis-
hoort'. Toch zit ook zij vast aan statische ruimtelijke metaforen die haar
belemmeren. Neem het idee dat de geneeskunde mensen en moeilijkhe-
den op een polaire wijze opdeelt in 'normaal' en 'afwijkend'. Deze polaire
ordening van mensen en moeilijkheden bezorgt de samenleving een
ruimtelijke 'orde'. Die orde bestaat niet uit een verzameling domeinen,

262
maar uit een ruimtelijke structuur. Waar de medicaliseringstheorie geo-
grafisch is, is de normaliseringstheorie fysisch-chemisch. Waar de medi-
caliseringstheorie een landkaart tekent, tekent de normaliseringstheorie
een kristal. De chaos is uit het kristal buitengesloten, erbinnen heerst de
orde.
Een verplaatsing van elementen van buiten naar binnen betekent voor
een kristal niet per se dat er iets relevants verandert. Evenmin als voor de
psychoanalyse de orde van het bewustzijn verandert als er fragmenten uit
het onderbewuste 'naar boven' komen, verandert voor de normalise-
ringstheorie de orde van de samenleving als er 'afwijkenden' in worden
geïntegreerd. Pas als de orde een andere structuur aanneemt, als het
kristal een andere configuratie krijgt, vindt er werkelijk een verandering
plaats. Zo transformeerde de orde van de klassieke tijd in het begin van
de negentiende eeuw tot de orde van de moderne tijd. Dat is geen veran-
dering van plaats, maar een verandering van vorm: een transformatie.
De normaliseringstheorie kan verderstrekkende veranderingen sig-
naleren dan de medicaliseringstheorie. Ze wijst er niet alleen op dat iets
als roken nu aan een medisch oordeel onderworpen wordt terwijl dat
vroeger niet het geval was. Ze laat ook de variabiliteit van het medische
oordelen zelf zien. Dat de geneeskunde onderscheidt tussen 'normaal' en
'afwijkend', presenteert de normaliseringstheorie uitdrukkelijk als een
aspect van een ordening die in de klassieke tijd niet bestond. Maar het
denken in kristallijne structuren brengt met zich mee dat ook de normali-
seringstheorie meer vastlegt dan wenselijk is. Combinaties van de ene
kristalstructuur en de andere zijn moeilijk denkbaar. De ene orde is en-
kelvoudig en laat geen mengsels toe. Bovendien kristalliseert de orde zich
uit vanuit een vast punt. Dat vaste punt is in de normaliseringstheorie de
waarheidsuitspraak. Het zouden waarheidsuitspraken zijn waarmee de
geneeskunde orde aanbrengt. Daarmee lijkt de modaliteit van het me-
disch ordenen een constante: waarheid spreken. Om ook dat als variabele
te kunnen denken, is het nodig van de vaste ruimtelijke voorstellingen af
te stappen.
Onze bezwaren tegen medicaliseringstheorie en normaliseringstheo-
rie komen hier op één punt samen. De één denkt in termen van domei-
nen' de ander in termen van kristallen en dat is weliswaar heel verschil-
lend maar het heeft ook iets gemeenschappelijks. Het is ruimtelijk en
statisch, het veronderstelt stabiele coördinaten. "Wie meer beweeglijke
theorieën wil ontwikkelen, doet er verstandig aan vaste ruimtelijke meta-
foren uit de theorievorming te weren. Dat impliceert echter niet dat ook
onmiddellijk alle geografische beeldspraak in de ban moet worden ge-
daan. Waar het 'domein' te statisch is, zal de 'riviermonding' goede dien-
sten kunnen bewijzen. In de monding van een rivier ziet de verdeling tus-

263
sen water en land er immers telkens anders uit. Ook het fysisch-chemi-
sche 'kristal' valt door andere beelden te vervangen. Door de 'vloeistof'
bijvoorbeeld, waarbinnen de moleculen naar alle kanten bewegen en die
bij verwarming toch plotseling een tijdelijke orde kan vertonen. Met der-
gelijke beelden als uitgangspunt staat de 'orde van de geneeskunde' niet
langer vast. Ze geven juist aanleiding om voortdurend bedacht te zijn op
veranderingen. De wisselende scheiding tussen water en land, en de tij-
delijke ordeningen in de vloeistof, zijn onderzoekbaar geworden. In
plaats van scherpe grenzen en zuivere stoffen vallen er mengsels te ver-
wachten.P? Zo wordt het mogelijk om elk facet van de verschillende me-
dische ordeningen tegemoet te treden als een te onderzoeken variabele.

J/lln orde naar ordenen

Kan dat: alle variabelen variabel houden? Hoe gaat een sociale theorie die
de geneeskunde niet van tevoren op iets vast wil pinnen, te werk? Om elk
facet van de verschillende medische ordeningen tegemoet te kunnen
treden als een te onderzoeken variabele, stelle men als eerste vraag: hoe
ordent de geneeskunde? Wie vraagt hoe de geneeskunde ordent, gaat
niet uit van conceptuele ofsociale domeinen die vooraf gegeven zijn. De
vraag 'hoe ordent de geneeskunde' is immers bedoeld om te achterhalen
welke indelingen de geneeskunde zèlf maakt en hoe ze die wijzigt. Wan-
neer de sociale theorie het werkwoord ordenen hanteert, is daarmee
bovendien geïmpliceerd dat er niet per se één medische orde is, die door
een radicale omslag uit een andere orde is voortgekomen. Er kunnen ook
verschillende ordeningen naast elkaar bestaan, elkaar opvolgen en met
elkaar interfereren. Ordenen duidt geen enkelvoudige entiteit in de ruim-
te aan, maar een heterogene verzameling activiteiten.
De geneeskunde benaderen in termen van ordenen laat veel open. Het
laat open wat medische termen als 'stoornis' of 'lichaam' betekenen en
gaat na hoe er in de onderzochte delen van de geneeskunde betekenis aan
gegeven wordt. Het laat de karakterisering van de taalelementen open en
gaat niet uit van een vooraf gegeven onderscheid tussen 'feiten' en
'waarden', ofvan het omvattende belang van 'waarheidsuitspraken'. Het

150. Zowel het voorbeeld van de riviermond als dat van de vloeistof zijn ontleend aan Ser-
res (1980). Waar het de laatste jaren gebruikelijk is geworden om uitspraken van filosofen
overde werkelijkheid met empirische studies te confronteren, doet Serres iets anders. Hij
haalt de empirische inhoud van de structuur van de filosofie boven tafel. Volgens Serres zijn
de empirische beschrijvingen die in de structuur van de meeste filosofische theorieën
vervat zitten, bij de euclidische meetkunde en de klassieke mechanica blijven steken. Zelf
ontleent hij zijn modellen aan recente wetenschappelijke vondsten als de wiskunde van
Mandelbrot en de chemie van Prigogine. Waar wij niet alleen de uitspraken van medicali-
seringstheorie en normaliseringstheorie becommentariëren, maar ook hun theoretische
rasters, is Serres' werk een van onze inspiratiebronnen.

264
laat bovendien open welke medische ordeningen onderzocht worden.
Het is allesbehalve noodzakelijk om, zoals wij hier gedaan hebben, na te
gaan hoe 'het object van medische bemoeienis' wordt afgebakend en
welke betekenis 'de mens' krijgt. Dat zijn weliswaar centrale thema's in
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, maar het zijn niet
de enige zaken waar deze disciplines orde in aanbrengen. In volgend
onderzoek zou het bijvoorbeeld interessant zijn om uit te diepen hoe men
in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg het eigen werk
benoemt: als 'voorkomen', 'genezen', 'hulpverlening', 'zorg' enzovoort.
Een andere boeiende vraag aan beide disciplines is hoe zij betekenis ver-
lenen aan 'wetenschap' en welk belang zij eraan hechten. De lijst van
thema's valt moeiteloos uit te breiden: het 'gezin', het 'recept', de 'alco-
holicus'; van alle elementen die in de geneeskunde ter sprake komen, kan
de vraag gesteld worden hoe de geneeskunde ze ordent.
Waar alle variabelen variabel zijn, is het echter lastig om een constante
te vinden die de leidraad van een (historische) vergelijking vormen kan.
Neem een onderzoek dat zou vragen hoe 'de alcoholicus' telkens anders
benaderd wordt. 'De alcoholicus': zo heet het type mens dat te veel drinkt
- in de jaren vijftig. In de jaren zeventig hebben hulpverleners het echter
vooral over 'alcoholici': het woord verwijst niet naar een 'persoonlijk-
heidstype', maar naar 'een sociale groep'. In de jaren tachtig gaat het over
'alcoholproblematiek': niet de 'drankzuchtigen' maar het 'drankmis-
bruik' vormt dan het mikpunt van hulpverleners. Nagaan hoe men in de
geneeskunde telkens anders schrijft over 'de alcoholicus' is vast wel
mogelijk, maar daarmee bevindt men zich in de jaren vijftig in het hart
van het alcoholdebat, en daarna al vlug niet meer.
Een sociale theorie die de gok waagt om geen elementen van de orde-
ningen die ze onderzoekt, van tevoren te fixeren, stuit erop dat de verhou-
ding tussen de vele verschillende zaken die de geneeskunde ordent, vari-
eert. Zo is het verhaal van'de mens' met wie men in huisartsgeneeskunde
en geestelijke gezondheidszorg te maken heeft, in de jaren vijftig onmo-
gelijk los te maken van de ordening van 'sekse'. 'De mens' is 'wezenlijk'
man ofvrouw. Maar in het medisch verhaal over 'relaties' en 'emoties' van
de jaren zestig nemen de verschillen tussen de seksen een meer onderge-
schikte plaats in. 'Warme relaties' horen in 'het gezin' thuis, en dat dit er
voor 'vader', 'moeder' en 'de kinderen' heel anders uitziet, achten de
hulpverleners van de jaren zestig bijzaak. "Wil dat zeggen dat het sekse-
verschil in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg
van de jaren zestig onbelangrijk geworden is? Allerminst. Het is naar ver-
houding onbelangrijk in het verhaal over 'relaties'. "Wie dàt verhaal ana-
lyseert, hoeft de factor sekse dan ook niet per se verder uit te spitten. Maar
elders ligt dat anders. Zo zou men zich bijvoorbeeld afkunnen vragen of

265
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg in de jaren zestig,
door zich zo vast te leggen op 'emotionaliteit' en 'relaties' ('de warme
arts-patiënt-relatie'), zèlf geen 'vrouwelijke positie' innemen in het
geheel van de geneeskunde. Wie dat bevestigen of ontkennen wil, zal zich
moeten verdiepen in de discussie over de verhouding tussen zieken-
huisgeneeskunde enerzijds en huisartsgeneeskunde en geestelijke ge-
zondheidszorg anderzijds. Welke orde brengt men in die discussie aan in
de medische (inter)disciplinariteit? Noemt men de ziekenhuisgenees-
kunde 'hard' en huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg
'zacht'? Beweert men dat het in het ziekenhuis eenvoudiger is bevindin-
gen te 'objectiveren', terwijl het daarbuiten veel meer op 'intuïtie' aan-
komt? Of is er van dergelijke geseksueerde tweedelingen geen sprake en
benoemt men de verschillen tussen medische disciplines slechts in ter-
men van aantallen patiënten en de aard van hun problemen?

8.4. TAAL, DINGEN EN GEBRUIKEN

Geneeskunde benaderen vanuit de vraag hoe zij ordent, en daarbij alle

mogelijke elementen van de geneeskunde tegemoet treden als even zo-
vele variabelen, levert analyses op die zich in een niet-euclidische ruimte
bewegen, omdat de assenstelseis waarbinnen veranderingen zich voor-
doen, ook zelf telkens weer veranderlijk blijken. Een dergelijke benade-
ring is hier theoretisch verdedigd, maar aan de hand van historisch ma-
teriaal uit huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg is er in de
hoofdstukken drie en zes ook een begin mee gemaakt. Daarbij waren het
louter teksten die ons materiaal vormden. Dat bekent niet dat een sociale
theorie van de geneeskunde zich tot het analyseren van teksten zou
moeten beperken. De geneeskunde bestaat niet alleen uit teksten, maar
ook uit dingen: bloeddrukmeters, onderzoektafels, wachtkamers en
spanlakens. Ze kenmerkt zich niet alleen door discussies, maar ook door
gebruiken: het doen van lichamelijk onderzoek, het oppiepen van de
volgende patiënt, het bedwingen van wie agressief om zich heen gaat
slaan. Een volgende stap in het analyseren van huisartsgeneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg bestaat eruit ook dergelijke elementen in
het onderzoek te betrekken.
De vraag is: hoe? Hoe kan aan een analyse van het medisch vocabulaire
met behulp van het werkwoord 'ordenen', een analyse van de dingen en
de gebruiken van de geneeskunde worden verbonden? Het is niet onge-
bruikelijk om in dergelijke gevallen naar causale relaties te zoeken. Dan
worden bijvoorbeeld de twisten tussen beroepsgroepen als oorzaak van
de opkomst van deze ofgene term geprojecteerd. De term 'nood', zo zou

