CASO CLÍNICO

Nombre del paciente: Nancy Esperanza Pira Peña.

Fecha de nacimiento: 19 de junio de 1989.

Edad: 29 años.

Identificación: 1.052.916.701.

Lugar de procedencia: Gachativa, Boyacá.

Residencia: Bogotá D. C.

Teléfono: 3209119560

Estado civil: Casada.

Cónyugue: Jairo Forero.

Hijo: Daniel Jhony Forero.

Ingresa paciente por dolor en hipocondrio derecho asociado a emesis estable sin signos de dificultal de
respuesta inflamatoria, con moderación del dolor a la palpación en hipocondrio derecho y morphy positivo sin
irritación peritoneal.

Diagnóstico: Colelitiasis con colecistitis tokio 2.

Definición: Es la existencia de cálculos o piedras dentro de la vesícula biliar, cuadro clínico típico de lisitis biliar,
es el cólico biliar o hepático.

Fisiopatología:

Colelitiasis: Proceso en el cual se da la formacion de calculos biliares, es un cambio físico de la bilis, dado por el
aumento de colesterol en la misma, pasando de ser una solución insatura a saturada. A nivel biliar se pueden
generar dos tipos de cálculos según la concentración de colesterol que estos posean.

Cálculos de colesterol: Se originan cuando ocurre la hipersecreción hepática persistente de colesterol biliar,
generando una sobresaturación de la bilis por colesterol, esto ocasiona que se formen cálculos con colesterol,
pigmentos biliares y calcio, el colesterol llega a la bilis de dos formas: vesiculas y micelas; cuando se encuentran
las dos en un mismo comportamiento pueden provocar que los lípidos se muevan entre ellas, por lo que las
vesículas quedan llenas de colesterol y se tornan inestables.

 Constituyen el 80%

 Se forman casi siempre en la vesícula.

 Deben coexistir: sobresaturación de colesterol, ectasia.

Cálculos de pigmento: Se originan cuando hay un exceso de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato en las
secreciones biliares existen dos tipos de cálculos de pigmento.
Negro: Formado principalmente por bilirrubinato de calcio a partir de la hemolisis

 Casi exclusivamente en vesícula.

 Asociados a pacientes con cirrosis hemolisis crónica.

Marrón: Formado a partir de las infecciones bacterianas o por helmintos en el sisitema biliar.

 Casi exclusivamente en vía biliar.

 Necesitan la coexistencia de ectasia y infección crónica de la vía biliar.

Factores asociados a la colelitiasis:

 Sobresaturación de colesterol en la bilis.

 Hipomotilidad vesicular.

 Desestabilización de la bilis por factores cinéticos proteicos y mucinas anormales.

 Factores ambientales como hábitos alimenticios. (Consumo excesivo de colesterol.)

 Genéticos.

 Alteración de la secreción de lípidos biliares.

 Género femenino.

 Ser mayor de 40 años.

 Sobrepeso.

 Diabetes.

Síntomas de la colelitiasis:

Dispepsia biliar: Intolerancia a las comidas grasas, flatulencias, inflamación abdominal e incluso vómito.

Cólico biliar: Se nota en la parte superior derecha del abdomen y se producen cuando uno de los cálculos de la
vesícula bloquea uno de los conductos biliares. En este caso, el paciente presenta los siguientes síntomas:

 Dolor en la parte superior derecha del abdomen hasta que cede espontáneamente o bien mediante la
toma de analgésicos o espasmolíticos.

 Inflamación de la vesícula a causa de la obstrucción de los conductos biliares.

 Aunque no es algo frecuente, los cólicos biliares a veces vienen acompañados de fiebre y una
coloración amarilla de la piel y ojos, denominada ictericia.

 Produce vómitos y náuseas.

Complicaciones de la colelitiasis:
Es definitiva cuando la inflamación de la vesícula obstruye en su totalidad los conductos que conectan la
vesícula con el intestino delgado en ese momento se requiere procedimiento quirúrgico.