266
men in deze lijn redenerend zeggen, is opgekomen omdat de huisartsen
terrein op de specialisten wilden veroveren, en met behulp van de term
'nood' hun takenpakket konden uitbreiden. Bij Freidson en Zola zijn af
en toe opmerkingen van een dergelijke strekking te vinden, bij een aantal
van hun navolgers is dat nog veel opvallender.l'" Dergelijke verklaringen
zijn echter weinigzeggend. Zouden de pogingen van de huisartsen om
zich tegenover de specialisten staande te houden de opkomst van de term
'nood' in de jaren vijftig kunnen verklaren? Dan is het toch op zijn minst
eigenaardig dat die term 'nood' al vlug weer naar de achtergrond ver-
dwijnt, terwijl dat met de spanning tussen beide beroepsgroepen niet het
geval is. Dat huisartsen zich profileren tegenover specialisten, is een van
de weinige constanten in de periode 1945 -1985. De spanning tussen die
beroepsgroepen heeft dan ook in die gehele periode evenveel 'verkla-
rende kracht'. Wie er de opkomst van de term 'nood' in de jaren vijftig
mee wil verklaren, kan hem ook als oorzaak achter de opkomst van de
term 'hulpvraag' in de jaren zeventig projecteren. Een verklaring die
overal goed voor is, dient nergens toe. In plaats van de verhouding tot de
specialisten als oorzaak van de veranderingen in het vocabulaire van de
huisartsen te presenteren, lijkt het dan ook zinniger om de vraag te stellen
hoe huisartsen hun verhouding tot de specialisten telkens anders articu-
leren. De beroepenstrijd en het medisch taalgebruik horen dan niet tot
twee verschillende domeinen, dat van de sociale oorzaken en dat van de
talige gevolgen, maar tot een zelfde netwerk van samenhangende ele-
menten.!"
De normaliseringstheorie gaat zo te werk. Zij analyseert de 'orde van
het medisch vertoog' en rekent zowel termen, gebruiken als dingen tot
dat vertoog. Al deze verschijnselen doen zich vanuit Foucaults perspec-
tief in één zelfde theoretische ruimte voor. Hun onderlinge relaties zijn
niet causaal, maar veeleer symptomatisch. Dingen kunnen naar termen
verwijzen, maar ook naar andere dingen of naar gebruiken, termen kun-
nen naar gebruiken verwijzen... en zo verder. Het bezwaar is echter dat
de normaliseringstheorie daarmee dingen en gebruiken opneemt in

151. Zo plaatst Van Hove-Baeck (1978) de jaarredes van de voorzitters van het Nederlands
Huisartsen Genootschap in het licht van 'het professionaliseringsstreven van de huisarts'.
Ze verklaart de uitspraken van de voorzitters geheel uit de territoriumstrijd die volgens
haar woedt tussen huisartsen en specialisten.
152. Latour ontmaskert vergelijkbare pogingen tot 'sociaal verklaren' als p~ngen om
datgene wat men 'verklaart' te domineren. En hij voegt daaraan toe: "Het ideaal van de ver-
klaring hoeft niet bereikt te worden, niet alleen omdat het onbereikbaar is, maar omdathet
hoedan ookgeen aantrekkelijkdoel is." (Latour, 1988, p. 164) Een bijkomend voordeel van
de benadering in termen van 'articuleren' is, dat de spanning tussen specialisten en huis-
artsen zo niet louter een territoriumstrijd lijkt, waarbij het elk om 'meer land' zou gaan.
Behalve de hoeveelheid, komt ook de invulling van het werk in beeld.

267
dezelfde monolitische orde die wij hierboven, aan de hand van een ana-
lyse die zich tot de terminologie beperkte, hebben aangevallen. Taal, din-
gen en gebruiken maken bij Foucault deel uit van één omvattend 'dis-
cours'. Ze horen samen tot één orde, tot één kristal, en worden zo ge-
zamenlijk onbeweeglijk gemaakt. En dat is treurig. Ook de relaties tussen
termen, dingen en gebruiken liggen immers niet vast. Het zijn geen één-
op-één relaties. Dat valt te illustreren door enkele zijstappen te maken
vanuit onze analyses van het vocabulaire van huisartsgeneeskunde en
geestelijke gezondheidszorg.
Om te beginnen zijn de tijdschriften waarin de geanalyseerde teksten
staan afgedrukt, materieel gezien geen constanten. Zo begint Huisarts en
Wetenscbap pas eind jaren vijftig te bestaan en pas vanaf dat moment ma-
ken de door ons bestudeerde teksten dus deel uit van een beweging van
huisartsen die het eigen vak wil verstevigen. De geanalyseerde teksten
van voor 1958 bezitten alleen al doordat ze in andere tijdschriften staan,
een andere materiële verhouding tot de praktijk van de huisartsgenees-
kunde. Maar ook als er eenmaal een eigen tijdschrift is, heeft het geen
constante relatie met 'hetveld' . Zolang 'huisartsgeneeskunde' niet aan de
universiteit gedoceerd wordt, vervult Huisartsen Wetenschap de rol van de
drager van de wetenschap huisartsgeneeskunde. Dat verandert als er in
de jaren zeventig aan alle universiteiten vakgroepen huisartsgenees-
kunde bestaan: het tijdschrift wordt dan (ook) publikatiemedium voor de
aangetrokken medewerkers. Het beleid van de redactie van eind jaren
zeventig, die 'tabellen' en 'wetenschappelijkheid' met elkaar lijkt te asso-
ciëren, brengt weer een volgende verschuiving in de relatie van het
huisartsentijdschrift tot de huisartsenpraktijk met zich mee.
De veranderlijkheid van de relaties tussen medische termen, dingen en
gebruiken geldt ook op andere vlakken. Neem de medische bemoeienis
met de woningbouw. In de jaren vijftig hebben medici in de commissies
die de normen voor woningbouw opstellen, een belangrijke stem. Zij
worden niet alleen gehoord om reden van lichamelijke hygiëne - 'er moet
een douche in' - maar ook op geestelijk hygiënisch gebied weegt hun
stem zwaar. Als zij zeggen dat er een ouderslaapkamer moet zijn en een
aparte slaapkamer voor de jongens en een voor de meisjes, dan gebeurt
dat. De manier waarop er in de geestelijke gezondheidszorg over seksua-
liteit en huwelijk gesproken wordt, is dan ook terug te vinden in de or-
dening van de huizen uit die tijd. Wanneer eind jaren zestig, begin jaren
zeventig de opvattingen over seksualiteit in kringen van de geestelijke
gezondheidszorg veranderd zijn, is die verandering echter niet zo direct
in de woningbouw terug te vinden. Hoewel dan het onderhouden van
meer dan één seksuele relatie door de werkers in de geestelijke gezond-
heidszorg niet langer wordt afgewezen, brengt dat niet met zich mee dat

268
er huizen komen die, behalve eigen vertrekken voor de kinderen, twee
tweepersoonsslaapkamers bevatten, zodat de twee volwassenen die het
huis bewonen elk hun overige relaties warm kunnen ontvangen. Dat valt
op een aantal manieren te verklaren. Het is mogelijk dat 'monogamie als
teken van volwassenheid' in de jaren vijftig anders in het hele beteke-
nisnetwerk van de geestelijke gezondheidszorg past dan het 'zoeken wat
bij jezelf past' van begin jaren zeventig. Iets 'niet afwijzen' is niet per se
hetzelfde als het 'propageren'. Maar een andere verklaring is ook denk-
baar: begin jaren zeventig hadden de werkers in de geestelijke gezond-
heidszorg geen invloed meer op de woningbouw, ze zaten niet langer in
de commissies volkshuisvesting.
Aan de hand van de woningbouw valt te illustreren dat als een specifiek
element van de medische taal 'ingeschreven' is in de indeling van huizen,
dat nog niet wil zeggen dat mèt een verandering van dat taalelement ook
de huizen veranderen. Maar dat impliceert evenmin dat het nieuwe taal-
element geen materiële inbedding kent. Het kan immers in andere din-
gen en gebruiken zijn ingeschreven. De opdracht om 'zelf te ontdekken'
wat men op seksueel vlak 'voelt' bijvoorbeeld, is ingeschreven in een
nieuwe hulpverleningspraktijk: therapiegroepen voor jong-volwassenen
die over hun problemen met 'contacten' en 'seks' praten. En ook voor
andere elementen van het medisch vocabulaire geldt dat nieuwe woorden
met nieuwe dingen en gebruiken verbonden kunnen zijn, terwijl de oude
dingen en gebruiken voortbestaan. Het idee als zou een patiënt die
spreekt 'emoties' uitdrukken bijvoorbeeld, is ingeschreven in de gewoon-
te van de hulpverleners om te knikken en te hummen tijdens het gesprek.
Knikken en hummen helpen, zo is de gedachte, patiënten over de
schroom van het uiten van emoties heen. Aanstaande hulpverleners leren
het daarom tijdens hun opleiding. Maar wanneer het uiten van emoties
minder belangrijk wordt gevonden en het idee opkomt dat patiënten in
de spreekkamer vooral hun wil uitdrukken, vaagt dat deze gesprekstech-
nieken niet onmiddellijk weg. Hulpverleners blijven knikken en hum-
men, er komen geen andere gebaren en geluiden voor in de plaats. Wel
gaat het idee dat patiënten hun wil uitdrukken, samen met nieuwe
praktijken, bijvoorbeeld de gewoonte die in delen van de geestelijke
gezondheidszorg ontstaat om 'behandelcontracten' te maken.

Wisselende verbintenissen
Twee elkaar 'opvolgende' taalelementen van de geneeskunde die betrek-
king hebben op hetzelfde onderwerp, kunnen dus met heel verschillende
dingen en gewoonten verbonden zijn. Maar niet alleen zitten termen nu
eens aan huizen vast en dan weer aan groepstherapieën; niet alleen zijn
ze nu eens met gebaren en dan weer met contracten, kortom telkens met

269
andere dingen en gebruiken verbonden. Niet alleen variëren de verbin-
tenissen, ook de aard van de verbintenissen is variabel.
In de jaren zeventig richten de hulpverleners hun spreekkamers
opnieuw in. Ze letten erop dat de stoel die voor de patiënt bestemd is, niet
lager is dan hun eigen stoel. Huisartsen vragen hun patiënten niet meer
om aan de andere kant van het bureau te gaan zitten, maar ernaast, en
werkers in de geestelijke gezondheidszorg voorzien zichzelfvan comfor-
tabele, gezellig gerangschikte fauteuils. De huisartsen en de psychiaters
die een onderzoektafel nodig hebben, zetten haar in een apart zijkamertje
of minstens achter een scherm. Wat is het verband tussen die inrichting
en de terminologie van dat moment? Het antwoord op die vraag valt in
een aantal richtingen te zoeken. De herinrichting van de spreekkamers
valt te begrijpen als een toepassing van sociaal-psychologische kennis
over bijvoorbeeld hoogte en macht, kennis die leert dat degene die het
hoogst zit de meeste macht krijgt toegeschreven. Maar behalve als toe-
passing van kennis, valt deze maatregel ook te beschrijven als een poging
een ideaal te verwezenlijken. Het taalelementwaarmee de nieuwe stoelen
in verbinding staan, betreft dan niet de sociaal-psychologische kennis
over machtsverhoudingen, maar de idealen over gelijkheid die in de
huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van begin jaren
zeventig leven. De nieuwe stoelen passen die idealen niet toe, maar hel-
pen om ze te realiseren. En dan is er nog een derde relatie. De nieuwe
inrichting gaat ook zelf als betekenis fungeren. Wie nieuwe stoelen en
een nieuw bureau koopt, zegt in dit geval zo ongeveer: 'kijk, ik ben een
moderne hulpverlener en ik wil geen macht uitoefenen over mijn pa-
tiënten'.
De relatie tussen termen, dingen en gebruiken is dus veelvormig.
Behalve de hier genoemde vormen, zijn er zeker nog meer traceerbaar.
Het gaat er hier slechts om de variabiliteit aan te geven. Geen enkele
variabele fixeren maar nagaan hoe de geneeskunde ordent, zo is de strek-
king van dit betoog, komt de sociaal-theoreticus niet alleen bij het onder-
zoek naar medische termen te pas, maar ook wanneer de invalshoek
verbreed wordt tot de bouw van huizen, de inrichting van spreekkamers,
de duur van gesprekken, de hoeveelheid voorgeschreven geneesmiddel
en ga zo maar door. Een dergelijke verbreding impliceert dat allerlei
zaken die gewoonlijk 'sociaal' genoemd worden, zoals het beleid van
tijdschriftredacties en het gedrag van hulpverleners, ookin beeld komen.
Maar bovendien vallen ook niet-humane verschijnselen die men veelal
'a-sociaal' acht, zoals bedden, stoelen en tafels, binnen de verbrede scope.
Samen worden ze object van een analyse die vraagt naar hun ordeningen.
De vraag 'hoe ordent de geneeskunde' is een sociaal-theoretische vraag,
in een betekenis van 'sociale theorie' die opnieuw 'uitgevonden' moet

270
worden.l'" Een eerste uitdaging daarbij is om een gepaste invulling aan
het begrip 'sociaal' te geven. Hoe kan dit zowel talige, materiële als eve-
nementiële elementen omvatten, terwijl al die elementen er ook nog
wisselende onderlinge verbintenissen op nahouden?