Tratamiento para la colelitiasis:

En el caso de los cálculos biliares detectados en la vesícula a tráves de una radiografía o ecografía y que no
presenta síntomas, no se requiere ningún tipo de tratamiento, tan solo será necesario mantener una actitud
expectante y atenta para detectar la aparición de los síntomas de la colelitiasis si se llegaran a producir. En la
mayoría de estas ocasiones, los pacientes no llegan a requerir una operación de colecistectomía.

Por otro lado, la colelitiasis sintomática si necesita tratamiento. Este puede ser de catacter quirúrgico como es
el caso de la colecistectomía abierta o laparoscópica.

¿Qué es colecistectomía?

Cirugía que consiste en la extracción de la vesícula, de modo que se eliminan los dolores y se evita la posibilidad
de sufrir complicaciones graves como la peritonitis biliar. Esta intervención quirúrgica se puede llevar a cabo de
las siguientes maneras:

 Colecistectomía laparoscópica: Consiste en la introducción de una mini cámara en la cavidad

abdominal que cuenta con una luz en su extremo distal y está conectada mediante fibra óptica a un
monitor donde el cirujano puede ver el interior del paciente y se extirpa la vesícula.

 Colecistectomina abierta: La vesícula es extirpada a través de una incisión en el costado derecho

debajo de la caja torácica.

ANTECEDENTES

Patológica: Gastritis.

Farmacológicos: Omeprazol en ayunas.

Quirúrgicos: Niega.

Hospitalario: Niega.

Alergias: Niega.

Transfuciones: Niega.

Familiares: Niega.

EXÁMEN FÍSICO

Paciente normo lineal que deambula sin dificulad. Pelos de buena implantacion y distribución normal, no
alopecia, piel acorde a su edad,, raza y sexo sin resequedad cutánea y tejido subcutáneo no inflitrado y sin
presencia de intericia.
Cabeza: Cráneo y cara sin alteraciones, no presenta hematomas.

- Cabello negro bien implantado y distribuido sin alopecias en buen estado higiénico.

Ojos: Simétricos con buena agudeza visual, movimientos normales, pupilas normocónicas escleras anitéricas

Oídos: Con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares sin alteraciones y de tamaño normal, conducto
auditivo extreno en buen estado de higiene.

Nariz y fosas nasales: Simétricas y permeables.

Cavidad oral: En condiciones optimas para masticar, saborear y deglutir alimentos, piezas dentales completas,
labios con signos de deshidratación.

Cuello: Móvil simétrico, flexible no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación,
no se palpan adenopatías, sin tirajes ni uso de músculos accesorios.

Tórax: Simétrico de aspecto normal, adecuada ventilación de campos pulmonares sin sibilancias.

- Mamas simétricas, sin alteraciones.

Abdomen: Ruidos intestinales presentes de adecuda intensidad, con distensión sin signos de irritación
peritoneal.

Columna vertebral: Sin alteraciones, escápulas a nivel simétrico.

Región glútea: Sin alteraciones, no abscesos.

Extremidades superiores:

Brazos y antebrazos: No atrofia muscular ni ósea.

Manos: Sin alteraciones en forma, tamaño, color y movimientos.

Extremidades inferiores:

Muslos y piernas: Sin alteraciones en forma, posición, sin artrofia múscular y ósea.

Pies: Sin alteraciones en forma, tamaño, color y movimientos.

PLAN DE TRATAMIENTO

- Lactato de Ringer

- Dipirona.
- Hioscina.

- Diclofenaco.

- Ampicilina sulbactam.

- Ecografía abdominal.

- Gases arteriales.

- Hemograma.

- Colelap.

- Incentivo.

- Ingerir goma de mascar.

- Colangiografía.

- Bhc. (Indica si se presenta anemia en el paciente)

- Uroanálisis.

RESULTADOS DE EXÁMENES MÉDICOS

Ecografía abdominal: Es el estudio más común para la enfermedad de la vesícula biliar.

Resultado: Marcada distensión vesicular asociada a la presencia de múltiples litos, contornos regulares
reteniendo líquido anecóico.

Colangiografía: Estudio radiológico de la vía biliar, el cual permite examinar los conductos pancreáticos y de la
bilis.