8.5. RELATEREN

Sociale theorie die de taal van - een deel van - de geneeskunde in haar
onderzoek wil betrekken, doet er goed aan na te gaan hoe die genees-
kunde ordent. Daarmee vertrekt ze niet vanuit vaste, eigen coördinaten,
maar kan ze laten zien welke coördinaten de geneeskunde aanbrengt - in
wisselende periodes en wisselende combinaties. Alles, zo is de aanname
van deze benadering, is wisselend. Of liever gezegd: alles kàn wisselen.
Het kan ook gedurende lange perioden constant blijven ofin grote delen
van de geneeskunde hetzelfde zijn. Waar niets van tevoren wordt vastge-
legd, geldt slechts dit: heel de geneeskunde is contingent. En zelfswat 'heel
de geneeskunde' betekent, mag niet bekend worden verondersteld. Ook
de omvang en het bestaan van de geneeskunde zelfbehoren tot de varia-
belen.
Achterhalen hoe de geneeskunde ordent, leidt in de eerste plaats tot
nieuwe beschrijvingen. Zit er ook een politieke strategie aan vast? Er ko-
men geen aanwijzingen uit voort hoe de geneeskunde te begrenzen en het
leidt al evenmin tot een schets van een alomvattende orde waaraan we
moeten trachten te ontsnappen. Het kan daarentegen uitstekend verbon-
den worden met de politieke strategie van het verschil maken. De vele
verschillen die wij in de loop van onze geschiedschrijving belicht hebben,
zijn behalve van empirisch dan ook van gezondheidspolitiek belang. Ze
laten mogelijkheden zien om binnen de geneeskunde verschil te maken.
Als de geneeskunde geen geheel is, is er een andere mogelijkheid dan de
professionals gelijk geven, ze terugdringen of ervoor vluchten. Dat is:
verschil maken tussen verschillende delen van de geneeskunde en nagaan
hoe zij mensenlevens en de samenleving elk op een eigen wijze ordenen.
Een verschil is geen'criterium', het vertelt niet wat goed is en wat fout.
Het maken van verschillen hoort veeleer bij de voorwaarden voor het
maken van afwegingen. Zo is het mogelijk verschil te maken tussen

153. Latour verdedigt het idee om 'dingen' te analyseren met de theoretische instromen-
ten die ontwikkeld zijn voor taal, de instrumenten van de semiotiek, gloedvol in zijn
Irréduction (1984), dat hij als aanvulling toevoegde aan zijn analyse van de 'pasteurisatie'
van de Franse samenleving, maar dat tot nu toe veel minder aandacht kreeg. Zijn sociale
filosofie gaat een goed eind in de richting van de sociale theorievorming die wij hier ook
voorstaan.

271
geneeskunde die de woorden van patiënten hoort alssymptomen van hun
'persoonlijkheid' en geneeskunde die de woorden van patiënten begrijpt
als expressie van 'emoties'. Medicaliseringstheorie en normaliserings-
theorie maken dat verschil niet. De eerste zou beide benaderingen
rangschikken onder 'niet serieus nemen', de tweede zou beide benade-
ringen zien als elementen van een zelfde orde, een 'psy-orde'. Toch is het,
eenmaal gemaakt, een politiek interessant verschil. Over mensen praten
als wezens met 'persoonlijkheden' geeft anders inhoud aan de uniciteit
van een individu dan over mensen praten in termen van 'emoties'. Een
'persoonlijkheid' is iemand eigen; ieders 'persoonlijkheid' is uniek.
Tegelijk komen alle 'persoonlijkheden' volgens dezelfde mechanismen
tot stand. Dat maakt dat men in de jaren vijftig over 'de mens' kan schrij-
ven; 'de mens' heeft 'een persoonlijkheid', dat is een algemeen kenmerk.
In de jaren zestig is over 'de mens' schrijven ouderwets geworden. Het
gaat over 'mensen', de algemeenheid heeft haar betekenis verloren. Alle
afzonderlijke mensen zijn verschillend. Zij hebben echter min of meer
dezelfde 'emoties', zij het in wisselende heftigheid en combinatie. De
term 'persoonlijkheid' duidt dus de uniciteit van elk exemplaar van de
soort mens opnieuw aan, terwijl de term 'emoties' staat voor een serie
toestanden waarin alle mensen, hoe ongelijksoortig ze ook zijn, kunnen
verkeren.
Wat precies de voor- en nadelen van deze beide benaderingen zijn, is
niet met het benoemen van het verschil gegeven. Verschil maken is geen
manier om discussies te sluiten, maar om ze te openen. Het is dan ook een
onbruikbare strategie voor politieke actoren die zichzelf als rechter of
therapeut willen opstellen. De sociaal-theoreticus die verschil maakt,
doet niet aan 'wetgeving' en zegt al evenmin wat er moet gebeuren om
de toestand 'beter te maken'. Uitspraken over een 'rechtvaardige' of een
'gezonde' samenleving blijven achterwege.l'" Verschil maken werkt an-
ders: het opent discussies waar tevoren niets te discussiëren leek. De
verschillen in de geneeskunde liggen zelden klaar aan de oppervlakte, als
evidenties, als onderwerpen waarover allang discussies bestaan. Meestal
sluimeren ze, ze worden onbelangrijk gevonden of ze zijn toegedekt: het
vereist activiteit om ze te signaleren. En om die activiteit draait de strate-
gie van het verschil maken. Zo lang een verschil immers niet benoemd is,
kan de vraag naar de voor- en nadelen van elk van beide benaderingen
helemaal niet gesteld worden. Dan is het niet merkbaar dat er iets af te

154. De juridische stijl van politieke theorie bedrijven is vooral te vinden in sociale theorie
die dicht tegen de ethiek aanligt. Zie voor een kritische analyse Pekelharing (1988). Een
therapeutische stijl is als gezegd aan te treffen in de medicaliseringstheorie die leert dat de
maatschappelijke verhoudingen 'beter' worden als de professies in hun expansie begrensd
worden.

272
wegen valt. Pas als duidelijk is waarin ze verschillend zijn, kunnen ver-
schillende stukken van de geneeskunde tegen elkaar afgewogen worden.
Die weging kan dan bovendien al naar gelang de context verschillend
uitpakken. Aan de hand van enkele voorbeelden uit onze analyse van
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorgvalt dat nader toe te
lichten. 155
Neem het verdwijnen van een term als 'zedeloos' èn het verdwijnen van
de hoop op 'wereldvrede' uit de beweging voor geestelijke hygiëne. In de
jaren veertig hoopt men met het bestrijden van 'zedeloosheid' bij te
dragen aan de 'wereldvrede'. In de jaren vijftig is men niet langerveront-
rust over 'afWijkende' personen en gedragingen, en ze heten niet langer
'zedeloos' maar 'ziek'. Tegelijk versmalt de horizon van de therapeuten
van 'de wereld' tot 'het gezin'. "Wie een 'zieke' helpt, draagt niet langer
bij aan de 'wereldvrede', maar bevordert de 'harmonie van het gezin'.
Hebben we hier te doen met een 'toespitsing van de taak van de geeste-
lijke gezondheidszorg'? Dan zou die 'toespitsing' in zijn geheel kunnen
worden geprezen als een vooruitgang of verguisd als een verfijning van
de disciplinering. Het is echter ook mogelijk om het verdwijnen van de
angst voor 'zedeloosheid' en de hoop op 'wereldvrede' van elkaar los te
koppelen, om er verschil tussen te maken. De geschiedenis gaat dan niet
langer één kant op. Er treden twee veranderingen tegelijkertijd op, naast
elkaar, die los van elkaar te waarderen zijn. Bijvoorbeeld: het is goed dat
de zogenaamde 'zedelozen' niet langer straftegemoet worden getreden,
maar dat therapeuten zich niet langer druk maken om brede maatschap-
pelijke zaken, zoals de wereldvrede, dat is jammer.
Fragmenten van de geneeskunde zijn afzonderlijk te wegen. Daarbij is
het van belang dat eenzelfde transformatie niet voor alles en iedereen
hetzelfde hoeft te betekenen, maar voor de ene groep mensen gunstig,
voor de andere groep mensen ongunstig kan uitpakken. Neem het ver-
schil tussen de term 'probleem' en de term 'hulpvraag'. Hulpverleners die
het over 'problemen' hebben, gebruiken hun eigen maatstaven voor het
goede leven om over de situatie van anderen te oordelen. Hulpverleners
die op zoek zijn naar de 'hulpvraag', proberen de manier waarop 'hulp-
vragers' hun eigen situatie beoordelen, als uitgangspunt te nemen. Is het

155. Aangezien wij alleen de terminologie van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezond-

heidszorg uitgebreid geanalyseerd hebben, volgen hier slechts voorbeelden waarin ver-
schil gemaakt wordt tussen 'termen'. De strategie van het verschil maken, dat moge duide-
lijk zijn, beoogt echter ook verschillen tussen 'dingen' en 'gebruiken' te maken. Zie voor
een voorbeeld Lettinga (1988), die twee benaderingen van hemiplegiepatiënten in de
fysiotherapie vergelijkt. Zij laat zien dat het verschil tussen de beide benaderingen er niet
alleen uit bestaat dat ze een ander model van het zenuwstelsel hanteren, maar ook dat voor
de ene benadering het ding 'oefenzaal' als revalidatieruimte volstaat terwijl men vanuit de
andere benadering patiënten ook 'op zaal' en zelfs 'in de stad' revalideert.

273
nu gunstig als hulpverleners meer naar 'hulpvragen' gaan zoeken en
minder 'problemen' signaleren? In naam van de zelfbeschikking is deze
transformatie toegejuicht, uit vrees voor individualisering zijn er kant-
tekeningen bij geplaatst. Maar het verschil tussen 'probleem' en 'hulp-
vraag' betekent niet voor alle groepen 'patiënten' hetzelfde. Voor de
ongehuwde moeders en homoseksuelen die nergens last van hebben, is
de betreffende verandering een verbetering, zij worden er immers niet
langer van verdacht 'problemen' te hebben. Beide groepen zijn dan ook
geliefde voorbeelden van de hulpverleners die de term 'hulpvraag' met
verve verdedigen. Maar de sociaal-theoreticus die verschil maakt, zal de
karakteristieken van de term 'hulpvraag' graag verder uitdiepen. Hoe zit
het met mensen die geen vragen stellen, ook als ze totaal klem zitten? Met
mensen die lage eisen stellen aan het leven omdat ze niets beters gewend
zijn? Of met alle spreekuurbezoekers die vanaf begin jaren zeventig
verplicht zijn hun moeilijkheden zodanig te presenteren dat de hulpver-
lener er een 'hulpvraag' in kan lezen? Voor hen is deze transformatie be-
slist zo gunstig niet. Een zelfde verschil, dat tussen 'probleem' en 'hulp-
vraag', kan dan ook voor de ene groep goed en voor de andere groep
slecht uitpakken.
Het past ten slotte in de strategie van het verschil maken om te laten
zien hoe aan een verschil tussen twee medische benaderingen tegelijker-
tijd positieve en negatieve aspecten kunnen zitten, niet voor verschil-
lende (groepen) betrokkenen, maar voor iedereen. Zo duikt in de huis-
artsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van de jaren tachtig
de gewoonte op om het object van medische bemoeienis niet langer af te
bakenen aan de hand van patiëntvariabelen, maar door na te gaan of de
hulpverlening iets te bieden heeft. Alleen wanneer er medisch 'aanbod' is,
wordt er medisch gehandeld. Wat betreft het risico voor iatrogenese is dit
een gunstige verandering: ingrepen die toch niets uithalen en zelfs schade
kunnen veroorzaken, blijven vaker achterwege. Maar op een ander vlak
valt die zelfde verandering te betreuren. Zodra patiëntvariabelen niet
langer voorop staan, is het onduidelijk geworden waar het medisch
aanbod op af te stemmen. De vraag ofer 'aanbod' is dat voldoet, is immers
een vraag naar wat er 'mogelijk' is, niet naar wat er 'nodig' is. Huisarts-
geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg dreigen zichzelf als van-
zelfsprekend uitgangspunt te nemen en ze zien de moeilijkheden van
patiënten te weinig als een opdracht en een uitdaging. De ene patiënt
wordt behandeld omdat er een 'effectieve' behandeling beschikbaar is.
Tegen de andere patiënt zegt de dokter 'gaat u maar naar huis, ik kan niks
voor u doen'. De vraag welke behandelingen werkelijk zinvol zijn en de
vraag welke interventies node gemist worden, komt in dit vocabulaire
niet meer aan bod. Wanneer zij dergelijke vragen wèl willen stellen, zul-

274
len huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg het aan moeten
durven opnieuw 'waarheid' te spreken en 'moreel' te zijn.

Een sociaal-theoreticus die verschil maakt, heeft geen vaste grond onder
de voeten. Alles, zo luidt immers het adagium, is contingent en moet
lokaal en specifiek gewogen worden. Dat zou een wankele positie zijn als
heel de wereld open lag en er een plan nodig was om haar in te richten.
Een beginpunt, een fundament waarop zo'n plan zou kunnen rusten,
ontbreekt immers. De wereld ligt echter helemaal niet open. Het is juist
zo eigenaardig dat allerlei theoretici doen alsof, dat ze schrijven alsofmen
hun gevraagd heeft een ontwerp voor de schepping te maken - of mins-
tens voor een 'nieuwe samenleving'. In werkelijkheid bevinden theoretici
zich niet boven blanco vellen papier, maar te midden van een heterogene
veelheid aan talen en taaltjes, dingen, gebruiken en onmogelijkheden.
Wie verschil maakt, vertrekt vanuit die 'praktijken'. Aangezien daar
niets buiten of boven staat, is geen enkele praktijk naar absolute maat-
staven gemeten beter dan een andere. Oordelen zijn nooit absoluut, maar
altijd relatief. Dat wil niet zeggen dat ze voor willekeurig welke andere
oordelen kunnen worden ingewisseld. 'Relatief' betekent niet 'wille-
keurig', het betekent 'vergelijkenderwijs'. Om te waarderen is het nodig
te vergelijken, en om te vergelijken is het nodig verschil te maken. Pas als
van twee delen van de geneeskunde duidelijk gemaakt is waarin ze ver-
schillen, is het mogelijk om erover te discussiëren welk van beide de voor-
keur verdient. Degene die het verschil aanwijst, stelt het onderwerp van
discussie vast. De politieke strategie van deze theorie van de geneeskunde
zit dan ook al vervat in haar empirische beschrijvingen.

275
 Lijst met afkortingen

AOW Algemene Ouderdomswet

AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
CBS Centraal Bureau voor de Statistiek
COZ Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven
CVZ College voor Ziekenhuisvoorzieningen
GG&GD Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst
GGZ Geestelijke gezondheidszorg
H&W Huisarts en Wetenschap
IMP Instituut voor Medische (Multidisciplinaire) Psychotherapie
(K)NMG (Koninklijke) Nederlandse Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst
LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband
LGV Bureaus voor Levens- en Gezinsvraagstukken
LHV Landelijke Huisartsen Vereniging
LSV Landelijke Specialisten Vereniging
MC Medisch Contact
MGV Maandblad voorde Geestelijke Volksgezondheid
MOB Medisch-Opvoedkundige Bureaus
NHG Nederlands Huisartsen Genootschap
NRV Nationale Raad voor de Volksgezondheid
RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
SPD Sociaal-Psychiatrische Dienst
TSG Tijdschrift voorSociale Geneeskunde
WVG Wet Voorzieningen Gezondheidszorg

277
 Literatuur

Ahma, R., 'De katholieken en het psy-complex', in: Grafiet, 1981, 1, 156-197.
Ahma, R., 'Kan de psycholoog zonder idolen? Nijmegen en de Amerikaanse
psychologie', in: Grafiet, 1986, 6, 45-77.
Achterhuis, H., De markt van welzijn en geluk. Ambo, Baarn, 1979.
Achterhuis, H., Het rijk van de schaarste. Van Thomas Hobbes tot Michel Foucault.
Ambo, Baarn, 1988.
Agich, G., 'Disease and value: a rejection of the value-neutrality thesis', in:
Theoretical Medicine, 4, 1983, 27-41.
Armstrong, D., 'Madness and coping', in: Sociology ofHealth and Illness, 2, 1980,
3, 293-316.
Armstrong, D., Political anatomy of the body. Medical knowledge in Britain in the
twentieth century. Cambridge University Press, Cambridge, 1983.
Armstrong, D., 'The patient's view', in: Social Science and Medicine, 18, 1984, 9,
737-744.
Armstrong, D., 'Space and time in British general practice', in: Social Science and
Medicine, 20,1985,7,659-666.
Armstrong, D., 'The invention of infant mortality', in: Sociology ofHealth and
Illness, 8, 1986,3,211-232.
Armstrong, D., 'Theoretical tensions in biopsychosocial medicine', in: Social
Science and Medicine, 25, 1987a, 11, 1213-1218.
Armstrong, D., 'Silence and thruth in death and dying', in: Social Science and
Medkine,24, 1987b, 8,651-657.
Arney, W, Power and the profession of obstetrics. University of Chicago Press,
Chicago, 1982.
Arney, W, B. Bergen, 'The anomaly, the chronic patient and the play ofmedical
power', in: Sociology ofHealth and Illness, 5, 1983, 1, 1-24.
Arney, W, B. Bergen, Medicine and the managementofliving. Tamingthe lastgreat
beast. University of Chicago Press, Chicago, 1984.

Baakman, N., 'De veranderde legitimaties van het Nederlandse zieken-

huisbouwbeleid 1945-1985', in: Mens en Maatschappij, 62, 1987, 4, 340-357.
Baart, 1., M. Baerveldt (red.), Dokteren aan vrouwen: medikalisering van
vrouwenlevens. SUA, Amsterdam, 1986.
Back, K., Beyond words: the story ofsensitivitytraining and the Encounter movement.
Russel Sage, NewYork, 1972.

279
Baross, Z., The scandal of disease in theory and discourse. Dissertatie, Amsterdam,
1988.
Bartley, M., 'Coronary heart disease and the public health 1850-1983', in: So-
ciology of Health and Illness, 7, 1985, 3, 289-313.
Bayer, R., 'Polities, science and the problem of psychiatrie nomenclature: a case
study ofthe American Psychiatrie Association referendum on homosexuality',
in: H.T. Engelhardt, A. Caplan (eds.), Scientific controversies. Case studies in the
resolution and closure ofdisputes in science and technology. Cambridge U niversity
Press, Cambridge, 1987,381-400.
Bean, P. (ed.), Mental illness: changes and trends. John Wiley and Sons, Londen,
1983.
Beeker, H., Outsiders; studiesin thesociology ofdeviance. Free Press, N ewYork, 1963.
BeU,S., 'Changing ideas: the medicalization of menopause', in: Social Science and
Aieduine, 24, 1987,6,535-542.
Belzen, J. van, Zicht op synthese? H. C. Rümke ~ streven naarintegratie in psychiatrie
engeestelijke gezondheidszorg. Dissertatie, Utrecht, 1988.
Berghauser-Pont.j., 'Geneeskundige Vereniging 1900-1975', in: Het Ziekenhuis,
5,1975,20,490-495.
Binneveld, J., 'Ziekte en gezondheid in historisch perspektief', in: Tijdschrift voor
Sociale Geschiedenis, 8, 1982, 26, 94-111.
Binneveld,j., Filantropie, repressie enmedische zorg. Geschiedenis van deinrichtings-
psychiatrie. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1985.
Binneveld, ]., e.a., Eenpsychiatrisch verleden. Uit degeschiedenis van depsychiatrie.
Ambo, Baarn, 1982.
Birke, L., e.a. (eds.), Alicethrough the microscope. Thepower ofscience overwomen ~
lives. Virago, Londen, 1980.
Blume, S., 'Texts and contexts ofhiomedical science', in: Dynamics ofbiomedical
sciences, Vakgroep Wetenschapsdynamica, Amsterdam, 1985.
Boer, F. de, H. Boutellier, 'Gezinstherapie en moderne emotionaliteit', in: Psy-
chologie en Maatschappij, 6, 1982, 20,329-347.
Boer, M. de, D. Bos, ' "... het gemiddeld kindertal verdient ongetwijfeld alle
aandacht...", sociologen over geboorte, bevolking en gezin', in: 1": Berken-
boseh, e.a., Ideeën &' Identiteiten, facetten van de Nederlandse sociologie. Siswo,
Amsterdam, 1987,27-48.
Boer, N. de, P.Lips.]. Megens en K. in 't Veld, 'Van nazorg tot sociale psychiatrie.
De opkomstvan een ambulante psychiatrische zorg', in: Comenius, 4, 1984, 13,
69-82.
Böhme, G., Alternatiuen der Wissenschaft. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1980.
Böhme, G., e.a., Sternberger Studien1. Diegesellschaftliche Orientierung des wissen-
schaftlichen Fortschritts. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1978.
Boon, L., G. de Vries (red.), Wetenschapstheorie, de empirische wending. Wolters-
Noordhoff, Groningen, 1989.
Boorse, C., 'On the distinction between disease and illness', in: Philosophy and
PublicAtrairs,5,1975,49-68. .
Boorse, C., 'What a theory of mental health should be', in: Journalofthe Theory
of Social Bebauior, 6, 1976, 61-84.

280
Boorse, C., 'Health as a theoretical concept', in: Philosophy of Science, 44, 1977,
542-573.
Bopp, J., Antipsychiatrie. Tbeorien, Therapien, Politik. Syndikat, Frankfurt a.M.,
1980.
Brinkgreve, C., 'De ontwikkeling van het beroep psychotherapeut', in: Amster-
damsSociologisch Tijdschrift, 3,1977,4,406-418.
Brinkgreve, C., Psychoanalyse in Nederland. Arbeiderspers, Amsterdam, 1984.
Brinkgreve, C., M. Korzec, Marg;rietweetraad. Gevoel, gedrag, moraalin Nederland
1938-1978. Het Spectrum, Utrecht, 1978.
Brinkgreve, C., J. Onland en A. de Swaan, Sociologie van depsychotherapie I: De
opkomst van hetpsychotherapeutisch bedrijf Het Spectrum, Utrecht, 1979.
Broekman.]., 'The philosophical basis of medicine as a philosophical question',
in: Theoretical Medicine, 8, 1987, 2, 135-145.
Brown, E., RockefelIer medicine men.Medicine andcapitalism inAmerica. University
of California Press, Berkeley, 1979.
Brown, P., 'Marxism, social psychology, and the sociology of mental health', in:
lntemational fcurnal of Healtb Services, 14, 1984,2,237-264.
Bruijn, J. de, Geschiedenis van deabortus in Nederland. Van Gennep, Amsterdam,
1979.
Buma.]., Dehuisarts enzijn patiënt.Grondslagen van hetmedisch denken enhandelen.
Dissertatie, Amsterdam, 1950.
Buma,]., 'Opvattingen over huisartsgeneeskunde in Huisarts en Wetenschap',
in: Huisartsen Wetenschap, 24,1981,9,332-335.
Bury, M., 'Social constructionism and the development ofmedical sociology', in:
Sociology of Realth and Illness, 8, 1986, 2, 137-169.

Calan, M., 'Women and medicalisation: an empirical examination of the extent

ofwomen's dependenee on medical technology', in: Social Science andMedicine,
18,1984,7,561-569.
Callahan, D., Setting limits. Medical goals in an agingsociety. Simon and Schuster,
NewYork, 1987.
Canguilhem, G., La[ormation du concept de réflexe aux XVIIe et XVIIIe siècles. Vrin,
Parijs, 1955.
Canguilhem, G., La connaissance de la vie. Vrin, Parijs, 1965.
Canguilhem, G., Le normal et Ie pathologique. Presses Universitaires de France,
Parijs, 1966 (gedeeltelijk al in 1943 verschenen).
Canguilhem, G., Etudesd'histoire et dephilosophie des sciences. Vrin, Parijs, 1968.
Canguilhem, G., Idéologie en rationalité dans l'histoire des sciences de la vie. Vrin,
Parijs, 1977.
Canguilhem, G., e.a., Du développement à l'évolution au xtxe siècle. Presses Uni-
versitaires de France, Parijs, 1962.
Caplan, A., H.T Engelhardt enJ. McCartney (eds.), Concepts ofhealthanddisease.
Adisson Wesley, Londen, 1981.
Carpentier, J., Médecine générale. Maspéro, Parijs, 1977.
Cassel, E., 'The nature of suffering and the goals of medicine', in: The Neui
EnglandJoumal ofMedicine, 1982, 11, 639-645.

281
Castel, E, R. Castel en A. Lovell, La sociétépsychiatrique avancée. Le modèle améri-
cain. Grasset, Parijs, 1979.
Castel, R., Le psychanalysme. L'ordre psychanalytique et Iepouvoir. Maspéro, Parijs,
1973.
Castel, R., L'ordrepsychiatrique.L'Jged'ordel'aliénisme. Editions deMinuit, Parijs,
1976.
Castel, R., 'Le phénomène "psy" et la société française. Vers une nouvelle culture
psychologique', in: Le débat, 1, 1980a, 1, 27-38.
Castel, R., 'Le phénomène "psy" et la société française. La société de relation',in:
Le débat, 1, 1980b, 2, 39-48.
Castel, R., 'Le phénomène "psy" et la société française. L' après-psychanalyse', in:
Le débat, 1, 1980c, 3, 22-30.
Castel, R., La gestien desrisques. De Panti-psychiatrie à l'après-psychanalyse. Editions
de Minuit, Parijs, 1981.
Castel, R., 'Nouveaux concepts en santé mentale', in: Social Science and Medicine,
22, 1986, 2, 161-171.
Chauvenet, A., Médecines au choix, médecine de classes. Presses Universitaires de
France, Parijs, 1978.
Childress, J., M. Siegler, 'Metaphors and models ofdoctor-patient relationships:
their implications for autonomy', in: Theoretical Medicine, 5, 1984, 17-30.
Clarke, J., 'Sexism, feminism and medicalism: a decade review of literature on
gender and illness', in: Sociology ofRealth and Illness, 5, 1983, 1, 62-82.
Clavreul, J., L'ordre médical. SeuiI, Parijs, 1978.
Cohen, A., 'Descartes, consciousness and depersonalization: viewing the history
of philosophy from a Straussian perspective', in: JournalofMedicine and Phi-
losophy, 9, 1984, 1, 7-27.
Cohen, S., A. Scull, Social control and the state. Historical and comparatiue essays.
Martin Robertson, Oxford, 1983.
Conrad, P., J. Schneider, Deviance and medicalization, from badness to sickness.
Mosby, St. Louis, 1980.
Coward, R., Female desire. Paladin, Londen, 1984.
Crawford, R., 'You are dangerous to your heaIth; the ideology and polities of
victim blaming', in: InternationalJournal ofR.ealtb Services, 7, 1977, 4, 663 -680.
Crawford, R., 'Healthism and the medicalization of everyday life', in: Interna-
tionalJournal ofHealth Services, 10, 1980, 3, 365-388.
Crombie, A. (ed.), Scientific change: bistorical studies in the intellectual, social and
technical conditions for scientific discovery and tecbnical invention. Basie Books,
NewYork, 1963.
Culver, C., B. Gert, Philosophy in medicine. Conceptaal and etbical issues in medicine
and psycbiatry, Oxford University Press, Oxford, 1982.
Curres, C., M. Stacey, Concepts ofhealth,illnessanddisease. A comparatiue perspectine.
Berg, Leamington Spa, 1986.

Daalen, R. van, 'Het begin van de Amsterdamse "zuigelingenzorg": medicali-

sering en verstatelijking' , in: Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 8, 1981, 3,
461-498.

282
Daele, W van den, W Krohn en P. Weingart, Geplante Porschung. Suhrkamp,
Frankfurt a.M., 1979.
Davis, K., 'Probleem(her)formulering in psychotherapie. Het proces van indi-
vidualisering op gespreksnivo bekeken', in: Psychologie en Maatschappij, 7,
1983,22,59-79.
Dehue, T., Depsychologische voorspelling; eenonderzoek naardefilosofische, historische
ensociale achterg;ronden vandeuoorspellingsmetbodologie in deNederlandse psycholo-
gie. Doctoraalscriptie filosofie, Groningen, 1985a.
Dehue, T., 'Het oorlogsverleden van de psychologie', in: Psychologie, 4, 1985b, 9,
40-42.
Dekkers, W, Het bezielde lichaam. Het ontwerp van een antropologische fysiologie en
geneeskunde volgens RJ.J. Buytendijk. Kerkebosch, Zeist, 1985.
Deppe, H., 'Zum "Objekt" der Medizin', in: DasArgument, 1969, 50, 284-298.
Dercksen, A., L. Verplanke, Geschiedenis van deonmaatschappelijkheidsbestrijding in
Nederland, 1914-1970. Boom, Meppel, 1987.
Dreifus, C., Seizing our bodies. The polities ofwomen~ health. Vintage, New York,
1977.
Dreyfus, H., P. Rabinow, Michel Poucault: beyond structuralism and bermeneutics.
U niversity of Chicago Press, Chicago, 1982.