Resultado: Vía biliar con adecuada opacificación del coledoco hepático común derecho e izquierdo. Por
imposibilidad de extensión de plastrón vesicular a través de laparoscopia, se decide realizar colecistectomía
abierta.

Gases arteriales: Es una prueba que se toma para determinar los valores del ph y electrolitos en la sangre.

Resultados: Una acidosis metabólica compensada.

Fio2: 21%

Saturación: 90%

Ph: 7.39

Hco: 17.9 C

Be: -7.3.
Lactato: 0.7.

Pa02: 65.3.

Paco2: 29.2.

Pao2/Fio2: 310.

Hemograma: Es un examen de sangre que permite realizar un recuento sangüíneo de las tres células
principales: Globulos rojos, blancos y plaquetas.

Resultado:

Leucos: 24.810.

N: 21.380.

Hto: 42.4.

Plq: 424.000.

Bhc: Negativa.

Uroanálisis: Es un exámen de orina que se realiza para mirar el ph de la orina y si hay infección.

Resultados: Contaminado con gram basilos, gram negativos.

ÓRDEN DE MEDICAMENTOS

Lactato de ringer: Solucion que ayuda a reponer fluidos.

- Inicia con: 120cc/hora.

- Por cambio de órdenes médicas queda con: 100cc/hora.

- Vía: Intravenosa.

Dipirona: Medicamento para el dolor.

- Horario del medicamento: Cada 6 horas.

- Cantidad: 2 gramos.

- Vía: Intravenosa.

Hioscina: Medicamento utilizado para el dolor causado por espamos abdominales.

- Horario del medicamento: cada 8 horas.

- Cantidad: 20 miligramos.

- Vía: Intravenosa.
Diclofenalco: Medicamento para el dolor de espamos músculares.

- Horario del medicamento: cada 12 horas.

- Cantidad: 75 miligramos.

- Vía: Intravenosa

Ampiclilina sulbactam: Medicamento para tratar infecciones por bacterias.

- Horario del medicamento: Cada 6 horas.

- Cantidad: 3 gramos.

- Vía: Intravenosa.

Acetaminofén: Medicamento para la fiebre y dolor.

- Horario del medicamento: cada 6 horas

- Cantidad: 1 gramo

- Vía: Oral.

PROCESO QUIRÚRGICO

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la colangiografía, médico decide cambiar la órden médica para
colecistectomía por laparoscopia a colecistectomía abierta, por medio de la cual se realizará la extracción de la
vesícula biliar.

Después de la ejecución del procedimiento quirúrgico, paciente se encuentra con herida completamente
cerrada, limpia, sin presencia de infección, hematomas y drenaje.

Recomendaciones medicas

Realizar incentivo respiratorio

Comer goma de mascar

Realizar marcha constante

Lavar herida con agua y jabón

1 ¿para qué sirve el incentivo respiratorio después de una cirugía? ayuda a mantener los pulmones limpios
después del proceso y ayuda a prevenir la aparición de atelectasia en el pulmón

2 ¿cómo ayuda la goma de mascar en un pos operatorio de colelap? Cuando los pacientes son sometidos
a cirugía abdominal, el sistema digestivo puede dejar de funcionar durante unos pocos días. Este
trastorno se llama íleo y puede ser doloroso e incómodo. Hay diferentes causas del íleo y varias
formas de tratarlo o prevenirlo. Una forma posible de prevenir el íleo es el chicle. La idea es que la
goma de mascar engañe al cuerpo, haciéndole creer que está comiendo y provocando que el sistema
digestivo empiece a trabajar de nuevo. Es importante realizar esta revisión debido a que el íleo es
frecuente

3 ¿porque es importante realizar marcha constate? Para facilitar la sanación de la herida y ayudar
a mantener activo al paciente

4 ¿Lavar herida con agua y jabón? Para evitar que la herida se infecte y ayudar para que la cicatrización de la
herida sea más rápida

Cuidados de enfermería

*realizar control de signos vitales

* realizar curación de la herida

* realizar control del dolor

* motivar al paciente a que realice marcha constante

* estar pendiente si la herida esta drenando