Ehrenreich, B., J. Ehrenreich, 'Medicine and social control', in: J. Ehrenreich

(ed.), The culturalcrisis ofmodernmedicine. Monthly Review Press, New York,
1978,39-80.
Ehrenreich, B., D. English, Por her owngood. Anchor Press, New York, 1978.
Ehrenreich.]. (ed.), The culturalcrisis ofmodernmedicine. Monthly Review Press,
New York, 1978.
Ellemers,J., e.a., Nederlandna 1945. Beschouwingen overontwikkeling enbeleid. Van
Loghum Slaterus, Deventer, 1980.
Engel, G., 'The clinical application of the biopsychosocial model', in: Journalof
Medicine and Philosophy, 6, 1981, 2, 101-124.
Engelhardt, H,']", 'The concepts of health and disease', in: H.T Engelhardt,
S. Spieker (eds.), Evaluation and explanation in the biomedical sciences. Reidel,
Dordrecht, 1975, 125-141.
Engelhardt, H.T., 'Clinical problems and the concept of disease', in: L. Nor-
denfelt, B. Lindahl (eds.), Health, disease, and causal explanations in medicine.
Reidel, Dordrecht, 1984,27-41.
Engelhardt, H.T, 'Clinical complaints and the EnsMorbi', in:JournalofMedicine
and Philosophy, 11, 1986, 3, 207-214.
Engelhardt, H.T., A. Caplan (eds.), Scientific controversies. Case studies in the reso-
lution and closure of disputes in science and tecbnology. Cambridge University
Press, Cambridge, 1987.
Engelhardt, H.T., S. Spieker (eds.), Evaluation and explanation in the biomedical
sciences. Reidel, Dordrecht, 1975.
Engelhardt, H.T, S. Spieker (eds.), Mentalhealth: pbilosopbicalperspectives. Reidel,
Dordrecht, 1977.

283
Erde, E., 'On peeling, slicing and dicing an onion: the complexity of taxonomies
of values and medicine', in: Theoretical Medicine, 4, 1983, 7-26.
Esselink, R., e.a., Psychiatrische tegenbeweging in Nederland. Van Gennep, Amster-
dam, 1983.
Everdingen,J. van, 'Wie is normaal', in: Medisch Contact, 41, 1986,25, 791-795.

Fabrega, H., 'The position of psychiatrie illness in biomedical theory: a cultural

analysis', in: Journal ofMedicineand Philosophy, 5,1980,2,145-168.
Fahrenfort, M., Een doktersroman. Een verkenningvan deervaringswereld van arts
en patiënt op een polikliniek interne geneeskunde. vu-Uitgeverij, Amsterdam,
1985.
Festen, H., 125 jaar geneeskunst en maatschappij. Geschiedenis van de Koninklijke
Nederlandscbe Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. KNMG, Utrecht,
1974.
Festen, H., Spanningen in de gezondheidszorg - 25 jaar Centrale Raad voor de
Volksgezondheid. NRV, Zoetermeer, 1985.
Figlio, K., 'Sinister medicine? A critique of left approaches to medicine', in:
Radiaal Science Journal, 1980, 9, 14-68.
Fisher, S., 'Doctor-patient communication: a social and micro-political perform-
ance', in: Sociology ofHealth and Illness, 6, 1984, 1, 1-29.
Fleck, L., EntstehungundEntwicklungeinerwissenschaftlichen Tatsache. Einführung
in dieLehrevom Denkstilund Denkkollektiv. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1980.
Flew, A., 'Mental health, mental disease, mental illness: "the medical model''', in:
P. Bean (ed.), Mental illness: changes and trends. john Wiley and Sons, Londen,
1983, 115-136.
Folter, R. de, Normaalenabnormaal. Enkelebeschouwingen overhetprobleem van de
normaliteit in hetdenken van Husserl, Schütz enFoucault. Historische Uitgeverij
Groningen, Groningen, 1987.
Foucault, M., Maladie mentale et psychologie. Presses Universitaires de France,
Parijs, 1954.
Foucault, M., Folie et déraison; histoire delafolie à l'ageclassique. Gallimard, Parijs,
1961.
Foucault, M., Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical. Presses
Universitaires de France, Parijs, 1963. (Geciteerd uit de Nederlandse verta-
ling Geboorte van de kliniek. SUN, Nijmegen, 1986)
Foucault, M., Suroeiller et punir. Naissance de la prison. Gallimard, Parijs, 1975.
(Geciteerd uit de Nederlandse vertaling Discipline, toezicht enstraf. Historische
Uitgeverij Groningen, Groningen, 1989)
Foucault, M., Histoire delasexualitéI: lavolontédesavoir. Gallimard, Parijs, 1976a.
Foucault, M., 'L'extension sociale de la norme', in: Politique Hebdo, 1976b, 14-16.
Foucault, M., Language, counter-memory, practice. Selected essays and interviews.
Basil Blackwell, Oxford, 1977.
Foucault, M., 'La politique de la santé au XVIIIe siècle', in: M. Foucault, B. Barret
Kriegel, A Thalamy, E Beguin en B. Fortier, Lesmachines à guérir. Aux origines
de l'bêpitalmoderne. Mardega, Brussel, 1979,7-18.

284
Foucault, M., Power/knowledge. Selected interviews and otherwritings 1972-1977.
Pantheon Books, New Vork, 1980.
Foucault, M., 'Histories weten en macht', in: Te Elfder Ure, 25, 1981a, 29, 559-
572.
Foucault, M., 'Questions of method', in: I&C, 1981b, 8, 3-14.
Foucault, M., 'La vie et la science', in: Revuedemétaphysique etdemorale, 90, 1985,
3-14.
Freidson, E., Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowiedge.
Harper & Row, New Vork, 1970. (Geciteerd uit de Nederlandse vertaling De
medische professie. De Tijdstroom, Lochem, 1981)
Freidson, E., 'Viewpoint: sociology and medicine, a polemic', in: Sociology of
Health and Illness, 5, 1983, 2,208-219.
Freund, P., The civilised body. Social dommation. amtroland bealtb, Temple Univer-
sity Press, Philadelphia, 1982.

Galesloot, H., M. Schrevel (red.), In fatsoen hersteld. Zedelijkheid en wederopbouw

na de oorlog. SUA, Amsterdam, 1987.
Gallagher, C., 1: Laquer (eds.), The making of the modern body. University of
California Press, Berkeley, 1987.
Gallagher, E., 'Lines of reconstruction and extension in the Parsonian sociology
of illness', in: Social Science and Medicine, 10, 1976, 207-218.
Gastelaars, M., Een geregeld leven. Sociologie en sociale politiek in Nederland 1925-
1968. SUA, Amsterdam, 1985.
Gelles, R., 'The social construction of child abuse', in: AmericanJournal ofOrtho-
psychiatry, 45,1975,3,363-371.
Gerhardt, D., 'The Parsonian paradigm and the identity of medical sociology',
in: Sociological Review, 27, 1979, 229-251.
Gerhardt, D., 'Parsons, role theory, and health interaction',in: G. Scambler (ed.),
Sociological theory and mediaal sociology. Tavistock, Londen, 1987, 110-133.
Gersons, B., 'Querido's bijdrage aan de psychiatrie', in: Maandblad voordeGeeste-
lijke Volksgezondheid, 36, 1981, 9, 780-793.
Gersons, B., 'De gecompliceerde verhouding tussen psychiatrie en samenleving',
in: L. van Eek e.a., Spanningsvelden in depsychiatrie. Boom, Meppel, 1985.
Gijselhart, H., e.a., Beleid in demaatschappelijke gezondheidszorg. Een beleidssociolo-
gische studie van de kruisverenigingen. Doctoraalscriptie, Rotterdam, 1975.
Gilgen, A., Americanpsychology since WorldWar 11: aprofile ofthediscipline. Green-
wood Press, Westport, 1982.
Gilman, S., 'Why is schizophrenia "bizarre": an historical essayin the vocabulary
ofpsychiatry', in: Journal ofthe History oftbe Behaoioral Sciences, 19, 1983,2,
127-135.
Gilman, S., Difference and patbology. Stereotypes of sexuality, race and madness.
Comell University Press, Ithaca, 1985.
Göckenjan, G., Kurierenund Staat macben. Gesundbeit und Medizin in derbürger-
lichen Welt. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1985.
Goffman, E., Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other
inmates. Anchor Press, N ew Vork, 1961.

285
Good, B., M. Del Vecchio-Good, 'The semantics of medical discourse', in:
E. Mendelsohn, Y. Elkana (eds.), Sciences and cultures. Reidel, Dordrecht,
1981, 177-212.
Goodman, M., L. Goodman, 'Medicalization and its discontents', in: Social Scien-
ce andMedicine, 25,1987,6,733-740.
Goossens, W, 'Values, health, and medicine', in: Philosophy of Science, 47, 1980,
100-115.
Goudsmit, J., Anderhalve eeuw dokteren aan de arts. Geschiedenis van de medische
opleiding in Nederland. SUA, Amsterdam, 1978.
Greer, A., 'Medica! technology and professional dominanee theory', in: Social
Science and Medicine, 18, 1984, 10, 809-817.
Grinten, T: van der, De vormingvan deambulante geestelijke gezondheidszorg. Een
historisch beleidsonderzoek. Ambo, Baarn, 1987a.
Grinten, T. van der, De vorming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg.
Achtergrondstudie 1940-1952. NcGv-reeks 94, Utrecht, 1987b.
Griinwald, C., Beheersing van degezondheidszorg. Dissertatie, Utrecht, 1987.

Hacking, I., 'How should we do the historyofstatistics', in: I&'C, 1981,8, 15-26.
Ham.]. van der, 'Normale kinderen van nu. Over opvoedingsadviezen in Ouders
van Nu', in: Comenius, 9,1989,33,15-40.
Haneveld, G. (red.), In medische handen: 100 jaar geneeskunst. SUN, Nijmegen,
1986.
Have, H. ten, 'Ziekte als wijsgerig probleem', in: Wijsgerig Perspectief, 25, 1984,
1, 5-12.
Have, H. ten, 'Gezondheid in filosofisch perspectief, in: Filosofie en Praktijk, 8,
1987a, 3,113-127.
Have, H. ten, 'Afscheid van antropologische geneeskunde', in: Metsmedica. 66,
1987b, 4, 245-259.
Have, H. ten, A. van der Arend, 'Philosophy ofmedicine in the N etherlands', in:
Tbeoretical Medicine, 6, 1985, 1-42.
Heerma van Voss, A.J., 'De geschiedenis van de gekkenbeweging. Belangen-
behartiging en beeldvorming voor en door psychiatrische patiënten (1965-
1978)', in: Maandblad voor deGeestelijke Volksgezondheid, 33, 1978, 6, 398-428.
Heerma van Voss, A.J., 'Vijftig jaar sociale psychiatrie in Nederland, gesprek met
A. Querido', in: Vrij Nederland, bijlage, 41, 1980, 49, 3-27.
Heerma van Voss, A.J., 'Het ambulante leven van Mej. mr. dr. Lekkerkerker', in:
Maandblad voorde Geestelijke Volksgezondheid, 40, 1985, 12, 1275-1296.
Hein, M., 'De geschiedenis van de transactionele analyse in Nederland', in:
Strook, 7,1985,3,7-10.
Hekma, G., Homoseksualiteit, een medische reputatie. De uitdoktering van de homo-
seksueel in negentiende-eeuws Nederland. SUA, Amsterdam, 1987.
Helman, C., 'Psyche, soma, and society: the social construction ofpsychosomatic
disorders', in: Culture, Medicine and Psychiatry, 9, 1985, 1, 1-26.
Henriques, J. e.a., Changing thesubject. Psychology, social regulation andsubjectivity.
Methuen, Londen, 1984.

286
Hermans, H.,]. Spek, 'De actualiteit van de geschiedenis der ziekenfondsen', in:
TijdschriftvoorSociale Gezondheidszorg, 65, 1987, 4, 104-110.
Hertogh, C., BacbelardenCanguilhem. Epistemologische discontinuïteit enhetmedisch
normbegrip. vu-Uitgeverij, Amsterdam, 1986.
Hertogh, C., 'Life and the scientific concept oflife', in: Tbeoretical Medicine, 8,
1987, 117-126.
Herzlich, C., J. Pierret, Malades d'hier, malades d'aujourd'hui. De la mort collective
au devoirdeguérison. Payot, Parijs, 1984.
Herzlich, C., J. Pierret, 'The social construction of the patient: patients and
illnesses in other ages', in: Social Science and Medicine, 20,1985,2, 145-151.
Heugten, P.van, C. Breemer ter Stege, 'Terugblik voor de toekomst. Een histo-
risch-analytische benadering van het RIAGG-COncept', in: Gezondheid en Sa-
menleving, 3, 1982, 3, 165-174.
Heydelberg, H., 'De ontdekking van de mondige patiënt', in: Tijdschrift voor
Gezondheid en Politiek, 2, 1984, 1, 14-17.
Hoeven, H. van der, Om de macht bij het Fonds. De ziekenfondsen te midden van de
sociale veranderingen in dejaren 1900-1982. Den Haag, 1983.
Hofoss, D., 'Health professions: the origin of species', in: Social Science and Medi-
ane, 22, 1986,2,201-209.
Hohfeld, R., 'Praxisbezüge wissenschaftlicher Disziplinen. Das Beispiel der
Krehsforschung', in: G. Böhme, e.a., StarnbergerStudien 1. Diegesellschaftliche
Orientierung des wissenschaftlichen Fortschritts. Suhrkamp, Frankfurt a.M.,
1978, 195-250.
Hohfeld, R., 'Strategien gegen den Krebs', in: W van den Daele, W Krohn en
P. Weingart, Geplante Forschung. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1979,181-238.
Honigshaum, F., The division in Britishmedicine. A history oftheseparation ofgeneral
practice from bospital care 1911-1968. Kogan Page, Londen, 1979.
Houwaart, E., 'Hygiënisten in de negentiende eeuw. I: een wetenschappelijk
gefundeerd streven naar reorganisatie van de Nederlandse samenleving', in:
Tijdschrift voorSociale Gezondheidszorg, 61, 1983a, 8, 258-265.
Houwaart, E., 'Hygiënisten in de negentiende eeuw. II: hygiënisten en de
geneeskunde als sociale wetenschap en anthropologie', in: Tijdschrift voor
Sociale Gezondheidszorg, 61, 1983b, 9, 295-308.
Houwaart, E., 'Hygiënisten in de negentiende eeuw. lIl: de hervormingsstrategie
van de hygiënisten in Nederland in de negentiende eeuw', in: Tijdschrift voor
Sociale Gezondheidszorg, 61, 1983c, 10, 335-349.
Hove-Baeck, A. van, Het proftssionaliseringsproces van de Nederlandse huisarts.
Dissertatie, Leuven, 1978.
Hudson, R., Disease anditscontrol: theshapingofmodern thought.Greenwood Press,
Westport, 1983.
Hueting, E., Vooruitgang zondersamenhang11. Depermanente herstructurering in het
welzijnswerk. Walhurg Pers, Zutphen, 1989.

Idler, E., 'Definitions ofhealth and illness and medical sociology', in: Social Science
and Medicine, 13, 1979, 6, 723-731.

287
Iemhoff, W, Klacht en interpretatie in geneeskunde en gezondheidszorg. Een kritiek
van het medisch verklarings- en behandelingsmodel. Link, Nijmegen, 1979.
Illich, I., Grenzen aan degeneeskunde. Het medisch bedrijf-een bedreiging voorde
gezondheid? Wereldvenster, Baarn, 1976.

Jansen, P., J. de Meere, 'Het sterftepatroon in Amsterdam 1774-1930', in:

Tijdschrift voorSociale Geschiedenis, 8, 1982, 26, 180-223.
]aspers, J., Het medische circuit. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, 1985.
Jewson, N., 'The disappearance of the sick-man from medical cosmology, 1770-
1870', in: Sociology, 10, 1976, 2, 225-244.
jones, K.,A history ofthe mental healthservices. Routledge & Kegan Paul, Londen,
1972.
Juffennans, P. (red.), Overheidsbeleid enziekenfondsen 1945-1977. SUN, Nijmegen,
1977.
Juffennans, P., Staat en gezondheidszorg in Nederland. SUN, Nijmegen, 1982.
Juffennans, P., 'Economie crisis and health poliey in the Netherlands', in: Inter-
nationalJournal ofHealtb Services, 14, 1984, 1, 147-158.

Kamphuis, M., Kijkenin despiegel van het verleden. Veertigjaar avonturen in en om

welzijnsland. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1986.
Kardorff, E. von, E. Koenen, Psyche inschlechter Gesel/schaft. Urban & Schwarzen-
berg,München, 1981.
Karskens, M., Waarheid alsmacht. SUN, Nijmegen, 1986.
Kelman, S., 'Social organization and the meaning ofhealth', in: Journal ofMedi-
cine and Philosophy, 5, 1980,2, 133-144.
Ketting, E., Van misdrijf tot hulpverlening. Een analyse van de maatschappelijke be-
tekenisvanabortusprovocatus in Nederland. Samsom, Alphen aan den Rijn, 1978.
Keulartz, J., Van bestraffing naar behandeling. Een inleiding in de sociologie van de
hulpverlening. Boom, Meppel, 1987.
Knijn, T., C. Verheyen, 'Ik en het moederschap. Het dilemma van de zelf-
ontplooiingsideologie', in: Psychologie en Maatschappij, 7, 1983,22,34-58.
Komrad, M., 'Adefence ofmedical paternalism: maximisingpatients' autonomy',
in: JournalofMedical Ethics, 9, 1983, 38-44.
Kortenhoeven, D., Verboden toegang vooronbevoegden. Eenstudie overdeverruiming
van het wettelijkkadervan de medische en paramedische beroepsuitoefening. NHI,
Utrecht, 1982.
Kortenhoeven, D., Van bijverdienste tot broodwinning. De ontwikkeling van het
economisch kadervan het beroep van fysiotherapeut. NHI, Utrecht, 1983.
Kossmann-Putto, J., 'Armen- en ziekenzorg in de noordelijke Nederlanden', in:
AlgemeneGeschiedenis der Nederlanden. Deel 2, Haarlem, 1982,254-267.
Kuhn, '1:, The essential tension. Seleeted studies in scientific tradition and change.
University of Chicago Press, Chicago, 1977.
Kuijer, P., J. Boeve, J. Eeftinck Schattenkerk e.a., Nederlandse Vereniging voor
Heelkunde 1902-1977. Utrecht, 1977.

288
Ladd.j., 'Legalism and medical ethics', in: Journal ofMedicine and Philosophy, 4,
1979, 1, 70-80.
Lambrechts, M., MichelFoucault - excerpten en kritieken. SUN, Nijmegen, 1982.
Laplantine, E, Anthropologie de la maladie. Payot, Parijs, 1986.
Latour, B., Lesmicrobes. Guerre et paix /Irréductions. Métaillié, Parijs, 1984.
Latour, B., 'The polities of explanation: an altemative', in: S. Woolgar (ed.),
Knowledge and reflexivity. New frontiers in the sociology of knowledge. Sage,
Londen, 1988, 155-176.
Laudan, L. (ed.), Mind and medicine. Problems of explanations and eualuation in
psychiatry and the biomedical sciences. University of California Press, Berkeley,
1983.
Leavitt, J ., The bealtbiest city. Milwaukeeand thepolities ofbealtb refórm. Princeton
University Press, Princeton, 1982.
Lettinga, A., Meten ofvertalen. Brunnstrom enNDT, twee rivaliserende benaderingen
in defysiotherapie vergeleken. Doctoraalscriptie filosofie, Groningen, 1988.
Liagre Böhl, H. de, 'Zedeloosheidsbestrijding in 1945. Een motor van weder-
opbouw', in: H. Galesloot, M. Schrevel (red.), In fatsoen hersteld. Zedelijkheid
en wederopbouw na de oorlog. SUA, Amsterdam, 1987, 15-28.
Lieshout, P.van, '11 faut faire mieux. Interview met Robert Castel', in: Psychologie
en Maatschappij, 7,1983,25,584-598.
Lieshout, P. van, 'Veertig jaar geestelijke volksgezondheid. Een analyse van het
Maandblad Geestelijke Volksgezondheid', in: Maandblad voor de Geestelijke
Volksgezondheid, 40, 1985, 12, 1243-1274.
Lieshout, P van, G. Freriks, 'Minder idealen, meer ambtenaren: tien jaar wetge-
ving in de gezondheidszorg', in: Tijdschrift voorGezondheid enPolitiek, 3, 1985,
2,16-20.
Lieshout, P. van, A. Mol, 'De geestelijke gezondheidszorg naar waarde geschat',
in: Wending, 41,1986,6,352-358.
Lieshout, P. van, B. Maas en A. Mol, 'Het psycomplex: spy-fobie of pseu-
doprobleem. Het psychiese en het sociale in de nederlandse hulpverlening',
in: Comenius, 3, 1983, 9, 5-26.
Lips.j., 'Vijfzaalvisites: 1945-1995', in: Medisch Contact, 41, 1986,49, 1601-1604.
Locker, D., Symptoms and illness. Tbe cognitive organization ofdisorder. Tavistock,
Londen, 1981.
Lokhorst, G.J., Brein en bewustzijn. De geest-lichaam theorieën van moderne
bersenonderzoekers (1956-1986). Eburon, Delft, 1986.
Loo, E van, Den arme gegeven ... Boom, Meppel, 1981.
Luijk, H. van, 'Over de grenzen van een liberale moraal', in: Filosofie en Praktijk,
7, 1986, 3, 132-143.

Maatschappelijke Gezondheidszorg, themanummer 'De ontwikkeling van de

wijkverpleging 1973-1985', 13, 1985, 12, 11-25.
Mackenbach,J., e.a., 'Post-1950 mortality trends and medical care: gains in life
expectancy due to declines in mortalityfrom conditions amendable to medical
intervention in the Netherlands', in: Social Science and Medicine, 27, 1988, 9,
889-894.

289
Maessen, P Bezuinigen op degezinszorg. Besluitvorming in deverzorgingsstaat. Acco,
Amersfoort, 1989.
Maclntyre, A., 'How virtues become vices: values, medicine and social context',
in: H.T: Engelhardt, S. Spieker (eds.), Evaluation andexplanation in thebiomedi-
calsciences. Reidel, Dordrecht, 1975, 97-111.
Margolis, J., 'Thoughts on definitions of disease', in: Journalof Medicine and
Philosophy, 11, 1986,3,233-236.
McIntyre, N., K. Popper, 'The critical attitude in medicine: the need for a new
ethics', in: BritishMedical Journal, 24, 1983, 12, 1919-1923.
McKeown, Th., The role of medicine. Dream, mirage or nemesis. Basil Blackwell,
Oxford, 1979.
McNeill, W, Plagues and peoples. Penguin, Harmondsworth, 1976.
Meijman, E, 'Huisarts en Wetenschap 1972-1986', in: Huisarts en Wetenschap, 30,
1987,12,370-374.
Merleau-Ponty, M., La structure du camportement. Presses Universitaires de
France, Parijs, 1942.
Merskey, H., 'Variable meanings for the definition of disease', in: Journalof
Medicine and Philosophy, 11, 1986,3,215-232.
Meulen, R. ter, Ziel enzaligheid. Dereceptie van depsychologie envan depsychoanalyse
onder de katholieken in Nederland 1900-1965. Ambo, Baarn, 1988.
Michielse, H., De burgeralsandragoog. Eengeschiedenis van 125 jaar welzijnwerk
(1848-1972). Boom, Meppel, 1977.
Mijn, W van der, 'Een kwart eeuw lang aandacht voor arts en wet', in: Medisch
Contact, 41, 1986, 26, 819-822.
Miller, P., N. Rose (eds.), Thepowerofpsychiatry. Polity Press, Cambridge, 1986.
Milner, N., 'Models of rationality and mental health rights', in: International
Journal ofLaw and Psychiatry , 4, 1981, 1, 35-52.
Minto, A., 'Changing clinical practice, 1950-1980', in: P. Bean (ed.), Mental ill-
ness: changes and trends. John Wiley and Sons, Londen, 1983, 163-178.
Mol, A., 'Het geval gezondheidszorg', in: E Geraedts, L. de Jong (red.), Ergo
cogito I. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1988a, 101-119.
Mol, A., 'Baarmoeders, pigment en pyramiden. Over de vraag of anti-racisten en
feministen er goed aan doen de biologie haar plaats te wijzen', in: Tijdschrift
voor Vrouwenstudies, 9, 1988b, 35,276-289.
Mol, A., E van Lieshout, 'Strijd en pacificatie in de wetenschap', in: Krisis,
tijdschrift voorfilosofie, 5, 1985, 18, 52-66.
Mol, A., P. van Lieshout, 'Geestelijke hygiëne en de wereldvrede', in: H. Gale-
sloot, M. Schrevel (red.), In fatsoen hersteld. Zedelijkheid en wederopbouw na de
oorlog. SUA, Amsterdam, 1987, 75-88.
Montfort, A. van, J. van Aert, 'Functieontwikkeling van ziekenhuizen en de
daarmee samenhangende kostenconsequenties', in: Gezondheid en Samen-
leving, 1, 1980,2,111-128.
Mooij, A., 'Heeft het zin om te spreken van een interactie tussen psychische en
somatische factoren?', in: Tijdschrift voorPsychiatrie, 21,1979,6,373-380.
Mooij, A., 'De antropologische vraagstelling binnen de psychiatrie', in: Tijdschrift
voorPsychiatrie, 26, 1984, 3, 199-211.

290
Mooij, A., De psychische realiteit. Over psychiatrie als wetenschap. Boom, Meppel,
1988.
Muntendam, P., 60jaar in degezondheidszorg. Herinneringen van eenwerker in de
volksgezondheid. Van Gorcum, Assen, 1984.
Murphy, E., The logic of medicine. John Hopkins University Press, Baltimore,
1976.
Museari, P., 'The structure of mental disorder', in: Philosophy ofScience, 48, 1981,
553-572.

Naaborg, R., 'Kosten en beleid in de Nederlandse gezondheidszorg. Periode

1963-1983', in: Acta Hospitalia, 24, 1984,3, 5-20.
N auta, L., 'Filosofie als nachtmerrie. Over traditie en vernieuwing in de geschie-
denis van de filosofie', in: Krisis, tijdschriftvoorfilosofie, 6, 1986, 3, 5-25.
N avarro, V:, 'The industrialization of fetishism or the fetishism of industrializa-
tion: a critique of Ivan IUich', in: Social Science andMedicine, 9, 1975, 351-363.
Navarro, V:, 'Social class, political power and the state and their implications in
medicine', in: Social Science andMedicine, 10, 1976,437-457.
Navarro, V:, Class struggle, the state and medicine. An historical and contemporary
analysis ofthe medicalsector in Great Britain. Martin Robertson, Oxford, 1978.
Navarro, V:, 'Work, ideology, and science; the case of medicine', in: Social Science
andMedicine, 14, 1980,3,191-205.
Neij, R., Vooruitgang zonder samenhang 1. De organisatie van het maatschappelijk
werk. Walburg Pers, Zutphen, 1989.
N eustadt, R., H. Fineberg, The epidemie that neverwas. Policy-making and theswine
flu scare. Vintage, New York, 1983.
Nicolson, M., C. McLaughin, 'Social constructionism and medical sociology: a
reply to M.R. Bury', in: Sociology ofHealth and Illness, 9, 1987, 2, 107-126.
Nijenhuis, H., Volksopvoeding tussen elite en massa. Een geschiedenis van volwasse-
neneducatie in Nederland. Boom, Meppel, 1981.
Nijenhuis, H., 'Zoeken naar een praktische theorie: een geschiedenis van de
andragologie in Nederland', in: TijdschriftvoorAgologie, 14, 1985, 1,5-27.
Nijhof, G., Individualiseringenuitstoting. Vanmaatschappelijk probleem naarpsychi-
sche stoornis. Link, Nijmegen, 1978.
Nijhof, G., 'Over de naturalisering van ziektebeelden', in: Gezondheid en Sa-
menleving, 7, 1986, 2, 69-80.
Noordman, J., 'Opvoeding en bevolkingskwaliteit', in: Comenius, 6, 1986, 24,
453-473.
Noordman, J., Om de kwaliteit van het nageslacht. Eugenetica in Nederland 1900-
1950. SUN, Nijmegen, 1989.
Nooter,]., G. Bremer, 'De studiegroep Alphen a/d Rijn: de geschiedenis van een
NHG-studiegroep 1956-1982', in: Huisarts en Wetenschap, 30,1987,10,314-
316.
Nordenfeit, L., On the nature of health. An action-tbeoretic approach. Reidel,
Dordrecht, 1987.
Nordenfelt, L., B. Lindahl (eds.), Health, disease, and causal explanations in medi-
cine. Reidel, Dordrecht, 1984.

291
Oderwald, Ä, Geneeskunde, kritiek en semiologie. Acco, Amersfoort, 1985.
Ommen, M. van, Tussen professionele autonomie en wederzijdse aanpassing. Disser-
tatie, Groningen, 1988.
O'Neill, J., 'Sociological nemesis: Parsons and Foucault on the therapeutic dis-
ciplines', in: E. Wardell, S. Turner (eds.), Sociological theory in transition. Allen
& Unwin, Londen, 1986,21-35.
Oosterling, H., 'De ontzetting van het subject', in: F: Geraedts, L. de Jong (red.),
Ergocogito 1. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1988, 120-135.
Oostvogel, F., 'Historische ontwikkeling van verpleeghuizen in Nederland', in:
Medisch Contact, 39, 1984, 2, 45-46.
Outshoorn, J., De politieke strijd rondom de abortuswetgeving in Nederland 1964-
1984. Vuga, 's Gravenhage, 1986.

Parry, N., J. Parry, The rise of medical professions. Croom Helm, Londen, 1976.
Parsons, L, Tbe social system. The Free Press, New Vork, 1951.
Parsons, 1:, Social structure and personality. Free Press of Glencoe, New York,
1964.
Pekelharing, P., 'Van rechter naar tolk', in: F. Geraedts, L. de Jong (red.), Ergo
cogito J. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1988, 136-155.
Pellegrino, E., D. Thomasma, A philosophical basis of medical practice. Toward a
pbilosophy and ethics ofthe healing professions. Oxford University Press, New
Vork, 1981.
Philipsen, H., 'Rationaliteit en ons oordeel over de verdwijnende patiënt', in:
Gezondheid en Samenleving, 6,1985,3,142-151.
Pols, J., Mythe en macht. Over de kritische psychiatrie van Thomas S. Szasz. SUN,
Nijmegen, 1984.
Pols, J.C., 'Genezen en de moraaL Over katholieken en de geestelijke gezond-
heidszorginNederland 1930-1950', in: Kennis enMethode, 12, 1988, 1,4-21.
Poppel, F. van, J.van Ginneken, 'Reversalof declining mortality - the case of the
Netherlands in the period 1950-1980', in: Maandbericht Gezondbeidstatistiek.
4, 1985, 11, 5-20.
Potter,J., 'What is ref1exiveabout discourse analysis? The case of reading read-
ings', in: S. Woolgar (ed.), Knowledge andreflexivity. Newfrontiers in thesociology
ofknowkdge.Sage,Londen, 1988,37-52.
Proosdij, C. van, D. Sipsma, 'Dertig jaar vaderlandse geschiedenis: de lijdensweg
van de klinische geriatrie in Nederland', in: Tijdschrift voor Gerontologie en
Geriahie, 15, 1984, 1,3-5.

Querido, A., Inleiding toteen integrale geneeskunde. Stenfert Kroese, Leiden, 1955.
Querido, A., Eeneeuw Staatstoezicht op deVolksgezondheid. Staatsuitgeverij, 's-Gra-
venhage, 1965.
Querido, A., Doorgaand verkeer. Autobiografiscbe frap;menten. De Tijdstroom,
Lochem, 1980.

292
Rabinow, P. (ed.), The Foucault reader. Pantheon Books, New Vork, 1984.
Ramon, S., Psychiatry in Britain. Croom Helm, Londen, 1985.
Ree, A. van der, 'Geschiedenis van de Nederlandse vereniging voor relatie- en
gezinstherapie', in: Mededelingenbulletin van de NVRG, 1, 1983, 1, 3-6.
Regan, L, 'Some limits to the hospital as a negotiated order', in: Social Science and
Medicine, 18, 1984,3,243-249.
Regt, A. de, 'Onderhoudsplicht en verhaal van steun 1912-1965', in: Sociologisch
Tijdschrijt, 12, 1985,3,405-445.
Reidy, A., 'Marxist functionalism in medicine: a critique of the work ofVincente
Navarro on health and medicine', in: Social Science and Medicine, 19, 1984, 9,
897-910.
Reijen, M. van, 'Eigen verantwoordelijkheid, hoe bedoelt u', in: Tijdschrift voor
Gezondheid en Politiek, 1, 1983, 3, 26-29.
Reijzer, H., 'Groepspsychotherapie in Nederland. Portret van een vereniging',
in: Tijdschrift voorPsychotherapie, 6, 1980, 6, 308-325.
Ridder, D. de, 'Psychiatrie tussen asiel en behandelinstituut. De geschiedenis van
de behandelbaarheid', in: Psychologie en Maatschappij, 8, 1984, 28, 382-399.
Rieff, P., The triumph of the tberapeutic. Uses offaith after Freud. Penguin, Har-
mondswordth, 1966.
Rolies, J. (red.), De gezonde burger. Gezondheid als norm. SUN, Nijmegen, 1988.
Rorty, R., Philosophy and themirror ofnature. Princeton U niversi ty Press, Prince-
ton, 1979.
Rose, N., The psychological complex. Routledge & Kegan Paul, Londen, 1985.
Rosenberg, C., The care of strangers. The rise of America's bospital system. Basic
Books, NewYork, 1987.

Sadegh-Zadeh, K., 'Krankheitshegriffe und nosologische Systeme', in: Metamed,

1, 1977, 4-41.
Scambler, G. (ed.), Sociological theory and mediaal sociology. Tavistock, Londen,
1987.
Scarry, E., The body in pain. The making and unmaking ofthe world. Oxford Uni-
versity Press, New Vork, 1985.
Schnabel, P, 'Nieuwe verhoudingen tussen burger en staat', in: Ph. Idenburg
(red.), De nadagen van de verzorgingsstaat. Kansen enperspectieven voormorgen.
Meulenhoff, Amsterdam, 1983.
Schnabel.P, 'Het eigene van de geestelijke gezondheidszorg', in: P.van Lieshout,
P. Schnabel, Vragen naar GGZ. NcGv-reeks 71, Utrecht, 1984.
Schnabel, P,. Het eigene en het aardige van degeestelijke gezondheidszorg. Rijksuni-
versiteit Utrecht/NcGv, Utrecht, 1987.
Schrijvers, G.,J.M. Boot (red.), Een halveeeuw gezondheidszorg: 1950 - 2000. De
Tijdstroom, Lochem, 1983.
Scull, A., 'The asylum as community or the community as asylurn: paradoxes and
contradictions of mental health care', in: P Bean (ed.), Mental illness: changes
and trends. John Wiley and Sons, Londen, 1983, 329-350.
Sedgwick, P., Psychopolitics. Pluto Press, Londen, 1982.

293
Serres, M., La communication. Editions de Minuit, Parijs, 1968.
Serres, M., L'interférence. Editions de Minuit, Parijs, 1972.
Serres, M., Le passage du nord-ouest. Editions de Minuit, Parijs, 1980.
Shilts, R. And the bandplayed on. Penguin, Harmondsworth, 1987.
Shorter, E., Bedside marmers. The troubled history ofdoctors andpatients. Simon and
Schuster, New York, 1985.
Showalter, E., Thefemale malady. Pantheon Books, New York, 1985.
Simons, E., L. Winkeler, Het verraadder Clercken. Intellectuelen en hun rol in de
ontwikkelingen van het Nederlandse katholicisme na 1945. Arbor, Baarn, 1987.
Smidt, M. de, 'Sociale geografie, theoretische ontwikkelingen en maatschappe-
lijke toepassingen in Nederland', in: Grafiet, 1983,4, 102-129.
Smith, B., 'Black lung: the social production of disease', in: InternationalJournal
ofHealth Services, 11, 1981, 3, 343-359.
Snijders, J., 'Ontwikkeling van het welzijnsbegrip: 1945-1975', in: M. van Beu-
gen, T. Hettinga en]. Snijders (red.), Wêlzijnsvraag/waagstuk. Nelissen, Baarn,
1983,9-36.
Sommer, A., 'Huwelijksmoeilijkheden in de jaren vijftig en zestig', in: Psychologie
en Maatschappij, 7, 1983, 22, 13-33.
Sommer, A., 'Het bureau', in: Tijdschrift voorVrouwenstudies, 6, 1985, 21, 70-93.
Sontag, S., Illness as metapbor. Vintage, New York, 1978.
Spaeth, G., G. Barber, 'Homocystinuria and the passing of the one gene - one
enzyrne concept of disease', in: JournalofMedicine and Philosophy, 5, 1980, 1,
8-21.
Spijker, H., G. van de Wijngaart, Na Dennendal. Trezoor, Utrecht, 1984.
Sroka, K., Zur Dialektik des Herzinfarkts. Syndikat, Frankfurt a.M., 1980.
Stacey, M., H. Homans, 'The sociology of health and illness: its present state,
future prospects and potential for health research', in: Sociology, 12, 1978, 2,
281-307.
Starr, E, The social transformation ofAmericanmedicine. Basic, New York, 1982.
Steen, W van der, P. Thung, Faces of medicine, a philosophical study. Kluwer,
Dordrecht, 1988.
Stolte, J., 'Ziekenhuisarts en ziekenhuisbeleid. Ontwikkelingen in Nederland',
in: Acta Hospitalia, 19, 1979, 2, 75-86.
Strong, P., 'Sociological imperialism and the profession of medicine', in: Social
Science and Medicine, 13, 1979, 2, 199-215.
Strong, P., 'Viewpoint: the academie encirclement of medicine? " in: Sociology of
Health and Illness, 6, 1984, 3,339-358.
Sullivan, M., 'In what sense is contemporary medicine dualistic', in: Culture,
Medicine and Psychiatry, 10, 1986, 4, 331-350.
Swaan, A. de, De mens is de mens een zorg. Meulenhoff, Amsterdam, 1982.
Swaan, A. de, R. van Gelderen en v: Kense, Sociologie van depsychotherapie 11: het
spreekuur alsopgave. Het Spectrum, Utrecht, 1979.
Swildens, H., 'Historie Rogeriaanse opleiding in Nederland', in: Tijdschrift voor
Psychotherapie, 6, 1980, 5, 239-246.

294
Szasz, Th., The myth of mental illness: foundations of a theory of personal conduct.
Harper & Row, N ew Vork, 1961.
Szasz,Th., The manufacture ofmadness. A comparatiue studyoftheInquisition andthe
Mental Health Movement. Harper & Row, New Vork, 1970.

Thierry, E., 'Isolatie en heropvoeding: zwak-sociale gezinnen aan het Rotter-

damse Zuidplein 1945-1955', in: Tijdschrift voorAgologie, 14, 1985,4,235-255.
Thomasma, D., 'Autonomyin the doctor-patient relation', in: Theoretical Medi-
cine, 5, 1984, 9-16.
Thung, P., 'De antropologie van de jaren dertig tot vijftig en de grondslagen der
geneeskunde', in: Metamedica, 63, 1984, 3, 165-180.
Thung.R, 'Beleid en werkelijkheid: de artsenopleiding tussen 1945 en 1985', in:
Medisch Contact, 41, 1986, 30, 948-950.
Thung, R, 'Holisme als heilsleer en constructie', in: KennisenMethode, 11, 1987,
1, 37-46.
Tits, M. van, 'Ontwikkelingen in de (poli)klinische zorg in Nederland tussen
1974 en 1984', in: Medisch Contact, 43, 1988, 19, 585-588.
Tjeenk Willink, M., Historische ontwikkelingen in het welzijnswerk. De Walburg
Pers, Zutphen, 1985.
Toulmin, S., 'Psychic health, mental clarity,self-knowledge and othervirtues', in:
H.T. Engelhardt, S. Spieker (eds.), Mental health: philosophical perspectives.
Reidel, Dordrecht, 1977,55-70.
Toulmin, S., 'Agent and patient in psychiatry', in: InternationalJournalofLaw and
Psychiatry, 3, 1980, 3, 267-278.
Touw-Otten, E, Wetenschapsbeoefening en huisartsgeneeskunde. Een analyse van
dissertaties en enkele wegen tot structurering van huisartsgeneeskunde. Van
Loghum Slaterus, Deventer, 1981.
Trimbos, C., Degeestelijke gezondheidszorg in Nederland. Het Spectrum, Utrecht,
1959.
Trimbos, C., Antipsychiatrie. Een overzicht. Van Loghum Slaterus, Deventer,
1975.
Turner, B., Medical powerand social knowIedge. Sage, Londen, 1987.

Veghel, G. van, 'Artsen en het strijken. Over vervolging van paranormale gene-
zers na de Tweede Wereldoorlog', in: Verzorging, 3,1987,1,20-35.
Verbrugh, H. Paradigma's en begripsontwikkeling in de ziekteleer. De Toorts,
Haarlem, 1978.
Verdès-Leroux, J., Le travail social. Editions de Minuit, Parijs, 1978.
Verdoorn, J., Het gezondheidswezen teAmsterdam in de 1ge eeuw. SUN, Nijmegen,
1981 (oorspronkelijk 1965).
Verheij, E, Gezinstherapie, een overzicht: historie en perspectief. Kooyker, Rotter-
dam, 1979.
Verwey, G., 'De relatie van filosofie en psychiatrie in de twintigste eeuw', in:
Wijsgerig Perspectief, 16, 1976, 378-399.
Verwey,G., 'Antropologische geneeskunde in discussie', in: Algemeen Nederlands
Tijdschrift voor Wijsbegeerte, 76, 1984, 4, 207-227.

295
Vijselaar,J., Krankzinnigengesticht. Psychiatrische inrichtingen in Nederland 1880-
1910. Fibula-Van Dishoeck, Haarlem, 1982.
Vos, R., D. "Willems,'Hoe besmettelijk is wetenschap?', in: Kennis enMethode, 13,
1989, 2, 206-224.
Vries, G. de, T Dehue, 'Psychologen en personen. Ontwikkelingen in het
methodologisch denken rond de Nederlandse psychodiagnostiek, 1930-
1970', in: Kennis en Methode, 10, 1986, 1, 82-98.
Vries, Ph. de, Geschiedenis van het verzet derartsen in Nederland. MC 1941-1945.
\Tjeenk Willink & Zoon, Haarlem, 1949.

Waddington, I., 'The role of the hospital in the development of modem medi-
cine: a sociological analysis', in: Sociology, 7, 1973, 2, 211-224.
Waddington, 1., 'The development of medical ethics: a sociological analysis', in:
Medical History, 19, 1975,36-51.
Waitzkin, H., 'The micropolitics of medicine: a contextual analysis', in: Interna-
tionalJournalofHealth Services, 14, 1984,3,339-378.
Wallace, E., 'What is "truth"? Some philosophical contributions to psychiatrie
issues', in: AmericanJournalofPsychiatry, 145, 1988, 2, 137-147.
Wambach, M., DerMenscb alsRisiko. Zur LogikuonPraeention undFrüherkennung.
Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1983.
Wardell, E., S. Turner (eds.), Sociological theory in transition. Allen & Unwin,
Londen, 1986.
Warner, J., The tberapeutic perspectine. Medical practice, knowiedge, and identity in
America, 1820-1885. Harvard University Press, Cambridge (Mass.), 1986.
Warner, R., 'The relationship between language and disease concepts', in: Inter-
nationalJournal of Psycbiatry in Medicine, 7, 1976, 57-68.
Wear, S., 'Mental illness and moral status', in: Journal ofMedicine and Philosophy,
5,1980,4,292-312.
Wel, F: van, 'Het onmaatschappelijke kind en de massajeugd', in: Comenius, 7,
1987, 25, 63-82.
Wel, F: van, Gezinnen onder toezicht. De Stichting Volkswoningen te Utrecht 1924-
1975. SUA, Amsterdam, 1988.
Welzijnsweekblad, themanummer 'Terugblik op het welzijnswerk 1900-1986', 11,
1986,44, 13-36.
Whitbeck, C., 'Causation in medicine: the disease entity model', in: Philosophy of
Science, 44, 1977, 619-637.
"Wiggen, G. van, In meer eerbare banen. De ontwikkeling van het tandheelkundig
beroep in Nederland van 1865-1940. Dissertatie, Utrecht, 1987.
"Williams,G., 'The genesis of chronic illness: narrative re-construction', in:
Sociology ofHealth and Illness, 6, 1984, 2, 175-200.
Wolff, L. de (red.), De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Zieken-
huistarieven 1965-1982. Ambo, Baarn, 1984.
Woolgar, S. (ed.), Knotoledge and reflexivity. New frontiers in the sociology of know-
ledge. Sage, Londen, 1988.
Wouters, C., 'Formalisering van informalisering. Veranderingen in omgangs-
vormen, vooral tussen de seksen in Nederland 1930-1985', in: Sociologisch

296
 Tijdschrijt, 12, 1985, 1, 133-162.
Wouters, Th., 'Algemene Nederlandse veremgtng voor Sociale Gezond-
heidszorg 1930-1985', in: Tijdscbrift uoor Sociale Gezondheidszorg, 64, 1986, 11,
355-356.
Wright, P., 'The radical sociology of medicine', in: Social StudiesofScience, 10,
1980, 103-120.
Wright, P., A. Treacher (eds.), The problem of medical knowIedge. Examining the
social construction of medicine. Edinburgh University Press, Edinburgh, 1982.
Wulff, H., S. Pedersen en R. Rosenberg, Philosophy of medicine, an introduetion.
Blackwell, Oxford, 1986.

Younghusband, E., Social work in Britain: 1950-1975. Allen & Unwin, Londen,
1978.

Zeegers, W, 'Hallo, hier ben ik dan! De representatie van identiteit in contact-

advertenties, 1947-1983', in: De Psycholoog, 20, 1985, 10,447-456.
Zeegers, W .Anderetijden, andere mensen. Desociale representatie van identiteit. Bert
Bakker, Amsterdam, 1988.
Zola, I., 'Medicine as an institution of social control', in: Sociological Review, 20,
1972,4,487-504.
Zola, I., De medische macht: de invloed van de gezondheidszorg op de maatschappij.
Boom, Meppel, 1973.
Zola, I., 'In the name ofhealth and illness: on some socio-political consequences
of medical influence', in: Social Science and Medicine, 9, 1975, 83-87.

297
 Dankwoord

Bij de citaten die in dit boek de veranderingen in de taal van huisarts geneeskunde
en geestelijke gezondheidszorg markeren, staat de naam van hun auteur niet
vermeld. Als lezer, meenden we, is het vaak produktief om onverschillig te staan
tegenover de vraag wie een tekst geschreven heeft. Alsauteur, hebben we intussen
gemerkt, is dat wat lastiger. Het ontgaat auteurs immers niet hoeveel zweet
(opzetten, aanslagen, uitdraaien, correcties) het kost voordat hun verhaal op
papier staat. Auteurs weten ook wie zich allemaal ingespannen hebben om kritiek,
suggesties, aanmoedigingen en ander commentaar te leveren. Omdat er geen
enkele reden bestaat om al die arbeid te verheimelijken, willen wij graag een
aantal mensen bedanken.
Lolle Nauta, hoogleraar Sociale Filosofie te Groningen, heeft met ons mee
willen gaan op een speurtocht naar de mogelijkheden van het bedrijven van
filosofie aan de hand van oorspronkelijk empirisch materiaal. Het heeft even tijd
gekost voordat we voor deze 'empirische filosofie' een gepaste vorm vonden,
maar we konden nooit helemaal verdwalen: Lolle Nauta nam onverzettelijk de
taak op zich om in het oog te houden dat het werk 'filosofisch' genoeg bleef.
Gerard de Vries verhuisde gaande zijn begeleidingswerkzaamheden van
Groningen naar Maastricht, maar kwam daardoor dichter bij ons onderzoek te
staan: hij werd hoogleraar in de Wijsbegeerte gericht op de 'praktische weten-
schappen', waaronder de geneeskunde. Zijn wiskundig deductieve stijl en zijn
analytische kracht behield hij en daar heeft dit boek aanmerkelijk van geprofi-
teerd.
Jan van Es is Nederlands eerste hoogleraar Huisartsgeneeskunde geweest en
de geschiedenis van de huisartsgeneeskunde zoals die hier staat opgetekend, heeft
hij voor een groot deel meegemaakt, in de meest actieve betekenis van het
werkwoord. Dat hij ons juist aanmoedigde om van die geschiedenis - soms wat
ironisch - afstand te nemen, hebben we bijzonder gewaardeerd.
Berthold Gersons is hoogleraar Sociale Psychiatrie en hij begeleidde door te
structureren, te motiveren en waar nodig gericht te helpen zoeken naar
mogelijkheden tot verbetering - de beste principes van zijn vakgebied waren
kortom herkenbaar, al heeft het gelukkig nooit tot crisisinterventie hoeven
komen.
Hoewel Paul Schnabel formeel niet bij de begeleiders staat vermeld, draagt dit
boek onmiskenbaar de sporen van zijn stimulerende stijl, waarin 'analyse' meer
lijkt op de werkwijze van de psychoanalyticus dan op die van de analytisch filo-

299
soof. En ook het commentaar van Arend Jan Heerma van Voss, de meest betrok-
ken buitenstaander van de geestelijke gezondheidszorg, vormde een 'construc-
tieve' bijdrage aan deze tekst.
Vele anderen waren inspirerend of behulpzaam: collega's, studenten, huis-
genoten, familieleden, vriendinnen en vrienden. Speciale vermelding verdienen
de volgende mensen die (delen van) vorige versies van dit boek hebben gelezen
en van commentaar voorzien: Marianne van den Boomen, Peter ten Cate,
Jan Willem Duyvendak, Tom van der Grinten, Eddy Houwaart, Ingrid van Lies-
hout, Ron OHj, Pieter Pekelharing, Hans Pols, Tsjalling Swierstra, Rein Vos,
Cor van der Weele en Dick Willems.
Ten slotte zijn we er tevreden over dat we voor het werken aan dit proefschrift
een manier gevonden hebben die ons ontslaatvan de treurige verplichting om aan
het einde van een dankwoord als dit een excuus uit te spreken aan eventuele
partners voor het gebrek aan aandacht waaronder zij moesten lijden. Het was
prettig samenwerken.

Annemarie Mol
Peter van Lieshout

300
voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA 30-10-2008 13:18 Pagina vii

titels verschenen binnen de AAA-serie

Andriessen, L. and Schönberger, E. The Apollonian Clockwork, 2006 (isbn 90 5356 856 5)
Appel, R. and Muysken, P. Language Contact and Bilingualism, 2006 (isbn 90 5356 857 3)
Bal, M. Reading Rembrandt, 2005 (isbn 90 5356 858 1)
Belinfante, A.D. In plaats van bijltjesdag, 2006 (isbn 90 5356 890 5)
Bennis, H. Gaps and Dummies, 2005 (isbn 90 5356 859 x)
Blom, H. De muiterij op De Zeven Provinciën, 2005 (isbn 90 5356 844 1)
Boutellier, H. Solidariteit en slachtofferschap, 2008 (isbn 978 90 5356 409 7)
Bruggen, C. van Hedendaags fetisjisme, 2006 (isbn 90 5356 891 3)
Crombag, H.F.M. Een manier van overleven, 2006 (isbn 90 5356 940 5)
Dehue, T. De regels van het vak, 2005 (isbn 90 5356 845 x)
Groot, A.D. de Thought and Choice in Chess, 2008 (isbn 978 90 5356 998 6)
Dijksterhuis, E.J. De mechanisering van het wereldbeeld, 2006 (isbn 90 5356 892 1)
Engbersen, G. Publieke bijstandsgeheimen, 2006 (isbn 90 5356 852 2)
Engbersen, G.; Schuyt, K.; Timmer, J. and Waarden, F. van Cultures of Unemployment,
2006 (isbn 90 5356 846 8)
Geyl, P.C.A. Napoleon, 2006 (isbn 90 5356 893 x)
Goedegebuure, J. De schrift herschreven, 2005 (isbn 90 5356 847 6)
Goedegebuure, J. De veelvervige rok, 2005 (isbn 90 5356 848 4)
Groot, Adriaan D. de Thought and Choice in Ches, 2008 (isbn 978 90 5356 998 6)
Hugenholtz, B. Auteursrecht op informatie, 2005 (isbn 90 5356 849 2)
Idema, H. and Haft, L. Chinese letterkunde, 2005 (isbn 90 5356 842 5)
Janssens, J. De middeleeuwen zijn anders, 2005 (isbn 90 5356 850 6)
Kohnstamm, D. Ik ben ik, 2006 (isbn 90 5356 853 0)
Komter, A. Omstreden gelijkheid, 2006 (isbn 90 5356 854 9)
Meijer, M. In tekst gevat, 2006 (isbn 90 5356 855 7)
Mol, A en Lieshout, P van Ziek is het woord niet (isbn 978 90 8964 065 9)
Oostindie, G. Ethnicity in the Caribbean, 2005 (isbn 90 5356 851 4)
Pinkster, H. On Latin Adverbs, 2005 (isbn 90 5356 843 3)
Righart, H. De eindeloze jaren zestig, 2006 (isbn 90 5356 941 3)
Schöffer, I. Het nationaal-socialistische beeld van de geschiedenis der Nederlanden, 2006
(isbn 90 5356 895 6)
Schulte Nordholt, H. Het beeld der Renaissance, 2006 (isbn 90 5356 939 1)
Spierenburg, P. The Prison Experience, 2007 (isbn 978 90 5356 989 4)
Tilburg, M. van and Vingerhoets, A. Psychological Aspects of Geographical Moves, 2006
(isbn 90 5356 860 3)
Vries, J. de Barges and Capitalism, 2006 (isbn 90 5356 897 2)